Parto-Normal

Parte 1 O Pr-Natal
cuidadO gestaNte

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que cada mulher vivencia de forma distinta. Na ateno pr-natal deve-se considerar, prioritariamente, as demandas e a subjetividade das mulheres assistidas. O vnculo com o profissional e consequentemente com a unidade de sade, ser o fio condutor de um processo de acompanhamento que inicia na gestao, que permite identificar os fatores de risco e as potencialiades para construo do nascimento com sade plena da mulher e de seu filho. H evidncias suficientes que comprovam o efeito protetor do acompanhamento pr-natal de qualidade, sobre a sade da gestante e do recmnato, contribuindo para uma menor incidncia de mortalidade materna, do baixo peso ao nascer e da mortalidade perinatal. Estas so recomendaes do Ministrio da Sade, atravs do Programa Nacional de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento, em todo o territrio nacional. Uma ateno pr-natal de qualidade mtodo pouco dispendioso e, em geral, envolve procedimentos bastante simples, podendo o profissional dedicar-se melhor s demandas das gestantes por meio de prticas acolhedoras. No cuidado pr-natal, alm dos esforos para uma gestao tranquila e a chegada de uma criana saudvel, amplia tambm um horizonte de oportunidades para a promoo da sade da mulher a longo prazo, alm de ajud-la a cuidar de toda a famlia. No encontro entre a usuria e o profissional do Sistema nico de Sade (SUS), recomenda-se que a ateno em sade seja norteada pelo processo de acolhimento. Acolher significa atender, dar ouvidos. No restringe-se apenas a uma interveno uma prtica e ao sanitria que supera o modelo hegemnico de produo de servios de sade. Com tal prtica, o usurio passa a ser o sujeito central e justificador do processo assistencial. Nessa lgica, o acolhimento surge como diretriz operacional bsica do sistema e a reorganizao do servio de sade proposta, para um atendimento resolutivo e humanizado.
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O processo de gravidez um perodo de mudanas fsicas e emocionais

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Na ateno pr-natal, a prtica do acolhimento condio indispensvel para o xito do processo, pois na ateno de qualidade a mulher e seus familiares/acompanhante devem ser acolhidos desde o incio da gravidez. O acolhimento no pr-natal, como diretriz operacional, significa a incluso da mulher grvida no sistema de sade, como etapa integrante da sua posterior admisso e continuidade desse processo nas maternidade, e ele deve permear todo o contato com a mulher nas diferentes unidades de sade que a atendem. Em termos prticos, pode-se dizer que so etapas do acolhimento inicial da gestante no pr-natal:

acolher a mulher, desde a sua chegada unidade de sade, confirmando a gravidez se necessrio; promover uma escuta ativa das suas demandas; prestar atendimento resolutivo (avaliar resolues e encaminhamentos); articular-se a outros servios para a continuidade da assistncia (referncias e encaminhamentos); discutir os mltiplos significados da gravidez para aquela mulher e sua famlia, notadamente se ela for adolescente; estimular a presena do acompanhante, escolhido pela mulher, e sua participao no pr-natal, trabalho de parto, parto e ps-parto; agendar a primeira consulta de pr-natal, orientando-a quanto ao dia, ms e hora; informando-lhe o nome do profissional que ir acompanh-la e as sequncias das demais consultas e reunies educativas; solicitar que, se possvel, traga o carto pr-natal de gestao(es) anterior(es), quando for o caso.

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Captulo I
1 - RotEIRo Da pRIMEIRa CoNSulta* Histria ClniCa
IdentIfIcao: nome; idade; cor / raa autodeclarada (lei n. 4.930 de 22 de outubro de 2008 - Anexo C); naturalidade; procedncia; endereo atual. dados socIoeconmIcos: grau de instruo; profisso/ocupao; situao conjugal; nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico); renda familiar per capita; pessoas da famlia que participam da fora de trabalho; condies de moradia (tipo, n de cmodos); condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo). motIvos da consulta: assinalar se j usuria do servio, se foi encaminhada por profissional de sade ou se procurou diretamente a unidade; verificar se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade; sendo a resposta positiva, descrever os motivos; antecedentes famIlIares - especIal ateno para: hipertenso; diabetes; doenas congnitas; gemelaridade; cncer de mama;
* Baseado no protocolo do Ministrio da Sade, 2006 e determinaes da SMS DC - RJ 19

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hansenase; tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco). antecedentes pessoaIs - especIal ateno para: hipertenso arterial; cardiopatias; diabetes; doenas renais crnicas; anemia; transfuses de sangue; doenas neuropsquicas; viroses (rubola e herpes); cirurgia (tipo e data); alergias; hansenase; tuberculose. antecedentes gInecolgIcos: menarca; ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade); uso de mtodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); infertilidade e esterilidade (tratamento); doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive do parceiro); cirurgias ginecolgicas (idade e motivo); mamas (alterao e tratamento); ltima colpocitologia onctica (Papanicolau, data e resultado). sexualIdade: incio da atividade sexual (idade da primeira relao); desejo sexual (libido); orgasmo (prazer); dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores; nmero de parceiros; ocorrnca de violncia domstica (VD) ou sexual (VS);

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antecedentes obsttrIcos: nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme); nmero de partos e suas indicaes (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas); nmero de abortamentos (espontneos, provocados, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento); nmero de filhos vivos; idade na primeira gestao; intervalo entre as gestaes (em meses); nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao); nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000g; mortes neonatais precoces - at sete dias de vida (nmero e motivos dos bitos); mortes neonatais tardias - entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos); natimortos (morte fetal intratero e idade gestacional em que ocorreu); recm-nascidos com ictercia neonatal, transfuso, hipoglicemia neonatal, exsanguinotransfuses; intercorrncia ou complicaes em gestaes anteriores (especificar); complicaes nos puerprios (descrever); histrias de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame); intervalo entre o final da ltima gestao e o incio da atual. gestao atual: data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao (DUM) anotar certeza ou dvida; data provvel do parto (DPP); data da percepo dos primeiros movimentos fetais; sinais e sintomas na gestao em curso; medicamentos usados na gestao; a gestao foi ou no desejada (pela mulher, pelo pai da criana, pela famlia); hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e uso de drogas ilcitas; ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse).

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ExamE FsiCo
geral: determinao do peso e avaliao do estado nutricional da gestante (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade)1; medida e estatura; determinao da frequncia cardaca; medida da temperatura axilar; medida da presso arterial (considerar hipertenso arterial na gestao quando a PAS 140 mmHg e a PAD 90 mmhg em duas aferies e com intervalo de 4 horas entre as medidas); inspeo da pele e das mucosas; palpao da tireoide; ausculta cardiopulmonar; exame do abdmen; palpao dos gnglios inguinais; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros). especfIco: gIneco-obsttrIco exame de mamas (orientado, tambm, para o aleitamento materno); medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardiofetais (entre a 7 e a 10 semana com auxlio do Sonar Doppler, e aps a 24 semana, com Pinard); identificao da situao e apresentao fetal (3 trimestre); inspeo dos genitais externos; exame especular: a) inspeo das paredes vaginais; b) inspeo do contedo vaginal; c) inspeo do colo uterino; d) coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer), conforme Manual de Preveno de Cncer Cervicouterino e de Mama, ou orientar para coleta na prxima consulta; toque vaginal; outros exames, se necessrios; educao individual (respondendo s dvidas e inquietaes da gestante); solicitao dos exames laboratoriais de rotina e outros, se necessrio.
1

As gestantes adolescentes que engravidaram em um perodo inferior a 2 anos aps a menarca, provavelmente sero classificadas como de baixo peso. Tal fato se d devido ao crescimento e imaturidade biolgica nessa fase da vida.

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aes complementares referncia para atendimento odontolgico; referncia para vacinao antitetnica, quando a gestante no estiver imunizada; referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado; agendamento de consultas subsequentes e visita maternidade.

2 - RotEIRo DaS CoNSultaS SuBSEQuENtES

Reviso da ficha perinatal e anamnese atual. Clculo e anotao da idade gestacional. Controle do calendrio de vacinao. Em gestantes que j receberam vacinao bsica (trs doses) nos ltimos cinco anos da gestao, recomendase uma dose de reforo da toxoide (ATT) no ltimo trimestre da gestao.

