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Caso clnico
REVISTA MEDICA DEL

HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO, S.S.

Vol. 68, Nm. 3 Jul.-Sep. 2005 pp 155 - 159

Diagnstico y tratamiento del divertculo de Zenker

Eduardo Prez Torres,* Javier Prez Pineda,* Fernando Bernal Sahagn,* Juan Miguel Abdo Francis,* Daniel Murgua Domnguez
RESUMEN El divertculo de Zenker representa el 60 a 65% de todos los divertculos esofgicos. El 50% de stos ocurre entre la sptima y octava dcadas de la vida. El sntoma ms comn es la disfagia, otros son halitosis, odinofagia, prdida de peso. El diagnstico se corrobora con un esofagograma. La esofagoscopia es complementaria para el diagnstico. Los tratamientos utilizados han sido: miotoma del cricofarngeo (MC), diverticulopexia con MC, diverticulectoma y MC y diverticulotoma endoscpica. La recurrencia es del 16%. Para estos casos, la MC es til, otra alternativa de tratamiento es la diverticulectoma y MC, o bien la diverticulotoma endoscpica. En este artculo se hace mencin de tres casos tratados (0.04%), despus de una revisin de 6,500 expedientes clnicos de pacientes internados en el Servicio de Gastroenterologa del Hospital General de Mxico, en el periodo comprendido de enero de 1999 a abril del 2004. Palabras clave: Divertculo de Zenker, diverticulopexia, diverticulectoma, miotoma del cricofarngeo, diverticulotoma endoscpica.

ABSTRACT Zenkers diverticulum represents 60-65% of all esophageal diverticula. Fifty percent of Zenkers diverticulum are present between 7a and 8a decades of life. Dysphagia is the principal symptom, others symptoms are halitosis, odinophagia, weight loss. Radiology and endoscopy studies are useful in the diagnosis. Esophageal radiography technique with double contrast films makes the diagnosis. Treatments are: Crycopharingeal myotomy. Crycopharingeal myotomy and diverticulopexy. Diverticulectomy and crycopharingeal myotomy and endoscopic diverticulotomy. In this article we report 3 cases of Zenkers diverticulum, found in 6,500 clinical studies between January 1999 to April 2004, in the Servicio de Gastroenterologa del Hospital General de Mxico. Key words: Zenkers diverticulum, diverticulopexy, diverticulectomy, crycopharingeal myotomy, endoscopic diverticulotomy.

INTRODUCCIN La primera descripcin del divertculo hipofarngeo se le acredita a Abraham Ludlow en 1764. Sir Charles Bell describi en 1816 dos componentes para el desarrollo de ste: el primero, la falta de coordinacin motora entre el msculo constrictor inferior de la faringe y el cricofarngeo; y el segundo, la existencia de un defecto anatmico entre estos msculos. Finalmente, en 1877, el fsico alemn Albert Zenker junto con Hugo W. Von Ziemssen describieron la patologa

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* Servicio de Gastroenterologa. Hospital General de Mxico, O.D.

del divertculo que lleva su nombre. La localizacin del divertculo fue descrita por Gustav Killian en 1907, como un rea de debilidad entre las fibras oblicuas del constrictor inferior de la faringe, el msculo tirofarngeo y las fibras transversas del cricofarngeo, conocida esta zona como tringulo de Killian. El cirujano William I Wheeler realiz la primera excisin exitosa del divertculo en el ao 1886.1 En este artculo, despus de una revisin de 6,500 expedientes clnicos de pacientes internados en el Servicio de Gastroenterologa del Hospital General de Mxico, en el periodo comprendido entre enero de 1999 y abril del 2004, se hace mencin de tres casos (0.04%).
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Caso 1 Mujer de 70 aos de edad, sin antecedentes de importancia. Sintomatologa de un ao de evolucin, caracterizada por disfagia alta a alimentos slidos y blandos, regurgitacin de alimentos semidigeridos y presencia de un sonido como gorgoteo. Estudios de laboratorio: qumica sangunea (QS), biometra hemtica (BH), pruebas de funcionamiento heptico (PFH), tiempo de protrombina (TP), normales. La serie esofagogastroduodenal (SEGD) mostr presencia de divertculo de Zenker (Figuras 1 y 2) . En la panendoscopia, se encontr divertculo esofgico a 15 cm de la arcada dentaria. Se le realiz diverticulectoma y miotoma del cricofarngeo por la presencia de divertculo de Zenker de 5 cm de longitud, con tcnica abierta (Figura 3) . Evolucin posoperatoria adecuada, con seis das de estancia hospitalaria. Control de cuatro aos sin recurrencia.

