1. Concepto y definicin de la Disciplina.

Neuropsicologa
Ciencia de las actividades mentales superiores, en sus relaciones con las estructuras cerebrales que le sustenten, estudiando la relacin entre funcin cerebral y comportamiento. Es una ciencia interdisciplinar adquiriendo conocimientos de otras disciplinas. Estudiando el sistema nervioso del comportamiento. Tiene su propio mtodo y objeto de estudio.

Desarrollo histrico de la Neuropsicologa

Es una disciplina muy joven (desde los 50 60), el trmino no aparece de forma generalizada hasta la dcada de los 50, desplazando a otros trminos como Psiconeurologa de Bekh. - Teuber (1948) utiliz el trmino en una comunicacin a un Simposium. - Hebb (1949): The Organization of Behavior: a Neuropsychological Theory. Describe las redes neuronales en cada funcin. - Kliver (1975): en el prefacio de un libro. - Lashley (1960): The neuropsychology de Lashley. El trmino hace referencia al estudio de la relacin entre el cerebro y comportamiento. No se define el trmino de forma explcita. Localizacin cerebral Papiro de Edwin Smith que data del ao 3500 a.C, y su traduccin se realiz en 1920. Descripciones de 48 observaciones, principalmente traumatismos de todo el cuerpo, 8 referidos a la cabeza. Ejemplo: describe un caso de un hombre con una herida perforante en el hueso temporal que no hablaba y se expresaba llorando. Al estudiar el papiro se comprueba el inicio de muchas disciplinas del Sistema Nervioso. Filosofa griega - Estudios de epilepsia realiza dos Hipcrates (460 370 a.C): le llevaron a afirmar que el cerebro era el asiento de la mente. Relacionaba la prdida del lenguaje con la afectacin motora del lado derecho del cuerpo. - Galeano (129 198 d.C). Los espritus eran almacenados en el sistema ventricular y desde all, se distribuan por los nervios, que estaban vacos, para producir las Edad Media Se mantiene el papel funcional de los ventrculos (Teora ventricular) y su asociacin con funciones intelectuales incorporndoles a la llamada doctrina de las clulas (San Agustn). El cerebro est dividido en clulas que se corresponden con los ventrculos: ventrculos laterales, constituan la primera clula (sentido comn) en ambos hemisferios; el III ventrculo la segunda (facultades imaginativas y razonamiento) a nivel del diencfalo; IV ventrculo a nivel del Tronco Siglo XVI Andara Vasalio (1514 1564): De Humani Corporis Fbrica. Punto de partida de la Anatoma moderna.

El incremento de los conocimientos de neuroanatoma estructural no corra paralelo a un aumento del conocimiento de las funciones cerebrales, mantenindose hasta el siglo XX este desfase. Haba descripciones anatmicas muy exactas pero sin paralelismo de la funcin implicada. Siglos XVII y XVIII Van desapareciendo las teoras ventriculares. Se realizan descripciones de estructuras anatmicas como los ganglios basales, por anatomistas como Willis (1664) y Vicq dAzyr (1786). Descartes (1596 1650) resalt el papel del cerebro en las experiencias conscientes. La glndula pineal (epfisis) era el asiento de la mente. - Willis (1621 1675): propuso por primera vez que la corteza cerebral podra tener funciones especficas. Indicaba que en la materia gris de la corteza y en los ncleos ms profundos del cerebro se situaban los procesos mentales. - Finales del XVII aparicin del microscopio. - Vicq dAzyr (1748 1794): seal tres lbulos: anterior, medio y posterior, relacionndolos con las circunvoluciones que a su vez se dividen en: anteriores, medias y posteriores e inferiores, y pre y postcentrales. - Hall (1790 1857): estableci el concepto actual de arco reflejo. Gall (1758 1824): frenologa. Las facultades intelectuales y morales son innatas. Estas facultades dependen de la organizacin del cerebro. El origen de los estudios anatmicos posteriores dio lugar a la aparicin de los mapas cerebrales (Brodmann). El cerebro es el rgano de la mente y las facultades mentales se localizan en reas especficas de su superficie craneal. La cabeza se divide en comportamientos bien definidos, cada uno de los cuales tena facultades propias. El cerebro es el rgano de todas las inclinaciones, instintos y facultades. Cre la nocin de la localizacin cerebral. El cerebro est hecho de muchos rganos particulares, tantos como inclinaciones, instintos y facultades, los cuales difieren unos de otros. Frenologa: Kolb y Whiskhaw (1986): sealaban que las investigaciones de los frenlogos fracasaron entre otras causas por La falta de relacin entre el estudio de las facultades mentales a travs de las caractersticas del crneo y el comportamiento real. Otra causa del fracaso de esta teora fue el creer que a travs del mtodo de la craneoscopia podan valorar la forma y el tamao del cerebro. Gall realiz importantes aportaciones a la Neuroanatoma aunque estas, Siglo XIX: correlatos anatomofuncionales Desarrollo de la Neuroanatoma a finales del XIX: - Golgi: tcnica de la impregnacin argntica que permiti la visualizacin microscpica de la anatoma de la neurona. - Ramn y Cajal: el SN no es una masa continua, sino una intrincada red de clulas individuales. - Magendie (1783 1855) estudi los pares craneales. - Mller (1801 1858) propuso la ley de las energas nerviosas especficas, segn la cual, cualquier tipo de estmulo de una modalidad sensorial dada provoca nicamente una sensacin de una modalidad sensorial determinada. Estaba describiendo ya las vas. -

- Bell en 1811 public que las fibras sensoriales alcanzan la mdula espinal por su parte dorsal, mientras que las fibras motoras tienen su origen en la parte ventral. - Helmholtz (1821 1894) midi por primera vez la velocidad de conduccin del IN. - Fritsh (1838 1891) y Hitzing (1838 1907) observ que la estimulacin elctrica cerebral, segn su intensidad, poda producir movimientos o convulsionar y estableci mapas motores cerebrales. - Fluorens (1794 1867): antilocalizacionista. Estableci algunas correlaciones funcionales tras sus trabajos de estimulacin y ablacin cerebral en animales. Cerebelo y coordinacin de movimientos. Hemisferios cerebrales con procesos intelectuales.

Aproximaciones cientficas a la localizacin cerebral de las funciones superiores

Durante el XIX se describieron los principales centros donde se crea se localizaban las funciones superiores. - Broca (1824 1880) afirm que la lesin que produca el trastorno lingstico se situaba en el crtex frontal lateral izquierdo. - Wernicke (1848 1905): identific la existencia de un centro auditivo verbal en la primera circunvolucin temporal izquierda, conocida como rea de Wernicke o rea de comprensin auditiva del lenguaje. Present un modelo para la explicacin de las distintas afasias. Modelo de Wernicke (1874) basado en el cerebro de un chimpanc. a = va auditiva a = rea de Wernicke b = rea de Broca b = va motora Lesiones en el recorrido a-a-b-b originan diferentes tipos de afasia, segn su localizacin (afasia afluente) Describi la afasia de conduccin, que aparece por la lesin de los fascculos que van entre el rea de Broca y el rea de Wernicke. Harlow (1868): describi el caso de Phineas Gage: hombre eficaz y responsable y tras sufrir un accidente en 1848 en el que una barra de hierro le atraviesa el cerebro, padeci un cambio sbito en su personalidad, de lo que se deduce que algo debe haber en el cerebro que compromete a la condicin humana. Kleist (1879 1960): los sistemas se organizan en 3 grupos encargadas de la recogida de las diferentes modelos sensoriales: Sistema exteroceptivo: vista, tacto, audicin, visin, gusto y olfato. Sistema propioceptivo: impresiones motoras y vestibulares. Sistema endoceptivo/enteroceptivo: vsceras, glndulas y vasos. J. H. Jackson (1834 1911): se empieza a dividir el cerebro en diferentes partes con diferentes funciones cognitivas. El SN acta como un todo. Las diferentes partes del cerebro estn articuladas y diferenciadas. El SN est organizado en tres niveles: Inferior: estructuras medulares y bulbares. Media: tronco cerebral y ncleos basales. Superior: corteza. Estos niveles est comunicados desde niveles inferiores a superiores siguiendo una organizacin jerrquica.

Primera mitad del siglo XX. Progreso de los conocimientos neuropsicolgicos. Se elaboran los principales mapas citoarquitectnicos: Campbell (1905); Brodman (1909) y Ecnomo (1925). - Berger (1873 1941): en 1929 registr por primera vez un EEG en sujetos humanos y describi los ritmos y . Consigui registrar la actividad de la corteza cerebral. - K. S. Lashley (1890 1858): elaboracin del homnculo motor (en la circunvolucin precentral) y el homnculo sensitivo (en la circunvolucin postcentral). Se colocaban electrodos en la corteza cerebral: Homnculo motor: representacin somatotpica precisa de la mitad contralateral del cuerpo de la corteza en la circunvolucin precentral. La representacin corporal es invertida. El rea de la cabeza se localiza en la parte ms inferior de la circunvolucin precentral, justo por encima del surco lateral. Siguiendo hacia arriba, las sucesivas reas corticales representan: dedos de las manos, manos, brazos, hombros y tronco. Las extremidades inferiores estn representadas en la superficie medial del HC por encima del CC. El rea cortical dedicada a una parte especfica del cuerpo es proporcional al grado de precisin con que se ejecutan los movimientos (no tamao). All tiene origen la va piramidal. I Guerra Mundial Preocupacin por el estudio de los cambios intelectuales producidos por balas. - W. Poppelreuter (1917) dise pruebas para poner en evidencia las alteraciones de los lbulos parietales. Dise una gran batera de tests. Seal la necesidad de un uso adecuado de las pruebas ya que ponan en evidencia mltiples defectos que pasaban desapercibidos en el examen clnico neurolgico. Haba que ser muy preciso y minucioso porque hay trastornos que no se evidencian en instrumentos tradicionales y haba que perfeccionar esos instrumentos. II Guerra Mundial Investigadores de todo el mundo estudian las consecuencias de las heridas de bala. Hay un gran crecimiento de la Neuropsicologa: - Luria (URSS), Hcaen (Francia), Millner (Canad) Berton y Teuber (USA), Paterson, Chidehiey y Neuscombe (Gran Bretaa). Aunque eran metodologas diferentes, se complementaban, sobre todo en la evaluacin se produjo un gran desarrollo. - Aleksander Romansich Luria (1902 1977): el sistema funcional tienen como base anatmica muchas zonas corticales y subcorticales que trabajan en conjunto mediante la accin de vas de fibras. Pueden aparecer dficits neuropsicolgicos en las fibras de las vas, dividindose en tres bloques funcionales: Primer bloque funcional: Regula el tono y la vigilia cortical. Reaccionando tambin con las regulaciones emotivas, vegetativas y de la memoria. Anatmicamente: troncoenceflico, sistema reticular ascendente y sistema lmbico.

 Lesiones: descenso del tono, tendencia a la acinesia (ausencia de movimiento) y fatiga. Segundo bloque funcional: Unidad preceptiva sensorial, que consiste en obtener procesos y almacenar la informacin que llega del mundo exterior e inferior, sino se perder. Anatmicamente: retrorolndica, analizadores visuales (occipital), auditiva (temporal) y sensorial central (parietal). La informacin que llega a travs de los diferentes analizadores es tratada sucesivamente por sus reas primarias (receptores), secundarios (reconocimiento) y terciarias (supramodales). Tercer bloque funcional: Formacin de intenciones y programas de accin: programar, regular y verificar la actividad mental. Anatmicamente: delante de la cisura de rolando: motora (primaria), promotora (secundaria), prefrontal (terciaria). Los sndromes en el lbulo frontal son muy variados. Kart Goldstein (1876 1965): considerado como uno de los pioneros de la rehabilitacin neuropsicolgica. Lesiones del hemisferio izquierdo frecuentemente producen reacciones catastrficas (ansiedad, depresin, angustia, depresin y miedo), mientras que las del derecho reacciones de indiferencia. Brenda Milner: descripcin del primer paciente amnsico por lesiones bitemporales medial, H.M (1968, 1972) tena como consecuencia problemas de memoria. Efectos diferenciales de las lobectomas en diversas tareas de memoria y planificacin. El caso H.M (Scovilla y Miuller, 1957): intervenido para controlar las crisis epilpticas que padeca extirpando las estructuras mediadas del lbulo temporal, destruccin de la amgdala, el ncus y los tercios anteriores del hipocampo y circunvolucin prehipocmpica. Apareci un sndrome amnsico muy importante, aunque las crisis desaparecieron: Importancia del hipocampo en el aprendizaje y la memoria. La MCP y la MLP son procesos diferentes (Squiere, 1987). Mantendra la MCP. La memoria es una funcin disociable de otras funciones cognitivas telas como el lenguaje y las capacidades perceptivas (Squire, 1992). Donald O. Hebb (1904 1985): The Organization of Behavior (traducida al espaol en 1985). Demostr por primera vez el modo en que las redes de neuronas activadas podan llevar a cabo conductas cognitivas complejas. Estableci diferencias neurofisiolgicas entre la MCP (proceso activo de duracin limitada) y MLP. Quera demostrar que cualquier parte de ese sistema se poda ver afectado. Roger Wolcon Sperry (1913 1994): Premio Nobel de Fisiologa y Medicina (1981) por su investigacin sobre las funciones de los hemisferios cerebrales. Comprob que no era igual el perfil neuropsicolgico dependiendo de las partes seccionadas del cerebro. Ward Halstead (1947): public Brain and intelligence. Pionero en la neuropsicologa americana. Introduce los tests fundamentales de evaluacin neuropsicolgica. Ralph Reitan (1951): establece el laboratorio de Neuropsicologa en la Universidad de Indiana.

Se desarrolla la Batera Haisead Reitan. Esta corriente americana est basada en un modelo cuantitativo (frente al modelo de Luria que segua un modelo cualitativo, es decir, donde falla un paciente). Hoy da se emplean los dos modelos: se pasa un test, se halla una puntuacin y se explica porque se obtiene dicha puntuacin. Segunda mitad del siglo XX El claro establecimiento de la Neuropsicologa como ciencia se llev a cabo en la dcada de los 60. - Henry Hecan en 1963 public Neurpsychologia - Ennio de Renzi en 1969 public Cortex sobre Neuropsicologa y otros temas del SN. - Constitucin de la International Neuropsychological Sociaiety (INS) en 1967 realizndose congresos. Dentro de cada pas se han ido formando diferentes sociedades de Neuropsicologa y todas esas asociaciones se han agrupado en una Federacin Espaola de Neuropsicologa. - Arthur Benton: cre un laboratorio de Neuropsicologa humana en la Universidad de Iowa. Estudi grandes muestras de lesiones cerebrales con grupos control agrupados por sexos, edad e inteligencia. Autor de numerosos instrumentos de evaluacin neuropsicolgica. Cre el Test de Retencin Visual de Benton usado para evaluar memoria y detecta muy bien pequeos dficits; adems tiene numerosas publicaciones Introduccin a la Neuropsicologa. - Muriel Lazak: public en 1976 Neuropsichological Assessment - La neuroimagen estructural y el estudio de las funciones cognitivas: En la dcada de los 70 80 proliferaron de forma notable los estudios sobre los correctos anatomo-funcionales realizados mediante TC y RM. Hasta entonces haba que recurrir a la patologa porque si no el TAC no tena aplicacin, pero esto se usa con pacientes con lesiones cerebrales. - Desarrollo de las tcnicas de neuroimagen funcional en humanos: Ha permitido visualizar como reas concretas del encfalo se activaron con la realizacin de tareas cognitivas concretas (Posner, 1993). No hace falta la lesin y cada vez se estn desarrollando mtodos ms especficos. Cognicin y redes neurales: una nueva perspectiva desde la neuroimagen funcional artculo de la importancia de las tcnicas de Neuroimagen. - 1980 1990: poca de revitalizacin neuropsicolgica. nfasis en la rehabilitacin neuropsicolgica de las consecuencias de los daos cerebrales. Se crearon modelos como Brbara Wilson, que diseo uno de rehabilitacin cognitiva. - 1990 - 2000: Dcada del cerebro, dando gran auge e impulso a las investigaciones neuropsicolgicas. Hito en el desarrollo de las Neurociencias, consolidando reas de investigacin con larga tradicin, siendo nuevas lneas de desarrollo promocionando una evidente interdisciplinariedad al estudio del cerebro, y creando conciencia social y preocupacin de los diversos organismos acerca de la importancia que conlleva el desarrollo de este campo.

Objetivos de la Neuropsicologa

Objetivos generales. - Descripcin cientfica de las actividades nerviosas superiores y su patologa. - Concepto de la fisiopatologa de las alteraciones observadas (organizaciones poco frecuentes, lesiones cerebrales en la infancia, etc.)

- Diagnstico clnico neuropsicolgico y topogrfico cerebral que subyace a un trastorno de comportamiento. - Estudio de la influencia de la experiencia y del aprendizaje sobre el sustrato funcional. - Teraputica racional y fisiopatolgica, rehabilitacin. No podemos haber rehabilitacin sin antes realizar una evaluacin. - Realizacin de programas de investigacin. Campos de aplicacin
- Investigacin bsica - Investigacin aplicada Cerebro
NEUROPSICOLOGA

Actividad mental

- Neuropsicologa experimental - Neuropsicologa clnica

NRP percepcin NRP atencin NRP memoria NRP lenguaje NRP praxis NRP gnosis NRP razonamiento y juicio clnico

- Neuropsicologa del desarrollo - Neuropsicologa del adulto

Mtodos de la neuropsicologa Como metodologa utilizada es el mtodo cientfico. METODOLOGA Mtodo cientfico M. Lesional M. Funcional M. instrumental Instrumentos
Tcnicas informticas T. electrofisiolgicas T. Neuropsicofisiolgicas T. Neuroanatmicas T. Neurofuncionales

Cualitativo Modelos Cuantitativo

Mtodo funcional: Mtodos de registro de la actividad cerebral. Las tcinas: electromagntica (EEG, PE); metablica (PET, SPECT, RMf) Mtodo lesional: Estudio de lesiones. Controla directamente las variables cerebrales. A travs de este vemos anlisis, producciones, inactivaciones y estimulacin cerebral (tanto en vivo como post-morten). - Estimulacin elctrica

Anestesia selectiva Lesiones criognicas Elctrica Magntica Qumica

Mtodo instrumental: Controla indirectamente variables cerebrales. Campos visuales separados Cerebrales Audicin dictica Funciones Palpacin dihptica por el tacto Motoras Interferencia dihptica Informacin sensorial ----- seales neuronales ----- redes sinpticas ------ Actividad mental - Lenguaje, Memoria, Percepcin, Atencin, Emocin - Es decir, que se lleve a cabo el funcionamiento cognitivo. Organizacin general del Sistema Nervioso
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Mdula espinal

Encfalo

Cerebro

Tronco enceflico

Hemisferios cerebrales

Diencfalo

Mesencfalo Protuberancia Bulbo raqudeo

Corteza cerebral

Epitlamo Tlamo

Regin subcortica l

Hipotlamo

SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

Pares raqudeos Pares craneales

SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO

Sistema Nervioso Simptico Sistema Nervioso Parasimptico

Desarrollo del Sistema Nervioso

TELENCFALO Hemisferios cerebrales

T U B O N E U R A L

Prosencfalo Parte rostral Mesencfalo

DIENCFALO

Diencfalo

MESENCFALO

Mesencfalo Protuberancia

METENCFALO

Cerebelo Bulbo raqudeo

Romboencfal o Parte caudal

MIELENCFALO

Mdula espinal

MDULA ESPINAL

Mdula espinal

Hemisferios cerebrales CORTEZA CEREBRAL - Alocortex Origen filogentico muy primitivo Formado por menos de seis capas de clulas Constituye un 5% de la corteza cerebral en la especie humana Dos tipos principales: Paleocorteza y Arquicorteza Isocrtex o neocortex: Origen filogenticamente hablando ms reciente Formado por seis capas de neuronas I. Molecular o plexiforme II. Granular externa III. Piramidal externa IV. Granula interna V. Piramidal interna VI. Fusiforme Constituye el 95% de la corteza cerebral en la especie humana. Macroscpicamente: Circunvoluciones (Giros) y surcos Circunvoluciones que tienen el efecto de maximizar el rea de la superficie cortical, hacindola superior a 1m2 en cada hemisferio. Surco de Rolando: frontal-temporal Surco de Silvio: temporal-frontal Surco P-O: parietal-occipital

LBULO FRONTAL - Situado en el polo anterior del cerebro - Es el de mayor extensin y el de mayor importancia funcional en la especie humana, ya que regula todas las funciones cognitivas superiores. - Corresponde todo el territorio situado por delante del surco central. - Se divide en dos grandes territorios. Corteza motora Corteza prefrontal

Rolando

C.orbitaria

Silvio

C.motora primaria (Inicio de la actividad motora voluntaria)

Homnculo motor: rea de Brodman 4 Inicio del Fascculo corticoespinal Crtex premotor: rea de Brodman 6 Corteza motora suplementaria: A.B. 6, 8, 10, 44, 45 Campos visuales de los ojos: A.B. 6, 8, 9, 10 Parte opercular: rea de Broca. A.B. 44 Parte triangular: rea de Broca. A.B. 45
rea dorsolateral (flexibilidad mental) AB: 8, 9, 10, 11, 44, 45, 46, 47

CORTEZA MOTORA (mitad posterior del LF)

C.premotora (programacin de la actividad motora) Oprculo frontal (lenguaje expresivo)

CORTEZA PREFRONTAL (mitad anterior del LF).

