Salud Mental Federal

Programa de accin esPecfico 2007-2012
Atencin en Salud Mental
secretara de salud
comisin coordinadora de institutos nacionales de salud y hospitales de alta especialidad
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PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012 Atencin en Salud Mental Primera edicin: 2008 D.R. Secretara de Salud Lieja 7, Colonia Jurez 06696, Mxico, D.F. ISBN 978-970-721-512-2 Impreso y hecho en Mxico
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directorio
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos secretario de salud Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez subsecretaria de innovacin y calidad Dr. Mauricio Hernndez vila subsecretario de Prevencin y Promocin de la salud Lic. Mara Eugenia de Len-May subsecretaria de administracin y finanzas Lic. Daniel Karam Toumeh comisionado nacional de Proteccin social en salud Dr. Miguel ngel Toscano Velasco comisionado nacional para la Proteccin contra riesgos sanitarios Dr. Germn Fajardo Dolci comisionado nacional de arbitraje mdico Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la comisin coordinadora de institutos nacionales de salud y Hospitales de alta especialidad Dra. Mara de los ngeles Fromow Rangel Titular de la Unidad coordinadora de Vinculacin y Participacin social Dra. Jacqueline Arzoz Padrs Titular de la Unidad de anlisis econmico Dr. Carlos Campillo Serrano Titular de los servicios de atencin Psiquitrica
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contenido
mensaje del c. secretario de salud mensaje del Titular de la comisin coordinadora de institutos nacionales de salud y Hospitales de alta especialidad introduccin 1. marco institucional
1.1 Marco jurdico 1.2 Vinculacin con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 1.3 Sustentacin con base en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012
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2. diagnstico de salud
2.1 Problemtica 2.2 Avances 2000-2006 2.3 Retos
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3. organizacin del Programa

3.1 Misin 3.2 Visin 3.3 Objetivos 3.4 Estrategias 3.5 Lneas de accin 3.6 Metas anuales 2008-2012 3.7 Indicadores
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4. estrategia de implementacin operativa

4.1 Modelo operativo 4.2 Estructura y niveles de responsabilidad 4.3 Etapas de instrumentacin 4.4 Acciones de mejora de la gestin
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5. evaluacin y rendicin de cuentas

5.1 Sistema de monitoreo y seguimiento 5.2 Evaluacin de resultados
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6. anexos 7. Bibliografa 8. glosario de trminos, acrnimos y sinnimos 9. agradecimientos
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mensaje del c. secretario de salud
os trastornos mentales son una prioridad de la salud pblica, por su alta y creciente prevalencia sin distincin en edad, gnero o nivel socioeconmico, causante de importante discapacidad y deterioro en la calidad de vida y de alto impacto en la economa familiar y social. Resulta preocupante que de quienes presentan un trastorno mental, slo 5% demanda atencin; de stos nicamente la mitad reciben atencin adecuada, tardando en promedio siete aos para ser diagnosticados y tratados. Esta precaria situacin es determinada principalmente por el estigma y la discriminacin existente en torno a la enfermedad mental y a quien la padece. Por un lado, el enfermo y la familia tienden a negar y rechazar la enfermedad. Por el otro, son pocos los servicios de salud general que cuentan con un mdulo de salud mental. Los servicios tambin son vctimas del estigma y la discriminacin, ya que an se sigue privilegiando la atencin a otros trastornos fsicos, dejando de lado los trastornos mentales. Es indiscutible que existe ignorancia y mala informacin acerca de los trastornos mentales, tanto entre los prestadores de salud como entre el pblico en general. An se mantienen estereotipos acerca de las personas con trastornos mentales; se cree que son violentas, impredecibles o peligrosas, y en muchas ocasiones son culpados de sus padecimientos. Es debido a estos estereotipos y prejuicios sobre la enfermedad mental que se tiene una gran brecha de atencin, con servicios de calidad deficiente y mnimo financiamiento. Es imprescindible que tanto las autoridades como la sociedad se comprometan para crear un frente comn en contra del estigma y la discriminacin hacia el enfermo mental y que se tomen medidas para
crear condiciones psicosociales que favorezcan una adecuada atencin al problema de la salud mental. Requieren atencin especial aquellos sectores de la sociedad que, por sus condiciones sociales, culturales y econmicas, representan un mayor riesgo para desarrollar trastornos mentales, como el caso de los nios que viven en condiciones de abandono, los pueblos indgenas y las personas con capacidades diferentes. Debemos comprometernos a implementar servicios e intervenciones, tanto preventivas como teraputicas acordes a la problemtica, con base en la evidencia mdica y con una adecuada relacin costo-efectividad, bajo un esquema de proteccin social en salud. El avance de las neurociencias ha generado un mayor conocimiento acerca de los trastornos mentales, brindando ms herramientas diagnsticas, as como nuevas y ms efectivas opciones teraputicas y de rehabilitacin. La estructura vertical de la atencin psiquitrica, que por aos ha confinado al paciente al aislamiento, debe transformarse para dar paso a una salud mental comunitaria, mutidisciplinaria, integral y continua, garantizando los derechos humanos de los pacientes con trastornos mentales. En el ao 2001 la Organizacin Mundial de la Salud hizo un llamado sobre la salud mental: Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas y no a la exclusin. A este movimiento se han sumado mltiples organismos internacionales como la Organizacin de las Naciones Unidas, la UNESCO, la UNICEF y la Organizacin Internacional del Trabajo. Asimismo, la Declaracin de Caracas ha sido una pieza clave para la reestructuracin de la atencin
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psiquitrica dentro de los Sistemas Locales de Salud, de modo comparable, los Principios de Brasilia lo han sido para el desarrollo de la atencin en salud mental comunitaria en Amrica. No podemos permitir que en Mxico prevalezca la inercia y la ignorancia sobre esta problemtica: tenemos el compromiso moral y poltico de hacer una diferencia en beneficio de aquellos que se mantienen en una situacin desventajosa por padecer un trastorno mental. El seor Presidente de la Republica, Lic. Felipe Caldern Hinojosa, ha establecido en el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, como eje rector para la igualdad de oportunidades al acceso de formacin y realizacin humana. En el Programa Nacional de Salud (PRONASA), se ha establecido el fortalecimiento del sistema nacional de atencin en salud mental.
En el presente Programa de Accin Especfico de Atencin en Salud Mental 2007-2012, nos hemos alineado a las tendencias internacionales para cubrir las necesidades concretas de salud mental con el objetivo de mejorar el nivel de salud mental en la poblacin mexicana, mediante la promocin de polticas y programas que garanticen un trato digno y abatan la estigmatizacin y favorezcan la rehabilitacin social. Nos comprometemos con la creacin de una red de atencin integral, comunitaria, equitativa, oportuna y de calidad, dentro de un marco jurdico acorde a las exigencias asistenciales y los tratados internacionales suscritos por Mxico. Lo anterior es parte de la visin 2030 en la que Mxico cuenta con un sistema de salud integrado y universal que garantice el acceso a los servicios de salud a toda la poblacin. dr. Jos ngel crdova Villalobos
COMISIN COORDINADORA DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD Y HOSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD
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mensaje del Titular de la comisin coordinadora de institutos nacionales de salud y Hospitales de alta especialidad
a Secretara de Salud, a travs de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, es la instancia federal para ejercer la direccin estratgica de los servicios de atencin psiquitrica e instrumentar la poltica pblica en materia de atencin mdica de excelencia, investigacin en salud y formacin de recursos humanos en diversas ramas de la medicina. Por ello, a esta Comisin se le ha encargado la integracin de algunos programas de accin especficos como el de investigacin para la salud, el de medicina de alta especialidad, el de transfusin sangunea, el de trasplantes y atencin en salud mental. Los Servicios de Atencin Psiquitrica es un organismo desconcentrado, conformado por la confederacin de los Hospitales Psiquitricos Fray Bernardino lvarez, Juan N. Navarro, Samuel Ramrez Moreno, y los Centros Comunitarios de Salud Mental Cuauhtmoc, Iztapalapa y Zacatenco, que en conjunto agrupan el mayor nmero de personal especializado en salud mental en Mxico, otorga el mayor nmero de servicios multidisciplinarios tanto para la atencin ambulatoria como hospitalaria. Asimismo, es la instancia para establecer mecanismos de coordinacin con las instituciones del sector salud, brindar asesora en el desarrollo de programas y servicios en la materia, participar en la elaboracin de normas oficiales mexicanas y en la formulacin de instrumentos normativos, promover el establecimiento de procedimientos de coordinacin operativa entre las unidades mdicas de su adscripcin y otras unidades del sector salud. Lo anterior, con el propsito de garantizar la atencin integral de los usuarios y propiciar la incorporacin de las unidades mdicas especializadas a los programas institucionales de desarrollo. A los Servicios de Atencin Psiquitrica se
le ha encomendado la tarea de coordinar operativamente la integracin, instrumentacin y evaluacin del Programa de Accin Especfico de Atencin en Salud Mental 2007-2012. La atencin en salud mental es una asignatura an pendiente en los programas de salud del pas, debido a la gran problemtica que existe alrededor de los trastornos mentales tales como, su alta prevalencia y la gran carga de morbilidad general, los pocos servicios de salud mental, el limitado financiamiento pblico y la brecha de atencin; incrementados por la principal barrera de acceso el estigma y la discriminacin en torno del enfermo mental. Organismos internacionales en el campo de la salud y del desarrollo humano han establecido una serie de recomendaciones para que los gobiernos emprendan acciones y tomen medidas radicales, a fin de lograr la trasformacin de la atencin en salud mental dentro de un marco de respeto a los derechos humanos y con nfasis en la atencin comunitaria. En este contexto, se hace evidente la necesidad de modificar el paradigma de la atencin en salud mental, a fin de cumplir con la visin de que los mexicanos tengan acceso a servicios en salud mental comunitarios, que contribuya al pleno desarrollo humano sustentable y a la igualdad de oportunidades. Es una tarea difcil y requiere de la suma de esfuerzos entre las instituciones del sector salud, de la coordinacin con otros sectores y la participacin activa de la sociedad; a fin de alcanzar los propsitos establecidos en el Programa de Accin Especfico de Atencin en Salud Mental 2007-2012, se requiere contar con un marco jurdico que permita abatir el
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estigma y la discriminacin, emprender acciones de promocin y prevencin en salud mental, avanzar en la consolidacin del sistema nacional de atencin en salud mental integrado a la red de servicios de salud general, garantizar la proteccin social en salud, mejorar la calidad de atencin e incrementar la investigacin y formacin de recursos humanos en salud mental. El Programa de Accin Especfico de Atencin en Salud Mental 2007-2012 se integr con el inters de promover la innovacin y fortalecimiento de la
atencin en salud mental, que implica la incorporacin de nuevos paradigmas fundamentales, apoyados por la investigacin y educacin en salud mental como herramientas sustantivas, en el marco de esta Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, donde se generan y fortalecen cambios que sern importantes para la medicina del futuro en beneficio de la sociedad mexicana. dr. Julio sotelo
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introduccin
anto en el Plan Nacional de Desarrollo 2007- 2012 como el Programa Nacional de Salud 20072012 se consideran los retos en materia de salud y sus consecuencias en la sociedad, para determinar soluciones que permitan el desarrollo humano sustentable y el avance hacia la universalidad en el acceso a servicios de salud de calidad, a travs de una integracin funcional y programtica de las instituciones que conforman el sector salud. Los trastornos mentales son una prioridad de salud pblica por diversas razones, su alta prevalencia, su baja cobertura de diagnstico, el alto grado de discapacidad, la gran brecha de atencin, es el costo del tratamiento que suele empobrecer a muchos de ellos, el rechazo por ignorancia, estigma y discriminacin en torno a este problema. stos son algunos de los grandes retos en materia de atencin en salud mental. En el Programa de Accin Especfico de Atencin en Salud Mental 2007-2012 se hace nfasis en la necesidad de cambiar el paradigma en la prestacin de estos servicios y en la apremiante necesidad de invertir ms recursos. El captulo 1 presenta el marco institucional, que contiene una revisin de la normatividad relacionada con la atencin en salud mental, as como la vinculacin con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 y la sustentacin con base en el Programa Nacional de Salud 2007-2012, que en conjunto se presentan como la base normativa del presente programa. Adems, se describe el marco conceptual de la atencin en salud mental, necesario para la mejor interpretacin de la problemtica. En el captulo 2 se muestra la problemtica internacional y nacional de la salud mental, describindose las principales caractersticas epidemiolgicas y de utilizacin de servicios de atencin de los trastornos mentales y los recursos humanos, materiales y econmicos disponibles en el sector. Se consideran adems los avances del sector y se definen los principales retos que deben superarse para el xito del programa. Cabe destacar la insuficiente informacin estatal y nacional en todos los rubros de salud mental.
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En el captulo 3 se presentan los objetivos, estrategias, lneas de accin, metas e indicadores del programa. Este apartado de prospectiva est orientado por la visin 2030 del sistema nacional de salud. En el captulo 4 se describe el modelo operativo, la estructura y los niveles de responsabilidad, las etapas para la instrumentacin y las acciones de mejora de la gestin. El modelo operativo se organiza en las fases de insumos, procesos y resultados, indicndose los elementos fundamentales para el cumplimiento del programa.
En el captulo 5, relativo al sistema de monitoreo y seguimiento y la evaluacin de resultados requeridos en el marco de la rendicin de cuentas y para la retroalimentacin del modelo operativo, se destacan los indicadores prioritarios para el sistema nacional de atencin en salud mental. En sntesis, el Programa de Accin Especfico de Atencin en Salud Mental 2007-2012 contribuye al mejoramiento de la salud mental de la poblacin, que presenta grandes rezagos y retos difciles de superar. Sin embargo, son claves los esfuerzos para combatir el estigma y la discriminacin, y el cambio del paradigma hacia la atencin en salud mental comunitaria, multidisciplinaria, integral y continua.
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1. marco institucional
n el marco del Sistema Nacional de Planeacin Democrtica se sustenta la elaboracin del Programa de Accin Especfico de Atencin en Salud Mental 2007-2012 (PAESAME); programa especial relativo a una de las prioridades del desarrollo integral del pas, de acuerdo con el artculo 26 de la Ley de Planeacin. En el PAESAME se asegura la congruencia con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 (PND) y el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA), en apego a lo dispuesto en la fraccin IV del artculo 16 de la Ley de Planeacin. El PAESAME contiene las acciones de mediano plazo para hacer efectivo el derecho a la proteccin de la salud a travs de servicios bsicos de salud, como la atencin de la salud mental, de acuerdo a la Ley General de Salud. En el mismo instrumento jurdico la prevencin de las enfermedades mentales tiene un carcter prioritario. Dicha prevencin est basada en el conocimiento de los factores que afectan la salud mental, las causas de las alteraciones de la conducta, los mtodos de prevencin y control de las enfermedades mentales, as como otros aspectos relacionados con la salud mental. Asimismo, la prestacin de los servicios de salud mental se sustentar en lo dispuesto en la Ley General de Salud, el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica y la Norma Oficial Mexicana NOM025-SSA2-1994 para la Prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica. Sin embargo, como la regulacin actual de los servicios de salud mental hace nfasis en la atencin hospitalaria de los enfermos con trastornos mentales, es necesario hacer una reforma que evite la estigmatizacin y discriminacin, privilegie la salud mental comunitaria y haga obligatoria la incorporacin de servicios de salud mental y psiquitricos en la red general de servicios de salud tanto en los sectores pblico como social y privado.
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1.1 marco jurdico

1.1.1 constitucin Poltica de los estados Unidos mexicanos
La proteccin a la salud es un derecho fundamental de todo mexicano, tal como lo consagra la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, que establece en su artculo cuarto: Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta constitucin. Los principales referentes de esta disposicin fueron dos eventos internacionales: = La constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, el 7 de abril de 1946, en la cual se establece que el goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social. = La Declaracin Universal de los Derechos Humanos de la Organizacin de las Naciones Unidas de 1948 establece el derecho a la proteccin de la salud en su artculo 25: toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios En el contenido de la citada declaracin se seala que el derecho a la vida es fundamental y de l dependen los dems, por ello, est ntimamente relacionado con el derecho a la proteccin de la salud y al de la integridad personal. En Mxico, con la reforma sanitaria llevada a cabo en 1983 se adecu el texto del artculo cuarto constitucional y se dio fundamento para la expedicin de la Ley General de Salud en 1984.
Con ello, el Estado mexicano se compromete a establecer mecanismos que protejan de manera eficaz la salud de los ciudadanos, decretando los parmetros jurdicos que aseguren al individuo este derecho social universal.
1.1.2 Ley general de salud

El derecho a la proteccin de la salud no debe entenderse como un derecho a ser saludable, idea que sera imposible garantizar como derecho, sino ms bien se refiere al disfrute de toda gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el ms alto nivel de salud (ONU, 2000). El derecho a la proteccin de la salud integral no es slo la idea de curar la enfermedad, sino tambin de prevenirla en todos los niveles haciendo nfasis en la rehabilitacin, por lo que el entorno fsico y psicosocial del hombre adquiere una nueva relevancia dentro de este derecho. Esta concepcin de salud implica una mayor proteccin del ser humano, as como un mayor compromiso administrativo y econmico por parte del Estado. Lo anterior est presente en el espritu de la Ley General de Salud (DOF, 1984; reformas, DOF, 1987, 1991, 1988, 1993, 1997), con aplicacin en toda la Repblica Mexicana, y sus disposiciones son de orden pblico e inters social. En la cual se encargan de definir los propsitos que se persiguen con la proteccin de este derecho fundamental, as como de las materias de salubridad en general. En relacin con la salud mental queda explcito que es una de las materias de la salubridad general, en el artculo 3, fraccin VIII de la propia ley. Tambin se seala en el artculo 27 que, para los efectos del derecho a la proteccin de la salud, se consideran servicios bsicos de salud, entre otros, a la salud mental. En el captulo VII de la Ley General de Salud, especfico en materia de salud mental, se seala que la prevencin de las enfermedades mentales tienen un carcter prioritario. Adems, se especifica la ne-
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cesidad de basar los conocimientos de los factores que afectan la salud mental, las causas de las alteraciones de la conducta, los mtodos de prevencin y control de las mismas (LGS, art. 72); y que para la promocin de la salud mental la Secretara de Salud, las instituciones de salud y los gobiernos de las entidades federativas, en coordinacin con las autoridades competentes en cada materia, fomentarn y apoyarn (LGS, art. 73): = El desarrollo de actividades socio-educativas; = La difusin de las orientaciones para la promocin de la salud mental; = La realizacin de programas para la prevencin del uso de sustancias psicotrpicas, estupefacientes, inhalantes y otras sustancias que puedan causar alteraciones mentales o dependencia, y = Las dems acciones que directa o indirectamente contribuyan al fomento de la salud mental de la poblacin. Asimismo, en el artculo 74 se determina que la atencin de las enfermedades mentales comprende: = La atencin de personas con padecimientos mentales, la rehabilitacin psiquitrica de enfermos mentales crnicos, deficientes mentales, alcohlicos y personas que usen habitualmente estupefacientes o sustancias psicotrpicas, y = La organizacin, operacin y supervisin de instituciones dedicadas al estudio, tratamiento y rehabilitacin de enfermos mentales. Mientras en el artculo 76 se seala que la Secretara de Salud establecer las normas oficiales mexicanas para que se preste atencin a los enfermos mentales que se encuentran en reclusorios o en otras instituciones no especializadas en salud mental. Para estos efectos, se establecer la coordinacin necesaria entre las autoridades sanitarias, judiciales, administrativas y otras, segn corresponda.
1.1.3 reglamento de la Ley general de salud en materia de Prestacin de servicios de atencin mdica
En el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica se establece que las acciones de salud mental sern dirigidas a la poblacin en general con especial nfasis en la infantil y juvenil (RPSAM, art. 124). Tambin se seala que en la prestacin de atencin ambulatoria los profesionales de la salud mental se ajustarn a las disposiciones aplicables para la prestacin de servicios de consultorios establecidas en el captulo III del reglamento de referencia. A diferencia de los otros servicios de atencin mdica, en el artculo 126 del reglamento se hace referencia a que todo establecimiento que albergue pacientes con padecimientos mentales deber contar con los recursos fsicos y humanos necesarios para la adecuada proteccin, seguridad y atencin de los usuarios, acorde a la normatividad; y el artculo 128 seala que en los hospitales psiquitricos el responsable deber ser mdico cirujano con especialidad en psiquiatra, con un mnimo de cinco aos de experiencia en la especialidad. Criterio aplicable tambin a jefes de servicio de urgencias, consulta externa y hospitalizacin. Adems, la prestacin de los programas y servicios de salud mental deber cumplir con las disposiciones aplicables contenidas en: = Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores (DOF, 25-06-2002); = Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Pblicos (DOF, 31-12-1982); = Ley Federal para el Control de Precursores Qumicos, Productos Qumicos Esenciales y Mquinas para Elaborar Cpsulas, Tabletas y/o Comprimidos (DOF, 26-12-1997); = Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin (DOF, 11-06-2003); = Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia (DOF, 01-02-2007);
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= Ley de Informacin Estadstica y Geogrfica (DOF, 30-12-1980); = Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud (DOF, 05-042004); = Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Sanidad Internacional (DOF, 18-02-1985); = Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de Actividades, Establecimientos, Productos y Servicios (DOF, 18-01-1988); = Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposicin de rganos, Tejidos y Cadveres de Seres Humanos (DOF, 20-02-1985); = Reglamento de Insumos para la Salud (DOF, 0402-1998); = Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Publicidad (DOF, 04-05-2000); = Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud (DOF, 06-011987); = Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud (DOF, 12-12-2006); = Decreto por el que se crea el rgano desconcentrado denominado Comisin Nacional de Biotica (DOF, 07-09-2005); = Decreto por el que se crea la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (DOF, 03-06-1996); = Edicin 2006 del Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos (Publicacin: 10-01-2007).
mdico-psiquitrica las siguientes: preventivas, curativas, de rehabilitacin, enseanza y capacitacin, e investigacin cientfica. En el numeral 4.3 se establece que las unidades que prestan servicios de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica deben contar, segn sea el caso y considerando sus caractersticas, con las instalaciones especficas necesarias para dar atencin a los usuarios, de acuerdo a lo siguiente: con episodio agudo, de larga evolucin, hombres, mujeres, nios, adolescentes, adultos y ancianos. Asimismo, la prestacin de los servicios de salud mental se sujeta a las Normas Oficiales Mexicanas siguientes: = NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico (DOF, 30-09-1999; 22-08-2003). = NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes ambulatorios (DOF, 29-10-1999). = NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atencin mdica especializada (DOF, 24-10-2001). = NOM-090-SSA1-1994, para la organizacin y funcionamiento de residencias mdicas (DOF, 22-09-1994).
1.1.4 normas oficiales mexicanas

La Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la Prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica tiene el objeto de uniformar criterios de operacin, actividades, actitudes del personal de las unidades que prestan servicios de atencin hospitalaria mdico-psiquitrica, la cual se proporcionar en forma continua e integral, con calidad y calidez. En el numeral 4.1 se definen como actividades inherentes a los servicios de atencin hospitalaria
1.1.5 reglamento interior de la secretara de salud

El Reglamento Interior de la Secretara de Salud establece la organizacin y competencia de las unidades administrativas directas y desconcentradas (DOF, 19-01-2004; 29-11-2006). En el artculo 10 se establece que el subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud, entre otros, tiene competencia para: = Proponer las polticas, estrategias, sistemas y programas que permitan optimizar la asignacin de recursos financieros para los programas en
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materia de prevencin, promocin de la salud y de control de enfermedades, as como en materia de salud mental y adicciones, sin perjuicio de las atribuciones que en estas materias tengan otras unidades administrativas o dependencias. = Normar y conducir el proceso de evaluacin del desempeo de los sistemas nacional y estatal de salud en lo referente a prevencin, promocin de la salud, de control de enfermedades, as como en materia de salud mental y adicciones y, en su caso, analizar y proponer alternativas. = Proponer, en su mbito de competencia, instrumentos y mecanismos para la reforma y la modernizacin de la Secretara, as como definir y proponer la aplicacin de estrategias de vanguardia en los programas de prevencin, promocin de la salud y control de enfermedades, as como en materia de salud mental y adicciones. En el artculo 35 se establecen como competencias del Secretariado Tcnico del Consejo Nacional de Salud Mental:
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VIII.
IX. X.
XI. I. Proponer a su superior jerrquico el contenido de la poltica y estrategias nacionales en materia de atencin a los problemas de salud mental; II. Elaborar y participar en la instrumentacin de los programas especficos de prevencin, atencin y rehabilitacin de los trastornos mentales; III. Llevar a cabo la planeacin, supervisin y evaluacin de los servicios de salud mental, mediante el establecimiento y desarrollo de modelos de organizacin y operacin de servicios en los diferentes niveles de atencin; IV. Derogado; V. Promover actividades de informacin, orientacin y sensibilizacin, que coadyuven a la prevencin de problemas de salud mental, en coordinacin con las instituciones y organismos especializados en la materia; VI. Impulsar, en forma conjunta con las dependencias y rganos competentes, el establecimiento de redes asistenciales y de apoyo comunitario, para la rehabilitacin y rein-
XII.
XIII.
XIV.
sercin social del usuario de los servicios de salud mental; Fijar criterios, promover y coordinar investigaciones y desarrollo tecnolgico en relacin con la salud mental en coordinacin con las dems unidades administrativas competentes; Promover y asesorar el desarrollo de investigaciones cientficas y programas de enseanza en materia de salud mental, en coordinacin con las unidades administrativas competentes, con la finalidad de impulsar la formacin, capacitacin y actualizacin de personal de salud en general y especializado; Participar en la elaboracin de propuestas para la actualizacin y desarrollo de disposiciones jurdicas en materia de salud mental; Propiciar la celebracin de convenios y acuerdos de coordinacin con los gobiernos de las entidades federativas y municipios, para impulsar su apoyo y participacin en el desarrollo de las acciones en materia de salud mental; Participar en la definicin, instrumentacin, supervisin y evaluacin de las estrategias y contenidos tcnicos de los materiales de comunicacin social en el mbito de su competencia, as como de los materiales didcticos y metodologas que se utilizan para la capacitacin, actualizacin y desarrollo humano del personal que opera los programas a su cargo, en coordinacin con las unidades administrativas competentes; Promover mecanismos para fomentar la participacin de la sociedad civil y, en lo general, de la comunidad, as como de los sectores pblico y privado en las acciones en materia de salud mental; Coadyuvar en la operacin del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica en relacin con la informacin de morbilidad y mortalidad vinculada con la materia de su competencia; Participar, en el mbito de su competencia, en la instrumentacin del Sistema de Proteccin Social en Salud, en coordinacin con las unidades administrativas competentes;
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XV. Colaborar en la definicin de los requerimientos para la acreditacin de unidades prestadoras de servicios de salud mental inscritos en el Sistema de Proteccin Social en Salud; XVI. Proponer los lineamientos y procedimientos tcnicos para la organizacin, programacin y presupuestacin relacionados con los programas a su cargo; XVII. Promover la certificacin de las unidades de atencin a la salud mental de los sectores pblico, social y privado del pas; XVIII. Establecer las especificaciones tcnicas del equipo e insumos que se utilizan en los programas a su cargo; XIX. Proponer o definir, segn sea el caso, los mecanismos que permitan el control en el suministro y distribucin oportuna, suficiente y de calidad de los insumos utilizados en los programas a su cargo, en coordinacin con las unidades administrativas competentes; XX. Supervisar y evaluar la informacin generada por los sistemas institucionales de informacin y de investigacin en salud, relacionada con las actividades de los programas a su cargo, en coordinacin con las unidades administrativas competentes; XXI. Certificar el desempeo de las localidades, jurisdicciones sanitarias, entidades federativas, regiones, comunidades o establecimientos, segn sea el caso, en relacin con los programas del mbito de su competencia, e XXII. Imponer sanciones y aplicar medidas de seguridad en la esfera de su competencia. En el artculo 12 se establece que corresponde al titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, entre otras: = Ejercer la direccin estratgica de los centros nacionales de Trasplantes y de la Transfusin Sangunea y de los Servicios de Atencin Psiquitrica. = Coadyuvar y propiciar que las instituciones bajo su coordinacin suscriban convenios de colabo-
racin entre s, as como con otras instituciones nacionales o internacionales, en materia de investigacin cientfica y desarrollo tecnolgico, formacin de recursos humanos, posgrado o intercambio para la atencin mdica de alta especialidad. = Promover nuevos esquemas de organizacin, administracin, gestin y financiamiento que hagan ms eficiente la operacin de las instituciones a su cargo, entre otras competencias. En el artculo 48 se establece que corresponde a los Servicios de Atencin Psiquitrica: I. Proporcionar servicios de atencin mdica especializada de alto nivel, para la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de personas con trastornos mentales y del comportamiento; II. Coordinar los programas de prestacin de servicios de atencin mdica especializada en salud mental en las unidades operativas de su adscripcin; III. Otorgar servicios de tipo ambulatorio, de atencin hospitalaria y de urgencias a la poblacin que requiera atencin mdica por trastornos mentales y del comportamiento, observando los principios ticos y cientficos vigentes de la prctica mdica; IV. Proporcionar al usuario los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento para la atencin de sus padecimientos; V. Implantar los programas para la mejora continua de los procesos dirigidos a elevar la calidad de la atencin; VI. Gestionar la adecuacin y actualizacin de la infraestructura de las unidades mdicas de su adscripcin, de conformidad con las disposiciones aplicables; VII. Atender las solicitudes de las autoridades judiciales competentes respecto a los servicios especializados en materia de psiquiatra legal en el mbito de su competencia; VIII. Promover estudios e investigaciones clnicas y sociomdicas para el desarrollo de estrategias de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los trastornos mentales, as
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como promover medidas de salud pblica en el mbito de su competencia; Publicar los resultados de las investigaciones y trabajos que se realicen, as como promover la informacin tcnica y cientfica en materia de salud mental; Coordinar programas de capacitacin, formacin, especializacin, posgrado y actualizacin del personal profesional, tcnico y auxiliar en materia de psiquiatra general, psiquiatra infantil y de la adolescencia y otras subespecialidades en el rea de la salud mental; Coordinar la difusin y el intercambio cientfico y acadmico con instituciones de salud y enseanza superior nacionales y extranjeras; Establecer mecanismos de coordinacin con las instituciones de seguridad social y otras instituciones del sector salud para la atencin de los trastornos mentales; Brindar asesora a los centros especializados de atencin mdica y otras instituciones pblicas de salud en materia de programas y servicios de atencin psiquitrica; Participar en la elaboracin de normas oficiales mexicanas, as como en la formulacin de instrumentos normativos en materia de servicios de atencin psiquitrica; Promover el establecimiento de procedimientos de coordinacin operativa entre las unidades especializadas de su adscripcin y otras unidades del sector salud, que permitan garantizar la atencin integral de los usuarios; Participar y asesorar a las autoridades competentes en materia de los insumos institucionales para el diagnstico y tratamiento de trastornos mentales y del comportamiento, y Propiciar la incorporacin de las unidades mdicas especializadas a los programas institucionales de desarrollo en materia de atencin a la salud.
Mexicanos, as como por lo previsto en los artculos 4 y 20 de la Ley de Planeacin, la actual administracin federal asume como premisa bsica la bsqueda del Desarrollo Humano Sustentable en el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 (PND). Esta premisa se refiere al proceso permanente de aumentar las capacidades y libertades que permitan avanzar con una perspectiva integral de beneficio para las personas, las familias y las comunidades, sin comprometer el patrimonio de las generaciones futuras. El PND propone una estrategia integral estructurada en cinco ejes rectores estrechamente relacionados (tabla 1). Los ejes de poltica pblica sobre los que se articula el PND establecen acciones transversales que comprenden los mbitos econmico, social, poltico y ambiental que componen un proyecto nacional. En concreto, el eje nmero tres comprende los aspectos en materia de salud.
Tabla 1 Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 Ejes rectores
1. Estado de derecho y seguridad 2. Economa competitiva y generadora de empleos 3. Igualdad de oportunidades 4. Sustentabilidad ambiental 5. Democracia efectiva y poltica exterior responsable
1.2 Vinculacin con el Plan nacional de desarrollo 2007-2012

En cumplimiento con lo dispuesto en el artculo 26 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos
El tercer eje rector, relativo a la igualdad de oportunidades, hace referencia a tener acceso a genuinas oportunidades de formacin y de realizacin humana. Ante ello, es necesario hacer posible garantizar el acceso a los servicios sociales bsicos para que todos los mexicanos tengan una vida digna. Esto supone que todos los ciudadanos puedan tener acceso al agua, a una alimentacin suficiente, a la salud y la educacin, a la vivienda digna, a la recreacin y a todos aquellos servicios que constituyan el bienestar de las personas y de las comunidades. Existen importantes desafos por superar, derivados principalmente de la transicin demogrfica y de la desigualdad econmica. El esfuerzo del Estado
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mexicano por hacer accesibles los servicios de salud a ms personas, si bien se ha reflejado en una infraestructura hospitalaria y de servicios mdicos de grandes dimensiones, se enfrenta al doble desafo de atender las llamadas enfermedades del subdesarrollo, como son la desnutricin y las infecciones que afectan en mayor medida a la poblacin marginada, as como atender los padecimientos propios de pases desarrollados, como el cncer, la obesidad, las cardiopatas, la diabetes y la depresin. Hacer frente a esta doble problemtica representa un reto muy complejo, que requiere de la unin de recursos y compromisos entre la sociedad y los tres rdenes de gobierno para dar una respuesta adecuada. En ese contexto, los objetivos vinculados con salud son: = Mejorar las condiciones de salud de la poblacin. = Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente. = Reducir las desigualdades en los servicios de salud mediante intervenciones focalizadas en comunidades marginadas y grupos vulnerables. = Evitar el empobrecimiento de la poblacin por motivos de salud mediante el aseguramiento mdico universal. = Garantizar que la salud contribuya a la superacin de la pobreza y al desarrollo humano del pas. El PND propone avanzar hacia la universalidad en el acceso a los servicios mdicos de calidad a travs de una integracin funcional y programtica de las instituciones pblicas, bajo la rectora de la Secretara de Salud, mediante los objetivos referidos y 10 estrategias nacionales, que representan la base para la integracin de los programas sectoriales, especiales, institucionales y regionales que emanan de ste, como es el caso del PROSESA.
1.3 sustentacin con base en el Programa sectorial de salud 2007-2012

Tomando como base los aspectos de poltica, estrategias y objetivos del Plan en materia de salud, se elabora e instrumenta el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA), que da respuesta a los grandes retos que enfrenta el Sistema Nacional de Salud (SNS). Se definen mecanismos que fortalecern las acciones de proteccin contra riesgos sanitarios, promocin de la salud y prevencin de enfermedades; mejorarn la calidad de la atencin y la seguridad de los pacientes; permitirn ampliar la infraestructura y el equipamiento en salud; consolidarn el abasto de medicamentos y otros insumos, e impulsarn el aseguramiento universal en salud. Con ello se ir construyendo el camino para avanzar en la integracin del sistema de salud. El PROSESA est estructurado en torno a cinco grandes objetivos sectoriales de poltica (tabla 2), alineados con las funciones sustantivas del Sistema Nacional de Salud (SNS).
Tabla 2 Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Objetivos
1. Mejorar las condiciones de salud de la poblacin. 2. Reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas. 3. Prestar servicios de salud con calidad y seguridad. 4. Evitar el empobrecimiento de la poblacin por motivos de salud. 5. Garantizar que la salud contribuya al combate a la pobreza y al desarrollo social del pas.
En el PROSESA, como parte de un amplio ejercicio de prospectiva, que se realiz a finales de 2006, sobre la visin de Mxico en el ao 2030, un grupo de expertos en salud analiz y discuti el futuro deseable del sistema mexicano de salud. A juicio de ese grupo de expertos, para satisfacer de manera adecuada las necesidades de salud de los mexicanos en ese futuro ya no tan lejano, el sistema mexicano deber ser:
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= Integrado; = Financiado predominantemente con recursos pblicos, pero con participacin privada; = Regido por la Secretara de Salud; = Sustentable; = Centrado en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades; = Con un modelo de atencin flexible y diseado a partir de la transicin epidemiolgica y demogrfica por la que atraviese el pas, y = Con fuertes vnculos intersectoriales. Con base en estas caractersticas deseables y en congruencia con las funciones esenciales del SNS, estableci la visin 2030 como: En 2030 Mxico cuenta con un sistema de salud integrado y universal que garantiza el acceso a servicios esenciales de salud a toda la poblacin; predominantemente pblico, pero con participacin privada; regido por la Secretara de Salud; financieramente sustentable; centrado en la persona, la familia y la comunidad; efectivo, seguro eficiente y sensible; enfocado en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades; atento a las necesidades de los grupos vulnerables, y que propicia los espacios para la formacin de los recursos humanos para la salud y la investigacin.
Tabla 3 Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Funciones sustantivas y estrategias funciones sustantivas
Rectora efectiva en el sector
Para cumplir con la visin 2030 y con los objetivos del PROSESA se disearon 10 estrategias que estn orientadas al fortalecimiento de las funciones sustantivas del SNS, que son la rectora efectiva en el sector, el financiamiento equitativo y sostenible, la generacin de recursos suficientes y oportunos, y la prestacin universal de servicios (tabla 3). Estas estrategias se desagregan en lneas de accin, las cuales estn asociadas a metas que debern cumplirse en los prximos cinco aos. El PROSESA destaca como una necesidad de salud la importancia de las diversas enfermedades como generadoras de daos y riesgos, tambin destaca la relevancia de los recursos financieros, materiales y humanos para la salud, los cuales quedan conformados dentro de los servicios de salud para la persona y para la comunidad. El PAESAME tiene su mxima vinculacin con el PROSESA con el fin de prestar servicios de salud con calidad y seguridad, y horizontalmente con el resto de los objetivos. Asimismo, queda directamente vinculado con la estrategia nmero 5 que se refiere a organizar e integrar la prestacin de servicios del SNS, la cual propone acercar los servicios de salud a las personas,
estrategias
1. Fortalecer y modernizar la proteccin contra riesgos sanitarios. 2. Fortalecer e integrar las acciones de promocin de la salud, y prevencin y control de enfermedades. 3. Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud. 4. Desarrollar instrumentos de planeacin, gestin y evaluacin para el Sistema Nacional de Salud. Financiamiento equitativo 5. Garantizar recursos financieros suficientes para llevar a cabo las acciones de proteccin contra y sostenible riesgos sanitarios y promocin de la salud. 6. Consolidar la reforma financiera para hacer efectivo el acceso universal a los servicios de salud a la persona. Generacin de recursos 7. Promover la inversin en sistemas, tecnologas de la informacin y comunicaciones que mejoren suficientes y oportunos la eficiencia y la integracin del sector. 8. Fortalecer la investigacin y la enseanza en salud para el desarrollo del conocimiento y los recursos humanos. 9. Apoyar la prestacin de servicios de salud mediante el desarrollo de la infraestructura y el equipamiento necesarios. Prestacin universal de servicios 10. Organizar e integrar la prestacin de servicios del Sistema Nacional de Salud.
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mediante la colaboracin de las diferentes instituciones del sector en materia de aprovechamiento de la infraestructura fsica y tecnolgica instalada, insumos y recursos humanos, y aprovechando las nuevas tecnologas de comunicacin. En dicha estrategia, se establece en la lnea de accin 5.9 fortalecer el Sistema Nacional de Atencin en Salud Mental, ya que los crecientes problemas de salud mental que afectan a la poblacin mexicana requieren el desarrollo de modelos innovadores de atencin, tanto en el nivel ambulatorio como hospitalario. Esto hace necesaria la movilizacin de mayores recursos para la atencin de estos problemas, la formacin de personal especializado y el diseo de frmulas que faciliten la participacin de la poblacin en la deteccin y apoyo de las personas afectadas. Con el propsito de fortalecer los modelos innovadores de atencin a la salud mental se llevarn a cabo las siguientes acciones: = Integrar una red nacional de salud mental, conformada por unidades de atencin especializada, organizadas bajo un modelo comunitario. = Reorganizar y fortalecer la atencin en salud mental del sector, para brindar atencin ambulatoria, hospitalaria y de rehabilitacin a pacientes con trastornos mentales. = Implantar estructuras de hospitalizacin breve y unidades de psiquiatra en hospitales generales en todas las entidades federativas. = Instrumentar programas de rehabilitacin psicosocial (talleres de induccin laboral, salidas teraputicas y centros bsicos de abasto) dentro de las unidades hospitalarias y fuera (casas de medio camino, cooperativas mixtas, talleres protegidos, departamentos independientes, residencias para adultos mayores). = Incorporar al Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) intervenciones que respondan a las principales necesidades de servicios de salud mental. Por otra parte, el PROSESA propone estrategias horizontales que estn implicadas fuertemente
en los distintos programas de accin especficos, para el caso de atencin en salud mental se vincula con las estrategias con sus respectivas lneas de accin, las cuales se describen en seguida. Estrategia 3, relativa a situar la calidad en la agenda permanente del SNS. Lnea de accin 3.1. Implantar el Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD) en el SNS: = Lnea de accin 3.3. Impulsar la utilizacin de guas de prctica clnica y protocolos de atencin mdica. = Lnea de accin 3.7. Fortalecer la vinculacin de la biotica con la atencin mdica. = Lnea de accin 3.8. Actualizar el marco jurdico en materia de servicios de atencin mdica. Estrategia 4, enfocada a desarrollar instrumentos de planeacin, gestin y evaluacin para el SNS: = Lnea de accin 4.4. Establecer polticas e instrumentos para la planeacin sectorial de recursos para la salud. = Lnea de accin 4.6. Integrar el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica. = Lnea de accin 4.7. Actualizar el Cuadro Bsico de Insumos del Sector Salud. Estrategia 8, la cual promueve la inversin en sistemas, tecnologas de la informacin y comunicaciones que mejoren la eficiencia y la integracin del sector: = Lnea de accin 8.1. Consolidar un sistema nico de informacin estadstica y epidemiolgica para la toma de decisiones en materia de salud pblica. = Lnea de accin 8.5. Establecer la infraestructura base para la adopcin del expediente clnico electrnico y la gestin de los servicios. Estrategia 9, relativa a fortalecer la investigacin y la enseanza en salud para el desarrollo del conocimiento y los recursos humanos:
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= Lnea de accin 9.1. Definir la agenda de investigacin y desarrollo con base en criterios de priorizacin en salud. = Lnea de accin 9.2. Reorientar la innovacin tecnolgica y la investigacin para la salud hacia los padecimientos emergentes, las enfermedades no transmisibles y las lesiones.
= Lnea de accin 9.3. Impulsar la formacin de recursos humanos especializados de acuerdo a las proyecciones demogrficas y epidemiolgicas. = Lnea de accin 9.4. Incentivar el desarrollo y distribucin nacional del capital humano especializado, con base en las necesidades regionales de atencin a la salud. En ese contexto del PROSESA se integra el PAESAME (Anexo 1).
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2. diagnstico de salud
a salud, entendida como el equilibrio biopsicosocial, es un requisito fundamental para una vida productiva y para el bienestar de los individuos. Por ende, la proteccin a la salud es un derecho fundamental de las personas. En esta tarea de proteccin se requiere una concepcin integral, que considere a sus componentes orgnico, psicolgico y social. Desafortunadamente, en la mayora de los pases no se concede a la salud mental y a los trastornos mentales la misma importancia que a la salud fsica; por el contrario, este componente ha sido tpicamente objeto de subestimacin, indiferencia y abandono. En consecuencia, gran parte de la poblacin mundial est sufriendo una carga creciente de trastornos mentales y enfrentando una brecha de atencin cada vez mayor por parte de los sistemas de salud. En el Informe sobre la Salud en el Mundo. Salud Men tal: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas (2001), la Organizacin Mundial de la Salud seala que cerca de 450 millones de personas padecen algn tipo de trastorno mental o del comportamiento, pero slo una pequea proporcin de ellos recibe cuando menos un tratamiento elemental.
2.1 Problemtica
Los trastornos mentales y del comportamiento se detectan y diagnostican mediante mtodos clnicos similares a los empleados para las enfermedades coloquialmente conocidas como orgnicas, tales como el interrogatorio cuidadoso de los antecedentes personales y familiares, la exploracin clnica sistemtica y las pruebas de apoyo diagnstico. De igual manera, esos mtodos han sido sujetos al escrutinio cientfico y la estandarizacin internacional. Por ello, actualmente es posible diagnosticar trastornos mentales con tanta fiabilidad y exactitud como lo es para el resto de las enfermedades. Es importante sealar entonces que existen recursos tecnolgicos para hacer frente con xito a los trastornos mentales, aun si en la prctica tales recursos suelen limitarse a la farmacoterapia, bsica para una minora de quienes la necesitan. En un
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estudio de la OMS sobre los recursos de los pases en el mbito de la salud mental (Proyecto ATLAS, 2000-2001), se reuni informacin de 185 pases que comprenden al 99.3% de la poblacin mundial. Los anlisis de esos datos ponen de manifiesto lo siguiente: = El 41% de los pases no tiene definida una poltica de salud mental. = El 25% carece de legislacin en la materia. = El 28% no dispone de un presupuesto independiente para salud mental; de los que informan tenerlo, 36% destina a la atencin de trastornos mentales menos de 1% del gasto total en salud. = El 37% carece de establecimientos de atencin comunitaria a problemas de salud mental. = En ms de 25% de los pases, los centros de atencin primaria no tienen acceso a medicamentos psiquitricos esenciales. = En ms de 27% no hay ningn sistema para recoger y comunicar informacin relativa a la salud mental. = Alrededor de 65% de las camas destinadas a la atencin de salud mental se encuentra en hospitales psiquitricos autnomos. = El 70% de la poblacin mundial dispone de menos de un psiquiatra por cada 100 000 personas.
dades y trastornos, que representan una importante carga de la morbilidad del hombre, tienen un carcter de multicausalidad, en el que se involucra una serie de factores determinantes y condicionantes de riesgo y dao que interactan entre s, en un complejo sistema biopsicosocial. Este sistema, aunado a factores sociales y culturales como el estigma y la discriminacin, aumenta el grado de dificultad del proceso de atencin de los problemas de salud mental. concepto de salud y enfermedad mental El concepto de salud mental no slo es la ausencia de enfermedad; la Organizacin Mundial de la Salud define a la salud mental como la capacidad del individuo, el grupo y el ambiente de interactuar el uno con el otro de forma tal, que se promueva el bienestar subjetivo, el ptimo desarrollo y el uso de las habilidades mentales (cognitivas, afectivas y relacionales), la adquisicin de las metas individuales y colectivas en forma congruente con la justicia y la adquisicin y preservacin de las condiciones de equidad fundamental. La salud mental es el resultado de la armona entre los aspectos biolgicos y sociales del individuo, el desequilibrio entre ellos genera un trastorno mental y las principales manifestaciones clnicas de la enfermedad mental reflejan una alteracin de las funciones cerebrales, como la atencin (trastorno por dficit de atencin), la memoria (demencia), el
2.1.1 contexto de salud mental

