Trasplante de clulas madre (trasplantes de sangre perifrica, mdula sea y sangre del cordn umbilical)

Qu abarca este artculo?

Este artculo trata sobre los trasplantes de mdula sea y los distintos tipos de trasplante de clulas madre que son utilizados para tratar el cncer. Describiremos cmo es un trasplante en la mayora de casos, y algunos de los aspectos relacionados con el mismo. Adems, explicaremos brevemente lo que conlleva donar clulas madre.

Qu son las clulas madre y por qu son trasplantadas?

Todas las clulas de la sangre en su cuerpo comienzan como clulas jvenes (inmaduras) llamadas clulas madre hematopoyticas. (El trmino hematopoytico significa formacin de clulas sanguneas). Aunque con frecuencia se les denomina clulas madre, estas clulas no son las mismas que las clulas madre provenientes de embriones, las cuales son estudiadas en la clonacin y en otros tipos de investigacin. Aqu, los trminos clulas madre se refieren a clulas madre productoras de sangre. Las clulas madre viven principalmente en la mdula sea (la parte interior esponjosa de ciertos huesos) y es aqu donde se dividen para la produccin de nuevas clulas sanguneas. Una vez que han madurado lo suficiente, las clulas sanguneas salen de la mdula sea y entran al torrente sanguneo. Asimismo, un pequeo nmero de clulas madre entra en el torrente sanguneo. stas se conocen como las clulas madre de la sangre perifrica. Los trasplantes de clulas madre son utilizados para restaurar dichas clulas cuando la mdula sea ha sido destruida ya sea por enfermedad, quimioterapia o radiacin. Dependiendo de la fuente de clulas madre, este procedimiento puede llamarse trasplante de mdula sea, trasplante de clulas madre de la sangre perifrica, o trasplante de sangre del cordn umbilical. Ms adelante se abordar con ms detalle cada uno de estos tipos de trasplante. Cualquiera de estos tipos puede llamarse trasplante de clulas madre hematopoyticas. El primer trasplante de mdula sea exitoso se llev a cabo en 1968, pero no fue sino hasta casi 20 aos ms tarde que las clulas madre extradas del torrente sanguneo (sangre perifrica) se

trasplantaron con xito. Recientemente, los doctores han empezado a usar la sangre que hay en la placenta y el cordn umbilical de recin nacidos como otra fuente de clulas madre. Actualmente, miles de pacientes han recibido trasplantes de clulas madre. Esto ha fomentado una mejor atencin para los pacientes trasplantados y ha ayudado a que los doctores determinen ms eficazmente que pacientes tienen mayor posibilidad de mejores resultados tras un trasplante.

Por qu son tan importantes las clulas madre?

Las clulas madre producen los tres tipos principales de clulas sanguneas: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Necesitamos todos estos tipos de clulas sanguneas para mantenernos vivos. Adems, para que estas clulas sanguneas cumplan su funcin, necesitamos tener en la sangre la cantidad suficiente de cada tipo.

Glbulos rojos (eritrocitos)

Los glbulos rojos transportan el oxgeno desde los pulmones a todas las clulas del cuerpo y despus transportan el dixido de carbono (anhdrido carbnico) de las clulas a los pulmones para ser exhalado. Una prueba sangunea de laboratorio llamada hematocrito muestra el porcentaje de su sangre compuesto de glbulos rojos. Los lmites de valores normales para los adultos se encuentran entre el 35 y 50 por ciento. Las personas cuyo hematocrito est por debajo de este nivel padecen anemia, y pueden estar plidas, sentirse dbiles y cansadas, y con falta de aire.

Glbulos blancos (leucocitos)

Los glbulos blancos combaten las infecciones causadas por bacterias, virus y hongos. Existen diferentes tipos de glbulos blancos. Los ms importantes para combatir las infecciones se llaman neutrfilos. Cuando el nivel absoluto de neutrfilos (ANC) baja a menos de 1,000 por milmetro cbico (1 000/mm3), se padece neutropenia, y el riesgo de contraer infecciones aumenta. El riesgo llega a su grado mximo en niveles inferiores a 500/mm3. Otro tipo de glbulos blancos producido por las clulas madre se llama linfocito. Estas son clulas del sistema inmunolgico que pueden producir anticuerpos y ayudan a combatir infecciones. Incluyen a los linfocitos T (clulas T), los linfocitos B (clulas B) altamente especializados y clulas asesinas naturales (NK, por sus siglas en ingls). Algunos de estos linfocitos estn a cargo de la capacidad del organismo de reconocer a sus propias clulas y rechazar aquellas de otra persona que son trasplantadas.

Plaquetas (trombocitos)
Las plaquetas son pequeos pedazos de clulas que sellan los vasos sanguneos daados y ayudan a que la sangre coagule; ambas son funciones importantes para detener una hemorragia. Un recuento normal de plaquetas comnmente est entre 150,000/mm3 y 450,000/mm3. Se dice que una persona tiene trombocitopenia cuando el recuento de plaquetas desciende por debajo de 150,000/mm3, y se puede magullar con mayor facilidad, sangrar por ms tiempo, tener hemorragias nasales y hemorragias en las encas. El sangrado espontneo (sangrado que surge sin que haya alguna lesin) puede suceder cuando el recuento de plaquetas de una persona baja a

menos de 20,000/mm3. Esto puede ser peligroso si el sangrado ocurre en el cerebro, o si aparece sangre en los intestinos o el estmago. Puede encontrar ms informacin sobre los recuentos sanguneos y sobre el significado de los valores de las pruebas sanguneas en el documento Sus pruebas de laboratorio.

Cundo es necesario un trasplante de clulas madre?

Los trasplantes de clulas madre son utilizados para reponer la mdula sea que ha sido destruida por enfermedad, quimioterapia o radiacin. En el caso de algunas enfermedades, tales como la leucemia, la anemia aplsica y algunas enfermedades sanguneas hereditarias y del sistema inmunolgico, las clulas madre de la mdula sea no funcionan adecuadamente. Las clulas madre enfermas o daadas pueden producir muy pocas clulas sanguneas, muy pocas clulas inmunolgicas o demasiadas clulas anormales. Cualquiera de estos problemas puede causar que el cuerpo no cuente con niveles suficientes de glbulos rojos normales, glbulos blancos o plaquetas. Para combatir estos problemas, puede ser til un trasplante de clulas madre. El trasplante de clulas madre puede ser parte importante del tratamiento de algunos cnceres, como: ciertas leucemias, mieloma mltiple y algunos linfomas. Esto es lo que sucede: las dosis altas de quimioterapia o radiacin son ms efectivas que las dosis estndar para eliminar las clulas cancerosas. Sin embargo, las altas dosis tambin pueden hacer que la mdula sea deje de producir por completo las clulas sanguneas que son necesarias para vivir. En este caso es cuando se realizan los trasplantes de clulas madre. Ellos reemplazan a la fuente de clulas sanguneas del cuerpo despus que la mdula sea y sus clulas madre han sido destruidas por el tratamiento. El trasplante de rescate permite que los mdicos usen dosis mucho ms altas de quimio o radiacin para tratar de eliminar todas las clulas cancerosas. Adems de reemplazar a las clulas madres daadas, el trasplante de clulas madre provenientes de otra persona tambin puede ayudar a travs de otros medios a tratar ciertos tipos de cnceres. Con frecuencia, las clulas donadas pueden encontrar y eliminar a las clulas cancerosas mejor de lo que lo podran hacer las clulas del sistema inmunolgico de la persona que tuvo cncer. A esto se le llama efecto "injerto- contra-cncer" o "injerto-contra-leucemia". Esto significa que ciertas clases de trasplantes en realidad ayudan a combatir a las clulas cancerosas, en lugar de slo remplazar a las clulas sanguneas. No es sencillo tomar la decisin de recibir un trasplante. Los especialistas en cncer tienen que comparar los riesgos asociados con el cncer contra los riesgos que se incurren en el procedimiento del trasplante. Los riesgos del trasplante son graves, y el paciente podra morir a causa de complicaciones. La etapa de la enfermedad, la edad del paciente, el momento trascurrido desde el diagnstico hasta el trasplante, el tipo de donante y el estado general de salud del paciente son factores que deben considerarse al tomar la decisin.

Tipos de trasplantes de clulas madre para tratar el cncer

En un trasplante tpico de clulas madre se administran dosis muy elevadas de quimioterapia, a menudo junto con radioterapia para tratar de eliminar todas las clulas cancerosas. Este tratamiento tambin elimina las clulas madre en la mdula sea. Brevemente, tras el tratamiento se suministran clulas madre para que reemplacen aquellas que fueron eliminadas. Estas clulas madre normales se administran a travs de las venas, como si se tratara de una transfusin sangunea. Eventualmente se asientan en la mdula sea y comienzan a crecer y a producir clulas sanguneas sanas. A este proceso se le conoce como injerto. Existen tres tipos bsicos de trasplantes que reciben su nombre dependiendo de la procedencia de las clulas madre. Autotrasplante (autlogo): las clulas provienen de usted mismo. Alotrasplante (alognico): las clulas provienen de un donante compatible emparentado o no emparentado con el(la) paciente. Isotrasplante (singnico): las clulas provienen de su hermano(a) gemelo(a) o trillizo(a) idntico(a).

Autotrasplante de clulas madre (trasplante autlogo)

En este tipo de trasplante, se extraen sus clulas madre antes de que usted reciba el tratamiento de cncer que las destruye. Las clulas madre son extradas o recolectadas, ya sea de su mdula sea o de su sangre y luego son congeladas. Estas clulas luego sern descongeladas y se le volvern a suministrar despus de haber recibido altas dosis de quimioterapia, radioterapia o ambas. Una ventaja del autotrasplante de clulas madre es que se le suministran sus propias clulas. Esto significa que el riesgo de que su sistema inmunolgico rechace el trasplante o de que las clulas trasplantadas ataquen a su cuerpo, es nulo. Una posible desventaja es que podran haberse recolectado clulas cancerosas junto con las clulas madre y luego stas sern retornadas a su cuerpo. Para prevenir esto, puede que los mdicos le administren medicamentos anticancerosos o traten sus clulas madre con otros mtodos para reducir el nmero de clulas cancerosas que pueden estar presentes (lea la seccin Cmo deshacerse de las clulas cancerosas en los autotrasplantes). Otra desventaja es que usted tendr el mismo sistema inmunolgico despus de que le injerten las clulas madre. Las clulas cancerosas pudieron crecer antes en presencia de su sistema inmunolgico, y es posible que puedan volverlo a hacer. Este tipo de trasplante se usa principalmente para tratar las leucemias, los linfomas y el mieloma mltiple. A veces se emplea para tratar otros cnceres como: el cncer testicular, el neuroblastoma y ciertos cnceres en nios. Los mdicos estn buscando la manera de determinar cmo utilizar los autotrasplantes para tratar otras enfermedades como: esclerosis sistmica, esclerosis mltiple, enfermedad de Crohn y lupus eritematoso sistmico

Trasplantes en tndem
El trasplante en tndem tambin se llama doble trasplante autlogo. En un trasplante en tndem, el paciente recibe dos sesiones de quimio de dosis elevada, cada una seguida por un trasplante de sus propias clulas madre. Todas las clulas madre requeridas son recolectadas antes de realizarse la primera sesin de quimioterapia de dosis elevada y, se usa la mitad de las clulas recolectadas para cada trasplante. La mayora de las veces las sesiones de quimioterapia se administran dentro de un periodo de 6 meses. La segunda sesin se lleva a cabo una vez que el paciente se haya recuperado de la primera. Los trasplantes en tndem a veces se usan para tratar ciertos tipos de cncer, pero los mdicos no estn de acuerdo sobre cundo y cmo usar este tipo de trasplante. Muchas personas, tienen un riesgo bastante elevado de tener complicaciones graves. Los trasplantes en tndem continan bajo estudio para descubrir cundo es mejor usarlos.

