TEMA 1 FUNCIN DE ENFERMERA EN LAS UNIDADES MDICOQUIRRGICAS. 1. Patogenia de las enfermedades. 1.1. Enfermedad.

Alteracin en el estado normal o fisiolgico de alguna parte del organismo o de su totalidad. La etiolog-a no siempre se conocida y se manifiesta por un conjunto de signos y s-ntomas caracter-sticos, siendo su evolucin ms o menos previsible. 1.2. Terminolog-a. Patolog-a: estudio de las caracter-sticas, causas y efectos de las enfermedades tal y como se observan en la estructura y funcin del cuerpo. Duracin de los procesos: tiempo en el que organismo tarda en acabar con la enfermedad. Enfermedades agudas: aparicin sbita y duracin corta. Enfermedades crnicas: larga duracin, aparicin insidiosa o seguida a un trastorno agudo. 1.3. Caracter-sticas de las enfermedades. Incidencia: frecuencia de aparicin de la enfermedad. Aparicin: comienzo de una enfermedad. Curso: patrn de desarrollo y resolucin. Duracin: per-odo durante el cual est presente la enfermedad. Pronstico: resultado esperado de la enfermedad. 1.4. Factores. Epidemiolog-a: tasa y factores que influyen en las enfermedades que ocurren en poblaciones concretas. Etiolog-a: causa de la enfermedad. Fisiopatolog-a: mecanismos fisiolgicos y efectos del proceso de la enfermedad. 1.5. Fenmenos. Signos: cambios observables en la funcin corporal (objetivo). S-ntomas: seales que el paciente refiere cuando percibe la enfermedad (subjetiva).

S-ndrome: conjunto de signos y s-ntomas que indican un funcionamiento alterado. 1.6. Resultados. Resolucin espontnea: curacin que ocurre con muy poco o ningn tratamiento. Intervencin teraputica: tratamiento dirigido hacia la curacin o alivio de signos y s-ntomas. 2. Lesiones anatmicas y alteraciones funcionales. 2.1. Definicin. Cualquier cambio patolgico, orgnico o funcional que se produce en los tejidos de un rgano sano. Su instauracin puede ser aguda o crnica. 2.2. Segn sus caracter-sticas. Lesin inflamatoria: respuesta protectora de los tejidos del organismo ante una lesin o irritacin. Puede ser aguda, crnica, localizada, generalizada. Signos y s-ntomas: enrojecimiento, calor, tumefaccin, dolor e impotencia funcional. Lesin degenerativa: deterioro gradual de clulas y funciones corporales normales. Lesin neoplsica: masa anormal de tejido cuyo crecimiento no se encuentra controlado totalmente por los sistemas reguladores del organismo. Rasgos comunes: carcter autnomo y ausencia de finalidad. Tipos de neoplasias: Benigna: crecimiento normalmente lento, no suele amenazar la vida, no produce metstasis, es susceptible de extirpacin. Se designa histolgicamente aadiendo al tipo celular del que se trata el sufijo oma, por ejemplo adenoma. Lesin maligna o cncer: es de crecimiento rpido, frecuentemente es mortal, produce diseminaciones por todo el cuerpo que son las llamadas metstasis, suele ser de dif-cil extirpacin debido a la destruccin de tejidos adyacentes, los derivados de los tejido mesenquimatosos se denominan sarcomas y los originarios de clulas epiteliales se denominan carcinomas. Lesin isqumica: disminucin del aporte de sangre a un tejido debido a una obstruccin mecnica o funcional del flujo de sangre de las arterias que lo irrigan. Lesin necrtica: muerte tisular local en grupos de clulas por lesiones o enfermedades, gangrena. 3. Proceso de atencin de enfermer-a. 3.1. Introduccin a la enfermer-a mdicoquirrgica. Or-genes: en el siglo XVII se publica el primer libro en Espaa acerca de la profesin de enfermer-a siendo no vinculante a la creacin de las escuelas de enfermer-a (La industria de enfermeros).

En el siglo XIX se funda la primera escuela: Escuela de Santa Isabel de Hungr-a, creada por un mdico, constaba de dos aos de estudios. En 1915 se proclama el primer temario oficial para la enseanza de la profesin de enfermer-a. Florence Nightingale fue la precursora de la enfermer-a moderna, define el rol de enfermer-a y que esta es responsable de los cuidados de enfermer-a. 3.2. Prctica profesional. Se basa en el concepto de salud impuesto por la OMS que es el completo estado de bienestar f-sico, ps-quico y social y no solo la falta de enfermedad. Este concepto se aplica a la vida real. La prctica profesional pasa de tener unos rasgos subjetivos en los cuales la enfermera aprend-a por repeticin de las acciones a que esta tenga una formacin, cdigo tico, organizacin profesional, responsabilidad en acciones y dominio de lo que se est haciendo. 3.3. Enfermer-a mdicoquirrgica. Conocimiento enfermero que se basa en conjugar los aspectos tericos con las prcticas para el desarrollo de la ciencia de los cuidados de enfermer-a (habilidades). 3.4. Cdigo deontolgico de la enfermer-a espaola (1989). Define al hombre, salud y la propia profesin. Publicado por el conejo nacional de enfermer-a. Responsabilidades: prevencin de la enfermedad, mantenimiento de la salud, atencin, rehabilitacin e integracin social del enfermo, educacin para la salud, formacin, administracin e investigacin en enfermer-a. 3.5. Plan de estudios. El plan de estudios de 1990 establece que a travs de la asignatura de enfermer-a mdicoquirrgica se den: Los procesos desencadenantes de las enfermedades, la fisiolog-a de las alteraciones de salud, las necesidades y/o problemas de las patolog-as ms comunes, las tecnolog-as de enfermer-a para la atencin a personas con problemas mdicoquirrgicos. 4. Definicin de enfermer-a mdicoquirrgica. La enfermer-a del adulto y proporciona a las enfermeras los conocimientos tcnicos, tericos y prcticos que el permitan abordar de forma adecuada y efectiva las alteraciones de salud mdicoquirrgicas en sus diferentes reas de asistencia y prevencin. 5. Metodolog-a cient-fica. 5.1. Valoracin. Patrones de salud de M. Gordon, complementa con una exploracin f-sica, que incluir la observacin, interpretacin y recogida de hallazgos f-sicos del paciente.

5.2. Formulacin de diagnsticos enfermeros. Taxonom-a II NANDA: problemas reales y de riesgo y los problemas de colaboracin. Se establecen los objetivos (NOC) asociados a cada diagnstico o problema de colaboracin. Intervenciones de enfermer-a (NIC), evaluacin de resultados. 6. Resumen. La enfermer-a mdicoquirrgica pretende que los profesionales dispongan de una base slida. Es responsabilidad de enfermer-a proporcionar cuidados siguiendo el mtodo cient-fico que facilita la planificacin y organizacin de los cuidados. Que se trabaje con autonom-a sobre un cuerpo propio de conocimientos tericoprcticos. GASOMETRA ARTERIAL. 1. Objetivos. Excluir o diagnosticar alteraciones respiratorias o metablicas. Conocer de forma inmediata ciertos parmetros de urgencia como por ejemplo la hemoglobina. Conocer el estado de oxigenacin, ventilacin y equilibrio cidobase. Establecer el diagnstico en trmino de acidosis o alcalosis. La interpretacin es complicada y se debe estudiar junto con el cuadro cl-nico. 2. Indicaciones. 2.1. Valorar y ayudar en el tratamiento. Hipoxia, equilibrio cidobase, oxigenoterapia. 2.2. Determinacin de la gasometr-a. Presin parcial de ox-geno disuelto en el plasma, presin parcial de dixido de carbono disuelto en el plasma, el grado de acidez o alcalinidad del plasma. 3. Significado de los valores principales. 3.1. Presin parcial de ox-geno. ndice de oxigenacin de la sangre, un indicador de la intensidad de la presencia de ox-geno molecular en el plasma. 3.2. Presin parcial de CO2. Medida de la eficacia de la ventilacin, un indicador de la efectividad de la eliminacin del dixido de carbono. Tambin indica la cantidad de cido carbnico en el plasma. 4. Material. Guantes, antisptico, gasas, esparadrapo, jeringa especial de gasometr-a (heparinizada, con tapn y su aguja. 4

5. Requisitos previos. Identificar al paciente, informar sobre el procedimiento a realizar, lavado de manos, prueba de Allen, en caso de la arterial radial, arterias ms utilizadas: la arteria radial, humeral y la femoral. 5.1. Prueba de Allen. Se coge el pulso radial y el pulso cubital y se le dice al paciente que cierre la mano, despus se le manda que la abra y se observa que la palma de la mano est blanca. Se quita la presin que se est ejerciendo sobre el pulso cubital y tiene que tardar menos de 15 segundos en ponerse la mano roja, para que la irrigacin por la arteria cubital sea buena. 6. Procedimiento. Localizacin de la arteria a puncionar por palpacin, colocar al paciente en decbito supino, con la extremidad a puncionar extendida, desinfectar la zona de puncin, localizar la arteria con los dedos -ndice y medio, introducir la aguja con un ngulo de 4590: en la arteria radial de 45, en la humeral de 60 y en la femoral de 90. Una vez puncionada la arteria se extraer un mililitro de sangre sin necesidad de aspiracin. Si se atraviesa la arteria, se retirar la aguja lentamente hasta que comience a fluir la sangre, retirar la aguja de forma que no entre aire. Presionar la zona de puncin entre 5 y 10 minutos, para evitar hematoma postpuncin o sangrado. En caso de persona anticoagulada o trastornos de la coagulacin se presionar entre 10 y 15 minutos. Si queda aire en la jeringa se eliminar rpidamente. Pinchar la aguja en el tapn para evitar la entrada de aire, la muestra deber ser procesada inmediatamente, en caso contrario se guardar en nevera, debidamente identificada. Hacer constar las condiciones ventilatorias del paciente. Registrar la tcnica en la historia de enfermer-a. 6.1. Complicaciones. Reacciones vasovagales, dolor en la zona de puncin, hematoma, lesin del nervio adyacente, espasmo arterial con isquemia distal. 6.2. Valores normales de los gases sangu-neos. Valores de laboratorio pH Pp O2 Saturacin O2 Pp CO2 HCO3 7. Interpretacin de la gasometr-a. El equilibrio cidobase se centra en que el dixido de carbono con el agua da cido carbnico, los dos rganos encargados de eliminar cidos que en exceso son nocivos para la salud son los pulmones y los riones. Para poder averiguar cual es el pH de un cuerpo, se divide la concentracin del in bicarbonato entre el dixido de carbono y el resultado debe estar entre 7,357,45. Nivel del mar (760 mmHg) 7,357,45 80400 mmHg Mayor de 95 3545 mmHg 2226 mEq/L

Si el pH aumenta por encima de 7,45 es alcalino y el enfermo presenta alcalosis; si la alteracin es debida al numerador es metablica, mientras que si es debida al denominador es respiratoria. Si el pH disminuya por debajo de 7,35 es cido y el enfermo presenta alcalosis; si la alteracin es debida al numerador es metablica, mientras que si es debida al denominador es respiratoria. 8. Acidosis metablica. Si el numerador disminuye se producir un descenso del pH. Para restaurar el equilibrio el organismo tratar de hiperventilar para disminuir la concentracin de dixido de carbono, llevando el pH a un valor normal. Las alteraciones anal-ticas son: pH menor que 7,35 HCO3 menor que 22 mEq/L. PpCO2 menor que 35 mmHg si hay compensacin. 8.1. Causas. Prdida de HCO3 por diarrea, produccin excesiva de cidos orgnicos por enfermedades hepticas, endocrinas, shock o intoxicacin por frmacos. Excrecin inadecuada de cidos por enfermedad renal. 8.2. Signos. Respiraciones rpidas y profundas, aliento con olor a frutas, cansancio, cefalea, aletargamiento, nauseas, vmitos, coma en caso de gravedad. 9. Alcalosis metablica. Si es el numerador el que aumenta se producir un aumento del pH. El organismo para compensar producir una hipoventilacin para aumentar el nivel de dixido de carbono, llevando el pH a un valor normal. Las alteraciones anal-ticas son: pH mayor que 7,45 HCO3 mayor que 26 mEq/L. PpCO2 mayor que 45 mmHg si hay compensacin 9.1. Causas. Prdida de cidos por vmitos prolongados o por aspiracin gstrica. Prdida de potasio por aumento de la excrecin renal (diurtico), ingestin excesiva de bases. 9.2. S-ntomas. Respiracin lenta u superficial, hiperton-a muscular, inquietud, fasciculaciones, confusin, irritabilidad, en los casos graves puede haber coma. 10. Acidosis respiratoria. 6

Cuando el denominador aumenta se producir un descenso en el resultado de la divisin, disminuyendo el pH. Para restaurar el equilibrio, el organismo trata de aumentar las bases, eliminando el rin una orina cida, acidosis respiratoria compensada. Las alteraciones anal-ticas son: pH menor que 7,35 HCO3 mayor que 26 mEq/L. PpCO2 mayor que 45 mmHg si hay compensacin. 10.1. Causas. Depresin del SNC por frmacos, lesin o enfermedad, asfixia, hipoventilacin por enfermedad pulmonar, cardiaca, msculo esqueltica o neuromuscular. 10.2. S-ntomas. Diaforesis, cefaleas, taquicardia, intranquilidad y nerviosismo. 11. Alcalosis respiratoria. Si es el denominador el que sufre una disminucin cayendo el dixido de carbono por una hipoventilacin, se eleva el pH. Para equilibrar la ecuacin el organismo disminuye el nmero de bases eliminando el rin una orina alcalina. 11.1. Causas. Hiperventilacin por dolor, ansiedad o mala regulacin del ventilador. Estimulacin respiratoria por frmacos, enfermedad, hipoxia, fiebre o ambiente caluroso. Bacteremia por Gram negativo. 11.2. S-ntomas. Respiraciones rpidas y profundas. Parestesias, ansiedad y fasciculaciones. 12. Tener en cuenta. Las compensaciones protagonizadas por el rin o lo que es lo mismo, las situaciones primarias respiratorias, son lentas siendo visibles sus resultados en 48 horas. Las compensaciones respiratorias subsiguientes a alteraciones metablicas primarias se efectan en cuestin de minutos, dado el gran volumen de dixido de carbono que maneja el pulmn en un corto plazo. PRESIN VENOSA CENTRAL. Consiste en hacer la medicin de la presin existente en la vena cava o en la aur-cula derecha, en cm. de agua. Se introduce un catter central a travs de la vena yugular o subclavia y cuyo extremo ms distal debe llegar como m-nimo a la ltima porcin de la vena cava o aur-cula derecha. Mediante una regla graduada en cm. en la que se introduce suero fisiolgico, conectada al catter mediante un sistema, nos permite medir la presin en cm. de agua que existe en la cava o en la aur-cula 7

derecha. 1. Objetivo. Determinar y valorar la volemia del paciente, la tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen. 1.1. Indicaciones. Hipovolemia, hipervolemia. Material: catter previamente colocado en aur-cula derecha, pie de goteo, suero fisiolgico y sistema de suero, sistema de presin venosa central, escala graduada. Protocolo: informar al paciente de la tcnica, colocarlo en decbito supino, con la cama horizontal, si no fuese posible, siempre realizar la medicin en el mismo plano. 2. Tcnica. Lavado de manos, preparar el equipo de PVC, comprobar la permeabilidad de la v-a central, cerrar las v-as de medicacin. Conectar el sistema de PVC al suero salino y purgar, evitando la presencia de burbujas. Localizar y marcar el punto 0 del paciente a nivel de la aur-cula derecha, a nivel de la l-nea media axilar, aproximadamente en el cuarto espacio intercostal derecho. Llenar la llave de 3 pasos, de modo que se llene la columna graduada de suero fisiolgico hasta 1520 cm. Girar la llave de tres pasos, de modo que se llene la columna quede comunicado con el catter del paciente, aislado el suero. Esperar que la columna de l-quido de la escala graduada descienda hasta el momento que oscile ligeramente y detenga su descenso. Este valor es el que se registra como PVC. La lectura debe hacerse durante la espiracin, porque la presin intratorcica es menor en ese momento. Realizar la lectura, cerrar la comunicacin con la columna y conectar al catter con el sistema de goteo. Registrar la medicin y resultados obtenidos en la grfica. 3. Observaciones. Reanudar el ritmo de goteo, segn prescripcin. Utilizar una tcnica estril durante la manipulacin. Si el suero descendiera con rapidez, sospechar de fugas en el sistema. El paciente no debe moverse, ya que se altera la medicin en unos 23 cm. 3.1. Medidas normales. En la vena cava: 612 cm. de agua. Aur-cula derecha: 04 cm. de agua. 3.2. Complicaciones. 8