En la prctica mdica el proceso salud-enfermedad es complejo y multifactorial. La mayora de las enferme-
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pensamiento (esquizofrenia), el estado de nimo (depresin), la sensopercepcin (esquizofrenia), el aprendizaje (trastornos del desarrollo infantil), etc., interfiriendo en la vida y la funcionalidad del individuo. En los ltimos aos, la nueva informacin procedente de la neurociencia ha ampliado nuestros conocimientos sobre el funcionamiento de la mente. Resulta cada vez ms evidente que dicho funcionamiento tiene una base fisiolgica, adems de estar esencialmente relacionado con el funcionamiento fsico y social, y por supuesto con los resultados de salud. El cerebro es responsable de combinar la informacin gentica, molecular y bioqumica con la informacin procedente del mundo exterior, de ah la complejidad de su funcionamiento y estudio. estigma y discriminacin El sufrimiento, la discapacidad y las prdidas econmicas no desaparecern mientras los enfermos sigan estigmatizados. En todo el mundo, muchas personas con trastornos mentales son vctimas de discriminacin por el solo hecho de padecerlos. Con frecuencia tienen dificultades para obtener vivienda, empleo u otros servicios que forman parte de la vida normal en la sociedad, lo que en ocasiones provoca la agudizacin de sus sntomas. De ah que a menudo vacilen en recurrir a especialistas para tratar sus problemas y opten, en cambio, por el aislamiento y la falta de tratamiento. La informacin equvoca sobre los trastornos mentales, por ejemplo la idea de que esos enfermos suelen ser violentos o vctimas de algn tipo de maleficio, o de que algunas molestias son incurables, no hace ms que perpetuar el estigma y la discriminacin, como ha sido documentado en algunos estudios (tabla 4). La falta de acceso a terapias eficaces y el internamiento de esas personas en centros psiquitricos aislados dan pbulo a ese tipo de prejuicios. En otro estudio sobre esquizofrenia, desde una tercera parte hasta dos terceras partes de los entre-
vistados manifiestan rechazo hacia las personas con este padecimiento (Angermeyer, 2003). El estigma tiene una serie de referentes en la historia de la medicina, desde los mdicos babilonios que consideraban a la enfermedad mental como posesiones demoniacas y los trataban con mtodos mgico-religiosos, pasando por las concepciones griegas y romanas. Estas ideas demoniacas influyeron en la forma en que fueron establecidos los primeros servicios y hospitales para enfermos mentales en la Europa del siglo XIII. Primero Hipcrates con la epilepsia y, posteriormente, en 1793, un mdico francs, Philyppe Pinel, contribuy en cambiar la actitud de la sociedad hacia los enfermos mentales con la finalidad de que fueran tratados como seres humanos merecedores de una atencin mdica estndar. Paradjicamente, el mdico Esquirol, quien fuera discpulo de Pinel y considerado como el padre de la psiquiatra, tena la idea de que el asilo era el arma ms poderosa contra la enfermedad mental. A principios del siglo XX se desarrollaron los criterios clnicos de diagnstico, las diferentes psicoterapias y la psicofarmacologa, bajo la influencia de diversos autores como Kraepelin, Bleuler, Jaspers, Meyer, lo cual signific una revolucin en el campo de la psiquiatra. Sin embargo, en pleno siglo XX, se present el uso abusivo de la psiquiatra llevado a cabo por mdicos nazis. En el otro extremo de la estigmatizacin del enfermo mental, en 1967 se present la llamada antipsiquiatra promovida por Thomas Szasz y David Cooper, quienes sustentaban la tesis de rechazar el concepto tradicional de enfermedad mental como una anormalidad biopsquica, para ubicarlo como un problema con marcado contexto econmico e histrico-social. De esta forma, rechaz rotundamente al modelo tradicional de la psiquiatra y del manicomio, porque se consideraba que era el productor de trastornos irreversibles, que slo buscaba intereses comerciales de la industria psicofarmacolgica y como instrumento de represin contra disidentes del Estado.
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Ambas posturas, considerar que los enfermos mentales tienen posesiones demoniacas y el movimiento antipsiquiatra, han contribuido no slo a la estigmatizacin social del enfermo mental, sino tambin a la estigmatizacin de la psiquiatra. Es importante la revisin del concepto y proceso del estigma. La palabra estigma proviene del griego y significa atravesar, hacer un agujero". El estigma consiste en una serie de creencias, actitudes y conductas negativas de la sociedad hacia la enfermedad mental y todo lo que la rodea como enfermos, personas que los atienden, medios teraputicos y espacios fsicos, con graves consecuencias hacia todos los implicados. Segn Edwin Goffman (1963), el estigma es un atributo personal negativo que hace diferente a una persona de las otras y las torna a una categora social inferior. El estigma es un serio problema que enfrenta el proceso y desarrollo de la atencin de salud mental. Es indudable que el estigma inhibe la bsqueda de atencin mdica, promueve el aislamiento social, alienta los mitos seudopsiquitricos, no favorece la inversin en servicios de salud mental, adems de que limita el acceso a la educacin, el empleo y la vivienda (Leete, 1992; Markowitz, 1998). El estigma se expresa por medio de opiniones negativas sobre las enfermedades mentales y por el rechazo hacia los enfermos. La configuracin del estigma es por la presencia de tres componentes fundamentales: el estereotipo, el prejuicio y la discriminacin (tabla 5): = Estereotipo. Es una estructura con cierta eficiencia del conocimiento emprico social, aprendida
como un acuerdo colectivo sobre las creencias hacia un grupo de personas o condicin (peligrosidad, incompetencia, falta de voluntad). = Prejuicio. Es una respuesta cognitiva y afectiva, en la que subyace una conformidad tcita sobre una creencia que genera una emocin negativa hacia un grupo o condicin (el estigma pblico provoca miedo, clera; en el autoestigma se presenta baja autoestima, desconfianza sobre la capacidad, vergenza). = Discriminacin. Es una respuesta conductual al prejuicio (en estigma pblico el rechazo, la negativa a emplear o rentar vivienda, el negar ayuda; en autoestigma la falta de aprovechamiento de oportunidades, rechazo a buscar ayuda). Por ello, el estigma puede ser de tipo interno o autoestigma, y externo o pblico, como una experiencia de ser tratado con injusticia (Scambler, 1998). La asociacin de este complejo de componentes cognitivos, emocionales y conductuales a personas y grupos concretos tiene lugar a travs del denominado proceso de estigmatizacin (stigma process), que bsicamente supone un conjunto de pasos ms o menos sucesivos (figura 1): = La distincin que hace la sociedad, etiquetando (labeling) con una determinada diferencia o marca que afecta a una persona o grupo. = La asociacin a las personas etiquetadas con caractersticas desagradables, en funcin de creencias culturales prevalecientes. = La consideracin de esas personas como un grupo diferente y aparte, ellos frente a nosotros. = Las repercusiones emocionales en quien estigmatiza (miedo, clera, compasin) y en quien resulta estigmatizado (baja autoestima, desconfianza, vergenza), frecuentemente menospreciadas pero de gran trascendencia en el refuerzo del proceso y en sus consecuencias sobre la conducta, segn los modelos de atribucin causal. = La prdida de estatus y la discriminacin que afecta consecuentemente a la persona o grupo
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estigmatizado, dando lugar a resultados diferentes y habitualmente desfavorables en distintas reas. = La existencia de factores o dimensiones estructurales que tiene que ver en ltimo trmino con asimetras de poder, sin las cuales el proceso no funcionara o, al menos, no con la misma intensidad ni con las mismas consecuencias para las personas afectadas. En general este conjunto de actitudes tiene consecuencias negativas para las personas objeto de estigmatizacin, incluyendo, en la terminologa de Goffman, tanto las ya desacreditadas como las potencialmente desacreditables, es decir aquellas que no han sido todava identificadas de manera pblica, pero saben que pueden serlo en el momento en que se conozca su condicin. Los factores que favorecen el estigma hacia los enfermos con trastornos mentales son los medios de comunicacin, que han presentado una imagen negativa de los que padecen trastornos mentales. Por ejemplo, en las series televisivas y en las pelculas los personajes malos y peligrosos a menudo son presentados como mentalmente anormales; en los noticieros es comn escuchar expresiones como loco o demente al referirse a alguien que realiz algo fuera de lo comn, los reportajes sobre los servicios psiquitricos y de salud mental casi siempre son
presentados con un sesgo hacia sus lados negativos o de insuficiencia de recursos. Estos mensajes errneos sobre el enfermo mental contribuyen a cimentar creencias negativas de la poblacin en general. Este tipo de estigma tambin est presente en la mente de polticos y profesionales de la salud, lo que en consecuencia ha limitado la inversin en salud mental, el acceso y la calidad de los servicios de salud mental, as como la suficiencia de personal capacitado, siendo sta una excelente rea de oportunidad para la realizacin de campaas de educacin y concientizacin de los trastornos mentales. Por lo anterior, en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos (Anexo 2) y en los Principios de las Naciones Unidas para la Proteccin de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental (Anexo 3) se establece que no habr discriminacin por motivo de enfermedad mental, que todo paciente tendr derecho a ser tratado y atendido en la comunidad en la que vive y a recibir el tratamiento menos restrictivo posible, esto mismo se retoma en otros documentos, como la Declaracin de Madrid (Anexo 4). Sin embargo, la aplicacin de esos principios dista mucho de ser perfecta en buena parte del mundo y es necesaria la revisin constante de todas las instituciones que prestan atencin psiquitrica, en relacin con el cumplimiento de la proteccin de los derechos humanos.
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Otras aportaciones sobre el problema del estigma y la discriminacin son resultado de los movimientos de usuarios y defensa de los derechos humanos. Ambos movimientos han prestado especial atencin a las violaciones de los derechos de las personas con enfermedades mentales insistiendo en la obligacin que tienen los poderes pblicos de promover y proteger los derechos e intereses de esas personas. Esos movimientos han propugnado, asimismo, la elaboracin de normas de garanta de calidad y la bsqueda de alternativas al internamiento en centros psiquitricos. Tratar a las personas que padecen un trastorno mental con respeto de sus derechos humanos y con tratamientos eficaces, tiene una serie de efectos secundarios positivos no slo para los pacientes sino tambin para sus familiares y para la comunidad, vislumbrndose que la necesidad de establecer alianzas intersectoriales (educacin, laboral y vivienda), debe formalizarse, dado que actualmente no hay vinculacin completamente funcional. factores determinantes Una causa es definida como un agente interno o externo, que resulta de una condicin o trastorno en una persona que es susceptible a padecerlo; asimismo, un determinante es un factor que opera en un sistema biolgico o social, que presenta una probabilidad para desarrollar una enfermedad, en trminos de poblaciones sanas. La poblacin de riesgo se entiende como el grupo de individuos vulnerables a un factor determinante en particular, que hace propicia la prevalencia, la aparicin y la evolucin de las enfermedades. Se trata de factores biolgicos, psicolgicos, sociales y econmicos, factores demogrficos como el sexo y la edad, amenazas graves como conflictos armados y desastres, la presencia de enfermedades fsicas importantes, y el entorno familiar. La separacin artificial entre los factores biolgicos, por un lado, y los factores psicolgicos y sociales, por el otro, ha sido un gran obstculo para la plena comprensin de los trastornos mentales y del comportamiento. El reconocimiento cientfico
de las interacciones entre los diversos factores involucrados contribuir poderosamente a erradicar la ignorancia y a poner freno a los malos tratos infligidos a las personas con estos problemas. Por ejemplo, la exposicin a factores estresantes durante las primeras etapas del desarrollo se asocia a hiperreactividad cerebral persistente y a mayores probabilidades de depresin en periodos ulteriores de la vida (Heim et al., 2000). Factores biolgicos Se ha observado una relacin entre diversos trastornos mentales y la existencia de alteraciones de la comunicacin neuronal en determinados circuitos como en la esquizofrenia, donde la anormal maduracin de los circuitos neuronales puede causar alteraciones histopatolgicas, detectables a escala tanto celular como tisular macroscpica, que den lugar a un procesamiento incorrecto de la informacin (Lewis y Lieberman, 2000). Sin embargo, en la depresin es posible que no se produzcan anomalas anatmicas caractersticas; en este caso, el riesgo de enfermedad puede deberse a cambios de la reactividad de los circuitos neuronales (Berke y Hyman, 2000). stos, a su vez, pueden ser reflejo de cambios sutiles en la estructura, la ubicacin o los niveles de expresin de protenas esenciales para un funcionamiento normal. Casi todos los trastornos mentales graves y frecuentes se asocian a un importante componente gentico de riesgo. Sin embargo, tanto los estudios sobre el modo de transmisin de los trastornos mentales en el seno de familias extensas multigeneracionales, como aqullos en los que se ha comparado el riesgo de trastornos mentales en gemelos tipo monocigoto y dicigoto, permiten concluir que el riesgo de las formas frecuentes de trastornos mentales es complejo desde el punto de vista gentico, debido fundamentalmente a la interaccin de mltiples genes de riesgo y factores ambientales. Puede ser que una predisposicin gentica a desarrollar un determinado trastorno mental se manifieste nicamente en personas sometidas tambin a determinados factores ambientales que desencadenan la manifestacin de la enfermedad. Los ejemplos de factores ambientales abarcan desde
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la exposicin a sustancias psicotrpicas en la vida fetal, la malnutricin, las infecciones. Factores de gnero Al estudiar la prevalencia, las causas y la evolucin de los trastornos mentales se observan diferencias de acuerdo al sexo. Hace algunas dcadas, era mayor la proporcin de mujeres entre los pacientes de hospitales psiquitricos, pero no se sabe con certeza si los trastornos mentales eran realmente ms frecuentes entre ellas, o si stas eran ingresadas a los nosocomios con mayor frecuencia para tratamiento. Estudios recientes bien fundamentados y del mbito comunitario han puesto de manifiesto que la prevalencia global de los trastornos mentales no parece diferir entre la poblacin masculina y la femenina. Sin embargo, los trastornos relacionados con el uso de sustancias o de personalidad antisocial son ms frecuentes entre los hombres (Gold, 1998); casi todos los estudios muestran una mayor prevalencia de depresin y ansiedad entre las mujeres, en una proporcin comprendida habitualmente entre 1.5:1 y 2:1 con respecto a los hombres. Es interesante sealar que las diferencias entre las tasas de depresin de la poblacin masculina y la femenina guardan una estrecha relacin con la edad; las diferencias son mximas en la vida adulta,
no existen diferencias de gnero en la infancia y son escasas en los ancianos. Se observa una estrecha relacin temporal entre la mayor prevalencia y los aos de fecundidad con los cambios hormonales que conllevan, y por supuesto estn bien documentadas las variaciones del estado de nimo asociadas a los cambios hormonales que tienen lugar durante el ciclo menstrual y el puerperio. Es probable que la poblacin femenina se vea sometida a ms factores estresantes, reales y subjetivos, como la violencia domstica y sexual (OMS, 2000); se ha estimado que una de cada cinco mujeres sufre una violacin o un intento de violacin a lo largo de su vida (OMS, 1997). En los conflictos raciales y desastres naturales ponen mayor carga sobre las mujeres. Estos sucesos traumticos tienen consecuencias psicolgicas, como la ansiedad y depresin, que son ms frecuentes. Tambin las mujeres son quienes soportan la carga de brindar asistencia a las personas con enfermedades mentales en la familia. Esta situacin cobra relevancia a medida que aumenta el nmero de individuos con trastornos mentales crnicos cuya asistencia corre a cargo de la comunidad. A diferencia de los trastornos de ansiedad y depresin, las enfermedades como la esquizofrenia y el trastorno afectivo bipolar no muestran diferencias claras en cuanto a la incidencia o la prevalencia
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(Kessler et al., 1994). Sin embargo, la esquizofrenia parece tener un comienzo ms temprano y una evolucin con mayor discapacidad en la poblacin masculina (Sartorius et al., 1986). edad En conjunto, la prevalencia de algunos trastornos mentales tiende aparentemente a aumentar con la edad, porque son padecimientos de larga duracin y deteccin tarda generalmente cuando por su deterioro es muy evidente, entre ellos la depresin, que es frecuente en los adultos mayores, como se demostr en una muestra comunitaria de personas mayores de 65 aos, registrando una tasa de 11.2% (Newman et al., 1998). La depresin es ms frecuente en los ancianos con problemas de discapacidad fsica (Katona y Livingston, 2000), y, a la vez, la presencia de depresin aumenta la discapacidad en esa poblacin. En la figura 2 (OMS, 2003) se ilustran los AVAD atribuibles a los trastornos mentales segn edad y sexo, comparativamente con otras enfermedades orgnicas. En dicha figura se aprecia que las mujeres tienen mayor probabilidad de sufrir trastornos mentales en el grupo de 15 a 19 aos de edad, mientras en los hombres esa probabilidad se incrementa en los mayores de 20 aos. Asimismo, a mayor edad es mayor el riesgo de presentar trastornos mentales. Factores psicolgicos Actualmente se observa que existe una importancia decisiva de las relaciones con los padres y otros cuidadores durante el desarrollo en la infancia. Este desarrollo puede verse interferido si el cuidador sufre problemas de salud mental u otras enfermedades, o bien si fallece, porque tiene mayor probabilidad de padecer trastornos mentales, ya sea durante la infancia o ms adelante, que pueden ir desde problemas afectivos y de ansiedad hasta problemas de relaciones interpersonales e incluso problemas escolares. El comportamiento humano se configura en parte por interacciones con el entorno natural o social,
y stas pueden tener consecuencias favorables o desfavorables para el individuo. Es ms probable que las personas se inclinen por los comportamientos que sean recompensados por el entorno y es menos probable que opten por comportamientos ignorados o sancionados. Por tanto, los trastornos mentales pueden considerarse un comportamiento de mal adaptacin aprendida, de forma directa o por la observacin de otros a lo largo del tiempo. Por ltimo, la psicologa ha demostrado que algunos tipos de trastornos mentales y del comportamiento, como la ansiedad y la depresin, pueden ser consecuencia de la incapacidad para afrontar adaptativamente un acontecimiento vital estresante. Por lo general, las personas que evitan pensar en las causas de estrs o afrontarlas tienen ms probabilidades de padecer ansiedad o depresin, mientras que las personas que comparten sus problemas con otros y procuran encontrar maneras de hacer frente a los factores estresantes funcionan mejor al cabo del tiempo. Factores sociales Se han relacionado los trastornos mentales con factores sociales como la urbanizacin, la pobreza y la evolucin tecnolgica; dichos factores tienen efectos distintos en funcin de la situacin econmica, el sexo, la raza y las caractersticas tnicas. Las caractersticas de la urbanizacin moderna pueden tener efectos nocivos sobre la salud mental por la influencia de los factores estresantes, ms frecuentes, y de los acontecimientos vitales adversos como los entornos superpoblados y contaminados, la pobreza y la dependencia de una economa monetaria, los altos niveles de violencia y el escaso apoyo social (Desjarlais et al., 1995). Aproximadamente la mitad de la poblacin urbana de los pases con ingresos bajos y medios vive en la pobreza y decenas de millones de adultos y nios carecen de un hogar. El desarrollo econmico est obligando a un nmero cada vez mayor de poblaciones indgenas a emigrar hacia reas urbanas en busca de sustento, y con frecuencia esa emigracin no aporta un mayor bienestar social, ms bien genera a menudo desempleo y psimas condiciones de
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vida, quedando expuestos los emigrantes a estreses sociales y a un mayor riesgo de trastornos mentales debido a la ausencia de redes sociales de apoyo. La vida rural est afectada por factores que pueden resultar adversos, como el aislamiento, la carencia de transportes y comunicaciones y la escasez de oportunidades educativas y econmicas. Adems, los servicios de salud mental tienden a concentrar los recursos clnicos y el personal experimentado en reas urbanas, dejando as pocas opciones a los habitantes de zonas rurales necesitados de asistencia psiquitrica, como se observa en las tasas de brecha de la atencin psiquitrica, que es ms marcada en zonas rurales. Pobreza La relacin entre pobreza y salud mental es compleja y multidimensional, como se muestra en la figura 3. Segn su definicin ms estricta, la pobreza consiste en la carencia de dinero o posesiones materiales. En trminos ms amplios, y quiz ms apropiados para hablar de los trastornos mentales, la pobreza puede entenderse como la insuficiencia de medios, lo que comprende la falta de recursos sociales o educativos. Entre las vctimas de la pobreza y las privaciones es mayor la prevalencia de trastornos mentales y del comportamiento, incluidos los asociados al abuso de sustancias psicotrpicas. Esta mayor prevalencia puede explicarse por la acumulacin de causas de trastornos mentales entre los pobres, as como por la transicin de los enfermos mentales hacia la pobreza. Aunque se ha discutido cul de estos dos mecanismos es responsable de la mayor prevalencia entre los pobres, los datos indican que ambos tienen importancia (Patel, 2001). En una revisin de 15 estudios, la proporcin mediana de la prevalencia general de trastornos mentales entre las categoras socioeconmicas inferior y superior era de 2.1:1 para la prevalencia en un ao y de 1.4:1 para la prevalencia a lo largo de la vida (Kohn et al., 1998). Se han registrado resultados similares en estudios recientes de Amrica del Norte, Amrica Latina y Europa (Consorcio Internacional de la OMS
en Epidemiologa Psiquitrica, 2000), en los que se concluye que la prevalencia es casi dos veces mayor en las personas con bajos ingresos que en las de altos ingresos. Tambin se cuenta con pruebas de que la evolucin de los trastornos mentales est determinada por la situacin socioeconmica del individuo (Kessler et al., 1994; Saraceno y Barbui, 1997). Ah podran intervenir variables relacionadas con los servicios, por ejemplo barreras en el acceso a la asistencia. Los pases pobres disponen de pocos recursos para la asistencia psiquitrica, y stos a menudo quedan fuera del alcance de los segmentos ms pobres de la sociedad. Incluso en los pases ricos, la pobreza y los factores asociados, como la falta de cobertura del seguro mdico, los menores niveles de instruccin, el desempleo y la situacin de minora racial, tnica o idiomtica, alzan barreras infranqueables para el acceso a la asistencia. En la mayor parte de los trastornos mentales el desfase teraputico es grande, pero para la poblacin pobre es enorme. Conflictos y desastres Los conflictos, como las guerras y la agitacin social, as como los desastres, afectan a gran nmero de personas y ocasionan problemas mentales, sobre todo en pases en desarrollo, donde la capacidad para hacer frente a estos problemas es sumamente limitada. Entre una tercera parte y la mitad de las personas afectadas sufren angustia. El diagnstico ms frecuen-
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te es el de trastorno de estrs postraumtico, que a menudo se acompaa de depresin o ansiedad. La presencia de desastres naturales tiene un efecto negativo sobre la salud de las personas, tanto en los aspectos fsico, mental y social. Sin embargo, los programas emergentes de salud comnmente se han centrado en la atencin de los aspectos fsicos y sociales, como el problema de las enfermedades transmisibles, agua y saneamiento ambiental, y en los daos de la infraestructura sanitaria. Actualmente, es ms frecuente que en tales programas emergentes se incluya la atencin al componente psicosocial, que indiscutiblemente va ligado a estas tragedias humanas. Por fortuna la atencin no slo se ha limitado a la enfermedad psquica, sino que se ha enfocado en otros problemas como la afliccin, el duelo, las conductas violentas y el consumo excesivo de sustancias adictivas. Adems, los desastres naturales y la violencia social masiva causan un gran impacto en la salud mental de las personas, porque se ven obligadas a abandonar sus hogares, sufren heridas e incluso hasta la prdida de sus seres queridos, generalmente con grandes y abruptas prdidas materiales y econmicas (OPS, 2002). De igual manera, la salud mental de la poblacin es afectada como resultado de los desplazamientos de grupos humanos, de la vida en campamentos o albergues, o del hacinamiento con deficiencias sanitarias. Bajo estas circunstancias las necesidades de atencin psicosocial son esenciales debido al estrs colectivo y a los traumas de grupos ms vulnerables. Factores familiares y ambientales Los trastornos mentales estn firmemente enraizados en el entorno social del individuo, y su aparicin, evolucin y pronstico dependen de diversos factores sociales. Aunque son los acontecimientos adversos los que predominan antes de la aparicin o la recidiva de los trastornos depresivos, en el caso de otros trastornos mentales se observa una mayor frecuencia de todo tipo de acontecimientos
(adversos y favorables). Los estudios indican que todos los acontecimientos significativos de la vida actan como factores estresantes y que, al sucederse de forma rpida, predisponen al individuo a los trastornos mentales o fsicos. El inters de las investigaciones sobre los acontecimientos vitales reside esencialmente en identificar a los individuos que corren mayor riesgo porque experimentan acontecimientos vitales importantes en rpida sucesin (por ejemplo, prdida del trabajo, prdida del cnyuge y cambio de residencia), como ocurre en la depresin, la esquizofrenia y el suicidio. La relacin de la esquizofrenia y la depresin con el entorno familiar (Kuipers y Bebbington, 1990) se ha correlacionado inequvocamente con las recidivas de la enfermedad, pero no necesariamente con la aparicin de sta. En la mayora de los estudios se ha utilizado el concepto de emocin expresada de los miembros de la familia hacia la persona enferma. En estos estudios, las emociones expresadas consistan en comentarios crticos, hostilidad, excesiva implicacin emocional y calidez afectiva. Mltiples estudios han demostrado que la afectividad expresada puede predecir la evolucin de la esquizofrenia, incluidas las recidivas (Butzlaff y Hooley, 1998), y la modificacin del entorno afectivo en las familias puede tener un efecto aditivo respecto a la prevencin de las recidivas aunado a los antipsicticos. Enfermedades fsicas graves La existencia de enfermedades fsicas graves o potencialmente mortales, como el cncer o VIHSIDA, afectan tanto a la salud mental de las personas como de la familia, porque los primeros estn sujetos al estrs psicolgico que se puede expresar desde la ansiedad y depresin hasta los trastornos de adaptacin, mientras la familia est sujeta a la angustia, ansiedad, hasta la prdida prematura de su pariente afectado. Sin embargo, estas consecuentes psicosociales requieren de un mayor estudio para estimar la magnitud de su repercusin sobre la salud mental.
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Hasta aqu se han revisado los factores determinantes de los trastornos mentales, partiendo de que son justamente stos los que motivan la atencin en salud mental y que definirn algunas lneas a seguir en el curso de la planeacin de la atencin (tabla 6). comorbilidad El concepto de comorbilidad ha permitido ampliar el conocimiento de la enfermedad mental, llevndonos a tener en cuenta que la persistencia de dos o ms trastornos mentales puede limitar la integracin del diagnstico y complicar el proceso prescriptivo, dado que el tratamiento oportuno e integral requerir entonces de mayor pericia y diligencia del mdico; adems, en los pacientes que padecen trastornos comrbidos existe una mayor probabilidad de abandono teraputico, con un incremento en la discapacidad, mayor asociacin con la mortalidad prematura, y mayores costos econmicos para el paciente y su familia (OMS, 2004). La comorbilidad cobra mayor relevancia al considerar la coexistencia suficientemente documentada de los trastornos mentales con los padecimientos fsicos, y la evidencia de que las funciones mentales estn estrechamente vinculadas con el funcionamiento fsico y social y el estado de salud (OMS, 2004).
Es frecuente que dos o ms trastornos mentales coexistan en un mismo individuo con una frecuencia mayor de la que pueda ser explicada al azar, y que se asocien adems a otros padecimientos orgnicos tanto trasmisibles como no trasmisibles. Tal asociacin suele provocar que el curso de unas enfermedades modifique el de las otras. El ejemplo de la esquizofrenia asociada a la diabetes mellitus y a otros problemas metablicos es tpico. Esta situacin se puede presentar en las diferentes etapas de la vida, como se ha demostrado en diversos estudios internacionales, en los cuales se ha observado que la comorbilidad afecta a 79% de las personas enfermas (Kessler et al., 1994). Es tan frecuente la coexistencia de los trastornos de ansiedad y la depresin, que puede observarse tal asociacin en casi la mitad de los individuos que los padecen (Zimmermman et al., 2000). Tambin se ha demostrado que muchos pacientes con depresin no cumplen con los regmenes de medicamentos en una frecuencia tres veces mayor que los pacientes libres de depresin; esta informacin ha sido estudiada para establecer la direccin de la comorbilidad y sus complicaciones, siendo ya varios estudios concluyentes, sobre todo en lo que respecta a la relacin de la depresin con enfermedades como el SIDA y la tuberculosis (OMS, 2004). Otra situacin frecuente es la presencia de trastornos mentales asociados al consumo de alcohol y otras sustancias, que puede presentarse desde 30% hasta 90% de las veces en pacientes que acuden a atencin mdica por esos motivos (Gossop et al., 1998). Tal asociacin es clara para los trastornos depresivos, la ansiedad y la esquizofrenia (Prince, 2007). Tambin es frecuente la asociacin del trastorno por dficit de atencin con los trastornos del aprendizaje y la depresin (OMS, 2005). Cabe resaltar la relacin que existe entre los trastornos mentales, especialmente la depresin y el abuso de sustancias, ya que los pacientes que cursan con ambos trastornos se encuentran en mayor riesgo de cometer suicidio (73%).
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Prevencin, diagnstico y tratamiento de los trastornos mentales Prevencin y promocin de la salud mental La historia relativa a la prevencin de los trastornos mentales se inici hace ms de 100 aos, desde los movimientos sobre la higiene mental a principios del siglo XX, pasando por acciones experimentales en la atencin primaria de la salud, hasta el desarrollo sistemtico de la prevencin basada en la ciencia y estudios de control para probar su efectividad, iniciada hace casi tres dcadas (OMS, 2004). Durante los ltimos 28 aos, el campo multidisciplinario de la prevencin en salud mental ha evolucionado rpidamente, gracias al estudio y conocimiento de los factores de riesgo y proteccin de la salud. Con ello, se ha generado evidencia que demuestra que las intervenciones preventivas y la promocin de la salud mental pueden influir sobre los factores de riesgo y proteccin, y consecuentemente contribuir en la reduccin de las tasas de incidencia y prevalencia de algunos trastornos mentales. La OMS promueve los programas escolares de enseanza de habilidades para la vida para que los jvenes adquieran la capacidad de elegir modos de vida saludables y un ptimo bienestar fsico, social y psicolgico. La OMS estima que las siguientes habilidades para la vida son indispensables: = La capacidad de tomar decisiones = La capacidad de resolver problemas = La capacidad de pensar en forma creativa = La capacidad de pensar en forma crtica = La capacidad de comunicarse con eficacia = La capacidad de establecer y mantener relaciones interpersonales = El autoconocimiento = La capacidad de experimentar empata = La capacidad de controlar las emociones = La capacidad de manejar la tensin y el estrs
Tambin mejoran la salud mental, contribuyen a una mejor salud fsica y generan beneficios sociales y econmicos. Es importante en la atencin de la salud mental, como en otros padecimientos, fijar prioridades basadas en la evidencia cientfica, los principios ticos y sociales, que permitan la toma de decisiones justas sobre los recursos disponibles. La promocin de la salud mental se refiere con frecuencia a la salud mental positiva, considerando la salud mental como un recurso, un valor por s mismo y un derecho humano fundamental que es esencial para el desarrollo social y econmico. La promocin de la salud mental tiene el objeto de ejercer un impacto sobre los determinantes de la salud mental con el fin de aumentar la salud mental, reducir desigualdades, construir capital social y redes sociales de apoyo, crear ganancia de salud y reducir la diferencia en la expectativa de salud entre los pases y grupos, como se refiere en la Declaracin de Yakarta para la Promocin de la Salud (Anexo 5). La promocin de la salud mental es entendida como las actividades que implican la creacin de condiciones individuales, sociales y ambientales que permitan el ptimo desarrollo psicolgico y psicofisiolgico, dichas iniciativas involucran a individuos en el proceso de lograr una salud mental, mejorar la calidad de vida y reducir la diferencia en expectativa de salud entre pases y grupos... (Hosman y JanLlopis, 1999). En la Carta de Ottawa, la posicin de la salud se define como proporcionar a los pueblos los medios necesarios para recuperar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. La prevencin de los trastornos mentales tiene el objeto de reducir la incidencia, prevalencia, recurrencia de los trastornos mentales, el tiempo en que las personas permanecen con los sntomas o la condicin de riesgo para desarrollar una enfermedad mental, previniendo o retardando las recurrencias y disminuyendo tambin el impacto que ejerce la enfermedad en la persona afectada, sus familias y
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la sociedad (Mrazek y Haggerty, 1994). Este enfoque de prevencin radica en el concepto de salud pblica relativo al proceso de movilizacin de recursos para resolver los problemas ms importantes de salud en las comunidades. De acuerdo a Mrazek y Haggerty, las definiciones de prevencin universal, selectiva e indicada quedan incluidas en el concepto clsico de prevencin primaria. stas se refieren a: = La prevencin universal se define como aquellas intervenciones que estn dirigidas al pblico en general o a un grupo completo de la poblacin que no ha sido identificado sobre la base de mayor riesgo. = La prevencin selectiva se dirige a individuos de la poblacin cuyo riesgo de desarrollar un trastorno mental es significativamente ms alto que el promedio, segn evidencia comprobada por los factores de riesgo psicolgico o social. = La prevencin indicada se dirige a las personas en alto riesgo que son identificadas como personas con signos o sntomas mnimos, pero detectables, que pronostican el inicio de un trastorno mental, o marcadores biolgicos que indican la predisposicin para desarrollar trastornos mentales, pero que en ese momento no cumplen con el criterio para trastorno mental. Siguiendo la teora clsica, la prevencin secundaria se enfoca a reducir la proporcin de casos establecidos del trastorno o la enfermedad en la poblacin (prevalencia) a travs de la deteccin y el tratamiento temprano de enfermedades diagnosticables, la prevencin terciaria incide en la disminucin de la discapacidad mediante la rehabilitacin y prevencin de las recadas y recurrencias de la enfermedad y la reinsercin familiar y social. Es importante sealar que la distincin entre la prevencin y promocin de la salud radica en sus resultados proyectados: la promocin persigue promover la salud mental positiva aumentando el bienestar psicolgico, la capacidad emocional, y creando condiciones y entornos favorables a la vida, y la prevencin tiene como objetivo la reduccin de
los sntomas y, en ltima instancia, la reduccin de los trastornos mentales. La necesidad de la prevencin basada en evidencia y la promocin de la salud mental han desatado un debate internacional entre los investigadores, mdicos, personas interesadas en la promocin de la salud y planificadores de polticas en cuanto a los estndares de calidad de la evidencia. La slida evidencia cientfica y los estndares para la evidencia son necesarios para evitar conclusiones erradas sobre los resultados de las pruebas de intervencin (validez interna) o sobre los resultados esperados de dichas intervenciones cuando se implementan en diferentes sitios, escenarios y culturas (validez externa). En el inters de las poblaciones objetivo, la evidencia debe cumplir con los estndares ms altos posibles. En la medicina basada en evidencia, la prueba aleatoria controlada (RCT, por sus siglas en ingls) es ampliamente aceptada como el estndar de oro y como la mejor estrategia para reducir el riesgo de sacar conclusiones erradas de las investigaciones. No obstante, en la investigacin de prevencin y promocin de la salud, la prueba tiene limitaciones. Existe slida evidencia acerca de los factores de riesgo y de proteccin, y sus vnculos con el desarrollo de los trastornos mentales (Coie et al., 1993; Ingram y Price, 2000). Tanto los factores de riesgo como los de proteccin pueden ser de carcter individual, familiar, social, econmico y ambiental. Generalmente, es el efecto acumulado de la presencia de mltiples factores de riesgo, la falta de factores de proteccin y la interaccin de situaciones de riesgo y proteccin lo que predispone a los individuos a cambiar de una condicin mentalmente saludable a una mayor vulnerabilidad, pasar luego a un problema mental y finalmente a un trastorno mental con todas las caractersticas. En la tabla 7 se presenta una serie de factores de riesgo y de proteccin estudiados (Hosman, JanLlopis y Saxena, 2005).
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La proteccin de los derechos humanos es una estrategia fundamental para prevenir los trastornos mentales. Las condiciones adversas, como el abuso de menores, violencia, guerra, discriminacin, pobreza y falta de acceso a la educacin, tienen un impacto significativo en el desarrollo de los problemas mentales y el inicio de los trastornos mentales. Las acciones y polticas que mejoran la proteccin de los derechos humanos bsicos representan una slida estrategia preventiva de los trastornos mentales. Tambin son fundamentales los cambios en la legislacin, la formulacin de polticas y la asignacin de recursos para propiciar mejoras significativas en la salud mental de la poblacin. Se ha demostrado que estos cambios tienen un impacto positivo en la salud y el desarrollo social y econmico de las sociedades. En seguida se presentan algunas acciones necesarias para la prevencin y promocin de la salud mental: Mejora de la nutricin. Existe fuerte evidencia que seala que mejorar la nutricin y el desarrollo de los nios en desventaja socioeconmica puede conducir a un desarrollo cognitivo saludable, mejores resultados educativos y menor riesgo de desarrollar problemas de salud mental, especialmente para aquellos que estn en riesgo o que viven en comunidades empobrecidas. Los modelos ms efectivos de intervencin son aquellos que incluyen alimentacin complementaria, monitoreo del crecimiento y promocin. Estos modelos combinan las intervenciones nutricionales con consejera y atencin psicolgica (OMS, 1999). Adems, el yodo tiene un papel clave en la prevencin del retardo mental y fsico y los impedimentos en la capacidad de aprendizaje (OMS, 2002). Mejora de la vivienda. Las malas condiciones habitacionales se han utilizado como un indicador de la pobreza y se han seleccionado como objetivos para mejorar la salud pblica y reducir desigualdades en salud. Una reciente revisin sistemtica sobre los efectos que una mejor vivienda ejerce sobre la salud sugiere un impacto prometedor en los resultados de la salud fsica y mental (Thomson, Petticrew y Morrison, 2001).
Mejora en el acceso a la educacin. La falta de alfabetizacin y los bajos niveles de educacin son problemas sociales importantes en muchos pases, y tienden a ser ms comunes en las mujeres. La falta de educacin limita severamente la capacidad de los individuos a tener acceso a privilegios econmicos. Los programas de alfabetizacin, en especial en los nios y mujeres, logran la reduccin de la tensin psicolgica y la promocin de la salud mental, y tienen repercusiones significativas ms all de la adquisicin de habilidades (Cohen, 2002), como el cambio social, la sensacin de orgullo y valor propio, la reduccin del riesgo de ser objeto de engao, tener mayor confianza al expresar los derechos individuales, reduccin de las barreras para tener acceso a ciertas oportunidades y servicios. Todos estos resultados han sido asociados con la proteccin contra los problemas de salud mental y la reduccin de los riesgos de desarrollar trastornos mentales. Una mejor educacin aumenta las habilidades cognitivas, emocionales e intelectuales de las personas, asimismo aumenta los prospectos laborales, y podra reducir la desigualdad y los riesgos de ciertos trastornos mentales. La evidencia apunta hacia la integracin de los usuarios, las familias y las organizaciones no gubernamentales en acciones de promocin y prevencin de la salud mental, lo cual requiere de la articulacin de todos estos sectores. Reduccin de la inseguridad econmica. Las deudas contradas mediante prstamos es una fuente constante de estrs y preocupacin que puede conducir a desarrollar sntomas de depresin, trastornos mentales y suicidio. Algunas iniciativas gubernamentales y no gubernamentales se han planteado para aminorar la pobreza enfocndose en los establecimientos de crdito, la igualdad de gnero, la atencin bsica de salud, nutricin, educacin y los asuntos relacionados con los derechos humanos. Por ejemplo, programas exitosos en Mxico buscan directa e indirectamente reducir la inseguridad econmica, como Oportunidades, el Seguro Popular, el Seguro para una Nueva Generacin, los crditos agropecuarios, entre otros.
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Fortalecimiento de redes comunitarias. Muchas intervenciones comunitarias se han enfocado en el desarrollo de procesos de fortalecimiento y en el desarrollo de un sentido de propiedad y responsabilidad social dentro de los miembros de la comunidad. Un ejemplo de dichas intervenciones es el Programa Communities that Care (CTC), el cual ha sido implementado exitosamente en varios cientos de comunidades en los Estados Unidos y actualmente est siendo adoptado y reproducido en Holanda, Inglaterra, Escocia, Gales y Australia. Diagnstico de los trastornos mentales Los nuevos conocimientos bsicos, clnicos y teraputicos acerca de los trastornos mentales han propiciado un mejor abordaje de stos, no slo para el entendimiento de los procesos que los generan y los hacen evidentes, sino para su adecuada identificacin a travs del diagnstico. Hasta ahora el diagnstico de las enfermedades mentales es bsicamente clnico, no existe ningn estudio de laboratorio, de imagen, ni de electrofisiologa capaz de definir, por s solo, alguno de los trastornos mentales primarios. Existen enfermedades en las que la utilizacin de los estudios paraclnicos es ms importante que en otras, como el caso de la epilepsia y de la enfermedad de Alzheimer, donde el electroencefalograma o la resonancia magntica, respectivamente, propor-
cionan un gran apoyo para elaborar un diagnstico certero. Sin embargo, en el caso de los trastornos afectivos, los de ansiedad, la esquizofrenia y en los del desarrollo infantil, los estudios paraclnicos no son muy tiles para el diagnstico, pero stos se realizan con frecuencia en el mero ejercicio de establecer un diagnstico diferencial o para determinar la comorbilidad. A partir de lo anterior, uno de los grandes avances de la psiquiatra ha sido el establecimiento de criterios clnicos objetivos para definir los diferentes trastornos mentales. Los criterios ms utilizados a nivel internacional para la elaboracin del diagnstico clnico son el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), que est integrado por los criterios establecidos por la Asociacin Psiquitrica Americana y la Clasificacin Estadstica Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Desafortunadamente se observa que en el mbito nacional e internacional existe un limitado empleo y conocimiento de estas clasificaciones por el personal que brinda atencin a la salud mental y ms an por aquellos profesionales de la salud enfocados a los componentes fsicos de la medicina. Ello repercute en una mala prctica mdica por la elaboracin de diagnsticos errneos y, consecuentemente, de tratamientos inadecuados. Las clasificaciones referidas, por lo general, definen los trastornos mentales y del comportamiento
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como un conjunto en donde los sntomas varan sustancialmente, pero estos trastornos se caracterizan por alguna combinacin de anomalas de los procesos del pensamiento, de las emociones, del comportamiento y de las relaciones interpersonales. De esta manera, se trata de hacer homogneos los criterios diagnsticos clnicos y del empleo de los recursos paraclnicos de apoyo diagnstico. Tratamiento de los trastornos mentales Nuestra comprensin de los trastornos mentales y su tratamiento progresa con rapidez. Sabemos que son producto de una combinacin de factores que tienen una base bioqumica localizada en el cerebro. Tambin sabemos que en la mayora de los casos es posible tratarlos con buenos resultados. Con una terapia apropiada pueden controlarse eficazmente los sntomas de cerca de 70% de los casos de depresin, esquizofrenia y ansiedad; la administracin sostenida del tratamiento reduce sustancialmente las probabilidades de recada. La farmacoterapia resulta efectiva y en algunos casos es barata en muchos pases. La intervencin psicosocial es un componente bsico y rentable del tratamiento de la mayora de los trastornos mentales y de la rehabilitacin de los pacientes, tenindose cada vez ms evidencia de la eficacia de la psicoeducacin, la ya conocida eficacia de las intervenciones psicoteraputicas y por supuesto de la rehabilitacin de estos pacientes. Existe una extensa literatura cientfica relacionada con la eficacia y efectividad de una amplia gama de estrategias farmacolgicas, psicosociales y del manejo de la atencin para tratar tanto los trastornos psiquitricos como las adicciones. La figura 4 ilustra la reduccin de la discapacidad que sigue al tratamiento farmacolgico y psicosocial, administrados juntos o por separado. Como puede observarse, el grado de mejora comparado con la opcin de no seguir un tratamiento llega a 50%. Por consiguiente, es posible afirmar que si bien las intervenciones actuales no eliminan completamente la discapacidad asociada con esas condiciones, ellas superan en mucho la opcin de no proveer tratamiento, que desafortunadamente suele ser el caso.
Esto lleva a considerar los costos involucrados para lograr esta mejora y las evidencias de que el tratamiento integral debe ser a diversos niveles, como: = El tratamiento de la ansiedad y la depresin en pacientes con diabetes redunda en una evolucin positiva de esta enfermedad. = La prestacin de apoyo psicosocial a pacientes con cncer de mama incrementara su tiempo de supervivencia. = La atencin comunitaria a adolescentes que usan drogas reduce los ndices de violencia y criminalidad en este grupo de poblacin. = El tratamiento de la depresin en la madre reduce la probabilidad de que sus hijos presenten trastornos mentales o del comportamiento. = Los servicios de asistencia que ofrecen relevo a las personas que cuidan a las afectadas de demencia reducen su nivel de estrs y mejoran la salud mental. Finalmente, es posible concluir que para mejorar la salud mental de la poblacin es imprescindible que los gobiernos se involucren y adopten con voluntad poltica estrategias sistemticas. En el Informe sobre la Salud en el Mundo 2001, basado en datos cientficos y tcnicos sobre los procedimientos que se han demostrado eficaces, se recomiendan 10 soluciones factibles para responder a las necesidades actuales en materia de salud mental. = Dispensar tratamiento en la atencin primaria = Asegurar la disponibilidad de medicamentos psicotrpicos = Prestar asistencia en la comunidad = Educar al pblico = Involucrar a las comunidades, las familias y los consumidores = Establecer polticas, programas y legislacin a escala nacional = Desarrollar los recursos humanos = Establecer vnculos con otros sectores = Monitorear la salud mental comunitaria = Apoyar nuevas investigaciones
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Ninguna de ellas presenta dificultades insuperables para los pases, siempre y cuando gocen de algn apoyo tcnico y financiero. Es dable esperar que la aplicacin conjunta de esas recomendaciones ayude a materializar las posibilidades existentes para mejorar la situacin actual de la salud mental.
2.1.2 mbito internacional