ExamE fsiCo
geral determinao do peso inicial; calcular o ganho de peso; anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do estado nutricional; medida da presso arterial; inspeo da pele e das mucosas. gIneco-obsttrIco: inspeo das mamas; palpao obsttrica e medida da altura uterina anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal; ausculta dos batimentos cardiofetais; pesquisa de edema; toque vaginal, exame especular e outros, se necessrios. interpretao de exames laboratoriais e solicitao de outros, se necessrio.

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Acompanhamento especializados.

das

condutas

adotadas

em

servios

clnicos

Realizao de aes e prticas educativas individuais e em grupos, dando nfase ao aleitamento materno e ao parto normal. Agendamento de consultas subsequentes.

3 - CalENDRIo DaS CoNSultaS

O calendrio de acompanhamento deve ser programado em funo da idade gestacional na primeira consulta; dos perodos nos quais se necessita intensificar a vigilncia, pela possibilidade maior de incidncia de complicaes. O intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas. Aps a 36 semana, dever se dar a cada 15 dias, visando avaliao da presso arterial, da presena de edemas, da altura uterina, dos movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais. Sob qualquer alterao, ou se o parto no ocorrer at sete dias aps a data provvel, a gestante dever ter consulta mdica assegurada, ou ser encaminhada para servio de maior complexidade. No existe alta do pr-natal antes do parto.

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4 - aES REalIZaDaS NaS CoNSultaS DE pR-Natal avaliao do Estado nutriCional durantE a GEstao
E

GanHo dE PEso

o procedimento realizado que busca avaliar o estado nutricional e o ganho ponderal da gestante. Tem como objetivo avaliar e controlar o ganho de peso ao longo da gestao. O peso deve ser aferido em todas as consultas do pr-natal. J a estatura da gestante adulta (idade>19 anos), apenas na primeira consulta - e a da gestante adolescente, pelo menos trimestralmente. necessrio ter em mos o carto pr-natal, o pronturio da gestante e balana antropomtrica de adulto, tipo plataforma, cuja escala tenha intervalos de at 100 kg. So etapas destas aes: pesagem - Oferecer avental, caso a gestante esteja usando roupas pesadas; - Destravar, zerar e calibrar a balana antes de cada pesagem; - Orientar a gestante para a remoo do calado; - Conduzir a gestante posicionando-a em p e de frente para o medidor, com os braos estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio; - Mover o marcador maior (kg) do zero da escala at o ponto em que o brao da balana incline-se para baixo; voltar, ento, para o nvel imediatamente anterior (o brao da balana inclina-se para cima); - Mover o marcador menor (g) do zero da escala at o ponto em que haja equilbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o brao da balana fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto mdio da escala); - Ler o peso em kilogramas na escala maior e em gramas na escala menor. No caso de valores intermedirios (entre os traos da escala), considerar o menor deles. Por exemplo: se o cursor estiver entre 200 e 300 gramas, considerar o primeiro valor. - Anotar o valor no pronturio e no carto da gestante para efetuar o clculo do ganho de peso2.
2

Se o ganho ponderal for maior que 500g por semana, antecipar o retorno e indicar consulta mdica e de nutrio. 25

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altura - Posicionar a gestante na plataforma da balana conforme descrito na pesagem ou, quando disponvel, usar o antropmetro vertical; - Posicionar a gestante com calcanhares, ndegas e espduas prximos da haste vertical da balana. Ao usar o antropmetro vertical, posturar a gestante encostada no equipamento; - Posicionar a cabea da gestante erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo plano horizontal do meato do ouvido externo; - Baixar lentamente a haste vertical pressionando suavemente os cabelos da gestante at que a haste encoste no couro cabeludo; - Realizar a leitura na escala da haste; em caso de valores intermedirios (entre os traos da escala), considerar o menor; - Anotar o valor no pronturio e no carto da gestante.

ClCulo da idadE GEstaCional

Consiste em calcular o tempo da gravidez, estabelecendo assim condutas baseadas na idade gestacional (IG) obtida, e tem como objetivo estimar o tempo gestacional em semanas. necessrio calendrio e gestograma. So etapas desta ao:
Quando a data da ltIma menstruao conhecIda - Usando o calendrio: Contar o nmero de semanas a partir do 1 dia da ltima menstruao. A data provvel do parto corresponde ao final da 40 semana; - Usando o disco obsttrico ou gestograma - instrues no verso. Quando a data da ltIma menstruao desconhecIda, mas se conhece o
perodo do ms em Que ela ocorreu

Se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como a data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente, e proceder, ento, utilizao de um dos mtodos anteriormente descritos.

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Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos

Proceder ao exame fsico: Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva de crescimento uterino. Verificar a IG correspondente a esse ponto. Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogao na ficha perinatal e no carto da gestante. A medida da altura uterina no a melhor forma de calcular a idade gestacional. Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a IG e a DPP sero inicialmente determinadas por aproximao pela:
- medida da altura do fundo do tero e do toque vaginal; - informao sobre a data de incio dos movimentos fetais.

observaes:

Pode-se utilizar a altura uterina,mais o toque vaginal, considerando os seguintes parmetros:

- At a 6 semana no ocorre alterao do tamanho uterino; - Na 8 semana, o tero corresponde ao dobro do tamanho normal; - Na 10 semana, o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual; - Na 12 semana, enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica; - Na 16 semana, o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; - Na 20 semana, o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical.

A partir da 20 semana, existe uma relao aproximada entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina. Porm, esse parmetro torna-se menos fiel medida que se aproxima o termo. Quando no for possvel determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o exame de ultrassonografia obsttrica o mais breve possvel, pois aquele feito ainda no 1 trimestre o mais fidedigno para a estimativa da IG em semanas.

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mEdida da altura utErina

a mensurao do espao que vai da borda superior da snfise pbica at ao fundo uterino, com o objetivo de identificar o crescimento normal do feto, detectar seus desvios e diagnosticar as causas do desvio de crescimento fetal encontrado e orientar oportunamente para as condutas adequadas a cada caso. O material necessrio compe-se de fita mtrica, carto da gestante, pronturio e um lenol para proteger a gestante ao examin-la, alm de maca ou mesa e uma escadinha. So etapas da ao:
- posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto; - lavar as mos; - aquecer as mos; - fixar a extremidade da fita mtrica na borda superior do pbis com uma das mos e, a partir da, deslizar a fita entre os dedos indicador e mdio da outra mo, at alcanar o fundo do tero com a margem cubital dessa mo (tcnica-padro, constituda atravs dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP)); - anotar a medida, em centmetros, na ficha e no carto, e marcar o ponto no grfico da curva da altura uterina/semanas de gestao. - interpretar o traado obtido3.

PalPao obsttriCa
Procedimento realizado com a finalidade de avaliar a situao e a apresentao fetal, procurando identificar os polos ceflico ou plvico, o dorso fetal, o grau de encaixamento e o local de ausculta do foco mximo do batimento cardaco fetal (BCF). O feto poder estar em situao longitudinal - a mais comum - ou transversa. As apresentaes mais frequentes so as ceflicas e plvicas. A situao transversa e a apresentao plvica, ao final da gravidez, podem significar maiores cuidados no parto. Oferecer exerccios para favorecer a mudana da apresentao. Antes de se iniciar o procedimento deve-se lavar as mos e aps sec-las bem, aquec-las.
3

Deve-se pensar em erro de medidas quando ocorrer queda ou elevao abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente.

