SOLICITUD DE INCORPORACION Y CERTIFICADO DE COBERTURA SEGURO DE DESGRAVAMEN

FOLIO: 16558218 Fecha Emisin: 12/02/2013 18:37:08 Nombre Completo Asegurado: GODOY ACARO ALEX Rut: 21781687-4 Fecha de nacimiento: Sexo: Telfono: 0976456319 Telfono celular:

Domicilio particular: VENTISQUEROS 2039

Comuna/Ciudad: PENALOLEN

COBERTURAS SEGURO DE DESGRAVAMEN

Cobertura: Fallecimiento Titular de Tarjeta de Crdito Tricot / Solucard / Loft Studio Design (Pol 209082) Capital Asegurado: Saldo Insoluto tarjeta de Crdito Tricot / Solucard / Loft Studio Design a la fecha de fallecimiento del deudor, con un lmite mximo de UF100.

Prima Mensual: UF 0,032 equivalente en pesos segn UF el 1 de Abril de cada ao. Beneficiario: Tricard S.A. AUTORIZACION DEL ASEGURADO: Autorizo a cualquier mdico, hospital, clnica u otra institucin o persona que tenga registros personales mos,incluidos en esta declaracin, para que pueda dar informacin solicitada por Banchile Seguros de Vida S.A. A su vez faculto a esta ltima, para que solicite o retire copias de tales antecedentes. Conforme a lo sealado en la Ley N 19.628, relativa a la Proteccin de la Vida Privada, por este acto vengo en facultar expresamente a la Ca. de Seguros a la que estoy solicitando el(los) presente(s) seguro(s), o quien sus derechos represente, para hacer uso de mis datos de carcter personal as como tambin aquellos denominados como sensibles. Esta autorizacin faculta a la aseguradora para efectuar el tratamiento de dichos datos conforme lo expresa la norma legal sealada. Asimismo, consiento expresamente para que la Compaa Aseguradora tenga acceso a los contenidos o copias de las recetas mdicas, anlisis o exmenes de laboratorios clnicos y servicios relacionados con la salud, segn lo expresa el artculo 127 del Cdigo Sanitario, modificado por la Ley ya citada. Conforme a lo anterior, declaro haber sido informado que estos datos son para el exclusivo uso de la compaa aseguradora en el anlisis del otorgamiento de seguros, modificaciones de coberturas, anlisis de reclamos, investigaciones de siniestros y, en general todo aquello que diga relacin con los contratos que celebre con la aseguradora, pudiendo estos datos ser comunicados a terceros, con estos mismos fines. De conformidad a lo dispuesto en el N1 del artculo 556 del Cdigo del Comercio, los datos contenidos en esta Solicitud expresan fielmente la verdad sobre el asegurado. MANDATO DE INCORPORACION Y CARGO EN TARJETA: Por medio del presente mandato faculto a Tricard S.A. para incorporarme a la pliza colectiva N1120 para cargar mensualmente en la tarjeta de Crdito la prima mensual de este seguro, cuyas condiciones de cobertura, vigencia, exclusiones, condiciones de asegurabilidad conozco a cabalidad y las cuales acepto voluntaria e informadamente, haciendo extensivo este mandato y sus renovaciones. Declaro haber ledo ntegramente este documento y haber sido informado que el atraso en el pago de cualquiera de las primas generar la caducidad del seguro en la forma establecida en la pliza. El titular de la tarjeta Tricot / Solucard / Loft Studio Design autoriza al contratante para renovar este seguro en cualquier tiempo y en las condiciones de cobertura que estime conveniente. El titular de la tarjeta se reserva el derecho de manifestar su conformidad respecto de la renovacin antes sealada para lo cual tendr un plazo de 10 das corridos, contados desde la fecha de renovacin. Se deja constancia, que esta autorizacin es parte Integrante de las condiciones particulares de la pliza. IMPORTANTE:a) Este Seguro es suscrito por Banchile Seguros de Vida S.A. Rut: 96.917.990-3 b) Este seguro es intermediado por Corredora de Seguros Tricot Limitada Rut. 76.171.985-8. La presente solicitud de incorporacin es un certificado de cobertura inmediata siempre que se completen los datos indicados, se encuentre debidamente firmada por el asegurado y se pague la prima. c) Usted se ha incorporado como asegurado a una pliza o contrato colectivo cuyas condiciones han sido convenidas por Tricard S.A. y Corredora de Seguros Tricot Limitada con Banchile Seguros de Vida S.A.