Figura 2. Esofagograma. Divertculo de Zenker.

Caso 2 Hombre de 44 aos de edad. Intervenido quirrgicamente tres aos antes de su ingreso, le realizaron diverticulectoma por divertculo de Zenker. Ingres con sintomatologa de tres meses de evolucin, con disfagia a alimentos slidos y blandos. Estudios de laboratorio, BH, QS, TP, PFH, normales. La serie esofagogastroduodenal mostr presencia de defecto de llenado positivo, sacular, en tercio superior de esfago, compatible con divertculo de Zenker. En la panendoscopia se encontr divertculo de Zenker a 16 cm de la arcada dentaria. Fue intervenido quirrgicamente, se le realiz diverticulectoma y miotoma del cricofarngeo por divertculo de 4.5 cm de longitud. Permaneci 10 das hospitalizado, con evolucin adecuada. Lleva control de tres aos sin recurrencia. Caso 3 Hombre de 65 aos de edad. Intervenido quirrgicamente un ao antes de su ingreso; se le realiz diver-

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Figura 1. Esofagograma. Presencia de divertculo de Zenker.

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ticulectoma y miotoma del cricofarngeo por divertculo de Zenker. Diez meses despus de la intervencin present disfagia progresiva de slidos a alimentos lquidos. Se realizaron estudios de laboratorio (BH, QS, TP, PFH), los cuales resultaron normales. La serie esofagogastroduodenal mostr divertculo de Zenker de 3 cm de longitud. La panendoscopia lo confirm. Se le realiz diverticulectoma con miotoma del cricofarngeo, con tcnica abierta. Cinco das despus de la intervencin quirrgica, se observ salida de saliva por Penrose en la zona del cuello. Se realiz esofagograma con medio hidrosoluble que demostr fstula esofagocutnea. Recibi tratamiento mdico con antibitico (ceftriaxona), curacin de la zona intervenida y dieta normal. Veinte das despus de la ciruga fue dado de alta sin fstula y en adecuadas condiciones. Sin recurrencia despus de tres aos de evolucin. DISCUSIN El divertculo de Zenker representa 60 a 65% de todos los divertculos esofgicos y es dos o tres veces ms frecuente en el sexo masculino que en el femenino.1 Es adquirido y es raro antes de los 30 aos de edad. Aproximadamente 50% ocurren entre la sptima y octava dcadas de la vida.2,3 Hunt y Smiley postularon la teora de que el reflujo gastroesofgico conduce al espasmo cricofarngeo, lo que puede estimular el desarrollo del divertculo. En 1919, Kelly sugiri que la etiologa se debe a un espasmo del esfnter esofgico superior.

Paterson, Asherson y Sutherland introdujeron el trmino de acalasia cricofarngea para evocar miotoma cricofarngea que provocara la formacin de sacos en el esfago superior. Se ha definido que la patologa primaria del desarrollo del divertculo es una incoordinacin en la funcin cricofarngea. Los cambios enzimticos y el debilitamiento de la funcin y de la contraccin de la fibra muscular sugieren una combinacin miognica y neurognica en la gnesis del divertculo. Cook y asociados, basados en la premisa de un pobre cumplimiento del esfnter esofgico superior en pacientes con divertculo de Zenker, mencionan que el desorden se debe a cambios estructurales en los msculos; analizaron cortes musculares y encontraron degeneracin fibrosa y tejido fibroadiposo. De esto se concluy que los cambios estructurales pueden ser los responsables de la disfagia y de la disminucin de la apertura del esfnter esofgico. 2-4 Zaninotto y colaboradores5 investigaron la funcin faringoesofgica en 12 pacientes antes y despus de la miotoma del cricofarngeo, con manometra de alta frecuencia. La manometra preoperatoria mostr relajacin incompleta del esfnter esofgico superior y aumento de la presin farngea. Ambos parmetros disminuyeron significativamente despus de la miotoma. Este estudio apoya la teora de que el divertculo de Zenker es causado por un aumento en la presin intrafarngea por la deglucin debido a una relajacin incompleta muscular resultado de una esclerosis localizada. Cuadro clnico El sntoma ms comn de nuestros pacientes fue la disfagia, lo cual concuerda por lo descrito en la literatura. Otros sntomas incluyen: regurgitacin de alimentos semidigeridos, halitosis, dolor al deglutir, sensacin de globus, tos, dolor en cuello y prdida de peso. Algunos pacientes, como en el caso 1, experimentan un sonido de gorgoteo conocido como signo de Boyce. Otro signo es el de Quinn, que consiste en la regurgitacin de la comida hacia la boca por compresin externa de la bolsa; se busca presionando el lado izquierdo del cuello, cerca del cartlago cricoides. La neumonitis por aspiracin es la complicacin ms frecuente (30%), seguida de perforacin; un porcentaje de pacientes (0.4 1%) tienen riesgo de desarrollar carcinoma escamoso.2,3
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Figura 3. Diseccin de esfago cervical. Presencia de divertculo de Zenker.

