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22 dodo CONGRESOCONGRESO DEDE TRAUMATRAUMA “SEGUNDO“SEGUNDO ANIVERSARIOANIVERSARIO RC4RC4

CuidadosCuidados CríticosCríticos enen elel PolitraumatizadoPolitraumatizado

Dr.Dr. LuisLuis QuinterosQuinteros

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MedicinaMedicina dede EmergenciaEmergencia CCóórdoba,rdoba, ArgentinaArgentina

Cuidados Críticos

Etapas / Fases

A. Evaluación primaria

B. Resucitación

C. Auxiliares de la Evaluación Primaria

D. Evaluación Secundaria, Historia

E. Auxiliares de la Evolución Secundaria

F. Cuidados definitivos

G. traslado

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Cuidados Críticos

A – Revisión Primaria – ABCDE

1. Vía aérea con control de columna cervical

2. Respiración y Ventilación

3. Circulación con control de hemorragia externa

4. Deficit neurológico: evaluación somera

5. Exposición / ambiente (evitar hipotermia)

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Cuidados Críticos

B – Resucitación

1. Oxigenación y ventilación

2. Manejo del shock, líneas intravenosas, solución Ringer Lactato

3. Continúa tratamiento de lesiones identificadas

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Cuidados Críticos

C – Auxiliares de Revisión primaria y Resucitación

1.

Monitoreo

-

Análisis fases en sangre – F. Resp

-

CO2 al final de la espiración

-

ECG

-

Oximetría pulso

-

Presión arterial

2.

Sondas urinaria y gástrica

3.

Estudios diagnósticos y Rayos x

-

Tórax

-

Pelvis

-

Columna cervical

-

Ecografía abdominal (lavado peritoneal)

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Cuidados Críticos

D – Revisión Secundaria / Historia amplia

1. Cabeza y cráneo

2. Maxilofacial

3. Cuello

4. Tórax

5. Abdomen

6. Periné / recto / vagina

7. Musculoesqueleto

8. Examen neurológico completo

9. Tubos y dedos en cada orificio

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Cuidados Críticos

E – Auxiliares de la Revisión Secundaria

1. Tomografía computarizada

2. Estudios radiológicos de contraste

3. Radiología de extremidades

4. Endoscopía y ecografía

Después que las lesiones potencialmente letales han sido identificadas y tratadas y el paciente está estable desde el punto de vista hemodinámico y ventilatorio

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Cuidados Críticos

F – Cuidados Definitivos

El tratamiento o manejo definitivo se inicia luego de haber identificado las lesiones, y haber manejado aquellas potencialmente letales.

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Cuidados Críticos

G – Traslados

Cuando las lesiones del paciente superan las capacidades de la institución debe iniciarse el traslado hacia otro Hospital, no sólo más cercano, sino más apropiado

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Cuidados Críticos

Vía Aérea

Cuidados Críticos Vía Aérea www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu
Cuidados Críticos Vía Aérea www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

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Cuidados Críticos

Vía Aérea

Objetivos:

Establecer una vía aérea permeable y protegida

Suministrar oxígeno correctamente

Brindar apoyo ventilatorio apropiado

PrioridadPrioridad máxima:máxima: evitarevitar HipoxemiaHipoxemia

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Cuidados Críticos

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Cuidados Críticos

Vía Aérea

Peligros Latentes

1. Incapacidad para intubar o lograr una vía aérea quirurgica

2. Broncoaspiración por vómito de contenido gastrico (equipo de aspiración)

3. Distensión gástrica y sus posibles consecuencias= hipotensión, broncoaspiración

4. Fallas en el instrumental (laringoscopio, TET, oximetro)

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Cuidados Críticos

Respiración y Ventilación

Para una correcta ventilación se necesita una función adecuada de los pulmones, la pared torácica y el diafragma

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Cuidados Críticos

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Cuidados Críticos

Respiración y Ventilación

Peligros Latentes

1. No identificación de lesiones con compromiso agudo de la ventilación; Neumotórax a tensión; Tórax inestable; Hemotórax masivo; neumotórax abierto

2. Agravamiento del neumotórax posterior a la intubación y ventilación con bolsa ambú o ventilador

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Cuidados Críticos

Circulación y Control de Hemorragias

La Hipotensión después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémico, hasta demostrar lo contrario.

