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Procedimiento recomendado para la determinacin del aluminio en muestras biolgicas y otros especmenes de inters clnico
Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular. Comit Cientfico. Comisin de Elementos Traza. Documento D, Fase 3, Versin 1 Preparado por: M Dolores Fernndez Gonzlez (Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander). M. ngeles Csar Mrquez (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza)

ndice 0. Introduccin 1. Objeto y campo de aplicacin 2. Revisin metodolgica 2.1. Espectrometra de absorcin molecular y de fluorescencia 2.2. Espectrometra de absorcin atmica: Llama, Electrotrmica 2.3. Otros mtodos 2.3.1. Espectrometra de emisin atmica con plasma acoplado por induccin (ICP) 2.3.2. Espectrometra de emisin atmica de plasmaEspectrometra de masas (ICP-MS) 2.3.3. Fluorescencia de Rayos X 2.3.4. Anlisis por activacin neutrnica 3. Procedimientos analticos recomendados 3.1. Obtencin y almacenamiento de especimenes: suero, orina, hueso y agua 3.2. Procedimiento de medida de la concentracin del aluminio en suero por espectrometra de absorcin atmica electrotrmica con correccin de fondo por efecto Zeeman 3.3. Procedimiento de medida de la concentracin del aluminio en orina por espectrometra de absorcin atmica electrotrmica con correccin de fondo por efecto Zeeman 3.4. Procedimiento de medida de la concentracin del aluminio en hueso por espectrometra de absorcin atmica electrotrmica con correccin de fondo por efecto Zeeman 3.5. Procedimiento de medida de la concentracin del aluminio en agua de la red y de dilisis por espectrometra de absorcin atmica electrotrmica con correccin de fondo por efecto Zeeman 3.6. Control de calidad 3.6.1. Control interno 3.6.2. Programas de evaluacin externa de la calidad 4. Intervalos de referencia 5. Recomendaciones 6. Bibliografa

0 INTRODUCCIN
El aluminio, elemento ampliamente extendido en la corteza terrestre, ocupa el tercer lugar por orden de abundancia. Su contacto con la materia viva es permanente, todo el ambiente que nos rodea es una fuente potencial de incorporacin del aluminio. Sin embargo nos encontramos con el hecho aparentemente paradjico de que los contenidos del aluminio en los fluidos biolgicos son muy bajos, del orden de microgramos por litro, lo que hace evidente que los organismos vivos disponen por un lado de unos sistemas activos que impiden su incorporacin al tiempo que estn dotados de unos mecanismos que facilitan la eliminacin de las pequeas cantidades absorbidas. En el ser humano no se conoce ninguna funcin esencial. Se estima que un adulto normal contiene alrededor de 300 mg de aluminio (11,11 mmol) (1). El aluminio en los sistemas biolgicos El aluminio se encuentra en los sistemas biolgicos en el estado de oxidacin +3, y su ndice de coordinacin es 6. El Al+3 se une al ATP por enlaces ms fuertes que el magnesio, dando lugar a un compuesto inactivo (2,3). Tambin presenta una interferencia con el metabolismo del Fe+3. Se acumula en el hueso (4) produciendo osteomalacia (5-7) y calcificaciones (8). Los productos naturales aportan una cantidad que se estima en un intervalo de 2 a 10 mg/da (0,07-0,37 mmol/da) (9), pero los compuestos del aluminio se emplean en la industria alimentaria en forma de aditivos, espesantes y colorantes. El aluminio es tambin material integrante de la lnea de envasado de los contenedores alimentarios y culinarios. As mismo el sulfato de aluminio se utiliza como floculante en el tratamiento de las aguas potables suministradas a las poblaciones, lo que eleva su contenido hasta diez y quince veces. Todas estas circunstancias son la causa de que el aluminio incorporado con la dieta sea sensiblemente mayor de lo esperable, alrededor de 30 mg (1,1 mmol) al da. De especial inters resulta el contenido de aluminio en los compuestos destinados a la alimentacin parenteral, porque en este caso por no existir ningn tipo de barrera fisiolgica, la incorporacin a la circulacin sangunea es total. As mismo deben tener bajas concentraciones de aluminio las leches maternizadas y las aguas de bebida destinadas a la poblacin infantil (10), ya que en esta etapa la mucosa intestinal tiene una mayor permeabilidad y tanto en este supuesto como en el de la alimentacin parenteral, existe el riesgo de

Composicin de la Comisin: M Teresa Casas Pina, Jos Angel Cocho de Juan, Jess Fernando Escanero Marcn, M Dolores Fernndez Gonzlez, Angel Garca de Jaln Comet, Concepcin Pintos Virgs, Pilar Carreras Meseguer, Lidia Garca Beltrn, Montserrat Gonzlez Estecha (Presidente), Joaqun Gonzlez Revaldera (Secretario), Elisa Herrero Huerta, Jos Luis Lpez Coln, Arturo Montel Ruiz de Alda, Pilar Olivn Osambela, Victoria Seijas Martnez Echevarra, M Angeles Csar Mrquez, Sonia Prez San Martn