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So etapas da ao: 1 tempo: palpao do fundo uterino, buscando seus limites; 2 tempo: palpao da regio lateral do abdmen, buscando identificar as partes fetais e do dorso do feto; 3 tempo: determinao do polo que se apresenta ao canal de parto; 4 tempo: determinao do grau de penetrao deste polo no estreito superior da bacia.

ausCulta

dos

batimEntos CardaCos FEtais (BCf)

Ausculta com estetoscpio de Pinard ou Sonar Doppler dos batimentos cardacos do feto. O objetivo constatar, a cada consulta, a qualidade do BCF, por meio da avaliao de seus ritmo e frequncia. So etapas da ao:
a) Ausculta com o estetoscpio de Pinard - posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto; - lavar as mos; - aquecer as mos; - identificar o dorso fetal, exercendo a manobra de palpao fetal; deve-se, tambm, perguntar gestante em qual lado ela mais sente os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto4; - segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal; - encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio; - fazer, com a cabea, uma leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que segura o tubo; - procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na regio do dorso fetal; - controlar o pulso da gestante, para certificar-se de que os batimentos ouvidos so os fetais, j que as frequncias so diferentes; - contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando sua frequncia e ritmo. Considerar normal a frequncia cardaca fetal entre 120 e 160 batimentos/minuto. - registrar os BCF no pronturio e no carto da gestante.
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A percepo materna e a constatao objetiva dos movimentos fetais, alm do crescimento uterino, so sinais de boa vitalidade do feto. 29

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b) Ausculta com o Sonar Doppler: - realizar os passos anteriormente descritos; o que difere que o Sonar, ao ser posicionado no local correspondente ao dorso fetal emitir o som cardaco do feto no ambiente atravs das ondas ultrassnicas.

vEriFiCao da PrEsEna dE EdEma

a constatao da presena anormal de lquidos nos tecidos, com o objetivo de detectar precocemente a ocorrncia do edema patolgico. Ressalta-se que, antes de tal procedimento, deve-se lavar as mos e aquec-las. So etapas da ao: a) Nos membros inferiores: - posicionar a gestante de decbito dorsal ou sentada, sem meias; - pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial); b) Na regio sacra: - posicionar a gestante de decbito lateral ou sentada; - pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presena de uma depresso duradoura no local pressionado. c) Na face e em membros superiores: - identificar a presena de edema pela inspeo.

CardiotoCoGraFia
a avaliao do bem-estar fetal, mediante monitorao e registro de sua frequncia cardaca e dos seus movimentos, seja basal ou intraparto, em gestantes acima da 30 semana. Utiliza-se o equipamento cardiotocgrafo, que registra o resultado por meio de um traado em papel milimetrado. Este aparelho possui dois transdutores que so acoplados gestante - um no foco mximo do BCF e outro no fundo uterino, para captar as ondas contrteis da fibra uterina5.

A interpretao do resultado baseada na deciso do COREN-RJ 1161/1998 (ANEXO D) e deve-se orientar a gestante sobre os encaminhamentos e retorno ao profissional solicitante.

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Parto-Normal

So etapas desta ao:

- orientar a gestante sobre o exame a ser realizado; - certificar-se de que ela tenha se alimentado; - informar que, em caso de algum desconforto durante o exame, ela poder mudar de posio; - lavar as mos; - procurar posicionar a gestante em decbito dorsal com a cabeceira elevada, ou em decbito lateral; - realizar manobra para a identificao do fundo de tero e do dorso fetal; - passar as faixas sobre a regio dorsal da gestante; - posicionar os sensores na altura do fundo de tero (sensor para atividade uterina) e na regio do polo mximo de ausculta dos batimentos cardacos do feto; - dar gestante o dispositivo eletrnico que ser acionado por ela a cada movimento do feto, orient-la sobre como fazer (sensor marcador de movimento fetal); - certificar-se de que h papel suficiente no aparelho para o registro completo do exame; - ligar o aparelho, estabelecer o ponto de incio para os registros do aparelho (frequncia cardaca do feto, seus movimentos e atividade uterina); - aguardar de 40 a 90 minutos para finalizar o exame, de acordo com os dados apresentados; - ao trmino, retirar os sensores, e limpar com papel toalha os resqucios de gel do abdmen da gestante; - registrar o exame no livro de CTG e no carto de pr-natal.

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5- EXaMES
A ateno pr-natal deve incluir aes de promoo de sade e preveno de agravos, alm de diagnstico e tratamento adequados dos problemas que possam vir a ocorrer neste perodo. A solicitao dos principais exames laboratoriais fator fundamental na implementao destas aes. O objetivo contribuir para a obteno de resultados obsttricos e perinatais satisfatrios, favorecendo a qualificao da assistncia pr-natal, mediante identificao de fatores de risco gestacional, estratificao do risco, preveno e deteco precoce de doenas e a instituio de medidas necessrias e oportunas.

ExamEs bsiCos
- ABO-Rh, hemoglobina/hematcrito (na primeira consulta); - Glicemia de jejum (na primeira consulta e na 28 semana de gestao); - VDRL (na primeira consulta e na 28 semana de gestao); - Urina tipo1 (na primeira consulta e prximo a 30a semana de gestao); - Testagem anti-HIV (na primeira consulta e 28 semana de gestao) - Sorologia para HepatiteB - HbsAg (na 28 semana de gestao); - Sorologia para toxoplasmose (na primeira consulta). Caso seja negativa, repetir na 28 semana de gestao.

ExamEs ComPlEmEntarEs
Casos especficos segundo indicaes clnicas: Citopatologia cervicouterina (exame Papanicolau) ou preventivo. Muitas mulheres frequentam o servio de sade apenas para o pr-natal e nem sempre realizam o exame ginecolgico peridico e o exame preventivo do cncer cervicouterino. Assim, importante a oferta do exame nessa oportunidade. O exame pode ser realizado em qualquer trimestre da gravidez, embora sem coleta endocervical, de acordo com os protocolos do Ministrio da Sade.
- Hemograma completo; - Coombs indireto; - Cultura de urina c/antibiograma;
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Parto-Normal

- Parasitolgico; - Bacterioscpico a fresco do contedo vaginal e outros; - Ultrassonografia; - Cardiotocografia; - Sorologia para rubola, quando houver sintomas sugestivos.

rEsultados E Condutas:
Exames de Rotina
Tipagem sangunea

Resultados
Rh negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh desconhecido. VDRL positivo

Conduta
Solicitar o teste de combs indireto: - se negativo, repeti-lo em torno da 30 semana. - se positivo, referi-lo ao pr-natal de alto risco. Sfilis primria: tratar com Penicilina Benzatina 2.4 milhes de UI, via IM (1.2milhes em cada glteo). Dose nica. Sfilis secundria e Latente recente (menos de um ano de evoluo): Penicilina Benzatina 2.4 milhes de UI, via IM repetida aps uma semana. Dose total:4,8 milhes de UI. Sfilis tardia, terciria ou com evoluo por tempo indeterminado: Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI via IM, semanal, por trs semanas. Dose total de 7.2 milhes de UI. Tratar o parceiro sempre. Repetir o exame no 3 trimestre gestacional e no momento do parto. Repetir o exame no 3 trimestre e no momento do parto. a) traos: repetir em 15 dias. b) traos + hipertenso e/ou edema: referir ao pr-natal de alto risco. c) macia: referir ao pr-natal de alto risco. Solicitar urocultura com antibiograma para todas as gestantes entre 2327 semanas e para controle aps o tratamento. Referir consulta mdica, se necessrio. (protocolo Casa de Parto: sempre referir HMAF quando resultado for positivo). a) Se piria associada solicitar urocultura. b) Se isolada, excluir do sangramento genital e referir consulta especializada. Referir ao pr-natal de alto risco. No necessitam de condutas especiais. Ausncia de anemia: manter a suplementao de 40mg/dia de ferro e 5 mg de cido flico (a partir da 20 semana). Anemia leve e moderada: solicitar exame parasitolgico de fezes. Prescrever sulfato ferroso (120 a 240mg de ferro elementar/dia) de trs a seis drgeas, via oral, uma hora antes das refeies. Anemia Grave: referir a gestante ao pr-natal de alto risco imediatamente.

