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Broncoscopia. Tcnicas diagnsticas


I. Alfageme Michavila, N. Reyes Nez, J. Lima Alvarez, M. Merino Snchez

INTRODUCCIN A principios de los 70 se comercializ el fibrobroncoscopio flexible (BF) y rpidamente se introdujo en la prctica clnica; desde entonces, se ha incrementado notablemente nuestro conocimiento de las enfermedades pulmonares, se ha revolucionado la prctica de la neumologa y se ha consolidado como el procedimiento invasivo diagnostico ms utilizado habitualmente en neumologa. Las ventajas del BF sobre el broncoscopio rgido incluyen la mayor visin del rbol traqueobronquial, su mayor facilidad de manejo y el poder prescindir de la anestesia general o de un quirfano para su empleo. Actualmente la broncoscopia (BC) con los BF es una tcnica tan difundida y utilizada entre los neumlogos, que no se concibe una unidad de neumologa, por elemental que sea, que no incluya esta exploracin entre sus prestaciones. Nos permite realizar una inspeccin visual del rbol bronquial y la toma de muestras cuando es necesario. La BC debe realizarse en un hospital, aunque sea con carcter ambulatorio; el hospital no slo ofrece los medios idneos para una correcta exploracin endoscpica y un ptimo procesamiento de las muestras obtenidas, sino tambin los medios adecuados para solventar las complicaciones potenciales derivadas del procedimiento, ofreciendo al paciente las mximas garantas. 113

INDICACIONES Las indicaciones diagnsticas de la BC se recogen en la tabla I. Algunas de estas se derivan de la misma exploracin como es el caso de la valoracin de las vas respiratorias altas y en otros casos es el medio para obtener una muestra que puede conducir al diagnstico. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones estrictas para la realizacin de una BC, siempre es un equilibrio entre las ventajas esperadas y los riesgos que suponen al enfermo. No obstante las siguientes situaciones se consideran de alto riesgo y hay que valorar cuidadosamente el potencial beneficio ante el riesgo: tal es el caso de arritmias potencialmente mortales, en las 4 semanas siguientes a un infarto agudo de miocardio y si hay angina inestable; en los casos de hipoxemia refractaria; cuando existan coagulopatas no corregidas o recuento de plaquetas inferior a 50.000; en caso de insuficiencia renal grave; en presencia de enfermedades infecciosas trasmisibles (por ejemplo con tuberculosis -TB- pulmonar activa) y en los casos de enfermos no cooperadores. La no obtencin del consentimiento por escrito es una contraindicacin para la BC.

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Tabla I. Indicaciones diagnsticas de la BF. Valoracin signos y sntomas Hemoptisis Pito localizado Tos inexplicable Parlisis de cuerda vocal Valoracin de enfermedad endobronquial Tumor Cuerpo extrao Fstula Tapn mucoso Citologa de esputo sospechosa de malignidad Valoracin de radiografa de trax alterada Masa pulmonar Infiltrado pulmonar focal o difuso Atelectasia pulmonar Derrame pleural Parlisis frnica unilateral Diagnstico microbiolgico de infecciones respiratorias En pacientes inmunodeprimidos En no inmunodeprimidos Valoracin de vas respiratorias altas Valoracin de adenopatas mediastnicas con/sin ultrasonido endobronquial Monitorizacin de enfermedad conocida Trasplante pulmonar Estadificacin del cncer de pulmn Neoplasia de esfago En unidades de cuidados intensivos Problemas asociados al tubo orotraqueal Infecciones en pacientes con ventilacin invasiva

rador o de trabajo. Los ltimos 2,5 cm. del BF son de angulacin dirigible, lo que permite la visin desde diferentes ngulos. Tanto el dimetro externo del tubo flexible como el del canal de trabajo son variables segn el tipo de BF. Los tamaos ms utilizados en adultos son los que tienen de 5,2-6 mm de dimetro externo, con un dimetro interno del canal de trabajo de 2,0-2,8 mm respectivamente. Desde final de los aos 80, los clsicos BF de fibra ptica estn siendo sustituidos por VBF provistos de un sensor de imagen en su extremo distal que la trasmite a un procesador de video para su exhibicin en un monitor. Esta nueva generacin de VBF permite una mayor resolucin y el almacenamiento de la imagen en formato digital. Material accesorio Los requerimientos mnimos de material para la realizacin de esta tcnica son el propio BF o VBF y su conexin a una fuente de luz fra. Tambin se consideran material accesorio, las pinzas, cepillos de citologa y microbiologa y las agujas de puncin transbronquial (estos ltimos de uso nico). Existen BF que disponen de una batera que acta como fuente de luz fra lo que facilita el transporte del instrumento fuera de la sala de endoscopia. Es obligatorio disponer de equipo de resucitacin en la sala que permita afrontar potenciales complicaciones. Aunque no es necesario rutinariamente disponer de fluoroscopia, en los casos de lesiones pulmonares localizadas su uso aumenta la rentabilidad de la biopsia transbronquial. La comunicacin con el resto de los servicios y la docencia, se facilitan por la grabacin de las imgenes EQUIPO DE TRABAJO Y SALA DE ENDOSCOPIA Son necesarios adems del neumlogo, dos ayudantes, siendo uno de ellos un/una enfermero/a cualificado. Aunque esto variar dependiendo del nmero de exploraciones que se realicen y de si se realizan terapias endoscpicas. El espacio fsico dedicado a la broncoscopia debe incluir: un espacio para la preparacin y recuperacin del paciente que permita una cierta privacidad; un rea de trabajo para realizar el proce-