Prevalencia Es importante sealar que los trastornos mentales afectan a personas de todas las regiones y grupos sociales, sin distingo de razas, gnero o edad. A
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nivel mundial, se estima que entre 10 y 15% de la poblacin sufre un trastorno mental. De ellos los ms frecuentes son el trastorno depresivo mayor, el trastorno afectivo bipolar, la esquizofrenia, los trastornos por consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, el trastorno por estrs postraumtico, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de pnico y el insomnio primario (OMS, 2001). La prevalencia es distinta segn se refiera a las personas que sufren la enfermedad en un momento determinado (prevalencia puntual), en algn momento a lo largo de un periodo (prevalencia de periodo) o en algn momento a lo largo de la vida de una persona (prevalencia a lo largo de la vida). En la tabla 8, se presentan resultados de los principales estudios de prevalencia en Amrica Latina, en los que se ha demostrado que ms de 25% de las personas padecen uno o ms trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de la vida (Regier et al., 1988; Wells et al., 1989; Almeida-Filho et al., 1997). De acuerdo al consenso de estudios epidemiolgicos en Amrica Latina y el Caribe, se observa que la
depresin mayor presenta una prevalencia media a lo largo de la vida de 8.7%, el abuso o dependencia a alcohol de 11.3%, el trastorno bipolar de 1.4%, los trastornos de ansiedad generalizada de 5.5% y la esquizofrenia y las psicosis no afectivas de 1.4% (Khon, 2005). Estos datos varan para cada pas de acuerdo a la metodologa empleada al realizar el estudio y en funcin del concepto y las definiciones de los trastornos incluidos, sin embargo, es importante puntualizar que el grupo de trastornos afectivos, los de ansiedad, las psicosis no afectivas y los trastornos relacionados con el consumo de alcohol son las formas ms frecuentes de morbilidad independientemente de las prevalencias encontradas (Vicente, 2005). carga de la enfermedad La carga mundial de morbilidad (global burden of diseases, GBD) es una forma de cuantificar la cronicidad de los trastornos y la discapacidad que causan. Es un mtodo desarrollado por la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard en colaboracin con el Banco Mundial y la Organizacin Mundial de la Salud. Derivada de ella, en 1993 se propuso una nueva variable conocida como aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD). Un AVAD es una medida de la prdida de la salud que abarca los aos de vida sana perdidos por un estado no ptimo de salud, discapacidad (OMS, 2001). En las estimaciones hipotticas desarrolladas por la OMS, los trastornos neuropsiquitricos representaban aproximadamente 9% del total de los AVAD en los pases en desarrollo y se plante el incremento para el 2020 hacia 14% (figura 5). Sin embargo, en las primeras estimaciones en 1990 se puntualiz que los trastornos neuropsiquitricos representaron 10.5% del total de AVAD perdidos por todas las enfermedades y lesiones, demostrndose por primera vez la importancia de la carga debida a estos problemas de salud. Para el ao 2000, la estimacin en este mismo aspecto fue de 12.3% y en ella el trastorno depresivo unipolar ocupaba el cuarto lugar como causa en ambos sexos. Recientemente se refiere que la carga de morbilidad est en 13.5%,
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con una estimacin para 2030 de 14.4% (Prince, 2007). Estas cifras muestran una clara tendencia hacia el incremento de la carga de los trastornos mentales dentro de la carga global de la enfermedad y que incluso ya han rebasado la hiptesis planteada originalmente por la OMS. Esta situacin es ms evidente al revisar nicamente la carga de las enfermedades no transmisibles, en donde la contribucin de los trastornos neuropsiquitricos a los AVAD es de 23% segn las estimaciones de la OMS, lo cual para 2007 se increment hasta 32% (Prince, 2007). En la figura 6 se observa la evolucin que han tenido a travs de un periodo de seis aos y que resulta preocupante dada la proyeccin planteada para 2030. De la estimacin realizada en 2007, podemos desglosar que los trastornos mentales tienen un mayor porcentaje con un total de 21%, del cual la distribucin es la siguiente: trastornos depresivos unipolares con 10%, trastornos por abuso de sustancias 4%, esquizofrenia 2%, trastorno bipolar afectivo 2% y otros trastornos 3%. Estos trastornos significan la mayor carga de enfermedad, seguida de otras enfermedades diferentes de las mentales, como el cncer con 11%, deterioro de los rganos de los sentidos 10% y trastornos respiratorios 8%. Con estas estimaciones se destaca la importancia de los trastornos mentales como causa de discapacidad.
En relacin con la mortalidad, los trastornos mentales estn ligados a los 10 primeros riesgos de muerte prematura. Cerca de 40000 muertes al ao son atribuidas a conductas de riesgo por enfermedad mental tales como las que se presentan en los episodios de mana, la esquizofrenia o el estrs postraumtico; 182000 muertes se asocian con el uso de alcohol o drogas, y de 849000 suicidios al ao, en donde 91% estuvieron relacionados con la presencia de un trastorno mental, como la depresin, la esquizofrenia y el abuso en el consumo de alcohol (OMS, 2005). El anlisis de la prevalencia de los trastornos mentales en nios y adolescentes ha sido objeto de mltiples estudios en diversos pases (Patel, 2007), en los que se reporta un amplio rango, influido por la dificultad de diferenciar los rasgos propios de la etapa de desarrollo de la poblacin estudiada y los procesos de enfermedad mental a evaluar, adems de que la metodologa frecuentemente se dirige hacia la evaluacin de padres o cuidadores, identificndose as la poblacin que requiere atencin pero que no siempre corresponde a un diagnstico definido (OMS, 2001). De acuerdo a ello, las prevalencias van desde 10% hasta 57%, dependiendo del rango de edad (tabla 9). En el grupo de 15 a 44 aos de edad se ha observado que cinco de las 10 primeras causas de los AVAD obedecen a trastornos mentales como la depresin
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unipolar, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, los trastornos por consumo de alcohol y las lesiones autoinfligidas (OMS, 2001). Por ello, recientemente el nmero de estudios para medir la carga de morbilidad en el grupo de nios y adolescentes se ha incrementado; por ejemplo, en un estudio realizado en Australia en el grupo de 15 a 24 aos de edad, se encontr que los trastornos mentales contribuan en un 60 a 70% a los AVAD, reforzndose la idea de que son justamente estos padecimientos los que generan la mayor contribucin a la carga de morbilidad en este grupo (Patel, 2007). Esta evidencia debe ser tomada con cautela debido a que muchos de los trastornos podran causar discapacidad mayor en etapas ulteriores de la vida (OMS, 2001). El anlisis ms reciente de algunos estudios de cohorte muestra que los padecimientos que con mayor frecuencia se presentan en este grupo son la depresin y los trastornos de conducta (Patel, 2007), aunque no es posible dejar de lado los trastornos del desarrollo, para los que no se conoce con exactitud la prevalencia, como en el caso de los trastornos generalizados del desarrollo (autismo), considerados de evolucin sostenida con franca repercusin en la vida adulta y con un alto impacto en la funcionalidad general, ms an si consideramos que con frecuencia se asocian a otros trastornos (OMS, 2001).
La relacin entre la enfermedad fsica y la mental es tan estrecha, que esta ltima puede con frecuencia ser considerada un padecimiento secundario a la primera aunque no por ello menos importante. Son numerosas las enfermedades orgnicas que generan trastornos mentales en individuos susceptibles (Anexo 6).
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Brecha de la atencin Otro aspecto importante sobre los trastornos mentales se refiere a la atencin que reciben los pacientes, la cual se convierte en un serio problema si se toma en cuenta a quienes requieren tratamiento y no lo reciben. A nivel mundial, en los pases desarrollados que cuentan con un sistema de salud bien organizado, los trastornos como la esquizofrenia, la depresin, los trastornos en nios y adolescentes, y los trastornos por consumo de alcohol alcanzan una brecha de atencin en un ao entre 44 y 70% (figura 8). Tal es el caso de los problemas endocrinolgicos, las cardiopatas, las enfermedades inmunolgicas y las neurolgicas (OMS, 2005). En la figura 7 se puede observar una mayor prevalencia de depresin cuando se presenta de forma concomitante con enfermedades no transmisibles como diabetes mellitus, hipertensin arterial o cncer, o en enfermedades transmisibles como la tuberculosis o el VIH-SIDA. Es necesario tener en cuenta tambin que ciertas conductas adversas, tales como el fumar y la actividad sexual no protegidas, son un factor de riesgo para el desarrollo de algunos trastornos, como el cncer o el VIH, respectivamente. Segn el informe sobre la Salud en el Mundo 2002, tres de los 10 factores de riesgo principales imputables a la carga mundial de las enfermedades, eran de naturaleza mental/conductual (sexo no protegidos y el uso del tabaco y de alcohol) mientras que, otros tres, estn significativamente afectados por factores mentales/conductuales (sobrepeso, alta presin arterial y alto colesterol). No obstante, los trastornos comrbidos pasan desapercibidos y hasta pueden tratarse de manera no apropiada. Una mayor conciencia y comprensin, as como un manejo integral de estos problemas podra aliviar la carga causada por los trastornos comrbidos, tanto a nivel de la persona como de la familia, la sociedad y los servicios de salud (OMS, 2005). Es de esperar que los pases en desarrollo, como es el caso de Amrica Latina y el Caribe, presenten brechas de atencin mayores, especficamente en cuanto a los trastornos por abuso o dependencia del alcohol con una media del 71.4 y una mediana de 76, seguido del trastorno bipolar con una media de 64 y una mediana de 62.2. Los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos unipolares tienen brechas similares a las mencionadas para el trastorno bipolar y finalmente las psicosis no afectivas tienen la menor brecha de atencin con una media de 37.4 y una mediana de 44.4 (Anexo 7). De acuerdo a los datos anteriores podemos concretar que en la regin de Amrica Latina y el Caribe se estima que no recibe atencin mdica ms de una tercera parte de las personas con una psicosis no afectiva, ms de la mitad de las que padecan trastornos de ansiedad y cerca de tres cuartas par-
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tes de las que tenan problemas relacionados con el consumo de alcohol (Kohn, 2005). La brecha de atencin mdica es explicada por diversos factores, entre los que destacan el incremento generalizado y gradual de los trastornos mentales y la estigmatizacin y discriminacin de que son sujetos las personas con estos padecimientos, que aun prevalece en la mayor parte de los pases, condicionando un doble efecto: baja demanda de servicios de salud de parte de los pacientes, y consecuentemente una baja oferta o cobertura de los mismos. costos econmicos Los trastornos mentales tienen un alto impacto econmico en el individuo, la familia y la sociedad. Parte de estos costos son mensurables y otros resultan imposibles de medir. Entre los primeros se puede citar el costo de la atencin mdica, la prdida de empleo y el descenso de la productividad, el impacto sobre la familia, los niveles de delincuencia e inseguridad pblica, y el impacto negativo de la discapacidad y la mortalidad prematura. Aquellos que resultan no mensurables incluyen la presencia de ansiedad, aislamiento y el estigma, tanto en el paciente como en sus familiares y cuidadores, lo cual impacta de forma indirecta en la economa de las familias que incluyen a algn paciente con trastorno mental (Anexo 8).
La OMS seala que el costo de los problemas de salud mental en pases desarrollados se estima entre 3 y 4% del Producto Interno Bruto (PIB). En un estudio realizado en Estados Unidos se estim que el costo anual acumulado de los trastornos mentales fue de 2.5% del producto interno bruto (Rice et al., 1990). En otros estudios similares se ha estimado que el gasto de atencin de los trastornos mentales representa 23.2% del total del gasto en salud, como en el caso de los Pases Bajos (Meerding et al., 1998), y 22% del gasto en pacientes hospitalizados en el Reino Unido (Patel y Knapp, 1998). De acuerdo a estimaciones del Banco Mundial y la OMS, en 32% de los pases no se contempla presupuesto pblico para la atencin de la salud mental. De los pases que s cuentan con gasto especfico, ms de la tercera parte no destinan a este rubro ni el 1% del gasto total en salud. Segn la clasificacin de los pases por su ingreso, los de menor ingreso destinan 1.5% a salud mental respecto del gasto total en salud, en los pases ms ricos la cifra es de casi 7% (figura 9); mientras la recomendacin es de 10% segn la OMS (OMS, 2004). Los trastornos mentales constituyen un grupo heterogneo de afecciones que muestra gran variabilidad tanto por lo que se refiere al costo de las intervenciones como a la disminucin de la carga de
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morbilidad que se logra con ellas. Las intervenciones para tratar la depresin, el trastorno bipolar y la esquizofrenia se encuentran entre las intervenciones de menor costo-efectividad (Laxminarayan, 2006). No obstante, pueden ser notables los beneficios para los familiares de los enfermos y para la sociedad, aunque no los capte la metodologa basada en AVAD, por lo cual deben sopesarse frente al costo relativamente alto de mejorar la salud de quienes padecen de estas afecciones (Anexo 9). El tratamiento farmacolgico ha mostrado ser eficaz para muchos trastornos, sobre todo cuando se combina con un tratamiento psicosocial basado en medidas cognoscitivas y conductuales para tratar los sntomas y mejorar la adhesin a los medicamentos, la terapia en grupo y las intervenciones familiares. En la esquizofrenia y el trastorno bipolar la farmacoterapia, combinada con un tratamiento psicosocial provisto en un servicio comunitario, result ser la medida con mayor costo-efectividad para los trastornos mentales graves. Actualmente el precio de
los nuevos frmacos antipsicticos y estabilizadores del humor ha bajado, a pesar de lo cual su costoefectividad sigue siendo menor al de los que se han venido usando desde hace varias dcadas. Como resultado del anlisis de costo-efectividad (ACE), se puso en evidencia que los trastornos mentales representan una gran carga de discapacidad aunque no de mortalidad (Jamison, 2006), en la tabla 10, para la esquizofrenia se estim que la psicoeducacin familiar tiene un costo-efectividad significativamente mayor cuando se combina con el haloperidol, que con un medicamento antipsictico de reciente desarrollo, como la risperidona. Asimismo, para el trastorno afectivo bipolar la combinacin de psicoeducacin y carbonato de litio, considerado un medicamento antiguo, es de mayor costo-efectividad que la combinacin de psicoeducacin familiar con el valproato sdico, que es ms reciente. El tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad ms comunes es de mayor costo-efectividad que el de los trastornos ms graves previamente descritos, porque las intervenciones son ms baratas y la reduccin de la discapacidad es mayor. En el caso de la depresin el tratamiento farmacolgico con antidepresivos tricclicos (imipramina o amitriptilina) resulta de mayor costo-efectividad que el que emplea medicamentos nuevos como la fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina, ISRS). El tratamiento del trastorno de angustia (crisis de pnico) tanto con antidepresivos tricclicos como ISRS es ms costo-efectivo por s solo que cuando se combina con el tratamiento psicosocial. Este ltimo, sin el uso de un frmaco, tuvo un costo-efectividad comparable de 338 a 927 dlares por AVAD evitado.
Los trastornos mentales y de la conducta constituyen 13% de la carga global de la enfermedad; sin embargo, en promedio, el presupuesto de salud mental de los pases es slo 2% de los gastos totales en salud, cuando lo recomendable es 10%
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El costo del tratamiento se compensa como resultado de la reduccin en el nmero de das de ausentismo y la productividad disminuida en el trabajo. En resumen, el costo-efectividad de un conjunto de intervenciones de salud mental contra cuatro tipos de trastornos est entre unos 1429 y 2902 dlares por AVAD evitado, segn las distintas regiones del mundo. Sin embargo, por tratarse de padecimientos que tienden a la cronicidad es difcil que los pacientes y sus familias puedan soportar el impacto econmico del tratamiento integral. Por ello, como lo recomienda la OMS, hoy da resulta indispensable incluir la cobertura de la atencin de salud mental en los planes de seguros tanto pblicos como privados. Adems, el uso de antidepresivos tricclicos resulta de mayor costo-efectividad que cuando se indican benzodiacepinas, que todava se suelen prescribir para los trastornos de ansiedad y que pueden inducir dependencia en algunos pacientes.
2.1.3 mbito nacional

demografa Mxico est en un proceso de transicin demogrfica. Hecho que puede observarse en las tendencias demogrficas de la figura 10. La transicin demogrfica est directamente relacionada con el incremento en la esperanza de vida, ste es un indicador que resume caractersticas de la lnea de vida de las personas y de la sociedad en su conjunto, destacando componentes genticos, sociales, econmicos y culturales. Se asocia a la disminucin de la mortalidad en grupos jvenes de edad y cambios en la baja fecundidad. De acuerdo con el Population Referente Bureau, en Mxico en 2006 se alcanz una esperanza de vida de 75.7 aos, con 78.1 para las mujeres y 73.2 para los hombres, siendo una cifra similar a la de varios pases de Europa y Oceana, pero baja comparada con Canad, Estados Unidos y Chile. En los ltimos cinco aos el incremento en la esperanza de vida en nuestro pas ha sido de dos aos, generando cambios en la estructura de la poblacin, como ya se mencion (SSA, 2007).
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En trminos epidemiolgicos, el resultado de este proceso se representa con el incremento del nmero absoluto y relativo de personas expuestas a enfermedades no transmisibles, como son las cardiovasculares, el cncer y los trastornos mentales. epidemiologa Mxico presenta una transicin epidemiolgica caracterizada por tres fenmenos que determinan los cambios a largo plazo: 1) la disminucin de la fecundidad, que repercute en la estructura de la poblacin por edades; 2) la reduccin de los factores de riesgo, que abate la incidencia de enfermedades, y 3) el mejoramiento de la organizacin y la tecnologa de la atencin mdica, que baja las tasas de mortalidad. Esta transicin se ha prolongado y polarizado. Por un lado se presenta un panorama con predominio de enfermedades no transmisibles (dentro de las que se incluyen las mentales) y por el otro, en las zonas marginadas, una doble carga de morbilidad en la que se traslapan enfermedades transmisibles y no transmisibles (SSA, 2007). Se estim para 2005 que en Mxico los AVAD fueron de 15.2 millones, es decir 146 por cada 1000 habitantes; de ellos, 46% se debieron a APP (aos de vida perdidos por muerte prematura) y 54% a AVD (aos vividos con discapacidad). En las mujeres las causas ms comunes de AVAD fueron la depresin y diabetes mellitus; mientras que en hombres la cirrosis heptica, el abuso en el consumo de alcohol, los accidentes vehiculares y los homicidios. Es decir, los principales problemas de salud se centran en las enfermedades no transmisibles: 77% en mujeres y 65% en hombres; en consecuencia, las enfermedades transmisibles, de la nutricin y la reproduccin con 17 y 19%, respectivamente, y en el caso de las lesiones accidentales e intencionales, con 6 y 16% (SSA, 2007). En 1994 se determin la prevalencia de los trastornos mentales entre 15 y 18% de la poblacin total. La causa de morbilidad por abuso o dependencia del alcohol se observ en 9.3% de hombres y 0.7% de mujeres en poblaciones urbanas y 10.5 y
0.4%, respectivamente, en poblaciones rurales; la dependencia de drogas representa tan slo 0.44% de la poblacin adulta de entre 18 y 65 aos (Jimnez, 2005). Estudios realizados en la ciudad de Mxico muestran que 9% de la poblacin adulta de entre 18 y 65 aos present trastornos afectivos; 7.8% episodios de depresin mayor, con una relacin de 2.5:1 en mujeres y hombres; 1.5% distimia con una relacin de 1:2.6, y una tasa inferior de episodios maniacos con una razn similar entre ambos sexos (1.2:1). Con estos estudios se demostr que una de cada seis personas sufrira un problema de salud mental que podra requerir atencin mdica especializada; significando que aproximadamente 15 millones de personas padecan de un trastorno mental (CaraveoAnduaga, 2002). La Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica 2001 refiere que la prevalencia de los trastornos mentales en nuestro pas es de 28.6%, y puntualiza que seis de cada 20 mexicanos presentan trastornos mentales una vez en la vida, tres de cada 20 han presentado trastornos mentales en los ltimos 12 meses y uno de cada 20 ha presentado trastornos mentales en los ltimos 30 das (Medina-Mora, 2003). Los principales trastornos mentales en la poblacin total fueron las fobias especficas (7.1%), seguidas de los trastornos de conducta, la dependencia del alcohol, la fobia social y el episodio depresivo
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mayor (figura 11). Los trastornos por el consumo de alcohol son 8.6 veces ms frecuentes que cualquier otro por uso de sustancias, y a largo plazo tienen una prevalencia estimada de 18.6% para el abuso y de 7.5% para la dependencia (Medina-Mora, 2003). Las personas del sexo masculino, en general, tienen un ligero mayor riesgo de padecer alguna vez en la vida un trastorno mental que las del femenino, 30.4 y 27.1, respectivamente (Medina-Mora, 2003). Sin embargo, por el tipo de trastorno mental algunos son ms frecuentes en uno y otro sexo. Por ejemplo, de los principales trastornos mentales en las mujeres, es ms frecuente la fobia especfica con 9.8%, la fobia social con 5.4% y el episodio depresivo mayor con 4.5%, en contraste con las prevalencias en los hombres de 4.0, 3.8 y 2.0%, respectivamente. En el caso del sexo masculino, son ms frecuentes los trastornos disociales (10.3%) y la dependencia del alcohol (11.5%), mientras en las mujeres es de 2.3 y 1.0%, en ese mismo orden.
De acuerdo a la edad de inicio de los trastornos mentales, segn la mediana, se presentan a menor edad el trastorno de ansiedad de separacin de la infancia, trastorno de la actividad de la atencin y fobia especfica con un rango de cinco a siete aos de edad; mientras los de mayor edad son el trastorno de ansiedad generalizado, dependencia del alcohol y dependencia de la nicotina en un rango de 27 a 25 aos de edad. Este hallazgo es importante, si consideramos que poco ms de 40% de la poblacin total es menor de 18 aos. Con ello, se destaca la importancia de ese grupo para la planeacin y organizacin de los servicios de salud mental (tabla 11). En 1995 en la ciudad de Mxico, mediante una encuesta en hogares, se obtuvieron datos acerca de la prevalencia de los trastornos mentales en la poblacin de cuatro a 16 aos encontrando que los cinco trastornos ms frecuentes son trastorno depresivo grave con 11.5%, trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad con 9.7%, trastorno disocial oposicionista desafiante 6.1%, trastornos de ansiedad generalizada 4.1% y los trastornos de alimentacin con sobrepeso con 2.7%. Se observa adems que casi 4% de la poblacin present sndromes mixtos y el hecho de que el dficit de la atencin y la depresin sean los trastornos que ms frecuentemente se presentan coincide con los resultados de la encuesta nacional de epidemiologa psiquitrica al ser el dficit de atencin y los trastornos de ansiedad los que a ms temprana edad se presentan. El suicidio atribuible a depresin o esquizofrenia en nuestro pas se ha incrementado en el periodo 2001-2005 en los hombres en 4.4% y en las mujeres en 1.5% (SSA, 2007). De las muertes evitables en 2000 y 2004 la mitad de las mismas tuvo relacin con problemas mentales y de la conducta, en 15% para cirrosis heptica y otras asociadas al consumo de alcohol y 4% para los accidentes de vehculos de motor. En la encuesta citada, la distribucin geogrfica de las prevalencias de alguna vez en la vida para cualquier trastorno se observa que la regin centrooeste en 36.7% es la ms alta, y la regin sureste
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como la ms baja con 23.5%, con un promedio nacional de 28.6%. Para cualquier trastorno de ansiedad, las regiones noroeste y sureste presentan la menor prevalencia en 12.3%, la regin norte con la ms alta (16.4%), con un promedio nacional de 14.3%. En la prevalencia de cualquier trastorno por uso de sustancias, la regin ms afectada es la centro-oeste con 15.2%, la menos es la noreste con 6.5% y con una tasa nacional de 9.2%. En cualquier trastorno afectivo, la prevalencia nacional es de 9.1%, con el menor valor la regin sureste con 5.7% y mayor valor la centro-este con 10.6 por ciento. La carga de los trastornos mentales de la poblacin no es solamente un reflejo de la prevalencia de estados psicopatolgicos, sino el resultado de un conjunto de estados y problemas en los cuales el comportamiento desempea un papel preponderante. Del campo de la salud mental se espera que cumpla un papel cada vez ms importante en la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de las enfermedades crnicas y emergentes en las cuales hay un componente conductual. A medida que aumenta el nmero de personas con trastornos mentales, es posible que el uso de servicios tambin se modifique (Kohn, 2005). recursos humanos y materiales En 2005 se registr en el sector salud de nuestro pas un total de 19415 unidades mdicas, de las cuales 94.3% correspondieron a unidades de consulta externa y 5.7% a unidades hospitalarias. En materia de psiquiatra y salud mental se cuenta con 14 unidades de consulta externa de salud mental y 33 unidades hospitalarias de psiquiatra y salud mental dependientes de la Secretara de Salud y los Servicios Estatales de Salud. En ocho de estas unidades su organizacin es bajo el concepto del Modelo Hidalgo de Salud Mental (Aguascalientes, Distrito Federal, Durango, Hidalgo, Estado de Mxico y Tamaulipas). Con esas cifras, se estima que slo 0.07% de las unidades ambulatorias son especializadas en salud mental, y 2.9% de los hospitales son de psiquiatra y salud mental. Estos datos
son indicativos de la limitada oferta de servicios y de la persistencia del modelo tradicional basado en hospitales asilares, ya obsoleto. El sector cuenta con 54528 consultorios y 78643 camas censables; para poblacin no asegurada corresponden 31532 y 36351, respectivamente. De estos ltimos, los recursos para servicios de psiquiatra y salud mental corresponden 1.8% para consultorios de psiquiatra y psicologa, y 12.7% de las camas censables. En las unidades mdicas de la Secretara de Salud y Servicios Estatales de Salud se cuenta con 231915 trabajadores, de los cuales 60692 son mdicos, 78279 enfermeras, 83243 paramdicos y 9 701 otro personal. Pero en las unidades mdicas especializadas en psiquiatra y salud mental el total del personal representa slo 3.2% del total de los mdicos, las enfermeras 3.5%, 1.5% personal paramdico y 24.3% otro personal (tabla 12). Estos ndices muestran los limitados recursos humanos para atender los trastornos mentales y la alta concentracin de personal administrativo. Se desconoce el nmero exacto de psiquiatras en el sector pblico, social y privado. Por ejemplo, segn registros del IMSS, en 2003 contaba con 282 psiquiatras y 267 psiclogos. En los 33 hospitales psiquitricos para poblacin no asegurada, que atienden pacientes subrogados de la seguridad social, se cuenta con 1041 mdicos, de los cuales slo 387 son especialistas en psiquiatra y 351 psiclogos. La mayor concentracin de este personal es en el Distrito Federal. En las unidades ambulatorias de salud mental para poblacin no asegurada se cuenta con 112 mdicos, de ellos 57 son psiquiatras y 78 psiclogos (anexos 10 y 11). Los Servicios de Atencin Psiquitrica, como organismo desconcentrado de la Secretara de Salud, estn conformados por unidades mdicas que fueron resultado de la operacin Castaeda hace 40 aos, concentran el mayor nmero de recursos humanos entre las instituciones de salud mental y
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psiquitrica a nivel nacional. Pero al revisar el nivel de escolaridad de las enfermeras, la mayora slo cuentan con secundaria (75.1%), 18.2% con bachillerato y slo 6.7% con nivel profesional. Es de esperar que la mayora de las enfermeras que desempean una funcin directiva cuenten con una escolaridad de secundaria. No obstante es importante recalcar que a travs del programa de profesionalizacin de enfermera la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia promueve la especializacin del personal de enfermera en Salud Mental Comunitaria. En el caso de las trabajadoras sociales, presentan una proporcin igual aqullas con nivel de
profesional y de secundaria, correspondiendo la menor proporcin las que cuentan con bachillerato. Afortunadamente, las funciones directivas y de profesionales de trabajo social s recaen en personal profesional. Existe una gran necesidad de especialistas, sobre todo a nivel comunitario para atencin en salud. As como la integracin en instituciones formadoras de recursos humanos con una visin comunitaria e integral. enseanza e investigacin En Mxico la formacin de recursos humanos para la atencin de la salud mental corre a cargo de
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diversas instituciones de salud y de enseanza. Las primeras residencias hospitalarias en psiquiatra se iniciaron en 1948 en el Manicomio de la Castaeda y desde 1954 fueron dotadas de programas de enseaza ms formales. A partir de 1994 se imparte el programa nico de Especializaciones Mdicas que instrument la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, en coordinacin con la Academia Nacional de Medicina y otras instituciones, programa que se imparte en todas las escuelas y facultades de medicina, permitiendo que exista homogeneidad en los contenidos tericos. Segn la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos en Salud, para el curso que inicia en 2008 se cuenta con 6921 plazas para mdicos residentes de todas las especialidades, de las cuales slo 152 estn destinadas para la especializacin en psiquiatra, es decir el 2.1%. Por otro lado, el nmero de plazas para la realizacin de la especializacin en psiquiatra infantil y de la adolescencia es de 21, en la nica sede a nivel nacional, que es el Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro. Las instituciones que a nivel nacional estn a cargo del mayor nmero de plazas para la formacin de recursos humanos en psiquiatra se encuentran en el Distrito Federal en el Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez y el Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz, con el curso avalado por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. En dicho curso tambin estn inscritos los alumnos del IMSS, ISSSTE y el Hospital Espaol. Tambin, la universidad citada imparte los cursos de posgrado de alta especialidad en medicina que incluyen psiquiatra de enlace, psiquiatra legal, psicoterapia de tiempos y objetivos definidos, psiquiatra del adolescente, neurobiologa de la esquizofrenia, neuropsiquiatra, psicogeriatra e investigacin y clinimetra, donde el nmero de plazas vara de 15 a 20 por ao. En la Universidad La Salle se imparte tambin el curso de especializacin en psiquiatra con sede
en la Clnica San Rafael. En Guadalajara se cuenta con este posgrado en la Universidad Autnoma de Guadalajara con sede en el Hospital San Juan de Dios y en la Universidad de Guadalajara; en Monterrey se imparte en el Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez de la Universidad Autnoma de Nuevo Len; en San Luis Potos por la Universidad Autnoma del estado con sede en el Hospital Psiquitrico Dr. Everardo Newman, y un programa similar se tiene en las ciudades de Guanajuato, Puebla, Hermosillo, Mexicali, Villahermosa y Mrida. En relacin con la investigacin en salud mental, es importante esta actividad para avanzar sobre el conocimiento de la problemtica que enfrenta, la cual no slo abarca aspectos financieros, sino tambin aspectos del desarrollo de stas, siendo necesario destacar el empleo de la normatividad en materia de tica suficiente y difundida. En el campo de la salud mental los esfuerzos en este sentido an son pocos y muchos los huecos relacionados con los aspectos clnicos, como la eficacia teraputica, fisiopatologa, o epidemiolgicos, como los estudios de incidencia y prevalencia, de riesgo y factores protectores. Los apoyos financieros para la investigacin en este campo son escasos y pocas las instituciones que promueven. En las instituciones de salud mental se reconocen como principales reas de investigacin como neurociencias, clnica, epidemiologa, psicosocial y psicofarmacolgica. Esta ltima generalmente como estudios promovidos y financiados por la industria farmacutica, en sus procesos de regularizacin y mercadeo de medicamentos (Anexo 12). La Secretara de Salud tambin contribuye al fomento de la investigacin, y aunque los recursos econmicos no son suficientes, los hospitales pblicos cuentan con metas especficas anuales en cuanto a artculos e investigaciones publicadas en revistas cientficas. Por ejemplo, a finales de 2007, el Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez estaba desarrollando 10 investigaciones psicofarmacolgicas y public 13 artculos, el Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro cont con seis proyectos psicofarmacolgicos, 15 estudios cl-
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nicos y cuatro publicaciones, y el Hospital Psiquitrico Dr. Samuel Ramrez Moreno estaba desarrollando 11 proyectos clnicos y public 11 artculos. Cabe mencionar que en estos hospitales slo se cuenta con cinco profesionales que pertenecen al Sistema Nacional de Investigadores. gasto en salud mental En Mxico, el sector pblico de salud ejerci 269000 millones de pesos como gasto total en salud (Secretara de Salud, 2006), tanto de los servicios de salud para poblacin no asegurada como de poblacin con seguridad social, en una proporcin de 40.6 y 59.4%, respectivamente. Este gasto en salud represent 17.1% del gasto pblico total y slo 2.9% del producto interno bruto del pas. El gasto ejercido en la prestacin de los servicios para poblacin no asegurada incluy el destinado a la Secretara de Salud en las Unidades Administrativas Directas, organismos descentralizados y desconcentrados, y los servicios estatales de salud, a travs de los recursos financieros del Ramo 12, Ramo 33, gasto estatal, Oportunidades e IMSS-Oportunidades. Las instituciones de la Secretara de Salud relacionadas con el gasto de atencin de la salud mental fueron el Consejo Nacional contra las Adicciones, el Consejo Nacional de Salud Mental, el Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente, los Servicios de Atencin Psiquitrica y los Centros de Integracin Juvenil, A. C. En la seguridad social se consider a las principales instituciones federales como el IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y Marina. Del gasto total de salud ejercido, slo se etiquet 0.65% para la atencin de la salud mental, que represent 1.59% con respecto al gasto de poblacin no asegurada, a travs de los programas de promocin de la salud mental y de atencin de trastornos psiquitricos y neurolgicos (Anexo 13). Esta ltima cifra es inferior al promedio de 2% estimado por la OMS (OMS, Informe), y muy por
debajo de la recomendacin internacional de 10% del gasto total en salud. De las entidades federativas que proporcionalmente destinaron ms recursos para salud mental destacan Veracruz de Ignacio de la Llave con 5.2% del gasto en salud de poblacin no asegurada, seguido de Baja California Sur con 3.3% y Guanajuato con 1.9%; mientras los estados que destinaron menos recursos fueron Morelos, Quintana Roo y Guerrero. Sin embargo, hubo ocho estados que no destinaron recursos especficos para la atencin de la salud mental: Baja California, Campeche, Coahuila de Zaragoza, Colima, Durango, Estado de Mxico, Tabasco y Zacatecas. A pesar de que varios de ellos cuentan con unidades mdicas especializadas en salud mental. La necesidad de incrementar el gasto para la atencin en salud mental se manifest por el Congreso de la Unin, a travs de la proposicin con punto de acuerdo que exhorta a la Secretara de Salud a que contemple por lo menos 2.5% para la atencin en salud mental del presupuesto originado al sector salud en el ejercicio fiscal 2006. Utilizacin y prestacin de servicios En 2005, el sector salud pblico otorg cerca de 268 millones de consultas externas, de las cuales 69.8% fueron de medicina general, 15.3% de medicina especializada y 14.9% de consultas de urgencias y odontolgicas. Asimismo, se presentaron cerca de 4.5 millones de egresos hospitalarios tanto de las cuatro especialidades bsicas como de las subespecialidades. De los egresos registrados slo 0.19% fueron por motivo de trastornos psiquitricos (62940 egresos), de stos las cinco causas principales fueron la esquizofrenia, uso de alcohol y drogas, depresin mayor y trastorno bipolar (tabla 13). Estos padecimientos con frecuencia evolucionan hacia la severidad. El resto de los trastornos, como de ansiedad, tienden a ser menos severos que los primeros. En la comparacin de la informacin entre los egresos por trastorno mental de las instituciones
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vez, los estados con menores tasas fueron: Estado de Mxico (21), Baja California Sur (31) y Guerrero (33) en hombres, y Tamaulipas (7), Estado de Mxico (18) y Guerrero (25) en mujeres. Estos registros podran presentar cierto sesgo, por lo que sera necesario un mayor anlisis (Anexo 14). De acuerdo con el Sistema de Informacin en Salud, no fue posible obtener ms informacin especfica sobre la prestacin de servicios de salud mental en todo el pas. Con el inters de ilustrar el otorgamiento de servicios y los motivos de atencin ambulatoria, se presenta informacin de las unidades operativas de los Servicios de Atencin Psiquitrica, que atienden tanto a nios y adolescentes como adultos y adultos mayores. En 2006 se registraron 177731 consultas externas especializadas, de las cuales 40% correspondieron a los Centros Comunitarios de Salud Mental y 60% a los Hospitales Psiquitricos. La morbilidad registrada en estas consultas abarc principalmente tres grupos de trastornos, como los hipercinticos, de ansiedad y afectivos de tipo depresivo. Como ya se coment anteriormente, estos grupos de trastornos son los que representan mayor carga de morbilidad tanto a nivel mundial como nacional. Segn lo reportado en diversas investigaciones, los trastornos hipercinticos y de conducta inician y afectan ms a la poblacin infantil y los depresivos y de ansiedad en todas las edades. Respecto a la comparacin de la frecuencia de la morbilidad en atencin ambulatoria en CECOSAM y Hospital (tabla 14), se puede observar lo siguiente: = Se encuentra similitud en las frecuencias del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. = La mayor frecuencia en el episodio depresivo moderado y en el trastorno de adaptacin se presenta en el CECOSAM.
de poblacin no asegurada y asegurada, se observa que la mayora correspondieron a poblacin no asegurada (57.9%), y que los tres principales motivos fueron esquizofrenia, uso de alcohol y de drogas. Estos egresos en mayor proporcin fueron atendidos en instituciones de poblacin no asegurada (79.8, 84.8 y 93.4%, respectivamente). Estas cifras no deben ser entendidas como que los pacientes sin seguridad social tienen un mayor riesgo a padecer trastornos mentales, sino que en parte es un efecto artificial por la subrogacin de servicios que se da de las instituciones de seguridad social como IMSS, ISSSTE y PEMEX, hacia las de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud. Esta situacin no debe inducir a la necesidad de incrementar este tipo de infraestructura dentro de la seguridad social, sino de fortalecer la coordinacin intrasectorial en materia de salud mental (Anexo 15). La distribucin de los egresos por entidad federativa y por gnero del paciente, con una tasa nacional de 82 por cada 100 000 hombres y 74 por cada 100000 mujeres, los estados con tasas mayores fueron: Sonora (253), Baja California (238) y Aguascalientes (202) en hombres, y Baja California (165), Sonora (131) y Colima (126) en mujeres. A su
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= La mayor frecuencia del trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, trastorno mental y del comportamiento secundario a lesin y/o disfuncin cerebral, retraso mental leve y trastorno mixto de ansiedad y depresin. Es interesante que en ambos tipos de instituciones el primer motivo de consulta es el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad que le es propio al nio y adolescente, pero cuya duracin se extiende a la etapa adulta. Por otro lado, el retraso mental est dentro de los primeros motivos de consulta y de egresos hospitalarios, que puede considerarse como un indicador centinela de la falta de medidas de promocin y prevencin, como son los procesos de yodacin y el tamizaje metablico neonatal.
Finalmente, en cuanto al diagnstico de trastorno mental y del comportamiento secundario a lesin y/o disfuncin cerebral, se observa un menor nmero de casos en los CECOSAM, lo cual indica que la asociacin de un trastorno psiquitrico con alguna alteracin neurolgica es principalmente atendida en los hospitales. En cuanto a la atencin de los trastornos psiquitricos en Mxico, observamos que la brecha de atencin es marcada y con diferencia significativa por regiones, como en el caso de la depresin mayor, en donde la brecha es de 66.3% para la regin rural y de 43.4% para la regin urbana, y en el caso de la distimia con porcentajes de 78.5 y 58, respectivamente (Anexo 7). En la figura 12 observamos cmo es la brecha de los diversos trastornos evaluados en Mxico, la mayor se ubic para los trastornos de ansiedad generalizada y la menor para las psicosis no afectivas (Khon, 2005). Lo anterior resulta de relevancia si tomamos en cuenta que estos trastornos son francamente discapacitantes, pero adems son de los que tienen mejor documentadas intervenciones teraputicas efectivas (OMS, 2001). De acuerdo a los resultados de la ENEP 2001 se establece lo siguiente en relacin con la utilizacin de los servicios de atencin de los trastornos mentales (Medina-Mora, 2003):
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= De cada 100 personas con trastornos mentales severos slo 2.5% recibe la atencin necesaria. = De 100 personas con tres o ms sntomas severos slo 10 acuden a alguna instancia mdica. = De ellos 50% accede a la atencin especializada y recibe el tratamiento adecuado. En este mismo estudio (figura 13), la bsqueda de atencin por tipo de trastorno mental, es ms frecuente la demanda de atencin del trastorno por dficit de atencin en 44%; seguido por el trastorno de pnico con 28.8%, depresin mayor en 21.8%, cualquier trastorno del nimo 20.2% y distimia 18.5 por ciento. El uso de servicios profesionales y no profesionales segn el tipo de trastorno mostr que las personas con dficit de atencin slo utilizaron servicios de medicina general; en el trastorno de pnico 17.1% fue atendido por un mdico especialista, 11.6% por un mdico general y slo 3.2% solicit atencin no profesional, como el sacerdote, pastor o practicantes de medicina tradicional (Anexo 21). En el caso de la depresin mayor, 11.7% fue con mdico especialista, 7.7% con mdico general y 3.5%
con personal no profesional. En cualquier trastorno del nimo 10.9, 7.7 y 2.5%, respectivamente. Por ltimo, en distimia fue menos frecuente la atencin del mdico especialista (5.5%), 11.5% con mdico general y 1.5% con otros. En resumen, una de cada cinco personas con algn trastorno afectivo us servicios y slo una de cada 10 con algn trastorno de ansiedad lo hizo. Finalmente slo dos de cada 30 sujetos con tres o ms trastornos recibieron atencin especializada (Medina-Mora, 2003). intervenciones de los trastornos mentales prioritarios El conocimiento y anlisis epidemiolgico de los trastornos mentales permite la focalizacin y priorizacin de los padecimientos de mayor inters para la salud pblica, a fin de orientar las polticas pblicas y la asignacin de recursos necesarios o adicionales. De este anlisis, se describen caractersticas de algunos trastornos prioritarios y sus respectivas intervenciones mdicas:
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Depresin La depresin se caracteriza por una combinacin de tristeza, desinters por las actividades y merma de la energa. Otros sntomas son prdida de la confianza y la autoestima; sentimiento injustificado de culpabilidad, ideas de muerte y suicidio; menor capacidad de concentracin, y aparicin de trastornos del sueo y la alimentacin, as como sntomas somticos. Se formula el diagnstico de trastorno depresivo cuando los sntomas superan un umbral y duran al menos dos semanas. Puede ser desde leve hasta muy grave y por lo general es episdica, adems de ser recidivante o crnica. Es ms frecuente en las mujeres que en los varones. Es la principal causa de discapacidad en el mundo, con un total de 11.9% de los APD, y es responsable de 4.4% del total de los AVAD. Se calcula que afecta a cerca de 340 millones de personas en el mundo. Est presente en una de cada 10 personas que acuden a servicios de atencin primaria y generalmente no es identificada y mucho menos atendida con oportunidad. Aproximadamente en 20% de los casos la depresin sigue una evolucin crnica sin remisiones (Thornicroft y Sartorius, 1993), sobre todo cuando no se dispone de un tratamiento apropiado. La tasa de recurrencia en los pacientes que se recuperan del primer episodio ronda el 35% en los dos aos siguientes y el 60% a los 12 aos. La tasa de recurrencia es ms elevada en los pacientes mayores de 45 aos. La edad media de inicio de un episodio depresivo es de 25 a 40 aos, por lo que la depresin afecta en las edades ms productivas de la vida, sin embargo, cada vez se identifican ms casos de depresin en nios y adolescentes. Una de las complicaciones ms temidas y evitables de la depresin es el suicidio, existiendo hasta 60% de vinculacin entre ste y la depresin. Entre 15 y 20% de los pacientes depresivos lo consuman (Goodwin y Jamison, 1990). Actualmente se cuenta con una amplia gama de medicamentos que soluciona 80% de los episodios depresivos (Anexo 18), sin embargo, el manejo de estos frmacos antidepresivos no son del dominio
total del mdico no especialista y los tratamientos psicosociales no estn al alcance de toda la poblacin que los requiere, siendo la rehabilitacin psicosocial en esta rea una de las mejor evidenciadas. Esquizofrenia La esquizofrenia es una enfermedad grave que se inicia generalmente en la adolescencia tarda o en los primeros aos de la edad adulta. Se caracteriza por distorsiones fundamentales de los procesos de pensamiento y percepcin y por alteraciones de la afectividad. El comportamiento puede estar gravemente alterado en algunas fases de la enfermedad y acarrear consecuencias sociales adversas. La firme creencia en ideas falsas y sin ninguna base real (delirios) es otra caracterstica de este trastorno. Es una enfermedad crnica, controlable en la mayora de los casos, mas no curable, cuya deteccin temprana y atencin oportuna repercute significativamente en el impacto que el padecimiento genera al paciente y su entorno; es un trastorno psiquitrico severo que se inicia, en ms de 70% de los casos, en la etapa de la adolescencia y en el adulto joven, afecta ms o menos por igual a hombres y a mujeres, aunque en stas tiende a comenzar ms tardamente y a tener una evolucin y un pronstico ms favorables. Es responsable de 1.1% del total de AVAD y de 2.8% de los APD. Puede producir un grado de discapacidad en 80% de los afectados si no son detectados y atendidos oportunamente. Un nmero considerable de esquizofrnicos intenta suicidarse en algn momento de la evolucin de su enfermedad. Un estudio reciente demostr que 30% de los pacientes con ese diagnstico haban intentado suicidarse al menos una vez en su vida (Radomsky et al., 1998), y aproximadamente 10% de las personas con esquizofrenia consuman el suicidio (Caldwell y Gottesman, 1990). Actualmente el curso del padecimiento por lo general es episdico, por lo que muchos pacientes pueden ser reinsertados a la sociedad y funcionar en ella de una manera satisfactoria; cada da aparecen nuevos antipsicticos denominados atpicos, los
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cuales ocasionan menos efectos secundarios que los anteriores y con ello un mejor apego al tratamiento farmacolgico (Anexo 18). La rehabilitacin psicosocial en cuanto a este padecimiento tiene una evidencia importante tras los estudios de emocin expresada. Trastorno bipolar Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana), y en otras en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin). Lo caracterstico es que se produzca una recuperacin completa entre los episodios aislados. La prevalencia puntual del trastorno bipolar ronda 0.4%. Y la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma. Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un periodo que oscila entre dos semanas y cuatro a cinco meses (la duracin mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar ms (seis meses), aunque rara vez se prolongan ms de un ao, excepto en personas de edad avanzada. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, pero es habitual su comienzo al final de la adolescencia e inicio de la adultez. La frecuencia de los episodios y la forma de las recadas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser ms cortas y las depresiones ms frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida. Es reiterada la asociacin con trastornos por dependencia o por abuso de sustancias y los trastornos inducidos por estas ltimas, adems de que se asocia a trastornos de la personalidad o dificultades para el control de los impulsos, lo cual incrementa an ms el riesgo suicida. El tratamiento depende de la fase en la cual se encuentre el paciente pero habitualmente el manejo farmacolgico con estabilizadores del estado afec-
tivo resulta en una eficacia entre 60 y 80%, lo cual aunado al manejo psicosocial, especficamente en cuanto a la rehabilitacin, mejora significativamente la calidad de vida del paciente (Anexo 18). Ansiedad La ansiedad como enfermedad se caracteriza por una preocupacin excesiva, lo cual est fuera de la proporcin del impacto del evento o circunstancia motivo de la preocupacin. Estos trastornos pueden comenzar en cualquier momento, incluso en la niez. La mayora de las personas que sufren de este problema refieren sntomas de ansiedad a lo largo de toda la vida, sin embargo se considera un trastorno cuando la intensidad de los sntomas alcanzan un umbral suficiente para generar disfuncin en alguna rea de la vida de quien lo padece, en conjunto son ms frecuentes en las mujeres que en los hombres. Los trastornos de ansiedad en conjunto alcanzan una magnitud semejante a la de los trastornos afectivos y tienden a la cronicidad conllevando a diversos grados de discapacidad, complicndose con episodios depresivos o desarrollando cuadros mixtos que frecuentemente se asocian a consumo de sustancias adictivas, entre ellos los ansiolticos. Este grupo de trastornos incluye el trastorno de ansiedad generalizada que a nivel mundial parece ser el ms frecuente de todos, el trastorno de pnico con y sin agorafobia, las fobias especficas incluyendo la social, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno por estrs postraumtico, las reacciones a estrs agudo y los trastornos adaptativos y el trastorno mixto ansioso y depresivo. Sin embargo la ansiedad puede ser derivada de otras situaciones como el consumo de sustancias o como resultado de la presencia de enfermedades fsicas. Su identificacin, y por ende el tratamiento, se dificulta por las caractersticas de cada uno de estos cuadros, algunos episdicos o bien continuos con frecuentes recidivas si no hay un adecuado abordaje. El tratamiento integral farmacolgico y psicosocial, especficamente la terapia cognitivo-conductual, son los ms efectivos (Anexo 18).
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Demencias Las demencias son trastornos neurodegenerativos que se caracterizan por una alteracin global de las funciones mentales, cuyo origen est en causas diversas. Las demencias se estn convirtiendo en un importante problema de salud en pases desarrollados, despus de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Las principales formas de demencia son la enfermedad de Alzheimer, que representa entre 50 y 70% del total, la demencia vascular con un 30 a 50%, y otras formas de demencia, algunas asociadas a patologa sistmica, como es el caso de la diabetes e hipotiroidismo; infecciones, como el complejo cognitivo motor asociado al SIDA; enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y entidades nosolgicas especficas de causa degenerativa y/o gentica como la enfermedad de Pick, demencia frontotemporal, demencia tipo Lewy y otras. Pocas afecciones repercuten tanto sobre la calidad de vida del enfermo y su familia como los padecimientos demenciales, y en particular el ms frecuente de ellos, la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad de Alzheimer afecta a 10% de los adultos mayores, por lo que se estima que para el ao 2025 existan 80 millones de personas con demencia en frica, Asia y Latinoamrica; en Mxico la cifra de adultos que sobrepasan los 60 aos de edad est alrededor de 8.5 millones de personas, lo que permite suponer que ms de medio milln de adultos mayores son potencialmente susceptibles de padecer esta enfermedad, lo cual la coloca en este apartado de trastornos prioritarios. La relevancia de la enfermedad de Alzheimer como problema de salud mental es que a medida de que la expectativa de vida aumenta es mayor la prevalencia de la patologa. Actualmente se conocen factores asociados a la enfermedad como son la edad, el antecedente hereditario y el sndrome de Down. Para su tratamiento, la ciencia mdica an no tiene la capacidad para cambiar el curso natural del padecimiento, si bien actualmente se les puede ofrecer una mejor calidad de vida al tratar sintomticamente la enfermedad, por ejemplo con antipsicticos atpicos y sobre todo el manejo con
psicoeducacin y adiestramiento al familiar o cuidador. Existe optimismo en cuanto a la investigacin farmacolgica y modelos estratgicos para el manejo de la enfermedad (Anexo 18). Psicopatologa infantil y de la adolescencia Los trastornos se han dividido en los que inician propiamente en la infancia y adolescencia, como el trastorno por dficit de atencin y los que no son propios de la infancia y la adolescencia, como la esquizofrenia y los trastornos del estado de nimo, que aunque se observan en esas edades, son ms frecuentes en el adulto. La CIE-10 identifica dos amplias categoras especficas de la infancia y la adolescencia: los trastornos del desarrollo psicolgico y los trastornos emocionales y del comportamiento. Los primeros se caracterizan por la alteracin o el retraso del desarrollo de funciones especficas como el lenguaje o un trastorno generalizado del desarrollo como el autismo. La evolucin de estos trastornos es sostenida, sin remisiones ni recidivas, que mejoran con el tiempo. La segunda categora, los trastornos emocionales y del comportamiento, comprende trastornos hipercinticos, los trastornos de la conducta y los trastornos emocionales de la niez. Las principales manifestaciones de los trastornos del desarrollo se observan en la conducta y el aprendizaje, seales por las que los cuidadores detectan la existencia de un trastorno en el nio; muchas veces no existe esta deteccin, por lo que se pasa por alto el problema. En otras ocasiones, aunque se detecten, los padres y maestros no lo canalizan al sitio adecuado y son diagnosticados de manera errnea y tratados inadecuadamente. Los datos que anteriormente se proporcionaron indican una alta prevalencia en los trastornos hipercinticos asociados al dficit de atencin, retraso mental y trastornos generalizados del desarrollo, as como tambin se observa un incremento en la tendencia al consumo de drogas y alcohol, y una mayor incidencia en depresin, intentos suicidas y violencia (Anexo 18).
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Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad El trastorno por dficit de atencin (TDAH) es la afeccin psiquitrica ms frecuentemente diagnosticada en la poblacin infantil. Se caracteriza por la presencia de inatencin e impulsividad; puede darse con o sin hiperactividad en diversos grados, lo que afecta el rendimiento escolar, con una comorbilidad frecuente con trastornos del aprendizaje y conductuales como el trastorno disocial, as como con trastornos depresivos y de ansiedad. Todo lo anterior impacta de una manera importante en la relacin social y familiar. Anteriormente se pensaba que dicho trastorno desapareca en la etapa de la adolescencia; sin embargo es claro que la enfermedad perdura hasta la edad adulta, lo que aumenta el nmero de personas con este padecimiento. Este grupo de pacientes es tambin ms vulnerable a sufrir maltrato infantil, rechazo escolar y aislamiento social; los adolescentes con TDAH tienen mayor probabilidad de tener problemas legales, comparados con sus pares que no padecen este trastorno. La ausencia de tratamiento puede ocasionar fracaso escolar, social y familiar, multiplicando as los riesgos de que se presenten otros trastornos mentales, como el consumo de drogas. En el caso de esta enfermedad el tratamiento farmacolgico y psicosocial ha demostrado una eficacia por arriba incluso de 70% (Anexo 18). Trastornos de la conducta alimentaria Incluye especficamente dos trastornos: la anorexia y bulimia nerviosa, la primera se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mnimos normales, la segunda se caracteriza por episodios recurrentes de voracidad seguidos de conductas compensatorias inapropiadas como el vmito provocado, el abuso de frmacos laxantes y diurticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. Una caracterstica esencial de ambas es la alteracin de la percepcin de la forma y peso corporales. Ambas suelen ser mucho ms frecuentes en pases desarrollados, sin embargo el incremento que ha tenido en nuestro pas en los ltimos 10 aos
la coloca en este apartado de trastornos prioritarios debido tambin a que la edad de inicio es en la adolescencia (13 a 18 aos) y raras veces se inicia antes de la pubertad, siendo las consecuencias para el desarrollo integral del individuo potencialmente prevenibles si se identifica tempranamente. El 90% de los casos se observan en mujeres, con una prevalencia aproximada de 0.5%. El tratamiento de estos padecimientos es multidisciplinario debido a la comorbilidad con enfermedades fsicas y psiquitricas (Anexo 18), siendo conveniente abarcar cada vez ms reas de rehabilitacin psicosocial. Retraso mental El retraso mental es un estado de desarrollo detenido o incompleto de la mente, caracterizado por el deterioro de las habilidades y de la inteligencia en general en terrenos como las funciones cognitivas, el lenguaje y las capacidades motoras y sociales, asociado frecuentemente a otros trastornos fsicos o psquicos. Aunque se caracteriza por un nivel de funcionamiento intelectual menor del normal, el diagnstico de retraso mental slo se hace si el individuo presenta tambin una menor capacidad para adaptarse a las exigencias diarias de un entorno social normal. Se clasifica como leve (Coeficiente intelectual, CI: 50-69), moderado (CI: 35-49), grave (CI: 20-34) y profundo (CI por debajo de 20). Las cifras de prevalencia varan considerablemente debido a la diversidad de criterios y mtodos utilizados en las encuestas, as como por las diferencias en el intervalo de edad de las muestras. Se cree que la prevalencia global del retraso mental est comprendida entre el 1 y el 3%, con una tasa de retraso moderado, grave y profundo de 0.3%. Es ms frecuente en los pases en desarrollo, debido a la mayor incidencia de lesiones y anoxia en el periodo perinatal, as como de infecciones cerebrales en la primera infancia. Una causa frecuente de retraso mental es la carencia endmica de yodo, responsable del cretinismo (Sankar et al., 1998). La carencia de yodo constituye la principal causa aislada y prevenible de lesin cerebral y retraso mental en el mundo (Delange, 2000). El retraso mental genera una grave
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carga para el individuo y la familia. En los casos ms profundos, requiere la ayuda en las tareas de la vida diaria y el cuidado personal. No se dispone de estimaciones para la carga global de morbilidad del retraso mental, pero todos los datos indican que es importante y, en la mayora de los casos, se mantiene durante toda la vida (Anexo 18). Suicidio El suicidio es el resultado de un acto deliberadamente emprendido y ejecutado por una persona con pleno conocimiento o previsin de su desenlace fatal, y constituye hoy da un problema muy importante de salud pblica. Considerando la media de 53 pases para los que se dispone de datos completos, la tasa de suicidio normalizada para la edad era de 15.1 por 100 000 en 1996. Por sexos, era de 24.0 por 100 000 para la poblacin masculina y de 6.8 por 100 000 para la femenina. En casi todo el mundo la tasa de suicidio es mayor entre los varones, segn una proporcin acumulada de 3.5 a 1. En los ltimos 30 aos las tasas de suicidio parecen haber permanecido bastante estables en los 39 pases que disponen de datos completos sobre el periodo 1970-1996, pero las actuales tasas acumuladas ocultan importantes diferencias en lo tocante a la distribucin por sexos, grupos de edad o zona geogrfica, as como a las tendencias a ms largo plazo. Desde el punto de vista geogrfico, las variaciones en las tasas de suicidio difieren considerablemente. Las tendencias oscilan desde un aumento de casi 62% en Mxico a un descenso de 17% en China; en los Estados Unidos y la Federacin Rusa la variacin es de 5.3% en sentido opuesto, respectivamente. Es muy difcil, si no imposible, encontrar una explicacin comn para porcentajes tan diversos. Se sealan a menudo los cambios socioeconmicos (en cualquier direccin) como uno de los factores que contribuyen a elevar las tasas de suicidio. Es sabido que en cualquier lugar la disponibilidad de medios para suicidarse repercute notablemente sobre los suicidios consumados. El consumo de alcohol, el fcil acceso a algunas sustancias txicas
y a armas de fuego parecen correlacionarse positivamente con las tasas de suicidio en todos los pases estudiados hasta el momento, tanto industrializados como en desarrollo (Wintemute et al., 1999). El suicidio es una de las tres causas principales de muerte en la poblacin de 15 a 34 aos para ambos sexos. Esto representa para la sociedad una prdida masiva de personas jvenes en los aos productivos de su vida. Slo algunos pases disponen de datos sobre intentos de suicidio, indicndose que el nmero de intentos de suicidio puede ser hasta 20 veces superior al nmero de suicidios consumados. El ms frecuente de los trastornos mentales que conducen al suicidio es la depresin, aunque tambin en la esquizofrenia las tasas son elevadas. Adems, el suicidio guarda relacin a menudo con el consumo de sustancias, ya sea en la persona suicida o en su familia. La explicacin precisa de las variaciones en las tasas de suicidio debe siempre considerarse en el contexto local. Es acuciante la necesidad de establecer una vigilancia epidemiolgica y las investigaciones adecuadas a nivel local y nacional para conocer mejor este importantsimo problema de salud pblica y mejorar las posibilidades de prevencin en la poblacin abierta y clnica tanto ambulatoria como hospitalizada (Anexo 18). sistema de Proteccin social en salud En el marco de la reforma sanitaria llevada a cabo en 2003, se cre el Sistema de Proteccin Social en Salud, con los propsitos de brindar proteccin financiera a la poblacin que carece de la seguridad social, a travs de la opcin de aseguramiento pblico en materia de salud; crear una cultura de pago anticipado entre los beneficiarios del seguro popular, y disminuir el nmero de familias que se empobrecen cada ao al enfrentar gastos de salud. La proteccin social en salud es entendida como el mecanismo por el cual el Estado garantizar el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de utilizacin y sin discriminacin a los servicios mdico-quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las
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necesidades de salud, mediante la combinacin de intervenciones de promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y de rehabilitacin, seleccionadas en forma prioritaria segn criterios de seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas ticas profesionales y aceptabilidad social. Este sistema ser financiado anualmente de forma tripartita, una Cuota Social por familia afiliada equivalente a 15% del salario mnimo general vigente diario para el Distrito Federal, la Aportacin Solidaria Estatal equivalente a la mitad de la cuota social, y la Aportacin Solidaria Federal equivalente a una y media veces el monto de la cuota social. Este esquema financiero se sustenta en la priorizacin de intervenciones de salud con adecuada relacin costo-efectividad, que hacen explcitas en el Catlogo Universal de Servicios de Salud y en el Catlogo de Gastos Catastrficos. Sin embargo, en materia de salud mental, hasta el ao 2006 se incluyeron en el primer catlogo referido las intervenciones siguientes: = Deteccin de trastornos por dficit de atencin, mediante consejeras. = Deteccin precoz de los trastornos de la conducta alimentaria, mediante consejeras. = Diagnstico y tratamiento de la depresin, mediante la farmacoterapia ambulatoria con seis medicamentos. = Diagnstico y tratamiento de la psicosis (incluye la esquizofrenia), mediante el tratamiento ambulatorio farmacolgico con 10 medicamentos. Dicho catlogo incluye otras intervenciones relacionadas con la salud mental y neurologa como el diagnstico y tratamiento farmacolgico de Parkinson; el diagnstico y atencin de urgencias por intoxicacin aguda por benzodiacepinas, alcohol metlico, y el manejo hospitalario de crisis convulsivas. En relacin con los gastos catastrficos, los trastornos mentales no son considerados dentro de las nueve categoras establecidas en el Reglamento de la
Ley General de Salud en materia de Proteccin Social en Salud ni en el catlogo correspondiente. Es indiscutible que el Sistema de Proteccin Social en Salud representa un gran avance en el financiamiento de los servicios de salud para poblacin no asegurada, pero slo contempla algunos trastornos mentales con intervenciones parciales, que estn lejos de una atencin integral y continua como sera lo ideal para este tipo de padecimientos. La persistencia de un acceso limitado y de una atencin poco ptima tiene resultados pobres de la salud pblica. Por ejemplo, el costo estimado para la atencin anual de un caso de esquizofrenia que incluya por lo menos seis consultas mdicas, 16 sesiones de terapia, estudios de laboratorio de control y los medicamentos necesarios en una institucin para poblacin no asegurada puede ir de 761 a 27576 pesos con un frmaco convencional y otro innovador, respectivamente (Anexo 19). En el mismo caso, pero en el sector privado, el costo anual va de 21384 a 75516 pesos (Anexo 20). Como referencia, basta comentar que el ingreso bruto anual de un salario mnimo es de 21000 pesos aproximadamente.
2.2 avances 2000-2006

