Despertar de la pesadilla: cuando el sueo es recaer

Patologa dual en Esquizofrenia

Miguel ngel Garca Gmez, Francisco Jos Caro Rebollo
CRP Santo Cristo de los Milagros. Huesca

Anamnesis
Motivo de consulta
Varn de 25 aos de edad, soltero, ingresado voluntariamente, remitido tras alta en unidad de corta estancia (UCE). Diagnosticado de trastorno esquizofrnico tipo indiferenciado, con importante afectacin volitiva y sntomas negativos acusados, impulsividad presente en varias reas, con recrudecimientos episdicos relacionados con estrs, consumo de cafena y otros txicos, de sintomatologa sensoperceptiva visual y auditiva, e ideacin delirante mstica, cenestptica y megalomaniaca. Cuatro ingresos psiquitricos (2005, 2007, 2008 y 2010). Antecedentes de esquizofrenia en familiar de primer grado.

relacin heterosexual y tuvo una novia durante 3 meses. Percibe una pensin de 657 euros por incapacidad permanente absoluta.

Historia de la enfermedad actual

Inicio del abuso de txicos en la adolescencia temprana, con sustancias de elevado potencial neurotxico: disolventes orgnicos, metanfetamina, ketamina, opiceos, xtasis, cannabis y alcohol. Tras el diagnstico, se observ deterioro del rendimiento laboral y posterior ILP. Por imposibilidad de manejo o supervisin de conducta de falta de actividad estructurada y grave alteracin de los horarios por la actividad laboral de la madre, sta decide que pase a vivir con sus abuelos maternos en Barbastro, donde ha vivido los ltimos 5 aos, en los que ha predominado la apata, el abandono de actividades, el aislamiento social relativo (escasas relaciones al margen de la familia y muy allegados), conductas bizarras, irritabilidad con frecuentes pasos a discusiones por comentarios, demandas y llamadas de atencin, inicialmente focalizadas en la madre y en los ltimos tiempos en su abuela, al ser la supervisora de horarios y actividades. A pesar de ello, ha mantenido el aprecio y cario por sus familiares, preservando su respuesta afectiva.

Historia personal
Biografa influida por separacin de los padres cuando l contaba 3 aos de edad, con escaso contacto posterior con el padre. Informa de maltrato de ste hacia la madre. Convivi posteriormente con su madre y la pareja de sta hasta su separacin, en la edad adolescente, en la que inici consumo de txicos y aparecieron las alteraciones conductuales. Refiere haber tenido poco inters en los estudios y no mucha capacidad; precis repetir segundo de ESO y acab cuarto de ESO a los 17 aos. Tras dejar los estudios, trabaj de repartidor de pizzas, de herrero, de encofrador, de carpintero y en la hostelera. Tiene un hermano 11 aos menor, que vive con su madre. Ha mantenido alguna

Estado clnico
A nivel psicopatolgico presenta buen aspecto y buena colaboracin y mantiene el nivel de conciencia, excepto en periodos en los que refiere

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quedarse estupefacto, minutos que han comportado conductas agorafbicas, concentracin y orientacin adecuadas; quejas de menor atencin sostenida y dificultades de memoria; dificultades de planificacin, control de impulsos, diferir gratificaciones; eutimia con episodios de labilidad y emocionalidad; alteraciones sensoperceptivas visuales (simples y complejas, auras), auditivas y cenestopticas; referencialidad; ideacin delirante bizarra (haber echado una neurona angiosperma por la nariz, ser el responsable del cambio climtico, poder efectuar un reset en su cerebro si hace una apnea prolongada, etc.), megalomaniaca con aparicin e incremento de capacidades (no necesitas tratamiento), de tener dones (eres un mdium), que se acompaan de alteracin formal del pensamiento (descarrilamiento, ilgica, pensamiento sobreelaborado) y afecto embotado y restriccin de la expresividad; pensamientos obsesivos con conductas compulsivas de carcter ilgico y mgico de compensacin de fenmenos y sentimientos de culpa; impulsividad con compras y consumos inapropiados. Reconoce sntomas y modelo de enfermedad explicado salvo en periodos de recrudecimiento, en los que rechaza estar enfermo y necesitar medicacin, no queriendo colaborar hasta vivencia de clarificacin que le abre de nuevo la percepcin; ansiedad en forma de crisis y agorafobia y cierta fobia social que le impele a la toma de benzodiazepinas; sin ideacin autoltica; tendencia episdica al consumo de cafena y dependencia nicotnica.

neuropsicolgica: D2, WAIS-III. Deterioro en atencin y memoria.