INSTRUMENTACIN Fibrobroncoscopios (BF) y Videobroncoscopios (VBF) El BF es un instrumento flexible, fabricado con haces de fibra ptica, encastrados en una cubierta de vinilo tambin flexible, que transmiten luz y proporcionan una imagen magnificada a travs de un sistema de lentes. A todo lo largo del tubo flexible, en su parte interna, discurre el canal ope-

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dimiento con suficiente espacio para maniobrar y permitir el acceso a un equipo de reanimacin y un rea de limpieza y mantenimiento con buena ventilacin. El tamao y la distribucin dependen del nmero y tipos de pruebas que se realicen en una institucin en particular, sin embargo no es necesario un quirfano, y la mayor parte de las exploraciones se realizan en una sala especfica para ello. PREPARACIN, INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO Se recomienda una valoracin clnica por parte del broncoscopista antes de la prueba. Se considera esencial disponer de una radiografa de trax reciente en todos los pacientes. Las pruebas de funcin pulmonar o la determinacin de gases arteriales, slo sern necesarias en los casos en que haya una sospecha clnica de alteracin funcional importante. Los pacientes en los que se sospeche EPOC deben tener una espirometra reciente y si el FEV1 es inferior al 40% o la SaO2 inferior al 93%, se recomienda una gasometra arterial. Los pacientes con asma bronquial deben premedicarse con un broncodilatador antes de la prueba. No son necesarios de forma rutinaria los estudios de coagulacin, excepto en los casos de pacientes con factores de riesgo conocido o cuando se vaya a realizar una biopsia trasbronquial (BTB). En pacientes tratados con anticoagulantes orales que precisen biopsias, se deben suspender los anticoagulantes al menos 3 das antes de la realizacin de la prueba o revertir los efectos con dosis bajas de vitamina K; si no es posible prescindir de la anticoagulacin, el INR debe reducirse por debajo de 2,5 y se debe iniciar tratamiento con heparina. Con respecto a los antiagregantes, se ha demostrado que no existe incremento del riesgo de sangrado con la administracin de aspirina, sin embargo, con otros ms recientes como el clopidogrel no existe suficiente informacin hasta el momento. Los pacientes deben mantener ayuno de slidos por boca en las 4 horas previas a la realizacin de la exploracin y pueden permitirse lquidos hasta 2 horas antes del examen. El mdico debe facilitar al enfermo informacin sobre la prueba en un len-

guaje que sea fcilmente comprensible por l mismo, incluyendo los posibles riesgos y la probabilidad de alcanzar un diagnostico con la misma, sobre todo en los casos en que se contemple la realizacin de una biopsia transbronquial. Esta comunicacin ayuda al paciente a aceptar la exploracin, mejora la tolerancia al procedimiento y permite obtener la mxima colaboracin del mismo. El paciente y sus familiares deben tener la oportunidad de preguntar cualquier duda antes de otorgar el consentimiento por escrito. Este documento debe permanecer en la historia del paciente junto al informe de la prueba No se recomienda de forma rutinaria la profilaxis antibitica para la endocarditis previa a la realizacin de una BC, aunque s para la broncoscopia rgida. Sin embargo, se consideran pacientes con alto riesgo los portadores de valvulopatas izquierdas, vlvulas cardiacas artificiales, cardiopatas congnitas cianticas o historia previa de endocarditis. PREMEDICACIN, SEDACIN, ANALGESIA Y MONITORIZACIN Se debe canalizar una vena perifrica en todo enfermo antes de administrar la sedacin, que se mantendr hasta el final del periodo de recuperacin. La atropina sigue siendo utilizada por muchos grupos antes del inicio de la exploracin, con el objeto de reducir las secreciones de la va area, prevenir la bradicardia y los fenmenos vasovagales. La dosis utilizada ha sido la misma, tanto en caso de administracin intravenosa, intramuscular, subcutnea o sublingual. En estudios recientes efectuados en adultos que reciben concomitantemente sedacin con benzodiacepinas, no se encuentran diferencias en la disminucin de secreciones, confort del paciente o frecuencia de complicaciones en comparacin con placebo, por lo que su administracin habitual es controvertida y no necesaria de forma rutinaria. Se debe ofertar la sedacin a todos los pacientes si no hay contraindicacin. Su uso tiende a ser cada vez ms difundido, no reemplaza a la anestesia tpica, sino que prepara al paciente en condiciones ptimas. Los efectos de la sedacin buscados son la amnesia, la relajacin y la cooperacin del paciente. Los

