COMPLICAES DAS SINUSITES Atualmente as complicaes das sinusites so menos comuns devido, ao uso de antibiticos de amplo espectro.

Porm visto que pacientes com deficincia imunolgica e pacientes hospitalizados podem desenvolver complicaes de infeces do trato sinusal. Complicaes orbitrias A rbita a rea anatmica mais comumente acometida por processos inflamatrios dos seios paranasais devido a fatores anatmicos que predispem a isso. Em torno de 50% das complicaes orbitrias acometem adolescentes (2 dcada). Os seios paranasais so separados das rbitas por uma camada ssea delgada, o que facilita a transmisso direta. Deiscncia das paredes da rbita pode ocorrer pela origem congnita, trauma ou cirurgia prvia. Tromboflebites dos vasos sinusais podem transmitir a infeco para a rbita. Extenso direta pode ocorrer atravs dos espaos perivasculares. A comunicao linftica entre a rbita e os seios paranasais no est bem demonstrada. O sistema venoso oftlmico produz uma rota de propaganda da infeco para a regio orbitria. Este sistema no contm vlvulas e produz uma comunicao entre a face, cavidade nasal, regio pterigide, seios paranasais e contedo orbitrio. As complicaes orbitrias da sinusite aguda podem ser classificadas de acordo com a severidade do quadro e tratamento que deve ser utilizado em: 1) Edema periorbitrio inflamatrio: o olho apresenta edema, mas no tem proptose significativa, nem limitao de movimento ou perda da acuidade visual. O edema periorbitrio desenvolve-se a partir de sinusite etmoidal. O septo orbitrio uma reflexo da perirbita (peristio) que se estende para as margens da rbita. O septo constitui uma barreira para progresso da infeco. A celulite pr septal pode ocorrer e quando causada por Haemophilus influenzae pode produzir uma cor violcea na plpebra.

2)

3)

4)

5)

Celulite orbitria: na celulite orbitria, a infeco ps septal e o contedo orbitrio est envolvido por um edema difuso e h infiltrado no tecido adiposo por clulas inflamatrias e bactrias. No h formao de abscesso. Proptose e equimose esto presentes. Pode ocorrer limitao da movimentao ocular ou fixao do globo ocular por edema ou espasmo muscular. Deve ser monitorada a acuidade visual, j que o envolvimento do nervo ptico, pode causar perda visual. Abscesso subperiostal: a coleo purulenta ocorre entre a perirbita e a parede ssea da rbita. Decorrente do envolvimento dos seios etmoidal ou frontal. Nenhuma interferncia com a viso ocorre no incio do quadro. Abscesso orbitrio: a coleo purulenta est no tecido mole ao redor do globo ocular. Se desenvolve secundrio extenso da infeco para gordura orbitria, com subseqente edema, necrose da gordura e formao de abscesso. A proptose, quemose e oftalmoplegia so evidentes. O abscesso pode ficar localizado ou dissecar atravs do septo orbitrio para aparecer como massa flutuante na plpebra. Diminuio da acuidade visual acompanha o abscesso orbitrio. O aumento da presso pode levar a uma ocluso da artria retiniana e resultar numa perda completa da acuidade visual. Trombose de seio cavernoso: devido ausncia de vlvulas nas veias orbitrias, a infeco pode se expandir para o seio cavernoso. Os sinais clnicos mais importantes de comprometimento do seio cavernoso so a progresso da celulite orbitria para o outro olho, quemose rapidamente progressiva, oftalmoplegia, engurgitamento venoso retiniano e deteriorao clnica do paciente com febre alta e prostrao. A meningite est freqentemente presente. Cegueira e morte pode ocorrer. Diagnstico

