INDICACIONES CLNICAS DE LOS AUDFONOS Y CONSIDERACIONES ESPECIALES. Juan Carlos Olmo M.Ed. Audilogo, Presidente de Asociacin Costarricense de Audiologa.

Miembro de American Academy of Audiology, American Academy of Doctors in Audiology. 2006 Condiciones para iniciar la adaptacin. El despacho del audioprotesista.i Nivel de ruido. El nivel aceptado por la mayora de las regulaciones internacionales es de 60 dB (Medidos con un sonmetro en escala A y respuesta lenta), as como 40 dB mximo para cabinas audiomtricas. Es recomendable que la oficina se encuentre en un primer piso, alejada del ruido del trfico y tomar las consideraciones necesarias con los sistemas de aire acondicionado. Los estndares ANSI son diferentes para la va area y la va sea, permitiendo los siguientes valores de ruido de fondo: Va Area: 40 dB @250 Hz, 500 y 1000 Hz, 47 dB @2000 Hz, 57 dB @4000 Hz y 67 dB @8000 Hz. Va sea: 37 dB @250 Hz, 31 dB @500 Hz, 25 dB @ 1000 Hz, 23 dB @2000 Hz y 20 dB @ 4000 Hz. Cuando las condiciones de ruido de fondo superan las sealadas, las pruebas audiomtricas producirn alteraciones en frecuencias graves para la va area y ser difcil conseguir umbrales seos congruentes con el resto de las pruebas. El audimetroii. El audimetro debe ser preferiblemente clnico, capaz de efectuar pruebas audiomtricas tonales y vocales. Es deseable que est provisto de un amplificador y parlantes para pruebas de campo sonoro. Algunos audimetros estn equipados con un dispositivo llamado SIMULADOR DE AUDFONO (Master Hearing Aid), el cual permite simular las condiciones del otoamplfono con los auriculares del audimetro y calcular las caractersticas de los aparatos Audimetro bicanal de correccin auditiva por adaptar. La normativa ANSI exige una calibracin fsica del audimetro y el equipo audiolgico, al menos una vez al ao. Los auriculares a utilizar son los de tipo TDH-39 y el vibrador seo debe ser tipo B-71. Cada vez que se cambien los auriculares o el vibrador seo, ser necesario calibrar nuevamente la va area u sea segn corresponda. No se podrn intercambiar auriculares o vibradores entre audimetros sin la respectiva calibracin.

Criterios sugeridos para referencia mdica pre- adaptacin de audfonos segn la Food and drug administration (FDA) de Estados Unidosiii El audilogo deber informar y referir al paciente antes de adaptar una prtesis auditiva ante los siguientes hallazgos: 1- Visible deformidad congnita o traumtica del odo. 2- Historia de drenaje de lquido del odo durante los ltimos 90 das 3- Historia de aparicin repentina de prdida auditiva o de progreso acelerado de la misma durante los ltimos 90 das. 4- Vrtigo agudo o crnico. 5- Aparicin repentina de prdida auditiva unilateral durante los ltimos 90 das. 6- Gap audiomtrico osteo-areo mayor de 15 dB. 7- Evidencia de acumulacin excesiva de cerumen o presencia de cuerpo extrao en el canal auditivo. 8- Dolor de odo. Equipo auxiliar.iv Otoscopio u otovideoscopio Equipo de toma de impresiones: otobloques, otolinterna, jeringa, material de impresin A y B, sobres, bolgrafo rojo y azul, engrapadora y tijeras. Equipo de taller para modificacin y adaptacin de moldes y audfonos a la medida Analizador de audfonos, para comprobar las caractersticas de ganancia, salida mxima, respuesta frecuencial, etc. De los audfonos segn la norma ANSI S3.22 1987, con acoplador de 2cc. Accesorios y equipos para la demostracin de ayudas tcnicas Computador compatible con suficiente memoria y Disco duro, adems de todos los programas para dar servicio a los audfonos programables y digitales. El administrador de pacientes NOAH, es una plataforma sobre la cual pueden llevarse registros de inters audiolgicos as como para realzar las programaciones Adaptacin de audfonos y la presin sonora de salida (SPL) Debe tenerse gran precaucin en la adaptacin de audfonos que sobrepasen los 132 dB SPL de potencia de salida, ya que estos pueden daar los restos auditivos del paciente. La regulacin se extiende a la adaptacin en nios, aclarando que estas deben hacerse con circuitos provistos de Control Automtico de la Ganancia cuando sobrepasen los 132 dB de lmite. Respecto al trauma acstico como consecuencia del uso del audfono, es una situacin totalmente excepcional en el adulto, pero debe ser tenida muy en cuenta en el equipamiento de nios, en los cuales, a veces es difcil obtener con certeza el umbral auditivo, por lo tanto el equipamiento se hace an ms dificultoso. En estos casos se deben utilizar los mtodos objetivos de seleccin: - Impedanciometra - Potenciales Evocados Auditivos (ABR) - Pruebas de odo real - Otoemisiones Acsticas - Audfonos Programables y Digitales con control automtico de ganancia.