Alotrasplante de clulas madre (trasplante alognico)

En este tipo de trasplante, las clulas madre no provienen del paciente, sino de un donante cuyo tipo de tejido se asemeja al mximo posible al del paciente (esto se discute ms adelante en Compatibilidad de HLA de la seccin titulada Alotrasplante: la importancia de un donante compatible). El donante es a menudo un familiar, casi siempre, un hermano o hermana. Si no se encuentra un donante que sea adecuado en su familia, puede que se encuentre uno en la poblacin general mediante el registro nacional de donantes. A este trasplante a veces se le llama trasplante de donante sin relacin familiar (MUD por sus siglas en ingls). La sangre que se obtiene de la placenta y del cordn umbilical en los recin nacidos se ha utilizado ms recientemente como una fuente de clulas madre para los alotrasplantes. Se conoce como sangre del cordn, y es una pequea cantidad de sangre que tiene un alto nmero de clulas madre que tienden a multiplicarse rpidamente. Sin embargo, el nmero de clulas madre en una unidad de sangre del cordn suele ser demasiado bajo para adultos de gran tamao, de modo que el uso de esta fuente de clulas madre est limitado a adultos pequeos y nios. Actualmente los mdicos estn buscando otras formas de usar la sangre del cordn umbilical para trasplantes en adultos ms grandes. Una ventaja del alotrasplante de clulas madre es que las clulas madre del donante producen sus propias clulas inmunolgicas, las cuales podran ayudar a destruir cualquier clula cancerosa que quede tras el tratamiento con elevadas dosis. A esto se le llama efecto de injerto-contra-cncer. Otras posibles ventajas consisten en que con frecuencia se puede solicitar al donante la donacin de ms clulas madre o hasta de glbulos blancos, si es necesario, y las clulas madre de los donantes saludables no contienen clulas cancerosas. Aun as, hay muchas desventajas con el alotrasplante de clulas madre. El trasplante, tambin conocido como un injerto, podra no injertar, es decir, las clulas del donante podran ser propensas a morir o a ser destruidas por el cuerpo del paciente antes de establecerse en la mdula sea. Otro riesgo es que las clulas del donante generen nuevas clulas inmunolgicas que ataquen al cuerpo del paciente, una afeccin llamada enfermedad de injerto-contra-husped (descrita en la seccin Problemas que pueden surgir al poco tiempo despus del trasplante). Existe asimismo un riesgo muy pequeo de adquirir ciertas infecciones provenientes de las clulas del donante, aun cuando los donantes tienen que hacerse pruebas antes de que se lleve a cabo la donacin. Las infecciones que usted ha tenido y que su sistema inmunolgico tiene bajo control constituyen un

riesgo mayor. Estas infecciones suelen aparecer despus de un trasplante alognico porque su sistema inmunolgico estar detenido (suprimido) por medicamentos llamados medicamentos inmunosupresores. Estas infecciones pueden causar problemas graves e incluso la muerte. El alotrasplante es utilizado ms frecuentemente para tratar leucemias, linfomas y otros tipos de trastornos de la mdula sea, como mielodisplasia.

Trasplantes no mieloablativos o minitrasplantes (alognico)

Algunas personas presentan afecciones de salud en las que es ms riesgoso eliminar toda la mdula sea antes de un trasplante. Para esas personas, los mdicos pueden usar un tipo de alotrasplante que a veces se le llama minitrasplante. En comparacin con un alotrasplante convencional, este tipo de trasplante usa quimioterapia y/o radioterapia de menor intensidad como preparacin del paciente para recibir el trasplante. Su mdico puede referirse al mismo como trasplante no mieloablativo o mencionarlo como acondicionamiento de intensidad reducida (RIC, por sus siglas en ingls). El propsito de este trasplante es combatir parte de las clulas cancerosas, parte de la mdula sea e inhibir el sistema inmunolgico justo lo necesario para permitir que las clulas madre del donante se integren a la mdula sea del receptor. A diferencia del alotrasplante convencional, las clulas tanto del donante como del paciente coexisten en el cuerpo del paciente por algn tiempo tras el minitrasplante. Pero lentamente con el transcurso de los meses, las clulas del donante toman dominio de la mdula sea reemplazando a las clulas de la mdula sea propias del paciente. Estas nuevas clulas luego desarrollan una reaccin inmune al cncer y ayudan a destruir las clulas cancerosas del paciente (efecto "injertocontra-cncer"). Una ventaja de un minitrasplante es la dosis baja de quimio y/o radiacin. Y, dado que no elimina todas las clulas madre, los recuentos sanguneos no bajan tanto mientras se espera que las nuevas clulas madre comiencen a producir clulas sanguneas normales. Esto hace que sea especialmente til en pacientes mayores y en aquellos que tienen otros problemas de salud y no estn lo suficientemente fuertes para un alotrasplante de clulas madre convencional. Rara vez puede usarse en pacientes que ya han tenido un trasplante. Los minitrasplantes tratan mejor a algunas enfermedades que a otras. Puede que no funcionen bien en pacientes con mucho cncer en sus cuerpos o en aquellos con cnceres de crecimiento rpido. Adems, la respuesta disminuida del sistema inmunolgico puede an originar la enfermedad de injerto-contra-husped. Este procedimiento solamente se ha usado desde finales de la dcada de los noventa y los resultados documentados a largo plazo en pacientes an no estn claros. Existen bajos riesgos de complicaciones, pero es ms probable que el cncer regrese (recada). Todava se estn llevando a cabo estudios para mejorar los resultados de este mtodo. Otra posibilidad en el futuro es el trasplante autlogo seguido por un minitrasplante alognico. Esto se est estudiando en ciertos tipos de cncer, como el mieloma mltiple. El trasplante autlogo puede ayudar a reducir la cantidad de clulas cancerosas de tal forma que las dosis ms bajas de quimioterapia antes del minitrasplante sean ms eficaces. Y el receptor an obtiene el beneficio del efecto injerto-contra-cncer del alotrasplante.

Trasplante singnico de clulas madre (isotrasplante)

ste es un tipo especial de alotrasplante que solo se puede hacer cuando el receptor tiene un donante gemelo idntico o trillizo idntico (alguien que siempre tendr el mismo tipo de tejido). Una ventaja del trasplante singnico de clulas madre es que la enfermedad de injerto-contrahusped no representar un problema. Tampoco hay clulas cancerosas en el trasplante, como sucedera en un autotrasplante. Una desventaja es que este tipo de trasplante no ayudar a destruir cualquier clula cancerosa restante porque el nuevo sistema inmunolgico es muy similar al sistema inmunolgico del receptor. Se debe hacer todo lo posible para destruir todas las clulas cancerosas dado que el trasplante se realiza para ayudar a prevenir que el cncer regrese (recada).

Fuentes de clulas madre para trasplante

Existen tres fuentes potenciales de clulas madre para uso en trasplantes: la mdula sea, el torrente sanguneo (sangre circulante o perifrica) y la sangre del cordn umbilical de los recin nacidos. Si bien la mdula sea fue la primera fuente que se us en el trasplante de clulas madre, actualmente se usa la sangre perifrica con mayor frecuencia.

Mdula sea
La mdula sea es el tejido esponjoso que se encuentra en el centro de los huesos. Su funcin principal es producir las clulas sanguneas que circulan en su cuerpo, al igual que las clulas inmunolgicas que combaten las infecciones. La mdula sea fue la fuente que se us inicialmente para los trasplantes de clulas madre porque provee un suministro rico de estas clulas. Los huesos de la pelvis (cadera) contienen la mayor parte de la mdula sea, y por tanto, tienen grandes cantidades de clulas madre. Por esta razn se usan con ms frecuencia las clulas del hueso plvico para el trasplante de mdula sea. Se debe extraer suficiente mdula para obtener una gran cantidad de clulas madre sanas. Para un trasplante de mdula sea, el donante recibe anestesia general (se suministra medicamento para adormecer al paciente por completo con el fin de que no sienta dolor). Se inserta una aguja grande a travs de la piel y hacia la parte posterior del hueso de la cadera. La mdula lquida y espesa es extrada mediante la aguja. Este procedimiento se repite varias veces hasta que se haya obtenido suficiente mdula (recoleccin). (Para obtener ms informacin sobre este tema, lea la seccin Cmo es la experiencia de donar clulas madre?). La mdula recolectada se filtra y almacena en bolsas en una solucin especial y luego se congela. Cuando la mdula va a ser utilizada, sta se descongela y se administra igual que una transfusin de sangre. Las clulas madre viajan por la mdula sea del receptor. All con el tiempo, stas se injertan o "se adhieren" y comienzan a producir clulas sanguneas. Por lo general, en aproximadamente 2 a 4 semanas, se pueden medir indicios de las nuevas clulas sanguneas en los anlisis de sangre de los pacientes.

Sangre perifrica
Normalmente, hay pocas clulas madre en la sangre circulante. Pero cuando se administran sustancias similares a las hormonas (conocidas como factores de crecimiento) a los donantes

algunos das antes de la recoleccin de las clulas madre, stas crecen con ms rapidez y pasan de la mdula sea a la sangre. Para un trasplante de clulas madre de sangre perifrica, las clulas madre se sacan de la sangre. Se coloca un tubo muy delgado y flexible (llamado catter) en una de las venas del donante y se conecta a un tubo que lleva sangre a una mquina especial. La mquina separa la sangre, y conserva nicamente las clulas madre. El resto de la sangre se devuelve al donante. Esto lleva varias horas y es probable que sea necesario repetirlo a los pocos das a fin de obtener suficientes clulas madre. Las clulas madre recolectadas son filtradas y almacenadas en bolsas, y congeladas hasta que el paciente est listo para recibirlas. (Para obtener ms informacin, lea la seccin Cmo es la experiencia de donar clulas madre?). Despus de que el paciente es tratado con quimio y/o radiacin, las clulas madre le son suministradas en una infusin muy parecida a una transfusin de sangre. Las clulas madre viajan a la mdula sea, se injertan, y luego crecen y producen nuevas clulas sanguneas normales. Por lo general, se detectan nuevas clulas en la sangre del paciente unos das antes que cuando se utilizan clulas madre de la mdula sea, usualmente en 10 a 20 das.

Sangre del cordn umbilical

No toda la gente que requiere un alotrasplante de clulas madre puede encontrar un donante compatible entre familiares o personas que se han registrado para donar. Para estos pacientes, el cordn umbilical puede ser una fuente de clulas madre. Alrededor de 30% de los trasplantes de clulas madre hematopoyticas de donantes sin parentesco ahora provienen de la sangre del cordn. Normalmente se encuentra una gran cantidad de clulas madre en la sangre de los recin nacidos. Despus del nacimiento de un beb, la sangre que queda en la placenta y el cordn umbilical (conocida como sangre del cordn) puede ser recolectada y almacenada para uso posterior en un trasplante de clulas madre. La sangre del cordn se congela hasta que se necesite. El trasplante de sangre del cordn umbilical usa sangre que normalmente se descartara. El primer trasplante de sangre del cordn umbilical se llev a cabo en el ao 1988, y su uso ha ido en aumento desde entonces. Para ms informacin sobre este tema, vea la seccin Cmo es la experiencia de donar clulas madre?. Una posible desventaja de la sangre del cordn umbilical es que hay una cantidad menor de clulas madre disponible de la normalmente necesaria para un trasplante de clulas madre. Pero esto puede ser compensado por el hecho de que cada clula madre de la sangre del cordn puede formar ms clulas sanguneas que una clula madre de la mdula sea de un adulto. Aun as, puede que los trasplantes de clulas de la sangre del cordn tomen ms tiempo para injertarse y comenzar a funcionar. Para no correr riesgos, la mayora de los trasplantes de sangre del cordn realizados hasta ahora han sido en nios y adultos de baja estatura. Actualmente los investigadores estn buscando formas de usar la sangre del cordn umbilical para trasplantes en adultos ms grandes. Un enfoque que se est llevando a cabo es descubrir las maneras de incrementar el nmero de estas clulas en el laboratorio antes del trasplante. Otro enfoque es el uso de la sangre del cordn umbilical de dos nios al mismo tiempo para el trasplante en un adulto (llamado trasplante de dos unidades de sangre de cordn umbilical). Una tercera forma en que se est usando la sangre del cordn umbilical es en un minitrasplante. En este caso, la mdula sea no est completamente destruida de

modo que quedan algunas clulas madre huspedes antes y durante el tiempo en que se injertan las clulas madre de la sangre del cordn umbilical. Actualmente, se estudian otras estrategias para mejorar el uso de los trasplantes de sangre del cordn.

Cul fuente de clulas madre es la mejor?