O diagnstico de envolvimento orbitrio e infeces dos seios paranasais feito pela histria, exame fsico, exames radiolgicos e laboratoriais. A tomografia computadorizada importante para o diagnstico e acompanhamento das complicaes orbitrias. Podemos utilizar ainda a ressonncia magntica. Tratamento O tratamento das complicaes orbitrias, depende da severidade do quadro. Todos os pacientes com envolvimento ps septal devem ser internados e receber antibiticos por via intravenosa. Pacientes com edema pr septal podem ser tratados com antibiticos por via oral, em casos selecionados. Para os pacientes com envolvimento ps septal e abscesso no definido, a tratamento inicial clnico. Enquanto aguardamos o resultado da cultura e antibiograma, devemos introduzir antibiticos para as bactrias mais comuns, lembrando a produo de betalactamase, principalmente pelo H. influenzae e Moraxella catarrhalis. A monitorizao da acuidade visual importante. A interveno cirrgica deve ser considerada em algumas situaes: Evidncia de abscesso em tomografia computadorizada; Deteriorao da acuidade visual; Sinais de progresso do envolvimento ocular, apesar do tratamento clnico; Reincidncia; Evidncia de envolvimento do outro olho. A interveno cirrgica vai incluir drenagem do abscesso, e promover a drenagem do seio acometido. O retorno da acuidade visual pode ocorrer em poucos dias aps a drenagem cirrgica da rbita e do seio acometido, entretanto a proptose a endurao periorbitria e a motilidade ocular recuperam lentamente. A completa resoluo do quadro pode levar de dois a trs meses. Dacriocistite supurada

Pode-se notar no incio lacrimejamento, devido hipoexcreo das lgrimas, seguido de edema, hiperemia e calor no ngulo interno do olho, acompanhado de secreo purulenta. Estes sinais podem ser acompanhados de ectropia lacrimal, conjuntivite, lcera de crnea e celulite orbitria. O tratamento na fase aguda deve ser feito com a causa naso sinusal. Eventualmente drenagem cirrgica necessrio. Complicaes do globo ocular Conjuntivites, ceratites, irites, esclerites, coroidites, retinites, uveites, coriorretinites. O tratamento da causa nasosinusal deve melhorar a complicao oftalmolgica. Complicaes dos nervos orbitrios Os nervos motores oculares, os nervos sensitivos, os nervos da acomodao, o nervo ptico podem ser comprometidos pela infeco naso-sinusal. A papilite , em geral unilateral e se caracteriza pela diminuio da acuidade visual progressiva. Fundo de olho com papila edemaciada. A neurite ptica pode ser repentina, acuidade visual ruim, exame oftalmolgico com poucos dados, com discreta dilatao papilar. O diagnstico por excluso. A complicao orbitria de sinusite crnica, a formao de mucoceles. A mucocele sinusal foi definida por Howorth como o acmulo e reteno de secreo mucosa decorrente da obstruo da drenagem do seio, que pode levar destruio da parede ssea do seio paranasal. Quando o contedo purulento, temos uma piocele ou mucopiocele. Mucocele ocorre geralmente no seio frontal. Os fatores predisponentes so: a) Obstruo do ducto nasofrontal por processo inflamatrio; b) Trauma externo, especialmente na regio do ducto nasofrontal; c) Tumor de seio frontal; d) Expanso de clulas etmoidais causando obstruo do ducto.
4

Diagnstico a) Cefalia geralmente localizada na regio frontal com sensao de presso; b) Alteraes oculares, incluindo exoftalmo, diplopia e edema de plpebra; c) Sensibilidade palpao da regio frontal; Aumento de densidade no seio frontal e perda da linha mucoperiostal so achados precoces no RX. Ocorre eroso do septo intersinusal, resultando numa cavidade sinusal nica com esclerose reativa no osso frontal adjacente. Mucocele etmoidal isolada pode ocorrer, mas geralmente est associada com mucocele frontal ou, raramente com mucocele esfenoidal. Os sintomas mais freqentes so dor em regio orbitria e distrbios visuais incluindo diplopia e perda visual secundria compresso do nervo ptico ou estruturas vasculares. No seio maxilar, cistos de reteno mucoso so comuns e freqentemente achados radiolgicos. Estes cistos aparecem no assoalho do seio e so formados a partir da obstruo das glndulas seromucinosas. Geralmente no produzem sintomas e tratamento no necessrio. A mucocele secundria do seio maxilar pode ser causada por interveno cirrgica prvia (50% das mucoceles maxilares) infeco causando edema e disfuno ciliar, doena nasal como polipose ou deformidade septal. Os sinais de sintomas so edema, exoftalmo, diplopia , obstruo nasal e alteraes dentrias, devido eroso do osso alveolar. Duas sndromes devem ser lembradas: 1) A sndrome da fissura orbitria superior resultante da compresso das estruturas que passam nessa regio, resultando na paralisia dos pares cranianos III, IV e VI. O globo ocular torna-se imvel, as pupilas dilatadas e no reagente luz, ptose hipoestesia palpebral, corniana, conjuntival e das reas