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La malignizacin es una complicacin rara. El primer autor que lo describi fue Schlesinger (citado por Halstead en 1903). Afecta fundamentalmente a varones con una edad media superior a los 50 aos. En 1969, Wychulis describi tres casos sobre una serie de 961 pacientes con una incidencia del 0.3%. Hoover refiere dos casos en una serie de 185 pacientes con una incidencia del 1.1%.6 Dentro de los factores predisponentes se encuentran los divertculos con larga evolucin, superior a los 11 aos; la irritacin crnica por la presencia de alimentos retenidos, as como el trauma en su vaciamiento. Lieberson y Fisher describen la presencia de restos sanguinolentos en los alimentos regurgitados, as como la hemoptisis como formas de presentacin del divertculo malignizado.6 La mayora de las veces el diagnstico se hace durante la ciruga o por el patlogo. La diverticulectoma asociada o no a radioterapia en caso de que el tumor est limitado al cuerpo del divertculo sin afectar al cuello puede ser curativa. Cuando el tumor infiltra el cuello diverticular o invade estructuras vecinas, algunos autores proponen faringolaringectoESTE con lo que se ha logrado una supervivencia mema, DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC 10% a los cinco aos.6 El papel de la radiotenor del rapia como tratamiento nico es escaso o nulo. Cuando se tiene el diagnstico preoperatorio, la radioterapia puede ser til como citorreductora. Su valor como tratamiento coadyuvante de la ciruga tambin es discutido. Diagnstico Imagenologa. El examen fluoroscpico del esfago con medio de contraste, realizado en nuestros casos, demuestra una bolsa redondeada que nace en la cara posterior de la regin faringoesofgica en la lnea media del cuello. Manometra y estudio de pH. La manometra esofgica y las determinaciones del pH pueden demostrar si un divertculo se acompaa de una respuesta anormal del msculo cricofarngeo a la deglucin, y el grado de reflujo gastroesofgico. En cerca de un tercio de los pacientes se presenta reflujo anormal. Esofagoscopia. Algunos autores refieren que es innecesaria y arriesgada, pero otros afirman que es complementaria, por la posibilidad de cambios estructurales en la mucosa del divertculo.4 En la videofibroendoscopia se puede observar el signo de la marea creciente; se da al paciente a deglutir una crema seca y espesa. Se encuentra la entrada de saliva o crema a los senos piriformes, regurgitacin
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de saliva o crema y la penetracin a la glotis de saliva y crema a la hora de la deglucin. Se caracteriza por la desaparicin total de la crema de la hipofaringe y senos piriformes despus de la deglucin del bolo, seguido de un retorno de la crema a la hipofaringe, la cual desaparece nuevamente en la siguiente deglucin. Esta sucesin de movimientos puede ser comparada con el movimiento de la marea.7 Diagnstico diferencial Se debe considerar al carcinoma. La acalasia del msculo cricofarngeo puede producir sntomas similares a los del divertculo de Zenker. La presencia de membranas esofgicas cervicales.4 Tratamiento Miotoma cricofarngea. Utilizada para divertculos pequeos, menores de 2 cm. Despus de la miotoma disminuye la resistencia. Las ventajas son: remocin del efecto constrictivo del cricofarngeo, se evita lnea de sutura, rpida restauracin del paciente.1,4 Diverticulopexia con miotoma del cricofarngeo. Consiste en invertir el saco diverticular y suspenderlo con sutura a la fascia prevertebral. Se sugiere en divertculos de 1 a 4 cm. Las desventajas incluyen prolapso del saco y, rara vez, el no diagnstico de un carcinoma, y recidiva. Diverticulectoma y miotoma del cricofarngeo. Excisin del saco con miotoma. Se recomienda cuando el saco es mayor de 4 cm. Es la tcnica utilizada en nuestro servicio.8 Bonafede JP y colaboradores,9 en una serie de 87 pacientes tratados quirrgicamente, encontraron una mortalidad de 3.5% y una tasa de complicaciones de 24%. El 78% de los pacientes se reportaron asintomticos, el 13% mejora con datos clnicos espordicos y slo el 3% persistencia de la disfagia, con un seguimiento promedio de 7.5 meses. Diverticulotoma endoscpica. Descrita por HP Mosher en 1906, abandonada por la mediastinits, por aproximadamente 50 aos. Fue reintroducida por FA Dohlman. Consiste en dividir el septum entre el esfago cervical y la bolsa diverticular. Se puede realizar con electrociruga, lser y, ms recientemente, con engrapadora. La ventaja es el tiempo quirrgico corto y el rpido retorno a la va oral.1,4,10,11 Scher y asociados10 han realizado la esofagodiverticulostoma endoscpica con grapas. La utilizaron en seis casos, sin morbimortalidad; con tiempo quirrgico de 22 mi-