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que la cantidad del aluminio incorporada por da supere las posibilidades de la eliminacin renal. En el ser humano, los procesos de la absorcin realizados en el tracto gastrointestinal son bastante complejos. Por otra parte, la carencia de istopos trazadores dificulta el estudio de los mecanismos de absorcin y distribucin a nivel orgnico, existe por tanto un escaso conocimiento de los mismos (11). Otro captulo de particular inters es el tratamiento oral con los hidrxidos de aluminio que se emplean profusamente como anticidos ya que aunque solo una pequea fraccin del aluminio de estos compuestos es absorbida a travs del tracto gastrointestinal resulta totalmente contraindicado en los pacientes con una insuficiencia renal, ya que sta es la principal va de eliminacin del aluminio. Se estima que el rin es capaz de eliminar hasta 500 g de aluminio (18 mol) por da (12). Manifestacin de la toxicidad del aluminio Durante mucho tiempo el aluminio fue considerado como un elemento inocuo, pero la bibliografa revelaba ya muchos datos de sus efectos txicos. Spoffort en 1921 describe los sntomas patolgicos que experiment un obrero de la industria metalrgica tras la exposicin prolongada a un polvo industrial con altas concentraciones en aluminio (13). Koppeloff en 1942 relata el efecto epilptico del hidrxido de aluminio en los animales de experimentacin cuando se administra por va subdural (14). Klatzo en 1965 describe que los compuestos del aluminio producen una degeneracin neurofibrilar en el cerebro de los conejos, dando lugar a una alteracin muy similar a la observada en los pacientes con enfermedad de Alzheimer (15). En 1970 con el comienzo del tratamiento dialtico en los pacientes con una insuficiencia renal terminal aparecen cuadros de alteraciones importantes en los pacientes de algunos centros de dilisis de una forma simultnea y con un carcter epidmico (Newcastle, Ottawa, Shefield, Plymouth, Johannesburg, Santander y Bilbao) (5, 16). Una larga lista de autores describen la presencia de este cuadro clnico. En un trabajo publicado en 1976 por Alfrey y colaboradores en The New England Journal of Medicine se relaciona, por primera vez, las alteraciones fisiolgicas del cuadro clnico con las mayores concentraciones de aluminio que estos pacientes tenan en el suero con respecto a la poblacin de referencia y atribuyen a este elemento la etiologa de la toxicidad causante y que se denomin encefalopata dialtica (17). Posteriormente se demostr que dichas alteraciones se produjeron siempre en los pacientes que fueron dializados con las aguas de un alto contenido en aluminio al tiempo que reciban terapia con hidrxidos de aluminio (18). Este problema hizo que la Unin Europea emitiese una normativa para regular las concentraciones del aluminio en las aguas de bebida y los lquidos de la dilisis (19). Durante la dilisis slo el aluminio de la fraccin ultrafiltrable, atraviesa la membrana dialtica (20, 21), lo que exige una concentracin de aluminio inferior a 10 g/L (0,37 mmol/L) en los lquidos de la dilisis para que el gradiente sea favorable a la eliminacin (22). Se han utilizado dos sistemas como terapia de la eliminacin de la sobrecarga alumnica en los pacientes con insuficiencia renal terminal:

1. Administracin de un quelante del aluminio, la desferroxamina DFO (23), que permite elevar las concentraciones del aluminio ultrafiltrable en la sangre permitiendo la recuperacin del mismo durante la dilisis. 2. Realizacin de un trasplante renal siempre que sea posible, porque en estos casos la instauracin de la funcin renal, permite la eliminacin progresiva del aluminio (24). Inters clnico en la medicin del aluminio En el momento actual el laboratorio clnico realiza la medida de la concentracin de este elemento en algunas situaciones especiales como son: 1. Monitorizacin de los pacientes en tratamiento con dilisis. 2. Pacientes con deterioro de la funcin renal que reciben terapia con hidrxidos de aluminio. 3. Seguimiento de la posible sobrecarga de aluminio en el suero de aquellos pacientes con funcin renal deteriorada y sometidos a terapia intravenosa o individuos laboralmente expuestos. En todos estos casos se trata de sobrecargas moderadas y crnicas. Actualmente, slo en algunos pases menos desarrollados pueden producirse intoxicaciones agudas ya que tienen concentraciones elevadas del aluminio en los lquidos de la dilisis por las especiales caractersticas de sus aguas naturales (25, 26). Las investigaciones sobre el aluminio son de un gran inters y hay profusin de trabajos en el estudio de este elemento intentando esclarecer al mximo los mecanismos que rigen su metabolismo (6,7,26). Los especmenes empleados son: el suero, la orina, los lquidos de la dilisis, los compuestos usados por va parenteral y enteral, as como los tejidos en el caso de estudios despus de la muerte o con modelos experimentales animales.