externas nasal e frontal devido ao comprometimento do ramo oftlmico do V par craniano. 2) A sndrome do Apex orbitrio similar a da fissura orbitria superior mas inclui estruturas do forme ptico. Os sinais e sintomas so os mesmos mas h alteraes do nervo ptico como neurites papiledemas e perda visual. Estas sndromes podem decorrer da compresso direta pela mucocele, abscesso orbitrio, edema inflamatrio ou tromboflebite do sistema venoso oftlmico. O tratamento da mucocele consiste em exerese cirrgica. Complicaes sseas Osteomielites e ostetes so complicaes da doena sinusal. A osteomielite do osso frontal a complicao ssea mais comum e pode ocorrer por duas rotas: hematognica e extenso direta. A via mais comum de expanso a via hematognica. O processo inflamatrio inicial causa tromboflebite que pode acometer as veias diplicas e ento pela via anterior da tbua ssea do seio frontal alcanar o osso do crnio. Extenso intracranial pode ocorrer por meio das veias diplicas anterior e frontal. A osteomielite progride de um estado inicial com congesto e hiperemia para a formao de microabscessos. O osso torna-se poroso e o espao da diploe preenchido por tecido de granulao. A infeco pode se estender para a duramter, peristeo e tecidos moles da cabea. As bactrias mais comuns so: Streptococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae ou estreptococos anaerbios. Osteomielite Frontal O curso clnico pode ser agudo ou crnico. No agudo, cefalia, febre e edema de plpebras esto presentes. Um edema mole do osso frontal ( tumor de Pott ) representa um abscesso subperiostal, e
6

patognomnico de osteomielite. O crnico caracterizado por febre baixa, mal estar geral e edema. Em formas crnicas podem ocorrer fstulas, seqestro e secreo atravs do osso. O tratamento consiste na administrao de altas doses endovenosas de penicilina ou nafcilina, com drenagem do abscesso. Debridamento do osso deve ser realizado aps o processo ter sido controlado. Antibioticoterapia endovenosa deve ser mantido por dez dias no ps operatrio e por via oral por seis semanas. Osteomielite Maxilar extremamente incomum. As paredes do seio maxilar tm um intenso suprimento sangneo, o que protegeria contra a necrose e osteomielite. A osteomielite geralmente secundria a infeces dentrias. Diabetes descontrolado, uremia ou imunossupresso predispem a osteomielites bacterianas ou fngicas. A progresso da osteomielite pode ser dividida em estgio septicmico e estgio crnico. O primeiro de aproximadamente dez dias e h formao de fstula. O segundo com persistncia das fstulas e seqestro sseo. A fase crnica pode ser tratada com doses altas de antibiticos endovenosos e drenagem precoce. Osteomielite Esfenoidal muito rara. Geralmente associada com infeco da poro petrosa do temporal ou osteomielite da base do crnio. Os sintomas incluem secreo rinofarngea e cefalia retro-orbitria, ou no centro da cabea, ou occiptal. A infeco pode se expandir lateralmente e envolver a regio retro-orbitria, produzindo a sndrome do apex orbitrio ou da fissura orbitria superior. Extenses deste processo podem produzir meningite, trombose do seio cavernoso, abscesso cerebral, encefalite e hemorragia intra-craniana. O tratamento consiste em altas doses de antibiticos endovenosos e drenagem cirrgica por via etmoidal externa.

Complicaes Intracranianas A infeco dos seios paranasais podem se estender para a cavidade intracraniana por vrias vias: 1) Extenso atravs de estruturas anatmicas(perineuro) 2) Tromboflebite retrgrada 3) Inoculao direta( trauma) 4) Hematognica Meningite A meningite uma inflamao da duramter e aracnide, e a complicao intra craniana mais comum. Sinusite esfenoidal a causa mais comum de meningite, seguido pelo etmide, frontal e maxilar. Estreptococos hemoltico e pneumococos so os agentes mais comuns. Infeco por anaerbio deve ser considerada quando temos sinusite crnica ou osteomielite. Os sinais e sintomas incluem febre, cefalia que aumenta de intensidade, rigidez cervical, irritabilidade e eventualmente delrio. O estudo do lquor necessrio na suspeita de meningite, onde temos um aumento de celularidade e protenas. A tomografia computadorizada importante para definir se no h outras complicaes intracranianas e estabelecer a doena sinusal. O tratamento clnico, com uso de antibiticos. O seio infectado pode necessitar de drenagem cirrgica. Abscesso Epidural O abscesso epidural definido como um tecido de granulao e secreo purulenta no espao entre a dura-mter e a superfcie interna da calota craniana. As veias do seio frontal se comunicam com a dura-mter da tbua ssea posterior, permitindo a progresso da infeco. Vrios organismos tm sido isolados, incluindo Staphylococcus albus, S. aureus, Streptococcus, Escherichia coli,
8