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frmacos empleados suelen ser benzodiacepinas siendo el midazolam la droga de eleccin por su vida media ms corta, mayor potencia sedante, inicio rpido de la hipnosis, gran volumen de distribucin y rapidez de aclaramiento, que se traduce en amplia manejabilidad de dosis, adems de la facilidad para revertir sus efectos con el flumazenilo. Las dosis de midazolam son las necesarias para lograr una sedacin consciente (una dosis inicial de 2 mg seguidos a los 2 minutos de incrementos de 1 mg/min.) segn la respuesta del paciente. Aunque antes se asociaba un analgsico opiceo, con este tipo de sedacin es accesorio. La monitorizacin cardiaca no es necesaria de forma rutinaria, pero debe considerarse en caso de pacientes con historia de cardiopata grave o en los casos en que persista la hipoxemia a pesar de la oxigenoterapia. Durante la BC suele producirse una cada de la PO2 de alrededor de 20 mmHg, esta cada es ms pronunciada en los casos en que se realiza lavado broncoalveolar (BAL) y si se utilizan grandes volmenes de liquido en el mismo. El mecanismo responsable es la alteracin del cociente ventilacin/perfusin (resultado de la obstruccin parcial de la va area causada por el BF, la aspiracin o la instilacin de soluciones anestsicas o BAL) y la hipoventilacin secundaria a la sedacin. La hipoxemia se ha relacionado con mayor riesgo de arritmias; se recomienda la monitorizacin de la SaO2 y la administracin de oxigeno, que debe prolongarse segn el tipo de sedacin empleado y en los casos en que haya alteracin importante de la funcin pulmonar. La administracin de oxgeno se realiza mediante una cnula nasal a un flujo de 2 litros/min. para mantener una SaO2 de al menos el 90%, con particular atencin a los posibles retenedores de CO2, por lo que un monitor transcutneo de CO2 puede ser til. En los casos de pacientes con hipoxemia importante en los que sea necesaria la realizacin de BC se puede utilizar ventilacin con presin positiva va mscara facial. La administracin concomitante de oxigeno y de sedacin intravenosa pueden aumentar el CO2 arterial, por lo que debe evitarse la sedacin si la gasometra arterial pre-BF muestra importante elevacin del

CO2 y el oxigeno se debe administrar a flujos bajos y con extrema precaucin. ANESTESIA TPICA La Lidocana es el anestsico tpico utilizado de forma generalizada. Sus efectos txicos implican al SNC (convulsiones) y cardiovascular (hipotensin, bradicardia, arritmia y colapso cardiovascular). Se metaboliza a travs del hgado. Cuando se instila en el rbol traqueobronquial es rpidamente absorbida al torrente sanguneo, sin embargo una parte no cuantificada es eliminada a travs de la aspiracin durante la exploracin. La dosis total de lidocana debe limitarse a 8.2 mg/Kg. en adultos (aproximadamente 29 ml de una solucin al 2% para un paciente de unos 70 Kg.). Hay que ser cauto en ancianos y en pacientes con enfermedades cardiacas o hepticas, en los que se recomienda no sobrepasar la dosis de 5 mg/Kg. Para la anestesia de la fosa nasal se utiliza en forma de gel (al 2%) preferiblemente al spray. Para la anestesia de las cuerdas puede emplearse un spray (Xilonibsa al 10%) o bien utilizar la inyeccin transtraqueal (en la membrana cricotiroidea) de 50 mg de lidocana, otra posibilidad es el empleo de la lidocana nebulizada al 2%. Durante el procedimiento suelen instilarse pequeos bolos de lidocana al 2% a travs del fibrobroncoscopio segn la necesidad, tendiendo a utilizar la mnima cantidad necesaria. VAS DE INSERCIN Y EXPLORACIN DEL RBOL BRONQUIAL La va de insercin ms habitual es la va nasal, previa anestesia tpica de una de las fosas nasales; la introduccin se efecta a travs del meato medio, entre el cornete medio e inferior. Permite la exploracin completa de las vas respiratorias (altas y bajas) y la visualizacin de su dinmica. Es fcil de realizar y permite mayor autonoma al broncoscopista. La alternativa es la va oral, siendo necesario en ese caso utilizar un abrebocas rgido que proteja el instrumento de posibles mordeduras. Igualmente es recomendable el uso de abrebocas cuando se introduce el BF a travs de tubos orotraqueales en pacientes con ventilacin mecni-

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ca. Es conveniente valorar el aspecto y movilidad de las cuerdas vocales. Una vez atravesada la glotis debe realizarse una exploracin completa sistematizada de ambos rboles bronquiales, empezando por el presuntamente sano, incluyendo la bsqueda de anomalas estructurales o patolgicas y anormalidades dinmicas. En la tabla II se resumen las principales alteraciones endobronquiales. TCNICAS COMPLEMENTARIAS A LA EXPLORACIN La BF es un procedimiento que permite obtener muestras cuyo anlisis posterior conducirn a un diagnostico. La obtencin de muestras requiere el uso de accesorios y tcnicas que complican la exploracin y aumentan el tiempo y los riesgos del examen. El orden en el que deben realizarse no est plenamente establecido si bien bastantes autores proponen el siguiente orden: broncoaspirado (BAS) o lavado broncoalveolar (BAL), cepillado y biopsia. Justifican esta secuencia defendiendo la idea de que el sangrado originado por la biopsia sera mayor que el originado por el cepillado y esto podra contaminar de sangre las citologas obtenidas con el BAS, BAL y cepillado. Cuando hay sospecha de malignidad debe realizarse cepillado, lavado (o broncoaspirado) y biopsias. En presencia de lesin endoscpica maligna, la rentabilidad diagnostica considerando la combinacin de biopsia, cepillado y broncoaspirado debe ser de al menos el 80%. Broncoaspirado (BAS) Es la tcnica ms simple, consiste en la obtencin de secreciones bronquiales desde que se introduce el BF en el rbol bronquial, a travs del canal de aspiracin y su recogida en un colector diseado a tal fin. Suele considerarse contaminado con secreciones de vas altas por lo que su utilidad diagnstica microbiolgica es limitada. Tambin se utiliza para estudio citolgico en los casos de sospecha de enfermedad neoplsica. Se acompaa de lavados con pequeas cantidades de suero fisiolgico, no ms de 5-10 ml en cada embolada, cuando la cantidad de secrecin es escasa o ausente.