Las tres fuentes de clulas madre pueden ser usadas para el mismo propsito: para proporcionar clulas madre sanas al paciente que madurarn para convertirse en clulas sanguneas sanas. Puede que haya algunas pequeas ventajas y desventajas para cada una de las fuentes, pero por lo general todas pueden proporcionar el nmero necesario de clulas madre (con la excepcin del mtodo de la sangre del cordn umbilical). Al principio, todos los trasplantes de clulas madre eran trasplantes de mdula sea, pero en la actualidad, los trasplantes de clulas madre de sangre perifrica son ms comunes. Con frecuencia, los mdicos pueden recolectar ms clulas madre de la sangre perifrica que de la mdula sea. Tambin es ms fcil para los donantes donar clulas madre de la sangre perifrica que de la mdula sea. Otra ventaja de los trasplantes de clulas madre de la sangre perifrica es que los recuentos de sangre del receptor suelen restablecerse ms rpido que con el trasplante de mdula sea. Sin embargo, el riesgo de la enfermedad de injerto-contra-husped crnica es algo mayor con los trasplantes de clulas madre de sangre perifrica que con los trasplantes de mdula sea. El trasplante de sangre del cordn umbilical puede ser una opcin si no es posible contar con un donante que sea un buen candidato entre los donantes voluntarios de clulas madre. Aunque usualmente la sangre del cordn umbilical compatible es mejor, hay estudios que sugieren que la sangre del cordn no necesita ser tan compatible como sucede con la mdula sea o con la sangre perifrica. Esto puede representar una ventaja para los pacientes con tipos de tejido poco comunes. Adems, este tipo de trasplante no requiere un procedimiento independiente de donacin y puede que tambin reduzca la severidad de la enfermedad injerto-contra-husped (descrita en la seccin Problemas que pueden surgir al poco tiempo despus del trasplante). Tambin hay menos riesgo de enfermedad de injerto contra husped aguda y crnica asociada a la sangre de cordn umbilical, y cuando estas complicaciones ocurren, suelen ser menos graves. Sin embargo, las clulas de la sangre del cordn umbilical generalmente toman ms tiempo para injertarse. Esto hace que el paciente tenga un alto riesgo de infeccin y sangrado por ms tiempo que lo que ocurre con las clulas madre trasplantadas de la mdula sea o de la sangre perifrica. Otra desventaja es que, a diferencia del trasplante de mdula sea o del de la sangre perifrica, el donante no puede volver a ser contactado para ms donacin una vez utilizadas las clulas madre donadas de la sangre del cordn umbilical.

Alotrasplante: la importancia de un donante compatible

El sistema inmunolgico tiene un papel importante en el xito de cualquier alotrasplante de clulas madre. Normalmente, el sistema inmunolgico nos mantiene sanos al destruir cualquier cosa que el cuerpo detecta como fornea, como las bacterias y los virus. Un sistema inmunolgico en funcionamiento tambin reconoce las clulas de otras personas como forneas. Si la compatibilidad del tipo de tejido entre el donante y el receptor no es cercana, el sistema inmunolgico puede considerar a las nuevas clulas madre como forneas y destruirlas. Esto se

llama rechazo de injerto, el cual puede conducir al fracaso del injerto. Resulta poco comn que esto ocurra porque el tratamiento previo al trasplante (quimio y/o radiacin) destruye principalmente el sistema inmunolgico del receptor, y la bsqueda de un donante compatible se realiza con mucho cuidado. Otro problema que se puede presentar es que las clulas madre del donante produzcan sus propias clulas inmunitarias, lo cual implica que pueden reconocer a las clulas del paciente como extraas y rebelarse contra su nuevo husped. Este tipo de ataque se llama enfermedad injerto-contrahusped. (Para ms detalles lea Enfermedad de injerto-contra-husped en la seccin titulada Problemas que pueden surgir al poco tiempo despus del trasplante). Las clulas madre injertadas atacan el cuerpo de la persona que recibi el trasplante. Este es un problema comn, y es por este motivo que se hace todo lo posible para encontrar la mxima compatibilidad.

Compatibilidad HLA
Muchos factores determinan cmo el sistema inmunolgico reconoce la diferencia entre lo propio y lo ajeno, pero el ms importante para los trasplantes es el sistema de antgenos leucocitarios humanos (HLA, por sus siglas en ingls). Los antgenos leucocitarios humanos son protenas que se encuentran en la superficie de la mayora de las clulas. Estos forman el tipo de tejido de una persona, el cual es distinto del tipo de sangre de la misma. Cada persona tiene un nmero de pares de antgenos HLA. Nosotros heredamos uno de esos pares de cada uno de nuestros padres (y le pasamos uno de cada par a cada uno de nuestros hijos). Los mdicos tratan de compatibilizar estos antgenos encontrando un donante para la persona que recibe un trasplante de clulas madre. La compatibilidad HLA entre el donante y el receptor tiene un papel muy importante en determinar si el trasplante funcionar. La mejor compatibilidad ocurre cuando todos los seis antgenos HLA principales y conocidos son iguales (una compatibilidad 6 de 6). Las personas con estas compatibilidades tienen una probabilidad menor de padecer enfermedad de injerto contra husped, rechazo de injerto, presentar un sistema inmunolgico debilitado y contraer infecciones graves. Para los trasplantes de clulas madre de mdula sea y de sangre perifrica, a veces se usa un donante con un solo antgeno que no es compatible; una compatibilidad 5 de 6. Para el xito con los trasplantes de sangre del cordn umbilical, una compatibilidad HLA perfecta no es tan importante, ya que hasta una compatibilidad 4 de 6 puede resultar aceptable. Los mdicos continan encontrando mejores maneras de compatibilizar donantes. En la actualidad, se pueden necesitar menos pruebas entre hermanos, dado que sus clulas varan menos que las de un donante no emparentado. Sin embargo, en donantes no emparentados a menudo se investigan ms de 6 antgenos HLA bsicos para reducir el riesgo de que los tipos no sean compatibles. Algunas veces, por ejemplo, los mdicos juzgarn necesario investigar cinco pares de antgenos para tratar de obtener una compatibilidad 10 de 10. Algunos centros de trasplantes requieren de niveles ms altos de compatibilidad. Otros centros realizan estudios clnicos con donantes emparentados medio compatibles y programas diferentes de quimioterapia. Esta es un rea activa de investigacin ya que a menudo es difcil encontrar una buena compatibilidad HLA.

Cmo encontrar un donante compatible

Existen miles de distintas combinaciones de tipos HLA. Por eso puede ser difcil encontrar un donante perfectamente compatible. Los antgenos HLA son heredados. Si es posible, la bsqueda

del donante por lo general comienza con los hermanos(as) que tienen los mismos padre y madre que el paciente. La probabilidad de que un hermano presente una compatibilidad perfecta (esto es, que el paciente y el hermano hayan recibido el mismo conjunto de antgenos de HLA de cada padre) es de 1 en 4. Si no se consigue una buena compatibilidad con un hermano, la bsqueda podra entonces continuar con los familiares con los que hay menos posibilidades de obtener una buena compatibilidad: padres, medios hermanos y familia lejana como tas, tos o primos. (Los cnyuges no tienen ms probabilidad de ser compatibles que las otras personas que no estn emparentadas). Si no se encuentra ningn familiar sanguneo con una compatibilidad cercana, la bsqueda se extiende entonces a la poblacin general. Aunque parezca difcil, es posible encontrar una persona extraa que sea altamente compatible. Su mdico le ayudar con este proceso. Para ayudar en este proceso, se hace uso de registros para trasplantes de mdula sea (consulte la seccin Cmo obtener ms informacin?). Los registros funcionan como conexin entre pacientes y donantes voluntarios. Pueden localizar y lograr acceso a millones de posibles donantes y cientos de miles de unidades de sangre de cordn umbilical. El mayor registro en los Estados Unidos es Be the Match (anteriormente llamado Programa Nacional de Donantes de Mdula). Otra agencia, la Caitlin Raymond International Registry, tambin tiene acceso a millones de donantes registrados en el mundo. Estas agencias han conectado con xito a miles de donantes y receptores. Las posibilidades de encontrar un donante compatible no emparentado mejoran cada ao, a medida que se registran ms voluntarios. Hoy en da, aproximadamente la mitad de las personas de raza blanca que necesitan un trasplante de clulas madre pueden encontrar un donante compatible perfecto entre donantes no emparentados. Esto se reduce a alrededor de 1 de cada 10 personas en otros grupos tnicos, principalmente porque sus tipos HLA son ms diversos y tienen menos probabilidad de participar en los registros de donantes. Tambin hay otros registros internacionales disponibles, dependiendo del tipo de tejido de la persona. Algunas veces, las mejores compatibilidades se encuentran en personas con un origen racial o tnico similar. No obstante, encontrar un donante no emparentado puede llevar meses. Encontrar una compatibilidad nica puede requerir pasar por muchos registros.

Cmo es la experiencia de donar clulas madre?

Generalmente, las personas se ofrecen como donantes voluntarios de clulas madre ya sea porque tienen un ser querido o un amigo que necesita un donante compatible o porque desean ayudar a la gente.

Si usted quiere donar clulas madre

Las personas que desean ser donantes de clulas madre o que quieren inscribirse en algn registro de voluntarios pueden hablar con su mdico o ponerse en contacto con el Programa Nacional de Donantes de Mdula (National Marrow Donor Program) para encontrar el centro de donacin ms cercano. Se solicita a los donantes potenciales que respondan a preguntas para asegurar que sean lo suficientemente saludables para donar y que no se incurra en un riesgo de contagiar alguna infeccin al paciente. Para ms informacin sobre los requisitos para ser donantes, puede ponerse en contacto con el Programa Nacional de Donantes de Mdula o el centro de donacin de su regin (consulte la seccin Cmo obtener ms informacin? para saber dnde contactarlos).

Se realiza una prueba de sangre para saber el potencial de compatibilidad del donante. Por lo general hay un pago nico deducible de impuestos de alrededor de $75 a $100 (USD) para esta prueba. Es muy probable que el tipo de tejido de las personas que se incluyen en la lista de donantes voluntarios permanezca registrado hasta que dichas personas cumplan 60 aos de edad. Las mujeres embarazadas que quieran donar la sangre de cordn umbilical de sus bebs deben coordinarlo a principios del embarazo, al menos antes del tercer trimestre. La donacin es segura, gratuita y no afecta el proceso de nacimiento. Para obtener ms informacin, lea la seccin "Cmo se recolecta la sangre del cordn umbilical".

Consentimiento vlido y ms pruebas: antes de la donacin

Si el donante potencial de clulas madre presenta una buena compatibilidad con un receptor, se tomarn las medidas para informar a la persona sobre el proceso de trasplante y para asegurarse de que la persona donante est tomando una decisin fundada. Si la persona decide hacer la donacin, se deber firmar un formulario de consentimiento vlido, despus de explicar todos los riesgos que conlleva hacer la donacin. No se presiona al donante para que participe. Esto siempre es voluntario. Si una persona decide donar, se le realizarn exmenes mdicos y anlisis de sangre para asegurar que goza de buena salud. Tambin es posible que se obtenga un par de pintas (1 pinta = 0.47 litros) de sangre del donante. Esta sangre se almacena en un banco de sangre y se devuelve al donante cuando se extraen las clulas madre.