Diagnstico
La impresin diagnstica es de tratarse de un trastorno esquizofrnico indiferenciado (F20.3) y de consumo perjudicial de mltiples sustancias, en remisin (F19.1).

Evolucin
Ingresa en noviembre. En diciembre empieza a salir solo por su pueblo, por la noche. En enero retoma contacto con antiguas amistades, alguna consumidora de txicos. Las salidas nocturnas son ms frecuentes y hasta altas horas de la madrugada (5-7 horas). A finales de enero informa de que ha bebido una copa y una cerveza. Reconoce que ltimamente ha tomado ms alcohol. A principios de febrero informa de un consumo mayor de alcohol en fin de semana (2 cubatas, 3 cervezas y 1 carajillo). Aumenta la sintomatologa positiva y manifiesta deseo de dejar la medicacin o de ser sta la que le deteriora. Disminuye la conciencia de enfermedad y la atribucin de sntomas al trastorno. Gastos excesivos, ms de 400 euros en un mes. En entrevista familiar de marzo revela consumo de marihuana. Se objetiviza bloqueo mental, risas inmotivadas, mirada fija. Ante el incremento progresivo del consumo y de la sintomatologa positiva, se suspenden los permisos a casa durante una semana. Se retoman permisos y el consumo de alcohol y de marihuana se repite. En la entrevista familiar de abril, el paciente reconoce consumo de cocana, xtasis lquido y ketamina. Se vuelven a suspender permisos durante un mes y se opta por un control externo del dinero. Se observa el mismo patrn de recada que en episodios anteriores. Se elabora un plan de prevencin de recadas. En junio se retoman permisos, con un aumento de su duracin progresiva, condicionados a cumplir objetivos (no consumo, horarios, etc.). En julio los controles dan negativos. En agosto y septiem-

Pruebas complementarias
Anlisis de txicos en orina semanal: los ltimos 3 meses, negativos. Electroencefalograma para estudio de crisis parciales complejas, sin alteracin; electrocardiograma, normal; Serologas: hepatitis B, C y VIH negativas; hematimetra, sin alteraciones. Protocolo de recepcin del paciente-valoracin de enfermera. Anexo de criterios de cronicidad: mejora al alta. Cuestionario de gravedad psicopatolgica Honos: mejora al alta. Evaluacin

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bre reaparecen los sntomas anteriores, reconoce consumo de Red Bull, speed, alcohol y aumento de la cantidad de caf. En octubre inicia curso de formacin de atencin a domicilio de lunes a viernes de 9 a 14 horas en su pueblo. Nos informan de buen rendimiento. Empieza en Cruz Roja dos veces por semana, por la tarde, y acude a C. Da a informtica y baloncesto. Se realiza seguimiento hasta diciembre. Existe un buen funcionamiento, adhesin al tratamiento, conciencia de enfermedad, ocio alternativo, disminuyen los conflictos familiares, no se informa de consumo de drogas, no aparecen prdromos, los controles de txicos resultan negativos, por lo que se decide el alta por cumplimiento de objetivos.

trabajo social, terapia ocupacional y enfermera, interviniendo en las principales reas vitales de la persona (salud, autonoma domstica, autonoma econmica, trabajo, autonoma comunitaria, ocio y tiempo libre, convivencia y relaciones personales) con una filosofa rehabilitadora, de recuperacin. El formato de intervencin fue diverso: individual, grupal, familiar y comunitario. Empleamos tcnicas psicoteraputicas con demostrada eficacia en personas con patologa dual. El tratamiento farmacolgico y psicoteraputico [1] en contexto de entrevista motivacional, con tcnicas de tercera generacin cognitivo-conductuales [2],entrenamiento en habilidades sociales, prevencin de recadas y orientacin a la rehabilitacin [3] social y laboral [4] (tabla 1).