Biopsia bronquial (BB) Consiste en la obtencin de muestras procedente de una alteracin endobronquial o de la mucosa bronquial. El lugar en que se toma la biopsia depende de los hallazgos, suelen ser lesiones sospechosas de malignidad o alteraciones anatmicas encontradas en la exploracin. Dado lo inespecfico de la morfologa de las lesiones endobronquiales, se recomienda obtener biopsia siempre que se halle alguna alteracin, puesto que el diagnostico final siempre ser anatomopatolgico; igualmente se recomienda evitar biopsiar las zonas blanquecinas en la superficie de las tumoraciones que suelen corresponder a necrosis. Cada vez se popularizan ms las pinzas desechables, aunque su coste es elevado. Hay pinzas con gran variedad de diseos, cambia la forma de la cucharilla (con dientes, redonda o fenestrada) el tipo de apertura (con movilidad lateral que facilitan la toma de biopsias en lugares difciles como las paredes de la traquea) o que incorporan un arpn entre las cucharillas para poder clavarlo en la lesin y evitar que resbalen. El uso de una u otra depender de la disponibilidad y del tipo de lesin. En casos de lesin endoscpica sospechosa de malignidad se recomienda un mnimo de 5 muestras. Casi siempre tras la toma de biopsia se produce un pequeo sangrado, sobre todo en neoplasias, que puede controlarse con suero fro o instilaciones de adrenalina; en caso de hemorragias importantes, el manejo es el mismo que en las hemoptisis masivas. Es importante no terminar la exploracin sin haber comprobado el cese de la hemorragia. Biopsia trasbronquial (BTB) Consiste en obtener una muestra de tejido pulmonar a travs del BF. Est indicada en el diagnstico de masas de localizacin perifrica y de enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID), en enfermos no inmunodeprimidos, inmunodeprimidos y para monitorizar el rechazo en pacientes con trasplante pulmonar. En casos de masa perifrica, el diagnostico aumenta mucho con el uso de la fluoroscopia para localizar el bronquio adecuado. En los casos de EPID el bronquio elegido corresponde a una zona alterada radiogrfica-

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Tabla II. Alteraciones endobronquiales elementales. Alteracin Coloracin de la mucosa Tipo de alteracin Anormalmente plida Rojo vivo uniforme Rojo vivo localizado Negruzco Disminuida generalizada Disminuida localizada Colapso espiratorio distal Colapso espiratorio central Valorar cantidad escasa o moderada Valorar localizacin difusa o predominante Valorar caractersticas serosa mucosa mucopurulenta caseum Valorar olor (fetidez) Posible diagnstico Anemia, asma Inflamacin, cardiopata Inflamacin, neoplasia Antracosis, metstasis de melanoma Enfisema, paquipleuritis Postinflamatoria,neoplsica EPOC Traqueobroncomalacia

Alteraciones de la movilidad bronquial

Secrecin

Asma, edema, EPOC, postciruga Bronquiectasias Tuberculosis Infeccin por anaerobios

Grosor de la pared Engrosamiento carinas Desaparicin relieve cartlagos Disminucin luz bronquial

Discreto: borramiento incompleto de relieve de cartlagos Moderado: borramiento completo + ligera calibre bronquial Importante: franca de luz bronquial. imposible ver bronquios segmentarios Intermedia 2 de las siguientes: - grosor mucosa - superficie irregular - enrojecimiento local - stop de pliegues - estenosis bronquial Caractersticas endoscpicas Coloracin rosada. Superficie lisa Coloracin rosada. Superficie granulosa (fresa) Coloracin irregular. Superficie irregular, mamelonada con zonas blancas Alta 3 de las descritas en la anterior

Grados de infiltracin mucosa (segn sospecha malignidad) Baja 1 de las siguientes: Perdida de brillo localizada de grosor liso/uniforme vascularizacin local

Tipos de masa Sospecha de benignidad Sospecha de baja malignidad Sospecha de alta malignidad

mente y que sea fcil de canalizar, sin necesidad de forzar el BF. Una vez elegido el bronquio, se enclava la punta del BF y se avanza la pinza de biopsia hasta localizar radiogrficamente la lesin (en dos planos). En los casos en que no se utilice la

fluoroscopia, una vez enclavado el BF, se avanza la pinza 2-3 cm., entonces se abre y se avanza 1-2 cm. ms, hasta notar resistencia, entonces se cierra la pinza y suave y lentamente se tracciona la pinza o el BF como un todo (en vez de dar un tirn).

