Barbosa Lugo Cinthya Araceli Haro de la Cruz Cristian Jess Rodrguez Chagolln Francisco Jos Vid Ramrez Mayra

Luz

EQUIPO 1
Sesin Anatomo-clnica
Ficha de Identificacin: M.B.F. masculino de 72 aos de edad, residente de Cd. Guzmn; mexicano, casado, catlico, escolaridad de segundo de primaria, actualmente es pensionado. Interrogatorio indirecto. Fecha de ingreso: 10 de febrero de 2013. Servicio: Medicina Interna. Cama: 1183. Historia Clnica realizada el 11 de febrero de 2013. Antecedentes Heredo Familiares: Sin carga gentica para alguna enfermedad. Antecedentes Personales no Patolgicos: Vivienda urbana con todos los servicios, sin hacinamiento ni promiscuidad. Higiene y alimentacin deficientes. No realiza ejercicio. Trabaj en las vas del tren. Tabaquismo positivo de 50 aos de seis cigarrillos al da. Alcoholismo positivo de 50 aos, consumo diario hasta llegar a la ebriedad. Neg otras toxicomanas. Refiere nica pareja sexual. Neg tatuajes y perforaciones. Antecedentes Personales Patolgicos: Traumatismos: Fractura de miembro inferior sin especificar sitio anatmico ni extremidad afectada. Hematolgicas: Neg sangrados anormales. Gastrointestinal: Refiri haber sido diagnosticado de Cirrosis Heptica hace cuatro meses. Hospitalizaciones: Refiri cuatro hospitalizaciones en septiembre, octubre, noviembre y diciembre del 2012 previas por edema generalizado y ascitis. Neg resto de enfermedades. Neg transfusiones. Desconoce Hemotipo e inmunizaciones. Padecimiento actual. Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de urgencias por presentar paratona, desorientacin, insomnio, mutismo, anorexia, agitacin y alucinaciones; donde se le indic dieta hipoprotica, hiposdica; Soluciones: Hemacel 500cc para 3 hrs, solucin salina al 0.9% 1000cc/12hrs.; Medicamentos: Omeprazol 40mg I.V c/24hrs, Haloperidol 2.5mg I.V PRN, oxigeno 3hrs por p/nasales, clonazepam 6 gotas V.O C/24hrs, enemas lactosa c/8hrs, Metronidazol 500mg I.V c/8hrs. Medidas generales: vigilar estado neurolgico, pasa a piso de M.I. Manifestaciones de 3 das de evolucin; refiere que antes se encontraba enfermo de Cirrosis Heptica, por lo que atribuye su padecimiento a complicaciones de esta misma enfermedad. Principio y evolucin del padecimiento actual: Inicia con insomnio total desde hace tres das, en forma sbita, acompaado de desorientacin. Desorientacin en tiempo y espacio de tres dias de evolucin de inicio sbito, de carcter intermitente. Agitacin psicomotriz de tres dias de evolucin, que acompa al insomnio. Alucinaciones visuales de tres dias de evolucin de inicio sbito, su familiar refiere que el paciente sealaba formas inexistentes, de carcter fluctuante. Paratona generalizada de dos das de evolucin de inicio sbito, de carcter continuo, que disminuy paulatinamente. Mutismo de dos das de evolucin de presentacin continua. Refiri anorexia hace tres das, de inicio sbito, de carcter continuo que desaparece hace un da. Estado actual: Actualmente solo permanece la desorientacin en tiempo y espacio asi como la paratona generalizada en menor grado. Sntomas generales: Anorexia descrita en padecimiento actual. Neg astenia, adinamia, prdida de peso y fiebre. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas: No se pudo interrogar debido a las caractersticas neurolgicas del paciente y desconocimiento de la informacin por parte de los familiares. Exploracin Fsica Signos vitales: Presin arterial: 100/60mmHg, frecuencia cardiaca: 76 L/m, frecuencia respiratoria: 15 resp/minuto, pulso: 75, temperatura: 36.6C, peso y estatura no valoradas. Inspeccin General: Gnero correspondiente con el sexo, edad aparente mayor a la cronolgica, nivel socioeconmico medio, ntegro, de conformacin armnica, dismrfico, de complexin dbil, desnutrido, higiene deficiente; posicin semi-fowler libremente escogida, actitud cooperadora, facies hipocrtica, desorientado en tiempo y espacio, marcha no valorada y sin movimientos anormales u olor caractersticos. Exploracin fsica por regiones Piel y tegumentos: No presenta palidez. Presenta telangiectasias en zona frontoparietal y nariz; petequias y equimosis bilaterales en brazos y antebrazos y eritema palmar. Uas blanquecinas en vidrio de reloj. Cabeza: Normocfalo. Ojos con presencia de ictericia +/++++ en ambas escleras y conjuntivas; pupilas isocricas y normorreflexicas. Odos: Sin alteraciones. Nariz: Presencia de telangiectasias. Boca: Presenta petequias bajo la lengua. Cuello: Sin adenomegalias palpables ni pltora yugular, trquea central con movilidad normal, glndula tiroides no palpable. Trax: Longilneo, raqutico, sin ginecomastia. Campos pulmonares: A la percusin se percibe hiperrresonante, se ausculta murmullo vesicular, sin evidencia de estertores. Precordio: Ruidos cardiacos rtmicos, normofonticos y con una frecuencia de 76 lat/min. Abdomen: Escafoide, con distribucin de vello ginecoide, no se aprecia red venosa colateral, blando, depresible, no doloroso, sin masas palpables ni megalias, timpnico, ruidos intestinales presentes a la auscultacin con una frecuencia de 11 por minuto. Genitales: No valorados Extremidades y columna: Equimosis a nivel de rodilla y piernas en ambos miembros. Edema bilateral, distal, hasta las rodillas, Godete positivo +/++++ en miembro inferior derecho y ++/++ ++ en el izquierdo. Osteomuscular: Fuerza normal, hipotrofia muscular de miembros superiores e inferiores, reflejos osteotendinosos normales.

Asesor: Dr. Gumercindo Gutirrez Flores