Antologia 2

UNIVERSIDAD JUREZ DEL ESTADO DE DURANGO
FACULTAD DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

COORDINACIN DE EDUCACIN ABIERTA Y A DISTANCIA
Compiladoras:
M.C. Mara Elena Valdez Mtz. M.C. Ma. De La Luz Medina Alemn
Victoria de Durango, Dgo. Marzo de 2002
FACULTAD DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA, UJED
DIRECTORIO GENERAL
Rector Lic. Jos Ramn Hernndez Meraz Secretario General Lic. Carlos Silerio Medina Servicios Escolares Ing. Ricardo Rodriguez Contreras
DIRECTORIO DE LA FACULTAD DE ENFERMERA

Directora M.C. Mara de la Luz Medina Alemn Secretaria Acadmica M.C. Mara de la Luz Luna Secretaria Administrativa M.C. Ella Rapp Colin Coordinacin del Sistema de Educacin Abierta y a Distancia L.E. Eloina Ruiz Snchez
CONTENIDO
GONZALEZ, JULIANA. EL ETHOS Y LA TICA, EL PODER DE EROS. PAIDOS UNAM, MXICO PAG 49-62................ SENTIDO DEL ETHOS ETHOS Y TICA TORRALBA I ROSELL, FRANCESC. Antropologa y muerte del hombre Institut Borja de Biotica, FUNDACIN MAPFRE MEDICINA, ESPAA, 1998 PAG 57 60 GUTIERREZ, S. RAL. Introduccin a la Etica. Ed. Esfinge,Mxico, D. F. 1989 p.p. 13 37. Planteamiento del problemaQue es la tica ANDORNO, ROBERTO. Biotica y seguridad de la persona, Ed. Tecnos, Madrid, Espaa 1998. Que es la persona VIDAL, MARCIANO. Estudios de Biotica Racional . Ed.TECNOS. Madrid, Espaa, 1998 p.p. Etica fundamental de la vida humana GAFO, JAVIER. ETICA Y LEGISLACIN ENENFERMERA.ED. UNIVERSITARIA, S.A.; MADRID, ESPAA 1994 p.p.15-44, 59-77 Etica y Enfermera El secreto de la confidencialidad sanitaria. THOMPSON JOYCE B. ETICA EN ENFERMERA. MANUAL MODERNO. MXICO, D.F.P.P. 143- 161. Por que ocuparnos de la tica? Planteamiento de la tica Cdigo de la ANA LOLAS, FERNANDO. BIOTICA. ED. UNIVERSITARIA. SANTIAGO DE CHILE 1998 P.P. 13- 29, 51-60, 77-82 El trmino biotica Antecedentes Los principios fundamentales Mtodos en biotica. El comit como instancia dialgica.
GAFO, JAVIER. El secreto de la confidencialidad. Etica y Legislacin en Enfermera. Ed. Universitaria, Madrid, Espaa, 1994. Los grandes principios de Biotica. VIDAL ,MARCIANO.Biotica. Ed. Tcnos. Madrid, espaa 1998 , p.p.38- 47 El Status del embrin humano Clarificacin del concepto de eutanasia. La Biotica: presente y futuro de una nueva disciplina LECTURAS Trabajos presentados en la 111 Reunin Latinoamericana de tica y biotica de Enfermera. Chile 1999.
GONZALEZ ,JULIANA.
EL
ETHOS Y LA TICA
El ethos es la raz o la fuente de la vida de donde brotan todos los actos humanos. ZENN EL ESTOICO
SENTIDOS DEL ETHOS Ethos es una de esas palabras originarias que tienen la virtud (y la dificultad) de su multivocidad y de poseer sentidos arcaicos que parecen no tener relacin con los actuales. Todo lo cual intensifica la necesidad de interpretar sus significados, de sacar a la luz dichos sentidos y a la vez, desde la experiencia presente, proyectar nuevas luces sobre ellos. Ethos es, en consecuencia, una de esas palabras con las que hoy se puede dialogar, y que hoy nos dicen ms de lo que quiz pudieron haber dicho en otras pocas, en las cuales haba menor sensibilidad hacia visiones sintticas e integrales de los hechos humanos --o que tenan menor necesidad de ellas--. Es en todo caso un trmino que, asumido precisamente en su polisemia y en sus significados originarios, puede darnos luz sobre lo que hoy podemos pensar sobre el ethos. As, al mismo tiempo que buscamos hacer memoria de sus arcaicos sentidos, proponemos en lo que sigue una lectura de stos, la cual, a nuestro juicio, abre importantes caminos para la comprensin actual del mundo tico: 1. Como es sabido --al menos en el mbito filosfico--, el significado original, el ms arcaico, de ethos es el de la guarida o el refugio de los animales; el lugar que acostumbran habitar. Significado que posteriormente comenz a referirse tambin a los hombres: como morada, como habitacin humana. El ethos remite el habitar --como lo destacara Heidegger y se ver ms adelante--. El ethos -habitar, sin embargo, queda prcticamente olvidado, o al menos implcito, en tica (la palabra a la que da origen), y slo en nuestro tiempo se ha comenzado a recuperar, lo que hace posible tambin una ms rica y profunda comprensin de la tica misma. Pues desde la perspectiva de sta resulta en efecto iluminador recobrar este originario sentido del ethos como morada humana, refugio, casa --no ya evidentemente como lugar fsico sino como espacio anmico, interior--. mbito moral que tambin, en el orden psquico, metafricamente, protege de la intemperie , proporcionando estabilidad y seguridad en el andar errante de la vida. El lugar que el hombre porta en s mismo --como lo expresa Aranguren--. Lugar que, en esencia, remite a la interioridad, al reino del sentido, a esa dimensin de profundidad que el ser humano introduce en el mundo.
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Y la interioridad remite a su vez a la originaria experiencia tica ya formulada en el dlfico concete a ti mismo. Yo me he investigado (buscado) a m mismo {Herclito, B101}. Todos los hombres participan del conocerse a s mismos y de ser sabios {Herclito, B116}. Y en esta bsqueda interior, el efesio percibe tambin que los lmites del alma no logrars alcanzarlos nunca; tan hondo as es su logos {Herclito, B45}.1 2. Ethos (con etha) se vincula intrnsecamente --segn vio Aristteles-- con (con pilson), que significa tambin como se sabe: hbito, costumbre (el mos, moris latino). Y hbito, bien comprendido, remite a la accin reiterada, a la continuidad de los actos como forma de persistencia vital. No el acto aislado sino la accin (no la golondrina solitaria que no hace verano, como nos recordara Aristteles). Convergen, en este sentido ethos y aret (virtud). El ethos-hbito implica, en efecto, repeticin, costumbre, reiteracin, perseverancia, fidelidad a s mismo; todo lo cual, justamente por su sentido tico, se opone necesariamente a la mera costumbre anquilosada, convertida en prctica inerte, contraria a la tica como tal. El ethoshbito estara proporcionando, cabe decir, la estabilidad espacial del ethosmorada (del espacio interno). Ambos sentidos reunidos nos hablaran, as, del ethos como algo que otorga seguridad (espacio-temporal) a la vida humana, que es clave de consistencia vital. El ethos, ese mbito moral interior, protegera adems del azar o la Fortuna, del filo cortante de la tych, como lo expresa la Antgona y recuerda Martha C. Nussbaum. 3. El ethos es carcter (xaractr): marca distintiva que se graba en el propio ser dndole identidad. Y ms radicalmente an: el ethos es literal modo de ser. Pero modo de ser adquirido, no dado, grabado, impreso en el ser mismo a travs de la accin (praxis). El ethos es, en efecto, la forma de ser, aquello que distingue a cada hombre, lo que le proporciona una cualidad nica a cada existencia, cualidad de persona. El buen amor --dira Platn-- asume al amado en su ethos, lo ama en su ethos mismo y esto es lo que da al amor constancia y solidez {Platn, Simposio, 183e}. Incluso cuando se habla del ethos social o colectivo, del ethos de un pueblo, se alude con ello al sistema de preferencias propias de ste, a su modo de ser nico, definitorio; al modo de ser distintivo de una comunidad o de una cultura. 2 En este sentido, puede decirse que el ethos-carcter es principio de individuacin; aquello que imprime a cada ser humano un rostro propio. El ethos revela, en efecto, el carcter cualitativamente diferenciado y plural del ser humano. sta es la condicin proteica del hombre (vase Nicol 7), del ser de los mil rostros. En consecuencia, el ethos implica el carcter intrnsecamente valorable de lo humano y, en especial, la cualidad tica de la vida, del modo de ser.
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Vase en Gonzlez 6, Los principios de la tica: Herclito. Un sentido especfico tendr ethos dentro de la sociologa de Weber, donde el trmino se asimila al orden normativo interiorizado manifiesto para l de manera ejemplar en el espritu del capitalismo.
Y en tanto que manera de ser, el ethos-carcter revelara precisamente su significado ontolgico, en el sentido de configurar el ser mismo del hombre. La accin moral estara, en efectos, moldeando el ser, dndole forma; lo cual implica que ese ser sea moldeable, susceptible de literal trans-formacin por obra de la praxis en que el ethos consiste. El hombre es su ethos, su forma de ser. Hay ciertamente una intrnseca relacin entre tica y ontologa. 4. Ethos significa tambin disposicin o actitud. Es modo de estar ante, de ser-para, de ser con, revelando el constitutivo ser-en relacin, no absoluto, que caracteriza al hombre. Lo cual, por ejemplo, se ve con toda claridad, cuando se recae en el ethos de la filosofa: sta es, en efecto, disposicin de phila y de vigilia, de asombro y bsqueda. Dicho de otro modo, el carcter es modo de ser y de estar, en el sentido de modo de disponerse ante el otro y lo otro: modo de relacin. Lo cual indica que el ethos alude tambin a la relatividad en que consiste el hombre. 5. Ethos es praxis: la accin habitual que recae sobre el sujeto mismo que la realiza. Es auto-creacin, auto-piesis --como la llama Nicol--. En este sentido, se dice que el ethos es segunda naturaleza: aquella que sobrepasa la naturaleza dada (fsica, biolgica, natural). Es naturaleza creada, naturaleza moral, no natural, e irreductible; naturaleza espiritual. Ethos hace referencia al mpetu humano de ascenso, a su capacidad de elevacin y trascendencia.3 Aunque es necesario advertir, por un lado, que en el sentido originario del ethos no hay nada que indique que ese elevarse, sobrepasar o trascender signifique corte o ruptura. Esta naturaleza segunda se alza sobre lo natural, no contra ni aparte de ello.4 Implica la paradjica posibilidad de ir ms all pero sin ir ms all de la naturaleza primero o natural. Es trascendencia en la inmanencia. Del ethos se desprende ciertamente la idea de una segunda naturaleza siempre encarnada, siempre emergiendo, elevndose por encima de lo dado, sin dejar de pertenecer a la Tierra --e incluso hundirse en ella--. Prodigio y misterio fundamentales de ese continuo-discontinuo (Changeoux y Ricoeur), en que consiste el hombre. ste siempre ms que naturaleza o menos que naturaleza, nunca meramente natural. A eso hace referencia el ethos. Y, por otro lado, importa descartar que tambin la naturaleza tica es naturaleza, no slo en el sentido antes sealado de que nunca rompe con la naturaleza natural, sino en el de ella misma (la creacin tica se constituye como algo necesario, poseedor de sus propias leyes y su propia necesidad y naturalidad --como algo que, justamente, tiene carcter obligatorio o imperativo--. La libertad moral lleva en s misma, en efecto, su propia paradoja: ser libre y necesaria a la vez. Puede verse implcito as, en la idea del ethos, lo que cabe formular en trminos de que ste es expresin eminente de la libertad: modo libre de ser. El ethos es la
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En la consecusin de ese movimiento de alzado tico logra el hombre realizar su naturaleza y su esencia, que consiste en su don ms propio y genuino, la libertad (Tras 2, p. 66. El subrayado es nuestro). Vase el siguiente captulo de esta obra. 4 Vase el captulo Los dilemas ticos de la libertad de esta obra.
libertad moral ejercida, la expresin concreta, positiva, de la condicin libre del hombre. 6. El ethos es para el hombre su daimon --dice el clebre fragmento de Herclito--. Tambin daimon o daimnion es palabra multvoca; pero, adems de ello, remite a significados oscuros, quiz olvidados, difciles de recobrar e integrar a nuestra experiencia (particularmente cuando sta se encuentra an tan configurada dentro de moldes racionalistas y positivistas). Destino es una de sus posibles traducciones. Pero, como seala Javier Muguerza, equivale a traducir obscurum per obscurius; porque qu es destino? Y la obscuridad no se supera si daimon o daimnion se traduce por genio, dios, semidis o bien por demonio (en el sentido griego de esta palabra). Sin embargo, estos diversos sentidos del daimon no parecen ser tan distantes entre s; nos aproximan al menos, entre luces y sombras, al posible significado del extraordinario fragmento heracliteano y a cuanto pueda y a cuando pueda decirnos para la comprensin actual del hombre, de su ethos y de su daimon. El daimon como destino o hado remite a fatalidad, a aquello que es con carcter necesario: al fatum. Es lo que decide, lo determinado y determinante. Se halla en el orden de la ananke o necesidad. Y si el ethos (libertad) es el destino del hombre, como afirma Herclito, se revela entonces la paradoja mencionada: lo libre es necesario (fatal), y lo necesario, libre. O sea, lo que en trminos actuales se expresara como conjugacin dialctica de libertad y necesidad. La sntesis ltima del ser humano --hemos escrito en otra parte-- es esa conjuncin esencial entre ethos y daimon, entre carcter y destino, entre libertad y necesidad (Gonzlez 6, p.51). En todo caso, el mensaje tico del fragmento parece ser el de afirmar que aquello que depende de la accin libre y moral del hombre mismo (el carcter) es lo que habr de constituir su destino; y, a la inversa, que el destino no es mera necesidad o fatalidad natural, extrahumana, sino que justamente depende del ethos, del carcter, del modo libre de ser, de la morada interior del hombre. Es el alma la morada del daimon --afirma Demcrito (fr. 171, ed. Estobeo)--. Y el daimon, ya en su sentido socrtico, ser tambin el dios o semidis que habla desde el interior; especie de divinidad o fuerza sobrenatural que habita en el alma: la voz que habl Scrates, clave de la experiencia tica; la voz de una entidad desdoblada de s misma, ajena y propia a la vez, que marca el sentido del bien o mal de la vida --voz que, significativamente, aparece en Scrates como la de un no ante el mal--. Voz de la conciencia moral, del imperativo moral, inherente a la razn prctica, en trminos modernos; al super yo, en los freudianos --aunque no necesariamente con el sentido de crueldad que Freud le adjudica a ste-- (Gonzlez 3).
De nuevo, el juego de lo libre y lo necesario. El daimon obliga. Es la voz de una interdiccin o prohibicin, que, a la vez, surge de la plena contingencia, de ese vaco indeterminado de la libertad, de su incondicionalidad. Modo espontneo de ser que conlleva a la vez su propia forzosidad. El hombre moral est atado a sus principios y valores. La condicin libre o contingente se torna necesaria: conlleva la obligatoriedad de la ley moral, el orden del deber-ser. En este sentido, glosando a Aristteles, somos a la vez padres e hijos de nuestro ethos. Y no puede soslayarse la original traduccin e interpretacin que Martn Heidegger hace de este fragmento heracliteano, donde ethos recobra ciertamente el sentido ms arcaico del habitar, y daimon se interpreta como dios, de modo que Heidegger traduce el fragmento: El hombre habita en tanto que hombre en la proximidad del dios. Habitacin designa para Heidegger, adems, la regin abierta donde el hombre se halla en la espera del dios; lo cual en el contexto Heideggeriano equivale en sntesis a habitar en la verdad del ser; habitar que es, a su vez, la esencia del ser en el mundo. Incluso la lectura Heideggeriana del fragmento pone a la luz otra significativa conjuncin contenida en el nexo entre ethos y daimon: el ethos, lugar acostumbrado, es dominio abierto a lo inslito; el daimon: (Ah) donde cada cosa y cada situacin, cada accin y cada pensamiento son familiares y corrientes, es decir, acostumbrado, los dioses estn presentes --dice el memorable pasaje de Heidegger (2, p.151)--.5 Qu son entonces el ethos y el daimon? Cmo traducirlos? Como interpretarlos? Acaso lo mejor sea no traducir para mantener la riqueza semntica. En todo caso, no son trminos unvocos --particularmente no lo es ethos-- y ha de conservarse y asumirse su multivocidad; mantener su riqueza semntica --que no se agota, ni mucho menos, en los posibles sentidos y en las posibles interpretaciones aqu bosquejadas--. En general, todas las cosas humanas son multvocas, y lo son en especial los hechos ticos; ello es as porque son esencialmente cualitativos, mviles e irreductibles. Requieren comprensin antes que explicacin y son difcilmente aprehensibles mediante conceptos unvocos. A la red de la razn se le escapan, en efecto, los contenidos vitales. De ah la importancia de aquellas palabras originarias, particularmente cercanas a la riqueza de lo real. De ah tambin la prioridad que para las cosas humanas y ticas tiene la sopha o sapiencia, antes
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El habitar heideggeriano tiene, adems, otras significacin, particularmente importante para la tica cuando se encuentra la coincidencia etimolgica entre el habitar y construir e incluso cuidar (vase Horneffer).
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que la ciencia; y con ello la significacin tica del saber literario; los poderes comprensivos del arte, su verdad propia; la gran literatura como profunda sabidura de lo humano y de la vida moral.
Ethos y tica
tica lleva en su nombre el ethos. Lleva, con l, la riqueza de sus significados. Reconocer esto nos abre hacia una idea de tica que, recogiendo precisamente esa riqueza, hace posible una mejor compresin de la tica del presente, ilumina su sentido y le abre nuevos horizontes. Se trata, desde luego, de una idea de tica que comprende tanto la realidad del mundo moral en su complejidad como la reflexin terica y filosfica acerca de esa realidad, referida precisamente en el ethos. Es decir, la tica comprendida al mismo tiempo como teora y como praxis, como la disciplina y su objeto. Entre ambos rdenes hay diferencias, pero ellos se encuentran a la vez tan ntimamente comunicados. Y uno y otro, por lo dems, suelen abarcarse en lo que comnmente se entiende por tica: tanto el mundo tico o moral como la reflexin filosfica acerca de ste. Lo cual lleva tambin la necesidad de esclarecer la relacin entre tica y moral. En un sentido muy general, estos dos trminos son intercambiables y se usan de hecho como sinnimos. Sin embargo, la filosofa se ha empeado tambin en distinguirlos. As, en ocasiones, 1) cuando se relacionan tica con ethos y moral con mos moris se concede a la tica una mayor generalidad, mientras que la moral quedara circunscrita al significado de hbito o costumbres (de los pueblos y los individuos). Otras veces, en cambio, 2) moral se referira al aspecto puramente abstracto, ideal, escasamente realizado de las normas y los valores, en contraste con tica, que estara ms cercana a la realizacin moral. Pero la distincin ms frecuentes es 3) la que se establece precisamente entre el orden de la tica como filosofa moral, regida por fines eminentemente tericos, cognoscitivos, y no valorativos, que se centra en la bsqueda de la verdad de la moralidad en general y de toda moral posible, en contraste con el orden de morales concretas, en sus aspectos normativos y prescriptivos; las cuales han de ser reconocidas, asimismo, como un fenmeno mltiple y diverso: siempre como las morales y no como la moral o una moral.6 Pero no puede soslayarse que, aun considerada como filosofa moral, en su significacin terica y cognoscitiva, la tica no es del todo axiolgicamente indiferente. Los sistemas ticos suelen establecer principios y fundamentos de la moralidad en general, de los que derivan criterios universales de valoracin y pautas
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Para Paul Ricoeur, significativamente, la distincin se cifrara en que la tica se caraceriza por su perspectiva teleolgica , mientras que la moral se define por el carcter de obligatoriedad de la norma, por tanto, por un punto de vista deontolgico. La tica hereda la concepcin aristotlica y la moral, la kantiana. Ricoeur se propone la vinculacin entre ambas (2).
racionales de aquello que los filsofos griegos llamaron la vida buena. En este sentido, se diluyen los lmites entre lo propiamente terico y la praxis moral, de modo que la tica se revela como literal ciencia prctica, como ciertamente la defini Aristteles. Se produce, as, un trnsito de la filosofa moral a la moral filosfica, que justifica que la tica se entienda en ambos sentidos: como filosofa moral y como moral filosfica. Lo decisivo, sin embargo, es que esta ltima, por serlo, se distingue de toda otra moral por su capacidad de dar razn del mundo tico, de fundamentar criterios universales de valor y no normas concretas y particulares de accin. Y en ningn caso sus alcances valorativos absorben o eliminan sus significaciones tericas estrictamente filosficas. Desde su propia reflexin terica y cognoscitiva (sin perseguir fines prescriptivos ni mucho menos moralizantes), la filosofa moral da lugar, en efecto, a criterios y principios ticos universales y, en este sentido, da paso a una moral filosfica, la cual contrasta con las otras morales que se van configurando histricamente, de acuerdo con factores de toda ndole: social, poltica, religiosa, y que difcilmente se apoyan en un fundamento racional. Lo cual explica, por lo dems que en ocasiones se llegue a oponer la tica (moral filosfica) a la moral (convencional, acrtica, inautntica y anquilosada). Cmo podemos entonces entender hoy la tica? Quiz convenga en general mantener el concepto en los tres sentidos sealados y, slo en las ocasiones pertinentes, referirse expresamente a uno en particular: 1. tica como mundo moral; como la realidad tica, objeto de estudio de la tica terica. Una realidad compleja constituida no slo por normas morales, sino por todo cuanto implica el ethos. 2. tica como filosofa moral, cuyos alcances son fundamentalmente tericos y cognoscitivos. 3. tica como moral filosfica, que sienta criterios y principios fundamentales de valoracin moral. El ethos habla en esencia del mundo propio de la tica. Los sentidos del ethos nos aproximan, en ltima instancia, a eso que, en trminos actuales, es la condicin tica del hombre. A sta, ciertamente hace referencia, por un lado, el ethos en tanto que el mundo de la morada o refugio interior; ese singular mbito de seguridad, de fuerza, que constituye la interioridad, la dimensin de la conciencia moral. Seguridad que implcitamente se busca porque no se tiene. El ser humano encuentra en su fuero interno, en su actitud, una forma de ser menos vulnerable y dependiente de los avatares de la fortuna, del bien y el mal exteriores. Crea otra escala de valor (No hay mal para el hombre de bien, dir Scrates), con base en una visin no inmediata de la vida, de una comprensin ms honda y amplia de ella. Pues el ethos se construye tambin, como se ha visto, en la accin habitual que da continuidad o unidad temporal a la vida y, con ella, estabilidad e identidad; en este sentido, es imposible comprender la tica si no es como una dimensin esencial de la temporal, del enlace de la memoria y el proyecto. El hombre crea, en suma, con su conciencia y su accin, esa clave del ethos que es la autarqua: la posibilidad de
abastecerse, nutrirse y bastarse a s mismo; de encontrar en el interior (en el alma o psych) el eje verdadero de la existencia. El ethos-daimon es, en efecto, su poder interno, su dios, su fortaleza. Y as podr coincidir la vida tica justamente con la eudaimona o felicidad. Y, por otro lado, la condicin tica se cifra, ante todo, en ese rasgo del ethos puesto en la capacidad humana de darse su propia forma, de imprimir su modo de ser (caractr), de trascender lo meramente dado, de construirse una segunda nueva naturaleza, en la cual finca el sentido de su vida, de sus acciones y de sus relaciones con los otros y con el mundo. Se trata ciertamente de la construccin de s mismo, del habitar-construir heideggeriano; algo adquirido, no dado, que requiere permanentemente vigilia o cuidado. El ethos como naturaleza libre del hombre. La tica, adems, conlleva el orden de la normatividad, de la creacin de cdigos morales que tienen la facultad de obligar y dirigir la vida humana en determinado sentido y evitar que se proyecte en otros. Y desde la perspectiva del ethos, este orden normativo, el de la ley moral y del deber ser, corresponde a esa otra naturaleza que es la naturaleza moral: el reino del nomos (diferenciado del de la physis, en tanto que ley natural), y que est destinado ante todo a asegurar la comunidad interhumana. Su obligatoriedad es en efecto de otra naturaleza --y de ah la tendencia a adjudicarle un origen divino--. La tica lleva en su nombre, por cierto, la multivocidad del ethos: el ethos-morada, ethos-hbito, ethos-carcter, ethos-actitud, ethos-libertad, ethos-destino, ethoshabitar humano. Y todas esas dimensiones remiten a su vez a las que constituyen dos principales polaridades y tensiones bsicas del mundo tico: la primera es la que existe entre el mbito de la interioridad (de la conciencia moral y la subjetividad: el mbito del yo) y el de la exterioridad (de la dimensin altruista y social de la moral: la necesaria referencia al otro).7 Y la segunda es la polaridad que se da entre el orden de los valores, los ideales y las normas (idealidad) el de la realidad concreta de la vida moral efectiva, de los individuos y las sociedades.8 En la historia, la reflexin filosfica puede recaer preferentemente sobre uno u otro aspectos o bien abarcar el mundo tico en forma integral, con sus propias tensiones. Reiteramos, sin embargo, que esta ltima opcin es la que tiene sentido par la tica el presente, la cual, en efecto, ha de partir, a nuestro juicio, del reconocimiento de la multivocidad del ethos, y con l, de una concepcin integral que abarque sus distintas dimensiones y las polaridades bsicas del mundo moral.
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Sin duda, la tica se funda en la experiencia radical y verdadera del otro. La tica conlleva la responsabilidad ante otro ser humano, la hospitalidad, en el sentido en que la entiende levinas (2). 8 En el ethos se renen estas polaridades, como se renen tambin en el eros --segn se ver en el siguiente captulo--. Eros tiene el poder de sntesis que precisamente caracteriza a la tica. La tica est en el centro del conflicto: ser y no ser, yo y otros, libertad y necesidad, ascenso y descenso; conlleva la lucha y a la vez la unidad de los contrarios en que consiste la harmona dialctica.
Ethos --decimos-- ser nombrado despus con categoras ms precisas y conceptuales como las de condicin tica, eticidad constitutiva, entre otras; categoras y conceptos que forman parte de los contextos tericos de filosofa moral en su desarrollo histrico. En un sentido, as, tales categoras estaran de algn modo prefiguradas en el ethos desde sus orgenes arcaicos. Pero, en otro, lo que estos conceptos modernos ganan en precisin, en exactitud, en claridad y distincin, lo pierden en esa hondura intuitiva que poseen palabras originarias como ethos, por su capacidad de captar el fenmeno en su integridad sinttica, en su movilidad, e incluso de evocar la naturaleza en el fondo irreductible en insondable que tienen las cosas humanas; ah donde se tocan los confines y se revelan por igual luz y sombra, donde la intuicin tiene ms poder de verdadero entendimiento que la mera razn conceptual. Cuando el lenguaje es, en efecto, ms cercano a la experiencia y a la vivencia directas y, con ellas, una genuina sabidura tica. La memoria del ethos posibilita ciertamente una visin ms rica e integral de fenmeno tico, de esa realidad construida por el hombre que implica el ethos como segunda naturaleza. Pero ello conduce, de manera directa, al planteamiento del problema radical aqu implcito, que es el relativo a la naturaleza humana. Qu clase de ser es aquel que construye su modo de ser, que trasciende la naturaleza natural para existir en el orden cualitativo del sentido y del valor? Cmo ha de estar constituida la naturaleza humana para ser naturaleza tica? Cmo abordar, tras la crisis moderna y contempornea de la metafsica, y tras el rechazo a las abstracciones ontolgicas, el problema de la naturaleza humana? Es aqu, justamente, en relacin con estas cuestiones, donde se da el encuentro entre ethos y eros. No hay tica sin eros. La tica es una dimensin del amor; se funda en la posibilidad de acceder a la alteridad e incorporarla al propio ser.
TORRALBA I ROSELL FRANCESC
ANTROPOLOGA Y MUERTE DEL HOMBRE
Uno de los retos fundamentales en el mundo de la salud es la rehumanizacin de la vida sanitaria, es decir, el desarrollo de una praxis existencial, donde el humanismo sea referente y fundamento, no slo en el mbito terico, sino en el ejercicio prctico. La crtica a la deshumanizacin de los centros asistenciales constituye un tpico de nuestro tiempo que, como tal, tiene un trasfondo de verdad. Se impone pues, la tarea de humanizar los procesos asistenciales y la aplicacin de los cuidados, pues jams puede olvidarse que el centro de gravedad de dichos procesos es el ser humano, la persona de carne y hueso.
El mundo de las Ciencias de la Salud debe recuperar el trasfondo humanstico, para desarrollar adecuadamente sus objetivos. Esto no debe significar una prdida de rigor conceptual, sino un retorno a los orgenes griegos, cristianos e ilustrados. Los grandes tericos de la Medicina occidental desarrollan sus tesis a partir del humanismo. Este es el caso, por ejemplo, de Hipcrates, de Galeno, de Paracelso y en nuestro contexto geogrfico de Arnau de Vilanova. Desarraigar las Ciencias de la Salud de su trasfondo humanstico constituye una grave prdida de hondura, pues, al fin y al cabo, el destino ltimo de dichas ciencias es la proteccin, la teraputica y el cuidado del ser humano. El Humanismo, en cuanto tal, tiene sus orgenes en la antigua Grecia, en Platn, en Aristteles y, tambin, en los Sofistas. En la cuna del humanismo griego, donde el hombre fue definido como la medida de todas las cosas, naci la medicina occidental, en el siglo V, con Hipcrates. La medicina llamada oriental, cuyos orgenes son muy anteriores a Hipcrates, tampoco no puede desarraigarse de las grandes sabiduras del extremo Oriente, el Hinduismo, el Budismo, el Yoga, el Confucionismo y el Taoismo. En el origen de la historia de la medicina occidental, el mundo de la salud y el mundo del humanismo, constituyen una unidad de sentido. La mxima expresin histrica del humanismo en los tiempos modernos se halla en el renacimiento italiano, en las obras de Dante, de Petrarca, de G. Bruno y, tambin, en Erasmo de Rotterdam. El humanismo renacentista es un movimiento plural y heterogneo desde el punto de vista esttico, donde lo humano es el pice y el centro. En este humanismo, el ser humano ocupa el centro del mundo, el centro de la cosmovisin. En el orden jerrquico, el hombre ocupa el lugar sublime de la creacin y todo se orienta hacia su plenitud y hacia su realizacin. Lo expresa muy bellamente Pico de la Mirandola cuando afirma, en su discurso sobre La dignidad del hombre, que el ser humano no est determinado por la creacin como las otras criaturas, sino que puede desarrollarse de un modo ilimitado. La herencia madura de este Humanismo renacentista se halla en la ilustracin europea y en el movimiento romntico. En este sentido, resulta interesante recabar en la antropologa de Heidegguer, para quien el ser humano es el primer liberado de la naturaleza, pues a l le ha sido dado tomar su vida en sus manos. El poeta romntico Schiller lo expresa as: En el animal y en la planta, la naturaleza no slo da la determinacin sino que la ejecuta tambin ella sola, pero en el ser humano slo le da la determinacin, y le deja a l mismo su cumplimiento. A lo largo de la cultura contempornea se han desarrollado distintos humanismos, especialmente despus de la Segunda Guerra Mundial. En ese contexto histrico, marcado por la tragedia y el genocidio, tuvo un especial relieve el humanismo existencialista, cuyos mximos representantes fueron, por un lado, J. P. Sartre en su ensayo El existencialismo es un humanismo y, por otro, A. Camus, en El hombre rebelde. Tambin tuvo un influjo extraordinario el humanismo marxista, donde quizs es posible ubicar a E. Fromm y otros pensadores limtrofes, como Marcuse y Bloch, que partan originariamente de tesis marxistas. Tambin el humanismo cristiano se desarroll extraordinariamente en este contexto poltico y social. Ejemplo de ello fueron los personalistas franceses (Marcel, Lacroix,
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Mournier) y los neotomistas como J. Maritain. Estos humanismos, a pesar de las mltiples diferencias, tenan un nexo comn, un eje central, a saber, la defensa a ultranza de la dignidad del ser humano, la voluntad de crear una sociedad justa, libre y fraterna, donde la posibilidad de la barbarie quedara fuera de todo alcance. En la actualidad, el contexto filosfico ha experimentado un giro radical y el Humanismo, genricamente considerado, ha entrado en un proceso crtico. No slo el Humanismo, sino todos los grandes ismos sufren un proceso de descomposicin irreversible en la postmodernidad. Esta decadencia del Humanismo tiene efectos en todos los rdenes: tico, esttico y poltico, pues las ideas asociadas a la humanidad, ideas como dignidad, libertad, justicia, igualdad, etc., entran en proceso crtico. La centralidad del ser humano en el conjunto del mundo y su pretendida superioridad jerrquica en relacin con los otros seres, son tesis muy cuestionadas en la filosofa ms reciente. Hemos entrado, de lleno, en la era de los antihumanismos. Segn esta lnea filosfica, el ser humano ya no es el centro de la sociedad, sino un accidente irrelevante de la misma, una parte integrante de un gran conjunto, pero ya no puede considerarse como el responsable o el protagonista que regula el sistema del mundo, sino que se ha convertido en un sujeto pasivo del gran ensamblaje poltico, social, econmico y meditico. La idea humanista de Hombre, su singularidad en el conjunto del universo y su dignidad superior se desvanece lentamente y cobra relieve la tesis de M. Foucault en torno a la Muerte del Hombre. Esta Muerte de la idea de Hombre es muy visible en determinadas esferas de la realidad, donde el ser humano es completamente irrelevante y depende de un sistema o aparato suprapersonal. En las obras de Musil y de Kafka se prefigura ya esta descomposicin del sujeto humano y su disolucin en la sociedad, en el sistema. Resulta especialmente sugerente la interpretacin que hace Morin de la Muerte del Hombre y en su lnea de abordaje se sita esta Antropologa. Lo que est muriendo en estos das --dice Morin-- no es la nocin de hombre, sino un concepto insular del hombre, cercenado de una naturaleza, incluso de la suya propia. Lo que debe morir es la autoidolatra del hombre que se admira en la ramplona imagen de su propia racionalidad. Ante todo, el hombre no puede verse reducido a su aspecto tcnico de homo faber, ni a su aspecto racionalstico de homo sapiens. Hay que ver en l tambin el mito, la fiesta, la danza, el canto, el xtasis, el amor, la muerte, la desmesura, la guerra. No deben despreciarse la afectividad, el desorden, la neurosis, la aleatoriedad. El autntico hombre se halla en la dialctica "sapiensdemens"28 . En este contexto actual, la Antropologa Filosfica tiene una enorme tarea, pues debe tratar de reconstruir el sujeto humano y articular de nuevo su singularidad, su dignidad y su lugar en el mundo, para decirlo con M. Scheler. Y ello supone un atento dilogo con los antihumanismos y con el pensamiento dbil. Desde este
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Morin, E. Le paradigme perdu. Pars, 1973; p. 78.

