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La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral). Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo. Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas. El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin: a) Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca b) Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral). c) Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans). El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base de la forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse. Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas planteadas. Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnsticos que le parecen ms probables. En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probables.
Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta informacin se confecciona la historia clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin que aporta el examen fsico. Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la historia clnica y el examen fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuacin, partiendo con la entrevista mdica.
paciente divague sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efecta el examen fsico, tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica.
La entrevista mdica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le puedo ayudar?
Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relacin mdico-paciente. El mdico no debe perder la legtima autoridad que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones mdicas. La actitud del mdico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que por algn motivo, especialmente si la evolucin de la enfermedad no es buena, el paciente quiera distanciarse, cambiar de mdico y hasta adoptar una actitud de crtica.
nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido? El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cmo se efecta la pregunta.
Una buena historia clnica no es la que es ms larga, sino aquella en la que la informacin se presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos. Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la informacin que se busca o se necesita conocer.
El examen fsico.
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:
Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincn aislado por un biombo para sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y respetar su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa interior, o ayudndose con alguna sabanilla. Esto vara segn el tipo de examen que es necesario efectuar. Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por una enfermera o una auxiliar de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el examen ginecolgico en una mujer.
Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronstico
asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fciles de entender. Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas. El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin, especialmente en el caso de diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mnimo de alarma o angustia. Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo. En cambio un abuelito a quien se le diagnostica un cncer avanzado y que se angustia por cualquier cosa, podra ser ms adecuado trabajar con los familiares ms cercanos cmo ir preparndolo para enfrentar su enfermedad. La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se van a reflejar en la cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efecta, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atencin.
La Historia Clnica
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica. El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de cmo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente. Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente. Secciones que forman parte de la historia clnica. 1) Identificacin del paciente. 2) Problema principal o motivo de consulta. 3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota. 5) Revisin por sistemas. Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un da a otro la situacin del paciente puede haber cambiado)
Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo una deposicin melnica, en vez de deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy seguido). Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que se presentan. Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos das despus que comenz el dolor, se agreg..., etc. Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, sealar a la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan mas detalles (desde hace cunto tiempo presenta esas enfermedades, con qu medicamentos se est tratando, etc.). El hacer esta mencin de antecedentes muy importantes y conocidos a la pasada, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusin de incorporar antes de la Anamnesis Prxima, toda la Anamnesis Remota. Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpete.
Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). Antecedentes ginecoobsttricos. Hbitos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones.
Antecedentes ginecoobsttricos.
Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 aos. Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos. Caractersticas de las menstruaciones:
- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das. La cantidad la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son dolorosas. - Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das. - Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta informacin puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales. Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son: - Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. - Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes. - Hipomenorrea: menstruaciones escasas. - Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das. - Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das. - Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das. - Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulareso continuos. Informacin sobre los embarazos:
Cuntos embarazos ocurrieron. Si fueron de trmino o prematuros. Si los partos fueron vaginales o por cesrea. Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.). Antecedentes de abortos (espontneos o provocados). Nmero de hijos vivos.
A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta informacin:
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto. Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos prematuros, abortos espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino, ninguno prematuro, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos
hijos vivos. La informacin sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos). Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:
Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa menos de 2.500 gramos. Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos lmites han ido cambiando.
Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc. Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o tricomonas. Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima mamografa. Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma).
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10 aos) Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado. Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.
Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de medicamentos). Se debe precisar:
el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma). el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa). la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa). la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).
Ejemplos:
atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana. amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero puede ser importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril o diarreico.
Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el nombre genrico es el cido acetilsaliclico). Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin puede consultar algn libro de medicamentos).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar: 1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar visible esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha clnica. 2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos. 3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con
productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos. 4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros. 5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.: depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico. En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.
Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias.
Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, lesiones en la piel, etctera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms detallado para que desarrollen el hbito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn mencionar slo lo ms importante. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.
Preguntas:
1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica? 2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima? 3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma cmo se agrupan? 4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos? 5. Cules son los hbitos que se investigan? 6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o familiar? 7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas? 8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente est tomando? 9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia? 10. Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?
regin lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado ms fuerte de olor.