Pseudomonas sp. e Proteus sp. O paciente desenvolve cefalia intensa, picos de temperatura elevada, e pode Ter alteraes de personalidade devido presso sobre o lobo frontal. Sinais mais importantes no ocorrem, pois o foco limita-se rea prxima osteomielite. Diferenciar entre abscesso epidural e empiema subdural pode ser difcil, mesmo na tomografia computadorizada.

Empiema Subdural O empiema subdural uma coleo purulenta no espao entre a dura-mter e a pia aracnide. Geralmente decorrente de sinusite frontal. A infeco pode ocorrer diretamente pelas conexes venosas entre o seio frontal e a dura-mter. Pode ocorrer mltiplas colees, incluindo na fossa posterior. No h uma relao clara das bactrias causadoras, j que a maioria das culturas so estreis, possivelmente devido ao uso de antibiticos no pr-operatrio. O paciente apresenta febre, mal estar, cefalia intensa, reduo do nvel de conscincia em pequeno perodo de tempo. Sinais de comprometimento neurolgicos so observados. O lquor revela aumento da presso lombar , aumento de protenas, moderada pleiocitose e cultura negativa. Podemos identificar tomografia computadorizada diversas localizaes. O tratamento cirrgico combinado com neurocirurgio necessrio, devendo ser erradicada a infeco sinusal.

Trombose de Seio Venoso Com o uso de antibioticoterapia a freqncia de trombose de seio cavernoso e do seio superior longitudinal tornaram-se incomuns. A rota de propagao da doena atravs das veias oftlmicas ou veias infratemporais em caso de osteomielite da maxila. O agente mais comum S. aureus coagulase positivo. Edema cerebral e menngeo podem ocorrer devido progresso da trombose. A trombose do seio cavernoso pode ser complicao de sinusite etmoidal, esfenoidal e menos comumente do seio frontal. Os sinais e sintomas so exoftalmia, quemose, edema ocular e papiledema. Abscesso Cerebral O nmero de abscessos cerebrais tem diminudo ultimamente. A mortalidade associada ao abscesso continuam elevados, em torno de 50%. Muitos abscessos frontais so decorrentes de sinusite frontal, e menos comumente de esfenide e maxilar. Streptococcus e Staphylococcus so os agentes mais comumente encontrados. Germes anaerbios tambm aparecem em grande nmeros. O estgio inicial uma encefalite, acompanhado de edema cerebral, tromboflebites e aumento da presso intra craniana. Os sinais incluem febre, confuso mental, cefalia, letargia e agitao. Convulses podem ocorrer. Deve-se evitar a puno lombar (herniao). A parcial resoluo da cerebrite pode resultar em trombose, com liquefao da rea de necrose e formao de abscesso. O tratamento cirrgico pode ser feito em conjunto com o neurocirurgio ou posteriormente, quando as condies do paciente se estabilizarem com erradicao da doena sinusal.

10

TUMORES BENGNOS NASO-SINUSAIS Os tumores naso-sinusais representam um importante contingente de leses dessa regio, podendo um nmero variado de tumores ser encontrado na cavidade do nariz e seios paranasais. Histologicamente os tumores da cavidade do nariz e seios paranasais so divididos em tumores e pseudo tumores. No h predominncia de tumores nessa regio, porm aproximadamente 50% das neoplasias so malgnas e 25% dos tumores dessa regio advm do tecido sseo. Dentre os sinais de sintomas mais comuns podem se observar: obstruo nasal, rinorria (mucosa mucopurulenta e serossanguinolenta) epistaxe, diplopia, hiposmia ou anosmia, cefalia, fstula liqurica e deformidade craniofacial. No diagnstico enfatiza-se o uso dos telescpios angulados, endoscpio flexvel assim como a tomografia computadorizada de alta resoluo. A ressonncia magntica complementa a avaliao por imagem, detalhando melhor as partes moles. O estudo da vascularizao tumoral pode ser realizado atravs da ressonncia magntica com arteriografia ou arteriografia digital com subtrao.