Tratamiento
La intervencin la realizamos desde un equipo multidisciplinar: psicologa clnica, psiquiatra,

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento recomendado al alta es: zuclopentixol depot 200 mg/1 ampolla cada 7 das;

Tabla 1. Objetivos, estrategias y resultados del plan individualizado de rehabilitacin y reinsercin por reas
Objetivo Obsesiones Mejora del estado psicopatolgico, de la conciencia de enfermedad y de sus repercusiones Disminucin y/o control de sntomas sensoperceptivos, de la irritabilidad y las alteraciones de conducta. Control de la ansiedad, de las obsesiones y agorafobia Disminucin y/o abstinencia del consumo de txicos Optimizacin de la medicacin. Grupo de conciencia de enfermedad. Psicoeducacin Entrevistas individuales Entrevistas y coordinacin con familias. Autorregistros Anlisis funcional de la conducta (txicos). Identificacin de prdromos. Plan de prevencin de recadas. Control de txicos en orina Tratamiento y adhesin Mejora en mantener la adherencia al tratamiento. Adquirir conocimientos sobre el tratamiento y conseguir autonoma Taller de medicacin. Grupo de adhesin al tratamiento. Preparacin de la medicacin. Supervisin en domicilio Tolera y colabora adecuadamente con el tratamiento, del que se encarga l mismo. Ha utilizado correctamente medicamentos pautados como ansiolticos Adecuada conciencia de enfermedad y aceptacin del modelo mdico explicado, reconoce sntomas, colabora con el tratamiento. Han disminuido los fenmenos perceptivos con el control de txicos y el adecuado manejo del estrs Dos recadas en el consumo de txicos, que ha superado Menor irritabilidad. Menor repercusin de las obsesiones Intervenciones Resultados

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Objetivo Autocuidado y cuidado del entorno Mejorar autonoma en autocuidado e higiene personal, su AVD instrumentales, hbitos higinicodietticos y cumplimiento de horarios. Mejora de salud fsica Funcionamiento cognitivo Mantenimiento estado cognitivo, mejora de los rendimientos prcticos. Adquisicin de modelo y valoracin realista de sus capacidades, valoracin de sus sntomas ms orgnicos

Intervenciones

Resultados

Evaluacin y plan de AVD individual. Refuerzo de desempeo en domicilio. Entrevistas individuales de enfermera y psicologa. Grupo de hbitos saludables. Fomento de estilo de vida saludable

Autonoma en tareas domsticas, higiene y autocuidado. Dificultad para poder desarrollarla en domicilio, donde slo colabora. Autnomo en realizacin de gestiones. Hbitos ms saludables

Grupo de estimulacin cognitiva. Actividades que requieran actividad cognitiva sostenida y mejora de la concentracin. Derivacin a actividades culturales y acadmicas de manera progresiva

Disminucin de las quejas cognitivas, mejora de los rendimientos. Ha conseguido incorporarse, mantener y aprovechar cursos normalizados exigentes

Autoestima, habilidades sociales y capacidad de afrontamiento Mejora de autoestima, habilidades sociales, manejo sano y adaptativo de errores; elaboracin realizada de los sentimientos de culpa. Afrontamiento del ocio sin drogas. Reconstitucin de red social con iguales y saludable Entrevista motivacional indiviMejora de la asertividad y la empata. Capaz de afrontar y resolver conflictos ms adecuadamente. Cambio de horarios y de compaas; pendiente de mejorar ocio saludable y red social. Ha sabido mantenerse en Barbastro ocupado, con buenas relaciones familiares y buenos rendimientos personales. Pendiente de reconstituir red de iguales fuera de txicos Actividad ocupacional y orientacin laboral Valoracin posibilidad retomar estudios y reinsercin laboral Valoracin de preferencias. Valorar rehabilitacin vocacional. Adquisicin de hbitos prelaborales y asuncin de responsabilidades. Planificacin de fin de semana Reinsercin comunitaria Incorporacin a actividades en la comunidad con iguales Incorporacin a actividades formativas y ocupacionales (voluntariado, protegidas). Contactar con montaeros, Cruz Roja, ONG. Derivacin a servicios sociales Pendiente de mejorar ocio y tiempo libre. Ha tenido iniciativas y mantiene contacto con agentes sociales (Cruz Roja). Ha contactado con Casa de la Juventud Mantiene actividad ocupacional. Mantiene actividad de voluntariado en Cruz Roja. Mantiene realizacin de formacin dirigida al empleo en Fundacin Ramn Rey Ardid de Barbastro. dual. Grupo de autoestima y de habilidades sociales. Bsqueda de actividades de ocio saludable en entorno. Poltica de permisos contingente con resultados (de txicos) y progresiva. Control de estmulos