Funcin ejecutiva. Planificacin de la conducta

rea cingulada (motivacin y atencin sostenida) AB: 8, 9, 10, 12, 24, 32

rea orbitaria (regulacin emocional)

LBULO PARIETAL - Situado detrs del LF, limitado en su parte posterior e inferior por el LO y LT respectivamente. - Circunvoluciones: Giro postcentral (homnculo sensitivo) Lobulillo parietal superior Lobulillo parietal inferior Giro supramarginal Giro angular reas de Brodman
1, 2, 3 5 7 39 40

Situacin
Circunvolucin postcentral LP superior LP superior LP inferior (c. angular) LP inferior (c. supramarginal)

rea funcional
Corteza sensorial primaria C. sensorial terciaria. A. de asociacin parietal posterior. Estereognosia C. de asociacin parietal posterior. Percepcin viso-motora C. asociativa P-T-O. Percepcin, visin, lectura y habla. C. asociativa P-T-O. Percepcin, visin, lectura y habla

LBULO TEMPORAL - Comprende todo el hemisferio por debajo del surco de Silvio y su prolongacin limitando con el LO y LP por su zona posterior. - Circunvoluciones: C. temporal superior C. temporal media C. temporal inferior - Superficie externa (neocrtex): Circunvolucin temporal superior. Circunvolucin de Heschl (A.B. 41, 42) Plano temporal (A.B. 22: Wernicke) C. temporal media (A.B. 21, 37, 35) C. temporal inferior (A.B. 20, 37) - Superficie interna (paleocortex): procedencia filogentica ms antigua y constituida por 3 capas que forman las siguientes reas. C. fungiforme C. hipocmpica Uncus Hipocampo Amgdala - Cara inferior o basal (neocortical o paleocortical): C. fusiforme Parte de las circunvoluciones temporales Uncus

 Hipocampo LBULO OCCIPITAL - Ocupa el polo posterior del cerebro y es el menor de los 4 lbulos externos del crtex cerebral. - Presenta unos lmites anatmicos externos poco visibles que corresponden a los LT por su parte inferior y su LP por su zona anterior. - En la cara interna el lmite con el LP lo constituye el surco parietooccipital.

reas de Brodman 17 18 19

Situacin Cisura calcrica C. occipitales mediales y laterales C. occipitales mediales y laterales

rea funcional C. visual primaria. Visin C. visual secundaria. Visin/profundidad C. Visual terciaria. Visin, color, movimiento y profundidad.

REGIONES SUBCORTICAL: - Poliosubcorticalidad (sustancia gris) - Leucosubcoritcalidad (sustancia blanca) Corte frontal del encfalo a nivel de los cuerpos mamilares

Ncleos grises de base 2. Cabeza del ncleo geniculado 3. Cuerpo del ncleo geniculado 4. Cola del ncleo caudado 5. Plido 6. Putamen 7. Cpsula interna 8. Amgdala

la

Leucosubcorticalidad (sustancia blanca) Fibras comisurales: discurren de un hemisferio a otro conectando estructuras funcionales relacionadas (interhemisfricas). Fibras de asociacin: interconectan lugares corticales situados dentro de uno de los HC (intrahemisfricas). Fibras de proyeccin: fibras aferentes que traen impulsos a la corteza y fibras eferentes que llevan impulsos procedentes de ella (cpsulas). Fibras comisurales: Cuerpo calloso: interconexiona ambos HC recprocamente en todos los lbulos Frnix: est muy implicado en la memoria.

Pilar anterior

Pilar posterior Amgdala

Comisura blanca anterior y posterior: ponen en comunicacin zonas de ambos HC por debajo del cuerpo calloso.

Comisura anterior Olfato Comisura posterior mecanismos volitivos Fibras de asociacin Fascculo del cngulo: dentro del giro cingular y rodea al cuerpo calloso, conectando los LF y LP. Con los giros ponohipocampal y temporal adyacente. Fascculo unciforme (uncinado): conecta las partes anterior e inferior del LF con los giros temporales que son estructuras importantes para la regulacin del comportamiento. Fascculo longitudinal superior: conecta los LF y LO entre s. Un haz subdivisorio de este fascculo es el fascculo arqueado (conduccin). Unas zonas del LF y LT importante para el lenguaje. Fascculo longitudinal inferior: discurre desde el polo occipital al temporal y contribuye al reconocimiento de imgenes visuales. Fibras de proyeccin: Cpsula extrema (limita con la C.C) Cpsula externa (entre putamen y claustro) Cpsula interna Diencfalo - Epitlamo - Tlamo - Hipotlamo Subtlamo Hipotlamo propiamente dicho Suelo del diencfalo Epitlamo Integrado por: - La hebnula (grupo habenular) - Glndula pineal o epfisis - Comisura blanca anterior - Comisura blanca posterior - Estra medular Epfisis o grupo pineal Sintetiza una hormona (la melatonina) Relacionada con el control del ritmo sueo-vigilia y con la regulacin del comienzo de la pubertad. Ncleos habenulares Constituyen un importante puente de unin entre el plido SL hipotlamo y mesencfalo Estra medular

Tracto (conjunto de fibras blancas) que recorre el extremo dorsomedial del tlamo. Comisuras (fibras interhemisfricas) Anterior: zonas muy anteriores (frontales) Posterior: zonas posteriores (occipitales)

Tlamo (Thalamos) Cmara interna o lecho nupcial. - Tiene forma ovalada - Estructura par y simtrica ms o menos, con relacin a la lnea media. En el ser humano cada tlamo mide cerca de 3 cm de largo (antero-posterior) y 1,5 cm de ancho en su punto ms amplio.

Configuracin anatmica del tlamo

Lmina medular interna: recorre al tlamo en sentido anteroposterior. Zona medial talmica. Zona lateral talmica. Los dos ovoides talmicos estn unidos por la comisura gris intertalmica donde hay ncleos, fibras Grupos nucleares talmicos El tlamo contiene una organizacin nuclear muy rica, hay muchos ncleos. Se han identificado hasta 50 ncleos talmicos (Amaral, 2001), varios de los cuales son subdivisiones microscpicas. La nomenclatura de los ncleos talmicos es muy compleja y en algunos casos se desconocen sus conexiones y la significacin funcional de los ms pequeos (Carpenter, 1994). Los principales ncleos si estn identificados.

Toda la informacin que pasa por la va sensitiva tiene que pasar por el tlamo. Clasificacin anatomofuncional.

Grupo anterior: AV: anterior AV: anterior dorsal AV: ncleo anterior medial. Ncleos dorsomedial (no hace falta): DMc DMpc DMpv Zona dorsal: DL: dorsolateral LP: lateroposterior Zona ventral: VA: ventral anterior VL: ventral lateral VLo: oral VLc: caudal VP: ventral posterior VPL: ventropostero lateral VPM: ventropostero medial Grupo nuclear posterior: Pulvinar CGL: cuerpo geniculado lateral CGM: cuerpo geniculado medial Ncleos de la lnea media:

nuclear ncleo ventral. ncleo

 Paratenial Paraventricular Reuniens Romboide Ncleos intralaminares: Centromediano Parafascicular Paracentral Central medial Central lateral. Ncleos reticulares Las conexiones de cada ncleo son muchas tanto aferencias como eferencias, por ser el gran ncleo sensitivo motor y por tener importantes funciones cognitivas. Dependiendo de donde est la lesin, en que conexin o que ncleo est afectado, el sujeto presentar diferentes manifestaciones clnicas.
Cngulo Corteza prefrontal Corteza motora Corteza orbitaria frontal rea de asociacin visual frontal Corteza insular Corteza prefrontal Campos visuales frontales (A. 8)

Grupo Nuclear Anterior

Amgdala Formacin hipocmpica Cuerpos mamilares Bulbo olfatorio

Ncleo dorsomedial
Sustancia gris TCS Ncleos talmicos adyacentes Plido

Cngulo

Corteza asociativa parietal

reas asociativas parietales (A. 5 y 7)

reas visuales (A.17, 18, 19)

Corteza asociativa secundaria (A. 2)

Ncleo dorsolateral

Ncleo lateroposterior

Hipocampo

Cuerpos mamilares

Corteza asociativa parietal

Ncleo VP

CGL

TCS

Corteza asociativa secundaria (A. 2)

reas premotora (A. 6)

Campos oculares (A.8)

Ncleos intralaminares

Corteza parietal (A. 5 y 7)

Corteza motora primaria, premotora y suplementaria

Ncleo ventral anterior

Ncleo ventral lateral

Cerebelo. Ncleo dentado Plido

Sustancia negra

TCS

Ncleos intralaminares

Corteza motora

Circunvolucin postcentral (A. 3, 2, 1)

Ncleos cerebrales profundos (dentado)

Ncleos intralaminares Globo plido rea motora (A. 4)

Circunvolucin postcentral (A. 3, 2, 1)

Ncleo ventroposterolateral Ncleo ventroposteromedial

Ncleos intralaminares Globo plido rea motora (A. 4) Fibras

Ncleos cerebrales profundos (dentado)

Recoge sensibilidad de cuello para abajo

Recoge informacin de la cara y cabeza

Corteza occipital

Corteza temporal

Corteza P-T-O

Circunvolucin auditiva (A. 22, 41, 42)

Pulvinar

Cuerpo geniculado medial

Corteza occipital (A. 17, 18, 19)

TCS

Corteza temporal (A. 22, 41, 42)

TCI

Corteza lmbica Corteza visual. Circunvolucin calcrea

Ncleo estriado

Pulvinar

Ncleos de la lnea media Cuerpo geniculado lateral

Ncleos reticulares Giro hipocampal reas asociativas de la corteza cerebral Amgdala Otros ncleos talmicos

Hipotlamo Retina Otros ncleos talmicos (geniculares) Ncleo estriado

Ncleos intralaminares

Ncleos reticulares

Formacin reticular

Tracto espinotalmico y lemnisco trigeminal Cerebelo reas motoras y premotoras (A. 4 y 6) Corteza cerebral Otros ncleos talmicos

Plido

Formacin reticular

Ncleos especficos

De relevo De asociacin Ncleos intralaminares Ncleos reticulares Ncleos de la lnea media

Segn conexiones
Ncleos inespecficos

Los ncleos especficos van a recibir eferencias de zonas concretas, frente que los inespecficos se van a proyectar de forma general.

 Ncleos de relevo: ncleo anterior, CGM, CGL, Grupo Nuclear Lateral de la Zona Ventral (VA, VL, VP, VPM, VPL) Ncleos de asociacin: zona dorsal, ncleo dorsomedial (DL, LP), pulvinar. Aspectos funcionales
Funcin sensitiva y motora Nivel de conciencia y atencin

TLAMO
Lenguaje, memoria y funcin cognitiva

Procesos emotivos y motivacionales

Tlamo audicin

22 - 21

22 - 21

Complejo talmico asociativo dorso-pulvinar Cuerpo geniculado medial del tlamo

TCI Mesencfalo Sistema auditivo perifrico

Tlamo visin
18 19 1b 39 - 37 17

Complejo talmico asociativo dorso-pulvinar Cuerpo geniculado lateral del tlamo

TCS Mesencfalo Sistema auditivo perifrico

Funciones sensitivas
VLP VPM

Tlamo

Cuerpo y extremidades

Cabeza y cara

Para que esa informacin sea procesada ha de llegar a la circunvolucin postcentral. Nivel de conciencia y atencin Ncleos intralaminares Excitabilidad de la corteza cerebral Ncleos de la lnea media Ncleos reticulares Regulacin del nivel de arousal Modulacin de la actividad cortical

Tlamo y Lenguaje Pulvinar Grupo nuclear lateral: VPL y VPM Grupo nuclear anterior Aspectos simblicos del lenguaje: la lesin del pulvinar o ncleos anteriores puede producir: anomia, parafasias semnticas y/o errores sintcticos. Tlamo y memoria Ncleos anteriores Ncleos intralaminares Ncleos dorsomedial Tlamo y funcin ejecutiva Ncleo dorsomedial Ncleos de la lnea media Ncleos intralaminares Subtlamo: consolidacin de la informacin evocacin de la informacin organizacin temporal del recuerdo

El Subtlamo o regin subtalmica se localiza bajo el tlamo y a ambos lados y por encima del hipotlamo propiamente dicho, continundose caudalmente a niveles ms posteriores con el tegmento mesenceflico. Se encuentra atravesado por gran cantidad de vas nerviosas. Organizacin motora Se diferencia dentro de esta regin la zona incierta y el ncleo subtalmico.

Zona incierta: extensin rostral de la FR Ncleo subtalmico: importante conexin con el globo plido y con la sustancia negra Control de los movimientos. Hipotlamo propiamente dicho: Se localiza en la zona ventral del tlamo, del cual le separa el surco hipotalmico. Se extiende desde la lmina terminal hasta los cuerpos mamilares. Est formado por un amplio grupo de ncleos: Funciones: Endocrinas Conducta alimenticia Conducta agresiva Conducta sexual Control de la temperatura corporal

Ncleos del Hipotlamo PD

Paraventricular Supraptico Dorsomedial Tuberal Ventromedial Posterior mesencfalo protuberancia Bulbar

Suelo del diencfalo

Quiasma ptico Hipfisis Cuerpos mamilares

Tronco enceflico (TE) Zona ventral del TE

Se envan muchas de las proyecciones a prcticamente todo el cerebro

Formacin reticular (FR) - Tres principales agrupaciones celulares: Ncleos del Rafe: a lo largo de la lnea media. La mayora de esta neuronas se caracterizan por tener una alta concentracin del NT serotonina. Ncleos reticulares lateral: localizada a lo largo de la periferia del TE. Recibe aferencias desde la superficie interna de los tractos espinotalmicos. Ncleos reticulares centrales: localizado dentro de las regiones centrales de las mitades izquierda y derecha del TE.

Mesencfalo Segmento ms pequeo y menos diferenciado del TE. Se encuentra en situacin rostral a la protuberancia. Consta de: - Techo (tectum): representado por los tubrculos cuadrigminos superior e inferior. Dorsal al acueducto cerebral. - La calota mesenceflica (tegmentum), parte central. Representa la continuacin rostral de la FR protuberancial. - Pednculos cerebrales (Crus cerebral): fibras corticales descendentes, parte ventral, que contienen las proyecciones corticales descendentes.

Protuberancia Limita en su parte superior (surco pontino superior) con el mesencfalo y en su parte inferior (surco pontino inferior) con el bulbo raqudeo. Consta de dos partes: - Protuberancia propiamente dicha (parte ventral). - La calota o tegmento protuberancial (parte dorsal).

Protuberancia propiamente dicha - Fibras corticoespinales: desde la corteza a la ME. - Fibras corticoprotuberanciales: desde la corteza a la protuberancia. - Fibras transversas: desde los ncleos protuberanciales hacia el hemisferio cerebeloso opuesto. La calota o tegmento protuberancial - Lemnisco interno, fascculo longitudinal medial. - Formacin reticular protuberancial. - Ncleo de origen de pares craneales: del V al VIII Bulbo raqudeo - Situado en el extremo inferior del TE. En la parte anterior: dos columnas longitudinales denominadas pirmides: fibras descendentes de los tractos corticoespinales. En la posicin inferior, las fibras de la pirmide cruzan hacia el lado opuesto: decusacin de las pirmides. - Oliva: transmite seales del cerebelo. Recibe aferencias de los ganglios basales de la ME (principalmente) y de la corteza motora. Eferencias: cerebelo contralateral a travs del pednculo cerebeloso inferior. - Ncleos de origen de pares craneales: del IX al XII - Formacin reticular bulbar: contiene dos centros: Centro vasomotor: transmite seales hacia el corazn y vasos sanguneos para incrementar la actividad del bombeo cardaco y la contraccin de los vasos. Centro respiratorio: provoca las contracciones rtmicas de los msculos respiratorios necesarios para la inspiracin y expiracin. Cerebelo Se encuentra sobre la cara posterior de la protuberancia y el bulbo y se extiende lateralmente por debajo de la tienda del cerebelo para ocupar gran parte de la fosa posterior. - Manto gris superficial: la corteza cerebelosa. - Masa blanca interna: la sustancia medular. - Cuatro pares de ncleos intrnsecos enclavados en la sustancia blanca. Macroscpicamente, el cerebelo se divide en: - Una estructura central: el vermis cerebeloso. - A los lados: los hemisferios cerebelosos del vermis. Unido al TE por los pednculos cerebelosos, formando as el techo del IV ventrculo. Por ello circulan los fascculos aferentes y eferentes de esta estructura. Hay 3 pednculos cerebelosos: superior, medio e inferior. Corteza cerebelosa - Lminas angostas o folia en su mayora orientadas transversalmente. - 5 surcos profundos que lo dividen en lbulos y lobulillos.

Desde un punto de vista filogentico, diferenciamos en el cerebelo: - Archicerebelo: Toma ms antigua. Representado por el lbulo floculonodular Mantenimiento del equilibrio. Conexiones con el sistema vestibular e interviene en el control de los movimientos oculoceflicos. - Paleocerebelo: Representado por la lngula, central, culmen, piramidal y vula; y sus respectivas proyecciones con los hemisferios cerebelosos. Aferencias: visuales y auditivas (TCS y TCI); del msculo (va espino-cerebelosa). Eferencias: FR y las motoneuronas gamma medulares. Control del tono muscular. - Neocerebelo: Zona filogenticamente ms nueva. Representado por los lobulillos: declive, folium y tuber y sus proyecciones a los hemisferios cerebelosos. Mantiene conexiones con el tlamo y la corteza cerebral. Coordinacin y regulacin de los movimientos. En la regin subcortical del cerebelo se hallan los siguientes ncleos: - Ncleo fastigio del techo: equilibrio y ajustes posturales. - Ncleo globoso - Ncleo emboliforme Tono muscular - Ncleo dentado: coordinacin de los movimientos finos. Se les llama ncleos profundos del cerebelo Actualmente, se sabe que el cerebelo tambin tiene un papel muy importante en las funciones cognitivas (memoria, funcin ejecutiva, lenguaje) y no solamente est relacionado con la coordinacin motora.

Patologa Neurolgica
TCE: traumatismo craneoenceflico Trastorno vascular cerebral. Tumor cerebral. Infecciones que afectan al SN Trastorno compulsivo. Epilepsia Enfermedades degenerativas. Enfermedades desmielinizantes.

Dao cerebral traumtico Un dao en el cerebro, de naturaleza no degenerativa, causada por una fuerza externa que puede producir una disminucin o alteracin de estado de conciencia, dando como resultado un deterioro del funcionamiento de las capacidades cognitivas y fsicas. Tiene que afectar a la masa enceflica, no el crneo slo o la mdula. No es un proceso que va evolucionando como una demencia, sino que ocurre en un momento muy concreto. Siempre tiene que haber un agente externo causante. Esas alteraciones en muchos casos van a incapacitar al sujeto para realizar sus actividades de la vida cotidiana.