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punto de vista, el antroplogo no puede ni debe reducirse a la catalogacin del pasado filosfico, sino que debe asumir la tarea de construir, de nuevo, la identidad del ser humano, su especificidad y su lugar en el cosmos. Este ejercicio de construccin es fundamental, pues la prdida de lo humano y la disolucin del mismo en el sistema social, poltico, econmico y sanitario, es una amenaza real y est muy relacionada con la idea Foucaultiana de la Muerte del Hombre. En el marco sanitario, la prdida de lo humano no es una posibilidad remota, pues abundan indicios donde la estructura o el sistema adquieren tal notoriedad que el ser humano queda desplazado en un segundo trmino y aparece como una incomodidad. La centralidad de la persona del enfermo en el acto teraputico y en el arte de cuidar se fundamenta en el Humanismo occidental (griego, cristiano e ilustrado). Y precisamente por ello, en plena crisis del Humanismo se requiere una fundamentacin antropolgica de mismo, lo cual supone una ardua profundizacin en lo humano.
RAL GUTIRREZ SENZ. INTRODUCCIN A LA TICA PLANTEO DEL PROBLEMA
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La tica es, lo mismo que la Lgica, una materia filosfica. Pero a diferencia de sta, la tica tiene un carcter eminentemente humano, o mejor, humanstico. Y la razn es que los problemas propios de la tica ataen a cada persona de un modo ntimo. Cada uno puede sentirse hondamente implicado dentro de la solucin de los temas que aqu vamos a estudiar. Todo el mundo, al menos en su madurez, ha tenido que plantearse estos problemas, ha tenido que buscarles una solucin, y ha tenido que adoptar vivencialmente una postura frente a ellos. Por esto la tica adquiere un inters primordial en la mentalidad de cada estudiante. Llega un momento en que resulta imprescindible la solucin a las cuestiones morales. No slo por curiosidad, sino por necesidad vital, cada persona juzga inaplazable la respuesta satisfactoria a preguntas como las siguientes: 1. EL PROBLEMA DE LA DIFERENCIA ENTRE LO BUENO Y LO MALO. Cmo se puede distinguir objetivamente lo bueno y lo malo? Es decir, qu diferencia objetiva existe entre un acto bueno y otro que se dice malo? o, acaso, no hay diferencia objetiva, y todo depende de las personas que juzgan conforme a costumbres, educacin, conveniencias o imposiciones? La solucin de este problema es capital en la vida de cada uno. Quien de veras estuviera convencido de que todo es lo mismo y que no hay diferencia entre lo bueno y lo malo, seguramente llevar a cabo una conducta muy diferente a la de aquella persona que est convencida de lo contrario. Y por supuesto, aun dentro de esta ltima posicin todava hay muchas variantes, pues algunos juzgan lo bueno y lo malo de acuerdo con un criterio que para otros resulta equivocado, o al menos insuficiente. De lo cual puede inferirse un nuevo problema de la tica, que plantearemos a continuacin. 2. EL PROBLEMA DE LA NORMA DE MORALIDAD. Cul es, el criterio correcto para juzgar el bien y el mal? Podramos sealar desde luego algunos de ellos, que de hecho se utilizan en la vida diaria, para hacer notar enseguida la utilidad que prestan y la insuficiencia de que adolecen ante ciertos casos prcticos. Por ejemplo: actuar conforme a la conciencia, o bien de acuerdo con la propia utilidad, o la intuicin del momento, etc. Para algunos basta actuar conforme a las leyes, Actuar de acuerdo con la ley es actuar bien, y por lo tanto ya no insisten ms sobre este asunto. Desde luego que en la mayora de los casos este criterio es suficiente. Pero se les puede plantear la siguiente pregunta: con qu criterio se hacen buenas leyes? O acaso todas las leyes son buenas? Claro est que el criterio definitivo para juzgar lo bueno y lo malo debe ser mucho ms amplio que la adecuacin con la ley. Hasta se podra objetar contra l (como lo hizo Kant) que hay personas que cumplen la ley de tal manera que su valor moral deja mucho que desear; cumplen Materialmente, pero su intencin es torcida, interesada, caen en un puro legalismo; en fin, carecen de valor moral. Como se puede ver, el criterio de moralidad, el criterio verdaderamente apto para juzgar lo bueno y lo malo, tiene que estar por encima de estas dificultades. Es, evidentemente, otro, y a su debido tiempo quedar propuesto y discutido dentro de este libro. Por lo pronto lo que interesa es el planteo del problema para que se note cmo es fcil caer en soluciones inadecuadas, y cmo es necesario poseer una solucin definitiva.
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3. EL PROBLEMA DEL FIN Y LOS MEDIOS. Basta la buena intencin para actuar bien? Hay infinidad de personas que as piensan. "Hagas lo que hagas -aconsejan a los dems-, lo importante es que lo hagas con buena intencin". Sobrevalorizan la buena intencin. Claro est que este grupo de personas ya piensa con mayor sentido moral que aquellas otras que todo lo hacan consistir en la adecuacin a la ley. Por lo pronto, han notado que la moralidad tiene mucho que ver con el interior de la persona, con sus intenciones o finalidades, con el secreto de sus propsitos. Pero han sobrevalorizado este aspecto interno y han descuidado el aspecto externo del acto que materialmente se est ejecutando. Como lo veremos a su debido tiempo, los dos aspectos deben tomarse en cuenta. En torno a este problema es como surge aquella famosa tesis de Maquiavelo que deca: "El fin justifica los medios". Es una verdadera lstima que haya personas que as piensen todava, este libro tiene la intencin de refutar tesis tan falsas como la anterior. 4. EL PROBLEMA DE LA VALIDEZ UNIVERSAL DE LAS NORMAS MORALES. Las normas morales son fijas o cambian con el tiempo? He aqu uno de los mayores problemas de la tica. Hasta en las cafeteras se discute sobre este asunto; y no faltan algunos, aunque sea por esnobismo o por darse aires de suficiencia, que inmediatamente lo resuelven en el sentido del relativismo moral, es decir, "todas las normas morales son cuestin de costumbres o de necesidades que van cambiando con el tiempo, con el lugar y con las personas. Cada uno debe hacerse sus propias normas. No hay normas efectivamente universales; cada caso es distinto al otro y, por lo tanto, no admite la misma regla de solucin. Algunos llegan hasta el amoralismo, que en la prctica se realiza como una completa indiferencia hacia toda norma moral. El existencialismo es la bandera que han adoptado stos para apoyarse en su vida amoral. Pero ya estudiaremos a fondo el asunto para juzgar si tienen razn los que pretenden desligarse de la moral y de sus normas invariables. Tambin veremos si efectivamente el existencialismo les concede la razn en esto. 5. EL PROBLEMA DE LA OBLIGACIN Y LA LIBERTAD. Hay algunas leyes que efectivamente sean obligatorias en conciencia? y en qu se fundamenta dicha obligacin? La obligacin, el "deber ser", es quizs el tema ms tpico de la tica. Es un hecho de que todo el mundo tiene conciencia: el sentimiento de obligacin. En nuestro interior percibimos la obligacin, el deber, que nos impulsa en determinada direccin. Pero entonces surge el problema: tiene un fundamento dicho sentimiento de obligacin? No es, ms bien, producto de la presin social o de la educacin que nos han inculcado nuestros padres? No es un rebajamiento del hombre el decidirse a actuar influido por una obligacin que se impone desde el exterior? No es acaso mucho ms valiosa la conducta del hombre autnomo que no se somete a otros, sino slo a sus propias decisiones? Aqu est en juego el problema de la libertad, de la autenticidad de la propia conducta; en una palabra, lo que se considera como lo ms ntimo y valioso en cada uno, su decisin libre y sin presiones, por la cual se va forjando la propia vida. Tal pareciera que la obligacin moral le quita al hombre la nica posibilidad de ser l mismo, de acuerdo con su propia mentalidad, de acuerdo con su propio criterio.
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Y, sin embargo, no es as. Como lo estudiaremos en un captulo prximo, la obligacin moral ha sido muy mal interpretada, y lejos de ser un obstculo a la autenticidad y autonoma del hombre, es ms bien su condicin. Los problemas podran seguirse enunciando indefinidamente, pero con estos cinco hasta aqu expuestos ya tenemos una ligera idea del tema que trata la tica, y, por lo tanto, de su importancia. La finalidad de estos planteamientos ha sido nicamente abrir el horizonte, hacer notar la importancia y la utilidad de nuestra materia por lo humano y lo vital de sus problemas y de sus soluciones. Aprender tica no ser aprender una materia ms en la lista de lo exigido para el Bachillerato; aprender tica es aprender para la vida. QUE ES LA ETICA Una vez planteada la problemtica propia de esta ciencia, tratemos de resolver la primera cuestin que surge cuando se inicia una ciencia, a saber: En qu consiste este tipo de saber? Qu es la tica? Tiene efectivamente el carcter de ciencia? Cul es su tema propio? Cules son sus lmites? No comenzar dando la definicin de la tica. Una definicin es el resultado de un esfuerzo, es el resumen de ciertas conclusiones a las que se ha llegado despus de haber investigado sobre la naturaleza de ella o, es necesario, pues, iniciar este esfuerzo para penetrar la naturaleza de la tica, y al final del captulo vendr la definicin. Para ello comencemos por algunas de sus caractersticas: 1. LA TICA ES UNA CIENCIA. En primer lugar, la tica tiene un carcter netamente cientfico, es una ciencia. El hombre se eleva por encima de los conocimientos puramente empricos y alcanza el nivel cientfico cada vez que sabe dar la causa de lo que conoce, cada vez que puede explicar el porqu del fenmeno o hecho de que se trata, cada vez que conoce la razn de lo estudiado. Un conocimiento de las cosas por sus causas. Es lo que tradicionalmente se ha llamado ciencia. Pues bien, la tica es una ciencia justamente porque explica las cosas por sus causas. Efectivamente, no se trata aqu de emitir una opinin ms acerca de lo bueno o lo malo; se trata de emitir juicios sobre la bondad o maldad moral de algo, pero dando siempre la causa o razn de dicho juicio. La curandera, a diferencia del mdico, manda una medicina, pero no sabe dar la razn del poder medicinal de esa substancia. Un mecnico y un ingeniero pueden reparar una maquinaria; pero slo ste puede dar la razn del funcionamiento de ese mecanismo. La curandera y el mecnico tienen normalmente conocimientos empricos y simples opiniones; slo el profesional, mdico o ingeniero, tienen conocimientos cientficos. De la misma manera, todos son "aficionados" en el campo de la tica, a todo el mundo se le ocurre opinar y hasta dictaminar acerca de lo bueno y de lo malo, as como todo el mundo ofrece sus medicinas favoritas cada vez que alguien se queja de una dolencia, pero sin saber dar la razn de tal medicina en cuanto medicina, con las consiguientes equivocaciones que a menudo se producen. La tica, en cuanto ciencia, est por encima de esas recetas de caf, que no pasan de ser ocurrencias del momento, o "intuiciones" producidas por la mayor o menor
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ingestin de alcaloides. La tica es un conocimiento cientfico, juzga el bien y el mal, pero explicando la razn de tales juicios. 2. LA TICA SE CAPTA CON LA RAZN. La tica, en cuanto ciencia que es, tiene un carcter eminentemente racional. Esto significa que la tica no es producto de la emocin o del instinto. Tampoco es el resultado de la "intuicin" del corazn, ni mucho menos de la pasin. La tica tiene como rgano bsico la razn. Y es que, para encontrar la causas de las cosas, para encontrar la razn de ser de algo, la facultad indicada es justamente la razn. Solamente as se puede garantizar el nivel cientfico de la tica y, por tanto, el acuerdo unnime de los hombres en determinados juicios. Los hombres empiezan a encontrarse y a unificarse en el plano de la razn. El instrumento bsico pira estar de acuerdo con todos es la razn. La tica es ciencia porque es racional. Y no es que se desprecie aqu la intuicin, la emocin o el instinto; slo que no son los instrumentos propios de la tica cientfica. La intuicin es muy til para el hombre. Con ella se puede penetrar de golpe en ciertos terrenos del saber. Pero ordinariamente el hombre no sabe controlarla y puede producir grandes desviaciones. Es como un cohete de las fiestas pueblerinas, que con gran rapidez avanza, ilumina y alegra la vista; pero no se puede controlar ni su direccin, ni sus resultados. Cada uno tiene "golpes" de intuicin, segn su estado de nimo y sus circunstancias particulares. La tica no puede consolidarse (ordinariamente) en este procedimiento cognoscitivo, a menos que... (y volvemos a lo mismo) haya un control racional, un anlisis y reflexin, una explicacin por causas. En ltimo caso se podra afirmar que la intuicin intelectual es til para proporcionar grandes avances a la tica; pero estos avances slo pueden ser integrados a la ciencia tica cuando hayan pasado por el tamiz de la razn. Lo mismo se puede decir del sentimiento, la pasin y el instinto. Son facultades humanas y, como tales, tiles dentro de su propio terreno. La organizacin racional de ellas es un factor poderoso en la penetracin de la tica. 3. LA TICA ES UNA CIENCIA PRCTICA. La tica es una ciencia prctica. Aqu estamos tratando una de las cualidades ms tpicas de nuestra ciencia. Prctica significa aqu que est hecha justamente para realizarse en la vida diaria. Si estas normas de vida tienen carcter obligatorio o no, ya a su tiempo; pero, por lo pronto, y casi a manera de definicin, podernos establecer que la tica, a diferencia de otras ciencias, las llamadas especulativas o tericas, es una ciencia cuya finalidad principal est en la realizacin de esos conocimientos. No es lo mismo saber simplemente por saber que saber para actuar. La tica es un saber para actuar. La contemplacin puramente terica del asunto no es la finalidad de la tica, esa actitud, saber por saber, puede tener sus mritos en otras ciencias. La inteligencia goza en el saber y en la contemplacin. Hay disciplinas cuya finalidad propia queda en esa contemplacin gozosa de la inteligencia, como la Metafsica o las Matemticas, pero la tica va ms all del puro saber por saber, y slo cumple su finalidad propia cuando se encarna en la conducta humana. Con esto entroncamos con lo que decamos en el primer captulo: aprender tica es aprender para la vida.
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CIENCIAS TERlCAS, NORMATIVAS Y TCNICAS. Existe una clasificacin de las ciencias que las divide en tericas, normativas y tcnicas. Las tericas (como ya est dicho) proporcionan conocimientos sin un fin ulterior. Las ciencias normativas proporcionan reglas de conducta obligatoria, como la tica. Las ciencias tcnicas proporcionan conocimientos prcticos, para ser ejecutados; pero no de manera obligatoria. Tal es la tcnica de la Medicina, de la Mecnica y de la Ciberntica. 4. LA ETICA ES UNA CIENCIA NORMATIVA. La tica es, adems, una ciencia normativa. Es decir, da normas para la vida, orienta la conducta prctica, dirige, encauza las decisiones libres del hombre. Es rectora en la conducta humana. Pero la palabra normativa puede ser objeto de mayores reflexiones. La tica estudia lo que es normal. Mas no estudia lo normal de hecho, sino lo normal de derecho. Esta ltima frase es el caballito de batalla y hasta la piedra de toque en muchas discusiones. Saber distinguir los dos tipos de normal, lo normal de hecho y lo normal de derecho, puede ser el fin de intiles discusiones, y por esto merece una amplia explicacin. Lo normal de hecho es lo que suele suceder, lo que estamos acostumbrados a constatar. Lo normal de derecho es lo que debera suceder, aunque no suceda siempre, o tal vez nunca, por ejemplo, en ciertas oficinas es lo normal que la mitad de los empleados lleguen retrasados a su trabajo, uno de ellos se defendi ante una llamada de atencin contestando que all es lo normal esa impuntualidad. La respuesta, en lenguaje tcnico, sera: "Eso es lo normal de hecho, pero no lo normal de derecho." Eso es lo que suele acontecer, pero no lo que debe suceder, lo correcto es que todo el mundo llegue a tiempo, aun cuando esa regla no sea cumplida por algunos. Pues bien, la tica no estudia lo normal de hecho, sino lo normal de derecho, lo que debe suceder, lo establecido como correcto de un modo racional, aun cuando de hecho la conducta humana se realice de otro modo ordinariamente. Esto es muy importante, pues la gente tiene la tendencia a confundir estos dos tipos de normal. Lo normal de hecho suele ser trado como razn para justificar lo que se est haciendo. "Porque todos lo hacen, tambin yo lo hago". "Si todo el mundo acta as, por qu yo no. . . " Y as por el estilo, sin tomar en cuenta que en realidad esa postura equivale a la despersonalizacin y prdida de autonoma en la propia conducta, lo cual est ms de acuerdo con el refrn popular: "A dnde va Vicente? A donde va la gente." La tica es una ciencia que estudia lo normal de derecho, lo que debe realizarse, la conducta que debera tener la gente, lo que es correcto en determinadas circunstancias. La mordida, el "chanchullo", el fanatismo religioso, son normales de hecho en ciertos ambientes; pero no son lo normal de derecho. La razn estudiar en cada caso y justificar lo normal de derecho. Cuando en una conducta humana lo normal de hecho coincida con lo normal de derecho, se puede decir que se ha actuado de un modo racional, conforme a las normas propias de la tica; la cual, en conclusin, es una ciencia para la vida, para normar y dirigir la conducta prctica del hombre.
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5. EL OBJETO MATERIAL Y FORMAL DE LA ETICA. Ahora nos toca precisar el tema propio de la tica. Hemos visto que es una ciencia, no una simple opinin o conocimiento emprico. Por tanto, es eminentemente racional, y no producto de la intuicin del momento o de la emocin; adems es una ciencia prctica, no especulativa; es tambin normativa y se refiere a lo normal de derecho, no a lo normal de hecho. El tema de una ciencia se define por su objeto material y su objeto formal. Objeto material de una ciencia es la cosa que,/ se estudia. Objeto formal de una ciencia es el aspecto de la cosa que se estudia. En la tica el objeto material est constituido por los actos humanos, y el objeto formal es la bondad o maldad de esos mismos actos humanos. Esto, que se puede decir tan brevemente, es un lenguaje ya hecho, que merece cierta explicacin. La tica estudia los actos humanos; ste es el material propio de nuestra ciencia, su objeto material. Decir que la tica estudia actos humanos es lo mismo que delimitar el terreno de la tica dentro de un horizonte bastante preciso. A la tica no le interesan los fenmenos de la gravedad ni las leyes de la electricidad. Tampoco se interesa por los nmeros ni por las superficies planas o curvas. La tica enfoca sus actividades en esa zona netamente humana, como es la conducta del hombre, su realizacin como hombre, sus decisiones libres, sus intenciones , su bsqueda de la felicidad, sus sentimientos nobles, heroicos, torvos o maliciosos, este es el objeto material de la tica. Pero sucede que estos actos humanos todava presentan una cierta ambigedad para su estudio. Hay, de hecho, varias ciencias que estudian los actos humanos como son la Historia, la Psicologa, la Sociologa, la Antropologa, etc. La tica estudia los actos humanos bajo un punto de vista diferente al de las ,otras ciencias, cual es la bondad o maldad de esos actos humanos. A las otras ciencias que estudian los actos humanos no les interesa este aspecto, que es propio de la tica. Por ejemplo, la Psicologa estudia la estructura, produccin y realizacin de hecho de los actos humanos; la Sociologa estudia la conducta y las costumbres de los hombres en sociedad, en determinadas pocas y lugares; la Historia nos muestra la evolucin de las civilizaciones, los hechos ms relevantes en las sociedades de los diferentes tiempos. Solamente la tica estudia la bondad o maldad de los actos humanos. Y con esto queda disuelta la ambigedad detectada anteriormente. No importa que haya varias ciencias que se ocupen de los actos humanos; cada una los estudia bajo un aspecto o punto de vista diferente. En lenguaje tcnico, esto se dice as: el objeto formal de, la tica es la bondad o maldad de los actos humanos. Las ciencias se especifican por su objeto formal, pudiendo coincidir varias ciencias, en parte o totalmente, en su objeto material. Por tanto, queda ya delimitado el terreno propio de la tica, desde el momento en que se explica su objeto material (actos humanos) y su objeto formal (bondad o maldad de los mismos). Al decir que la tica estudia la bondad o maldad de los actos humanos estamos en perfecto acuerdo con lo que decamos ms arriba sobre lo normal de hecho y lo normal de derecho. En efecto, a la tica no le interesa la conducta humana tal como suele realizarse normalmente de hecho (esto le interesara a la Sociologa), sino que da normas de derecho para ejecutar actos humanos correctamente, es decir, buenos, acordes ,con la razn.
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Acerca de la bondad o maldad (es decir, el valor moral de los actos humanos), mucho hay que explicar, y remito al lector a los captulos correspondientes. Con esto ya tenemos una explicacin completa de las caractersticas de la tica: 1. 2. 3. 4. 5. Es una ciencia. Es racional. Es prctica. Es normativa. Su tema es la bondad y maldad de los actos humanos.
De todo lo cual se desprende la siguiente definicin de la tica: "Es una ciencia prctica y normativa que estudia racionalmente la bondad y maldad de los actos humanos". RELACIONES ENTRE LA ETICA Y OTRAS CIENCIAS La definicin de la tica nos ha dicho lo que esta ciencia es. La divisin nos ha introducido en sus principales temas. Ahora conviene decir lo que no es la tica, es decir, aclarar los lmites de nuestra ciencia y mostrar los terrenos que estn ms all de sus fronteras, y que, a pesar de su similitud con los de la tica, pertenecen a otras ciencias diferentes. 1. RELACIONES ENTRE LA ETICA Y LA PSICOLOGA. La Psicologa es una ciencia que tambin estudia los actos humanos, y en esto se parece a la tica, pero ya hemos aclarado que la psicologa estudia los fenmenos humanos tales como se producen de hecho, y en esto se distingue de la tica, a la cual slo le interesan las normas de derecho. La psicologa es una ciencia sumamente interesante, puesto que nos hace comprender al hombre en sus estructuras internas. Adems, es muy til para la tica, puesto que proporciona un material indispensable para comprender nuestra ciencia. Por ejemplo, el tema de la libertad es tpico de la Psicologa, y ya hemos visto que sin libertad no hay moralidad posible. En el captulo anterior hicimos notar que toda la segunda parte de nuestro estudio sera una especie de incursin dentro de los terrenos de la Psicologa con el fin de poder comprender posteriormente el aspecto estrictamente moral de los actos humanos. 2. RELACIONES ENTRE LA TICA Y LA SOCIOLOGA. La Sociologa es otra ciencia que trata de hechos. Sobre todo en el siglo XlX, estuvo de moda con Augusto Comte; y a tal grado, que pretendi absorber los temas de otras ciencias, como los de la tica y los de la Psicologa. Esta exageracin de la importancia de la Sociologa ha sido denominada sociologismo, y se puede decir que actualmente est completamente superado, en vista de la poca consistencia que presentan sus teoras. Evidentemente, es muy til conocer cul ha sido el nivel moral dentro de una sociedad determinada; pero eso no significa que lo que entonces se ha considerado como bueno en una sociedad ha de ser necesariamente bueno. Hemos dicho en un captulo anterior que lo normal de hecho no ha de coincidir necesariamente con lo
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normal de derecho; antes bien, hay muchas y grandes diferencias, lo cual, por supuesto, es de sentirse en la mayora de los casos. De todos modos, la Sociologa presta gran utilidad al estudiante de tica desde el momento en que nos proporciona datos reales sobre el comportamiento humano en diferentes pocas. En otro lugar de este libro haremos notar un serio error del sociologsmo, en el momento en que pretende explicar el origen de la obligacin moral por la presin de la sociedad sobre las conciencias individuales. Aplicaremos el mismo principio ya enunciado: lo normal de hecho no ha de ser necesariamente igual a lo normal de derecho. En conclusin, la Sociologa tambin es til a la tica, puesto que nos muestra con sus estadsticas el nivel moral de ciertas sociedades. Pero hay que tener en cuenta que un nivel moral de hecho no es, ni mucho menos, la justificacin de las normas morales. Pretender esto sera caer en el sociologismo. 3. RELACIONES ENTRE LA ETICA Y LA MORAL. La palabra moral viene del latn mos, mors, y significa costumbre. La Moral sera, pues, una ciencia de las costumbres. En la actualidad, o se la toma como sinnimo de tica, o designa el nivel en que de hecho se realizan los valores de la tica. La tica aparece cuando uno se pregunta: "Por qu debo hacer esto? Es vlida esta obligacin que siento?" La tica estudia reflexivamente el fundamento de la conducta moral. De nuevo, pues, la Moral est en el plano de hecho; y la tica, en el plano de derecho. 4. RELACIONES ENTRE LA TICA Y EL DERECHO. El derecho es un conjunto de normas que rigen la conducta humana, y esto se parece a la tica, pero la diferencia consiste en que la tica se refiere bsicamente a las normas naturales, mientras que el Derecho est constituido bsicamente por normas positivas. Las normas naturales estn inscritas en la naturaleza misma de las cosas; el hombre no las inventa, sino que. las descubre. En cambio, las normas positivas son producidas por el hombre, sea por la fuerza de las costumbres, sea por legislacin especial de las autoridades. En consecuencia, hay una notable diferencia entre la tica y el Derecho a pesar de la semejanza que presentan por referirse ya no a hechos, sino a derechos. La diferencia est en el tipo de normas que tratan cada uno en su especialidad: normas naturales, en el caso de la tica; normas positivas, en el caso del Derecho. 5. RELACIONES ENTRE LA ETICA Y LA ECONOMA. La Economa tampoco presenta grandes dificultades con su distincin con la tica. No se pretende ahora definir esa ciencia. Basta mostrar su semejanza y su diferencia con la tica, pues ciertamente es un saber colindante con nuestra materia y merece un deslinde apropiado. La Economa tambin proporciona leyes. Baste nombrar la famosa ley de la oferta y la demanda, pero ya tendremos ocasin, al final de este libro, para hacer resaltar la enorme diferencia que hay entre las leyes de la Economa y las leyes de la tica. Por ahora es suficiente dejar por sentado que una ley como la de la oferta y la demanda no presenta el carcter obligatorio que poseen las normas morales. Naturalmente, la tesis necesita su correspondiente demostracin, y a su debido tiempo llegar, por el momento, slo enuncio la semejanza y la, diferencia entre las dos ciencias. Se asemejan en que las dos se refieren a las leyes que rigen el
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comportamiento humano. Se diferencian en que la tica da normas de derecho y con carcter obligatorio, cosa que no sucede en el caso de la Economa. 6. RELACIONES ENTRE LA TICA Y LA EDUCACIN. La Educacin tiene muchas acepciones. Pero aqu daremos una nocin que, aunque no est muy divulgada, es, sin embargo, de mucha utilidad en la vida prctica. Educar a una persona es "lograr que haga lo que debe hacer, por s misma". En otras palabras: conducir, encauzar la conducta de un nio (o de un adulto) de tal manera que se ajuste a sus obligaciones concretas; pero, sobre todo, llegar a la culminacin de todo este proceso, que consiste en que esa persona no necesite de ninguna autoridad que presione sobre ella, sino que por s misma, por propio convencimiento, se decida por el camino del deber. Una persona est educada cuando se conduce por s misma, cuando es duea de su propia conducta. La finalidad del educador debera ser sta: lograr que sus educandos cumplan por s mismos con su deber. Es una lstima que el sentido de la palabra educacin se haya desviado hacia significados de menor trascendencia, como por ejemplo: tener buenos modales, observar las reglas de etiqueta, ser amable y corts, etc. Esto es, indudablemente, de mucha importancia en la vida social de cada uno, pero no tanto como la propia autonoma, el propio dominio, la rectitud convencida en toda la conducta. Y con esto ya podemos deslindar tica y Educacin. Tienen en comn que las dos se refieren a lo que se debe hacer. La educacin, en cambio, logra que la persona acte conforme a lo que debe hacer. Es una desgracia, pero puede darse el caso de una persona que sepa mucha tica, y, sin embargo, no la practique. A esa persona le falta educacin, es ms, no basta cumplir con el deber para garantizar una buena educacin, hay que cumplir con el deber, por s mismo, sin presiones externas. El miro que slo se comporta correctamente cuando se siente vigilado no es todava el modelo de una buena educacin. En sntesis: la tica nos dice lo que se debe hacer, la Educacin lo realiza por propio convencimiento. 7. RELACIONES ENTRE LA TICA Y LA METAFSICA. a Metafsica es otra ciencia que guarda con la tica estrechas relaciones. Pero no es que se asemejen al grado de confundirse. Ms bien se trata de una cimentacin para la tica. La Metafsica nos va a proporcionar un material precioso para fundamentar el ncleo de nuestras investigaciones de tipo moral. Esto ya se comprobar en el lugar adecuado. Basta por ahora hacer mencin de aquellos temas propios de la Metafsica que nos ayudarn en nuestra labor tica. Ellos son, por ejemplo, el tema del bien en general, el bien que es un trascendental (o sea, una cualidad propia de todo ser). Esto est ligado con el tema del valor, de tal manera que una slida y cientfica valoracin moral no puede prescindir de un enraizamiento en la bondad de tipo metafsico. Adems, es tpico en la Metafsica el tema de Dios y tendremos oportunidad de mostrar la ntima necesidad de recurrir a ese valor absoluto que es Dios, para cimentar los valores morales. En sntesis, la Metafsica es una ciencia auxiliar para la tica porque nos proporciona conocimientos acerca del bien, del valor y de Dios, que son
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indispensables para la slida estructuracin de los valores morales, tal como quedar explicado ms adelante. 8. RELACIONES ENTRE LA ETICA Y LA TEOLOGA. La Teologa es otra ciencia emparentada con la tica. Una rama teolgica es la Teologa Moral; de hecho trata el mismo tema que la tica: la valoracin moral de los actos humanos. Pero la diferencia radical est en la luz y mtodo de que se valen para llegar a sus conclusiones. La tica usa slo la razn. La Teologa utiliza la razn, pero sobre todo la fe, los datos proporcionados por la Revelacin; en una palabra, la Biblia. Durante nuestros estudios de tica no vamos a utilizar la Biblia. No es que se la desprecie; simplemente vamos a prescindir de ella, si es que queremos colocarnos en el plano cientfico y filosfico que nos corresponde. Por otro lado, no es de extraar (al menos, para el creyente) que con el uso de la razn lleguemos a obtener juicios de valoracin moral que estn de acuerdo con los datos que proporciona la Revelacin. 9. RELACIONES ENTRE LA TICA Y LA RELIGlN. La Religin es la prctica de una relacin entre el hombre y Dios. Tiene un lazo muy estrecho con la tica, pero hay que esclarecerlo. Mucha gente cree que las normas morales estn originadas en la religin; y, que, segn sea sta, as ser la moral. Claro est que as sucede de hecho; efectivamente, cada religin tiene sus propias normas que en muchos casos son de alto nivel moral. Slo que de nuevo aplicaremos aqu la famosa distincin del plano de hecho y el plano de derecho. La tica filosfica y cientfica que aqu presentaremos ser un conjunto de conocimientos fundamentados en la razn, independientemente de lo que diga una religin u otra. Esta tica es vlida para todo aqul que utilice su capacidad racional para reflexionar, analizar, deducir y profundizar hasta las races de la solucin al problema moral. La religin que se profese no ser ningn obstculo para afirmar, consentir y adoptar los juicios valorativos que aqu se obtengan. En pocas palabras: los juicios de la tica tienen validez, por derecho, en el orden racional. No importa que, de hecho, se hayan originado muchos de ellos a la sombra de una u otra religin. Por eso es importante, durante el estudio de la tica, hacer lo posible por desligarse de los temas propiamente religiosos y que no tengan una base estrictamente racional, lo cual, como ya he dicho, no significa que la Religin sea despreciable; todo lo contrario, es un valor que recibir su justificacin en el captulo correspondiente. Otro asunto muy diferente es el caso del atesmo. El ateo puede llevar un cierto tipo de vida honesta, respetable y hasta laudable; pero le falta una slida cimentacin a ese conjunto de preceptos que est realizando.
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ROBERTO ANDORNO BIOTICA Y DIGNIDAD DE LA PERSONA QU ES LA PERSONA? l. SER PERSONA EQUIVALE A SER DIGNO
Resulta hoy urgente, quizs ms que nunca, interrogarse acerca de qu es el hombre en tanto sujeto, es decir, en tanto persona. Empujado por las biotecnologas, el hombre viene a plantearse la eterna pregunta sobre s mismo y su destino. Esto es perfectamente comprensible. Las soluciones a los nuevos problemas desatados por las biotecnologas dependen casi enteramente de la respuesta que se d a la pregunta sobre la persona. En efecto, cmo trabajar por la supervivencia de una vida humana sobre la tierra, si desconocemos las caractersticas especficas de esta vida?. En el fondo, lo que est en juego en los nuevos dilemas bioticos, es la esencia misma del hombre como sujeto, que se resiste a la cosificacin hacia la cual parece ser empujado. El escenario tecnolgico actual da lugar a lo que Jean Ladrire califica como un verdadero fenmeno de induccin existencias sobre el hombre: el ser humano comienza a ser visto segn las nicas categoras tecnocientficas, siendo as reducido al status de cosa, que se puede modelar a imagen de los objetos tcnicos. Es entonces cuando deja de ser sujeto para volverse objeto. Se habla en este sentido de una reificacin (de res, cosa) de la persona. Este trmino, que haba sido creado por el marxismo para criticar al sistema capitalista', reaparece hoy en el campo de la biotica, con un sentido mucho ms radical. Ya no se emplea para censurar a un sistema econmico que amenaza con cosificar de un modo ms o menos directo al trabajador, reducindolo al salario. La nueva cosificacin es enormemente ms directa, puesto que acta de un modo inmediato sobre el cuerpo mismo del ser humano. Ya no es el obrar del hombre lo que se ve amenazado de cosificacin, sino su ser mismo en su radicalidad ms absoluta. Se advierte por qu es particularmente importante hoy en da reflexionar sobre la nocin de persona, plantendose dos preguntas, una ontolgica y la otra tica: qu es la persona?, cul es su valor? Para intentar un esbozo de respuesta a estos interrogantes, viene en nuestra ayuda la etimologa de la palabra en cuestin. Sabemos que el trmino latn persona se ha formado a partir del griego prospon (rostro), que serva tanto para designar el rostro humano en su realidad fsica y concreta, como la mscara que llevaban los actores, y luego, por metonimia, el papel que la mscara simbolizaba. Este origen de la palabra no es puramente casual. El rostro es, en efecto, lo que exterioriza a la
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persona del modo ms inmediato; el rostro, siempre singular y nico, expresa apropiadamente el carcter irreductible de la personalidad, el misterio de que ella sea un fin en s y no un simple medio. Con el trmino persona, que nos remite al rostro, se busca as hacer referencia al ser que no se pertenece ms que a s mismo, es decir, que es radicalmente incapaz de pertenecer a otro en tanto simple objeto. No obstante, conviene aclarar que esta autopertenencia debe entenderse en sentido ontolgico y no tico, porque de lo contrario el hombre estara condenado al egosmo ms absoluto. La autopertenencia de que hablamos no impide que la persona pueda, sin perder su condicin de sujeto, darse voluntariamente a los dems para serles til. Haciendo ello, ella no deja de autopertenecerse desde el punto de vista ontolgico, muy por el contrario, para darse a los dems -para amarla persona debe primero poseerse a s misma del modo ms pleno posible y esta autopertenencia ontolgica debe subsistir mientras subsiste el acto de donacin de s. En lugar de anonadarse, ella se personaliza an ms al servir a los dems, en razn de su naturaleza profundamente social. Esta autopertenencia tampoco debe entenderse en sentido jurdico. El derecho no considera el cuerpo como una propiedad de la persona. La razn es muy sencilla: el cuerpo no es una cosa externa sobre la que se pueda ejercer un derecho subjetivo como el que se ejerce sobre las cosas. Ms an, entre la persona y su cuerpo no hay, estrictamente hablando lazo jurdico alguno, puesto que ambas realidades se identifican. En otras palabras, la persona no posee un cuerpo, sino que ella es un cuerpo. Ello explica que la mayora de los juristas de todos los tiempos se hayan resistido a la idea de un derecho sobre el propio cuerpo (ius in se ipsum ), por ser contradictoria: el derecho implica por definicin una relacin de alteridad. All donde hay una sola persona, no hay relacin jurdica. De este modo, la nocin de propiedad sobre el cuerpo es contraria a la naturaleza misma del hombre, que es una unidad. El ser humano no puede desdoblarse dentro de s mismo entre un sujeto de derecho y un objeto de derecho sin que su unidad ms radical quede afectada. El jurista Ulpiano afirmaba en este sentido que dominus membrorum suorum videtur. La relacin de un sujeto con su cuerpo corresponde en realidad al plano de la naturaleza y no al plano del derecho; es aqulla y no ste quien hace que el hombre sea y deba permanecer l mismo en su propio cuerpo. En otras palabras, el lazo jurdico vincula a un sujeto con otro, no consigo mismo; esto ltimo ya lo ha hecho por l la naturalelza. Kant agrega otro argumento en este mismo sentido, al afirmar que el hombre no es propietario de su cuerpo, porque l es responsable de la humanidad en su propia persona'. Por esta razn, los desarrollos biomdicos no obligan al derecho a traducir en trminos jurdicos el lazo que une a la persona con su cuerpo, por el contrario, el derecho aparece como el garante de la unidad de la persona, que de otro modo se vera afectada por una interpretacin dualista de tipo sujeto-objeto. La persona se identifica con su cuerpo, y sin embargo, no es en razn de las cualidades de su cuerpo que ella es la realidad ms sublime sobre la tierra. Es gracias a su acto de ser dotado de una intensidad nica, que ella posee una dignidad constitutiva. Toms de Aquino, habitualmente muy parco en sus expresiones, no duda en exclamar, frente a la maravilla del ser-persona, que la
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persona es lo ms perfecto que existe en toda la naturaleza. Y el camino que adopta para precisar esta nocin consiste en considerar los grados de individualidad de los seres. Lo individual, lo uno se presenta, en efecto, de un modo distinto segn el grado de perfeccin de cada ser (mineral, vegetal o animal). En la cspide de esta escala de individualizacin creciente, se encuentran los seres racionales, los ms individuales de todos, a tal punto que son nicos; es por ello que estas substancias racionales han recibido un nombre especial, y este nombre es el de persona. Desde una perspectiva, ya no ontolgica sino tica, el trmino persona es empleado para designar a los seres que poseen una dignidad intrnseca. En este sentido, decir persona equivale a decir un ser que merece un tratamiento en tanto fin en s; la persona es lo opuesto de la cosa, existiendo un abismo infinito entre ambas realidades. Sin embargo, debe precisarse lo que se quiere afirmar cuando se sostiene que el hombre es un ser que posee una dignidad, ya que la nocin de dignidad puede tambin ser tomada en dos sentidos distintos: - La dignidad ontolgica, que es una cualidad inseparablemente unida al ser mismo del hombre, siendo por tanto la misma para todos. Esta nocin nos remite a la idea de incomunicabilidad, de unicidad, de imposibilidad de reducir este hombre a un simple nmero. Es el valor que se descubre en el hombre por el slo hecho de existir. En este sentido, todo hombre, aun el peor de los criminales, es un ser digno y por tanto, no puede ser sometido a tratamientos degradantes, como la tortura u otros". - La dignidad tica, que hace referencia, no al ser de la persona, sino a su obrar. En este sentido, el hombre se hace l mismo mayormente digno cuando su conducta est de acuerdo con lo que l es, o mejor, con lo que l debe ser. Esta dignidad es el fruto de una vida conforme al bien, y no es poseda por todos de la misma manera. Se trata de una dignidad dinmica, en el sentido de que es construida por cada uno a travs del ejercicio de su libertad. Cuando nos referimos a la dignidad de la persona en el presente trabajo, lo hacemos normalmente en el primer sentido, es decir, como sinnimo del valor que debe reconocerse al hombre por el solo hecho de ser ,hombre. La nocin de derechos humanos, desarrollada por la Modernidad, se inspira precisamente en esta intuicin. Sin embargo, debe reconocerse que tal nocin no es completamente nueva. Desde sus orgenes, el pensamiento occidental parte de considerar al hombre como un ser digno, colocado incomparablemente por encima de toda otra realidad sobre la tierra. As, desde la Antigedad, el ser humano se interroga sobre el fundamento de su propia dignidad. Los griegos lo explicaron por la presencia de un elemento divino en el hombre. Este elemento se encuentra en lo mejor de su ser, que es el alma. La frmula aparece tanto en Platn como en Aristteles. Se puede destacar en este sentido un pasaje particularmente bello de Platn sobre el alma humana: Dios nos ha dotado a cada uno como de un genio divino... Y podemos afirmar que esta alma nos eleva por encima de la tierra, en razn de su afinidad con el cielo, ya que no somos una planta terrestre sino celestial. Es arriba, en efecto, donde se produjo el nacimiento primitivo de nuestra alma, y es arriba donde Dios ha colocado
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nuestra cabeza, que es como nuestra raz, y de este modo, ha dado al cuerpo entero la posicin vertical. En el pensamiento griego antiguo, el alma humana es el lugar privilegiado de encuentro de lo humano y lo divino. Ella es comparada a menudo a un espejo que permitira percibir un reflejo autntico de la divinidad. El hombre es comparado con una estatua tallada por el mismo Zeus, siendo por ello mucho ms venerable que cualquier estatua de Fidias. La misma idea se encuentra en los romanos. Cicern compara el intelecto humano con una estatua consagrada, sicut simulacrum aliquod dicatum". La nocin de dignidad es presentada por el jurisconsulto como el carcter distintivo del hombre respecto de los animales. Cicern se ocupa de destacar que este principio constituye el punto de partida necesario de cualquier reflexin tica. Con el cristianismo se difunde la conviccin segn la cual el hombre es el nico ser sobre la tierra que ha sido hecho a imagen y semejanza de Dios": cada alma humana es una obra maestra de Dios y su fin ltimo consiste en orientarse hacia su Creador para gozar de una vida bienaventurada en la eternidad divina. Por su origen y por su destino, cada ser humano es un ser sagrado". A partir del siglo XVIII, esta certeza sobre las bases trascendentes de la dignidad humana comienza a diluirse en muchos espritus. El racionalismo trata de reemplazar el fundamento trascendente por uno inmanente, tal como el de la autonoma moral kantiana". Sin embargo, ser sobre todo en siglo XX cuando la explicacin kantiana se mostrar especialmente insatisfactoria, por su carcter puramente formal". Es que, si el hombre merece un respeto incondicional, pareciera que el fundamento de tal respeto debe ser tambin algo absoluto. Y este absoluto que necesitamos para fundar la dignidad humana no lo encontramos en el hombre mismo, que es un ser limitado, contingente y mortal. De este modo, nos encontramos actualmente en un verdadero callejn sin salida, ya que continuamos creyendo en la dignidad humana, sin saber bien sobre qu fundarla". Esto nos conduce fcilmente al voluntarismo: hay que respetar al hombre porque la ley o los tratados internacionales as lo disponen, pero nos abstenemos de plantearnos el porqu profundo de este imperativo. Resulta paradjico que, justo cuando ms los necesitamos, nos falten los motivos substanciases para proteger al ser humano contra las manipulaciones, tal vez irreversibles, de su naturaleza. Un problema semejante ya se plante despus de las atrocidades cometidas durante la Segunda Guerra Mundial. Varios pases advirtieron la necesidad de reafirmar el principio de la dignidad de la persona e incluso de elevarlo a un rango constitucional, sin lograr darle algn fundamento substancial. En este sentido, la Declaracin Universal de Derechos Humanos, adoptada por las Naciones Unidas en 1948, afirma que hay una dignidad inherente a todos los miembros de la familia humana (Prembulo) y que todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos (art. l). La Declaracin seala que todos pueden invocar estos derechos sin distincin alguna, en especial, de raza, de color, de sexo, de lengua, de religin, de opinin poltica, de origen nacional o social, de fortuna, de nacimiento o de cualquier otra situacin (art. 2). Al mismo tiempo, dispone que todos tienen derecho al reconocimiento, en todo lugar, de su personalidad jurdica (art. 6).
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Ms all del carcter formal del principio de la dignidad humana, tal como ha sido enunciado por el derecho positivo nacional e internacional, es importante que l haya sido afirmado. Con tal principio se quiere destacar que ya no se admite actualmente la existencia de hombres de segunda categora, de sub-humanos, de vidas sin valor vital (lebensunwerte Leben). Es suficiente con ser hombre para ser reconocido como persona. Todos los hombres son igualmente dignos, en razn de su naturaleza comn. Ser digno equivale, por tanto, a ser persona. Sin embargo, las biotecnologas han hecho renacer en estos ltimos aos el debate en torno a la nocin misma de persona, en especial, en los momentos lmites de su existencia, al comienzo y al fin. Se asiste as a lo que se ha denominado la dilucin de los confines de la persona. En este sentido, examinaremos brevemente las dos visiones opuestas de la persona: la que la identifica con el individuo perteneciente a la especie humana y la que la asimila al ser autoconsciente. II. LA PERSONA: UN INDIVIDUO HUMANO La definicin de persona ms clebre es sin duda la formulada por Boecio, en el siglo VI de nuestra era: sustancia individual de naturaleza racional. En esta aproximacin a la realidad personal, de tipo ontolgico, la persona es identificada con un ser vivo que pertenece a una naturaleza determinada: una naturaleza racional. Pero debe destacarse que este enfoque no reduce la personalidad a la razn o a la conciencia, sino que reconoce a la persona en la totalidad humana, cuerpo y espritu. La conciencia no es ms que un acto de la persona, importante sin duda, pero no el nico ni el decisivo; el acto consciente supone que la persona ya existe antes del acto; es decir, la conciencia no es constitutiva de la persona, sino que es posterior a ella. El recin nacido no posee an conciencia de s, al igual que el hombre dormido, lo que no les impide ser personas. Es cierto que a travs de la conciencia cada uno de nosotros constata la existencia de su propia personalidad, pero ello no significa que la personalidad sea creada por ese acto. La persona es un ser de naturaleza racional, pero ella no es su razn, ni menos an su conciencia. En verdad, ella pertenece a una naturaleza capaz de razn y de conciencia. Gracias a esa naturaleza, ella se constituye en sujeto y se distingue netamente del resto del mundo material, animado e inanimado. Cada persona tiene mayor densidad ontolgica que todo el universo material que la rodea. Por este motivo, ella no tiene por qu probar sus capacidades intelectuales para ser respetada como un fin en s. En otras palabras, la persona en una realidad que supera la actividad neuronal". Su presencia no depende del ejercicio actual de la razn o de la conciencia. La nocin de persona tiene carcter ontolgico y no simplemente fenomenolgico. De aqu se concluye que, en este enfoque, el concepto de persona se aplica a todo ser humano vivo, an cuando no haya desarrollado an todas sus potencialidades (como en el feto, en el recin nacido o en el nio), o que las haya perdido irremediablemente (como en ciertos casos de demencia especialmente graves). Al mismo tiempo, debe sealarse que el hombre, an perteneciendo a una naturaleza, la trasciende. Esto significa que no se identifica con ella. Cada uno de
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nosotros advierte sin mayores dificultades que posee una cierta estructura ontolgica comn con los dems hombres: la naturaleza humana; pero al mismo tiempo sabe bien que l mismo es mucho ms que una naturaleza. Se afirma en este sentido que si la naturaleza designa una estructura de orden, un status abstracto, es la persona la que le da movimiento y vida, dndole forma con sus componentes fsicos e intelectuales. La persona es este acto de ser, de existir, que actualiza o realiza las posibilidades de la naturaleza". Por qu cada hombre desborda la naturaleza que le es propia? Porque es una persona; en otros trminos, porque su grado de individualidad es tan elevado que, sin romper con la naturaleza comn, cada ser humano es un ejemplar nico, no solamente desde el punto de vista fsico, sino y sobre todo, por la parte ms ntima de su ser, su espritu. Esto se debe a que el hombre, segn la expresin de Claude Bruaire, es un tre d'esprit. Se impone as la distincin entre las nociones de naturaleza humana, tomada no en sentido biolgico sino filosfico, y de persona humana. Entre los hombres se pueden encontrar constituciones fsicas y capacidades intelectuales o manuales muy diversas. Pero la naturaleza es la misma para todos, an cuando ella se encuentre disminuida en algunas de sus capacidades. En consecuencia, la igualdad entre todos los seres humanos, afirmada por las declaraciones de derechos y por las leyes, no es una simple metfora, sino que tiene un fundamento bien real. Todos los hombres son iguales por su naturaleza comn. Pero, dentro de una misma naturaleza, cada persona es nica. No hay aqu ninguna paradoja: es justamente la personalidad lo que juega el rol de elemento individualizador de la naturaleza humana. Por ello, Mounier tena razn al sostener que, estrictamente hablando, la persona no es definible, ya que slo se puede definir lo que integra un gnero, y no lo que es nico y singular: La explicacin, por definicin, deja escapar lo singular, lo que es uno e indivisible. La persona no es "algo" que se pueda encontrar luego de un anlisis, o una combinacin definible de caractersticas. Si ella fuera una suma de cualidades, sera inventariable, pero resulta que es el lugar de lo no inventariable. Por este motivo, toda definicin de la persona no es ms que una aproximacin pobre y necesariamente incompleta, que no hace ms que explicitar la naturaleza que se descubre en este hombre. Si se quisiera ser preciso, no habra que decir que el hombre es una persona, sino que este hombre lo es. La persona no es, por tanto, un ncleo espiritual aislado del cuerpo, ni una manifestacin del mundo de las ideas, sino la totalidad humana, animada por un principio espiritual. Cada persona es un yo, que es al mismo tiempo espiritual y corporal, siendo espritu por el mismo ttulo que es cuerpo. Como lo veremos ms adelante, esta perspectiva conduce a sostener -o, al menos, a presumir- que el hombre es persona desde el momento en que comienza a ser humano y mientras permanezca con vida. No se exige de l, por tanto, que acredite la posesin de determinadas caractersticas particulares para ser reconocido como un fin en s: la simple pertenencia a la especie humana le basta para ser tenido por digno del respeto que se debe a las personas. III. LA PERSONA: UN SER AUTOCONSCIENTE
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En una perspectiva opuesta a la que ve al hombre como una unidad indisociable de materia y de espritu, se encuentra la visin dualista, de raz cartesiano, que radicaliza la distincin entre estos dos co-principios constitutivos del ser humano. Es sabido que Descartes reduce a la persona a la res cogitans, es decir, a su pensamiento. El cuerpo, en cambio, no es ms que una res extensa, una cosa que ocupa un espacio fsico, y que pertenece ms al mundo de los objetos que al de la dimensin personal: Supe que yo era una sustancia cuya esencia o naturaleza es slo pensamiento, y que para existir no tiene necesidad de ningn lugar, ni depende de ninguna cosa material. De modo que yo, es decir, Mi alma por la que soy lo que soy, es enteramente distinta de mi cuerpo [... ]. La visin dualista ha influido mucho en la filosofa moderna, que tiende a excluir al cuerpo de la reflexin sobre la persona". Se la encuentra, por ejemplo, en Locke", en Hume" y en Kant. Para este ltimo, la persona se identifica con la posesin del yo, con la unidad del sujeto pensante. Es la unidad de la conciencia a travs de los cambios que le pueden acontecer, es decir, la identidad numrica de la conciencia de s, lo que configura al hombre como persona". El esquema dualista de la persona da lugar a una radical entre la razn y el cuerpo. Este ltimo deja e ser un elemento constitutivo de la persona para volverse un objeto exterior sobre el cual se ejerce un dominio anlogo al que se tiene sobre las cosas materiales. El cuerpo se torna as un simple instrumento al servicio del pensamiento. Ello explica que, cuando la tcnica nos da la posibilidad de ejercer un poder cada vez mayor sobre el cuerpo, la realidad corporal del hombre -y todo lo que ella implica: su vida, su enfermedad, su condicin mortal, etc.- sea vista como una dato puramente tcnico. Por este camino, es el hombre mismo en su dimensin corporal el que viene a ser asimilado a las cosas, es decir, a simples materiales regidos por criterios de eficacia y utilidad. Radicalizando la visin dualista de la persona, H. Tristram Engelhardt establece una distincin neta entre las personas en sentido estricto y la vida biolgica humana". Las personas en sentido estricto son seres autoconscientes, racionales, libres en sus elecciones, capaces de juicio moral. Slo a ellas les concierne el principio de autonoma y su corolario, el deber de respeto mutuo. Por tal motivo, segn esta posicin, no todos los seres humanos son personas y slo hay derechos para los seres autoconscientes. En cambio, todos los individuos humanos que no renen los requisitos enunciados entran en la categora inferior de vida biolgica humana. Es que, segn Engelhardt, que un ser pertenezca a una especie determinada no interesa desde la perspectiva de la moral secular. En consecuencia, y dado que no son personas, estos seres no estn protegidos ms que por un simple deber de beneficencia, si son capaces de experimentar dolor y en la medida en que tengan una cierta significacin para alguna persona en sentido estricto. Por tanto, los fetos, los recin nacidos, los enfermos mentales graves y los que se encuentran en coma irreversible son ejemplos de seres humanos que no son personas. Aun siendo miembros de la especie humana, no tienen en s mismos un status completo en la comunidad moral secular. No pueden hacer reproches ni evaluar nada positivamente, de la misma manera que no son susceptibles de reproche ni de elogio alguno [... ]. No son actores plenos de la empresa moral secular. Slo las personas poseen ese status.
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El respeto de la persona se reduce as al respeto de su autonoma moral. Por tanto, si no hay tal autonoma, no hay respeto. Tal como lo sintetizan bien dos autoras, para la tesis de Engelhardt, ni siquiera un recin nacido es persona: los lazos que ir tejiendo le permitirn construir poco a poco su autonoma, a condicin de que sea capaz de tal aprendizaje. Un recin nacido anenceflico no ser jams una persona. A, fortiori ni un embrin humano ni un feto son personas, sino slo personas futuras o posibles o probables. Para la tesis de la autoconciencia, el embrin no posee una dignidad intrnseca, sino que vale en la medida en que posea una cierta significacin para quienes esperan su venida al mundo. No tiene ms derechos que un animal, es decir, slo debe tenerse en cuenta su sensibilidad y evitar el causarle sufrimientos intiles. En una lnea de pensamiento cercana a la de Engelhardt, el bioeticista australiano Peter Singer sostiene que la vida de los recin nacidos con retardo mental no vale ms que la de perros o chimpancs adultos. Al contrario, sostener la primaca de la vida humana constituye una suerte de especismo, es decir, un privilegio arbitrario en favor de los seres humanos". Singer critica el principio mismo de respeto incondicional de la vida humana, sosteniendo que este principio tiene una base religiosa, en especial, en la tradicin judeocristiana. Por ello, este autor considera legtimo el infanticidio de los recin nacidos afectados por enfermedades graves. IV UN DEBATE MAS QUE TEORICO Est claro que la nocin de persona que se adopte como punto de partida condiciona nuestra conducta respecto de la vida humana. 0 la persona es identificada sin ms con todo ser humano vivo, o se exige de ste algo ms (por ejemplo, la autoconciencia, la autonoma moral, la capacidad de dolor, etc.). La primera posicin conduce a adoptar una actitud de respeto hacia todo individuo humano, cualquiera sea su edad o su estado de salud, y por consiguiente, a juzgar que ciertas prcticas, tales como el aborto, el infanticidio, la experimentacin con embriones o la eutanasia son ticamente inaceptables. En cambio, la segunda posicin conduce a una actitud de indiferencia hacia los seres humanos ms dbiles, que pueden ser expuestos a tratamientos degradantes o directamente suprimidos sin ningn remordimiento. El respeto slo se dirige aqu a un nmero limitado de individuos selectos, los que tienen la suerte de poseer ciertas cualidades que se juzgan esenciales. Los lmites temporales de la persona -su comienzo y su fin- se vuelven difusos, y de este modo, es el respeto mismo de la persona el que se debilita. Segn Robert Spaemann, esta segunda posicin va contra la idea misma de derechos humanos, ya que esta nocin implica que nadie est autorizado para decidir si otro individuo humano es un sujeto de derechos. Por el contrario, es la sola pertenencia a la especie homo sapiens lo que debera determinar su status de persona. Cualquier otro criterio convertira a algunos hombres en jueces de otros y la nocin de derechos humanos quedara suprimida de raz. Pero, si aceptamos que los derechos humanos existen, parece innegable que el primero de estos derechos consiste en que nadie est autorizado para poner en discusin la pertenencia de otro a la categora de hombre que posee semejante derecho. Pues, si alguien estuviera autorizado a plantear esta cuestin y, por consiguiente, a privarme de ese derecho -en virtud de propiedades que no dependen de mi libre albedroese derecho
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no sera tal, sino una concesin" Por ello, slo cuando el hombre es reconocido como persona sobre la base de lo que es simplemente por naturaleza, puede decirse que el reconocimiento se dirige al hombre mismo y no a alguien que cae dentro de un concepto que otros han convertido en criterio para el reconocimiento. Como es natural, de aqu se deduce que todo lmite temporal para su reconocimiento inicial como hombre es convencional, y por lo tanto, tirnico.
MARCIANO, VIDAL
ETICA FUNDAMENTAL DE LA VIDA HUMANA