Cmo se recolectan las clulas madres de la mdula sea

Se dan medicamentos al donante para tenerlo bajo anestesia general (el donante est dormido por completo para no sentir dolor) mientras se le extrae la mdula sea. Este proceso a menudo se conoce como recoleccin de la mdula sea, y se lleva a cabo en una sala de operaciones (quirfano). Las clulas de la mdula se extraen de la parte trasera del hueso plvico (cadera). Se inserta una aguja grande a travs de la piel y hacia la parte posterior del hueso de la cadera. La aguja se dirige a travs del hueso hacia el centro y se extrae la mdula lquida y espesa mediante la aguja. Este procedimiento se repite varias veces hasta que se haya obtenido suficiente mdula (recoleccin). La cantidad que se obtiene depende del peso del donante. A menudo, se extrae alrededor de un 10% de la mdula sea del paciente, o unas dos pintas aproximadamente. Esto se realiza en un periodo de una a dos horas. El cuerpo reemplazar estas clulas entre 4 y 6 semanas. Si se extrajo sangre del donante antes de la donacin de mdula, sta a menudo se devuelve al donante en ese momento. Despus de finalizada la recoleccin de mdula sea, se lleva al donante a la sala de recuperacin, mientras se espera que el efecto de la anestesia desaparezca. El donante puede ser trasladado a una habitacin del hospital y permanecer en observacin hasta que se encuentre completamente alerta, y pueda comer y beber. En la mayora de los casos, se da de alta al donante pocas horas despus o a la maana siguiente. Puede que el donante experimente dolor, moretones e irritacin en la parte trasera de sus caderas y parte baja de la espalda por algunos das. El acetaminofeno (Tylenol) o los antiinflamatorios no esteroideos disponibles sin receta mdica ayudan. Algunas personas pueden sentirse cansadas,

dbiles o con dificultad para caminar por algunos das. Se puede indicar al donante que tome suplementos de hierro hasta que la cantidad de glbulos rojos se restablezca. La mayora de los donantes vuelven a su actividad habitual en 2 3 das. Pero sentirse completamente normal puede llevarles de 2 a 3 semanas. Existen pocos riesgos para el donante y las complicaciones graves ocurren en muy raras ocasiones. Pero la donacin de mdula sea es un procedimiento quirrgico. Entre las complicaciones poco frecuentes pueden incluirse reacciones a la anestesia, infeccin, reacciones a la transfusin (en caso de que se requiera de una transfusin sangunea de otra persona, lo que no ocurre si usted recibe su propia sangre) o lesin en el sitio en donde se aplica la inyeccin. La anestesia puede producir problemas como irritacin de la garganta o nusea. Los donantes de alotrasplante de clulas madre no incurren en ningn gasto por brindar sus servicios, pues el seguro del receptor generalmente cubre estos costos. Una vez recolectadas las clulas, se filtran a travs de unas mallas finas. Esto evita que se le administren partculas de hueso o grasa al receptor. Para un alotrasplante e isotrasplante, puede que las clulas se suministren al receptor de forma intravenosa al poco tiempo de haber sido recolectadas. A veces stas son congeladas, como en casos en los que el donante vive lejos del receptor.

Cmo se recolectan las clulas madre de la sangre perifrica

Se administra una inyeccin diaria de filgrastim (Neupogen) al donante durante varios das antes de iniciar el proceso de donacin. Este medicamento es un factor de crecimiento que fomenta la produccin y liberacin de clulas madre de la mdula sea al torrente sanguneo. El medicamento Neupogen puede causar algunos efectos secundarios, siendo el dolor de huesos y de cabeza los ms comunes. Esto puede tratarse con acetaminofeno de venta sin receta mdica (como Tylenol) o medicamentos antiinflamatorios (como la aspirina y el ibuprofeno). Otros posibles efectos son nuseas, problemas para dormir, febrculas (leves) y cansancio. Estos efectos desaparecen una vez que se terminan las inyecciones y se finaliza la recoleccin. Se extrae sangre a travs de un catter (un tubo de plstico flexible y delgado) que se coloca en una de las venas mayores del brazo o el pecho. La sangre entonces se cicla a travs de una mquina que separa las clulas madre del resto de clulas sanguneas. Las clulas madre son retenidas mientras que el resto de la sangre es regresada al donante. Este proceso se llama afresis, toma aproximadamente de 2 a 4 horas y se lleva a cabo como un procedimiento ambulatorio. A veces, se requiere repetir este proceso durante varios das hasta que se hayan recolectado suficientes clulas madre. Los posibles efectos secundarios de este procedimiento pueden incluir dificultad para colocar el catter en la vena, as como infeccin y obstruccin del catter. Los cogulos sanguneos forman parte de los efectos secundarios. Durante el proceso de la afresis, puede que los donantes experimenten mareos o una sensacin de hormigueo y/o escalofros por el medicamento (agente anticoagulante) utilizado para evitar que la sangre se coagule en la mquina. Estos efectos desaparecen despus de completarse la donacin. El proceso para donar clulas para uno mismo (donacin autloga de clulas madre) es prcticamente el mismo que cuando alguien dona las clulas para otra persona (donacin alognica). La nica diferencia es que en una donacin autloga de clulas madre el donante es tambin el receptor, quien da sus clulas madre para usarlas posteriormente. En algunos casos,

existen algunas diferencias. Por ejemplo: a veces puede ser difcil obtener suficientes clulas madre de una persona con cncer. An varios das despus de la afresis, puede que no haya suficientes para el trasplante. Es ms probable que esto suceda cuando el paciente ha recibido ciertos tipos de quimioterapia en el pasado o si presenta una enfermedad que afecta su mdula sea. A veces se usa un segundo medicamento llamado plerixafor (Mozobil) junto con filgrastim (Neupogen) en personas con linfoma no-Hodgkin o mieloma mltiple. Esto aumenta el nmero de clulas madre en la sangre y ayuda a reducir el nmero de las sesiones de afresis que se necesitan para obtener suficientes clulas madre. Este tratamiento puede causar nuseas, diarrea y a veces vmitos. Si estos sntomas se convierten en un problema, existen medicamentos que pueden ser tiles. El paciente debe notificar al mdico de inmediato si siente algn dolor en el hombro izquierdo o debajo de la parte izquierda de la caja torcica. Raras veces se puede agrandar el bazo e incluso romperse. Esto puede causar un sangrado interno de gravedad que requiere asistencia mdica de emergencia.

Cmo se recolecta la sangre del cordn umbilical

Los padres de familia pueden donar la sangre del cordn umbilical de su recin nacido a bancos de sangre de cordn umbilical voluntarios o pblicos de forma gratuita. Este proceso no presenta ningn riesgo a la salud del beb. El trasplante con sangre del cordn hace uso de sangre que de otra forma sera desechada. Despus que el cordn umbilical es sujetado y cortado, se limpian la placenta y el cordn umbilical. La sangre del cordn se coloca en un recipiente estril, se mezcla con un conservante y se congela hasta que se necesite. Recuerde que si quiere donar o (guardar) la sangre del cordn umbilical de su hijo(a) en un banco, ser preciso que lo arregle antes de que nazca el beb. Algunos bancos requieren que usted lo coordine antes de la semana 28 de embarazo, aunque otros bancos aceptan donar la sangre despus de esa semana. Entre otras cosas, le pedirn que responda preguntas sobre su salud y firme un consentimiento. Muchos hospitales recolectan sangre del cordn umbilical para donacin, lo cual facilita el proceso de donacin a los padres. Para obtener ms informacin sobre la donacin de la sangre del cordn de su recin nacido, llame al telfono 1-800-MARROW2 (1-800-627-7692) o visite Be the Match en www.marrow.org/HELP/Donate_Cord_Blood_Share_Life/index.html. El guardar en forma privada la sangre del cordn de su beb para su uso futuro no es lo mismo que una donacin. Se describe en la seccin Otros aspectos relacionados con los trasplantes de clulas madre.

Cmo deshacerse de las clulas cancerosas en los autotrasplantes (autlogos)

Para los autotrasplantes, algunos centros limpian o "purgan" las clulas madre antes de que sean devueltas al paciente. Esto se hace para retirar cualquier clula cancerosa que pudiera estar mezclada con las clulas madre. No est claro si esto es til, puesto que an no se ha probado que reduzca el riesgo de que el cncer regrese (recurrencia).

Una posible desventaja es que durante el proceso de purgado se pueden perder algunas clulas madre normales. Esto puede hacer que le tome ms tiempo al paciente empezar una produccin de clulas sanguneas normales y puede dejarlo sin glbulos blancos o plaquetas por un periodo ms extenso. A su vez, esto ltimo podra aumentar el riesgo de infecciones o hemorragias. Un mtodo que es actualmente muy conocido es proporcionarle al paciente las clulas madre sin que sean tratadas. Despus del trasplante, el paciente recibe un medicamento para eliminar las clulas cancerosas que pudieran quedar en el cuerpo. Este procedimiento se conoce como purgado. El Rituximab (Rituxan), un medicamento de anticuerpo monoclonal puede suministrarse para este fin. Se est llevando a cabo una investigacin para determinar la necesidad de remover las clulas cancerosas de los trasplantes y ver la forma ms apropiada de hacerlo.

El proceso de trasplante
Hay varios pasos en el proceso de trasplante. Los pasos son prcticamente los mismos, independientemente del tipo de trasplante que vaya a recibir.

Evaluacin y preparacin del paciente

Primero se evaluar al paciente para determinar su elegibilidad para un trasplante. Un trasplante es algo muy difcil para el cuerpo. Para muchas personas, los trasplantes pueden significar una cura, pero en algunos casos las complicaciones pueden conducir a la muerte. Es aconsejable que considere las ventajas y desventajas antes de comenzar. Los trasplantes tambin pueden ser difciles desde el punto de vista emocional. Suelen requerir estar en el hospital, aislado y existe un alto riesgo de efectos secundarios. Muchos de los efectos secundarios son a corto plazo, pero otros pueden continuar por aos. Esto puede significar cambios en su estilo de vida. Para algunas personas estos cambios son solo por un tiempo, mientras que para otras pueden durar toda la vida. Asimismo es muy difcil pasar semanas y meses sin saber cmo resultar su trasplante. Esto requiere mucho tiempo y mucha energa emotiva de parte del paciente, de los cuidadores y de los seres queridos. Es muy importante contar con el apoyo de los seres queridos. Usted necesitar, por ejemplo, un adulto responsable que est con usted para darle los medicamentos, ayudarle a controlar los problemas y comunicarse con el equipo de atencin mdica una vez que se vaya a casa. Su equipo de trasplante ayudar tanto a usted como a su cuidador a aprender lo necesario. Adems el equipo de atencin mdica puede ayudarles a usted y a sus seres queridos a sobrellevar los altibajos mientras se prepara y pasa por el trasplante. Dependiendo de la situacin, puede que le realicen muchos estudios mdicos para determinar cun bien podr tolerar el proceso de trasplante, entre los cuales se incluyen: Clasificacin del tipo HLA. Un historial mdico y examen fsico completo. Evaluacin de su estabilidad psico-emocional. Identificacin de quin ser la persona principal a cargo de su cuidado durante el proceso del trasplante.

 Biopsia de la mdula sea Tomografa computarizada (CT en ingls) o imagen por resonancia magntica (MRI en ingls). Pruebas del corazn, tales como electrocardiogramas (EKG en ingls) o ecocardiogramas. Estudios de los pulmones, tales como radiografas y pruebas del funcionamiento pulmonar. Consultas con otros miembros del equipo de trasplante, como un dentista, dietista o trabajador social. Anlisis de sangre, tales como un recuento sanguneo completo, anlisis bioqumicos de sangre y deteccin de virus, como hepatitis B, CMV y VIH. Tambin requerir hablar con la compaa de seguro mdico sobre los costos asociados que podra tener que pagar el paciente. Puede tener un catter venoso central (tubo delgado) colocado en una vena grande de su pecho. Esto se hace ms frecuentemente como una ciruga ambulatoria y generalmente slo se necesita anestesia local (se adormece el lugar donde va colocado el catter). Las enfermeras usarn este catter para la extraccin de sangre y administracin de medicamentos. Si se va a someter a un trasplante autlogo, puede que tambin se use en la afresis para la recoleccin de sus clulas madre. El catter permanecer colocado durante su tratamiento y por algn tiempo despus, por lo general hasta que sus clulas madre trasplantadas se hayan injertado y sus recuentos sanguneos se hayan normalizado de forma consistente.

Requisitos
Las personas ms jvenes que se encuentran en las etapas (estadios) tempranas de la enfermedad o que no han recibido muchos tratamientos suelen tener mejores resultados con los trasplantes. Algunos centros de tratamiento establecen lmites de edad para los trasplantes. Por ejemplo, es posible que no permitan alotrasplantes normales para personas mayores de 50 aos o autotrasplantes para personas mayores de 60 65 aos de edad. Es probable que algunas personas no puedan recibir un trasplante si tienen otros problemas serios de salud, como cardiopatas, enfermedades pulmonares, hepticas o renales. El "minitrasplante" descrito en "Autotrasplante de clulas madre (alognico)" de la seccin Tipos de trasplantes de clulas madre para tratar el cncer puede ser una alternativa para algunos de estos pacientes.