Traumatismos craneoenceflicos (TCE)

Son la causa ms frecuente de dao cerebral en personas menores de 40 aos. Los TCE pueden afectar al cerebro de varias maneras. Directamente el cerebro, como en el caso de una herida por arma de fuego; Puede interrumpir el flujo sanguneo cerebral, dando origen a isquemias y en algunos casos a un infarto; Puede causar hemorragias y hematomas, incrementado la presin intracerebral. Con inflamacin como causa del trauma (edema) con incremento en la presin intracerebral; Si se fractura el crneo (traumatismo abierto) se incrementa la posibilidad de infeccin; Las cicatrices que deja el TCE pueden convertirse en un foco epilptico, cuyas manifestaciones clnicas aparecern meses despus del traumatismo (incluso aos).

Clasificacin general de los TCE - Tradicional: en la clnica se usan y en investigacin. Abierto: apertura traumtica de la duramadre. El crneo se rompe y en ocasiones fragmentos del hueso penetran en el parnquima cerebral. Generalmente las personas que sufren este tipo de traumatismo no presentan prdida de la conciencia y usualmente las alteraciones neurolgicas y neuropsicolgicas que presentan, son secundarias a la lesin cortical focal. Este tipo de TCE es comn en caso de heridas por arma de fuego. Cerrado: sin apertura en la duramadre. El cerebro sufre por los efectos mecnicos de la rpida aceleracin y desaceleracin. A pesar de que no haya fractura de crneo el cerebro puede sufrir una serie de lesiones debidas en primer lugar el efecto de golpe y el contragolpe que eventualmente puede afectar principalmente los lbulos frontal y temporal.

Grado de severidad del TCE (Bond, 1985) GCS Duracin del coma Severo 8 > 6h Moderado 9-12 < 6h Leve 13 20min. Tipo de lesin cerebral Focal: afectacin tmida Difusa: afectacin funcional global. Mixto: imaginacin de los dos criterios anteriores La mayora de las personas con lesiones por accidente de trfico presentan lesin mixta. Duracin del coma: Grave: > 6h Moderado: 1-6h Leve: < 1h.

Agente externo causante del TCE Van a variar dependiendo del medio donde se encuentre el sujeto pero en pases desarrollados la primera causa es el trfico. Accidentes de trfico (49%) Accidentes laborales (39%) Cadas fortuitas (8%) Deportes (6%) Agresiones (4%) Asta de toro (2%) Otros (2%) Tipos de dao cerebral traumtico Desde un punto de vista etiopatognico: - Lesin primaria o de impacto: porque se producen en el momento de impacto. Debidas bsicamente al impacto y a los mecanismos de aceleracin desaceleracin y movimientos relativos del encfalo respecto al crneo. Incluye: Contusiones cerebrales: Lesin focal: donde el impacto del cerebro se produce contra las paredes internas del crneo. Zona circunscrita de hemorragia y destruccin de tejido nervioso. Afecta a la corteza situada debajo del punto del crneo que ha recibido el impacto (lesin por golpe). A causa del movimiento de desplazamiento del cerebro dentro del crneo, la confusin tambin puede aparecer en una zona opuesta al golpe (lesin por contragolpe). Laceracin cerebral: Es el mismo tipo de lesin que la contusin pero ms interna. A diferencia de las contusiones, se produce ruptura de la piamadre. Son caractersticas en los disparos por arma de fuego y en las fracturas. Hematomas: Epidurales: por encima de la duramadre. Subdurales: por debajo de la duramadre. Intracerebrales: dentro de la masa enceflica.

 Lesin axonal difusa: Las fuerzas vocacionales de aceleracin causan estiramiento, tensin y rotura axonal, siendo responsable de la prdida de conciencia inicial tras un TCE. Afectacin de la sustancia blanca de los HC, cuerpo calloso, tronco enceflico y en ocasiones del cerebelo. Fracturas Lesin secundaria: Se desarrollan con posterioridad al accidente en un intervalo del accidente. Existe, por lo menos potencialmente, una posibilidad de intervenir y por lo tanto, tratables de forma precoz. Son las que determinan la mortalidad del grupo de pacientes que se denominan en la literatura pacientes que hablaban y murieron Precoces: Complicaciones vasculares hemorrgicas (hemorragias, hematomas) Complicaciones vasculares no hemorrgicas: isquemia, meningitis, hidrocefalia Otras complicaciones. Tardas: Hematoma subdural crnico. Epilepsia traumtica. Etc.

TCE (Kraus, 1993) - El 80% de TCE leves (GCS entre 13 y 15 puntos). - El 10% de TCE moderados (GCS entre 9 y 12 puntos). - El 10% de TCE severos (GCS 8 puntos). Severidad del TCE: Cambios rpidos que se producen. Variabilidad intraindividual. Metodologa utilizada para la estimacin. Escala de coma de Glasgow Estimacin del tiempo que ha estado en coma Ver si el paciente tiene amnesia postraumtica Cunto dura la amnesia postraumtica.

Escala de coma de Glasgow (GCS) Es una escala clnica para valorar el nivel de conciencia del sujeto. No es una escala diagnstica. - Apertura de los ojos Apertura de los ojos Espontneamente Al miedo Al dolor No los abre Puntuacin 4 3 2 1

Respuesta central. R central Normal o concienciacin orientada Con. Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta Puntuacin 5 4 3 2 1

Respuesta motora: R motora Obedece ordenes Localiza dolor Slo flexiona pero no localiza dolor Flexin espstica Respuesta extensora Sin respuesta Puntuacin 6 5 4 3 2 1

La puntuacin mxima es de 15 puntos. No se puede aplicar a todos los sujetos (por ejemplo: nios). Se presenta la puntuacin en cada bloque y si algo no se ha podido aplicar se especfica. Galveston orientation and Amnesia test (Goas) Es una escala clnica para indicar si el sujeto est o no en fase de ausencia postraumtica. Con esta escala se puede seguir la evolucin del sujeto en esta fase. - Normal: 100-76 - Bordeline: 75-66 - Deteriorado: 65 Esta escala tiene una serie de inconscientes porque son tems que a veces tienen una dificultad inherente. Factores que condicionan las manifestaciones clnicas neuropsicolgicas postraumticas. - Caractersticas premrbidas del sujeto: Tambin ocurre en cualquier neuropatologa: Edad Situacin funcional premribida Educacin Nivel socioeconmico Factores psicosociales. Historia de abuso de alcohol y/o drogas. - Mecanismo causal: Accidente de trfico Agresiones Cadas Etc. - Naturaleza del TCE. Abierto Cerrado - Severidad del TCE

Leve Moderado Severo Tipo de dao cerebral. Focal Difuso Mixto Zonas afectadas Extensin Localizacin Consecuencias fisiopatolgicas Prdida de masa enceflica Hematoma Edema Contusin. Etc. Lesiones diferidas: lesiones secundarias Patologa asociada: politraumatizados. Pacientes que requieren intervencin quirrgica, frmacos Tiempo transcurrido desde que se produce el trauma hasta que recibe atencin profesional: esto es muy importante para evitar la aparicin de lesiones secundarias.

El funcionamiento normal del cerebro puede verse afectado por diferentes patologas. Diversas condiciones neurolgicas son potencialmente capaces de producir alteraciones neuropsicolgicas.

Accidentes cerebro vasculares

Cualquier trastorno en el funcionamiento cerebral originado en alguna condicin patolgica de los vasos sanguneos. La patologa vascular puede observarse en las paredes de los vasos, por acumulacin de material en su interior, por cambios en la permeabilidad o por ruptura de sus paredes. Necesitamos flujo constante de sangre para nuestras neuronas, tiene que haber una relacin constante entre arterias y venas neuronas y clulas de gla. En nuestro SN, cortes de riego sanguneo pueden provocar muerte neuronal que puede llegar a la necrosis. Territorio vascular Dos sistemas arteriales diferentes suministran la irrigacin sangunea cerebral: - El sistema de las dos arterias cartidas internas (sistema carotideo) - El sistema de las arterias vertebrales (sistema vertebral o vertebro basilar). Entran para permitir el aporte sanguneo de todo nuestro SNC. Hay tres grandes ramas vasculares que salen de Willis: - Arteria cerebral anterior: se dirige hacia la lnea media, comunican el cuerpo calloso. Irriga la cara anterior, superior y medial del lbulo frontal, y la porcin superior y medial del lbulo parietal. - Arteria cerebral media: irriga la convexidad del hemisferio, la zona peri-silviana, cerebral media derecha e izquierda. La cara lateral de los lbulos frontal, temporal y parietal son territorios de la arteria cerebral media. - Arteria cerebral posterior:

El tronco de la cartida se divide en: Cartida externa. Cartida interna: donde se encuentran tanto la arteria cerebral anterior y media. Ingresan al crneo por la base dividindose en ramificaciones secundarias: Arteria oftlmica Arterias coroidal anterior Arteria comunicante posterior Y en dos arterias principales: La arteria cerebral anterior La arteria cerebral media. Las arterias vertebrales ingresan separadamente por la base del crneo y se unen a la altura de la protuberancia para formar las arterias basilares. De la arteria basilar emergen las arterias cerebelosas y las arterias cerebrales posteriores que irrigan al lbulo occipital y a la porcin inferior, basal y a la cara interna del lbulo temporal. La arteria cerebral medial y la arteria cerebral posterior se unen entre s por medio de la arteria comunicante posterior, y las dos arterias cerebrales anteriores se unen por medio de la arteria comunicante anterior. Esta interconexin de arterias constituye el llamado polgono de Willis. Causas de ACV (traumatismo) - TCE - Enfermedades hematolgicas - HTA (hipertensin arterial) - Aneurismas - Otras malformaciones Factores de riesgo - Tabaco - Alcohol - HTA - Diabetes - Hiperlipemias Tipos de ACV - Isqumico: Decremento o interrupcin del flujo sanguneo en el tejido cerebral. Trombosis: creacin de una formacin que interrumpe el flujo sanguneo en el sitio mismo de su formacin.

Embolismo: un cogulo, burbuja de aire, grasa o cualquier otra coleccin de material, taponan un vaso despus de haberse transportado por el torrente circulatorio. Tambin puede presentarse una reduccin en el flujo sanguneo cerebral debido al endurecimiento de las arterias (arterioesclerosis), o a la inflamacin de los vasos (vasculitis). En la isquemia cerebral permanente se produce un infarto cerebral y muerte neuronal. La muerte neuronal parece ser resultante de las toxinas que se producen cuando a la clula le falta la irrigacin sangunea normal. Accidente isqumico transitorio (AIT) Signos neurolgicos forales cuya recuperacin completa (o aparentemente completa) aparece dentro de las primeras 24 horas de haberse originado la sintomatologa. El paciente presenta la prdida sbita de una funcin neurolgica y/o neuropsicolgicas por periodo corte de tiempo. Hemorrgico: rotura de la pared y la sangre inunda. Los accidentes cerebro vasculares hemorrgicos son secundarios a la ruptura de un vaso. La severidad puede variar desde una hemorragia pequea, a veces asintomtica, hasta una hemorragia masiva que produzca la muerte. Tipos de hemorragias: Extraparenquimatosas: epidural, subdural o subaracnoideo. Intraparenquimatosos (intracerebral): supratentoriales o infratentoriales. Intraventriculares.

Epidemologa de la Hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismtica Aunque la primera causa de hemorragia subaracnoidea es la hipertensin arterial, la rotura por aneurismas es muy importante tambin. - Incidencia: 10 12 /100.000 hab/ao - Ligero predominio en mujeres (1,3 a 1,6) - La incidencia aumenta con la edad (pico mximo en la 6 dcada) - La causa ms frecuente de muerte sbita debida a apopleja.

Los efectos directos del espacio inicial causan la muerte o incapacitacin en el 11% de la poblacin. Aneurisma: dilatacin en una arteria que generalmente ocurre en bifurcaciones cuya pared dilatada es ms dbil.

Cefalea de comienzo sbito brutal, terrible, la peor de toda su vida: - Con frecuencia surge en el transcurso de actividades tales como el ejercicio fsico, maniobras de Valsalva, en el curso de la actividad sexual. - El anlisis retrospectivo indica que entre el 15% y el 39% han tenido previamente cefalea centinela (2 a 8 semanas antes). - Sntomas que se asocian a la cefalea: Nuseas y vmitos (ms de 75%) Dolor de la nuca (1/4 de casos) Alteraciones del nivel de conciencia Confusionismo o letargia (ms del 30%) Perdida transitoria (1/3 de casos) Estado comatoso (ms de 17%) - Factores de riesgo Hipertensin arterial Diabetes Nicotina Obesidad, dislipemia Excesivo consumo de alcohol Cocana y drogas simpaticomimtricas. Las causas ms frecuentes de los ACV hemorrgicas es la hipertensin arterial. Las hemorragias producidas por hipertensin generalmente son intracerebrales. Cuando se trata de hemorragias grandes, se produce el desplazamiento de otras estructuras cerebrales y frecuentemente la sangre invade los ventrculos cerebrales. La segunda causa ms frecuente de ACV hemorrgicos es la ruptura de un aneurisma. Los aneurismas se forman de protrusiones o abombamientos en las paredes de las arterias debidas a defectos en la elasticidad de las mismas. Se observan como bolsas cuyas paredes se encuentran ms delgadas que la pared del vaso normal. Los aneurismas son frecuentemente observados en arterias grandes como la cartida interna y en los dems vasos que integran el polgono de Willis, particularmente a nivel de la arteria comunicante anterior y de las arterias comunicantes posteriores. A pesar de que los aneurismas usualmente son defectos de origen congnito, se pueden desarrollar por hipertensin, arteriosclerosis, embolismos o infecciones. Dentro de los sistemas frecuentes del sangrado de un aneurisma est la cefalea y los signos y sntomas forales correspondientes a los sitios lesionados como consecuencia de la presin foral y la hemorrgica.

Teora congnita - Existira discontinuidad de la capa muscular lisa de la tnica media de las arterias, especialmente en zonas de bifurcacin. - Al existir menos resistencia en estos focos se producir con el tiempo mayor degeneracin arterial y saculacin. - Apoyara esta teora el hecho de que existan: Aneurismas intracraneales en varios sujetos familiares. En gemelos idnticos En pacientes con enfermedades hereditarias. Teora adquirida - Cambios degenerativos de la pared arterial tales como la proliferacin de la ntima, degeneracin de la elsitca y cambios arteriosclerticos que son adquiridos ocn la edad. - Hipertensin arterial. Teora actual - Los aneurismas nacen como resultado de: Un dficit congnito de la capa muscular de las arterias cerebrales, al que se agrega en etapas postnatales, cambios histolgicos degenerativos de la pared arterial, que incluyen fragmentacin de la capa elstica interna, aparentemente relacionada con fenmenos de estrs hemodinmico. Las presiones sobre las paredes y sobre todo en las bifurcaciones crean una deformacin o bolsa en la arteria. Gracias a Egas Moniz y Almedia Lima (1927) se difundieron la tcnica de la angiografa cerebral y hubo un mayor acceso al cerebro. Para hacer una angiografa cerebral es necesario introducir un contraste, para ver las arterias e incluso las venas. Hay otro tipo de tcnicas de angiografas, como: angioTAC y angioRM. Una de las mejores tcnicas para eliminar un aneurisma es la colocacin de un clip. Se trepana el cerebro pero con instrumentos muy pequeos para evitar daos. Hay otra nueva tcnica endovascular: un pequeo alambre (COILS) se introduce dentro del aneurisma a travs de una cnula para que la sangre se no siga dilatando la arteria. A veces las arterias son tan finas que hay que dilatarlas mediante stent. El coils con los aos se desintegra.

Angiomas
Son malformaciones arteriovenosas de los capilares que resultan en anomalidades en el flujo sanguneo cerebral. Estas malformaciones pueden variar en tamao desde unos pocos milmetros de dimetro, hasta tamaos grandes que pueden producir un efecto de masa. Al igual que los aneurismas, presentan paredes delgadas y por lo tanto, fcilmente se rompen. La ruptura de una malformacin grande puede producir una hemorragia intracerebral o una hemorragia subaracnoidea.

Epilepsia (Etopatologa Neurolgica)

Concepto - No es lo mismo epilepsia que crisis epilptica. Una persona con epilepsia tiene que sufrir crisis epilpitcas frecuentemente y de manera concurrente. - Una sola crisis no es epilepsia. Crisis epilptica - Fenmeno sbito y limitado en el tiempo, causado por una excitabilidad neuronal excesiva e hipersincrnica. - Pueden aparecer de forma aislada o recurrente (epilepsia). - Las manifestaciones clnicas pueden ser muy variadas: alteraciones de la conciencia, memoria, lenguaje, manifestaciones motoras, sensoriales, vegetativas, psquicos. Inicio y propagacin de una crisis epilptica Depende de: - La capacidad de un grupo de neuronas para generar una descarga hipersincrnica (sintonizacin exagerada). - La capacidad del sistema regulado por neurotransmisores excitadores (flutamdo) para amplificar la seal, generado y propagando la descarga epilptica. - La capacidad del sistema de neurotransmisores inhibidores (GABA) para impedir la gnesis de la descarga y frenar su propagacin. Factores desencadenantes de las crisis epilpticas - Factores ambientales: Estmulos sensoriales (luz, msica, lectura, clculo mental). Epilepsias reflejas. - Factores biolgicos o fisiolgicos: Sueo Cansancio Estrs Oscilaciones hormonales Ayuno prolongado Problemas emocionales. - Mal cumplimiento teraputico. Concepto: Epilepsia. - La epilepsia es un trastorno del cerebro caracterizado por una predisposicin duradera a generar crisis epilpticas y por las consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas y sociales de esta condicin. - El trmino epilepsia indica una condicin crnica con crisis recurrentes (no espordicas) - El trmino epilepsia engloba a un grupo heterogneo de enfermedades que se manifiesten por la presencia de crisis recurrentes y pueden asociarse con otras alteraciones neurolgicas y sistemticas. Hay algunas muy persistentes que requieren incluso operacin quirrgica. Epidemiologa - Incidencia en pases desarrollados 24-53 casos por 100.000 habitantes por ao - Es ms frecuente en personas menores de 20 aos y mayores de 50. - Entre 55 89% de epilepsias (segn estudios) son de causa desconocida (si podemos saber sus desencadenantes pero no su origen)

Principales factores de riesgo - Lesiones vasculares cerebrales (la ms frecuente en accidentes). - Trastorno de desarrollo perinatal (encefalopata perinatal hipxica isqumica, parlisis cerebral). - TCE asociadas a fracturas de huesos craneales. - Heridas cerebrales penetrantes. - Amnesia o prdida de conocimiento. - Infecciones del SNC - Tumores cerebrales. - Esclerosis mltiple - Enfermedades neurodegenerativas. - Malformaciones congnitas. Clasificacin de las crisis y de epilepsia Crisis parciales o focales En un lugar concreto del cerebro. Neuronas que comienzan a crear las punta o polipunta onda estn en un lugar concreto. - Tienen un origen en una regin concreta del cerebro (de la corteza cerebral). - Segn la zona y la extensin de la corteza que se activa, las manifestaciones cclinicas varan (dependiendo del lbulo donde se encuentre afectar a unasu otras funciones). - Dependiendo de la regin cerebral del foco se dividen en: Crisis de origen temporal Crisis de origen frontal Crisis de origen occipital Crisis de origen parietal - Tambin se clasifican dependiendo de que exista o no alteracin de la conciencia. Se dividen en: Crisis parciales simples Sin alteracin de conciencia. Pueden aparecer sntomas subjetivos como: Visin de imgenes Ilusiones auditivas Sensacin de lo ya vivido (deja vu) Alteraciones de la percepcin espacial o imagen corporal Fenmeno y vegetativos, sudoracin, taquicardia, nauseas, vmitos Crisis parciales complejas Se acompaan de alteraciones de la conciencia, prdida de la capacidad de respuesta desconocimiento del episodio y amnesia transitorio. Suele acompaarse de afasias (foco en hemisferio dominante) Puede aparecer mirada ausente, marcha sin rumbo, movimientos naturales fuera de contexto. Con frecuencia se inicia como crisis parcial simple y en este contexto el inicio se denomina aura. Crisis parciales con generalizacin secundaria Las crisis parciales simples y complejas pueden generalizarse y activar la corteza cerebral bilateralmente provocando actividad tnica clnica bilateral (con espasmos musculares.