La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria

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Cuidados Críticos

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Cuidados Críticos

Circulación y Control de Hemorragias

Peligros Latentes

1. Los pacientes ancianos pierden la capacidad de responder con taquicardia y la presión arterial tiene poca relación con el gasto cardíaco

2. Los niños frecuentemente demuestran pocos signos de hipovolemia

3. El atleta bien entrenado no presenta habitualmente taquicardia

4. Desconocimiento de los antecedentes al momento de la atención inicial

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Cuidados Críticos

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Cuidados Críticos

Deficit Neurológico

Peligros Latentes Intervalo lúcido que acompaña al hematoma epidural Agudo.

El compromiso del estado de conciencia puede deberse a la disminución de la oxigenación y/o la perfusión cerebral, o ser consecuencia directa del traumatísmo de cráneo.

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Cuidados Críticos

Exposición / Control Ambiental

La más importante es la temperatura corporal del paciente y no el comfort del equipo de salud

== PrevenirPrevenir HipotermiaHipotermia

El control de la hemorragia puede disminuir el problema de la hipotermia

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Cuidados Críticos

Resucitación

Para maximizar la sobrevida del paciente es necesaria una resucitación agresiva y tratar las lesiones que amenazan la vida, tan pronto como son identificadas: Oxigeno, Vía aérea segura, reposición de volúmen

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Cuidados Críticos

Auxiliares de Revisión Primaria y Resucitación

Monitoreo Electrocardiográfico (arritmias cardíacas)

Cateter Urinario (imposibilidad técnica/ contraindicaciones)

Cateter gástrico (inducción del vómito)

Rayos X y estudios diagnósticos (retraso de la resucitación)

Monitoreo FR/gases arteriales

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Oximetro de pulso

Presión arterial

Cuidados Críticos

Revisión Secundaria

Cuidados Críticos Revisión Secundaria www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

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Cuidados Críticos

Revisión Secundaria

Peligros latentes

Edema facial puede impedir examen ocular

Fracturas óseas mediales de dificil detección

Lesiones vasculares inadvertidas del cuello

Lesiones de raices nerviosas cervicales inadvertidas

Ulceras de decúbito sacra tempranas

Los ancianos no toleran lesiones torácicas menores

Los niños frecuentemente tienen lesiones graves intratorácicas sin evidente compromiso de la pared torácica

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Cuidados Críticos

Revisión Secundaria

Peligros latentes

8. Evitar manipulación excesiva de la pelvis

9. La lesiones de órganos retroperitoneales son de dificil diagnóstico

10.Lesiones uretrales en mujeres, poco frecuentes

11.Dificil detección de embarazo temprano

12.La fractura de pelvis puede ocasionar una hemorragia fatal

13.Las fracturas de muñeca, manos y pies son diagnósticadas tardíamente

14.La mayoria de la maniobras diagnósticas y terapéuticas en el traumatizado aumentan la PIC

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Cuidados Críticos

Auxiliares de la Revisión Secundaria

Estos estudios complementarios especializados (que requieren habitualmente el traslado del paciente), no deben ser realizados hasta haber logrado la estabilidad hemodinámica y ventilatoria

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Cuidados Críticos

Tratamiento Médico Definitivo

Aspectos Médico - legales

Registros

Información a familiares

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Cuidados Críticos

Definición de prioridades

Trabajo sistematizado

Trabajo en equipo

Alto índice de sospecha

Reevaluación permanente

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CuidadosCuidados CríticosCríticos enen elel PolitraumatizadoPolitraumatizado