Sorologia para LUES

VDRL negativo Urina tipo I 1. Proteinria

2. Piria ou bacteriria

3. Hematria

4. Cilindrlia 5. Outros elementos Dosagem de Hemoglobina Hemoglobina > 11g/dl Hemoglobina < 11 g/dl e > 8g/dl Hemoglobina <8g/dl

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ENFErmaGEm oBSttrICa

Em 2007, foi implantado, nos laboratrios municipais que realizam o exame de VDRL, um teste rpido confirmatrio (teste treponmico, marca BIOEASY), que realizado de forma rotineira em todas as gestantes que apresentam VDRL com ttulos menores ou iguais a 1:8. Tal medida visa qualificar o diagnstico da infeco pela sfilis em gestantes, pois sabe-se que a gestao acarreta exames falso-positivos. Gestantes com VDRL positivo e teste rpido positivo devem ser tratadas conforme estgio da doena (ver quadro anterior), exceto nos casos em que houver comprovao de tratamento adequado anterior. importante ressaltar que o teste treponmico no pode ser utilizado como controle de cura, pois no apresenta negativao aps o tratamento. Somente por meio da anamnese ser possvel diferenciar gestantes que apresentam doena em atividade daquelas com cicatriz sorolgica (ou seja, gestantes com VDRL positivo, com ttulo baixo, e teste treponmico positivo, com tratamento adequado anterior).

tEstE anti-Hiv/aids
O diagnstico da infeco pelo HIV, no perodo pr-concepcional ou no incio da gestao, possibilita melhor controle da infeco materna e melhores resultados na profilaxia da transmisso vertical deste vrus. Por este motivo, obrigatoriamente este teste deve ser oferecido, com aconselhamento pr-teste, para todas as gestantes na primeira consulta do pr-natal, independente de sua aparente situao de risco para o HIV. Cabe mulher a deciso de realiz-lo ou no.
aconselhamento pr-teste O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infeco pelo HIV/AIDS e outras DST e inform-la sobre o que ela no sabe, especialmente acerca de seu agente etiolgico, meios de transmisso, sobre a diferena entre ser portador da infeco e desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), sobre os conceitos de vulnerabilidade e situaes de risco acrescido, e sua importncia na exposio ao risco para infeco pelo HIV, em ocasio recente e pregressa; Explicar o que o teste anti-HIV, os dois tipos de teste que podem ser realizados (convencional e de rpido diagnstico), como feito, o que mede, suas limitaes, e o significado dos resultados negativos, indeterminado e positivo;
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Esclarecer os benefcios do diagnstico precoce na gravidez para mulher e para o beb, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profilticas durante a gestao, no parto e ps-parto e controle da infeco materna; Garantir o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante todo este processo, a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a essas informaes. aconselhamento ps-teste

Resultado negativo Dever ser interpretado em funo das situaes de vulnerabilidade apresentadas pela gestante. Todo resultado de sorologia anti-HIV reflete situaes vividas at 60 dias antes da data da coleta do material para o exame. Esse perodo, de aproximadamente dois meses, o que se chama de janela imunolgica, ou seja, o tempo entre a infeco pelo HIV e a produo de anticorpos em quantidade suficiente para ser detectada pelos testes. Resultado negativo em gestantes sem situaes de maior vulnerabilidade significam que a mulher no est infectada. Entretanto, se ela apresentou alguma situao de risco e foi infectada recentemente, esse exame pode resultar negativo, por estar a gestante em perodo de janela imunolgica. Nesses casos, a necessidade de novo teste anti-HIV poder ser considerada pelo profissional, devendo ser repetido entre 30 e 60 dias, orientandose a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. O profissional de sade dever colocar-se disposio da mulher para prestar esclarecimentos e suporte durante o intervalo de tempo que transcorrer o novo exame. Em todos os casos, o profissional dever:
-discutir o significado do resultado; -reforar as informaes sobre os modos de transmisso do HIV, de outras DST e as medidas preventivas; -reforar as informaes de que teste negativo no significa preveno nem imunidade; -informar que o teste deve ser repetido no incio do terceiro trimestre e a cada nova gestao.

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Resultado indeterminado Esse resultado poder refletir duas situaes: a) um resultado inconclusivo, decorrente de fatores que interferem com a reao do teste (hormnios, doena autoimune etc.) ou b) uma infeco recente, com produo de anticorpos HIV ainda em quantidade insuficientes para serem detectadas pelo teste utilizado. Nesta situao, o teste dever ser repetido em 30 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo em todas as relaes sexuais. Diante desse resultado o profissional dever:
-discutir o significado do resultado; -encorajar para nova testagem, oferecendo apoio emocional sempre que se fizer necessrio; -orientar para procurar o servio de sade, caso surjam sinais e sintomas no atribuveis gestao; -reforar sobre as medidas para preveno do HIV e de outras DST.

Resultado positivo Diante desse resultado, o profissional dever :

- discutir o significado do resultado, reforando a informao de que estar infectada pelo HIV no significa portar a sndrome da Imunodeficincia Adquirida. Informar que existem medicaes para controlar a infeco materna e reduzir o risco da transmisso vertical do HIV para o beb. Encaminhar a gestante aos servios de referncia existentes no municpio para acompanhamento especializado de gestantes com HIV-Aids.

observao:

O diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV com uso exclusivo de testes rpidos foi institudo pelo Ministrio da Sade em julho de 2005, por meio da Portaria Ministerial n 34. Inicialmente previsto para uso em Centros de Testagem e Aconselhamento e em locais de difcil acesso, o uso de testes rpidos tem sido indi36

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cado para outras situaes em que o diagnstico precoce da infeco pelo HIV propicia o acesso oportuno aos protocolos assistenciais disponveis. No municpio do Rio de Janeiro, no perodo de outubro de 2006 a maro de 2007, foram implantados dez polos regionais de testagem anti-HIV, com uso exclusivo de testes rpidos. A proposta garantir o diagnstico da infeco pelo HIV durante a gestao, antes da admisso para o parto, permitindo o acesso aos protocolos recomendados para a reduo da transmisso vertical. Nos polos, so realizadas aes de aconselhamento coletivo e individual, pr e ps-teste, bem como a testagem com teste rpido, com emisso do resultado em no mximo 1 hora. No polo atuam profissionais capacitados e certificados pelo Ministrio da Sade para a realizao da testagem diagnstica, bem como para as aes de aconselhamento. Os polos regionais atendem apenas a gestantes encaminhadas das unidades de sua rea de abrangncia, seguindo critrios de encaminhamento definidos pela Gerncia do Programa de DST/AIDS, em parceria com a Gerncia do Programa da Mulher, a saber:
- Gestantes com ingresso tardio no pr-natal (aps a 28a semana gestacional); - Gestantes com ingresso precoce no pr-natal, mas que ainda no apresentam resultado da sorologia anti-HIV aps a 28a semana gestacional; - Gestantes com situao de vulnerabilidade aumentada ao HIV identificada pelo servio de pr-natal (ex: vtima de violncia sexual, usuria de droga injetvel, parceira de paciente sabidamente soropositivo, entre outras).

Todas as gestantes devem ser encaminhadas com a ficha de referncia e contrarreferncia devidamente preenchida e aps agendamento do atendimento no polo regional.

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sorologIa para toxoplasmose

Recomenda-se, sempre que possvel, a triagem para toxoplasmose por meio de deteco de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescncia) em caso de IgM positiva significa doena ativa e tratamento deve ser institudo, referir esta mulher para o pr-natal de alto risco. A sorologia para toxoplasmose deve ser repetida entre 28 31 semanas em caso de IgM e IgG negativas na sorologia inicial.

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Captulo II
PrticaS educaTivaS
As formas de assistncia no pr-natal, sendo este de qualidade, vo bem alm da tradicional consulta agendada. Existem outros mtodos que complementam e otimizam essa ateno. Entre eles, esto as visitas domiciliares e o trabalho educativo de grupo. A abordagem educativa deve permear toda e qualquer ao desenvolvida na ateno pr-natal. H diferentes formas e mtodos para a realizao do trabalho educativo no pr-natal. So destaques as discusses em grupo, as dramatizaes, as oficinas e outras dinmicas que possibilitem a fala e a troca de experincias entre os componentes. O profissional de sade que coordena a atividade educativa de grupo dever atuar como facilitador para o levantamento das questes relevantes e promover o seu esclarecimento de forma reflexiva. Essa possibilidade de intercmbio de experincias e conhecimentos constitui a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao, parto e puerprio para gestantes e companheiros (MINISTRIO DA SADE, 2000; ENKIN et al 2005). A maioria das questes que emergem no trabalho educativo de grupo de pr-natal esto, em geral, relacionadas aos seguintes temas (MINISTRIO DA SADE, 2000):
importncia do pr-natal; sexualidade; orientao higienodiettica; desenvolvimento da gestao; modificaes corporais e emocionais na gravidez; sinais e sintomas do parto; importncia do planejamento familiar; informaes acerca dos benefcios legais a que a me tem direito; impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, parto e puerprio;
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importncia da participao do pai durante a gestao; importncia do vnculo pai-filho durante a gestao; aleitamento materno; importncia das consultas puerperais; cuidados com o recm-nascido; importncia do acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criana, e das medidas de preveno (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente).