Adaptacin de otoprtesis segn el tipo de hipoacusia Estadsticamente en 7000 pacientes equipados durante un ao, se encontr el siguiente porcentaje de hipoacusias (Pasik, 2004): En el caso de los pacientes con hipoacusias a) Conductivas 4% conductivas o mixtas, se les puede ofrecer en b) Receptivas 77% muchos casos, tratamiento mdico o quirrgico, c) Mixtas 19% pero llegado el momento de una adaptacin de prtesis, los resultados son generalmente muy buenos. No sucede lo mismo en hipoacusias neurosensoriales. Existen dos graves inconvenientes para equipar: El desequilibrio de las frecuencias (enmascaramiento de las frecuencias agudas al amplificar las graves y el reclutamiento (trastornos en la discriminacin vocal y el aumento de la sensibilidad al ruido intenso). Cundo indicar el audfono Debe adaptarse un audfono a todo paciente que presenta una hipoacusia social u ocupacional (Northern 1979). Audiomtricamente es candidato a usar audfono todo paciente que presenta prdida auditiva de 30 dB HTL, promedio en ambos odos, en las frecuencias conversacionales. Algunos mitos que deben cambiarsev 1- Adaptar un audfono a ver si se acostumbra y luego el otro. Falso, estudios en Dinamarca han demostrado que la adaptacin binaural mejora la discriminacin en ambiente ruidoso hasta en un 60 % con relacin a la adaptacin monoaural 2- Los audfonos pequeos no son potentes. Falso, los audfonos intracanales, intrauriculares y peritimpnicos cubren la mayora de las prdidas auditivas. 3- Las presbiacusias no se adaptan pues son producto del desgaste natural. Falso, puede que sean producto del paso de los aos pero no es natural que una persona tenga problemas para comunicarse, no importa la edad. 4- No prescribir audfono con audicin normal en un odo y cofosis en el contralateral Falso, un gran nmero de hipoacusias unilaterales se adaptan con xito, existen hoy da soluciones como las adaptaciones tipo CROS y los audfonos implantables en el hueso mastoides. 5- No se deben adaptar las anacusias o cofosis Falso, el audimetro tiene un mximo de 120 dB, mientras que los audfonos pueden alcanzar presiones de hasta 142 dB por lo que pueden brindar detectabilidad del sonido an cuando las pruebas auditivas no muestren sensibilidad acstica.

El paciente debe ser analizado en forma integral y tenerse presentes sus necesidades individuales: Tipo de ambiente en el que se desenvuelve Profesin u ocupacin Edad Estado General Condicin socioeconmica Estado anmico Lugar de residencia. Otros aspectos

Para la seleccin del tipo de audfono no se debe dejar de lado las consideraciones personales subjetivas, como: 1- Cualidades del sonido amplificado 2- Destreza manual para los controles del audfono aconsejado. 3- Requerimientos estticos (si el paciente rechaza el tipo de audfono aconsejado a pesar de las valiosas pruebas acsticas objetivas realizadas, NO LO VA A USAR). Odo a Equipar Clsicamente se admite lo siguiente: 1) En hipoacusias menores de 60 dB HTL en ambos odos, se equipa el peor. 2) En hipoacusias mayores de 60 dB HTL en ambos odos, se equipa el mejor Este concepto tiene un valor muy relativo, puesto que tienen mayor importancia problemas de discriminacin y reclutamiento. Tambin hay que tomar en cuenta si el paciente ha usado audfonos anteriormente y a qu lado est acostumbrado a llevarlo, la destreza manual y si es diestro o no. Podra generalizarse diciendo que en el mejor de los casos siempre hay que adaptar binauralmente,vi si esto no es posible, entonces adaptar el audfono del lado en el que el paciente vaya a sacar mayor provecho. Adaptacin de audfono de va sea u seo integrados En cuanto a la va utilizada habitualmente, la area, pero en un 2% de los casos se equipa por va sea, por las siguientes razones: Disgenesias de odo externo y medio Hipoacusias conductivas o mixtas con gran componente conductivo Supuraciones crnicas incohercibles o grandes cavidades quirrgicas (radicales o fenestraciones). Pacientes acostumbrados durante aos a esa va (les resulta ms cmodo que la va area).
Audfono seointegrado

Contraindicaciones para el uso de audfonos. Mala tolerancia a todo tipo de amplificacin en casos de intenso reclutamiento (ahora superado con los audfonos digitales y nuevos tipos de circuitos). Enfermedades mentales en las cuales no se pueda conseguir que el paciente lo use.

