Tema Global Pobreza e Desenvolvimento Humano

A formao e especializao de profissionais de sade e a necessidade poltica de enfrentar as desigualdades sociais e regionais Education and specialization of health professionals and the political need to face social and regional inequalities
Ricardo Burg Ceccim1 Luiz Felipe Pinto2
RESUMO

PALAVRAS-CHAVE: Condies Sociais: desigualdades; Desenvolvimento Humano; Educao Mdica; Escolas Mdicas; Distribuio de Mdicos;

A formao e o exerccio profissional no podem seguir linhas paralelas no desenvolvimento de sistemas de sade, eles precisam de relaes orgnicas. A formao gera servios, condies de provimento e/ou fixao de profissionais, possibilidades de equipe, desenvolvimento e avaliao de tecnologias do cuidado e da assistncia, capacidade de compreenso crtica e sensibilidades. A rede de sistemas e servios de sade gera campos de prticas, cenrios de interveno, demandas locais, retaguarda cientfica e tecnolgica, incluso social e oportunidades de entendimento da vida. A partir desse encontro, pode-se falar em compromisso com o enfrentamento das desigualdades regionais e sociais, isto , podem se estabelecer condies de enfrentamento dos danos da pobreza e das iniqidades sociais, produzindo conhecimento com mrito cientfico e relevncia social e formao de profissionais de acordo com as necessidades em sade.

KEY-WORDS: Social conditions: inequalities; Human Development; Medical Education; Medical Schools; Distributional Activities; ABSTRACT

Recebido em: 27/09/2007 Aprovado em: 12/10/2007

Professional education and practice cannot follow parallel lines in the development of health systems; they need to be organically related. Medical education allows for services, conditions for recruiting and holding professionals, for the possibilit y of creating teams, the development and evaluation of care and assistance technologies and for building critical understanding and sensibilities. The net of health systems and services generates fields of practices, sceneries for intervention according to local demands, the scientific and technological bases, social inclusion and opportunities for understanding life. Once all this is brought together one can speak of being committed to relieving the regional and social inequalities, that is, only then we can establish conditions for facing the damage caused by povert y and social inequities, producing knowledge of scientific merit and social relevance and educate health professionals meeting the health demands of the population.

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REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA Rio (3) : Janeiro, 277 ; 20071, jan./abr. 2005 31 de 266 v .29, n

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil. Centro Universitrio Serra dos rgos, Rio de Janeiro, Brasil.

Holanda.

Ricardo Burg Ceccim et al.

Necessidade poltica de enfrentar desigualdades sociais e regionais

INTRODUO
Uma vez que o Decreto Federal n 5.773, de 9 de maio de 20061, determina em seu art. 28, 2, que a criao de cursos de graduao em Medicina, Odontologia e Psicologia, em universidades ou centros universitrios, deve ser submetida ao Conselho Nacional de Sade (CNS), a abertura desses cursos deveria decorrer da aplicao de critrios que a justificassem. A necessidade de autorizao desses cursos pelo CNS para que ela se paute por critrios de demanda social (ouvir a manifestao do setor) e no de mercado (interesse particular das instituies de ensino), inclusive porque o exerccio profissional nessas reas pode impor risco integridade fsica e moral de pessoas. Constitucionalmente, cabe ao Sistema nico de Sade (SUS) ordenar a formao de recursos humanos (Constituio Federal, artigo 200, inciso III), e a Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o SUS (regulamentao para o segmento) indica que tal ordenamento deve atender s prioridades expressas pelo perfil epidemiolgico e demogrfico das regies do Pas. Demandas sociais e perfis regionais: um ordenamento capaz de responder demanda social e interferir no perfil regional. Encarar as demandas sociais como demandas do desenvolvimento humano e o perfil demogrfico e epidemiolgico regional como revelao das carncias regionais significaria, ento, projetar uma poltica de formao e de exerccio em sade participante do enfrentamento da pobreza num contexto de desenvolvimento humano. Um ordenamento da formao no atender, portanto, a critrios quantitativos, tampouco cartoriais, para a oferta e distribuio das oportunidades de formao inicial (graduao). Na medicina, em particular, cuja incorporao aos postos de trabalho se faz por especialidades da rea profissional, a demanda por profissionais envolve o exerccio e a formao desses especialistas. As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos da rea da sade no Brasil, e da medicina em particular, atentam para os aspectos relativos ao desenvolvimento humano: integralidade da assistncia, senso de responsabilidade social, compromisso com a cidadania e promoo da sade integral do ser humano. As DCN tambm destacam a regionalizao do sistema de sade e sua inclusividade social2. No encontro entre diretrizes de conduo do sistema de sade e diretrizes de conduo curricular na sade, vamos detectar a premncia de um ordenamento da formao que responda por sua implicao locorregional, bem como com redes, sistemas e servios de sade, mas acima de tudo pela implementao de polticas pblicas intersetoriais (sade e educao), interinstitucionais (intergestores do SUS e entre