Desconexin del sistema, infeccin por tcnica poco asptica. SONDAJE VESICAL. Introduccin de una sonda en la vejiga urinaria a travs de la uretra. 1. Fines. 1.1. Fines diagnsticos. Control de la diuresis, recogida de muestras estriles, exploracin uretral o vesical, medicin del residuo postmiccional. 1.2. Fines teraputicos. Alivio de la retencin urinaria (aguda y crnica), tratamientos endovesicales, postoperatorio de algunas cirug-as (uretra, prstata, vejiga), hematuria de origen vesicoprosttico, para posibilitar la curacin ms rpida de escaras de decbito en pacientes incontinentes, f-stulas vesicales. 2. Tipos de sondas. 2.1. Ltex. Blandas y maleables. Son la primera eleccin en: postoperatorio, controles de diuresis, retencin de orina. En caso de sondaje permanente se debe realizar el cambio cada 21 d-as. 2.2. Silicona. Semirr-gida, se usan: sondajes dificultosos, sondajes permanentes hematurias, alrgicos al ltex. Se realiza el cambio cada dos meses de la fecha de insercin. 2.3. Plstico. Se usan: sondajes intermitentes, autosondajes, sondaje evacuador, exploraciones radiolgicas y funcionales del aparato urinario. No deben permanecer ms de 7 d-as desde su insercin. 3. Estructura. 3.1. Tipo A. Con baln o sin baln. 3.2. Tipo B. De una luz: de una v-a, sin baln. Son generalmente r-gidas. Se usan para administrar medicamentos. Sondajes intermitentes. Pruebas diagnsticas. Doble luz: sondas de uso comn. Una de las luces es la conexin para la bolsa recolectora. Otra luz es la 9

del llenado del globo de seguridad. Triple luz: irrigacin vesical. 4. Material. Sonda vesical tipo Foley; nmero 14, 16, 18, 20 de menor a mayor calibre. Bolsa de diuresis, soporte para la bolsa, lubricante anestsico, guantes estriles, guantes desechables, jeringas 10cc, suero fisiolgico 10cc, pao estril, solucin antisptica, agua y jabn. 5. Requisitos previos. Identificacin del paciente, informar al paciente del procedimiento a realizar, respetar la intimidad, colocar en la posicin adecuada (hombres en decbito supino y mujeres en decbito supino con las rodillas flexionadas y separadas), lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento, lavar genitales segn protocolo del servicio, aplicar solucin antisptica, elegir sonda de calibre adecuado, personal: enfermera y auxiliar de enfermer-a. 6. Procedimiento. Preparacin del campo estril, lubricar extremo distal de la sonda mediante tcnica asptica, introduccin de la sonda. 6.1. Mujer. Identificar el meato urinario, introducir la sonda suavemente hasta la obtencin de orina 6.2. Hombres. Retirar el prepucio hacia atrs, colocar el pene en posicin vertical, introducir la sonda lentamente 78 cm., colocar el pene en posicin horizontal, seguir introduciendo lentamente hasta que fluya orina, no forzar la introduccin de la sonda por riesgo de provocar una doble v-a, recubrir el glande con el prepucio. Llenado del baln con suero fisiolgico, sujetar la sonda con esparadrapo al muslo, colocar la bolsa sujeta a la cama con el soporte por debajo del enfermo, registrar la tcnica en la historia de enfermer-a, recoger la tcnica en la historia de enfermer-a, recoger y ordenar el material utilizado, lavado de manos, en caso de retencin urinaria, tras obtener 500 mL de orina, se debe pinzar la sonda y despinzarla al cabo de 1530 minutos para evitar la produccin de hematuria ex vacuo. 7. Contraindicaciones y complicaciones. 7.1. Contraindicaciones. Sospecha de rotuna uretral traumtica, prostatitis y uretritis aguda. 7.2. Complicaciones. Formacin de falsa v-a uretral, infeccin urinaria, retencin urinaria por obstruccin de la sonda, hematuria ex vacuo, estenosis uretral. 8. Prevencin de las infecciones urinarias relacionadas con el sondaje vesical.

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Sondar solo cuando sea necesario, con una tcnica asptica, equipo estril y personal preparado, mantener sistema drenaje cerrado y estril, no desconectar la sonda del sistema de drenaje, a menos que sea estrictamente necesario, retirar la sonda lo antes posible. HERIDAS Toda lesin traumtica de la piel y/o mucosas con interrupcin de la continuidad de las mismas, y afectacin variable de estructuras adyacentes. S-ntomas: son variables, dolor, hemorragia, separacin de bordes. Efectos de las heridas: prdida inmediata, parcial o total de la funcin de un rgano. Respuesta del sistema nervioso simptico al estrs. Hemorragia y coagulacin. Contaminacin bacteriana. Necrosis. 1. Clasificacin. 1.1. Segn el mecanismo de la lesin. Incisivas, contusas, desgarros, herida por objeto punzocortante. 1.2. Segn el grado de contaminacin. Limpias, limpiascontaminadas, contaminadas, sucia o infectada. 1.3. Tipos. Herida limpia: incisiones quirrgicas no infectadas, no existe inflamacin, no hay penetracin en los aparatos respiratorios, digestivo y genitourinario, cierra por primera intencin. Herida limpiacontaminada: incisiones quirrgicas con penetracin controlada en aparatos respiratorio, digestivo o genitourinario, sin contaminacin de importancia, son heridas quirrgicas que no muestran signos de infeccin. Heridas contaminadas: heridas por accidentes recientes, abiertas. Incisiones con transgresin de las normas de asepsia quirrgica, o derrame considerable del contenido gastrointestinal, incisiones con inflamacin aguda no supurativa. Herida sucia o infectada: hay poblaciones microbianas en el rea operada desde antes de la intervencin. Puede causar infeccin en el postoperatorio. Son heridas traumticas de cierta antigedad con tejido desvitalizado. En el tratamiento de las heridas se administran antibiticos para prevenir la infeccin, las heridas infectadas se limpian y extraen los tejidos desvitalizados o infectados. A este proceso se le llama desbridamiento. Se suele colocar un drenaje para prevenir la acumulacin de sangre y linfa. 2. Cicatrizacin. Mecanismo mediante el cual el cuerpo repara y reemplaza los tejidos lesionados. Fases: inflamacin, proliferacin, maduracin o remodelacin. Los factores que inciden en su evolucin son: estado de salud, localizacin de la herida, extensin de la lesin. 2.1. Proceso. 11

Inflamacin: se inicia en el momento de la lesin y dura de 4 a 7 d-as, respuesta vascular y celular inmediata, vasoconstriccin/formacin de coagulo, vasodilatacin, proliferacin de leucocitos, formacin de exudado, formacin de bandas de fibrina. Fase proliferativa: desde el tercer o cuarto d-a hasta dos semanas despus de la intervencin, rpida proliferacin de fibroblastos, filamentos de colgeno, clulas epiteliales, y vasos sangu-neos, formacin de tejido de granulacin (rojizo, frgil, sangra fcilmente). Fase de maduracin: comienza a la segunda o tercera semana de la intervencin, la herida parece cicatrizada, ya curada, la barrera epitelial reconstruida, espacio lleno de tejido cicatrizado alto en colgeno, reorganizacin de la cicatriz, el proceso puede durar dos meses. 2.2. Tipos de cicatrizacin. Primaria, por primera intencin: herida asptica, limpia, con poca prdida de sustancia, bordes limpios que generalmente se aproximan por medio de una sutura. Secundaria, por segunda intencin: caracter-sticas de las heridas infectadas complejas, se produce un cierre tard-o dejando que evolucione expontnemante, los bordes estn separados hasta que se produce el proceso de reparacin. Terciaria, por tercera intencin: no se sutura inicialmente una herida, heridas que se cierran inicialmente, por infeccin o dehiscencia hay que suturarlas de nuevo. Tras un periodo de tiempo se unen al igual que el cierre por primera intencin. Mediante el relleno de la herida con tejido. 2.3. Factores que afectan a la cicatrizacin. Locales: infeccin, vascularizacin, stress mecnico, complejidad de la herida, tipos de cura. Generales: estado nutricional, edad, endocrinopat-as, coagulopat-as, enfermos vasculares y pulmonares, uso de frmacos. Quirrgico: longitud y direccin, tcnica de diseccin, aporte sangu-neo, manipulacin del tejido, hemostasia, eliminacin del tejido necrtico, inmovilizacin. 2.4. Medidas que favorecen la cicatrizacin. Alimentacin rica en prote-nas y vitamina C, medidas que mejoren la circulacin, evitar el uso de antiinflamatorios, evitar la infeccin (limpieza de la herida, tcnica asptica, cambio de apsitos, drenajes). 3. Valoracin de las heridas. Causa, tiempo transcurrido, extensin, zona anatmica afectada. Aspecto general, cantidad, tipo, color del drenado. Dolor, s-ntomas generales (temperatura, sudoracin), dehiscencia. 3.1. Complicaciones de las heridas. Infeccin, hematoma, dehiscencia y eventracin. 3.2. Heridas que no cicatrizan.

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Se debe controlar la vascularizacin deficiente, signos de infeccin, dieta, anemia, lesin repetida, anillo fibroso que rodea la herida. 3.3. Acciones de enfermer-a. Se basan en los siguientes principios: controlar las consecuencias inmediatas (hemorragia, lesiones internas), prevenir las complicaciones tard-as que se pueden presentar por contaminacin, favorecer el proceso de cicatrizacin, ejercicio que mejore la circulacin, examen cuidadoso de la herida, mejorar la dieta, mantenerlas limpias y secas para evitar la infeccin. 4. Apsito. 4.1. Propiedades. Brindan el ambiente optimo necesario que preserva los principios bsicos de humedad, calor, ox-geno y circulacin sangu-nea. Absorber el exudado, proteccin de la parte lesionada, inmovilizacin y fijacin, estimular la hemostasia, prevenir la contaminacin, mantener el ambiente adecuado para la cicatrizacin. Proporcionar comodidad f-sica. 4.2. Cuando se cambia el apsito. Para eliminar suturas, drenajes,. Para eliminar exceso de exudado, para observar complicaciones de la herida (cuando despide mal olor, donde hay inflamacin alrededor de la herida), dolor o sensibilidad prolongada, ante aumento de temperatura del paciente, tratar la infeccin local. 5. Curas. 5.1. Objetivo. Calamar el temor y ansiedad en relacin a la herida, observar y evaluar el proceso de curacin, favorecer la cicatrizacin, registrar las caracter-sticas de la herida y lo drenado, prevenir excoriacin de la piel, prevenir complicaciones como la hemorragia. 5.2. Realizacin. Ambiente de la habitacin limpio, asepsia, lavado de manos, uso de antisptico, equipo de cura necesario, cambiar de apsito cuando precise, vigilar supuracin, los apsitos deben cubrir 5 cm. alrededor de la herida, si hay dos heridas cubrir con diferentes apsitos, evitar que los apsitos dificulten la circulacin. 6. Drenajes. 6.1. Objetivos. Eliminar los l-quidos que se acumulan en los espacios de tejido muertos de las heridas. En heridas infectadas, para extraer pus y drenarlo. 6.2. Indicaciones. Abscesos (para evitar acumulacin de exudados). Heridas extensas con alto riesgo de infeccin. 6.3. Tipo de drenaje.

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Abiertos: en heridas abiertas, asegurado a la piel con un punto, se elimina gradualmente, retirando 1 o 2 cm. cada 48 horas dependiendo de la cantidad drenada. Se coloca un apsito para recoger el exudado. Cerrados: en heridas cerradas, se dejan a travs de una abertura cerca de la incisin. El otro extremo va unido a una botella al vaci cerrada. Vigilar el vaci de la botella, y la cantidad y aspecto de lo drenado, se extraen cuando disminuye la cantidad de drenaje, utilizar tcnica asptica. 6.4. Cuidados de enfermer-a. Mantener buena sujecin, movilizar cuando se indique, manipulacin estril, cuidado de la piel alrededor, colocar un apsito y cambiar cuando precise, controlar la cantidad, aspecto, olor,. En los drenajes de aspiracin vigilar su funcionamiento. Comprobar su permeabilidad y movilizacin del drenaje. 6.5. Tipos de exudado. Seroso: compuesto de suero sanguinolento y de membrana serosa. Aspecto acuoso. Purulento: denso por la presencia de pus. Consiste en leucocitos, bacterias y tejido necrosado. Al proceso de formacin de pues se le conoce como supuracin. Fibrinoso: con gran cantidad de fibrina. Aparece en las inflamaciones agudas graves, indicando dao capilar y permeabilidad que permite el paso de molculas proteicas grandes. Hemorrgico: consiste en gran cantidad de eritrocitos que indican lesin capilar severa. Se ven en las incisiones quirrgicas, hematomas y heridas abiertas. 7. Retirada de puntos. Revisar las rdenes mdicas, limpiar con antisptico antes y despus de retirar los puntos, cortar el punto sobre el borde de la piel, retirar tirando hacia fuera, si se produce dehiscencia, colocar esparadrapo estril. Aplicar apsito. LCERAS POR PRESIN. Perdida de sustancia de la piel que se forman sobre las prominencias seas. Se debe principalmente a la falta de ox-geno y nutrientes esenciales en tejidos, que provocan isquemia localizada. Causas: presin, friccin y fuerzas de cizallamiento. 1. Clasificacin. Estadio I: eritema cutneo, en piel intacta, no hay prdida de sustancia. Estadio II: prdida parcial de groso de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial con aspecto de ampolla. Estadio III: prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse. Estadio IV: prdida total del grosor de la piel, con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn.