Hospitalizacin
El equipo de profesionales de trasplantes del hospital determinar si necesitar hospitalizarse para recibir su trasplante o si el procedimiento se har de manera ambulatoria. Si requiere internarse, es probable que deba hacerlo un da antes del da en que se haya programado el trasplante. Durante este tiempo, el equipo de trasplante se asegura que usted y su familia entiendan el proceso y que desean continuar con el procedimiento. La experiencia del trasplante puede resultar abrumadora. El equipo de profesionales mdicos para el trasplante estar disponible para ayudarle en el aspecto fsico y emocional durante el proceso, y para que hablen sobre sus necesidades. Se har todo esfuerzo por responder a sus preguntas para que usted y su familia entiendan por completo lo que se estar haciendo a medida que se est realizando el trasplante. Esto es importante porque, una vez comenzado el procedimiento del

trasplante (vea la prxima seccin), ste no se puede detener, ya que pueden ocurrir problemas graves como resultado de interrumpir un trasplante en curso. Para reducir el riesgo de infeccin durante el tratamiento, a los pacientes hospitalizados se les coloca en una habitacin privada y equipada con filtros de aire especiales. La habitacin tambin puede tener una barrera protectora para separarla de las dems habitaciones y pasillos. Algunas habitaciones cuentan con un sistema de presin de aire positiva para garantizar que no entre en la habitacin aire impuro desde el exterior.

Tratamiento de acondicionamiento
El acondicionamiento, tambin conocido como preparacin de la mdula sea o mieloablacin, es un tratamiento con altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia. Esto se realiza por una o ms de estas razones: Para hacer espacio en la mdula sea para las clulas madre trasplantadas. Para suprimir el sistema inmunolgico del paciente para reducir la probabilidad de rechazo del injerto. Para destruir todas las clulas cancerosas en todo el cuerpo del paciente. No se usa un nico tratamiento de acondicionamiento para todos los trasplantes. Su tratamiento se disear justo para usted de acuerdo con el tipo de cncer que padezca, el tipo de trasplante y los tratamientos con quimioterapia o radioterapia que haya recibido previamente. Si la quimioterapia forma parte de su plan de tratamiento, sta se administrar a travs de un catter intravenoso o mediante pastillas. Si se planifica la radioterapia, sta se administra a todo el cuerpo (lo que se conoce como irradiacin corporal total o TBI en ingls). La TBI puede ser administrada en una sola sesin de tratamiento, o dividirse en dosis durante varios das. Esta etapa del trasplante puede ser muy incmoda debido a que se emplean dosis elevadas de tratamiento. Los efectos secundarios de la quimioterapia y de la radioterapia pueden hacer que usted se sienta muy enfermo, y la recuperacin total puede tomarle meses. Un problema muy comn son las llagas en la boca que requieren tratamiento con medicamentos fuertes contra el dolor. Puede que tambin experimente nuseas, vmitos, no pueda comer, pierda el cabello o tenga dificultades para respirar. Si sabe qu medicamentos va a usar su mdico para el acondicionamiento, usted puede averiguar ms sobre cada medicamento en nuestro sitio Web en www.cancer.org, o puede llamar para obtener ms informacin. El tratamiento de acondicionamiento tambin puede causar una menopausia prematura en las mujeres y probablemente har que tanto los hombres como las mujeres no puedan tener hijos (lea "El trasplante de clulas madre y la capacidad para tener hijos" en la seccin Problemas a largo plazo despus del trasplante). Antes de recibir un trasplante, es necesario que converse con sus mdicos sobre el proceso de trasplante y todos sus efectos. Tambin resulta til hablar con otras personas que ya han sido sometidas a este trasplante.

Infusin de clulas madre

Despus del tratamiento de acondicionamiento, se dan varios das de reposo antes de recibir las clulas madre nuevas y sanas. stas se suministrarn a travs de un catter intravenoso (el

procedimiento es muy similar a una transfusin sangunea). Si las clulas madre fueron congeladas, puede que se administren otros medicamentos antes de que se suministren las clulas madre. Esto se hace para evitar que tenga reaccin a alguno de los medicamentos conservadores que se aplican a las clulas congeladas. Si las clulas madre fueron congeladas, stas se descongelan en agua tibia y luego son suministradas inmediatamente. Para los alotrasplantes e isotrasplantes, las clulas del donante pueden recolectarse en un quirfano y procesarse luego en el laboratorio. Una vez que las clulas estn listas son tradas del laboratorio e infundidas. La cantidad de tiempo requerida para extraer todas las clulas madre de la solucin depender de la cantidad de lquido en el que se encuentren. Durante este proceso se permanece despierto y no hay dolor. sta es una etapa importante y a menudo tiene un gran significado para los receptores y sus familias. A menudo consideran esto como un segundo nacimiento de la persona o una segunda oportunidad que la vida les da. Puede que muchos festejen este da como su verdadero cumpleaos. Los efectos secundarios de la infusin son muy poco frecuentes y generalmente leves. El agente conservador que se usa al congelar las clulas (llamado dimetilsulfxido) causa muchos de los efectos secundarios. Entre estos efectos, puede causar un fuerte sabor en la boca semejante a ajo o crema de maz. El chupar caramelos o sorber bebidas con sabor durante y despus de la infusin puede ayudar a disimular el sabor. Su cuerpo desprender un olor similar. Puede que este olor sea molesto para las personas a su alrededor, aunque usted no lo note. El olor, junto con el sabor puede perdurar por unos das, pero gradualmente desaparecern. Por lo general, tener naranjas cortadas en la habitacin hace que el olor disminuya. Los pacientes que reciben trasplantes de clulas madre que no fueron congeladas no sufren este problema porque las clulas no se mezclan con el agente conservador. Entre otros efectos de corto plazo de la infusin de clulas madre se incluyen: Fiebre o escalofros. Dificultad para respirar. Ronchas. Presin en el pecho. Presin arterial baja. Tos. Dolor en el pecho. Menos cantidad de orina. Debilidad. Como se mencion anteriormente, los efectos secundarios de la infusin son poco frecuentes y generalmente leves. Si ocurren, son tratados conforme sea necesario. Siempre se debe finalizar la infusin de clulas madre.

Recuperacin
La etapa de recuperacin comienza despus de la infusin de clulas madre. Durante este periodo, usted y su familia esperan a que las clulas se injerten o "asienten" y comiencen a multiplicarse y a producir nuevas clulas sanguneas. El tiempo necesario para comenzar a ver una normalizacin constante de los niveles sanguneos vara dependiendo del paciente y del tipo de trasplante, pero generalmente toma de 2 a 6 semanas. Durante las primeras semanas, tendr pocos glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Justo despus del trasplante, cuando los recuentos son ms bajos, puede que le administren antibiticos para ayudar a evitar las infecciones (antibiticos profilcticos). Puede que le administren una combinacin de medicamentos antibacterianos, antimicticos y antivirales. Estos por lo general se administran hasta que sus recuentos de glbulos blancos alcancen cierto nivel. No obstante, puede que se desarrollen complicaciones como infecciones debido a que hay muy pocos glbulos blancos (neutropenia), o sangrados debido a que hay muy pocas plaquetas (trombocitopenia). Muchos pacientes experimentan fiebres elevadas y requieren de antibiticos intravenosos usados contra infecciones graves. Las transfusiones de glbulos rojos y plaquetas se realizan hasta que la mdula sea empiece otra vez a producir nuevas clulas sanguneas. Excepto por la enfermedad de injerto-contra-husped, que ocurre slo con los alotrasplantes, los efectos secundarios de los autotrasplantes, los alotrasplantes y los isotrasplantes son similares. Los efectos pueden incluir problemas gastrointestinales (GI) o estomacales y problemas cardacos, pulmonares, hepticos o renales (ms adelante ofreceremos ms informacin sobre estos temas, en la seccin Problemas que pueden surgir al poco tiempo despus del trasplante). Podra ser que tambin experimente sentimientos de angustia, ansiedad, depresin, jbilo o enojo. La adaptacin emocional despus de suministrar las clulas madre puede ser difcil debido a la cantidad de tiempo que el receptor se siente mal y aislado de los dems. El someterse a un trasplante es una decisin de gran magnitud. Su vida y sus relaciones se vern afectadas: su futuro se hace incierto, el proceso le hace sentirse mal y puede que sea abrumador desde el punto de vista econmico. Durante el transcurso, puede sentirse en un remolino emocional. El apoyo y el nimo de familiares y amigos, as como del equipo a cargo de hacer el trasplante es muy importante para sobrellevar los retos de dicho procedimiento.

Orden de alta del hospital

Preparacin para la orden de alta
El proceso de recibir la orden de alta realmente comienza semanas antes de su trasplante. El mismo comienza con las instrucciones del equipo de trasplante tanto para usted como para su cuidador (principal) sobre: Las precauciones que se requieren tomar. Cmo preparar su casa. Cmo cuidar el catter venoso central. Cmo mantener el buen cuidado de su boca y dientes. Cules son los alimentos que debera y los que no debera comer.

 Las actividades que puede y no puede hacer. Cundo llamar al equipo de trasplante o a profesionales de atencin mdica. Quin asumir la funcin de cuidador principal y las actividades que dicha funcin implicar, y quin sustituir al cuidador principal en caso de que ste o sta enferme y no pueda estar cerca de usted.

Criterios de la orden de alta

En su mayora, los centros de trasplante no dan de alta a los pacientes hasta que stos cumplan con los siguientes criterios (lea la seccin Qu son las clulas madre y por qu son trasplantadas? para ms informacin sobre los neutrfilos, las plaquetas y el hematocrito): No tienen fiebre durante 48 horas. Pueden tomar y retener las pldoras u otros medicamentos por 48 horas. Sus nuseas, vmitos o diarrea pueden controlarse con medicamentos. Su nivel absoluto de neutrfilos (ANC) es de 500 a 1,000/mm por lo menos. Tienen un hematocrito de al menos 25% a 30%. Tienen un recuento de plaquetas de por lo menos 15, 000 a 20, 000/mm. Cuentan con alguien que le ayude en casa, as como con un ambiente propicio para la recuperacin. Si los pacientes no cumplen con todos estos requisitos, pero ya no requieren el cuidado intensivo de la unidad de trasplantes, puede que sean transferidos a otra unidad oncolgica.

Rehabilitacin
El remolino emocional puede que contine despus de regresar a casa. Adems, sentir bastante cansancio despus de haber pasado por el proceso de trasplante. Despus de recibir la orden de alta, algunas personas durante la fase de rehabilitacin experimentan problemas fsicos o psicolgicos. Estas necesidades continuas necesitan ser manejadas ahora en el hogar, y resulta muy importante el apoyo de la persona que cuida del paciente, as como el de los amigos y la familia. Los pacientes de trasplante an tienen que llevar a cabo un seguimiento cuidadoso durante el periodo de rehabilitacin. Puede que requiera exmenes diarios o semanales junto con otras pruebas tales como anlisis de sangre, radiografas de trax, prueba de mdula sea o punciones lumbares. Durante la rehabilitacin inicial, puede que tambin necesite transfusiones de sangre y plaquetas, antibiticos u otros tratamientos. Los exmenes son frecuentes al inicio, tal vez incluso cada da, pero van siendo menos frecuentes si todo marcha bien. Puede tomar de seis a doce meses, o incluso ms, hasta que los recuentos de sangre se normalicen y el sistema inmunolgico funcione adecuadamente. Algunos problemas pueden surgir hasta un ao o ms despus de la infusin de clulas madre. Los problemas fsicos normalmente resultan de la quimioterapia y/o radioterapia, pero otras complicaciones pueden surgir tambin. Estos problemas pueden incluir:

 Enfermedad de injerto-contra-husped (en alotrasplantes). Infecciones. Problemas pulmonares como neumona o inflamacin que dificulta la respiracin. Problemas renales, hepticos o cardiacos. Baja funcin tiroidea. Cansancio abrumador (fatiga). Capacidad limitada para hacer ejercicios. Prdida de la memoria, dificultad para concentrarse. Angustia emocional, depresin, cambios en la imagen corporal, ansiedad. Aislamiento social. Cambios en las relaciones personales. Cambios en el significado de la vida. Sentimiento de deuda para con los dems. Discriminacin en el trabajo y de cobertura mdica. Retardo en el crecimiento y el desarrollo de los nios. Cataratas. Problemas sexuales o dificultades para procrear (como esterilidad o menopausia prematura). Cnceres secundarios. El equipo de profesionales mdicos del trasplante est disponible para ofrecer su apoyo. Es importante hablar con el equipo de profesionales sobre cualquier problema que surja, ya que es necesario para asegurar que se ofrece el tipo de apoyo adecuado para controlar los cambios ocasionados.