1. OBJETO
En este documento se revisan los procedimientos para la medida directa del contenido de aluminio en los materiales biolgicos, detallndose los procedimientos que presentan una mayor fiabilidad para el laboratorio clnico (27).

2. REVISIN METODOLGICA
2.1. Espectrometra de absorcin molecular ultravioleta-visible y de fluorescencia molecular. La aplicacin de la Espectrometra de absorcin molecular ultravioleta-visible y de fluorescencia se ha indicado para la medida de la concentracin del aluminio en el agua, pero presenta unas limitaciones importantes. En el caso de la espectrometra de absorcin molecular ultravioleta-visible el inconveniente es fundamentalmente de sensibilidad, mientras que la espectrometra de fluorescencia ofrece unos procedimientos ms sensibles pero poco selectivos (28, 29). Experimentos con el cromo y los fluorforos alternativos como el 2-hidroxi-1naftaldhedo-p-metoxibenzoil hidrazona (30), o con otros reactivos como el cromo azurol S, salicilidina-o-aminofenil, han mostrado un considerable aumento de la sensibilidad. En mejoras posteriores de la tcnica se aadi un surfactante para incrementar la fluorescencia, 10 veces superior para el complejo alu-

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minio-morin. El principal inconveniente en este caso es la falta de selectividad siendo el Fe+3 la interferencia ms significativa. El problema se puede resolver mediante la inclusin de agentes que minimizan los interferentes y los excluyen de la reaccin. En consecuencia los mtodos espectromtricos de absorcin molecular ultravioleta-visible y de fluorescencia molecular slo son apropiados para la medida de la concentracin del aluminio en los especmenes que teniendo un bajo contenido del aluminio no tengan limitaciones de cantidad de muestra. Puede concluirse que estos mtodos son: a) Procedimientos suficientemente sensibles para el anlisis de las aguas y los lquidos de dilisis. b) Son especialmente tiles para el anlisis de los concentrados de dilisis con el uso de los agentes que evitan las importantes interferencias de este tipo de matriz. c) Tambin son prcticos para el control de la contaminacin de los contenedores de muestras destinados a la cuantificacin del aluminio. 2.2 Espectrometra de absorcin atmica: Llama (FAAS), Electrotrmica (ETAAS) La capacidad de deteccin aportada por la Espectrometra de Absorcin Atmica de Llama (FAAS) con llama de xido nitroso-acetileno es alrededor de 0,15 mg/L (5,56 mol/L), no siendo por tanto adecuado para la medida de la concentracin del aluminio en los especmenes de inters clnico. Sin embargo, esta tcnica es interesante por su rapidez y sencillez y puede ser de eleccin para la medida de la concentracin de aluminio en los especimenes donde la concentracin sea suficientemente elevada y cuando la cantidad de muestra no suponga una limitacin. Se considera como mtodo de eleccin para la determinacin de aluminio en los especimenes biolgicos la Espectrometra de Absorcin Atmica Electrotrmica (ETAAS) con horno de grafito. Es un mtodo rpido y de una alta sensibilidad, necesitando tan slo volmenes de muestra del orden de microlitros; el lmite de deteccin se encuentra en torno a 1-2 g/L (0,04-0,07 mol/L). Los especmenes empleados en este campo han sido predominantemente el suero (excepcionalmente plasma), la sangre, el lquido cefalorraqudeo, los tejidos, la orina, y otros materiales como son los productos farmacuticos de administracin parenteral y enteral, leches para uso infantil y los alimentos. Los programas de temperaturas de las fases de mineralizacin y atomizacin utilizados en la Espectrometra de Absorcin Atmica Electrotrmica habitualmente han de optimizarse en funcin del tipo de muestra y las caractersticas de la instrumentacin. As, se han introducido modificaciones con el fin de evitar las interferencias tales como la formacin de los carburos de aluminio, que impiden la liberacin y la atomizacin de los tomos de aluminio. Las modificaciones aportadas en los mtodos descritos para la tcnica de la espectrometra de absorcin atmica electrotrmica con horno de grafito (ETAAS) para los especmenes biolgicos pueden resumirse en los siguientes puntos (31): a) Empleo de tubos de grafito recubiertos de una superficie piroltica o pretratados con tntalo o zirconio, con el fin de alargar su vida y mejorar la sensibilidad.