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No son necesarias las maniobras respiratorias que se han preconizado por algunos. Se prefieren pinzas sin dientes que daan menos el tejido; el tamao de la pinza no influye en el rendimiento, pero si el numero de muestras obtenidas, que debe ser entre 4 y 6 en los casos de EPID y de al menos 6 en casos de lesiones perifricas. Algunos autores recomiendan no mantener una aspiracin intensa puesto que esto podra dificultar la formacin de un coagulo, aconsejan por el contrario mantener el BF enclavado para cortar la hemorragia en caso de que se produzca. Es la tcnica con mayor riesgo de complicaciones: sangrado, neumotrax e hipoxemia persistente. Se recomienda la realizacin de una radiografa de trax una hora tras el procedimiento para excluir neumotrax, adems es conveniente advertir al paciente de forma verbal y escrita del riesgo potencial de neumotrax tras abandonar el hospital y la recomendacin de que sea vigilado por un familiar. Cepillado bronquial El cepillado bronquial, es una de las tcnicas empleadas en la broncoscopia para la obtencin de muestras, principalmente en el diagnstico del carcinoma broncognico. Actualmente slo se utilizan cepillos con funda y desechables para evitar riesgo de contaminacin cruzada y errores diagnsticos. La positividad del cepillado depende del nmero de cepillados, y del tamao y localizacin del tumor. Si se pasa de uno a dos cepillados el rendimiento aumenta del 72% al 86%, llegando al 89% si se hacen cinco. El rendimiento disminuye en neoplasias menores de 3 cm. y en las localizadas en segmentos apicales de LLSS o segmentos basales de LLII. Es particularmente til en presencia de lesiones con gran componente necrtico, como ocurre con frecuencia en el carcinoma indiferenciado de clulas pequeas (CICP) y en lesiones perifricas en las que la pinza de biopsia no llega hasta la lesin y el cepillo puede hacerlo al poseer mayor flexibilidad y menor dimetro. Las complicaciones del cepillado son muy poco frecuentes pero se ha descrito sangrado, rotura del cepillo y neumotrax. El sangrado es la ms frecuente por lo que se recomienda en los casos en

que existan alteraciones de la hemostasia, realizar un suave cepillado que resulte menos agresivo para la mucosa. Ante una lesin endoscpicamente visible, se deja el extremo distal del BF a unos 2 cm. de la lesin, se saca el cepillo hasta dejarlo sobre la lesin y a continuacin se presiona fuertemente y se frota de forma vigorosa, tras sto suele observarse un pequeo sangrado o una zona de eritema lo que indica la realizacin correcta de la tcnica. En situaciones con lesiones endoscpicas de aspecto necrtico en que no se espera obtener resultados positivos, algunos autores recomiendan realizar el cepillado tras la biopsia endobronquial, ya que esta retirara parte del supuesto tejido necrtico y se expondra a la luz bronquial tejido viable. Si lo nico visible es un bronquio distal estenosado, es conveniente cepillar ms proximal a este hallazgo ya que al cepillar sobre la estenosis se puede producir edema de la mucosa y obstruir completamente la luz de bronquio. Si no hay lesiones endoscpicas visibles, lo ideal es cepillar con control fluoroscpico, se puede cepillar la zona requerida y al mismo tiempo podemos controlar no cepillar demasiado distal, disminuyendo as el riesgo de provocar un neumotrax. Cepillo telescpico ocluido (CTO) Se utiliza para la obtencin de muestras microbiolgicas estriles del rbol bronquial sin contaminacin de las vas areas altas o del broncoscopio. Es deseable no aspirar por el canal y no instilar lidocana a travs del canal del BF antes de la introduccin del catter. El cepillo consiste en un catter insertado en otro catter con un cepillo de toma de muestras en su porcin central, lleva un tapn similar a la cera que previene la contaminacin del catter y del cepillo antes de la toma de muestras. El tapn se disuelve sin consecuencias al ser expulsado. Una vez obtenida la muestra de la zona deseada, generalmente la coincidente con la alteracin radiogrfica, se limpia con alcohol al 70% la funda y con una tijera estril se corta la funda externa, se corta despus la funda interna y por ltimo el cepillo, depositndolo en un tubo estril con 1 ml de suero salino estril, para realizar cultivo cuantitativo.