11

Classificao Anatomopatolgica dos Tumores Benignos Naso-sinusais

I. Pseudotumores 1. Polipose 2. Plipo 3. Cisto de reteno 4. Cisto sseo aneurismtico 5. Mucocele 6. Encefalocele Tumores 1. Epitelial - Papiloma - Papiloma invertido - Adenoma 2. Mesenquimal - Hemangioma - Hemangiopericitoma - Angiofibroma - Meningioma - Displasia fibrosa - Fibroma
12

II.

- Osteoma 3. Nervoso - Glioma nasal - Neurilenoma (schwannoma) - Estesioneurocitoma

Polipose naso-sinusal A polipose naso-sinusal uma doena sistmica da mucosa respiratria alta, podendo acometer os seios paranasais e a cavidade do nariz. Os plipos so prolapsos do epitlio respiratrio com edema da mucosa e estroma mixide. A origem dos plipos pode ser da face meatal da concha mdia, meato mdio ou das clulas etmoidais anteriores, atingindo a cavidade do nariz atingindo o meato mdio. Os sintomas dependem da extenso e da quantidade de plipos formados: obstruo nasal, rinorria (mucosa ou mucopurulenta), sinusite ou pansinusite com cefalia ou dor localizada nos seios paranasais, hiposmia ou mesmo anosmia. Nos atpicos, ocorre em muitos pacientes repercusso no trato respiratrio baixo com bronquite, bronquiectasia e mesmo pneumonias de repetio. A etiologia da polipose parece estar relacionada a fatores imunoalrgicos, porm outros fatores, tais como infeco crnica, traumatismo, processos inflamatrios, irritaes qumicas, distrbios metablicos e fatores psicognicos, so sugeridos. Ao exame fsico, atravs de rinoscopia anterior, observa-se a cavidade do nariz preenchida por plipos de diferentes tamanhos e consistncia. Na fase inicial, o nmero de plipos pode ser pequeno e estar restrito regio do meato mdio; no entanto, nos casos mais avanados e principalmente em pacientes jovens, a polipose pode
13

deformar o tero mdio da face, alargando a base de implantao da pirmide do nariz. A combinao dos telescpios e tomografia computadorizada permite avaliar diferentes estgios evolutivos da doena, assim como estabelecer um planejamento cirrgico e tambm o seguimento dos pacientes.

Tratamento O tratamento da polipose naso-sinusal cirrgico, sendo o ponto chave para o sucesso a eliminao do complexo etmoidal. O tratamento clnico pr operatrio com beclometasona tpica ou corticoterapia sistmica tem sido o mais usado para os casos de polipose na fase inicial ou como terapia pr operatria, facilitando a abordagem cirrgica. As vias de acesso comumente empregadas para o tratamento da polipose naso-sinusal so: esfenoetmoidectomia intranasal, esfenoetmoidectomia externa, transmaxilar e acesso transnasal com microscpio operatrio e telescpios. A cirurgia microendoscpica naso-sinusal, popularizada por Draf em 1982, emprega o microscpio operatrio associado aos telescpios angulados. Complicaes Pode apresentar riscos e complicaes, principalmente nos casos de polipose naso-sinusal recidivante, quando a lmina ssea do teto da cavidade do nariz e ou o complexo etmoidal encontram-se destrudos . Nessa situao, pode ocorrer fstula liqurica, por abertura inadvertida da dura-mter durante a remoo dos plipos que esto aderidos mesma. A leso do nervo ptico possvel. Plipo Antrocoanal