b) Empleo de la plataforma estabilizadora de temperatura (plataforma de Lvov) que permite calentar por una irradiacin la muestra a analizar, con lo que se mejora la precisin. c) Uso de correctores de fondo mediante las lmparas de deuterio, sistema Smith-Hiefjte o efecto Zeeman, los cuales evitan las interferencias moleculares. De todos los correctores citados, es de eleccin el corrector con efecto Zeeman, confiriendo a la tcnica una elevada especificidad. d) Uso de modificadores qumicos que desplacen los tomos de cloro y prevengan la formacin de cloruro de aluminio voltil en las etapas previas a la atomizacin. En la prctica, suele ser suficiente con diluir los especimenes con agua, cido ntrico y un surfactante como es el Tritn X-100 convenientemente controlado en su concentracin en aluminio. El surfactante modifica la viscosidad y la tensin superficial que presentan las muestras del suero, el plasma o la sangre, incrementa la accin humectante y favorece la eliminacin del residuo carbonoso. Tambin puede emplearse algn otro tipo de modificadores como es el nitrato de magnesio con el fin de reducir la volatilidad del cloruro de aluminio. No obstante, los modificadores de matriz tienen el inconveniente de ser fuente de contaminacin y se aconseja reducir su uso siempre que sea posible (32). Para el caso de la medicin de la concentracin de aluminio en el suero se considera que su propio contenido en magnesio acta como modificador de matriz endgeno favoreciendo la estabilidad del aluminio contenido en la muestra. e) Uso de diferentes procedimientos de calibrado. Es deseable emplear calibradores con matriz compensada, haciendo adiciones de estos calibradores sobre un espcimen del suero o una disolucin de albmina con un bajo contenido en aluminio, ya que las protenas son la causa ms importante del efecto matriz. Por ello, debe prestarse una especial atencin a las condiciones del calibrado y utilizar siempre controles intra e interlaboratorio. En lo que se refiere a la deteccin, la longitud de onda ms sensible es la de 309,3 nm y la linealidad se mantiene hasta los 60-80 g/L (2,22-2,97 mol/L). En los casos de concentraciones mayores, se dispone, como alternativa a una mayor dilucin, el empleo de la lnea 396,2 nm. Como gas de purga es de eleccin el argn frente al nitrgeno porque mejora la capacidad de deteccin. El programa ptimo de temperatura depende en gran medida de la matriz de muestra. Se recomienda usar un calentamiento lento en rampa para los procesos de secado y carbonizacin, finalizando con un rpido incremento de la temperatura para la fase de atomizacin. El proceso comprende 3 fases: 1. Secado, controlado en tiempo y temperatura para evitar la prdida de muestra 2. Carbonizacin, destruye la matriz biolgica sin prdida del elemento. Para el aluminio se encuentra en el intervalo de 1.400-1.600 C. Se trata de la etapa ms crtica, ya que si esta bien seleccionada previene de las posibles prdidas del componente analizado y minimiza las posibles interferencias matriciales. En los ltimos segundos de esta etapa de pirlisis la recuperacin de la lnea base de absorcin, indica que la

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muestra est preparada para dar paso a la etapa de atomizacin. 3. Atomizacin, con temperaturas elevadas del orden de 2.600 a 2.800C durante uno o dos segundos, se atomiza el componente analizado y se produce la absorcin atmica. Finalmente, se aumenta la temperatura para limpiar completamente la plataforma y eliminar el posible efecto memoria. El volumen de la muestra inyectado es de 5 a 50 L, en general 20 L es un volumen adecuado. Estos mtodos son aplicables, a su vez, para la medida de la concentracin de aluminio en los distintos fluidos biolgicos: suero, orina y lquido cefalorraqudeo. En especmenes de agua y lquidos de dilisis, el efecto matriz de los componentes inorgnicos en la atomizacin del aluminio se puede contrarrestar mediante la adicin de cido ntrico al 1-2% v/v. En estos casos es suficiente el uso de calibradores acuosos (27). La experiencia derivada de los resultados recogidos en la bibliografa, manifiesta una amplia diversidad, lo que sugiere la necesidad de un estricto control de la contaminacin a lo largo de todo el proceso preanaltico e intraanaltico (22). La contaminacin de los especimenes biolgicos puede producirse por el material de la instrumentacin empleada en su obtencin, el empleo de desinfectantes, el polvo atmosfrico y los viales empleados para su conservacin. Para evitar la contaminacin de los especimenes, stos deben ser manejados con material de plstico desechable, evitando los recipientes de vidrio, realizando su trasvase en una cmara limpia y manteniendo los especimenes tapados hasta su proceso analtico. As mismo es importante que el proceso intraanaltico se realice en una cmara limpia para evitar contaminacin de aluminio procedente del polvo atmosfrico. El enorme inters que tienen, para la obtencin de conclusiones, los estudios comparativos de los trabajos realizados en los distintos laboratorios hace necesaria la participacin en los programas de control de calidad interlaboratorio. 2.3. Otros mtodos
2.3.1. Espectrometra de emisin atmica con plasma acoplado por induccin (ICP)