Crisis generalizadas - La descarga inicial afecta a ambos hemisferios. - Se asocia con prdida de conciencia desde el inicio. Crisis generalizadas tnico clnicas. Crisis de ausencia tpica Crisis de ausencia atpica. Crisis miocrnicas Crisis clnicas Crisis tnicas Crisis atnicas. Evaluacin de los pacientes - Historia clnica. Amnesia detallada. - EEG y pruebas de neuroimagen. - Antecedentes personales. - Antecedentes familiares. - Exploracin fsica general - Exploracin neurolgica - Evaluacin neuropsicolgica - Estudios complementarios. La evaluacin NP, incluye: - Historia clnica - Historia escolar y laboral - Aspectos emocionales y psicopatolgicos - Aspectos relacionados con la persona. - Aspectos vocacionales - Aspectos familiares y sociales. La evaluacin NP del paciente con epilepsia constituye un elemento esencial en el diagnstico y el tratamiento La evaluacin NP suele llevarse a cabo por un neuropsiclogo clnico que trabaja en un equipo multidisciplinar. La evaluacin NP valora las capacidades cognitivas del paciente epilptico, e incluye un intento de integracin e interpretacin en el contexto de la enfermedad epilptica de base.

Objetivos de la evaluacin NP - Determinar la existencia o no de trastornos de personalidad, inteligencia, actividad. - Grado de deterioro de los trastornos. - Estudio de la evolucin clnica y progresin del trastorno cognitivo. - Valoracin de los efectos de la medicacin sobre la funcin cognitiva. - Diferenciar la autntica disfuncin NP de problemas relacionados con ella de tipo emocional, ansiedad, depresin. - Mejorar la autoestima y relaciones sociales del paciente. - Orientacin personal y profesional. Evaluacin NP en la epilepsia. - Importante la evaluacin NP de la memoria. - Funciones del lbulo frontal: atencin, reconocimiento, fluidez, funciones ejecutivas, etc.

Intensificar la bsqueda de datos que permitan lateralizar funciones. Funcionamiento psicolgico y social. de frmacos epilpticos: fenobarbital, rimidona, fenitona,

Tratamiento - Gran diversidad carbamacepina

Tratamiento quirrgico - Son susceptibles de tratamiento quirrgico el 1 2% de epilpticos. - Indicado en pacientes con epilepsia incontrolable con frmacos, en los que la calidad de vida es mala por la recurrencia de las crisis. - Indicada sobre todo en epilepsias parciales, sintomticas o cuptognicas resistentes a la medicacin correcta y bien llevada. - En la seleccin de pacientes debe tenerse ene cuenta: La frecuencia de crisis La duracin de la epilepsia En general mayor de 20 aos. - La finalidad del tratamiento quirrgico es extirpar el foco epileptgeno y si esto no es posible, convertir una epilepsia resistente en una epilepsia sensible al tratamiento farmacolgico. - La supresin del tratamiento farmacolgico debe considerarse como una meta secundaria. - Los pacientes deben saber que la ciruga no equivale a la curacin. - Los pacientes con afectacin psquica severa-cognitiva o psicgena tienen pocas probabilidades de beneficiarse de la ciruga. Evaluacin NP en la ciruga de la epilepsia. - Entrevista clnica - Funcin motora. - Funcin visuomotora. - Atencin. - Lenguaje. - Memoria. - Funcin ejecutiva. - Funcin intelectual. - Estado emocional. - Personalidad. - Funcionamiento psicosocial. - Calidad de vida. Repercusiones de epilepsia en la vida del paciente. - Aunque la mayora de las personas con crisis epilpticas pueden llevar una vida normal, con pocas o ninguna alteracin cognitiva o psiquitrica, una minora puede sufrir cambios neuropsicolgicos. - Algunos pacientes desarrollan cambios cognitivos significativos, especialmente en atencin, memoria y velocidad de ejecucin motora. - Otras desarrollan problemas psicopatolgicas, con rasgos anmalos de personalidad, ansiedad, depresin e incluso psicosis.

La epilepsia como toda enfermedad crnica influye en la vida diaria del paciente: toma diaria de medicacin, renuncia a determinadas profesiones, prohibicin provisional de ciertas actividades La personalidad de los pacientes se ve modulada por factores como el tipo y frecuencia de crisis, frmacos, repercusiones sociales, familiares y laborales. Las alteraciones importantes del comportamiento y de la personalidad en el paciente epilptico han de ser consideradas como una excepcin y no ola regla. Algunos epilpticos tienen problemas psicolgicas: Unidos a la propia enfermedad: edad temprana de comienzo, tipo y frecuencia de las crisis, presencia de lesin cerebral. A la medicacin: dosis, tipo de antiepilptico, politerapia. Factores psicosociales: discriminacin, estigma, fracaso escolar o acadmico, situacin de desempleo, problemas econmicas, sobreproteccin familiar, Antiguamente se hablaba de una personalidad epilptica que hoy en da no se admite.

Tumores
Crecimiento anormal de clulas organizadas en forma atpica que crecen a expensas del organismo pero que no cumplen un propsito dentro del organismo. Se les denomina tambin neoplasias (formaciones nuevas). El problema de los tumores es que se van a desarrollar en un lugar donde no hay espacio (producen compromiso de espacio) y tienen un proceso expansivo. El crecimiento del tumor va a producir malignidad. Las neoplasias son tejido nuevo. Clasificacin - Tumores primarios de clulas nerviosas: se forma con clulas del mismo rgano. Gliomas Glioblastomas multiformes (Astrocitoma Grado IV) 50% el ms frecuente. Blastos: clulas jvenes. El glioblastoma es el ms maligno (que en un mes puede acabar con la vida) porque tiene una rpida capacidad de crecimiento. Puede adoptar las formas que quiera. Pueden considerarse como gliomas de alta malignidad. Astrocitoma: pueden tener un bajo grado de malignidad y crecimiento relativamente lento Ependimoma: el epndimo es la luz de la mdula (all se origina el tumor) no infiltra tejido ni a la neurona. Oligodendroglioma: es tambin maligno y son tambin de rpido crecimiento. Meduloblastoma Meningiomas (20%): las clulas de las meninges comienzan a crecer de forma desorganizada. Puede repercutir en la parte interna del hueso ya que est creciendo. Es fcil de operar. Tumores secundarios: tumor que viene de otro sitio. Metstasis: diseminado a distancia (12% del total) Los tumores suelen ser nicos, pero los metastsicos pueden ser mltiples porque el origen sanguneo a provocado siembres metastsicos.

Los tumores pueden ser benignos o malignos: - Benignos: pueden crecer fuera del cerebro (tumores extracerebrales), como sucede en el caso de los meningiomas. Su crecimiento es tpicamente lento y pueden alcanzar un gran tamao sin que se observe necesariamente una sintomatologa evidente. La sintomatologa aparece generalmente como consecuencia del efecto de masa sobre otras estructuras cerebrales. Los tumores benignos permanecen bien definidos y no se infiltran dentro del parnquima cerebral; por lo tanto su reseccin quirrgica es realmente fcil. Un tumor benigno situado en un lugar de difcil acceso quirrgico puede causar la muerte al paciente al provocar un compromiso de espacio y herniacin del tallo cerebral. - Malignos: crecen ms frecuentemente de las clulas gliales, se infiltran y se confunden con el tejido cerebral, por lo que su reseccin es ms difcil. Los gliomas representan los tumores malignos ms frecuentes (aproximadamente el 65% de los tumores cerebrales). - Una proporcin pequea de tumores cerebrales son metastsicos, es decir, las clulas tumorales han sido transportados desde otro punto de origen diferente del cerebro, reciben el nombre de tumores secundarios. - Los tumores que ms frecuentemente producen metstasis al cerebro son los tumores de pulmn y de mama. Sintomatologa La presentacin clnica de un tumor es variables y depende de la localizacin del mismo. Convulsiones: disminucin en la capacidad de concentracin en la capacidad cognitiva general. Es frecuente la cefalea, el vmito, la presencia de pupilodema (aumento del disco ptico) y diplopa (visin doble) en casos de hipertensin intracraneal. Algunos pacientes presentan alteraciones neurolgicas y/o neuropsicolgicas muy focales.

Infecciones
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Una infeccin se presenta cuando el cuerpo es invadido por un microorganismo patgeno productor de una enfermedad. Dentro de los agentes infecciosos: uncus, bacterias, hongos y parsitos. En ocasiones, tiene un origen hematgeno, un trombo infectado o un mbolo de bacteria que penetra a travs de la sangre en las estructuras cerebrales. En un nmero inferior de casos la infeccin es introducida directamente como resultado de un TCE, una puncin lumbar o una ciruga. Las infecciones pueden afectar al tejido cerebral de varias formas: Parecen interferir sobre el flujo sanguneo cerebral, generando trombosis o hemorrgias de los vasos capilares; tienen, adems, la capacidad para alterar seriamente el metabolismo de las clulas o las caractersticas de la membrana celular, alterando las propiedades elctricas de la misma. El edema que generalmente aparece como consecuencia de la infeccin puede comprometer diversas estructuras cerebrales, alterando su funcin cerebral. Meningitis Abscesos

Clasificacin de las infecciones Dependiendo del tipo de huspedes infeccioso: virales, bacterianas, miticas y parasitarias.

Infecciones virales - Un virus es un agregado encapsulado de cido nucleico que puede estar constituido de DNA o RNA. - Las clulas del SN presentan R diferentes a los distintos virus. Esta susceptibilidad depende de la presencia de receptores especficos en la membrana sobre las cuales se fija el virus. - Si se fijan en las meninges, se presenta una meningitis, si compromete clulas parenquimatosas del cerebro o la mdula, pueden dar lugar a trastornos an ms graves como encefalitis y poliomielitis, respectivamente. - Principales infecciones virales: Jackob, herpes simple, adenovirus, creutrefeldt. Infecciones bacterianas - Las infecciones bacterianas del SN son resultadas de una invasin de estos microorganismos generalmente por va sangunea. - Producen generalmente meningitis y en ocasiones abscesos cerebrales. - Los abscesos cerebrales se inician como pequeos focos de bacterias purulenta (productora de pus) que causa necrosis de las clulas de la regin afectada. - A medida que las clulas se multiplican y destruyen el nmero mayor de clulas, el absceso acta como una masa ocupando espacio y produciendo un incremento de la presin intracraneal. Infecciones miticas - Son producidas por hongos que ingresan al SN - El SNC es usualmente resistente a las infecciones sicticas, no obstante, pueden romperse en personas que sufren importantes enfermedades como tuberculosis y leucemia. Infecciones parasitarias - Se le llama parsito al organismo que vive a expensas de otros (husped). - Diferentes tipos de parsitos pueden invadir el SNC; al ingresar en el cerebro pueden producir encefalitis o abscesos cerebrales, con signos neurolgicos focales o con un deterioro cognitivo generalizado. Sintomatologa de las infecciones - Muchas de las infecciones del SN son secundarias a infecciones originadas en otras partes del cuerpo y por esto se asocian con sntomas como fiebre, malestar general e hipotensin. - Desde el punto de vista neuropsicolgico, generalmente se evidencia un sndrome confusional agudo, caracterizado por una desorientacin TE, defectos atencionales, fallos en memoria y en ocasiones agitacin psicomotora. - Dentro de los sntomas observados en casos de hipertensin endocraneal se incluyen: cefalea, vrtigo, nuseas y conclusiones. - En los casos de encefalitis por herpes simple son frecuentes las alteraciones comportamentales (desinhibicin, impulsividad) y los trastornos graves de la memoria.

Enfermedades desmielinizantes
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Las enfermedades desmielinizantes afectan a la sustancia blanca del cerebro. La esclerosis mltiple representa el ejemplo ms importante.

La esclerosis mltiple - Durante mucho tiempo se considera que sus manifestaciones eran exclusivamente neurolgicas (debilidad motora, ataxia, diplopa). - Sin embargo, durante las ltimas dcadas se ha descubierto que la EM puede asociarse con defectos cognoscitivos. - Es frecuente en estos pacientes hallar quejas de dificultades especficas en la memoria y la fatiga mental. - La extensin de los cambios en la sustancia blanca se correlaciona positivamente con la gravedad de los trastornos cognoscitivos. - Los trastornos intelectuales pueden incluir: Dificultades en la evocacin de la informacin Lentificacin Decremento en la fluidez cerebral Deterioro de las funciones ejecutivas - Algunos pacientes con esclerosis mltiple pueden llegar a una demencia evidente, como resultado de sus defectos de memoria y sus alteraciones en las funciones ejecutivas. - Las limitaciones fsicas, el deterioro progresivo y la edad, pueden ser factores predoctores de la gravedad de los defectos cognoscitivos. - Cambios neuropsiquitrico, especialmente depresin, agitacin, ansiedad, irritabilidad, apata, euforia y desinhibicin. - Los trastornos de personalidad correlacionan con la gravedad de los defectos cognitivos. Enfermedades degenerativas - Las enfermedades degenerativas implican una prdida progresiva de las clulas nerviosas, con signos y sntomas neurolgicas y neuropsicolgicas.

7. La evaluacin en Neuropsicologa
Objetivos
Determinar la situacin cognitiva actual del sujeto. Analizar los sntomas y signos presentes, e identificar los sndromes fundamentales subyacentes. Proporcionar informacin para efectuar un diagnstico diferencial entre condiciones aparentemente similares. Sugerir posibles patologas subyacentes a la disfuncin cognitiva existente. Elaborar procedimientos teraputicos y determinar su efectividad.

La exploracin neuropsicolgica variar dependiendo de lo que se pretende de ella y de la situacin concreta del paciente. Historia clnica: anamnesis, antecedentes personales y familiares. Exploracin fsica general. Exploracin neuropsicolgica Estudio neuropsicolgico.

Grafico libro de Historia clnica en Neuropsicologa

Evaluacin neuropsicolgica
Adaptabilidad Individualizada Profesional competente Adecuacin del tipo de aplicacin Variables sociales y culturales del sujeto Facial aplicacin Flexibilidad

Minuciosa

Habilidades de entrevista Familiaridad con tcnicas psicomtricas Conocimiento de estadstica

Conocimiento del SN humanos Adiestramiento en psic. clnica

Instrumentos de Evaluacin neuropsicolgica

En la historia clnica: - Debe empezar desde que el paciente llega a consulta (etapa observacional) - Hay que ver si hay conciencia de dficit. - Ver si tiene alteraciones del lenguaje. - Observar si tiene problemas motores. - Preguntarle por las quejas actuales y hay que insistir que el paciente cuente todo. - Hay que pedir informacin a la familia. - Hay que indagar en los antecedentes personales (puede haber secuelas). Exploracin fsica general La exploracin general nos ofrece informacin importante para el estudio neuropsicolgico, sobre todo en lo referente a datos cardiolgicos, metablicos, y respiratorios, que pueden constituirse como factores etiolgicos en la aparicin de alteraciones del sistema nervioso. Exploracin neurolgica - Valoracin del nivel de conciencia y estado mental. - Exploracin del nivel de conciencia y estado mental. - Exploracin de pares craneales. - Exploracin de sistema motor: fuerza, masa y tono muscular. - Exploracin de la sensibilidad: superficial y profunda. - Exploracin de los reflejos: superficiales y profundos - Coordinacin - Marcha y estacin Instrumentos de rastreo cognitivo - Tests breves - Fcil aplicacin - Tiempo limitado (5 a 10 minutos) - tiles como instrumentos discriminativos entre situacin normal y patolgica (sirven para ver si el paciente tiene deterioro cognitivo o no). Informacin general Atencin Orientacin T-E Lenguaje Memoria de fijacin Recuerdo Abstraccin Clculo Construccin

Rastreo cognitivo breve

Mini-mental state examination (MMSE) Este test est cargado de prcticas de lenguaje (libro de trabajo: test completo) Short Test of Mental Status Hay aspectos en este test que el Minimental no valora. Es preferible usar los 2 tests para tener todas las funciones cognitivas evaluadas.

Bateras neurolgicas generales - Extensas - Varias horas de pasacin - Informan sobre la situacin cognitiva del paciente en profundidad. - Anlisis pormenorizado de las subcomponentes de cada funcin cognitiva. Atencin/concentracin Nivel de conciencia Amnesia Registro general Orientacin Memoria Razonamiento juicio crtico Praxia Test del lbulo frontal Gnosia Observaciones conductuales Lenguaje

Batera neuropsicolgica General

Hastead Reitan Investigacin neuropsicolgica de Luria Batera Neuropsicolgica de Luria Nebraska Test Barcelona Bateras informales compuestas por grupos particulares.

Tests especficos - Especficamente elaboradas para el estudio de determinados funciones es cognitivas lenguaje, memoria, praxias A tener en cuenta en la evaluacin de todas las funciones superiores: - Historia clnica y neurolgica - Anamnesis - Situacin de las vas de entrada perceptivo-sensoriales. - Situacin general de otras funciones superiores. - Variables socioculturales - Instrumentos neuropsicolgicos adecuados - Profesional competente

10. Neuropsicologa de la Atencin

Cort. Parietal posterior Aferencias asociativas, sensoriales. Representacin sensorial (Neglect atencional)

PTO Supramodelo

Cort. frontal Campos frontales de la mirada y TCS Presentacin sensorial (Neglect intencional)

Gyrus cinguli Proyecciones lmbicos Representacin motivacional

Estructuras reticulares N. intralaminares del tlamo N del locus coruleus N del Rafe medio Aferencias reticulares Nivel de vigiliancia aorusal

() es tomar posesin por parte de la mente de forma clara y vvida, de uno de lo que parecen varios objetos simutneos posibles, o secuencias de pensamientos. La focalizacin, la concentracin de la conciencia, es parte de su esencia. Supone sustraerse de algunas cosas con el fin de tratar eficazmente otras, y es un estado que tiene su real oposicin en el estado confuso, atendiendo, disperso Todo el mundo sabe lo que es la atencin William James, 1980. - La ejecucin efectiva de la atencin requiere un interjuego flexible entre la concentracin intensa, la inhibicin de la distractibilidad y la capacidad para desviar el centro de la vigilancia de un foro a otro de acuerdo con las necesidades internas, la experiencia pasada y la realidad externa. Neuroanatoma - Formacin reticular - Tlamo: ncleos intralaminares y reticulares. - reas corticales heteromodales (polimodales): Corteza prefrontal (rbitofrontal) Corteza parietal posterior Corteza temporal ventral (cnguli)

Corteza Parietal Posterior Neglect atencional: el sujeto no atiende suficientemente a los estmulos que aparecen en el hemisferio izquierdo (lo puede ver, pero no le presta atencin, no hay respuesta motora). Neglect cingulares: se refieren a las caractersticas biolgicas emocionales del estmulo que aparece. Neglect complejos: lesiones en el PTO y va a tener problemas de identificacin de estmulos, aplicacin motora Nivel de vigilancia arousal: va a producir problemas de matriz (puede ser el coma).

Corteza Parieto Temporo-Occipital - La corteza PTO comprende una zona entre lbulos (reas 39-40 y parte de las reas 19, 21, 22 y 37 de Brodman). - Est implicada en el lenguaje y es rea de asociacin multimodal (visual, auditiva y somestsica). Esta rea est relacionada con todo: reas trciarias sensoriales La corteza lmbica reas asociativas promotoras y prefrontal. reas homologas del otro hemisferio Estructuras subcorticales. El hemisferio derecho intacto puede contener el aparato neural para atender a ambos lados del espacio, aunque la tendencia preponderante es a atender al hemiespacio contralateral (izquierdo) El hemisferio izquierdo est exclusivamente involucrado en atender al hemiespacio derecho. El proceso global de la Atencin se refiere al menos a dos operaciones diferentes: - Atencin tnica o motriz atencional: Componente atencional encargado de mantener la vigilancia, de la concentracin y persistencia de las actividades mentales. Su sustrato anatmico se encuentra en el sistema reticular y en las reas de asociacin multimodales Sndrome confusional Alteracin de la vigilia o distractibilidad elevada Incapacidad para mantener una secuencia coherente de pensamiento Incapacidad para llevar a cabo una secuencia de movimientos intencionados Trastornos cognitivos, no siempre posible de evaluar y en ocasiones secundarios al dficit atencional Alteraciones afectivas Alteraciones psicomotoras Evaluacin neuropsicolgica La evaluacin debe ser mantenida en le tiempo y permite que el sujeto controle la orden anterior y la siguiente.