14

(Plipo de Killian, Plipo Bengno Nasofarngeo, Plipo Recorrente) O plipo antrocoanal origina-se geralmente da parede lateral do antro maxilar e alcana a cavidade do nariz pelo forme acessrio do seio maxilar, que nessa situao fica alargado. A incidncia mais comum abaixo dos 10 anos de idade ou em adultos jovens, chegando a ocorrer de 3,5 a 6,5% dos plipos nessa faixa etria. Normalmente, esse tipo de plipo unilateral, como uma leso isolada. Por definio, o plipo pode ser visto na coana ou ocupando totalmente a nasofaringe, cuja origem a partir do seio maxilar. Clinicamente, os sintomas so de obstruo nasal, secreo mucosa ou mucopurulenta unilateral. Quando o plipo for grande possvel vlo facilmente na orofaringe ou pela rinoscopia posterior. Geralmente no se observa outra leso associada. Avaliao Radiolgica Atravs de RX simples na posio mento-naso-placa verifica-se um velamento homogneo do seio maxilar unilateral. No perfil de cavum, verifica-se opacidade de parte ou toda luz da rinofaringe . Na tomografia computadorizada observa-se tambm o preenchimento homogneo do seio maxilar e da cavidade do nariz ipsilateral. O diagnstico diferencial, principalmente em crianas, deve ser feito com grande cisto mucoso de reteno, mucocele, tumor do antro maxilar, meningoencefalocele e sinusite maxilar. Os acessos cirrgicos mais utilizados, principalmente em crianas, so a microcirurgia transnasal atravs do meato mdio ou a cirurgia endoscpica. Cisto mucoso (Seio maxilar) Os cistos de reteno do seio maxilar tm uma incidncia de 1,9 a 9,6%. A grande maioria dos cistos assintomtico, sendo achado acidental no RX em 10% da populao.

15

A etiologia imprecisa podendo estar associada, a alergia, doenas do pice dentrio e processos obstrutivos nos canalculos glandulares. Os cistos de reteno e as mucoceles possuem caractersticas histolgicas muito semelhantes: parede constituda por tecido conjuntivo fibroso, com vasos dilatados e congestos. O revestimento formado por clulas epiteliais, adotadas, sem atipias. Tratamento Quando o cisto for grande o suficiente para causar sintomas, tais como dor local e reteno de secreo, indica-se a remoo do mesmo atravs de um acesso transnasal via meato mdio e ou inferior, impregando-se o microscpio operatrio ou utilizando-se o endoscpio rgido, atravs do nariz ou pela fossa canina. Cisto sseo aneurismtico uma leso vascular, no neoplsica, solitria de crescimento rpido que destri e expande o osso acometido. Esse cisto uma leso que acomete qualquer parte do esqueleto, sendo preferencialmente encontrado nos ossos longos e vrtebras. Incide raramente em cabea e pescoo (2,5 a 6%), j tido sendo descrito no osso maxilar, mandbula, teto da rbita, osso temporal, crnio, seio esfenoidal e maxilar. Usualmente acomete jovens, em 90% dos casos menores de 20 anos. Etiopatogenia A patogenia do cisto sseo aneurismtico ainda controvertida. Acredita-se que a leso resultado de alguma alterao hemodinmica local, ocasionando um aumento na presso venosa e subseqente transformao da rea num leito vascular ingurgitado e dilatado. O cisto sseo aneurismtico no raramente apresenta-se associado a outras leses, como displasia fibrosa, cisto sseo solitrio, osteoplastoma, fibroma condromixide, fibroma no ossificante, fraturas de ossos longos e fuso cervical.

16

Diagnstico O RX simples e a politomografia podem mostrar rea de destruio ssea, calcificao patolgica, mas a tomografia computadorizada pode definir com maior preciso o processo. Tratamento O tratamento de escolha cirrgico e a via de acesso depende da localizao e extenso do tumor. MUCOCELE So leses benignas, csticas, expansivas, limitadas pela prpria mucosa sinusal, contendo no seu interior secreo mucide estril, de aspecto transparente e espesso. Eventualmente pode ocorrer contaminao bacteriana, esse contedo tomar aspecto purulento. Apesar de benigna, o carter expansivo da mucocele ir lentamente causar eroso das estruturas sseas adjacentes por compresso e conseqente reabsoro ssea. Etiologia Acredita-se que essa doena seja decorrente de um fator obstrutivo no ducto de drenagem do seio, com conseqente reteno de secreo mucosa na cavidade sinusal. Fraturas, espessamento de mucosa, plipos e outros tumores, traumas cirrgicos e rino-sinusites crnicas so entidades capazes de causar essa obstruo. Incidncia O seio frontal tem maior incidncia dessa leso em comparao com os demais seios, seguidos pelos seios etmoidal, maxilar e, em menor porcentagem o seio esfenoidal.