I. SITUACION DE AMBIGEDAD EN LA ETICA DE LA VIDA HUMANA 1. AFIRMACIN DEL VALOR DE LA VIDA HUMANA En la historia evolutiva de las ideas morales puede encontrarse justificacin a la afirmacin de que el respeto a la vida humana es uno de los ejes primarios en torno a los cuales se ha desarrollado la conciencia tica de la humanidad. Dentro de la tradicin occidental, marcada por el judeocristianismo, el imperativo no matars expresa sinttica y apodcticamente el valor de la vida del hombre. Aunque en formulacin negativa, el quinto precepto del Declogo constituye una expresin bsica del ethos humano. 2. OSCURECIMIENTO DEL VALOR DE LA VIDA Sin embargo, a pesar de esa aludida conciencia tica de la humanidad, el hombre no ha logrado desterrar de su horizonte la muerte en cuanto realidad impuesta y manipulada por el mismo hombre. Son patentes las agresiones al valor de la vida humana: suicidios, ms o menos justificados; homicidios, impuestos por uno u otro motivo; muertes legales (desaparecidos, pena de muerte); abortos; eutanasia positiva, con la afirmacin del pretendido derecho a elegir libremente la propia muerte; guerras; secuestros, torturas, etc. El hombre actual, aun el ms civilizado, no ha llegado a la plena concienciacin con respecto al valor de la vida humana. Alcanza tales lmites su inconsciencia que hasta hace objeto de contemplacin y de diversin (cine, TV, etc.) el que un hombre quite la vida a otro hombre. 3. SITUACIN DE AMBIGEDAD La situacin actual de la conciencia moral frente al valor de la vida humana denota una notable ambigedad. Por una parte, se afirma el valor de la vida; pero, por otra, de hecho la vida humana no es inviolable. A qu se debe esta ambivalencia?
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Evidentemente existen diversas causas que explican esta situacin. Pero creo que una de las principales es la ambigedad con que se ha presentado, y a veces se sigue presentando, el valor tico de la vida humana. La estimacin y la presentacin del valor tico de la vida humana se realiza a travs de los cauces tortuosos de la ambigedad. ndice de tal ambigedad es la constancia de la diversa reaccin moral, y hasta jurdica, de las mismas personas ante el aborto y la pena de muerte, o ante el homicidio de un agente del orden y el homicidio de un pretendido luchador por la causa de la libertad. 4. PARA SALIR DE LA AMBIGEDAD: FORMULACIN DE UNA TICA FUNDAMENTAL Y COHERENTE DE LA VIDA HUMANA La ambigedad ha de ser resuelta mediante la coherencia. Para salir de la situacin ambigua en que se encuentra la estimacin y la presentacin del valor de la vida humana es necesario hacer una propuesta coherente de la tica de la vida humana. Asignamos dos cualidades a una presentacin tica de la vida humana que pretenda ser vlida para el momento actual: Etica fundamental. El valor de la vida humana precisa ser expuesto de modo fundamental, es decir justificado en su raz. En los tratados morales sobre la vida humana suele existir una laguna a este respecto. Se abordan las situaciones concretas: aborto, eutanasia, pena de muerte, etc. Pero falta un tratamiento fundamental y general del valor de la vida humana en cuantoa tal. Etica coherente. Realizada la fundamentacin del valor moral de la vida humana, es necesario hacer una exposicin coherente del mismo. Ello supone sacar las conclusiones pertinentes, aplicndolas a las diversas situaciones en que se verifica el valor de la vida humana; utilizar idntica argumentacin al valorar todos y cada uno de los problemas relacionados con el valor de la vida humana; denotar la amplitud y la unidad de significado del valor de la vida humana. Por ejemplo, la moral de la guerra y la moral del aborto tienen un mismo criterio porque tienen una misma razn tica: el valor de la vida humana. II. LA DOCTRINA TRADICIONAL SOBRE EL VALOR DE LA VIDA HUMANA 1. EXPOSICIN DE LA DOCTRINA TRADICIONAL Dos son los aspectos en que puede ser concretada la doctrina tradicional sobre la vida humana: la afirmacin general de su valor tico, y las aplicaciones morales a situaciones concretas. A. Afirmacin general del valor tico de la vida humana La moral tradicional ha subrayado con notable nfasis el valor de la vida humana. No hace falta recordar las expresiones fuertes con que ha condenado los actos contrarios a este valor: el suicidio y el homicidio. Las razones que para la moral tradicional justifican el valor tico de la vida humana y que condenan el atentar indebidamente contra ella se agrupan en torno a tres ncleos:
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La vida es un bien personal. Quitarse la vida propia o quitar la vi 'da a otro es ofender a la caridad (caridad hacia uno mismo o 'dad hacia el prjimo). Concretndose al suicidio, seala Santo Toms: Todo ser se ama naturalmente a s mismo, y a esto se debe el que todo ser se conserve naturalmente en la existencia y resista cuanto sea capaz lo que podra destruirle. Por tal motivo, el que alguien se d muerte es contrario a la inclinacin natural v a la caridad por la que uno debe amarse a s mismo. La vida humana es un bien de la comunidad. Atentar contra la vida propia o contra la vida de un semejante supone una ofensa a la justicia. Reduciendo el argumento a la realidad del suicidio, dice Santo Toms: Cada parte, en cuanto tal, es algo del todo; y un hombre cualquiera es parte de la comunidad, y, por lo tanto, todo lo que l es pertenece a la sociedad; luego el que se suicida hace injuria a la comunidad. La vida humana es un don recibido de Dios y que a Dios pertenece. Disponer de la vida humana, propia o ajena, es usurpar un derecho que slo a Dios pertenece: La vida es un don dado por Dios y sujeto a su divina potestad, que mata y hace vivir. Para la reflexin moral este razonamiento cobraba mayor fundamento al interpretar el precepto no matars como la expresin del derecho de Dios sobre la vida humana; por otra parte, la afirmacin de que Dios es el dueo de la vida y el hombre slo un administrador es una verdad bsica para la moral tradicional. Las tres razones apuntadas constituyen el apoyo de que se ha servido la moral tradicional para fundamentar el valor de la vida humana. Se trata de las razones nucleares, ya que junto a ellas aparecan otras de menor importancia y en conexin con ellas. Por lo dems, para el tema es vlida la afirmacin que para el suicidio sealaba Lugo: en esta cuestin del valor de la vida humana la dificultad consiste en asignar las pruebas para una verdad que aparece de forma evidente. B. Las numerosas excepciones al principio general Llama poderosamente la atencin el constatar cmo la doctrina tradicional, aun afirmando con tanto nfasis el valor de la vida humana, admite sin embargo numerosas excepciones al principio general de la inviolabilidad de la vida. El elenco de las excepciones se va formando en la historia de la moral a travs de numerosas y variadas disquisiciones casusticas. Prescindiendo del anlisis histrico y casustico de tales disquisiciones, he aqu las principales excepciones: Aborto indirectamente realizado. Justificndose su licitud mediante el principio del doble efecto o del voluntario indirecto. Suicidio indirecto. Del que se hace una casustica muy detallada. Muerte del agresor en el supuesto de legtima defensa personal y guardando la moderacin debida. Es una excepcin mantenida sin variaciones en la historia de la moral tradicional.
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Muerte del malhechor decretada por la autoridad pblica segn el orden jurdico. La licitud de la pena de muerte es tambin una constante en la historia de la moral tradicional. Muerte del enemigo en una situacin considerada de guerra justa() Muerte del tirano. No del tirano que se hace tal una vez establecido legalmente (tirannus regiminis), sino del tirano que pretende comenzar a dominar (tirannus usurpationis). La muerte de un inocente con el fin de salvar una ciudad asediada. Aunque no se justifica, sin embargo se considera lcito entregar un inocente al enemigo para salvar la ciudad, con tal de que la entrega la realice la autoridad pblica.
2. VALORACIN DE LA DOCTRINA TRADICIONAL En la doctrina tradicional aparecen las races histricas de la ambigedad tica que subyace al planteamiento y a la vivencia morales de hoy ante el valor de la vida humana. De ah que la valoracin tenga que poner de manifiesto los aspectos negativos de la doctrina tradicional. No nos fijamos en la vulnerabilidad de determinadas afirmaciones y de razonamientos concretos de la moral tradicional en torno al principio y a las excepciones del valor tico de la vida. Juzgamos de mayor inters constatar el tipo de discernimiento moral que utiliza para descubrir en l las fuentes histricas de la ambigedad actual. A. Sacralizacin e ideologizacin La moral tradicional sobre el valor de la vida humana se ha movido dentro de un ambiente de excesiva sacralizacin. Por otra parte, la sacralizacin de la argumentacin ha conllevado factores de ideologizacin. Tanto la sacralizacin como la ideologazacin pueden ser constatadas en los siguientes aspectos de la doctrina tradicional: 1. El encuadre de toda la temtica sobre la vida humana dentro del marco sacral y hasta mtico del Declogo: el precepto del no matars ha constituido el horizonte para el discurso moral. 2. El encuadre sacral introduce en la moral de la vida formas lingsticas y conceptuales de carcter sacralizado: la dimensin moral se reviste de santidad. 3. En algunas ocasiones hasta llega a introducirse la categora de inspiracin divina para justificar acciones humanas contrarias al valor tico de la vida (personajes bblicos, mrtires cristianos, etc.). 4. Al admitir en la autoridad pblica el derecho a quitar la vida al malhechor, la moral tradicional interpreta tal derecho como una concesin de Dios al poder humano.
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El ambiente sacralizado en que la moral tradicional pens la tica de la vida humana trajo como consecuencia cierta manipulacin ideolgica. De hecho, la dimensin tica perdi su autonoma y cedi sus propias evidencias en favor de las referencias religiosas. La vida humana participa del misterio de la persona. No puede ser reducida a consideraciones parciales. Sobre todo para el creyente, la vida se abre al ministerio trascendente del Dios vivo. Pero estas afirmaciones no pueden traducirse en falsas sacralizaciones ni pueden eliminar la autonoma secular de la dimensin tica. Ms an, la tica de la vida humana ha de luchar continuamente por defender su autonoma y su secularidad porque ah reside la peculiaridad y la fuerza de su aportacin a la comprensin global de la vida. B. Excesiva confianza en la autoridad pblica Lo que ms llama la atencin en la moral tradicional sobre la inviolabilidad de la vida humana es la excesiva confianza depositada en la autoridad pblica. Se le concede al poder pblico un amplio campo de intervencin sobre la vida de los individuos. Esto se pone de manifiesto de un modo expreso: 1. En la justificacin abierta y poco condicionada de la pena de muerte. 2. En la aceptacin de formas de guerra justa. Sin recoger aqu el cuestionamiento radical de estas dos excepciones en la moral actual, s es necesario subrayar el apoyo prestado al orden establecido por la moral tradicional en el planteamiento general del tema tico de la vida humana. Mientras que era obvia la condena de toda muerte desencadenada por acciones subversivas, no se pona en idntico grado de cuestionamiento cuando la muerte era propiciada por la autoridad legtimamente establecida. C. Incoherencia en la lgica moral En la doctrina tradicional sobre el valor tico de la vida humana se advierte un grado notable de incoherencia lgica. Me refiero concretamente a estos dos aspectos: 1. El uso del principio del doble efecto o del <,voluntario indirecto,, ha llevado a la moral de la vida por una tica fisicista y de notable malabarismo farisaico, tal como estudios recientes lo han puesto de manifiesto. En lugar de utilizar esos principios, la moral actual prefiere plantear los problemas a la luz de una tica de conflicto de valores. 2. La incoherencia lgica se ha manifestado en las diversas posturas que la moral tradicional ha mantenido, tanto en la vida como en la formulacin, ante las situaciones concretas de la vida humana. Es un tpico sealar la actitud diferente ante la vida no nacida (rechazo tajante del aborto) y ante la vida nacida (justificacin de la pena de muerte, de la guerra justa, etc.). D. Penuria y formalismo en la argumentacin En la argumentacin tradicional sobre la tica de la vida humana se constata una notable penuria de razones. El rechazo del suicidio y del homicidio da la impresin
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de basarse en una peticin de principio (se da ya por supuesto lo que se intenta probar) o en argumentos que pueden ser interpretados para justificar la opinin contraria. La argumentacin moral tradicional se mueve dentro de un ambiente de excesivo formalismo y de notable abstraccionismo. Pensemos en los siguientes detalles del razonamiento moral tradicional: 1. Decir que la vida es un bien en usufructo para rechazar el suicidio es, en el fondo, quitar importancia a la vida y al suicidio. 2. Las razones que justifican la pena de muerte (intimidacin, carcter vindicativo, carcter reparador, etc.) denotan una gran insensibilidad ante el valor de la vida humana en cuanto tal. 3. . Basar la argumentacin en la distincin entre inocente y malhechor es propiciar la hipocresa (quin hace que existan los malhechores?), la instrumentalizacin (desde qu intereses se declara a unos inocentes y a otros malhechores?), y el totalitarismo (quin se puede constituir en juez supremo del bien y del mal?). 4. Apoyar el valor de la vida humana en los tres pilares del bien personal, bien social y dominio de Dios supone un escapismo formalista. La realidad del suicidio, del homicidio, del aborto, de la eutanasia, de la pena de muerte, etc., es tan rica en significados que no puede ser esquematizada de un modo tan simplista. Hay que reconocer la dificultad de formular razones para fundamentar el valor tico de la vida humana. Al tratarse de un valor primario es captado ms con la intuicin que con el razonamiento. Sin embargo, no puede dejar de reconocerse la debilidad argumentativa en la moral tradicional. Mediante las anotaciones crticas que quedan consignadas, aparece la vulnerabilidad de la doctrina tradicional sobre el valor tico de la vida humana. A pesar de sus aspectos positivos, la moral tradicional de la vida se asienta sobre notables ambigedades. III. FORMULACION DE UNA ETICA FUNDAMENTAL Y COHERENTE SOBRE LA VIDA HUMANA Descubierta la ambigedad en la presentacin histrica del valor tico de la vida humana, surge la necesidad de encontrar la coherencia adecuada en el ethos vivido y formulado en relacin con ese valor tan decisivo para la historia humana. La coherencia objetiva se consigue descubriendo en su exacto sentido y en su debida funcionalidad la dimensin tica de la vida humana. Prescindiendo de las concreciones del valor en las diversas situaciones conflictivas y limitando la consideracin a los aspectos globales de la vida humana, nos preguntamos: cmo formular, para el hombre de hoy y en el momento actual, el valor tico de la vida humana? A continuacin proponemos una formulacin global sobre el valor de la vida humana.
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1. DISTINCIN ENTRE EL NIVEL NTICO Y EL NIVEL TICO La vida humana es el apoyo fundamental y al mismo tiempo el signo privilegiado de los valores ticos. En este sentido, el vivir es un valor premoral u ntico, como lo son tambin la salud, el placer, el conocimiento, la tcnica, etc.; por el contrario, el morir, as como la enfermedad, la ignorancia, etc., es un desvalor premoral. Pero la vida humana tambin alcanza el grado de valor tico cuando es objeto de la libre realizacin (o desrealizacin) del hombre. En el nivel ntico, la vida humana se encuentra en determinadas ocasiones dentro del juego conflictivo con otros valores. Es cuando surgen los autnticos conflictos de valores, que han de ser resueltos buscando el valor prevalente y traduciendo ese hallazgo en opcin tica preferencial. 2. ANLISIS DEL NIVEL TICO DEL VALOR DE LA VIDA HUMANA
A. Justificacin del nivel tico La justificacin del valor tico de la vida humana es de signo apriorstico. La dimensin tica del vivir surge mediante el reconocimiento respetuoso de lo que existe. El reconocimiento del Otro y el reconocimiento de uno mismo hacen pasar la vida humana de valor premoral a valor tico. El hecho de que el vivir humano no resulte Indiferente introduce la vida humana en el sistema de preferencias bsicas que configuran el universo de la tica. Para Ferrater Mora el vivir es la primera preferencia tica, expresada del siguiente modo: Vivir es preferible a no vivir. B. Contenido del valor tico de la vida humana El contenido del valor tico de la vida humana abarca mucho ms que el mero vivir biolgico. El vivir que es merecedor de preferencia axiolgica es el que se extiende desde la subsistencia fctica hasta la plena calidad de vida humana. De ah que el valor tico de la vida haya de ser entendido y formulado en clave de humanizacin. La exigencia de humanizar al mximo el vivir es el ncleo del ethos de la vida. A partir de esta opcin global la tica de la vida insiste en los aspectos siguientes: 1. Formula la preferencia axiolgica en relacin con la vida propiamente humana. 2. Destaca la importancia que tiene toda vida humana; la )referencia del vivir es al mismo tiempo una afirmacin de la igualdad valorativa de todo ser humano. 3. Expresa el valor ms en forma positiva que negativa; en lugar de hablar en trminos de lmites formula la exigencia de despliegue de todas las potencialidades de vivir. 4. Conduce a un proyecto de accin en orden a que la exigencia de humanizacin se verifique realmente; la dimensin tica se prolonga as en una praxis,> al servicio de la vida humana. C. Rango del valor
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El rango del valor tico de la vida humana se mide por su puesto en una hipottica escala de moralidad. No dudamos en situarlo en el puesto primero. Esto no indica que no se encuentre en determinadas ocasiones en conflicto con otros valores. En tales situaciones conflictivas el discernimiento y la accin han de plantearse desde una opcin metodolgica considerada de juicio preferencial. D. Formulacin normativa Por lo que se refiere a la formulacin normativa del valor tico de la vida humana baste con sealar que ha de tener en cuenta las caractersticas siguientes: 1. Ser positiva (la vida humana tiene una exigencia a ser respetada y desarrollada) y no negativa no matars). 2. Ser teleolgica (tener en cuenta las aplicaciones y las consecuencias) y no de ontolgica (fijndose slo o preferentemente en el modo como se produce la accin: directa o indirectamente). 3. Ser absoluta (inviolabilidad de la vida humana) pero abierta al juicio preferencial (conflicto de valores).
JAVIER GAFO
ETICA Y LEGISLACIN EN ENFERMERIA ETICA Y ENFERMERIA
1. NUEVA IMAGEN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERA Resulta significativo aproximarse a una publicacin de Etica para Enfermeras escrita hace sesenta aos, como la de Charlotte A. Aikens, Studies in Ethics for Nurses, para percibir con nitidez los grandes cambios que se han operado tanto en la problemtica tica de la enfermera, como sobre todo en la misma imagen de los profesionales de la enfermera. Es cierto que en los ltimos aos se ha operado tambin un cambio en la imagen del mdico, pero la modificacin ha sido muy superior en el mundo de la enfermera,
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algo que ha podido venir reflejado en sus cambios de denominacin. En Espaa coexisten practicantes, enfermeras, ATS y Diplomados de Enfermera... En todos estos cambios de nombre hay un trasfondo de diversos planes de estudios, de diferentes niveles de preparacin cientfica y tcnica pero probablemente hay un trasfondo ms profundo: se trata del intento de una profesin de definirse a s misma, de buscar sus propios modelos de identidad que hoy ciertamente son muy diferentes de los que presentaba Ch A. Aikens. En USA detrs de la palabra nurse hay muy diferentes niveles de formacin: diplomas hospitalarios de dos o tres aos, un grado de bachillerato despus de cuatro aos de estudios universitarios, un ttulo de master, y hasta un doctorado. Todas ellas son enfermeras y estn colegiadas como tales. Indiscutiblemente los avances cientficos y tecnolgicos exigen hoy de las enfermeras unos niveles superiores de preparacin. Hay autores en USA que consideran que el ejercicio de la Enfermera debera tener como presupuesto un ttulo de master y hasta un doctorado. Ciertamente las enfermeras estn adquiriendo una nueva imagen. En ciertas reas de USA enfermeras independientes realizan la prctica privada de la enfermera o trabajan como miembros de equipos mdicos. En algunas zonas, enfermeras-comadronas estn asistiendo a los partos en instituciones hospitalarias. Hay enfermeras que realizan exmenes fsicos y los diagnsticos iniciales del paciente. Las responsabilidades que asumen son crecientes; sus tareas son ms complejas como consecuencia de los incrementos de los costes hospitalarios y las reducciones de las plantillas. Hoy existen enfermeras muy bien preparadas que intentan definir la naturaleza de los conocimientos de enfermera, que suscitan interrogantes sobre la prctica de su profesin y que estn formando a las estudiantes con esquemas muy distintos de los de no hace muchos aos. Bastantes enfermeras se ven a s mismas como defensoras de los enfermos, cuyos derechos deben ser protegidos. De todo ello surge una consecuencia especialmente relevante: la relacin mdico-enfermera se ha modificado de forma muy sustancial. Cada vez va a ser ms difcil que la enfermera entienda su profesin como una obediencia ciega a las rdenes del mdico. Al mismo tiempo, se percibe la tendencia a pensar que el rol de la enfermera no se restringe a su relacin personal con el enfermo. Los profesionales de la enfermera -no lo olvidemos: el sector numricamente ms importante dentro del conjunto del personal sanitario- estn adquiriendo una progesiva conciencia de su responsabilidad en la poltica sanitaria de la sociedad. Son muy interesantes las reflexiones de Mariantie Lamb al comparar las enfermeras del Canad de hace sesenta aos y las de los ltimos aos. La tica mdica de la enfermeras de hace sesenta aos se centraba en el ideal del servicio, en las obligaciones hacia la comunidad y en el espritu de la enfermera. Por el contrario, desde hace bastantes aos, la tica de la enfermera se centra en la atencin directa a la persona, a los pacientes, a sus derechos y a la calidad de su atencin. Tanto actualmente, como hace 60 aos, existe en la enfermeras una profunda conviccin sobre la dimensin moral de su profesin y de la relevancia de las actitudes ticas en su trabajo. Pero mientras que en los aos veinte, el ideal era una tica de la virtud y se insista en que la enfermera deba ser altruista, llena de tacto, entregada y amable..., a partir de los aos setenta, el ideal sera una tica del deber, ponindose un mayor nfasis en el hacer que en el ser; en las acciones y
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deberes que se realizan ms que en las virtudes personales de la enfermera. Lamb aade finalmente que el ideal de la enfermera actual es informar al paciente acerca del tratamiento que se le aplica, mantener su competencia mediante la formacin permanente y actuar como abogado del paciente. 2. BREVES RASGOS DE LA HISTORIA DE LA ENFERMERIA Cuando se escribe la historia de una profesin, fcilmente existe la tendencia a buscar sus orgenes en el ms remoto pasado de la humanidad con el peligro de forzar exageradamente los hechos histricos. Si un rasgo fundamental de la enfermera es colaborar con el mdico, es indiscutible que desde que existi la profesin mdica tuvieron que existir personas que ayudasen a aquellos en el ejercicio de su actividad. Se ha subrayado que la palabra inglesa nurse (o nursing) deriva del verbo nourish, que tiene el sentido de alimentar, cuidar... Los autores que intentan delinear una historia de la profesin de la enfermera han buscado sus races en el antiguo Egipto, en el mundo bblico, en Grecia y Roma Se ha presentado la institucin del diaconado en el Nuevo Testamento, uno de cuyos cometidos era el cuidado y la atencin a los enfermos, como un anticipo de la profesin y a Febe, la primera diaconisa (Rom 16, 1) como la primera enfermera visitadora. La historia de la enfermera podra continuarse a travs de la medicina hospitalaria realizada en los monasterios medievales y en las primeras rdenes religiosas hospitalarias. Una figura importante en todo este proceso ser la figura de S Vicente de Paut (1 576-1660) y la fundacin de las Hijas de la Caridad cuya vocacin consista precisamente en el servicio a los pobres y a los enfermos. Los primeros estudios de enfermera surgirn en torno a las Hijas de la Caridad. Hay que afirmar que hasta fines del xix la enfermera en el mbito occidental estuvo muy vinculada a determinadas rdenes y congregaciones religiosas. En el siglo XIX comienza a desarrollarse lo que podramos llamar direccin secular en la profesin de la enfermera. El proceso de industrializacin de las sociedades occidentales y el crecimiento de las ciudades provocaron una situacin desastrosa en los hospitales. La enfermera estuvo en manos de personas incompetentes y con intereses muy poco altruistas. Esta situacin era especialmente aguda en los pases protestantes que no contaban con las Hijas de la Caridad. Se ha afirmado que las dos enfermeras que presenta Ch Dickens en su novela Martin Chuzzlewitz, son un ejemplo tpico de la situacin de la profesin en aquella poca. En 1836 se da un paso importante para el futuro de la profesin. Un prroco protestante alemn, Theodor Fliedner, funda un hospital en su parroquia de Kaiserswerth y encarga a una enfermera experimentada, Gertrud Reichar la organizacin de unos cursos de preparacin en una incipiente escuela de enfermera, en la que se formaron enfermeras que eran, al mismo tiempo, diaconisas. Una de las personas que acudi a ese centro de Kaiserswerth fue Florence Nighfingale. Se ha puesto a Florence Nightingale (1820-1910) al nivel de Hipcrates, al darle el ttulo de madre de la enfermera. Se pueden discutir ciertos aspectos de la visin que tuvo Florence Nightingale sobre la enfermera, pero no puede negarse el enorme influjo de esta mujer inglesa en el desarrollo de la profesin. Haba nacido
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precisamente en Florencia en el seno de una familia inglesa adinerada. Tuvo una amplia formacin intelectual y deb vencer grandes resistencias familiares para poder dedicarse a la enfermera. Su formacin la recibi en Kaiserswerth y en varios hospitales catlicos de las Hijas de la Caridad y comenz a trabajar como enfermera en un hospital de Londres. La gran fama de Florence Nightingale comienza a gestarse en la Guerra de Crimea (1854-1857). La situacin de los hospitales militares ingleses era desastrosa. La presencia de Florence Nightingale y otras 38 enfermeras a sus rdenes fue decisiva: la tasa de mortalidad de los heridos hospitalizados baj de 420/1000 a slo 22/1000. El esfuerzo de Florence Nightingale fue extraordinario y lo pag con su salud. Sin embargo pudo continuar su trabajo en favor de la profesin. Bajo su impulso y en su honor se creo la Escuela de Formacin de Enfermeras Florence Nightingale, que ha servido de modelo para muchas escuelas ulteriores. La obra escrita ms importante de Florence Nightingale es Notes on Nursing. Sus ideas fundamentales sobre la profesin son las siguientes: a) La enfermera es una profesin nicamente para mujeres. Incluye el principio de obediencia. b) Crea que las enfermeras deban trabajar en hospitales y no de forma privada. e) La enfermera es una sagrada vocacin (calling) y no un negocio (business). d) Aunque vea la necesidad de un ttulo para poder distinguir las enfermeras preparadas de los que carecan de preparacin, sin embargo se opuso a uno porque crea que obtener un ttulo podra significar like joining a union y la enfermera debe estar por encima de estas consideraciones. Florence Nightingale refleja un gran humanismo y una indiscutible experiencia de la situacin del enfermo. Pone un gran relieve en la actuacin de la enfermera para crear un ambiente favorable para el enfermo y en el que puedan actuar las propias defensas del organismo en contra de la dolencia: ventilacin, calor, limpieza, ruido, monotona, alimentacin, camas, luz. Es notable el captulo Chattering Hopes and Advices (Charlando sobre esperanzas y consejos), en el que se adelanta en muchos aos a lo que hoy se est escribiendo sobre la forma de relacionarse con el paciente. Insiste en que la enfermera, adems de poder prestar estas atenciones humanas al enfermo, debe poseer una cualificada formacin tcnica. Las ideas de Florence Nightingale se extienden por el mundo. Las escuelas de enfermera proliferan. Hay que citar adems otro hecho histrico, que impactar el futuro de la enfermera: en 1863, el suizo J. H. Dunant funda la Cruz Roja, una organizacin internacional con la finalidad de servir corno cuerpo mdico neutral en tiempos de guerra y con un significado asistencia en tiempos de paz. LOS CDIGOS ETICOS DE ENFERMERIA La preocupacin por la problemtica tica aneja al ejercicio de la profesin se delinea cuando la misma enfermera comienza a desarrollarse. Es verdad que, hasta fines del siglo XIX, el ejercicio de la enfermera estuvo muy vinculado con determinadas congregaciones religiosas y su prctica estaba muy unida a la moral catlica. Pero, al comenzar el proceso de secularizacin en la enfermera, la preocupacin tica est muy presente. Las Notes on Nursing de Florence
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Nightingaleno son un tratado de moral, pero su preocupacin por el bien del enfermo y su concepcin del trabajo de las enfermeras estn impregnados de un trasfondo tico. En el mbito estadounidense se cita a Isabel llamptoti Robb como pionera en este campo por su libro Nursing Ethics for Hospital aoid Privale Use, publicado en 1903. En las dcadas siguientes las publicaciones de Etica para Enfermeras se van haciendo ms numerosas y ponen un importante nfasis en las reglas de conducta que deben observar: educacin, dedicacin al enfermo, obediencia a los mdicos e instituciones. En 1900 comienza a publicarse en USA el American Joumal of Nursing que trata con frecuencia temas ticos relativos a la profesin. En la obra de Aikens se hace un elogio de las llamadas old-fashioned virtues virtudes anticuadas, que deben ser practicadas por las enfermeras y entre las que se incluyen: veracidad en los informes, discreccin en el hablar, obediencia, deseo de aprender, respeto a la autoridad, disciplina y lealtad. Una obra significativa es la de Th. Moore, en la que se presentan algunos problemas concretos de la profesin que pueden seguir teniendo hoy actualidad. Es notorio que todava en la edicin de 1943 se mantiene un captulo que lleva por ttulo: Masters and Servants, Physicians and Nurses (Maestras y servidoras, Mdicos y Enfermeras), con un gran nfasis en la obediencia de la enfermera al mdico. Toda falta de obediencia no es slo falta de etiqueta, sino una violacin del contrato con el hospital. Si una enfermera sabe que un mdico est dando un mal tratamiento a un enfermo, le quedan dos alternativas: o continuar cumpliendo la orden del mdico o abandonar el caso. La enfermera tiene una obligacin de caridad, como una sierva fiel con su maestro, de proteger el buen nombre y la reputacin del mdico bajo el que trabaja. En este clima de nfasis en las virtudes de la obediencia y la fidelidad de la enfermera surge un primer cdigo tico, que fue puesto bajo la autoridad de Florence Nightingale (como los mdicos pitagricos pusieron el suyo bajo la autoridad de Hipcrates). Se le calific como E. Nightingale Pledge y fue elaborado en un Hospital de Detroit en 1893. Se ha insistido en que las religiosas-enfermeras han dado una impronta muy marcada a la profesin de enfermera. La obediencia a la autoridad, uno de los votos religiosos, fue altamente valorada y puso las bases para actitudes de subordinacin al mdico y a la institucin hospitalaria. Las expectativas sobre las enfermeras es que sean virtuosas y entregadas totalmente a su trabajo. Estas actitudes son las que refleja el Juramento o Promesa que fue puesto bajo el nombre de E Nightingale, que durante bastantes aos ha formado parte de la ceremonia de graduacin de las enfermeras en USA. La enfermera debe esforzarse con lealtad en ayudar al mdico en su trabajo, pero se aade no administrar con conocimiento un frmaco que sea daino. Contiene esta ltima afirmacin un mero paralelismo con el juramento hipocrtico o se estn poniendo las bases para una futura objecin de conciencia de la enfermera ante una orden incorrecta que pueda recibir? En 1899 fue creado el Consejo Internacional de Enfermeras, cuyo principal cometido ha sido legal, pero tambin ha mostrado un relevante inters en los problemas ticos. No mucho despus de la aprobacin de la Declaracin de Ginebra (1948) y del Cdigo Internacional de Etica Mdica (1949), el Consejo aprob en el Congreso de Sao Paolo de 1953 el primer Cdigo de la profesin.
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El Cdigo puede dividirse en dos partes. En la primera se exponen una serie de principios generales, que constituyen el sustrato del ethos o base tica de la profesin. La enfermera est al servicio del paciente y de la humanidad. Este servicio a la humanidad constituye la funcin primaria de las enfermeras y la razn de ser de su profesin. Este servicio se fundamenta en el respeto a la libertad de la persona y en la preservacin de la vida humana; debe realizarse sin ninguna forma de discriminacin por cualquier motivo. a) La responsabilidad de la enfermera es triple: conservar la vida, aliviar el sufrimiento y promover la salud (n. l). b) Se subraya la gran importancia de la atencin mdica y del comportamiento profesional, insistiendo en la necesidad de una formacin profesional continuada (nn. 2 y 3). e) En su relacin con el enfermo debe respetar sus convicciones religiosas y mantener los secretos profesionales que pueda conocer ( 4 y 5). d) El punto ms delicado es el de la relacin con el mdico. Se insiste en los lmites de su misin: nicamente puede prescribir un tratamiento en casos de emergencia. Est obligada a poner en prctica, inteligente y lealmente, las rdenes del mdico y a rehusar a participar en prcticas no-ticas. Se afirma tambin que la incompetencia o conducta no-tica de sus colegas deber ser manifestada, pero solamente a la autoridad competente (nn. 6, 7 y 8). e) Se afirma el derecho de la enfermera a recibir un pago justo por su trabajo y se excluye toda actuacin que pueda tener un fin propagandstico (n. 9). f) Se pone un fuerte nfasis en la vida personal de la enfermera. Sus relaciones con el resto del personal sanitario deben ser armoniosas. En su vida privada debe adherirse a los modelos de tica personal que merecen crdito dentro de su profesin, aceptando los esquemas de comportamientos vigentes en la comunidad donde viven y trabajan (nn. 11, 12 y 13). g) Finalmente se afirma que la enfermera debe participar y responsabilizarse en las dimensiones comunitarias de la sanidad, en sus niveles local, estatal, nacional e internacional. El ao 1973 el Intemational Council of Nurses adopt en la ciudad de Mxico un nuevo Cdigo. Los aos trascurridos desde el primero haban significado un importante cambio en la forma de entenderse a si misma la profesin, lo cual repercute indiscutiblemente en el nuevo Cdigo. Como el anterior, tiene una primera parte general, en la que subrayamos los siguientes puntos: a) EI Cdigo del 1953 afirmaba una triple responsabilidad de la enfermera. Dos de ellas se mantienen: promover la salud y aliviar el sufrimiento. Se aaden otras dos: restaurar la salud y prevenir la enfermedad. No parece que no es irrelevante que no se incluya la tercera responsabilidad del Cdigo de 1953: conservar la vida. b) Hay un doble fundamento de la vocacin de enfermera: respeto de la vida (en 1953 se hablaba de preservacin de la vida) y la dignidad y derechos de la persona (en 1953 se hablaba del respeto a la libertad)
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c) Se insiste en que el servicio de la enfermera no debe discriminar a nadie y que debe poseer un significado no slo individual, sino tambin familiar y comunitario. d) No parece irrelevante que el nuevo Cdigo omita las frases que hablaban de la enfermera como un servicio -fsico, social y espiritual- al enfermo. Tambin se omite la formulacin que afirmaba que el servicio a la humanidad es la funcin primera de la enfermera y la razn de ser de la profesin de enfermera. Estas modificaciones, desde nuestro punto de vista, estn reflejando una visin ms profesional y menos vocacional del ejercicio de la profesin. La segunda parte del Cdigo desarrolla las relaciones de la enfermera con las distintas personas e instituciones sanitarias. Las principales modificaciones, respecto del Cdigo de 1953, son las siguientes: a) El Cdigo anterior pona un especial nfasis en las virtudes de la enfermera, incluso aludiendo a su vida privada. El de 1973 subraya exclusivamente el nivel profesional de la enfermera. b) Tambin aparece modificada su relacin con el mdico. Ya no se habla de cumplir inteligente y lealmente las rdenes del mdico, que pareca quitar a la enfermera la capacidad de juicio y de responsabilidad. La relacin con otros miembros del personal sanitario aparece como relacin de equipo. Se habla de una relacin colaboradora con los colegas de trabajo (co-workers). Se aade que la enfermera ejerce una accin apropiada para salvaguardar al individuo, cuando su atencin est puesta en peligro por un colega o por otra persona. No es casual que nunca aparezca la palabra mdico o doctor. Parece existir un claro deseo de borrar la relacin vertical mdico-enfermera para referirse a formas de colaboracin ms complejas o en equipo. c) El conjunto del nuevo Cdigo deja la impresin de que se delinea una imagen de enfermera, cuyos objetivos son ms amplios que la mera atencin personal al enfermo. Quiz por esta misma razn, la imagen de la enfermera queda algo difuminada. Se insiste en la responsabilidad de la enfermera en los problemas de la sanidad, en la potenciacin de la propia profesin. Se ha difuminado cuanto reflejaba el primer cdigo de actitudes vocacionales y de servicialidad para delinear una imagen ms profesional y tcnica. Si el Cdigo de 1953 tena una imagen predominantemente vocacional de la enfermera, la imagen el Cdigo de 1973 es ante todo profesional.
4. IDENTIDAD DE LA ENFERMERA Las pginas precedentes han ido mostrando que lo que est en juego es, en primer lugar, redefinir en qu consiste el ejercicio de la profesin de enfermera. La frecuencia con que aparece, en la bibliografa inglesa, la expresin nursing, en lugar de nurses, no slo explica por el deseo de des-sexualizar una profesin, que puede ser ejercida tanto por varones como por mujeres, sino probablemente tambin por el inters en utilizar trminos que estn menos marcados por modelos
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de identificacin del pasado. Un proceso similar puede darse tambin en Espaa al sustituir los trminos de enfermera por los de ATS o diplomado en Enfermera. Existe un deseo evidente de superar modelos de identificacin, que estuvieron vigentes en el pasado, pero que hoy no pueden ser aceptados por muchos de los que ejercen la profesin. La misma Florence Nightingale, con todos sus indiscutibles mritos en su forma de entender la profesin, necesita tambin una actualizacin. Ms en concreto, existe una marcada tendencia a eliminar una serie de rasgos, que configuraban la imagen-robot, de la enfermera del pasado. Podemos citar especialmente los siguientes: a) El excesivo nfasis en determinadas virtudes: bondad, paciencia, servicialidad, buenas costumbres, dedicacin ilimitada de su tiempo b) Reducida capacidad profesional; debe existir un mayor equilibrio entre sus conocimientos tericos y su habilidad prctica. c) Actitudes de pasividad, de sometimiento, obediencia, respeto al mdico y a las instituciones hospitalarias. Probablemente podran aadirse otros factores, pero los tres indicados son los que mejor reflejan las caractersticas del modelo antiguo de enfermera que hoy estn especialmente cuestionadas. Hay que tener en cuenta que tanto la imagen de la enfermera, como la del mdico, derivan de dos diferentes imgenes histricas. Como insiste Flaherty, la imagen ms primitiva de la enfermera, desde los tiempos antiguos, es la imagen popular de alguien que presta un cuidado simple y maternal. Por el contrario, la imagen antigua del mdico es muy distinta: es la del hombre respetado, en un lugar superior, en virtud de sus especiales conocimientos. Tambin insiste Flaherty que hay tres imgenes asociadas a la profesin de enfermera y que han bloqueado su profesionalizacin: la imagen de la enfermera-nodriza o madre que cuida al paciente; la imagen medieval religiosa de la enfermera que cuida al paciente como cumplimiento de una obligacin cristiana (enfermera-monja); y finalmente la imagen de la enferrnera-servidora que surge en la Europa protestante de los siglos XVI a XIX. La imagen de la enfermera-nodriza hace menos necesaria la preparacin profesional para la atencin al enfermo; la imagen de la enfermera-monja ha podido ser un obstculo para el reconocimiento de los derechos, incluso econmicos, de la enfermera y ha podido fomentar la tendencia a una obediencia ciega al mdico; finalmente, la imagen de la enfermera-servidora acta en la misma lnea de sometimiento y obediencia, no potenciando la mayor preparacin profesional de la enfermera. En este proceso de bsqueda de su identidad, no es fcil saber qu es lo que delimita una profesin. Se discute mucho sobre el presente y el futuro de la enfermera, pero falta quiz saber cul es el ncleo de la profesin Flaherty considera que frecuentemente se define a la enfermera por <lo que hace y no por lo que es. Para E Nightingale lo que tiene que hacer la enfermera, es poner al enfermo en las mejores condiciones para que la naturaleza acte en l. Los conocimientos que deben adquirir las enfermeras tienen como finalidad poner al paciente en
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condiciones para poder superar su enfermedad. Este conocimiento es distinto del conocimiento mdico. La definicin de Virginia Henderson ha influido bastante en estos aos: asistir al individuo enfermo o sano, en la realizacin de las actividades que contribuyen a la salud o a su recuperacin o a una muerte en paz, que l realizara por si solo, si tuviera la fortaleza, voluntad y conocimientos necesarios. Esta definicin es valorada hoy como insuficiente por centrarse nicamente en el individuo y dejar de lado los mbitos comunitarios y sociales de la salud. Finalmente aportamos la definicin de Marian McGee: Es un proceso de interaccin enfermera-paciente, que proviene del reconocimiento de las necesidades y niveles de funcionamiento de un enfermo y que est diseado para hacer ptima la adaptabilidad del paciente mediante la modificacin y/o el reforzamiento del ambiente, del comportamiento y la atencin y manutencin biolgica. Flaherty considera esta definicin como acertada ya que define lo que hace y lo que es la enfermera, incluye la preocupacin por la salud del individuo y la comunidad y relaciona la salud con las circunstancias que rodean a la persona y a la comunidad. Al leer a Flaherty y a otras autoras surge una doble impresin crtica: por una parte, la de complicar excesivamente los planteamientos y, por otra, la de dar una exagerada primaca a los aspectos profesionales de la enfermera sobre los vocacionales. Resulta exagerado el esfuerzo por definir no slo lo que hace la enfermera, sino adems lo que es. Es una bsqueda de esencialismos, que difcilmente puede aplicarse a una profesin humana. Cada profesin tiene un ncleo -que depende en gran manera de su historia, de su tradicin, de sus mismos modelos ticos-, pero que est continuamente marcado y modificado por sus realizaciones concretas. Por otra parte, nos parece que en ese intento de definir lo que es la profesin de enfermera se da un exagerado relieve a la inclusin de nuevos mbitos de accin de las enfermeras y a las posibilidades proyectivas que se abren hacia el futuro. Ese esfuerzo por incluir en la definicin los plurales y posibles campos de accin conlleva el peligro de perder de vista lo que debe ser el ncleo de la profesin de enfermera. De la misma manera que, al definir o describir la profesin mdica, habra que centrarse en el espectro en el que estn situados la gran mayora de los que practican la Medicina, aunque no se incluyan situaciones marginales en las que tambin pueden trabajar los mdicos. Es verdad que hay algunas enfermeras en USA con ttulos de doctorado y otras que participan en la elaboracin de polticas sanitarias o programas de salud, pero el gran nmero de enfermeras tiene unos trabajos concretos y bien definidos, desde los que sera necesario definir y delinear la profesin. En segundo lugar nos parece preocupante la difuminacin del sentido de servicio al hombre concreto -enfermo o sano- como central en la bsqueda de la identidad de la enfermera. Nos parece negativo que se haya suprimido la afirmacin contenida en el Cdigo de 1953: El servicio a la humanidad es la funcin primaria de las enfermeras y la razn de la existencia de la profesin de enfermera. No es irrelevante que mientras el Cdigo de 1953 hablaba de paciente y enfermo, el de 1973 se refiere al Individuo y la persona y el Cdigo de la Asociacin de Enfermeras USA habla del cliente. Nos parece que estos cambios terminolgicos no slo proceden del deseo de promover la salud y prevenir la enfermedad y, por tanto, de no slo
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relacionarse con el enfermo, sino tambin con el sano; creemos que estos cambios pueden reflejar una prdida del significado humanista de la profesin. Segn Fiaherty son cinco las caractersticas de lo que debe ser una enfermera: a) Nivel de formacin y preparacin general y especfica en su profesin. b) Aceptacin de un cdigo tico que regule su actuacin y que proceda de la aceptacin del valor y de la dignidad del ser humano. e) Dedicacin al ideal tcnico de su profesin en un proceso continuo de formacin y de actualizacin. d) Implicacin en la problemtica de la propia organizacin profesional. e) Responsabilidad y autonoma en la toma de sus propias decisiones. Estos cinco rasgos que, segn Flaherty, caracterizan a las enfermeras, pueden aplicarse tambin a los mdicos y a otras profesiones. La situacin fctica de que la gran mayora de las enfermeras dediquen su trabajo al hombre concreto enfermo, no aparece recogido en esos cinco puntos. Reconociendo el valor de los cinco elementos que acabamos de citar, habra que incluir adems, desde nuestro punto de vista, los siguientes factores: a) En primer lugar, hay que insistir una vez ms en que la enfermera est al servicio del ser humano concreto y, de una forma especial, del que padece el trance duro y muchas veces angustioso de la enfermedad. La lgica y legtima implicacin de la enfermera en la problemtica sanitaria del colectivo social o en programas de prevencin y educacin sanitaria no puede hacer perder de vista que un cometido bsico de su profesin es el servicio al enfermo concreto. Resulta paradjico que se publiquen Cartas de los Derechos de los Enfermos, en las que se insiste en que el paciente necesita un trato personal y adulto, y que esta perspectiva se desvanezca en los planteamientos ticos de los profesionales de la Enfermera. Desde esta planteamiento comn a los profesionales de la Medicina y de la Enfermera. debera insistiese con especial relieve en el caso de la enfermera, ya que su contacto con el enfermo, dentro de la institucin hospitalaria, es el ms continuo y amplio. De ah que deba darse un especial relieve a este aspecto de la relacin humana e interpersonal y a la necesidad de una preparacin especfica en los campos de ciencias humanas como Psicologa, Sociologa... b) Dentro de las tpicas reacciones pendulares de la historia, hemos pasado de una concepcin vocacionalista, cuasi religiosa, de la enfermera, a un planteamiento puramente profesionalista. Evidentemente, bastantes de los elementos que se asociaban en el pasado con la vocacin de la enfermera, no se pueden hoy mantener. La enfermera, como todo profesional, no ejerce un mero servicio filantrpico: tiene sus obligaciones, pero tambin sus derechos, sus exigencias y sus reivindicaciones. Pero junto con esta dimensin profesional de la enfermera, habra que reintroducir el ethos de una profesin que conlleva la asuncin de valores humanos tan fundamentales como la actitud de servicio, de entrega, de simpata con la persona enferma. La profesionalizacin no es menor por el hecho de que se introduzcan actitudes y valores humanos tan importantes: Por otra parte, el carcter masivo y annimo
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de los grandes hospitales constituye un reto importante y actual al mundo de la enfermera, llamado a introducir calor humano en instituciones frecuentemente carentes de alma. c) Hay un tercer aspecto especialmente delicado y sobre el que volveremos ms tarde. Me refiero a lo que calificara como carcter subordinado de la profesin de enfermera. Es un tema especialmente sinuoso por su relacin con toda la problemtica del feminismo: la mayora de los mdicos han sido varones, mientras que el porcentaje ms elevado de las enfermeras son mujeres (por cierto que esta situacin hace aos que ya no se da en Rusia, donde los mdicos se reparten a partes iguales entre ambos sexos, situacin que est tambin marcndose en nuestro pas, donde hay ms mujeres estudiantes de Medicina que varones). Pero dentro del actual ejercicio de la Medicina es inevitable que los profesionales de la enfermera ocupen una funcin subordinada al mdico. De ninguna manera deben ser servidoras del mdico, sino alguien que trabaja en un equipo. Nos parece necesario afirmar algo tan obvio como la necesidad de esa subordinacin (de la misma forma que los celadores, en su mayora varones, estn subordinados a la enfermera). En este sentido el trmino colaborador (co-worker), que aparece en el Cdigo de 1973, es positivo porque refleja el valor de un trabajo en equipo, pero puede ser ambiguo en cuanto que excluye el carcter subordinado de la enfermera. El tema es polmico. Ciertamente no se puede aceptar que el campo de la enfermera est controlado por los mdicos. Por ejemplo, es muy importante que las Escuelas de Enfermera estn dirigidas por enfermeras y sean tambin stas las que impartan las asignaturas. Pero hay que evitar el peligro de dos medicinas paralelas, la medicina del curar, propia de los mdicos y la del cuidar, propia de las enfermeras que parece estar latente o presente en algunas publicaciones sobre la enfermera: una realizada desde el mundo de la medicina clsica y otra desde las filas de una enfermera muy altamente cualificada. Es un tema sobre el que volveremos ms adelante. d) Finalmente hay que referirse a la presencia de los profesionales de la enfermera en todo el mbito de la poltica sanitaria. Como decamos anteriormente, el colectivo de enfermera es, con mucho, el ms numeroso dentro del conjunto del personal sanitario. Est adems altamente cualificadopor su preparacin, por su experiencia profesional, por su relacin especialmente directa y personal con los enfermos para intervenir activamente en los distintos niveles de la poltica sanitaria de la sociedad.
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Etica y Legislacin en enfermera