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Lavado broncoalveolar, El lavado broncoalveolar (BAL) consiste en lavar un segmento de un pulmn con una solucin salina fisiolgica, obteniendo un fluido representativo de los componentes celulares y acelulares de esos alvolos; unos 100 ml. de lavado en bronquios segmentarios toma muestra de aproximadamente 106 alvolos. Por esta razn el uso del BAL ha ido creciendo considerablemente como herramienta diagnstica en pacientes con sospecha de infecciones oportunistas, cncer de pulmn, y enfermedades intersticiales. Tras una inspeccin completa del rbol traqueobronquial, el BF se enclava en un bronquio segmentario, en los casos de enfermedad focal en el bronquio correspondiente y en los casos de enfermedad difusa en la lngula o el LM por su facilidad para recoger el fluido y su menor repercusin en la cada de la PO2. A travs de la vlvula de biopsia se instilan entre 150-200 ml de suero fisiolgico estril, en alcuotas de 50 ml, bien mediante una jeringuilla o bien conectando a la vlvula un sistema de perfusin i.v. Tras cada instilacin se aspira, con una presin de unos 20 cm. H2O, para evitar el colapso bronquial. El fluido recogido suele ser algo ms del 50% del instilado; esta recuperacin disminuye en fumadores y en pacientes con EPOC. Una alternativa consiste en realizarlo a travs de un catter protegido con un baln en la punta para impedir la contaminacin, aunque los volmenes de lquido suelen ser menores, est ms indicado en la obtencin exclusivamente de muestras para microbiologa. Se han descrito una serie de requisitos y factores de riesgo (Tabla III) que deben valorarse en el contexto del enfermo. Muchos pueden minimizarse con las teraputicas pertinentes, una correcta monitorizacin, la restriccin del volumen de lavado al mnimo necesario y la disponibilidad de una fcil hospitalizacin y reanimacin. El BAL es una tcnica bien tolerada con escasa morbilidad, comparable a la de cualquier BC. Los efectos indeseables son, en general, explicables por defectos tcnicos, indicacin discutible o incorrecta preparacin del enfermo. La incidencia de fiebre unas horas despus del BAL se ha cifrado entre el 3-30%, depende del volumen de lquido instilado, no tiene

una causa infecciosa y suele remitir con antipirticos. Se ha descrito la aparicin de densidades alveolares transitorias en el territorio del BAL en relacin con el volumen de lquido retenido. Es frecuente que el BAL produzca una afectacin de la funcin respiratoria, disminucin de la capacidad vital, de los flujos espiratorios y de la PaO2. Estos cambios obligan a un adecuado estudio previo de la funcin respiratoria y, en caso necesario, a la administracin de broncodilatadores y oxgeno. Otras complicaciones: sangrado, neumotrax, enfisema mediastnico, son excepcionales. Para estudio de una EPID (Tabla IV) en que se quiere analizar la poblacin celular, la primera parte del BAL se desecha para evitar la contaminacin con moco y clulas ciliadas (puede utilizarse para investigacin de clulas neoplsicas). La celularidad se expresa en porcentaje y los valores normales corresponden a 80-90% de macrfagos, 515% de linfocitos, menos de un 3% son polinucleares neutrfilos y menos de un 1% son eosinfilos y basfilos. La mayora de linfocitos obtenidos en el BAL son linfocitos T (CD3), de stos hay ms facilitadores (CD4) que supresores (CD8). Se consideran normales los mrgenes siguientes: CD3: 60-90%, CD4: 40-50%, CD8: 20-30%, cociente CD4/CD8 de 1,4-1,8, linfocitos B: 5-10% y linfocitos killer: 5-10%, con un pequeo nmero de clulas no etiquetadas. En cuanto al diagnstico microbiolgico, en pacientes con SIDA, sospecha de neumona por pneumocystis y negatividad del esputo inducido, el BAL es la tcnica de eleccin, con un rendimiento diagnstico del 95%, que cae al 70% en los casos tratados con pentamidina aerosolizada. El BAL tiene mayor precisin diagnstica en casos de sospecha de TB que el BAS, probablemente porque el BAL tiene menor concentracin de lidocana que el BAS. La BTB sera de utilidad en casos de TB miliar, donde unido al BAS y/o BAL oscila entre 73% y 86% en diagnosticar TB. Puncin transbronquial (PTB) La puncin transbronquial (PTB) es una tcnica relativamente reciente que permite la obtencin de muestras citolgicas o histolgicas de

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Tabla III. Requisitos y factores de riesgo del BAL. FEV1>50% del valor terico o no inferior a 1.000 ml, SaO2 superior al 90% no agudizacin asmtica reciente, Facilidades de reanimacin cardiorrespiratoria y de cuidados intensivos. Factores de riesgo densidades radiolgicas que afecten ms del 50% de los campos pulmonares PaO2 inferior a 60 mmHg hiperreactividad bronquial tiempo de protrombina < 50% y menos de 20.000 plaquetas Insuficiencia cardaca, arritmias y cardiopata isqumica no controladas.

lesiones adyacentes al rbol traqueobronquial. Se utiliza en la estadificacin del cncer de pulmn, como ayuda en tumores de crecimiento peribronquial, masas hiliares o mediastnicas, neoplasias perifricas y ciertas neoplasias de presentacin endobronquial. El rendimiento en los casos de tumor endoscpicamente visible es similar al de la biopsia, sin embargo puede ser ms
Tabla IV. Valor diagnstico del BAL. Procesos diagnosticables con BAL Proteinosis alveolar Histiocitosis Eosinofilias pulmonares

sensible en carcinomas que infiltran la submucosa y reas peribronqiales. Para su realizacin es conveniente disponer de una TAC que permita la exacta localizacin de la lesin y facilita la va de abordaje. Puede utilizarse para diagnstico de adenopatas mediastnicas, su limitacin es la localizacin del ganglio que debe estar en ntimo contacto con la pared bronquial. Su rendimiento oscila entre un 69% en los casos de malignidad y un 37% en los casos de enfermedad benigna, dependiendo este rendimiento, de la presencia de malignidad, del tamao de la lesin, y del tipo de neoplasia (mayor en el CICP, hasta el 87%), con escaso numero de complicaciones. La adicin de la ultrasonografia endobronquial (USB) a la realizacin de la PTB aumenta de forma significativa el rendimiento en los casos de adenopatas de localizacin no subcarinal (se incrementa de un 58% a un 84%), mientras que en los casos de adenopatas subcarinales no vara de forma significativa (74% y 86%). La PTB guiada por USB detecta enfermedad no evidente por TAC, evitando estudios ms invasivos. Es un procedimiento ms seguro que la mediastinoscopia y puede llegar a sitios difciles de acceder con la mediastinoscopia cervical (estaciones posteriores y ventana aorto-pulmonar).