Antecedentes:
a) Mrbidos: -Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e hipoglicemiantes orales. -Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin. -Varios episodios de infecciones urinarias bajas. b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los cuales pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni mamografas en los ltimos aos. (Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el anlisis de su problema ms reciente) c) Hbitos: -Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10 aos atrs. -Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos: -Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). -Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana) e) Alergias: dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hipertensa. h) Inmunizaciones: las de la infancia. Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada. (Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clnica no se deben repetir sntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).
Comentario:
La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido. Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn sndrome que los relaciona (por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja de peso como manifestacin de una diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la informacin, los hechos mismos no deben ser alterados. Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal y que ingresa con una infeccin urinaria. Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser fciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas correspondientes. Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se agrupan los sntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios ms dirigidos y eficientes.
Ya se ha visto que los sntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otras manifestaciones se relacionan permite ir conociendo lo que al paciente le ocurre. Es frecuente que algunos sntomas y signos se relacionen y constituyan sndromes o sean parte de enfermedades especficas. Conviene saber caracterizar cada sntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden ser totalmente distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos acompaada de expectoracin mucopurulenta o sanguinolenta. Al conversar con el paciente se usarn trminos que le sean entendibles. Posteriormente al transcribir la informacin a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje mdico. Por ejemplo, si el paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiracin, presenta disnea.
qu es lo que siente.
en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy vlido cuando se trata de un dolor). cundo comenz el sntoma. cmo ha evolucionado el sntoma. con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carcter). con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia.
Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen ms importancia que otros (ej. dolores, disnea, prdida de conciencia). Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:
dnde duele. cul es el carcter del dolor, o cmo duele. qu intensidad alcanza y cmo vara. hacia dnde se irradia. con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). cmo evoluciona en el tiempo. con qu otras manifestaciones se asocia.
clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego disminuye; es caracterstico de vsceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino, vescula biliar, coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso el tero). urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zster). dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incmodo. constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pecho). pulstil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo). neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigmino). de tipo punzante (ejemplo: puntada de costado en cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin). fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias).
Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etctera. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre. El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, cmo lo limita, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir.
Algunos ejemplo:
un dolor coronario: Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar present un dolor precordial, opresivo, en relacin a un esfuerzo fsico, que lleg a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que dur veinte minutos. El dolor se irradiaba a la mandbula y al brazo izquierdo. un clico intestinal: El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de tipo clico, ms localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaa de diarrea muy seguida y abundante, y sensacin febril. un dolor que sugiere una jaqueca: Paciente de sexo femenino, de 26 aos, que viene presentando en los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, ms localizado en la mitad del crneo, de carcter opresivo o pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones, al beber alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se alivia o desaparece.
Tos:
presentacin en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de predominio nocturno). intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado). seca o hmeda (segn se asocie o no a expectoracin) factores favorecedores (ejemplo: en relacin a ejercicios, cuando cortan el pasto en su casa). asociada a sensacin de disnea, dolor costal, fiebre, etctera.
Expectoracin:
mucosa: tiene aspecto claro mucopurulenta: de color amarillento. expectoracin hemoptoica: es una expectoracin que contiene sangre. hemoptisis: es la eliminacin de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y que proviene del rbol bronquial. broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin en las 24 horas (sobre media taza). Se observa en pacientes con bronquiectasias infectadas. vmica: es la eliminacin de una sola vez de gran cantidad de lquido debido al vaciamiento de una coleccin pulmonar o subdiafragmtica (ejemplo: al vaciarse un quiste hidatdico).
rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en el resfro), mucopurulenta (ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta. epistaxis: es un sangramiento por la nariz. descarga posterior: es un trmino usado en pacientes que sienten que estn constantemente tragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis).
disnea: es una sensacin de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades pulmonares, del corazn y en anemias intensas. En los enfermos del corazn es bastante caracterstico que la disnea se presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con mnimos esfuerzos fsicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja la Capacidad Funcional del paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente est limitado a la cama), de pequeos esfuerzos (cuando a lo ms se logra caminar hasta el bao), de medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones). ortopnea: es la condicin en la cual el paciente respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar semisentado disminuye el retorno venoso y los pulmones logran descongestionarse en alguna medida. disnea paroxstica nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardaca durante las noches, una vez que estn acostados. De repente, necesitan
sentarse en la cama, porque as respiran mejor. Se atribuye a que mientras estn acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular. Dolor precordial:
dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relacin a esfuerzos fsicos, se puede irradiar a la mandbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en relacin a un esfuerzo fsico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ngor) de esfuerzo. Si se presenta estando el paciente en reposo o en relacin a un mnimo esfuerzo, se habla de angina de reposo o angina inestable, y es una condicin que puede seguirse en cualquier momento de un infarto al miocardio. En la angina existe isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular). Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga ms de veinte minutos, puede ya reflejar un infarto al miocardio. (Nota: conviene tener presente que angina es un trmino que se usa tambin para referirse a inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusin).