1. UNA BREVE HISTORIA DE LA BIOETICA El trmino Biotica (del griego bios, vida y ethos, tica) es un nombre nuevo, utilizado por vez primera por el cancerlogo estadounidense Rensselaer van Potter, en su libro Bioethia.- a Bridge to the Future Es un trmino nuevo para afrontar una realidad ya antigua. Como ha afirmado R. Veatch ninguna profesin ha sido consciente desde pocas tan antiguas, como la Medicina, de las dimensiones morales implicadas en su ejercicio. En efecto, la cultura occidental puede presentar el famoso Juramento de Hipcrates, del siglo v a. C., como el primer testimonio de esa conciencia de la Medicina sobre las aplicaciones ticas de la profesin. El Juramento forma parte del llamado Corpus Hippocraticum o conjunto de escritos atribuidos al que es calificado, con razn, padre de la Medicina. Se considera, sin embargo, que el Juramento no tiene como autor a Hipcrates -y ni siquiera representa la forma de entender la praxis mdica en la Escuela Hipocrtica-, sino que procede muy probablemente de crculos neopitagricos. El Juramento tiene dos partes fundamentales: en la primera aborda las obligaciones ticas del mdico hacia sus maestros y familiares, mientras que la segunda trata de sus relaciones con el enfermo. Este documento, puesto bajo la autoridad del padre de la Medicina, va a ser recogido por la tradicin occidental, quitndole su inicial invocacin dirigida a los dioses del Olimpo, y constituir un documento venerable en que se condensan las obligaciones ticas bsicas que el mdico deber observar en el ejercicio de su profesin. Es importante subrayar que otras culturas, aunque no de forma tan precoz, poseen documentos similares, con importantes puntos de contacto con el contenido del Juramento hipocrtico. Habra que citar aqu el llamado Juramento de Iniciacin, Caraka Samhita del siglo I A. C., procedente de la India; igualmente, debe hacerse referencia a otros dos documentos, que tienen relacin con la tradicin hipocrtica: el Juramento de Asaph dentro del mundo judo, que procede del S. III-VI p. C. y el Consejo de un mdico, del siglo X P. C. y que procede de la medicina rabe. Dentro de la cultura china se citan Los cinco mandamientos y hay diez urgencias, de Chen Shi-Kung, mdico chino de comienzos del S. XVII, que constituye la mejor sntesis de tica mdica de la cultura china. Se ha afirmado que todos estos documentos tienen cuatro puntos coincidentes En primer lugar, el primun non nocere, ante todo, no hacer dao -al que ms tarde nos referiremos; la afirmacin de la santidad de la vida humana; la necesidad de que el mdico alivie el sufrimiento y, finalmente, la santidad de la relacin entre el mdico y el enfermo (que se refleja, sobre todo, en que el mdico no puede desvelar los secretos conocidos en su relacin con el enfermo ni aprovecharse sexualmente de l). La preocupacin por los aspectos ticos de la Medicina fue objeto de atencin por parte de la Moral Catlica, que, en torno al 5 mandamiento, abord temas especialmente referidos al inicio y final de la vida. Al surgir en la Edad Media las primeras Escuelas de Medicina se adopta la costumbre, que permanece vigente especialmente en el mundo anglosajn, de que los alumnos, al finalizar los estudios de Medicina, profesaban solemnemente versiones actualizadas de] Juramento hipocrtico, antes de iniciar el ejercicio de la profesin.
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Se ha presentado al mdico ingles Thomas Percival como padre de la tica mdica, ya que stas son las dos primeras palabras del largusimo ttulo de su libro al estilo de la poca- dedicado a ciertos aspectos ticos del ejercicio de la Medicina. La obra de Percival, de inicios del siglo XIX, responde, sobre todo, a una situacin en que las tensiones entre los mdicos, especialmente por motivos de competencia profesional, eran muy intensas. Este aspecto es muy abordado en su obra, por lo que se ha dicho que ms que un texto de tica, se trata de un libro sobre etiqueta mdica y que refleja las actitudes del gentleman ms que del mdico sensible a la problemtica tica. Durante el siglo XIX comienzan a surgir las primeras Asociaciones o Colegios Mdicos en distintos pases en los que se subraya el inters por los aspectos ticos de la Medicina. Surgen igualmente los primeros Cdigos Deontolgicos en que se sintetizan, desde los valores inspirados en la tica hipocrtica, las obligaciones que los mdicos deben observar. Precisamente, una de las funciones de los Colegios Mdicos ser la de evaluar la tica de los profesionales colegiados en dichas Asociaciones. Un punto crtico en esta historia ser la poca nazi, que llevar a que 23 mdicos alemanes se sienten en el banquillo de los acusados del tribunal de Nuremberg, de los que 16 fueron declarados culpables y 7 condenados a muerte. Una consecuencia importante de la crisis de la II Guerra Mundial ser tambin la Declaracin de Ginebra (1948), en la Primera Asamblea de la Asociacin Mdica Mundial, que significa una actualizacin de la tica hipocrtica despus de las brutalidades de aquella conflagracin blica. En la Segunda Asamblea Mundial (1 949) se adopt un Cdigo Internacional de Etica Mdica inspirado en la Declaracin de Ginebra y en los Cdigos Deontolgicos de bastantes pases. Con posterioridad a esa fecha, deben sealarse dos lneas importantes. Por una parte y especialmente en el mundo anglosajn, comienzan a aparecer cdigos deontolgicos referidos a distintas especialidades mdicas -en donde hay que situar los Cdigos de Enfermera, a los que nos referiremos en el siguiente captulo. Por otra parte y ante determinados problemas concretos, la propia comunidad mdica desarrolla sus propias directrices ticas; por ejemplo, a raz de las experimentaciones nazis surgir, inspirndose en la sentencia del tribunal, el Cdgo de Neremberg o, de forma similar, las directrices, sobre muerte cerebral ante los primeros trasplantes cardiacos, Desde el campo religioso, especficamente el catlico, a finales del siglo xix comienzan a aparecer las primeras obras monogrficas dedicadas a temas de Moral Mdica. 2. LAS CARTAS DE LOS DERECHOS DE LOS ENFERMOS En los temas de Biotica hay que hacer continua referencia a la situacin estadounidense. No puede discutirse la relevancia fundamental que esa disciplina posee en aquel pas, en el que existe un gran nmero de centros dedicados a su estudio, prestigiosos especialistas y magnficas publicaciones. Desde nuestro punto de vista, esta situacin comporta tambin importantes aspectos negativos, especialmente por la dependencia exagerada de la cultura de un pas que tiene sus aspectos positivos, pero tambin significativas limitaciones. Es precisamente en Estados Unidos donde se aprueba por vez primera un documento que va a tener una pronta e importante repercusin tanto en la Biotica como en la praxis sanitaria: la Carta de los Derechos de los Enfermos de los
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hospitales privados estadounidenses, 1973. Este documento, que va a ser imitado por otros pases -y que en el nuestro tendr su repercusin en la propia Ley de Sanidad- disea un marco de relacin entre los profesionales de la salud y los enfermos, que modifica de forma muy importante al que provena de la tica hipocrtica. Como ha afirmado D. Gracia, las Cartas de los Derechos de los Enfermos significan algo tan trascendente -y al mismo tiempo tan obvio- como la introduccin en el ejercicio de la profesin sanitaria de un tipo de relacin ms horizontal y paritaria entre los que tienen conocimientos mdicos o de enfermera y el ser humano, afectado por el trance siempre difcil de la enfermedad. Significa algo tan evidente como que el hospital funcione con las mismas leyes que el resto de la sociedad y que se concedan al paciente los mismos derechos, que nadie le discutira en su vida normal. El pilar bsico de las Cartas es el concepto de consentimiento informado: el reconocimiento de que cuanto se haga con el enfermo debe realizarse despus de que ste haya prestado su permiso o asentimiento. No se trata, adems, de cualquier tipo de consentimiento, sino que deber preceder una informacin completa y comprensible de su diagnstico, pronstico y tratamientos alternativos existentes. En realidad estas Cartas significan una modificacin del marco de relacin entre los profesionales de la salud y los enfermos. La lnea, inspirada en la tica hipocrtica, tenda a convertir al enfermo, por el hecho de incurrir en una enfermedad, en una especie de menor de edad, al que se le mantena al margen incluso de informaciones muy pequeas. En el fondo se delineaba una imagenrobot del buen enfermo, como aquel que se pona confiadamente en las manos bienhechoras de los que le atendan y posean tanto las virtudes ticas como los conocimientos, que le ayudaran a superar su enfermedad. Este marco tena el grave peligro de quitar el protagonismo a aquel que est especialmente implicado por el desarrollo de la enfermedad, para convertirle en una especie de comparsa, de menor de edad, dependiente de la poderosa medicina que le llevara a la curacin. Precisamente la gran crtica hecha contra el marco de relacin hipocrtico es su patenalismo.- la relacin entre el profesional de la salud y el enfermo se converta en una relacin vertical, la de un padre poderoso y bondadoso hacia un hijo, menor de edad, que gozaba de la beneficencia paterna. Las lneas precedentes pueden suscitar una cierta impresin de caricatura, pero reflejan una forma de relacin y una situacin que siguen an con fuerte vigencia en no pocos centros hospitalarios. En Estados Unidos se ha consolidado con fuerza este nuevo marco de relacin, que viene adems acentuado por un hecho que tiene en ese pas una enorme importancia: el de la malpractice, la frecuencia con la que los profesionales de la salud son llevados a los tribunales, acusados de mala prctica, de error o negligencia mdica Este hecho, que se da tambin en Espaa aunque de forma menos acusada, est teniendo como consecuencia un incremento muy importante de los costes mdicos (se hacen pruebas que no seran en s necesarias, pero a las que se recurre para evitar una posible acusacin, adems de las elevadas primas de los seguros, que los profesionales deben abonar, sobre todo en ciertas especialidades, para estar cubiertos ante una hipottica acusacin de mala prctica). Pero, sobre todo, ha llevado a un importante deterioro de la relacin con el enfermo, a una prctica sanitaria a la defensiva, erosionando el clima de confianza sobre la amistad mdica ha escrito mucho P. Lan Entralgo- que debera ser la
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atmsfera adecuada para la relacin entre los profesionales de la salud y los enfermos. Nos parece que este grave hecho de la mala prctica guarda tambin relacin con el gran desarrollo de la Biotica en Estados Unidos. 3. RAZONES DE UN CAMBIO DE NOMBRE Es interesante preguntarse el porqu del nuevo trmino de Biotica, en comparacin con los ya preexistentes y habituales de Etica, Moral o Deontologa Mdicas. Desde nuestro punto de vista, no se trata de una mera moda, sino que responde a algunos cambios importantes operados en los ltimos 25 aos. En el apartado anterior ya hemos indicado un factor significativo: el cambio de marco en la relacin con el enfermo. Nos parece, adems, que pueden citarse otros cuatro componentes importantes. En primer lugar, debe citarse la apertura de un nmero significativo de temas nuevos, que deben abordarse desde la tica y que desbordan de forma importante a los que eran tratados por los clsicos libros de Etica y Moral Mdicas. En efecto, estas obras solan circunscribirse a una serie de tpicos clsicos, como los del aborto, la eutanasia, los ensayos clnicos en seres humanos, el secreto mdico, los honorarios... Desde hace unos treinta aos, el gran desarrollo de las ciencias biomdicas introduce una serie de temas totalmente nuevos: pinsese en los trasplantes de rganos, la reproduccin asistida, ms recientemente la manipulacin gentica o el SIDA... Al mismo tiempo, el impresionante desarrollo de la Medicina confiere a las respuestas ticas concretas una especial complejidad: por ejemplo, el diagnstico de muerte, el consejo gentico, etc. Si se comparan los actuales libros de Biotica con los de Moral Mdica de hace 25 aos, se percibe una clara diferencia de contenidos que puede justificar, por s misma, el cambio terminolgico. En segundo lugar, en estos ltimos 25 aos se da un proceso de secularizacin que afecta a muchos mbitos de la sociedad occidental y que tiene tambin su repercusin en el campo de la Etica Mdica. Se pasa de una situacin en la que el tratamiento de nuestra temtica era muy frecuentemente abordado desde las iglesias o confesiones religiosas -en Estados Unidos tenan un gran peso algunos moralistas catlicos como Ford, Kelly...- a una situacin nueva en que se da un debate secular sobre estos temas y donde surge la pregunta, abordada por D. Callahai; sobre qu papel conviene a las religiones en los debates sobre Biotica. El gran avance de las ciencias biomdicas plantea serios dilemas que deben ser abordados en el mbito de sociedades seculares y pluralistas y a los que es necesario dar una respuesta desde una tica comn, en alguna manera consensuada y que refleje las convicciones ticas compartidas. El tercer factor se refiere al proceso de socializacin de la Medicina que ha afectado de forma irreversible a muchos pases. Las obras de Etica o Moral mdicas respondan a una forma liberal de ejercicio de la profesin, en que la relacin mdico-enfermo discurra de forma personalizado. En los pases tcnicamente desarrollados y desde hace bastantes aos, un porcentaje muy elevado de ciudadanos muere en grandes hospitales, en un contexto muy distinto de la muerte casera del pasado. Los modelos de Seguridad Social del mundo desarrollado cubren los costes sanitarios de los ciudadanos -con la conocida excepcin de Estados Unidos, que pretende ser modificada por la Administracin Clinton- y la importancia de los hospitales en la asistencia sanitaria ha crecido de una forma
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impresionante -un factor que ha sido potenciado por la creciente sofisticacin de la propia Medicina. Evidentemente, esta nueva situacin plantea una serie de cuestiones insoslayables dentro de la medicina socializada, como es la de los criterios de distribucin de unos recursos sanitarios, que siempre tienen que ser, por su propia naturaleza, limitados. Todo ello significa que la dimensin social de la Medicina forma parte de los temas que hoy deben abordarse con urgencia. A esta nueva situacin aluda precisamente la definicin de la Biotica dada por el descubridor de ese trmino: Puede definirse como el estudio sistemtico de la conducta humana en el rea de las ciencias humanas y de la atencin sanitaria, en cuanto se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales. Finalmente nos parece muy relevante tener en cuenta que la Biotica, desde su propia etimologa, desborda la temtica de las clsicas Etica o Moral Mdica, ya que no slo se refiere a los problemas que surgen en el mbito sanitario, sino que incluye una preocupacin tica generalizada por toda vida -bios. Por ello, los problemas relacionados con los derechos de los animales y, sobre todo, la grave problemtica suscitada por el grave deterioro ambiental, entran de lleno dentro de la temtica biotica.
4. LOS GRANDES PRINCIPIOS DE LA BIOTICA
Fue en el ao 1971 cuando se crea en Estados Unidos la llamada Comisin Nacional para el estudio de los temas a los que nos estamos refiriendo. El nacimiento de esta Comisin responde a la urgente necesidad de dar una respuesta tica a los mltiples problemas que se estaban suscitando corno consecuencia de los grandes avances biomdicos. Al crearse esta Comisin no slo se intent que tuviese un carcter interdisciplinar -o mejor transdisciplinar-, sino que estuviesen representadas personas procedentes de distintos credos o cosmovisiones dentro de una sociedad tan plural como la estadounidense. El comenzar sus sesiones la Comisin Nacional sus miembros intentaron inicialmente ponerse de acuerdo en los principios ticos que iban a aplicarse para responder a los dilemas concretos y en cmo se fundamentaban esos mismos principios. Este intento llev a un impasse, a una imposibilidad de encontrar un acuerdo. El buen sentido pragmtico estadounidense llev a los miembros de la Comisin a dejar de lado esta problemtica bsica para centrarse en los temas concretos para los que se les peda una respuesta. Esta forma de actuar se mostr operativo y permiti marcar una serie de directrices ticas que eran aplicables y daban respuesta a los complejos problemas que deba abordar la Comisin. Se constat que, en la base de las respuestas ticas, subyacan tres principios ticos, que forman parte de nuestra herencia cultura y que tienen su aplicacin en otros mbitos de la vida social. Ms an, un bioctecista de aquel pas, J. Drane, ha llegado a afirmar que la Biotica salv a la Etica, en Estados Unidos, ya que los especialistas de aquel pas estaban implicados en el estudio de las caractersticas formales de los principios ticos, sin dar respuesta a los problemas candentes que urgan a la sociedad estadounidense (la guerra del Vietnam, los conflictos raciales y los que tuvieron lugar en los campus universitarios. En ese sentido la Biotica hizo que la reflexin tica tuviese que descender al terreno concreto de una problemtica que no permita dilaciones y a la que deba
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darse una respuesta concreta. Hoy ya es un tpico en las publicaciones de Biotica hacer referencia a los tres principios fundamentales de esta disciplina. 4.1. El principio de beneficencia Es el principio tico fundamental que est en la base de] Juramento de Hipcrates y que ha sido central en la Etica Mdica clsica. En realidad, el Juramento contiene, por una parte, lo que algunos han considerado su expresin negativa, el llamado principio de no-maleficencia, que empalma con un principio tico, enunciado en latn y cuyo origen no es claro, el de primum non nocere, ante todo, no hacer dao. Sin embargo, Childress y Beauchamp consideran que es un principio independiente, ya que el deber de no daar es ms obligatorio e imperativo que el de promover el bien y lo formulan como se debe no infligir dao a otros. Es la exigencia tica primaria de que el mdico no utilice sus conocimientos o su situacin privilegiada en relacin con el enfermo para infligirle dao. Lo expresa el Juramento de Hipcrates, al afirmar: Evitando todo mal y toda injusticia. No acceder a pretensiones que se dirijan a la administracin de venenos ni inducir a nadie sugestiones de tal especie; librndome de cometer voluntariamente faltas injuriosas o acciones corruptoras y evitando sobre todo la corrupcin de mujeres y jvenes, libres y esclavos; Guardar secreto acerca de lo que oiga o vea en sociedad y no sea preciso que se divulgue. Este principio de no-maleficencia es ms general y obligatorio que el de beneficencia: pueden darse situaciones en que un mdico no est obligado a tratar a un enfermo, pero s lo estar a no causarle positivamente dao alguno. Segn Gert, de este principio se derivan para el mdico normas como no matar, no causar dolor, no incapacitar (ni fsica ni mentalmente), no impedir placer. El principio de beneficencia -tomado en su sentido etimolgico de hacer el bien, no en el sentido desprestigiado de una caridad ineficaz y paternalista est incluido en el Juramento de Hipcrats, tanto en las obligaciones del mdico hacia sus maestros y familiares, como en su afirmacin de que establecer el rgimen de los enfermos de la manera que les sea ms provechosa y, sobre todo, en la exigencia de que en cualquier casa que entre no llevar otro objeto que el bien de los enfermos. La antes citada Declaracin de Ginebra sintetiza de forma Iapidaria este principio tradicional de la praxis mdica al afirmar que la salud de mi paciente ser mi primera preocupacin. Este principio ha jugado un papel fundamental en el rol del mdico dentro de nuestra cultura. Se ha asociado con bastante frecuencia la figura del mdico a la del sacerdote. Se ha exigido del mdico que ponga sus conocimientos, la ciencia adquirida, sus valores ticos y su dedicacin al servicio del enfermo. Esa es su misin en la sociedad: la de hacer el bien al enfermo por medio de la ciencia mdica. Ese es el ethos de una profesin, a la que se le ha dado siempre un fuerte componente vocacional. Incluso el profesional de la salud debe estar dispuesto a asumir riesgos para luchar contra la enfermedad -un tema que ha adquirido de golpe una especial actualidad en relacin con la irrupcin del virus del SIDA y que abordaremos ms adelante. Ya hemos indicado anteriormente cmo, especialmente en el mbito estadounidense, pesa hoy una especial sospecha sobre el principio de beneficencia por su inherente componente de paternalismo, que puede convertir al
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enfermo en un menor de edad. Pero tambin es claro que en todos los dilemas mdicos est siempre implicado este principio bsico: la exigencia tica de hacer el bien y de que los profesionales de la salud pongan sus conocimiento, su capacidad de relacin humana, su humanidad, al servicio de la persona que vive el trance siempre doloroso y angustioso de la enfermedad. Sin embargo, algunos autores consideran que este principio es, ante todo, una actitud ideal, de perfeccin. Para estos autores no es obligatorio hacer el bien. No es lo mismo justificar que hacer el bien es moralmente correcto que afirmar que es obligatorio. Children y Beauchamp afirman que el principio de beneficencia establece la obligacin de que un individuo X haga bien a Y, si se dan las siguientes condiciones: 1) Y est amenazado de padecer una prdida o dao importante. 2) La accin de X es necesaria para evitar el dao o prdida importante. 3) La accin de X probablemente evitar dicho dao o prdida. 4) Esta accin no implicar un dao significativo para X 5) Los beneficios que recibir Y superan ampliamente los daos que pueda sufrir X Por tanto, ms all de los riesgos considerados mnimos para X, se tratar de una accin virtuosa, que supera el campo de la obligacin. Se tratara de ser un mnimo samaritano y no el buen samaritano. Por tanto, para que el principio de beneficencia sea obligatorio debe haber un clculo de costes y beneficios. Ciertamente este clculo es sumamente complejo y no es fcil evaluar y diversificar los costes y beneficios. La gran crtica contra el principio de beneficencia es su peligro de paternalismo; el que se aplique sin consentimiento del enfermo, sin que ste decida aceptar el bien que se le quiere hacer como bien suyo, incluso en contra de su voluntad. 4.2. El principio de autonoma Este segundo principio es el que est en la base del nuevo marco de relacin entre los profesionales de la salud y los pacientes de las Cartas de Derechos de los Enfermos. Por debajo del concepto de consentimiento informado est el reconocimiento de la autonoma, de la capacidad de decisin del paciente. ltimamente el principio de autonoma lo que subraya es el respeto a la persona, a sus propias convicciones, opciones y elecciones que deben ser protegidas, incluso de forma especial, por el hecho de estar enfermo. Significa la superacin de esa tendencia a convertir al ser humano enfermo en un menor de edad, al que se le tiende a mantener sistemticamente al margen de algo que a nadie afecta ms que a l mismo. Podemos decir que el consentimiento informado es la primera concrecin del respeto hacia la autonoma y la capacidad de decisin de toda persona capaz. En la Biotica estadounidense se da un fortsimo relieve a este principio tico, sin duda como consecuencia de las caractersticas de la cultura de aquel pas, y en las inevitables tensiones con el principio de beneficencia se tiende a dar ms relieve a la autonoma del enfermo. Un ejemplo paradigmtico de esta tensin sera el conflicto entre la tendencia de los profesionales sanitarios por poner una transfusin sangunea a un testigo de Jehov -principio de beneficencia- y el
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respeto a la persona cuyas convicciones religiosas la impiden aceptar dicha transfusin -principio de autonoma. El principio de autonoma no aparece de ninguna forma en el Juramento de Hipcrates y apenas fue recogido en los Cdigos Deontolgicos -ni en los de Enfermera-, salvo en los muy recientes. Tampoco hay nada en la Declaracin de Ginebra que refleje la consideracin de este principio. Por ello es evidente que la lnea tica hipocrtica tena una mnima sensibilidad hacia la autonoma del enfermo. Todo se centra en las exigencias ticas que el mdico est llamado a realizar, pero sin subrayar, como contrapartida, la existencia de unos derechos por parte del enfermo que los profesionales de la salud deben respetar. Precisamente la primera Carta de Derechos de los Enfermos repite continuamente, como expresin de un nuevo marco de relacin sanitaria, la frase: El enfermo tiene derecho . Se trata de unos derechos que reflejan y expresan la autonoma del enfermo y el respeto debido a sus opciones. El principio de autonoma surge especialmente del pensamiento de L Kant, y se refiere a la capacidad del sujeto para gobernarse por una norma que l mismo acepta sin coaccin externa, una norma que debe ser universalizada por la razn humana. John St. Mill considera la autonoma como la ausencia de coercin de la capacidad de accin y pensamiento del individuo. Para ambos autores la autonoma tiene que ver con la capacidad de autodeterminacin del individuo. El pensamiento filosfico moderno ha incorporado la autonoma como una nocin fundamental en la antropologa y en la tica. De ah surge el principio de autonoma que puede formularse como todo hombre merece ser respetado en las decisiones no perjudiciales a otros. H. T Engelhardi afirma que el principio de autonoma considera que la autoridad para las acciones que implican a otro se deriva del mutuo consentimiento que involucro a ambos. Como consecuencia, sin ese consentimiento no hay autoridad para hacer algo sin tener en cuenta al otro. Las acciones que se hacen en contra de tal autoridad son culpables, ya que violan la decisin del otro y, por tanto, punibles. Engelhardt llega a la formulacin: no hagas a otros lo que ellos no haran a s mismos y haz por ellos lo que te has puesto de acuerdo, mutuamente, en hacer. De este principio surge la obligacin social de proteger a los individuos para que puedan expresar su consentimiento, antes de que se tomen acciones contra ellos y de proteger a los dbiles, a los que no pueden consentir por ellos mismos. 4.3. El principio de justicia Para definir este tercer principio de la Biotica se ha acudido a la vieja definicin del jurista romano Ulpiano: lus suum unicuique tribuere, dar a cada uno su derecho. En una formulacin especialmente vlida, desde nuestro punto de vista, se le ha definido como: casos iguales requieren tratamientos iguales, sin que se puedan justificar discriminaciones, en el mbito de la asistencia sanitaria, basadas en criterios econmicos, sociales, raciales, religiosos... J. Rawls ha propuesto como meollo de aplicacin del principio de justicia su teora sobre el observador ideal: se tratara de un personaje imaginario que ante un caso concreto, por ejemplo, a quin se debe elegir dentro de dos potenciales candidatos a un trasplante cardiaco, fuese omnisciente -que conociese el mayor nmero posible de datos; omnipercipiente -capaz de percibir los aspectos personales implicados-; desinteresado -que no
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actuase por mviles egostas o interesados-, y desapasionado -que aunque empatice con la situacin de las personas afectadas, sin embargo, esta implicacin no le debe condicionar. Es una figura que puede ser vlida en casos corno en el ejemplo antes citado. Salta a la vista la importante relacin del principio de justicia con la problemtica que surge de la distribucin de los recursos sanitarios; por ejemplo, qu preferencia debe darse a los afectados por el SIDA, cuando el tratamiento con AZT -Retrovir- es sumamente costoso y no logra la recuperacin definitiva de los afectados, sino nicamente importantes mejoras en su calidad y cantidad de vida .. ? El principio de justicia est en alguna forma insinuado en el Juramento de Hipcrates al rechazar la seduccin de libres y esclavos y s se encuentra claramente presente en la Declaracin de Ginebra al afirmar: No permitir consideraciones de religin, nacionalidad, raza, partido poltico o categora social para mediar entre mi deber y mi paciente. Indiscutiblemente la aceptacin comn de estos tres principios ticos -algunos aaden adems los de honestidad y eficiencia- no significa que las respuestas ticas ante la problemtica biotica sean coincidentes. Lgicamente los citados principios, como ya hemos indicado, entran en conflicto y siempre surgir el interrogante de cul de ellos debe ser privilegiado -y en dnde va a tener un influjo significativo la propia cultura-; la Biotica estadounidense tiende a dar un mayor relieve al principio de autonoma sobre el de beneficencia, al revs de lo que puede suceder en el mundo latino, menos sensible hacia la libertad, la privacidad y la confidencialidad de las personas afectadas. Pero s se ha adquirido la conviccin, basada en la experiencia de veinte aos, de que es posible el dilogo y hablar un lenguaje comn al abordar la compleja problemtica de la Biotica y que se puede percibir en dnde se sitan los puntos de discrepancia. Ciertamente sigue en pie el tema de cmo se fundamentan ltimamente estos tres principios bsicos de la Biotica. Probablemente nunca habr unanimidad en los intentos de fundamentacin desde las diferentes teoras o modelos ticos. Es importante subrayar que si se analizan los contenidos de la Declaracin de los Derechos Humanos se percibe cmo en el fondo de los derechos, reconocidos a toda persona, subyacen los citados principios de beneficencia y, sobre todo, los de autonoma y justicia. Son los mismos principios ticos que rigen la vida social y sobre los que se considera que nicamente puede construirse una sociedad humana y armnica. Son tambin los mismos principios que sirven de gua y de faro ante la muy compleja problemtica suscitada por el impresionante desarrollo de las ciencias biomdicas. 6. DILEMAS TICOS DE LA PROFESIN DE ENFERMERIA Hemos insistido anteriormente en el abanico de posibilidades profesionales que hoy se abren a la enfermera. En todo caso siguen siendo mayora las enfermeras cuyo trabajo se desarrolla en una cercana importante al paciente, sobre todo en instituciones hospitalarias. De la misma forma que las publicaciones de Etica Mdica abordan sobre todo los problemas que se plantean al mdico en su praxis de relacin directa con el paciente, esta problemtica es tambin central en el caso de la enfermera. Como bien afirma L Curti dado que la humanidad del paciente es el ncleo de la filosofa de la enfermera, las necesidades individuales de los
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pacientes, como clientes o personas, son el foco central de la preocupacin tica de la enfermera. El fundamento de la relacin enfermera / paciente es la humanidad de ambos. La naturaleza de la relacin enfermera / paciente est determinada por las necesidades humanas del paciente y las respuestas de la enfermera a esas necesidades. Es verdad que la enfermera tiene que enfrentarse tambin con los temas del aborto, con la experimentacin humana, el consentimiento informado, la eutanasia.. pero el centro de las exigencia,-, ticas de la enfermera, su primera urgencia moral es el servicio a otros seres humanos concretos. Este compromiso es central en su tica. Indiscutiblemente bastantes de los rasgos del modelo de enfermera, vigentes en un pasado incluso prximo, tienen hoy que mortificarse, pero el elemento de servicio al enfermo sigue siendo fundamental en su profesin, por muy grande que sea la preparacin tcnica y la profesionalizacin de la enfermera. Aunque lo haya suprimido el Cdigo de 1973, seguimos creyendo que el comienzo del Cdigo de 1953 contina siendo un magnfico resumen de la tica de la enfermera: Las enfermeras sirven al enfermo, asumen la responsabilidad de crear un ambiente fsico, social y espiritual que conducir a su recuperacin y El servicio a la humanidad es la funcin primaria de las enfermeras y la razn de ser de la profesin de enfermera. Consideramos que en torno a esas dos afirmaciones est el ncleo central de la tica profesional de la enfermera. Ciertamente son afirmaciones muy generales e insuficientes para responder a los dilemas concretos con los que hoy se tiene que enfrentar la enfermera, como consecuencia de la complejidad actual de la asistencia sanitaria. Pero la existencia de difciles dilemas, no puede hacer perder de vista que la parte ms importante del trabajo de la mayora de las enfermeras se sita en una relacin directa -y no especialmente problemticacon enfermos concretos, que tienen derecho a exigir de ella una atencin que les ayude a afrontar el duro trance de su enfermedad. En este nivel, el campo de actuacin de la enfermera es extraordinariamente amplio. Debe saber estar cerca del enfermo, intentar comprender cuanto la enfermedad conlleva de angustia y miedo, de limitacin de las capacidades personales, compartir sus esperanzas y sus miedos. La enfermera est en una situacin ptima para poder comprender lo que significa la enfermedad: no slo el dao fsico, sino cmo distorsiona la humanidad del paciente; su impacto psquico y existencial en la profundidad de su ser; cuanto la enfermedad significa de prdida de la propia autonoma. El enfermo ha de descubrirse fsica y psquicamente ante extraos, tiene que dejar de ser autosuficiente para depender estrechamente de otras personas; pierde la libertad de accin, incluso muchas veces hasta la capacidad para asumir sus propias decisiones que a nadie afectan ms que a l. En nuestras sociedades pueden existir graves dficits en sus polticas sanitarias, en la estructuracin de la asistencia mdica... pero las deficiencias son especialmente graves en el nivel de atencin personal al enfermo dentro de las instituciones hospitalarias. Tiene razn Flaherty cuando afirma: A no ser que los recursos humanos de las enfermeras, que estn con los pacientes las veinticuatro horas del da, sean recogidos como colaboradoras en la recogida de informacin clnica -incluyendo la que procede de las enfermeras- en el diagnstico, prescripcin... existe el grave peligro de proporcionar una atencin inhumana, despersonalizada,
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incorrecta, descuidada, fragmentada e inapropiado. De lo contraro ambos, mdicos y enfermeras, fracasarn al no proporcionar los modelos ticos y profesionales de atencin, de los que son responsables ante la sociedad, y los derechos humanos de los ciudadanos a una atencin mdica sern violados. Esta relacin personal es un punto fundamental de la atencin al paciente y puede hoy estar especialmente amenazada por el trabajo hospitalario en equipo, que puede tener como consecuencia que ninguno de los mdicos o enfermeras implicados se sientan personalmente responsable de ninguno de sus pacientes. Evidentemente, la deshumanizacin de los hospitales es, tambin y en primer plano, un reto para la profesin mdica, muchas de cuyas actitudes y formas de trabajar deberan ser criticadas y modificadas. Pero es tambin un reto para la enfermera, cuya profesin les debe llevar, en muchsimos casos, a ser las personas que ms y mejor pueden ayudar al paciente. Existe una constatacin generalizada de que, para el enfermo hospitalizado, la enfermera es el profesional ms asequible y, por tanto, el ms cercano. La- relacin enfermo/enfermera est menos deteriorada por distancias o temores inhibitorios. El paciente ve a la enfermera ms humana, competente -pero no infalible- y, si ella acta con humanidad, como la ms interesada personalmente en su bien. Las reflexiones precedentes han subrayado que el ncleo de la profesin de enfermera es su servicio al hombre enfermo o sano que precisan su ayuda. Este servicio es primario y, ciertamente, precedente a su servicio al mdico. Hay que superar totalmente planteamientos pasados en los que se insista exageradamente en la absoluta fidelidad y lealtad de la enfermera para con el mdico o la institucin hospitalaria. La primera fidelidad de la enfermera est dirigida al enfermo, no hacia el mdico; debe dar preferencia al enfermo sobre su obediencia al mdico. Es un planteamiento que puede prestarse a abusos y exageraciones, que ser difcil ponderar en cada caso concreto, pero que no puede ser discutido ni negado. En las situaciones conflictivas que pueden presentarse, por colisin de esas dos fidelidades, deber tenerse en cuenta la importancia de que exista una organizacin hospitalaria en la que haya una coordinacin -y, tambin, una subordinacin- entre las distintas personas que trabajan juntas, pero sin perder nunca de vista que el primer punto de referencia, el verdadero protagonista, tanto del hospital, como de los mdicos y de las enfermeras, es el enfermo concreto. Otro tema importante es el de la implicacin de las enfermeras en la problemtica sanitaria. Existe una conciencia creciente entre las enfermeras, como el colectivo ms numeroso de proveedoras de la salud en USA, acerca de la necesidad de movilizar sus recursos para realizar cambios en el sistema de prestaciones de atencin mdica, a niveles tanto internacionales, como nacionales, estatales y locales. La enfermera se ha convertido en una fuerza positiva para mejorar la naturaleza, la cantidad y la calidad sanitaria de la sociedad. Sin embargo esta participacin no es fcil. Se ha subrayado que las enfermeras tienen un conocimiento inadecuado acerca de los contenidos de la legislacin vigente o de las luchas de poder entre los diferentes individuos o grupos sociales. Por ello, necesitan primero prepararse antes de entrar en la arena de la poltica pblica sanitaria. En cualquier caso, la presencia de las enfermeras es sumamente importante, ya que existen campos en los que su preparacin es extraordinariamente valiosa: atencin sanitaria a los ancianos, programas de medicina domstica, educacin sanitaria, prevencin de la enfermedad En las discusiones sobre polticas sanitarias, las
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enfermeras tampoco deben ser ciudadanos de segunda categora, tanto por su importancia numrica, como por la posibilidad de que sus aportaciones sean muy valiosas.
JOYCE BEEBE THOMPSON.
TICA EN ENFERMERA
POR QUE OCUPARNOS DE LA ETICA?