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1.1. Como se producen. Aplastamiento tisular, la presin ejercida en un rea limitada y en un tiempo prolongado origina un proceso de isquemia, adems de fuerzas de presin directa y perpendiculares, hay otras tangenciales, de cizalla. Las arrugas de la piel favorecen a la formacin de estas fuerzas tangenciales. 1.2. Factores adyuvantes. Disminucin de sensibilidad y movilidad, humedad, higiene, nutricin, temperatura corporal, deshidratacin, sedacin, problemas cardiovasculares, dolor. 2. Clasificacin. Superficiales: comienzan con una excoriacin de la piel. Si no se trata adecuadamente, las lceras superficiales penetran en las capas ms profundas. Profundas: se inician en los tejidos internos sobre las prominencias seas y se extienden hacia el exterior. Inicialmente solo se aprecia enrojecimiento. Pueden pasar varios d-as hasta que la lesin sea aparente. En todos los casos hay que retirar el tejido necrtico antes de determinar el estadio de la lcera. 2.1. Localizaciones. En la regin sacara con un 40%, en los talones un 30%, tuberosidad isquitica 15% y en las caderas 10%. 2.2. Como determinar al paciente con riesgo. Dentro de la valoracin las escalas de valoracin de riesgo de presentar lceras por presin (EVRPP) es una herramienta metodolgica para valorar y tomar decisiones. Se utiliza sobre todo la escala de Norton. Si el -ndice es 12 o menos existe un muy alto riesgo de escaras o lceras en formacin. Si el -ndice es de 14 o menos el riesgo es evidente en posible formacin. Escala de Norton. Estado general Bueno Dbil Malo Muy malo Estado mental Alerta Aptico Confuso Estuporoso Actividad Camina Ayuda Sentado Cama Movilidad Total Disminuida Limitada Inmvil Incontinencia. Ninguna Ocasional Urinaria Doble.

2.2. Pacientes con riesgo. Paciente mal nutrido, pacientes con disminucin de la sensibilidad al dolor, temperatura o presin, problemas cardiovasculares, pulmonares, neuromusculares. Enfermos inconscientes. 3. Tratamiento.

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3.1. Prevencin. Es el mejor tratamiento. Valorar el riesgo: seleccionar los pacientes con riesgo, identificar los factores de riesgo, elegir el mtodo de valoracin. Evitar los factores que favorezcan la formacin de lceras: mejorar la movilidad, disminuir la presin sobre las zonas, cuidados de la piel, disminuir la humedad, mejorar la nutricin. Cuidados espec-ficos: piel, incontinencias, inmovilizacin. Cuidados generales: tratar procesos que puedan incidir en la formacin de lceras (alteraciones respiratorias, vasculares y metablicas). Educacin: desarrollar un programa individualizado. 3.2. Valoracin integral. Paciente: examen completo, valoracin nutricional, valoracin psicosocial, hbitos, valoracin de riesgo de nuevas lceras, tratamiento farmacolgico. Lesin: etiolog-a, estadio, tamao: planimetr-a, forma fondo (superficial, forma de crter,). Bordes de la herida, piel perilesional, secrecin, existencia de tunelizaciones, trayectos fistulosos, evolucin, dolor, infeccin. Valoracin del entorno de cuidados: determinar si el paciente est en condiciones de colaborar en su curacin. Educacin para el paciente y familia. Identificando al cuidador principal. 3.3. Cuidados nutricionales. Valorar el estado nutricional, comenzar con apoyo suplementario, hidratacin. 3.4. Cuidados psicolgicos. Clima de confianza, favorecer el dialogo, respeto, fomentar las actitudes de autocuidado, atencin al paciente y a la familia. 3.5. Atencin a factores predisponentes. Continuar con el programa de prevencin. Evitar colocar al paciente sobre la lcera, cambios posturales, evitar el contacto entre las prominencias seas, usar almohadas, colchones especiales. 3.6. Cuidados locales. lceras tipo I: alivio de la presin, cidos grasos hiperoxigenados, uso de medidas locales de alivio de la presin. lceras tipo II, III, IV: limpieza de la lcera, desbridamiento de la lcera. 4. Desbridamiento de la lcera.

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Quirrgico: cruento, riesgo de hemorragia y dolor. Se realiza por planos en diferentes sesiones. Enzimtico o qu-mico: colagenasa. Autol-tico: estimula la fase inflamatoria. 4.1. Principio de la cura hmeda (hidrogeles, hidrocoloides y poliuretanos y alginatos). Hidratacin del lecho de la ulcera, fibrinolisis, accin de enzimas endgenas (lisozima) sobre los tejidos desvitalizados. Ventajas del desbridamiento Autol-tico: es natural ya que estimula la fase inflamatoria, es indoloro, selectivo, solo estimula el tejido necrtico, no daa el tejido sano, favorece las restantes etapas del proceso de cicatrizacin. 4.2. Apsitos basados en la cura hmeda. Apsitos laminares semipermeables adhesivos: son de poliuretano, impermeables a los microorganismos y al agua. No estn indicados en zonas infectadas ni en lceras profundas. Indicados: lceras superficiales en fase de epitelizacin y granulacin. Sujecin de v-as venosas, impermeables a los microorganismos y al agua. Hidrogeles: favorecen el desbridamiento Autol-tico, alivian el dolor. Indicados: en heridas secas o poco exudativas. Propician la cicatrizacin. Agentes desbridantes: pomadas enzimticas que se utilizan en los grados III, IV en lceras con tejido necrosado o esfacelado y/o signos de infeccin. Apsitos hidrocoloides: tienen diferentes presentaciones: parches autoadhesivos, grnulos, pasta. Son desbridantes autol-ticos que favorecen el crecimiento del tejido de granulacin. Absorben exudados de la lcera y evitan la formacin de costra. Contraindicaciones: en lceras con signos de infeccin o sangrado. Apsitos de alginato: contienen algas marinas, son muy absorbentes, favoreciendo el desbridamiento y tienen accin hemosttica. Contraindicaciones: en heridas no exudativas con tejido necrtico seco. lceras que precisen antibitico t-pico y las de origen infeccioso. Apsitos de plata: son antibacterianos, indicados en lceras infectadas, no se pueden recortar. Carbn activado: se utiliza para absorber el mal olor. Silicona: mantiene la humedad sin adherirse al lecho de la herida. Indicaciones: quemaduras, injertos, heridas en fase de granulacin. 5. Tipos de apsitos.

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Tipo de herida. Herida seca necrtica.

Funcin del apsito. Retencin de la humedad. Retencin de la humedad Absorcin de exudados.

Herida con detritus. Absorcin del malo olor. Propiedades antibacterianas. Absorcin de exudados. Heridas limpias con abundante exudado. Absorcin del mal olor. Propiedades antibacterianas. Retencin de la humedad. Herida seca con poco exudado. Baja adherencia al lecho. 6. Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin. Seleccionar el apsito adecuado: biocompatible, que proteja la herida de agresiones externas, que mantenga el lecho de la herida hmedo y la piel circundante seca. Reparacin quirrgica: injertos, colgajos cutneos. SHOCK. Fallo multiorgnico, debido a otra causa, se para el riego sangu-neo en una zona determinada. 1. Definicin. Es un estado o s-ndrome que se caracteriza porque la presin arterial sistmica es incapaz de proporcionar ox-geno a los rganos vitales. Hay una disminucin grave y generalizada del riego de los tejidos, que si se prolonga, lleva a una deficiencia completa de la funcin celular (muerte celular). 2. Clasificacin. La presin arterial consta de tres factores: volemia, vasos sangu-neos y la bomba. Si falla uno de los tres, los otros dos intentan compensarlo. Tensin arterial media: 7080 mmHg. 2.1. Shock hipovolmico. Disminucin del riego sangu-neo como por ejemplo por una hemorragia. Definicin: estado de choque que resulta de la disminucin en el volumen intravascular, debido a prdida de l-quidos.

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El choque hipovolmico ocurre cuando el volumen de l-quido intravascular se reduce del 1525%, lo cual representa una prdida de sangre de 7501300 mL. Prdida externa de l-quido: hemorragia, vmitos, diarreas, renal, cutnea (quemaduras). Por secuestro interno: ascitis (acumulacin de l-quidos en el abdomen), fracturas, obstruccin intestinal, hemotrax (acumulacin de sangre en la cavidad pleural). 2.2. Shock cardiognico. Puede ser coronario o no coronario dando un IAM. Por deterioro de la funcin cardiaca: infarto de miocardio (coronario), arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva grave con disminucin del gasto cardiaco, factores mecnicos cardiacos. 2.3. Shock por obstruccin de la corriente sangu-nea. Las carreteras por donde va la sangre, tienen una obstruccin (embolia). Embolia pulmonar, neumotrax a tensin (aire), aneurisma disecante de aorta (dilatacin de una arteria). 2.4. Shock distributivo o vasognico. Se produce una vasodilatacin con un cambio de lugar del l-quido. Se produce una disminucin de las resistencias vasculares perifricas, acumulo de sangre en los vasos perifricos (hipovolemia), con vasodilatacin masiva (debido a una inferencia con el sistema nervioso simptico). Sus tres tipos se diferencian por su origen. Sptico: es el ms comn de los distributivos, su causa es una infeccin diseminada. El mayor riesgo de septicemia se presenta en paciente con bacteriemia y neumon-a, cuando el microorganismo invade, se produce una respuesta inmunitaria que va a dar lugar a un aumento de la permeabilidad capilar. Anafilctico: reaccin alrgica grave en una persona ya sensibilizada, reaccin sistmica de AgAc. Los mastocitos liberan sustancias vasoactivas. Ejemplo: cuando eres alrgico, el primer picotazo es el recuerdo para la prxima vez, el segundo pinchazo tienen las defensas preparadas y es cuando se desarrolla el shock. En el primer picotazo no pasa lo negativo. Neurgeno: hay problemas en los nervios. Vasodilatacin consecuencia de la prdida del tono simptico (lesin en mdula sea, anestesia espinal,). 3. Etapas del shock. El shock se divide en 4 etapas. En las dos primeras se le puede salvar la vida al paciente, en la tercera le quedan secuelas y en la cuarta es irreversible. Las etapas no se dan por separadas, sino que se solapan. 3.1. Primera etapa: inicial. Se reduce el riego sangu-neo h-stico y el gasto cardiaco. Insuficiente aporte de ox-geno provoca una alteracin celular con dos efectos.

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Aumenta el metabolismo anaerbico y se produce un exceso de cido lctico. Cambios en la clula: aumento del tamao, membrana celular ms permeable, deterioro de la bomba NaK. Es asintomtico, aunque se estn produciendo los cambios. 3.2. Segunda etapa: compensacin. El gasto cardiaco disminuye en la medida que se activan los mecanismos compensadores (nervioso, qu-mico y hormonal), y se mantienen la perfusin tisular a los rganos. Nervioso: los barorreceptores transmiten impulsos al SNS que va a activar la liberacin de catecolaminas por la mdula suprarrenal. Como consecuencia de esa liberacin aumenta la frecuencia cardiaca y se produce vasoconstriccin. Lo que redistribuye la irrigacin hacia los rganos vitales (corazn, cerebro) y aumenta la T/A. Hormonal: a nivel del rin se activa el sistema reninaangiotensinaaldosteronaADH, produciendo retencin de agua y sodio dando lugar a un aumento de la T/A y a una disminucin de la diuresis. Si el filtrado es de 2030 mL/h, hay problemas con el filtrado glomerular. Qu-mico: disminucin del intercambio gaseoso produciendo una hipoxemia. Los quimiorreceptores aumentan la profundidad y la frecuencia respiratoria. Cl-nica: la presin arterial es la suficiente ara prefundir a los rganos vitales, la frecuencia cardiaca est aumentada, piel fr-a, plida y hmeda. Los pulsos perifricos son rpidos, dbiles y filiformes. La diuresis est disminuida a menos de 30 mL/h, ruidos intestinales hipoactivos, alteracin del nivel de la conciencia (confusin, inquietud, ansiedad, agitacin y obnubilacin). La frecuencia respiratoria es superior a 20 respiraciones, la anal-tica est alterada. 3.3. Tercera etapa: progresin. Los mecanismos de compensacin no pueden mantener la perfusin de los rganos vitales, la intensa hipoperfusin hace que los rganos sufran isquemia y la funcin orgnica comienza a deteriorarse, los capilares pierden la capacidad para regular el flujo. Son ms permeables, produciendo edemas, y disminuyendo el volumen de sangre circulante. Aumenta la viscosidad de la sangre, predispone a la formacin de microembolismos. El gasto cardiaco disminuye, la T/A disminuye y la perfusin coronaria. El msculo cardiaco trabaja ms, aparecen arritmias, isquemias. Efectos sobre los sistemas orgnicos: cerebro, riones (acumulacin de electrolitos), aparato digestivo, pulmones. Cl-nica: los sistemas compensatorios comienzan a fallar, T/A sistlica por debajo de 90 mmHg, frecuencia cardiaca rpida (ms de 150 lxm) e irregular, piel fr-a, ciantica, pulso perifrico dbil, irregular y rpido. Alteracin de la funcin renal diuresis inferior a 20 mL/h (insuficiencia renal aguda). El nivel de conciencia est gravemente deprimido, su respuesta a est-mulos se deteriora. La frecuencia respiratoria rpida, menos profunda, insuficiencia respiratoria. No hay ruidos ni movimientos intestinales, alteracin de la funcin heptica. 3.4. Cuarta etapa: irreversible. 20

El estado es tan grave y prolongado que la muerte por insuficiencia multiorgnica es inminente. Cl-nica: s-ntomas y signos de insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal, heptica, pancretica, hematolgica, e intestinal. Hipotensin grave (cuesta mucho cogerla), intensa hipoxemia, anuria y trastornos metablicos, alteracin heptica, alteracin hematolgica: CID (coagulacin intravascular diseminada) microembolismos y hemorragias por todo el cuerpo que da lugar a petequias. Alteraciones neurolgicas (coma irreversible). Consecuencias: frecuencia cardiaca disminuida, T/A disminuida, paros respiratorios y cardiacos. Insuficiencia orgnica total. 4. Tratamiento. Debe iniciarse inmediatamente en la UCI. 4.1. Objetivos. Restituir el gasto cardiaco y el riego h-stico, eliminar la causa. 4.2. Monitorizacin hemodinmica. ECG, presin arterial, PVC (derecha), PAP (presin arterial pulmonar, izquierda). Si el valor es menor de 10 mmHg hay una disminucin del volumen sangu-neo y de ala precarga izquierda. Si el valor es ms de 20 mmHg hay un aumento de la sobrecarga cardiaca. 4.3. Monitorizacin neurolgica. Estado de alerta, orientacin. 4.4. Monitorizacin hematolgica. Eritrocitos, hematocrito y hemoglobina, plaquetas y tiempo de coagulacin. 4.5. Otros tipos de monitorizacin. Ruidos intestinales, temperatura de la piel. Monitorizacin respiratoria: frecuencia y profundidad de las respiraciones (acidosis respiratoria), ruidos respiratorios, gases arteriales, saturacin de ox-geno. Monitorizacin de l-quidos y electrolitos: electrolitos sricos (Na, K), niveles de lactato, diuresis urinaria, transpiracin, drenajes,. Ingesta: IV, SNG,. 4.6. Estrategias generales. Reemplazo de l-quidos: restauracin del volumen intravascular. Hemoderivados. Cristaloides: solucin de electrolitos que se desplazan libremente entre el espacio intravascular y los espacio intersticiales.