gestores do SUS e dirigentes das instituies de ensino, por exemplo) e integradas (formao e exerccio profissional, formao inicial e formao especializada, desenvolvimento profissional e institucional). No se tratar de aplicar um inqurito, roteiro ou padro referencial sobre cada pedido de abertura de curso, mas encetar na sociedade um projeto poltico de formao e trabalho na sade que combata as desigualdades sociais, as carncias regionais e os danos individuais, coletivos e sociais da pobreza, alm de se ajustar aos padres da contemporaneidade no declnio dos modelos de profisso, de ensino e de gerncia; na viso de uma cincia da complexidade; na compreenso de uma educao da autoorganizao e no acolhimento de um conhecer relativo ao movimento caos-ordem-caos. Concorrem para o enfrentamento da pobreza no contexto do desenvolvimento humano a elevao da resolutividade pela integralidade e pela humanizao dos atendimentos, a composio de equipes multiprofissionais, a especializao em diferentes profisses, a nfase nos cuidados especializados no mbito das prticas ambulatoriais e domiciliares, e a integrao em rede dos servios de sade e intersetorialmente para superar o problema dos encaminhamentos e das filas, o que impede respostas taxativas sobre a necessidade de profissionais e nmero de escolas/vagas de formao.

MUDANA NAS REALIDADES E DILEMAS DA FORMAO

Uma realidade a falta de provimento de profissionais de sade em diversas regies do Pas, somada dificuldade de fixao dos profissionais em outras tantas, que os conseguem por breves perodos ou temporariamente. Tais reas tambm so as regies de carncias econmicas e de menor acesso aos bens culturais, educacionais e tcnico-cientficos. Uma anlise genrica poderia indicar o nmero de profissionais formados a cada ano no Pas e sua proporo sobre a densidade populacional nacional, e no faltaria quantitativo para o provimento dos postos de trabalho. Mas o que responderamos para as regies sem profissionais? Tambm poderamos apontar a prioridade de cobertura aos problemas prevalentes e de impacto epidemiolgico, mas o que responderamos sobre a baixa ou nula cobertura em especialidades e o atendimento s demais demandas de sade para o desenvolvimento humano que no se traduzem em incidncias ou prevalncias mrbidas? Uma vida longa e saudvel, uma vida com mxima autonomia em atividades cotidianas ou uma vida digna decorrente da promoo de sade desde os aspectos preventivos at o mximo prolongamento do viver com mxima qualidade de

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participao na cultura a que se pertence. Essas prerrogativas deveriam ser tomadas como direitos inalienveis, ou seja, a presena de profissionais de sade com elevada capacidade de atuao cuidadora e teraputica no pode ter outra distribuio que no a dos territrios do viver. Se faltam provimento e fixao, falta atendimento; se falta atendimento, faltam profissionais; se faltam profissionais, falta form-los em maior quantidade. Evidenciam-se, ento, os dilemas da formao para enfrentar as mudanas requeridas nas realidades. O perfil demogrfico e epidemiolgico antes referido, no Brasil, est em transio, no pode ser retratado como fato dado, apenas como trnsito (diminuio dos nascimentos; ampliao da longevidade; reduo da mortalidade por causas evitveis por medidas de sade pblica; elevao da mortalidade por causas externas; reduo da morbidade por doenas infecciosas e parasitrias; elevao da morbidade

crnica e degenerativa; estancamento da reduo da mortalidade infantil geral pela elevao do componente neonatal; presena crescente das mulheres em todos os ramos produtivos). A demanda por profissionais e especialistas tambm est em transio. O Pas elevou sua escolaridade, e a oferta de educao superior se diversificou em profisses e reas de especialidade. O modelo tecnoassistencial vem migrando da centralidade em procedimentos mdicos, no curativismo tecnicista e na internao hospitalar, para procedimentos multiprofissionais, participao dos usurios nas condutas, acompanhamento e internao domiciliar e sofisticao das solues ambulatoriais. De modo alheio a estas constataes, assistimos ao incremento do nmero de escolas mdicas no Pas, a uma velocidade jamais observada3. De 2000 a 2007, por exemplo, foram autorizadas quase 70 novas escolas, o que corresponde a 69,1% de crescimento em relao dcada 19901999 (Tabela 1).