Los problemas de salud mental en Mxico, al igual que en muchos otros pases del mundo, no haba tenido un carcter prioritario porque se haba relegado a un plano secundario. Debido, en parte, a la falta de caracterizacin del panorama epidemiolgico y de oferta-demanda de los servicios, en gran medida por la dificultad de contar con estadsticas confiables sobre el tema. Durante la administracin federal de 2000-2006 se present un Programa de Accin en Salud Mental (Secretara de Salud, 2001) congruente con las tendencias internacionales de atencin de la salud mental y con la problemtica en ese campo en el pas. Sin embargo, la implementacin y alcances del programa se vieron mermados debido a los cambios
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ocurridos en la organizacin del rea federal responsable de la poltica de salud mental. Es de reconocerse que este programa fue el primero en su gnero, y estuvo secundado por una serie de programas especficos relativos a la depresin, epilepsia, esquizofrenia, demencias y trastornos asociados, psicopatologa infantil y de la adolescencia, trastorno por dficit de atencin, enfermedad de Parkinson y atencin psicolgica en casos de desastre, los cuales fueron diseados para dar respuesta a los trastornos psiquitricos y neurolgicos con mayor prevalencia y que generan mayor discapacidad. La Secretara de Salud, a inicios de la administracin 2000-2006, integr como parte de sus reas mayores al Consejo Nacional Contra las Adicciones como responsable de atender la poltica de las adicciones y la atencin a los trastornos mentales, de la que dependa la Direccin General de Servicios de Salud Mental (SERSAME) como instancia coordinadora de los Hospitales Psiquitricos federales: Fray Bernardino lvarez, Juan N. Navarro y Dr. Samuel Moreno R. A finales de 2003 esta instancia es modificada y se divide en las instituciones siguientes: el Consejo Nacional de Salud Mental y el Consejo Nacional Contra las Adicciones, dependientes de la Subsecretara de Prevencin y Promocin en Salud, y Servicios de Atencin Psiquitrica, dependiente de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales Regionales de Alta Especialidad. Esto implic la desaparicin de la Comisin Nacional Contra las Adicciones y de SERSAME, situacin que contribuyo a la prdida de la rectora y conduccin de la mayora de los aspectos importantes del Programa de Accin en Salud Mental. Por lo anterior, es difcil contar con la informacin sobre los avances del periodo 2000-2006 en salud mental, en especial la relativa a las acciones de las entidades federativas y de las instituciones federales; no se cuenta con una instancia que concentre y haga evaluacin del programa de referencia. En
ese contexto, los avances significativos que pueden citarse se presentan a continuacin. 2.2.1 Consejo Nacional de Salud Mental En el marco de la Declaracin de Caracas (Anexo 22) y de las acciones tendientes a reformar el sistema de salud mental en los pases, consistente en servicios integrales, a travs del fomento de intervenciones de rehabilitacin y trabajo comunitario, con el fin de disminuir al mximo hospitalizaciones, reingresos y erradicar de manera definitiva estancias prolongadas de hospitalizacin, en Mxico se dio inicio a aspectos sobresalientes del Modelo Miguel Hidalgo de Atencin en Salud Mental, bajo la conduccin del rea de salud mental del Consejo Nacional Contra las Adicciones, como fue reconocido en la publicacin de los Principios de Brasilia (Anexo 23). Con el propsito de llevar a cabo la transformacin estructural de las instituciones psiquitricas, motivada por las tendencias mundiales actuales de la atencin a las personas con enfermedad mental, se busc crear condiciones que favorezcan la integracin social del paciente, mediante la red de establecimientos con funciones de prevencin, hospitalizacin breve y reintegracin social. Para la implementacin del Modelo Hidalgo de Atencin en Salud Mental, el gobierno aplic recursos adicionales, que hicieron posible en noviembre de 2000 la inauguracin de la Villa Ocaranza, mediante el cierre, remodelacin y acondicionamiento de un ex hospital psiquitrico asilar que estaba en psimas condiciones fsicas, y la construccin de dos casas de Medio Camino en Pachuca, Hidalgo. Este modelo persigue los objetivos siguientes: = Prevenir el riesgo de la marginacin y/o institucionalizacin psiquitrica. = Atender a las personas con enfermedad mental, apoyndolas para desarrollar sus recursos personales y facilitndoles la provisin de soportes sociales bsicos. = Favorecer en los usuarios la recuperacin o adquisicin del conjunto de habilidades y com-
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petencias personales y sociales necesarias para el funcionamiento en la comunidad en mejores condiciones de autonoma, normalizacin, integracin y calidad de vida. = Posibilitar que los usuarios puedan funcionar y desenvolverse en la comunidad del modo ms autnomo posible, facilitando el desempeo de roles sociales. = Potenciar la integracin laboral-social del usuario. = Promover la vida independiente de los usuarios ofreciendo el seguimiento, apoyo y soporte social que cada persona necesite para asegurar su mantenimiento en la comunidad del modo ms autnomo posible. = Ofrecer apoyo, asesoramiento y formacin a las familias. = Sensibilizar a la comunidad sobre la enfermedad mental a travs de promocin de la salud mental. = Prevenir el desarrollo de la enfermedad mental mediante una atencin oportuna y un tratamiento adecuado cuando se presentan los primeros sntomas del padecimiento. = Hacer convenios con organizaciones no gubernamentales para la implementacin de programas comunitarios que faciliten la reintegracin social de los usuarios. = Apoyar a los comits ciudadanos para favorecer el mejor desempeo de sus funciones. De esta manera, el Modelo Hidalgo se ha mantenido funcional y vigente. Para ello se hace imprescindible continuar con el desarrollo de una adecuada red de servicios de atencin mdica y programas comunitarios que cuenten con un enfoque integral al incluir servicios de salud mental en los hospitales generales a travs de una estrategia de atencin en el primer nivel de atencin por medio de villas, servicios de salud mental y centros de salud mental; es as como va desde la atencin preventiva en el primer nivel, la hospitalizacin, hasta la reintegracin social. En octubre de 2006, el Consejo Nacional de Salud Mental suscribi la Declaracin de Mxico para la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica, con el
objeto de que los enfermos mentales se beneficien del crecimiento econmico global y desarrollo social para que puedan vivir y desarrollarse sin exclusiones, bajo el entendido de que existen modelos de atencin integral y base comunitaria, que ofrecen soluciones innovadoras permitiendo dar satisfaccin a las necesidades y aspiraciones de las personas afectadas por trastornos mentales y sus familias, articulando las diversas iniciativas orientadas a la prestacin de servicios de salud mental, adems de incentivar la investigacin en materia de salud mental. Ello a travs de favorecer y apoyar la implementacin del Modelo Hidalgo de Atencin en Salud Mental como un instrumento de la reestructuracin de la atencin psiquitrica en Mxico. Se cont con la participacin de los secretarios estatales de Salud de Aguascalientes, Chiapas, Chihuahua, Coahuila, Durango, Estado de Mxico, Guanajuato, Hidalgo, Quertaro y Zacatecas; adems de la presencia de testigos de honor como representantes de la Organizacin Panamericana de la Salud, de reas de salud mental de Argentina, Chile y Costa Rica, as como de la subsecretaria de Administracin y Finanzas, el titular de Vinculacin y Participacin Social de la Secretara de Salud y representantes de instituciones educativas nacionales. La red de servicios que constituye al Modelo Hidalgo consiste en: Prevencin Se desarrolla primordialmente por medio de difusin de informacin sobre salud mental, diagnstico y tratamiento oportuno; as como actividades recreativas, deportivas y culturales, para promover la salud mental de la poblacin. Con la infraestructura siguiente: = Centros de salud con mdico capacitado en salud mental. = Centros de salud con mdulos de salud mental. = Centros comunitarios de salud mental. = Centros integrales de salud mental.
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Hospitalizacin breve Cuando el usuario requiere atencin hospitalaria, se ofrece atencin integral y con un profundo respeto a los derechos humanos en las siguientes unidades: = Villas de transicin hospitalaria. = Unidades de psiquiatra en hospital general. Reintegracin social Para favorecer la reintegracin social de los usuarios que fueron dados de alta de la hospitalizacin, lo apoyan en ese proceso dentro de estructuras como: = Casas de medio camino. = Residencias comunitarias. = Departamentos independientes. = Residencias de adultos mayores. = Talleres protegidos. = Cooperativas mixtas. = Clubes sociales. Adems, se han desarrollado programas especficos en la mayora de los hospitales psiquitricos del pas, tales como: = Talleres de induccin laboral. Con la finalidad de incorporar a un proyecto de vida productiva a los usuarios de unidades de salud mental, que induzcan actividades laborales productivas. La retribucin econmica es de un mnimo de 45 pesos por hora, contemplando 45 minutos de actividad y 15 de descanso. = Centros bsicos de abasto (tiendas). Con el objeto de tener acceso a la obtencin de artculos de consumo y de uso personal a precio de costo (sin fines de lucro), lo que beneficia el continuar con las actividades de la vida y representa un avance en su proceso de rehabilitacin psicosocial. = Salidas teraputicas. Permite a los usuarios el acceso a la distraccin, esparcimiento y socializacin con la comunidad. Dichas salidas favorecen diversos cambios de la conducta y mejora clnica.
2.2.2 Servicios de Atencin Psiquitrica Por otra parte, en relacin con los Servicios de Atencin Psiquitrica, organismo desconcentrado, experiment un proceso de reestructuracin en 2004, que lo llev a limitar sus atribuciones y competencias a funciones primordialmente operativas, dirigidas a las unidades mdicas dedicadas a la atencin de los trastornos mentales en el Distrito Federal. Dicho organismo transit de ser una unidad dependiente del Consejo Nacional Contra las Adicciones de la Subsecretara de Innovacin y Calidad, como SERSAME, a una integracin funcional con la Direccin General de Coordinacin y Desarrollo de los Hospitales Federales de Referencia, en 2003, para luego pasar a ser parte de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales Regionales de Alta Especialidad, a finales de 2006. Durante la primera etapa, que abarca de 2001 a 2003, como Servicios de Salud Mental se elaboraron los Programas de Accin en Salud Mental y los ocho programas especficos citados anteriormente. Asimismo, se realizaron actividades orientadas a la mejora de los servicios en el territorio nacional a travs de acciones de asesora, supervisin y evaluacin. Adems, se desarrollaron actividades de coordinacin para consecucin de normas y programas. Durante la segunda etapa, 2004-2006, los Servicios de Atencin Psiquitrica dirigieron las acciones a la coordinacin operativa de los tres hospitales psiquitricos y los tres centros comunitarios de salud mental, tanto en los aspectos administrativo como tcnico. Los resultados obtenidos pueden considerarse aceptables en cuanto al desempeo y logro en las metas comprometidas en el Programa Sectorial de Salud 2000-2006 en materia de atencin de salud mental. De acuerdo a las estrategias planteadas en el PROSESA 2001-2006, se resumen los avances en la tabla 15.
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Presupuesto. El gasto ejercido en los Servicios de Atencin Psiquitrica pas de 424.3 millones de pesos en 2001 a 569.6 millones de pesos en 2006, lo que representa un incremento de 25% durante el periodo; mientras el ingreso por concepto de cuotas de recuperacin fue de 12.8 y de 11.3 millones de pesos, que representa un decremento de 12% entre 2001 y 2006. Consultas. Se observa una tendencia gradual ascendente en los aos extremos del periodo, que significa un incremento de 34%. No obstante, en 2003 se aprecia un pico de 22% con respecto a 2001. En el desglose de este rubro se observa un ndice promedio de 6.4:1 entre consulta subsecuente y consulta de primera vez, el cual al inicio del periodo fue de 5:1 y al final de 7.5:1. Estos valores indican un mayor seguimiento de los pacientes, similar al estndar internacional de 6:1 consultas subsecuentes por consulta de primera vez. El esfuerzo por dar seguimiento ambulatorio integral se ha dirigido a la implementacin y se-
guimiento por medio de clnicas dentro de las que destacan la de esquizofrenia y psicogeriatra en la atencin para adultos y las clnicas de la conducta, emociones, adolescencia, desarrollo, atencin a vctimas de abuso sexual, atencin a pacientes con trastornos relacionados con el consumo de drogas y hospital de da (para la atencin del autismo) en la atencin de nios y adolescentes. Hospitalizacin. Se aprecia una tendencia ascendente sostenida en el nmero de egresos hospitalarios durante el periodo 2001-2006, con la secuencia de incrementos que van de 5, 15, 23, 28 y 34% en los aos 2002, 2003, 2004, 2005 y 2006 con respecto a 2001. El 90.5% de los egresos hospitalarios fueron por mejora del paciente. El porcentaje de ocupacin global fue de 83 y en los aos de referencia se ha mantenido con valores constantes y dentro del parmetro esperado (85%). El promedio de das de estancia presenta un rango que va desde 55 das en 2002 hasta 23 das en 2006, con un promedio de 38 das, valor
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dentro del indicador estndar de 28 das. En 2001 y 2003 el promedio de das de estancia fue mayor a los otros tres aos porque se desarroll un estudio de pacientes de larga estancia para determinar el grado de discapacidad y las posibilidades de rehabilitacin. A partir de 2004 se vuelve a reducir este indicador, como resultado de la incorporacin de pacientes egresados a programas ambulatorios de hospitalizacin parcial en sus diversas modalidades, as como por la prescripcin de medicamentos con mayor eficacia teraputica y con menos efectos secundarios. Mortalidad hospitalaria. Es deseable que durante la hospitalizacin de pacientes con trastornos mentales no se presenten defunciones, en especial por suicidio. Este ltimo es indicativo negativo de la seguridad del paciente. Es importante destacar que las diferentes caractersticas de los tres hospitales de los Servicios de Atencin Psiquitrica suponen diferencias particulares por la capacidad instalada y por las distintas modalidades de atencin (adultos o nios y adolescentes, agudos o crnicos). Situacin que tiene repercusiones en la productividad. Urgencias. Se ha mantenido una tendencia ascendente durante el periodo 2001-2006, con un rango de 14.9 mil atenciones (2001) y 23.8 mil atenciones (2005), con un promedio de 19.8 consultas de urgencias. Con estos resultados, se estima un ndice de 9.6:1 entre consultas externas y atenciones de urgencias, situacin que refleja un aceptable seguimiento y control de pacientes en consulta externa, con menos posibilidades de desarrollar crisis. Formacin de recursos humanos. En este apartado se incluyen las dos sedes de formacin de mdicos especialistas en psiquiatra general en el Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez y de paidopsiquiatra en el Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro. En la primera, el programa es de cuatro aos de estudio, y en la segunda, de dos aos. En ambas sedes han egresado en promedio 39 nuevos mdicos especialistas, en los aos 2002, 2004 y 2005 se registr menor nmero de egresados
y en 2006 se registr el mayor nmero. El curso de especializacin en psiquiatra y el de psiquiatra infantil y de la adolescencia, se imparten conjuntamente con el Departamento de Psicologa Mdica, Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, impartindose adems cursos de posgrado para mdicos especialistas. Capacitacin. En el periodo 2001-2006 se observa una variacin positiva en cuanto al nmero de personas que asistieron a los distintos cursos de capacitacin impartidos tanto en las mismas unidades como en otras instituciones educativas y de salud. La capacitacin y actualizacin del personal es una prioridad en las unidades de atencin especializada, con el fin de garantizar una formacin que permita una mayor calidad en la prestacin de los servicios. Investigacin. El desarrollo de investigacin cientfica en los Servicios de Atencin Psiquitrica tradicionalmente ha sido muy limitado, porque se cuenta con cerca de diez profesionales como investigadores y slo cinco registrados en el Sistema Nacional de Investigadores. La explicacin de esta situacin es porque el ingreso econmico como investigador no ofrece ninguna ventaja sobre el que tiene el mdico especialista ms el tipo de prestaciones no econmicas. Por otra parte, un buen nmero de investigaciones son patrocinadas y controladas por la industria farmacutica. En promedio se publicaron en revistas mdicas 24 artculos cientficos, aunque se observa que en 2001 se registr el menor nmero (OMS, 2005). Las investigaciones fueron preferentemente clnicas y farmacolgicas y se desarrollaron dentro de los tres hospitales psiquitricos. En los Centros Comunitarios de Salud no se desarroll ningn proyecto de investigacin. Normatividad operativa. Durante el periodo de 2001-2006 se elaboraron instrumentos operativos tendientes a cumplir con los aspectos estructurales administrativos de control interno, tales como:
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= Las guas diagnsticas y teraputicas de las 10 patologas ms frecuentemente atendidas en las unidades de los Servicios de Atencin Psiquitrica. = El manual de indicadores estratgicos, vinculados al presupuesto de egresos, e indicadores de gestin. En total se aplicaron 11 indicadores. = Los manuales de organizacin y procedimientos especficos de las seis unidades operativas. Finalmente, aunque se hicieron esfuerzos para la certificacin de los tres hospitales psiquitricos, mediante la conformacin y capacitacin de grupos de calidad, slo fue posible la certificacin del Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez, en 2006, por parte del Consejo de Salubridad General. 2.2.3 Instituto Nacional de Psiquiatra Acorde con los retos de equidad, calidad y proteccin financiera establecidos en el Programa Sectorial de Salud 2001-2006, el Instituto Nacional de Psiquiatra ha buscado la optimizacin de los servicios de atencin mdica que brinda durante el periodo 2001-2006, de tal forma que en los ltimos cinco aos ha incrementado 45% el nmero de consultas otorgadas, y en el rubro de atencin hospitalaria los egresos se han reducido 3.45% en el mismo periodo. El presupuesto del Instituto para el 2006 fue de 169 millones de pesos. Investigacin. El Instituto se mantuvo a la vanguardia en materia de investigacin en las reas de neurociencias, psiquiatra clnica, epidemiologa y ciencias psicosociales. Se cuenta con 119 investigadores que fueron evaluados por la ex Coordinacin General de los Institutos Nacionales de Salud, de ellos, 45 pertenecen al Sistema Nacional de Investigadores. Se inici el desarrollo de 127 protocolos de investigacin distribuidos de la siguiente forma: neurociencias 36, clnicas 12, epidemiolgicas y sociales 48, servicios clnicos 23 y enseanza 127. Con estos proyectos fue posible la publicacin de 54 trabajos en revistas cientficas. Atencin mdica. El servicio de consulta externa, considerado de alta calidad, contribuye con el avan-
ce del conocimiento mdico, ya que los pacientes son estudiados mediante instrumentos y pruebas finas y son evaluados para decidir su inclusin en algunos de los programas establecidos o protocolos de investigacin. Durante el primer trimestre de 2006 se otorgaron 3 996 preconsultas, 2 696 consultas de primera vez y 38 902 consultas subsecuentes. En urgencias se otorgaron 4 313 atenciones. Por su parte, el servicio de hospitalizacin est destinado a la atencin de pacientes que requieren ser internados por un periodo breve. En el primer trimestre de 2006 se registraron 647 egresos hospitalarios. Esta cantidad de egresos ha decrecido, toda vez que se ha favorecido la poltica de reducir la permanencia de los pacientes, privilegiando en todo momento la atencin ambulatoria y la reintegracin social y familiar, tomando como gua los derechos humanos que les asisten. En la actualidad funcionan nueve clnicas de subespecialidad como la de Gnero y Sexualidad, Trastorno Obsesivo Compulsivo, Adicciones, Esquizofrenia, Psicogeriatra, Sueo, Adolescencia, Trastornos de la Conducta Alimentaria y Trastorno Afectivo, las cuales estn integradas por personal especializado que trabaja en forma interdisciplinaria. La continuidad en su funcionamiento ha permitido integrar adecuadamente la atencin, investigacin y docencia. Enseanza. Las maestras y doctorados en psiquiatra y salud mental pblica, que se imparten en el Instituto, se encuentran calificados como posgrados de excelencia por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa y cuentan con reconocimiento de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. La especializacin en psiquiatra se imparte conjuntamente con el Departamento de Psicologa Mdica, Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, en 2006 se inscribieron 58 residentes.
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En 2006 se inscribieron siete alumnos a la maestra de psiquiatra, seis a la maestra de salud mental pblica, uno al doctorado de psiquiatra y otro al doctorado de salud mental pblica. Tambin fueron impartidos cursos de psicologa clnica institucional, trabajo social psiquitrico, enfermera psiquitrica y cursos de posgrado de mdicos especialistas, con un total de 63 alumnos inscritos. Los cursos de posgrado de mdicos especialistas son: trastornos de la alimentacin, psiquiatra del adolescente, manejo del paciente esquizofrnico, psicogeriatra y adicciones. El Instituto edita la revista Salud Mental, que cuenta con la certificacin del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa como publicacin de excelencia. Administracin. Esta rea ha hecho un gran esfuerzo para fortalecer la automatizacin de los procesos administrativos, mismos que han propiciado un ptimo desarrollo de las actividades del rea. 2.2.4 Centros de Integracin Juvenil Las actividades que se realizaron durante 2000 a 2006 en Centros de Integracin Juvenil, institucin especializada en la prevencin, tratamiento y rehabilitacin e investigacin cientfica sobre el consumo de drogas en Mxico, fueron las siguientes: Prevencin y promocin de la salud El programa Para vivir sin drogas se articul en un esquema de estrategias de prevencin universal, selectiva e indicada. La prevencin universal se fortaleci con la actualizacin de 20 guas tcnicas que delimitan las estructuras y modelos temticos a trabajar de acuerdo a la poblacin y contexto comunitario. Respecto a la prevencin selectiva e indicada se desarrollaron 18 proyectos piloto con diferentes poblaciones en situaciones de riesgo y vulnerabilidad.
La cobertura que se logr tener con el programa preventivo para el 2000 fue de 1948728 personas, en el 2001 aument a 2139447, en el 2002 se atendieron a 2778948 personas, para el 2003 el avance fue de 2822224, en el 2004 fue de 3109470, para el 2005 de 3514706 y en el 2006 de 3802280, dando un total de 20115803 personas. Tratamiento. consulta externa Servicio de tipo ambulatorio que promueve la atencin especializada en regiones estratgicas del pas. En Mxico la mayor parte de los usuarios de sustancias hacen uso de cocana, mariguana, inhalables y depresores del sistema nervioso central, por ello, la mayora de las acciones de tratamiento y rehabilitacin han sido diseadas para que se efecten a este nivel. A partir de 2001 y 2004, se incluy la atencin de tabaco y alcohol, respectivamente. El nmero de pacientes y familiares atendidos fue de 34815 en el ao 2000 y el alcance fue en aumento en los aos subsecuentes, para el 2001 se atendieron a 38419 personas, en el 2002, 43089, en el 2003 52215, para el 2004 se atendieron a 54142 personas, en el 2005 a 54723 y para el 2006, 55617, dando un total de 333226 personas atendidas en los ltimos siete aos. Tratamiento. Hospitalizacin Se dispone de Unidades de Internamiento que prestan atencin a pacientes dependientes de distintas sustancias psicotrpicas integrndolos a un programa de tratamiento y rehabilitacin que abarca reas mdico-psiquitricas, psicolgica y social. El programa de Tratamiento Residencial se ampli mediante el diseo de un programa de Residencia Diurna (hospital de da), el cual agrega ventajas importantes al internamiento tradicional, complementando y ampliando la atencin que proporcionan estas unidades a pacientes que requieren atencin inmediata, cuando no existe disponibilidad de camas en el momento o bien beneficia a los pacientes que egresan y que su permanencia en este
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programa nuevo representa una fase intermedia, de salida gradual antes de su referencia a una unidad de consulta externa. El programa residencial en general, se adapt para tres nuevas unidades que se abrieron en el periodo 2000-2006 (Ixbalanqu, Punta Diamante y Culiacn) y que se sumaron a las tres existentes (Zapopan, Tijuana y Monterrey). En cuanto a egresos del servicio de hospitalizacin en el 2000 egresaron 387 personas, en el 2001, 469, para el 2002 se redujo a 440, en el 2003 y 2004 se mantuvo un promedio de 464 egresos, en el 2005, fueron 496 y, finalmente, para el 2006, 489, dando un total de 3206 en siete aos. enseanza En enero de 2002 se crea la Direccin de Investigacin y Enseanza. Imparte Curso intensivo para la intervencin mdica de sndromes de intoxicacin y abstinencia por psicotrpicos; Curso residencial para la intervencin mdica de los sndromes de intoxicacin y abstinencia por metanfetaminas y Curso residencial para la intervencin mdica de los sndromes de intoxicacin y abstinencia por cocana y crack, todos ellos con el reconocimiento acadmico y aval de la UNAM. En coordinacin con la UNAM se impartieron dos generaciones del Diplomado de intervencin breve para consumidores de tabaco, alcohol y otras drogas. Se realiz el Diplomado de adicciones y violencia familiar con el aval del Hospital General de Mxico. A nivel de posgrado, se obtuvo el reconocimiento de validez oficial de estudios de la SEP de la Especialidad para el tratamiento de las adicciones, la cual en 2006 se imparte a la tercera generacin. investigacin Durante 2000-2006, se consolidaron las cuatro lneas de investigacin: 1) Epidemiolgica. Se realizaron 30
reportes del Sistema Institucional de Informacin Epidemiolgica del Consumo de Drogas. 2) Psicosocial. Se llevaron a cabo nueve estudios cuantitativos para la exploracin y anlisis de factores de riesgo o proteccin; 12 estudios cualitativos que permitieron retroalimentar el desarrollo de alternativas de atencin social y culturalmente sensibles; y, se realizaron 45 informes del Estudio Bsico de Comunidad Objetivo (EBCO). 3) Clnica. Se efectuaron 18 investigaciones sobre temas relacionados con el uso de sustancias, trastornos depresivos, dficit de atencin, hiperactividad, ajuste psicosocial, violencia, accidentes, entre otros. 4) Evaluativa. Se realizaron 20 estudios de evaluacin de calidad, proceso, costo, resultados e impacto de los servicios y programas institucionales; cinco estudios de evaluacin formativa; y en colaboracin con la ONUDD y el gobierno de Costa Rica se realiz un estudio de evaluacin de resultados de un programa de prevencin escolar en aquel pas. Diez investigadores ingresaron al Sistema Institucional de Investigadores de la Secretara de Salud. Se realizaron estudios en colaboracin con organismos nacionales: UNAM, Instituto Mora, INM, Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo, DIF; y con organismos internacionales: ONUDD, Comit de Estupefacientes de ONG en Viena, Universidad Long Beach, Alianza Binacional Fronteriza Tijuana-San Diego. Se publicaron seis artculos en volmenes del Observatorio Mexicano en tabaco, alcohol y otras drogas de CONADIC; tres artculos en la Revista Salud Mental del INP; uno en la revista de Psiquiatra; dos en Actas Espaolas de Psiquiatra; dos en la revista Adicciones de Espaa; uno en Substance use & misuse; as como otros siete artculos ms en otras revistas nacionales. coordinacin interinstitucional La atencin integral del consumo de drogas implic el fortalecimiento de vnculos con instituciones pblicas y privadas de diversos sectores a nivel federal, estatal y municipal, as como con diferentes ONGs. Como resultado de este esfuerzo, para el ao 2006 existan
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2 mil 198 concertaciones vigentes, de las cuales 40 correspondan a convenios de carcter nacional y del Distrito Federal. Comparativamente con el ao 2000 existe un incremento de 133% en el nmero de concertaciones (941 en ese ao) y 82% en el nmero de convenios nacionales y del Distrito Federal (22%). En este marco se elaboraron los Planes Estatales de Atencin al Consumo de Drogas, donde se incluye la propuesta para la creacin de las redes necesarias de atencin en cada entidad federativa del pas con base en el estudio de Riesgos Macrosociales (CIJ, 1998). En el 2006 se firm un convenio con la Academia Nacional de Medicina, la ANUIES y con las universidades ms importantes del pas, para incorporar en los planes y programas de estudio de las carreras del rea de la salud, la materia de adicciones. Se logr consolidar la Alianza de Mujeres en contra de las drogas, conjuntando el esfuerzo de un total de 575 organizaciones. difusin y publicaciones institucionales En el periodo 2000-2006 se difundieron campaas en radio y televisin a nivel nacional mediante la Direccin General de Radio, Televisin y Cinematografa (RTC), dependencia de la Secretara de Gobernacin.
ao
2000 2000-2001 2001 2001-2002 2002 2003
Programa Contradicciones. El Instituto Mexicano de la Radio (IMER) y Centros de Integracin Juvenil iniciaron el programa radiofnico Contradicciones el 14 de noviembre de 2002, en la emisora XEB La B Grande de Mxico en el 1220 de AM, con el propsito de sensibilizar a padres de familia y maestros sobre temas de salud mental y adicciones. De 2002 a 2006 se transmiti el programa ininterrumpidamente una vez a la semana. Publicaciones institucionales (2000-2006): 35 libros, 14 cuadernillos, 17 cuadernos temticos, tres series tcnicas, 17 trpticos, 39 dpticos, 23 folletos; 9 materiales ldico-didctico, dos algoritmos, tres rotafolios, 32 manuales, se cre la revista cientfica del CIJ Adicciones, 66 informes de investigacin, dos publicaciones de prevencin, seis memorias de congresos internacionales, cuatro boletines informativos, 27 nmeros de la revista CIJ y 17 carteles.
2.3 retos
La problemtica de la salud mental tiene un carcter prioritario para la salud pblica mexicana. Es fundamental reconocer que la alta prevalencia de los trastornos mentales y sus serias consecuencias en la vida individual, familiar, social y econmica, limitan seriamente la aspiracin del Estado de brindar la igualdad de oportunidades del ser humano, como se establece en el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. Ante ello, es necesario garantizar el acceso a los servicios sociales bsicos para que todos los mexicanos tengan una vida digna, entre otros, a los servicios de salud mental, como un elemento esencial de la salud en general y un factor clave del desarrollo humano. Ante esta aspiracin del Estado mexicano, existen importantes desafos por superar, derivados tanto de las transiciones demogrfica y epidemiolgica como de la desigualdad econmica. Los trastornos mentales tienen mayor probabilidad de padecerse a mayor edad de la poblacin y representan problemas de salud propios de los pases en desarrollo, que compiten con los recursos necesarios para atender las llamadas enfermedades del subdesarrollo.
campaa
Campaa 2000 Campaa Con las Drogas No se Juega La Vida es la Neta Familia (CONADIC-CIJ) Amigos (CONADIC-CIJ) Quin consume a Quin? Tabaco (SSA-CONADIC-CIJ) 2003 Esta informacin no se da en la calle, dsela en casa. Farmacodependencia (SSA-CONADIC-CIJ) 2003-2004 Si abusas del alcohol puedes perder ms que la memoria. Alcohol (SSA-CONADIC-CIJ) 2004 Quin consume a Quin? Tabaco (SSA-CONADIC-CIJ) Retransmisin 2004 Si abusas del alcohol puedes perder ms que la memoria. Alcohol (SSA-CONADIC-CIJ) Retransmisin
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En este contexto, la estigmatizacin y discriminacin juegan un papel preponderante y representan el principal reto para la atencin de la salud mental en Mxico, porque estos fenmenos estn presentes tanto en el paciente con algn trastorno mental como en sus cuidadores o familiares, en los prestadores de servicios de salud y en la sociedad en general. Es indudable que esta situacin, paradjicamente, limita tanto la demanda de servicios de salud mental como la oferta de los mismos. Por ello, una mnima proporcin de quienes padecen algn trastorno mental buscan atencin profesional; mientras esta limitada demanda ejerce poca presin poltica para la inversin y la oferta de los servicios de salud mental. De tal suerte que si toda la poblacin con algn trastorno mental demandara servicios, no sera posible atenderla, o si el Estado decidiera destinar los recursos econmicos suficientes para cubrir esta demanda potencial, no sera posible gastarlos por la falta de recursos humanos e infraestructura. Por lo anterior, es imprescindible una poltica de salud mental que tenga como eje central el combate a la estigmatizacin y discriminacin que permita un crecimiento gradual de la oferta y la demanda de servicios, a fin de reducir la alta tasa de prevalencia de los trastornos mentales. La oferta de atencin de los trastornos mentales deber desarrollarse con el pleno respeto de los derechos humanos y con intervenciones eficaces, integrales, continuas y de calidad. El acceso geogrfico es otro reto, porque los servicios de salud mental estn centrados en un modelo tradicional de hospitales psiquitricos, que adems de aislar a los pacientes y obstruir su reinsercin social, son de difcil acceso geogrfico. Al respecto, es necesario cambiar el paradigma de la atencin de los trastornos mentales mediante la promocin e inversin de servicios especializados y multidisciplinarios comunitarios, cerca de donde viven los pacientes, para que puedan tener una atencin integral y continua. Asimismo, es necesario
reestructurar los actuales hospitales psiquitricos en centros estatales, regionales o nacionales de referencia de casos de difcil tratamiento, enseanza, asesora e investigacin. Adems, se requiere que en los servicios de salud generales sean incorporados servicios o mdulos de salud mental que faciliten una atencin oportuna tanto de las enfermedades fsicas como mentales. El problema de la mala calidad no slo es imputable a actos aislados de algunos profesionales de la salud ni a la escasez de recursos, sino es una problemtica extendida en los servicios de salud como consecuencia de deficiencias en el conocimiento del personal, la inadecuada capacitacin, la mala comunicacin mdico-paciente, la falta de supervisin y la presencia de incentivos negativos. La calidad es un reto importante. En la bsqueda de soluciones de este problema es necesaria la evaluacin de los procesos, la estandarizacin de la atencin mediante guas clnicas, basadas en la medicina por evidencia y en el anlisis de costo-efectividad de las intervenciones, el uso de la tecnologa informtica y de comunicacin, que permita la portabilidad de los expedientes clnicos y la generacin de una mejor informacin epidemiolgica y de servicios de salud mental, a fin de facilitar los procesos de evaluacin, planeacin y toma de decisiones. La insuficiente cantidad y calidad en la formacin de recursos humanos en salud mental y psiquiatra comunitaria es un reto importante, muy vinculado con la oferta y la calidad de los servicios. Es necesario prever un crecimiento gradual en el nmero de personal especializado, profesional y tcnico, en congruencia con el crecimiento de nuevas plazas de los servicios de salud mental y con las prioridades de necesidades de salud mental de la poblacin. Los factores de riesgo y de proteccin de la salud de la poblacin requieren de reducir los primeros e incrementar los segundos mediante acciones de promocin y prevencin de la salud mental. Estos factores son un reto para la atencin de la salud mental.
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Los trastornos mentales son valorados y sujetos a investigacin con poca frecuencia, a pesar de la evidencia que indica la necesidad de atencin a los mismos. La investigacin en salud mental debe centrarse en lneas prioritarias como el estudio epidemiolgico sobre los factores de riesgo y el impacto socioeconmico, el estudio del sistema sanitario e investigacin social, adems de la investigacin bsica y clnica. La falta de proteccin social mediante el aseguramiento pblico y privado de los trastornos mentales es un reto que representa una verdadera barrera para el acceso de la atencin. El costo de la atencin, por su carcter multidisciplinario, propicia que los pacientes en todo caso slo accedan a una de sus modalidades teraputicas y no a una atencin integral; la tendencia a la cronicidad de los padecimientos propicia el abandono teraputico por la insuficiencia de recursos econmicos de las familias; la alta elasticidad en el costo integral de la atencin de un mismo trastorno mental no permite que todos accedan a servicios profesionales. La normatividad en salud mental es otro reto, porque la vigente est centrada en la atencin psiquitrica hospitalaria y desvinculada de la red de servicios de salud general. El captulo relativo a la salud mental de la Ley General de Salud y de su Reglamento en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica requieren ser revisados y actualizados de acuerdo con los nuevos cnones de la salud mental; asimismo, la Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica, tiene ms de 10 aos de su publicacin. Mientras no se haga exigible legalmente
la incorporacin de servicios de salud mental dentro de la red de servicios de salud generales y la reestructuracin de los actuales hospitales psiquitricos, as como de los principios que deban observar, no ser posible un cambio de fondo, quedando, como hasta ahora, en la buena voluntad de algunos para modificar este tipo de servicios. Otro reto es la limitada coordinacin sectorial e intersectorial en materia de salud mental. Esta situacin impide aprovechar los recursos existentes, por ejemplo, las instituciones de seguridad social, ante la falta de infraestructura, han optado por subrogar los servicios de hospitalizacin a las instituciones para poblacin no asegurada, pero dejando de lado la atencin ambulatoria y comunitaria que es fundamental en los trastornos mentales. No se diga de la coordinacin intersectorial en vivienda, empleo y educacin que es prcticamente inexistente. Las frmulas de solucin de la demanda y oferta de servicios de salud mental debern buscar el uso ptimo de los pocos recursos que aproveche las diferentes capacidades desarrolladas de las instituciones. La coordinacin y concertacin con los organismos no gubernamentales es otro reto por enfrentar. En Mxico se cuenta con un gran nmero de este tipo de organizaciones orientadas a la salud mental, que pueden aprovecharse mutuamente para resolver la problemtica del paciente con trastorno mental. Estos retos que enfrenta el Estado mexicano para la atencin de la salud mental, en cuanto al estigma y discriminacin, acceso, oferta, calidad y proteccin financiera, obligan no slo a buscar una respuesta ms all de la clnica, sino adems a encontrar soluciones sociales y econmicas.
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3. organizacin del Programa
xico aspira a ser en 2030 un pas con desarrollo humano sustentable e igualdad de oportunidades. La poblacin contar con un nivel de salud que le permitir desarrollar sus capacidades a plenitud. Para poder alcanzar una verdadera igualdad de oportunidades, ser necesario asegurar el acceso universal a servicios de salud efectivos y seguros, que sern ofrecidos por un sistema de salud financieramente slido, anticipatorio y equitativo. En ese contexto, el Programa de Accin Especfico de Atencin de la Salud Mental 2007-2012 tiene las siguientes misin y visin:
3.1 misin
Proporcionar a la poblacin mexicana una atencin en salud mental comunitaria, multidisciplinaria, integral y continua, mediante acciones de promocin y prevencin, diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin psicosocial, a travs de servicios caracterizados por la calidad, el pleno respeto de los derechos y la dignidad humana, y sin ningn tipo de barreras para su acceso. De acuerdo a la misin del Programa de Accin Especfico de Atencin de la Salud Mental 2007-2012, se espera lograr la:
3.2 Visin
Para el ao 2012 los mexicanos tendrn acceso a los servicios en salud mental comunitarios, que contribuya al pleno desarrollo humano sustentable y a la igualdad de oportunidades.
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3.3 objetivos
La presente administracin del gobierno federal se plantea un objetivo general y seis objetivos especficos acordes a la problemtica y retos del sistema nacional de atencin en salud mental.
yores recursos para la atencin de estos problemas, la formacin de personal especializado y el diseo de frmulas que faciliten la participacin de la poblacin en la deteccin y apoyo de las personas afectadas. De acuerdo con el objetivo general, se establecen los objetivos especficos siguientes: 1. Contar con un marco jurdico del sistema nacional de atencin en salud mental, que permita abatir la estigmatizacin y discriminacin, y determinar como eje de atencin a la salud mental comunitaria. 2. Realizar acciones de promocin y prevencin de los trastornos mentales, con la participacin de la sociedad, a fin de reducir la prevalencia de los trastornos mentales. 3. Avanzar en la consolidacin del sistema nacional de atencin en salud mental dentro de la red de servicios de salud general. 4. Garantizar la proteccin social de los pacientes con trastornos mentales prioritarios. 5. Mejorar la calidad de atencin de la salud mental que garantice la seguridad del paciente. 6. Incrementar la investigacin en salud mental y fomentar la formacin y el desarrollo del recurso humano en materia de salud mental y psiquiatra comunitaria.
3.3.1 objetivo general