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Ringer lactato: se convierte en HCO3 para regular la acidosis metablica. Salino: 0,9%. Vigilar el edema excesivo (pulmonar). Soluciones coloidales: contienen prote-nas plasmticas. Expanden el volumen intravascular. Requieren menos volumen de l-quido que los cristaloides. De accin ms prolongada. Albmina: ms efectivo en hemorragias. Dextran: no tiene problemas de alergias. Complicaciones de la administracin de l-quidos: vigilancia de la aparicin de sobrecarga cardiaca (PVC), edema pulmonar. Medicaciones vasoactivas: restitucin del tono vasomotor y mejorar el funcionamiento cardiaco. Son catecolaminas que activan el funcionamiento del SNS. Las alfa producen vasoconstriccin y las beta vasodilatacin. Simpaticomimticos: mejoran la contractibilidad, aumento del gasto cardiaco. Desventaja: aumenta la demanda de O2 del corazn. Vasodilatadores: reducen la pre y la postcarga, disminuyen las necesidades de ox-geno del corazn. Desventaja: hipotensin. Vasoconstrictores: aumentan la T/A mediante vasoconstriccin. Desventaja: aumenta la pre y postcarga, deterioro de la perfusin cutnea, renal, pulmonar, gastrointestinal. El tratamiento consiste en la combinacin de los agentes vasoactivos. Vigilar las constantes vitales con frecuencia, se administran por medio de un catter central con bomba de perfusin, nunca se debe suspender la administracin de golpe, se disminuye pregresivamente, con vigilancia continua de la T/A. Apoyo nutricional: satisfacer los requerimientos metablicos. Aumento de la tasa metablica que incrementa los requerimientos de energ-a (ms de 3000 calor-as por d-a). La liberacin de catecolaminas agota las reservas de glicgeno entre 8 a 10 horas. Iniciar la alimentacin parenteral o enteral tan pronto como sea posible, siempre con administracin de alguna forma de alimentacin enteral (glutamina solo se administra de forma enteral, aa esenciales, s-ntesis de leucocitos). 5. Cuidados de enfermer-a. Control de la T/A, pulso, frecuencia respiratoria cada 15 minutos aproximadamente, control de la PVC y temperatura, control horario de la diuresis, gasometr-a arterial, nivel de conciencia, estado de la piel, control de la presin de la arteria pulmonar. HEMORRAGIAS. 1. Definicin. Salida de sangre del espacio intravascular al extravascular produciendo una prdida de sangre. Puede 22

producir un cuadro de shock hipovolmico. Dependencia de la gravedad: la velocidad con que se pierde la sangre, el volumen de sangre perdido y la edad de la persona (en personas mayores son menso los sistemas compensatorios). 2. Clasificacin de las hemorragias. 2.1. Por la causa. Por traumatismo, no traumticas (derivados de las carencias de las personas como un tiempo de protombina bajo). 2.2. Por el lugar. Externas: son las visibles; aparato respiratorio (hemoptisis), digestivo (hematemesis), urinario (hematuria). Internas: hemotrax, hemoperitoneo y hemartrosis (acumulacin de sangre en las articulaciones). Son hemorragias que no se ven. 2.3. Por la gravedad. Clase I: 15%. Clase II: 2025%. Clase III: 3035% Clase IV: 4050% 2.4. Por el origen. Arterial (sangre roja que sale a borbotones, es la ms peligrosa). Venosa y capilar. 2.5. En relacin al tiempo sangrado. Primitivas (inmediatas al proceso), secundarias (a otra patolog-a), crnica (prdida de sangre poco a poco) y recidivante. 2.6. Hemorragias ms comunes. Epistaxis: evacuar sangre a travs de las fosas nasales. Equimosis: acumulacin de sangre entre la piel y el tejido subcutneo. Normalmente denominado moratn. Hemartrosis: acumulacin de sangre en una articulacin. Hematemesis: sangre procedente del aparato digestivo alto, suele ser por varices esofgicas. Hematoma: sangre que se infiltra en el tejido subcutneo y puede llegar al msculo. Hematuria: sangre a travs de orina. 23

Hemoptisis: sangre a travs de la boca que procede de los pulmones. Melenas: heces hemticas, de color negro por la sangre ya digerida. Metrorragias: sangre fuera del periodo menstrual. Petequias: extravasaciones vasculares en forma de puntos que se producen por un esfuerzo, es s-ntoma de otras enfermedades. Prpuras: diseminacin importante de petequias. Rectorragias: sangre roja con las heces. 3. Mecanismos de defensa. 3.1. Objetivos. Detectar la prdida de sangre y poner en marcha los mecanismos de regulacin homeosttica. 3.2. Mecanismos. Locales: vasoconstriccin local, formacin de trombo plaquetario, coagulacin de la sangre y disolucin del coagulo de fibrina y reparacin del vaso. Generales: taquicardia y mantenimiento de la T/A, paso del agua del espacio intracelular al intravascular, reabsorcin de agua por los tbulos renales por accin de la ADH, reabsorcin de sodio y agua por accin de la aldosterona, estimulacin del centro de la sed por aumento de la osmolaridad srica (ms concentracin de sodio srico), no se debe de dar agua al paciente, solo mojar los labios. 4. Cl-nica. Est en relacin directa con el volumen extravasado y la rapidez. Hemorragia leve: ponen en marcha los mecanismos de hemostasia, sin sintomatolog-a aparente. Hemorragia leve pero persistente: anemia ferropnica. Hemorragia superior al 20% en un periodo breve: inquietud, angustia. Piel fr-a, hmeda y plida y puede aparecer cianosis pero es un s-ntoma tard-o, sed y signos de deshidratacin, taquicardia, respiraciones rpidas y profundas. Descenso de la temperatura corporal. Hipotensin y descenso de la PVC, lipotimia, somnolencia y prdida de conciencia (hipoxia cerebral). Sino se trata la hemorragia se puede desencadenar un shock hipovolmico. 5. Medidas teraputicas. Encaminadas a cerrar la hemorragia proporcionando hemostasia adecuada. Reposicin del volumen sangu-neo (IV, por sangre completa o parte y l-quidos intravenosos). 6. Cuidados de enfermer-a. Identificar el origen y la causa de la hemorragia, reponer la volemia y los componentes hemticas perdidos. Buena perfusin y oxigenacin de los tejidos, mantener el estado homeosttico. 24

7. Tcnicas de hemostasia. Procedimientos mecnicos: compresin directa sobre la herida, elevacin del miembro si no hay fractura. Compresin a distancia, comprimiendo la arteria contra el hueso. Compresin mediante torniquete: debe aplicarse solo cuando la vida del paciente peligre, como por ejemplo en una amputacin. Se realiza colocando una tira ancha sobre la parte superior de la extremidad y apretndola hasta que deje de palparse el pulso arterial en la zona distal del torniquete. No debe realizarse en las zonas donde hay ms de un hueso. Mantener apretado el torniquete durante un periodo superior a 30 minutos puede provocar necrosis tisular y amputacin del miembro. Est contraindicado aflojarlo intermitentemente para mantener irrigada la extremidad, puede dar lugar a una salida masiva de sangre en poco tiempo y conducir a un shock hipovolmico. El torniquete est solo indicado como ltimo recurso para cortar una hemorragia. Anotar la hora exacta de su colocacin en un lugar bien visible. La retirada del torniquete se realiza en un lugar donde se disponga de los medios para hacer frente a una hemorragia masiva. Procedimientos farmacolgicos: hemostticos locales, hemostticos de accin sistmica (vitamina K, antagonista de la heparina). Procedimientos teraputicos hematolgicos: reponer la volemia. Transfusin de sangre, emites, plasma, concentrado de plaquetas,. Procedimiento quirrgico: suturas. DEPARTAMENTO QUIRRGICO. Concepto de cirug-a: el arte y la ciencia de tratar enfermedades, lesiones y deformidades mediante la operacin y la instrumentacin. 1. Tipos de cirug-a. 1.1. Segn su localizacin. Externa: a la piel y a los tejidos adyacentes. Superficial, tiene menos riesgo. Interna: implica la penetracin e el interior del organismo. Desventaja: cicatrices. 1.2. Extensin. Menor: cirug-a simple, sin apenas riesgo. Se suele realizar con anestesia local. Mayor: es ms seria, implica riesgo para la vida. Se suele utilizar anestesia general o bloqueo espinal. 1.3. Procedimientos quirrgicos. Reciben el nombre del sitio de la cirug-a y el tipo de cirug-a que se va a realizar.

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Ectom-a: reseccin de un rgano a glndula. Rraf-a: sutura. Ostom-a: prctica de una abertura. Plast-a: reparacin plstica. Scopia: visualizar. 1.4. Propsito de la cirug-a. Tipo de cirug-a. Diagnstica. Curativa. Razn quirrgica. Determinar la causa de los s-ntomas. Retirar la parte enferma Fortalecer reas debilitadas. Corregir deformidades. Ejemplos. Biopsia Laparotom-a exploratoria. Apendicetom-a. Herniorraf-a. Reemplazo de la vlvula mitral.

Restauradora

Paliativa. Plstica

Unir nuevamente zonas separadas. Osteos-ntesis. Aliviar s-ntomas sin curar la Simpactectom-a. enfermedad Mejorar la apariencia Rinoplastia.

2. Conceptos generales del departamento quirrgico. 2.1. Caracter-sticas. Es una unidad de asistencia de agudos, diseada para conseguir un ambiente controlado y sin grmenes. Suele estar prxima a las zonas de asistencia postanestsica y a otros servicios de apoyo. Dividida en tres zonas: Zona semipblica: consultas, rea de recepcin, se puede transitar con ropa de calle. rea semirestringida: zonas adyacentes a los quirfanos, solo circula el personal autorizado, vestido con gorro, bata y calzas. rea restringida: son los quirfanos y las reas de preparacin del instrumental estril. La ropa es la anterior ms la mascarilla. 2.2. Medidas de control de las infecciones. Paredes lisas que se limpian con facilidad, no debe haber ventanas, puertas correderas que disminuyan las corrientes de aire, sistemas de filtracin de aire, diseado para mantener la humedad elevada. Temperatura fr-a para disminuir el crecimiento bacteriano. La combinacin de la humedad elevada y la temperatura baja evita la deshidratacin del tejido expuesto del paciente. 2.3. Quirfano. 26

rea restringida para poder tener un ambiente controlado. Caracter-sticas: el tamao es adecuado al tipo de intervencin quirrgica. El mobiliario que sea fcil de limpiar y mover; incluye: camilla de operaciones, mesa de instrumental (mayo), equipo de anestesia y mesa de anestesia, equipos de aspiracin con ruedas. La iluminacin permite cambio de alta y baja intensidad, se coloca en el techo y debe ser fcil de ajustar a cualquier posicin. Produce un m-nimo calor. Circuitos de gases, l-neas informticas y sistema elctrico. Negatoscopios y relojes. Almacenajes de material bsico equipos de monitorizacin. Salas subestriles: agrupan un nmero de quirfanos, contiene un fregadero, un esterilizador y un almacn. reas de lavado: contiguas a cada quirfano, es donde se realiza el lavado quirrgico. 2.4. Equipo quirrgico. Se divide en dos categor-as: Miembros lavados estriles: son los que se encuentran dentro del campo quirrgico. Cirujano, ayudantes el cirujano, enfermera instrumentista. Miembros no estriles del equipo: anestesia, enfermera circulante, otros (patlogos, radilogos,). 3. Equipo de enfermer-a en el rea quirrgica. 3.1. Supervisora. Responsable de la gestin de cuidados, recursos y de la coordinacin y programacin de intervenciones. 3.2. Enfermera circulante. Neo de unin entre el equipo asptico y el no asptico, no lleva ropa estril, ayuda al resto del equipo y cuida al paciente, es la responsable del paciente hasta que pase a reanimacin, lo recibe, se presenta y comprueba la identidad del paciente, revisa la historia y se abre la hoja de enfermer-a. Buena comunicacin con el paciente y responder a todas sus preguntas, realiza todos los procedimientos para prepararle para la intervencin: placa de bistur-, monitorizarlo, canalizar v-a, sondaje vesical,. Ayudar a la induccin de la anestesia. Preparar y revisar todo el material y aparatos que necesitan. Ayudar a vestir a todo el equipo, reponer y administrar todo lo que se vaya a necesitar durante la intervencin, debe sealar toda maniobra que vulnere el mantenimiento de la asepsia, controlar el balance de l-quidos y recoger y etiquetar las muestras, seguimiento y recuento de gasas y de todo el material que ha estado en el campo, al finalizar la intervencin ayudara a la instrumentista a tapar la herida. Acompaar al paciente a la REA con la historia y los registros cumplimentados. 3.3. Enfermera instrumentista. Comparte responsabilidad con la circulante, se viste con ropa estril, realiza el lavado quirrgico de manos, organiza y revisa la mesa de instrumental siguiendo la tcnica estril, se coloca en funcin de los planos que se abordan.