TABELA 1 Distribuio numrica de escolas mdicas, segundo perodo de fundao. Brasil, 2007

Poderamos supor que, ao serem consideradas as diretrizes de conduo do sistema de sade e as diretrizes curriculares da formao, teramos uma inverso desse quadro. Entretanto, observamos a abertura de escolas sob a alegao de falta de oferta de vagas regionais ou microrregionais, sem o acompanhamento dos fatores que orientam a proviso e fixao dos profissionais, ou seja, um falso enfrentamento da

carncia de profissionais e nenhum enfrentamento das mudanas requeridas nas realidades. Antevemos, inclusive, a permanncia de uma viso biologicista dos problemas de sade como poltica de expanso de vagas. O provimento e a fixao voluntria dos profissionais se acompanham da oferta de bens culturais, acesso atualizao e educao permanente, convivncia com ambientes de

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produo de conhecimento (instituies de cincia, ensino e pesquisa, e servios com potencial de aprendizagem e desenvolvimento profissional), atuao com pares e em equipe, garantia de retaguarda, servios complementares e de apoio diagnstico e teraputico, segurana contra os riscos de violncia e ambientais, e condies de conforto na moradia, no deslocamento e no trabalho. A educao superior em sade no Brasil majoritariamente ofertada pela rede privada estrito senso ou por instituies filantrpicas/comunitrias/confessionais. No dispomos de fortes e eficientes mecanismos implantados e consolidados de avaliao da qualidade de ensino (Tabela 2). H uma

concentrao de mais de 50% das escolas superiores na Regio Sudeste, metade destas no estado de So Paulo. As escolas superiores caminham na direo do poder aquisitivo dos alunos e no da participao no desenvolvimento regional para superar as desigualdades sociais e regionais do Pas. No exemplo dos cursos de Medicina, cerca de 60% dos alunos so oriundos de instituies de ensino superior da rede privada, mas esta constatao no ser suficiente para justificar a abertura de vagas pblicas. Percebemos neste fato, justamente, a ausncia de polticas integradas entre desenvolvimento humano e abertura de escolas na rea da sade, rea que deveria se justificar pelo engendramento do desenvolvimento humano.

TABELA 2 Distribuio do nmero de escolas mdicas, segundo natureza jurdica. Brasil, 2007

Ao serem implementadas as Diretrizes Curriculares Nacionais aprovadas entre 2001 e 2002, esperam-se, para o conjunto das profisses da rea, outros perfis profissionais ao final dos cursos de graduao, mudando-se as caractersticas do exerccio profissional e da educao permanente. Tais mudanas sero incuas sem polticas de provimento, distribuio e fixao de profissionais, e sem polticas de reordenamento tecnoassistencial orientadas pelo acolhimento do conjunto das situaes de sade relacionadas com o viver, superando o modelo interpretao epidemiolgica = ao programtica. De outra parte, uma real expanso da educao superior e uma radical transformao do modelo formador, absorvendo

os iderios da interdisciplinaridade, da integralidade, da humanizao, da educao permanente em sade e da implicao com o desenvolvimento de linhas do cuidado na rede assistencial, no se consumaro sem o enfrentamento das regulaes presentes no setor. O Pas no possui tradio de regulao pelo Estado do exerccio profissional, da formao, da certificao de competncia ou da autorizao de prticas de trabalho. Isto impede que qualquer medida de ordenamento, como as constatadas em diversos pases, conte com a aceitao das corporaes profissionais e respaldo legislativo. Diante desta complexidade e pelo fato de a formao e o exerccio profissional da medicina serem caracterizados pela

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especialidade, verificamos as sutilezas da realidade. Apenas na medicina h regulao das especialidades, programas regulares e remunerados de formao de especialistas e mercado de trabalho regulado pela deteno do ttulo de especialista. A abertura de escolas mdicas diante das interrogaes da demanda social e da resposta ao perfil demogrfico e epidemiolgico no depender de medidas cartoriais, mas de polticas sociais que abracem a formao em sade no interior do compromisso com o desenvolvimento humano e com a oportunidade de a sociedade desfrutar de um cuidado sade que diga respeito a cada Ser ou grupo social cuidado e no aos dados quantitativos das estatsticas vitais (nmeros e eventos biolgicos, mas no pessoas e histrias vivenciais).

DESIGUALDADES REGIONAIS, CARNCIAS SOCIAIS E FORMAO NA SADE

A m distribuio das escolas mdicas no Pas contundente, e a dos Programas de Residncia Mdica (a especializao) ainda muito mais. No se pode firmar a posio de que h excesso de escolas, mas, sim, de que h falta de escolas em diversas regies do Pas.

Por outro lado, apenas afirmar a desigualdade regional e social de escolas no suficiente para justificar a abertura de escolas ou a ampliao de vagas. Isto porque temos exemplos, como nos estados de Roraima e do Acre, onde escolas federais foram abertas para atender carncia de vagas na Regio Norte do Pas, e a maioria delas foi preenchida por estudantes oriundos das regies Sudeste e Sul. Pelo simples critrio da carncia de vagas, poderamos propor a abertura de uma escola no estado do Amap, o nico da federao onde no h escola mdica. Mas por que usar o critrio da carncia de vagas e de escolas em determinados locais e regies se os candidatos provm majoritariamente de outras localidades? Teramos de pensar num critrio compensatrio, como o do privilgio de acesso local e regional ou aquilo que no Brasil se convencionou chamar de cotas sociais como defende expressiva parcela da sociedade brasileira para a populao negra, populao indgena, populao de menor poder aquisitivo, segmento oriundo da educao bsica pblica, para minimizar as desigualdades sociais. Em 2007, o que se observa uma grande concentrao de escolas mdicas nos municpios das regies metropolitanas brasileiras, atingindo 55,5% do total (Tabela 3).