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CasoCaso 11

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06/06/ 11/11/ 0404 20.20. 4545 hshs MasculinoMasculino 4343 añosaños MI:MI: HAFHAF (( tórax,tórax, cuellocuello yy miembros)miembros) Taquipnea,Taquipnea, palidezpalidez generalizada,generalizada, sudoración,sudoración, excitaciónexcitación psicomotriz.psicomotriz. AlientoAliento etílico.etílico. ltiplesltiples orificiosorificios dede entradaentrada dede proyectilproyectil enen cuello,cuello, tóraxtórax yy miembromiembro superiorsuperior izquierdo.izquierdo. EnfisemaEnfisema subcutáneosubcutáneo enen tóraxtórax yy cuello.cuello. HematomaHematoma cervical.cervical. HipoventilaciónHipoventilación enen campocampo pulmonarpulmonar derecho.derecho. NoNo soplossoplos carotcarotíídeos.deos. PulsosPulsos periféricosperiféricos positivos,positivos, simétricos.simétricos. RuidosRuidos cardiacoscardiacos normofonéticos,normofonéticos, taquicardia.taquicardia. AbdomenAbdomen s/s/ p.p. PupilasPupilas intermedias,intermedias, isocisocóóricas,ricas, reactivas.reactivas. MovilizaMoviliza loslos cuatrocuatro miembros.miembros.

SignosSignos vitales:vitales: TATA 111/111/ 8585 mmHgmmHg 3636

FCFC 120120

FRFR 3232 x`x`

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APP:APP: ?? Alergias:Alergias: ?? MascaraMascara dede O2O2 concon reservorioreservorio IVIV 20002000 soluciónsolución RingerRinger Lactato.Lactato. SNG.SNG. SV.SV. ToracotomiaToracotomia mínimamínima derechaderecha 800800 cc3cc3 hemático.hemático. 11 UU dede GRS.GRS. VenopuncionVenopuncion subclaviasubclavia izquierda.izquierda. ARMARM RxRx toraxtorax RxRx columnacolumna cervical:cervical: s/ps/p ECG:ECG: taquicardiataquicardia sinusalsinusal NoNo sese visualizavisualiza liquidoliquido enen pericardiopericardio TCTC dede tóraxtórax yy cuellocuello concon contrastecontraste 22,22, 4040 hshs IngresaIngresa aa quirófanoquirófano

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ToracotomiaToracotomia mínimamínima bilateral:bilateral: sese recambiarecambia tubotubo dede tóraxtórax derechoderecho drenandodrenando 100100 cc3cc3 hemático,hemático, izquierdoizquierdo parapara drenajedrenaje dede neumotórax.neumotórax. CervicotomiaCervicotomia derechaderecha nono constatándoseconstatándose lesión.lesión. IngresaIngresa aa UTIUTI

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07/07/ 11/11/ 04:04: comacoma farmacológico,farmacológico, hipotermia,hipotermia, hipotensión,hipotensión, taquicardia.taquicardia. ConvulsionesConvulsiones subintrantes.subintrantes. TCTC encefálo:encefálo:

calcificacióncalcificación dede lala hozhoz deldel cerebro.cerebro. 08/08/ 11:11: estableestable hemodinhemodináámicamente,micamente, comacoma farmacológico.farmacológico. PatrónPatrón gasomgasoméétricotrico dede SDRA.SDRA. HematocritoHematocrito 23%23% sese transfundetransfunde 11 UU GRS.GRS. RadiografíaRadiografía dede tórax:tórax: infiltradosinfiltrados heterogéneosheterogéneos difusosdifusos bibasales,bibasales, neumotóraxneumotórax residualresidual izquierdoizquierdo concon tubotubo acodadoacodado sese retira.retira. AngiografíaAngiografía cerebralcerebral dede vasosvasos dede cuellocuello normal.normal. 10/10/ 11:11: Febril.Febril. Pancultivos.Pancultivos. SeSe reprepiteite TCTC encéfaloencéfalo porpor persistirpersistir concon convulsiones,convulsiones, sinsin cambioscambios respectorespecto aa lala deldel ingreso.ingreso.