Contribuir a mejorar el nivel de salud mental de la poblacin mediante la promocin de polticas y programas que garanticen un trato digno abaten la estigmatizacin y discriminacin del paciente y permiten su reintegracin social a travs de una atencin comunitaria integral, continua y con calidad, misma que se encuentra incluida en la red de servicios de salud general y bajo los beneficios del sistema de proteccin social en salud.
3.3.2 objetivos especficos

Los crecientes problemas de salud mental que afectan a la poblacin mexicana exigen el desarrollo de modelos innovadores para el sistema nacional de salud mental, tanto en el nivel ambulatorio como hospitalario. Esto requiere la movilizacin de ma-
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3.4 estrategias
Para el cumplimiento de los objetivos especficos para la atencin de la salud mental, se disearon 11 estrategias orientadas al fortalecimiento de las cuatro funciones sustantivas del Sistema Nacional de Salud: rectora, generacin de recursos, financiamiento y prestacin de servicios, y en congruencia con los objetivos del PAESAME 2007-2012, Atencin a la Salud Mental. Rectora efectiva en el sector 1. Promover el estudio legislativo y actualizar la regulacin de la atencin en salud mental y psiquitrica. 2. Combatir el estigma y la discriminacin en torno a los trastornos mentales. 3. Integrar programas de promocin y prevencin de los trastornos mentales. 4. Desarrollar sistemas y procesos para la planeacin, gestin y evaluacin del sistema nacional de atencin a la salud mental. Prestacin de servicios con calidad y seguridad 5. Integrar la atencin en salud mental comunitaria a la red de servicios de salud general. 6. Estandarizar los procesos de atencin de la salud mental y psiquitrica, que salvaguarden la integridad del paciente y eviten la ocurrencia de efectos adversos y errores mdicos. 7. Establecer alianzas con otros sectores y con la comunidad en la atencin en salud mental y psiquitrica. Financiamiento equitativo sostenible 8. Incluir los trastornos mentales prioritarios como beneficios del Sistema de Proteccin Social en Salud. 9. Fomentar la investigacin en salud mental y psiquitrica. 10. Desarrollar recursos humanos en salud mental y psiquiatra comunitaria.
Generacin de recursos suficientes y oportunos 11. Fortalecer el financiamiento para la operacin e inversin de los servicios de atencin en salud mental y psiquitrica.
3.5 Lneas de accin

Las lneas de accin se presentan de acuerdo a las estrategias correspondientes:
esTraTegia 1. Promover el estudio legislativo y actualizar la regulacin de la atencin en salud mental y psiquitrica.
Las disposiciones sanitarias en materia de atencin en salud mental y psiquitrica datan de 1984 y la Norma Oficial Mexicana correspondiente de 1994, las cuales requieren de una revisin exhaustiva y cuidadosa para que garanticen los derechos y proteccin de las personas con trastornos mentales, en el marco de las nuevas tendencias de atencin en salud mental y psiquitrica, a fin de propiciar positivamente el cambio de paradigma de los hospitales psiquitricos hacia la atencin en la salud mental comunitaria integral y continua. Sin embargo, la atencin en salud mental comunitaria es un proceso complejo que requiere contar con una red de opciones comunitarias. El solo cierre de hospitales psiquitricos sin alternativas comunitarias puede generar problemas de abandono y violacin de derechos de los pacientes. El proceso de actualizacin jurdica debe estar guiado por los pilares de respeto a los derechos humanos de los enfermos mentales y el empleo de intervenciones de salud basadas en la evidencia cientfica. Esto requiere la reestructuracin gradual de los hospitales psiquitricos hacia centros de referencia y al mismo tiempo la ampliacin de servicios comunitarios, proceso que debe estar sustentado en el derecho sanitario mexicano. La lnea de accin a desarrollar es:
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1.1. Integrar un proyecto de reforma de las disposiciones sanitarias en materia de atencin en salud mental.
esTraTegia 2. combatir el estigma y la discriminacin en torno a los trastornos mentales.

El estigma y la discriminacin es el principal reto que enfrenta el sistema nacional de atencin en salud mental y psiquitrica, mientras ste pese sobre los pacientes con trastornos mentales, sus familias y los prestadores de servicios de salud, persistir el sufrimiento, la discapacidad y las prdidas econmicas, que fundamentalmente se traducen en la generacin de obstculos para el acceso a una atencin oportuna y en la baja inversin pblica en salud mental. En la atencin en salud mental debe prevalecer el humanismo y los derechos humanos. La lucha contra el estigma y la discriminacin requiere hacerse desde varios frentes, se necesitan las acciones siguientes: 2.1. Desarrollo de campaas contra el estigma y la discriminacin en medios de comunicacin masiva, para la sensibilizacin y educacin en salud mental al pblico en general y al personal del sector salud. 2.2. Establecimiento de esquemas de colaboracin entre los sectores pblico y social en materia de salud mental. 2.3. Supervisin externa de la proteccin de los derechos humanos de los enfermos mentales atendidos en unidades ambulatorias y hospitalarias en salud mental. 2.4. Integracin y difusin de un cdigo de tica de atencin en salud mental.
el estudio y conocimiento de los factores de riesgo y de proteccin de la salud de la poblacin. Ahora es posible contar con evidencia cientfica para demostrar que las intervenciones anticipatorias pueden influir sobre los factores de riesgo y de proteccin. Las lneas de accin son: 3.1. Desarrollo de programas de promocin y prevencin segn grupos de riesgo y grupos de edad especficos. 3.2. Coordinacin con otros sectores para la mejora de la nutricin, de la vivienda, acceso a la educacin, reduccin de la inseguridad econmica y fortalecimiento de redes comunitarias. 3.3. Implementacin de programas especficos para favorecer los factores de proteccin de la salud, tales como el manejo del estrs, la autoestima, las destrezas vitales. 3.4. Coadyuvar con otros sectores para la atencin y tratamiento de trastornos duales (trastornos de salud mental y adicciones), as como otros padecimientos mdicos no psiquitricos.
esTraTegia 4. desarrollar sistemas y procesos para la planeacin, gestin y evaluacin del sistema nacional de atencin a la salud mental.
Un sistema nacional de atencin en salud mental eficiente y justo requiere de la monitora de los retos actuales y de la anticipacin de los retos futuros, en ese contexto es imprescindible contar con sistemas y procesos que apoyen la planeacin, evaluacin y toma de decisiones. Una de las principales dificultades en la planeacin en salud mental es la falta de informacin estadstica y epidemiolgica, en muchos de los casos es necesario echar mano de resultados de investigaciones de otros pases o de las contadas encuestas nacionales llevadas a cabo. Las lneas de accin planteadas son: 4.1. Levantamiento de necesidades y recursos de salud mental en el mbito estatal y nacional, mediante la aplicacin del instrumento de evaluacin para sistemas de salud mental, OMS.
esTraTegia 3. integrar programas de promocin y prevencin de los trastornos mentales.

La promocin y prevencin en salud mental ha evolucionado considerablemente por el incremento en
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4.2. Establecimiento de prioridades nacionales, regionales y estatales de los trastornos mentales, mediante la evaluacin clnica, epidemiolgica, econmica, tica y de aceptabilidad social. 4.3. Definicin de guas para la organizacin y operacin de servicios ambulatorios y hospitalarios de salud mental en el marco del Modelo Integrador de Atencin a la Salud (MIDAS). 4.4. Consolidacin de un sistema de informacin y vigilancia epidemiolgica en salud mental. 4.5. Establecimiento de un sistema de indicadores estratgicos y de gestin que contribuya al seguimiento, monitoreo y evaluacin del sistema nacional de atencin en salud mental. 4.6. Contribucin en la adopcin del expediente clnico electrnico y de gestin de servicios en salud mental.
los mismos familiares los que pidan diferir el alta hospitalaria de los pacientes. La integracin de la atencin en salud mental comunitaria a la red de servicios de salud general tanto de las instituciones para poblacin no asegurada como de seguridad social y privada, s representa un cambio en la organizacin de los servicios y en los conocimientos y diligencia de los prestadores de salud, porque implica crear las condiciones necesarias para brindar una buena atencin mdica bajo los principios de diagnstico, la intervencin oportuna, el empleo racional de las intervenciones mdicas, la continuidad de la asistencia, una mayor gama de servicios, la participacin de los usuarios, la cooperacin con las familias, la participacin de la comunidad local, y la integracin en la atencin primaria a la salud. Las lneas de accin son: 5.1. Reorganizacin y fortalecimiento de los hospitales psiquitricos actuales del sector pblico, social y privado para que operen como centros de referencia estatal, regional y nacional, especializados en atencin ambulatoria, hospitalaria y de rehabilitacin de pacientes con trastornos mentales graves, as como asesora, docencia e investigacin. 5.2. Incorporacin de servicios o mdulos de salud mental o psiquitricos dentro de la red de servicios de salud general, en las unidades de atencin ambulatoria, hospitales generales y hospitales de alta especialidad. 5.3. Integracin de una red nacional de atencin en salud mental y psiquiatra, conformada por unidades mdicas ambulatorias, especializadas y multidisciplinarias, de atencin primaria a la salud, organizadas bajo los lineamientos de un modelo comunitario, la amplia participacin de la sociedad civil local. 5.4. Instrumentacin de programas de rehabilitacin psicosocial dentro y fuera de las unidades hospitalarias. 5.5. Incremento gradual de la oferta y capacidad resolutiva de los servicios en salud mental dentro de la red de servicios de salud general. 5.6. Coordinacin operativa de los servicios en salud mental entre las diferentes instituciones del
esTraTegia 5. integrar la atencin en salud mental comunitaria a la red de servicios de salud general.
La idea de una atencin en salud mental comunitaria, ms que una solucin en la organizacin, es un planteamiento general. La atencin comunitaria debe entenderse como el acceso dentro o cerca de la comunidad de la mayora de los pacientes con trastornos mentales, a fin de que sean tratados con oportunidad y continuidad, y pueda favorecer la reinsercin social, de acuerdo a las mltiples necesidades de los pacientes. El objetivo final de la atencin comunitaria es la habilitacin, mediante tcnicas teraputicas eficientes que permitan a los enfermos la mejora de sus aptitudes de autoayuda, favorecido por la contribucin de los entornos familiar y social. La atencin comunitaria, a diferencia de la hospitalaria, hace posible la ubicacin de recursos para la salud y comunitarios, que potencialmente evitan que los pacientes dados de alta de los servicios hospitalarios sean abandonados a su suerte o al cuidado de su familia cuando sta an no cuente con las condiciones necesarias para apoyarlos, con las conocidas cargas y consecuencias negativas para ambos. Por esta razn, es comn que sean
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sector salud (poblacin no asegurada, seguridad social, privada), para el mejor aprovechamiento de la infraestructura y recursos a este rubro. 5.7. Fomentar la cooperacin tcnica con instituciones de salud mental nacionales e internacionales.
6.3.
esTraTegia 6. estandarizar los procesos de atencin en salud mental y psiquitrica, que salvaguarden la integridad del paciente y eviten la ocurrencia de efectos adversos y errores mdicos.
La proteccin de la salud mental efectiva requiere de una poltica nacional de calidad que debe incidir sobre los factores de riesgo y determinantes crticos de la salud y adaptar los servicios del sector a las nuevas necesidades, mediante la promocin de altos niveles de calidad, seguridad y eficiencia, en congruencia con las expectativas de los usuarios de los servicios, que tomen en cuenta la diversidad cultural. La falta de estandarizacin de los procesos de atencin en salud mental y psiquitrica propicia la mala calidad y servicios ineficientes. Para contrarrestar esta situacin es necesario que las acciones de calidad estn sustentadas en la medicina basada en la evidencia, el modelo de calidad total, la difusin de buenas prcticas, la centralizacin en el usuario, la seguridad del paciente, la eficacia, eficiencia y equidad. El sistema nacional de atencin en salud mental debe contar con los elementos necesarios para vigilar la calidad de los procesos de atencin y adoptar medidas correctivas y preventivas, que eviten el error y la ineficiencia. Por ello, se plantean las lneas de accin siguientes: 6.1. Integracin de las guas de prctica clnica en salud mental y psiquiatra de los principales trastornos mentales y del comportamiento, especficas para unidades de atencin primaria a la salud y hospitales. 6.2. Vinculacin de las unidades hospitalarias de salud mental con el Proyecto de Seguridad del Paciente, a fin de prevenir y/o tratar opor-
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tunamente la ocurrencia de eventos adversos y errores en el diagnstico y tratamiento de pacientes. Establecimiento de lineamientos para asegurar la disposicin y uso racional de los medicamentos psiquitricos, tanto en las unidades ambulatorias de la atencin primaria como hospitalarias. Implementacin de sistemas de gestin de procesos, para optimizar la utilizacin de los recursos y mejorar la calidad de atencin en salud mental. Impulso a la certificacin de calidad de las unidades hospitalarias ante el Consejo de Salubridad General. Fomento en la integracin y funcionamiento de los comits hospitalarios. Impulso y difusin de las buenas prcticas clnicas en salud mental y psiquitrica. Promocin de la certificacin y re-certificacin de los profesionales de salud mental y psiquiatra. Mejoramiento de la satisfaccin de pacientes y familiares por atencin en salud mental recibida. Asegurar el consentimiento por escrito para la aplicacin de los protocolos de atencin y vinculacin a la familia de los mismos.
esTraTegia 7. establecer alianzas con otros sectores y con la comunidad en la atencin en salud mental y psiquitrica.
Para mejorar la salud mental de la poblacin no slo es necesaria su integracin a la red de servicios de salud general, sino adems involucrar a otros sectores gubernamentales porque algunos trastornos mentales requieren de soluciones psicosociales. La educacin es un determinante importante de la salud mental, en el cual se debe prevenir la desercin escolar durante los estudios de primaria, secundaria y preparatoria; as como evitar la discriminacin en la escuela y atender las necesidades de los grupos especiales, como los nios con problemas de aprendizaje.
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De acuerdo a la alta relacin entre pobreza y trastorno mental, en el entorno laboral es necesario evitar toda forma de discriminacin y es imprescindible contar con condiciones de trabajo adecuadas vinculadas con la atencin de la salud mental, a fin de potencializar las oportunidades de empleo y retener a los enfermos mentales como medidas para reducir el riesgo de trastornos mentales. En algunos pases se ha establecido la obligacin de contratar a un cierto porcentaje de personas con discapacidad mental. La poltica social en materia de vivienda puede contribuir con la poltica de salud mental al brindarles opciones accesibles a los crditos pblicos de viviendas a las personas con trastornos mentales, adems de ofrecer diversas alternativas de alojamiento, como casas de convalecencia y residencias subvencionadas para estancias largas. En este caso tambin es importante que no exista discriminacin hacia los enfermos mentales. De acuerdo a lo anterior, se requiere de la educacin en materia de salud mental de los prestadores de servicios de proteccin social, con el objeto de que los discapacitados por trastornos mentales sean incluidos como grupos prioritarios en los programas y beneficios sociales, y que sus familiares, cuando fungen como principales cuidadores, puedan acceder tambin a ese tipo de beneficios. En relacin con involucrar a la familia y a la comunidad en la atencin en salud mental, es importante hacer esfuerzos en ese sentido, para poder hacer frente a las causas y efectos de los trastornos mentales, para evitar el abandono teraputico de los pacientes. La contribucin de los recursos de la comunidad puede ir desde la autoayuda hasta la presin poltica para lograr mayores recursos de salud mental comunitarios. Tambin pueden contribuir en las acciones educativas, vigilancia y evaluacin de la poltica de salud mental, a fin de combatir la estigmatizacin y discriminacin. La comunidad, por ejemplo, puede ser til en el desarrollo de proyectos de tutores en salud mental, como alternativa prctica en aquellos lugares donde no se cuente con servicios de salud locales.
Las acciones de salud mental requieren de la participacin activa de las organizaciones gubernamentales locales, que tradicionalmente han desempeado un papel sustituto ante la falta de servicios de atencin en salud, tendiendo un puente entre las necesidades comunitarias y los servicios de salud. Los grupos de consumidores representan una fuerza poderosa y visible, como el caso de los relacionados con el VIH-SIDA, que han presionado para lograr la atencin pblica y disposicin de medicamentos de los pacientes, adems de combatir la discriminacin. En la creacin y gestin de los servicios de salud mental comunitarios es importante aprovechar este tipo de fuerzas. En especial porque las familias son una pieza clave en el cuidado y reinsercin social de los pacientes con trastornos mentales, y en la migracin de la atencin hospitalaria hacia la comunitaria. La bsqueda de este tipo de alianzas se basa en apoyar a las familias y a la comunidad, con el objeto de lograr una mejor recuperacin y reduccin de la discapacidad social e individual de los pacientes. Las lneas de accin propuestas son: 7.1. Establecimiento de mecanismos de coordinacin y colaboracin con los sectores educativo, laboral y de vivienda. 7.2. Fomento de la participacin de los recursos comunitarios y de las organizaciones no gubernamentales en la atencin en salud mental y en acciones de apoyo de los enfermos mentales. 7.3. Desarrollo de un proyecto de tutoras en salud mental, para favorecer la comprensin de los trastornos mentales, alentar la adhesin teraputica, evitar las recadas y la presencia de crisis. 7.4. Propiciar la mezcla pblica-privada y pblica-social en esquemas de atencin en Salud Mental.
esTraTegia 8. incluir los trastornos mentales prioritarios como beneficios del sistema de Proteccin social en salud.
Los trastornos mentales y la pobreza forman un circulo vicioso; la pobreza y los factores asociados 81
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forman barreras de acceso a la atencin en salud mental. Adems, los trastornos mentales tienen un alto impacto econmico en los pacientes, la familia y la sociedad. La persistencia de la vinculacin entre pobreza y trastorno mental hacen poco factible la reduccin de la prevalencia por esta causa, situacin que se torna casi imposible cuando se carece de un esquema de aseguramiento. Los trastornos mentales, como una prioridad de salud pblica, requieren de una efectiva proteccin social, a fin de que no sean excluidas las personas que los padecen, en el marco de la consolidacin de la reforma financiera para hacer efectivo el acceso universal a los servicios de salud a la persona. Para ello, se proponen las lneas de accin siguientes: 8.1. Integracin de los trastornos mentales prioritarios y sus intervenciones asociadas que sean susceptibles de ser incluidas en el Catlogo Universal de Servicios de Salud del sistema de proteccin social en salud. 8.2. Integracin de los trastornos mentales de alto costo y sus intervenciones asociadas que sean susceptibles de ser incluidas en el Catlogo de Gastos Catastrficos del sistema de proteccin social en salud. 8.3. Promocin de la afiliacin de las personas con trastornos mentales prioritarios y crnicos y en estado de abandono al sistema de proteccin social en salud.
En muchos pases, y Mxico no es la excepcin, hay una falta de investigaciones cientficas sobre la salud mental en lo relativo a la epidemiologa, la organizacin de los servicios, las distintas terapias, las acciones de prevencin y sensibilizacin y sobre el impacto de las polticas. Sin las aportaciones de la investigacin no hay evidencias para orientar las acciones de salud mental. Los resultados de la investigacin cientfica son un piso importante de informacin para la toma de decisiones. Para un mayor entendimiento de los trastornos mentales, sus circunstancias y el desarrollo tecnolgico, es necesario promover proyectos de investigacin orientados a los aspectos biolgicos y psicosociales de la salud mental. Las lneas de accin propuestas son: 9.1. Formacin de recursos humanos en investigacin de salud mental y psiquiatra. 9.2. Conformacin de una masa crtica de profesionales de la salud mental en el desarrollo de la investigacin cientfica, mediante una red de colaboracin. 9.3. Promocin de lneas de investigacin en el campo de la salud mental sobre estudios epidemiolgicos, de polticas y servicios, sociales y econmicos, de eficacia teraputica, con nfasis en la investigacin aplicada. 9.4. Difusin de los resultados de la investigacin en salud mental. 9.5. Creacin de fondos con recursos internos y externos para el desarrollo de la investigacin en salud mental y psiquiatra.
esTraTegia 9. fomentar la investigacin en salud mental y psiquitrica.

Es una condicin orientar el desarrollo de la investigacin en salud mental para poder enfrentar los retos del sistema nacional de atencin en salud mental, a fin de generar el conocimiento e innovaciones necesarios que permitan tomar medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin efectivas, eficientes y de calidad de los trastornos mentales. A pesar de los avances cientficos de los trastornos mentales y del comportamiento, an no se cuenta con la evidencia suficiente de los factores que influyen en la aparicin y evolucin de estos padecimientos.
esTraTegia 10. desarrollar recursos humanos en salud mental y psiquiatra comunitaria.