los tejidos cerebrales, porque aporta datos sobre su presencia con independencia de la homogeneidad que exista en su distribucin. Mediante esta tcnica es posible medir la concentracin de todos los elementos del Sistema Peridico en especmenes slidos, en polvos y en lquidos. Asimismo mediante la utilizacin de los patrones adecuados es posible realizar el anlisis cuantitativo de los elementos presentes. Se basa en la medicin de Rayos X caractersticos emitidos por un espcimen que ha sido excitado mediante una fuente de radiacin artificial. Al medir esta radiacin, se detectan cuantitativamente los elementos. La fluorescencia de rayos X presenta ciertas ventajas sobre la Espectrometra de absorcin atmica, a pesar de ser menos sensible, es multielemental y permite establecer el espectro de los elementos mayoritariamente contenidos en un espcimen.
2.3.4. Anlisis por activacin neutrnica

El espcimen se irradia con un flujo de neutrones trmicos mediante el uso de un reactor nuclear. Una vez enfriado, se mide la radioactividad inducida en los especimenes y en los patrones mediante un espectrmetro de rayos gamma. Al tratarse de una tcnica radioactiva, su uso es limitado en los laboratorios. Presenta una buena sensibilidad y tiene adems la ventaja de ser una tcnica multielemental. Sus principales problemas son el alto coste y la lentitud del procedimiento. En el caso concreto del aluminio se producen interferencias con el fsforo, lo que obliga a aplicar tcnicas de separacin previas que plantea problemas importantes de contaminacin.

3. PROCEDIMIENTO ANALTICO RECOMENDADO

Espectrometra de Absorcin atmica con Horno de Grafito, plataforma estabilizadora de temperatura y correccin Zeeman Actualmente se puede afirmar que el mtodo ms adecuado para el anlisis de aluminio en las muestras biolgicas y otros especmenes de inters clnico es la Espectrometra de Absorcin Atmica Electrotrmica sistema de temperatura estabilizada y correccin de fondo por Efecto Zeeman. Aspectos preanalticos 3.1. Obtencin y almacenamiento de especmenes Los especmenes y los fluidos recogidos para la determinacin de aluminio debern ser tratados desde la toma del espcimen con todas las precauciones requeridas para evitar la contaminacin (mnimo contacto con el aire atmosfrico, empleo de material tratado y chequeado con respecto al contenido en aluminio y manejo de los mismos en cmara limpia). El almacenamiento de los especmenes a 4 C permite que los sueros sean estables durante quince das; los tejidos y el material seo congelados a 20 C son estables tres meses y liofilizados un ao. Material y Limpieza: Para la recogida y almacenamiento de los especmenes se emplean tubos y jeringas de plstico, polietileno o polipropileno, y agujas de acero inoxidable. Las pipetas y los contenedores usados para preparar los reactivos y almacenar los especmenes se lavan previamente con cido

En esta tcnica la energa se suministra por la aplicacin de un plasma de induccin acoplado (ICP), que acta como fuente de excitacin. Constituye una alternativa a la espectrometra de absorcin atmica, aunque su coste impide su empleo en el laboratorio rutinario. Presenta pocas interferencias qumicas, aunque la capacidad de deteccin para el aluminio es inferior a la que se consigue con el horno de grafito.
2.3.2. Espectrometra de emisin atmica de plasmaEspectrometra de masas (ICP-MS)

Esta tcnica posee una amplia aplicacin para la medida de los elementos traza, en particular en los estudios de la especiacin qumica, aunque an no se ha establecido su uso rutinario para la medicin del aluminio.
2.3.3. Fluorescencia de Rayos X

La fluorescencia de Rayos X es la tcnica empleada cuando se quiere conocer con rapidez la composicin elemental de una sustancia. Destinada preferentemente a la deteccin de la concentracin del aluminio en los especimenes slidos como el hueso y

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ntrico al 2% sumergido durante al menos 48 horas. Es esencial lavar repetidamente con agua tratada por smosis inversa todo el material que se haya mantenido en la disolucin de cido ntrico. En cuanto al material de plstico se mantiene en todo momento, antes y despus de la recogida de los especmenes, tapado y almacenado en un sitio limpio cerrado y libre de contaminacin del polvo atmosfrico. El material de vidrio ha de evitarse por los procesos de liberacin y adsorcin de aluminio (33,34).
a) Suero

Se extrae entre 1 y 2 mL de sangre venosa con agujas de acero inoxidable y tubos de vaco de polietileno de 3 mL. No interfiere el uso de tubos de vaco con gel separador, pero s debe evitarse el empleo de tubos de vidrio. En todo caso, debe controlarse cada lote de tubos en cuanto a su contenido en aluminio. Se centrifuga durante 5 minutos a 1000 g. El suero se separa por decantacin a otro tubo igual y se guarda convenientemente tapado a +4 C hasta su anlisis.
b) Orina