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Objetivo Relaciones familiares Mejora convivencia; disminucin de emocin expresada (criticismo, sobreimplicacin), patrn de discusin en escalada. Aumento de relacin con madre y hermano

Intervenciones

Resultados

Entrevistas con familia. Permisos de fin de semana y prolongados en domicilio. Disminuir proteccionismo de los abuelos; modelado de la discusin en trminos ms asertivos, negociacin Se involucra el to materno en el proceso rehabilitador

Clara mejora de las relaciones familiares, mantiene relacin semanal con madre. Relacin con abuelos menos crispada al mejorar los rendimientos, obligaciones y horarios. Colaboracin adecuada

Situacin econmica y residencial Mejorar la autonoma en el manejo econmico y en la vida en domicilio con abuelos. Disminuir gastos impulsivos e inadecuados Saldar deudas con familiares. Planificacin y registro de gastos, control por UME y por abuela; plan de contingencias segn conductas de riesgo. Pautas progresivas de responsabilidad Adecuado control y puesta al da de la economa mensual al alta Se producen gastos excesivos (zapatillas) y empeo de joyas. autonoma parcial, supervisada por abuela

amisulprida 100 mg (1-1-1); sertralina 50 mg (10-0), zolpidem 10 mg/1 cpsula si hay insomnio y clorazepato 10 mg si nota ansiedad. Adems, salmeterol, 2 inhalaciones/12 horas.

Discusin
La importancia de un buen anlisis funcional a travs de una exploracin de la historia del problema nos permiti predecir y anticiparnos a posteriores recadas. Muchas personas con trastorno mental grave han llegado a mantener abstinencia de txicos durante aos [5]. Esta abstinencia, en muchos casos, se produce por el deterioro funcional y el aislamiento al que llegan stas personas. En la clnica, la experiencia es que cuando stos pacientes se despiertan de la pesadilla de la no vida, los riesgos de que vuelvan a recaer en la conducta adictiva se elevan. Entonces aparecen las fobias de la familia que, aunque deseosos

de la integracin de su familiar, temen males mayores, como recaer en el consumo de drogas. Escuchar sus miedos y atenderlos favorece la aceptacin de los riesgos que conlleva la rehabilitacin psicosocial; de lo contrario, nos encontraremos con resistencias que entorpecern la recuperacin. Las bebidas energticas tambin pueden producir alteraciones del trastorno psiquitrico y deben ser objeto de intervencin. En nuestro caso, se observ que antecedan a un aumento de voces y de otras alteraciones sensoperceptivas. Consideramos que, aunque el trastorno por consumo de sustancias est dormitando, la intervencin debe enfocarse como si se tratase de un trastorno de patologa dual. El anlisis funcional de los episodios previos, junto con un plan de prevencin de recadas y el resto de estrategias teraputicas eficaces frente a los trastornos de sustancias ayudaron a que el sueo de recaer y volver a la vida fuera una realidad.

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Bibliografa
1. Green A, Drake R, Brunette M, Noordsy DL. Schizophrenia and co-occurring substance use disorder. Am J Psychiatry. 2007;164(3):402-8. 2. Barrowclough C, Haddock G, Tarrier N, Lewis S, Moring J, OBrien R. et al. Randomized controlled trial of motivational interviewing, cognitive behavior therapy and family intervention for patients with comorbid schizophrenia and substance use disorders. Am J Psychiatry. 2001;158:1706-13. 3. Green A, Salomon M, Brenner M, Rawlins K. Treatment of schizophrenia and comorbid substance use disorder. Curr Drug Targets CNS Neurol Disord. 2002;1(2):129-39.

4. Dutra L, Stathopoulou G, Basden SL, Leyro TM, Powers MB, Otto MW. A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. Am J Psychiatry. 2008;165:179-87. 5. Szerman Bolotner N, Roncero Alonso C, Barral C, Grau Lpez L, Esteve O, Casas Brugu M. Patologa dual: protocolos de intervencin. Esquizofrenia. Barcelona: EdikaMed. Disponible en: http://www.patologiadual.es/docs/protocolos_patologiadual_modulo3.pdf.Acceso 29 de mayo de 2012.

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