DEFINICIONES La tica ha sido definida "fcilmente" como el intento de manifestar y valorar principios mediante los cuales se puedan resolver problemas ticos.' Esto parece un razonamiento redundante. Sera como decir que el crculo es una figura geomtrico circular. Hay ocasiones en las que el personal de salud, que se preocupa por aplicar la tica en su prctica, puede sentir que en realidad, est dando vueltas en crculos. En realidad en su mayora las personas pasan por esos momentos, ya sean amas de casa, cavadores de zanjas, abogados, negociantes, profesionistas o legos. ETICA Y MORAL La palabra tica proviene del griego ethos, mientras que la palabra moral tiene su origen en el vocablo latino moralis. Las palabras son sinnimos y algunos ticos y moralistas las utilizan como tales. En trminos comparativos, se considerara a la moral como los debes y deberas que la sociedad impone, mientras que la tica representara los principios subyacentes de los debes, los por qu de un cdigo o enunciado moral. En este sentido, se podra decir que el Cdigo de Enfermeras de la Asociacin Norteamericana de Enfermeras es' un cdigo moral y que las Declaraciones Interpretativas conforman los principios ticos, la explicacin, el por qu subyacente en el cdigo. En la prctica, la moral y la tica suelen ir de la mano. Ahora no nos preocupa el empleo congruente, exacto y rigurosamente correcto (que de cualquier manera no existe) de las distinciones anteriores, sino ms bien el discernimiento del significado de la tica en la vida y en la prctica profesional.
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BIOETICA Se considera la biotica como una subdivisin de la tica. La tica puede ser comercial, poltica, etc. En su uso actual la biotica', significa ante todo la idea de bios, o vida, de tal manera que suele referirse a las ciencias relacionadas con la vida. En la prctica, la biotica se ha extendido a las ciencias fsicas y a la tecnologa en lo que concierne a las ciencias relacionadas con la vida. Con este criterio, la biotica busca el apoyo de esas ciencias con el objeto de mejorar la calidad de la vida misma. Como tal, incluye tica ambiental en una esfera de accin que va ms all de la salud y de la atencin mdica. Aqu la utilizaremos en el sentido ms limitado de la atencin mdica. Tradicionalmente, la tica mdica se ha ocupado de asuntos menores como honorarios, tarifas, escalafn del personal y otras cosas que podran catalogarse dentro del campo del formulismo. Ahora, la tica mdica abarca los principales objetivos de la biotica y en ocasiones, es mejor conocida por tica biomdica. En este libro aparecern indistintamente, los trminos biotica, tica mdica o tica biomdica. METAETICA Para los profesionales de la salud esta ciencia tambin tiene cierto inters. Con ella intentaremos analizar las razones que se encuentran detrs de las razones. Si la moral representa los deberas y los debes, y la tica los principios subyacentes en los debes,. la metatica pregunta, dnde estn los principios ticos? (En griego, meta significa detrs, ms all, por encima de). En consecuencia podemos derivar principios intermedios exclusivos y despus dilucidar qu es lo que hay tras ellos. En determinado momento, podramos alcanzar principios supremos, como pueden ser la naturaleza o Dios. Para algunos, el "bien" es un fin que no necesita definicin.' Para algunas personas, la vida, el individuo o la sociedad, integrarn el valor final del cual dependen todos los valores. Kieffer ha sugerido que los valores fundamentales de cada individuo descansan en nuestra conceptualizacin de la naturaleza humana. Para algunos, la ciencia es esa norma fundamental; otros la encuentran en la tradicin, y se sabe de algunos grupos para quienes lo fundamental est en que "todo es relativo". En este texto mencionaremos de vez en cuando algunos aspectos fundamentales, pero nuestra mayor preocupacin se concentrar en las interacciones entre la tica y la moral y las circunstancias en las que las personas interactan. POR QUE ESTUDIAR ETICA? Las enfermeras han sostenido una larga y azarosa lucha para alcanzar un estatus profesional. La aceptacin final de un Cdigo de Etica en 1950 fue un paso decisivo en el logro de ese, desarrollo profesional. La misin de la enfermera es la de cuidar la gente enferma con el respeto y la dignidad que merece todo ser humano. Las enfermeras trabajan con personas y stas son el punto focal de la atencin de enfermera.
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Como profesional, la enfermera acepta la responsabilidad que implica el tomar decisiones y acciones que protejan la salud de otros individuos y el cuidado de enfermos. Las enfermeras tambin trabajan en ambientes diversos y actan en aquellos niveles que reclaman sus servicios, no slo con los pacientes y sus familias sino tambin con los otros miembros del equipo mdico. Es muy comn que los puntos de vista individuales discrepen respecto a la solucin de conflictos que ocurren en la atencin que se administre al paciente. El hecho de que la enfermera o el enfermero se encuentren expuestos a tan amplia variedad de pacientes y profesionistas, con frecuencia los involucro en ese tipo de conflictos. Por otra parte, el compromiso profesional que la obliga a ser competente en su vida profesional exige que la enfermera actualice continuamente sus conocimientos bsicos. Gran parte de esos conocimientos se relacionan con la aparicin de nuevas tecnologas que fortalecern y prolongarn la calidad de vida, con los dilemas ticos inherentes que esto suele crear. Cada uno de los comentarios anteriores acerca de la prctica actual de la enfermera, refuerzan nuestro razonamiento en cuanto al por qu deben estudiar tica las enfermeras. El estudio de la tica y su aplicacin a las urgencias/conflictos que puedan surgir en la prctica de la enfermera, constituyen los cimientos slidos de un cuerpo de sabidura sistemtico que normarn su conducta tica como profesional de la salud. Esos conocimientos tambin le permitirn aceptar y comprender la dispersa variedad de alternativas morales y aspectos de tica involucrados en la proteccin de la salud y el cuidado de enfermos. La enfermera de nuestro tiempo puede conservarse dentro de una perspectiva tica si est consciente de que en la prctica todas las decisiones caen dentro de una dimensin tica, principalmente por el hecho de que trabajan con seres humanos y deben emitir juicios en cuanto a qu es lo que se debera hacer por ellos. Examinemos un poco ms a fondo cada una de estas razones que favorecen el estudio de la tica. LAS ENFERMERAS TRABAJAN CON PERSONAS Las enfermeras tratan con pacientes con objeto de desempear su responsabilidad profesional cuando el enfermo lo solicita y/o, la necesita. Los pacientes aportan al binomio enfermera-paciente, diversas creencias, valores y actitudes morales. De igual manera, las enfermeras aportan pluralidad -de creencias personales, valores y actitudes morales, adems de sus responsabilidades dentro de la prctica profesional. Kelly indica que las personas que eligen la enfermera como carrera profesional se comprometen con sus pacientes ms all de sus propios sentimientos y actitudes morales. En el Cdigo de Enfermeras se afirma este compromiso y en l se declara, entre otras cosas, que la enfermera presta sus servicios con respecto a la dignidad humana y a la singularidad del paciente . . . De lo anterior se desprende que la enfermera ya sabe cules son las creencias, valores y actitudes morales del paciente y de sus familiares (con el objeto de respetarlos) y la manera en que pueden influir en la habilidad del enfermo para solicitar, recibir o rehusar atencin mdica y/o de enfermera." Un camino para entender la moral y los valores de
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quienes rodean a la enfermera, es el estudio del desarrollo histrico de los mismos, como se hace en el presente texto. Aclaracin de valores Adems de que la enfermera entienda y respete la moral y las creencias que el paciente aporte a una situacin teraputica, tambin se beneficiaran si conociesen sus propios valores -tanto personales como profesionales- y cmo stos pueden influir potencialmente tanto en el vnculo enfermera-paciente como en la manera en que se administren los servicios profesionales. Varios autores estn de acuerdo en que es indispensable entender la naturaleza de los valores en general y la de nuestros propios valores, para avanzar en el estudio de la tica. Otra razn para que las enfermeras estudien tica tiene por objeto el que empiecen a identificar sus propias posiciones y prejuicios morales, para explorar los medios de evitar que dichos prejuicios interfieran inconscientemente con su habilidad al proporcionar atencin a determinado paciente. Un ejemplo especfico del tipo de evitacin es el de aquella enfermera que no est de acuerdo con el aborto por eleccin, o con el derecho personal de elegirlo deliberadamente, por lo que evita trabajar en centros que atienden a personas que solicitan o reciben un aborto. Otro aspecto importante en la aclaracin de valores es el permitir que la enfermera o enfermero prueben hasta qu lmites llega su habilidad de atender a enfermos que sustentan valores o actitudes morales opuestas a las suyas, puesto que ahora ya conocen cules son esas posiciones. Una enfermera que no acepta a ciertos individuos por sus actividades -drogadictos, suicidas, prostitutas o personas que se someten a ciruga plstica para alterar su apariencia fsica- le ser muy difcil atenderlas. Tanto la enfermera como el paciente se beneficiaran mutuamente si ella determinara con anticipacin cules sern su conducta y circunstancias que podr tolerar o apoyar verdaderamente en casos de atencin profesional y en cules podr evitar o retirarse, asegurndose de que otro colega se har cargo de la situacin. Parece absurdo suponer que todas las enfermeras darn las mismas atenciones a todos los pacientes, aunque el Cdigo de Enfermeras supone que es as. Sin embargo, es pertinente conocer la seriedad con que el enfermero o la enfermera asumen la responsabilidad que les seala el Cdigo de Enfermeras de la ANA. Una enfermera que necesita trabajar y por ello acepta cualquier empleo disponible, no tendr el dilema de elegir entre su responsabilidad hacia el paciente y su empleo, ya que ste tiene prioridad. Sin embargo, debemos aadir la posibilidad que, en uno u otro momento, las enfermeras en su mayora cederan sus responsabilidades profesionales en favor de valores o ganancias personales. Lo mismo sucede con algunos pacientes que ponen en peligro su salud con conductas enfermizas, aunque digan que se preocupa n por su salud. Advertimos que, a pesar de que la aclaracin de los valores es importante para las enfermeras que se esfuerzan en tomar decisiones de tipo tico, esto no es sinnimo de la toma de decisiones ticas. Es decir, una enfermera que conoce sus propios valores y su posicin moral, no necesariamente tomar siempre decisiones ticas dentro de su prctica clnica.
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Las circunstancias (cuidado del paciente) pueden exigir acciones inaceptables por el cdigo de valores de la enfermera, o bien los valores de sta son incongruentes con los de los dems -colegas, pacientes u otros miembros del equipo mdico.
LAS ENFERMERAS TOMAN DECISIONES En la prctica de la enfermera siempre hay decisiones por tomar. A medida que las enfermeras aumentan su campo de accin e incluyen la atencin primaria, debern, tomar decisiones y emitir ms juicios clnicos. O Se conocen varios procedimientos para que las enfermeras tomen decisiones. El caso ms tradicional era el de aceptar que se le considerara como alguien que otorgaba cuidados sin tomar decisiones. Esto provocaba que de todos modos encubiertamente, tomara las decisiones. La mayora de las enfermeras aprendieron con toda rapidez a "trabajar el sistema" para obtener lo que queran para sus pacientes, si la primera persona a la que se lo pedan, rehusaba su solicitud. Otro ejemplo se tiene cuando la enfermera est acorralada en medio del caluroso debate de un caso crtico y algn miembro del equipo, o el paciente, le pregunta: "Qu hara Ud. en este caso?", con demasiada frecuencia, las enfermeras delegan la responsabilidad en el mdico o en el cliente: "Es su decisin, no la ma". Responsabilidad Las enfermeras de hoy en da aceptan con facilidad el concepto de la responsabilidad en sus actos de enfermera y en sus juicios clnicos. Como profesionistas responsables estn aprendiendo cules son las consecuencias legales y ticas de su prctica. Reconocemos, sin embargo, que existen instituciones y colegas que interfieren con la buena disposicin de algunas enfermeras para tomar decisiones; creemos que las enfermeras tambin estn aprendiendo a superar esas dificultades para poder desempear con eficiencia sus responsabilidades profesionales para con el paciente. Admitir que le hemos hecho algo a otra persona porque un tercero (mdico, supervisora de enfermeras) nos dijo que lo hiciramos, no est de acuerdo con la prctica actual de la enfermera, responsable y comprometida. El decidir, y admitir abiertamente, que hemos llevado a cabo un acto especfico, porque "segn mi mejor juicio era lo que el paciente necesitaba", es ser responsables de nuestra conducta respecto a la toma de decisiones. Es necesario advertir, sin embargo, que "segn mi mejor juicio" es una aseveracin compleja de valores e involucro una decisin basada en un valor. El hecho de que el juicio, y las acciones que de l se derivan, sean ticos depende de otros factores -identificacin clara y exacta de la necesidades y deseos del paciente; hasta qu punto est informado el paciente de los valores profesionales, de acuerdo a como exprese su consentimiento; perspectiva tica que se aplique a la situacin, para decidir que tan "tica" es la accin (deontolgica, utilitaria o situacional).
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Alternativas en toma de decisiones Las siguientes son algunas de las preguntas que con ms frecuencia se plantean dentro de la prctica de la enfermera y cuyas respuestas requieren de tomar algn tipo de decisiones por parte de la enfermera, miembros del equipo, pacientes o todos ellos: Qu debe hacerse en esta situacin?; Quin debe hacerlo?; Quin decide quin es el que decide?; Qu es lo ms correcto en este caso?; Cul ser el dao o beneficio que se derive de la decisin y de los actos subsecuentes? Si podemos, debemos hacerlo? Durante el curso de la atencin de enfermera a enfermos y familiares, pueden aparecer dilemas ticos a medida que entran en conflicto las posiciones morales de pacientes y profesionistas. Esas contingencias exigen una eleccin responsable entre dos o ms acciones que, con frecuencia, son igualmente justas. Para que la eleccin sea la adecuada, se requiere de una clara comprensin de los valores que motivan la conducta, lo mismo que de sus orgenes e implicaciones. He aqu otras interrogantes en relacin con valores en conflicto. Si la enfermera, o el enfermero, no estn de acuerdo con la decisin tomada por otro colega, o por el paciente, qu pasos, si es que los hay, debern emprender?; tendrn derecho a decidir acciones posteriores?; ser cierto que siempre se da prioridad al tratamiento probado cientficamente que a la prctica, no tan cientfica, holstica y natural?; si a una paciente no se le inform cul es su estado ya que el mdico se rehsa a hacerlo, deber decrselo la enfermera, si la paciente se lo pregunta? La manera en que la enfermera acte en cualquiera de estas circunstancias le exige aplicar los conocimientos de la tica y de la moral, as como el establecimiento de prioridades en la toma de decisiones lo que, a su vez, es una decisin tica. El estudio de la tica puede ayudar a la enfermera a entender lo que sucede en el campo de las decisiones de esa naturaleza y le permitir participar en el proceso con conocimiento de causa. Maneras de tomar decisiones En determinada situacin prctica, existen muchas maneras en que la enfermera puede influir en las decisiones de sus pacientes. Una manera es la de imponer, simple y sencillamente, sus propios valores sobre los del paciente. Otra manera sera compartir sus valores con los del paciente, de tal modo que, en ltima instancia, la decisin se base en los valores de la enfermera. Una tercera manera sera compartir nuestros propios valores y escuchar y responder a los valores del paciente, lo que dar por resultado una decisin que pueda reflejar una de las series de valores o ambas. Una cuarta manera es la de basar las decisiones completamente en los valores del paciente. Por otra parte, el que una enfermera decida individualmente entre estas posibilidades es tambin una decisin de valores, admitiendo que cada una de las altenativas tendr efectos negativos y positivos, tanto para la enfermera como para el paciente. Contexto de la toma de decisiones Aunque no exista ningn dilema o conflicto entre enfermera y paciente, esto no quiere decir que la lnea de accin sea siempre clara o tica. Comparemos el caso de una paciente y una enfermera que estn de acuerdo con el aborto, comparado
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con el punto de vista catlico de otra enfermera de religin catlica. En el acuerdo entre paciente y enfermera, el aborto es considerado tico, mientras que en la otra situacin es antitico (por la doctrina catlica). Este ejemplo sirve para sealar que la naturaleza tica de una decisin puede variar de una situacin a otra, en dependencia de los individuos involucrados y de sus posiciones respecto a sus valores y su moral. Aquello que ahora se considera tico tal vez no lo sea dentro de diez aos, debido a los cambios en la orientacin de valores, tecnologa y otros factores. Esta naturaleza variable de la toma de decisiones tica es otra razn para considerar que la enfermera se beneficiara con el estudio de esta ciencia para comprender sus principios que indudablemente perdurarn por un periodo de vida ms largo que el de los valores y creencias que sustentamos actualmente. DESEMPEO Y RELACIONES La enfermera moderna exige que la enfermera represente una serie de papeles y que participe en diversidad de relaciones colegiadas con otros profesionistas. En un momento dado, la enfermera puede ser abogada, consejera, confidente, cuidadora, tomadora de decisiones o colega, ya sea individualmente o en combinacin. La naturaleza misma de la enfermera requiere que la enfermera se preocupe por el paciente y sus familiares, colegas dentro del campo de la salud y de la medicina, instituciones y/o jefes y la sociedad como un todo. Todos estos papeles y relaciones constan de componentes tanto ticos como legales, dentro de los cuales se emprender la accin, y tambin pueden originar conflictos para la enfermera. La profesionista competente se ocupa de todos ellos reconociendo que, en un determinado momento, algunos de esos papeles y personas pueden ser prioritarios. Segn el criterio en que se establezcan esas prioridades, ya representa un juicio de valores e involucro una toma de decisiones ticas. Esta es una razn ms para que las enfermeras se decidan a estudiar tica. Respeto por los colegas A lo largo de ste libro, se discutirn muchos de esos conflictos a diversos niveles. El punto que deseamos destacar aqu es la importancia de conocer y respetar los valores y las actitudes morales de nuestros colegas. Con frecuencia hablamos de la prioridad que representa en enfermera la responsabilidad de la atencin al paciente, pero si no existe respeta mutuo entre los miembros del equipo mdico es muy posible que el paciente reciba una atencin muy inferior a,.la ptima. Es indispensable que los miembros del equipo mdico se percaten de que cuando antagonizan por obtener el poder o el control de las decisiones porque "ya se lo que es mejor", el paciente ser el que ms sufra por esa rivalidad. La enfermera ha alcanzado un nivel de estatura profesional que exige y alienta decisiones de trabajo colegial y de apoyo. Ser demasiado pedir a la enfermera que dedique tiempo y energa a aceptar, entender y respetar la dignidad y sin claridad de sus pacientes tal como lo hace con sus colegas mdicos? Creemos que no. De la misma manera que existen diversos sistemas de valores entre los pacientes, hay diferentes sistemas de valores entre enfermeras y otros miembros del equipo. Aquello que funciona y est "bien" entre un paciente y una enfermera puede
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no estar "bien" entre otro par de individuos, dentro de la relacin enfermera-paciente o mdico-paciente. Toma de decisiones en equipo Algunos autores sugieren que una de las mejores tcticas de asegurar que las decisiones mdicas o de salud se ajusten a la tica y sirvan para el "mejor" inters del paciente, es la de someter esas decisiones a la discusin y accin del equipo. Este equipo puede incluir al paciente mismo y familiares y al personal profesional para que funcione, es indispensable que haya un clima de mutuo respeto. Ya pasaron aquellos tiempos de atencin mdica y cuidado de salud en los que el mdico era el "capitn de la nave". Actualmente nos dirigimos hacia una etapa en la que el paciente sea el capitn y los profesionistas de la medicina sus competentes navegantes." Cuando se tengan que enfrentar dilemas cruciales, la discusin y la toma de decisiones en grupo podr apoyar con ms firmeza al nuevo enfoque de la terapia. As, todos los participantes podrn aprender unos de otros lo que significa y lo que "cuesta" tomar decisiones ticas. Porque en la tica muy pocas veces existen valores absolutos; es decir, es posible que haya varias respuestas "correctas". El trabajo en equipo es tambin, un ejemplo de las dificultades implcitas en ese tipo de decisiones. COMPETENCIA PROFESIONAL El campo de la tica biomdica se est extendiendo con demasiada rapidez y es de vital importancia para las enfermeras. Se da por hecho que una enfermera necesita actualizar constantemente sus conocimientos en la materia para mantenerse en los primeros lugares en la competencia. El hecho de que la tica an sea tema relativamente nuevo para la enfermera, indica la necesidad de aumentar los conocimientos de las enfermeras en esta rea. En la prctica profesional de la enfermera, se manifiestan nuevas alternativas que demandan soluciones ticas, creadas por la sencilla razn de que han surgido otros sistemas para conservar la calidad y potencialidad de la vida humana. Claro que hay tambin otras cuestiones y dilemas ticos que son tan antiguos como el mundo, atemperados solamente por el cdigo de valores sociales de nuestros das. Las enfermeras que laboran en unidades de cuidado intensivo o de investigacin quizs estn ms familiarizadas con el tipo de dilemas creados por la tecnologa. El momento exacto en el que se debe aplicar el respirador a un paciente puede ser decisin tan difcil de ejecutar como la de desconectarlo. Decidir si una mujer embarazada mayor de 35 aos requiere de amniocentesis es tan complejo como determinar si es vlido permitir (o ayudar) a que muera un nio con defecto gentico. Estos dilemas nunca surgiran si no contsemos con la tecnologa que hace posibles esas alternativas. Las enfermeras, debido a su constante y continuo contacto con los pacientes, suelen encontrarse en la posicin de participar en ese tipo de decisiones. Conocer la anamnesis del paciente y datos de sus familiares, as como sus reacciones ante su actual estado, proporciona a la enfermera las bases para decidir cul tratamiento ser el adecuado. Sin embargo, la enfermera estar incapacitada de responsabilizarse de haber elegido cierta decisin, si no tiene los conocimientos
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suficientes, el presente libro es un intento de proporcionar algunos de esos conocimientos -tica- que son esenciales para tomar decisiones acordes con esta. PLANTEAMIENTO DE LA ETICA Jones y sus colegas elaboran una lista de once tipos principales de teoras de la tica, con varias subdivisiones. No todo el mundo estara de acuerdo con esa lista. A medida que la leemos, parece que la tica no est de acuerdo con nada. Esto no nos sorprende, puesto que se trata de un tema muy complicado. Los autores indican que, como pasa con cualquier disciplina intelectual, la tica es difcil de caracterizar para aquellos que no la conocen. Sin embargo, es tarea de cualquier disciplina el ayudar a comprender sus complejidades. Esto lo hacen por medio de la presentacin de escritos selectos que tratan de la historia de la tica. NUESTRO PLANTEAMIENTO La preocupacin de los autores anteriores se relaciona con el campo general de la teora de la tica. Nuestra preocupacin se centra en una tica ms prctica, o tica aplicada, y hasta en un segmento menor de sta. La biotica, no es sino la parte de un todo y la tica biomdica o biotica mdica tambin lo es, aunque predomina la tendencia a usarlas indistintamente. Lo anterior nos ayuda a simplificar. Aqu no presentamos un curso completo de tica sino una introduccin a cierta parte de ella, combinada con una orientacin educativa. Una tcnica para adquirir otros conocimientos, que es tan antigua como Scrates, por lo menos, y quiz tan antigua como la raza humana es la de partir de lo conocido hacia lo desconocido. Hemos tomado el ciclo de la vida y trado a colacin algunas (no todas) cuestiones ticas que tienen que ver con la atencin mdica. Sin lugar a duda existen otros criterios de seleccin que preferiran ante todo, los conceptos ticos o que aadiran o restaran ciertos datos que para nosotros no tuvieron alguna significacin. Eso est bien. La principal de nuestras inquietudes educativas es el dilogo y hasta el debate, como medios de conocer perspectivas y cuestiones en este campo. En las preguntas conexas con casos de estudio, lo anterior quedar muy claro, y ser ms sutil en la seleccin misma de los casos. En ocasiones, hemos tratado de presentar objetivamente diferentes puntos de vista sobre una misma cuestin clnica. En otras, nuestra perspectiva brilla con claridad. En lo fundamental, hemos considerado dos aspectos ticos: el utilitarista y el deontolgico. Esto no quiere decir que los enfoques restantes tengan algn valor o influencia para la biotica. Lo anterior obedece a nuestra intencin de simplificar complejidades, si deseamos tener bases consistentes para el planteamiento de la biotica. El objetivo de la presente discusin es el de permitir que surjan otras perspectivas y modelos pertinentes al tema. DEONTOLOGIA
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El nombre dado al enfoque deontolgico se deriva del griego deon, que significa, deber, y logos discurso. Esta etimologa ejerce atractivo considerable para los que intervienen en el campo de la atencin mdica, ya que, histricamente, las posiciones ticas relacionadas con la medicina se han articulado en varios grupos de reglas. Kurt Baier indica cuatro ejemplos principales del enfoque reglamentado de la tica. Una de ellas es la judeocristiana, que considera que el ideal de la vida es la obediencia a Dios o a una ley que exprese su voluntario. El punto aqu, como en todos los enfoques deontolgicos, consiste en que las reglas que establecen los conceptos del bien y del mal, lo hacen sin tomar en cuenta a nadie, o su situacin personal, el momento o las circunstancias. Immanuel Kant (1724-1804) es el segundo ejemplo importante. El deber es el que determina el valor moral de un acto. Kant cree en el imperativo categrico, con absoluta independencia de los deseos humanos y aplicable universalmente a todos. Nos debemos someter absolutamente al imperativo incondicional, de la misma manera en que los judos o los cristianos se someten a Dios. Nuestra sumisin no es a la voluntad de un tercero sino a nuestra propia voluntad, puesto que razonamos y respetamos la ley. Kant enfatiz varios valores liberales como la autonoma, la libertad, la dignidad y el respeto por los derechos individuales. Aunque todos ellos son compatibles con la tica judeocristiana, no fue hasta los tiempos modernos cuando se aceptaron como norma general. Baier agrupa a los institucionalistas de Oxford, como Harold Arthur Prichard (1871-1947), en una tercera categora. El bien y el mal dependen de la intuicin. Intrnsecamente sabemos qu es lo que tenemos que hacer. Su cuarta categora involucro el resurgimiento de la teora bsica del Contrato. Originalmente, el Contrato era un concepto poltico relativo a la manera en que se mantiene unida a la sociedad bajo cierto gobierno o gobernante. Segn moralistas del tipo de John Rawls, el Contrato Social se relaciona ms que nada con la justa distribucin de los recursos. Ms adelante en el captulo 7 que trata de los adultos y la asignacin de recursos escasos, tomaremos nota de ello. Otro aspecto de dichas reglas morales 44 es el concepto del compromiso mdico, que indica que una vez que se ha comenzado a prestar auxilio mdico, la persona que lo otorga est obligada a continuar dndolo. UTILITARISMO El utilitarismo se ocupa del resultado de nuestros actos. Cules son las consecuencias? Esta inquietud acerca del fin u objetivo se llama a veces tica teleolgico (del griego telos, propsito, y logos). Algunas personas ven al utilitarismo como una forma de la tica teleolgica. La importancia que se le da al fin, consecuencias o resultados, motiv que se acuse al utilitarismo de practicar la tica de "el fin justifica los medios". La acusacin dice que podemos hacer lo que se nos venga en gana, siempre y cuando lo hagamos con buen fin. Esto puede significar ignorar, o ir en contra, de los derechos de muchas personas. El enunciado positivo de la tica utilitaria es el logro del bien mximo. La frase ms comn dice "el mayor bien para la mxima cantidad de personas". Esto significa que los muchos que sern ignorados, supuestamente constituiran una minora, aunque esto depende de quin es el que decide cul es el mayor bien y si el mximo nmero es slo un porcentaje
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o, si el mximo significa que el que decide se refiere a la mayor calidad, es decir, a l mismo. Aqu podra hablarse de elitismo tico, de egosmo tico o de intolerancia tica, donde las normas se aplican a un grupo especial, a uno mismo o al grupo al que se pertenece. Por otra parte, el utilitarismo se refiere a un universalismo que se preocupa del bien de la humanidad o de la nacin. Otra manera de expresar lo anterior comprende el clculo utilitario. Es decir, se calcula, quizs hasta de manera seudocientfica (o se dilucida) el valor de la "T" tradicional; lo que sirve es el mtodo numrico. Pero este fro clculo se equilibra con lo que algunos llaman la regla del utilitarismo, que tiende a fusionarse con la deontologa. Diramos que, tradicionalmente, lo que se ha considerado mejor es lo mejor, comprobado por el tiempo, y que se ha demostrado que en realidad representa el mayor bien para la mxima cantidad de personas. Despus de todo, podra ser que la sabidura convencional del pasado sea la mejor. Entonces, aqu la idea de Kant de la calidad universal resulta una prueba de la rectitud o la injusticia de nuestros actos o posiciones. Cabe preguntarnos qu sucedera si esa actitud o acto fuesen adoptados por la humanidad o un grupo importante de ella. Pero, mientras que la deontologa tiende a seguir una autoridad (la Biblia, un famoso filsofo, el Papa, un Rabino o un Moralista) la tendencia del utilitarismo es la de llegar al consenso. El consenso de diferente tipo es aquel que se deriva del mtodo socrtico o dialctico. Scrates sola plantear preguntas y, despus, pedir razones, aunque continuara sus preguntas. El consenso, si es que se lograba, provena de un acuerdo en cuanto a cuales son las preguntas importantes y las razones aceptables. Una sociedad puede estar ms cerca del consenso de lo que parece a primera vista. En nuestra discusin sobre anticonceptivos y aborto, por ejemplo, descubrimos que las mujeres norteamericanas practican ambos recursos de acuerdo a los informes estadsticos, independientemente de cuales sean sus preferencias religiosas. Este es un dato estadstico, aunque hay grupos religiosos que se pronuncian contra ese tipo de prcticas. En estos casos, el nivel socioeconmico es un mejor indicador que la religin. Puede ser que algunos moralistas no acepten el concepto o el hecho, pero stos existen. Son correctas esas prcticas? Si nos basamos en el consenso o el enfoque del mayor bien para el mximo nmero de personas, parece que s lo son. Con base en la tendencia deontolgica de las reglas que se aplican sin tomar en cuenta quin se vea afectado, pueden ser o no correctas. Depende a quin correspondan las leyes que se apliquen. Fletcher est de acuerdo en que pueden o no ser las correctas, de acuerdo a las reglas del amor. LA SITUACION Joseph Fletcher, clrigo de la iglesia Episcopal, con antecedentes de estudios en Yale y, ms recientemente, profesor de tica mdica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Virginia, ha obtenido fama por su dedicacin a las cuestiones ticas. Describe esto como un acto utilitario. La situacin es la que determina la manera en que debemos actuar, qu es correcto o incorrecto, qu es aceptable ticamente o no lo es. Sin embargo, en el corazn de la tica yace una regla, la Regla del Amor, compatible con el judasmo y el cristianismo." Aqu est a la consideracin del lector
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no nicamente a Fletcher, porque el rab Joshua de Nazaret (Jess, llamado Cristo por la cristianidad) consideraba que el amor era el compendio de la ley juda (635 leyes de las escrituras hebreas) de igual manera que el rab Hillel consider la Regla de Oro. Ms que nada, todas las ticas estn influidas por la situacin en la que se aplican sus reglas, principios o cdigos morales. Algunos moralistas catlicos romanos estn muy conscientes de que la situacin histrica influy, si no es que determin, la formulacin de las reglas deontolgicas, que ahora son parte oficial de su tradicin. Esta conciencia o profundidad histrica no es tan aparente entre otros moralistas. Tal combinacin de la Regla y la situacin es quizs, lo ms comn en los seres humanos. En el estudio de casos que aparecern a continuacin, se describe una postura clnica que tendrn que enfrentar muchos, si no es que todos, los profesionales de la medicina. En la vida real (en contraste con la teora) hay muchos que tratan de aplicar reglas dando por hecho la situacin. A veces se siguen las reglas independientemente de sus consecuencias, como puede suceder en una unidad de cuidado intensivo de neonatos, en donde se mueve cielo y tierra para salvar a un nio que sufre un defecto, sin fijarse en lo que le puede suceder a ese nio durante el resto de su vida. A veces se lleva a cabo una investigacin sin ningn respeto para el sujeto investigado, porque "el fin justifica los medios. Sin embargo, hay quienes piensan que aplicar una regla sin piedad es la negacin de lo mismo que, supuestamente, representa esa regla. Otros sugieren que de hecho, la "tirana de las mayoras" puede representar el mayor bien para el mximo nmero de personas; sin embargo, un bien que ignora al individuo, o quizs a muchos individuos, ciertamente que al final de cuentas puede resultar un bien cuestionable. RESUMEN Aqu insistiremos en que no intentamos haber esbozado todos los enfoques principales, ni siquiera los favoritos de individuos o grupos selectos. Sin embargo, quisiramos aprovechar la oportunidad para rendir tributo a un grupo. Los moralistas catlicos romanos han trabajado tanto por tanto tiempo en el campo de la tica, y de la biotica en particular, que el tema no puede analizarse sin ponerlo en perspectiva con el pensamiento catlico, aunque slo sea para disentir. Tanto la tica religiosa como la no religiosa les deben algo. En los primeros siglos, se amalgamaron con el pensamiento tico-filosfico de Grecia y Roma y con las tradiciones semticas del judasmo, de tal manera que hay ocasiones que no podemos distinguir uno del otro. Los escolsticos catlicos de la Edad Media formularon las doctrinas en que todava se basan muchas de las ideas actuales (protestantes, judas y seculares). En el mundo actual, algunos moralistas catlicos tratan de adaptarse a la situacin, de la misma manera en que los no catlicos se aferran y se esfuerzan por mantenerse dentro de las formas esenciales del catolicismo. Sin detenernos a comparar notas, podramos pensar que, en las siguientes pginas, se presta considerable atencin al pensamiento catlico, y tal vez sea cierto. POR QUE UN CODIGO PROFESIONAL? Si cambiamos de la tica en general a la de la enfermera, es conveniente comenzar con los cdigos existentes.
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La tica de la salud se ocupa de los derechos, deberes y obligaciones del personal profesional, instituciones de salud y pacientes. Para ayudar a definir las normas profesionales en el cumplimiento de los deberes, obligaciones y derechos de los profesionistas, se han elaborado declaraciones en los cdigos de conducta que rigen a mdicos y enfermeras. Con frecuencia se considera que el cdigo de tica es una caracterstica esencial para una profesin y que proporciona el medio de autorregulacin profesional. Un cdigo indica que el profesionista acepta la responsabilidad que le corresponde y la fe que le ha otorgado la sociedad. La verdadera tica dentro de los cdigos de la atencin mdica se basa en los derechos y la dignidad del individuo -tratar al paciente como persona. Cuando alguien ingresa en la enfermera profesional, no slo acepta la responsabilidad y la confianza acumuladas en este medio a medida que han pasado los aos, sino tambin la obligacin de cumplir con el cdigo de conducta de la profesin. El Cdigo de Enfermeras y especialmente las declaraciones interpretativas de la Asociacin Norteamericana de Enfermeras (ANA) proporciona valiosos lineamientos para la enfermera profesional, en lo que concierne a sus deberes y obligaciones para con el paciente, la profesin y la sociedad.
EL CODIGO ANA El de 1976 dice lo siguiente:
CODIGO DE ENFERMERAS 1. La enfermera proporciona sus servicios con respeto hacia la dignidad humana, la exclusividad del paciente, sin cortapisas impuestas por consideraciones de ndole social o econmica, atributos personales o naturaleza del padecimiento. 2. Al proteger juiciosamente la informacin confidencial, la enfermera salvaguarda los derechos del paciente en su vida privada. 3. Cuando la atencin mdica y la seguridad del pblico se afecten por 1,a prctica incompetente, antitica o ilegal de cualquier persona, la enfermera actuar en proteccin del paciente o del pblico. 4. La enfermera asume la responsabilidad y obligacin derivadas de los juicios y actos individuales como tal. 5. La enfermera se mantendr competente en enfermera. 6. La enfermera utiliza su juicio, habilidad y conocimientos individuales actualizados como criterios en la bsqueda de asesora, aceptacin de responsabilidades y delegacin de actividades de enfermera en terceras personas. 7. La enfermera participa en aquellas actividades que contribuyan al enriquecimiento continuo del cuerpo de conocimientos de su profesin. 8. La enfermera participa en los esfuerzos de su profesin con miras a establecer y mejorar las normas de enfermera. 9. La enfermera participa en los esfuerzos de su profesin con miras a establecer y mantener condiciones de empleo conducentes a proporcionar atencin mdica de alta calidad.
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10. 11.
La enfermera participa en los esfuerzos de su profesin con miras a proteger al pblico contra la informacin e interpretacin distorsionada y a mantener la integridad de la enfermera. La enfermera colabora con los miembros de la profesin mdica y con otros ciudadanos con objeto de apoyar los esfuerzos comunitarios y nacionales para cumplir con las necesidades de salud pblica.
RESUMEN Con el estudio de la tica, las enfermeras pueden mejorar su eficacia en la atencin de sus pacientes, ser responsables de sus decisiones, a medida que comprenda mejor la variedad de alternativas morales y sistemas aplicables a cada estado desde el punto de vista del paciente, de s mismas y de otros profesionistas. Quiz puedan reconocer las situaciones potencialmente conflictivas y resolverlas antes de que llegue a presentarse el verdadero conflicto. No es posible considerar a la tica como un accesorio de la enfermera. Es parte integral de la interaccin cotidiana entre enfermera-paciente. Ya sea que lo admitan o no, las enfermeras participan diariamente en asuntos ticos y representan un papel crucial en la solucin de los dilemas ticos. En su interaccin con enfermos, las enfermeras contribuyen al crecimiento y desarrollo de la sociedad del futuro, si estn dispuestas a aclarar y determinar su propia conducta tica. El mayor logro sera el de encontrar los medios para reducir el conflicto entre la aplicacin de la ciencia (tecnologa) y el propsito colectivo de humanizar y dignificar la asistencia mdica (el arte).-Con su ayuda para que las personas enriquezcan y signifiquen su calidad de vida, las enfermeras dan mayor significado a su caudal de sentimientos de autovala. El estudio de la tica en la prctica de la enfermera es un camino para alcanzar esa meta tan envidiable, tanto para el paciente como para la propia enfermera.
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BIOTICA
FERNANDO LOLAS
EL TRMINO BIOTICA
El Diccionario de la Real Academia Espaola, en su vigsima primera edicin, define biotica como la "disciplina cientfica que estudia los aspectos ticos de la medicina y la biologa en general, as como las relaciones del hombre con los restantes seres vivos". La tradicin ms aceptada atribuye al onclogo estadounidense Van Rensselaer Potter la introduccin del trmino en la literatura cientfica, debido a que lo emple en el ttulo de un libro publicado en 1971: Boethics: Bridge to the future. Alrededor del mismo ao, se fund en la Universidad de Georgetown, Washington, Estados Unidos, un instituto que llev por nombre The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics, que luego se transformara en el Kennedy Institute of Ethics. Tambin en 1971, Warren T. Reich convoc a unos 285 autores a escribir lo que aparecera en 1978 como la Encyclopedia of Bioethics. Antes, en 1969, se haba fundado el Hastings Center, institucin pionera en el examen de la tica y los valores en relacin con la medicina y los avances cientficos. Ciertamente, la preocupacin por el impacto de las ciencias y las tecnologas no es nueva. De modo especial en la medicina, el registro histrico contiene numerosas alusiones a preocupaciones ticas acerca de su ejercicio. No solamente los escritos hipocrticos y otros documentos fueron decisivos en tal sentido. La misma fundacin del Royal College of Physicians en 1518 estuvo acompaada del deseo de proteger la vida y el bienestar de los enfermos bajo un control tico de los miembros de la profesi6n mdica. Bajo el trmino tica mdica, sin embargo, bsicamente se ha entendido un conjunto de normas de comportamiento para los miembros de la profesin en sus relaciones con quienes demandan sus servicios y en las que mantienen entre s. Como tendremos ocasin de examinar, el movimiento biotico ha ampliado considerablemente el nmero de interlocutores vlidos en materias de tica y, sobre todo, la posicin de los profesionales y expertos en su trato con quienes no lo son. Por eso, cabe considerar la aparicin de la biotica como un fenmeno propio de las ltimas dcadas. El trmino fue empleado por primera vez en Estados Unidos. Pronto se extendi a otros pases, adquiriendo a veces connotaciones especiales debido a algunos de sus cultores. En 1974 se aborda en el Instituto Karolinska de Estocolmo, Suecia, una temtica biotica relacionada con la medicina. En muchos centros europeos las antiguas ctedras o institutos de historia de la medicina y de las ciencias reorientan su actividad hacia la biotica, la que as se convierte en la disciplina fundamental de las llamadas "humanidades mdicas". En Amrica Latina, el trabajo pionero de Jos Alberto Mainetti en La Plata, Argentina, Alfonso Llano, en Bogot, Colombia, Armando Roa, en Santiago de Chile, adems de muchos otros, conduce a diversas formas de institucionalizacin dentro y fuera de las universidades tradicionales. Los colegios y asociaciones profesionales, si bien confundiendo la biotica con una
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extensin de la tica convencional (en medicina, por ejemplo), contribuyeron a acrecentar el inters pblico por los temas bioticos. La extensin a todos los pases del continente americano ha sido veloz, encontrando diversas formas de expresin e insercin en las instituciones de investigacin y enseanza. Puede hoy considerarse la biotica tanto un movimiento o proceso social como una disciplina que busca su reconocimiento acadmico. Es necesario reiterar que algunos de los atributos ms comnmente asociados con esta disciplina son producto de su nacimiento en una cultura determinada en un momento especfico de su evolucin. Esta precisin es conveniente de mantener, ya que una acrtica extrapolacin al contexto latinoamericano podra ser inadecuada, si es que no daina.
ANTECEDENTES
El comit de Seattle La preocupacin que traduce el trmino exista naturalmente antes de 1971. Un artculo de la revista Life de noviembre de 1962 narraba la historia del primer comit que tuvo la responsabilidad de decidir quin poda acceder a un tratamiento entonces novedoso: la hemodilisis. Cuando se produce una falla irreparable del rin, ste no puede depurar la sangre de substancias residuales. El estado final se conoce como insuficiencia renal crnica y es irreversible. La nica forma de mantener con vida a las personas afectadas por esta condicin, que reconoce muchas causas, es suplir la funcin renal o injertar un nuevo rgano. Para lo primero puede emplearse diversos mtodos. Hacia 1961, el doctor Scribner haba logrado un importante avance tcnico al inventar una cnula que permita la conexin de las personas a una mquina que remplaza al rin en su funcin depuradora. El procedimiento que realiza el rin artificial es la hemodilisis. Como ocurre con todo avance tcnico que promete salvar vidas, la demanda pronto super la capacidad de atenderla. Los mdicos se vean ante la delicada responsabilidad de decidir quin se salvaba y quin mora. Es una decisin difcil, especialmente cuando existe la certidumbre de un tratamiento eficaz. Cuando ste no existe, los mdicos de todas las pocas han entendido su oficio como el de consoladores y resignados acompaantes. Mas, la sola existencia de un logro tcnico de probada eficacia plantea la dura pregunta: cmo decidir? y la no menos compleja: quin debe decidir? En la ciudad de Seattle, en el Estado de Washington, se realiz en 1962 un verdadero experimento social: se entreg a un comit de personas, muchas de las cuales ignoraban la medicina, la tarea de tomar las decisiones sobre quin acceda al tratamiento salvador. El trabajo de ese comit fue el motivo del artculo de la periodista Shana Alexander en la revista Life. Se titul, naturalmente, "Ellos deciden quin vive y quin muere". Esas personas, con su actuacin, fundaron un procedimiento para la toma de decisiones en el campo mdico que trascenda a la profesin mdica. Constituyeron un verdadero comit de tica, en cuyas deliberaciones se tom en cuenta no slo la historia clnica sino tambin la historia vital de los enfermos.
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El artculo de Beecher El profesor de anestesia de Harvard, Henry Beecher, no debe haber recibido slo felicitaciones por un artculo que public en 1966 en la prestigiosa revista mdica New England Journal of Medicine. Con el ttulo, relativamente neutral, de "tica e investigacin clnica", el profesor indicaba que ms o menos un doce por ciento de los artculos mdicos publicados en 1964 en una importante revista empleaba procedimientos reidos con la tica. Los mdicos de todas las pocas han sido no slo tcnicos en el oficio de sanar sino tambin personas a cuyo cuidado se confan las vidas y las almas. Personas que, se supone, han estudiado guiadas por una poderosa vocacin de servicio y que juran defender la vida. Es verdad que en perodos tortuosos de la historia ha habido mdicos que se sometieron a formas variadas de poder econmico o poltico y con eso defraudaron a los que confiaron en ellos. Pero la profesin no puede ser enjuiciada por algunos miembros. Parte importante del prestigio de la medicina moderna se fundamenta en las ciencias exactas y naturales. Sus mtodos son herramientas para producir evidencias y certidumbres de mayor valor que cualquier intuicin o certeza no demostrable. Esos mtodos encuentran su expresin ms acabada en la investigacin, especialmente en la investigacin en las fronteras de lo molecular, pero tambin en la llamada investigacin clnica. sta consiste en reunir informaciones sobre enfermedades en personas aquejadas por ellas, ensayar procedimientos diagnsticos o curativos y estudiar las formas de evolucin y contagio. En realidad, casi cualquier tratamiento involucra una dosis de incertidumbre, incluso en las manos ms experimentadas. Pero hay etapas cruciales en la investigacin mdica que slo pueden ser realizadas en personas. Pinsese, por ejemplo, en la delicada decisin que tom Louis Pasteur (que no era mdico sino qumico, por lo cual el trabajo concreto debi ser hecho por otro) de inocular su vacuna antirrbica a aquel muchacho alsaciano que, afortunadamente, sobrevivi. 0 las dudas que habrn tenido los que administraron las primeras dosis de penicilina en graves infecciones. En la investigacin clnica confan todos, mdicos y no mdicos, para proporcionar fundamento slido a la prctica. Y he aqu que el Dr. Beecher afirmaba que al menos doce de cien trabajos publicados lo que haca pensar que eran muchos ms- contenan graves transgresiones a la tica. La pregunta que formul sigui siendo vlida durante muchos aos y hoy lo es ms que nunca. Toda una compleja maquinaria de control social se dirige a indagar por las condiciones bajo las cuales se realiza la investigacin en sujetos humanos, con controles ticos "internos", esto es, realizados por los profesionales mismos, y externos", verificados por la "opinin pblica". Ms o menos en la misma poca, en 1967, M.H. Papworth, escribiendo en Inglaterra, haca observaciones importantes en un libro titulado Human Guinea Pigs (Cobayos humanos, aludiendo al ms tpico de los animales usados en experimentacin biolgica). El propio Beecher public en 1970 un libro titulado Research and the Individual (Investigacin e individuo), planteando dilemas que persisten hasta hoy. El tema del valor y los lmites de la investigacin en y con sujetos humanos es uno de los que ms trascendencia cobr en el establecimiento de la biotica, concebida como tica aplicada. No fueron ajenas a las primeras reflexiones la
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experiencia de la Alemania nacionalsocialista y sus paradojas. Una sofisticada tecnologa mdica, una profesin respetada y una masiva aplicacin de mtodos de destruccin humana coexistieron. Con posterioridad a la Segunda Guerra Mundial un tribunal estadounidense juzg a algunos mdicos que participaron en experimentos considerados inhumanos. De all deriva una tradicin que hoy se conoce como "consentimiento informado" en relacin a participacin de personas en experimentos biomdicos. Sin embargo, es tambin paradjico que las primeras normas sobre la materia hayan sido las promulgadas en la misma Alemania nacionalsocialista en 1931. En 1967 una prestigiosa institucin de investigacin estadounidense, el National Institute of Health (NIH), estableci comisiones de evaluacin de los procedimientos empleados en los estudios con sujetos humanos financiados con recursos del gobierno. Puede decirse que en la actualidad existen regulaciones en casi todos los centros de investigacin acreditados. Sin embargo, ellas distan de resolver definitivamente los problemas que plantea la necesidad, por una parte, de investigar en individuos humanos con el control riguroso que exige la metdica cientfica, por otra. Una de las exigencias de los mtodos de inferencia empleados en la estadstica es la libre intervencin del azar y la no contaminacin de los resultados con expectativas o preconceptos individuales. Naturalmente hay contradictorias exigencias de difcil armonizacin prctica que exigen una permanente reflexin. El caso Barnard El primer trasplante cardaco se realiz, como es sabido, en Sudfrica, y el cirujano Christian Barnard se convirti en estrella de la televisin y del mundo glamoroso de los privilegiados por la fama y la fortuna. Haba ya tradicin en trasplantes de riones, pero el corazn era, decididamente, algo ms espectacular. Tambin ms problemtico. Un rin puede extraerse de un cadver, es decir, de alguien que bajo cualquier concepto est muerto. Mas un corazn, para ser trasplantado, debe removerse de un cuerpo que est en un paradjico estado de muerto-vivo. Debe haber muerto civilmente, cerebralmente ser irrecuperable para la vida propiamente humana, mas el cuerpo -incluido el corazn- debe estar "vivo", esto es, activo. Es evidente que esta tcnica, curativa y salvadera de vidas, arrojaba preguntas de difcil respuesta: cundo ha muerto alguien?, es la muerte un proceso, del cual pueden describirse etapas?, hay un momento en que este proceso pueda considerarse irreversible?, es este momento determinable por la ciencia, por la prctica o por la ley?, es la vida consciente la nica forma de vida digna?, si muere el cerebro, muere tambin la persona? En algunos pases, tales preguntas o, ms bien, las respuestas - dificultaron la prctica de los trasplantes de rganos y an hoy algunas legislaciones recogen prohibiciones de diverso origen, religiosas o sociales. El caso Barnard pareci la culminacin de la tcnica a algunos que sugirieron que tales materias se estudiaran con mayor profundidad y fueran objeto de reflexin jurdica y filosfica. En casi todo el mundo los trasplantes de rganos han movilizado profundos debates sobre el concepto de muerte, sobre los signos de la muerte y sobre la pertinencia de una legislacin que distinga distintos "tipos" de muerte. As, por ejemplo, el concepto de muerte cerebral -activamente discutido por algunos grupos ha permitido proseguir con la prctica de los trasplantes en la legalidad de la norma vigente. Ello no
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significa que las polmicas se hayan zanjado, sino solamente que las definiciones aceptadas amplan el mbito en el cual las decisiones individuales dejan de ser punibles. El tema no es trivial, toda vez que la prctica de los trasplantes, puede decirse, asegura la sobrevivencia de personas que de otro modo estaran condenadas a una invalidez parcial o total, a una vida plena de sufrimiento y limitaciones o, en algunos casos, a la muerte. El caso Tuskegee Tuskegee es una localidad del Estado de Alabama, en Estados Unidos, en la cual se inici en 1932 un estudio sobre la "historia natural" de la sfilis no tratada. Por historia natural se entiende la evolucin de la enfermedad sin tratamiento alguno. Los "voluntarios", gente de color, nunca fueron informados de lo que se persegua con las observaciones, tampoco sobre los riesgos que corran. Recibieron a cambio de su participacin transporte, almuerzos y funeral gratis. Aunque la penicilina estuvo disponible en 1946, nunca fueron tratados y el caso apareci estrepitosamente en la conciencia pblica cuando un funcionario del Servicio de Salud Pblica coment a la prensa que le pareca algo extrao esta ausencia de intervencin sobre la enfermedad. El caso, publicitario en 1972, influy en la decisin del Congreso de los Estados Unidos de crear una Comisin Nacional para la Proteccin de los Sujetos Humanos en la Investigacin Biomdica y Conductual en 1974, la que luego fue seguida por la Comisin Presidencial para el Estudio de los Problemas ticos en Medicina y en la Investigacin Biomdica y Conductual, en 1979. El caso advierte que la "tica de la investigacin mdica" no es slo asunto de "consentimiento informado" por parte de los sujetos que participan (aunque ste es hoy requisito indispensable para cualquier estudio), sino tambin, y de modo irrenunciable, asunto de compasin por los semejantes. Al fin de cuentas, la "autoridad social" que la comunidad delega en sus profesionales no puede ser defraudada con una planificacin defectuosa, con engao deliberado sobre los riesgos y con impropiedades en la conduccin de los estudios, aunque se realizaron stos con el fin de incrementar el conocimiento til para la humanidad. El caso Tuskegee debe considerarse un ejemplo. Ha habido muchos otros semejantes. Se trata, por una parte, de la necesidad de saber en beneficio de la humanidad. Por otra, del respeto a las decisiones de las personas sobre sus cuerpos. En tercer lugar, se trata de los lmites que pueden imponerse a los estudios que suponen riesgos para los sujetos. La reflexin teolgica Menos espectacular que los "casos" mencionados, pero no menos importante para el nacimiento de la biotica, fue un movimiento de reflexin que en muchas partes del mundo se aboc a estudiar la medicina y sus prcticas. Especialmente valiosos en el contexto estadounidense fueron Joseph Fletcher y Paul Ramsey, quienes escribieron libros de persistente influencia. Los temas eran perennes, pero los planteamientos llevaban el signo de los tiempos. Era necesario refrescar la tradicin
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filosfica con un adecuado conocimiento de las potencialidades tcnicas de la medicina contempornea. Fueron telogos morales los que llamaron la atencin hacia tres hechos, especialmente evidentes en la medicina estadounidense pero no limitados a ella. Primero, la influencia de la educacin cientfica sobre los estudiantes de medicina (datable, en ese pas, desde la publicacin del famoso Informe Flexner, antes de la Primera Guerra Mundial), que incremento la capacidad tcnica de los mdicos ms que su preocupacin por las dimensiones morales de la tarea clnica. En segundo trmino, el "lugar" privilegiado del encuentro entre los pacientes y sus mdicos, la relacin interpersonal cara a cara, ceda rpidamente su lugar al ambiente burocrtico del hospital y de la empresa de salud, con consideraciones hasta entonces escasamente representadas en las reflexiones mdicas. Temas como el del pago por servicios, sistemas de seguridad social, ideas de equidad y accesibilidad a la atencin mdica, entre muchos otros, obligaron a replantear temas permanentes en el ejercicio de la medicina. Finalmente, era evidente para estos autores que la medicina y las tecnociencias experimentaban cambios tan sustantivos que no slo tenan un impacto cuantitativo sobre los recursos disponibles sino, adems, imponan un cambio cualitativo en el ejercicio de la medicina. La medicina antropolgica y psicosomtica Muchos de los temas que luego constituiran parte nuclear de la biotica fueron examinados en un movimiento de la medicina europea continental al cual se ha dado el nombre de movimiento psicosomtico. Con hondas races histricas, datables a cualquier perodo previo que se quiera (segn el nfasis), pero especialmente a la medicina del Romanticismo, a principios del siglo XIX y a la influencia del psicoanlisis de Sigmund Freud y sus seguidores, el movimiento psicosomtico se present como una renovacin de la medicina que buscaba integrar sus saberes especficos dispersos. Especialmente relevante, si bien no siempre influyente, fue la conviccin de algunos de sus cultores de que la medicina del siglo XX se encontraba afectada por una profunda crisis en su carcter de arte humano y humanitario. En Heidelberg, Alemania, la obra de grandes pioneros culmin en el trabajo de Viktor Von Weizscker, cuya meta era lograr una antropologa mdica, una integracin global de saber y hacer de la que no estuvieran ausentes la vida espiritual, la religin, la poltica y la vida social en general. Los temas que esa antropologa deba abordar anticiparon muchos de los que ms tarde constituiran el discurso biotico. El momento histrico fue especialmente significativo por la emergencia del totalitarismo nacionalsocialista, el colapso de las instituciones, la derrota en la guerra y el enjuiciamiento de los transgresores. Muchos de los escritos de la poca, especialmente reveladores del espritu de la profesin mdica y la reflexin filosfica bajo circunstancias polticas especiales, esperan an una relectura matizada por los desarrollos ulteriores. Es poco frecuente encontrar asociada la historia del movimiento biotico estadounidense a la del movimiento psicosomtico. En realidad, en sus versiones europeas, ste se orient siempre en direccin a una "antropologa", entendida como concepcin integral de lo humano. Para el estudioso actual, sin embargo, aun
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cuando una tradicin no aludiera explcitamente a lo humano, es posible poner en evidencia un "modelo de hombre" (y de mujer) que le sustenta y da razn de sus orientaciones. sta podra ser llamada la "antropologa implcita" de una disciplina, de una poca, de una tradicin. Su estudio y descubrimiento es posible y necesario. Aclaran, en realidad, muchos aspectos que podran ser motivo de apresurado prejuicio, descalificacin e ignorancia de parte de personas formadas en otros contextos. Hay que observar que el "modelo antropolgico" se aplica tanto a quienes juegan el papel de "pacientes" o "clientes" de un sistema de salud, a los que intervienen como "sujetos" de una investigacin, a los que son "terapeutas" o "investigadores" y a los que simplemente observan. La nocin de un "ser humano" universal ha sido severamente objetada por quienes piensan que todas las historias se escriben con un punto de vista. ste condena a ciertos saberes a la marginalidad de lo prohibido y, cuando se impone, toma el carcter de doctrina hegemnico. En esta perspectiva, cualquier sistema de cuidado de la salud y todas las disciplinas, as parezcan remotas o abstractas, se rige por una idea modlica de sus "sujetos de discurso", es decir, de quienes desempean papeles sociales. Por ello, y a modo de sencillo ejemplo, hay que destacar la psicosomtica alemana. A diferencia de otras tradiciones en que prim la "neutralidad" de la ciencia emprica, en las versiones de la llamada Escuela de Heidelberg hubo expresa mencin de los "radicales antropolgicos" de la prctica, entre los cuales los valores, las creencias y las metas ltimas siempre tienen lugar. La simple yuxtaposicin de los discursos -el "tcnico" junto al "personal" y al "social"- no basta para generar la integridad de lo humano, que en rigor precede a todo discurso. Otros antecedentes Datar con precisin los orgenes de una disciplina es a menudo imposible. Los cultores suelen reconocer algn "pionero" o alguna "anticipacin" con el fin de destacar sus propias contribuciones e insertarse en la dignidad de una tradicin. Podra indicarse como un antecedente adicional, menos pblico que los "casos" detonantes, la incapacidad de la tica tradicional, de raigambre filosfica, para responder a los desafos de la ciencia contempornea y la experiencia de la utilizacin de la medicina y las ciencias en empresas totalitarias, de las cuales la ms conspicua fue probablemente el Tercer Reich. Existen evidencias documentales que sealan que los famosos juicios con que termin el proceso de derrota de la Alemania nacionalsocialista, adems de influir sobre las normas ticas a seguir en el futuro, tuvieron algn impacto en la forma cmo fueron conducidos algunos estudios indispensables de la poca de postguerra por parte de los militares y cientficos en muchas partes del mundo. El "ejemplo moral" de los juicios contra los mdicos alemanes, si bien no imitado por las potencias vencedoras en el caso de los japoneses y sus intervenciones en Manchuria, influy probablemente en una reorientacin de la conciencia moral general y la hizo ms permeable a la influencia de un nuevo modo de pensar. Debe tambin atribuirse a las transformaciones ecolgicas generales y a los cambios en los sistemas de salud en el mundo algn papel, ya sea en la emergencia del discurso biotico en cuanto tal o bien a su rpida aceptacin en distintos crculos. No debe olvidarse que el sentido originario del trmino, cuando fue empleado por el Dr. Potter, se refera ms a una tica global o del medio ambiente
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que a una tica sanitaria. De hecho, sus reflexiones la ligaban a una fusin de discursos, el biolgico-evolucionista y el valrico, en un intento interdisciplinario que encuentra paralelos y semejanzas en otros campos del saber. No debe dejar de mencionarse el cambio en el espritu general de la poca que incuba el movimiento biotico. Una situacin que se ha calificado como "huida de la autoridad", cuando no su franco rechazo, impregn toda la dcada de los aos sesenta. Algunas de sus manifestaciones fueron tan inofensivas como letreros para los automviles diciendo "Objete la autoridad". Otras, ms violentas, incluyeron los movimientos estudiantiles de Francia, Europa en general y muchos otros pases. La aparicin de una literatura abiertamente contradictora del tradicional paternalismo mdico, como los libros de lvn Illich y Thomas Szasz, o la avalancha de libros de "autoayuda" para combatir males del cuerpo y del alma pueden tambin considerarse parte del "clima" que hizo germinar a la biotica.
LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