309,3 nm, la intensidad de corriente de 25 mA y la anchura de rendija 0,7 nm. Se utilizan los tubos de grafito con tratamiento piroltico y plataforma, realizando la lectura en rea de pico, utilizando un tiempo de la integracin de 3,5 segundos y un volumen de muestra de 20 L. Son posibles dos programas de temperatura, el primero para los valores del aluminio por encima de 10 g/L (0,37 mol/L) (tabla I). Para los valores mas bajos se emplea un programa que incluye un calentamiento ms lento del espcimen, se introduce aire como oxidante y se atomiza a una temperatura ligeramente ms baja (2.400 C) con el fin de tener una ptima recuperacin.
b) Preparacin del espcimen

Se recoge la orina de 24 horas directamente mediante una sonda si se trata de los pacientes recientemente trasplantados o sin sonda en los casos de los pacientes con funcin renal normal. Se vierte directamente a un envase de plstico previamente lavado y aclarado cuidadosamente con agua tratada por smosis inversa y una vez completada la recogida se acidifica con 1 mililitro de cido ntrico calidad suprapur (Merck).
c) Hueso

Para la medida de la concentracin de aluminio han de diluirse los sueros 1:2 1:3 (v:v) con un modificador de matriz conteniendo cido ntrico al 0,2 % y Tritn X-100 al 0,2 % como surfactante. La dilucin empleada depende de la concentracin de aluminio presente en el espcimen, buscando el tramo ptimo de la calibracin, aunque en el caso de sueros urmicos es preferible la dilucin 1:3 con el fin de tener una ptima recuperacin. Para minimizar la contaminacin, los especimenes se diluyen directamente sobre las cpsulas del muestreador.
c) Preparacin de patrones

La muestra sea normalmente se extrae de la cresta ilaca con un trocar, por biopsia intraoperatoria, o bien post mortem en el caso de las muestras obtenidas para los estudios de los contenidos de aluminio de la poblacin de referencia. Se introducen en un envase de polipropileno y almacenan a 20 C hasta su procesamiento de digestin.
d) Agua y lquidos de dilisis

A partir de un patrn acuoso certificado de 1000 mg/mL (37,03 mmol/L) en HNO3 al 2%, se preparan los patrones con las siguientes concentraciones: 10 g/L (0,037 mol/L), 20 g/L (0,74 mol/L) y 40 g/L (1,48 mol/L), todas ellas en HNO3 al 0,2%. El blanco est constituido nicamente por HNO3 al 0,2% y Tritn X-100 al 0,2 %.
d) Caractersticas metrolgicas

Han de seguirse las mismas recomendaciones en cuanto a la recogida y manipulacin que para el suero y la orina. Aspectos intra analticos 3.2. Procedimiento de medida de la concentracin de aluminio en suero
a) Condiciones analticas

Este procedimiento tiene una imprecisin intraserial inferior al 8% e interda inferior al 10% , el lmite de deteccin definido como la concentracin del analito correspondiente a tres veces la desviacin tpica del ruido de fondo, es de 0,07 moles/L y la sensibilidad 0,14 mol/L. 3.3. Procedimiento de medida de la concentracin de aluminio en orina
a) Condiciones analticas

Las condiciones para el espectrmetro con lmpara de aluminio de ctodo hueco incluyen: La longitud de onda es
Tabla I. Programa de temperatura del horno de grafito Etapa Secado 1 Secado 2 Secado 3 Mineralizacin 1 Mineralizacin 2 Atomizacin Limpieza Temperatura C 90 130 200 600 1.500 2.600 2.650

Las condiciones espectromtricas y del muestreador son anlogas a las empleadas para el suero. Slo hay cambios en los tiempos de secado y la temperatura de mineralizacin aunque siempre debern ser optimizados por cada operador (tabla II).

Tiempo /seg Rampa Final 5 10 5 1 10 0 1 5 10 5 20 15 2 2

Flujo Argn (mL/min) 300 300 300 300 300 0 300

Lectura No No No No No S No

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Tabla II. Programa de temperatura del horno de grafito Etapa Secado 1 Secado 2 Secado 3 Mineralizacin 1 Mineralizacin 2 Atomizacin Limpieza Temperatura C 90 130 200 600 1.450 2.600 2.650 Tiempo /seg Rampa Final 5 5 2 1 2 0 1 5 5 2 20 15 2 2 Flujo Argn (mL/min) 300 300 300 300 300 0 300 Lectura No No No No No S No

b) Preparacin de los especmenes

Los especmenes de la orina acidificados, se preparan en el momento de ser analizados, se centrifugan y se diluyen 1:2 con un modificador conteniendo cido ntrico al 0,1 % y Tritn X-100 al 0,2 % como surfactante.
c) Preparacin de patrones

Condiciones del horno de grafito (tabla III) no obstante cada usuario deber optimizar estas condiciones de acuerdo con su instrumentacin (35, 36).
b) Calibracin