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Ayuda al cirujano a secarse y ponerse la bata y los guantes estriles, pinta la zona a intervenir con un antisptico y a continuacin cubre el campo quirrgico con paos estriles, entrega al cirujano el material y si es necesario le ayuda, debe evitar la acumulacin de humedad y de material sucio en el campo estril, antes de cerrar el campo debe realizar el recuento de gasas, instrumentos, agujas y hojas de bistur-; al finalizar la intervencin realiza los cuidados de la herida, recoge el material y los aparatos utilizados. 4. Reglas bsicas de asepsia quirrgica. Dentro del campo quirrgico todo el material debe ser estril, si hay dudas se considera no estril. Las batas solo son estriles por la parte de delante, desde el hombro a la cintura y las mangas unos 5 cm. por encima del codo. Las manos y los objetos estriles nunca por debajo de la cintura o de la mesa. Las mesas cubiertas con paos se consideran estriles solo en la superficie, no as- los objetos situados por debajo de las mismas. Las superficies estriles deben contactar solo con otras superficies estriles. Las personas lavadas deben mantenerse cerca del campo estriles y no ponerse de espaldas a l. Los campos estriles se preparan lo ms cercanamente posible en el tiempo a la intervencin. Si se perforase un guante estril, se cambiara enseguida por otro nuevo. El equipo estril no se apoyara sobre la mesa de intervencin ni sobre el paciente. Se evitar la acumulacin de material sucio sobre el campo estril. 5. Fases del periodo perioperatorio. Preoperatoria: comienza cuando se toma la decisin de operar y termina cuando el paciente entra en quirfano. Intraoperatoria: comienza cuando el paciente entre en el quirfano y termina cuando ingresa en la REA. Postoperatoria: comienza cuando ingresa en la REA y finaliza cuando se ha recuperado de la cirug-a. 5.1. Actividades de enfermer-a en el preoperatorio. Recoger informacin: a travs de la historia enfermera; datos personales, experiencias en cirug-as previas, identificar al cuidador principal, medicaciones, tabaquismo, alcohol, capacidad del paciente para afrontar una situacin estresante, afectacin de la intervencin a nivel de autoestima. Comprobar si tiene firmado el consentimiento informado, que tiene las siguientes caracter-sticas: Diagnstico, naturaleza y el propsito del tratamiento, riesgos y las consecuencias del tratamiento y probabilidad de un resultado favorable. Entendimiento y comprensin de la informacin por parte del paciente. El paciente lo debe otorgar voluntariamente y con un testigo. Comprobar si estn realizadas las pruebas complementarias: ECG, placa de trax, anal-tica de sangre (hemoglobina, hematocrito, recuento de leucocitos, tiempo de protombina, plaquetas, glucemia, bioqu-mica, pruebas cruzadas). Anal-tica de orina con sistemtico y sedimento. Recogida de informacin para determinar la presencia de cualquier problema de salud que pueda suponer un riesgo quirrgico: alteraciones cardiacas, alteracin de la coagulacin, alteraciones del aparato 28

respiratorio, enfermedad renal, diabetes mellitas, enfermedad heptica, enfermedades neurolgicas no controladas. Preparacin al paciente para la intervencin: reducir temores, informar al paciente, establecer contacto con la familia y facilitar apoyo y orientacin. Preparacin general del paciente: piel (la extensin cutnea tiene que ser mayor que la incisin quirrgica), ayunas, higiene y rasurado, enemas de limpieza, la maana de la intervencin se realiza la toma de constantes y se administra la medicacin preoperatoria pauta (benzodiacepinas y barbitricos, anticolinrgicos, narcticos, antiemticos. Educar al paciente: ejercicios para evitar complicaciones. Movimientos en la cama, ejercicios de piernas, ejercicios de respiracin diafragmtica, tos. 5.2. Actividades de enfermer-a intraoperatorias. Enfermer-a es la responsable de velar por el mantenimiento de la seguridad y el bienestar del paciente. Posiciones de la intervencin: conocer los problemas potenciales derivados de la postura quirrgica. Conseguir una exposicin ptima de la zona operatoria, correcta expansin torcica, proporcionar buen acceso a la v-a area, a las canalizaciones venosas y arteriales y a los aparatos de monitorizacin, mantener el alineamiento corporal, correas y soportes que no estn muy apretados. Accesorios de la mesa quirrgica: la mesa bsica es un tablero rectangular mvil, cubierto con un colchn de caucho conductor, que descansa sobre una base elctrica o hidrulica. Tiene un arco de anestesia para separar la zona estril de la no estril, soporte para brazos, laterales, perneras, almohadillas de diferentes tamaos, formas y durezas y otros. Principales posiciones quirrgicas: Decbito supino: cirug-a abdominal, cara, cuello, trax, cirug-a vascular. Fowler: procedimientos craneales, cirug-a de hombro y de mama. Sedestacin: se diferencia de la de fowler en el que el ngulo de la mesa es de 90. Se utiliza para neurocirug-a, columna cervical. Trendelemburg: para intervenciones de parte inferior de abdomen y pelvis, para volver a la posicin horizontal se tiene que bajar lentamente las piernas. Antitrendelemburg: cirug-a de cabeza, cuello y biliar. Litotom-a: se utiliza en neurocirug-a, columna cervical. Decbito prono: se utiliza en neurocirug-a, columna cervical. Decbito lateral: puede tener una serie de variantes segn la zona a operar. Posicin renal: para intervenciones de rin y urteres. Posicin de Sims modificada: se recomienda para exmenes endoscpicos.

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Clasificacin del instrumental quirrgico: Corte y diseccin: bordes afilados que se usan para disecar, hacer incisiones, separar o extirpar tejidos. Bistur-, cuchillos y/o escalpelos, tijeras, ostetomos, otros disectores cortantes (pinzas de biopsia, legras). Presin y sujecin: pinzas para los tejidos. Instrumentos para pinzamiento y oclusin: pinzas de hemostasia, pinzas para clampar. Separacin, exposicin y retraccin: separar partes blandas, msculos y otras estructuras para poner el campo quirrgico. La mayor-a tienen una valva sobre un mango, otros son maleables o tienen mango. Sutura o grapado: portagujas, grapadoras. Visualizacin: espculos, endoscopios. Aspiracin: para eliminar sangre, l-quidos corporales y soluciones de irrigacin. Anestesia: prdida de la sensibilidad limitada o total con o sin prdida de conciencia. Eleccin del mtodo anestsico: edad, estado emocional, presencia de enfermedades coexistentes, tipo y duracin del procedimiento quirrgico, preferencias del paciente y cirujano. Clases de anestesia. General: procedimiento controlado y reversible, por el cual, mediante una serie de tcnicas y medicamentos avolece los est-mulos a nivel del SNC consiguiendo cuatro efectos (hipnosis, amnesia, analgesia, relajacin muscular). Indicacin: en cirug-a mayor, siempre que no exista contraindicacin mdica. Mantener las funciones vitales artificialmente: para determinar su intensidad se monitorizan los cambios fisiolgicos, requiere intubacin para mantener la correcta oxigenacin y control respiratorio. Se utiliza la anestesia balanceada. Fases. 1. Induccin: monitorizar al paciente (pulsiox-metro, ECG, T/A), v-a venosa perifrica de calibre apropiado. Consiste en una prdida rpida de conciencia y pasar a un plano anestsico superficial. Frmacos: inductores (producen inconsciencia y habitualmente amnesia; no analgesia ni relajacin muscular). Analgsicos y relajantes musculares. Efectos adversos: depresin respiratoria, depresin de los reflejos protectores de la v-a area e incluso apnea. Control: ventilacin espontnea, ventilacin manual con mascarilla facial, mascarilla lar-ngea, intubacin endotraqueal. 2. Mantenimiento: es el per-odo que discurre desde la instauracin inicial de la anestesia hasta el momento de reducir la profundidad anestsica.

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 Objetivos: condiciones quirrgicas adecuadas, que no haya respuesta a est-mulos quirrgicos. Condiciones del paciente adecuadas (analgesia, inconsciencia, amnesia y una buena oxigenacin), funcin orgnica adecuada. 3. Despertar: consiste en la reduccin de la administracin de frmacos para permitir que el paciente recupere el control de la ventilacin, circulacin y la conciencia. Cuando recupere la conciencia y respire espontneamente se procede a la extubacin. Precauciones: ventilacin espontnea suficiente, ox-geno al 100%, reversin adecuada del bloqueo neuromuscular, aspiracin de secreciones, vigilancia de posible laringoespasmo. V-as de administracin. 1. Intravenosa Barbitricos: se pueden administrar solos o como complemento a los agente inhalatorios, se metabolizan a travs del h-gado y se eliminan por los riones, induccin rpida (1020 segundos), dosis pequeas, duracin de la accin inferior a 5 minutos. Desventaja: en la mayor-a de los procedimientos quirrgicos no son suficientes por si solos. A dosis altas producen alteraciones cardiacas., hipotensin, taquicardia y depresin respiratoria. Adyuvantes a la anestesia. Opiceos: inducen y mantiene la anestesia, reducen el estimulo de las terminaciones nerviosas sensitivas, producen analgesia en el postoperatorio Desventaja: depresin respiratoria, estimulacin del centro del vmito, bradicardia. Benzodiacepinas: inducen y mantienen la anestesia, proporcionan sedacin constante. Desventajas: potencian los efectos de los opiceos, aumentado la potencia de la depresin respiratoria, hipotensin y taquicardia. Relajantes musculares: facilitan la intubacin endotraqueal y disminuyen el tono muscular durante la cirug-a. Modo de accin: interrumpen la transmisin nerviosa en la unin neuromuscular produciendo relajacin en el msculo estriado. 2. Anestsicos inhalados: son el fundamento de la anestesia general, entran en el organismo a travs de los alvolos pulmonares, se administran a travs de un tubo endotraqueal. Ventajas: facilidad en su administracin, rapidez en su eliminacin mediante la ventilacin. Desventaja: efecto irritante sobre el trato respiratorio. Complicaciones: laringoespasmo, broncoespasmo, aumento de secreciones y depresin respiratoria. Tipos: L-quidos voltiles: relajacin muscular, pocas nauseas y vmitos. Depresin miocrdica e inicio 31

rpido del dolor. Agentes gaseosos: potencian a los agentes voltiles, permiten reduccin en su dosificacin y de sus efectos colaterales, aumenta la tasa de induccin. Anestsico dbil, rara vez se utiliza solo. Se debe administrar con ox-geno para evitar la hipoxemia. Bloqueos centrales: prdida temporal de la sensibilidad, de la funcin motora y de las funciones vegetativas de una zona del cuerpo al interrumpir la conduccin nerviosa a nivel medular o de los nervios raqu-deos mediante la aplicacin directa de un anestsico local. Bloqueos epidural: es la administracin de un anestsico local en el espacio epidural, el l-quido no entra en el LCR. Est situado entre la duramadre y las paredes de la columna vertebral. Las dosis epidurales son ms altas que las que se administran en la anestesia espinal. Utilizando dosis bajas se bloquean las v-as sensitivas pero las motoras permanecen intactas. A dosis altas se bloquean las v-as sensitivas y motoras. Indicaciones: anestesia quirrgica, analgesia al parto y alivio del dolor postoperatorio. Localizacin: los espacios ms habituales a nivel lumbar L2L3 y L3L4. Posicin del paciente: sedente y en decbito lateral. Es importante que las rodillas y la cabeza estn flexionadas para abrir los espacios intervertebrales. Una vez localizado el espacio se aspira para comprobar que no refluya LCR. Equipo: agujas (calibre 17G, 18G, 19G), todas tienen fiador y estn marcadas con separaciones de 1 cm., jeringas, catteres, filtros antibacterias, material de anestesia local. Ventajas: menor incidencia de cefalea. Desventajas: colocacin errnea del catter, si se invade el espacio subaracnoideo y el anestsico se dirige hacia la cabeza: anestesia raqu-dea alta (hipotensin grave, depresin respiratoria y paro respiratorio). Inicio de la anestesia ms lento (1215 minutos). Bloqueo espinal: es la inyeccin de un anestsico local en espacio subaracnoideo (contiene LCR). Se utiliza una pequea cantidad de anestsico. Se administra siempre por debajo de L1L2 para evitar lesiones en la mdula. Material: aguja, longitud estndar de 90 mm2 y el dimetro var-a de 20 a 29 G (menor dimetro, menor riesgo de cefalea). Material de anestesia local, al perforar la duramadre tiene que salir LCR. Complicaciones: Hipotensin: resultado del bloqueo del SNS, se compensa con una hidratacin adecuada. Cefalea: frontal u occipital. Se debe a una presin menor de LCR, el tratamiento es reposo en cama, analgesia e hidratacin. Anestesia espinal alta: cursa dificultad respiratoria, incluso apnea. Nauseas. Bloqueo de nervios perifricos: administracin de un anestsico local en la proximidad de un nervio o un tronco nervioso, provoca la interrupcin de la actividad nerviosa, produciendo anestesia o analgesia del territorio inervado por el mismo. Cronolog-a del bloqueo: elevacin de la temperatura cutnea y un alivio del dolor, prdida de la 32

propiocepcin, de la sensacin del tacto y de la presin. Afecta a la motricidad. Material: paos, gasas, compresas y guantes estriles, antisptico, agujas y jeringas para el anestsico local, aguja espec-fica para el bloqueo. Complicaciones: Locales: infecciones por tcnica asptica incorrecta, necrosis y gangrena relacionado con el uso de vasoconstrictores asociados al anestsico local, lesin vascular, lesin en rganos vecinos. Lesin nerviosa que suele ser la neuropat-a transitoria. Generales: toxicidad determinada por niveles plasmticos, alergias y derivadas de la ansiedad que pueden ir desde un simple mareo a un s-ndrome vagal con parada cardiaca. Complicaciones intraoperatorias potenciales. Anafilaxis: reaccin alrgica aguda de peligro de muerte, que causa con vasodilatacin, hipotensin y constriccin bronquial. Hipoxemia y otras complicaciones respiratorias: causado por la depresin respiratoria de los agente anestsicos, vmitos,. Hipotermia: disminucin de la temperatura del paciente que va a dar lugar a una disminucin del metabolismo de la glucosa y como resultado una acidosis metablica. Tambin puede ser consecuencia de una baja temperatura en el quirfano, infusin de soluciones fr-as,, se puede inducir de manera intencionada en determinadas cirug-as. Hipertermia maligna: s-ndrome muscular inducido qu-micamente por los anestsicos, con una tasa de mortalidad superior al 50%. Personas susceptibles: poseen complexin f-sica musculosa, antecedentes de calambres o debilidad muscular, aumento de la temperatura inexplicable, paciente con antecedentes familiares. Cl-nica: normalmente el signo ms temprano es la taquicardia. Disrritmia ventricular, hipotensin, disminucin del gasto cardiaco, oliguria y por ltimo paro cardiaco. Rigidez y movimientos tetnicos en la mand-bula. La fiebre es un signo tard-o que se desarrolla rpidamente con aumento de 1 a 2 grados cada 5 minutos. Tratamiento: reconocer los s-ntomas en su inicio para interrumpir de inmediato el anestsico, la mayor-a de los casos ocurren en los 10 a 20 minutos que siguen a la induccin. Disminuir el metabolismo, revertir la acidosis metablica y respiratoria. Corregir las arritmias. Disminuir la temperatura corporal, hiperventilar con ox-geno al 100%. Relajantes esquelticos y NAHCO3. 5.3. Actividades de enfermer-a postoperatoria. Bloqueo de la lengua del paciente: Manifestaciones: musculatura accesoria, respiraciones con ronquido, disminucin del movimiento del aire. Cuidados: estimulacin del paciente, traccin de la mand-bula y elevacin de la mand-bula, v-a area artificial. Retencin de secreciones espesas:

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 Manifestaciones: respiraciones ruidosas, roncos. Cuidados: aspiracin, respiracin profunda, hidratacin intravenosa e inhaladores, fisioterapia torcica. Laringoespasmo: requiere intervencin inmediata debido a su gravedad. Manifestaciones: respiracin sibilante o estridor, cianosis, disminucin de la distensibilidad pulmonar. Cuidados: administracin de ox-geno por medio de mascarilla y amb. Una vez resuelto se administrara ox-geno humidificado. Broncoespasmo: Manifestaciones: taquicardia, cianosis, disnea. Cuidados: colocacin del paciente en Trendelemburg con la cabeza lateralizada. Estimular la tos, en algunos casos se coloca SNG para descompresin gstrica. Hemorragias y shock hipovolmico. Valorar: hemorragia interna o externa, arterial, venosa o capilar, cantidad de sangre perdida en los apsitos. Manifestaciones: hipotensin arterial, taquicardia, taquipnea, inquietud, palidez, sudoracin, disminucin de la excrecin urinaria. INMUNOPATOLOGIAS. CUIDADOS DE ENFERMERA. Estudio de las enfermedades derivadas de las disfunciones del sistema inmunitario. 1. Clasificacin. Inmunodeficiencias. Causa: desaparicin de las defensas. Ejemplo: SIDA, deficiencias primarias. Hipersensibilidades. Causa: respuesta exagerada antes sustancias inocuas. Ejemplo: alrgicas, rechazo a injertos. Gammapat-as. Causa: produccin excesiva de inmunoglobulinas. Ejemplo: mieloma mltiple, hipergammaglobulinemia. Autoinmune. 34

 Causa: ataque de las clulas propias. No se distingue lo propio de lo ajeno. Ejemplo: esclerosis mltiple. Los trastornos inmunolgicos pueden ser resultado: cualquier interferencia en el desarrollo de la respuesta inmunolgica en las clulas y en los tejidos, bien por: falta de respuesta, bloqueo en la respuesta, respuesta limitada, respuesta mal dirigida, exceso de respuesta. 2. Inmunodeficiencias. Estado del individuo caracterizado por el aumento de susceptibilidad a las infecciones debido a defectos del sistema inmune. Aumento de las incidencias de las neoplasias. 2.1. Clasificacin. Primarias: son consecuencia de un desarrollo fetal inadecuado, son trastornos genticos en los nios. Pueden ser: 1. Disfuncin fagoc-tica: deterioro de los neutrfilos que no pueden salir a la circulacin, con lo cual el paciente no tiene una respuesta inflamatoria. Cl-nica: aumento de las infecciones bacterianas recurrentes, micticas por microorganismos que no son normalmente patgenos. Virales por el virus del herpes. Abscesos cutneos, neumon-as,. S-ndrome de hiperinmunoglobulinemia E o s-ndrome de Job: los leucocitos no pueden producir una respuesta inflamatoria a las infecciones de la piel, dando lugar a abscesos fr-os y muy profundos. Diagnstico: antecedentes, signos y s-ntomas. Anlisis de laboratorio. Tratamiento mdico: tratar las infecciones bacterianas con antibiticos profilcticos y tratamiento adicionales para las infecciones micticas y virales. 2. Deficiencias de las clulas B (humoral): Agammaglobulinemia: falta total de produccin de anticuerpos contra bacterias y virus invasores y otros patgenos (enfermedad de Bruton). Hipogammaglobulinemia: es la inmunodeficiencia ms comn en los adultos (presenta los s-ntomas entre los 15 y 35 aos). Origen desconocido, afecta por igual a hombre y mujeres. Cl-nica: infecciones recurrentes, el 50% desarrollan anemia perniciosa. Tratamiento: gammaglobulina IV. 3. Deficiencias de clulas T: producen infecciones oportunistas, son de origen gentico. Hipoplasia t-mica: trastorno raro, ocasionado por la ausencia de diversos genes en el cromosoma 22 que va a dar lugar a que el timo no se desarrolla normalmente en la embriognesis. Cl-nica: hipoparotidismo con hipocalcemia resistente al tratamiento, infecciones recurrentes, mayor susceptibilidad a las enfermedades de la niez.

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Tratamiento: trasplante de timo. Secundarias: son ms comunes que las primarias, se deben a procesos patolgicos subyacentes o al tratamiento de dichas enfermedades. Causas: desnutricin prote-nicocalrica, cncer, linfomas, infecciones sobre todo las v-ricas, alergias, algunos tratamientos inmunitarios, medicamentos y sustancias inmunotxicas, la causa ms comn es el SIDA. Tratamiento: se realiza una valoracin del estado inmune observando: antecedentes de infecciones (tipo y la frecuencia), si se tratan de infecciones recurrentes virales o micticas sugieren dficit de clulas T, las infecciones bacterianas recurrentes sugieren dficit de clulas B. Signos y s-ntomas de cualquier infeccin cutnea, respiratoria, gastrointestinal,. Nivel de conocimientos de la enfermedad y de las medidas de prevencin. Estado nutricional, nivel de estrs, consumo de alcohol,. 3. Gammapat-as o hipergammaglobulinemias. Niveles elevados de gammaglobulina en suero. 3.1. Tipos. Gammapat-as monoclonales (tipo M): involucran un solo clon de una clula B, por ejemplo mieloma mltiple. Gammapat-as policlonales: produccin excesiva de todas las clases de inmunoglobulinas, especialmente IgG e IgM. 3.2. Causas. Infecciosas sobre todo las bacterianas, tejido conectivo: lupus eritematoso sistmico, enfermedades activas y crnicas del h-gado. 4. Reacciones de hipersensiblidad o alergia. Reaccin exagerada a un ant-geno produciendo un dao tisular. Los estimulantes antignicos se denominan alergenos. Factores: aumento de la respuesta del husped, aumento de la cantidad de alergenos, naturaleza del alergeno, entrada del alergeno a travs del sitio apropiado, periodos cortos entre contactos. 4.1. Tipos de hipersensibilidad. Inmediata: humoral, de las clulas B. tipo I anafilctica, tipo II citotxica y tipo II complejos inmunes. La caracter-stica es que se puede transferir. Retardada: celular, de clulas T. tipo IV mediada por clulas. Su caracter-stica es que solo se puede transferir por intercambio de linfocitos. 4.2. Hipersensibilidad Tipo I: anafilctica. Reaccin inmune espec-fica exagerada ante una sustancia extraa que normalmente es inocua.

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Alergenos ms comunes: picaduras de insectos, medicamentos como las penicilinas, antisueros heterlogos, alimentos como el huevo, pescados, nueces. Inhalantes como el polen, esporas de moto, polvo domestico. Contacto con fibras de lana, pieles, naylon, aceites, jabones,. Medios de contraste radiolgicos. Fisiopatolog-a: medidas por IgE que se adhiere a la superficie de los mastocitos y de los basfilos, proporcionan un lugar para que los alergenos se combinen con las clulas, las clulas liberan sustancias vasoactivas (histaminas) que producen la inflamacin. Efectos de la hipersensibilidad. Local: los mediadores permanecen en el rea local, los s-ntomas ms comunes son el habn, eritema, moco, congestin nasal,. Sistmicos: los mediadores se liberan al torrente sangu-neo las sustancias vasoactivas producen un aumento de la permeabilidad de los vasos sangu-neos con su consiguiente bajada de tensin, se produce una constriccin bronquial con una sensacin de ahogo (crisis asmtica), hinchazn de la laringe y de la lengua con ahogo, nauseas y vmitos y por ltimo erupciones cutneas. S-ntomas: Respiratorios: sibilancias, estornudos, rinitis con conjuntivitis. Drmico: urticaria, angioedema (edema localizado en las capas ms profundas de la piel), sarpullido. Gastrointestinal: nauseas, comitos y diarrea. Generales: fiebre y dolor articular. Trastornos: Shock anafilctico. Signos y s-ntomas: al inicio nos encontramos con prurito, estornudo y aprensin. Edema en la cara, manos y otras partes. Disnea, sibilancias y shock. Tratamiento: epinefrina subcutnea, benadril IM, aminofilina, intubacin, control del shock. Urticaria. Signos y s-ntomas: lesiones en la piel, habn y prurito. Tratamiento: epinefrina o antihistam-nicos. Atpica: predisposicin con la que se nace para padecer una alergia. Tiene el 75% de posibilidad si la tienen los dos progenitores, si solo es uno el 50%. Tipos: 1. Rinitis alrgica o fiebre del heno. Signos y s-ntomas: estornudo, prurito, ojos llorosos, secrecin nasal.

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Tratamiento: antihistam-nicos, inmunoterapia alrgica. 2. Asma alrgico. Signos y s-ntomas: sibilancias, tos y disnea. Tratamiento: epinefrina y broncodilatadores. 3. Dermatitis atpica. Signos y s-ntomas: prurito, ves-culas, lesiones supurantes, costras y descamaciones. Tratamiento: vendajes hmedos y esteroides tpicos. Proceso de enfermer-a. Valoracin: antecedentes de alergias y sensibilidad a los medicamentos, historia familiar de alergias por alergias atpicas, exposicin reciente a sustancias sensibilizantes, cambios en el modo de vida, trabajo,, tipos de s-ntomas: respiratorios, drmicos o generales. Pruebas diagnsticas: Pruebas cutneas: inyecciones intradrmicas, araazos o pinchazos en varios puntos de alergenos. La espalda es el lugar de eleccin y se utiliza un aplicador multitest. Si la reaccin es positiva se crea una ampolla y un eritema localizado. Precauciones: no realizar las pruebas en periodos de broncoespasmo, las pruebas drmicas se realizan antes que otras para descubrir al paciente sensible por descarte, preparando el equipo de urgencias para tratar la anafilaxia. Pruebas radioalergnicas (RAST): prueba de radioinmunoanlisis que mide la IgE espec-fica del alergeno. Tambin permite determinar la cantidad de alergeno necesaria para provocar una reaccin. Su problema es el coste econmico. Pruebas de uso o de provocacin: se administra el Ag en los tejidos sensibles, por ejemplo en alergias alimenticias se utiliza la v-a gastrointestinal. Planificacin: disminucin de los s-ntomas, el paciente describe las sustancias que son alergnicas y como evitarlas. Cuidados de enfermer-a: 1. Prevenir la reaccin alrgica: identificar a las personas sensibles a ciertas sustancias y situar la informaron en un lugar visible, si hay que utilizar suero animal, debe realizarse una prueba de sensibilidad, es una prueba que est en desuso por reacciones anafilcticas. Tener disponible clorhidrato de epinefrina o algn antihistam-nico. Observar al paciente durante 20 minutos despus de utilizar contraste yodado, estratos alergnico. 2. Terapia para la anafilaxis: en el shock anafilctico acostar al paciente, administrar clorhidrato de epinefrina (0,3 mL) v-a subcutnea o IM. Administrar antihistam-nicos, corticosteroides para disminuir los efectos de la inflamacin. En broncoespasmo se administra teofilina o aminofilina, puede ser necesario la intubacin traqueal, terapia de shock con l-quidos IV y O2. Rapidez en el tratamiento. 38

En la alergia atpica se administra medicacin para aliviar los s-ntomas. 3. Inmunoterapia con alergenos: es parecido a las vacunas con duracin de hasta 10 aos. Se utiliza para desensibilizar lentamente, inyectando dosis crecientes del alergeno a intervalos regulares durante un periodo largo. Es un tratamiento largo y erizar contra el polen (80%) y menos efectivo en el asma y la dermatitis. En picaduras de insectos es una medida de control, no de cura, y evita el riesgo de anafilaxia por picaduras futuras. Clasificacin de las reacciones anafilcticas. Se debe tener en cuenta el tiempo entre la exposicin al Ag y el inicio de los s-ntomas. Clasificacin: Leve: es vanal, aparece a las dos horas del contacto con calor, comezn perifrico, congestin nasal, inflamaron periorbitaria, prurito, estornudo, lagrimeo. Moderada: el tiempo que tardan en aparecer los s-ntomas es menor. Tiene los mismos s-ntomas que antes y rubor, ansiedad, escozor. Grave: el principio de los s-ntomas es igual pero su inicio es muy rpido en una evolucin muy rpida. Aparece broncoespasmo, edema en v-as respiratorias, disnea, tos y sibilancias. 4.3. Hipersensibilidad Tipo II: citotxica. Ocurre cuando el sistema inmunitario identifica a un constituyente normal del organismo como extrao. Fisiopatolog-a: implica la combinacin directa de las inmunoglobulinas IgG o IgM con un Ag en la superficie de la clula. Esta identificacin del Ac desencadena la destruccin de las clulas a travs de un ataque fagoc-tico, linfoc-tico inespec-fico o lisis de las clulas. Enfermedades relacionadas: miastemia grave (afecta a los neurotransmisores, fallo a nivel del msculo liso que produce parlisis). Enfermedad hemol-tica del recin nacido, reacciones de incompatibilidad en las transfusiones de sangre. REACCIONES A LAS TRANFUSIONES DE SANGRE. Se producen al transfundir sangre de otro tipo. En terapias de sustitucin de sangre por prdida excesiva de sangre o en el tratamiento de enfermedades. Fisiopatolog-a: los Ag se encuentran en la superficie de las clulas rojas. Grupos ms significativos. 1. Sistema ABO: sistema inmunognico. Principales grupos sangu-neos. A: el Ag A est presente en la superficie de las clulas rojas. B: el Ag B est presente en la superficie de las clulas rojas. AB: ambos Ag estn presentes (puede recibir sangre de cualquier grupo sangu-neo).