CARACTERISTICAS DEL SEGURO

EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA: La edad mxima h) Eliminada por condicionado particular. de ingreso al seguro de desgravamen es de 77 aos y 364 das i) Fisin o fusin nuclear o contaminacin radioactiva. y la edad mxima de permanencia es de 79 aos y 364 das. j) Una infeccin oportunstica, o un neoplasma maligno, si al COBERTURA DEL SEGURO (Pol 209082): La Compaa momento de la muerte o enfermedad el asegurado sufra del Aseguradora asegura la vida de los deudores del Contratante Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Con tal propsito, que tengan la calidad de asegurados de acuerdo a lo se entender por: establecido en las Condiciones Particulares de la pliza. De i. Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida lo definido para tal acuerdo a lo anterior, la indemnizacin correspondiente al efecto por la Organizacin Mundial de la Salud. Sndrome de capital asegurado de un Asegurado segn lo indicado en las Inmunodeficiencia Adquirida debe incluir Encefalopata Condiciones Particulares de la pliza, ser pagado por la (demencia) de VIH, (Virus de Inmunodeficiencia Humano) y Compaa Aseguradora al Beneficiario de esta pliza, Sndrome de Desgaste por VIH. inmediatamente despus de haberse comprobado por sta que ii. Neumona causada por Pneumocystis Carinii, Organismo de el fallecimiento del Asegurado ocurri durante la vigencia de la Enteritis Crnica, Infeccin Vrica o Infeccin Microbacteriana cobertura para dicho Asegurado, habiendo transcurrido el Diseminada. perodo de carencia definido en las Condiciones Particulares y iii. Neoplasma Maligno incluye, pero no debe limitarse al que no se produjo bajo algunas de las exclusiones sealadas en Sarcoma de Kaposi, al Linfoma del Sistema Nervioso Central o el artculo 5 de la pliza. Si el Asegurado sobrevive a la fecha a otras afecciones malignas ya conocidas o que puedan de vencimiento de la cobertura otorgada por esta pliza, no conocerse como causas inmediatas de muerte en presencia de habr derecho a indemnizacin alguna. una inmunodeficiencia adquirida. EXCLUSIONES: Este seguro no cubre el riesgo de muerte si el De ocurrir el fallecimiento del Asegurado debido a alguno de los fallecimiento del Asegurado fuere causado por: hechos o circunstancias antes sealadas, se entender que no a) Eliminada por condicionado particular. existe cobertura para el caso en particular, y producir el b) Pena de muerte o por participacin del Asegurado en trmino del seguro para dicho Asegurado, no existiendo cualquier acto delictivo. obligacin de indemnizacin alguna por parte de la Compaa c) Acto delictivo cometido, en calidad de autor o cmplice, por Aseguradora. quien pudiere verse beneficiado por el pago de la cantidad PRIMA:La prima del seguro de desgravamen es de UF 0,032 asegurada. mensual, convertida a pesos el 1 de Abril de cada ao. d) Participacin activa del Asegurado en guerra internacional, AVISO DE SINIESTROS E INFORMACION SOLICITADA: En sea que Chile tenga o no intervencin en ella; en guerra civil, caso de siniestro usted puede dar aviso en las sucursales Tricot dentro o fuera de Chile; o en motn o conmocin contra el / Solucard / Loft Studio Design completando el formulario de orden pblico dentro o fuera del pas; o hechos que las leyes "Denuncio de Siniestros" o en Servicio de Atencin al califican como delitos contra la seguridad interior del Estado. Asegurado 600 843 2000. En cada caso se debe adjuntar los e) Participacin activa del Asegurado en acto terrorista, siguientes documentos: - Formulario de denuncio siniestro entendindose por acto terrorista toda conducta calificada Fotocopia cdula de identidad del asegurado - Parte policial en como tal por la ley, as como el uso de fuerza o violencia o la caso de Muerte Accidental - Certificado de Defuncin con amenaza de sta, por parte de cualquier persona o grupo, indicacin de causa de muerte - Certificado de deuda y motivado por causas polticas, religiosas, ideolgicas o desarrollo, emitido por el contratante. similares, con la intencin de ejercer influencia sobre cualquier VIGENCIA DE LA COBERTURA: La vigencia de la cobertura, gobierno o de atemorizar a la poblacin, o a cualquier es anual renovable automticamente. Para aquellas personas segmento de la misma. que cumplan con las condiciones de asegurabilidad f) Participacin del Asegurado en actos temerarios o en establecidas, la cobertura entra en vigor desde la fecha de cualquier maniobra, experimento, exhibicin, desafo o firma del presente documento, y se mantendr vigente mientras actividad notoriamente peligrosa, entendiendo por tales aquellas se pague la prima, se cumpla con los requisitos de en las cuales se pone en grave peligro la vida e integridad fsica Asegurabilidad, se encuentre vigente la pliza y se encuentre de las personas. vigente la tarjeta de Crdito Tricot / Solucard / Loft Studio g) Realizacin o Participacin en una actividad o deporte Design. riesgoso, considerndose como tales aquellos que CONTRATANTE Y BENEFICIARIO: El contratante y objetivamente constituyan una flagrante agravacin del riesgo o beneficiario es Tricard S.A. Rut: 96.842.380-0, domiciliado en se requiera de medidas de proteccin o seguridad para Av. Vicua Mackenna 3600, Comuna de Macul, Santiago. realizarlos. A va de ejemplo y sin que la enumeracin sea POLIZA COLECTIVA: Este certificado de cobertura forma taxativa o restrictiva sino que meramente enunciativa, se parte integrante de la Pliza Matriz N 1120 de Banchile considera actividad o deporte riesgoso el manejo de explosivos, Seguros de Vida S.A. Las condiciones generales del seguro minera subterrnea, trabajos en altura o lneas de alta tensin, desgravamen se encuentran depositadas en la SVS bajo el inmersin submarina, piloto civil, paracaidismo, montaismo, cdigo Pol 2 09 082. alas delta, benji, parapente, carreras de auto y moto, entre otros.