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nutos en promedio; la alimentacin se reinici en el primer da del postoperatorio; el promedio de hospitalizacin fue de dos das. Narne y colaboradores12 trataron 102 pacientes con divertculo de Zenker, con un tamao promedio de 4 cm. La esofagodiverticulostoma la realizaron con engrapadora Endo-GIA 30. Con xito en 98 casos, sin morbilidad ni mortalidad. Concluyeron que los divertculos menores de 2 cm no son recomendables para este tratamiento debido a que la lnea de seccin es muy corta para permitir la divisin de las fibras del esfnter esofgico superior y que los divertculos mayores de 6 cm representan una contraindicacin al tratamiento endoscpico, ya que la cavidad farngea residual puede ser muy larga, lo que no permite el vaciamiento de la misma. Resultados similares ha obtenido Stausboll y su grupo13 utilizaron la tcnica de engrapado por va endoscpica. Smith SR y colaboradores14 compararon la tcnica endoscpica de engrapado contra la tcnica abierta en el tratamiento del divertculo de Zenker; concluyeron que la tcnica endoscpica prob ser tan efectiva y segura como el mtodo quirrgico, con una reduccin importante de tiempo en la recuperacin posoperatoria, acortamiento del tiempo quirrgico, el inicio de la va oral y el tiempo hospitalario. La recurrencia de pacientes tratados con divertculo de Zenker es del 16%.15 La miotoma del cricofarngeo suele ser suficiente para el tratamiento de la recurrencia del divertculo. Otras opciones de manejo incluyen la diverticulectoma y la miotoma del cricofarngeo, o bien la divisin endoscpica de la pared comn entre el esfago y el divertculo con uso de lser o engrapadora.15 Algunos estudios radiolgicos en el posoperatorio muestran persistencia o recurrencia del divertculo; sin embargo, existe poca correlacin con los sntomas, por lo que los pacientes en estos casos no deben ser tratados basados en los hallazgos radiolgicos. CONCLUSIONES

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Correspondencia:

El divertculo de Zenker es un divertculo por pulsin. El sntoma ms comn es la disfagia. El estudio contrastado del esfago y la endoscopia correspondiente confirman el diagnstico. El tratamiento adecuado es la diverticulectoma y miotoma del cricofarngeo. El tratamiento endoscpico, de acuerdo con diferentes autores, es otra opcin de tratamiento.

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Dr. Eduardo Prez Torres Hospital General de Mxico Servicio de Gastroenterologa Pabelln 107 Dr. Balmis nm. 148 06726 Mxico D.F. Tel: 59 99 61 33, ext.1044. E-mail: eduardoperez66@hotmail.com

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