Atualmente, o trabalho educativo no pr-natal, em suas diversas metodologias e prticas, tem ampliado os seus horizontes relativos s temticas a serem abordadas; porm, o principal ponto de convergncia nos seus objetivos o de se promover o sentimento de segurana da mulher medida que o parto se aproxima. Dependendo da abordagem, o trabalho educativo no pr-natal poder constituir-se em poderosa ferramenta ou veculo para a transformao da cultura e/ou da atitude das pessoas envolvidas: poder promover mais autoconfiana e questionamentos dos padres, das rotinas, de normas e recomendaes profissionais e institucionais (ao de no reproduo/ transformadora), como tambm, no extremo oposto, como uma ao de reproduo per si, poder levar maior aceitao das normas e convenes institucionais, bem como maior adeso aos tratamentos mdicos prescritos (ENKIN et al, 2005). As atividades educativas no pr-natal, em suas diferentes modalidades, podem ocorrer dentro ou fora da unidade de sade, com dinmicas diferenciadas. Essa estratgia de trabalhar a promoo da sade no pr-natal, de algum modo contribui para a desejada ruptura da forma dominante de se assistir, promovendo uma nova lgica assistencial no servio, tal que:
[...] a conformao de uma cultura de reconhecimento da parte dos profissionais da rea da sade, cuja base devam ser as evidncias cientficas, alm de nova relao assistencial, centrada nas necessidades das usurias e no na convenincia dos profissionais, viria permear um novo modelo comunicacional entre os sujeitos, no qual se pressupe o respeito s mulheres, enquanto pessoas, e aos seus direitos tanto humanos quanto reprodutivos. (ROCHA, 2004, p.IV)

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Nas unidades que prestam servio de ateno pr-natal da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil (SMSDC-RJ), as prticas educativas so realizadas de formas variadas, de acordo com a dinmica de cada servio. Em geral, busca-se trabalhar com uma metodologia participativa e reflexiva, atravs da realidade dos envolvidos (gestantes, companheiros e familiares), que estimule a construo de um novo conhecimento e cultura acerca da gestao, parto/nascimento e puerprio e que contribua para o resgate da cidadania feminina, por meio da partilha e construo de saberes. So materiais teis comumente utilizados: colchonetes; almofades; papel pardo; canetas coloridas; revistas; cola; tesoura; aparelho de som e CDs diversos; incenso/aroma; lbuns seriados; vrios filmes sobre os diversos assuntos; leo de massagem; espao privativo; roupas confortveis. So uttilizados tambm os seguintes equipamentos: TV e DVD; bola; massageadores; cavalinho de parto ativo; pequenos bancos. Recomendaes: - Trabalhar com o corpo: deve-se utilizar diversas dinmicas e/ou oficinas que incluam tcnicas corporais de variadas formas, com o objetivo de ampliar e fortalecer o potencial interno das participantes por meio do processo de integrao corpo-mente. Ao trabalhar o corpo, h interferncia na percepo do indivduo sobre si e os outros, em nveis de energia, emoes, pensamentos e comportamentos. - nfase nas funes cognitivas (memria, compreenso, concentrao, pensamento etc.): o modelo instrutor/aluno substitudo pela busca da expresso dos sentimentos, como forma de explorar o saber. - Adotar viso holstica: o corpo, a mente e a energia fazem parte de um todo que age e reage, expressa e assimila, de forma nica e diferenciada dos demais. O corpo, como parte desta totalidade, um agente ativo, perceptor, tensor, reagente e no apenas um mero veculo de expresso. - Adotar a perspectiva de gnero: considerar as desigualdades existentes nas relaes entre homens e mulheres na sociedade. Questes relacionadas sexualidade, cidadania, identidade e autoestima precisam ser enfocadas. - Atividade fsica: salientar a importncia da atividade fsica para a sade do corpo e da mente, ensinando s gestantes alguns exerccios dirios para que tenham uma gravidez mais saudvel e fiquem mais preparadas para o parto normal.
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- Nos encontros: comear sempre com a apresentao do grupo, ressaltar as boas-vindas e estabelecer as regras gerais de participao e convivncia. A apresentao muito importante para integrao do grupo. Deve ser feita sem pressa. fundamental a facilitadora estar atenta a todas as apresentaes.

1 - dinMicaS de aPReSenTao brinCadEira do nomE na

roda

OBjETIVOS: A apresentao e memorizao do nome de todas as participantes, facilitando a desinibio do grupo nos seus primeiros momentos de contato. DESCRIO DAS ETAPAS: - Forma-se um crculo com as participantes sentadas, de preferncia no cho. O facilitador inicia falando da necessidade e importncia das pessoas se conhecerem, visto que passaro bastante tempo juntas. Depois disso, sugere a brincadeira e se oferece para comear: Meu nome Carmen, agora voc aqui do meu lado repete o meu nome e diz o seu. O nome dela Carmen, e o meu Maria. Ento, cada uma comea falando o nome da facilitadora e vai repetindo o nome de todas as colegas que j se apresentaram, at chegar ao seu. Exemplo: O nome dela Carmen, Maria, Josefa, e o meu Paula. OBSERVAO:
- Deve ser utilizada em grupos de menor tamanho (10 a 15 pessoas), pois em grandes grupos sua aplicao pode se tornar enfadonha.

aPrEsEntao individual
OBjETIVOS: A apresentao e memorizao do nome de todas as participantes, facilitando a desinibio do grupo nos seus primeiros momentos de contato.

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DESCRIO DAS ETAPAS:

- Consiste na confeco de crachs que devero registrar a forma como a pessoa gosta de ser chamada: nome, sobrenome ou apelido. O crach poder ser preparado pelas participantes ou pela equipe, caso algumas no saibam escrever. - Forma-se um crculo, e medida que as pessoas colocam o crach vo falando os seus nomes e onde moram.

OBSERVAO:
- A tcnica pode ser utilizada em grupos maiores.

ConvErsa dE ComadrE
OBjETIVOS: A apresentao e memorizao do nome de todas as participantes, facilitando a desinibio do grupo nos seus primeiros momentos de contato e aprofundar os conhecimentos recprocos. DESCRIO DAS ETAPAS:
- Inicialmente, o facilitador pede para que as pessoas formem duplas. Em seguida, explica que cada dupla ir conversar entre si sobre o que quiserem, por cinco minutos. Caso o grupo seja mpar, forma-se um subgrupo de trs pessoas. - Passados os cinco minutos, as participantes formam um crculo e cada uma apresenta o seu par: nome, trabalho, signo, desejos, estado de sade, enfim, tudo o que passou a conhecer sobre a outra pessoa.

OBSERVAO:
- Esta tcnica pode ser aplicada tanto em grupos que esto se formando como nos j existentes, cujas pessoas j se conhecem. Neste ltimo caso, a facilitadora deve ressaltar que o conhecimento interpessoal um processo em construo permanente e no um ato nico.