Adaptacin protsica y acfenos En hipoacusias acompaadas de acfenos, el 71% de pacientes equipados, manifiesta una disminucin o desaparicin del mismo, no encontrando ningn caso de agravamiento (Jaime y cols 1986). Es necesario siempre realizar una audiometra tonal clsica muy precisa, que comprenda las frecuencias intermedias de 3000 y 6000 hercios. Deber hacerse tambin una acufenometra para identificar: El tipo de acfeno: auris o cerebri La intensidad del acfeno: normalmente no sobrepasar los 15 decibelios SL (nivel de sensacin) La frecuencia del acfeno: si es grave, medio, agudo o tipo cctel de frecuencias. En los primeros tres casos se podr hacer comparacin con los tonos del audimetro.

Una vez realizadas las pruebas respectivas se elegir la terapia audiolgica ms conveniente segn el caso, encontrndose los siguientes procedimientos: Adaptacin protsica: en los casos de hipoacusia acompaada de acfenos. Terapia de reentrenamiento auditivo del Dr. Jastreboff: atencin interdisciplinaria enfocada en los aspectos psicolgicos, mdicos y audiolgicos. Terapia lser de bajo nivel de estimulacin (TELABANE). Enmascaradores de acfenos. Es necesario recordar que la terapia audiolgica es una alternativa adicional al tratamiento mdico y no pretende sustituirlo. Adaptacin protsica y trastornos del procesamiento auditivo La presencia de desrdenes del procesamiento auditivo en nios y personas de mucha edad tambin pueden afectar al candidato a las prtesis, ms no existe forma de hacer una prediccin lo suficientemente realista como para hacer al audilogo declinar en su recomendacin de prtesis auditivas (Dillon, 2001).1

Conclusin En Costa Rica, como en muchos otros pases, la legislacin en materia de audioprtesis llegar seguramente muy tarde con relacin a la prctica de la actividad, estando la venta de estos equipos a expensas de cualquier vendedor sin ninguna licencia o preparacin en el campo audiolgico. Es por esto que no es extrao encontrar personas ajenas a la actividad audiolgica vendiendo y adaptando prtesis auditivas, lo cual no solo representa una amenaza para el bienestar del paciente, sino un gran perjuicio para los profesionales en audiologa quienes ven como actividades propias de su quehacer son asumidas por irresponsables ambiciosos y sin valores ticos, todo esto en muchos casos con el aval del mdico otorrinolaringlogo. Es de vital importancia que los audilogos lleguen a organizarse de tal forma que puedan defenderse los intereses comunes de la profesin tales como la audiometra (en muchas ocasiones hechas en empresas por tcnicos en salud ocupacional y enfermeras que no tienen ni el aval, ni la preparacin adecuados) y la adaptacin de audfonos. Esta visto que el Colegio de Mdicos y Cirujanos no tiene inters en evitar estos atropellos y se hace de la vista gorda, pero si toma una actitud muy definida al reprimir al audilogo en su prctica privada al sealar que debe ejercer bajo supervisin mdica especializada. Una de las paradojas de nuestro medio. Trabajo preparado por Juan Carlos Olmo Cordero para el Curso de Prtesis Auditivas, Universidad de Costa Rica, 1999. ltima revisin: 22 de mayo del 2006

Abreviaturas: ANSI American National Standard Institute ISO International Standard Organization DB HTL Decibelios de nivel auditivo (Hearing Thereshold level) FDA Food and Drogs Administration DPOAE Distortion Product Otoacustic Emisions (Otoemisiones Acsticas) ABR Auditory Brainstem Response (Potenciales Evocados Auditivos). Referencias

Sandlin y Cols. Hearing Instrument Science and fitting Practices. National Institute For Hearing Instrument Studies. E.U.A., 1985.
ii

Chartrand, Max. The Profesional Dispenser. Hearing Instrument Studies. EUA, 1989.
iii

Chartrand, Max. Basic Training Manual For Successful Hearing Aid Dispensing. Hearing Instrument Studies. EUA, 1989
iv

Jerez, Blanco y Mateos. Audioprtesis: Teora y prctica. Masson. Barcelona. Espaa. 1997
v vi

Pasik y Cols. Audioprtesis. Editorial El Ateneo, Argentina, 1990 Conkey, Judy. Pre-Licensing Tutorial. Starkey Labs. EUA, 1989. Dillon, Harvey. Hearing Aids. Thieme. New York. EEUU. 2001.