Es difcil imaginar principios no basados en una teora particular de la recta accin. En sus aspiraciones de neutralidad, un principialismo extremo podra semejarse al derecho. En realidad, el "legalismo" es una de las tentaciones del discurso biotico. En la imaginacin colectiva, cuando existe una ley o norma legal que regula algo se supone que lo regulado deja de demandar ulteriores reflexiones. Pierde su carcter problemtico. No obstante, es de experiencia corriente que las leyes no apoyadas por un uso constante y aceptado son leyes de legitimidad dudosa y de azarosa aplicacin. Subyace al nfasis en principios intermedios la esperanza de que tengan suficiente flexibilidad para constituir una suerte de lingua franca que permita la comunicacin entre miembros de distintas comunidades morales. H. Tristram Engelhardt ha sido un fuerte defensor de la necesidad de una tica libre de contenidos o narrativas, que pueda ser empleada por "extraos morales" en calidad de herramienta de consensos. Su postura, aunque criticada, responde a las exigencias de una biotica secular. Autonoma Se dice que una persona acta con autonoma cuando tiene independencia respecto de controles externos y capacidad para obrar de acuerdo a una eleccin propia. La autonoma se prueba en las opciones escogidas y por ello la potencialidad de tenerla, si bien importante, se limita o restringe en numerosos casos. Por ejemplo, una informacin insuficiente o inadecuada impide una eleccin autnoma, por ms que se reconozca la autonoma del individuo en general. Una transitoria incapacidad, por ejemplo un trastorno depresivo, puede comprometer la autonoma decisional de una persona sin modificar el respeto debido a ella. Normalmente, lo que se juzga al considerar la autonoma es el grado de intencionaldad de los actos, la comprensin que de ellos tiene el agente y la ausencia de coerciones o limitaciones.
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La autonoma no se opone al respeto a la autoridad ni a la obediencia a la norma social. Si alguien decide seguir las directrices de una iglesia o de un partido poltico est optando por ejercer su autonoma acotndola en aras de una creencia, una causa u otras personas. Es inapropiado confundir la autonoma con el individualismo. El respeto por la autonoma de las personas en tanto agentes morales capaces de decisiones informadas es central en el dilogo biotico. Slo el permiso otorgado por alguien puede legitimar una accin que le involucro. El valor de las personas es incondicional y ello obliga a considerarlas fines, no medios, con la libertad de vivir y decidir libres de interferencias. Immanuel Kant y John Stuart Mill se cuentan entre los filsofos ms influyentes en relacin al principio de respeto de la autonoma. Beauchamp y Childress formulan el principio en forma negativa: "Las acciones autnomas no deben estar sometidas a limitaciones contraloras por otros". El principio encuentra aplicacin en reglas de conducta, como "respetar la privacidad de otros", "decir la verdad", "aportar informacin fidedigna", "pedir permiso para intervenir sobre el cuerpo de las personas", entre muchas otras. No maleficencia Esencialmente, la obligacin corporizada en este principio es la de no daar intencionalmente. Algunos autores lo consideran el ms bsico y fundamental de la tica mdica. Una de sus ms antiguas versiones se encontrara en el precepto hipocrtico Primum non nocere, "primero no hacer dao". No hacer dao parece estar prximo a hacer el bien. Por lo tanto, la no maleficencia sera un aspecto de la beneficencia, como sugiere William Frankena, para quien no infligir dao o mal es la primera de cuatro obligaciones beneficentes. Es evidente que el peso de la argumentacin reside en un concepto apropiado de dao o mal, que ciertamente cubre muchas esferas de la vida y alude a diversos cuerpos de creencia y doctrina. Por ejemplo, para la medicina griega era malo todo lo que fuera contra el orden de la naturaleza. En tradiciones impregnadas de juridicidad, como la romana antigua, malo era lo que contrara la ley. Por ltimo, en un contexto religioso, malo es lo que contraviene el orden divino. De all que evitar hacer dao o mal sea expresin amplia e imprecisa, que adquiere consistencia slo ante casos concretos, en los que deben explicitarse las reglas prcticas que corporizan el principio de nomaleficencia. Algunas pueden ser, por ejemplo, "no matar", "no causar sufrimiento a otros", "no ofender". Se trata, obviamente, de preceptos no absolutos, cuya exacta especificacin debe tomar en cuenta el contexto. Beneficencia Existe una forma de beneficencia, llamada positiva, que consiste en proporcionar beneficios, lo que parece casi trivial. A ella debe sumarse la utilidad, que consiste en un balance positivo entre lo negativo y lo positivo. Tambin se beneficia alguien si, al recibir algo, debe dar algo en retribucin. La utilidad es la diferencia en "plus" que recibe. El concepto alude a actos, no a actitudes. Para stas, cuando son positivas, se reserva el trmino benevolencia. El principio de beneficencia impone la obligacin moral de actuar en beneficio de otros. El ejemplo clsico se encuentra en la
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parbola del buen samaritano y en la nocin de "prjimo" que sustenta. Hay que distinguir, por otra parte, entre una beneficencia especfica, dirigida a grupos especficos, de una beneficencia general, que tericamente abarcara a todos los seres humanos y el mundo animado en general. Obsrvese, en todo caso, que una tesis normativa sobre la obligacin de la beneficencia no debe entenderse prejuzgando sobre la naturaleza humana como inclinada al "bien". Entre las reglas de conducta derivables de un principio de beneficencia general (o de sus versiones utilitaristas) puede haber algunas como "proteger y defender los derechos de otros", "ayudar a quienes estn discapacitados", "colaborar en alejar peligros que amenazan a otros". A diferencia de las reglas derivadas de la nomaleficencia, todas las cuales son prohibiciones negativas siempre obligatorias y materia de normas jurdicas ("no matar", "no robar", por ejemplo), las relacionadas con beneficencia son positivas incitaciones a modos de obrar o a acciones concretas. No siempre precisan ser obedecidas imparcialmente y no constituyen, al quedar incumplidas, motivo de castigo o sancin legal. Se trata de un "mximo" moral deseable. La tradicin mdica occidental, especialmente desde la introduccin del cristianismo, ha asignado a ciertos papeles sociales, como el del mdico, la obligacin de la beneficencia. De hecho, algunos oficios, que exigen especial vocacin", son oficios "ticos" por involucrar una forma de ejercicio particularmente vinculada al bien pblico. En el caso de la medicina, ella se traduce en buscar el bien del que sufre, sea quien fuere y en cualquier circunstancia. Esta beneficencia, en el ejercicio de la medicina, se ha acompaado histricamente de una restriccin de la autonoma de las personas cuando caen enfermas. Uno de los caracteres del "estar enfermo" como papel (rol) social2 es la dependencia y la necesidad de buscar ayuda competente. El enfermo queda relevado transitoriamente de sus obligaciones sociales, mas se espera que haga todo lo posible por sanar. Entre otras acciones, se espera que se confe a profesionales competentes. Se llama paternalismo a la beneficencia sin autonoma, y ha caracterizado a la medicina occidental desde los escritos hipocrticos. Obsrvese que si bien se asocia esta palabra a intervenciones mdicas autoritarias, existe una forma de "paternalismo pasivo" que consiste en no hacer lo que desea un enfermo para "protegerlo de s mismo". A veces, los principios de autonoma y beneficencia entran en conflicto. La forma de resolver los dilemas, como indicamos antes, no procede de los principios mismos y es por ello materia de interminable examen. La aplicabilidad de los principios y la jerarqua relativa segn el caso son materia del dilogo que funda el trabajo de los comits.
El concepto de "papel de enfermo" (sick role) se debe al socilogo estadounidense Talcott Parsons. En su formulacin prctica estaba constituido por "obligaciones" y "derechos".
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justicia Puede imaginarse, como ha hecho Jorge Luis Borges en "La lotera en Babilonia", una sociedad en la cual los beneficios y las cargas sociales se distribuyeran slo por azar. No habra influencia de la clase social (o ms bien sta sera un azar ms), el talento, la riqueza o la experiencia. Tras un velo de ciega determinacin, la suerte decidira quines tienen ms y quines menos. Una reflexin ligada a la justicia seala que los iguales deben ser tratados igual y los desiguales desigualmente. ste es un principio formal, porque no define en qu consiste la igualdad ni bajo qu presupuestos debe ser aplicado. Esta asignacin de lo igual a lo igual y de lo desigual a lo desigual es la equidad. Lo que est en juego no es que todos deben recibir lo mismo sino que cada uno debe recibir lo proporcionado a lo que es, a lo que merece, a lo que tiene "derecho". Decimos de un trato que es justo cuando es equitativo y merecido. Si ampliamos la reflexin a toda la sociedad, se encuentra el concepto de justicia distributivo, que alude a la distribucin ponderada, equilibrada y apropiada de los bienes y cargas sociales basada en normas que detallan el sentido y fin de la cooperacin social. Bastara agregar que estas normas han de ser legtimas para que el problema recaiga en la fuente u origen de la legitimidad. Otras formas de justicia, como la criminal, orientada al castigo de las faltas graves, o la rectificatoria, relacionada con la compensacin por alteraciones en la vida civil, si bien relevantes al concepto global, lo son algo menos en el campo biotico. Interesante resulta precisar los aspectos concretos de aplicacin del principio de justicia. En lo formal, casi nadie duda de ellos. En lo material, existen discrepancias, como se observa al estudiar las siguientes reglas prcticas: "dar a cada persona segn su necesidad", "dar a cada uno segn mrito", "tratar a cada uno de la misma forma". Otros ejemplos ilustran la dificultad de privilegiar alguna de las teoras de justicia existentes: las utilitaristas, que destacan criterios para maximizar la utilidad pblica, las liberales, que destacan los derechos a la libertad social y econmica y los procedimientos para garantizarlos, las comunitristas, que descansan sobre una apropiacin del pasado comn en una sociedad, y las igualitaristas, que aspiran a fundamentar una distribucin uniforme de aquellos bienes y beneficios que "toda persona racional" valorara. El esfuerzo terico se dirige a brindar coherencia y significacin a las reglas de conducta y a anticipar instancias de dilema. As, por ejemplo, es evidente que sera bueno y justo que nadie pagara por el acceso al cuidado de su salud, mas ello desafa los principios del mercado que imperan hoy da. Sobre la racionalidad econmica, deca Edmund Burke que era una forma de aplicar formas de virtud distributivo basada en el mrito. El principio de justicia, en su concrecin biotica, es de singular trascendencia para el continente iberoamericano. Muchas veces, la planificacin de los servicios de salud opera sobre una idea preconcebida de las necesidades de sus usuarios y trata de satisfacerlas en un marco poltico de toma de decisiones. La nocin de "derecho a la salud" y al cuidado mdico debe ser siempre crticamente examinada, sobre todo cuando se considera la diversidad de las sociedades contemporneas, mosaicos de grupos, de intereses, de expectativas. Bajo cualquier definicin del estado de salud plena, es menester matizar la tesis de un "derecho" a l, toda vez que los medios para "construir" la salud propia son en parte sociales y en parte
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individuales. Existe fundamento para sostener que el "derecho" pudiera ser a "medios y recursos", no a la "salud", la cual siempre depende de la agencia personal de los individuos adems de los recursos que brindan el Estado y el mercado. Las formas compensatorias de las desigualdades manas suelen conducir a otros dilemas. La llamada "accin afirmativa" es en realidad una forma de "discriminacin inversa", segn la cual una sociedad cree compensar las desigualdades debidas a la raza, el gnero o el origen socioeconmico dando a quienes las padecen mejores opciones en determinados casos (por ejemplo, acceso a la universidad). Como apunta Peter Singer, esto slo consolida an ms las desigualdades y no contribuye a cimentar la concordia. En su opinin, la nica igualdad posible debiera proceder del respeto a los intereses de cada uno, ms que de una arbitraria compensacin de las diferencias iniciales. Otros principios Ingenuo sera pensar que los cuatro principios reseados y sus derivaciones podran dar cuenta de las mltiples situaciones y casos que plantea la vida social. Un principio es nada ms que una formulacin cohesionadora de normas que opera slo cuando es "desconstruido" para dejar a stas, por as decir, manifestarse en su factibilidad, su racionalidad o su legitimidad. As, podran agregarse a la lista precedente principios tales como el de sacralidad de la vida humana, que obliga a respetarla donde y como quiera que se la identifique, el de dignidad, que retiene el carcter de mrito aun para el ser humano indigente o desclasado, el de permiso, que permite hacer con alguien slo lo que l o ella expresamente autorice, entre muchos otros. El mrito de los cuatro principios de la biotica estadounidense, debe reiterarse, radica en la simplificacin que otorgan al proceso de discernimiento biotico, convirtindolo en procedimiento. De la accin y para la accin han derivado las normas que estos principios a la vez corporizan y anticipan. En su aparente precisin ayudan a formular los problemas, disear estrategias de resolucin y permitir el ordenado debate en cuanto a las discrepancias. Son medios para el dilogo, no fines para la teorizacin. Su "producto" ms visible sera el consenso frente a ciertas decisiones que involucran a las personas en relacin con las transiciones entre la vida y la muerte, la distribucin de los beneficios derivados de la ciencia y la medicina y la relacin con el ambiente humano y animado en general. Otro principio que ilustra la diversidad de la reflexin es el llamado por Peter Singer "principio de igualdad de intereses". Tratando el tema de la igualdad, observa este autor que no hay fundamento lgico o racional para afirmar que los seres humanos son iguales. Existen desigualdades tnicas, de gnero, de talento. La diversidad, sin embargo, no impide reconocer que hay ciertos intereses inherentes al hecho de ser persona moral, como el de desarrollar los propios talentos, acceder a la felicidad y evitar el dolor. Es sobre la base de respetar estos intereses o tendencias universales que podra afirmarse que los seres humanos, si bien no son iguales, poseen igual valor. Muchos de los principios no cubiertos por los cuatro anteriormente explicados poseen un grado distinto de utilidad y a menudo se formulan a propsito de temticas circunscritas. Ello no los hace menos importantes. Al final, son las reglas prcticas y la destreza casustica lo que realmente importa.
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MTODOS EN BIOTICA. EL COMIT COMO INSTANCIA DIALGICA Es posible suponer que no existe un buen razonamiento moral sin un previo sentimiento de que es necesario y til. Las intuiciones de la mayor parte de las personas son moldeadas por un proceso dialgico, con la propia conciencia, con la tradicin, con los otros relevantes en la sociedad, en fin, con una "otredad", con lo otro, lo distinto del aqu, del m y del ahora. Rara vez puede observarse una disensin franca que ponga en entredicho la idea misma de tener normas. Implcitas o explcitas stas se evidencian siempre en la conducta humana, lo que da lugar a ortodoxias, herejas, apostasas y heterodoxias. La necesidad de regular el procedimiento para arribar a normas y para examinarlas surge del simple hecho de que si bien todo el mundo tiene convicciones, la naturaleza de stas es muy variable. En muchas partes del mundo se saluda la gente con un apretn de manos, pero no es obvio que sa sea la nica ni la mejor forma de saludo o de que un apretn de manos siempre signifique lo mismo. Del mismo modo, es posible anticipar que todos tenemos alguna idea de la justicia, la equidad, la beneficencia o la nomaleficencia, y que obscura o claramente presentimos la importancia e inviolabilidad de la vida humana. Sin embargo, los modos en que concretamos esas vagas concepciones, las reglas prcticas que privilegiamos y las jerarquas que establecemos son materia de debate, dilema y dilogo. Es evidente, como hemos sealado, que el dilogo diferir segn la circunstancia. El correcto discernimiento se fundamenta, en realidad, en una justa apreciacin del contexto institucional, profesional e individual. De hecho, surge un dilogo til solamente cuando la cultura es tomada en serio, esto es, los usos y prcticas que la experiencia ha moldeado. En todos los procedimientos existe una fase de recopilacin de datos, los hechos o los antecedentes que permiten formular el problema. Esto suele ser seguido por una eleccin del marco de referencia (podra casi decirse, "el registro") en el cual se expresar la problemtica moral. Una adecuada seleccin de los valores o temticas relevantes, como asimismo su prudente aplicacin a las circunstancias, caracterizan al bioeticista. No obstante, es menester sealar que si bien la casustica es un mtodo ennoblecido por la tradicin y aunque todos los casos son en realidad nicos e irrepetibles, formular un caso en forma neutral es punto menos que imposible. Ya la relacin de los "hechos" es una seleccin efectuada por alguien con algn fin. El planteamiento del dilema y la proposicin de soluciones deben verse como tareas de mediacin y no como dictmenes3. Es necesario considerar que para una teora de la decisin tica no es irrelevante la atmsfera del grupo de trabajo y lo que se conoce como su dinmica, esto es, el conjunto de fuerzas sociales y personales que se movilizan en la exposicin y la confrontacin. Todo lo que se sabe del pequeo grupo, del fenmeno del liderazgo,
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Diversos autores han presentado esquemas de trabajo. Entre los intuitivamente ms acertados pueden mencionarse los de Thomasma. Siegler, Drane y Sass. Revisiones en Gracia (1991) y Drane (1994). Debe observarse que la mayora de las veces el trabajo de un comit de tica depender del tipo de personas que lo componen y de sus preferencias argumentativas, de modo que un esquematismo en esta materia, si bien auxilia al estudioso individual, no siempre es apropiado en el trabajo grupal. Es til tener esquemas a la vista por la posibilidad de usarlos como "listas" de exigencias (checklists) que aseguran completitud del anlisis y comparabilidad entre casos.
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de las tensiones entre sus miembros es, mutatis mutands, lo que puede encontrarse en un comit de tica clnica o en una comisin de evaluacin de la investigacin cientfica. Asimismo, la versacin diferente de sus miembros es, en el comit, una fuente de diversidad que puede tornarse debilidad o fortaleza segn la experiencia de quienes conducen o la naturaleza del entorno institucional. El papel del sentimiento, de la razn, del argumento, son en s problemas a debatir en todas las fases del encuentro y justifican una amplia flexibilidad en cometidos y organizacin. La prctica biotica exige especiales habilidades interpersonales, que se ponen a prueba en la mediacin que supone el trabajo mancomunado. Mediacin entre personas, entre profesiones, entre instituciones, entre intereses. Entre las funciones de un comit dedicado a la tica clnica o de la investigacin, cabe sealar en primer trmino la educacin, que debe partir por la autoeducacin. sta es primordial, especialmente porque los miembros del comit deben encontrar un campo de expresin consensual que se logra mediante lenguaje comn y conocimientos compartidos. La conciencia de pertenecer a una institucin deseada e importante en el hospital o el instituto debiera estimular el convencimiento de que es necesario explorar los confines del propio trabajo en forma permanente y crtica. La educacin del resto de los miembros puede seguirse naturalmente de ello. Segunda funcin de un comit de tica es formular Indicaciones y normas. Las primeras, para sugerir alternativas viables en casos frecuentes. Las segundas, para obligar a cumplir las metas institucionales. Una tercera funcin de un comit consiste en examinar y evaluar casos presentados a su consideracin, especialmente aquellos que no puedan ser resueltos mediante las indicaciones y normas ya elaboradas 4. Puede concluir esta tarea con recomendaciones especficas o con ampliacin de las informaciones disponibles. Es procedente examinar retrospectivamente algunos casos ya resueltos, cuando sirven para iluminar nuevas situaciones, pero lo ms usual es enfrentarse al examen prospectivo de situaciones conflictivas. En muchos casos stas se resolvern mediante una adecuada reevaluacin de los fundamentos tcnicos; en otros demandarn apoyo emocional para quienes toman decisiones. Al respecto, es obvio advertir que no compete a ningn comit remplazar a los profesionales responsables ni tampoco asumir su enjuiciamiento o defensa. Tampoco debieran tener la misin de incidir sobre materias administrativas o econmicas, para lo cual existen organismos competentes, excepto en aquellos aspectos que involucren decisiones ticas. Indirectamente, los comits de tica de la investigacin o la prctica clnica ejercen un efecto benfico sobre las instituciones al brindar a sus miembros y usuarios la certidumbre de que los conflictos pueden expresarse, estudiarse, resolverse o disolverse. En algunos casos, su sola presencia ha sido publicitaria como un "servicio" adicional, en el mismo plano que la garanta de calidad (quality assurance). Aunque hay un ncleo de verdad en ello, la tarea de los comits de tica es servir de instancia de dilogo y, en cierta forma, de conciencia reflexiva para
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Puede considerarse como "caso" un conjunto particular de circunstancias expresado en trminos de personas, acciones, situacin y relaciones. En la casustica clsica se hablaba de mximas, elementos nucleares que describen, y circunstancias, lo que rodea a stos. La ponderacin prudente de unos y otras es fruto de destreza, a menudo auxiliada por ejemplos o paradigmas que ayudan a la reflexin. Como metdica que disciplina la inteligencia de los problemas, la casustica ofrece riqueza descriptiva y pragmatismo. Tiene, sin embargo, detractores.
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la institucin que les alberga, permitiendo sus naturales ambivalencias, sus discrepancias internas, su pluralidad de intereses y reforzando sus metas y objetivos. Observaciones finales Como estudio sistemtico de la conducta moral en el contexto de las ciencias biolgicas y mdicas, puede decirse que la biotica representa una fase en el desarrollo de la tradicin tica. sta puede entenderse como la permanente bsqueda, discusin y revisin de la fundamentacin racional del uso, la costumbre y el carcter en las sociedades humanas. Tomando como ncleo la relacin entre los que sufren y quienes cuidan de ellos, ejemplificada en la medicina como prctica social, la biotica ha significado un discurso emancipador que se ha expandido a tenor del crecimiento de las ciencias de la vida, ciencias axiales de la contemporaneidad, tan cruciales como las disciplinas de la divinidad, del mundo fsico y del cosmos. La proximidad de la reflexin biotica a apremiantes dilemas que ataen a la condicin misma de los hombres y mujeres, hace prever una creciente relevancia y la necesidad permanente de su aporte. Puede sostenerse, al menos en forma provisoria, que la confianza que caracteriz a los oficios de ayuda en sus comienzos, ha sido remplazada por una radical desconfianza entre los individuos humanos y entre las instituciones. Ello obliga a restablecer el respeto por la independencia, la autonoma y el dilogo, a profundizar los fundamentos reflexivos de la accin y a modelar sta sobre principios que apelen a una heterogeneidad de interlocutores que no comparten los mismos sistemas de creencias. Estudiando el ejemplo estadounidense se llega a la conclusin de que el Estado, la iniciativa individual y los medios de comunicacin tuvieron, en conjunto, un papel en la instalacin de la biotica. En otros pases fue distinto. Como fase de un desarrollo, puede decirse que este producto cultural, acotado en sus orgenes pero limitado en sus aplicaciones y desarrollos, tiene an no slo porvenir sino tambin futuro. Javier Gafo EL SECRETO Y LA CONFIDENCIALIDAD SANITARIA 1. INTRODUCCIN Desde el Juramento hipocrtico, el secreto mdico ha sido una de las exigencias ticas ms subrayadas en la prctica sanitaria. Dentro de la tendencia, vigente desde la Edad Media, de poner al mdico a un nivel equiparable al del sacerdote, se ha tendido a comparar el secreto mdico con el de confesin. Todo ello era adems especialmente asequible en el contexto de una medicina privada, en que la relacin entre el profesional de la salud y el enfermo se desarrollaba de una forma personalizado y en un mbito preferentemente privado. La situacin se altera desde que se instaura la socializacin de la praxis sanitaria y se acenta el trabajo en equipo. Es evidente que los secretos se guardan mucho mejor, cuando se accede
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a ellos en un nivel de intimidad y de relacin personal, que si los datos, que deben ser custodiados en secreto, forman parte de una historia clnica, accesible a un nmero importante de persona-; o que son ponderados dentro de las deliberaciones de un equipo de trabajo. El tema est adems especialmente dificultado por el recurso masivo a la informtica en la praxis sanitaria. Sin embargo, no puede perderse nunca de vista que detrs de los datos fros, que son objeto de consulta o que se guardan en archivos informticos, hay con frecuencia aspectos que se refieren a la ms profunda intimidad de la persona enferma y que han sido comunicados en el marco de una relacin profesional y con la condicin, al menos implcita, de que sean mantenidos en secreto. Por otra parte, la gran relevancia del tema de la salud pblica en las sociedades actuales origina conflictos sobre el carcter absoluto de los secretos que los profesionales de la salud conocen en el ejercicio de su actividad. Las enfermedades de declaracin obligatoria son el exponente ms caracterstico y ya antiguo sobre los dilemas que pueden surgir en torno al secreto mdico cuando entra en conflicto con los intereses sociales, especialmente en el rea de la salud pblica. Es una temtica que, como indicaremos ms adelante, se ha hecho especialmente candente en relacin con el SIDA. De ah el gran inters de la problemtica sobre cundo el personal sanitaria deben callar: son los temas de la privacidad, intimidad y confidencialidad, que se basan en el mismo fundamento que el consentimiento informado: la autonoma del enfermo. Es evidente que el enfermo posee su intimidad y su privacidad y que cuando el mdico la traspasa, tiene que decir, en principio, al enfermo todo lo que sabe (consentimiento informado) y no revelarlo a los dems (confidencialidad). Nos parece que este enfoque es sumamente importante: debe partirse de la autonoma del enfermo, del reconocimiento de su capacidad de decisin. El protagonista de la relacin sanitaria es el propio paciente, no el trabajador sanitario que est obligado por sus propias exigencias ticas y por su actitud de beneficencia. En las lneas precedentes ya hemos indicado el cambio terminolgico que se ha operado. Hoy se habla menos de la exigencia del secreto mdico y se prefiere utilizar el trmino de confidencialidad. No es fcil indicar el porqu de la actual preferencia: probablemente el secreto alude ms a la exigencia tica del profesional de la salud, mientras que el de confidencialidad parece subrayar ms el aspecto de la intimidad del enfermo, conocida a travs de la actividad sanitaria. Se podra estar aqu reflejando tambin el nuevo marco de relacin entre los profesionales de la salud y el enfermo y la transicin desde un marco hipocrtico, centrado en las exigencias ticas que los sanitarios deben respetar, hacia el nuevo marco de las Cartas de los Derechos de los Enfermos que enfatizan el derecho a la autonoma y la privacidad del paciente. 2. HISTORIA DEL SECRETO MDICO 2.1. El carcter agrado del secreto hipocrtico Siguiendo a Diego Gracia, el secreto mdico fue probablemente en sus inicios una especie de secreto de fabricacin; los hombres prcticos en la medicina ocultaban sus saberes, con el fin de mantener sus conocimientos para s y los suyos. La Medicina era ejercida sobre todo por sacerdotes y hechiceros, ya que se
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consideraba a la enfermedad relacionada con la voluntad de los dioses y ello confera al arte de curar un significado sacro. Esta concepcin est, al menos parcialmente, superada en el Juramento de Hipcrates, puesto bajo la autoridad del hombre que elev a ciencia el arte de curar. El Juramento de Hipcrates contiene dos tipos de secreto: a) El secreto del saber mdico, me encargar de la preceptiva, la instruccin oral y las dems enseanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discpulos que hayan suscrito el compromiso y estn sometidos por juramento a la ley mdica, pero a nadie ms. Se trata de un secreto profesional, pero que afecta a los secretos del mdico, no a los del enfermo. Es un residuo del privilegio ancestral de casta, aunque se admite la trasmisin a otros discpulos, si aceptan cumplir lo establecido en el juramento. b) El secreto del saber sobre el enfermo, lo que en el tratamiento, o incluso fuera de l, viera u oyera en relacin con la vida de los hombres, aquello que jams deba trascender, lo callar tenindolo por secreto. Notemos que el secreto no afecta a todo, sino slo a aquello que jams deba trascender. Esta clusula viene inmediatamente despus de hablar de la visita del mdico y tiene un claro contenido sexual; por tanto, las cosas sexuales quedan bajo la ley del secreto. 2.2. Interpretaciones de la clusula del secreto del juramento a) Interpretacin griega. Se refiere a la tica de la intimidad, a lo que jams debe trascender. Se refiere al fondo sagrado, a la vida ntima, a la vida sexual..., es decir a la intimidad y la privacidad. La clusula del secreto significa que se halla sometido a la confidencialidad todo lo que se refiera a la intimidad y la privacidad. Es lo que indicar Cicern al afirmar que los mdicos, que acuden a los tlamos y a los techos ajenos, deben ocultar muchas cosas, aunque sufran perjuicios y es difcil callar cuando ello te hace sufrir b) Interpretacin medieval de la tica secreta. A partir del estoicismo se empieza a considerar el secreto como una obligacin natural que no se puede romper. El Derecho Romano lo expres en el pacta suni servanda ( deben respetarse los pactos), que lleva a que, del mismo modo, secreta sunt tacenda (deben callarse los secretos). Esto hace que el centro de gravedad se desplace desde el tema de la intimidad y la privacidad (para el que el medieval fue poco sensible) al del secreto. Por otra parte y como ya indicamos antes, se desarrolla toda una teologa del sigillum o secreto sacramento] en la confesin. Igualmente, el mdico es una especie de sacerdote y por eso tiene un sigillum parecido. Ello llevar a la tesis ms generalizada es que el mdico no puede romper el secreto ante los tribunales. En cualquier caso, en las situaciones dudodas, el que decide no es el mdico, sino el canonista. Desde esta perspectiva se desarrolla la versin cristiano-bizantina del Juramento de Hipocrates: Cualquier cosa que, en el curso de mi prctica, vea u oiga (o fuera de mi prctica, en el trato social) que no deba divulgarse fuera, no lo
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divulgar, sino que considerar estas cosas como secreto sacrosanto. De esta forma aumenta el carcter sagrado del juramento: es un secreto equiparable al del sacerdote en la confesin y se elabora toda una teologa del secreto, en la que, sin embargo, sigue en pie la clusula las cosas que no deban Divulgarse. c) Interpretacin moderna.- En ella, el Derecho entra en conflicto con la Medicina. Con la aparicin de la burguesa moderna, surge la doble moral, la de la vida pblica y privada, y, con ella, la revalorizacin de la intimidad y la privacidad. La tradicin jurdica comienza a considerar que hay situaciones de conflicto en que el mdico tiene que revelar los secretos ante los tribunales, en favor del bien comn. Por el contrario, los mdicos, por lo general, siguen profundamente apegados a la tradicin mdica medieval. d) Interpretacin del siglo XIX. Los mdicos siguen la interpretacin medieval de un secreto absoluto e inviolable, sin posibilidad alguna de excepcin. Por el contraro, los juristas siguen la interpretacin moderna: ante un conflicto de deberes igualmente ciertos, puede ser necesaria la ruptura del secreto, pero slo si lo mandan las leyes o los tribunales. Esta pugna se suele resolver en contra de los mdicos, aunque en unos pases ms que en otros: as Francia ha conservado, ms que Inglaterra, la tradicin mdica del secreto inviolable. Mientras que en la ltima hay que guardar el secreto, pero puede romperse siempre que lo exija el bien comn, en Francia domina una postura ms rgida e intransigente y no se aceptan con facilidad las excepciones. e) La interpretacin actual el conflicto se ha resuelto claramente a favor del Derecho. A esto ha contribuido la prdida del rol sacerdotal del mdico y la disminucin de sensibilidad ante el secreto. Sin embargo, el personal sanitario sigue manteniendo la conciencia de que deben guardarse los secretos. Por tanto la tradicin mdica tiende a considerar el secreto corno absoluto, que no puede ser revelado, admitiendo con dificultad las excepciones. El mdico es corno un sacerdote. Por el contrario, la tradicin jurdica afirma que hay situaciones de conflicto en que el mdico tiene que revelar los secretos ante los tribunales, en favor del bien comn 3. EL CONCEPTO DEL SECRETO MDICO 3.1 Fundamentacin Al derecho de que se nos protejan nuestros propios secretos, corresponde el deber de respetar la intimidad ajena. Este respeto de la intimidad de cada uno es necesario para que sea posible la convivencia social en la pluralidad de los individuos. El velo del secreto tutela el mutuo respeto y abre el camino a la confianza, al acceso al otro. Ese respeto y confianza mutuos posibilitan la comunicacin de los propios secretos con la garanta de no ser revelados. En esto consiste la obligacin del secreto, que coexiste, como despus indicaremos, con la obligacin de desvelarlo, cuando no hay otra forma de evitar el dao al individuo y/o la sociedad. La tensin dialctica entre el bien del individuo y la sociedad es la dificultad en el terna del secreto o del respeto a la confidencialidad. Por ello es necesario precisar,
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en primer lugar, los distintos tipos de secreta) (dejando de lado el de la confesin, que pertenece a otro orden y que, por su carcter religioso no admite excepcin). 3.2. Definicin y clases de secreto Podra definirse el secreto como una verdad conocida por una o muy pocas personas, diversas del interesado, cuya revelacin, cra considerada por ste como un atentado contra la propia intimidad, en que uno se siente afectado como sujeto y quiere mantener velada, tanto si est en juego el derecho a la propia fama, como si carece de relevancia tica o social. Esa intimidad puede desvelarse a otros por amor, necesidad o simple deseo de desahogarse, sin que uno se vea privado de] derecho a la discrecin del confidente (o de otro, que pudiera tener acceso). Hay que distinguir los siguientes tipos de secreto: a) Natural. es una obligacin de mantener oculto lo que, por sus propias caractersticas, no debe divulgarse, cuando tal exigencia no est especificada por otro rasgo particular. En principio debe afirmarse que lo que afecta a la profunda intimidad de las personas y cuya revelacin es daina para las mismas, forma parte de ese secreto natural. b) Prometido, Se da cuando, despus de comunicar el secreto, el interesado pide y obtiene la promesa de aqul a quien se lo manifiesta, de que no lo revelar. A la obligacin general o natural de mantener algo oculto, se aade en este caso el compromiso procedente de la fidelidad a la palabra dada. c) Pactado, es el que surge de la promesa, por parte del que recibe el secreto, de no revelarlo, como condicin previa a la manifestacin. Aade una relacin de justicia respecto del interesado. Cada uno de estos secretos obliga con mayor rigor que el anterior; en el caso del pactado, slo ser lcita la revelacin, cuando el beneficiario est obligado a hacerlo y no lo hace. d) rol profesional para muchos autores, no es sino un caso particular del pasado. Este secreto se da cuando se supone implcitamente el compromiso de no divulgar lo conocido en el ejercicio de una cierta profesin. Tiene una gran trascendencia social, ya que la relacin de justicia interfiere directamente con el bien comn. Es un derecho que tiene sus propias peculiaridades y presenta tambin especiales dificultades. En efecto y como antes apuntamos, pueden surgir especiales tensiones entre el derecho al secreto profesional por parte del individuo y la obligacin de comunicar la verdad, por parte del que recibe el secreto. Dentro de este secreto profesional, debe situarse el secreto mdico, que tiene una especial importancia, por la relevancia social de la salud y la gran trascendencia de la confianza social de que el mdico lo respetar. En la relacin sanitaria el paciente revela frecuentemente su intimidad, que es necesaria para recibir atencin mdica. Es claro que el profesional de la salud est obligado a respetar el secreto y la confidencia que ha recibido, pero tambin lo es que el inters social de la salud puede obligar a revelarlo. Sin encargo deber siempre valorarse el gran inters social de que los profesionales de la salud sean considerados como personas que respetan la confidencialidad del paciente y ponderar las consecuencias negativas de una prdida de confianza en dichos profesionales.
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3.3. Objeto del secreto mdico En sentido estricto incluye: a) Lo descubierto en el ejercicio estricto de la profesin. b) Lo conocido precisamente con motivo de la relacin profesional con el paciente. c) Algunos aaden que constituye secreto aquello, cuya revelacin perjudique al enfermo en su persona (o a otros tan vinculados a l que forman parte de su intimidad). Pero esta tercera nota es comn con todo secreto natural. Es evidente que la prctica sanitaria da frecuentemente acceso, sea de forma directa o meramente ocasional, a muchos aspectos de la vida particular, que el enfermo tiene derecho a no ver revelados. No slo se conocen las dolencias que afectan al enfermo, sino tambin toda una seria de aspectos de su vida, relacionados o no con su enfermedad, que deben ser mantenidos en secreto por los profesionales de la salud. El respeto a la confidencialidad del paciente tiene una importancia especial, por la necesidad de que exista una confianza, socialmente compartida, en la discrecin de los profesionales de la salud. Se trata de secretos que pueden tener un carcter natural, pero que aqu entran en el nivel de secreto profesional. Es distinto el caso en que la enfermedad de una persona, que no ha recurrido al servicio del mdico, se manifiesta por sntomas externos, visibles a cualquier persona, sea por sus manifestaciones externas o porque el individuo toma una medicina en su presencia. Aqu estaramos ante un secreto natural, no profesional. Por otra parte, la actividad sanitaria en equipo lleva al secreto compartido, que exige igual cuidado por parte de todos aqullos que lo conocen. Ese secreto no queda violado cuando se comparte dentro de los lmites para una mejor atencin mdica, pero se requiere una particular discrecin para no incurrir en la prctica anulacin del mismo. Existe una tendencia a disminuir el valor del secreto por el hecho de que es conocido por ms individuos -y en este punto existen importantes diferencias culturales- pero la exigencia tica de confidencialidad no cesa por el hecho de tratarse de secretos compartidos por mas profesionales. 4. LA PRIVACIDAD Y LA CONFIDENCIALIDAD El tema tradicional del secreto mdico forma hoy parte de una problemtica ms amplia dentro de nuestra vida social, fuertemente socialista al respeto a la intimidad, a la vida privada de los individuos, a la exigencia tica de confidencialidad sobre los aspectos de la vida privada de las personas que otros pueden conocer, especialmente los que accedieron a ello a travs de su actividad profesional. Es lo que pasamos a estudiar en este apartado. 4.1. Elementos de la privacidad Un trmino muy asociado con los del secreto mdico y la confidencialidad es el de privacidad. Es un concepto complejo, cuyos lmites son inciertos. En su sentido ms
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obvio significa, en primer lugar, la libertad del individuo para no padecer la intrusin no-querida de otras personas. Incluye, por tanto y como primer factor, el aislamiento fsico. Se goza de privacidad cuando se deja sola a una persona o cuando, junto con sus familiares y amigos, queda aislada del pblico con el que no desea estar. Por el contrario, la privacidad queda violada por la presencia fsica de personas cuya presencia se quiere evitar. Pero la nocin de privacidad es ms compleja que este mero aislamiento fsico, ya que otros tipos de intrusiones pueden interferir, como por ejemplo ruidos, olores, etc. Por ello la privacidad incluye tambin el aislamiento persona la presencia fsica de otras personas afecta a nuestra privacidad; el caso extremo es la violacin u otras formas de penetracin fsica en el propio cuerpo. Pero la privacidad est tambin disminuido cuando otros estn demasiado cerca, un demasiado que depende de condicionamientos culturales y sociales. Pero las personas de toda cultura necesitan una cierta separatividad, equiparable al instinto territorial en muchas otras especies animales. De ah, el malestar cuando una persona de otra cultura adopta una distancia, apropiada para ella, pero que no lo es para nuestra propia cultura. En algunas actividades un aspecto importante de la privacidad es el de la libertad de observacin Es algo que se necesita no slo para ciertas actividades como rezar, la relacin sexual y ciertas funciones fisiolgicas: la observacin puede ser una intrusin en nuestra privacidad. Igualmente, se invade la privacidad, cuando se obliga a alguien a ver cosas que no desea, como ciertos exhibicionismos pblicos, y que puede aplicarse tambin a la recepcin de confidencias que no se desea escuchar. No toda interferencia no querida con nuestras vidas invade nuestra privacidad, pero no es fcil trazar una lnea entre lo que la disminuye o no la afecta. Pero ciertamente hay que hablar de intrusiones en nuestra privacidad. cuando otros destruyen nuestro deseo de soledad o intimidad fsica, o cuando penetran nuestro yo de forma no deseada. Un segundo elemento del concepto de privacidad concierne a la no-dispersin de la informacin privada sobre las personas Este es un aspecto muy polmico hoy como consecuencia de las frecuentes revelaciones en los medios de informacin de aspectos de la vida privada, en contra de la voluntad del interesado. Es indiscutible que las personas sienten que se invade su privacidad cuando otros conocen hechos delicados e ntimos de la propia vida personal. La conexin entre los dos elementos de la privacidad es, sin duda, estrecha. Una razn crucial por la que se busca la soledad y la intimidad es para impedir el conocimiento de los propios pensamientos y acciones. Uno se siente invadido en la propia privacidad, tanto cuando una persona est fsicamente demasiado cerca, as como cuando nuestros sentimientos quedan expuestos a otros. Precisamente y en sentido contrario, se recurre a la presencia fsica y la observacin como mtodos para obtener informacin sobre una persona. La privacidad informacional se pierde cuando se obtiene informacin de una persona en contra de su voluntad, sea porque queda obligada a manifestarla o bien porque se obtiene de un rea de su intimidad sobre la que deseaba tener control. Tambin se pierde cuando otra persona divulga esa informacin a crculos ms amplios: as el amigo que divulga una confidencia, el periodista que publica una historia embarazoso, o cuando se copian los archivos de un mdico sin su permiso.
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La privacidad suele referirse a uno mismo, pero tambin queda afectada cuando se obliga a revelar ciertos hechos sobre otras personas ntimas o queridas. En general, existen salvaguardas legales que protegen tanto la nivelacin, as como su exactitud. Por ello, los que conservan informacin, por ejemplo los que guardan los archivos mdicos, no pueden revelar sus contenidos, sin permiso del sujeto de la informacin y ste tiene derecho a que se le proteja la informacin o, si lo admite, a que la informacin, que se d, sea exacta. La privacidad en diversas culturas Para Diego Gracia, la privacidad es una conquista de la modernidad, ya que significa el reconocimiento de que existen unos derechos previos al contrato social. Es un mbito privado previo al de lo pblico y fundamento suyo. Esta mbito es sagrado para la mentalidad moderna y significa que el Estado slo puede inmiscuirse en lo privado cuando constituye una amenaza a la libertad, seguridad o bienestar de los otros. Para John Si. Mill sera el derecho general del individuo a que se le deje solo. Como consecuencia de ello, la privacidad tiene hoy una prominencia creciente y es valorada ahora mucho ms que antes, o bien la subrayamos tanto porque anteriormente haba sido poco respetada. El nfasis moderno en la privacidad significa la reafirmacin, en una nueva terminologa, de valores tradicionales aceptados, ya que toda cultura ha reconocido siempre algn grado la libertad ante las intrusiones ajenas. Por ello, la moral social condena las interferencias en la vida privada, algo que en las sociedades desarrolladas cuenta con un fuerte apoyo legal. Tambin es verdad que vara de una sociedad a otra el marcar qu tipo de contactos entre los individuos son considerados intrusivos y qu reas son consideradas como privadas, pero ciertas intrusiones son calificadas siempre como inaceptables. Ciertamente los seres humanos son altamente adaptabas a condiciones sociales cambiantes, pero los estudios animales muestran que la muchedumbre puede producir ansiedad, agresividad e incluso esterilidad: ello sugiere que la aglomeracin humana, por encima de ciertos lmites, puede ser daina. Podemos esperar que cada cultura futura tendr sus propias nociones sobre la distancia correcta. Algunos consideran que la libertad de intrusin es ms difcil de conseguir en un ambiente urbano que en el rural. La urbanizacin lleva a una prdida de la privacidad. Pero tambin es verdad que la vida urbana en los pases desarrollados conlleva para muchas personas ms libertad que en las de pases pobres. En las culturas tradicionales la informacin estaba regulada por las costumbres ms que por normas formales y la informacin ms delicada se trasmita oralmente a familiares y amigos. Hoy, por el contrario, los medios de comunicacin, la fotografa y, sobre todo, los ordenadores, permiten la difusin amplia y rpida de informacin. Los informes mdicos, de forma creciente, son guardados en ordenadores y ello conlleva un incremento del riesgo de acceso y difusin entre personas no autorizadas. Adems, existe toda una serie de instrumentos que permiten un acceso injusto a la informacin personal: magnetfonos y aparatos fotogrficos especiales
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Es claro que en esta situacin no basta ya con las costumbres sociales y que se requiere una normativa legal que proteja la privacidad de los individuos. Por otra parte, adems de las amenazas actuales contra la privacidad, tambin hay medios que la potencian: por ejemplo, los coches con los que muchos jvenes escapan de la observacin de sus padres, los viajes que permiten apartarse de lo que uno conoce La vida urbana crea tambin muchas facilidades para la privacidad-, se evita el control de los vecinos, tan caracterstico en las pequeas poblaciones, mientras que las grandes urbes favorecen mucho el anonimato. Las sociedades que enfatizan la privacidad ponen un gran relieve en la autonoma, especialmente por dos razones: 1) Porque consideran que los individuos son los que deben moldear su vida, con tal de que no daen a los otros. 2) Porque se cree que se fomenta el bienestar general si el individuo puede tener sus propias opciones en sus asuntos privados. Ello lleva a afirmar que una de las caractersticas ms relevantes del siglo XX es la expansin de reas en que se asume que los individuos podrn tener opciones libres, de las que las ms significativas es la referida a las actividades sexuales y a su vida ms ntima. Es indiscutible que la privacidad informacional sirve al inters de la autonoma y a otros valores caractersticos de las sociedades modernas. El crecimiento personal requiere la existencia de relaciones privadas e ntimas, en que se expresen los sentimientos y las ideas. Estas relaciones son tambin necesarias para un alivio emocional. Los sentimientos de amistad y amor se basan en la revelacin privada de hechos ntimos. Por todo ello, el control de la informacin es necesario. En una sociedad, basada en la competencia econmica y la libertad poltica, se necesitan regulaciones para mantener esa privacidad al margen de personas extraas, incluido el gobierno. 4.3. Elementos de la confidencialidad Ya los nios comienzan a desear conservar sus secretos, siendo este deseo manifestacin de una percepcin y afirmacin del propio yo, que tiende a separarse de los otros, y expresin de la necesidad de establecer relaciones ntimas con otros (cuando se les participa ese secreto). As, el nio guarda secretos que le son embarazosos, vergonzosos o dainos y, si los manifiesta a otros, esto es seal de confianza, ya que no lo hace con personas que no le parecen fieles. Este ejemplo es ya un macrocosmos de los elementos que forman parte de lo que entendemos por confidencialidad. Refleja que la guarda o el compartir secretos est unido a un complejo de actitudes, creencias y expectativas personales, que estn entremezcladas con las actitudes de otras personas. La prctica social adulta de calificar cierta informacin como confidencial, tiene un doble fin -como la guarda de secretos de los nios. Pretende, por una parte, facilitar la comunicacin perteneciente a la intimidad y sobre materias delicadas con aquellas personas con las que se tiene una relacin especial, pero tambin significa
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excluir la informacin a personas no-autorizadas. Por tanto, la confidencialidad est vinculada esencialmente con la revelacin y acceso a una informacin. Existen tres aspectos de la confidencialidad como prctica social. En primer lugar, la materia de la que se trata -y para la que se usa la etiqueta de confidencial en ciertos documentos. En segundo lugar hace referencia a ciertas relaciones especiales y se dirige a personas que tienen acceso a tal informacin, por ejemplo, se considera a los abogados y los profesionales de la salud como personas idneas para recibir tal informacin. Finalmente hay que aludir a los procedimientos para proteger tal informacin: ficheros cerrados, habitaciones especiales... Estos tres aspectos subrayan lo qu es confidencial, quin controla tal informacin y cmo se hace. A pesar de lo anterior, los lmites del concepto de confidencialidad no son claros. Est relacionado con un conjunto de conceptos como confianza, respeto, seguridad, intimidad, privacidad. As, por ejemplo, puedo tener una informacin personal que no quiero compartir porque me parece humillante o vergonzosa: por ejemplo, mi miedo a los insectos o ciertos aspectos de mi pasado. Pero puedo desear compartirlos con un amigo o un terapeuta. En todo caso, se retiene la informacin, a no ser que se tenga confianza en una persona. En general, la expectativa razonable de que tal comunicacin ser protegida es un prerrequisito para desvelar mis secretos. Con frecuencia se confunde fcilmente confidencialidad con privacidad. As Fried define la privacidad como el derecho a controlar la informacin sobre uno mismo, lo que la hace coincidir con la confidencialidad. Otros definen la privacidad en trminos del derecho a la autonoma y la libertad personal, al respeto debido a mi intimidad y vida privada, con lo que la confidencialidad ser un aspecto del derecho a la privacidad. En efecto, los conceptos de confidencialidad y privacidad son elsticos y vagos, pero podra definirse la confidencialidad en trminos de la proteccin de comunicaciones entre personas, que se encuentran en ciertas relaciones especiales. Tambin se la puede definir ms ampliamente en trminos del derecho a controlar informacin sobre uno mismo. Ciertamente no nos proponemos zanjar el problema, sino solamente tomar conciencia de la confusin que puede surgir de las definiciones. 4.4. Finalidad de la confidencialidad Sin duda, la prctica social de respetar la confidencialidad proporciona medios para poder controlar la informacin sobre aspectos sensibles o ntimos. La confidencialidad tiene un valor instrumental y no tiene un fin en s y por s. Este valor instrumental de la confidencialidad se determina por la medida en que la confidencialidad contribuye al objetivo deseado. Su valor depende de la forma cmo realiza ms o menos el fin propuesto. No es claro que la confidencialidad tenga un valor intrnseco como fin en s misma. Charles Fried arguye que la privacidad, como condicin necesaria para ciertas formas de intimidad interpersonal -respeto, amistad, amor y confianza s tiene un significado intrnseco. Otros creen que la privacidad tiene un valor intrnseco ya que es el fundamento del reconocimiento moral de un individuo como persona (Reiman). Como consecuencia, la confidencialidad tiene valor como medio para proteger la privacidad, pero no como fin en s misma. Debe reconocerse, en todo
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caso, que el desarrollo de la personalidad requiere la capacidad para experimentar intimidad y confianza hacia otras personas. El valor de la confidencialidad se manifiesta, sin embargo, de otra forma: imaginemos un mundo sin confidencialidad en que ninguna informacin propia fuese confidencial para otros. En ese mundo no existira seguridad de que los secretos seran guardados y las relaciones interpersonales ya no se basaran en la confianza de que ciertas informaciones ntimas, humillantes o daosas no seran reveladas -la situacin que se ha dado en varios sistemas polticos dictatoriales. Las relaciones humanas seran entonces fragmentarias y superficiales: las relaciones de intimidad como el matrimonio o la amistad quedaran minadas o amenazadas, Por el contrario, imaginemos un mundo en que se valoren los secretos y las personas desean ser fieles, pero el ambiente no proporciona oportunidad de confidencialidad: estaramos en el mundo de George Orwell en 1984. El miedo, la sospecha y la inseguridad prevaleceran aun entre personas de buena voluntad. Sera un mundo amenazante en que nadie se fiara en sus relaciones personales. Los dos mundos descritos impediran la posibilidad de ciertas formas deseables de interaccin humana. 4.5. La eleccin de la confidencialidad Las demandas de las personas que exigen mximas protecciones de la confidencialidad estn sometidas al reto de persistentes demandas de restriccin de la misma confidencialidad. Los polticos experimentan esa tensin, ya que afirman la necesidad de informacin pblica para proteger el bienestar de la sociedad. De ah surgen tensiones entre las medidas para proteger la confidencialidad y la existencia de razones que justifican su limitacin. Por ello se hace necesaria una restriccin de la informacin: la confidencialidad debe ser protegida social y legalmente. Dentro de la cultura de USA, muchas personas tienen la actitud de considerar que toda informacin sobre el propio cuerpo, incluyendo la informacin mdica, es confidencial y slo debe ser revelada a otras personas por razones slidas y probadas. Es la razn por la que, por ejemplo, las leyes de salud pblica, promulgadas con el fin de impedir sufrimientos innecesarios y prevenibles a los ciudadanos, exigen a los mdicos comunicar ciertas enfermedades infecciosas y avisar a los afectados de su situacin. Hoy se plantea la cuestin de hasta qu punto la informacin genrica es confidencial: puede el afectado impedir que se manifieste a otro miembro de su familia o al empresario? Puede darse primaca al sentimiento de vergenza de padecer tal enfermedad gentica sobre las consecuencias daosas para la sociedad u otros miembros de la familia, que no conocen ese diagnstico? En este punto, sobre el que volveremos ms tarde, existe diversidad de opiniones sobre los principios legales y ticos que deben aplicarse. La actitud cultural, que hace hincapi en la confidencialidad de la informacin que afecta al propio cuerpo, se percibe en las quejas ante investigaciones en que tal confidencialidad queda insuficientemente protegida. Esta tensin se manifiesta en torno a las historias clnicas, ya que las actitudes culturales entran en conflicto con la praxis profesional y las polticas sanitarias. Las historias clnicas contienen, adems de datos fcticos, informes e interpretaciones de la informacin dada por el paciente, hecha por el personal sanitario; tambin datos institucionales y notas realizadas por el sistema hospitalario sobre el tratamiento. Por ello surgen disputas
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sobre quin es el propietario de tales historias: el hospital o el paciente. Se debe impedir la informacin, por ejemplo, a un empresario o compaa de seguros? Si el paciente es el nico propietario, entonces la direccin del hospital puede y debe ser reluctante a manifestar una informacin que es para ella confidencial. Pueden darse casos, en que tanto el enfermo como el hospital, no deseen dar esa informacin a terceras partes, tales como al gobierno, abogados particulares, empresarios o compaas de seguros. Adems hay problemas adicionales, consecuencia del uso de ordenadores y bancos de datos. Las instituciones sanitarias, las compaas de seguros y las instituciones gubernamentales poseen muchas informaciones y diversos sistemas que permiten una rpida comunicacin. Existe hoy un serio peligro de agresin a la confidencialidad y la mayora no es consciente de cmo la informacin personal y privada, incluyendo la informacin mdica, se encuentra en condiciones de poder ser conocida. Como consecuencia de ello, el Gobierno y las organizaciones de consumidores han buscado nuevos mtodos para controlar el acceso y uso de los bancos de datos. 4.6. Controles sobre la informacin La confidencialidad debe ser adecuadamente protegida en algunas ocasiones por la disposicin psicolgica de los que han recibido la informacin o por su virtud personal. Por ejemplo, un miembro de la familia puede evitar la comunicacin por amor a su clan o por un compromiso firme de no revelar un secreto. Sin embargo hay violaciones: revelaciones intencionales, por error o falta de cuidado. Tambin se usan fraudes y engaos para obtener la informacin. Por tanto, la confidencialidad est siempre limitada por la debilidad y la maldad humanas. La confidencialidad en la relacin entre los profesionales y sus clientes est defendida por los Cdigos Deontolgicos. El grado de proteccin a la informacin confidencial vara segn las profesiones y pases. Los conflictos se resuelven de forma distinta, especialmente cuando entran en conflicto las exigencias de confidencialidad y a necesidad de informacin pblica. La existencia de estos cdigos de proteccin de la confidencialidad en la relacin profesional-cliente refleja la necesidad de directrices y, tambin, la presencia de limitaciones humanas. Es demasiado frecuente que los profesionales discutan pblicamente comunicaciones confidenciales de sus clientes y algunos creen que los cdigos tienen un efecto muy limitado en la conducta de los profesionales. Esos cdigos tienen un apoyo legal, pero frecuentemente no son exigidos legalmente. Eso se explica, al menos parcialmente, porque los que tienen a su cargo los procedimientos administrativos son del mismo premio. Como consecuencia, slo las ms flagrantes violaciones de los modelos de conducta profesional son perseguidos. Por tanto, surgen problemas ticos y legales relacionados con la tensin entre confidencialidad y el inters pblico en obtener informacin. Se ha estudiado mucho ms la privacidad que la confidencialidad. Es necesaria la justificacin de los principios ticos que pueden ayudar a resolver los conflictos. Esto es especialmente importante en una poca de grandes cambios en la tecnologa de comunicacin, de creciente interdependencia interpersonal y aumento del control poltico. Ciertamente la confidencialidad no es un derecho inalienable, sino un derecho que debe ser sopesado en comparacin con otros valores implicados. Tambin la
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confidencialidad est limitada por la proteccin de la seguridad pblica. La confidencialidad entre abogado y cliente queda protegida si ste revela un crimen cometido en el pasado, pero no lo est si expresa que piensa cometer otro delito. Un mdico puede revelar el abuso sexual realizado en nio y los psicoterapeutas estn obligados, en ciertas zonas USA, a revelar datos de los pacientes para proteger la seguridad pblica. 5. EL VALOR HUMANO DE LA INTIMIDAD Y LA CONFIDENCIA 5.1. Privacidad e intimidad Puede que no sea casualidad que en USA se hable de privacidad, mientras que en Espaa preferimos hablar de intimidad. Es un aspecto ms del peligro de que el desarrollo de la Biotica est tan centrada en un pas como USA, quedando lgicamente condicionada por la cultura de aquella sociedad. El concepto de privacidad parece tener unos contenidos vivenciales muy marcados por el respeto a la individualidad del otro y a su propia privada, a permitir que sea l mismo; conlleva un importante respeto a sus propias ideas y comportamientos, a no interferir en su vida privada y personal... No se puede discutir que este respeto cuidadoso y escrupuloso de la intimidad del otro constituye un importante valor tico. Pero tambin ese planteamiento conlleva sus riesgos: el de que el otro se erta en una isla aislada; en que se constituya una sociedad en la que ser escrupulosamente la vida privada del otro, pero con unos costos importantes de aislamiento y soledad, de indiferencia hacia los problemas del otro, ya que se le debe respetar absolutamente en el mbito de su esfera privada y personal. Por el contrario, hablar de intimidad puede significar una mayor afirmacin de la interrelacionalidad del ser humano-, de que la realizacin personal del individuo pasa por la creacin de lazos interhumanos en que esa privacidad se convierte en camino de dilogo personal. Privacidad es en s misma un trmino negativo: la afirmacin de unas barreras que no deben sobrepasarse en nuestras relaciones humanas; hablar de intimidad significa hacer referencia al conjunto de contenidos que definen el ncleo ms profundo del ser humano. La privacidad puede realizarse desde actitudes de indiferencia, incluso de desprecio hacia el otro; la intimidad puede constituir un reto para establecer puentes de comunicacin. Quiz puede ser exagerada esta distincin, pero nos parece que refleja diferentes modelos de relacin interhumana: las caractersticas de muchas culturas del rea anglosajona, por una parte, y las mediterrneas, latinas y las de otros pases tcnicamente menos desarrollados. El impacto de la lnea de humanismo mdico de Lan Entralgo, en algunos mbitos de la Biotica estadounidense, puede ser reflejo de la importancia de otras aproximaciones culturales a los temas de Biotica. Cuando uno se sumerge en la lectura de autores estadounidenses, se tiene una cierta impresin, que responde al menos parcialmente a la realidad, de que la relacin profesional sanitario/enfermo se sita en un terreno que debe venir marcado por el respeto a su autonoma y a su privacidad, a la existencia del ms escrupuloso consentimiento informado, pero exageradamente vaco de la existencia de una vinculacin afectiva con el enfermo que tanta importancia ha tenido en la
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tradicin mdica. Volviendo al mismo Lar la relacin de amistad que l propone, su nfasis en la confidencia, queda poco subrayado. Las mismas actitudes crticas en la Biotica estadounidense hacia el principio de beneficencia o hacia su paternalismo implcito, que ciertamente son necesarias, pueden ser, sin embargo, reflejo de una mentalidad que est muy condicionado por los rasgos culturales de aquel pas. La propia gnesis histrica de los Estados Unidos, marcada por la coexistencia de personas procedentes de culturas muy diversas y por la lucha y la competencia, pueden ser el trasfondo de ese tipo de sociedad y de su actitud en las relaciones humanas. 5.2. La amenaza actual sobre la intimidad humana No puede negarse que la intimidad del ser humano hoy est amenazada en el el plano sanitario. Como ya hemos insistido, las exigencias de una medicina en equipo, que precisa con frecuencia el recurso a los especialistas, adems de la existencia de archivos computarizados, hacen que la intimidad del enfermo quede expuesta a un nmero muy amplio de personas, de las que fcilmente ninguno se siente implicado por la existencia de una relacin personal. Por otra parte, los medios de comunicacin social estn convirtiendo al ser humano en un devorador de intimidades. Basndose en afirmaciones de que la sociedad tiene derecho a saber, no pocos profesionales de la informacin buscan por todas las formas bucear en la vida ntima de las personas. Todos sabemos que detrs de todo ello estn los intereses comerciales de tales medios que saben que sus beneficios van a ir en paralelo con la cantidad de vida privada que puedan sacar a luz. Estamos ante un grave problema tico, tambin biotico, porque puede afectar profundamente a la vida de las personas humanas, a las que no se les permite el desarrollo de su propia intimidad y privacidad. Vivimos una situacin paradjica: se tiende a considerar legalmente que el ser humano tiene derecho a la privacidad, a ser dejado solo, pero, por otra parte, nunca se ha intentado invadir tanto la vida privada de ciertas personas, contando con toda la tecnologa de la ciencia actual. Por eso se hace necesario no slo hablar de privacidad y de secreto mdico, sino subrayar, como afirma Lpez Azpitarte, el impresionante valor humano, oculto y protegido en la intimidad de cada persona. Nos hace falta no slo reconocer el derecho a su privacidad, sino hacernos conscientes de que cada ser humano lleva dentro de s una rica intimidad, que forma parte de] ncleo ms profundo de su intimidad y que exige de nosotros una valoracin y un respeto SUMOS. Lpez Azpitarte insiste en cmo la palabra persona,> tiene un origen griego, prosopot; que designa las mscaras que utilizaban los actores en las representaciones teatrales. Insiste en que la palabra mscara tiene a primera vista un significado negativo, porque puede significar algo que oculta, modifica o maquilla la propia realidad personal. Pero conlleva tambin un significado positivo. El ser humano lleva dentro de s un secreto, un enigma, una intimidad que tiene que conservar, que no puede estar patente a cualquier observador. La maduracin de la persona pasa tambin -y antes lo indicbamos a propsito del desarrollo del niopor un proceso de enmascaramiento, de no permitir que toda su realidad personal puede ser compartida por otras personas: aqu habra que situar el deseo del nio y,
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sobre todo, del adolescente, de tener su propia habitacin. Es muestra de su desarrollo personal que exige la existencia de un espacio fsico que sea suyo. El ser humano lleva dentro de s un profundo secreto, que en muchos casos -creo que en todos- no es compartido por ninguna otra persona; pueden ser detalles aparentemente triviales, pero que sin embargo nunca son compartidos y su nocomunicacin, incluso dentro del matrimonio, no significa la falta de una buena relacin personal o de pareja. Lpez Azpitarte afirma que el que no goza de semejante interioridad, nunca llega a vivenciarse tampoco como persona. Necesitamos ese prosopon, esa mscara que reserve nuestra intimidad y que nos permita desvelar nicamente lo que deseamos patentizar. Alude a personas que no tienen estas barreras, cuya intimidad es una especie de casa de vecinos,> en que todo est patente a un sinnmero de personas. La autntica relacin humana conlleva un ritmo de apertura, de comunicacin y, de la misma forma que existen una serie de gestos fsicos o de tratamientos que reflejan nuestra aproximacin humana, igualmente existe un ritmo de manifestacin de la propia identidad e intimidad, que debe ser respetado en una sana relacin humana. De la misma forma que existe un pudor fsico -que refleja mecanismos de defensa de la propia intimidad- existe tambin un pudor psicolgico: es como un mecanismo de defensa que salvaguarda o valora el recinto sagrado de nuestra personalidad. 5.3. El significado humano de la confidencialidad Desde esta perspectiva debe valorarse el profundo valor humano de la desvelacin de la propia intimidad; es la ruptura de las barreras de la privacidad, del pudor psicolgico, para hacer donacin al otro del regalo de nuestra propia intimidad. Es algo que se realiza normalmente en la relacin de amistad, que es inseparable de la comunicacin de la propia intimidad. La amistad significa la creacin de un clima de confianza, en que se bajan las barreras de la privacidad y se comunican niveles profundos de la propia mismidad personal: La revelacin de la amistad es el regalo mayor que una persona puede hacer a otra; ser depositario de un secreto ntimo es un motivo de agradecimiento por parte del que lo recibe. Porque no se dan cosas, se entrega la propia intimidad, el propio yo. La respuesta ante la confidencia debe ser la del respeto, de la delicadeza, la de la lealtad. Ante la revelacin de una confidencia, tendramos que ser nosotros los agradecidos. Por eso la reaccin humana del que recibe una comunicacin debera ser tal que esa confidencia siempre sirva para aumentar -en el que la recibe- la estima y el aprecio; la gratitud y el cario es la nica respuesta posible, porque nos ha obsequiado con lo mejor de su ser. Y, consecuentemente y en sentido contrario, consideramos una gravsima traicin a la amistad el hacer patente esa intimidad que se nos ha entregado. Tambin puede darse en nosotros un rechazo a recibir informacin sobre la intimidad del otro. Sus causas son varias: a) Puede ser, si el otro lo hace de forma precipitada, consecuencia de un pudor inevitable.
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b) Tambin puede influir la vivencia de que no se puede cargar con la intimidad de otra persona. Existen niveles psicolgicos que nos pueden impedir cargar con la intimidad de otras personas. Porque todo lo que sepamos ser para vivirlo en soledad y sin compartir. c) Pero, sobre todo y mezclado con lo anterior, proviene del hecho de que, a partir de esa comunicacin, brotan unas obligaciones que nos limitan y exigen un cambio de actitud. En efecto, la entrega de la intimidad, que no deja de ser nunca un regalo, constituye tambin un fuerte compromiso con el que muchos no se quieren vincular. Es mucho mejor permanecer en una cmoda y tranquila ignorancia. Las reflexiones precedentes tienen mucho que ver con la privacidad. La comunicacin de la intimidad obliga a seguir respetando al otro -porque saber del otro, no significa convertirle en objeto de mi conocimiento, sino en sujeto de mis sentimientos- pero exige actitudes de amor y de preocupacin que van mucho ms all del respeto de sus fronteras. Es el planteamiento de Lain cuando al presentar el modelo de la amistad mdica, insiste en que debe articularse desde benevolencia, la beneficencia, la beneficencia, la benevolencia y la beneficencia. La confidencia del enfermo con el profesional de la salud debe ser la base para el desarrollo de una amistad mdica, que surge de la consideracin del enfermo como un fin, ya que ha compartido con aqul su propia intimidad. 5.4. La confidencia en el secreto mdico La especial dificultad del secreto mdico procede de que el inters social no siempre urge su custodia. Incluso algunas veces puede exigir su manifestacin para evitar un contagio u otro mal del que la sociedad no puede liberarse. Por eso se considera que, cuando lo exige el bien comn -por ejemplo, en el caso de una enfermedad infeccioso-contagiosa, las llamadas enfermedades de declaracin obligatoria con los profesionales de la salud, no quedan eximidos del secreto, sino que pueden estar, tica y legalmente, obligados a revelarla ante las autoridades sanitarias. Este es un punto que trataremos especficamente en relacin con la infeccin con el VIH. Al mismo tiempo, los profesionales sanitarios estn en libertad para revelar un secreto mdico, cuando consiente en ello el enfermo. Pero siempre debern ponderar hasta qu punto esa manifestacin puede daar la existencia de una confianza social en el respeto a la confidencialidad del enfermo por parte de los profesionales de la salud. Tambin pueden revelar el secreto en la medida necesaria para evitar un dao injusto a un tercero inocente, incluso a s mismo, si quien causa el por juicio es el mismo beneficiario del secreto, ya que se convertira entonces en el justo agresor. Pueden darse situaciones especialmente polmicas, en que el profesional de la salud, incluso con peligro de ser penado por la ley que protege el secreto profesional, pueda sentirse ticamente obligado a revelarlo en bien de la sociedad o de una persona inocente, y no existe otro medio para evitar un dao cierto, injusto y grave. Cuando la razn para callar o revelar un secreto se centre en las consecuencias para el propio profesional, pueden existir tanto el deber de conciencia de
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manifestarlo o de callarlo. Se trata de situaciones concretas y complejas que debern evaluarse de forma especfica para cada caso. Evidentemente la relacin entre el personal sanitario y el enfermo tiene su peculiaridad. Se da una entrega de la propia intimidad -muchas veces hasta detalles tan humillantes e ntimos que no se comparten con ningn otro. Se hace normalmente no porque exista una relacin interpersonal, sino como un camino para recuperar el bien de la salud. No se puede hablar, en sentido pleno, de ese regalo de la propia intimidad como el mayor don que puede hacerse a una persona querida. Pero existe una comunicacin de la propia intimidad, que exige una respuesta de atencin, respeto y, tambin, de amor. Es una comunicacin de las entraas del propio yo, que no tiene ciertamente la pureza de la que se dona en la relacin de amistad, pero que significa la puesta a luz de aspectos muy ntimos de la propia vida. Es importante adems subrayar que esa comunicacin no se limita a determinados aspectos de la historia personal o de la propia realidad fsica. La enfermedad moviliza una serie de mecanismos psicolgicos de preocupacin, miedo, angustia, esperanza... que se expresan en tal relacin de forma verbal o gestual. Por otra parte, el ejercicio actual de la profesin sanitaria debe hacerse ms sensible hacia el respeto de la privacidad del paciente. Este sigue teniendo en las instituciones hospitalarias unas fuertes exigencias de privacidad: habra que crearle cauces y posibilidades para que pueda estar con los suyos, que respetar ms y mejor sus creencias y convicciones. El hecho de que su lecho hospitalario lleve un nmero ms no puede hacer perder de vista que se trata de un ser humano, que conlleva siempre dentro de s una privacidad personal como un tesoro ntimo y respetable. Lo que antes subraybamos sobre las intrusiones en la vida privada, debe ser muy tenido en cuenta en la vida hospitalaria. Habra que preguntarse, adems y por ejemplo, si esa privacidad no queda violada en esas escenas, tan repetidas, en que el cuerpo desnudo del enfermo queda patente ante el coro de profesionales que le rodean en las visitas diarias. D. Gracia afirmaba dramticamente que la exigencia tica del secreto mdico se est difuminando y que, incluso ha dejado de existir. Lpez Azpitarte afirma que la guarda del secreto profesional tendramos que recuperarla como una de las obligaciones ms urgentes y dramticas. No pueden negarse las graves dificultades a las que tal secreto est hoy expuesto y que antes hemos mencionado. Es importante subrayar valores como la privacidad o la confidencialidad, pero nos parece importante reinsistir en que detrs de tal secreto estn presentes aspectos ntimos y no pocas veces sangrantes de la biografa y de la realidad de una persona humana enferma. En este sentido debe potenciarse la vuelta a una visin ms sagrada de la exigencia tica del secreto mdico: el profesional de la salud, aunque sea por el deseo del enfermo de recuperar la salud, es depositario de secretos muy profundos del ser humano, aunque despus queden framente recogidos en un ordenador. Como dice D. Gracia no puede olvidarse que el trmino griego mysterion significa algo que es, a la vez, secreto y sagrado. Lo refleja tambin el trmino alemn Geheimni que posee igualmente ese doble significado de misterio y secreto, y que procede de la voz HeiPro que literalmente significa lo guardado en el hogar, lo que no sale de puertas a fuera.
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Secreto podra reflejar lo que hoy calificamos como privacidad, la exigencia de respetar unas barreras que no debe sobrepasarse, el respeto a la individualidad del enfermo. Sagrado puede expresar hoy, en un contexto secular, la comunicacin del don ms importante que un ser humano puede realizar: su propia intimidad, los recintos ms recnditos de su propia persona, lo que guarda en el hogar ms oculto de la propia intimidad y no sale de puertas afuera. Por eso, el profesional sanitario debe asumir en s ambas dimensiones: un profundo respeto a la privacidad, a la mascara que todo ser humano lleva siempre, en alguna manera, puesta; pero igualmente una respuesta de amor, de entrega y de admiracin sagrada al misterio que todo ser humano oculta y que l esta llamado a compartir. Aqu esta una de las races de unas profesiones que conllevan un indiscutible componente vocacional. Si la exigencia tica de humanizar la relacin con el enfermo constituye hoy un reto para los profesionales de la salud, la misma exigencia de humanizacin obliga a una intensa sensibilidad hacia los secretos del enfermo, aunque el trabajo sanitario se realice en equipo y quede guardada en los ms fros y sofisticados aparatos electrnicos. MARCIANO VIIDAL ESTUDIOS DE BIOTICA RACIONAL EL STATUS HUMANO DEL EMBRION Interrogantes y afirmaciones de la teologa catlica actual sobre el comienzo de la vida humana En las pginas que siguen me propongo recoger de forma sinttica los interrogantes y las afirmaciones de la teologa catlica sobre el status o condicin antropolgica de la vida humana en su fase inicial. Evidentemente, la condicin antropolgica del embrin no es una cuestin directamente relacionada con la religin, y en concreto con la fe cristiana. Por eso mismo no pertenece al contenido directo de la teologa. Si sta se ha referido, y se refiere todava, al status del embrin lo hace por la conexin que este dato antropolgico tiene con las convicciones de orden religioso. Aunque en la historia del cristianismo han existido otras aplicaciones entre el dato antropolgico y la conviccin religiosa, en la actualidad sobresale la conexin con las convicciones ticas sobre la moralidad del aborto, sobre la licitud de la intercepcin como mtodo para controlar la natalidad, y sobre la moralidad de las tcnicas de reproduccin humana (fecundacin artificial, congelacin y manipulacin de embriones, etc.). En el contexto de esta ltima implicacin expongo las perspectivas teolgicas actuales sobre el status humano del embrin. El estado de la reflexin teolgico actual sobre la condicin antropolgica del embrin puede ser recogido suficientemente en dos apartados: uno, de orden metodolgico; el otro, referido al orden de los contenidos. l. LA RUPTURA METODOLOGICA EN LA REFLEXION TEOLOGICA ACTUAL SOBRE LA CONDICION ANTROPOLOGICA DEL EMBRION
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Lo primero que se destaca en la reflexin teolgico actual acerca de la condicin antropolgica de la vida humana en su fase inicial es la ruptura o novedad metodolgica en comparacin con etapas precedentes de la teologa. Esta innovacin metodolgica se pone de manifiesto de dos modos. Por una parte, se abandonan los planteamientos precientficos, por otra, se tienen en cuenta los datos que aportan los saberes humanos sobre la fase inicial de la vida humana. El resultado de estas opciones metodolgicas es un planteamiento ms exacto del interrogante sobre la condicin antropolgica del embrin. Planteamiento que se sita dentro de las siguientes coordenadas. 1. LOS DATOS DE LA CIENCIA QUE ASUME LA TEOLOGA Los datos a tener en cuenta para emitir un juicio suficientemente crtico sobre el comienzo de la vida humana se deducen del conocimiento que actualmente se posee sobre el desarrollo de la vida embrionario. Para hablar de una vida especficamente humana hay que tener en cuenta cuatro momentos o, mejor, cuatro procesos decisivos en el desarrollo embrionario: - Fusin de los gametos (fecundacin): proceso por el que aparece un genotipo distinto del padre y de la madre con posibilidades de autodesarrollo homogneo. - Segmentacin: proceso mediante el cual se realiza el fenmeno de la individuacin, constatable sobre todo en el caso de los mellizos idnticos. - Implantacin en el tero (anidacin): momento desde el cual decrece la prdida de los vulos fecundados y proceso mediante el cual se logra una realidad nueva con unidad y unicidad propias y al mismo tiempo acaece una relacin ms estrecha del nuevo ser con la madre. - Aparicin de la corteza cerebral.- considerada como el sustrato biolgico de la racionalizacin, de un modo paralelo al significado que tiene en la filognesis. Teniendo en cuenta estos datos, es necesario afirmar que existe vida humana desde el momento de la fecundacin. Pero, hay que afirmar tambin la presencia de vida personal desde ese momento? La reflexin teolgico trata de contestar a esta pregunta, pero siempre dentro del significado que aportan los datos de la ciencia. 2. POSTULADO DE UNA REFLEXIN INTEGRAL He anotado que el interrogante sobre el comienzo de la vida humana no pertenece especficamente al mbito del discurso teolgico. Es una cuestin propia de la reflexin humana. El juicio teolgico-moral se tiene que apoyar sobre los resultados de la criticidad humana. Ahora bien, dentro del saber humano no tiene la exclusiva para determinar el comienzo de la vida propiamente humana la ciencia positiva (la gentica, la embriologa). Los conceptos de persona, vida personal, vida humana rebasan el horizonte especfico del saber estrictamente positivo. Se precisa la intervencin de un saber humano integral, de carcter filosfico.
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Consiguientemente, el modo de abordar el problema del comienzo de la vida humana no puede ser otro que el de la interdisciplinaridad. La reflexin teolgico coloca este postulado como una opcin metodolgica indeclinable. 3. SUPERACIN PRECIENTIFlCA DE PLANTEAMIENTOS HISTRICOS DE LA ETAPA
A partir de las dos opciones metodolgicas precedentes es fcil comprender que la reflexin teolgico actual considere como inadecuados los planteamientos que la misma teologa ha hecho sobre el comienzo de la vida humana en otros momentos histricos pertenecientes a la etapa precientfica del pensamiento humano. Recuerdo a continuacin los hitos ms destacados de esa historia. Los Padres de le Iglesia se dividieron en dos corrientes de opinin: los que eran partidarios de la animacin inmediata (desde el momento de la concepcin) y los que lo eran de la animacin mediata o retardada (despus de un cierto tiempo). Estas dos posturas estaban condicionadas, en gran parte, por otros factores de la sntesis cristiana. Concretamente, desempe un papel importante al respecto la distinta respuesta que se daba a la pregunta sobre el origen del alma humana: quienes explicaban el origen del alma humana por una preexistencia anterior a su unin con el cuerpo (platonismo cristiano) o por una derivacin del alma de los padres (traducianismo) eran partidarios de la animacin inmediata; en cambio, los que seguan la tesis de que las almas son creadas por Dios (creacionismo) apoyaban la opinin de la animacin retardada. La tesis creacionista fue la que se impuso y la que pas a ser oficial. De tal manera que Po Xll afirm: la fe catlica no obliga a aceptar que las almas son creadas inmediatamente por Dios (Humani generis). Por eso mismo, tambin se generaliz y se impuso la opinin de la animacin retardada. Esta razn teolgico y la incorporacin al pensamiento cristiano de la antropologa aristotlica (comprensin filosfica hilemrfica y concepcin peculiar de la embriologa humana) hicieron que la tesis de la animacin retardada fuese la opinin mantenida de forma generalizada durante la Edad Media. Son testigos cualificados de esta manera de pensar: los Libros Penitenciales (en la alta Edad Media), la Escolstica (Pedro Lombardo, San Alberto Magno, Santo Toms de Aquino), y el Derecho (Decreto de Graciano). Siguiendo la comprensin antropolgica de signo hilemrfico (el hombre: compuesto de alma y cuerpo) y aceptando los datos (poco crticos y muy prejuzgados) de la embriologa aristotlica, en la Edad Media prevalece la tesis de la animacin retardada explicada del siguiente modo: el alma racional aparece en el varn a los cuarenta das y en la mujer a los ochenta. La teologa postridentina sigue manteniendo la tesis de la animacin retardada, tanto para redimensionar afirmaciones dogmticas' como para valorar tica y cannicamente las acciones abortivas'. Pero de hecho la moral casuista, sin abandonar en teora la opinin de la animacin retardada, tendi a solucionar los problemas morales desde la aceptacin prctica de la animacin inmediata. Con atisbos en siglos anteriores , desde el siglo xix comienza a abrirse camino la opinin de la animacin inmediata. Esta manera de pensar se ha convertido en la actualidad en tesis oficial.
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El Magisterio de la Iglesia no intervino decisoriamente en la disputa; nicamente conden las dos proposiciones extremas: que el alma se infunde en el momento del nacer (Inocencio XI, en 1679) y que la infusin del alma tiene lugar en el primer acto de inteligencia del niio (Len XIII, en 1887 contra Rosmini). En general se puede afirmar que toda la tradicin de la reflexin moral catlica ha estado siempre incierta y -salvo en algunos decenios- ms bien propensa a retardar semanas y meses el momento de la hominizacin. Frente a esta cuasi unanimidad de la tradicin de la reflexin teolgico, la teologa actual introduce una ruptura, ya que plantea el tema desde presupuestos diferentes. 4. LA PREGUNTA SOBRE LA HOMINIZAClN Y NO SOBRE LA ANIMAClN En las etapas anteriores de la teologa se utilizan dos categoras para discutir el problema del comienzo de la vida humana: La animacin, entendida como infusin del alma, creada por Dios, en el cuerpo humano, formado por los progenitores. Se acept la tesis aristotlica de la sucesin progresiva de almas (sensitiva, animal, racional) para la existencia del viviente humano y, consiguientemente, se considera como comienzo de la vida propiamente humana el momento de la infusin del alma racional en el cuerpo humano. La animacin viene a ser el concepto clave para entender el status o condicin antropolgica de la vida intrauterino. - La formacin, entendida como la conformacin suficiente del feto para recibir la animacin. El desconocimiento cientfico del desarrollo inicial de la vida humana llev a afirmaciones de carcter ideolgico, como las que exigen cuarenta das para la formacin del feto varn y ochenta das para la formacin del feto hembra. No existi ni seguridad ni unanimidad en el modo de concretar los factores y el perodo de tiempo exigidos para la formacin del feto humano, Lo que s prevaleci fue la distincin -introducida ya por los IXX al traducir al griego el texto de Ex 21, 22-23-, entre feto formado (animado) y no formado (no animado). El atentado contra el feto formado se considera ticamente un homicidio y est sometido a las penas canicas, mientras que el atentado contra el feto no formado no alcanza la valoracin tica de homicidio y est libre de las penas cannicas. Esta distincin, con sus consecuencias cannicas, desapareci con la Constitucin Apostolicae Sedis de Po IX, en 1869. Aunque el Magisterio oficial de la Iglesia no se ha desprendido del todo de la terminologa de animacin y formacin, sin embargo puede decirse que la teologa catlica actual ya no habla de animacin o de infusin del alma para referirse al comienzo de la vida humana. Prefiere el trmino y la categora de hominizacin. De este modo se supera un tipo de planteamiento condicionado por la preocupacin de hacer coincidir la aparicin del sujeto personal con la creacin del alma por Dios'. Prescindiendo de la explicacin que haya que dar a la mencionada frmula de la teologa clsica, el comienzo de la vida humana no puede ser planteado desde los presupuestos dualistas y desde las concepciones excesivamente espirituales y alejadas de los datos de la realidad.
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II. AFIRMACIONES EN RELACION AL CONTENIDO DE LA CUESTION La respuesta que la teologa catlica actual da al interrogante sobre la condicin antropolgica del embrin no es del todo uniforme. El Magisterio eclesistico oficial defiende una postura de carcter maximalista. Bastantes telogos aportan matices de signo restrictivo. En este segundo apartado de la exposicin me referir a ambas tendencias, aadiendo una sntesis conclusivo de carcter personal. 1. DOCTRINA DEL MAGISTERIO ECLESISTICO El Magisterio eclesistico catlico actual afirma sin ambages que la vida humana debe ser respetada con todas las exigencias ticas de ser personal desde la fecundacin. As lo expres el Concilio Vaticano 11 en la Constitucin pastoral Gaudium el Spes: la vida humana desde su concepcin ha de ser salvaguardada con mximo cuidado (n. 51). Y sta es la doctrina que han repetido en mltiples ocasiones los ltimos Papas (desde Po Xll hasta Juan Pablo II) as como todas las Conferencias episcopales catlicas. Es digna de mencin la Declaracin de la Sagrada Congregacin para la Doctrina de la Fe sobre el aborto provocado del ao 1974. En ella se afirma: el respeto a la vida humana se impone desde que comienza el proceso de la generacin. Desde el momento de la fecundacin del vulo, se inicia una vida que no es ni del padre ni de la madre, sino de un nuevo ser humano que se desarrolla por s mismo. No llegara nunca a ser humano si no lo fuese ya en aquel momento (n. 12). La valoracin moral que hace el Magisterio eclesistico de la vida humana desde la fecundacin lleva consigo una toma de postura ante el interrogante sobre el status humano del embrin. Pero esta toma de postura es ms matizada de lo que a simple vista parece. En efecto, por una parte se hace una lectura positiva de los datos biolgicos para apoyar la tesis de la condicin plenamente humana de la vida desde la fecundacin: La ciencia gentica aporta preciosas confirmaciones. Ella ha demostrado que desde el primer instante queda fijado el programa de lo que ser este ser viviente; a saber, un hombre y un individuo, provisto ya con todas sus notas propias y caractersticas. Con la fecundacin ha comenzado la maravillosa aventura de una vida humana, cada una de cuyas grandes capacidades exige tiempo para ponerse a punto y estar en condiciones de actuar (Declaracin, n. 13). Pero, por otra parte, a la ciencia no se le concede capacidad para determinar el status humano del embrin:
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No es incumbencia de las ciencias biolgicas dar un juicio decisivo acerca de cuestiones propiamente filosficas y morales, como son la del momento en que se constituye la persona humana [... ] (Ibid., n. 13). Al mismo tiempo se desconecta la afirmacin moral del valor de la vida humana desde la fecundacin de la cuestin antropolgica sobre su status: se trata de una discusin filosfica de la que nuestra doctrina moral es independiente, (Ibid., n. 13, nota 19). Este planteamiento da lugar a cierta ambigedad en la doctrina oficial catlica. Anclada en la terminologa tradicional de la animacin, deja la cuestin antropolgicamente abierta aunque moralmente la cierra siguiendo la orientacin tuciorista: Esta Declaracin deja intencionadamente a un lado la cuestin del momento de la infusin del alma espiritual. No hay sobre este punto una tradicin unnime, y los autores estn todava divididos (Ibid., n. 13, nota 19). Por otra parte, es suficiente que esta presencia del alma sea probable (y jams se demostrar lo contrario) para que arrebatarle la vida sea aceptar el riesgo de matar a un hombre, no solamente en expectativa, sino ya provisto de su alma (Ibid.). En resumen, el Magisterio eclesistico valora de hecho como vida personal la vida en gestacin desde el momento de la fecundacin, aunque no cierra la cuestin terica sobre el momento de la animacin. Esto mismo se puso en evidencia en el Concilio Vaticano 11 al aceptar una enmienda en la redaccin del prrafo antes citado del n. 51 de la Constitucin Gaudium et Spes: se afirma el valor de la vida inde a conceptione quin tempus animationis tangatur. 2. POSTURAS DE LOS TELOGOS CATLlCOS EN LA DISCUSIN SOBRE EL STATUS HUMANO DEL EMBRIN En la discusin general sobre el status humano del embrin existe una gran variedad de posturas. No obstante esa diversidad, pueden ser clasificadas por razn del criterio que utilizan para determinar la condicin antropolgica. He aqu la catalogacin de las principales posturas: a) Criterio del derecho de la gestante. Sin tener en cuenta directamente los datos de la gentica y sin hacer referencia explcita a consideraciones filosficas sobre la vida intrauterino, hay quienes deciden considerar vida humana nicamente cuando el feto haya pasado la barrera de los tres meses. En esta consideracin lo nico que se tiene en cuenta es la repercusin que la interrupcin de la gestacin pueda tener para la gestante. b) Criterio relacional Segn este criterio se define la condicin antropolgica de la vida humana por la relacin de alteridad. Es vida plenamente humana si est alterizada, es decir, si es aceptada por los otros.
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c) Criterio individual-biolgico. En este apartado entran todas aquellas posturas que miden la condicin antropolgica de la vida embrionario por factores internos a ella misma (criterio individual) y consiguientemente tienen en consideracin los datos biolgicos. En concreto, las posturas se diversifican al dar la importancia decisiva a uno u otro de los momentos o factores biolgicos, como: - el nacimiento, - la viabilidad, - la configuracin de rganos, - la aparicin de la corteza cerebral, - la anidacin, - la fecundacin. Las posturas de los telogos catlicos han de ser entendidas y valoradas dentro de este cuadro general de opiniones l. Ninguno de ellos admite como criterio el sealado en la letra a): criterio del derecho de la gestante. Todos consideran que la condicin antropolgica no le viene a la vida embrionario desde fuera, sino desde su propio significado. Un grupo de intelectuales franceses, entre los que se encontraban algunos telogos, public en la revista Etudes (1973) un dossier sobre el aborto en que trataron de justificar el criterio relacionar, distinguiendo entre vida humana (no relacionada) y vida humanizada (relacionada o alterizada). Decan: Creemos que es posible distinguir entre vida humana y vida humanizada, pues creemos que si realmente el individuo no es humanizado, sino mediante su relacin con los dems, por y para los dems -si se recibe su propio ser de los otros-, la relacin de reconocimiento, tal como la hemos esbozado, es reveladora, si no instauradora, deL carcter plenamente humano del ser en gestacin. En otras palabras, igual que el ser humano no existe sin cuerpo, tampoco es humanizado sin esa relacin a los otros. Dentro del criterio individual-biolgico, los telogos catlicos no conceden importancia al hecho del nacimiento, ni a la viabilidad, ni a la configuracin -de rganos como signos directos de la condicin antropolgica de la vida intrauterino. Tampoco se unen al parecer de bastantes individuos y grupos que dan importancia a la aparicin de la corteza cerebral como factor decisivo en orden a determinar la hominizacin. Dentro de esta opinin se sitan algunos telogos protestantes, algunos cientficos y, de modo ms o menos acrtico e interesado, individuos y colectivos diversos. Los telogos catlicos se dividen al otorgar mayor importancia a la fecundacin o a la anidacin. Son muchos los que siguen la postura oficial (tesis de la fecundacin). Pero hay tambin un grupo de telogos cualificados (Ch. E. Curran, R. A. McCormick, E. Chiavacci, F. Bckle, J. Fuchs, etc.) que reservan la condicin de status plenamente humano a la vida despus de la implantacin en el tero. 3. SNTESIS CONCLUSIVA DEL CARCTER PERSONAL
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Creo que la condicin antropolgica de la vida embrionario ha de ser entendida y formulada de acuerdo con los siguientes criterios que sintetizan la postura personal sobre el status humano del embrin: - La vida humana en gestacin no pertenece al gnero de Cosa. Ha de medirse desde la valoracin de sujeto. No corresponden a la vida en gestacin las consideraciones que nicamente ponderan el peso, la medida y el efecto que causa. En consecuencia, la vida en gestacin es una realidad, distinta de la gestante, aunque tenga una estrecha y dependiente relacin con ella. Por estas razones son rechazabas todas aquellas posturas valorativas que, de forma caprichosa e ideolgica, reducen el valor del feto a la repercusin -positiva o negativa- que pueda tener para la madre. Ese es el fundamento que pretenden tener las opiniones que consideran nicamente vida humana el feto que ha sobrepasado el tercer mes del embarazo. - Tampoco es aceptable la opinin de los que distingue entre vida humana y vida humanizada,, y que, considerando la segunda como la autntica merecedora de respeto tico, la definen por el criterio de la alteridad. Esta concepcin de la alteridad es reductiva y no corresponde a una genuina interpretacin filosfica de la persona. La alteridad no es una aceptacin o relacin que se puede dar o quitar al ser humano. Puesta la realidad de una existencia personal, surge de modo inmediato la exigencia a ser respetado por todos los dems sujetos racionales. Si se entiende de forma reductiva, la alteridad, no define filosficamente la realidad de la hominizacin, ni expresa adecuadamente la exigencia moral del ser humano. No obstante esta limitacin axiolgica fundamental, el criterio de alteridad formula correctamente las exigencias educativas y polticas: no debe ser concebida ninguna vida que no pueda ser convenientemente alterizada. - A pesar de lo sugerente que a primera vista parece, tampoco es criterio el comienzo de la actividad de la corteza cerebral. En primer lugar, el funcionamiento no tiene el mismo valor que la estructura; ahora bien, de algn modo la estructura cerebral ya se encuentra presente antes de su incipiente funcionamiento. En segundo lugar, no se puede argumentar con la analoga de la muerte: la desaparicin de toda actividad de la corteza cerebral marca el final de la vida biolgica, ya que se verifica ah la condicin de irreversibilidad, pero la aparicin del funcionamiento cerebral no marca el comienzo de la vida, ya que tal funcionamiento est exigido previamente. La vida humana merece todo el respeto desde el momento de la fecundacin. El proceso de fertilizacin marca la existencia de una realidad distinta de los progenitores, con toda la dotacin cromosmica y con capacidad de autodesarrollo. Hecha esta afirmacin de tanto peso axiolgico, conviene anotar lo siguiente: 1) no le corresponde a la vida en gestacin la categora de persona jurdica, aunque sea un bien que ha de ser protegido por las leyes; 2) quizs no deba aplicrsela tampoco el concepto filosfico de persona, dado que esta categora filosfica explicita directamente realidades del mundo humano que solamente estn Implcitas en la vida en gestacin. En este sentido cobra relieve significativo el acontecimiento del nacer: no por la importancia biolgica de la viabilidad ni por la
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significacin jurdico social del nacimiento, sino porque en el fenmeno del nacer se explicita y llega a su meta la significacin del nasciturus. - En la ponderacin de las situaciones autnticamente conflictivas (por ejemplo, la violacin) no ha de ser menospreciada la opinin de aquellos telogos que, apoyndose sobre el significado biolgico de la individualizacin-anidacin, otorgan importancia al proceso de la implantacin del tero. Teniendo en cuenta esta anotacin, creemos que se pueden distinguir en orden a la valoracin diversificada tres grupos de procedimientos: los contraceptivos, anteriores a la fecundacin; los interceptivos, despus de la fecundacin y antes de la anidacin; los propiamente abortivos, despus de la implantacin en el utero. Con esta distincin dejaran de ser problemticas algunas situaciones catalogadas antes dentro de la indicacin tica. Al trmino de estas consideraciones sobre el valor de la vida en gestacin conviene que advirtamos sobre el peligro de caer en la tentacin en la que tantas veces hemos sucumbido los humanos: cuando los hombres han querido deshacerse de una raza, de un grupo, de un individuo, previamente los han descalificado en su mente (razonamientos filosficos) y en su corazn (exclusin de la afeccin humanitaria). Esta advertencia sirve en la actualidad para la consideracin de la vida en gestacin. 2. CUESTIN DE DERECHO Si de lo que es se pasa a lo que debe ser surge el verdadero problema moral: se puede aceptar moralmente la liberalizacin jurdica del aborto? Sealamos a continuacin una serie de afirmaciones en las que se pretende concretar la postura moral frente al ordenamiento jurdico del aborto. En primer lugar, debe existir en la sociedad un ordenamiento jurdico en relacin con la realidad del aborto. No se puede dejar a la mera iniciativa privada. La vida humana en gestacin es un bien de la comunidad y en cuanto tal requiere la atencin de la ley. Por otra parte, sera inmoral todo ordenamiento jurdico que impusiese o favoreciese las acciones abortivas. La finalidad de la ley ha de ser la de favorecer el valor de la vida humana, salvaguardando los derechos de todas las personas implicadas. El interrogante se plantea a la hora de elegir un determinado ordenamiento jurdico: ha de ser totalmente penalizador o puede ser liberalizador en ciertos casos? La doctrina oficial de la Iglesia mantiene una postura taxativamente contraria a cualquier forma de liberalizacin del aborto: Nuestra conciencia de pastores nos constrie a proclamar que el inviolable respeto a toda vida humana es un principio tan fundamental que debe estar legalmente salvaguardado. Una sociedad en la que el derecho a la vida no est legalmente protegido es una sociedad intrnsecamente amenazada. Por ello, aun siendo verdad que el legislador no est obligado siempre a penalizar toda infraccin moral, es deber suyo, en razn del bien comn (Santo Toms, Summa Theologica, 1-11, q. 96, a. 2), la defensa Y la proteccin de toda vida humana.
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Los defensores de una poltica restrictiva o prohibitiva en materia de aborto aducen a su favor estos razonamientos: La prohibicin legal del aborto es el nico camino para proteger eficazmente la vida no nacida. Sin esta proteccin millones de seres humanos son eliminados sin su consentimiento. Y se trata precisamente de los seres ms dbiles, ms carentes de voz, situados en una absoluta indefensin. As se evita la discriminacin ms radical que puede someterse con un ser humano, negarle el derecho a vivir. Esta actuacin cierra la puerta a posibles amenazas contra la vida de otros seres ms en peligro: ancianos, impedidos, deficientes mentales, miembros de otra raza, enemigos o disidentes polticos, etc. Si aqu se abre la puerta, quin nos va a garantizar que, el da de maana, la maldad humana no dar otros pasos ms agresivos contra la vida? Es misin de las leyes el proteger los derechos de los seres humanos, en particular los derechos ms fundamentales, entre ellos el de la vida. Frente a esta postura totalmente contraria a la liberacin jurdica del aborto existen otras que van desde la proclamacin del derecho individual a abortar hasta el escepticismo ante la eficacia de ordenamientos prohibitivos, pasando por la consideracin del aborto legal como un mal menor, como una solucin a situaciones problemticas o como una aceptacin del pluralismo axiolgico de la sociedad actual. Los que defienden la liberalizacin jurdica del aborto se apoyan bsicamente en las siguientes razones: Este modelo legislativo es el nico apto para acabar con los abortos clandestinos, con su larga secuela de consecuencias negativas, especialmente para la mujer: peligro para su vida, explotacin econmica, etc. De esta forma se acaba con la discriminacin producida por las legislaciones represivas, que dejan a las clases pobres en situacin de inferioridad; a los ricos les queda la posibilidad del turismo abortivo, no tan accesible a los pobres. Las legislaciones permisivas no imponen el aborto, simplemente lo autorizan; as se crea un marco respetuoso para la libertad de conciencia y para la convivencia pacfica de las diversas opciones personales. La autonoma de la mujer se ve afirmada con mayor fuerza.
Creemos que no se puede considerar la prctica del aborto como el contenido de un derecho individual indiscriminado. Tampoco juzgamos coherente la postura simplemente pro abortista. Pero nos atrevemos a opinar que no toda liberalizacin jurdica es contraria frontalmente a la tica. En la situacin dada de un ordenamiento jurdico liberalizador la tica postula: 1) que se tome conciencia de la distincin entre licitud jurdica y exigencia moral; 2) que se admita por la misma ley la objecin de conciencia; 3) que no se instrumentalice el ordenamiento jurdico (en el momento de la propuesta, en la etapa de la discusin, en su aprobacin y en su aplicacin) con fines polticos de signo partidista o ideolgicos.
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Queremos concluir esta exposicin sobre la moralidad del aborto expresando una conviccin. Como en casi todas las cuestiones de moral, en el problema del aborto lo principal no es el juicio estrictamente moral, sino la realidad que suele escapar de su restringido horizonte. Lo ms importante no es condenar el aborto, sino elevar el nivel moral de la humanidad a fin de que la realidad del aborto no tenga por qu tener cabida en nuestro mundo.
CLARIFIACION DEL CONCEPTO DE EUTANASIA' En el estudio de la moralidad de las distintas situaciones eutansicas y distansicas, que abordaremos en el captulo siguiente; se plantea el problema previo de la clarificacin del trmino y concepto mismo de eutanasia. Este trmino, que, como moneda de ley, se ha impuesto en el lenguaje especializado y de la calle, comporta una carga de ambigedad. Ambigedad que permite entender cosas muy distintas y hasta contrarias; al mismo tiempo da lugar a usos y actitudes contrapuestos. Aqu, como en tantos otros campos de la ciencia y de la praxis, se impone una clarificacin nocional -signos, trminos, palabras- para llegar a la realidad, a los llamados signos prxicos. Constatamos una conceptualizacin oscura y queremos llegar a una normalizacin de la praxis, previa la normalizacin de los conceptos. Tal es el objetivo del presente captulo. En la consecucin de nuestro propsito procedemos de la siguiente forma: 1) Punto de partida. Constatacin de la ambigedad existente en el uso de la palabra y del concepto de eutanasia. 2) Historia del vocablo. La historia nos va a servir de gua para detectar la razn de la ambigedad y las races de su clarificacin. Haremos una somera cala diacrnico que nos permita entrever las distintas formas y matices que a lo largo del tiempo reviste. Por otra parte, creemos que tanto el concepto como la praxis de la eutanasia deberan tener un tratamiento histrico mucho ms riguroso que el que nosotros hacemos. Sera un captulo muy interesante de la historia de la medicina. 3) Propuesta sistemtica. Desde las dos consideraciones anteriores hacemos una propuesta para rehacer tanto el concepto de eutanasia como la realidad del morir. Necesitamos una nueva cultura de la muerte, que vale tanto como una nueva sabidura. La suprema sabidura del morir humano. El lector inteligente ha de tomar este captulo como ensayo introductorio a un tema del vivir humano. Hay en juego en l muchos valores que es menester conocer y realizar despus en la praxis. l. PUNTO DE PARTIDA: CONSTATACION DE LA AMBIGEDAD Cualquier persona atenta y sensible al uso de las palabras advierte enseguida la carga de ambigedad/oscuridad que lleva consigo el trmino eutanasia. No hay en nuestros das palabra ms ambigua que la de eutanasia (Verspieren). Dicho trmino pertenece al acervo de los llamados signos ambiguos instrumentalizados, para significar realidades de idntica caracterstica. En ellos nos encontraramos con la constatacin de que la misma
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realidad que significan es ambigua. Para probar lo que decimos valgan estas dos constataciones: a) Uso normalizado. En el uso normalizado, la eutanasia se define como muerte sin sufrimiento fsico y, en sentido restrictivo, la que as se provoca voluntariamente. Ya en esta misma definicin parece admitirse un sentido ampliado -el etimolgico de muerte dulce- y un sentido restrictivo -muerte por accin de ayuda externa. b) Usos fcticos. El trmino y concepto de eutanasia tienen multitud de usos fcticos, tal como suele emplearse en coloquios, escritos, manifiestos, movimientos y grupos. La eutanasia se ha convertido en un lugar de apelacin polismico. Valgan los siguientes, pero se podran enumerar otros muchos: 1. Sentido etimolgico: buena muerte, sin dolor, etc. 2. Lucha contra el sufrimiento a cualquier precio. Para no caer en la inconsciencia. En la fase terminal, etc. 3. Supresin de la vida en un enfermo incurable, sea a peticin del mismo enfermo o de los familiares de los mismos profesionales de la medicina o del Estado, etc. 4. Decisin de abstenerse de medios extraordinarios, considerados desproporcionados, en la fase terminal y vistos como encarnizamiento teraputico. 5. Derecho a la propia muerte, con el significado de muerte apropiada, que otros llaman muerte digna. Despus de stos y otros muchos usos fcticos que estn en el habla comn, nos podemos preguntar: qu es entonces eutanasia? Tiene categora propia? Hay que catalogara en otra categora? Podemos usar este trmino como sinnimo de: - aligerar/suprimir el sufrimiento de un moribundo enfermo en su fase terminal, - suicidio, - muerte de gracia (a nios/terminales), - distanasla (prolongacin artificial de la vida), - derecho a morir dignamente? Ante usos fcticos tan plurales, cabe preguntarse: de qu hablamos cuando hablamos de eutanasia? II. HISTORIA DE LA PALABRA EUTANASIA Eutanasia es una palabra empleada en el mbito occidental europeo que tiene su raz en el mundo grecorromano. Deriva directamente del griego = morir bueno. Junto a esta palabra se encuentran el verbo = morir bien, y el adjetivo = el que ha muerto bien. Ahora bien, estas tres palabras han recibido un tratamiento distinto para significar tambin realidades diferentes a lo largo de la historia. Dicho de otra manera: no siempre apunta a la misma realidad. Podramos detectar varios usos: 1) Uso inicial (primer perodo). Comprende bsicamente el perodo grecorromano. 2) Uso asctico-religioso, dentro del
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cristianismo y particularmente en la Edad Media hasta el Renacimiento. 3) Uso primero mdico. Perodo del Renacimiento, sobre todo a partir del siglo XVI-XVII. 4) Diversificacin de usos -mdico-tico-jurdico-sociales- de la eutanasia. Algo hemos dicho ya de esta ambigedad en el primer apartado de este trabajo. 1. USO INICIAL: EL HECHO DE TENER UN MORIR BUENO (SIN DOLOR) El uso de la palabra eutanasia en el contexto de la cultura grecorromana alude al mismo hecho del morir humano como morir bien-sin dolor. Hace de l objeto del deseo y de la peticin. Prescinde o no tiene en cuenta la ayuda al morir. Este deseo y peticin quedaron definitivamente expresados en la frase: felicivel honesta morte mori. A este tipo de muerte buena o morir bueno se refieren los pocos textos en que aparece el verbo = tener una buena muerte. Valgan de ejemplo los siguientes: Stoicorum Veterum Fragmenta, ed. H. Arnim,t. 3,p. 156;Polibio, 5,38,9;Josefo, Antigedades Judas, 9, 4.5. A su vez, la palabra s o s aparece en los Fragmentos de los alter Kommdiendichtes (Men.23; Cratin.413; Men.481.16). Junto a estos aspectos de la palabra <eutanasia veamos la realidad a que se apunta. Enseguida observaremos la pluralidad de casos y situaciones a que alude. Comencemos por la historia griega. El primero que sale a nuestro encuentro es nada menos que Hipcrates (siglo v a. C.). En el famoso juramento hipocrtico el mdico afirma tajantemente: Jams dar a nadie medicaniento mortal, por mucho que me lo soliciten. Un siglo ms tarde, Platn (427-337 a. C.), al describir el estado ideal de su Repblica, apunta a otra realidad muy distinta: Se dejar morir a quienes no sean sanos de cuerpo (Repblica, III). No es difcil advertir en estas palabras la alusin a Esparta, donde se nos dice que existi tal prctica. La idea de la eutanasia tiene entre los romanos una significacin prctica mltiple: a) Muerte sin dolor, por miedo a afrontar conscientemente el sufrimiento y la propia destruccin. Tal sera el caso que nos presenta Tcito en sus Anales, XVI, 17-20. Nos presenta a Petronio, que al verse separado de Nern no soport la idea de languidecer ms tiempo entre el terror y la esperanza, pero tampoco se quit la vida bruscamente. Se abra las venas y se las cerraba para abrrselas otra vez, segn su antojo... Para que su muerte, aunque forzada, pareciese natural organiz un festn y dej que lo ganase el sueo'. b) Ms conocida es la doctrina estoica, sobre todo tal como queda formulada en los llamados estoicos romanos: Sneca, Epicteto y Marco Aurelio. Por lo que respecta a Sneca, podramos resumir su doctrina y actitud ante la muerte diciendo: es preferible quitarse la vida a una vida sin sentido y con sufrimiento. La frase puede admitir muchas matizaciones, que los historiadores de la filosofa han hecho. Dentro de los estoicos merece la pena hablar de Epicteto en relacin con su actitud ante la muerte. Su Manual insiste varias veces en el tema. Predomina la
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leccin moral: la muerte como una afirmacin de la libre voluntad. Que la muerte, el exilio y todo lo que aterra a los hombres est siempre ante tus ojos Por este medio nunca tendrs bajos pensamientos y no desears nunca nada con ansiaa (Epicteti Manuale, ed. Joannes Schwelghaeuser, XXI). 2. USO ASCTICO-RELIGIOSO
El cristianismo hizo de la muerte un <,morir en el Seor. Dios es el Dios de la vida y de la muerte. Da la vida y la quita sin que el hombre pueda cambiar nada esta ley. Se comprende entonces que cuando el cristianismo penetra en la cultura grecorromana cambie completamente el sentido de la vi 'da y de la muerte. Algo parecido cabe decir del judasmo y del islamismo, para los que Dios llena todos los mbitos de la existencia humana. La vida es de Dios. Cualquier intervencin en ella para destruirla, y cambiarla altera el orden de Dios. El suicidio, el homicidio en todas sus formas va contra la ley de Dios. Ya vimos, sin embargo, las matizaciones que a lo largo del tiempo tuvo el no matars. En este contexto no aparece la palabra eutanasia dentro del cristianismo durante un largo perodo. La cultura occidental cristiana se detiene en la consideracin del morir histrico -peste, guerras, dolores, hora mortis- y se preocupa de crear las llamadas artes moriendi. Nos llevara muy lejos reconstruir la filosofa y la teologa de la muerte y sus diversas fases dentro del cristianismo. No es tampoco ste el lugar y el momento. S cabe subrayar el sentido agnico y la carga de sublimacin de los sufrimientos con su poder de purificacin de los pecados. Por la agona y sus sufrimientos el paciente se asemeja a Cristo y unido a l se purifica y se prepara para la otra vida. En este contexto, no es permitido ningn tipo de razn capaz de alterar el curso de los hechos, ni directa ni indirectamente, sobre los enfermos. El morir bien es una entrega sin condiciones, una aceptacin y un ofrecimiento. 3. USO PRIMERO MDICO (SIGLOS XVI-XVII) El trmino y el concepto de eutanasia adquieren un uso y una prctica nuevos en el Renacimiento. Son aplicados al buen morir en el sentido fsico, como el ltimo proceso de la salud y de la vida del hombre. La muerte es el ltimo acto de la vida y ha de ser tratado como algo que pertenece al hombre, a quien hay que ayudar a enfrentarse a la muerte con todos los recursos de que se dispone. El concepto de eutanasia es consecuencia del que se tiene sobre la vida, el hombre, la salud. Y en su elaboracin habr que implicar a los humanistas, fsicos y mdicos que durante este tiempo -sobre todo en los siglos XVI-XVII- estn empeados en sentar un nuevo tipo de ciencia y un nuevo concepto de hombre. En este sentido debemos constatar dos cosas: 1) no es tanto la palabra cuanto el concepto lo que est actuando en este perodo; 2) tambin aqu encontramos un uso y una prctica distintos, si no en la palabra, s en el concepto. Vemoslo en algunos ejemplos. El clebre cirujano Ambroise Par (1509-1590), parece admitir un lmite a la intervencin del mdico. Yo hice las curas, pero solamente Dios es dueo de la vida y de la muerte, de la curacin y de la agona, de la angustia y de la serenidad. Un
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poco ms avanza la interpretacin dada por Bacn (1561-1626). Considerado como el padre de la ciencia experimental que implant el mtodo de espiar la naturaleza para seguirla, nos ha dejado tanto en el Novum Organum como en su utopa de la Nueva Atlantis, distintas aproximaciones al concepto de eutanasia. Compete al mdico proporcionar la salud y suavizar las penas y los dolores no solamente cuando ese suavizamiento pueda llevar a la curacin, sino cuando pueda servir para procurar una muerte tranquila y fcil. Permtaseme hacer a esta cita de F. Bacon dos precisiones: 1) no aparece la palabra eutanasia en el texto latino;2)no es por tanto, el creador de la palabra eutanasia en el sentido moderno mdico, como se repite en muchas enciclopedias generales. Sabemos, por el mismo Bacon, que conoci la Utopa de Toms Moro, donde aparece verdaderamente -a mi manera de ver- eutanasia en toda su extensin e implicaciones. Dice, en efecto, Bacon en la Nueva Atlantis: en un libro de uno de vuestros autores he ledo de una imaginaria repblica Ahora bien, la Atlantis, fue escrita unos ochenta aos despus de Utopa de Moro. En efecto, es en la Utopa de Moro y en uno de sus ltimos libros, el Dilogo del Consuelo' -escrito posteriormente desde la Torre- donde encontramos el concepto mdico y moral de la eutanasia. Por su importancia reproducimos el texto latino ntegro. Este prrafo de Toms Moro (1478-1535) fue escrito hacia 1516 y aparece como el primer documento que centra el tema dentro de los lmites exactos de la medicina, de la moral y de la persona humana. Difcilmente podemos encontrar un texto semejante hasta nuestros das. Es un autntico tratado permtasenos un pequeo estudio del mismo. Si estudiamos atentamente el prrafo, advertimos enseguida el proceso del discurso de Moro: a) Atencin esmerada a los enfermos. b) Una enfermedad intolerable, incurable, que quita todo placer a la existencia en la tierra y que priva de todo objeto a la moral hedonista de los utopianos legitima la muerte voluntaria y la eutanasia en Utopa. c) Tiene en cuenta los derechos de la persona: responsabilidad moral, libertad. d) Entra tambin en juego la sancin social y la sancin religiosa representada por los magistrados y los sacerdotes. El enfermo es miembro de la sociedad y pertenece a ella. Por otra parte, los sacerdotes son intrpretes de la divinidad. e) Ntese finalmente la clara distincin entre eutanasia y simple suicidio. La primera es calificada de honorable; el segundo, de crimen. En el Dilogo del consuelo, Moro estudia largamente el problema del suicidio como psiclogo, jurista y telogo'. <La prctica de la eutanasia en Utopa -comenta A. Prvost- se sita en la lgica de la dialctica del deseo. Se ofrece al hombre en el momento en que el deseo de ser ms o de ser mejor- valor esttico supremo de la cultura utopiana- alcanza el apogeo de su impulso. Todava otro texto, tomado de la Historia vitae et mortis, (Lancisi, 1623): La funcin del mdico es devolver la salud y mitigar los sufrimientos y dolores no slo en cuanto que esa mitigacin puede conducir a la curacin, sino tambin en cuanto que puede procurar una eutanasia: muerte tranquila y fcil. En nuestro tiempo los mdicos abandonan a los enfermos cuando han llegado al final. Por el contrario debieran tener una nueva
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ciencia. Esta bsqueda la entendemos como la eutanasia externa, que se distingue de la otra eutanasia que tiene por objeto la preparacin del alma. Se destaca abiertamente en este texto la accin mdica eutansica tanto externa -eutanasia propiamente tal- como interna atencin al alma o estado interior del paciente-. 4. DIVERSIFICACIN DE USOS (MDICO-ETICO-JURIDICOSOCIALES) DE LA EUTANASIA (SIGLOS XIX-XX) Los siglos XIX-XX representan una confrontacin en el campo mdico-tico-jurdicosocial de la realidad del morir. Vuelve a aparecer la ambigedad tanto en el trmino como en la realidad. La eutanasia cubre un amplio espectro de situaciones tanto del individuo como de la sociedad. Y un factor ms a tener en cuenta es que el tema baja desde la ctedra o plano meramente especulativo o de principios hasta la calle. Es un problema que preocupa a toda la poblacin y que adopta una actitud de rechazo o de aceptacin. Veamos algunos de ellos:
a) Eutanasia agnica. Se entiende como ayuda a morir sin dolor o como interrupccin de la vida en la fase terminal. Este sentido est en la lnea de los humanistas del Renacimiento. b) Eutanasia social o eugensica. Esta eutanasia est propiciada por movimientos sociales, polticos, racistas, que surgieron en el siglo pasado y que han quedado plasmados en polticas concretas en el nuestro, por ejemplo, en el nazismo y otros. Cuando Nietzsche reclama la eutanasia para los parsitos de la sociedad, para esos enfermos a los que ni siquiera conviene vivir ms tiempo, pues vegetan indignamente, sin nocin del porvenir, est pensando en: - los nios subnormales, - los enfermos mentales, - los incurables, - Los pertenecientes a razas inferiores, etc. Para stos la eutanasia eugensica es un proceso de eliminacin y propiciacin que termina en la muerte de gracia. c) Sentido generalizado de eutanasia. La eutanasia ha adquirido durante este tiempo un uso generalizado entendida como una accin u omisin que por su naturaleza, o en la intencin, causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor. Desde esta definicin quedan comprendidas como situaciones eutansicas: - la eutanasia agnica; - lenitiva; - suicida; - homicida; - negativa, positiva; - directa, indirecta; - ampliacin, reanimacin; - distanasia, etc. Tenemos as el resultado de una diversificacin conceptual que corresponde a la
diversidad de la realidad misma. Al mismo tiempo, aparece una ambigedad u