La baja oferta de servicios de salud mental comunitarios y hospitalarios, el reducido nmero de personal especializado y la desigualdad en la distribucin nacional de estos recursos, son un importante obstculo para lograr una adecuada cobertura en la atencin en salud mental. Es indispensable evaluar los requerimientos futuros en el nmero y tipo de
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especialistas en salud mental, y de las necesidades de capacitacin en salud mental entre el personal de la red de servicios de salud general. El sistema nacional de atencin en salud mental requerir de personal de atencin primaria a la salud capacitado en salud mental, y de psiquiatras y neurlogos, terapeutas, psiclogos y trabajadores sociales especializados en salud mental comunitaria, con el objeto de incrementar la deteccin temprana de casos, facilitar la derivacin de pacientes dentro de la red de servicios, y en el seguimiento y control de pacientes con trastornos mentales. Esto implica una mayor colaboracin con las instituciones formadoras de recursos humanos en salud, para que los planes de estudios comprendan el desarrollo de aptitudes y habilidades sobre los trastornos mentales, estrategias psicosociales, administracin y gestin de servicios, y elaboracin de polticas en salud mental. De acuerdo al avance de la tecnologa informtica y de comunicaciones, es indispensable aprovechar estos recursos tanto para la capacitacin como para la formacin, retroinformacin asistencial y consulta bibliogrfica. Las lneas de accin propuestas son: 10.1. Integracin de un diagnstico de necesidades de capacitacin y formacin de recursos humanos en tpicos de salud mental. 10.2. Apoyo a la profesionalizacin de los recursos humanos dedicados a la atencin de la salud mental. 10.3. Fomento de la especializacin en salud mental y psiquiatra comunitaria, y gestin de procesos y calidad de los servicios de salud mental. 10.4. Propuesta de convenios de colaboracin acadmica y cientfica con instituciones educativas en salud. 10.5. Fomento de la utilizacin de distintos medios de capacitacin del personal de la red de servicios de salud general y del sistema nacional de atencin en salud mental, tales como el presencial, Blackboard y Webex. 10.6. Apoyo en la revisin de los perfiles profesionales y en los procesos de retabulacin de
personal tcnico, profesional y especializado en salud mental. 10.7. Creacin de centros de documentacin electrnicos en salud mental.
esTraTegia 11. fortalecer el financiamiento para la operacin e inversin de los servicios de atencin en salud mental y psiquitrica.
Mxico, como otros muchos pases, destina menos de 2% del PIB en la atencin en salud mental, y en la ltima reforma sanitaria del pas, que dio origen al sistema de proteccin social en salud, durante el plan piloto del seguro popular entre 2001 y 2003 y en su inicio entre 2004 y 2005, no se incluy ninguna intervencin asociada a trastornos mentales, fue hasta 2006 que el catlogo universal de servicios de salud incluy parcialmente algunas intervenciones. Por otra parte, el crecimiento real en el financiamiento pblico para la atencin en salud mental fue muy por debajo del crecimiento del gasto pblico total en salud. Adems, es del conocimiento que los seguros privados de salud generalmente no cubren los trastornos mentales. Esto deja en la indefensin y en la exclusin a los enfermos con trastornos mentales y sus familias de este tipo de beneficios. Por ello, es un requisito indispensable que el Estado asuma el compromiso de fortalecer el financiamiento en la operacin e inversin de la atencin en salud mental. Esto entraa tres propsitos esenciales: primero, los esquemas de aseguramiento pblico, como el sistema de proteccin social en salud, implican los subsidios cruzados cuando las personas sanas costean a las enfermas y cuando las personas con mejor nivel socioeconmico contribuyen en el costeo de los menos afortunados, asimismo este esquema favorece la reduccin del pago directo o de bolsillo por la atencin de servicios de salud mediante el prepago y protege a la poblacin contra gastos catastrficos, en especial cuando el trastorno mental se torna crnico; segundo, la prioridad que el Estado otorga a la salud mental debe materializarse a travs de un mayor financiaATENCIN EN SALUD MENTAL
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miento directo a los servicios de atencin en salud mental, que implicara adems la creacin de un fondo especial para asegurar la disponibilidad de los medicamentos psicotrpicos, y tercero, la apertura de los seguros privados de salud hacia los trastornos mentales. De acuerdo al gran rezago en materia de financiamiento e infraestructura en salud mental, muy probablemente ser necesario atender estas tres opciones. Las lneas de accin propuestas son: 11.1. Promocin de un mayor gasto directo en la atencin en salud mental y psiquitrica con respecto al gasto total en salud. 11.2. Inversin en el desarrollo de nueva infraestructura para la atencin ambulatoria y hospitalaria de los trastornos mentales, mediante fondos pblicos. 11.3. Implementacin de esquemas de aseguramiento pblico y privado de los trastornos mentales. 11.4. Creacin de un fondo pblico que asegure la disponibilidad de los medicamentos psicotrpicos.
Meta 2.1.b. Implantar acciones de promocin y prevencin en salud mental en 80% de las unidades hospitalarias de salud mental. Meta 2.2. Fomentar en 100% la participacin de asociaciones de usuarios, familias y organizaciones no gubernamentales y sociedad civil en acciones de promocin y prevencin en salud mental. Meta 2.3. Combatir el estigma y la discriminacin mediante campaas de educacin y concientizacin de los trastornos mentales. Meta 2.4. Establecer alianzas con otros sectores como el educativo, laboral y de vivienda en beneficio de los pacientes con trastornos mentales. Meta 2.5. Realizar la revisin externa anual en 100% de las unidades hospitalarias en salud mental sobre la proteccin de los derechos humanos de los pacientes con trastornos mentales. Meta 2.6. Integrar un programa especial de atencin de emergencias en salud mental. objetivo 3. Avanzar en la consolidacin del sistema nacional de salud mental dentro de la red de servicios de salud general. Meta 3.1. Reducir 30% la brecha de atencin en salud mental. Meta 3.2. Incluir en 30% de las unidades de atencin primaria a la salud un mdulo o servicios en salud mental. Meta 3.3. Incrementar 50% el nmero de camas de psiquiatra a expensas de los hospitales generales y de alta especialidad. Meta 3.4. Incrementar 100% el nmero de personal en salud mental con nfasis en salud mental comunitaria. Meta 3.5. Transformar el 100% de los actuales hospitales psiquitricos en centros de referencia estatal y regional para la atencin de casos graves, formacin de recursos humanos y desarrollo de investigacin en salud mental. Meta 3.6. Crear un centro de referencia nacional denominado Ciudad de la Salud Mental, como una instancia de excelencia en la formacin y capacitacin de recursos humanos y desarrollo de la investigacin en salud mental.
3.6 metas anuales 2008-2012

Las metas para 2012 se presentan por objetivo del PAESAME: objetivo 1. Contar con un marco jurdico del sistema nacional de atencin en salud mental, que permita abatir la estigmatizacin y discriminacin, y determinar como eje de atencin a la salud mental comunitaria. Meta 1.1. Actualizar el marco jurdico de la atencin en salud mental. objetivo 2. Realizar acciones de promocin y prevencin de los trastornos mentales, con la participacin de la sociedad, a fin de reducir la prevalencia de los trastornos mentales. Meta 2.1.a. Implantar acciones de promocin y prevencin en salud mental en 60% de las unidades de atencin primaria.
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Meta 3.7. Incrementar en 400% el nmero de unidades mdicas especializadas en salud mental comunitaria. Meta 3.8. Incrementar en 150% el financiamiento para la atencin en salud mental sectorial con respecto al gasto total en salud. Meta 3.9. Capacitar en salud mental comunitaria a 60% del personal de las unidades de atencin primaria a la salud. Meta 3.10. Integrar el diagnstico situacional en salud mental en todas las entidades federativas. Meta 3.11. Implantar programas especiales de proteccin de la salud mental. Meta 3.12. Implementar programas de rehabilitacin psicosocial de las unidades hospitalarias. Meta 3.13. Fomentar la coordinacin operativa entre las instituciones del sector salud. objetivo 4. Garantizar la proteccin social de los pacientes con trastornos mentales prioritarios. Meta 4.1. Incluir los 10 trastornos mentales prioritarios y sus intervenciones con mayor costoefectividad, para atencin integral y continua de nios y adolescentes, adultos y adultos mayores, en el Catlogo Universal de Servicios de Salud del Sistema de Proteccin Social en Salud. Meta 4.2. Proteger al 100% de los enfermos mentales en estado de abandono con el Sistema de Proteccin Social en Salud. Meta 4.3. Incluir los trastornos mentales de alto costo y sus intervenciones asociadas en el Catlogo de Gastos Catastrficos del sistema de proteccin social en salud. objetivo 5. Mejorar la calidad de atencin de la salud mental que garantice la seguridad del paciente. Meta 5.1. Conformar y mantener vigente el Comit de Calidad en 100% de las unidades hospitalarias de salud mental, para la implementacin del programa Si-Calidad. Meta 5.2. Difundir las guas de prctica clnica en salud mental de las 10 principales causas de trastornos mentales, implementadas en las unidades ambulatorias y hospitalarias.
Meta 5.3. Evitar los casos de suicido en las unidades hospitalarias. Meta 5.4. Promover la certificacin de la calidad en 100% de las unidades hospitalarias de salud mental. Meta 5.5. Lograr el 100% de pacientes y familiares satisfechos con la atencin en salud mental. Meta 5.6. Desarrollar tres reas demostrativas en igual nmero de entidades federativas, con un sistema de atencin en salud mental multidisciplinario, integral, continuo y comunitario. Meta 5.7.a. Asegurar la disposicin de 100% de los medicamentos psicotrpicos esenciales en las unidades ambulatorias con servicios de salud mental. Meta 5.7.b. Asegurar la disposicin de 100% de los medicamentos psicotrpicos esenciales en las unidades hospitalarias con servicios de salud mental. Meta 5.8. Implementar la vigilancia epidemiolgica de las 10 causas de trastornos mentales prioritarias. Meta 5.9. Disponer de un cdigo de tica del personal en salud mental en todas las unidades ambulatorias y hospitalarias con servicios de salud mental. Meta 5.10. Promover la integracin y funcionamiento de los comits hospitalarios. Meta 5.11. Integrar el proyecto de tutoras en salud mental en las unidades hospitalarias. objetivo 6. Incrementar la investigacin en salud mental y fomentar la formacin y desarrollo del recurso humano en materia de salud mental y psiquiatra comunitaria. Meta 6.1. Impulsar la investigacin de lneas prioritarias en salud mental. Meta 6.2. Fomentar en 100% la profesionalizacin del personal en salud mental, poniendo nfasis en las enfermeras y trabajadoras sociales.
3.7 indicadores
Los indicadores se presentan relacionados con el objetivo y la meta correspondiente:
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objetivo
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meta 2012
Meta 1.1. Actualizar el marco jurdico de la atencin en salud mental
nombre del indicador

Actualizacin del marco jurdico
mtodo de clculo
Ao de actualizacin de documentos jurdicos Total de unidades de atencin primaria con programas entre total de unidades de atencin primaria por 100 Total de unidades de atencin hospitalaria con programas entre total de unidades hospitalarias por 100 Nmero de asociaciones participantes entre nmero total de asociaciones por 100
Meta 2.1.a. Implantar acciones Porcentaje de unidades de atencin de promocin y prevencin en salud mental primaria con programas implantados en 60% de las unidades de atencin de promocin y prevencin en salud mental primaria Meta 2.1.b. Implantar acciones Porcentaje de unidades de atencin de promocin y prevencin en salud mental hospitalaria con programas de promocin en 80% en las unidades hospitalarias en y prevencin en salud mental implantados salud mental Meta 2.2. Fomentar en 100% Porcentaje de participacin ciudadana la participacin de asociaciones de usuarios, en acciones de promocin y prevencin en familias y organizaciones no salud mental gubernamentales en acciones de promocin y prevencin en salud mental Meta 2.3. Combatir el estigma y la discriminacin mediante campaas de educacin y concientizacin de los trastornos mentales Meta 2.4. Establecer alianzas con otros sectores como el educativo, laboral y de vivienda en beneficio de los pacientes con trastornos mentales Meta 2.5. Fomentar la revisin externa anual en 100% de las unidades hospitalarias en salud mental sobre la proteccin de los derechos humanos de los pacientes con trastornos mentales Campaas implementadas para el combate de la estigmatizacin y discriminacin en trastornos en salud mental Convenios intersectoriales en beneficio de los pacientes con trastorno en salud mental Supervisin de unidades psiquitricas en relacin con los derechos humanos
Nmero de campaas implementadas comunalmente por poblacin objetivo Nmero de convenios de colaboracin firmados con otros sectores Nmero de unidades hospitalarias en salud mental sujetas a revisin externa sobre la proteccin de los derechos humanos entre el nmero total de unidades hospitalarias en salud mental por 100 Documento terminado
Meta 2.6. Integrar un programa especial Programa especial de atencin de atencin de emergencias en salud mental de emergencias en salud mental terminado 3 Meta 3.1. Reducir 30% la brecha de atencin en salud mental Meta 3.2. Incluir en 30% de las unidades de atencin primaria a la salud un mdulo o servicios en salud mental Porcentaje de la brecha de atencin en salud mental Porcentaje de mdulos en salud mental en unidades de atencin primaria
Casos severos atendidos entre total de casos severos que requieren atencin por 100 Nmero de unidades de atencin primaria en salud con servicio en salud mental entre el nmero total de unidades de atencin primaria en salud por 100 Nmero de camas censables de psiquiatra entre la poblacin no asegurada por 100
Meta 3.3. Incrementar 50% el nmero de camas de psiquiatra a expensas de los hospitales generales y de alta especialidad
Porcentaje de camas de psiquiatra en hospitales generales y de alta especialidad
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objetivo
meta 2012
Meta 3.4. Incrementar 100% el nmero de personal en salud mental con nfasis en salud mental comunitaria

Porcentaje de personal de nuevo ingreso a partir de 2007
mtodo de clculo
Nmero de personal en salud mental entre el total de poblacin no asegurada por 100 000 habitantes Nmero de hospitales psiquitricos transformados en centros de referencia entre el nmero total de hospitales psiquitricos por 100
Meta 3.5. Transformar el 100% Porcentaje de hospitales psiquitricos de los actuales hospitales psiquitricos convertidos en centros de referencia en centros de referencia estatal y regional para la atencin de casos graves, formacin de recursos humanos y desarrollo de investigacin en salud mental Meta 3.6. Crear un centro de referencia nacional denominado Ciudad de la Salud Mental, como una instancia de excelencia en la formacin y capacitacin de recursos humanos y desarrollo de la investigacin en salud mental Meta 3.7. Incrementar en 400% el nmero de unidades mdicas en salud mental comunitaria Meta 3.8. Incrementar en 150% el financiamiento para la atencin en salud mental sectorial con respecto al gasto total en salud Meta 3.9. Capacitar en salud mental comunitaria a 60% del personal de las unidades de atencin primaria a la salud Meta 3.10. Integrar el diagnstico situacional en salud mental en todas las entidades federativas Meta 3.11. Implantar programas especiales de proteccin de la salud mental Meta 3.12. Implementar programas de rehabilitacin psicosocial de las unidades hospitalarias Unidad Ciudad de la Salud Mental
Unidad Ciudad de la Salud Mental
Porcentaje de unidades puestas en marcha especializadas Porcentaje de financiamiento para la atencin en salud mental
Nmero de unidades puestas en marcha entre el nmero de unidades actuales por 100 Gasto sectorial en salud mental entre el total de gasto total en salud sectorial por 100
Porcentaje de personal de atencin primaria Nmero total de personal capacitado en salud mental comunitaria de atencin primaria capacitado en salud mental entre total de personal de atencin primaria por 100 Porcentaje de diagnsticos situacionales en salud mental terminados Nmero de diagnsticos situacionales en salud mental terminados entre el nmero de entidades federativas por 100 Documento terminado Nmero de unidades hospitalarias en salud mental con programas de rehabilitacin psicosocial entre el nmero total de unidades hospitalarias de salud mental Nmero de unidades ambulatorias y hospitalarias de salud mental con convenios de subrogacin de servicios entre el nmero total de unidades ambulatorias y hospitalarias de salud mental por 100
Programa especial de proteccin de la salud mental Porcentaje de unidades hospitalarias de salud mental con programas de rehabilitacin psicosocial
Meta 3.13. Fomentar la coordinacin operativa entre las instituciones del sector salud
Porcentaje de unidades hospitalarias y ambulatorias de salud mental con convenios de subrogacin de servicios para la atencin de pacientes con trastornos mentales
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objetivo
4
meta 2012
Meta 4.1. Incluir los 10 trastornos mentales prioritarios y sus intervenciones con mayor costo-efectividad, para atencin integral y continua de nios y adolescentes, adultos y adultos mayores, en el Catlogo Universal de Servicios de Salud del Sistema de Proteccin Social en Salud Meta 4.2 Proteger al 100% de los enfermos mentales en estado de abandono con el Sistema de Proteccin Social en Salud

Porcentaje de trastornos mentales incluidos en el CAUSES con sus intervenciones integrales asociadas
mtodo de clculo
Nmero de trastornos mentales cubiertos con intervenciones integrales en el CAUSES entre los 10 trastornos mentales prioritarios por 100
Porcentaje de enfermos mentales afiliados en el Sistema de Proteccin Social en Salud
Nmero de enfermos mentales en estado de abandono afiliados al SPSS entre el nmero de enfermos mentales en estado de abandono censados Nmero de trastornos mentales incluidos en el Catlogo de Gastos Catastrficos entre el nmero total de enfermedades cubiertas por el fondo de proteccin contra gastos catastrficos Nmero de unidades hospitalarias de salud mental con comit de calidad entre el nmero total de unidades hospitalarias de salud mental Nmero de guas de prctica clnica en salud mental difundidas en las unidades ambulatorias y hospitalarias Nmero de casos de suicidio en unidades hospitalarias entre el nmero total de egresos hospitalarios por cien Nmero de unidades hospitalarias de salud mental certificadas entre el nmero total de unidades hospitalarias de salud mental por 100 Nmero de pacientes y familiares satisfechos con la atencin en salud mental entre el nmero total de pacientes y familiares entrevistados por 100 Nmero de reas demostrativas implementadas
Meta 4.3. Incluir los trastornos mentales Porcentaje de trastornos mentales de alto de alto costo y sus intervenciones asociadas costo incluidos en el Catlogo de Gastos en el Catlogo de Gastos Catastrficos Catastrficos del sistema de proteccin social en salud
Meta 5.1. Conformar y mantener vigente el Comit de Calidad en 100% de las unidades hospitalarias de salud mental, para la implementacin del programa Si-Calidad
Porcentaje de unidades que cuentan con un comit de calidad e implementacin del programa Si-Calidad
Meta 5.2. Difundir las guas de prctica Nmero de guas de prctica clnica clnica en salud mental de las 10 principales en salud mental causas de trastornos mentales, implementadas en las unidades ambulatorias y hospitalarias Meta 5.3. Evitar los casos de suicidio en las unidades hospitalarias Nmero de casos de suicidios en unidades hospitalarias
Meta 5.4. Promover la certificacin de la calidad en 100% de las unidades hospitalarias de salud mental
Porcentaje de unidades hospitalarias de salud mental certificadas
Meta 5.5. Lograr el 100% de pacientes y familiares satisfechos con la atencin en salud mental
Porcentaje de satisfaccin de usuarios
Meta 5.6. Desarrollar tres reas demostrativas en igual nmero de entidades federativas, con un sistema de atencin en salud mental multidisciplinario, integral, continuo y comunitario
Nmero de reas demostrativas
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objetivo
meta 2012
Meta 5.7.a. Asegurar la disposicin de 100% de los medicamentos psicotrpicos esenciales en las unidades ambulatorias con servicios de salud mental Meta 5.7. Asegurar la disposicin de 100% de los medicamentos psicotrpicos esenciales en las unidades hospitalarias con servicios de salud mental Meta 5.8. Implementar la vigilancia epidemiolgica de las 10 causas de trastornos mentales prioritarias Meta 5.9. Disponer de un cdigo de tica del personal en salud mental en todas las unidades ambulatorias y hospitalarias con servicios de salud mental Meta 5.10. Promover la integracin y funcionamiento de los comits hospitalarios

Porcentaje de disponibilidad de medicamentos psicotrpicos esenciales en las unidades ambulatorias con servicios de salud mental Porcentaje de disponibilidad de medicamentos psicotrpicos esenciales en las unidades hospitalarias con servicios de salud mental Vigilancia epidemiolgica
mtodo de clculo
Nmero de unidades ambulatorias con disposicin de los medicamentos psicotrpicos esenciales entre el nmero total de unidades ambulatorias por 100 Nmero de unidades hospitalarias con disposicin de los medicamentos psicotrpicos esenciales entre el nmero total de unidades hospitalarias por 100 Nmero de nuevos casos detectados de las 10 causas de trastornos mentales prioritarios Nmero de unidades con cdigo de tica entre el nmero total de unidades por 100 Nmero de unidades hospitalarias de salud mental con los comits integrados y en funcionamiento entre el nmero total de unidades hospitalarias de salud mental Nmero de unidades hospitalarias de salud mental con el proyecto de tutoras implementado entre el nmero total de unidades hospitalarias de salud mental por 100 Nmero de investigaciones prioritarias en salud mental terminadas entre nmero total de investigaciones en salud mental terminadas Nmero de personal con cursos de profesionalizacin terminados entre el nmero de personal inscrito en cursos de profesionalizacin
Cdigo de tica
Porcentaje de unidades hospitalarias de salud mental con comits integrados y en funcionamiento
Meta 5.11. Integrar el proyecto de tutoras en salud mental en las unidades hospitalarias
Porcentaje de unidades hospitalarias de salud mental con el proyecto de tutoras
Meta 6.1. Impulsar la investigacin de lneas prioritarias en salud mental
Porcentaje de investigacin
Meta 6.2. Fomentar en 100% la profesionalizacin del personal en salud mental, poniendo nfasis en las enfermeras y trabajadoras sociales
Porcentaje de formacin de recursos humanos
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4. estrategia de implementacin operativa
a estrategia de implementacin operativa del PAESAME comprende el modelo operativo, la estructura y niveles de responsabilidad, las etapas para la implementacin y las acciones de mejora de la gestin.
4.1 modelo operativo

Para la construccin del modelo operativo del PAESAME es necesario tomar en cuenta los aspectos siguientes: = Impone el pleno respeto de los derechos humanos del paciente, con un combate abierto al estigma y la discriminacin. = Involucra una gran diversidad de actores: los usuarios, la familia y la comunidad; profesionales y tcnicos de la salud y de otros sectores. = Concierne a distintos sectores, como la red de servicios de salud, educacin, vivienda y trabajo. = Requiere del cambio en el paradigma de la atencin en salud mental, pasar de la hegemona de hospitales psiquitricos tradicionales hacia el nfasis comunitario multidisciplinario, integral y continuo. = Necesita de una mayor inversin en recursos humanos, financieros e infraestructura. = Sustentado en un conocimiento progresivo de las necesidades de la poblacin y recursos, vigilancia epidemiolgica, ciencias mdicas, prioridades, evaluacin econmica, seguimiento y evaluacin. La misin, visin, objetivos y estrategias del PAESAME le darn sentido y direccin a las acciones y metas comprometidas; los elementos que comprende el modelo operativo se explican bajo el concepto de evaluacin de la calidad de Donabedian: insumos, procesos y resultados (figura 15). Insumos Los servicios de atencin en salud mental debern tener la capacidad para proteger a la poblacin en general, los grupos de riesgo y las personas con trastornos mentales, es decir, deber contar con la gama de servicios personales y no personales necesarios.
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Los pacientes y sus familias traen consigo su propia percepcin de las necesidades de salud y expectativas de atencin mdica, condicionada por la explicacin del problema de salud de acuerdo a sus valores sociales y culturales. En el campo de la salud mental el proceso de bsqueda est muy limitado por el estigma y la discriminacin. Cuando es reconocido el problema de salud, dependiendo del tipo de trastorno mental, grado de discapacidad, disponibilidad de servicios y capacidad de pago familiar, se detonar el proceso de bsqueda de atencin o demanda. Como accin de justicia y equidad social ser necesario incluir como beneficiarios del sistema de proteccin social en salud a los enfermos mentales en estado de abandono y grupos especiales. Ante la demanda potencial o real, el sistema nacional de salud mental deber contar con una serie de insumos indispensables. = Poltica y legislacin. El compromiso poltico ante el problema prioritario de salud mental y para favorecer el cambio de paradigma de la atencin en las instituciones de salud del sector. Adems, es necesario llevar a cabo una revisin y actualizacin de la legislacin sanitaria en materia de salud mental en congruencia con el
paradigma deseado y para la proteccin especial de los derechos humanos de los enfermos con trastornos mentales. = Organizacin. Las unidades ambulatorias y hospitalarias de salud mental del sector debern hacer cambios e innovaciones en sus esquemas organizativos para reorientar la forma de prestar los servicios. La red de servicios de salud general deber hacer ajustes para permitir la inclusin gradual de mdulos o servicios de salud mental. = Personal. En recursos humanos es necesario el incremento en el nmero y en la formacin. Con los actuales no ser posible el xito; podr mejorar la atencin pero poco ser posible hacer respecto a la brecha de atencin. = Recursos financieros. Ser imprescindible que el sistema nacional de salud mental cuente con una expectativa de incremento en el gasto, por diversas vas: en el presupuesto de gasto y de inversin, los ingresos propios por cuotas de recuperacin y tarifas del sistema de proteccin social en salud, as como la subrogacin de servicios, creacin de fondos especiales para medicamentos psicotrpicos. = Recursos materiales. Implica la disposicin de los insumos indispensables para una correcta atencin, en especial los medicamentos psicotrpicos
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que sean puestos tanto en las unidades ambulatorias como hospitalarias. Tambin incluye el uso racional del resto de los insumos mdicos y administrativos. Los recursos materiales dependen directamente de los recursos financieros adicionales. = Infraestructura. Tomando en consideracin la necesidad de cambiar el paradigma de atencin, ser necesario el crecimiento de la infraestructura en salud desde la primera etapa de esta administracin en reas de salud mental en unidades de atencin primaria y hospitales generales y de alta especialidad; la transformacin de los actuales hospitales psiquitricos, algunos de ellos debern dar lugar a centros de referencia regional y nacional, y el crecimiento de nuevas unidades especializadas en salud mental comunitaria, as como en tecnologa mdica. = Sistemas de gestin. Ser necesario contar con herramientas que permitan una mejor gestin de los servicios, en especial de los sistemas de informacin y vigilancia epidemiolgica en salud mental; el diagnstico situacional, que permita tomar decisiones adecuadas y anticipadas, as como la priorizacin de necesidades. Especial relevancia tiene la implementacin del expediente clnico electrnico y el uso de la tecnologa informtica y de comunicaciones. = Proteccin social en salud. En este aspecto, ser trascendental la inclusin de los trastornos mentales prioritarios en el CAUSES y/o en gastos catastrficos. Procesos La fase de procesos del modelo operativo estar basada en la coordinacin operativa sectorial de los servicios de atencin en salud mental, a fin de optimizar el aprovechamiento de las capacidades y recursos, por ejemplo, el crecimiento con obra nueva y/o remodelacin mayor deber ser a expensas de las instituciones para poblacin no asegurada, porque es la ms competitiva; todas las instituciones del sector debern hacer un esfuerzo por incluir mdulos de salud mental dentro de sus instalaciones de atencin primaria y hospitalaria.
El xito de la atencin de la salud mental depender de la participacin de otros sectores como educacin, vivienda y trabajo, y de los recursos comunitarios en forma de alianzas. Los elementos de procesos son: = Respeto a los derechos humanos. Ser imprescindible el desarrollo de campaas masivas contra el estigma y la discriminacin y la proteccin de los derechos humanos, a fin de eliminar las barreras de acceso actuales. Las acciones de promocin y prevencin representan una estrategia en la lucha contra el estigma y la discriminacin. = Atencin en salud mental comunitaria. Para el modelo operativo y el cambio del paradigma ser esencial el enfoque comunitario, que permita acercar los servicios a donde habitan los pacientes y los grupos de riesgo, para favorecer la adherencia teraputica y la reinsercin social. = Red de servicios de salud y centros de referencia. Como se ha comentado, la atencin en salud mental comunitaria no sera posible sin la utilizacin de la infraestructura de salud general existente, como tampoco sera posible pensar en una infraestructura paralela, como hasta ahora se ha hecho, ya que el resultado no ha sido satisfactorio. Tambin es necesario que se definan centros nacionales y regionales de referencia para atender los casos ms graves y que funjan como polos de formacin y especializacin de recursos humanos y desarrollo de la investigacin cientfica. El sistema nacional de atencin en salud mental debe crecer cuantitativa y cualitativamente. = Estandarizacin de procesos. Ser fundamental la estandarizacin del proceso de atencin en salud mental a travs de guas de prctica clnica y comunitaria sobre la seguridad del paciente, conductas ticas, programas especficos para la proteccin de la salud y emergencias en salud mental. La estandarizacin de procesos requerir de la amplia participacin de expertos y de grupos de consumidores. = Capacitacin y formacin. Se requerir avanzar hacia la profesionalizacin y especializacin del personal en salud mental comunitaria, y en la
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capacitacin del personal de atencin primaria en este tema. El capital humano de las organizaciones de salud general y salud mental deber de ser sujeto de una mayor inversin para mejorar el conocimiento, habilidades y destrezas. = Uso racional y eficiente de recursos. Ser necesario emplear procesos para el suministro y uso racional y eficiente de los recursos destinados para la atencin. Implicar necesariamente la participacin conjunta del personal sustantivo y administrativo. = Vigilancia epidemiolgica. Ser de suma importancia contar y operar un sistema de vigilancia epidemiolgica de las 10 causas prioritarias de trastornos mentales para el apoyo de la toma de decisiones operativas y gerenciales. Resultados En esta fase del modelo operativo ser fundamental la deteccin de reas de oportunidad para el mejoramiento continuo y llevar a cabo las acciones preactivas y correctivas necesarias de los procesos mdicos y administrativos, a fin de hacer mejor la gestin pblica. Adems, el sistema democrtico mexicano requiere de transparencia en el manejo de los recursos y de rendicin de cuentas a la sociedad. Los resultados del modelo operativo son: = No estigma y discriminacin. La meta final es abatir cualquier manifestacin de estigma y discriminacin en torno a los trastornos mentales, o por lo menos que su presencia en algunos casos aislados no sea causa para el acceso de la atencin en salud mental. = Ms seguridad del paciente. El fin es reducir al mnimo las reacciones adversas en el tratamiento y evitar al mximo los riesgos de accidentes durante la atencin y de suicidio cuando los pacientes estn hospitalizados. = Menos brecha de atencin. El mejoramiento y crecimiento de la infraestructura, la dotacin de ms recursos financieros y humanos, la formacin de mejor personal y el combate contra el estigma redundarn en una reduccin de la brecha
de atencin en salud mental, que en Mxico es alarmante. = Menos discapacidad. La atencin temprana y el despliegue de la gama de terapias (farmacolgica, familiar, grupal, individual y psicoterapia) tendrn consecuencias positivas sobre el proceso discapacitante de los trastornos mentales. = Ms reinsercin social. El concepto de salud mental comunitaria y la ampliacin de la psicoterapia dentro y fuera de la red de servicios de salud general contribuirn a reducir el aislamiento y favorecer la reinsercin social del paciente, con menos costos en la familia y en la sociedad. = Ms satisfaccin del paciente y del personal. El cambio de paradigma de la atencin, la mayor inversin de recursos y el combate contra el estigma y la discriminacin favorecern los resultados de la atencin y la mayor satisfaccin de los pacientes y del personal de salud. = Ms investigacin prioritaria. El crecimiento de las instituciones de salud depende en gran medida del desarrollo de investigacin en salud mental como vehculo para generar conocimiento de los trastornos mentales e innovacin en las intervenciones de salud mental. Retroalimentacin = Seguimiento, monitoreo y evaluacin. La retroalimentacin del modelo operativo estar sustentada en los procesos de seguimiento, monitoreo y evaluacin a travs de indicadores estructurales o insumos, procesos y resultados. Estos puntos se describen con mayor amplitud en el captulo V. Con este modelo operativo, el sistema nacional de atencin en salud mental contar con un adecuado marco de actuacin para el cumplimiento de las funciones sustantivas (rectora en el sector, financiamiento operativo sostenible, prestacin de servicios con calidad y seguridad y generacin de recursos suficientes y oportunos).
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4.2 estructura y niveles de responsabilidad

La Secretara de Salud, a travs de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, es responsable de dirigir la operacin del Programa de Accin especfico 2007-2012 de Atencin en Salud Mental, como la instancia federal para ejercer la direccin estratgica de los servicios de atencin psiquitrica e instrumentar las polticas pblicas en materia de atencin mdica de alta especialidad, investigacin en salud y formacin de recursos humanos de alta especialidad mdica. El rea de Servicios de Atencin Psiquitrica es responsable de coordinar operativamente la instrumentacin y evaluacin del Programa de Accin especfico 2007-2012 de Atencin en Salud Mental, como el organismo desconcentrado que tiene competencia en materia de atencin en salud mental y psiquitrica para establecer mecanismos de coordinacin con las instituciones del sector salud; brindar asesora en el desarrollo de programas y servicios; participar en la elaboracin de normas oficiales mexicanas y en la formulacin de instrumentos normativos; promover el establecimiento de procedimientos de coordinacin operativa entre las unidades especializadas de su adscripcin y otras unidades del sector salud, que permitan garantizar la atencin integral de los usuarios; asesorar a las autoridades competentes sobre los insumos para el diagnstico y tratamiento de trastornos mentales y del comportamiento, y propiciar la incorporacin de las unidades mdicas especializadas a los programas institucionales de desarrollo. Las funciones sustantivas de la federacin para el desarrollo del Programa de Accin especfico 2007-2012 de Atencin en Salud Mental sern: = La interlocucin entre las otras dependencias del sector y de la administracin pblica federal en general. = El impulso de los procesos de planeacin, programacin, seguimiento y evaluacin estatal. = La asesora y apoyo tcnico para el desarrollo del programa de accin.
= Propiciar la actualizacin del marco jurdico en materia de atencin en salud mental y psiquitrica en el mbito federal. Asimismo, los gobiernos estatales, a travs de los Servicios Estatales de Salud u Organismos Pblicos Descentralizados (OPD), en el marco de la descentralizacin de los servicios de salud, son responsables de la organizacin y operacin de los servicios de atencin mdica, los recursos y programas descentralizados en congruencia con los objetivos, estrategias y metas nacionales y de acuerdo con las prioridades locales. Las funciones sustantivas de los estados sern: = La interlocucin entre las otras dependencias del sector, la administracin pblica estatal en general y los gobiernos municipales. = La ejecucin de los procesos de planeacin, programacin, seguimiento y evaluacin local. = La operacin y supervisin operativa para el desarrollo del programa de accin. = La vigilancia y aplicacin de los recursos = Propiciar la actualizacin del marco jurdico en materia de atencin en salud mental y psiquitrica en el mbito estatal. = La generacin de informacin y estadsticas de las acciones realizadas. Los OPD debern contar con un rea designada para tal fin, que apoye en la operacin y aplicacin del marco jurdico en materia de atencin en salud mental y psiquitrica, su programacin y presupuestacin, con la participacin de la instancia jurisdiccional y local; en sntesis, ser quien coordine la organizacin, ejecucin, control y supervisin del programa de accin en el mbito estatal. Es un requisito para el desarrollo del programa de accin que en los Servicios de Atencin Psiquitrica se cuente con un rea tcnica para apoyar el cumplimiento de las funciones sustantivas de la federacin, asimismo, es necesario que en los OPD cuenten con un homlogo a la federal; de lo contrario, ser muy difcil coordinar los esfuerzos para el logro de los objetivos y metas del Programa de Accin especfico 2007-2012 de Atencin en Salud Mental.
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4.3 etapas de instrumentacin

El Programa de Accin especfico 2007-2012 de Atencin en Salud Mental se implementar en 20 etapas: 4.3.1. Presentacin del programa. Se organizarn seis sedes regionales para la presentacin del programa, las cuales sern las siguientes: = Ciudad de Mxico, con el Distrito Federal y los estados de Hidalgo, Estado de Mxico, Morelos, Puebla y Tlaxcala. = Guadalajara, con los estados de Colima, Jalisco, Nayarit y Michoacn. = Guanajuato, con los estados de Aguascalientes, Guanajuato, Quertaro, San Luis Potos y Zacatecas. = Hermosillo, con los estados de Baja California, Baja California Sur, Sinaloa, Sonora y Sinaloa. = Mrida, con los estados de Campeche, Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Quintana Roo, Tabasco, Veracruz y Yucatn. = Monterrey, con los estados de Chihuahua, Coahuila, Durango, Nuevo Len y Tamaulipas. En estas reuniones se convocar a representantes de las instituciones federales y estatales de salud; las reas de salud de las universidades; de los sectores educativo, laboral y de vivienda; del sistema DIF; organizaciones no gubernamentales vinculadas con la salud mental, y al pblico en general. 4.3.2. Adhesin del sector salud estatal con el programa. Se promover que las distintas entidades federativas se sumen al cumplimiento de objetivos y metas del programa, en el marco de los Comits de Planeacin para el Desarrollo estatales. La Secretara de Salud suscribir convenios de coordinacin para establecer los compromisos de adhesin al programa. 4.3.3. Monitoreo y seguimiento. Cada tres meses se integrar y difundir un informe de avances del programa, con informacin proporcionada por cada una de las entidades federativas. 4.3.4. Evaluacin. Cada ao se integrar y difundir un informe de evaluacin del desempeo
del programa y se organizar un evento nacional de evaluacin del mismo con la participacin de representantes de las reas de salud mental de las instituciones estatales y federales, para determinar las posibles desviaciones y las recomendaciones. 4.3.5. Rendicin de cuentas. Con los resultados de las reuniones nacionales de evaluacin del programa se presentar un informe en el seno del Consejo Nacional de Salud. La Secretara de Salud pondr el informe en su pgina electrnica. 4.3.6. Retroalimentacin. Se implementarn las acciones correctivas y preventivas del programa.
4.4 acciones de mejora de la gestin

La sociedad mexicana est frente a una serie de transiciones como la econmica, poltica y social, lo que hace necesario que el gobierno emprenda cambios y modificaciones en su fuerza laboral y directiva que posibiliten la innovacin permanente e integral en sus sistemas y procesos con miras en la visin 2030. Por otra parte, ante los cambios epidemiolgicos y demogrficos que vive el pas, as como en el avance de la ciencia mdica y las tendencias internacionales de cmo atender los problemas de salud (buenas prcticas), es necesario hacer ms flexible e inteligente la gestin pblica para tener una actitud proactiva y anticipatoria ante dichos cambios. Es esencial la incorporacin de herramientas gerenciales en el sistema nacional de atencin en salud mental, a fin de mejorar continuamente la gestin, transparencia y rendicin de cuentas, y la calidad y eficiencia en la prestacin de los servicios. Por ello, el sistema nacional de atencin en salud mental requerir de realizar una serie de acciones de mejora de la gestin pblica para poder alcanzar los propsitos a mediano plazo. Como una estrategia de la gestin pblica ser necesaria la integracin de un Comit de Mejora de la Gestin de la Atencin en Salud Mental en cada unidad operativa, con integrantes representativos de los diferentes servicios sustantivos y administrativos. Requerir previamen-
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te de la capacitacin del personal representante ante el comit citado. Por ejemplo, el gasto pblico para la atencin en salud mental tiene como propsitos: = Contribuir en la mejora del nivel de la salud mental y la satisfaccin de los pacientes y familiares. = Compensar los defectos de mercado de los servicios de salud mental, tales como la informacin asimtrica, la incertidumbre y las externalidades. = Coadyuvar en la mejora de la equidad social en relacin con la alternativa de no intervencin del sector pblico. Por lo anterior, ser necesario promover mejoras en los diversos rubros de la organizacin de servicios, y deseable la certificacin ISO 9000 aunque no indispensable: Servicios internos = Consulta externa, admisin hospitalaria y urgencias. = Estudios de gabinete, laboratorio clnico y farmacia. = Archivo clnico, historias clnicas. = Mdulo de informacin, quejas y sugerencias. = Facturacin. = Recursos humanos. = Almacn y servicios generales. Servicios externos = Informtica y telecomunicaciones. = Conservacin y mantenimiento. = Limpieza y lavandera. = RPBI. = Mensajera y transporte. = Seguridad y vigilancia. = Control de inventarios de bienes muebles. = Casa de mquinas. = Suministros de ropera. Las acciones permanentes de mejora de la gestin pblica sern:
= Control de documentos. = Auditoras internas y externas. = Evaluacin de la competencia tcnica. = Capacitacin del grupo auditor. La orientacin de las acciones de mejora estarn dirigidas a: = Mejorar el clima laboral. = Hacer ms eficientes los procesos mdicos y administrativos. = Lograr una mayor productividad y desempeo de los servicios. = Incentivar la innovacin y creatividad. = Mejorar la calidad de los productos y servicios. = Lograr una mayor competitividad. = Controlar los costos de operacin y reducir los administrativos. = Lograr una mayor satisfaccin del paciente y sus familias. = Incrementar la inversin y hacer un uso racional de los recursos adicionales. Es importante mejorar la gestin pblica para asegurar un crecimiento de los servicios de atencin en salud mental comunitaria, que ahora tienen un gran rezago. En resumen, la gestin pblica, para que logre la innovacin en los servicios de atencin en salud mental, requerir de hacer acciones de mejora en los distintos niveles de las organizaciones de salud: = Funcional; comprende el mejoramiento de los procesos mdicos y administrativos, y la mejora en el uso de los recursos humanos, materiales y financieros. = Estructural; implica reformas administrativas, para hacer los cambios necesarios en las estructuras y organizacin de los servicios. = Comportamental; encaminada hacia el cambio de actitudes y valores sobre la calidad, la eficiencia y el servicio pblico. = Relacional; se refiere al cambio de las formas de vincularse de la organizacin de servicios con la sociedad y su entorno.
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5. evaluacin y rendicin de cuentas
a rendicin de cuentas es un componente fundamental de la democracia porque propicia la transparencia del quehacer gubernamental, legitima las labores de gobierno y promueve la participacin ciudadana. El Ejecutivo federal rendir cuentas sobre sus gestiones en materia de salud a travs de dos informes peridicos: el Informe de Gobierno y el Informe de Labores. Adems, anualmente presentar ante la ciudadana un informe sobre los resultados obtenidos por los servicios y programas de las instituciones de salud.
5.1 sistema de monitoreo y seguimiento

En ese contexto, las estrategias del Programa de Accin especfico 2007-2012 de Atencin en Salud Mental se desglosan en lneas de accin y stas en metas cualitativas y cuantitativas para 2012. La Secretara de Salud dar seguimiento trimestral de las metas alcanzadas por entidad federativa y a nivel nacional. Esta actividad ser apoyada con los sistemas de informacin sectoriales, pero se buscar la revisin y el fortalecimiento de la informacin y estadsticas en salud mental, en congruencia con las acciones de fortalecimiento de la rendicin de cuentas en el sector salud. La Secretara de Salud: = Instruir a todos los servidores pblicos del sector para que faciliten las actividades de monitoreo ciudadano que estn llevando a cabo las universidades, sindicatos, asociaciones de profesionales y organismos de la sociedad civil; = Fortalecer la estrategia de Aval Ciudadano que se implant en la administracin anterior, que ha facilitado la participacin ciudadana y el escrutinio social en el campo de la salud; = Promover la evaluacin ciudadana de los servicios/trmites gubernamentales de alto impacto e inters social a travs de encuestas y evaluaciones externas; = Fortalecer las actividades de clasificacin y manejo ordenado y eficiente de los documentos pblicos, que son los insumos bsicos de la rendicin de cuentas.
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5.2 evaluacin de resultados

La Secretara de Salud evaluar anualmente el Programa de Accin especfico 2007-2012 de Atencin en Salud Mental. Ser necesario presentar una propuesta de indicadores de salud mental ante el Consejo Nacional de Salud, para que los estratgicos sean incluidos en la lista de indicadores de resultados para evaluar el desempeo de los servicios estatales de salud. Tales indicadores estn organizados en los grupos de: condiciones de salud, disponibilidad y accesibilidad, calidad tcnica e interpersonal, aceptabilidad, sustentabilidad y anticipacin.
Es indiscutible que la evaluacin es esencial en la poltica pblica, porque permite el escrutinio de la pertinencia de las acciones y la medicin de avances, resultados, impacto y eficiencia de las propuestas planteadas en los programas de salud mental. En la tabla 16 se presentan de las metas del PAESAME una seleccin de aquellas consideradas como prioritarias. El producto del proceso de evaluacin es un informe de conclusiones y recomendaciones con el propsito de que sea ms eficiente el sistema de atencin en salud mental. La evaluacin tambin es un instrumento necesario para la rendicin de cuentas.
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Tabla 16 Metas prioritarias del PAESAME 2008-2012, 2007 objetivo meta 2012
1 2 Meta 1.1. Actualizar el marco jurdico de la atencin en salud mental
indicador
Actualizacin del marco jurdico
Lnea base
LGS 1984 NOM-1994 Ninguna
meta
2012 tres campaas por ao
Meta 2.3. Combatir el estigma y la discriminacin Campaas implementadas mediante campaas de educacin para el combate y concientizacin de los trastornos mentales de la estigmatizacin y discriminacin en trastornos en salud mental Meta 2.5. Fomentar la revisin externa anual en el 100% de las unidades hospitalarias de salud mental sobre la proteccin de los derechos humanos de los pacientes con trastornos mentales Meta 3.1. Reducir 30% la brecha de atencin en salud mental Meta 3.5. Transformar el 100% de los actuales hospitales psiquitricos en centros de referencia estatal y regional para la atencin de casos graves, formacin de recursos humanos y desarrollo de investigacin en salud mental
Supervisin de unidades 3.1% psiquitricas en relacin con los derechos humanos
100% cada dos aos
Porcentaje de la brecha de atencin en salud mental Porcentaje de hospitales psiquitricos convertidos en centros de referencia
Promedio 82.2%
57.5%
12.5%
100%
Meta 3.8. Incrementar en 150% el financiamiento Porcentaje de para la atencin en salud mental sectorial financiamiento para con respecto al gasto total en salud la atencin en salud mental Meta 3.12. Implementar programas de rehabilitacin psicosocial de las unidades hospitalarias Porcentaje de unidades hospitalarias de salud mental con programas de rehabilitacin psicosocial Porcentaje de trastornos mentales incluidos en el CAUSES con sus intervenciones integrales asociadas Porcentaje de enfermos mentales afiliados en el Sistema de Proteccin Social en Salud Tasa de suicidios por egreso en unidades hospitalarias
1.6%
4%
31.2%
100%
Meta 4.1. Incluir los 10 trastornos mentales prioritarios y sus intervenciones con mayor costoefectividad, para atencin integral y continua de nios y adolescentes, adultos y adultos mayores, en el Catlogo Universal de Servicios de Salud del Sistema de Proteccin Social en Salud Meta 4.2 Proteger al 100% de los enfermos mentales en estado de abandono con el Sistema de Proteccin Social en Salud
30% con intervenciones parciales asociadas
100% con intervenciones integrales asociadas
0%
100%
Meta 5.3. Evitar los casos de suicidio en las unidades hospitalarias
ND
Cero defunciones
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objetivo meta 2012

5 Meta 5.5. Lograr el 100% de pacientes y familiares satisfechos con la atencin en salud mental Meta 5.7.a. Asegurar la disposicin en 100% de los medicamentos psicotrpicos esenciales en las unidades ambulatorias con servicios en salud mental
indicador
Porcentaje de satisfaccin de usuarios Porcentaje de disponibilidad de medicamentos psicotrpicos esenciales en las unidades ambulatorias con servicios de salud mental Prevalencia de las 10 causas prioritarias en salud mental Porcentaje de investigacin
Lnea base
85%
meta
100%
40%
100%
Meta 5.8. Implementar la vigilancia epidemiolgica de las 10 causas de trastornos mentales prioritarias Meta 6.1. Impulsar la investigacin de lneas prioritarias en salud mental
Slo se conoce por encuestas
Operar un SVE
6 6
ND ND
60% 100%
Meta 6.2. Fomentar en 100% la profesionalizacin Porcentaje de formacin del personal en salud mental, con nfasis de recursos humanos en las enfermeras y trabajadoras sociales
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6. anexos
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anexo 2 declaracin Universal de los derechos Humanos