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0: ningn Ag A o B est presente (donante universal). Dentro del suero, los individuos poseen Ac naturales a los Ag de superficie de los glbulos rojos de los grupos sangu-neos ABO que no estn presentes en sus glbulos rojos. Una persona con sangre A tendr Ac antiB en el suero, isohemaglutininas (IgM). En el momento de la transfusin, la sangre que no es del mismo tipo ser recubierta inmediatamente por las isohemaglutininas, causando aglutinacin de las clulas y lisis y los productos liberados de la lisis son descargados en el torrente sangu-neo. 2. Sistema Rh: mono Rheus. Es ms complejo, ya que existen 27 Ag diferentes en l. El ms inmunognico es el Ag D. Rh+: presencia de Ag Rh D. Rh: Ausencia de Ag Rh D. El 85% de la poblacin es Rh+. Primero se produce la sensibilizacin de madre Rh al tener un hijo Rh+. Al segundo hijo Rh+, est sensibilizada y contiene Ac antiRh+. El Ac antiRh se combina con los Ag correspondientes en la superficie de los glbulos rojos que contienen el Ag Rh. Los glbulos rojos con Ag Rh+ son destruidos por los macrfagos en el bazo. Por la rotura de los glbulos rojos convierte la hemoglobina a bilirrubina (ictericia). 3. Sistema HLA (Ag leucocitarios humanos). Se encuentran en las clulas tisulares, leucocitos y en las plaquetas. Muy complejo y puede producir miles de combinaciones de lo Ag. La sensibilizacin puede producirse durante la gestacin o a travs de la exposicin de plaquetas, leucocitos o glbulos blancos durante las transfusiones. Prevencin de las reacciones transfusionales: despus de la extraccin de sangre se identifican los grupos y los subgrupos incluyendo la tipificacin de Rh y se realizan pruebas de s-filis, Ac VIH y de citomegalovirus. La sangre se cruza con la del receptor para determinar la compatibilidad: pruebas cruzadas. Medidas de seguridad: la sangre debe mantenerse a temperatura fr-a (16C). La sangre que ha permanecido a temperatura ambiente durante ms de 30 minutos no debe utilizarse ni devolver para refrigeracin por contaminacin. Antes de pasar la sangre lavar con suero fisiolgico. No transfundir una unidad de sangre en ms de 4 horas. Se puede utilizar una v-a perifrica o una central. No aadir medicamentos o sueros simultneos. La unidad de sangre debe etiquetarse con el nombre del paciente, revisar el nombre antes de transfundir. Identificacin a pie de cama. Todos los productos sangu-neos deben ser administrados a travs de filtros para evitar embolias, excepto la albmina. Si hay que calentar la sangre se utiliza un calentador en l-nea (temperatura superior a 38C produce hemlisis de glbulos rojos). Vigilar al paciente durante toda la transfusin. Complicaciones: pueden aparecer de manera inmediata (minutos u horas) o tard-a (d-as, semanas o incluso aos). Origen inmunolgico. 40

1. Reaccin hemol-tica inmediata o aguda: es la ms peligrosa de todas, se debe a una incompatibilidad ABO. Consiste en la destruccin de los hemat-es transfundidos por lo Ac del receptor y se acompaa de la activacin de mediadores de la inflamacin y de la coagulacin. Cursa con shock, coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda. Cl-nica: fiebre de aparicin brusca, escalofr-os, dolor abdominal, dolor lumbar bilateral, opresin precordial, problemas renales, disnea, vmitos y diarrea, hemoglobinuria y hemoglobinemia como consecuencia de la rotura de los hemat-es. Casos graves: hipotensin, anuria, complicaciones derivadas del CID. Actuacin de enfermer-a: ante el primer s-ntoma de reaccin interrumpir de inmediato la transfusin, v-a conectada a un suero fisiolgico, control estricto de la diuresis (sondaje), monitorizar la coagulacin y extraer muestras de sangre. La mayor-a de estas reacciones se evitan realizando una ltima comprobacin del grupo sangu-neo del paciente y de la unidad de sangre. 2. Reaccin febril no hemol-tica: es la reaccin ms frecuente, se produce por Ac dirigidos contra los Ag de los leucocitos el donante, por ejemplo sujetos politransfundidos. No tienen morbilidad ni mortalidad. Duran pocas horas y responden bien a los antipirticos. Se evitan administrando los derivados con filtros o mediante procedimientos que eliminen los leucocitos de los concentrados de hemat-es y plaquetas. Cl-nica: en caso leves los s-ntomas aparecen al final de la transfusin a las dos horas siguientes y pueden durar hasta 12 horas: fiebre con o sin escalofr-os. En casos graves vmitos, trastorno vasomotor. Actuacin de enfermer-a: suspender la transfusin y no reanudarla hasta que el banco realice las pruebas. Tapar al paciente y administrar antipirticos. 3. Edema agudo de pulmn de origen no cardiolgico: aparece cl-nica de insuficiencia cardiaca desencadenada por sobrecarga circulatoria, producida por la transfusin, peor habiendo infundido poco volumen. La aglutinacin produce microagregados de leucocitos, plaquetas y fibrina que se depositan en la microcirculacin, incrementando la permeabilidad vascular y desencadenando cl-nica similar al edema agudo de pulmn. Actuacin de enfermer-a: interrumpir de inmediato la transfusin, valorar el patrn respiratorio. Segn pauta: placa de trax, ox-geno si precisa, l-quidos y diurticos. Valorar el inicio de la VM. 4. Urticaria: es la reaccin alrgica ms frecuente despus de las reacciones febriles no hemol-ticas, es debido a productos presentes en el plasma del donante. Cl-nica: exantema pruriginoso, no fiebre, no manifestaciones de anafilaxia, edema, cefalea, mareos. Actuacin de enfermer-a: segn pauta: antihistam-nicos, administrar hemat-es lavados en las siguientes transfusiones. Origen no inmunolgico: adquisicin de infecciones, hepatitis B, C y el SIDA. Sobrecarga de l-quidos, tromboflebitis, hemocromatosis (acmulo de hierro) por sobrecarga de l-quidos. Embolismo. 1. Sobrecarga de l-quidos: cuando se infunde demasiada sangre con gran rapidez ocurre una hipervolemia, sobre todo, en sujetos que ya tienen un volumen circulatorio elevado (insuficiencia cardiaca 41

congestiva). Prevencin: disminuir la velocidad de administracin y en pacientes de riesgo se les administra diurticos. Cl-nica: disnea, ortopnea, taquicardia. Si la transfusin continua produce un edema pulmonar. Indicaciones de los diferentes derivados sangu-neos. 1. Concentrado de hemat-es: mejorar el transporte de ox-geno, los hemat-es aumentan la viscosidad de la sangre pero no el volumen real (cada unidad de concentrado aumenta el hematocrito un 3%). Suelen contener un volumen de unos 300 mL. Los primeros 1530 minutos iniciales deben infundirse lentamente, observando efectos secundarios. La conservacin se realiza en una solucin de SAGmanitol hasta 42 d-as a 6C. Se debe respetar la compatibilidad ABO/Rh. El tiempo recomendado de la transfusin es de unas dos horas. 2. Concentrado de plaquetas: indicado en hemorragia por dficit de plaquetas. Se suele utilizar el pool de plaquetas (varios donantes), que es la unin de 4 a 6 unidades individuales de plaquetas. Se pauta una unidad por cada 10 Kg. De peso (aumenta entre 500010000 plaquetas/mm3). Se conservan a temperatura entre 20 y 24C, duran entre 35 d-as despus de su extraccin. Deben infundirse con un filtro, determinacin del grupo ABO/RH. La velocidad debe ser rpida en unos 30 minutos. Se iniciar la transfusin de un modo lento y se ir aumentado progresivamente. 3. Plasma: contiene sustancias como el fibringeno, factores de coagulacin. Ac, coloides sangu-neos. Se puede transfundir plasma fresco congelado o fracciones de plasma. Est indicado para aumentar el volumen circulante y mantener la circulacin. No necesita ser cruzado en situaciones de urgencia, no lleva Ag y solo cuenta con Ac. Si es necesario la identificacin de grupo. 4. Albmina: su principal funcin es mantener la presin onctica coloide normal. Se encuentra disponible 510%. Est indicado en pacientes con quemaduras graves o en situaciones de hipoalbuminemia. No es preciso que sea ABO compatible. Se debe infundir tan rpido como tolere el paciente. DONACIONES. Acto voluntario y no remunerado. Pueden ser donantes las personas entre 18 y 65 aos. La temperatura oral no debe ser superior a 37,5C. Pesar ms de 50 Kg., no ser hipotenso, ni tener hbitos de riesgo, no haber viajado a zonas paldicas, no haber recibido sangre, no haber convivido con enfermos de hepatitis, no haberse realizado tatuajes, perforaciones en las orejas. Si tuviese alguno de estos antecedentes debe pasar al menos un ao para poder donar. No se puede donar ms de cuatro veces al ao. Pruebas que se realizan: hemoglobina, hematocrito y grupo sangu-neo. Marcadores del virus de la hepatitis B, Ac frente al VHC, Ac frente HIV, transaminasas, s-filis. Recomendaciones psotdonaciones: no hacer durante 46 horas esfuerzos con el brazo. No ingerir l-quidos con alcohol, para evitar lipotimias hay que evitar cambios bruscos de posicin, exponerse al so, evitar esfuerzos mantenidos. 4.4. Hipersensibilidad Tipo III: complejos inmunes.

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Fisiopatolog-a: se produce por la unin de Ag solubles con inmunoglobulinas IgG o IgM, formando complejos de pequeo tamao para la fagocitosis, depositndose en los tejidos corporales. Producen una respuesta inflamatoria intravascular. Ejemplos: lupus eritematoso, artritis reumatoide, trastornos del tejido conectivo. 4.5. Hipersensibilidad Tipo IV: mediada por clulas T. Fisiopatolog-a. 1. Reaccin por accin directa: el linfocito T destruye directamente al Ag daando la membrana, se produce una lisis y muerte (rechazo de trasplantes). 2. Accin indirecta: accin de clulas fagoc-ticas inespec-ficas a travs de la liberacin de linfoquinas por los linfocitos T sensibles. La reaccin ocurre horas o d-as despus de la exposicin al Ag. TEMA 1 CONCEPTOS GENERALES DE LAS INFECCIONES. 1. Importancia de las enfermedades infecciosas en la actualidad. 1.1. Disminucin de la incidencia. Mejora las condiciones higinicosanitarias, nutricin, vivienda, antibiticos, vacunas. Menor patogenia de los microorganismos, debido al proceso de adaptacin al husped. 1.2. Problema sanitario actual. Aumento de las enfermedades infecciosas de transmisin sexual: gonorrea, VIH, virus el herpes. Producciones industriales de alimentos, transporte, alimentacin con animales contaminados (aumento de las toxinfecciones). Enfermedades exticas, clera, paludismo,. Enfermedades transmisibles nuevas: gastroenteritis por rotavirus, yersenias, neumon-as por mycoplasma, P. carinii. Desarrollo de resistencia a los antibiticos: estafilococos y pseudomonas. Microorganismos de poco poder patgenos que causan perjuicios, por ejemplo pacientes trasplantados, pacientes cancerosos con tratamientos citotxicos. 2. Patgenos. Factores de variabilidad. 2.1. Modo de accin. Daar directamente las clulas: causando hiperplasia, necrosis y muerte celular. Los patgenos intracelulares (virus), interfieren en el metabolismo celular. Acumulando patgenos y sus productos en su interior. Produccin de toxinas. 2.2. Infecciosidad.

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Depende: defensas del husped, enzimas producidas por el patgeno que facilitan la invasin. Los patgenos se clasifican segn su potencial de infecciosidad. 2.3. Patogenicidad. La cantidad de un agente para provocar la enfermedad. Depende: velocidad de reproducirse, extensin del dao en el tejido, produccin de alguna toxina. Clasificacin: altamente patgenos, baja patogenicidad. 2.4. Virulencia. La virulencia de un patgeno determina la severidad de la enfermedad que produce. Se mide en trminos de nmero de microorganismos o microgramos de toxina requeridos para matar a un herpes determinado. Clasificacin: altamente virulento (rabia), poco virulento. 2.5. Antigenicidad. La capacidad de los patgenos para inducir una respuesta inmune en el husped. Depende: Ag intr-nsecos que estimulan la produccin de Ac. Carecen de estructuras antignicas y pueden evitar la destruccin durante largos periodos de tiempo. 2.6. Toxigenicidad. Es un factor importante en la determinacin de la virulencia de un patgeno. Los productos del agente asociados son: Hemolisina: destruye emites. Leucocidina: destruye leucocitos. Exotoxinas antignicas hidrosolubles: se distribuyen con rapidez en la sangre (botulismo). Endotoxinas: causan inflamacin y destruccin local de los tejidos. La toxicidad es dbil, son relativamente estables y no antignicos. 3. Clasificacin de las infecciones. 3.1. Clasificacin microbiolgica. Procariotas: cocos, Gram+, Gram , bacilos Gram ,. Eucariotas: hongos, protozoos, helmintos, artrpodos, algas y virus. 3.2. Evolucin cl-nica. Colonizacin, etapa subcl-nica, cl-nica aparente, activa o asintomtico.

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3.3. En relacin a la velocidad de instauracin de la infeccin. Agudas, crnicas, latentes. 3.4. En relacin al medio donde se adquiere la infeccin. Extrahospitalaria o infeccin natural, intrahospitalaria, nosocomial o infeccin adquirida. 4. Cadena de la infeccin. 4.1. Husped. Estado inmunitario, factores hormonales: diabetes, insuficiencia suprarrenal, embarazo,. Flora natural (tratamientos con antibiticos), edad, fagocitosis (estado circulatorio, neutropenia), rotura de la piel o en la integridad de las membranas mucosas, nutricin (desnutricin), factores ambientales (tabaco, alcohol), intervenciones mdicas (quimioterapia, radioterapia y cirug-a). 4.2. V-a de entrada. Aparto respiratorio: mycobacterium tuberculosis, virus de la influenza, neisseria meningitidis, virus del sarampin, legionella pneumophilla. Aparato gastrointestinal: salmonella enteritidis y tiphy. Clostridium botulinum, virus de la poliomielitis y de la hepatitis A. Aparato genitourinario: neisseria gonorrohae, chlamydia trachomatis, enterobacterias (E. coli, Klebsiella, serratia). Membranas mucosas y piel: treponema pallidum. Torrente sangu-neo: hepatitis B, VIH. 4.3. Reservorios o fuentes de infeccin. Tipos: inanimado (suelo, agua, fmites,) o animado (hombre, animales, insectos). Hombre: persona con una infeccin activa, portadores asintomticos (infeccin subcl-nica, convalecientes o crnicas). 4.4. Modos de transmisin. Por contacto: directo (enfermedades de transmisin sexual), indirecto a travs de fmites (VHB), gotitas de saliva que se transmiten al hablar con una distancia menor a un metro (sarampin). V-a area: cuando las part-culas viajan a ms de un metro. TBC, legionella, varicela. Vehiculo comn: a travs de agua contaminada, alimentos (salmonelosis, VHE). Vector: por medio de insectos y de otros animales que actan como intermediarios (paludismo). 4.5. Puerta de salida.