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12/12/ 11:11: hemocultivohemocultivo nono desarrolladesarrolla 13/13/ 11:11: tratamientotratamiento antibióticoantibiótico empíricoempírico parapara neumonía:neumonía:

clindamicinaclindamicina-- amikacinaamikacina 15/15/ 11:11: urocultivourocultivo nono desarrdesarrolla.olla. AlimentaciónAlimentación porpor SNG.SNG. HtoHto 23%23% sese transfundentransfunden 22 UU GRS.GRS. SeSe retiraretira tubotubo dede tóraxtórax izquierdoizquierdo 16/16/ 11:11: sese retiraretira tubotubo dede tóraxtórax derechoderecho yy sese efectúaefectúa traqueostomia.traqueostomia. PersistePersiste concon convulsionesconvulsiones tónicotónico-- clónicasclónicas generalizadas.generalizadas. Hiponatremia.Hiponatremia. 17/17/ 11:11: fiebrefiebre persistente.persistente. SeSe suspendensuspenden antibióticos.antibióticos. 18/18/ 11:11: Pancultivo.Pancultivo. Electroencefalograma.Electroencefalograma. 19/19/ 11:11: RadiografíaRadiografía dede tórax:tórax: atelectasiaatelectasia basalbasal derecha.derecha. AspiradoAspirado traquealtraqueal

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23/23/ 11:11: DesarrolloDesarrollo dede AcinetobacterAcinetobacter sppspp enen muestramuestra dede aspiradoaspirado traqueal,traqueal, sese iniciainicia tratamientotratamiento concon imipenem.imipenem. UrocultivoUrocultivo >> 10,510,5 UFC/UFC/ mlml EnterobacterEnterobacter spp.spp. HemocultivoHemocultivo yy retrocultivoretrocultivo nono desarrollan.desarrollan. ConvulsionesConvulsiones tónicotónico-- clónicasclónicas generalizadasgeneralizadas vsvs mioclonias?mioclonias? FenitoinaFenitoina 300300 mg/mg/ día.día. 24/24/ 11:11: NeumoniaNeumonia porpor Pseudomas,Pseudomas, sese agregaagrega colistin.colistin. 25/25/ 11:11: UrocultivoUrocultivo >> 10,510,5 UFC/UFC/ mlml PseudomonasPseudomonas spp.spp. 26/26/ 11:11: convulsionesconvulsiones persistentes.persistentes. FenobarbitalFenobarbital 0,10,1 gg IMIM 28/28/ 11:11: miocloniasmioclonias 29/29/ 11:11: sese iniciainicia elel destete.destete. FenobarbitalFenobarbital 300300 mmgg// diadia

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2/2/ 12:12: 25º25º díasdías dede UTI.UTI. 21º21º asas alimentaciónalimentación enteral.enteral. díadía imipenen.imipenen. Vigil,Vigil, aperturaapertura ocularocular espontánea,espontánea, nono dirigedirige mirada,mirada, muecasmuecas facialesfaciales alal estimuloestimulo doloroso,doloroso, movilizamoviliza miembrosmiembros inferiores.inferiores. VentilaciónVentilación espontáneaespontánea concon tubotubo enen TT porpor traqueostomia.traqueostomia. BroncorreaBroncorrea importante.importante. AfebrilAfebril porpor 2424 horas.horas. PersistePersiste concon mioclonias.mioclonias. FenFenitoinaitoina 400400 mg/mg/ díadía yy fenobarbitalfenobarbital 200200 mg/mg/ día.día.

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CuidadosCuidados CríticosCríticos enen elel PolitraumatizadoPolitraumatizado

CasoCaso 2:2:

HeridaHerida PenetrantePenetrante CardíacaCardíaca

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PresentaciónPresentación dede unun casocaso clínicoclínico HeridaHerida PenetrantePenetrante CardíacaCardíaca

HospitalHospital municipalmunicipal dede UrgenciasUrgencias CórdobaCórdoba

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MC:MC: pacientepaciente masculino,masculino, 3131 años,años, queque ingresaingresa elel 14/11/04,14/11/04, traídotraído porpor SEMSEM 107,107, concon HABHAB enen regiónregión precordialprecordial paraxifoideaparaxifoidea derechaderecha dede aproximadamenteaproximadamente 1,51,5 cm.cm. ExamenExamen Físico:Físico: GlasgowGlasgow dede 3/15,3/15, sudoroso,sudoroso, TATA 141/123141/123 FC:130FC:130 x`,x`, ingurgitacióningurgitación yugular,yugular, R1R1 R2R2 hipofonéticos,hipofonéticos, BuenaBuena entradaentrada bilateralbilateral dede aire,aire, sese palpanpalpan pulsospulsos carotideoscarotideos yy femoralesfemorales Reanimación:Reanimación: segúnsegún normasnormas ATLSATLS sese colocancolocan 22 víasvías enen MSDMSD yy MSI,MSI, yy O2O2 enen mascarilla.mascarilla.