 Pruebas de vigilancia o atencin mantenida (Letra A) Prueba de perseverancia (Series motoras o verbales) Pruebas de span o capacidad atencional (Repeticin de dgitos, letras, slabas, palabras, frases.) Pruebas de resistencia a interferencias y de inhibicin de respuestas inadecuadas (Tests de Stroop, trail Making test (B), secuencias alternantes grficas o posturales) Atencin fsica o selectiva: Componente atencional encargado de regular la direccin de la atencin de los distintos espacios intra o extra personales Su sustrato anatmico est relacionado con la corteza frontal, parietal y singular. El dao unilateral en esta regin (corteza parietal posterior) puede provocar una distorsin de sta representacin de modo que los eventos ocurridos en el hemiespacio contralateral pierden su impacto relativo sobre la conciencia, originando as el fenmeno de la extincin.

Neuropsicologa del Lenguaje

Introduccin Antecedente filogenticos: Otros animales: distintos mecanismos de relacin con otros animales. Hombre: lenguaje como principal medio de comunicacin con los dems. Fenmeno Biopsicolsocial Permite: expresin de ideas, relacin con el entorno y mantenimiento del equilibrio interno.

Definicin del Lenguaje Lenguaje: sistema de comunicacin simblico que se expresa a travs de las lenguas Lengua: sistema estructurada de signos que se expresa a travs de ideas, donde la palabra es la representacin. Expresin del Lenguaje: se realiza a travs de la palabra y la escritura, mediante los rganos efectores musculares de las extremidades superiores y del sistema bucofonatorio. Regulacin del Lenguaje: a travs de los sistemas motores voluntarios.

Intervienen: Vas piramidales: movimiento voluntario. Vas extrapiramidales: automatismos motores. Lesiones de las vas piramidales o extrapiramidales pueden producir muy diversas alteraciones del Lenguaje y el habla (ej: disfona, disartra, afasia, dislalia, disfemia, disglosia) Lenguaje: a) resultado de una activacin nerviosa compleja, b) que permite la comunicacin interindividual, c) de estados psquicos, d) por medio de la materializacin, e) de signos multimodales, f) que simboliza estos estados, g) de acuerdo con una convencin propia de una comunidad lingstica.

Unidades articulatorias Tres niveles de menor o mayor complejidad: - 3 articulacin: rasgos pertinentes (fonticos): Un lingstica ms simple Asemnticos Se distingue por oposicin Movimiento elementales del aparato bucofonatorio Estables: nmero limitado e invariable Permiten la emisin de fonemas (2 articulacin) de acuerdo a las conversaciones fonticas de cada lengua. Problema por lesin: disartrias (2 y 3 articulacin) pero no agramatismo (1 articulacin) - 2 articulacin: fonemas: Unidad ms pequea de sonido Al combinarse producen monemas (1 articulacin) Resultado de realizacin de un grupo de rasgos fonticos (3 articulacin) Asemnticos Estables Nmero lmitado e invariable (24 fonemas en castellano) - 1 articulacin: Monemas Serie lineal de fonemas Menores unidades dotadas de significado Nmero grande Son: Lexemas: poseen contenido semntico (Gat-o) Morfemas: poseen funcin gramatical (Gat-o-s;a-uno) Sintagma Conjunto de monemas seriados Segn leyes de morfologa y sintaxis Significado unitario Incluye unidades lingsticas de diversos grados de complejidad Nmero ilimitado Antecedentes histricos Primera mitad del siglo XIX - Primeros intentos de localizacin del Lenguaje - Gall (1800) Frenologa. Lenguaje y habla en zona anterior del crtex cerebral.

Bouillaud (1825): centro del Lenguaje expresivo en el lbulo frontal. Dax (1836): trastornos del Lenguaje en hemisferio cerebral izquierdo. Pacientes con hemiplegia izquierda secundaria o dao cerebral frecuente presentaban manifestaciones afsicas.

Segunda mitad del siglo XIX - Estudio cientfico sistematizado. - Impulsa el desarrollo de la Neuropsicolgica - Broca (1861): primeras evidencias de afasia, demostrando que los centros del Lenguaje expresivo estaban situados en la tercera circunvolucin frontal del hemisferio izquierdo. - Wenicke (1876): identific el Lenguaje comprensivo en el lbulo temporal izquierdo. - Peinfield (1930-40): cartografa del Lenguaje principalmente en el hemisferio izquierdo. Neuroanatoma del Lenguaje Introduccin - Primera funcin cognitiva que se correlacion con procesos patolgicos y reas especficas del cerebro. - Sienta las bases de la Neuropsicologa del Lenguaje - Funcin de integracin cortical: funcionamiento holstico e integrado de varios sistemas neurolgicos complejos. - Involucra ms intensamente al hemisferio izquierdo. - Participacin cortical y extracortical. Componentes corticales - Origen del Lenguaje como activacin simblica especialmente en corteza asociativa. - Subdivisin I rea expresiva: Polo anterior cerebral (Lbulo frontal) Motivacin lingstica y articulacin verbal de palabras y escritura. Iniciativa de desarrollo de cualquier actividad lingstica de tipo expresivo Son: rea prefrontal (AB 9, 12). Procesos motivacionales del Lenguaje Iniciativa, impulso y espontaneidad Genera las estrategias necesarias para hincar comunicacin verbal y escritura. rea de Broca (AB 44, 45) Paralela a la corteza prenotoria Pie de la tercera circunvolucin frontal Primera rea relacionada con el Lenguaje articulado (Broca, 1861) Actualmente se consideran ms reas involucradas Preparacin de programas motores necesarios para la adecuada expresin del Lenguaje oral y escrito. Que intervienen en el habla y escritura. Coordina la actividad de los msculos. Corteza motora primaria Situada anteriormente a la cisura central Sigue las instrucciones elaboradas por la corteza promotora y prefrontal.

Responsable de iniciar movimientos: - Bucofonatorios para pronunciar las palabras - Musculares en las extremidades para guiar la escritura II rea receptiva: Zona posterior del crtex Regulacin del Lenguaje comprensivo Incluye: Circunvolucin de Heschl (AB 41, 42) rea auditiva primaria Tercio posterior de cara externa del lbulo temporal Recepcin de las palabras que posteriormente sern codificadas en reas multimodales del lbulo temporal. rea de Wernike (AB 22, 39, 40) Zona posterior del lbulo temporal Centro de comprensin del lenguaje Anlisis fonolgico y semntico que da significado al lenguaje (oral y escrito). Audicin cualificada del Lenguaje. Transforma la informacin auditiva en unidades de significacin o palabras. Participacin en la encrucijada PTO: integracin del Lenguaje y experiencia del mundo. Lbulos occipitales: Corteza visual primaria (AB 17) Procesa sensaciones visuales Corteza visual asociativa Anlisis perceptivo de palabras (escritas o ledas). Secundaria (AB 18): elaboracin y sntesis de informacin visual. Terciaria (AB 19): integracin de informacin visual por conexiones inter e intrahemisfricos. Lbulos parietales Integracin de estmulos visuales y auditivos. Circunvolucin supramarginal (AB 40) y angular (AB 39): zona posterior del lbulo parietal izquierdo, integracin multimodal de la informacin sensorial, comprensin del Lenguaje, escritura La lesin produce alteraciones de recepcin y anlisis de la informacin. Puede estar intacta la primaria. Circunvolucin angular del hemisferio dominante: Centro de lectura y escritura Coordinacin de informaciones sensoriales para albergar modelos visuales de letras y palabras que convierten los estmulos visuales en formas auditivas adecuadas. Lesin: trastornos del pensamiento simblico (comprensin de palabras y nmeros). Alexia, agrafa y acalculia. Componentes extracorticales Estructuras neurales subcorticales y conexiones corticales y crtico- subcorticales recprocas. Elaboracin del Lenguaje oral y escrito de un modo fluido y preciso. - Fibras nerviosas de conexin: Cuerpo calloso, frnix, cpsula blanca anterior y comisura blanca posterior.

Sistemas comisurales, funcionamiento armnico e integracin funcional. Fibras intrahemisfricas: afasias transcorticales sensoriales con reas corticales del Lenguaje intactos pero hay alteracin conexiva. Problemas de interaccin lingstica: repeticin verbal y ecolalia. Cpsulas: interna, externa y extrema. Comunicaciones funcionales con el medio externo a travs del sistema nervioso perifrico. Fascculo arqueado: Fibras interhemisfricas. Haz de fibras de sustancia blanca que interconecta las reas de Broca y Wernike. Facilita la sincronizacin del Lenguaje comprensivo y expresivo. Diencfalo - Tlamo: Conecta reas del Lenguaje comprensivo y expresivo. Tiene una funcin direccional y selectiva de imputs lingsticos. Regulacin del Lenguaje Ncleo pulvinar: Coordina la actividad de zonas corticales del habla Integra aferencias visuales y acsticas. Ncleos geniculados: Procesamiento inicial de los sonidos lingsticos Su lesin puede provocar manifestaciones afsicas. Ganglios basales: Formado por ncleo lenticular, putamen y ncleo caudado. Se encarga de la regulacin de la fluidez del lenguaje oral y coordinacin de las secuencias motoras del Lenguaje oral y escrito. Las lesiones pueden producir diversas alteraciones lingsticas como prdida de fluidez o hipotona. Cerebelo: Coordinacin y fluidez de movimientos de articulacin del Lenguaje oral y escrito (junto a los ganglios basales). Neocerebelo: conexiones con la corteza Encargado de los movimientos habilidosos, finos y coordinados destinados a un fin. Su lesin provoca disartrias cerebelosas y palabras escondida. En enfermedades desmielinizantes y degenerativas. Tronco enceflico: Encargada de la transmisin de eferencias motoras del Lenguaje. Formacin reticular ascendente, adecuado nivel de alerta para permitir la activacin lingstica. Origen de los pares craneales (zona ventral) Vas de entrada perceptiva para integracin lingstica . Mecanismos eferentes para el Lenguaje y paralenguaje. Mdula espinal: Es una entrada sensorial: sistema nervioso perifrico (nervios espinales o raqudeos). Actividad paralingstica. Los msculos estn implicados en la respiracin controlada por races cervicales y torcicos del tracto piramidal vegetativo.

Participacin del hemisferio derecho en el Lengueje La prctica totalidad de los diestros y el 70% de los zurdos tienen el hemisferio izquierdo predominante para el Lenguaje.

Las competencias lingsticas del hemisferio derecho son secuundarias: paragmticas y prosdicas. En caso de lesin del hemisferio izquierdo afectan al Lenguej, el hemisferio dercho uede contribuir a la recuperacin, especialmente en la infancia. - Funciones lingsticas del hemisferio derecho: Prosodia: melodia e infelixones del discurso. Fluidez verbal: rapidez del discruso Sentido figurativo: interpretacin de metforas, refranes o frases de doble significado.l Aspectos emocinales: comprensin y expresin. Lectoescritura: encuadre visoespacial y visoperceptivo. Evaluacin Neuropsicolgica del Lenguaje Introduccin - Importancia de la evaluacin en correcto diagnstico cualitativo del Lenguaje - Considerar el funcionamiento holstico cerebral - Especial importancia de reas de integracin cortical - Considerar la influencia del resto de lfunciones cognitivas superiores (atencin/concentracin, memoria, prxias, gnsias) Parmetros de evaluacin Dos dimensiones principales: - Lenguaje expresivo/comprensivo - Lenguaje oral/escrito - Lenguaje expresivo oral: Lenguaje conversacional Preguntas sobre su vida o datos personales Descripcin de lminas complejas (Test de Boston) o fotografa de peridico. Fluidez verbal: amplitud del Lenguaje espontneo. Estructura sintctica y gramatical Lenguaje reflexo (Repeticin): palabras y oraciones Secuencias automticas Denominacin: Objetivos reales Dibujos y fotografas Lenguaje narrativo Estructura meldica. Recitado, canto y ritmo Gestualidad y prosodia expresiva que acompaa al Lenguaje - Lenguaje comprensivo oral Audicin fonmica Comprensin de palabras Comprensin de oraciones (simples y complejas) Comprensin de Lenguaje hablado Comprensin de la entonacin y prosodia Comprensin del significado del Lenguaje (refranes, metforas) - Lenguaje expresivo escrito Mecnica de la escritura Escritura seriada

 Dictado (Escritura Audignsica): De letras aisladas De nmeros De palabras y frases Copia (Escritura grafomotriz) - Lenguaje expresivo escrito Composicin escrita (Escritura Gnoromotriz): Elaboracin de oraciones Escritura narrativa Paragrafis (errores puntuales en las letras en una palabra) - Lenguaje comprensivo escrito Discriminacin de smbolos y palabras Asociacin fontica Lectura de oraciones y prrafos Comprensin de escritura lgico-gramaticales Fluidez lectora oral Lectura silenciosa Comprensin lectora Paralexias - Otras variables a considerar Insturmentos Neuropsicolgicos adecuados Variables socio-culturales Vas de entrada perceptivo-sensoriales Otras funciones cognitivas distintas al Lenguaje Historias clnicas y neuropsicolgicas Anamnesis Profesional competente

- Otras dimensiones relacionadas a evaluar Unidad y articulaciones lingsticas Clculo Concepto de nmero Capacidad para el clculo Capacidad para la resolucin de problemas Otras alteraciones Trastornos sensoriales Trastornos motores Otros trastornos cognitivos (memoria, atencin) Test de Boston para el diagnstico de la Afasia (TBDA) - Diagnstico de la afasia y trastornos relacionados - Valora el grado de severidad (0-5) en funcin del mayor o menor grado de alteracin. - Evaluacin 8 reas: Lnea meldica Longitud de la frase Agilidad articulatoria Forma gramatical Parafasia en habla seguida Repeticin Encontrar palabras Comprensin auditiva

Diagnstico neuropsicolgico de adultos (Luria-DNA) - Incluye escala para la valoracin del Lenguaje (rea de Lenguaje oral) - 2 apartados: habla receptora y habla expresiva - Limitacin: no evala lectura ni escritura. Test Neuropsicolgicos I. TEST DE AFASIAS: TEST DE BOSTON - Objetivos: valoracin sistemtica de los diferentes capacidades inherentes al Lenguaje en pacientes afsicos. - Administracin: personal cualificado para evaluacin neuropsicolgica - Interpretacin: requiere conocimientos y experiencia en evaluacin de cuadros afsicos. - Tiempos de administracin: 1-4 horas (hasta 8 horas segn autores) - Versin abreviada: tems de los subtests ms representativos (40-60 min). - Descripcin: 2 partes diferentes. - Primera parte: Conversacin informal: 7 preguntas cmo est usted hoy?, haca mucho que no vena por aqu? Conversacin libre: aficiones, familia (10 minutos) Descripcin lmina: Robo de galletas (1 min) - Segunda parte: Comprensin auditiva Palabras: tarjetas con dibujos: seale la llave rdenes: seale el techo y luego el suelo Material verbal complejo: sirve un martillo para cortar madera Expresin oral: Agilidad oral: pedirle relajar los labios y repetir palabras sencillas rpidamente mam, tic-tac Secuencias automatizadas: das de la semana, meses Recitacin, meloda y ritmo: completas refranes, canciones familiares, ritmos con puntos. Repeticin: de palabras, de frases, pseudopalabras. Denominacin: verboverbal (lectura), visuoverbal y en categoras (confrontacin visual). Lectura: Reconocimiento bsico de smbolos: por confrontacin (ES es igual a: me, es, se ). Identificacin de palabras: sealar la palabra dicha en una lista.. Fonemas: asociacin fontica (mapa; maza; mata; masa). Lectura oral: emparejar dibujos- palabra. Comprensin lectora en frases y prrafos: completar frases en verano . hace(fro, miedo, calor, rojo) Escritura: Mecnica de escritura: datos personales y transcripcin de texto. Dictado de palabras. Deletreo oral: al dictado. Denominacin escrita: que objeto hay en el dibujo. Escritura narrativa: describir lmina. - Puntuacin: 8 dimensiones:

De las puntuaciones directas de todos los subtest se obtiene un perfil en percentiles. Valoracin cualitativa: volumen, voz y velocidad del habla. Objetividad: Subtest y perfiles fiables indicadores del cuadro afsico. Sensible estudio longitudinal Valor clnico: Objetivo: realizacin de diagnstico bsicamente clnico. Gua para el neuropsiclogo rehabilitador. Puntos fuertes y dbiles.

II. TEST DE COMPRENSIN VERBAL: TEST DE FICHAS. TOKEN TEST - Objetivo: evaluacin de la comprensin auditiva en pacientes afsicos. - Material: 20 fichas, 2 formas geomtricas, 2 tamaos y 5 colores. Colocacin horizontal frente al sujeto en cuatro filas: crculos grandes, cuadrados grandes, circulos pequeos y cuadrados pequeos. Colores distribuidos aleatoriamente. - Consignas: 36 sintrucciones orales de menor a mayor complejidad lingstica: Ejemplo: Seala los crculos rojos y grandes. Toca un circulo rojo y un cuadrado verde Toca un circulo amarillo pequeo con un circulo verde grande Pon los cuadrados azules pequeos sobre los circulos blancs grandes. 6 tipos: 1-5: ordenes a nivel sintctico y gramatical fundamental: verbo y objeto. 6: introduccin de partculas gramaticales y otras estructuras sintcticas que incrementan la dificulatad de comprensin. Puntuacin: 0 (error), 1 (acierto), 0,5 (acierto con repeticin de orden). - Administracin: personal clnico entrenado. - Tiempo de administracin: 10-15 minutos. - Puntuacin: 0 36 puntos. A menor puntuacin, mayor afecacin. - Facilidad de administracin. - Otros factores medidas: atencin y memoria de trabajo. III. TEST DE DENOMINACIN. TEST DE DENOMINACIN DE BOSTON (BNT) - Objetivo: valorar la capacidad de denominacin por confrontacin visual. - Material y tarea: 60 dibujos en dificultad creciente. Denominar cada uno en mximo 20 Pistas (si es necesario): 1 semntica: categora 2 fontica: letra de inicio. - Suspensin de la prueba: 6 errores consecutivos. Subprueba de Eleccin multiple: Tras la administracin de todas las lminas. Slo aquellos elementos que no consiguieron denominar tras ayudas. 4 opciones, una correcta. Administracin: personal clnico entrenado. Tiempo de administracin: 15-20 min. Versin breve: 15 tems. Puntuacin: Nmero de respuestas correctas espontnesas.

 Nmero ayudas semnticas proporcionadas Nmero de tems correctos tras ayuda semntica Nmero ayudas fonticas proporcionados Nmero de tems correctos tras ayuda fontica. Puntuacin final: respuestas correctas espontneas + respuestas correctas tras pistas semnticas (mx 60 puntos). Empleo en afsicos: Poblacin origen en la prueba Empleo en lesiones del lbulo frontal del HCD: Respuesta que reflejan fragmentacin perceptiva Empleo en demencia: Indicador de gravedad y presencia, o no, de deterioro lingistico y cognitivo general. Otros empleos: Esclerosis mltiple y enfermedad de Parkinson. Afasia Conceptualizacin: Trastorno complejo de la actividad lingstica que surge al destruirse algn eslabn del sistema funcional del Lenguaje y que afecta a toda la vida psquica del hombre. Trastorno simblico del Lenguaje. - La afasia depende de una lesin cerebral - Es la localizacin neuroanatmica, y no el agente causal la clave de la sintomatologa afsica. - Si la afasia es la caracterstica sobresaliente de un examen neurolgico, debe sospecharse una patologa estructural focal que afecta a la zona del lenguaje. - Semiolgicamente puede manifestarse tanto en la comprensin (decodificacin) como en la expresin (codificacin) y afectar a la esfera oral y/o a la escrita. - Est determinado por lesiones cerebrales focales o difusas, pero es independiente de toda lesin de los rganos perifricos de ejecucin y de recepcin. Un sndrome exacto es tan raro en la afasia como en cualquier otra afeccin mdica. Sndromes afsicos (por localizacin cerebral): - Sndromes afsicos perisilvianos: Broca, Wernicke, Conduccin. - Sndromes afsicos de zona lmite: ATM (trascortical motora), ATS (transcortical sensorial), Atmx (transcortical mixta). Entre las zonas vasculares: anterior, posterior y media. - Sndromes afsicos subcorticales: talmica, estriatal, por lesiones de la sustancia blanca. - Sndromes afsicos no localizados: anmica, global - Sndromes afsicos puros: alexia, agrafa, afemia, sordera verbal pura. La anomia puede aparecer en cualquier afasia (por eso no se utiliza para diferenciar las diferentes afasias).