Adoptada y proclamada por la Resolucin de la Asamblea General 217 A (III) del 10 de diciembre de 1948. Declaracin Universal de Derechos Humanos como ideal comn por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse, a fin de que tanto los individuos como las instituciones, inspirndose constantemente en ella, promuevan, mediante la enseanza y la educacin, el respeto a estos derechos y libertades, y aseguren, por medidas progresivas de carcter nacional e internacional, su reconocimiento y aplicacin universales y efectivos, tanto entre los pueblos de los Estados Miembros como entre los de los territorios colocados bajo su jurisdiccin. Artculo 1 Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros. Artculo 2 1. Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaracin, sin distincin alguna de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin. 2. Adems, no se har distincin alguna fundada en la condicin poltica, jurdica o internacional del pas o territorio de cuya jurisdiccin dependa una persona, tanto si se trata de un pas independiente, como de un territorio bajo administracin fiduciaria, no autnomo o sometido a cualquier otra limitacin de soberana. Artculo 3 Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.
Artculo 4 Nadie estar sometido a esclavitud ni a servidumbre, la esclavitud y la trata de esclavos estn prohibidas en todas sus formas. Artculo 5 Nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. Artculo 6 Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su personalidad jurdica. Artculo 7 Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distincin, derecho a igual proteccin de la ley. Todos tienen derecho a igual proteccin contra toda discriminacin que infrinja esta Declaracin y contra toda provocacin a tal discriminacin. Artculo 8 Toda persona tiene derecho a un recurso efectivo ante los tribunales nacionales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamentales reconocidos por la constitucin o por la ley. Artculo 9 Nadie podr ser arbitrariamente detenido, preso ni desterrado. Artculo 10 Toda persona tiene derecho, en condiciones de plena igualdad, a ser oda pblicamente y con justicia por un tribunal independiente e imparcial, para la determinacin de sus derechos y obligaciones o para el examen de cualquier acusacin contra ella en materia penal. Artculo 11 1. Toda persona acusada de delito tiene derecho a que se presuma su inocencia mientras no se pruebe su culpabilidad, conforme a la ley y en juicio pblico en el que se le hayan asegurado todas las garantas necesarias para su defensa.
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2. Nadie ser condenado por actos u omisiones que en el momento de cometerse no fueron delictivos segn el Derecho nacional o internacional. Tampoco se impondr pena ms grave que la aplicable en el momento de la comisin del delito. Artculo 12 Nadie ser objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputacin. Toda persona tiene derecho a la proteccin de la ley contra tales injerencias o ataques. Artculo 13 1. Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su residencia en el territorio de un Estado. 2. Toda persona tiene derecho a salir de cualquier pas, incluso del propio, y a regresar a su pas. Artculo 14 1. En caso de persecucin, toda persona tiene derecho a buscar asilo, y a disfrutar de l, en cualquier pas. 2. Este derecho no podr ser invocado contra una accin judicial realmente originada por delitos comunes o por actos opuestos a los propsitos y principios de las Naciones Unidas. Artculo 15 1. Toda persona tiene derecho a una nacionalidad. 2. A nadie se privar arbitrariamente de su nacionalidad ni del derecho a cambiar de nacionalidad. Artculo 16 1. Los hombres y las mujeres, a partir de la edad nbil, tienen derecho, sin restriccin alguna por motivos de raza, nacionalidad o religin, a casarse y fundar una familia, y disfrutarn de iguales derechos en cuanto al matrimonio, durante el matrimonio y en caso de disolucin del matrimonio. 2. Slo mediante libre y pleno consentimiento de los futuros esposos podr contraerse el matrimonio. 3. La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la proteccin de la sociedad y del Estado.
Artculo 17 1. Toda persona tiene derecho a la propiedad, individual y colectivamente. 2. Nadie ser privado arbitrariamente de su propiedad. Artculo 18 Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religin; este derecho incluye la libertad de cambiar de religin o de creencia, as como la libertad de manifestar su religin o su creencia, individual y colectivamente, tanto en pblico como en privado, por la enseanza, la prctica, el culto y la observancia. Artculo 19 Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinin y de expresin; este derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitacin de fronteras, por cualquier medio de expresin. Artculo 20 1. Toda persona tiene derecho a la libertad de reunin y de asociacin pacficas. 2. Nadie podr ser obligado a pertenecer a una asociacin. Artculo 21 1. Toda persona tiene derecho a participar en el gobierno de su pas, directamente o por medio de representantes libremente escogidos. 2. Toda persona tiene el derecho de acceso, en condiciones de igualdad, a las funciones pblicas de su pas. 3. La voluntad del pueblo es la base de la autoridad del poder pblico; esta voluntad se expresar mediante elecciones autnticas que habrn de celebrarse peridicamente, por sufragio universal e igual y por voto secreto u otro procedimiento equivalente que garantice la libertad del voto. Artculo 22 Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante
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el esfuerzo nacional y la cooperacin internacional, habida cuenta de la organizacin y los recursos de cada Estado, la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad. Artculo 23 1. Toda persona tiene derecho al trabajo, a la libre eleccin de su trabajo, a condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo y a la proteccin contra el desempleo. 2. Toda persona tiene derecho, sin discriminacin alguna, a igual salario por trabajo igual. 3. Toda persona que trabaja tiene derecho a una remuneracin equitativa y satisfactoria, que le asegure, as como a su familia, una existencia conforme a la dignidad humana y que ser completada, en caso necesario, por cualesquiera otros medios de proteccin social. 4. Toda persona tiene derecho a fundar sindicatos y a sindicarse para la defensa de sus intereses. Artculo 24 Toda persona tiene derecho al descanso, al disfrute del tiempo libre, a una limitacin razonable de la duracin del trabajo y a vacaciones peridicas pagadas. Artculo 25 1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. 2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los nios, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual proteccin social. Artculo 26 1. Toda persona tiene derecho a la educacin. La educacin debe ser gratuita, al menos en lo concer-
niente a la instruccin elemental y fundamental. La instruccin elemental ser obligatoria. La instruccin tcnica y profesional habr de ser generalizada; el acceso a los estudios superiores ser igual para todos, en funcin de los mritos respectivos. 2. La educacin tendr por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana y el fortalecimiento del respeto a los derechos humanos y a las libertades fundamentales; favorecer la comprensin, la tolerancia y la amistad entre todas las naciones y todos los grupos tnicos o religiosos, y promover el desarrollo de las actividades de las Naciones Unidas para el mantenimiento de la paz. 3. Los padres tendrn derecho preferente a escoger el tipo de educacin que habr de darse a sus hijos. Artculo 27 1. Toda persona tiene derecho a tomar parte libremente en la vida cultural de la comunidad, a gozar de las artes y a participar en el progreso cientfico y en los beneficios que de l resulten. 2. Toda persona tiene derecho a la proteccin de los intereses morales y materiales que le correspondan por razn de las producciones cientficas, literarias o artsticas de que sea autora. Artculo 28 Toda persona tiene derecho a que se establezca un orden social e internacional en el que los derechos y libertades proclamados en esta Declaracin se hagan plenamente efectivos. Artculo 29 1. Toda persona tiene deberes respecto a la comunidad, puesto que slo en ella puede desarrollar libre y plenamente su personalidad. 2. En el ejercicio de sus derechos y en el disfrute de sus libertades, toda persona estar solamente sujeta a las limitaciones establecidas por la ley con el nico fin de asegurar el reconocimiento y el respeto de los derechos y libertades de los dems, y de satisfacer las justas exigencias de la moral, del orden pblico y del bienestar general en una sociedad democrtica.
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3. Estos derechos y libertades no podrn, en ningn caso, ser ejercidos en oposicin a los propsitos y principios de las Naciones Unidas. Artculo 30 Nada en esta Declaracin podr interpretarse en el sentido de que confiere derecho alguno al Estado,
a un grupo o a una persona, para emprender y desarrollar actividades o realizar actos tendientes a la supresin de cualquiera de los derechos y libertades proclamados en esta Declaracin.
Tomado de: www.un.org/spanish/aboutun/hrghts.htm
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anexo 3 Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental
Adoptados por la Asamblea General en su resolucin 46/119, de 17 de diciembre de 1991 aPLicacin Los presentes Principios se aplicarn sin discriminacin alguna por motivos de discapacidad, raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de otra ndole, origen nacional, tnico o social, estado civil o condicin social, edad, patrimonio o nacimiento. definiciones En los presentes Principios: a) Por defensor se entender un representante legal u otro representante calificado; b) Por autoridad independiente se entender una autoridad competente e independiente prescrita por la legislacin nacional; c) Por atencin de la salud mental se entender el anlisis y diagnstico del estado de salud mental de una persona, y el tratamiento, el cuidado y las medidas de rehabilitacin aplicadas a una enfermedad mental real o presunta; d) Por institucin psiquitrica se entender todo establecimiento o dependencia de un establecimiento que tenga como funcin primaria la atencin de la salud mental; e) Por profesional de salud mental se entender un mdico, un psiclogo clnico, un profesional de enfermera, un trabajador social u otra persona debidamente capacitada y calificada en una especialidad relacionada con la atencin de la salud mental; f) Por paciente se entender la persona que recibe atencin psiquitrica; se refiere a toda persona que ingresa en una institucin psiquitrica;
g) Por representante personal se entender la persona a quien la ley confiere el deber de representar los intereses de un paciente en cualquier esfera determinada o de ejercer derechos especficos en nombre del paciente y comprende al padre o tutor legal de un menor a menos que la legislacin nacional prescriba otra cosa; h) Por rgano de revisin se entender el rgano establecido de conformidad con el principio 17 para que reconsidere la admisin o retencin involuntaria de un paciente en una institucin psiquitrica. cLUsULa generaL de LimiTacin El ejercicio de los derechos enunciados en los presentes Principios slo podr estar sujeto a las limitaciones previstas por la ley que sean necesarias para proteger la salud o la seguridad de la persona de que se trate o de otras personas, o para proteger la seguridad, el orden, la salud o la moral pblicos o los derechos y libertades fundamentales de terceros. Principio 1 Libertades fundamentales y derechos bsicos 1. Todas las personas tienen derecho a la mejor atencin disponible en materia de salud mental, que ser parte del sistema de asistencia sanitaria y social. 2. Todas las personas que padezcan una enfermedad mental, o que estn siendo atendidas por esa causa, sern tratadas con humanidad y con respeto a la dignidad inherente de la persona humana. 3. Todas las personas que padezcan una enfermedad mental, o que estn siendo atendidas por esa causa, tienen derecho a la proteccin contra la explotacin econmica, sexual o de otra ndole, el maltrato fsico o de otra ndole y el trato degradante. 4. No habr discriminacin por motivo de enfermedad mental. Por discriminacin se entender cualquier distincin, exclusin o preferencia cuyo resultado sea impedir o menoscabar el disfrute de los derechos en pie de igualdad. Las medidas especiales
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adoptadas con la nica finalidad de proteger los derechos de las personas que padezcan una enfermedad mental o de garantizar su mejora no sern consideradas discriminacin. La discriminacin no incluye ninguna distincin, exclusin o preferencia adoptada de conformidad con las disposiciones de los presentes Principios que sea necesaria para proteger los derechos humanos de una persona que padezca una enfermedad mental o de otras personas. 5. Todas las personas que padezcan una enfermedad mental tendrn derecho a ajercer todos los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales reconocidos en la Declaracin Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y otros instrumentos pertinentes, tales como la Declaracin de los Derechos de los Impedidos y el Conjunto de Principios para la proteccin de todas las personas sometidas a cualquier forma de detencin o prisin. 6. Toda decisin de que, debido a su enfermedad mental, una persona carece de capacidad jurdica y toda decisin de que, a consecuencia de dicha incapacidad, se designe a un representante personal se tomar slo despus de una audiencia equitativa ante un tribunal independiente e imparcial establecido por la legislacin nacional. La persona de cuya capacidad se trate tendr derecho a estar representada por un defensor. Si la persona de cuya capacidad se trata no obtiene por s misma dicha representacin, se le pondr sta a su disposicin sin cargo alguno en la medida de que no disponga de medios suficientes para pagar dichos servicios. El defensor no podr representar en las mismas actuaciones a una institucin psiquitrica ni a su personal, ni tampoco podr representar a un familiar de la persona de cuya capacidad se trate, a menos que el tribunal compruebe que no existe ningn conflicto de intereses. Las decisiones sobre la capacidad y la necesidad de un representante personal se revisarn en los intervalos razonables previstos en la legislacin nacional. La persona de cuya capacidad se trate, su representante personal, si lo hubiere, y cualquier otro interesado tendrn derecho a apelar esa decisin ante un tribunal superior.
7. Cuando una corte u otro tribunal competente determine que una persona que padece una enfermedad mental no puede ocuparse de sus propios asuntos, se adoptarn medidas, hasta donde sea necesario y apropiado a la condicin de esa persona, para asegurar la proteccin de sus intereses. Principio 2 Proteccin de menores Se tendr especial cuidado, conforme a los propsitos de los presentes Principios y en el marco de la ley nacional de proteccin de menores, en proteger los derechos de los menores, disponindose, de ser necesario, el nombramiento de un representante legal que no sea un miembro de la familia. Principio 3 La vida en la comunidad Toda persona que padezca una enfermedad mental tendr derecho a vivir y a trabajar, en la medida de lo posible, en la comunidad. Principio 4 Determinacin de una enfermedad mental 1. La determinacin de que una persona padece una enfermedad mental se formular con arreglo a normas mdicas aceptadas internacionalmente. 2. La determinacin de una enfermedad mental no se efectuar nunca fundndose en la condicin poltica, econmica o social, en la afiliacin a un grupo cultural, racial o religioso, o en cualquier otra razn que no se refiera directamente al estado de la salud mental. 3. Los conflictos familiares o profesionales o la falta de conformidad con los valores morales, sociales, culturales o polticos o con las creencias religiosas dominantes en la comunidad de una persona en ningn caso constituirn un factor determinante del diagnstico de enfermedad mental. 4. El hecho de que un paciente tenga un historial de tratamientos o de hospitalizacin no bastar por s solo para justificar en el presente o en el porvenir la determinacin de una enfermedad mental. 5. Ninguna persona o autoridad clasificar a una persona como enferma mental o indicar de otro modo que padece una enfermedad mental salvo para
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fines directamente relacionados con la enfermedad mental o con las consecuencias de sta. Principio 5 Examen mdico Ninguna persona ser forzada a someterse a examen mdico con objeto de determinar si padece o no una enfermedad mental, a no ser que el examen se practique con arreglo a un procedimiento autorizado por el derecho nacional. Principio 6 Confidencialidad Se respetar el derecho que tienen todas las personas a las cuales son aplicables los presentes Principios a que se trate confidencialmente la informacin que les concierne. Principio 7 Importancia de la comunidad y de la cultura 1. Todo paciente tendr derecho a ser tratado y atendido, en la medida de lo posible, en la comunidad en la que vive. 2. Cuando el tratamiento se administre en una institucin psiquitrica, el paciente tendr derecho a ser tratado, siempre que sea posible, cerca de su hogar o del hogar de sus familiares o amigos y tendr derecho a regresar a la comunidad lo antes posible. 3. Todo paciente tendr derecho a un tratamiento adecuado a sus antecedentes culturales. Principio 8 Normas de la atencin 1. Todo paciente tendr derecho a recibir la atencin sanitaria y social que corresponda a sus necesidades de salud y ser atendido y tratado con arreglo a las mismas normas aplicables a los dems enfermos. 2. Se proteger a todo paciente de todo tipo y cantidad de daos, incluida la administracin injustificada de medicamentos, los malos tratos por parte de otros pacientes, del personal o de otras personas u otros actos que causen ansiedad mental o molestias fsicas.
Principio 9 Tratamiento 1. Todo paciente tendr derecho a ser tratado en un ambiente lo menos restrictivo posible y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador posible que corresponda a sus necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad fsica de terceros. 2. El tratamiento y los cuidados de cada paciente se basarn en un plan prescrito individualmente, examinado con el paciente, revisado peridicamente, modificado llegado el caso y aplicado por personal profesional calificado. 3. La atencin psiquitrica se dispensar siempre con arreglo a las normas de tica pertinentes de los profesionales de salud mental, en particular normas aceptadas internacionalmente como los Principios de tica mdica aplicables a la funcin del personal de salud, especialmente los mdicos, en la proteccin de personas presas y detenidas contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, aprobados por la Asamblea General de las Naciones Unidas. En ningn caso se har uso indebido de los conocimientos y las tcnicas psiquitricos. 4. El tratamiento de cada paciente estar destinado a preservar y estimular su independencia personal. Principio 10 Medicacin 1. La medicacin responder a las necesidades fundamentales de salud del paciente y slo se le administrar con fines teraputicos o de diagnstico y nunca como castigo o para conveniencia de terceros. Con sujecin a las disposiciones del prrafo 15 del principio 11 infra, los profesionales de salud mental slo administrarn medicamentos de eficacia conocida o demostrada. 2. Toda la medicacin deber ser prescrita por un profesional de salud mental autorizado por la ley y se registrar en el historial del paciente. Principio 11 Consentimiento para el tratamiento 1. No se administrar ningn tratamiento a un paciente sin su consentimiento informado, salvo en
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los casos previstos en los prrafos 6, 7, 8, 13 y 15 del presente principio. 2. Por consentimiento informado se entiende el consentimiento obtenido libremente sin amenazas ni persuasin indebida, despus de proporcionar al paciente informacin adecuada y comprensible, en una forma y en un lenguaje que ste entienda, acerca de: a) El diagnstico y su evaluacin; b) El propsito, el mtodo, la duracin probable y los beneficios que se espera obtener del tratamiento propuesto; c) Las dems modalidades posibles de tratamiento, incluidas las menos alteradoras posibles; d) Los dolores o incomodidades posibles y los riesgos y secuelas del tratamiento propuesto. 3. El paciente podr solicitar que durante el procedimiento seguido para que d su consentimiento estn presentes una o ms personas de su eleccin. 4. El paciente tiene derecho a negarse a recibir tratamiento o a interrumpirlo, salvo en los casos previstos en los prrafos 6, 7, 8, 13 y 15 del presente principio. Se debern explicar al paciente las consecuencias de su decisin de no recibir o interrumpir un tratamiento. 5. No se deber alentar o persuadir a un paciente a que renuncie a su derecho a dar su consentimiento informado. En caso de que el paciente as desee hacerlo, se le explicar que el tratamiento no se puede administrar sin su consentimiento informado. 6. Con excepcin de lo dispuesto en los prrafos 7, 8, 12, 13, 14 y 15 del presente principio, podr aplicarse un plan de tratamiento propuesto sin el consentimiento informado del paciente cuando concurran las siguientes circunstancias: a) Que el paciente, en la poca de que se trate, sea un paciente involuntario; b) Que una autoridad independiente que disponga de toda la informacin pertinente, incluida la informacin especificada en el prrafo 2 del presente principio, compruebe que, en la poca de que se trate, el paciente est incapacitado para dar o negar
su consentimiento informado al plan de tratamiento propuesto o, si as lo prev la legislacin nacional, teniendo presente la seguridad del paciente y la de terceros, que el paciente se niega irracionalmente a dar su consentimiento; c) Que la autoridad independiente compruebe que el plan de tratamiento propuesto es el ms indicado para atender a las necesidades de salud del paciente. 7. La disposicin del prrafo 6 supra no se aplicar cuando el paciente tenga un representante personal facultado por ley para dar su consentimiento respecto del tratamiento del paciente; no obstante, salvo en los casos previstos en los prrafos 12, 13, 14 y 15 del presente principio, se podr aplicar un tratamiento a este paciente sin su consentimiento informado cuando, despus que se le haya proporcionado la informacin mencionada en el prrafo 2 del presente principio, el representante personal d su consentimiento en nombre del paciente. 8. Salvo lo dispuesto en los prrafos 12, 13, 14 y 15 del presente principio, tambin se podr aplicar un tratamiento a cualquier paciente sin su consentimiento informado si un profesional de salud mental calificado y autorizado por ley determina que ese tratamiento es urgente y necesario para impedir un dao inmediato o inminente al paciente o a otras personas. Ese tratamiento no se aplicar ms all del periodo estrictamente necesario para alcanzar ese propsito. 9. Cuando se haya autorizado cualquier tratamiento sin el consentimiento informado del paciente, se har no obstante todo lo posible por informar a ste acerca de la naturaleza del tratamiento y de cualquier otro tratamiento posible y por lograr que el paciente participe en cuanto sea posible en la aplicacin del plan de tratamiento. 10. Todo tratamiento deber registrarse de inmediato en el historial clnico del paciente y se sealar si es voluntario o involuntario. 11. No se someter a ningn paciente a restricciones fsicas o a reclusin involuntaria salvo con arreglo a los procedimientos oficialmente aprobados de la institucin psiquitrica y slo cuando sea el nico medio disponible para impedir un dao in-
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mediato o inminente al paciente o a terceros. Esas prcticas no se prolongarn ms all del periodo estrictamente necesario para alcanzar ese propsito. Todos los casos de restriccin fsica o de reclusin involuntaria, sus motivos y su carcter y duracin se registrarn en el historial clnico del paciente. Un paciente sometido a restriccin o reclusin ser mantenido en condiciones dignas y bajo el cuidado y la supervisin inmediata y regular de personal calificado. Se dar pronto aviso de toda restriccin fsica o reclusin involuntaria de pacientes a los representantes personales, de haberlos y de proceder. 12. Nunca podr aplicarse la esterilizacin como tratamiento de la enfermedad mental. 13. La persona que padece una enfermedad mental podr ser sometida a un procedimiento mdico u operacin quirrgica importantes nicamente cuando lo autorice la legislacin nacional, cuando se considere que ello es lo que ms conviene a las necesidades de salud del paciente y cuando el paciente d su consentimiento informado, salvo que, cuando no est en condiciones de dar ese consentimiento, slo se autorizar el procedimiento o la operacin despus de practicarse un examen independiente. 14. No se someter nunca a tratamientos psicoquirrgicos u otros tratamientos irreversibles o que modifican la integridad de la persona a pacientes involuntarios de una institucin psiquitrica y esos tratamientos slo podrn, en la medida en que la legislacin nacional lo permita, aplicarse a cualquier otro paciente cuando ste haya dado su consentimiento informado y cuando un rgano externo independiente compruebe que existe realmente un consentimiento informado y que el tratamiento es el ms conveniente para las necesidades de salud del paciente. 15. No se someter a ensayos clnicos ni a tratamientos experimentales a ningn paciente sin su consentimiento informado, excepto cuando el paciente est incapacitado para dar su consentimiento informado, en cuyo caso slo podr ser sometido a un ensayo clnico o a un tratamiento experimental con la aprobacin de un rgano de revisin competente e independiente que haya sido establecido especficamente con este propsito. 16. En los casos especificados en los prrafos 6, 7, 8, 13, 14 y 15 del presente principio, el paciente
o su representante personal, o cualquier persona interesada, tendrn derecho a apelar ante un rgano judicial u otro rgano independiente en relacin con cualquier tratamiento que haya recibido. Principio 12 Informacin sobre los derechos 1. Todo paciente recluido en una institucin psiquitrica ser informado, lo ms pronto posible despus de la admisin y en una forma y en un lenguaje que comprenda, de todos los derechos que le corresponden de conformidad con los presentes Principios y en virtud de la legislacin nacional, informacin que comprender una explicacin de esos derechos y de la manera de ejercerlos. 2. Mientras el paciente no est en condiciones de compreder dicha informacin, los derechos del paciente se comunicarn a su representante personal, si lo tiene y si procede, y a la persona o las personas que sean ms capaces de representar los intereses del paciente y que deseen hacerlo. 3. El paciente que tenga la capacidad necesaria tiene el derecho de designar a una persona a la que se debe informar en su nombre y a una persona que represente sus intereses ante las autoridades de la institucin. Principio 13 Derechos y condiciones en las instituciones psiquitricas 1. Todo paciente de una institucin psiquitrica tendr, en particular, el derecho a ser plenamente respetado por cuanto se refiere a su: a) Reconocimiento en todas partes como persona ante la ley; b) Vida privada; c) Libertad de comunicacin, que incluye la libertad de comunicarse con otras personas que estn dentro de la institucin; libertad de enviar y de recibir comunicaciones privadas sin censura; libertad de recibir, en privado, visitas de un asesor o representante personal y, en todo momento apropiado, de otros visitantes; y libertad de acceso a los servicios postales y telefnicos y a la prensa, la radio y la televisin; d) Libertad de religin o creencia.
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2. El medio ambiente y las condiciones de vida en las instituciones psiquitricas debern aproximarse en la mayor medida posible a las condiciones de la vida normal de las personas de edad similar e incluirn en particular: a) Instalaciones para actividades de recreo y esparcimiento; b) Instalaciones educativas; c) Instalaciones para adquirir o recibir artculos esenciales para la vida diaria, el esparcimiento y la comunicacin; d) Intalaciones, y el estmulo correspondiente para utilizarlas, que permitan a los pacientes emprender ocupaciones activas adaptadas a sus antecedentes sociales y culturales y que permitan aplicar medidas apropiadas de rehabilitacin para promover su reintegracin en la comunidad. Tales medidas comprendern servicios de orientacin vocacional, capacitacin vocacional y colocacin laboral que permitan a los pacientes obtener o mantener un empleo en la comunidad. 3. En ninguna circunstancia podr el paciente ser sometido a trabajos forzados. Dentro de los lmites compatibles con las necesidades del paciente y las de la administracin de la institucin, el paciente deber poder elegir la clase de trabajo que desee realizar. 4. El trabajo de un paciente en una institucin psiquitrica no ser objeto de explotacin. Todo paciente tendr derecho a recibir por un trabajo la misma remuneracin que por un trabajo igual, de conformidad con las leyes o las costumbres nacionales, se pagara a una persona que no sea un paciente. Todo paciente tendr derecho, en cualquier caso, a recibir una proporcin equitativa de la remuneracin que la institucin psiquitrica perciba por su trabajo. Principio 14 Recursos de que deben disponer las instituciones psi quitricas 1. Las instituciones psiquitricas dispondrn de los mismos recursos que cualquier otro establecimiento sanitario y, en particular, de:
a) Personal mdico y otros profesionales calificados en nmero suficiente y locales suficientes, para proporcionar al paciente la intimidad necesaria y un programa de terapia apropiada y activa; b) Equipo de diagnstico y teraputico para los pacientes; c) Atencin profesional adecuada; d) Tratamiento adecuado, regular y completo, incluido el suministro de medicamentos. 2. Todas las instituciones psiquitricas sern inspeccionadas por las autoridades competentes con frecuencia suficiente para garantizar que las condiciones, el tratamiento y la atencin de los pacientes se conformen a los presentes Principios. Principio 15 Principios de admisin 1. Cuando una persona necesite tratamiento en una institucin psiquitrica, se har todo lo posible por evitar una admisin involuntaria. 2. El acceso a una institucin psiquitrica se administrar de la misma forma que el acceso a cualquier institucin por cualquier otra enfermedad. 3. Todo paciente que no haya sido admitido involuntariamente tendr derecho a abandonar la institucin psiquitrica en cualquier momento a menos que se cumplan los recaudos para su mantenimiento como paciente involuntario, en la forma prevista en el principio 16 infra; el paciente ser informado de ese derecho. Principio 16 Admisin involuntaria 1. Una persona slo podr ser admitida como paciente involuntario en una institucin psiquitrica o ser retenida como paciente involuntario en una institucin psiquitrica a la que ya hubiera sido admitida como paciente voluntario cuando un mdico calificado y autorizado por ley a esos efectos determine, de conformidad con el principio 4 supra, que esa persona padece una enfermedad mental y considere: a) Que debido a esa enfermedad mental existe un riesgo grave de dao inmediato o inminente para esa persona o para terceros; o
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b) Que, en el caso de una persona cuya enfermedad mental sea grave y cuya capacidad de juicio est afectada, el hecho de que no se la admita o retenga puede llevar a un deterioro considerable de su condicin o impedir que se le proporcione un tratamiento adecuado que slo puede aplicarse si se admite al paciente en una institucin psiquitrica de conformidad con el principio de la opcin menos restrictiva. En el caso a que se refiere el apartado b) del presente prrafo, se debe consultar en lo posible a un segundo profesional de salud mental, independiente del primero. De realizarse esa consulta, la admisin o la retencin involuntaria no tendr lugar a menos que el segundo profesional convenga en ello. 2. Inicialmente la admisin o la retencin involuntaria se har por un periodo breve determinado por la legislacin nacional, con fines de observacin y tratamiento preliminar del paciente, mientras el rgano de revisin considera la admisin o retencin. Los motivos para la admisin o retencin se comunicarn sin demora al paciente y la admisin o retencin misma, as como sus motivos, se comunicarn tambin sin tardanza y en detalle al rgano de revisin, al representante personal del paciente, cuando sea el caso, y, salvo que el paciente se oponga a ello, a sus familiares. 3. Una institucin psiquitrica slo podr admitir pacientes involuntarios cuando haya sido facultada a ese efecto por la autoridad competente prescrita por la legislacin nacional. Principio 17 El rgano de revisin 1. El rgano de revisin ser un rgano judicial u otro rgano independiente e imparcial establecido por la legislacin nacional que actuar de conformidad con los procedimientos establecidos por la legislacin nacional. Al formular sus decisiones contar con la asistencia de uno o ms profesionales de salud mental calificados e independientes y tendr presente su asesoramiento. 2. El examen inicial por parte del rgano de revisin, conforme a lo estipulado en el prrafo 2 del principio 16 supra, de la decisin de admitir o
retener a una persona como paciente involuntario se llevar a cabo lo antes posible despus de adoptarse dicha decisin y se efectuar de conformidad con los procedimientos sencillos y expeditos establecidos por la legislacin nacional. 3. El rgano de revisin examinar peridicamente los casos de pacientes involuntarios a intervalos razonables especificados por la legislacin nacional. 4. Todo paciente involuntario tendr derecho a solicitar al rgano de revisin que se le d de alta o que se le considere como paciente voluntario, a intervalos razonables prescritos por la legislacin nacional. 5. En cada examen, el rgano de revisin determinar si se siguen cumpliendo los requisitos para la admisin involuntaria enunciados en el prrafo 1 del principio 16 supra y, en caso contrario, el paciente ser dado de alta como paciente involuntario. 6. Si en cualquier momento el profesional de salud mental responsable del caso determina que ya no se cumplen las condiciones para retener a una persona como paciente involuntario, ordenar que se d de alta a esa persona como paciente involuntario. 7. El paciente o su representante personal o cualquier persona interesada tendr derecho a apelar ante un tribunal superior de la decisin de admitir al paciente o de retenerlo en una institucin psiquitrica. Principio 18 Garantas procesales 1. El paciente tendr derecho a designar a un defensor para que lo represente en su calidad de paciente, incluso para que lo represente en todo procedimiento de queja o apelacin. Si el paciente no obtiene esos servicios, se pondr a su disposicin un defensor sin cargo alguno en la medida en que el paciente carezca de medios suficientes para pagar. 2. Si es necesario, el paciente tendr derecho a la asistencia de un intrprete. Cuando tales servicios sean necesarios y el paciente no los obtenga, se le facilitarn sin cargo alguno en la medida en que el paciente carezca de medios suficientes para pagar.
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3. El paciente y su defensor podrn solicitar y presentar en cualquier audiencia un dictamen independiente sobre su salud mental y cualesquiera otros informes y pruebas orales, escritas y de otra ndole que sean pertinentes y admisibles. 4. Se proporcionarn al paciente y a su defensor copias del expediente del paciente y de todo informe o documento que deba presentarse, salvo en casos especiales en que se considere que la revelacin de determinadas informaciones perjudicara gravemente la salud del paciente o pondra en peligro la seguridad de terceros. Conforme lo prescriba la legislacin nacional, todo documento que no se proporcione al paciente deber proporcionarse al representante personal y al defensor del paciente, siempre que pueda hacerse con carcter confidencial. Cuando no se comunique al paciente cualquier parte de un documento, se informar de ello al paciente o a su defensor, as como de las razones de esa decisin, que estar sujeta a revisin judicial. 5. El paciente y su representante personal y defensor tendrn derecho a asistir personalmente a la audiencia y a participar y ser odos en ella. 6. Si el paciente o su representante personal o defensor solicitan la presencia de una determinada persona en la audiencia, se admitir a esa persona a menos que se considere que su presencia perjudicar gravemente la salud del paciente o pondr en peligro la seguridad de terceros. 7. En toda decisin relativa a si la audiencia o cualquier parte de ella ser pblica o privada y si podr informarse pblicamente de ella, se tendrn en plena consideracin los deseos del paciente, la necesidad de respetar su vida privada y la de otras personas y la necesidad de impedir que se cause un perjuicio grave a la salud del paciente o de no poner en peligro la seguridad de terceros. 8. La decisin adoptada en una audiencia y las razones de ella se expresarn por escrito. Se proporcionarn copias al paciente y a su representante personal y defensor. Al determinar si la decisin se publicar en todo o en parte, se tendrn en plena consideracin los deseos del paciente, la necesidad de respetar su vida privada y la de otras personas, el inters pblico en la administracin abierta de la justicia y la necesidad de impedir que se cause un
perjuicio grave a la salud del paciente y de no poner en peligro la seguridad de terceros. Principio 19 Acceso a la informacin 1. El paciente (trmino que en el presente principio comprende al ex paciente) tendr derecho de acceso a la informacin relativa a l en el historial mdico y expediente personal que mantenga la institucin psiquitrica. Este derecho podr estar sujeto a restricciones para impedir que se cause un perjuicio grave a la salud del paciente o se ponga en peligro la seguridad de terceros. Conforme lo disponga la legislacin nacional, toda informacin de esta clase que no se proporcione al paciente se proporcionar al representante personal y al defensor del paciente, siempre que pueda hacerse con carcter confidencial. Cuando no se proporcione al paciente cualquier parte de la informacin, el paciente o su defensor, si lo hubiere, ser informado de la decisin y de las razones en que se funda, y la decisin estar sujeta a revisin judicial. 2. Toda observacin por escrito del paciente o de su representante personal o defensor deber, a peticin de cualquiera de ellos, incorporarse al expediente del paciente. Principio 20 Delincuentes 1. El presente principio se aplicar a las personas que cumplen penas de prisin por delitos penales o que han sido detenidas en el transcurso de procedimientos o investigaciones penales efectuados en su contra y que, segn se ha determinado o se sospecha, padecen una enfermedad mental. 2. Todas estas personas deben recibir la mejor atencin disponible en materia de salud mental, segn lo estipulado en el principio 1 supra. Los presentes Principios se aplicarn en su caso en la medida ms plena posible, con las contadas modificaciones y excepciones que vengan impuestas por las circunstancias. Ninguna modificacin o excepcin podr menoscabar los derechos de las personas reconocidos en los instrumentos sealados en el prrafo 5 del principio 1 supra. 3. La legislacin nacional podr autorizar a un tribunal o a otra autoridad competente para que,
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basndose en un dictamen mdico competente e independiente, disponga que esas personas sean internadas en una institucin psiquitrica. 4. El tratamiento de las personas de las que se determine que padecen una enfermedad mental ser en toda circunstancia compatible con el principio 11 supra. Principio 21 Quejas Todo paciente o ex paciente tendr derecho a presentar una queja conforme a los procedimientos que especifique la legislacin nacional. Principio 22 Vigilancia y recursos Los Estados velarn para que existan mecanismos adecuados, promover el cumplimiento de los presentes Principios, inspeccionar las instituciones psiquitricas, presentar, investigar y resolver quejas y establecer procedimientos disciplinarios o judiciales apropiados para casos de conducta profesional indebida o de violacin de los derechos de los pacientes.
Principio 23 Aplicacin 1. Los Estados debern aplicar los presentes Principios adoptando las medidas pertinentes de carcter legislativo, judicial, administrativo, educativo y de otra ndole, que revisarn peridicamente. 2. Los Estados debern dar amplia difusin a los presentes Principios por medios apropiados y dinmicos. Principio 24 Alcance de los principios relativos a las instituciones psiquitricas Los presentes Principios se aplican a todas las personas que ingresan en una institucin psiquitrica. Principio 25 Mantenimiento de los derechos reconocidos No se impondr ninguna restriccin ni se admitir ninguna derogacin de los derechos de los pacientes, entre ellos los derechos reconocidos en el derecho internacional o nacional aplicable, so pretexto de que los presentes Principios no reconocen tales derechos o de que slo los reconocen parcialmente.
Tomado de: www.unhchr.ch/spnish/html/menu3/b/68_sp.htm
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anexo 4 declaracin de madrid aprobada por la asamblea general de la asociacin mundial de Psiquiatra, en madrid, espaa, el 25 de agosto de 1996
En 1977 la Asociacin Mundial de Psiquiatra aprob la Declaracin de Hawai, introduciendo unas normas ticas para la prctica de la psiquiatra. La declaracin fue actualizada en Viena en 1983. Con el objeto de recoger el impacto de los cambios sociales y los nuevos descubrimientos cientficos de la profesin psiquitrica, la Asociacin Mundial de Psiquiatra ha revisado nuevamente estas normas ticas de comportamiento. En la medicina se combinan el arte de curar y la ciencia. Donde mejor se refleja la dinmica de esta combinacin es en la psiquiatra, la rama de la medicina especializada en el cuidado y la proteccin de aquellos que padecen enfermedades o minusvalas mentales. Aun existiendo diferencias culturales, sociales y nacionales, es imprescindible y necesario el desarrollo de una conducta tica universal. Como profesionales de la medicina, los psiquiatras deber ser conscientes de las implicaciones ticas que se derivan del ejercicio de su profesin y de las exigencias ticas especficas de la especialidad de psiquiatra. Como miembros de la sociedad, los psiquiatras deben luchar por un tratamiento justo y equitativo de los enfermos mentales, en aras de una justicia social igual para todos. El comportamiento tico se basa en el sentido de la responsabilidad individual de cada psiquiatra hacia cada paciente y en la capacidad de ambos para determinar cul es la conducta correcta y ms apropiada. Las normas externas y las directrices tales como los cdigos de conducta profesional, las aportaciones de la tica y de las normas legales, no garantizan por s solas la prctica tica de la medicina.
Los psiquiatras deben, en todo momento, tener en cuenta las fronteras de la relacin psiquiatrapaciente y guiarse principalmente por el respeto al paciente y la preocupacin por su bienestar e integridad. Con este espritu, la Asociacin Mundial de Psiquiatra aprob en su Asamblea General del 25 de agosto de 1996, las siguientes directrices relativas a las normas ticas que deben regir la conducta de los psiquiatras de todo el mundo: 1. La psiquiatra es una disciplina mdica orientada a proporcionar el mejor tratamiento posible a los trastornos mentales, a la rehabilitacin de individuos que sufren de enfermedad mental y a la promocin de la salud mental. Los psiquiatras atienden a sus pacientes proporcionndoles el mejor tratamiento posible, en concordancia con los conocimientos cientficos aceptados y de acuerdo con unos principios ticos. Los psiquiatras deben seleccionar intervenciones teraputicas mnimamente restrictivas para la libertad del paciente, buscando asesoramiento en reas de su trabajo en las que no tuvieran la experiencia necesaria. Adems, los psiquiatras deben ser conscientes y preocuparse de una distribucin equitativa de los recursos sanitarios. 2. Es deber del psiquiatra mantenerse al tanto del desarrollo cientfico de su especialidad y de diseminar estas enseanzas actualizadas. Los psiquiatras con experiencia en la investigacin deben tratar de ampliar las fronteras cientficas de la psiquiatra. 3. El paciente debe ser aceptado en el proceso teraputico como un igual por derecho propio. La relacin terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y en el respeto mutuos, que es lo que permite al paciente la informacin relevante y significativa para que pueda tomar decisiones racionales de acuerdo a sus normas, valores o preferencias propios. 4. Cuando el paciente est incapacitado o no pueda ejercer un juicio adecuado a causa de un trastorno mental, el psiquiatra deber consultar con su familia y, si fuera necesario, buscar el consejo
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jurdico, con el objeto de salvaguardar la dignidad humana y los derechos legales del paciente. No se debe llevar a cabo ningn tratamiento en contra de la voluntad del paciente, salvo que el no hacerlo ponga en peligro la vida del paciente o de aquellos que lo rodean. El tratamiento debe guiarse siempre por el mejor inters del paciente. 5. Cuando a un psiquiatra se le solicite evaluar a una persona, es su deber informar y aconsejar a la persona que se evala sobre el propsito de la intervencin, sobre el uso de los resultados de la misma y sobre las posibles repercusiones de la evaluacin. Este punto es particularmente importante cuando los psiquiatras tengan que intervenir en situaciones con terceras partes. 6. La informacin obtenida en el marco de la relacin teraputica debe ser confidencial, utilizndose exclusivamente con el propsito de mejorar la salud mental del paciente. Est prohibido que los psiquiatras hagan uso de tal informacin para uso personal o para acceder a beneficios econmicos o acadmicos. La violacin de la confidencialidad slo podra ser adecuada cuando existiera serio peligro mental o fsico para el paciente o terceras personas si la confidencialidad se mantuviera. En estas circunstancias el psiquiatra deber, en la medida de lo posible, informar primero al paciente sobre las acciones a tomar. 7. Una investigacin que no se lleva a cabo de acuerdo con los cnones de la ciencia no es tica. Los proyectos de investigacin deben ser aprobados por un comit tico debidamente constituido. Los psiquiatras deben cumplir las normas nacionales e internacionales para llevar a cabo investigaciones. Slo las personas debidamente formadas en metodologa de la investigacin deben dirigir o llevar a cabo una investigacin. Debido a que los pacientes con trastornos mentales son sujetos especialmente vulnerables a los procesos de investigacin, el investigador deber extremar las precauciones para salvaguardar tanto la autonoma como la integridad fsica como psquica del paciente. Las normas ticas tambin se deben aplicar en la seleccin de grupos de poblacin, en todo tipo de
investigacin, incluyendo estudios epidemiolgicos y sociolgicos y en investigaciones con otros grupos, como las de naturaleza multidisciplinaria o multicntrica. aneXo normas para situaciones especficas El Comit de tica de la Asociacin Mundial de Psiquiatra reconoce la necesidad de desarrollar normas especficas relativas a situaciones especficas. Cinco de estas normas se detallan a continuacin. El Comit tratar en el futuro otros asuntos importantes como la tica de la psicoterapia, las nuevas alianzas teraputicas, las relaciones con la industria farmacutica, el cambio de sexo y la tica de la economa de la salud. eutanasia La primera y principal responsabilidad del mdico es la promocin de la salud, la reduccin del sufrimiento y la proteccin de la vida. El psiquiatra, entre cuyos pacientes hay algunos que estn gravemente incapacitados y no pueden tomar decisiones informadas, debe ser particularmente cuidadoso con las acciones que pudieran causar la muerte de aquellos que no pueden protegerse debido a su discapacidad. El psiquiatra debe ser consciente de que las opiniones de un paciente pueden estar distorsionadas por una enfermedad mental, tal como la depresin. En estos casos, el deber del psiquiatra es tratar la enfermedad. Tortura Un psiquiatra no debe tomar parte en ningn proceso de tortura fsica o mental, aun cuando las autoridades intenten forzar su participacin en dichas acciones. Pena de muerte Un psiquiatra no debe participar, bajo ningn concepto, en ejecuciones legalmente autorizadas ni participar en evaluaciones de la capacidad para ser ejecutado.
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seleccin de sexo Un psiquiatra no debe participar bajo ninguna circunstancia en decisiones de interrupcin del embarazo con el fin de seleccionar el sexo. Trasplante de rganos La funcin del psiquiatra es la de clarificar todo lo relacionado con la donacin de rganos y aconsejar sobre los factores religiosos, culturales, sociales y
familiares para asegurar que los implicados tomen las decisiones correctas. El psiquiatra no debe asumir el poder de decisin en nombre de los enfermos, ni tampoco utilizar sus conocimientos psicoteraputicos para influir en sus decisiones. El psiquiatra debe proteger a sus pacientes y ayudarles a ejercer su autodeterminacin en el mayor grado posible en los casos de Trasplante de rganos.
Tomado de: http://www.risolidaria.org.pe/modulo/ upload/infancia/ derechos/31166110doc.doc
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anexo 5
declaracin de Jakarta sobre la promocin de la salud en el siglo XXi
antecedentes La 4. Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud Nuevos actores para una nueva era: llevar la promocin de la salud hacia el siglo XXI se celebra en un momento crtico para la formulacin de estrategias internacionales de salud. Han transcurrido casi 20 aos desde que los Estados Miembros de la Organizacin Mundial de la Salud contrajeron el ambicioso compromiso de adoptar una estrategia mundial de salud para todos y observar los principios de atencin primaria de salud establecidos en la Declaracin de Alma-Ata. Han pasado 10 aos desde que se celebr la Primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud en Ottawa (Canad). Como resultado de esa conferencia se public la Carta de Ottawa para la promocin de la salud, que ha sido fuente de orientacin e inspiracin en ese campo desde entonces. En varias conferencias y reuniones internacionales subsiguientes se han aclarado la importancia y el significado de las estrategias clave de promocin de la salud, incluso de las referentes a una poltica pblica sana (Adelaide, 1988) y a un ambiente favorable a la salud (Sundsvall, 1991). La 4. Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud, organizada en Jakarta, es la primera en celebrarse en un pas en desarrollo y en dar participacin al sector privado en el apoyo a la promocin de la salud. Ofrece una oportunidad de reflexionar sobre lo aprendido con respecto a la promocin de la salud, reconsiderar los factores determinantes de la salud y sealar los derroteros y estrategias necesarios para resolver las dificultades de promocin de la salud en el siglo XXI. La promocin de la salud es una valiosa inversin.
La salud es un derecho humano bsico e indispensable para el desarrollo social y econmico. Con frecuencia cada vez mayor, se reconoce que la promocin de la salud es un elemento indispensable del desarrollo de la misma. Se trata de un proceso de capacitacin de la gente para ejercer mayor control de su salud y mejorarla. Por medio de inversiones y de accin, la promocin de la salud obra sobre los factores determinantes de la salud para derivar el mximo beneficio posible para la poblacin, hacer un aporte de importancia a la reduccin de la inequidad en salud, garantizar el respeto de los derechos humanos y acumular capital social. La meta final es prolongar las expectativas de salud y reducir las diferencias en ese sentido entre pases y grupos. La Declaracin de Jakarta sobre la Promocin de la Salud ofrece una visin y un punto de enfoque de la promocin de la salud hacia el siglo venidero. Refleja el firme compromiso de los participantes en la 4. Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud de hacer uso de la ms amplia gama de recursos para abordar los factores determinantes de la salud en el siglo XXI. Factores determinantes de la salud: nuevos desafos Los requisitos para la salud comprenden la paz, la vivienda, la educacin, la seguridad social, las relaciones sociales, la alimentacin, el ingreso, el empoderamiento de la mujer, un ecosistema estable, el uso sostenible de recursos, la justicia social, el respeto de los derechos humanos y la equidad. Sobre todo, la pobreza es la mayor amenaza para la salud. Las tendencias demogrficas, como la urbanizacin, el aumento del nmero de adultos mayores y la prevalencia de enfermedades crnicas, los crecientes hbitos de vida sedentaria, la resistencia a los antibiticos y otros medicamentos comunes, la propagacin del abuso de drogas y de la violencia civil y domstica, amenazan la salud y el bienestar de centenares de millones de personas. Las enfermedades infecciosas nuevas y re-emergentes y el mayor
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reconocimiento de los problemas de salud mental exigen una respuesta urgente. Es indispensable que la promocin de la salud evolucione para adaptarse a los cambios en los factores determinantes de la salud. Varios factores transnacionales tienen tambin un importante impacto en la salud. Entre ellos cabe citar la integracin de la economa mundial, los mercados financieros y el comercio, el acceso a los medios de informacin y a la tecnologa de comunicacin y la degradacin del medio ambiente por causa del uso irresponsable de recursos. Estos cambios determinan los valores, los estilos de vida y las condiciones de vida en todo el mundo. Algunos, como el desarrollo de la tecnologa de comunicaciones, tienen mucho potencial para la salud; otros, como el comercio internacional de tabaco, acarrean un fuerte efecto desfavorable. La promocin de la salud crea una situacin diferente Las investigaciones y los estudios de casos de todo el mundo ofrecen pruebas convincentes de que la promocin de la salud surte efecto. Las estrategias de promocin de la salud pueden crear y modificar los modos de vida y las condiciones sociales, econmicas y ambientales determinantes de la salud. La promocin de la salud es un enfoque prctico para alcanzar mayor equidad en salud. Las cinco estrategias de la Carta de Ottawa son indispensables para el xito: La elaboracin de una poltica pblica favorable a la salud. La creacin de espacios, mbitos y/o propicios. El reforzamiento de la accin comunitaria. El desarrollo de las aptitudes personales. La reorientacin de los servicios de salud. Actualmente se ha comprobado con claridad que:
El abordaje integral de desarrollo de la salud resulta ms eficaz. Los mtodos basados en el empleo de combinaciones de las cinco estrategias son ms eficaces que los centrados en un solo campo. Diversos escenarios ofrecen oportunidades prcticas para la ejecucin de estrategias integrales. Entre ellos cabe citar megalpolis, islas, ciudades, municipios y comunidades locales, junto con sus mercados, escuelas, lugares de trabajo y establecimientos asistenciales. La participacin es indispensable para hacer sostenible el esfuerzo desplegado. Para lograr el efecto deseado, la poblacin debe estar en el centro de la actividad de promocin de la salud y los procesos de adopcin de decisiones. El aprendizaje sobre la salud fomenta la participacin. El acceso a la educacin y la informacin es esencial para lograr una participacin efectiva y la movilizacin de la gente y las comunidades. Estas estrategias son elementos bsicos de la promocin de la salud y son de importancia para todos los pases. Se necesitan nuevas respuestas Para combatir las amenazas nacientes para la salud, se necesitan nuevas formas de accin. En los aos venideros, la dificultad estar en liberar el potencial de promocin de la salud inherente a muchos sectores de la sociedad en las comunidades locales y dentro de las familias. Existe una obvia necesidad de cruzar los lmites tradicionales dentro del sector pblico, entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales y entre los sectores pblico y privado. La cooperacin es fundamental. En la prctica, esto exige la creacin de nuevas alianzas estratgicas para la salud en pie de igualdad entre los diferentes sectores de todos los niveles de gobierno de las sociedades.
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Prioridades para la promocin de la salud en el siglo XXI 1. Promover la responsabilidad social por la salud Las instancias decisorias deben comprometerse firmemente a cumplir con su responsabilidad social. Es preciso que los sectores pblico y privado promuevan la salud siguiendo polticas y prcticas que: Eviten perjudicar la salud de otras personas, protejan el medio ambiente y aseguren el uso sostenible de los recursos, restrinjan la produccin y el comercio de bienes y sustancias intrnsecamente nocivos, como el tabaco y las armas, as como las tcticas de mercado y comercializacin perjudiciales para la salud, protejan al ciudadano en el mercado y al individuo en el lugar de trabajo, incluyan evaluaciones del efecto sobre la salud enfocadas en la equidad como parte de la formulacin de polticas. 2. Aumentar las inversiones en el desarrollo de la salud En muchos pases, la inversin actual en salud es insuficiente y a menudo ineficaz. El aumento de la inversin en el desarrollo de la salud exige un enfoque verdaderamente multisectorial, que comprenda ms recursos para los sectores de educacin, vivienda y salud. Una mayor inversin en salud y la reorientacin de la existente en las esferas nacional e internacional pueden fomentar mucho el desarrollo humano, la salud y la calidad de la vida. Las inversiones en salud deben reflejar las necesidades de ciertos grupos, como las mujeres, los nios, los adultos mayores, los indgenas y las poblaciones pobres y marginadas. 3. Consolidar y ampliar las alianzas estratgicas en pro de la salud La promocin de la salud exige alianzas estratgicas en pro de la salud y el desarrollo social entre los diferentes sectores en todos los niveles del gobierno y de la sociedad. Es preciso fortalecer las alianzas estratgicas establecidas y explorar el potencial de formacin de nuevas.
Las alianzas estratgicas son de mutuo beneficio en lo que respecta a la salud por el hecho de compartir conocimientos especializados, aptitudes y recursos. Cada una debe ser transparente y responsable y basarse en principios de tica acordados y de entendimiento y respeto mutuos. Es preciso observar las directrices de la OMS. 4. Ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo La promocin de la salud es realizada por y con la gente, sin que se le imponga ni se le d. Ampla la capacidad de la persona para obrar y la de los grupos, organizaciones o comunidades para influir en los factores determinantes de la salud. La ampliacin de la capacidad de las comunidades para la promocin de la salud exige educacin prctica, adiestramiento para el liderazgo y acceso a recursos. El empoderamiento de cada persona requiere acceso seguro y ms constante al proceso decisorio y los conocimientos y aptitudes indispensables para efectuar cambios. Tanto la comunicacin tradicional como los nuevos medios de informacin apoyan este proceso. Se deben aprovechar los recursos sociales, culturales y espirituales de formas innovadoras. 5. Consolidar la infraestructura necesaria para la promocin de la salud Para consolidar la infraestructura necesaria para la promocin de la salud, es preciso buscar nuevos mecanismos de financiamiento en las esferas local, nacional y mundial. Hay que crear incentivos para influir en las medidas tomadas por los gobiernos, organizaciones no gubernamentales, instituciones educativas y el sector privado para asegurarse de maximizar la movilizacin de recursos para la promocin de la salud. Los "mbitos, espacios y/o entornos para la salud" son la base organizativa de la infraestructura necesaria para la promocin de la salud. Los nuevos desafos que presenta la salud significan que se necesita crear nuevas y diversas redes para lograr colaboracin intersectorial. Estas redes deben proporcionar asistencia en los mbitos nacional e internacional y facilitar el intercambio de informa-
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cin sobre qu estrategias surten efecto en cada entorno o escenario. Conviene alentar el adiestramiento y la prctica de los conocimientos de liderazgo en cada localidad para apoyar las actividades de promocin de la salud. Se necesita ampliar la documentacin de experiencias de promocin de la salud por medio de investigaciones y preparacin de informes de
proyectos para mejorar el trabajo de planificacin, ejecucin y evaluacin. Todos los pases deben crear el entorno poltico, jurdico, educativo, social y econmico apropiado para apoyar la promocin de la salud.
Tomado de: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/jakarta. html
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declaracin de caracas
Las organizaciones, asociaciones, autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas reunidos en la conferencia Regional para la Reestructuraci6n de la Atencin Psiquitrica dentro de los Sistemas Locales de Salud. notando 1. Que la atencin psiquitrica convencional no permite alcanzar los objetivos compatibles con una atencin comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva; 2. Que el hospital psiquitrico, como nica modalidad asistencial, obstaculiza el logro de los objetivos antes mencionados al: a) aislar al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor discapacidad social, b) crear condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles del enfermo, c) requerir la mayor parte de los recursos financieros y humanos asignados por los pases a los servicios de salud mental, d) impartir una enseanza insuficientemente vinculada con las necesidades de salud mental de las poblaciones, de los servicios de salud y otros sectores. considerando 1. Que la Atencin Primaria de Salud es la estrategia adoptada por la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud y refrendada por los Pases Miembros para lograr la meta Salud para Todos en el Ao 2000; 2. Que los Sistemas Locales de Salud (SILOS) han sido establecidos por los pases de la Regin para facilitar el logro de esa meta, por cuanto ofrecen mejores condiciones para desarrollar programas basados en las necesidades de la poblacin de caractersticas descentralizadas, participativas y preventivas; 3. Que los programas de Salud Mental y Psiquiatra deben adaptarse a los principios y orientaciones
que fundamentan esas estrategias y modelos de organizacin de la atencin de salud. decLaran 1. Que la reestructuracin de la atencin psiquitrica ligada a la Atencin Primaria de Salud y en los marcos de los Sistemas Locales de Salud permite la promocin de modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes sociales; 2. Que la reestructuracin de la atencin psiquitrica en la Regin implica la revisin crtica del papel hegemnico y centralizador del hospital psiquitrico en la prestacin de servicios; 3. Que los recursos, cuidados y tratamiento provistos deben: a) salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos humanos y civiles, b) estar basados en criterios racionales y tcnicamente adecuados, c) fomentar la permanencia del enfermo en su medio comunitario; 4. Que las legislaciones de los pases deben ajustarse de manera que: a) aseguren el respeto de los derechos humanos y civiles de los enfermos mentales, b) promuevan la organizacin de servicios comunitarios de salud mental que garanticen su cumplimiento; 5. Que la capacitacin del recurso humano en Salud Mental y Psiquiatra debe hacerse apuntando a un modelo cuyo eje pasa por el servicio de salud comunitaria y propicia la internacin psiquitrica en los hospitales generales, de acuerdo con los principios rectores que fundamentan esta reestructuracin; 6. Que las Organizaciones, asociaciones y dems participantes de esta Conferencia se comprometen mancomunada y solidariamente a abogar y desarrollar en los pases programas que promuevan la reestructuracin, y al monitoreo y defensa de los derechos humanos de los enfermos mentales de
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acuerdo a las legislaciones nacionales y los compromisos internacionales respectivos. Para lo cual, insTan A los Ministerios de Salud y de Justicia, a los Parlamentos, los Sistemas de Seguridad Social y otros prestadores de servicios, las organizaciones profesionales, las asociaciones de usuarios, universidades y otros centros de capacitacin y a los medios de comunicacin a que apoyen la reestructuracin de la atencin psiquitrica asegurando as su exitoso desarrollo para el beneficio de las poblaciones de la Regin. ste es el texto de la Declaracin adoptada el 14 de noviembre 1990 por la Conferencia sobre la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina dentro de los Sistema Locales de Salud (SILOS) convocada por la Organizacin Mundial de la Salud/Organizacin Panamericana de la Salud (OMS/OPS) con el apoyo tcnico y financiero del Instituto de Investigaciones Mario Negri de Miln, Centro Colaborador en Salud Mental de la OMS y el auspicio de las siguientes entidades: Asociacin Mundial de Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina, Centro Colaborador en Salud Mental de la OMS, Universidad de Umea, Suecia, Centro de
Estudios e Investigacin en Salud Mental de la Regin de Friuli, Trieste, Italia, Comisin Interamericana de Derechos Humanos, Organizacin de Estados Americanos (OEA), Consejera de Sanidad de Asturias, Espaa, Diputacin Provincial de Valencia, Servicio de Salud Mental, Valencia, Espaa, Direccin General de Ordenacin Sanitaria de la Comunidad de Andaluca, Espaa, Instituto Andaluz de Salud Mental. Federacin Mundial de Salud, Servicio de Psiquiatra de la Unidad Sanitaria Local de Livorno, Italia, Servicio Psiquitrico del Servicio Sanitario de Reggio Emilia, Italia, Sociedad Interamericana de Psicologa, Sociedad Venezolana de Psiquiatra. Participaron en la reunin representantes de las entidades patrocinantes; juristas; miembros de los Parlamentos de Brasil, Chile, Ecuador, Espaa, Mendoza (Argentina), Mxico, Panam, Repblica Dominicana, Uruguay y Venezuela; y delegaciones tcnicas de Brasil, Colombia, Costa Rica, Curazao, Chile, Ecuador, Estados Unidos de Amrica, Mxico, Nicaragua, Panam, Repblica Dominicana, Uruguay y Venezuela.
Tomado de: www.oas.org/dil/esp/Declaracion_de_Caracas
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anexo 23
Principios de Brasilia
Principios Rectores Para el Desarrollo de la Atencin en Salud Mental en las Amricas El Ministerio de la Repblica Federativa de Brasil, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), convocaron al personal gubernamental de Salud Mental, organizaciones de la sociedad civil, usuarios y familiares a la CONFERENCIA REGIONAL PARA LA REFORMA DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL: 15 AOS DESPUS DE CARACAS, los das 7-9 del mes de noviembre del ao 2005, con el fin de evaluar los desarrollos producidos desde 1990. Los ParTiciPanTes de La conferencia desTacan Que la Declaracin de Caracas surgi como resultado de un anlisis crtico del estado de la atencin de Salud Mental en las Amricas, que haca ineludible su reforma; Que la Declaracin de Caracas consider que el mejoramiento de la atencin era posible por medio de la superacin del modelo asistencial basado en el Hospital Psiquitrico y su reemplazo por alternativas comunitarias de atencin, y por acciones de salvaguarda de los derechos humanos e inclusin social de las personas afectadas por trastornos mentales; y Que la Declaracin de Caracas ha sido endosada por todos los pases de la regin de las Amricas. noTan Que en los ltimos 15 aos se han producido en el nivel regional avances en la reestructuracin de la atencin psiquitrica; Que las Resoluciones de los Consejos Directivos de la OPS en 1997 y 2001 constituyen importantes apoyos a los principios de la Declaracin de Caracas; Que los Estados-Miembros de la OPS adoptaron en septiembre del 2005 la Declaracin de Montevideo, la cual contiene nuevas orientaciones sobre la
Atencin Primaria de Salud, tales como la creacin de Sistemas Sanitarios basados en la inclusin social, la equidad, la promocin de la salud y la calidad de la atencin; y Que la OMS ha formulado principios rectores que orientan la reforma de la atencin de Salud Mental a nivel global, los cuales fueron incluidos en el Informe Mundial de Salud Mental de 2001 y en otros programas e iniciativas. Toman conocimienTo Que los principios esenciales de la Declaracin estn siendo implementados exitosamente en numerosos pases de la Regin; Que con el transcurso del tiempo valiosas experiencias y lecciones se han acumulado tanto de xitos como de obstculos; Que la Declaracin de Caracas ha sido utilizada por la Comisin Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) como un estndar para interpretar la Convencin Americana sobre Derechos Humanos y otros instrumentos legales en los informes relacionados con los derechos humanos y las libertades fundamentales de las personas con discapacidades mentales; Que existen experiencias exitosas en algunos pases que sirven de referencia para la OMS en sus acciones globales, tales como la reforma de la atencin psiquitrica en Brasil, que promueve la movilizacin cultural, la reduccin significativa de camas psiquitricas y la creacin de redes comunitarias de atencin; y la reforma en Chile, que prescribe la integracin de la Salud Mental dentro de las redes de servicio de salud pblica. Cabe destacar ejemplos adicionales, entre otros, la integracin de Salud Mental en la Atencin Primaria de Salud y el desarrollo de servicios de Salud Mental Infanto-Juveniles en Cuba; aspectos sobresalientes del Modelo Nacional Miguel Hidalgo de atencin en Salud Mental cuyo desarrollo contempla importantes acciones de prevencin, hospitalizacin breve y reintegracin social en Mxico; el desarrollo de servicios de Salud Mental basado en la utilizacin de enfermeras, calificadas en Belice y Jamaica; la atencin a grupos vulnerables en El Salvador, Guatemala y Nicaragua; y el desarrollo de un sistema de salud mental descentralizado en Panam.
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reiTeran La validez de los principios rectores sealados en la Declaracin de Caracas con relacin a: El papel central que corresponde a la proteccin de los derechos humanos y las libertades fundamentales de las personas afectadas por trastornos mentales; La necesidad de establecer redes de servicios comunitarios que reemplacen los hospitales psiquitricos y aseguren: 1. La provisin de adecuada atencin integral y multidisciplinaria de las personas con trastornos psiquitricos y en situaciones de 2. crisis, incluyendo cuando sea necesario la admisin en hospitales generales; 3. La formulacin de respuestas que prevengan el surgimiento de nuevas generaciones de personas enfermas afectadas por trastornos psiquitricos de larga evolucin y discapacidad psicosocial; 4. El establecimiento de vnculos slidos con los servicios de Atencin Primaria de Salud con alta capacidad resolutiva; 5. La participacin de usuarios y familiares en la planificacin y desarrollo de los programas y servicios de Salud Mental; y 6. La concertacin de acciones con los diferentes actores sociales a fin de mejorar el estado de salud mental de la poblacin. Cabe subrayar que si mucho se ha avanzado, an ms debe ser hecho para cumplir las acciones pendientes derivadas de la Declaracin de Caracas. Por ejemplo, contina siendo excesivo el nmero de camas en los hospitales psiquitricos y, por contraste, demasiado exiguo el nmero de servicios alternativos en la comunidad. Adems, an es insuficiente la capacidad de documentacin, monitora y evaluacin. adVierTen Que los servicios de Salud Mental deben afrontar nuevos desafos tcnicos y culturales que se han hecho ms evidentes en estos quince aos, tales como:
1. La vulnerabilidad psicosocial, que incluye la problemtica de las poblaciones indgenas y las consecuencias adversas de la urbanizacin desorganizada de las grandes metrpolis, que se ha incrementado notablemente; 2. El aumento de la mortalidad y de la problemtica psicosocial de la niez y adolescencia; 3. El aumento de la demanda de servicios por parte de la sociedad que faciliten la adopcin de medidas efectivas de prevencin y abordaje precoz de la conducta suicida y del abuso de alcohol; y 4. El aumento creciente de las diferentes modalidades de violencia, que exige una participacin activa de los servicios de salud mental, en especial con referencia a la atencin de las vctimas. Por lo tanto Los aUsPiciadores de La conferencia resUeLVen aUnar esfUerZos a fin de 1. Gestionar la realizacin de una Reunin Regional de Ministros de Salud que tenga como objetivo la formulacin de un Plan de Accin Regional con metas definidas; 2. Continuar sensibilizando a las autoridades nacionales respecto a la necesidad imperiosa de aumentar la inversin en salud mental para afrontar la dramtica carga de mortalidad y discapacidad generada por los trastornos mentales; 3. Recopilar, documentar y diseminar las experiencias de atencin en salud mental, que hayan incorporado indicadores estndares promovidos por la OPS y la OMS; y 4. Promover los programas de colaboracin bi y multilateral entre pases para el desarrollo de servicios, capacitacin e investigacin. Y LLaman Todas Las ParTes inVoLUcradas a Continuar trabajando firmemente en la implementacin de los principios ticos, jurdicos, tcnicos y polticos incluidos en la Declaracin de Caracas.
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8. glosario de Trminos, acrnimos y sinnimos
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Adiccin: Es el estado psicofsico causado por la interaccin entre un organismo vivo y un frmaco o droga, que se caracteriza por la modificacin del comportamiento y por otras reacciones que comprenden siempre un impulso irreprimible por tomar el frmaco en forma continua o peridica, a fin de experimentar sus efectos psquicos y, a veces, para evitar el malestar producido por la privacin.
Diagnstico: Es la conclusin a la que se llega como resultado del anlisis y evaluacin de un conjunto de datos que presenta una persona o situacin, tal como ocurre con los signos y sntomas en un laboratorio.
Droga: En el sentido ms amplio es cualquier sustancia