Procesos en los que el BAL es de ayuda diagnostica Sarcoidosis Linfocitosis CD4/CD8>3,5 Alveolitis Alrgicas Extrnsecas Linfocitosis, mastocitosis, CD4/CD8 FPI Neutroflia con/sin eosinofilia Enfermedad por frmacos Frmula variable, CD4/CD8 NOC Linfocitosis con Neutroflia/eosinofilia CD4/CD8 NID, BR/EPID Macrfagos pigmentados Asbestosis Neutroflia con/sin eosinofilia Cuerpos ferruginosos
BAL: lavado broncoalveolar. FPI: Fibrosis Pulmonar idioptica. NOC: neumona organizada criptogentica, NID: neumona intersticial descamativa. BR/EPID: bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial difusa.

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COMPLICACIONES La BC realizada en las condiciones y entorno antes mencionado, es un procedimiento bien tolerado y de bajo riesgo. Las complicaciones se clasifican segn su gravedad en mayores o menores. Se consideran mayores las que requieren intervencin o interrupcin del procedimiento (neumotrax, cadas en la saturacin de oxgeno permanentes, apneas) y menores, las que no afectan o impiden su realizacin (epistaxis, tos, nuseas, laringoespasmo o broncoespasmo transitorios o descensos transitorios en la saturacin de oxgeno). En la tabla V se recogen las principales con su manejo. Con frecuencia hay aparicin de fiebre en las 24 h siguientes al procedimiento, especialmente tras la realizacin del BAL que se ha atribuido a la liberacin de citocinas por las clulas alveolares. DOCUMENTACIN Se debe recoger por escrito en la historia clnica el resultado de la exploracin, incluyendo los frmacos y dosis empleados en la sedacin, una estimacin de la dosis de anestesia tpica, los procedimientos de obtencin de muestras y las complicaciones. BRONCOSCOPIA DIAGNSTICA EN UCI Las indicaciones diagnsticas de la BC en la UCI, incluyen la obtencin de muestras para el diagnostico de infecciones pulmonares, el diagnostico de neoplasia pulmonar y el diagnstico de infiltrados pulmonares de origen incierto. En los pacientes con ventilacin asistida se deben realizar una serie de ajustes previos a la exploracin y que incluyen: aumentar la FiO2 a 1, incremento del volumen corriente un 40-50% y suprimir la presin positiva teleespiratoria (PEEP) o reducirla al mnimo valor que permita mantener una oxigenacin adecuada. Se utiliza un adaptador entre el tubo endotraqueal y el respirador (con tapn de goma que se adapte de forma estrecha a la sonda) de forma que no hayan perdidas de aire. El dimetro interno del tubo endotraqueal a travs del que se va a introducir el BF debe ser lo suficientemente grueso para que permita la entrada de aire adecuada y no produzca una PEEP excesiva. Los pacientes de UCI deben

ser considerados de alto riesgo para el desarrollo de complicaciones y se debe practicar la exploracin con monitorizacin mltiple (SaO2, ECG, toma intermitente de TA, etc.). El BF debe ser lubricado con gel hidrosoluble o spray de silicona para evitar el dao de las fibras. Debe elegirse el tamao adecuado de BF para minimizar el roce y disminuir la obstruccin de las vas respiratorias. En ocasiones, puede tolerarse mejor el procedimiento desconectando al paciente del ventilador, y procedindose a su ventilacin con bolsa. Una vez finalizada la exploracin, el ventilador debe programarse nuevamente segn los parmetros previos a la tcnica y realizarse una gasometra y, en ocasiones, un control radiolgico de trax. Como norma general el procedimiento debe ser de corta duracin, y en ocasiones ser necesario realizarlo en exploraciones cortas intermitentes, para que el paciente tenga tiempo de recuperacin entre ellas. CONTROL DE LA INFECCIN Proteccin del personal de Broncoscopia Se aconseja vacunacin ante la hepatitis B y la TB. Durante la exploracin, todo el personal debe llevar ropa protectora (batas, mascarillas con/sin proteccin ocular y guantes). Las mascarillas deben filtrar partculas de 1 mm cuando se trate de pacientes con TB multiresistente o en los considerados de alto riesgo, y si es posible se recomienda disponer de presin negativa en la sala de BC. Las exploraciones a pacientes con sospecha de TB deben realizarse en ultimo lugar. Procesado de los instrumentos Aunque una revisin exhaustiva de este tema esta fuera de lugar en este capitulo y se pueden encontrar instrucciones detalladas sobre el tema en guas y publicaciones, hay que insistir en la importancia que tiene este apartado en la prctica de la BC y la responsabilidad del broncoscopista en el mantenimiento adecuado de todo el material. Cada vez se tiende ms a utilizar material accesorio desechable pero el BF necesita un procesamiento adecuado. Este procesado incluye la comprobacin de