TABELA 3 Distribuio numrica de escolas mdicas por localizao geogrfica e nmero de vagas segundo natureza jurdica. Brasil, 2007

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Tambm termina ilusria a afirmao de que no se devem abrir mais escolas ou vagas onde elas j esto concentradas, pois nem sempre encontramos correlao positiva entre o tamanho da populao e o nmero de vagas. Situao exemplar encontramos nos estados de So Paulo e Tocantins. Verifica-se uma concentrao de vagas em escola mdica, por 100 mil habitantes, quatro vezes maior em Tocantins (a maior do Pas), mesmo que o nmero de escolas e de vagas seja muito maior no estado de So Paulo dentre todos os estados da federao (em 2007, Tocantins = 440 vagas / 1.358.922 habitantes; So Paulo = 3.453 vagas / 41.663.623 habitantes). Iluso semelhante admitir que a oferta pblica ou privada faria a mesma absoro local ou regional, uma vez que se trata de um curso muito oneroso para a instituio de ensino e extremamente caro para os alunos. Hoje, so majoritrias as vagas em escola privada (um potencial de 9.981 vagas em 93 instituies privadas estrito senso e privadas filantrpicas/ comunitrias/confessionais, contra um total de 6.866 nas 71 instituies federais, estaduais e municipais). A incluso social, a interferncia positiva nas desigualdades regionais e sociais, e a potencial participao no desenvolvimento locorregional do sistema de sade somente se viabilizaro por oferta de vagas pblicas. Por isso, a reiterada afirmativa de no restrio s vagas pblicas, mas seria melhor dizer do compromisso pblico e do empenho de superar as desigualdades regionais e sociais. Temos ficado apenas no debate quantitativo e cartorial. Ainda assim, a noo de cotas no pode ser usada isoladamente. Teria de ser conjugada com os critrios de avaliao da qualidade, proposta curricular, rigor na implementao das diretrizes curriculares, compromissos com o sistema de sade local e regional, diversificao dos campos de aprendizagem da prtica profissional, alimentao da interdisciplinaridade e multiprofissionalidade etc.6 O tema das cotas tambm nos ajuda a mostrar por que se trata de uma poltica intersetorial e interinstitucional. Uma

proposta isolada relativamente configurao de cotas poderia ser a de trabalhar por sua providncia nas regies Sudeste e Sul para estudantes provenientes das regies Norte e Nordeste. No se trata de apresentar uma proposta de definir cotas, mas de propor, assumir e investir em relaes intersetoriais entre o setor da sade e o setor da educao, e relaes interinstitucionais entre os gestores estaduais e municipais de sade e educao (diretamente ou por suas representaes); gerentes dos servios de sade e dirigentes das instituies de ensino; estudantes e movimento estudantil; trabalhadores do SUS e/ou suas entidades representativas; instituies de ensino com cursos na rea de sade por meio de seus distintos segmentos (docente e estudantil); movimentos sociais ligados participao das polticas pblicas de sade e controle social no SUS que intervenham positivamente na realidade. A presena mais ou menos expressiva de mdicos por regio estabelece uma correlao positiva com a presena de escolas mdicas e programas de residncia mdica, provavelmente pela oferta de possibilidades educao e atualizao permanente dos profissionais, devendo-se pensar na abertura de escolas e na ampliao de vagas conjugada ao desenvolvimento do sistema de sade e no isoladamente do contexto de trabalho, do mercado ocupacional, das oportunidades de desenvolvimento intelectual e pessoal e das possibilidades de compartilhamento da atuao profissional em equipes de sade. Novamente, os exemplos do Acre, Roraima e Amap podem ser usados tendo em vista a rede federal de educao superior. Escolas, vagas e ensino pblico ou privado devem estar submetidos aos mesmos critrios de combate s desigualdades regionais e sociais, de qualidade acadmica e de relevncia pblica. Alm disso, por exemplo, o estado de Rondnia, que at o ano de 2000 no possua escola mdica, at meados de 2007 j exibia quatro escolas e um total de 270 vagas ofertadas (Tabela 4).