 Fluidez verbal: nmero de palabras que emite un sujeto en un tiempo determinado. Parafasia: sustitucin de una letra por otra, de una slaba por otra, de una palabra por otra. Jergafra: se crea su propio vocabulario. Anosognosia: ausencia de la causa del conocimiento. Incapacidad para reconocer la enfermedad. Fascculo arcuato: fascculo de conduccin. Afasia Tipo Broca - Lenguaje conversacional: no fluente, disrtrico - Comprensin verbal: normal - Recepcin del lenguaje hablado: anormal - Denominacin por confrontacin: anormal(encontrar palabras por va visual) - Lectura en voz alta: anormal - Comprensin de la lectura: anormal/normal - Escritura: anormal Paciente que se enfada porque sabe que las emociones que producen no son correctas. La denominacin por confrontacin es la denominacin por va visual (se le presenta una lmina y se le pide que nombre lo que ve). Afasia Tipo Wernicke - Lenguaje conversacional: parafsico (fluente) - Comprensin verbal: anormal auditiva

Recepcin del lenguaje hablado: anormal Denominacin por confrontacin: anormal Lectura en voz alta: anormal Comprensin de la lectura: anormal Escritura: anormal

Siempre habr sntomas o caractersticas mas deterioradas, pero el resto de funciones tambin se pueden ver afectadas. Afasia de Conduccin - Lenguaje conversacional: fluente, parafsico - Comprensin verbal: normal - Recepcin del lenguaje hablado: anormal - Denominacin por confrontacin: anormal - Lectura en voz alta: anormal - Comprensin de la lectura: buena o anormal - Escritura: anormal Afasia anmica - Lenguaje conversacional: fluente pero vaco - Comprensin verbal: normal o defectuosa leve - Recepcin del lenguaje hablado: buena - Denominacin por confrontacin: defectuosa - Lectura en voz alta: buena o defectuosa - Comprensin de la lectura: buena o defectuosa - Escritura: buena o defectuosa Sndromes afsicos extrasilvianos: - Existe un nmero de sndromes afsicos en los cuales la repeticin es normal o relativamente normal, y cuya patologa se encuentra por fuera del rea perisilviana. - La regin implicada se localiza en la zona vascular entre los territorios de las arterias cerebral anterior y cerebral media; y arteria cerebral media y cerebral posterior. Afasia transcortical (EXTRASILVIANA) motora (ATM) - Lenguaje conversacional: no fluente - Comprensin verbal: relativamente normal - Recepcin del lenguaje hablado: buena o normal(diferencia con A. Broca) - Denominacin por confrontacin: defectuosa - Lectura en voz alta: defectuosa - Comprensin de la lectura: con frecuencia buena - Escritura: defectuosa Afasia transcortical (EXTRASILVIANA) sensorial (ATS) - Lenguaje conversacional: fluente, parafsico, ecollico - Comprensin verbal: muy anormal - Recepcin del lenguaje hablado: buena, excelente - Denominacin por confrontacin: defectuosa - Lectura en voz alta: defectuosa - Comprensin de la lectura: defectuosa

Escritura: defectuosa

Afasia transcortical (EXTRASILVIANA) Mixta - Lenguaje conversacional: no fluente, con ecolalia - Comprensin verbal: muy defectuosa - Recepcin del lenguaje hablado: buena - Denominacin por confrontacin: defectuosa - Lectura en voz alta: defectuosa - Comprensin de la lectura: defectuosa - Escritura: defectuosa Afasia global - Lenguaje conversacional: no fluente - Comprensin verbal: anormal - Recepcin del lenguaje hablado: anormal - Denominacin por confrontacin: anormal - Lectura en voz alta: anormal - Comprensin de la lectura: anormal - Escritura: anormal

Neuropsicologa de la Memoria

Funcin de integracin cortical, que engloba las siguientes reas: atencin-concentracin, orientacin y memoria. Dependiente de mltiples factores: bioneurolgicos, psicolgicos, socioculturales, factores
temporales, situacin funcional de otras funciones superiores y caractersticas del material a memorizar.

Modalidades mnsicas - Memoria a corto plazo - Memoria a largo plazo

Memoria explicita o declarativa Memoria implicita o de procedimiento

Memoria inmediata Memoria retardada Memoria remota

Memoria antergrada Memoria retrgrada

Memoria a Corto Plazo - Es una memoria transitoria - La informacin es rpidamente reemplazada, al menos que se produzca un proceso activo que haga estable esa informacin. - De acuerdo con el tiempo de almacenamiento se pueden diferenciar 3 subsistemas: Registro o memoria sensorial: - La informacin ingresa primariamente a los registros o almacenes sensoriales, de los cuales hay varios tipos segn el estmulo recibido: almacn visual o memoria icnica, almacn auditivo o memoria ecoica - Es un registro precategorial que tiene una capacidad ilimitada y es de escasa persistencia temporal (Neisser, 1967; Lazak, 1995).

Este sistema mantiene grandes cantidades de informacin eferentes al cerebro en un almacn sensorial durante un tiempo sumamente breve (entre 1000 y 2000 milisegundos).

Memoria inmediata - Mantiene durante un breve periodo de tiempo la informacin retenida en el proceso de registro. - Es altamente dependiente de la Atencin focalizada y se considera que la informacin se mantiene en circuitos neurales reverberantes. - Capacidad de 7 2 elementos. Memoria de trabajo - Trmino propuesto por Baddey y Hitch (1974). Working Memory - Considerada como equivalente de MCP (Hadges, 1994) - Los lmites temporales de la duracin del recuerdo en la memoria de trabajo no estn claramente definidos. Algunos segundos y 60 minutos (Lezak, 1995) El lmite mximo estara dentro del intervalo clsico aceptado para la memoria a CP, hasta 1 2 minutos. - Sistema capaz de retener y manipular temporalmente la informacin mientras participa en tareas cognitivas tales como el aprendizaje, la recuperacin, la comprensin y el razonamiento. Requiere de un nivel atencional voluntario que impide la desaparicin de los datos informativos - Consta de 3 subcomponentes: El ejecutivo central (central executive): Funciona como un sistema de Atencin y control Funcin principal: coordina la informacin aferente desde diversas fuentes. Tiene acceso al sistema de MLP, permitiendo recuperar los recuerdos depositados en sta segn sean las necesidades que se precisen en cada momento. NEOCORTEX prefrontal. Agenda visuoespacial (visuoespatial sketch pad): Participa en el proceso de aquellos aspectos que se refieren a la orientacin en el espacio, procesamiento de objetos y de formas, como puede ser el reconocimiento de caras, objetos, formas NEOCORTEX asociativo P-T-O: reas 19, 7b, 39 y 40 El lazo fonolgico (phonological loop): Permite el almacenamiento y reforzar la informacin basada en el habla y el Lenguaje Dos subcomponentes: Bucle fonolgico: participa en el mantenimiento activo de la informacin lingstica. Almacena la informacin auditiva verbal durante un lapso temporal breve. Procesamiento subvocal: interviene en el refuerzo del contenido del bucle fonolgico. Permite la repeticin subvocal articulatoria para traducir lo verbal en imgenes visuales. NEOCORTEX frontal y temporal: rea 44 (Broca) y 22 (Wernicke)

Memoria a Largo Plazo MLP Squire, 1986, 1987

Memoria declarativa: - Episdica - Semntica

Memoria procedimental: - Habilidades - Priming - Condicin clsica - Aprendizaje no asociativo

Squire y Cohen (1984): - Memoria declarativa: accesible al recuerdo consciente en incluye hechos, episodios, listas, relaciones, datos que han requerido un aprendizaje. - Memoria procedimental: habilidades, destrezas perceptivas, motoras y cognitivas adquiridas y slo podemos acceder a ella a travs de la accin. Graf y Schacter (1985): - Memoria explicita: se manifiesta cuando la ejecucin de una tarea requiere la recoleccin consciente de experiencias previas. (Tests tradicionales de recuerdo libre, recuerdo con claves y reconocimiento). - Memoria implcita: se revela cuando la ejecucin de una tarea se ve facilitada en ausencia de recoleccin consciente Memoria episdica: permite el sujeto recordar hechos de su propia historia personal, familiar o social, con una referencia temporo espacial. Memoria semntica: conocimiento que tiene el sujeto sobre el mundo, sin una referencia espacio temporal. Este sistema representa informacin organizada, como hechos, conceptos y vocabulario. - Memoria procedimental: Priming: facilitacin en la ejecucin de una tarea inducida por la previa exposicin a los elementos o componentes de la misma. Habituacin: consiste en la reduccin de la magnitud de una respuesta inducida por un estmulo, ante la repeticin de este. Menor reaccin que progresivamente se va causando en los habitantes de una casa en un paso de trenes junto al mismo. Condicionamiento clsico: valor adaptativo, ya que permite establecer predicciones sobre las relaciones existentes entre distintos estimables. Condicionamiento operante: conlleva el aprendizaje de una relacin entre estmulos ambientales y la conducta del individuo.

Duracin de la informacin almacenada Punto de vista clnica

Memoria inmediata

Memoria retardada

Memoria remota

La informacin es evocada inmediatamente tras el estmulo -

La informacin es almacenada durante un tiempo para su posterior evocacin

Informacin almacenada durante toda la vida (hechos personales y/o sociales)

Memoria antergrada: capacidad para adquirir nueva informacin: Amnesia antergrada: Incapacidad para aprender y retener nueva informacin. Dificultades en la adquisicin y evocacin de nueva informacin. Fallo en el registro continuo de las actividades diarias. Lesiones focales y lesiones difusas cerebrales: TCE, sndrome de Korsakoff, demencia tipo Alzheimer, enfermedades vricas como la encefalitis herptica Memoria retgrada: capacidad para recordar hechos o sucesos ya aprendidos o memorizados. Amnesia retrgrada: Afecta a los hechos que aparecen antes del inicio de la enfermedad o del traumatismo con un gradiente temporal. Los hechos ms antiguos son los mejores recordados. La duracin suele correlacionarse con la gravedad de la lesin. Lesiones en el hipocampo, diencfalo y lbulo frontal. Lesiones en la sustancia blanca que interrumpen las conexiones entre las distintas zonas cerebrales implicadas en la funcin mnsica.

Factores que influyen en la funcin mnsica - Factores bioneurolgicos Ciertas patologas neurolgicas son el origen en muchos casos de la presencia de alteraciones mnsicas. TCE, enfermedades degenerativas del SN, afectacin es vasculares por ruptura u oclusin de determinadas enfermedades vricas como la encefalitis herpticas, anoxias cerebrales, tumores cerebrales Estas alteraciones varan dependiendo, entre otros factores, de la localizacin lesional, del tipo y tamao de la lesin - Factores psicolgicos La situacin motivacional y emocional del sujeto ha de tenerse en cuenta a la hora de valorar los rendimientos mnsicos de los sujetos. La motivacin va a influir en la voluntad del sujeto para atender al material que ha de aprender.

El estado emocional y motivacional juega un papel importante en los procesos de consolidacin de la memoria (Aggleton, 1993). Factores atencionales: atencin / concentracin mantenida. Situacin funcional de otras funciones superiores. Caractersticas del material a memorizar. Implicacin temporal en el aprendizaje y recuerdo Factores sociodemogrficos: Edad (envejecimiento normal): cambios en: Memoria de trabajo Capacidad de inhibicin MLP: explcita y episdica. Nivel educacional: los factores sociales, educacionales y culturales influyen en el rendimiento neuropsicolgico. Sexo.

Aspectos neuroanatmicos y neurofuncionales de la Memoria La memoria no es un sistema unitario, sino una red de sistemas interactivos, cada uno capaz de registrar y almacenar informacin y hacerla disponible para su recuperacin. Neurobiologa de la Memoria - I. Procesamiento perceptivo codificacin: Sistema perceptivo sensoriales. - II. Memoria de trabajo Neocortex prefrontal, neocortex frontal y temporal: reas44 y 22. Neocortex asociativo P-T-O reas 19, 17b, 39 y 37. - III. Codificacin y transformacin en recuerdo, almacenaje temporal (5-6 aos) de la informacin. Estructuras temporales medidas (corteza entorrinal y formacin hipocmpica: giro dentatus, corteza del subculo, corteza hipocmpal. P.D. CA1, CA2, CA3, CA4) - IV. Consolidacin de lo almacenado (Memoria remota, biogrfica, histrica). Bancos permanentes del recuerdo. Redes neocorticales de almacenaje: encrucijada P-T-O y prefrontal. - Entre III y IV: Vas que a travs de estructuras dienceflicos: tlamo (fundamentalmente NDM) y cuerpos mamilares, permiten el almacenamiento y fijacin de la informacin o bien la recuperacin de lo almacenado. Conexiones recprocas con cerebro basal anterior (ncleo acumbens, rea septal medial, hipocampo anterior, ncleos basales de Meynest y crtex prefrontal orbitario).

Clasificacin de los trastornos de Memoria

Amnesia bitemporal: Amnesia antergrada de cualquier modalidad sensorial Amnesia retrgrada Resto de funciones normales Bien memoria no declarativa (aprendizaje procedimental, primming, condicionamiento clsico).

Amnesia del Lbulo Temporal - El caso H.M (Scoville y Millner, 1957) Incapacidad para aprender nueva informacin, independiente de la modalidad de entrada sensorial (auditiva, visual, tctil y olfatoria). Amnesia retrgrada (3 aos antes de la intervencin).

 Memoria preocedimental coservada Resto de FIC normales Importancia del hipocampo en el Aprendizaje y la Memoria. La MCP y MLP son procesos diferentes (Squire, 1987) La Memoria es una funcin disociable de otras funciones cognitivas tales como el Lenguaje y las capacidades perceptivas (Squire, 1992). Amnesia dienceflica (Tlamo, cuerpos mamilares, frnix y conexiones con el LF y LT) - Aun antergrada, con fabulacin y falsificacin de recuerdo, mezclan recuerdos, ideas paranoides. - Amnesia retrograda con gradiente temporal (mejor tiempos lejanos, peor los recientes). - Memoria implicita conservada - Afectividad plana (no tiene recuerdos positivos o negativos todos son igual de afectivos) - Alteraciones en metamemoria, no hay conciencia de dficit. - Alta sensibilidad a interferencias (proactivas, retroactivas) Sndrome de Wernicke- Korsakoff: muerte neuronal que afecta a estructuras dienceflicas, zona medial talmica, cuerpos mamilares y estructuras del tronco enceflico. Dficit de vitamina B1 (tiamina), siendo la causa ms frecuente el alcoholismo. Confusin Ataxia Alteraciones de los movimientos oculares Asociado: neuropata perifrica. Diagnstico (al menos dos): Dieta deficitaria Anormalidades oculomotoras Alteraciones cerebelosas Alteraciones mentales o leve deterioro de la Memoria

ENCEFALOPATA DE WERNICKE
S

Tratamiento

No

Mejora notable del cuadro neurolgico Posteriormente, puede quedar amnsico, es decir, con un sndrome de Korsakoff puro (Adams y Victor, 1993) -

Hemorrgias dienceflicas

Encefalopata de Wernicke y Sindrome de Korsakoff: representan la fase aguda (Wernicke) y crnica (Korsakoff) de un dficit de tiamina y frecuentemente son referidos como una entidad nica: Sndorme de Wernicke Korsakoff. Lesiones cerebrales: Diencfalo: ncleos talmicos DM y pulvinar; cuerpos mamilares. Zonas periventriculares, paredes del III y IV ventrculo y acueducto cerebral de Silvio.

 TC y RM: Atrofia en la corteza cerebral (fundamentalmente frontal y diencfalico) y cerebelosa. Aumento del espacio subaracnoideo. Disminucin del volumen cerebral. Memoria inmediata y semntica, normal. Amnesia antergrada y Amnesia retrgrada con un gradiente temporal variable. Confabulaciones (ms habituales en fases iniciales de la enferemedad) Alteraciones en la metamemoria Amnesia de referencia (incapacidada en la habilidad para recordar la fuente donde se obtuvo la informacin). Desorganizacin temporal del recuerdo. Presencia de interferencias. Memoria implicita ms o menos conservada. Alteraciones de Memoria asociadas a la edad (AMAE) Entidad nosologica caracterizada por quejas subjetivas de perdida de memoria que afectan a la vida cotidiana, con dificultad para evocar datos concretos y fragmentos de la experiencia vivida, presencia de sustituciones y datos alternativos con plena conciencia del hecho, por lo que el sujeto tiene gran preocupacin por lo que esta sucediendo. Criterios de inclusin - Edad superior a 50 aos - Quejas subjetivas de perdida de Memoria que afectan a la vida cotidiana: Dificultad para evocar datos concretos y fragmentos de la experiencia vivida. Resencia de sustituciones y datos alteraciones - Comienzo gradual del dficit - Rendimientos en los test de Memoria Al menos en uno de los tests estndar, por debajo de un SD desviacin tpica del media de la edad del sujeto. - Funciones intelectuales generales normales - Ausencia de demencia: MMSE 27 para no sospechar demencia (Minimental). Criterios de exclusin - Todos los trastornos de conciencia de delirio. - Enfermedades psiquiatritas - Puntuacin en la escala de isquemia de Hachinski a 4 - Enfermedades neurolgicas que puedan deteriorar cognitivo detectadas por historia clnica y examen clnico - Historia de enfermedades infecciosas o inflamatorias del SNC - Ninguna historia de traumatismo craneoenceflico - Ningn historial de alcohol - No problemas metablicos - No problemas cardiovasculares - En resumen cualquier problema que pueda ser la causa real y no AMAE. AGT (Amnesia Global Transitoria) - Episodio: sndrome amnsico relativamente aislado. Puede permanecer pasivo o o aquejar cefalea. - Evolucin: comienzo relativamente brusco, recuperacin gradual.

Edad: 60 10 aos. Sexo: leve predominio de varones. Factores precipitantes: estrs fsico o psicolgico en el 30% de los casos. Tasa de recurrencia: 3-5% por ao. Incidencia de ictus, defecto mnsico permanente o defecto intelectual posterior: no aumentada. Examen neuropsicolgico durante la AGT: Severa amnesia antergrada para todo tipo de informaciones. Amnesia retrgrada parcheada. Leve dificultad para copiar figuras complejas. Examen neuropsicolgico despus de la AGT: recuperacin completa o casi completa. No existe evidencia de: TCE, ataque epilptico o prdida de conciencia, hiperfusin venterobasilar causada por arritmia. Se desconoce la causa concreta, se plantean numerosas hiptesis.

Afectacin cerebro basal anterior (aneurisma comunicante anterior) - Mezcla de informacin pasada. - Desorganizacin temporo-espacial - Fabulacin (sin contenido paranoide) - Las confabulaciones se incorporan en la Memoria. - Pueden aprender estmulos de forma aislada, pero no integran de forma adecuada los componentes aislados (ej: son incapaces de asociar un nombre a una cara).

18. Neuropsicologa de la funcin prxica.

Capacidad para llevar a cabo una secuencia de movimientos coordinados y destinados a un fin concreto. Control deliberado para llevar a cabo la integracin motora necesaria, en la ejecucin de movimientos complejos aprendidos.

Modelo neuropsicolgico cognitivo prxico.

Sistema conceptual - Se refiere al conocimiento sobre la utilizacin y el funcionamiento de objetos, utensilios y herramientas. - Conocimiento del objeto y uso en trminos de sus funciones. - Conocimiento sobre la organizacin de la serie de acciones o secuencias motoras. Sistema de produccin - Responsable de llevar a cabo el programa motor y se encarga de almacenar y realizar la representacin sensoriomotora (espacial y temporal) necesaria para poder ejecutar la actividad motriz. - Representa el conocimiento de la accin de forma sensoriomotora. - Programas de accin de las habilidades motoras. - Mecanismos necesarios para trasladar estos programas a la actividad motora.