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oscurecimiento, debido a la complicacin conceptual que se corresponde con la complicacin y oscurecimiento de la realidad. III. PROPUESTA SISTEMATICA Teniendo en cuenta la situacin de ambigedad y oscurecimiento de eutanasia, creo que necesitamos rehacer el concepto y la realidad del morir humano. Slo ser posible mediante una nueva cultura de la muerte, de una nueva sabidura, iluminada por la medicina, la sociologa y la tica. En esta propuesta de una nueva sabidura o cultura de la muerte: a) sealemos los criterios, y b) damos un nuevo concepto de eutanasia. a) Criterios. Creemos que en la referencia explcita al morir no debieran sealarse aspectos que tiene relacin con otras reas, por ejemplo, nios con disminuciones, etc. Se debera, por el contrario, insistir en el morir en cuanto realidad completa, es decir, la coherencia de aspectos coincidentes en un mismo hecho: - Morir humano - aspecto mdico-asistencial - social-familiar - personal De la misma manera se ha de resaltar la significacin humana de la: - dignidad de la persona, - de la vida, - de la libertad. Todo esto creara un ethos del morir humano configurado por la asistencia mdica, la humanidad y sentido plenario de la existencia. b) Nuevo concepto de eutanasia. Teniendo en cuenta los criterios precedentes, creo que es necesario reconstruir el concepto de eutanasia del siguiente modo, reconstruyendo al mismo tiempo la realidad: 1. Eutanasia = conjunto de intervenciones que hacen posible el morir humano como paso de la naturaleza al reino de la libertad. En esta definicin entendemos el morir humano como naturaleza-imposicin; y el morir, como libertad (cultura), que comprende todos los procesos de humanizacin. 2. En la eutanasia entra en juego un conjunto de aspectos que han de ser coordinados dentro de una sntesis que podramos denominar tanatologa. Esta ciencia comportara el establecimiento de: - una base: la muerte clnica (definicin precisa), - tcnicas biomdicas de prolongacin de la vida, encarnizamiento teraputico, - medios proporcionados y desproporcionados, - humanizacin del morir, - aspectos asistenciales,
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- derecho a morir dignamente, en el que hay que integrar valores como la vivencia personal, el dolor, la consciencia. Y otros aspectos como la distanasia, el valor de la vida humana, etctera. 3. La eutanasia se convertira de esta manera en ortotanasia -trmino empleado ya en 1950-, en el sentido de muerte digna o debida a toda persona. Correspondera al neologismo latino benemortasia, con sentido de morir bien o muerte buena. (Ver el elenco de otras formulaciones de los derechos del enfermo en varios autores, Derechos del enfermo, Bogot, 1982.) LA BIOETICA: PRESENTE Y FUTURO DE UNA NUEVA DISCIPLINA l. NOVEDAD TERMINOLOGICA Y CONCEPTUAL El trmino biotica es de acuacin reciente. Nacido en ambiente anglosajn, ha encontrado favorable acogida en las restantes reas lingsticas. Por tratarse de una novedad terminolgica y conceptual es preciso iniciar la reflexin con un conjunto de aproximaciones al mismo tiempo delimitativas y clarificadoras. La composicin de raz griega alude a dos magnitudes de notable significacin: bios (vida) y ethos (tica). Propsito general de la biotica es lograr la adecuada composiciones entre esas dos realidades de la vida y de la tica; una composicin , que no sea mera yuxtaposicin sino autntica interaccin. La relacin activa y estimulante entre vida (bios) y tica (ethos) puede ser entendida con mayor o menor amplitud y con menor o mayor precisin. Para Potter (197 l), uno de los primeros en utilizar el trmino biotica como ttulo de un libro y con el sentido programtico de una nueva rama del saber, la biotica consiste fundamentalmente en servirse de las ciencias biolgicas para mejorar la calidad de vida. En esta consideracin se advierte de inmediato tanto la amplitud de significado como la consiguiente imprecisin del contenido. Hay quienes, situados en el extremo opuesto, limitan la relacin entre vida y valores ticos al rea de la actividad mdica. Segn esta consideracin, la biotica vendra a ser un nuevo trmino para expresar el viejo concepto de la tica mdica. Como advierte Kieffer, para muchas mentalidades, sta es la aceptacin predominante. No se puede quitar importancia a las dos orientaciones aludidas. Por una parte, los hechos biolgicos tienen una ineludible repercusin en los valores ticos; los avances cientfico-tcnicos de la biologa han de ser orientados para promocionar la calidad de vida, individual y social, personal y ambiental. Por otra parte, donde la vida humana se encuentra decisivamente problematizadaes en las situaciones sometidas a la prctica mdica. De ah que la biotica tenga que asumir los problemas y los objetivos tanto de la tica de la naturaleza (ambiental) como de la tica de la biomedicina. Sin embargo, la nocin exacta de biotica se extiende ms all de la moral mdica y posee una precisin mayor que la expresada por la tica ambiental. En el momento actual, la norteamericana Encyclopedia of Bioethics marca el significado
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vigente de biotica, la cual Puede ser definida como el estudio sistemtico de la conducta humana en el rea de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, en cuanto que dicha conducta es examinada a la luz de los valores y de los principios morales De acuerdo con esta consideracin, la biotica es formalmente una rama o subdisciplina del saber tico, del que recibe el estatuto epistemolgico bsico y con el que mantiene una relacin de dependencia justificadora y orientadora. Los contenidos materiales le son proporcionados a la biotica por la realidad del cuidado de la salud y por los datos de las ciencias de la vida como la biologa, la medicina, la antropologa, la sociologa. El anlisis de los temas, aunque tiene una omnipresente referencia a la tica, tiene que ser llevado a cabo mediante una metodologa interdisciplinar: ciencia, derecho, poltica son magnitudes imprescindibles para configurar la biotica. II. FACTORES EN LA GENESIS DE LA BIOETICA La biotica se ha constituido como nueva rama del saber tico. En cuanto tal, proporciona un mbito terico especial para abordar problemas ticos antiguos y nuevos relacionados con la vida humana. Adems, se concreta en una disciplina que es impartida en diversas carreras universitarias o que es objeto de Ctedras y Departamentos creados expresamente con esa finalidad. En la gnesis de la biotica han influido, y siguen influyendo, un conjunto de factores que han dejado, y siguen dejando, su peculiar impronta en la configuracin de esta nueva rea de la interdisciplinaridad cientfica. Destaco a continuacin tres de dichos factores. 1. LOS AVANCES CIENTFICO-TCNICOS El factor decisivo en la rpida configuracin de la biotica consiste en los tambin rpidos avances de las ciencias biolgicas y mdicas. Pinsese por ejemplo, en las siguientes posibilidades: - La ingeniera gentica, aplicada a la biologa humana, con la orientacin no slo de solucionar enfermedades genticas, sino tambin, aunque sea todava de modo hipottico, de manipular la especie humana. - Las tcnicas de reproduccin humana: la inseminacin artificial (intra o extra conyugal), con el concominante almacenamiento, clasificacin y distribucin de semen humano; la fecundacin artificial, con la implantacin de embriones en el tero propio o alquilado, y con la congelacin y manipulacin de embriones humanos. - Las nuevas fronteras en el trasplante de rganos (corazn, cerebro) y en las intervenciones sobre los estados intersexuales y sobre la transexualidad. - Los progresos tcnicos en la prctica de la reanimacin (problema de la eutanasia y distanasia), en la diagnosis prenatal (aborto eugensico), en la esterilizacin y en la contracepcin. Nos encontramos ante una autntica revolucin biolgica. La nueva situacin lanza un decisivo reto a la humanidad. Dicho reto puede ser expresado con la
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pregunta: todo lo que, se puede (tcnicamente) hacer se debe (ticamente) hacer? Se trata de la eterna pregunta sobre la relacin entre tcnica y, tica, entre ciencia y conciencia. IV. LOS CRITERIOS REFERENCIALES DE LA BIOETICA El paradigma de la tica racional o civil se-concreta en un conjunto de orientaciones axiolgicas, las cuales constituyen los criterios referenciales de la biotica. Se puede constatar una serie de valores que son generalmente admitidos como orientaciones bsicas para el juicio tico en el campo de la biotica. As, por ejemplo: el, principio de buscar siempre el bien del sujeto o, en formulacin negativa, no causar dao, al sujeto; el axioma primun non nocere es una expresin fundamental del ethos de la medicina desde el cdigo hipocrtico hasta nuestros das. En el mismo nivel de este criterio hay que situar otros, como: el principio de la libertad de todo sujeto racional, y el derecho de todos a una justa distribucin de losbeneficios y de las cargas en el mbito del bienestar vital. Por otra parte, las intervenciones humanas en el terreno de la biomedicina estn sometidas a orientaciones ticas especficas. A continuacin enumero las que considero ms decisivas. En primer lugar, las formulaciones ticas de la biomedicina han de liberarse de los residuos tabulsticos de una moral excesivamente temerosa ante las intervenciones del hombre en este mbito de su realidad. La mitificacin y la falsa sacralizacin de un orden natural ha conducido a la tica de la vida humana a los callejones sin salida de una normatividad moral fisicista y naturalista. La biotica tiene que hacer un gran esfuerzo por liberarse de tales planteamientos. De una moral naturalista es necesario pasar a una moral en la que el criterio fundamental sea la persona. Ahora bien, la comprensin normativa de persona es necesario entenderla dentro de una visin integral. La moral mdica del futuro est buscando un concepto de totalidad que abarque todo: La dignidad y el bienestar del hombre, en cuanto persona, en su relacin esencial para con Dios, para con el hombre y para con el mundo que le rodea. Este personalismo moral no ha de entenderse en clave individualista, y privatstica; se trata de un personalismo entendido y valorado desde la alteridad. Liberada de los residuos fabulsticos de un orden natural sacralizado y proyectada sobre el principio bsico de la persona como realidad normativa, conviene entender la tica de la biomedicina como la instancia normativa del proceso de humanizacin ascendente. La influencia del hombre y de la sociedad sobre la condicin corporal humana tiene la clave de interpretacin y de normatividad preferentemente en el fututo: en la idea de hombre que deseamos realizar. La biotica se plantea dentro de las claves de la esperanza y de la autntica planificacin humana. No todo progreso tcnico ha de inscribirse sin ms dentro del proceso de humanizacin. De aqu que la biotica ha de tener en cuenta los criterios del discernimiento para expresar la instancia tica de los avances cientfico-tcnicos en el campo de la biologa. Los juicios morales han de buscar el camino difcil e incierto entre el Escila de una aceptacin ingenua de todo lo nuevo y el Caribdis de una
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reserva reaccionaria ante los progresos cientfico-tcnicos. Reconocemos que es difcil encontrar la ruta segura. No es fcil resolver certeramente la ambigedad latente en todo avance humano. La moral de la biomedicina se encuentra emplazada entre la manipulacin y la humanizacin. Cules son los criterios para discernir entre la una y la otra? Esa es una de las tareas de la biotica. Los moralistas se confrontan en este aspecto de la aceptacin ms o menos ingenua o ms o menos sospechosa de los avances cientfico-tcnicos en el campo de la biologa. Se ha hablado en los ltimos aos de la necesidad de formular la moral en trminos provisionales, al estilo de la moral aceptada por Descartes durante la,< duda metdica. Este carcter de provisionalidad y de bsqueda tiene su aplicacin en el terreno de la biotica. Como dice Sporken, las intuiciones ticas que se nos han transmitido aparecen hoy da, debido a la mutacin de nuestra idea del hombre y del mundo, sometidas a una profunda revisin crtica. Esto ha de decirse an con ms nfasis en lo que respecta a la tica mdica, dado que la investigacin mdica y la asistencia facultativa se encuentran en un desarrollo progresivo extraordinariamente rpido. De ah que resulte empresa atrevida sta de publicar un libro sobre tica mdica en medio de semejante evolucin. Todava no pueden darse respuestas definitivas a los problemas que se plantean tanto las ciencias mdicas y sus anejas como la misma sociedad humana de nuestra hora'.
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LECTURAS RESPETO POR EL NIO HOSPITALIZADO. EXPECTATIVAS Y NIVEL DE SATISFACIN DE LA MADRE Mara Olga Camus* Irene Acevedo P.** Los Derechos del Nio, suscritos por Chile y promulgados como Ley de la Repblica, sealan como primordial el derecho "a ser tratado con cario y respeto, dignidad e intimidad" y "a ser reconocido, respetado y valorado como persona". El nio, considerado un ser indefenso y vulnerable, lo es an ms en situacin de enfermedad y por lo tanto requiere de mayor atencin y cuidado como persona integral. La hospitalizacin representa una crisis para el nio y familia, que en este caso asume la responsabilidad de su cuidado y puede convertirse en un trauma, o ser superada de acuerdo a las fortalezas internas y al apoyo y relacin de ayuda efectiva que establezca con el personal de salud. Es as como esta relacin- nio enfermo - familia - personal de salud, adquiere un Profundo significado e incluye necesariamente valores, obligaciones, derechos y responsabilidades y un compromiso personal de ambas partes, con el fin de lograr un mismo objetivo: sanar. El respeto por el otro, base de toda relacin de ayuda, se manifiesta en una serie de conductas del plano cognitivo, sicomotor y afectivo, fundamentadas en los principios de beneficencia, lo maleficencia, autonoma y justicia, que buscan maximizar los beneficios y minimizar los daos en la atencin. Si consideramos al nio un ser integral: biolgico, psicosocial y espiritual, que se encuentra en un proceso evolutivo, fuertemente influenciado por el entorno en que vive y los modelos que observa e internaliza como suyos, debemos reflexionar en la importancia de dar una atencin eficiente y eficaz, que respetando al nio como persona, de respuesta a sus necesidades y facilite el proceso de adaptacin a esta crisis, tanto al nio como a la familia. El presente estudio analiza las expectativas y nivel de satisfaccin de la madre con relacin a las conductas de respeto manifestadas por el personal de salud hacia el nio hospitalizado, con, el fin de lograr a futuro estandarizar estas conductas y proponer estrategias tendientes a optimizaras, para llegar a alcanzar realmente la meta de "salud integral" para el nio. Palabras Claves: Nio hospitalizado, Personal de salud, Respeto
* **
Mara Olga Camtjs P.
Acadmico Escuela de Enfermera. Universidad de Chile
Irene Acevedo P Acadmico t-7setiela de Enfermera. Universidad de Chile Magister en Biotica. Escuela de Enfermera Universidad de Chile Condell 303. Providencia
Fono 2047848
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REFLEXIN BIOTICA DE LA AUTONOMA DEL PACIENTE QUIRURGICO: VISIN CHILENO-BRASILEA Sandra Valenzuela Suazo.* Nvade Riquelme Pereira.** Anaclara Ferreira Veiga Tipple *** Eliete Maria Searfon Ruggiero**** La biotica surge en una poca de crisis de conciencia en la comunidad cientfica, para constituirse luego en un marco de reencuentro de las ciencias biolgicas con la filosofa. Ella tiene como principio general la defensa de la dignidad humana, procurando humanizar de una forma especial el ambiente de las clnicas y hospitales, y promover los derechos del paciente o usuario para e ejercer una sana libertad. La escuela norteamericana plantea cuatro principios orientadores necesarios para dirimir los conflictos boticos, estos son: beneficencia, no maleficiencia, autonoma y justicia. El presente trabajo estudia esencialmente el principio de autonoma, definido como la capacidad de autogobernarse, escoger, decidir, evaluar sin restricciones internas o externas, plantendose como un valor a conquistar y que promueve cambios radicales en la relacin profesional de la salud y paciente, para este caso, realizamos el ejercicio de pensar en la autonoma del paciente en un servicio quirrgico, para lo cual utilizamos un acercamiento tipo experiencias con el fin de sistematizar la visin de enfermeras-docentes brasileas y chilenas al respecto. Considerando las indicaciones de nuestras colegas, observamos que el acceso a la informacin es vital y permite optar a diferentes alternativas para la torna de decisiones de manera autnoma, la mayora de ellas describen una ausencia de autonoma en los pacientes, en varios aspectos relacionados a la hospitalizacin en servicios quirrgicos como, por ejemplo, la eleccin del equipo o mdico tratante, o procedimientos a recibir. Se describe as tambin, que la calidad de la informacin prestada al paciente, depende fundamentalmente de la posicin del profesional. Palabra-, claves: Autonoma - Relacin profesional de la salud-usuario-Servicio Quirrgico
Doctora en Enfermera. Docente Depto Enfermera U. de Cocepcin. Egresada Magster Salud Familiar. Docente Depto. Enfermera. U. de Concepcin. *** Doctoranda en Enfermera. U. de Sao Paulo.
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Eliete Maria Searfon R. Doctoranda en Enfermera. U. de Sao Paulo