Problemas que pueden surgir al poco tiempo despus del trasplante

sta es una revisin de algunos de los problemas ms comunes que pudieran presentarse poco tiempo despus del trasplante. Muchos problemas ocurren por tener la mdula sea destruida por los medicamentos o la radiacin justo antes del trasplante. Otros problemas pueden resultar de medicamentos especficos que se usan para la etapa de acondicionamiento o por la radiacin. Algunos de estos problemas tienden a ocurrir con menor frecuencia y a ser menos graves en las personas que reciben minitrasplantes. sta no es una lista completa y usted deber informar a su mdico sobre cualquier problema que tenga o cualquier cambio que note. Algunos de estos problemas pueden presentar riesgo de vida,

de modo que es importante que pueda contactar a su mdico o equipo de trasplante ya sea de noche, durante fines de semana o durante das feriados. Asegrese de saber cmo contactarlos.

Infeccin
Durante las primeras 6 semanas tras el trasplante, hasta que la nueva mdula sea comience a producir glbulos blancos (injerto), hay gran vulnerabilidad para contraer infecciones fcilmente. Se dice que se es neutropnico mientras sus recuentos de glbulos blancos estn bajos (lea "Los glbulos blancos en la seccin titulada Qu son las clulas madre y por qu son trasplantadas? para ms informacin). Las infecciones bacterianas son las ms comunes durante este tiempo, aunque las infecciones virales que eran controladas por su sistema inmunolgico pueden volverse activas nuevamente. Adems, incluso las infecciones que solo causan sntomas leves en personas con sistemas inmunolgicos normales pueden ser bastante peligrosas para usted. Como se discuti en Recuperacin de la seccin titulada El proceso de trasplante, puede que le suministren antibiticos para tratar de prevenir infecciones hasta que los niveles sanguneos alcancen cierto nivel. Por ejemplo, la neumona por pneumocystis es una infeccin comn que es fcil de contraer. Aun cuando no causa dao a las personas con sistemas inmunolgicos normales, en otras personas puede causar fiebre, tos y graves problemas respiratorios. Por lo general, los mdicos recetan antibiticos para evitar que los pacientes contraigan esta infeccin. Puede que su mdico le examine antes del trasplante para identificar signos de ciertas infecciones que pudieran volverse activas despus del trasplante. Tambin es posible que le administre medicinas especiales para mantener estos grmenes bajo control. Por ejemplo, el virus llamado CMV (citomegalovirus) es una causa comn de neumona en personas que han recibido trasplantes. Se presenta principalmente en personas que ya haban sido infectadas con CMV, o cuyos donantes tenan el virus. Si usted o el donante tenan CMV, el equipo a cargo del trasplante puede seguir precauciones especiales para prevenir infecciones mientras se encuentra en el hospital. Despus del injerto, el riesgo de infeccin es menor, pero an puede suceder. En la mayora de los pacientes, toma de 6 meses a 1 ao despus del trasplante para que los sistemas inmunolgicos funcionen como es debido. Puede que incluso tome ms tiempo para los pacientes con enfermedad injerto-contra-husped (GVHD, por sus siglas en ingls). Debido a que hay mayor riesgo, estar bajo observacin minuciosa en busca de seales de infeccin, como fiebre, tos, dificultad para respirar o diarrea. Puede que su mdico verifique su sangre a menudo, y se requerirn precauciones adicionales para evitar la exposicin a grmenes. Mientras est en el hospital, cualquier persona que entre a la habitacin debe lavarse bien las manos. Tambin deben ponerse batas, cubiertas de zapatos, guantes y mascarillas (o cubrebocas). Debido a que las flores y las plantas pueden contener hongos y bacterias, no se permiten en la habitacin. Por la misma razn, es posible que le indiquen que no puede comer ciertas frutas ni verduras frescas. Todos sus alimentos deben estar bien cocidos y usted o sus familiares deben manejarlos con mucho cuidado. Tal vez sea necesario evitar ciertos alimentos por un tiempo. Adems, puede que le indiquen que evite el contacto con el suelo, heces fecales (excremento tanto humano como animal) acuarios, reptiles y mascotas exticas. El equipo de profesionales de la salud puede pedirle que evite estar cerca de suelo contaminado, excremento de aves, u hongos. Usted necesitar lavarse las manos despus de tocar las mascotas. Tal vez su familia necesite mover la caja sanitaria para el gato de los lugares donde usted come o pasa tiempo. Algunos

miembros del equipo de trasplante recomiendan limpiar la alfombra, los pisos, los muebles y las cortinas antes de que usted llegue a su casa. Su equipo de profesionales en trasplantes le indicar a usted y a su familia en detalles las precauciones que debern seguir durante este periodo. Existen muchos virus, bacterias y hongos que pueden causar infecciones despus del trasplante. A pesar de todas estas precauciones, a menudo les da fiebre a los pacientes (una de las primeras seales de infeccin). Si usted presenta fiebre u otras seales de infeccin, se realizarn pruebas para determinar la causa de la infeccin (radiografas de trax, pruebas de orina y cultivos sanguneos) y se administrarn antibiticos intravenosos de inmediato. Asegrese de preguntar cules sntomas requerirn que llame al mdico si se presentan durante la noche o fines de semana.

Hemorragias y transfusiones sanguneas

Despus de un trasplante, hay riesgo de sangrar porque el tratamiento acondicionador destruye la mayor parte del suministro de plaquetas del cuerpo (las plaquetas son los componentes sanguneos que facilitan la coagulacin de la sangre). Mientras espera que las clulas madre trasplantadas comiencen a funcionar, su equipo de trasplante puede indicarle que tome precauciones especiales para evitar heridas y hemorragias. Despus del trasplante, los recuentos de plaquetas estn bajos por al menos 3 semanas. Durante este tiempo puede notar sangrado sin mayor causa, en la nariz y las encas y tambin moretones. Si el recuento de plaquetas baja a un nivel menor de 20,000/mm3 (conocido como trombocitopenia), puede ser necesaria una transfusin de plaquetas. Ser necesario tomar precauciones hasta que sus recuentos de plaquetas estn en niveles seguros (para ms informacin, lea "Plaquetas" en la seccin titulada Qu son las clulas madre y por qu son trasplantadas?). Tambin toma tiempo para que su mdula sea comience a producir glbulos rojos, y es posible que sean necesarias transfusiones de glbulos rojos de vez en cuando durante el periodo de recuperacin.

Neumonitis intersticial y otros problemas pulmonares

La neumonitis es un tipo de inflamacin de los pulmones que es ms comn en los primeros cien das despus de un trasplante de clulas madre. Sin embargo, algunos problemas pulmonares pueden ocurrir mucho tiempo despus (incluso 2 o ms aos despus del trasplante). La neumona causada por infeccin ocurre con ms frecuencia, pero la neumonitis puede ser causada por radiacin, enfermedad injerto contra husped, o quimioterapia en lugar de grmenes. Es causada por el dao en reas entre las clulas de los pulmones (llamadas espacios intersticiales). La neumonitis puede ser grave, especialmente si la irradiacin corporal total se administr junto con quimioterapia como parte del tratamiento de acondicionamiento. En el hospital se toman radiografas de trax para ver si tiene neumonitis y neumona. Algunos mdicos realizarn pruebas de aliento cada varios meses para tratar de detectar temprano problemas pulmonares. Existen muchos otros tipos de problemas pulmonares y respiratorios que tambin necesitan ser atendidos rpidamente. Debe reportar inmediatamente a su doctor o al equipo a cargo de hacer el trasplante cualquier problema al respirar o cambios en la respiracin.

Enfermedad de injerto contra husped

La enfermedad de injerto-contra-husped (GVHD, por sus siglas en ingls) puede ocurrir en alotrasplantes cuando las clulas del sistema inmunolgico del donante ven al cuerpo del receptor como un cuerpo extrao (Recuerde: el sistema inmunolgico del receptor ha sido en su mayor parte destruido por el tratamiento de acondicionamiento y no puede contratacar, las nuevas clulas madre forman la mayor parte del sistema inmunolgico despus del trasplante). Las clulas inmunolgicas del donante pueden atacar ciertos rganos, con ms frecuencia a la piel, el tracto gastrointestinal (GI) y el hgado. Esto puede cambiar la forma en que funcionan los rganos y aumentar el riesgo de infeccin. Las reacciones por esta enfermedad son muy comunes y pueden variar, desde ser leves hasta presentar un peligro de muerte. Los mdicos clasifican a la GVHD en aguda o crnica. La GVHD aguda comienza poco tiempo despus del trasplante y durante poco tiempo. Por otro lado, la GVHD crnica comienza ms tarde y dura mucho tiempo. Una persona puede tener uno, ambos o ningn tipo de GVHD.

GVHD aguda
La enfermedad de injerto-contra-husped aguda puede ocurrir entre 10 y 70 das despus de un trasplante, aunque el tiempo promedio es de alrededor de 25 das. Aproximadamente entre una tercera parte y la mitad de los receptores de alotrasplantes desarrollan la enfermedad injerto-contra-husped. En los pacientes ms jvenes resulta menos comn y an menos en aqullos cuya compatibilidad de los antgenos HLA entre el donante y el receptor se asemeja ms. Los primeros signos por lo general consisten de una irritacin, ardor y enrojecimiento de la piel en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Esto puede propagarse a travs de todo el cuerpo. Otros sntomas incluyen: Nuseas. Vmito. Calambres estomacales (retortijones). Diarrea (lquidas y algunas veces con sangre). Falta de apetito. Coloracin amarillenta de la piel y los ojos (ictericia). Dolor abdominal. Prdida de peso. La mayora de los casos son leves, y los que la presentan usualmente no tienen efectos a largo plazo. La gravedad de la enfermedad injerto-contra-husped depender del estado de salud de la persona. Algunos casos de esta enfermedad pueden ser mortales. Los mdicos intentan evitar los casos agudos de esta enfermedad suministrando medicamentos como esteroides, anticuerpos monoclonales, metotrexato, ciclosporina y tacrolimus para aminorar

la respuesta inmunolgica. Estos medicamentos se administran antes de que se comience la GVHD aguda y pueden ayudar con la prevencin de GVHD grave, aunque casi siempre esta enfermedad ocurre de forma leve en pacientes que reciben alotrasplantes. Se estn probando medicamentos nuevos y viejos en diferentes combinaciones para la prevencin de la GVHD. El riesgo de desarrollar GVHD aguda tambin puede reducirse al eliminar algunas de las clulas inmunolgicas (llamadas clulas-T) de las clulas madre del donante antes del trasplante. Pero esto tambin puede incrementar el riesgo de infeccin vital, regreso de una leucemia y fracaso del injerto (este asunto se discute ms adelante). Los investigadores estn evaluando tcnicas ms recientes para eliminar slo ciertas clulas llamadas clulas-T aloactivadas provenientes de los injertos del donante. Esto pudiera disminuir la gravedad de la enfermad injerto-contra-husped y an permitir que las clulas-T destruyan cualquier restante de clulas cancerosas en el cuerpo. La prevencin y el control de la GVHD son principales prioridades de la investigacin.

GVHD crnica
La enfermedad injerto-contra-husped crnica (continua) puede comenzar entre 70 y 400 das despus del trasplante de clulas madre. La seal que primero se presenta es frecuentemente una erupcin en las palmas de las manos o en las plantas de los pies. La erupcin se puede propagar y usualmente produce picazn (comezn) y resequedad. En casos graves, pueden surgir ampollas en la piel y sta puede descamarse como si tuviera una quemadura solar. Tambin puede haber fiebre. Otros sntomas de enfermedad crnica de injerto-contra-husped pueden incluir: Disminucin del apetito. Diarrea. Dolor abdominal (calambres estomacales). Prdida de peso. Coloracin amarillenta de la piel y los ojos (ictericia). Agrandamiento del hgado. Inflamacin del abdomen. Dolor en la parte superior del abdomen. Aumento en los niveles de enzimas hepticas en la sangre (observados en los anlisis de sangre). Sensacin de rigidez de la piel. Resequedad y ardor en los ojos. Resequedad o llagas en la boca. Sensaciones de ardor cuando se consumen alimentos cidos. Infecciones bacterianas. Obstrucciones en las vas respiratorias de los pulmones.