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EstudiosEstudios complementarios:complementarios:

-- tipificacióntipificación grupogrupo yy factorfactor -- laboratoriolaboratorio dede rutinarutina -- USUS cardiacacardiaca Procedimientos:Procedimientos: pericardiocentesispericardiocentesis concon resultadoresultado

negativa.negativa. PacientePaciente pasapasa aa cirugíacirugía

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ProcedimientoProcedimiento Quirúrgico:Quirúrgico:

SeSe realizarealiza toracotomíatoracotomía anterolateralanterolateral ampliaamplia porpor 55 EIIEII hastahasta cavidadcavidad pleural,pleural, sese constataconstata taponamientotaponamiento cardiacocardiaco yy PC,PC, sese realizarealiza masajemasaje cardiaco,cardiaco, concon respuestarespuesta positiva,positiva, aperturaapertura ampliaamplia longitudinallongitudinal dede pericardio,pericardio, sese constataconstata hemopericardiohemopericardio queque sese evacua,evacua, lesiónlesión dede VDVD dede 22 cm.cm. SeSe realizarealiza cardiorrafiacardiorrafia concon polipropilenopolipropileno 2/02/0 yy capitonescapitones dede Dacron.Dacron.

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SeSe dejadeja ventanaventana pleuropleuro pericárdicapericárdica yy cierrecierre dede toracotomíatoracotomía concon drenajedrenaje pleural.pleural. Pte.Pte. pasapasa alal ShockShock RoomRoom dondedonde cursacursa sussus postpost operatoriooperatorio inmediato.inmediato. LaboratorioLaboratorio postoperatoriopostoperatorio CursaCursa sussus PrimerasPrimeras 2424 Hs.Hs. enen ARM,ARM, sese extubaextuba elel díadía 15/11/0415/11/04 yy pasapasa alal internado.internado. ComienzaComienza concon tostos productivaproductiva alal 33 día,día, continuacontinua concon KTR.KTR.

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AlAl cuartocuarto día,día, 18/11/0418/11/04 sese retiraretira drenajedrenaje plpleeural.ural. AA laslas 12:3012:30 elel ppacac desarrolladesarrolla descompensacióndescompensación hemodinámicahemodinámica concon insuficienciainsuficiencia respiratoria,respiratoria, taquipnea,taquipnea, taquicardia,taquicardia, yy alteraciónalteración dede lala conciencia.conciencia. SeSe solicitasolicita RXRX tóraxtórax enen lolo cualcual sese observaobserva lolo siguiente.siguiente.

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LaboratorioLaboratorio ECG:ECG:

TACTAC torácicatorácica SeSe decidedecide reintervenirreintervenir alal pte.pte. concon diagnosticodiagnostico dede herniahernia oo luxaciónluxación cardiaca.cardiaca. SeSe realizarealiza rafiarafia pericárdicapericárdica dejandodejando drenajedrenaje yy ventanaventana pericárdicapericárdica yy nuevonuevo drenajedrenaje plural.plural.

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ElEl pacientepaciente salesale dede quirófanoquirófano enen ARM,ARM, cursandocursando actualmenteactualmente concon SDRASDRA ,, fiebre,fiebre, concon hemohemo yy urocultivourocultivo negativos.negativos. AlAl tercertercer díadía dede reintervenciónreintervención sese retiraretira drenajedrenaje pericárdicopericárdico PtePte cursacursa séptimoséptimo díadía dede reintervenciónreintervención enen ARMARM

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Cuidados Críticos

Cuidados Críticos www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu Gracias Gracias

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GraciasGracias