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2 - dinMica de inTegRao dinmiCa

do barbantE

OBjETIVOS: Trabalhos de apresentao no grupo; trabalhos em equipe; mtuo conhecimento; descontrao; a importncia da participao individual e suas relaes no trabalho coletivo. DESCRIO DAS ETAPAS:
Dispor os participantes em crculo; organizar um grupo de, no mximo, 20 pessoas. A facilitadora toma nas mos um novelo (rolo/bola) de cordo ou l. Em seguida, prende a ponta em um dos dedos de sua mo. Pedir para as pessoas prestarem ateno na apresentao que ela far de si mesma. Assim, logo aps sua breve apresentao, dizendo quem , de onde vem, o que faz etc., joga o novelo para uma das pessoas sua frente. Essa pessoa apanha o novelo e, aps enrolar a linha em um dos dedos, ir repetir o que lembra sobre a pessoa que terminou de se apresentar e que lhe atirou o novelo. Aps faz-lo, essa segunda pessoa ir se apresentar, dizendo quem , de onde vem, o que faz etc. Assim se dar sucessivamente, at que todos do grupo digam seus dados pessoais e se conheam. Como cada um atirou o novelo adiante, no final haver no interior do crculo uma verdadeira teia de fios que os une uns aos outros. Pedir para as pessoas dizerem: o que observam; o que sentem; o que significa aquela teia; o que aconteceria se um deles soltasse seu fio etc. MATERIAL A SER USADO: Um rolo (novelo) de fio, l ou barbante.

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dinmiCa

do PrEsEntE

OBjETIVO: Promover integrao entre os presentes, tambm pode ser usada para finalizar o trabalho. DESCRIO DAS ETAPAS: O facilitador explica que o presente ser dados a um elemento do grupo que receber representado todos os participantes e ele deve abri-lo com todo o grupo.e ler a mensagem contida no embrulho em voz alta. Ao abrir o primeiro invlucro ele encontra a frase: Este presente no seu entregue-o para a pessoa mais elegante do grupo hoje.A segunda pessoa ao abrir ler : Este presente no seu entregue a pessoa do grupo que voc tenha se identificado. A terceira pessoa encontrar ao abrir mais um invlucro a frase Este presente no seu cante uma msica que lembre sua adolescncia e entregue a que voc achou mais desinibido. Por ltimo ao abrir o participante ler a seguinte frase este presente seu compartilhe-o com os colegas. MATERIAL NECESSRIO: necessria uma caixa de bombons, que o nmero de unidades seja o nmero de participantes ou mais. A caixa deve ser o embrulhada vrias vezes e a cada vez deve conter a frase que ser lida pelo participante. OBSERVAO: As frases podem ser adaptadas ao objetivo da dinmica podendo usla para abrir um grupo ou fech-lo fazendo uma avaliao sucinta do trabalho realizado.

dinmiCas dE rElaxamEnto Luz, viagem

OBjETIVOS: Localizar e suavizar as tenses; facilitar o contato consigo mesma, com o seu corpo e com a presena do corpo do seu beb; aumentar a conscientizao sobre sentimentos, emoes e o vnculo com seu beb; preparar o grupo para a prxima oficina (oficina de introspeco com forte teor emocional como, por exemplo, a linha do nascimento). DESCRIO DAS ETAPAS: - Essa tcnica divide-se em trs partes: respirao profunda, relaxamento e fantasia.
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- Em uma sala suficientemente ampla para acomodar todas as participantes, o facilitador pede que tirem os sapatos e deitem de barriga para cima com os braos estendidos ao longo do corpo. importante observar se todas esto bem acomodadas. - A facilitadora explica a importncia da respirao para o bem-estar geral das pessoas e como o respirar profundamente ajuda a suavizar as dores e tenses fsicas, alm de, na maioria das vezes, provocar sensaes de leveza e segurana. Em seguida, a facilitadora d as instrues do exerccio, fazendo a demonstrao em si prpria. - As instrues a seguir devem ser dadas de forma pausada e com timbre de voz mais suave. - Deve-se preparar o ambiente, com msica suave ao fundo e aroma. 1. RESPIRAO PROFUNDA Vocs vo inspirar pelo nariz suavemente, enchendo o peito de ar de baixo para cima, e fazer uma pequena pausa segurando o ar nos pulmes. Depois, expirar suavemente pela boca, de cima para baixo e fazer outra pausa antes de inspirar outra vez. Enquanto as participantes fazem o exerccio, a facilitadora sugere que durante todo o trabalho elas procurem se manter em silncio e seguir as instrues que sero transmitidas. 2. RELAxAMENTO - Feche os olhos e entre em contato com o seu corpo. Agora, preste ateno sua respirao. Procure observar todos os detalhes. Voc est com dificuldade? Se estiver, no force. Faa apenas o que lhe for possvel, sem desconforto. - Agora, pense nos seus ps. Perceba o que eles lhe transmitem. Dor? Cansao? Os ps, geralmente, so partes muito esquecidas do corpo. No entanto, eles so fundamentais para caminhar e manter o equilbrio. - Agora, pense nas suas pernas. Procure sentir como esto as suas pernas... Depois, suas coxas... Seu quadril... Seu sexo... Suas costas... Sua barriga (seu beb dentro da sua barriga)... Seu peito... Seus ombros, seus braos... Seu pescoo, sua cabea... Todo o couro cabeludo... Sua testa... Seus olhos... Seu nariz... Sua face, sua boca, seu queixo, suas orelhas. Agora, imagine que, quando o ar entra pelo seu nariz, ele vai at os seus ps e volta para sair pela sua boca. Nessa viagem pelo seu corpo, procure perceber se tem alguma parte tensa ou dolorida. Se, porventura, voc encontrar alguma tenso, pare e contraia essa(s}. parte(s} o mximo que voc suportar e depois solte. Repita esta operao por trs vezes. Respire lenta, suave e profundamente, sentindo o contato com todo o seu corpo.

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3. FANTASIA - Agora, imagine que voc est em um grande vale, muito bonito, com rvores, um rio e flores. Procure sentir a relva sob suas costas, a brisa, o calor do sol, o canto dos passarinhos, o perfume das flores. Desfrute o mximo que puder desse lugar. Agora, perceba que h uma montanha bem prxima de voc. Procure caminhar em direo a ela e comece a subi-la. V olhando a paisagem, tocando as plantas, sem pressa. Voc est quase no meio do caminho. Agora, perceba que o sol est um pouco mais quente e a trilha por onde voc pisa est cheia de pedras. As plantas comeam a ficar rasteiras e voc comea a sentir-se cansada, mas ainda assim, prossiga. Falta pouco para voc atingir o topo da montanha. Agora, voc percebe que o caminho est bloqueado por uma pedra. Voc acha que no vai conseguir passar, mas falta to pouco, s escalar este obstculo e voc chega l em cima. O sol est muito quente. Voc est muito cansada. Tente. Voc pode conseguir. Faa este ltimo esforo e voc chegar onde voc quer. - Agora que voc chegou, deite-se e descanse. Respire aliviada. Procure desfrutar deste lugar calmo. Olhe o cu, sinta a brisa e relaxe... - Agora, procure voltar aqui para esta sala, sentir o seu corpo em contato com este cho. V mexendo os seus ps, os seus braos e abrindo os seus olhos bem devagar. Procure esticar o seu corpo (espreguiar). - Sentadas em crculo, iniciam-se os comentrios e depoimentos acerca do exerccio. OBSERVAO: Pode ser aplicada no grande grupo e deve ser conduzida por apenas uma facilitadora, enquanto as demais daro suporte ao trabalho, providenciando uma msica suave e protegendo o grupo de interferncias. A sala deve estar em total silncio.