La enfermedad injerto-contra-husped crnica se trata con medicamentos que disminuyen la capacidad de funcionamiento del sistema inmunolgico, de forma similar a los usados para los casos agudos. Estos medicamentos pueden aumentar su riesgo de infecciones mientras usted reciba tratamiento para la GVHD (lea la seccin Infeccin).

Enfermedad veno-oclusiva heptica

La enfermedad veno-oclusiva heptica (VOD, por sus siglas en ingls) es una enfermedad grave en la cual se bloquea el flujo sanguneo dentro del hgado. Esta enfermedad ocurre nicamente en personas que recibieron alotrasplantes y particularmente en las personas que recibieron busulfn o melfaln como parte del acondicionamiento. Generalmente ocurre dentro de las 3 semanas de acondicionamiento. La VOD es ms comn en personas mayores que tuvieron enfermedades hepticas antes del trasplante y en personas con GVHD aguda. La VOD comienza con piel y ojos amarillos, orina oscura, sensibilidad debajo de las costillas derechas y aumento de peso repentino (mayormente por la hinchazn del vientre). A veces puede resultar en insuficiencia heptica y en la muerte. Los mdicos han descubierto que el suministro intravenoso (IV) del busulfn en vez de por va oral puede reducir el riesgo de VOD. Se estn probando nuevas formas de tratar este problema.

Fracaso del injerto

El fracaso del injerto ocurre cuando el cuerpo no acepta las nuevas clulas madre. Las clulas madre que se suministraron no acuden a la mdula sea ni se multiplican como deberan hacerlo. El fracaso del injerto es ms comn cuando el paciente y el donante no son del todo compatibles y cuando los pacientes reciben clulas madre a las que se les han extrado las clulas-T. Esto tambin puede ocurrir en pacientes que tienen un nmero bajo de clulas madre, tal como una unidad de un solo cordn umbilical. El fracaso del injerto puede conllevar hemorragia y/o infeccin grave. Se sospecha en pacientes cuyos recuentos no comienzan a aumentar dentro de 3 a 4 semanas de un trasplante de mdula sea o de sangre perifrica, o dentro de 7 semanas de un trasplante de sangre del cordn umbilical. Esto puede tratarse con una segunda dosis de clulas madre, si est disponible. El fracaso del injerto no suele ocurrir frecuentemente, pero si ocurre, puede resultar en la muerte del paciente.

Problemas tras el trasplante que pueden surgir posteriormente

El tipo de problemas que pueden surgir despus del trasplante depende de muchos factores, como el tipo de trasplante, el tratamiento de acondicionamiento empleado, el estado general de salud del paciente, su edad, la duracin y el grado en que el sistema inmunolgico queda inhibido, y si la enfermedad de injerto-contra-husped crnica est presente y, de ser as, cun grave es. Los problemas pueden ser a causa del tratamiento de acondicionamiento (la quimioterapia y radiacin que se realizan antes al trasplante), especialmente por la radiacin de cuerpo entero, o por otros medicamentos que se usan con el trasplante (como los medicamentos inhibidores del sistema inmunolgico que puede que requieran emplearse despus del trasplante). Los riesgos potenciales a largo plazo de un trasplante incluyen:

 Dao a rgano (al hgado, los riones, los pulmones, el corazn y/o huesos y articulaciones). Recada (el cncer regresa) Cnceres secundarios (nuevos) Crecimiento anormal de los tejidos linfticos. Infertilidad (incapacidad de procrear hijos). Cambios hormonales, como en la glndula tiroides y en la pituitaria. Cataratas (nubosidad en el cristalino del ojo lo cual causa prdida de visin).

Problemas en rganos
Puede requerir cuidados posteriores (atencin de seguimiento) con observacin minuciosa y con tratamiento para los problemas a largo plazo que pueden surgir en los rganos debido al trasplante. Algunos de estos, como la infertilidad, se deben discutir en las etapas iniciales del proceso de trasplante, para que pueda prepararse para ello. Resulta importante detectar y tratar rpidamente cualquier problema a largo plazo. Los exmenes fsicos, estudios hechos con imgenes y pruebas de sangre realizados por su doctor son tiles, as como lo es informarle de cualquier cambio o problema que usted note. Puede que se hagan pruebas de su aliento para determinar si sus pulmones muestran signos de GVHD. A medida que los mtodos de trasplante mejoran, el nmero de personas que vive ms tiempo va en aumento y los mdicos estn obteniendo ms informacin sobre los efectos a largo plazo del trasplante de clulas madre. Los investigadores continan en la bsqueda de mejores formas de atencin para ofrecer la mejor calidad de vida posible a estos sobrevivientes.

Recurrencia (recada) del cncer

La meta del trasplante de clulas madre en pacientes con cncer es prolongar la vida e incluso curar el cncer. Pero en algunos casos, el cncer regresa (recada o recidiva). La recada puede ocurrir pocos meses o pocos aos despus del trasplante. Rara vez ocurre 5 o ms aos despus del trasplante. Despus de la recada, las opciones de tratamiento suelen ser muy limitadas. Mucho depende de su estado general de salud en ese momento y de si el tipo de cncer que tiene responde bien al tratamiento con medicamentos. El tratamiento para las personas que, de no ser por la enfermedad motivo del trasplante, estn sanas y fuertes puede incluir quimioterapia. Algunos pacientes que tuvieron alotrasplantes pueden ser ayudados recibiendo los glbulos blancos del mismo donante (esto se llama infusin de linfocitos del donante) para reforzar el efecto injerto-contra-cncer. Algunas veces, es posible realizar un segundo trasplante. Sin embargo, la mayora de estos tratamientos presentan riesgos graves an para los pacientes ms saludables, de modo que los pacientes que estn dbiles, que son mayores o que tienen enfermedades crnicas a menudo no pueden recibir estos tratamientos. Otras opciones pueden incluir cuidado paliativo (de apoyo), o un estudio clnico de un tratamiento en investigacin. Es importante saber cul podra ser el resultado previsto de cualquier otro

tratamiento, as que hable con su mdico sobre los fines del tratamiento. Asegrese de entender las ventajas y las desventajas antes de tomar una decisin.

Cnceres secundarios (nuevos)

Adems de la posibilidad de que el cncer original regrese despus de haberse tratado con un trasplante de clulas madre, tambin existe una probabilidad de que surja un segundo cncer (distinto) despus del trasplante. Se estima que el riesgo general de padecer otro cncer despus del trasplante es de 4 a 11 veces ms que el de personas que no han tenido trasplantes. Hay estudios que han demostrado que las personas que han tenido alotrasplantes tienen un mayor riesgo de que surja un segundo cncer en comparacin con las personas que tuvieron un tipo diferente de trasplante de clulas madre. Los cnceres que surgen unos pocos meses despus del trasplante son generalmente linfomas, especialmente del tipo de clulas-B. Aparentemente stos son causados por un virus comn conocido como el virus de Epstein-Barr o EBV en ingls. Normalmente el sistema inmunolgico puede mantener este virus bajo control, pero el EBV puede producir cncer; especialmente cuando el sistema inmunolgico est siendo suprimido con medicamentos, como ocurre despus del alotrasplante. La leucemia aguda es un tipo de cncer que se puede desarrollar unos pocos aos despus del trasplante de clulas madre. Otro trastorno de la mdula sea llamado mielodisplasia (o sndrome mielodisplsico), en el cual la mdula sea produce clulas sanguneas defectuosas, tambin puede ocurrir unos pocos aos despus del trasplante. La mielodisplasia no es realmente un cncer, pero puede convertirse en cncer en algunas personas. Para ms informacin, consulte nuestro documento Sndromes mielodisplsicos. Los cnceres secundarios que surgen muchos aos despus pueden incluir cnceres de tumores slidos, a menudo de piel, boca, encfalo, hgado, cuello uterino, tiroides, seno y huesos. Los factores de riesgo de desarrollar un segundo cncer estn siendo estudiados, y entre stos se incluyen: Radiacin (como la irradiacin total del cuerpo) y quimioterapia de dosis elevadas como parte del tratamiento de acondicionamiento. Tratamiento anterior con radiacin o quimioterapia que no fue parte del proceso del trasplante. Problemas con el sistema inmunolgico (como la enfermedad injerto-contra-husped, incompatibilidad del alotrasplante por el antgeno leucocitario humano y la terapia supresora del sistema inmunolgico). Tener ms de 40 aos de edad al momento de realizar el trasplante. Infeccin viral como el virus de Epstein-Barr (EBV), el citomegalovirus (CMV), el virus de la hepatitis B (HBV), o el de hepatitis C (HCV). Algunos cnceres secundarios pueden surgir unos pocos meses o aos despus del trasplante. No obstante el desarrollo de los cnceres secundarios puede tomar muchos aos, de modo que los mejores estudios son los que se realizan en personas que han vivido mucho tiempo despus del tratamiento.

El tratamiento exitoso de un primer cncer da tiempo (y posibilidad) para que un segundo cncer se desarrolle. Los tratamientos como la radioterapia y quimioterapia pueden inducir un segundo cncer en el futuro, sin importar qu tipo de cncer est siendo tratado, e incluso sin el uso de altas dosis como las empleadas en trasplantes. Para ms informacin sobre este tema, lea nuestro documento Second Cancers Caused by Cancer Treatment.

Trastorno linfoproliferativo posterior al trasplante

El trastorno linfoproliferativo posterior al trasplante (PTLD) consiste en un crecimiento descontrolado de las clulas linfticas que puede darse despus de un alotrasplante de clulas madre. Estn asociados con una deficiencia de las clulas-T (un tipo de glbulo blanco que es parte del sistema inmunolgico) y la presencia del virus Epstein-Barr. Normalmente las clulas-T ayudan al cuerpo a combatir las clulas que contienen virus. Cuando las clulas-T no estn funcionando bien, los linfocitos B infectados (un tipo de glbulo blanco) con el virus Epstein-Barr pueden crecer y multiplicarse. La mayora de las personas se infectan con el virus Epstein-Barr en algn momento durante su vida, pero la infeccin es controlada por un sistema inmunolgico saludable. El tratamiento de acondicionamiento que se administra antes del trasplante debilita el sistema inmunolgico, lo cual permite que la infeccin con el virus Epstein-Barr quede fuera de control fomentando un trastorno linfoproliferativo posterior al trasplante. Sin embargo, no es comn que ocurra un trastorno proliferativo posterior al alotrasplante de clulas madre. En la mayora de los casos en los que ocurre, sucede en los receptores cuyas clulas madre y clulas-T han sido mermadas. Puede ocurrir en receptores de clulas madre que provinieron de un donante incompatible o que no es un familiar. Tambin ocurre en personas que requieren de globulina antitimocito o de anticuerpo monoclonal anti-CD3 para el tratamiento de los casos graves de enfermedad injerto-contra-husped. Los receptores que reciben clulas madre de donantes de edad mayor y aquellos que tienen graves problemas del sistema inmunolgico antes del trasplante, tambin pueden presentar un mayor riesgo de tener un trastorno linfoproliferativo posterior al trasplante. El PTLD es ms comn que ocurra dentro de1 a 6 meses despus del alotrasplante de clulas madre, periodo de tiempo en el que el sistema inmunolgico an sigue muy dbil. El PTLD pone en peligro la vida. Puede manifestarse como inflamacin de los ganglios linfticos, fiebre y escalofros. No existe un tratamiento convencional, pero a menudo se trata reduciendo los medicamentos inmunosupresores (que inhiben el sistema inmunolgico) para dar oportunidad a que se fortalezca el sistema de defensa propio del paciente. Otros tratamientos incluyen las transfusiones de glbulos blancos (linfocitos) para estimular la respuesta inmunolgica mediante el uso de medicamentos como el rituximab para combatir las clulas B y el uso de antivirales para atacar al virus Epstein-Barr. Aunque el trastorno linfoproliferativo no sucede con frecuencia despus de los trasplantes, es posible que ocurra con ms frecuencia si los donantes son menos compatibles, lo cual hace necesaria una inhibicin ms intensa del sistema inmunolgico. Se estn llevando a cabo estudios para identificar los factores de riesgo para el PTLD, as como para determinar las formas de detectarlo en los pacientes con trasplantes que tengan este riesgo.