Anlogo al procedimiento descrito para el suero.

d) Caractersticas metrolgicas

La imprecisin intraserial es del 10% e interdia del 12%, el lmite de deteccin 0,07 mol/L y la sensibilidad 0,14 mol/L. 3.4. Procedimiento de medida de la concentracin de aluminio en el hueso
a) Preparacin del espcimen

La calibracin se realiza mediante adiciones estndar que, aunque laborioso, es el sistema que mejor consigue minimizar los efectos matriz dado el elevado contenido en fosfatos de la disolucin procedente de la digestin sea (4). Las adiciones se realizan a partir del patrn acuoso certificado de Aluminio
c) Caractersticas metrolgicas

Todo el proceso preparativo se realiza en una cmara limpia para evitar contaminaciones del polvo atmosfrico . Ocho horas antes del procesamiento en el horno de grafito se procede al secado del cilindro seo (20-30 mg de peso) en la estufa a 90 C hasta conseguir un peso constante. A continuacin, en recipientes de tefln de 3 mL, se procede a la digestin con 200 L de cido ntrico calidad suprapur (Merck) y se mantiene una hora a la temperatura ambiente y cinco horas en idnticas condiciones en estufa a 85-90 C. Se obtiene un lquido claro y transparente, que se enrasa hasta 500 L con agua. Esta disolucin se diluye a su vez de una forma adecuada con agua tratada por smosis inversa. Las diluciones segn los contenidos en aluminio de las muestras, ya que en las condiciones descritas la medida es buena para los intervalos de 10 a 40 g/L (0,37 a 1,48 mol/L).
a) Condiciones analticas

La sensibilidad obtenida es de 0,14 mol/L y el lmite de deteccin 0,07 moles/L Para el estudio de la precisin puede utilizarse el hueso animal H-5 suministrado por la Agencia Europea de la Energa Atmica, para el que proporciona un valor aconsejado. 3.5. Procedimiento de medida de la concentracin de aluminio en el agua de la red y los lquidos de dilisis Los especmenes se diluyen con cido ntrico al 0,2 % a 1:3, o diluciones superiores si las concentraciones son elevadas. Las condiciones analticas y las caractersticas metrolgicas son anlogas a las descritas para la orina. 3.6. Control de calidad
a) Control interno en el suero

Para la validacin y el control interno analtico se puede emplear: Seronorm Trace Elements, Nist.
b) Programas de control interlaboratorio en el suero

Las condiciones del espectrmetro y muestreador anlogas a las descritas para el suero y la orina.
Tabla III. Programa de temperatura del horno de grafito Etapa Secado 1 Secado 2 Secado 3 Mineralizacin 1 Mineralizacin 2 Atomizacin Limpieza Temperatura C 90 130 200 600 1450 2600 2650

Se recomienda adems del control interno, la participacin en algn programa de garanta de calidad externa, como por ejemplo:

Tiempo /seg Rampa Final 5 5 2 1 2 0 1 5 5 2 20 15 2 2

Flujo Argn (mL/min) 300 300 300 300 300 0 300

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Tabla IV. Resolucin de la Comunidad Europea para la proteccin frente al aluminio de los pacientes sometidos a la dilisis Agua para diluciones Agua de bebida Lquido de Dilisis Lquido de Dilisis peritoneal Disolucin Hemofiltracin Concentrado de dilisis Suero menos de 30 g/L (1,11 mol/L) menos de 200 g/L (7,42 mol/L) (Directiva CEE 98/83) BOE 45/2003 menos de 30 g/L (1,11 mol/L) menos de 15 g/L (0,56 mol/L) menos de 10 g/L (0,37 mol/L) Contribuir con menos de 10 g/L al diluido menos de 60 g/L (2,22 mol/L) se considera seguro 60-100 g/L (2,22-3,71mol/L) indica acumulacin y aconseja reducir la exposicin 200 g/L (7,42 mol/L) lmite que no debe ser excedido

El Programa Internacional de Control de Calidad Worldwide Interlaboratory Aluminium Quality Control Department of Trace Elements Biochemistry Jean Bernard Hospital. Poitiers (Francia). QCT Biological Trace Elements Quality Assurance Programs (Australia) METOS (Italia) Foundation for Quality Assessment in Clinical Laboratories (Pases Bajos) Guilford Trace Elements external Quality Control Assessment Scheme (TEQAS) (Reino Unido) La resolucin de la Comisin Europea 86/C104/04 especifica una serie de concentraciones lmite para el control de la exposicin al aluminio de los pacientes en la dilisis (Tabla IV), y aunque estas recomendaciones ya suponen implcitamente unas necesidades de precisin y sensibilidad que deben alcanzar los mtodos analticos, en la prctica las demandas preventivas y las clnicas son mucho ms rigurosas. Aspectos post-analticos