INTERMEDIARIO: Corredora de Seguros Tricot Limitada, Rut. 76.171.985-8. COMPAIA ASEGURADORA: Banchile Seguros de Vida - Miraflores 222, piso 21, Santiago, Centro de Atencin al Asegurado 600 - 8432000 / www.banchilevida.cl, Horario Atencin: Lunes a Jueves 8:45 - 18:00, Viernes 8:45 - 17:00 ANEXO COMISIONES: 20% ms IVA de la prima pagada, neta de devoluciones y anulaciones COMISION FIJA A FAVOR DEL CONTRATANTE: $285 mensuales por cada registro de deuda informado y recaudado. COMISION VARIABLE POR DETERMINAR, A FAVOR DEL CONTRATANTE: Corresponde a la diferencia entre la prima mensual menos la comisin fija menos la comisin de intermediacin menos el saldo insoluto de cada asegurado a la fecha de clculo con la tasa de seguro de 0,58 (por mil).

MARIO CATRILEO DUQUE Representante Legal / Banchile Seguros De Vida S.A Rut.: 96.917.990-3

SERGIO SERICHE LABB Representante Legal Corredora de Seguros Tricot Ltda. Rut. 76.171.985-8

Fecha del documento: 12 / 02 / 2013

Rut: 21.781.687-4 Nombre Solicitante: GODOY ACARO ALEX