dolor por una costocondritis o inflamacin de la unin de una costilla con el esternn: es un dolor localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.
dolor por un espasmo esofgico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se piensa en l una vez que se ha descartado un problema coronario.
dolor de una pericarditis: es ms mantenido, prolongado, de carcter sordo, y puede aumentar con la inspiracin.
Dolor costal:
dolor pleural o puntada de costado: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la inspiracin. Se localiza de preferencia en un costado del trax. Es frecuente de encontrar en neumonas y afecciones que comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotrax (aire que entra al espacio pleural, habitualmente por una rotura del pulmn)
dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.
dolores referidos a un costado debido a un herpes zster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de un dermtomo y es de carcter urente. Adems, se ven las lesiones vesiculares en la piel.
en neumonas: tos, expectoracin mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torcico y disnea. en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos fsicos, sibilancias al respirar. en insuficiencia cardaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia. en problemas coronarios: dolor anginoso en relacin a esfuerzos fsicos, angustia, sensacin de muerte inminente, disnea.
Dolor abdominal: Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicacin. En este sentido conviene tener presente:
dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor ulceroso debido a una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica aparece cuando el estmago est vaco y se calma con los alimentos). Tambin el pncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o acidez (en forma popular algunas personas lo ubican en la boca del estmago), y puede irradiarse hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la sensacin de acidez se denominan pirosis. dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hgado tienden a manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se presentan despus de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompaan de vmitos. Un hgado congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo. dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del hipocrondrio izquierdo): en esta regin se pueden presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplnico), dolores provenientes del colon (ngulo esplnico), y tambin afecciones del pncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo el hemiabdomen superior). dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se manifiestan en esta zona. Tambin afecciones de la aorta abdominal. los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen de los riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se reflejan las vsceras de ese lado (rin, colon descendente). por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde se reflejan los clicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el tero (por ejemplo, durante menstruaciones dolorosas). hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se ubica el apndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter derecho. A izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo,
diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter izquierdo. hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riones. De esta forma, en un clico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa de gran inquietud, y muchas veces de vmitos.
Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser considerada como una orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen).
odinofagia: es el dolor de garganta al tragar disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esfago. Personas mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinacin de la musculatura farngea. Otras personas notan que los alimentos no bajan bien por el esfago, como que se le atragantan a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lgica cuando la dificultad se presenta primero con alimentos slidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa la enfermedad, la dificultad aparece tambin con los lquidos (ejemplo: en un cncer esofgico). Si esta relacin no se diera de esta forma, de habla de disfagia ilgica (ejemplo: por alteracin de las ondas peristlticas del esfago). anorexia: es la falta de apetito. nuseas: es el deseo de vomitar vmitos: son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Los vmitos pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos. -biliosos: si contienen bilis (son amarillentos). -porrceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se presentan en cuadros de obstruccin intestinal. -fecalodeos: si tienen material fecal. -hematemesis: es un vmito con sangre roja o parcialmente digerida (ms oscura). La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estmago, esfago, y, a veces, es porque el paciente ha estado tragando sangre proveniente de un sangramiento ms alto (por ejemplo, una epistaxis posterior). La hematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con la hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del rbol bronquial). respecto a la evacuacin intestinal o defecacin, conviene preguntar la frecuencia con que ocurre, el aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las personas obran (trmino que tambin se usa para expresar la defecacin) diariamente o cada dos das. Algunos aspectos relacionados con la defecacin se presentan a continuacin: -constipacin, estitiquez o estreimiento: cuando la frecuencia de defecacin ocurre cada varios das y con dificultad.