Bases neuroanatmicas
Praxias: la realizacin adecuada de movimientos coordinados destinados a un fin, tiene su base en una compleja elaboracin funcional en la que intervienen diferentes unidades neurofuncionales.

Procesamiento motor rea prefrontal Tomar la decisin de iniciar el movimiento. Aqu se sita la actividad volitiva y motivacional para la realizacin de cualquier conducta voluntaria. Corteza promotora Programar las secuencias de movimiento necesarios. Mediante sus dos componentes o rea motora suplementaria y rea premotora disea el patrn motor adecuado para la correcta ejecucin de cada movimiento. Su lesin puede producir apraxia. Corteza asociativa P-T-O Proporciona la representacin sensorial de los movimientos, transmitiendo la informacin al LF para que este pueda realizar de forma correcta el programa motor. Ej: el manejo del teclado de un ordenador es una actividad motora secuenciada que se programa desde la corteza premotora, pero es necesaria una adecuada organizacin visual, espacial y temporal para que cada uno de los movimientos se realice sobre las teclas correspondientes. Con excepcin de la apraxia del vestido (hemisferio derecho, LP inferior) y la apraxia constructiva (ms severas en lesiones hemisfricas derechas, aunque pueden aparecer tras lesiones izquierdas ) las alteraciones prxicas aparecen fundamentalmente tras una lesin en el

hemisferio izquierdo, especialmente, las que incluyen el lbulo frontal izquierdo y/o parietal izquierdo. Hemisferio izquierdo LP inferior del hemisferio izquierdo: ejecucin temporal de las habilidades-secuenciacin del acto motor. - Los engramas motores para la ejecucin de los actos estaran almacenados en el giro angular y supramarginal izquierdo. Estos engramas participaran en la programacin del crtex motor frontal, donde las acciones son ejecutadas. - Dficit en la capacidad para ejecutar acciones en una secuencia temporal adecuada. - Dficit en comprender, reconocer y disminuir entre diferentes tipos de actos motores. Cuerpo calloso: - La informacin elaborada en el Hemisferio izquierdo no llega a reas promotoras del hemisferio derecho, dando lugar a la praxia callosa o apraxia frontal. (Incapacidad para imitar o ejecutar ciertos movimientos con la mano izquierda, pero no con la derecha, y utilizacin torpe de los objetos deteriorando el movimiento de las extremidades izquierdas).

19. Apraxia
Trastorno de la gestualidad, debidos a lesin focal cerebral, en un individuo con integridad de los sistemas de ejecucin de accin motora, estando intacto el pleno conocimiento del acto que ha de cumplir. Alteraciones que afectan a la ejecucin propositiva de los movimientos llevadas a cabo deliberadamente y fuera de contexto, sin que existan defectos sensitivos, motores, perceptivos, grave trastorno de la comprensin verbal o severo deterioro mental.

Clasificacin

Apraxia gestual Apraxia ideatoria: - Resultado de una alteracin del sistema prxico conceptual. Deterioro del conocimiento del uso de accin. - Lesiones P-T posterior del hemisferio izquierdo - Seleccin incorrecta y conceptualizacin inapropiada del uso de los objetos o de sus utilidades y/o un fracaso en la ejecucin de la correcta secuenciacin que requiere la accin para utilizar los objetos y alanzar el objetivo propuesto. - Alteraciones en la conducta de un acto complejo, en la sucesin lgica y armnica de los diferentes gestos, cada uno de os cuales es correctamente ejecutado aisladamente. - Agnosia de utilizacin. - Signoret y North (1979) comparan la apraxia ideatoria con las parafasias semnticas. - El trastorno es mayor cuanto ms complejo es el acto a realizar. - Apraxia del gesto que se manifiesta en la utilizacin de objetos (en presencia o no del mismo). Apraxia ideomotora: - Es la apraxia del gesto simple - Conservado el plan ideatorio de las actividades complejas - Estas actividades slo se alteran a nivel de sus fragmentos y no en la armona de su totalidad - Fallan ms en situacin de examen cuando es artificialmente abstrado y aislado. - Mejoran en el comportamiento ordinario. - El examen desautomatiza el gesto y lo hace ms difcil - Puede presentarse tanto en la copia del gesto (aros engarzados) como realizados a la orden verbal - Se afecta antes dos gestos desprovistos de finalidad y de interaccin. Cuanto ms carga afectiva tiene un gesto mejor se realiza - Trastorno de la imitacin. - Refleja una alteracin del sistema de ejecucin de la accin. - Desde la organizacin gestual (giro supramarginal izquierdo) se pasa a la zona de ejecucin motora frontal. La lesin causante de la apraxia ideomotora, estara situada entre estas 2 zonas. Se compara con la afasia de concusin. - Signoret y North (1979) compara la apraxia ideomotora con las parafasias fonmicas. Apraxia melocintica: - Denominada tambin apraxia motora. - Aparece tras lesiones en la regin premotora o en reas cerebrales parietales anteriores. - Necesita de:

 La sinergia entre msculos agonistas y antagonistas. Un control cenestsico y visual. Una ejecucin coordinada, inscrita en una consecucin o meloda cintica. Alteracin visuoconstructiva (apraxia constructiva) - Incapacidad para copiar dibujos, copiar moldes(HD) Rey no puso tiempo lmite de exposicin. - Relacionadas con lesiones cerebrales situadas en la regin: P-T-O derecha. - Pueden aparecer tambin en pacientes con lesiones hemisfricas izquierda o demencia. Lesiones hemisfricas derechas: - Ms intensa que la alteracin que aparece en lesiones hemisfricos izquierdos. - Debida a a un fallo en los mecanismos visuomotores o en los mecanismos supraperceptivos de integracin espacial y constructiva. Mejoran escasamente con la copia, al guiarse, por el modelo. Frecuente perseveracin y repaso. Esfuerzo para componer el conjunto prodigndolos detalles. Aaden elementos espontneos, no requeridos por el explorador. Trastorno electivo de la perspectiva y de la orientacin como un todo. Tendencia a cumular las copias en la parte derecha e inferior de la pgina. Negligencia, ignorancia de la parte izquierda del modelo. Reaccin indiferente, defensas maniacas. Micrografa.

Lesiones hemisfricas izquierdas: - Se deben a fallos en los mecanismos ejecutivos o en la programacin de la accin a cumplir. - Deterioro de la operatividad. - Tendencia a simplificar el dibujo. - Tendencia a la superposicin al modelo (ms frecuente que en lesiones derechas) - Tendencia ala reaccin catastrfica o depresin. - Macrografa. - Mejoran con el modelo Apraxias electivas - Apraxia de la marcha - Apraxia del vestido - Apraxia buco-facial - Apraxia de la mirada

20. Neuropsicologa de la funcin del reconocimiento

Gnosia
Nuestro conocimiento del mundo, lo construimos a travs de un procesamiento activo. El anlisis de la informacin que nos proporciona el torrente continuo de sensaciones, de todas las modalidades sensoriales, contribuye al reconocimiento. Capacidad para reconocer e identificar estmulos previamente conocidos, o que pueden ser habitualmente conocidos en condiciones adecuadas de exposicin a travs de alguna de las modalidades sensoriales de nuestro cuerpo. Procesos de reconocimiento de los estmulos gracias a la funcin integradora de las reas de asociacin del cerebro, en colaboracin con diversas estructuras corticales y subcorticales. Agnosia (deriva del griego): ausencia de conocimiento. Freud (1891) describi por primera vez: alteracin en el reconocimiento de un estmulo

Agnosia
Alteracin caracterizada incapacidad para reconocer estmulos familiares y atribuirles significado. Incapacidad para reconocer correctamente el significado de los estmulos. No se deben a dficit sensoriales. Causadas por lesiones de reas asociativas del crtex cerebral. Lesiones en el tlamo o fibras de conexin (cuerpo calloso y fascculos de asociacin intracorticales).

Clasificacin - Lissauer (1890) primera clasificacin de las agnosias: aperceptivas y asociativas. - Apercepcin: primera fase del procesamiento sensorial que permite identificar las caractersticas fsicas de los estmulos. - Procesamiento asociativo: permite establecer comparacin entre los estmulos sensoriales recibidos y nuestro archivo de memoria, facilitando la atribucin de significado.

Agnosias canal sensorial dependiente

Dependiendo del canal sensorial podemos diferenciar diferentes agnosias: Agnosia visual - Alteracin del reconocimiento por va visual. - Atencin, lenguaje, inteligencia y percepcin visual normales. - Los objetos son detectados pero se pierde la capacidad para evocar el significado y no pueden ser identificados. - Asociada a lesiones posteriores e inferiores del lbulo occipital, reas de asociacin visual, corteza de asociacin visual superior occipito-parietal, corteza de asociacin temporal posterior, corteza anterotemporal superior, estructuras del sistema lmbico de la regin medial temporal (corteza entorrinal, hipocampo, amgdala)

Agnosia Visual
Tipo de dficit

Agnosia visual aperceptiva

Agnosia visual asociativa

- Alteracin de la percepcin de los elementos que componen un estmulo - Dficit en la categorizacin perceptiva

- Alteracin entre lo percibido y su signtificado - Dficit en la categorizacin semntica

Modalidades especficas:

Agnosia de dibujos: Incapacidad para reconocer estmulos dibujados que incluyen representaciones de objetos reales, escenas complejas, figuras geomtricas, formas sin significado y dibujos abstractos. Agnosia de objetos: Incapacidad para reconocer o identificar visualmente objetos. El sujeto puede ver el objeto cuando se le muestra, pero es incapaza de nombrarlo, recordar si lo ha visto antes, o demostrar su s uso. Infartos bilaterales o tumores que incluyen la corteza de asociacin visual, incluyendo en ocasiones el cuerpo calloso y el fascculo longitudinal inferior del hemisferio derecho. Este tipo de agnosia puede afectar al reconocimiento de una caterogra espcfica del objetos visuales, lo que se denomina como angosta categorial. Se evala: Pruebas de categorizacin. Pruebas de eleccin mltiple o emparejamiento (emparejar objetos relacionados morfolgica o semnticamente) Pruebas de designacin de objetos. Pruebas de copia y dibujo de objetos. Tareas de comparacin visual de dimensiones y medidas de objetos. Agnosia de colores: Incapacidad para asociar colores particulares con objetos u objetos con colores. Diferenciar: Agnosia para los colores: Percepcin adecuada para los colores pero no se reconocen. Se ven los objetos cuando se presentan pero hay incapacidad para nombrarlo, demostrar su uso o recordar si ya lo ha visto antes. Lesiones occipital derecho y su desconexin con reas del lenguaje. Lesiones parietales izquierdas. Acromatopsia: Dficit en la propia percepcin de los colores, manifestando visin en tonos grises. Ceguera cortical para los colores. Lesin bilateral en circunvoluciones lingual y fusiforme. Anomia para los colores: Dficit en la denominacin de colores, identificacin normal. Desconexin de zonas del lenguaje y reas 18 y 37. Se evala: Tareas de emparejamiento de colores iguales. Agrupacin de tonalidades. Emparejamiento de colores con estmulos. Colorear dibujos con los colores ms apropiados o siguiendo un determinado modelo. Pruebas verbo-verbales (responder a una pregunta en torno a colores o a caractersticas cromticas de los estmulos). Prosopagnosia: Trmino introducido por Joachin Bodamer en 1947 para describir el caso clnico de un paciente de 24 aos que haba sufrido herida de bala en la cabeza.

El paciente haba perdido su capacidad para reconocer las caras de familiares y amigos, e incluso era incapaz de reconocer su propio rostro al mirarse en un espejo, conservando, sin embargo, la capacidad de identificar a las personas a travs de otras vas perceptivas como el tacto o la voz, o a travs de otras caractersticas especficas como por ejemplo la forma de caminar. Incapacidad para reconocer caras conocidas incluyendo la cara de uno mismo vista en un espejo o fotografa. Plena conciencia de dficit. Se puede reconocer a la persona escuchando su voz o informacin procedente de otra va sensorial (Damasio, Damasio y Van Hoesen, 1982). El reconocimiento de otro tipo de estmulos suele estar indemne. Se evala: Emparejamiento de fotografas idnticas de rostros. Identificacin perceptiva de rostros, de dibujo libre, pautado o en condicin de copia de caras humanas. Pruebas de identificacin categorial de rostros. Pruebas de emparejamiento visuo-verbal identificativas (emparejar fotografas de rostros con su profesin o con su nombre escritos). Pruebas de identificacin de expresiones faciales Agnosia para el movimiento Incapacidad para identificar o discriminar el movimiento de estmulos presentados por vas visual. Se asocia con lesiones temporales mediales bilaterales (unin del crtex occipital y temporal). Programas informticos en los que el sujeto identifica diferentes modalidades de movimientos estimular (rotaciones, desplazamientos)

Agnosia auditiva - Incapacidad de reconocer sonidos no verbales (agnosias de sonidos), verbales (agnosia verbal) o musicales (amusia) estando preservada la audicin. Entidad clnicamente pero frecuente. Incapacidad para reconocer o identificar estmulos auditivos que no implican parmetros lingstico-verbales ni de melodas musicales (ej: ruidos ambientales como el sonido de la lluvia, una campana) En algunos casos, todos los sonidos pueden resultar indistinguibles para el sujeto (ej: todos los sonidos se reconocen como un silbido). En otros casos s se perciben sonidos diferentes, pero se confunden unos con otros (ej: confundir un telfono con una campana). Alteracin asociada con lesiones bilaterales temporales. Se evala: Pruebas de identificacin verbal o visual (a travs de objetos o palabras de diferentes sonidos ambientales como por ejemplo el sonido de una campana, de una tormenta) Diversos programas informticos facilitan la obtencin de estos sonidos.

Agnosia verbal - Agnosia auditiva verbal pura, sordera verbal pura Incapacidad de reconocer, percibir los sonidos del lenguaje, palabra o letras pudiendo conservarse la capacidad para identificar sonidos ambientales o de ruido.

 El lenguaje no puede ser comprendido, sin que se evidencien otros tipos de trastornos del lenguaje simblico. Lectura, escritura y expresin oral estn conservadas. Pueden discriminar la voz humana de otros sonidos, o discriminar las voces familiares de las no familiares, aunque no comprenden lo que escuchan, teniendo la sensacin de que les estn hablando en una lengua desconocida.

Agnosia Verbal

Agnosia para la forma de palabras: incapacidad para comprender palabras oralmente y por lectura Agnosia para el significado de las palabras: incapacidad para comprender el significado de palabras presentadas oralmente.

Agnosia semntica: dficit en la comprensin verbal a travs de cualquier modalidad perceptiva Agnosia fonolgica: incapacidad para repetir y escribir al dictado palabras nuevas y pseudopalabras.

Agnosia para la forma de las palabras: Tambin se la denomina sordera para la forma de las palabras. Incapacidad de comprender palabras oralmente y por lectura Los pacientes son incapaces de distinguir una palabra real de otra inventada cuando son presentadas oralmente, aunque pueden repetir lo que escuchan. Suelen cometer errores ortogrficos al escribir al dictado, debido a su incapacidad para acceder a las representaciones lxicas de las palabras. Agnosia para el significado de las palabras: Tambin se denomina sordera para el significado de las palabras Incapacidad de comprender el significado de palabras presentadas oralmente, pero en este caso el sujeto puede acceder a las representaciones lxicas de las palabras y pueden comprenderlas cuando se presentan de forma escrita y no suelen cometer los errores ortogrficos que se observan en las tareas de escritura al dictado en paciente con agnosia para la forma de las palabras. Agnosia fonolgica: Incapacidad para repetir y escribir al dictado palabras nuevas y pseudopalabras conservando la capacidad de repetir y escribir al dictado palabras familiares o de uso corriente. Agnosia semntica: Dficit en la comprensin verbal a travs de cualquier modalidad perceptiva, observndose la presencia de diferentes errores semnticas, por lo que se podra considerar como una agnosia no exclusivamente auditiva. Amusia - Incapacidad para reconocer las caractersticas de la msica: tono, meloda, ritmo

Lesiones temporales mediales derechas.

22. Sndromes neuropsicolgicos I

Sndromes neuropsicolgicos lobares
Sndromes frontales Manifestaciones clnicas neuropsicolgicos (son frecuentes pero no patognomnicos) - Trastornos de la conciencia - Alteracin de la orientacin - Trastornos de conducta: pseudodepresin, pseudopsicopata . - Sndrome de la mano ajena: tambin en el LP - Confabulacin - Negligencia - Agnosia - Paramnesia reduplicativa: reduplicacin del contenido mnsico. - Apata - Falta de capacidad de crtica - Conducta de imitacin - Sndrome de dependencia del medio - Alteraciones afectivas emocionales. - Alteraciones del habla y del Lenguaje - Alteraciones mnsicas - Conducta de Graspping: apraxia: conducta de utilizacin; respuesta de accin sin intencin, finalidad ni motivacin interna. - Aparicin de reflejos anormales de liberacin frontal: prensin, chupeteo, parpadeo, palmomentoniano. - Trastornos en el control de los movimientos oculares. - Alteraciones posturales - Trastornos de la marcha - Alteraciones olfatorias - Alteraciones en el control de esfnteres - Sndrome de deterioro cognitivo focal tipo demencia frontal - Sndrome de crtex prefrontal Sndromes prefrontal Sndrome frontal Dorso-Lateral - Dimensiones de la frecuencia verbal y grfica: Anormalkas en la programacin mototora (rea suplementaria y dornso-lateral) Afectacin en el cambio de actividad o estrategias Alteracines de la Memoria de trabajo y Aprendizaje asociativo. Dificultad en la resolucin de problemas Prdida de la energa (reas 4 y 6 dorso-lateral) Dficit en el mantenrimiento de la mirada (reas 8 y 9= Pseudo depresin Dficit en la formacin de estrategias (dorsolateral) Conducta antisocial Dficit de Memoria y enla ordenacin temporal Dficit en la respuesta demorada Dficit en la orientacin espacial

Sndrome frontal orbital o basal Alteraciones de la inhibicin Cambios en la conducta social Irritabilidad Espontaneidad reducida Alteraciones en la conducta sexual Alteraciones en la discriminacin olfatoria. Sndrome frontal Orbito-Medial o Cingulado anterior - Apata - Disminucin de la motivacin e iniciativa - Dficit en la inhibicin de la respuesta Rasgos de personalidad en pacientes frontales Manifestaciones conductuales - Inquietud - Conducta indiscreta - Cambios de humor - Jocosidad - Indecencia - Humor pueril - Sentimientos embotados - Desapego, despreocupacin - Insensibilidad - Sresncin - Grandiosidad - Obstinacin - Conducta egocntrica, infantil - Apata - Falta de espontaneidad - Inatencin - Distractibilidad Entre las manifestaciones conductuales de los sndromes frontales tambin hallamos: - Pseudodepresin: Hipocinesia Apata Falta de impulso Reduccin del habla Indiferencia Ausencia de motivacin Falta de planificacin - Pseudopsicopata Hipercinesia Desinhibicin sexual Conducta pueril Agitacin impulsividad Irritabilidad Alteracin del juicio social Sndromes parietales

Manifestaciones clnicas neuropsicolgicas - Trastornos en la discriminacin somatosensorial - Trastornos de la percepcin tctil: Estereognosia o agnosia tctil - Desorientacin espacial Alteraciones en la localizacin u orientacin de los estmulos entre s y respecto a una persona Desorientacin topogrfica y prdida de la memoria topogrfica Dificultades para encontrar caminos y rutas Alteraciones en la memoria visuo-espacial - Anomia - Apraxia constructiva - Agnosia visual aperceptiva (retrorolndica derecha) - Agnosia visual asociativa (retrorolndica izquierda) - Alexia - Agrafa - Discalculia - Trastornos del esquema corporal Anosognosia Somatognosia Agnosia digital Desorientacin derecha-izquierda - Alteraciones mnsicas: MCP - Sndrome de Gerstmann (P-O izquierdo) Agnosia digital Acalculia Desorientacin derecha/izquierda Disgrafa Sndromes temporales Manifestaciones clnicas neuropsicolgicas - Alteraciones de la percepcin visual Alucinaciones e ilusiones: macropsia, micropsia Ilusiones interpretativas: fenmeno del ya visto (deja vu); fenmeno nunca visto o nunca odo (jams vu o jams entendu) - Desorientacin espacial - Alteraciones mnsicas - Trastorno simblica del Lenguaje - Anomia - Alteraciones en el reconocimiento de estmulos visuales complejos, fragmentados y/o incompletos - Agnosia auditiva - Amusia - Apraxia constructiva a la orden verbal - Sndrome de Kiver-Bucy - Demencia fronto-temporal. Sndrome de Klver-Bucy - Ceguera psquica: incapacidad para distinguir entre personas conocidas y desconocidas, incapacidad para reconocer las comidas y tendencia a coger todos los objetos cercanos.