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4 - dinmiCas dE introsPECo
Linha da vida (Identidade Feminina) * autora Martha Zaneth
A linha da vida uma tcnica desenvolvida pelo movimento de mulheres para trabalhar as questes da sexualidade e da identidade feminina. um recurso que estimula a reflexo sobre a histria de cada mulher, sua sexualidade e sua vida reprodutiva. O objetivo no trabalhar valores e conceitos, mas sim resgatar, a partir da histria individual, aquilo que foi construdo, a concepo social do Ser Mulher, e o que as histrias tm em comum. Para aplicar esta tcnica no necessrio formao psicolgica; entretanto, a postura da facilitadora fundamental: deve ter sensibilidade para se interessar pela histria do grupo, exercitando a escuta ativa. Essa dinmica um processo rico de emoes e revelaes, em que perdas e ganhos se equilibram no conjunto da trajetria de vida de cada uma ou na relao das histrias entre si. OBjETIVOS: - Baixar os vus da timidez, da vergonha, do medo, da angstia, da dor, da alegria e do prazer que encobrem a vivncia sexual de cada uma; compartilhar experincias com um grupo de pessoas que no se conhece; identificar-se com o discurso da outra.Tudo isso novo e difcil e o desafio da educadora exercer a escuta e ser cmplice desses momentos; - Trabalhar as questes da sexualidade e da identidade feminina; - Refletir sobre a condio feminina a partir do vis de gnero/cultura/ condio social feminina. DESCRIO DAS ETAPAS: O trabalho deve ser conduzido em pequenos grupos, pincis atmicos, lpis de cor, de cera ou canetas so distribudos e as folhas grandes de papel devem ser espalhadas pelo cho, para que as participantes desenhem; Em cada um desses grupos, cada gestante traa sobre um grande papel uma linha, medida que vai verbalizando suas vivncias, que fala o que sabe, lembra ou sente sobre os fatos marcantes da sua vida relacionados sexualidade, reproduo, nascimento, relaes parentais, vida social etc. Dessa forma, possibilita-se s mulheres refletirem sobre suas prprias histrias, tanto em termos individuais quanto coletivos. Ao final, no grande grupo, identificado o perfil geral a partir das discusses dos pequenos grupos, permitindo correlacionar os aspectos socioculturais comuns e ainda possibilitando a compreenso dos significados dessas fases na vida das pessoas.
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OBSERVAES: - A tcnica deve ser aplicada em pequenos grupos, com uma coordenao para cada grupo. - Estabelecer um clima de solidariedade e confiana, para quebrar a tenso emocional. - Confiar no grupo e na sua capacidade de recuperar a dor, no sentido de transform-la. - Explicar que o contrato de sigilo do grupo fundamental.

Linha do nascimento
uma adaptao da tcnica da linha da vida para se trabalhar questes relativas ao nascimento. OBjETIVOS: Semelhantes aos da linha da vida, descritos anteriormente. DESCRIO DAS ETAPAS: O grupo deve escrever em folhas grandes de papel os quatro perodos relacionados ao nascimento: concepo, gestao, parto e ps-parto. O trabalho deve ser conduzido em pequenos grupos de, no mximo, dez pessoas. Pincis atmicos, lpis de cor, cera ou canetas so distribudos e as folhas grandes de papel devem ser espalhadas pelo cho para que as participantes desenhem a sua linha do nascimento. A facilitadora inicia o exerccio pedindo para que seja desenhada uma linha, que pode ser ilustrada de desenhos e colorida. Cada participante desenha a sua, procurando lembrar-se do que sabe sobre o seu nascimento, qual a mensagem que tem sobre tal fato. Em cada perodo, a facilitadora deve estimular para que os seguintes aspectos sejam expressos: Concepo: Fui desejada? Como estavam meus pais? Minha famlia? Gestao: Foi tranquila? Algum problema? Pai estava junto? Parto: Foi fcil? Minha me gostou de parir? Quem estava junto? Onde foi? Posio do parto? Ps-Parto: A me amamentou imediatamente aps o parto? A me gostou de amamentar? At que idade fui amamentada? O pai estava junto, cuidando, apoiando? OBSERVAES: - Ao final dos relatos, ser estabelecido um paralelo entre as situaes vivenciadas e a realidade coletiva. - O importante no somente o desenho da linha, mas sim, o que a participante expressou ao desenh-la: as lembranas, as dores, as alegrias... - Todas as emoes que emergirem devem ser acolhidas e ouvidas pela facilitadora.
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5 - dinmiCas dE rEConHECimEnto do CorPo E suas PossibilidadEs Em trabalHo dE Parto Como eu me vejo por dentro
- uma tcnica projetiva e tem por objetivo investigar o nvel de conhecimento adquirido ou a imagem que as participantes possuem sobre a anatomia do sistema reprodutor. OBjETIVOS: - Facilitar a compreenso dos aspectos anatmicos atravs da percepo tridimensional. - Possibilitar a correo de possveis distores no conhecimento dos aspectos anatmicos, de uma forma ldica e interativa. - Valorizar a criatividade. DESCRIO DAS ETAPAS: - Aps a distribuio do material (papel, lpis de cor ou de cera), a facilitadora pede para que cada participante desenhe como se v por dentro grvida e no grvida. Explica que os desenhos no precisam ser bonitos ou corretos e que ningum ir v-los ou corrigi-los. Aps a confeco dos desenhos, eles sero recolhidos e guardados sem nenhum comentrio; - Inicia-se o grupo de estudos, com discusso e novas informaes; - Aps a discusso, cada um faz a correo dos desenhos. OBSERVAES: - Pode ser aplicada no grande grupo; - Alm do sistema reprodutor feminino (grvida e no grvida), deve-se trabalhar tambm o sistema reprodutor masculino; - Na discusso no grupo, deve-se trabalhar com informaes bsicas sobre o tero (corpo e colo), trompas, ovrios, vagina, vulva, mamas etc.; - Com o auxlio de slides, DVD, transparncias, lbuns seriados, bonecos, ou mesmo desenhos grandes, faz-se o reforo do aprendizado; - A facilitadora deve procurar usar termos que sejam compreendidos pelas participantes; - Pode-se tambm trabalhar com massa de modelar ou argila na confeco dos sistemas reprodutivos.

Reconhecer as fases do trabalho de parto

- A promoo dinmica e participativa no grupo de gestantes de informaes e de troca de experincias positivas sobre o trabalho
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de parto fundamental na atividade educativa durante o pr-natal. O parto em nossa sociedade altamente medicalizado, apesar dos esforos polticos de se resgatar o parto normal na atualidade. H forte cultura entre as mulheres de aceitao total da ateno obsttrica como ela hegemonicamente, e isso se d por diversos fatores facilmente explicveis. Entre estes, est o desconhecimento do prprio corpo e da sua dinmica natural nesse processo, da sua capacidade de parir com menos interveno dolorosa e/ou traumatizante, entre outros. Portanto, trabalhar o conhecimento sobre o processo de parto fundamental como atividade educativa no pr-natal. OBjETIVOS: - Instrumentalizar as gestantes para a identificao das fases do trabalho de parto. - Discutir a assistncia durante essas fases. MATERIAIS: - Pranchas ilustrativas, papel carto. DESCRIO DAS ETAPAS: - Reunir as participantes do grupo, mostrar as pranchas de forma desordenada. Estas contm palavras relacionadas: ao prdromo do trabalho de parto (TP), fase latente do TP, fase ativa do TP, ao parto e nascimento e ao cuidado assistencial (Ex: tampo mucoso, contraes, massagem, tricotomia etc.). - Explicar que as pranchas devem ser arrumadas no cho por elas, seguindo a lgica das modificaes ocorridas no organismo da parturiente, desde o momento da admisso na maternidade at a sequncia do trabalho de parto e parto. - Aps o trmino da ordenao, discutir com as gestantes a sequncia adequada, aproveitando para tirar todas as dvidas e informar sobre as intervenes que no devem ser feitas sem indicao.

Discutir sobre tecnologias de cuidados na assistncia ao parto

Tecnologias de Cuidados corresponde aplicao do conhecimento da enfermeira, traduzido pelas prticas usadas no acompanhamento e condutas durante o trabalho de parto e parto. OBjETIVOS: - Informar, apresentar e discutir com as gestantes o trabalho de parto ativo, instrumentalizando-as na utilizao das ferramentas que podem facilitar a evoluo do trabalho de parto e parto, produzindo conforto e alvio da sensao dolorosa.
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MATERIAIS: massageadores; banco meia-lua; bola Suia (Bobath, fisioboll); cavalinho de parto ativo; leo de massagem; aparelho de som e CDs; aromas; TV. DESCRIO DAS ETAPAS: - Durante a oficina, a facilitadora dever estimular as gestantes e seus acompanhantes a descreverem o que entendem sobre as palavras: TECNOLOGIA e CUIDADO. - A partir da, encaminhar para a busca das conceituaes para o entendimento da categoria, promovendo a demonstrao dos equipamentos que podem ser utilizados. - Estimular gestantes e acompanhantes a experimentarem os equipamentos, explicando a sua funo e como podem ser usados. - Finalizar a oficina mostrando um filme com a apresentao dos instrumentos e sua utilizao durante um trabalho de parto e parto. importante discutir com as gestantes que seu desejo de utilizar ou no cada instrumento deve ser respeitado.