17

Diagnstico Os sinais e sintomas da mucocele esto relacionados com a localizao dessa leso, em decorrncia da distenso do seio e do comprometimento das estruturas adjacentes. Mucocele Frontal e/ou Frontoetmoidal Anterior - Edema periorbital principalmente no quadrante spero medial da rbita (80 90%); - Proptose do globo ocular (70 80%); - Deslocamneto do globo ocular para baixo e ou lateralmente, destruio da parede lateral superior da rbita (70 80%); - Diplopia (40 50%); - Cefalia frontal, periorbital, retrorbital, paranasal ou facial (40 50%); - Obstruo nasal (40 50%); - Epfora (3 5%); - Fotofobia (1 3%); Mucocele Maxilar e/ou Maxilo Etmoidal Dor periorbital, malar e paranasal; Abaulamento da regio malar; Edema periorbital e da regio malar; Deslocamento do globo ocular, com ou sem diplopia associada; - Obstruo nasal e rinorria; - Muito raramente sintomas neurolgicos; Mucocele Esfenoidal O diagnstico muitas vezes difcil. Geralmente, os pacientes referem histria de cefalia e distrbios visuais, por longos perodos. O
18

diagnstico sugerido radiologicamente e comprovado no ato cirrgico. O sintoma mais comum a cefalia, provavelmente por estiramento da dura-mter sobre o seio esfenoidal na base do crnio. Est presente em 70 a 90% dos casos. - Oftalmoplegia em 50% dos casos, geralmente progressiva, em vrios graus, por paralisia do III, IV e VI nervos cranianos; - Diminuio da acuidade visual de incio gradual geralmente unilateral, por presso direta da massa tumoral no nervo ptico ou por obstruo vascular e isquemia do nervo; - Proptose, freqentemente observada; - Obstruo nasal varivel + ou 40%; - Anosmia 10 15%; Radiologia O tomografia computadorizada de alta resoluo e a ressonncia magntica detalham com extrema perfeio as alteraes e a extenso da leso, sendo portanto os meios de diagnstico, prognstico e de planejamento cirrgico mais eficientes para os casos de mucoceles sinusais. Diagnstico diferencial Dentre as doenas que se apresentam muitas vezes com sinais de sintomas semelhantes aos da mucocele, destacam-se os tumores benignos e malgnos intra cerebrais como meningiomas, meningocele, encefalocele, craniofaringioma, tumores epidermides, neurofibromatose, aneurismas, abscessos entre outros. Tratamento O tratamento das mucoceles essencialmente cirrgico sendo especfico para cada seio.
19

MENINGOENCEFALOCELE a ectopia do tecido neural e ou meninges, no neoplsicas e benigna, aparecendo usualmente na linha mdia sobre o vrtice ou na base do crnio. Pode ter origem traumtica ou congnita. Sua incidncia estimada de 1 em cada 4 mil nascimentos. A maioria dos pacientes apresenta sinais e sintomas durante o primeiro ano de vida, havendo um pico menor entre os 5 e os 10 anos de idade. No h diferena da incidncia quanto ao sexo nem ocorrncia familiar. Anatomicamente as leses podem ser classificadas quanto localizao em trs grupo: a) Forma occipital (75% dos casos); b) Forma sincipital (15% dos casos); c) Forma basal (10% dos casos); As duas primeiras formas so visveis externamente. A forma basal interna, apresentando-se nos espaos nasais e farngeo. A forma sincipital ou extranasal apresenta-se na regio nasofronto-etmoidal sob o aspecto de uma massa mole, indolor redutvel, expansvel ao choro e compresso da veia jugular interna (sinal de Furstemberg). Suas variaes so: 1) Nasofrontal: protruso entre o osso nasal e o frontal; 2) Nasoetmoidal: protruso atravs do foramen caecum, separado do interior das cavidades nasais pelo processo etmoidal; 3) Nasorbital: protruso atravs da parede medial da rbita envolvendo os ossos frontal, etmoidal e lacrimal. A forma basal ou intranasal comumente confundida com um plipo, apesar de ser mais densa, mais brilhante e menos translcida que

20

esse ltimo. Freqentemente causa obstruo nasal, epistaxe, sinusite, meningite recidivante com ou sem rinorria cerebroespinal. Quando esto presentes os componentes intra e extranasais, existe comunicao entre eles. Pode haver comunicao intracraniana geralmente atravs da lmina crivosa. Qualquer que seja o aspecto clnico, o estudo radiolgico, principalmente atravs da tomografia computadorizada e ressonncia magntica, obrigatrio para uma correta avaliao da localizao e extenso do tumor. O tratamento cirrgico e a tcnica empregada a craniotomia frontal com abertura da dura-mter, as vezes com ligadura do seio sagital e remoo do tecido cerebral exrtadural com fechamento da falha ssea e enxerto de dura-mter afim de fechar a rea que foi ressecada.

21