qumica o mezcla de sustancias distintas de las necesarias en condiciones normales para la conservacin de la salud, cuya administracin modifica las funciones biolgicas y, posiblemente, tambin la estructura del organismo. De manera resumida, tambin se le define como cualquier sustancia que introducida en el organismo vivo a travs de diferentes vas, puede modificar una o ms de sus funciones.
Antidepresivos: Sustancias que tienen efectos sobre

el sistema nervioso central, las cuales provocan cambios bioqumicos a nivel de los neurorreceptores que contrarrestan la depresin emocional.
Antipsicticos: Grupo de medicamentos indicados en

el tratamiento del paciente con sintomatologa psictica, como en el caso de los esquizofrnicos.
Esperanza de vida: Estimacin del promedio de aos

que vivir un grupo de personas. Es uno de los indicadores de la calidad de vida ms comunes y en ocasiones se utiliza para medir el retorno sobre la inversin en el capital humano de una regin por organismos o instituciones internacionales.
Antipsicticos atpicos: Medicamento efectivo en el

manejo de los sntomas psicticos con menores efectos extrapiramidales.
Capacitacin: Es un proceso de educacin formal a

travs del cual se proporcionan conocimientos para desarrollar habilidades, destrezas y actitudes, con el fin de que las personas capacitadas desempeen de manera ms eficiente sus funciones y actividades.
Enfermedad mental: Es aquella considerada como tal

en la Clasificacin Internacional de Enfermedades Mentales vigente, de la Organizacin Mundial de la Salud.
Equidad: Justicia en la asignacin de recursos o tratamientos entre individuos o grupos. En polticas de salud, equidad usualmente se refiere al acceso universal, a una atencin a la salud razonable y a una justa distribucin de la carga financiera en el financiamiento de la atencin a la salud entre grupos de diferentes ingresos.
Carga global: Nmero de pacientes en una comunidad. Carga global de morbilidad: Nmero de pacientes
en el estudio de los efectos de una enfermedad en una poblacin.
Estrategia: Es la descripcin del camino a seguir por

las grandes lneas de accin contenidas en las polticas del programa. Determina las directrices y orientaciones fundamentales para alcanzar los objetivos del programa e incluye prioridades, metas, criterios operativos y responsabilidades. Establece la selectividad y el ritmo de las acciones.
Clinimetra: Estudio de la intensidad de las enfermedades a travs de las escalas clnicas estandarizadas.
Comorbilidad: Existencia de dos enfermedades en un

mismo individuo.
Cronicidad: Enfermedad larga, generalmente con una

duracin de ms de seis meses.
Evaluacin: Proceso que permite conocer, mediante

instrumentos y tcnicas especficas, los logros y los resultados alcanzados por la aplicacin de un programa. Al mismo tiempo, esta valoracin brinda la oportunidad de hacer correcciones y ajustes para mejorar la operacin del programa con el propsito de llegar a obtener mejores resultados.
Deteccin y manejo oportuno de casos: Proceso que

consiste en efectuar revisiones peridicas con fines de identificar y atender precozmente el dao.
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Factores de proteccin: En el campo de la salud

mental, se denomina factores de proteccin a diversas caractersticas del ambiente familiar, social y del individuo mismo, que protegen al sujeto de desarrollar uno o varios padecimientos.
Factores de riesgo: En oposicin a los factores protectores, los factores de riesgo son las caractersticas sociales, culturales, demogrficas, econmicas y ambientales provenientes de la comunidad, de la familia, del grupo y/o del individuo, que pueden favorecer o aumentar la probabilidad de que el sujeto desarrolle psicopatologas.
cin de la comunidad para resolver de manera conjunta sus problemas de salud, y lograr que los diversos mbitos de gobierno respondan a sus necesidades y demandas. En oposicin a un concepto de comunidad receptiva, la participacin social implica el acuerdo entre las instituciones de salud y la comunidad, y su impulso requiere de acciones de promocin, capacitacin, comunicacin y concertacin.
Poltica: Es el elemento de la planeacin de un programa que gua de manera general la orientacin de las acciones, y determina los criterios para tomar decisiones ante los problemas que surjan durante la aplicacin del programa.
Haloperidol: Antipsictico tpico ampliamente utilizado

en el manejo de las psicosis, de los llamados tratamientos antiguos.
H i
Prevalencia: Nmero de casos de un trastorno en un

determinado tiempo.
Prevencin: En el campo de la salud es un conjunto de

acciones que permiten evitar la aparicin o detener la evolucin de cualquier enfermedad, as como prepararse anticipadamente para evitar los riesgos de adquirirla.
Imipramina: Antidepresivo tricclico, del llamado

tratamiento antiguo, empleado en diversos trastornos afectivos y de ansiedad.
Programa: Es una descripcin por escrito de una

secuencia de acciones afines y coherentes, por medio de las cuales se pretenden alcanzar objetivos y metas previamente determinados en su planeacin.
Incidencia: Nmero de nuevos casos que se producen

en un periodo de tiempo.
Indicadores: Denota mediciones individuales, como

elementos especficos que reflejan directamente el atributo medido.
Promocin de la salud mental: Es una estrategia

concreta, concebida como la suma de las acciones de los distintos sectores de la poblacin, las autoridades sanitarias y los prestadores de servicios de salud encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud mental individual o colectiva.
Meta: Es la expresin cuantificada de las acciones que

se espera realizar en la aplicacin del programa, en un tiempo y lugar determinados.
Proteccin financiera: Estrategia del sistema de salud

que busca garantizar la seguridad financiera de la poblacin a travs de la promocin del pago anticipado por la atencin de salud, el establecimiento de un financiamiento justo de la atencin, y la prevencin de gastos excesivos y potencialmente catastrficos debidos a la bsqueda y resolucin de las necesidades de salud.
Morbilidad: Estudio de los efectos de una enfermedad

en una poblacin.
Objetivos: Es la expresin cualitativa de los propsitos

que se pretenden alcanzar en un tiempo y espacio determinados; adems, especifican con claridad la finalidad de realizar una determinada accin.
o P
Psicosis: Es un trastorno mental que provoca una

percepcin e interpretacin distorsionadas de la realidad. La capacidad individual para pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicarse, interpretar la realidad y conducirse de manera conveniente se encuentra deteriorada.
Participacin social: Es una estrategia por medio de la

cual las instituciones del sector promueven la interven-
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Rehabilitacin psicosocial: Integrada en la prevencin

terciaria, ya que se ocupa de la prevencin y reduccin de la discapacidad asociada a trastornos mentales y conductuales, de modo que les permita reinsertarse a su ambiente.
AVAD: Aos de vida ajustados por discapacidad AVISA: Aos de vida saludable CAISAME-EB: Centro de Atencin Integral en Salud
Mental Estancia Breve
Salud mental: La salud mental es la capacidad del individuo, el grupo y el ambiente de interactuar uno con el otro de forma tal que se promueva el bienestar subjetivo, el ptimo desarrollo y el uso de las habilidades mentales (cognitivas, afectivas y relacionales), la adquisicin de las metas individuales y colectivas en forma congruente con la justicia y la adquisicin y preservacin de las condiciones de equidad fundamental.
CAISAME-EP: Centro de Atencin Integral en Salud

Mental Estancia Prolongada
CAUSES: Catlogo Universal de Servicios de Salud CECOSAM: Centro Comunitario de Salud Mental CECOSAM-CUAU: Centro Comunitario de Salud Mental
Cuauhtmoc
Sndrome: Es el conjunto de sntomas y signos caractersticos de una enfermedad.
CECOSAM-IZT: Centro Comunitario de Salud Mental

Iztapalapa
Sntoma: Es la manifestacin subjetiva de una enfermedad que es percibida por el paciente como una sensacin propia que puede comunicar (dolor, nusea, angustia, etctera).
CECOSAM-ZAC: Centro Comunitario de Salud Mental

Zacatenco
CEHIES: Centro de Higiene Escolar CEMISAME: Centro Michoacano de Salud Mental CESAME: Centro de Salud Mental CESM: Centro Estatal de Salud Mental CESMF-AC: Centro Estatal de Salud Mental Familiar
Agua Clara
Sistema biopsicosocial: Interaccin de factores psicolgicos, biolgicos y sociales.
Trastornos neuropsiquitricos: Enfermedades cerebrales con alteracin en las funciones mentales.
Usuario: Toda aquella persona que requiere y obtiene

servicios de atencin mdico-hospitalaria.
U a
CISME: Centro Integral de Salud Mental CI: coeficiente intelectual CIE-10: Clasificacin Estadstica Internacional de las
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, dcima revisin
siglas
ACE: Anlisis de costo-efectividad APD: Aos perdidos por discapacidad
CISAME: Centro Integral de Salud Mental APP: Aos de vida perdida por muerte prematura CONAPO: Consejo Nacional de Poblacin AVD: Aos vividos con discapacidad CONACYT: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
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CNS: Consejo Nacional de Salud CP-EN: Clnica Psiquitrica Dr. Everardo Newman CPR-CEVAREPSI: Clnica Psiquitrica del Reclusorio Sur,
Centro Varonil de Rehabilitacin Psicosocial
HPE: hospital psiquitrico estatal HP-FBA: Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez HP-JTO: Hospital Psiquitrico Dr. Jos Torres Orozco HP-RM: Hospital Psiquitrico Reyes Mantecon
CSM-CHI: Centro de Salud Mental Chihuahua HP-RS: Hospital Psiquitrico Dr. Rafael Serrano CTC: Communities that Care DSM-IV TR: Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales, cuarta revisin, texto revisado DOF: Diario Oficial de la Federacin
d e f
HP-SPM: Hospital Psiquitrico San Pedro Mrtir HP-SRM: Hospital Psiquitrico Samuel Ramrez Moreno HP-GLM: Hospital de Psiquiatra Dr. Gustavo Len
Mojica Garca
HPI: Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro HRAESM-VILLAH: Hospital Regional de Alta Especialidad de Salud Mental Villahermosa
ENEP: Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica
EVC: Enfermedad vascular cerebral FASSA: Fondo de Aportaciones para los Servicios de
Salud
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social INP-RFM: Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de
la Fuente
FES: Facultad de Estudios Superiores GBD: carga mundial de morbilidad (Global Burden of
Diseases)
ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de

los Trabajadores del Estado
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina

JS: Jos Sayago
GSM: gasto en salud mental GPNA: gasto en poblacin no asegurada HCP-LJ: Hospital Civil Libertad Jurez Psiquitrico HP: hospital psiquitrico HP-CAM: Hospital Psiquitrico de Campeche HP-CH: Hospital Psiquitrico Chametla HP-CNAVA: Hospital Psiquitrico Dr. Carlos Nava Hillo HP-CNORTE: Hospital Psiquitrico Cruz del Norte Hillo
J L o
LEG: Ley General de Salud
OMS: Organizacin Mundial de la Salud OPS: Organizacin Panamericana de la Salud OPD: Organismo Pblico Descentralizado ONU: Organizacin de las Naciones Unidas
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PAESAME: Programa de Accin Especfico de Atencin

en Salud Mental
SINAIS: Sistema Nacional de Informacin en Salud SNC: sistema nervioso central SNS: Sistema Nacional de Salud SPSS: Sistema de Proteccin Social en Salud SS: Secretara de Salud TDAH: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
PEMEX: Petrleos Mexicanos PND: Plan Nacional de Desarrollo PNS: Programa Nacional de Salud PROFECO: Procuradura Federal del Consumidor PRONASA: Programa Nacional de Salud RPSAM: Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestaciones de Servicio de Atencin Mdica
UDG: Universidad Autnoma de Guadalajara UNAM: Universidad Nacional Autnoma de Mxico UASM-SA: Unidad de Atencin a la Salud Mental San
Agustn
SAP: servicios de atencin psiquitrica SEDENA: Secretara de la Defensa Nacional SEMAR: Secretara de Marina SERSAME: servicios de salud mental SIDA: sndrome de inmunodeficiencia adquirida
UH-SM: Unidad Hospitalaria de Salud Mental VIH: virus de inmunodeficiencia humana
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9. agradecimientos
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l Programa de Accin Especfico de Atencin en Salud Mental 2007-2012 se elabor bajo la supervisin del Dr. Julio Sotelo Morales, Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, el Dr. Bernardo Bidart Ramos, Director General de Hospitales Federales de Referencia, el Dr. Carlos Campillo Serrano, Titular de los Servicios de Atencin Psiquitrica, y con el apoyo de un grupo de trabajo coordinado por Gabriel Sotelo Monroy, Director de Desarrollo de la Gestin Hospitalaria, y la participacin de Armida Granados Rojas, Iliana Garca Ortega, Rogelio Gallegos Casares, Blanca Leal Bravo, Beatriz Ramrez Beltrn y Xiasu Garca vila. Se cont tambin con la estrecha colaboracin de los Titulares de las seis unidades operativas de los Servicios de Atencin Psiquitrica: Carlos Castaeda Gonzlez, Rafael Castro Romn, Dora Mara Prez Ordaz, Mara Concepcin Ibarra Alcntara, Hctor Rodrguez Jurez y Humberto Rico Daz. Para la integracin del Programa de Accin Especfico de Atencin en Salud Mental 2007-2012 se retomaron las propuestas de los Foros Nacionales de Consulta Popular, las reuniones de trabajo con expertos nacionales e internacionales y con organizaciones no gubernamentales vinculadas con la atencin en salud mental. Se agradece al Grupo Tcnico Interdisciplinario por la metodologa, revisin y recomendaciones en la integracin del Programa de Accin Especfico de Atencin en Salud Mental 2007-2012. Los Servicios de Atencin Psiquitrica agradecen a las instituciones de salud que colaboraron en la realizacin del Programa de Accin Especfico de Atencin en Salud Mental 2007-2012 mediante sus propuestas, aportaciones y sugerencias, tales como el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado, la Direccin General de Sanidad Militar de la SEDENA, la Direccin General Adjunta de Sanidad Naval de SEMAR, los Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos y Servicios Estatales de Salud. Asimismo, se agradece a diversas instituciones y unidades administrativas de la Secretaria de Salud: el Instituto Nacional de Psiquiatra, el Instituto Nacional de Pediatra, el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga, el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin, el Instituto Nacional de Salud Pblica, el Hospital General de Mxico, el Consejo Nacional contra las Adicciones, el Consejo Nacional de Salud Mental y los Centros de Integracin Juvenil. Tambin se agradece por sus aportaciones a instituciones educativas como la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, a travs de la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia, la Escuela Nacional de Trabajo Social, la Facultad de Psicologa y la Facultad de Medicina; a las agrupaciones mdicas como la Asociacin de Psiquiatra Mexicana, la Asociacin de Psiquiatra Mexicana Infantil, y la Asociacin de Psiquiatra Biolgica; a organismos no gubernamentales como la Sociedad Mexicana de Autismo, la Organizacin de Trastorno Bipolar Depresivo AC, la Voz Pro Salud Mental, el Centro de Equidad y Gnero, la Clnica Mexicana de Autismo y Alteraciones del Desarrollo, la Fundacin Mexicana para Rehabilitacin de Personas con Enfermedad Mental, la Asociacin Mexicana de Alzheimer y Enfermedades Similares, la Clnica de la Conducta, la Asociacin Mexicana por el Dficit de Atencin, Hiperactividad y Trastornos Asociados, la Asociacin Mexicana de Estrs, Trauma y Desastres; a la representacin en Mxico de la Organizacin Panamericana de la Salud por su asesora. Se agradece por su colaboracin en la realizacin del Programa de Accin Especfico de Atencin en Salud Mental 2007-2012, a las personas siguientes:
Aarn Salinas Rodrguez Abigail Hernndez Meja Adolfo Hernndez Garduo Adolfo Martnez Valle
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Adriana Prez de Legaspi Adriana Villarreal Ada Imelda Valero Chvez Aime Sobrino Zaldvar Alejandro Crdova Castaeda Alfonso Prez Domnguez Alvar Colonia Cabrera Amado Nieto Ana Laura Pacheco Arce Ana Luisa Sosa Ortiz ngel Alberto Ruiz Chow Antonio Heras Gmez Araceli Mndez Ramrez Araceli Terrero Moreno Armando Acevedo Martnez Arturo Muoz Gmez Beatriz Zamora Lpez Benjamn Becerra Rodrguez Benjamn Guerrero Lpez Benjamn Surez Negroe Bernardo Bidart Ramos Carla M. Hammecken Carlos Arteaga Basurto Carlos Escamilla Brugmann Carlos Lpez Elizalde Carlos Marcn Salazar Carlos Ramrez del Corral Carlos Rodrguez Ajenjo Carlos Tena Mayo Carmen Rojas Casas Catalina Villalobos Martnez Claudio Garca Barriga Cristina Balan Gleaves Cristina Gutirrez Delgado Diego Cortina de la Fuente Dunia Pintado Izundegui Edgar Bernal Chapa Edith Guerrero Edith Padrn Salomn Eduardo Colmenares Eduardo Martnez Valle Eduardo Nevrez Jacques Eduardo Nez Bernal Eduardo Pesqueira Villegas Efrn Alberto Pichardo Reyes Elizabeth Barraza Daz Elizabeth Garca Rodrguez Elizabeth Landeros Pineda Elvira Murga del Valle
Enrique Chvez Len Enrique Luis Graue Wiechers Enrique Vargas Snchez Ernesto Ortiz Maldonado Esther del Carmen Cetina Garca Fernando lvarez Fernando Moreno Avaroa Francisco Cardoza Macas Francisco Garma Herrera Francisco Gonzlez Bravo Francisco Higuera Ramrez Francisco Javier Daz Vsquez Francisco Javier Posadas Robledo Gabriel Nez Urquiza Georgina Volker Gerhard Heinze Martin Germn Villanueva Coln Gilberto Montiel Amoroso Gladis Faba Belmont Gregorio Katz Guss Guadalupe Alarcn Fuentes Guadalupe Latap Guadalupe Leyva Guilherme Guimaraes Borges Guillermo Len Gonzlez Guillermo Loaiza Cern Guillermo Sols Perales Gustavo Bergonzoli Hctor Marn Lpez Hctor Ochoa Daz-Lpez Hctor Ortega Surez Hctor Pinedo Hctor Ponce Ramos Hermelinda Graciano Morales Hilda Reyes Zapata Ihosvani Basset Ins Arvalo Iris Martnez Jurez Irma Galicia Cabello Isidro Martnez Ismael Antonio Vzquez Alemn Ivania Verenice Garca Morales Jacinta Daz Cuevas Jacobo Finkelman Jaime Antonio Dvila Sosa Jaime Casares Queralt Jaqueline Ziga Solana Javier Alfaro Torres Javier Cabral Soto
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Javier Castellanos Coutio Javier Chvez Romn Jess del Bosque Garza Jess Ramrez Bermdez Jimena Enrquez Jiyu Emiko Bolaos Patio Jorge Armando Aguirre Torres Jorge Cano Garduo Jorge Caraveo Anduaga Jorge Escoto Morett Jorge Montes Alvarado Jos ngel Prado Garca Jos Antonio Mendoza Beltrn Jos de Jess Almanza Muoz Jos Humberto Nicolini Snchez Jos Ins Estrada Figueroa Jos Luis Garca Aguirre Jos Raymundo Lpez Vucovich Josefina Caada Lpez Josefina Jimnez Orta Juan Jos Flores Doaz Juan Snchez Ramos Juana Mara Jimnez Snchez Judith Martnez Franco Karla Barragn Pea Karla Salgado Martnez Laura Gaither Jimnez Laura Laguna Lamas Laura Magaa Valladares Libertad Cibeles Barragn Lucy Mara Reidl Martnez Luis Gamboa Albornoz Luis Guillermo Ruiz Flores Luis Padilla Snchez Mara Angelina Quezada de los Santos Mara Cruz Gutirrez Martnez Mara de Lourdes Guilln Navarro Mara de la Cruz Zardain Borbolla Mara de las Nieves Garca Fernndez Mara del Carmen Barranco Rodrguez Mara del Carmen Lara Muoz Mara del Rosario Ortega Mara Elena Jurez Lpez Mara Elena Medina Mora Mara Isabel Gama Lira Mara Martha Palencia Nez Mara Mercedes Reygadas Robles Gil Mariana Espinala N. Manuel Chame Lpez
Manuel Lila de Arce Marbella Flores Coronel Marco Aurelio Rodrguez Vizcano Marco Garca Ayala Marcos Ibez Ortiz Margarita Crdenas Jimnez Margarita Cisneros Margarita Paz Vzquez Mario Baroja Marisela Hernndez Boizo Martha Daz Santos Martha M. Tllez Rojo Sols Martha P. Ontiveros Uribe Martha Villegas Jimnez Miguel ngel Gmez Ortega Miguel ngel Lezana Fernndez Miguel ngel Lpez Pea Miguel Daro Gutirrez Rojas Moiss Rozanes Tassler Natalia Narvez Banda Nelly Salgado Snyder Nnive Prez Figueroa Norma Cruz Maldonado scar Benassini Flix scar Gutirrez Nevares Osvaldo lvarez Crespo Patricia Cab Pacheco Patricia Ramrez Philyppe Lamy Pilar Tonini Ramiro Ziga Segovia Ral Antiga Tinoco Ral Martn del Campo Snchez Ricardo Coln Palma Ricardo Ivn Nanni Alvarado Roberto Miranda Camacho Roberto Morales Flores Rodolfo Caballero Rogelio Apiquian Rolando Vargas Reyna Rosa Lozano Vargas Rosa Mara Farres Rosa Zrate Grajales Rubn lvarez Gil Rubn Bucio Rubn Cruz Ramrez Rubn Hernndez Centeno Rubn Torres Salvador Gonzlez Gutirrez
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Salvador Gutirrez Gonzlez Santiago Echeverra Zuno Sal de los Santos Briones Sergio Miguel Gonzlez Estrada Sergio Octavio Bauelos Guaderrama Sergio Snchez Pintado Severino Rubio Domnguez Shoshana Berenzon Gorn Teresa Corona Vzquez Teresa del Pilar Rosales Trujillo
Valerio Villamil Saucedo Vctor Aparicio Basauri Vctor Guerra Ortiz Vctor Manuel Aguilar Soria Vctor Manuel Guzar Cruz Vctor Manuel Joffre Velsquez Virginia Gonzlez Torres Xchitl lvarez Pulido Yazmn Cant Paz Zoila Liliana Jelvas Macal
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Programa de Accin Especfico 20072012. Atencin en Salud Mental. Se termin de imprimir y encuadernar en (imprenta) el 31 de agosto de 2008. La edicin consta de 3000 ejemplares
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Programa de accin esPecfico 2007-2012

Atencin en Salud Mental

3. organizacin del Programa

4. estrategia de implementacin operativa

5. evaluacin y rendicin de cuentas

6. anexos 7. Bibliografa 8. glosario de trminos, acrnimos y sinnimos 9. agradecimientos

103 147 153 161

mensaje del c. secretario de salud

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1.1 marco jurdico

1.1.2 Ley general de salud

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1.1.4 normas oficiales mexicanas

1.1.5 reglamento interior de la secretara de salud

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1.2 Vinculacin con el Plan nacional de desarrollo 2007-2012

1.3 sustentacin con base en el Programa sectorial de salud 2007-2012

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2.1.1 contexto de salud mental

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2.1.2 mbito internacional

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2.1.3 mbito nacional

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