-diarrea: se refiere a deposiciones lquidas o con mayor contenido de agua. -disentera: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acompaa de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensacin de querer seguir evacuando) y tenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque la ampolla rectal est vaca). Se presenta en diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatgena shigellas, salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa. -deposicin lientrica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorcin intestinal. Es normal que en las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de maz. - deposicin esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en cuadros de malabsorcin intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancretica exocrina). -hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una deposicin con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algn sitio desde el leon terminal hasta el ano, salvo que el trnsito intestinal sea tan rpido, que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos ms altos. No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a alguna fisura en la regin anal y que se manifiesta como unas estras de sangre alrededor de las deposiciones al momento de obrar. -melena: es una deposicin negra, como alquitrn, de olor muy fuerte, de consistencia pastosa. Se debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del ngulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones ms oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o alimentos (por ejemplo, prietas).
disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas con crecimiento de la prstata a quienes les cuesta comenzar la miccin y el chorro de orina es delgado, con menos potencia. disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes con cistitis. poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, ms seguido de lo que es habitual. Cambios en el volumen de orina en 24 horas: -poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml. -oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas. -anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del
paciente que no orina por una retencin urinaria debido a una uropata obstructiva, como podra ser en el caso de un cncer de prstata que obstruye a nivel de la uretra). -nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin de edemas acumulado en el da).
clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega a un mximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la regin de los genitales externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una posicin que lo alivie), y con frecuencia se acompaa de nuseas y vmitos. Cambios en el aspecto de la orina:
- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica (si se va a simple vista), o microscpica (si slo se detecta a nivel de laboratorio). En el caso de una hematuria macroscpica, se distingue por presentar un color como agua de carne y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los glbulos rojos decantan en el fondo. - coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas, que presentan una espuma de color blanco). - otras causas de orinas ms oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el curso de una hemlisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del complejo B), o simplemente porque est ms concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratacin). - una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de protenas (por ejemplo, un paciente con una nefropata que se manifiesta con proteinuria). - una orina ms turbia puede deberse a que existe una infeccin o por gran cantidad de sales en disolucin. En el caso de infeccin, es frecuente que tambin se sienta un olor ms fuerte, que le llama la atencin al paciente.
cefalea: es dolor de cabeza. Segn su presentacin se pueden distinguir algunas posibilidades diagnsticas: - jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea, o sea, duele la mitad de la cabeza, muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de nuseas y vmitos. Es ms frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el tiempo. - cefalea tensional: el dolor es ms frecuente en la regin occipital o en las regiones frontoparietales (como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del da.
- cefalea en el contexto de una hipertensin endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza, y con frecuencia se acompaa de vmitos explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la maana y va cediendo en el da una vez que el paciente se ha levantado. - cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnodea: el dolor se instala en forma brusca e intensa. Segn la intensidad del sangramiento puede asociarse a vmitos y compromiso de conciencia.
vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su alrededor. El trmino mareo es ms inespecfico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable, estar como flotando en el aire, sentir que el piso se mueve, etc. tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los odos. fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz. diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al mirar hacia un lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo). amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesin aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o la corteza visual. parestesias: es la sensacin de hormigueo o adormecimiento en una zona del cuerpo.
Sntomas generales:
sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rpido), polipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. No siempre una temperatura elevada se acompaa de un sndrome febril (por ejemplo, en algunos cnceres que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cundo comenz, cmo vara entre el da y la noche, hasta qu intensidad alcanza, con qu sntomas se asocia. prdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cunto tiempo ha ocurrido la prdida de peso y de qu magnitud ha sido. Tambin es necesario precisar el contexto:
- un paciente diabtico descompensado presentar polidipsia (sed aumentada), poliuria (diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado). - un paciente con sndrome de malabsorcin presentar diarrea, posiblemente esteatorrea (deposiciones con ms grasa) y lientera (deposiciones con alimentos no digeridos). - un paciente con hipertiroidismo presentar polidefecacin (obrar ms seguido que lo habitual), intolerancia al calor y nerviosismo. - otras causas: cnceres, infecciones prolongadas, depresin, etc.
Nota: esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como una introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria, diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea, expectoracin hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia, neumotrax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, sndrome, sntoma, tenesmo. Preguntas: 1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma? 2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor? 3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna? 4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar? 5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz? 6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja? 7. Qu tipos de disuria se describen? 8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen? 9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca? 10. Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?
Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carcter opresivo, que se irradia hacia la mandbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de duracin, que se desencadena o aumenta con esfuerzos fsicos, emociones, fro, y que se alivia con el reposo.
Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a esfuerzos fsicos, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia. Tambin tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen fsico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoracin, ingurgitacin yugular, cardiomegalia, soplos cardacos, 3er o 4 ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.
Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen fsico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoracin, taquicardia, respiracin dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exmenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.
Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin excesiva de calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecacin, palpitaciones, fatigabilidad. Tambin nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apata). En las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el examen fsico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilacin auricular), piel caliente, suave, hmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o ndulos tirodeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una retraccin del prpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La determinacin de la tiroxina plasmtica est elevada. Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga, disminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin, alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen fsico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota plido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia. Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteracin de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen fsico destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo se acumula grasa ("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se aprecia atrfica y frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equmosis (prpura); en la pared abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas.
Es frecuente que se desarrolle acn e hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presin arterial se registran elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.
Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter urente, que se alivia con los alimentos o anticidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una lcera pptica (gstrica o duodenal). Es ms frecuente que se reactive en la primavera. Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por vmitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se presentan nuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos significara que la obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Al examen fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al sacudir al paciente. Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompaada de mucosidades y sangre. Tambin se presenta dolor abdominal de tipo clico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre. Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el enfermo baja de peso y presenta deposiciones con aumento de su contenido lquido (diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no digeridos (lientera) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a distensin abdominal. Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por distintas causas. Es frecuente que el paciente sienta anorexia, nuseas, vmitos, y astenia. Dependiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrn variar. En cuadros colestsicos es frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el examen fsico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"), ascitis, circulacin colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamao y consistencia del hgado, esplenomegalia, ftor heptico, equmosis, ginecomastia, disminucin de las masas musculares. La orina puede ser colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica puede haber compromiso de conciencia. Los exmenes de laboratorio mostrarn las pruebas hepticas y de coagulacin alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido cefaloraqudeo pueden estar elevados.
Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infeccin estreptoccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y pies) e hipertensin arterial. Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se pueden encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas. Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndrome nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn). Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica, hiperpotasemia y anemia.
Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin incompleta. En el examen fsico se puede palpar una prstata grande y en casos avanzados, un "globo" vesical.
Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fcil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalacin de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente. En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistlico de ejeccin de tipo funcional y, eventualmente, edema perifrico. En los exmenes de laboratorio destacan niveles de hematcrito y hemoglobina disminuidos. Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y mucosas (prpura). Tambin existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y formacin de hematomas. En los exmenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de
coagulacin (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangra, el recuento de las plaquetas y otras ms especficas).
Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, nuseas, vmitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la regin lumbar o el cuello. En general, el paciente est decado y puede estar comprometido de conciencia. En el examen fsico los signos ms especficos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnstico se confirma con el estudio del lquido cefaloraqudeo que est alterado. Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vmitos explosivos y compromiso de conciencia. En el examen fsico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. Tambin es frecuente encontrar bradicardia.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: acolia, anasarca, bocio, equmosis, mioclonas, prpura Prpura: afeccin caracterizada por la aparicin de pequeas extravasaciones sanguneas en la piel con formacin de petequias y equmosis. Equmosis: extravasacin e infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo; comnmente se le conoce como moretn. Mioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo muscular, un msculo o un grupo de msculos. Anasarca: edema generalizado del cuerpo.
Preguntas:
1. 2. 3. 4. Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca? Cules son las manifestaciones del sndrome urmico? Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e hipotirodeo? Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo?