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TABELA 4 Escolas mdicas: distribuio numrica de vagas, populao residente e relao de vagas por 100 mil habitantes. Brasil, 2007 (em ordem decrescente da relao do nmero de vagas / 100 mil habitantes)

COMPROMISSOS DIANTE DAS DESIGUALDADES SOCIAIS E CARNCIAS REGIONAIS

m distribuio regional dos especialistas e dificuldade em emplacar estratgias tecnoassistenciais com alta resolubilidade do ponto de vista da prtica ambulatorial, de ateno integral e humanizada e em equipe multiprofissional, soma-se a subdiviso das especialidades em especialismos, justificveis apenas em regies de grande densidade de especialistas e de organizao do cuidado em prticas hospitalares ou de utilizao intensiva da tecnologia de equipamentos

diagnstico-teraputicos. As regies que concentram a maior parte das escolas mdicas e dos programas de residncia mdica, as reas metropolitanas, em especial da Regio Sudeste, mais especificamente as regies metropolitanas de So Paulo e Rio de Janeiro, acabam por preencher os imaginrios sociais e profissionais de qualidade, eficincia e eficcia do desempenho assistencial. A concentrao de pesquisadores e publicaes nestes mesmos centros e o vigor com que respondem s necessidades de especialistas e servios especializados agenciam essa compreenso como opinio pblica.

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Supor um trabalho em sade centrado no mdico e, mais, nas especialidades mdicas em todos os locais do Pas e em todos os servios de ateno sade, nas regies urbanas centrais e perifricas, rurais e remotas, embora idealizado, no realista e nem justificvel tcnica, financeira e operacionalmente. Precisamos de critrios realistas e financeiros, mas tambm operacionais, tcnicos, ticos, cientficos e humanistas. Valorizando a formao, o trabalho e as especialidades mdicas, encontramos as maiores discrepncias entre necessidades e distribuio nas reas de medicina preventiva e social (desenvolvimento do sistema em ascenso e formao do especialista em extino); medicina de famlia e comunidade (modelo assistencial nacional proposto para fortalecer a ateno bsica em todo o territrio nacional e a formao especializada concentrada no Sudeste e Sul); Psiquiatria (um intenso movimento social e profissional do campo da sade mental propondo a abordagem psicossocial em rede de servios e interaes, e as oportunidades de especializao centradas na internao e na prescrio biolgica); intensivismo (uma reforma do sistema hospitalar em curso para desconcentrar as ofertas dos grandes centros urbanos e ausncia de especialistas para estabelecer plena assistncia); Oncologia (um projeto de retaguarda ambulatorial para garantir assistncia especializada, com preservao da qualidade de vida e dos laos sociais, que no encontra projetos de especializao); Geriatria (crescimento da populao de idosos pelo aumento da longevidade e dos padres de sade pblica); e Neonatologia (mortalidade infantil marcada pelo componente precoce). Outras reas com menor densidade na oferta ou na procura e ocupao de vagas pertencem ao reordenamento do processo produtivo, como o ocorrido com o predomnio do setor pblico pela expanso do Sistema nico de Sade, pela criao e expanso de novas profisses no setor ou pela introduo de novos equipamentos e processos tecnolgicos. O desequilbrio na oferta de formao e de exerccio profissional gera graves distores na satisfao e segurana tcnica dos trabalhadores individuais e na qualidade e garantia de assistncia eficiente aos usurios. Alm disso, num modelo de formao e exerccio que supe o percurso pela residncia mdica, a falta de vagas para 100% dos formandos na graduao sugere que os profissionais com menor qualificao para a disputa de vagas nas especialidades, cujo exame exige a demonstrao de conhecimentos de medicina geral, so os que entram mais precocemente no mercado de trabalho dos generalistas, expondo seus usurios aos riscos por inpcia. Os profissionais

evitam e so constrangidos pelas entidades profissionais corporativas a evitarem os cursos de especializao, mesmo que estes ofeream elevada jornada de prticas em servio como uma de suas estratgias curriculares. A corporao argumenta pelo no reconhecimento da aquisio de especialidade em itinerrios discrepantes da residncia mdica ou integrados formao multiprofissional realizada em servio sob tutoria interdisciplinar e preceptoria docenteassistencial por especialista da profisso. No registramos falta de trabalho remunerado para os profissionais de sade. Assim, a disputa pelo trabalho se d entre os melhores e piores postos de emprego ou condies de exerccio. Para a maioria das profisses de sade, a escolha das oportunidades de emprego est ligada ao maior ou menor prestgio ocupacional e aquisio de autonomia tcnica e gerencial. Em especial para os mdicos, a oferta de trabalho muito grande, e, por isso, o simples adicional no salrio no resolve o problema do provimento e fixao em empregos com menores oportunidades sociais em geral. A interiorizao do trabalho no se faz sem o concurso de fatores de provimento e fixao, relativos ao conforto profissional e subjetivo dos trabalhadores, sem familiarizao com a diversidade de realidades, sem projetos desafiadores de crescimento e aprendizagem pessoal, profissional e cientfico-tecnolgica. Para isso, necessrio conjugar ofertas aos profissionais, constituir possibilidades aos servios, aos locais e s regies, mobilizar a companhia de estudantes e docentes, mesclar perodos de aprendizagem e estudo entre servios, locais e regies, tornar regular a educao permanente em sade com base locorregional. E, ainda, mobilizar permanentemente prticas multiprofissionais e interdisciplinares, para ampliar o acolhimento assistencial das pessoas em sua diversidade subjetiva e cultural e a resolutividade dos problemas de sade, individuais ou coletivos, e os prprios problemas de sade pblica7. A carncia de mdicos e de mdicos especialistas ocorre em reas rurais, remotas e de periferia urbana, as mesmas onde o acesso da populao ao conjunto dos servios de sade ou s prticas de cuidado ambulatorial e domiciliar ainda muito desigual. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM)8, em mais de 1.500 municpios no Pas no h registro de moradia de mdicos, apesar de em muitas destas localidades haver a figura do mdico oriundo de outro municpio da microrregio que atua no servio de sade local. A distribuio da moradia dos mdicos segundo bairros de residncia nas grandes cidades e at no interior dos bairros demonstra que os mdicos optam e se empenham pela viabilizao de viver, habitar e estabelecer insero nas localidades de maior conforto social.