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Suele coincidir con la de entrada, otros utilizan varias v-as, por ejemplo el virus de varicelazoster. 5. Evolucin de la enfermedad infecciosa. Por la puerta de entrada entra el microorganismo al husped, donde se produce una colonizacin (los microorganismos estn presentes pero sin interferencias con el husped). Despus se produce la infeccin (proliferacin) haciendo al husped portador, esto depende de la dosis infectante, las defensas del husped, adhesin a los tejidos. La enfermedad (invasin de los tejidos) tiene manifestaciones cl-nicas, lesiones primarias y propagacin. La diseminacin puede provocar una enfermedad septicmica con la consecuencia de muerte. Puede solucionar o una infeccin crnica cl-nica o subcl-nica. TEMA 2 FISIOLOGA DE LA RESPUESTA HUMANA A LA INFECCIN. 1. Primera l-nea de defensa. 1.1. Piel y mucosas. Piel: epitelio queratinizado y estratificado, ms dif-cil penetracin que las mucosas, pH cido, el sudor y el aceite segregado por sus glndulas arrastra los microorganismos de los poros. Las secreciones sebceas contienen cidos grasos bactericidas. Mucosas: forman una barrera cerrada continua entre los rganos internos y el medio ambiente. Las membranas epiteliales que contienen clulas o glndulas productoras de moco: accin mucol-tica, lisozimas. 1.2. Secreciones corporales. pH. 1.3. Flora normal. pH ptimo para su crecimiento, segregan sustancias germicidas, espec-fica para cada tejido. 2. Segunda l-nea de defensa. 2.1. Inflamacin. Sistema de defensa inespec-fico, prevencin de la diseminacin de la infeccin, reaccin local a la lesin celular de cualquier tipo (trmica, qu-mica, microbiana,), la respuesta inflamatoria precoz es protectora. Patrones de la inflamacin: Inflamacin temprana: s-ntomas locales de rubor, calor, dolor e hinchazn. S-ntomas generales de fiebre o escalofr-os, diaforesis, malestar, nauseas, vmitos, aumento del nmero de leucocitos. 46

 Inflamacin crnica: resultado de una respuesta inflamatoria dbil, los agentes ms frecuentes son el mycoplasma tuberculosis, treponema y helmintos. Caracter-sticas: infiltracin tisular con macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas en lugar de neutrfilos. No suele formar exudado. La proliferacin de fibroblastos produce ms tejido cicatricial y a veces granuloma. 3. Tercera l-nea de respuesta. 3.1. Respuesta inmune. Solo responde a los agentes extraos como lo Ag (enfermedades autoinmunes), produccin de Ac espec-ficos que eligen Ag espec-ficos y pueden producir nuevos Ac en respuesta a nuevos Ag. Memoria inmunolgica, autorregulacin, se desencadena una vez que los materiales extraos han sido eliminados del rea de inflamacin. TEMA 3 MANIFESTACIONES Y VALORACIN DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA. 1. Principales s-ntomas de la infeccin. Fiebre, inflamacin localizada, signos de malestar, fatiga, dolor, nauseas. 1.1. Fiebre. Regulacin de la temperatura a un nivel superior. Los cambios en la regulacin son estimulados mediante la liberacin de pirgenos. La fiebre se produce para conservar el calor y el incremento de su produccin. La temperatura corporal vuelve a la normalidad por medio de mecanismos de prdida de calor. Por cada grado cent-grado que aumenta la temperatura, el metabolismo aumenta un 12,5%. Las elevaciones extremas producen muerte celular. La temperatura de 40C en nios causa delirios, convulsiones y cefaleas. Si es ms de 41C delirio irreversible del centro de control hipotalmico. Respuestas fisiolgicas a la fiebre. 1 Etapa: el hipotlamo env-a seales para comenzar la conservacin del calor y empiezan a aparecer los s-ntomas inespec-ficos de molestias. 2 Etapa: aumento de la temperatura. Escalofr-os. 3 Etapa: a nivel de la piel se produce enrojamiento. 4 Etapa: defervescencia, sudor. 2. Valoracin general de los pacientes infecciosos. 2.1. Problemas. Amplia variedad de enfermedades, los s-ntomas van desde los muy espec-ficos a las sensaciones generalizadas de enfermedad, valoracin de la edad, situacin socioeconmica, comportamientos de 47

riesgo,. Valorar a los pacientes con infecciones y a los expuestos. Pueden afectar a cualquier sistema corporal. VALORACIN. 1. Recogida de datos del paciente: historia sanitaria. Antecedentes: exposicin potencial al agente infeccioso, factores de riesgo que alteran la resistencia del husped. Trastorno mdico que aumente el riesgo de infeccin, infecciones previas, antecedentes de inmunizacin, motivo de la consulta, sistemas corporales afectados por s-ntomas. Valoracin de enfermer-a: Valoracin del comportamiento del paciente: enlentecimiento del movimiento, postura, habla dbil, falta de cuidado en su aspecto,. Mialgias, artralgias, cefalea, falta de concentracin y anorexia. Control de temperatura y constantes vitales: reconocer los patrones febriles, el ms comn es la fiebre remitente (hipertermia con variacin de dos dcimas). Incremento de la frecuencia cardiaca de 18x por cada grado cent-grado y de la frecuencia respiratoria. Las infecciones graves pueden producir hipotensin. Examen de los ndulos linfticos: inspeccin y palpacin de los ndulos de la regin donde se sospecha la infeccin. El agrandamiento de ms de un cent-metro en el adulto, caliente y doloroso es infeccin, los ndulos linfticos de los nios de 6 a 12 aos son normales hasta 3 cm. Examen de la piel: observar la presencia de eritema, edema, calor, sequedad o lesiones. Revisin de los sistemas corporales: msculoesqueltico, genitourinario,. 2. Recogida y manipulacin de muestras. Obtencin adecuada de muestras: proporcionar intimidad y confidencialidad, obtener la muestra en el estadio agudo de la infeccin y antes de la terapia antibitica por falsos negativos y positivos. La muestra debe ser representativa del proceso infeccioso y en la cantidad adecuada. Uso de instrumentos de recogida y recipientes adecuados. Etiquetar el recipiente con el nombre del paciente, el tipo de muestra, fecha y el tipo de prueba. Si la muestra se inocula directamente en el cultivo, no abrir hasta que se haya obtenido la muestra. Si se contamina la muestra o los materiales de recogida, descartar la muestra y recoger otra. Mantener la muestra a temperatura adecuada y enviar a laboratorio tan pronto como sea posible. Proteccin de si mismo y de los dems: lavado de manos antes y despus de recoger la muestra, llevar siempre guantes, desechar de manera adecuada el equipo contaminado, guantes y ropa. Limpiar cualquier salpicadura de la muestra. Cuidado especial de no contaminar la parte externa del recipiente con la muestra. 3. Otras pruebas diagnsticas: serolog-a, Rx, biopsia. 3. Planificacin cuidados enfermeros. Prevenir la diseminacin de la infeccin, conocimientos de la infeccin y su tratamiento, control de la fiebre y malestar relacionados, ausencia de complicaciones. 4. Intervenciones de enfermer-a.

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4.1 Administracin de los antibiticos prescritos. Tipos: bactericidas y bacteriostticos. Tener en cuenta: existencia de alergias, administracin de antibiticos a la hora prescrita, vigilar la aparicin de efectos secundarios. Mejora del estado de salud: mejorar la ventilacin pulmonar, estado nutricional adecuado, temperatura corporal dentro de los l-mites de la normalidad. 5. Prevencin de la transmisin de infecciones. Lavado de manos, el CDC recomienda el uso de soluciones antispticas en pacientes de alto riesgo. Sistemas de aislamiento, el CDC (1983) establece las categor-as de aislamiento destinadas a prevenir la diseminacin de microorganismos entre pacientes, personal y visitas. Programas de inmunizaciones. Educacin sanitaria. Precauciones universales, CDC recomendadas para enfermedades de transmisin sangu-nea. Limpieza y desinfeccin de utensilios. 6. Categor-as espec-ficas de aislamiento. 6.1. Aislamiento estricto. Destinado a prevenir infecciones altamente contagiosas o virulentas que se pueden transmitir tanto por contacto directo como por el aire. Especificaciones: habitacin privada, mascarilla para toda persona que entre en la habitacin, guantes para toda persona que entre en la habitacin, lavado de manos antes y despus de tocar al paciente o material del mismo. Material desechable, siempre introducirlo en una bolsa cerrada y etiquetada. 6.2. Aislamiento de contacto. Prevenir infecciones que se transmiten por contacto directo. Especificaciones: habitacin individual, mascarilla en caso de contacto intimo con el paciente, bata si prev la posibilidad de mancharse, guantes si se tiene que tocar material infeccioso, lavado de manos antes y despus. Art-culos contaminados con material infeccioso desechados o introducidos en bolsas y etiquetados. 6.3. Aislamiento respiratorio. Indicado para prevenir la transmisin de enfermedades infecciosas que se transmiten por el aire y a corta distancia (gotitas de Plgge). Especificaciones: habitacin individual, mascarilla, no bata, no guantes, lavado de manos antes y despus. Art-culos contaminados con material infeccioso desecharlos o introducidos en bolsas y 49

etiquetados. 6.4. Aislamiento entrico. Prevenir infecciones que se transmiten mediante contacto directo o indirecto con las heces. Especificaciones: no es necesario la habitacin privada, mascarilla no, bata si existe riesgo de mancharse con ropa de cama, guantes si ha de tocar material infectado. Art-culos contaminados con material infeccioso desechados o introducidos en bolsas y etiquetados. 6.5. Drenajes y secreciones. Se incluyen las enfermedades que provocan la produccin de material, drenaje o secreciones purulentas infecciosas. Especificaciones: no habitacin individual, no mascarilla, bata solo en caso de contaminacin, guantes, lavado de manos antes y despus. Art-culos contaminados con material infeccioso desechados o introducidos en bolsas y etiquetados. TEMA 4 INFECCIN NOSOCOMIAL. Son infecciones que se adquieren en el hospital, no estn presentes ni se estn incubando en el momento del ingreso. Los datos del EPINE (estudio de prevalencia de las enfermedades nosocomiales en Espaa) en el ao 2002 en 246 hospitales sobre 55000 pacientes demuestran una disminucin de los enfermos con infecciones nosocomiales, las cifras de prevalencia se encuentran en el 7%. 1. Factores. 1.1. Factores que disminuyen las infecciones nosocomiales. Aumento de pacientes con estancias hospitalarias cortas, disminucin de la estancia preoperatoria media por el uso de tcnicas endoscpicas y la disminucin de enfermos de cirug-a infectados. Ausencia de cambios en la gravedad de los enfermos hospitalizados. 1.2. Factores que aumentan las infecciones nosocomiales. Aumento del porcentaje de infecciones en unidades de cuidados intensivos, aumento de la edad media, patolog-a crnica y de la multipatolog-a. 2. Localizacin de las infecciones nosocomiales. Infecciones respiratorias, urinarias, quirrgicas, bacteriemias. 2.1. Etiolog-a. Interacciones entre el huspedagente y las caracter-sticas ambientales del hospital, el proceso del cuidado requiere un contacto estrecho con los l-quidos y secreciones corporales, existen una amplia variedad de reservorios (perfusiones IV, materiales biolgicos,). Enfermos que estn debilitados por la 50

enfermedad y el tratamiento. 2.2. Agentes etiolgicos. Bacilos Gram : Escherichia Coli es el patgeno ms comn. Se transmite a travs de las manos, soluciones contaminadas. Serratia, unidades de intensivos. Cocos Gram +: Staphylococcus aureus, es el ms comn en las heridas quirrgicas. Hongos: cndida albicans, en inmunodeprimidos o en pacientes con antibioterapia. Virus: Varicela, hepatitis B, herpes. 2.3. Infecciones de las v-as urinarias. El 70% son por manipulaciones urolgicas, los agentes etiolgicos son los bacilos Gram del colon (E. Coli). Criterios de clasificacin. Bacteriuria asintomtico: recuentos de colonias superiores a 100000 microorganismos por mL de orina. Infecciones sintomticas: fiebre, disuria, dolor en el ngulo costovertebral y suprapbico. Recuentos de colonias superiores a 100000 y piuria superior a 10 leucocitos por campo. Factores de riesgo: Alteraciones del sistema urinario: obstrucciones (estenosis uretral, clculos, tumores,), traumatismos (rotura vesical), anomal-as congnitas (riones poliqu-sticos), insuficiencia renal. Procedimientos que aumenten el riesgo: sondaje vesical permanente, desconexin de un sistema cerrado, irrigaciones, cistoscopias y procedimientos quirrgicos. Medidas preventivas: evitar sondajes innecesarios, utilizar tcnicas aspticas, sistema de drenaje cerrado, reducir el tiempo de las sondas permanentes, catter externo para los varones, sondas de calibre ms pequeo para evitar traumatismos, si el sondaje es de larga duracin usar sondas de silicona, mantener el flujo continuo de orina en direccin descendente y anclaje de la sonda. Limpieza de la zona perineal, irrigaciones solo en caso de obstruccin. 2.4. Infecciones de las heridas quirrgicas. Aumento del riesgo: la extensin de la herida y el tiempo transcurrido hasta que se corrige. Factores del husped (edad, estado nutricional, circulatorio,). El periodo de incubacin es de 3 a 8 d-as. Criterios de clasificacin: se clasifican como nosocomiales cuando drenan material purulento con cultivo positivo para bacterias o sin l. Variables quirrgicas que aumentan el riesgo: clase de intervencin (herida limpia, limpiacontaminada, contaminada o sucia). Duracin de la estancia preoperatoria y del procedimiento quirrgico, localizacin de la cirug-a, tcnica quirrgica, presencia de bacterias al cierre. Alteraciones del husped que alteran el riesgo: deterioro de la respuesta inmune, edad, diabetes, 51

corticoides, quimioterapia, desnutricin, obesidad. Medidas preventivas: clasificacin y vigilancia, preparacin preoperatoria lo ms corta posible, postoperatorio (tcnica estril en el cuidado de la herida, drenajes infectados conectados a un drenaje cerrado). Profilaxis con antibiticos en las intervenciones de riesgo. 2.5. Bacteriemia. Infecciones en la sangre por bacterias, muchas son secundarias a otras infecciones. Alteraciones del sistema vascular que aumentan el riesgo de infeccin: tromboflebitis causada por una v-a IV o un l-quido de perfusin. Reduccin del volumen de sangre, xtasis circulatorio, inmunosupresin, cambios vasculares asociados a diabetes y otras enfermedades crnicas. Aumento del riesgo en relacin a los catteres IV: tipo de catter, los de plstico tienen ms riesgo que los de acero, mtodo de insercin, duracin superior a 4872 horas, finalidad del catter, contaminacin microbiana del l-quido de perfusin. Prevencin de la bacteriemia secundaria: prevencin de la infeccin subyacente original, reconocimiento y tratamiento precoz de las infecciones quirrgicas, urinarias y pulmonares. Prevencin de bacteriemias primarias por catteres IV: lavado de manos antes de la insercin, uso de guantes estriles en disecciones de venas o v-as centrales, empleo de las venas de extremidades superiores, uso de preparaciones antispticas antes de la venopuncin: tintura de yodo, clorhexidina, alcohol 70. Asegurar el catter y poner un apsito estril, inspeccin diaria, cada 4872 horas cambiar el catter y cada 48 horas cambiar el equipo de perfusin. Evitar irrigaciones y extracciones de sangre. 2.6. Infecciones de las v-as respiratorias. Asociadas a la tasa de mortalidad ms elevada (30% de los infectados por neumon-a fallecen). Factores de riesgo de padecer neumon-as: alteraciones de la integridad de los mecanismos de defensa respiratoria, procedimientos mdicos de tratamientos y diagnsticos. Invasin microbiana en los alvolos por aspiracin del contenido de la orofaringe. Criterios de clasificacin para las neumon-as nosocomiales: esputo purulento que aparece a partir de las 48 horas de ingreso, aumento de las produccin de esputo purulento, de la fiebre en el paciente con una enfermedad pulmonar ms alguno de estos dos criterios: tos, dolor torxico pleur-tico. Rx con infiltrados o hallazgos f-sicos de infeccin. Factores del husped: obstruccin de la v-a area. Deterioro de las defensas mucociliares e inmunolgicas. Cirug-a torcica, lesiones de v-as areas, alteraron de la deglucin, limpieza de las secreciones o la tos. Colonizacin orofaringea por bacterias. Procedimientos que aumentan el riesgo: nebulizadores de gran volumen, SNG y tubos endotraqueales, equipos de ventilacin, broncoscopia, biopsias pulmonares y traqueostom-as. Prevencin neumon-as asociadas al equipo respiratorio: circuitos respiratorios estriles. Cambiarlos cada 2448 horas. Filtros bacterianos en los ventiladores, soluciones estriles en los reservorios destinados a l-quidos, para aspirar hay que utilizar material estril.

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