4. INTERVALOS DE REFERENCIA
Para las investigaciones en las que se incluyen los grupos de referencia es necesario medir las concentraciones comprendidas entre 1 y 5 g/L (0,04 y 0,19 mol/L). Existe adems, un consenso general respecto a los trabajos publicados en lo que se refiere a los intervalos de referencia , y se admite que estos datos estn en parte enmascarados por la contaminacin, por lo que las concentraciones reales debern ser menores. El aluminio en agua vara entre 5 y 10 g/L (0,2-0,4 mol/L) en las aguas naturales y hasta 1.000 g/L (37 mol/L) en las aguas tratadas. Las concentraciones del aluminio en el suero publicados para las diferentes poblaciones varan ampliamente segn los diversos trabajos. Hay que tener en cuenta que adems de influir los factores dependientes de los hbitos y la localizacin geogrfica de los diferentes grupos de la poblacin, existen tambin otros factores relacionados con el mtodo analtico utilizado tales como la sensibilidad y la precisin del mismo y el control de la contaminacin en el proceso de la

recogida, el almacenamiento, el pretratamiento y el anlisis de los especimenes. No existen diferencias estadsticamente significativas respecto al sexo y la edad (37, 38). Desde un punto de vista epidemiolgico, tiene inters conocer las caractersticas poblacionales que influyen en los valores de referencia del aluminio en el suero. Alguna de estas caractersticas estn relacionadas con el medio ambiente, las condiciones laborales, la dieta, principalmente el agua de bebida y el consumo de productos elaborados, pero tambin las circunstancias fisiolgicas individuales como son la secrecin gstrica que influye de una forma importante en la cantidad del aluminio absorbido por el tracto gastrointestinal. El consumo de los hidrxidos de aluminio y la funcin renal, tienen una demostrada influencia en el grado de la impregnacin alumnica (39). La figura 1 representa la distribucin de las concentraciones del aluminio en el suero correspondiente al estudio de una muestra de la poblacin adulta de Zaragoza. Se consideran valores habituales para adultos, valor medio 7,25 3,3 g/L (0,26 0,12 mol/L). El intervalo en el que se mueven los valores de referencia para el aluminio en el suero referidos en los ltimos aos por la bibliografa es de 1 g/L a 8 g/L (0,037-0,30) mol/L (37, 39). Para el caso de los tejidos, el hueso es el que tiene una mayor relevancia, ya que ste es el depsito preferencial cuando existe una sobrecarga, de aqu el inters del conocimiento de los valores de la poblacin de referencia. En la figura 2 se muestra la distribucin obtenida para el contenido del aluminio en el hueso de los individuos adultos, sin ingesta de geles de aluminio y con funcin renal normal. El valor medio obtenido se calcul sobre el percentil 50 (distribucin no paramtrica), la mediana fue de 7 g/g.p.s. intervalo interfractlico 2-10 (0,25 mol/g.p.s. intervalo 0,070,37) (24, 40). Al igual que en el suero, la bibliografa muestra una dispersin de los datos en lo que se refiere al contenido del aluminio en el hueso, abarcando los valores medios desde < 2 g/g.p.s. hasta 9 g/g.p.s. (41-44). No obstante, todos los valores referenciados para la poblacin normal son sensiblemente inferiores a los encontrados para los grupos de los pacientes que se encuentran en dilisis.

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Procedimiento recomendado para la determinacin del aluminio en muestras biolgicas y otros especimenes de inters clnico

Distribucin de frecuencias 90 80 70

Individuo (%)

60 50 40 30 20 10 0 2,014,00 4,016,00 6,018,00 8,01- 10,01- 12,01- 14,01- 16,0110,00 12,00 14,00 16,00 18,00 Al (mg/L)

Figura 1 Distribucin de frecuencias del aluminio en suero en poblacin adulta de Zaragoza

30 25

26 21,7 17,3 13 13

20 15 10 5 0 3,1 0 1,012,00 2,013,00 3,014,00 4,015,00 5,016,00 6,017,00 7,018,00 3,1

8,019,00

Al (g/g.p.s.)
Figura 2 Distribucin de frecuencias del Aluminio en el hueso de una poblacin de referencia

5. RECOMENDACIONES
El aluminio es un metal txico por causas iatrognicas que afecta especialmente al grupo de poblacin que de una forma rutinaria necesita el tratamiento de dilisis. El mtodo recomendado para la medida de la concentracin de aluminio en los especimenes biolgicos es la espectrometra de absorcin atmica electrotrmica, con correccin de fondo por efecto Zeeman.

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Individuos (%)

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Correspondencia: M Dolores Fernndez Gonzlez Servicio de Bioqumica Hospital Universitario Marqus de Valdecilla Avda de Valdecilla s/n 39008 Santander (Spain) e-mail: aclfgd@humv.es

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