Trasplante de clulas madre y fertilidad

La mayora de la gente que se somete a trasplantes se vuelve estril o no puede tener hijos. La causa de esto no es el trasplante en s, sino las altas dosis de quimioterapia o radioterapia empleadas. Estos tratamientos afectan tanto las clulas normales como las anormales, por lo que a menudo causan dao a los rganos reproductores. Si es importante para usted tener hijos, o si piensa que podra serlo en un futuro, hable con su mdico antes de que inicie el tratamiento sobre las formas de conservar su fertilidad. Su mdico le podr indicar si existe la probabilidad que su tratamiento especfico pueda causar infertilidad. Despus de la quimioterapia o la radiacin, las mujeres pueden notar que sus periodos menstruales se vuelven irregulares o cesan. Esto no siempre significa que no pueden quedar embarazadas, por lo que se recomienda que usen algn mtodo anticonceptivo antes y despus del trasplante. Los medicamentos que se usan en los trasplantes pueden daar a un feto en desarrollo. Los hombres pueden considerar almacenar su esperma antes del trasplante. Se recolectan muestras de esperma que se congelan y conservan en un banco de esperma. Este proceso puede tomar varios das. El esperma almacenado se puede descongelar luego y usarse para fertilizar el vulo de la pareja mediante inseminacin artificial. Otros tipos de tcnicas reproductivas estn disponibles, incluyendo la preservacin criognica (congelacin) de embriones, esperma y vulos. La adopcin es otra de las muchas posibilidades que tienen las parejas que desean tener hijos luego de un trasplante. Para ms informacin, consulte nuestro documento titulado La fertilidad y el cncer: Cules son mis opciones?

Considere los riesgos antes del trasplante

A pesar de los problemas a largo y a corto plazo, el trasplante de clulas madre ha sido utilizado para curar a miles de personas que de otra forma tendran cnceres mortales. Aun as, los posibles riesgos y complicaciones tambin pueden constituir una amenaza para la vida; por lo que deben ser considerados cuidadosamente antes del trasplante. La investigacin que actualmente se est realizando no es slo para curar el cncer, sino para mejorar los mtodos de trasplante y reducir la probabilidad de que surjan problemas despus de los trasplantes de clulas madre.

Otros aspectos relacionados con el trasplante

Costo del trasplante
Los trasplantes de clulas madre cuestan mucho dinero. El costo total del procedimiento puede variar, pero fcilmente puede alcanzar los $100,000 o ms por cada autotrasplante. Los alotrasplantes tienden a ser ms costosos, hasta $200,000 o ms. Debido a que un trasplante an es considerado como tratamiento experimental para muchos tipos de cnceres, en especial para cnceres de tumores slidos, las compaas de seguro quizs no cubran los costos. Independientemente de la afeccin que tenga, es importante informarse sobre lo que su compaa de seguro mdico cubre antes de tomar decisiones sobre un trasplante. Es necesario que tenga una idea de la cantidad que tendr que pagar.

Cmo almacenar la sangre del cordn umbilical de su recin nacido para su uso posterior
Algunos padres deciden donar la sangre del cordn umbilical de su beb a un banco de sangre pblico para que pueda ser usada por cualquier persona que lo necesite. Otra opcin es que los padres puedan almacenar la sangre del cordn de su recin nacido en bancos privados de sangre del cordn en caso de que el nio o algn familiar cercano lo necesite algn da. Varias compaas privadas ofrecen este servicio como una forma de "seguridad biolgica". La cuota para la recoleccin puede ser de $1,500 a $2,400 (USD) y la cuota para su almacenamiento puede ser de alrededor de $150 al ao. Es recomendable verificar los costos debido a que pueden aumentar, y variar de una regin a otra en el pas. Los padres pueden querer almacenar la sangre congelada proveniente del cordn umbilical especialmente en familias con un historial clnico de enfermedades o en familias con parientes con enfermedades que podran beneficiarse del trasplante de clulas madre. A continuacin se presentan algunos asuntos que requieren consideracin: Puede que una sola unidad de sangre del cordn umbilical no tenga suficiente clulas madre para la mayora de los adultos, por lo que el uso personal de esta sangre podra estar limitado a la niez o a principios de la adolescencia. La mayora de los mdicos especializados creen que la probabilidad de que un nio promedio o pariente cercano se beneficie de la sangre de su propio cordn umbilical es demasiado baja. Se calcula que sta es de entre 1 por cada 1,000 personas hasta de 1 por cada 200,000 personas. Esto significa que probablemente la mayor parte de la sangre del cordn umbilical recolectada para fines privados se desperdiciar. Algunas enfermedades que actualmente son tratables por medio de trasplante requieren que las clulas madre pertenezcan a otro donante (trasplante alognico). La infusin de clulas madre autlogas procedentes de la sangre del cordn que contienen el mismo defecto (gentico) no curar la enfermedad. Se desconoce el tiempo de vida de la sangre del cordn umbilical almacenado. Debido a que el almacenamiento de la sangre del cordn es algo reciente, los cientficos no saben si la sangre recolectada al momento del nacimiento ser til si un familiar desarrolla una enfermedad tratable con trasplante de clulas madre 50 aos ms adelante. Algunos cientficos sospechan que los avances en la inmunologa y en la gentica tendrn sustitutos para el almacenamiento de sangre del cordn umbilical para ese momento. Si quiere aprender ms sobre cmo donar la sangre del cordn umbilical de su recin nacido, consulte la seccin titulada Cmo es la experiencia de donar clulas madre?. Usted puede obtener informacin adicional sobre almacenamiento privado de sangre del cordn umbilical en el Parent's Guide to Cord Blood Foundation. Usted puede visitar su Sitio Web en www.parentsguidecordblood.org.

Qu preguntas debo hacer a mi mdico antes del trasplante?

ANTES de decidir hacerse un trasplante es recomendable que le pregunte a su mdico las siguientes preguntas. Para contestar algunas de estas preguntas su mdico puede referirlo a un equipo de trasplante o a las personas que se encargan del seguro mdico y pagos en el consultorio mdico y/o el hospital: Es el trasplante mi mejor opcin? Por qu? Hay otras opciones que deba considerar? Qu tipo de trasplante de clulas madre recibir? Por qu? Cules son las probabilidades de encontrar un donante compatible? Cules son las probabilidades de que el trasplante sea eficaz? Cul es plan si el trasplante no es eficaz? Es el trasplante de clulas madre un tratamiento experimental en mi caso? Por qu? Cules son los riesgos que enfrentar? Qu tipo de rgimen de acondicionamiento necesitar? Cul es el costo aproximado? Qu costos, de haberlos, estarn cubiertos por mi seguro mdico? Cunto tendr que pagar? Qu efectos secundarios puedo esperar? Sern muy graves? Cunto tiempo durarn? Podr tener hijos despus del trasplante? Cules alternativas tengo si deseo tener hijos despus? Qu tipo de medicamentos o de auto atencin se utilizarn para controlar los efectos secundarios? Podr recibir visitas? Cundo podr volver a trabajar? Qu vacunas necesitar y cundo ser necesario tenerlas? Qu tipo de atencin mdica de seguimiento necesitar despus de que me den de alta? Cun seguido ser el seguimiento? Cules son las probabilidades que mi cncer recurra despus del tratamiento?

Cmo obtener ms informacin?

Ms informacin de la Sociedad Americana Contra El Cncer
A continuacin se presenta ms informacin que podra serle de utilidad. Usted tambin puede ordenar copias gratis de nuestros documentos si llama a nuestra lnea gratuita, 1-800-227-2345, o puede leerlos en nuestro sitio Web, www.cancer.org.

Cmo afrontar el cncer

Apoyo a los nios cuando un familiar tiene cncer: cmo afrontar el tratamiento Cmo enfrentar el cncer en la vida diaria Cmo hablar con sus familiares y amigos sobre su caso de cncer Despus del diagnstico: una gua para los pacientes y sus familias La comunicacin con su mdico Sus pruebas de laboratorio

Tratamiento del cncer y efectos secundarios

Quimioterapia: una gua para los pacientes y sus familias Radioterapia: una gua para los pacientes y sus familias Infections in People With Cancer Blood Product Transfusion and Donation Nutricin para la persona con cncer durante el tratamiento: una gua para los pacientes y sus familiares La fertilidad y el cncer: Cules son mis opciones? Sexualidad para el hombre con cncer Sexualidad para la mujer con cncer Second Cancers Caused by Cancer Treatment

Para las personas que cuidan del paciente

Cuando alguien que usted conoce tiene cncer La atencin del paciente con cncer en el hogar: una gua para los pacientes y sus familiares What It Takes to Be a Caregiver What You Need to Know as a Cancer Caregiver

Libros
La Sociedad Americana Contra El Cncer tambin cuenta con libros que pueden serle de utilidad. Llmenos al 1-800-227-2345 o visite nuestra librera en lnea en cancer.org/bookstore para averiguar los costos o hacer un pedido.

Organizaciones nacionales y sitios Web*

Be the Match (anteriormente National Marrow Donor Program) Lnea sin cargo: 1-800-MARROW-2 (1-800-627-7692) Sitio Web: www.bethematch.org Ofrece materiales informativos gratuitos tanto para los donantes como para los pacientes potenciales, ayuda a que los pacientes encuentren un donante compatible a travs de un registro de donantes de clulas madre y centros de sangre del cordn umbilical, apoya a los pacientes a travs del proceso de trasplante, y ofrece ayuda financiera para los pacientes que cumplan los requisitos para recibir un trasplante y que cuenten con seguro mdico insuficiente mediante su programa de asistencia para pacientes. Provee intrpretes para las personas que llamen y puedan indicar (en ingls) qu idioma hablan, lo que puede tomar algunos minutos. Adems, ofrece una solicitud en lnea y un equipo de pedidos por correo para inscribirse en el registro de donantes de Be the Match. Caitlin Raymond International Registry Lnea sin cargo: 1-800-726-2824 Sitio Web: www.crir.org Organizacin que realizar por usted una bsqueda internacional de mdula sea o sangre del cordn de donantes sin relacin familiar, y ofrece recursos y apoyo a los mdicos y pacientes a travs de cada aspecto del proceso de bsqueda. Blood & Marrow Transplant Information Network Lnea sin cargo: 1-888-597-7674 Sitio Web: www.bmtinfonet.org Ofrece informacin y servicios de apoyo para el proveedor de cuidados y para los pacientes y sobrevivientes de trasplantes de mdula sea, clulas madre y sangre del cordn umbilical. El servicio Caring Connection lo pone en contacto con un sobreviviente de trasplante para que reciba apoyo y sugerencias de alguien que realmente haya pasado por la experiencia de este proceso; tambin puede ayudarle a entender los asuntos relacionados con el seguro mdico y ofrece un directorio de centros de trasplantes. National Bone Marrow Transplant Link (nbmtLink) Lnea sin cargo: 1-800-LINK-BMT (1-800-546-5268) Sitio Web: www.nbmtlink.org Asiste a los pacientes, a los cuidadores, y familias con informacin importante y servicios de apoyo antes, durante, y despus del trasplante. Ofrece conversaciones individuales con voluntarios capacitados para ofrecer apoyo a los sobrevivientes de trasplantes, cuidadores, donantes; grupos de apoyo por telfono, facilitados por un trabajador social clnico, que

pone en contacto a pacientes y a familias para ofrecer apoyo mutuo; y videos y publicaciones para pacientes y cuidadores. National Foundation for Transplants (NFT) Lnea sin cargo: 1-800-489-3863 Sitio Web: www.transplants.org Ofrece orientacin para la recaudacin de fondos para apoyar a pacientes, familias y amigos en sus esfuerzos por conseguir recursos para la atencin de un trasplante en los Estados Unidos.
*La inclusin en esta lista no implica la aprobacin de la Sociedad Americana Contra El Cncer.

Independientemente de quin sea usted, nosotros podemos ayudar. Comunquese con nosotros en cualquier momento, de da o de noche, para recibir informacin y asistencia. Llmenos al 1-800227-2345 o visite nuestro sitio Web en www.cancer.org.

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Last Medical Review: 11/15/2012 Last Revised: 11/15/2012 2012 Copyright American Cancer Society