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Na capital do Rio de Janeiro, por exemplo, observamos mosaicos de desigualdades, com a concentrao de mdicos morando nos bairros das reas de mais elevado acesso aos bens de infra-estrutura e conforto urbano da cidade e ausncia de profissionais nas reas mais pobres desses recursos. At mesmo dentro de um mesmo bairro, essa tendncia pode ser verificada. Pinto (2006)9 considerou, na anlise do municpio do Rio de Janeiro, o indicador de mdicos por habitantes e

tambm por km2, o que possibilitou registrar que em 2005 havia grandes disparidades entre as reas 2 (240,21 mdicos/ km2) e 5 (3,79 mdicos/km2) do planejamento urbano definido pela prefeitura da cidade. Esta diferena pode ser observada em cada bairro das reas mais nobres da cidade, a chamada Zona Sul, quando comparada com as regies com menos acesso aos bens de infra-estrutura e conforto urbano, como os bairros da rea 5 do planejamento urbano (Tabelas 5 e 6).

TABELA 5 Distribuio dos mdicos segundo bairros de residncia e indicadores selecionados. rea de planejamento 2. Municpio do Rio de Janeiro, 2005

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TABELA 6 Distribuio dos mdicos segundo bairros de residncia e indicadores selecionados. rea de planejamento 5. Municpio do Rio de Janeiro, 2005

No temos sada para a interiorizao do trabalho que no inclua a reviso dos perfis profissionais para a adaptao local, a incluso macia de pessoal de nvel mdio e de agentes comunitrios de sade, a qualificao de gestores locais e regionais, a garantia de recursos tecnolgicos de comunicao e educao distncia, a mobilizao de fatores de atrao. A interiorizao no pode ser apenas do trabalho, mas tambm das condies de provimento, fixao e educao permanente. Por isso, iniciativas de poltica formativa e de poltica em sade em relao s responsabilidades da rea da sade com a mudana na graduao, a interao formao-sistema de sade e a integrao ensino-servio no mbito da gesto participativa na poltica nacional de formao e desenvolvimento para o SUS so francamente desejveis e responsveis. Apoios como o da remunerao adicional aos pequenos municpios como fator de correo das desigualdades, incentivo s unidades mistas de ateno integral sade (sade da famlia, leito de observao, centro de reidratao, oficina de arteconvivncia, procedimentos de mais alta tcnica ou mediante suporte de aparelhos etc.) e apoio transformao dos modelos de ateno dos pequenos hospitais para que respondam retaguarda complementar mais justificada em cada realidade locorregional demonstrariam nfase no desenvolvimento humano com recursos setoriais especficos da sade.

Apoios da sade para com a educao no setor so do mais alto mrito e podemos citar como exemplos a inveno dos Plos de Educao Permanente em Sade; o Projeto de Vivncias e Estgios na Realidade do SUS (VER-SUS/Brasil), para estudantes universitrios da rea da sade; a criao em lei federal da Residncia em rea Profissional da Sade, de carter multiprofissional e integrador entre educao, trabalho e sade; e o incentivo ao Frum Nacional de Educao das Profisses da rea da Sade, entre outras medidas que promoveram e promovem o debate de compromisso, protagonismo e conversao poltica sobre o que h a enfrentar em nome da correo de desigualdades, superao dos danos da pobreza e colocao em andamento de uma sade como acolhimento da vida10. Os Plos de Educao Permanente em Sade foram criados no Brasil em 2003 e regulamentados pela Portaria 198/2004 do Ministrio da Sade11. O acerto da medida foi tal que em 2007, diante de uma Portaria de atualizao de seus termos por experimentao de quatro anos, teve incorporadas as recomendaes de seus documentos de apoio e compreenso, conquistando a designao prevista na Lei Orgnica da Sade: Comisso Permanente de Integrao Ensino-Servio em Sade (Portaria GM 1996/2007 e Lei Federal 8.080/1990, Art. 14)12,13. s Comisses Permanentes de Integrao Ensino-Servio em