Enfermera. Fac. Medicina. U. de 127
Correspondencia a: Dra. Sandra Valenzuela 5. Depto. Concepcin. Fax: (41) 229353

UNA REFLEXIN RESPECTO AL ABANDONO DEL ADULTO MAYOR Claudia Carvajal Nuez1 Mejandra Varas Reus2 Alejandrina Arratia Figueroa3 El envejecimiento lleva a una disminucin de algunas capacidades fsicas y cognitivas pero el aspecto social, afectivo y espiritual sigue intacto y an ms enriquecido con la edad. debemos estar conscientes de esto, ya que el mundo est envejeciendo y con l nosotros. Hoy los adultos mayores, representan un porcentaje importante en la poblacin el que va en alimento da a da, realidad a la que no nos hemos preparado como sociedad, profesionales ni personas. El adulto mayor busca dar su experiencia a las nuevas generaciones, la que ha obtenido con gran esfuerzo durante una vida, sin embargo, se le cierran las puertas en muchos lugares en los que lamentablemente, esta incluida la familia. La fundacin "Las Rosas" preocupada de este problema, alberga a ancianos, muchos de los cuales han sido abandonados principalmente por su familia. Nos cabe custionarnos esta situacin, reflexionando entorno a ella. Enfermera tiene un rol fundamental en promover un envejecimiento sano y activo para insertar nuevamente a los adultos mayores en su familia y en la sociedad. Es necesario promover que las actuales y futuras generaciones, realcen y valoren el rol de la familia, realizando tina intervencin oportuna y eficaz basada en principios ticos que fundamenten un desempeo centrado en las personas y en el respeto por su dignidad. Como alumnos, participamos trabajando en forma solidaria en la "Fundacin las Rosas", conscientes de que el cuidado de los Adultos Mayores, precisa de un espritu universitario que contribuya a una convivencia ms humana, digna, respetuosa y justa. Palabra claves: Enfermera; tica; adultos mayores abandonados.
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Alumna 2do. ao de Enfermera-Obtetricia. Alumna 2do. ao de Etifermera-Obtetricia. Pontificia Universidad Catlica de Chile. 3 Dra. en Enfermera. Area de concentracin Filosofa. Docente Escuela de Enfermera Pontificia Universidad Catlica de Chile. (Docente gua).
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UNIVERSIDAD JUREZ DEL ESTADO DE DURANGO

FACULTAD DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

FACULTAD DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA, UJED

DIRECTORIO DE LA FACULTAD DE ENFERMERA

FACULTAD DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA, UJED

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