Hiperoralidad: incluyendo la ingestin de objetos incomibles. Tras las ingesta suele haber explosiones de agresividad y en otras oraciones conductas alimentarias alteradas (ej: no reconocer la comida, exceso en beber) Sexualidad aberrante: abusos sexuales verbales, confabulaciones de hechos pasados. En oraciones se desnudan ante extraas. Dficit de memoria. Carencia de respuesta emocional: reduccin del afecto y apata.

Para que aparezca el sndrome, tiene que haber: - Lesiones del lbulo temporal bilateral - Lesiones temporal anterior del hemisferio dominante. Sndromes occipitales Manifestaciones clnicas neuropsicolgicas - Ceguera cortical (incapacidad para distinguir formas y modelos, manteniendo la sensibilidad a la luz y a la oscuridad. Lesin bilateral del campo visual primario. - Alucinaciones e ilusiones - Trastornos de la percepcin y denominacin de colores. - Prosopagnosia - Trastornos de la orientacin visual, percepcin de la distancia - Trastorno del anlisis de la forma y alteracin de la memoria visual - Sndromes pseudoagnsicos. - Asimultagnosia - Sndrome de Balint o parlisis psquica de la mirada Sndrome de Balint o parlisis psquica de la mirada - Incapacidad para mirar un objeto situado en el campo perifrico. - Alteracin en la ejecucin de movimientos voluntarios bajo control visual. - Trastorno atencional visual - Afasia, agrafa y apraxia ideatoria.

23. Demencia
Concepto
Sndrome caracterizado por el deterioro de la funcin intelectual, adquirido y persistente, con compromiso al menos de 3 de las siguientes reas de la actividad mental: Lenguaje, Memoria, habilidades visuoespaciales, rea afectivo-emotiva, personalidad, cognicin (abstraccin, juicio crtico) - Sndrome caracterizado por un deterioro del funcionamiento cognitivo en relacin con el nivel previo. - El deterioro incluye a la Memoria, y otras funciones cognitivas como la orientacin, el Lenguaje, capacidades constructivas, pensamiento abstracto, resolucin de problemas y praxias y son lo suficientemente severas como para inferir en las actividades sociales y/o laborales. - Cambios de personalidad - El nivel de conciencia es normal hasta etapas tardas de la enfermedad crnica o progresiva, que causa una alteracin de mltiples funciones corticales superiores, incluyendo Memoria, Pensamiento, orientacin, comprensin, clculo capacidad de aprendizaje, Lenguaje y juicio. - La conciencia no est alterada - El declinar de la funcin cognitiva est frecuentemente acompaado, y en ocasiones precede, por un deterioro en el control emocional, conducta social o motivacional. - Los sntomas y el deterioro deben estar presentes al menos 6 meses antes. - Reduccin o alteracin de mltiples capacidades cognitivas (incluyendo la Memoria) suficiente como para interferir en el propio cuidado, en el trabajo o en las relaciones sociales. - Este dficit intelectual aparece sin que se altere el nivel de conciencia y puede o no ser permanente. Aspectos comunes de las definiciones de demencia - Implica una prdida de las capacidades cognitivas respecto al nivel premrbido. - La existencia de un deterioro en la Memoria. - Coexistencia de otros dficit en funciones superiores. - Intensidad suficiente como para interferir el funcionamiento habitual de la persona.

Causas

Sndrome con diferentes causas etiolgicas, que comprenden desde procesos degenerativos primarios del SNC, hasta trastornos vasculares, txicos, TCEy en ocasiones mltiples factores. - Demencias degenerativas primarias - Demencias vasculares - Lesiones cerebrales - Por elementos transmisibles - Toxinas Aparicin de demencia - Alteraciones endocrinas - Dficits vitamnicos - Trastornos sistemticos - Enfermedades muy infrecuentes

Criterios diagnsticos de demencia

- Asociacin Americana de Psiquiatra DSM-III-R (APA, 1987) y DSM-IV (APA, 1994) - OMS CIE-10 - National Institute of Neurologc Comunicative Disorders and Stroke AD y Related disorders Association- NINCD-ADRDA Estos criterios son los que habitualmente se utilizan en la clnica y en la investigacin ya que permiten la definicin de grupos de pacientes de caractersticas homogneas. DSM CIE-10 Establecen como condicin necesaria en todos los casos la existencia de una alteracin de la Memoria, por lo que quedan excluidos, al menos en fases iniciales, las demencias en las que la prdida de la Memoria no constituye una manifestacin precoz. Enfermedad de Pick, demencias frontales, atrofia cortical posterior, APP

The Quality Standards of the American Academy of Neurology DSM-III-R - Alta fiabilidad (rango Kapa entre 05 09) - No existe estudios de fiabilidad tan precisos del resto de criterios propuestos.

Diagnstico precoz
Detectar la etiologa del cuadro. Si la causa es reversible, actuar de forma precoz o reducir la progresin de la enfermedad y su sintomatologa. Delimitar el perfil clnico del paciente y establecer el grado de severidad del mismo. Establecer un plan teraputico (farmacolgicos y no farmacolgicos) Realizar una prediccin fiable de la evolucin del cuadro y sus repercusiones a nivel personal, familiar y social.

Diagnstico diferencial en demencia - El nmero de entidades patolgicos que pueden cursar con un cuadro de demencia es muy elevado. - El sndrome demencial es muy parecido en las diferentes enfermedades que pueden causar demencia, por lo que el diagnstico diferencial debe ser muy minucioso y preciso. - Envejecimiento fisiolgico - Sndrome confusional agudo - Sndromes cerebrales focales Afasia Amnesia Sndrome parietal Sndrome occipital - Trastornos psicopatolgicos - Frmacos pero que no se ajustan a los criterios de DEMENCIA - Sndrome adquirido - Deterioro de mltiples funciones cognitivas - Causa orgnica - Ausencia de trastorno de la conciencia - Afecta a las actividades familiares, sociales y laborales Efectuar diagnstico diferencial con las entidades nosolgicas prximas que cursan con deterioro neuropsicolgico, demencia.

Envejecimiento

Proceso que ocurre de forma natural en los seres vivos y que comprende una seire de alteraciones anatmicas y funionales que se desarrolla a paritr de la vida adulta. - En Espaa: la esperanza de vida es (junto con Grecia) la mayor de Europa 82,4 aos para las mujeres 75,6 aos para los hombres Mayores de 65 aos: 17,2% Aumento de las enfermedades asociadas al envejecimiento. Envejecimiento normal Los cambios cognitivos debidos al envejecimiento varan entre individuos, en general, lso adultos jvenes y los ancianos rinden de forma diferente en tareas de resolucin de problemas. - Tareas de identificacin de conceptos. Anciano: Utiliza estrategias menos eficaces Menor xito al encontrar soluciones Cometen ms errores Menos probable que cambien de estrategia si la respuesta es incorrecta Reconocen tan bien como los jvenes lo esencial de una tarea cuando se les presenta, pero reconocen pero los detalles. 83% olvidan nombre frecuentemente 60% perder objetos 57% olvidar nmeros de telfono.

Deterioro cognitivos asociado con la edad (DCAE)

El envejecimiento conlleva una disminucin de la Memoria y otras reas cognitivas asociadas a la edad. Hay que tener en cuenta si va a ir progresando o si simplemente se va a quedar en esos cambios. Presencia de alteraciones leves, de instauracin progresiva y de, al menos 6 meses, de duracin en la Memoria, el Lenguaje, la Atencin, el Pensamiento o las capacidades visuoperceptivas. Estos dficits deben estar documentados con exmenes neuropsicolgicos y descartar que sean secundarios o cualquier proceso orgnico o psiquitrico. No debe limitar las AVD o hacerlo minimamente. Dnde termina el DCAE y donde empieza la demencia? Evaluar peridicamente, ya que con frecuencia es el comienzo de una Demencia Tipo Alzheimer.

Sndrome confusional agudo Caractersticas - Historia Comienzo Duracin - Signos motores - Sistmico - EEG - Articulacin - Estado mental Atencin

Brusco o rpido Horas o das Temblor postural Historia de enfermedad sistmica o txico Pronunciado enlatecimeinto difuso Disatra Alteracin fluctuante, inatencin.

 Memoria Lenguaje Percepcin Humor/afecto

Nula, por defecto de atencin Normal o leve anomia: puede haber mala denominacin, frecuente e interna disgrafa. Puede haber alucinaciones visuales auditivas, y/o tctiles floridas. Miedo, terror y suspicacia frecuentes e importantes.

Lesiones focales Diagnstico diferencial se establecer por: - Historia clnica - Expliracin neurolgica de focalidad - Exploracin neuropsicolgica - Tcnicas de exploracin complementarias: EEG, TAC, RMN

Pseudodemencia
Cuadros clnicos similares a las demencias, pero en los que no existe una evidente enfermedad orgnica. Difcil diagnostico diferencial entre deterioro orgnico y funcional. Adems de la dificultad entre la diferencia entre depresin y demencia.

Depresin

La presencia de una alteracin orgnica en el contexto de una depresin es una manifestacin frecuente en personas de edad avanzada y se conoce como: pseudodemencia depresiva o sndrome de demencia depresiva. Diagnstico diferencial entre pseudodemencia depresiva y demencia SUGIERE DEPRESIN Historia clnica
Antecedentes personales o familiares de depresin o mana Comienzo agudo (fecha precisa) Progresin rpida Duracin de los sntomas: < 6 meses La depresin precede al deterioro Buena R al tratamiento con antidepresivos Detalla sus molestias Autoacusaciones. Exagera sus limitaciones Preocupacin por sus sntomas Trastorno del apetito -

SUGIERE DEMENCIA Historia clnica

Ausencia de antecedentes personales o familiares de depresin o mana. Comienzo insidioso Progresin lenta Duracin de los sntomas: > 6 meses. El deterioro precede a la depresin Nula R al tratamiento con antidepresivos Molestias vagas Se queja de los dems Despreocupacin por sus sntomas Apetito normal

Examen clnico
Frecuente respuesta no lo s Prdida de Memoria reciente y remota similar Mayor queja del trastorno cognitivo que el objetivado No se pierde en lugares conocidos -

Examen clnico
Responde con aproximaciones Mayor prdida de la memoria reciente Menos quejas del trastorno cognitivo que lo objetivado Se pierde en lugares conocidos.

Pruebas neuropsicolgicas
Variable rendimiento en los distintos tests Rendimiento variable en el WAIS Ausencia de afasia, apraxia y agnosia -

Pruebas neuropsicolgicas
Rendimiento uniforme en distintos tests. Menor rendimiento en las pruebas manipulativas Presencia de afasia, apraxia y agnosia.

Clasificacin: Cortical
- Temporoparietal Enfermedad de Alzheimer - Frontotemporal Degeneracin del LF Enf. de Pick Enf. de motoneurona con demencia.

DEMENCIA Subcortical
- PSP (Parlisis supranuclear progresiva) - Enf. de Huntington - Enf. de Parkinson - Degeneracin corticobasal - Atrofia mulisistemtica - Demencia de los cuerpos de Lewy. - Hidrocefalia normotensiva. - Hematoma subdural - Complejo demencia- SIDA Esclerosis mltiple - Pseudodemencia

Mixta
- Demencia vascular - Enf. Creutzfeldt-Jakob - Encefalopatas postraumaticas - Neoplasia cerebral - Otras: metablicas, txicas, infecciosas.

Demencia cortical - Alteraciones en la capacidad de abstraccin - Alteraciones en la orientacin - Alteraciones en el juicio crtico y en la Memoria - Afasia - Apraxia - Agnosia Demencia subcortical - Enlentecimiento en todas las esferas. - Incapacidad de hacer funcionar los sistemas mnsicos a la velocidad requerida - No afasia, apraxia ni agnosia. - Micrografa. - Apata - Pobreza de pensamiento - Decremento gradual de las capacidades cognitivas sin signos de alteracin de las reas asociativas corticales.

Caractersticas corticales ALZHEIMER PICK

Demencia

Caractersticas subcorticales No evidencia de isquemia Alteracin del movimiento Alteracin afectiva No alteracin del movimiento No alteracin afectiva

Mltiples episodios isqumicos DEMENCIA VASCULAR

Sndrome extrapiramidal con demencia

PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA Hidrocefalia

Estado confusional crnico METABICAS, TXICAS, TCE INFECCIOSAS, EM NEOPLASIA

DEMENCIA HIDROCEFLIA

Enfermedad de Alzheimer

Es una entidad clinicopatolgica neurodegenerativa caracterizada clnicamente por el deterioro progresivo de mltiples funciones cognitivas y patolgicamente por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas neurticas hipocampo-neocorticales. Es una entidad anatomoclnica que se define clnicamente por causar demencia, y morfolgicamente, por provocar la aparicin de depsitos proteicos insolubles, unos de localizacin extracelular a la placa senil - y otros de localizacin intracelular la degeneracin neurofibrilar. Est ntimamente ligada al envejecimiento. Afecta a ambos sexos. Tiene un curso progresivo que lleva a la muerte aproximadamente 5-12 aos despus de las primeras manifestaciones clnicas. Es frecuente a partir de los 65 aos. Su incidencia y prevalencia aumenta exponencialmente con la edad. El riesgo de padecer EA a lo largo de la vida una vez alcanzados los 65 aos est entorno al 6% para los varones y se duplica para las mujeres Predomina claramente en el sexo femenino.

Etiopatogenia - En el 1% de los casos es hereditaria.

Autosmica dominante debido a una alteracin de los cromosomas 1 (mutacin STM-2), 14 (mutacin S-128) 21 (mutacin de la protena precursora del amiloide). En el resto de los casos (99%), la etiologa es probablemente multifactorial, relacionada con diversos factores de riesgo, en gran parte de naturaleza gentica.

Aspectos morfopatolgicos - Atrofia global de los hemisferios cerebrales que afecta tanto a la corteza como a la sustancia blanca y los ncleos subcorticales, respetando al cerebelo y el TE. - La atrofia afecta preferentemente al hipocampo, la amgdala y la corteza entorrinal. - El grado de atrofia macroscpica es muy variable y coincide parcialmente con el observado en el envejecimiento normal. Poco til para el diagnstico de EA. - Los primeros cambios morfolgicos se producen dcadas antes de que haya manifestaciones clnicas (20 aos antes) y siguen unos estadios anatomoclnicos. - Durante mucho tiempo las alteraciones quedan limitadas a la zona parientorrinal. - Se extienden a las regiones mediales temporales, por lo que la Memoria resulta daada precozmente. - Por ltimo se afectan el neocrtex, en especial la corteza parietotemporal asociativa y frontal anterior, lo que explica la alteracin del Lenguaje, las praxias, las gnosias y la funcin ejecutiva. Aspectos histopatolgicos Existencia de 2 lesiones elementales caractersticas: - No son patognmicas y pueden aparecer en diferentes enfermedades o incluso durante el envejecimiento normal. - El diagnstico se establece en funcin del nmero de lesiones elementales por campo en reas cerebrales especficas. Degeneracin neurofibrilar (DNF) Deposito intracelular constituido por el apelotonamiento de filamentos helicoidales apareados, cuyo elemento fundamental es la protena tau. Placa senil Depsito extracelular cuyo centro est formado por sustancia amiloidea, a la que se atribuye un papel muy importante en la patgena de la enfermedad. Su elemento fundamental es la protena Beta- amiloide (A4) que es codificada por un gen del cromosoma 21. Junto a este ncleo amiloide hay terminaciones gliales, axones destruidos y microgla, de manera que parece intervenir un proceso inflamatorio, quizs autoinmune en la formacin de la placa. Diagnstico Es fundamentalmente clnico y se basa en las alteraciones cognitivas, ya que los sntomas conductuales y los signos neurolgicos no siempre existen y suelen ser tardos. - Criterios DSM-IV - NINCDS-ADRDA El diagnstico de EA seguro precisa la verificacin histopatolgica. Principales hallazgos en al demencia tipo Alzheimer (DTA) Perfil clnico: sntomas de presentacin - Al llegar a la consulta del especialista, presentan:

 Problemas de Memoria que interfiere con su vida social o profesional o con la AVD. Cambios de personalidad (casi nunca se mencionan espontneamente siendo necesario preguntar especialmente por ello). Los sntomas neuropsiquitrico (apata, ansiedad, agitacin, agresividad) pueden preceder a los problemas de Memoria. No acuden en general por propia voluntad al especialista. Al preguntarle Qu le ocurre?, vuelven la cabeza hacia su acompaante en gesto de splica silenciosa para que le responda (signo del giro suplicante de la cabeza). Primera etapa (duracin de la enfermedad 1-3aos) - Memoria: defecto en nuevo aprendizaje y recuerdos remotos. - Visuoespacial: desorientacin topogrfica, apraxia constructiva. - Lenguaje: pobre generacin de lista de palabras, anomia. - Personalidad: apata, ocasional irritabilidad o tristeza. - Sistemas motores: normales - EEG: normal - TC craneal: normal Segunda etapa (duracin de la enfermedad de 2-10 aos) - Memoria: recuerdo reciente y remoto ms alterados. - Visuoespacial: desorientacin espacial, marcada apraxia constructiva. - Lenguaje: afasia fluente. - Clculo: acalculia - Praxias: apraxia ideomotora. - Personalidad: indiferencia y apata. - Sistemas motores: intranquilidad. - EEG: lentificacin de la actividad de base. - TC craneal: normal o ensanchamiento de surcos y aumento de ventrculos. Tercera etapa (duracin de la enfermedad de 8-12 aos) - Funciones intelectuales: severamente deterioradas. - Sistemas motores: rigidez de miembros, postura flexionada - EEG: difusamente lento - TC craneal: ensanchamiento de surcos y dilatacin ventricular.

Demencia vascular (DV)

Inicio: brusco o subagudo Antecedentes: factores de riesgo vascular. Ictus Deterioro cognitivo: no homogneo Sntomas frecuentes: labilidad emocional, confusin, depresin, urgencia/incontinencia miccional.

Diagnstico - Por su heterogeneidad clnica es una de las demencias ms difciles de identificar. - El instrumento ms utilizado ha sido la Escala de Hachinski - Los criterios ms aceptados han sido los del grupo NINDS-AIREN

Demencia por hidrocefalia

Hakin y Adams: - Alteracin de la marcha - Deterioro de las funciones intelectuales - Prdida del control de esfnteres - Dilatacin ventricular con presin normal del LCR - Respuesta a la derivacin ventricular Sndrome hidroceflico del adulto con presin normal del LCR En la demencia por hidrocefalia, hay un deterioro cognitivo de caractersticas subcorticales, sin focalidad cortical. - Alteracin en la memoria reciente - Inatencin enlentecimiento psicomotriz - Cierto grado de desorientacin temporo-espacial - Apata e indiferencia emocional - Alteraciones visuoespaciales - Disclalculia - Problemas de comportamiento Pueden aparecer trastornos psiquitricos importantes, incluso puede llegar a ser predominante en el cuadro: Psicosis paranoide

 Depresin Mana Sndrome obsesivo compulsivo.

Investigando la causa de demencia

Demencia Un diagnstico correcto es fundamental, ya que conlleva la posible identificacin de las causas tratables de demencia, cuando existan, o la posibilidad de detener el proceso en otros casos. Estudio inicial de la demencia - Historia clnica (anamnesis a paciente y cuidador) - Exploracin general (mdico general) - Exploracin neurolgico (neurlogo) - Examen del estado mental (neuropsiclogo) Evaluacin Neuropsicolgica de la demencia - Estimacin de la situacin premrbida - Estudio de las funciones cognitivas (todas) - Estudio conductual - Evaluacin de la situacin funcional (es dependiente o independiente en las AVD?: bsicas, instrumentales, avanzadas). - Hay que determinar el tipo y la severidad de la demencia.