Apresentao das posies de parto

OBjETIVOS: - Discutir a assistncia durante o primeiro estgio do trabalho de parto (perodo de dilatao cervical) e durante o segundo estgio do parto (perodo expulsivo); - Realizar discusses acerca das posies assumidas pelas parturientes no momento do parto; - Proporcionar s gestantes informaes sobre as diversas possibilidades de parir. EQUIPAMENTOS: - Televiso e vdeo - Instrumentos da oficina de tecnologias de TP e parto DESCRIO DAS ETAPAS: - Acomodar as participantes para a projeo de vdeos de partos normais nas posies: lateral, de ccoras, vertical, semi-vertical, na gua etc. - Aps a visualizao dos vdeos, promover a reflexo e discusso sobre as diversas posies assumidas duratnte o trabalho de parto: seus efeitos e benefcios para a mulher e feto; - Aps a discusso, estimular o grupo a realizar uma representao sobre o tipo de parto escolhido pelas parturientes deste encontro, atravs de dramatizao, corte e colagem etc.
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OBSERVAES: - A partir das discusses no grupo, possvel estimular as mulheres para a elaborao de seus planos de parto. Estes devem ser livres, e ajudarem a mulher a ter uma expectativa positiva do parto. O plano de parto deve ser flexvel e permitir mudanas, tanto por parte da mulher, como pela necessidade fisiolgica do processo de parto.

Dramatizao do parto
DEFINIO - Consiste na representao teatral de formas conhecidas de parto e dos atores envolvidos e as formas de assistncia. DESCRIO DE TCNICA - Para aplicao desta tcnica necessrio, pelo menos, duas facilitadoras. Cada uma vai trabalhar com um grupo apoiando-o na construo do drama. - O grupo subdividido em dois, em igual tamanho. Em seguida, cada facilitadora conduz seu grupo a um local diferente para a execuo da tarefa. Cada grupo cria e ensaia uma dramatizao para duas cenas de parto, e apresenta ao grande grupo no final. - A facilitadora deve estimular e orientar o grupo na execuo do trabalho, sem, no entanto, ser diretiva em suas intervenes. Deve deixar que o grupo, por si s, v criando os elementos do trabalho, como: roteiro, figurino, dilogos, personagens, cenrio etc. -Quando os grupos estiverem prontos, a facilitadora informa que durante a apresentao de cada grupo deve-se estar atento a todos os detalhes. Ao final das duas apresentaes, sero analisados os momentos importantes a respeito de humanizao e tcnicas utilizadas no parto. A facilitadora conduz um debate que deve abranger os seguintes pontos: anlise das diferenas entre os partos; quantidade de pessoas envolvidas; postura das pessoas que atuam no parto; relaes de confiana estabelecidas pela parturiente; ambiente aconchegante, hospital limpo, quarto limpo etc.; o tempo de durao do parto; o papel protagonista da mulher no parto humanizado; o empoderamento feminino no parto e nascimento; fortalecimento do vnculo me/beb por meio do contato pele a pele.

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Captulo III
a CHEGaDa MatERNIDaDE / aDMISSo NaS uNIDaDES DE INtERNao oBSttRICa
O processo de acolhimento mulher, ao recm-nascido, seus familiares e acompanhante nas maternidades que compem a rede do Municpio do Rio de Janeiro o incio do relacionamento da populao com o hospital e a primeira percepo das usurias sobre os servios oferecidos na unidade e sua equipe multiprofissional. Tais servios destinam-se a prestar assistncia especializada s mulheres em suas necessidades de avaliao sistemtica e contnua durante o ciclo gravdico puerperal, nas afeces ginecolgicas e aos recm-nascidos at 28 dias de vida. As mulheres podem ser admitidas nas unidades de internao da SMSDC-RJ, procedentes de duas portas de entrada:
Dos Servios de Ambulatrios: - As agendadas previamente: internao cirrgica eletiva ginecolgica e obsttrica clnica; - A urgncia ambulatorial: identificada durante o acolhimento com classificao de risco (triagem) ou durante a consulta de pr-natal, ps-natal, ginecolgica ou de clnica mdica. Dos servios de Emergncias/Admisses: - Demanda obsttrica: atendimento s emergncias no ciclo gravdico-puerperal; - Demanda ginecolgica: atendimento s emergncias ginecolgicas; - Transferncias intra-hospitalares; - Atendimento s vtimas de violncia sexual; - Atendimento aos profissionais que sofreram acidente com material biolgico e recm- nascidos (at 28 dias). Cabe ressaltar que este documento descreve a assistncia de enfermagem no mbito da obstetrcia.

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fluxo de atendImento de enfermagem

Do Servio de Ambulatrio para a Internao Eletiva

Acolher a usuria; Confirmar o encaminhamento do ambulatrio para a internao; Solicitar o pronturio na documentao mdica; Comunicar a internao ao setor de internao e alta e ao ncleo interno de regulao (NIR); Registrar a internao no livro prprio e no CENSO dirio de pacientes; Fornecer o vesturio hospitalar; Prestar esclarecimentos usuria e seu acompanhante sobre a rotina da unidade; Fazer contato com enfermeira da unidade de internao de destino sobre a admisso da cliente, fornecendo dados gerais e suas condies gerais; Providenciar o encaminhamento da usuria com seu respectivo pronturio unidade de internao, acompanhada por profissional da enfermagem.

Do Ambulatrio para o Setor de Emergncia/Admisso

Acolher a cliente determinando a prioridade de atendimento conforme a gravidade do caso (exclusivo do enfermeiro); Registrar em livro prprio do setor de emergncia e em boletim de atendimento / pronturio: nome e hora do atendimento; queixa principal, considerando o incio, a evoluo e a durao da queixa; medicao atual; alergias; histria obsttrica; sinais vitais; identificao da necessidade de atendimento (cuidado mdico, de enfermagem, psicolgico, servio social, nutrio e/ou outros) e definio da prioridade de atendimento, medidas iniciais adotadas; assinar e carimbar (enfermeira). Realizar anamnese e exame fsico gineco-obsttrico (enfermeira); Realizar procedimentos especficos que avaliem o risco maternofetal: toque vaginal, avaliar perdas transvaginais, ausculta de BCF, avaliao dos movimentos fetais e realizao de CTG, sempre que necessrio (enfermeira); Solicitar exames laboratoriais de urgncia, conforme protocolo institucional (enfermeira). Colher material para exame das pacientes com internao no Centro Obsttrico e encaminhar ao laboratrio; administrar

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medicamentos de urgncia, conforme a prescrio mdica e os protocolos institucionais6 , monitorar a evoluo do quadro cabendo a avaliao, juntamente com o mdico, sobre a liberao da cliente do repouso da emergncia (enfermeira) quando for constatada a melhora do quadro apresentado; Quando ocorrer a solicitao mdica para proceder liberao da mulher, realizar as devidas orientaes de referncia, encaminhamentos ou agendamentos para o retorno, antes de liber-la do repouso da emergncia; Quando ocorrer a solicitao mdica para proceder internao, seguir as etapas a seguir descritas: Em caso de prescrio de medicamentos, realizar procedimento tcnico ainda na emergncia, a fim de estabilizar hemodinamicamente a cliente e somente aps encaminh-la ao setor de internaco; Entrar em contato com a enfermeira da unidade de internao para solicitar vaga, relatando histria sumria, diagnstico mdico e principais orientaes; Encaminhar a cliente, de acordo com suas condies fsicas e emocionais, em cadeira de rodas, maca ou deambulando, com seu respectivo pronturio unidade de internao, acompanhada por profissional da enfermagem; Oferecer e, caso aceito, realizar o teste rpido de HIV, fornecendo laudo assinado e carimbado pela enfermeira, registrado em folha de controle no setor (nos casos de gestantes a partir de 34 semanas que no apresentem o resultado do exame no ltimo trimestre e que estejam em trabalho de parto).

Os protocolos institucionais seguem as recomendaes contidas nos manuais tcnicos do Ministrio da Sade .
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