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Sade cabe o desenvolvimento da articulao interinstitucional entre instituies de ensino e pesquisa, escolas tcnicas, rgo de gesto do SUS, servios, estudantes e instncias de participao e controle social em sade para discutir prioridades e mtodos na formao e desenvolvimento dos trabalhadores de sade, dos representantes populares e dos representantes da gesto setorial. Ao Projeto de Vivncias e Estgios na Realidade do SUS cabe a mobilizao de estudantes de todas as profisses de sade para que se deparem com a gesto do sistema brasileiro de sade, seus componentes de conduo, formulao, auditoria e avaliao, e de comunicao com a sociedade, os trabalhadores e as instncias intersetoriais de polticas pblicas, podendo ser ofertado com a presena ou no do gestor federal14. A medida foi to acertada que foi incorporada pela rea de extenso universitria com a sua diversificao em Vivncia de Educao Popular em Sade e em Estgios Interprofissionais Regionais de Sade.

POR FIM
A carncia regional de mdicos especialistas no uma simples constatao de falta de mdicos, mas uma denncia da necessidade de associar demandas sociais, formao de profissionais e de especialistas, regulao ocupacional, montagem de equipes multiprofissionais e interdisciplinares, redes de apoio matricial entre servios, trabalhadores e gestores. Para compreender os sentidos da carncia de mdicos especialistas, necessrio compreender a montagem do sistema de sade e as distncias atuais entre o sistema formador e as necessidades de sade da populao e de montagem do sistema de sade. Jamais o SUS cumprir seus princpios e diretrizes sem a participao orgnica do setor da educao. Muitas medidas devem envolver os setores da sade e da educao, as instituies de ensino, de servio e de gesto, alm das instncias de participao e de controle social. O enfoque da formao deve mudar, e devem ser oferecidas novas oportunidades de aperfeioamento (no s especializao e residncia), seja como fator de atrao, seja como renovao das prticas em mutao de perfil assistencial. Caberia, por exemplo, a oferta de um segundo ttulo de especialista para profissionais especializados que cumprissem perodos de formao e exerccio profissional nas reas mais descobertas, reduzindo-se a incorporao de profissionais inexperientes pela baixa procura de emprego. Caberia a insero de estgios profissionalizantes durante os programas de especializao em servio, a fim de contribuir para a mudana de modelo assistencial dos pequenos hospitais, dos pequenos municpios e dos servios com maior dificuldade de provimento e fixao de especialistas. Esta ltima seria, inclusive,

uma oportunidade de aprendizagem sobre o apoio matricial de especialistas aos generalistas, aos demais profissionais da equipe de sade ou aos trabalhadores de nvel mdio, agentes comunitrios de sade e lideranas locais. A mobilidade dos estgios nas residncias e o ano adicional de residncia com segundo ttulo de especialidade deveriam ser reivindicados pelas entidades corporativas e incentivados pelo Sistema nico de Sade com bolsas de remunerao competitiva, evitando-se a incorporao de mdicos em reas de atuao sem a necessria habilitao ou necessrias habilidades. Com esta preocupao o Ministrio da Sade projetou, no incio de 2005, junto lei do Pr-Jovem, um Programa de Bolsas de Educao pelo Trabalho (bolsas BET) (bolsas BET ou o Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade PET-Sade, como ficou definido na Portaria Interministerial MEC-MS n 1.507, de 22/06/2007)15, a ser includo na previso oramentria anual de recursos para estgios em residncia e residncias, bem como para preceptores, tutores e orientadores de servio, para que tais estgios e residncias possuam docentes. Tal programa de bolsas tambm previa/ prev a incorporao de estudantes para vivncia em situaes de trabalho apoiado no SUS, com o desejo de sensibilizar, familiarizar e implicar o estudante com a possibilidade de trabalhar em reas de difcil provimento e fixao, contribuindo para a formao de um perfil profissional adequado s necessidades e s polticas de sade do Pas, assim como para o adequado enfrentamento das diversidades no territrio nacional. Outra iniciativa foi propor a residncia para as demais profisses de sade, pois diversas situaes de trabalho, hoje, no podem mais ser respondidas sem a especialidade. Exemplo a incorporao de assistentes sociais nos ncleos e centros de ateno psicossocial. Este profissional imprescindvel, mas sua graduao no est orientada para este campo de atuao. O campo exige alta habilitao, e um profissional generalista ter de ser formado em servio para obter a autonomia de seu desempenho. Ento, convm gerar a formao especializada nos moldes da residncia. O mesmo se repete com a formao de odontlogos para a cirurgia bucomaxilofacial, de enfermeiros para a neonatologia, para a obstetrcia ou para a sade da famlia. De outra parte, entretanto, a Residncia em rea Profissional da Sade para as vrias profisses funciona para ampliar a incorporao de recursos de ateno integral nos servios e regies pela presena multiprofissional, permitindo maior acolhimento e nfase na transformao das iniqidades pela maior resolubilidade dos problemas complexos do viver. Apenas uma poltica pode encarar os desafios observados na realidade. A formao e o exerccio profissional