- los diagnsticos. - las evoluciones de cada da con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la ficha). - los exmenes. -la epicrisis (o resumen de egreso). - las hojas del Servicio de Estadsticas. - hojas de enfermera (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales). Cuando el paciente se va a su casa, se efecta la epicrisis, que es un resumen de lo ms importante de la hospitalizacin (esto evita tener que revisar cada vez toda la informacin generada durante la hospitalizacin). Tambin en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadsticas (principalmente los diagnsticos, fecha del egreso, nombre el mdico responsable). Cuando el paciente se va a su casa, el mdico debe entregarle lo siguiente: -las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas, llamadas Carn de Alta, en las que se escriben los diagnsticos y las indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar la actividad fsica que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentacin, medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinsicos. -las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo, los estupefacientes). -la licencia mdica correspondiente, si es que se requiere. -rdenes de exmenes para efectuar en un tiempo posterior. -citaciones a control. El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa. Si la informacin se refiere a consultas de policlnico o consultorio externo, se menciona: - la fecha y el motivo de la consulta. - los principales hallazgos del examen fsico. - los exmenes de laboratorio disponibles. - los diagnsticos. - las indicaciones. Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y rdenes de examen que sean necesarias. De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada segn la fecha de ocurrencia. Debido a esto, si la informacin es mucha y la ficha es muy gruesa, podra convenir revisarla de atrs hacia delante, detenindose especialmente en las epicrisis y principales exmenes. En la historia clnica de la ltima hospitalizacin, en la seccin antecedentes, deberan aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido (ser confiable segn el esmero puesto en la confeccin de la historia).
A continuacin se presenta un esquema para presentar la informacin obtenida en la historia clnica y el examen fsico:
Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, odos). Cuello. Trax: - Caja torcica. - Mamas. - Pulmones. - Corazn. - Abdomen y regiones inguinales. - Vsceras abdominales:
Hgado. Bazo.
Exmenes especficos:
Examen neurolgico. 1) Conciencia y examen mental. 2) Nervios craneales I. Nervio olfativo. II. Nervio ptico y fondo de ojo. III. Nervio motor ocular comn. IV. Nervio troclear o pattico. V. Nervio trigmino. VI. Nervio abducente o motor ocular externo. VII. Nervio facial. VIII. Nervio auditivo. IX. Nervio glosofarngeo. X. Nervio vago. XI. Nervio espinal accesorio. XII. Nervio hipogloso. 3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin). 4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial, discriminacin de distintos estmulos). 5) Signos de irritacin menngea. Hiptesis diagnsticas.
Cmo se examina.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo. Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato. A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre, endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar. Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos. En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es muy posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta informacin, la conversacin la ampla y la enriquece. No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial. Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que est ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin. Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie. En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.
Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectan frecuentemente en forma conjunta. Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos; para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc. El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados. A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y por lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen grmenes de alta virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es el lavado de las manos.
Percusin.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn. Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin es importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y tabiques. En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja el contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido. Entre los ruidos que se generan, destacan: Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre pulmn normal. Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax. Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida gaseosa. Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, o al percutir sobre el muslo de una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir
Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta. Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la sonoridad pulmonar. En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una puopercusin sobre las fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puo).
Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta). Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear. Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulacin interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves. Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.
Auscultacin.
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar. Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta. Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar ms complicado). Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente.
Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin del sonido y auriculares para escuchar. La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que se generan sobre la arteria braquial al medir la presin arterial). El tamao de la cpsula es ms grande en los adultos que en los nios. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir slo los del paciente bajo el rea auscultada. El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser de un grosor adecuado para aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que generen ruidos externos. Los auriculares estn formados por un par de olivas y deben sentirse cmodos una vez aplicados en los odos. Su orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo de encajar bien siguiendo la direccin de los pabellones auriculares. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos externos. La presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor. Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardacos del feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el odo del examinador se aplica en el extremo opuesto. Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan importante como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos (como se dice..., lo ms importante est entre una oliva y la otra).
Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la trquea y bronquios durante la inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es posible auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.). En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos intestinales o ruidos hidro-areos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria cartida). Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de pacientes en hemodilisis). Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente. En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.
Lavarse bien las manos. Se debe efectuar despus de examinar a cada enfermo, y por lo tanto, siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabn o una solucin desinfectante. Tambin puede ser un gel de alcohol diseado para este fin. Si el examinador no se lava las manos despus de examinar, puede ocurrir que l mismo se contagie (por ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o que transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo, traspasando un estafilococo aureus de un enfermo a otro). Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla, segn est indicado. Precaucin para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con heridas a secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc. Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo para el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se deben lavar las manos
Preguntas y sugerencias:
1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la conversacin con el paciente. 2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la palpacin en forma integrada. 3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin?
4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se deben tener al efectuarla? 5. Cmo se efecta una percusin indirecta? 6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio? 7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio? 8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de infecciones de un paciente a otro?