Broncoscopia. Tcnicas diagnsticas

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Tabla V. Complicaciones de la broncoscopia flexible. Tipo de complicacin Alteracin en la fisiologa Respiratoria Hipoxia Hipercapnia Manejo O2 suplementario Aspiracin de secreciones Ajustar lquido de BAL Disminuir tiempo de exploracin O2 suplementario Atropina (si existe bradicardia por estimulacin vagal) Adecuada anestesia tpica Adecuada anestesia tpica Broncodilatador inhalado Adecuada proteccin del personal, limpieza, desinfeccin y esterilizacin del instrumento Profilaxis de endocarditis y antibioticoterapia en pacientes de alto riesgo (inmunodeprimidos) Taponamiento nasal y/o instilacin de adrenalina tpica Evitar aspiracin vigorosa y fija bronquial Lavados con suero fisiolgico fro o con alcuotas de 2-3 ml de adrenalina 1:1000 (1 ml en 20 ml de suero fisiolgico) Retirada del instrumento y manejo del mismo Ventilacin con bolsa y reversin con antdotos Limitar la dosis de lidocana

Arritmias

Laringoespasmo/ Broncoespasmo Bacteriolgicas Infeccin cruzada Bacteriemia transitoria/sepsis Mecnicas Epistaxis Lesiones en la mucosa Hemoptisis Neumotrax Anestsicas Hipoventilacin-apneas Neurolgicas, arritmias

su integridad, limpieza, desinfeccin y esterilizacin en caso de ser necesario. La limpieza y desinfeccin del BF debe llevarse a cabo por personal entrenado, en la habitacin disponible a tal efecto, al inicio de las exploraciones, al final y entre los distintos pacientes. Antes de proceder con la limpieza, es recomendable comprobar la integridad del BF, ya que la presencia de una fuga a travs del canal de trabajo puede daar las estructuras internas y favorecer la acumulacin de microorganismos. La limpieza es un proceso fisicoqumico de eliminacin de restos de materia orgnica adheridos al instrumental, sigue siendo la fase inicial ms importante del proceso. Debe hacerse tras cada uso del instrumento, como paso previo obligado antes de

la desinfeccin o esterilizacin. La ms eficaz es la realizada de forma manual y sistematizada. Las soluciones recomendadas son jabn neutro o enzimtico y agua. La desinfeccin es un procedimiento qumico que consiste en la eliminacin de microorganismos potencialmente patgenos. Los BF y VBF se consideran material semicrtico, (en contacto con mucosas, cavidades no estriles o piel no intacta) y deben someterse a un proceso de desinfeccin de alto nivel despus de cada uso. Igualmente se incluyen en este apartado las vlvulas de succin, las vlvulas de biopsia reutilizables, y el material accesorio reutilizable. Se aceptan como desinfectantes de alto nivel que no daan el instrumental, los productos qumicos a base de glu-

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taraldehdo y cido peractico, que destruyen todos los microorganismos, excepto algunas esporas bacterianas. Esta desinfeccin puede realizarse a travs de inmersin o mediante mquinas automticas. Si se utiliza la inmersin en glutaraldehdo, es necesario al menos 60 minutos en los casos de pacientes con sospecha de estar infectados por micobacterias atpicas, o por el VIH. Es esencial que se utilice para el aclarado de los BF agua estril o libre de bacterias (filtrada a travs de un filtro de 0.2 _m). Si hay dudas sobre la calidad del agua, las superficies externas del BF deben limpiarse con una gasa con alcohol al 70% y debe aspirarse alcohol al 70% por el canal de succin; esto destruye bacterias no formadoras de esporas y micobacterias, se evapora rpidamente y deja las superficies secas. La limpieza con alcohol se recomienda al final de la sesin y antes del almacenamiento. La esterilizacin es un procedimiento fisicoqumico que destruye todos los microorganismos, en los instrumentos flexibles esta contraindicado el uso de calor, por lo que la esterilizacin se realiza en fro con gas de etileno (xido de etileno). Este mtodo esta discutido por su toxicidad para el medio ambiente y su excesiva lentitud (4 h de esterilizacin y 12 de aireacin). Mantenimiento Los BF son instrumentos costosos y frgiles que requieren un manejo cuidadoso que permita garantizar su funcin el mayor tiempo posible. Deben guardarse secos, siempre en posicin vertical recta para prevenir el desarrollo de angulaciones del eje, en un armario bien ventilado y evitando la luz solar directa, la humedad elevada, las temperaturas extremas o la radiacin. Son obligados los controles bacteriolgicos del BF para ofrecer la mxima garanta, aunque su periodicidad no est bien establecida; sera ideal un control mensual y siempre que se sospeche una contaminacin. En caso de que el control bacteriolgico sea positivo, debe analizarse la calidad del agua del aclarado, realizar un control de la mquina automtica (en caso de utilizarla) y esterilizar con xido de etileno.

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