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Necessidade poltica de enfrentar desigualdades sociais e regionais

no podem seguir linhas paralelas em sade, eles precisam ser orgnicos, uma em relao ao outro. A formao gera servios, condies de provimento e/ou fixao de profissionais, possibilidades de equipe, desenvolvimento e avaliao de tecnologias do cuidado e da assistncia, compreenso crtica e sensibilidades. A organizao do sistema de sade gera campos de prticas, cenrios de interveno, demandas locais, retaguarda cientfica e tecnolgica, incluso social, oportunidades de entendimento da vida. a partir deste encontro que se pode falar de compromisso com o enfrentamento das desigualdades regionais e sociais, da reduo de danos da pobreza e iniqidades sociais, da produo de conhecimento com mrito cientfico e relevncia social, da formao de profissionais de acordo com os modelos assistenciais em mutao, de acordo com a transio epidemiolgica e demogrfica do Pas, de acordo com a mutao dos papis das vrias profisses em sade, de acordo com a elevao da escolaridade nacional e expanso da educao superior, de acordo com as diretrizes curriculares nacionais e diretrizes constitucionais do SUS, e, finalmente, respondendo s desigualdades sociais e carncias regionais pela implicao com o desenvolvimento humano (a integralidade em sade).

6. Ceccim RB. Por que uma Lei Orgnica da Educao Superior precisa contemplar de maneira especial e dedicada a articulao com o setor da sade. Olho Mgico 2005; 12 (1): 35-45. 7. Ceccim RB. Inveno da sade coletiva e do controle social em sade no Brasil: nova educao na sade e novos contornos e potencialidades cidadania. Estud Univ 2007; 33 (1): 29-48. 8. Conselho Federal de Medicina (CFM). Base de Dados por Municpio. Braslia, Brasil, outubro de 2007 9. Pinto LF. Estratgias de integrao e utilizao de bancos de dados nacionais para avaliao de polticas de sade no Brasil. Rio de Janeiro; 2006. Doutorado [Tese] Escola Nacional de Sade Pblica. 10. Ceccim RB, Capozzolo AA. Educao dos profissionais de sade e afirmao da vida: a prtica clnica como resistncia e criao. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Arajo JGC orgs. Educao mdica em transformao: instrumentos para a construo de novas realidades. So Paulo: Hucitec; 2004. p. 346-90. 11. Ceccim RB. Educao permanente em sade: descentralizao e disseminao de capacidade pedaggica na sade. Cien Sade Colet 2005; 10(4): 975-86. 12. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.996, de 20 de agosto de 2007. Dispe sobre as diretrizes para a implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade e d outras providncias. Dirio Oficial [da Unio]. Braslia, 22 ago. 2007. 13. Brasil. Lei Federal n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial [da Unio]. Braslia, 20 set. 1990. 14. Ceccim RB, Guimares AR, Klafke TE, Lenz FL. Autogesto no trabalho com/em equipes de sade: estudantes agindo o Sistema nico de Sade. In: Pinheiro R, Barros MEB, Mattos RA, orgs. Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro: Abrasco; 2007. p. 179-204. 15. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria Interministerial MECMS n 1.507, de 22 de junho de 2007. Institui o Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade - PET - Sade. Dirio Oficial [da Unio]. Braslia, 25 jun. 2007.

REFERNCIAS
1. Brasil. Decreto Federal n 5.773, de 9 de maio de 2006. Dispe sobre o exerccio das funes de regulao, superviso e avaliao de instituies de educao superior e cursos superiores de graduao e seqnciais no sistema federal de ensino. Dirio Oficial [da Unio]. Braslia, 10 maio 2006. 2. Ceccim RB, Feuerwerker LCM. Mudana na graduao das profisses de sade sob o eixo da integralidade. Cad Saude Publica. 2004; 20 (5): 1400-10. 3. Amncio Filho A, Vieira ALS, Garcia ACP. Oferta das graduaes em medicina e em enfermagem no Brasil. Rev Bras Educ Med 2006; 30 (3): 161-70. 4. Marins JJN, Pinto LF, Pontes ALM, Gonalves RL, Soranz DR, Malafaia MF. Formao de mdicos no Brasil: estudo de egressos no perodo de 1982 a 2003. Rio de Janeiro: Abem; 2005. 5. Brasil. Ministrio da Educao. Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira. Educao Superior: cursos e instituies. [online]. Braslia, Brasil. [capturado 30 ago. 2007]. Disponvel em: http:// w w w. e d u c a c a o s u p e r i o r. i n e p . g o v. b r / f u n c i o n a l / busca_curso.stm

Conflito de interesse
Declarou no haver

Endereo para correspondncia

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