Universidade da Beira Interior Faculdade de Cincias da Sade Mestrado Integrado em Medicina

Complicaes da Pancreatite Aguda

- Dissertao

de Mestrado -

Ana Rita Santos Patrcio Malaquias

Agosto de 2008

Universidade da Beira Interior Faculdade de Cincias da Sade Mestrado Integrado em Medicina

Complicaes da Pancreatite Aguda

Dissertao de Mestrado apresentada Faculdade de Cincias da Sade da Universidade da Beira Interior, para obteno do grau de Mestre

Por: Ana Rita Santos Patrcio Malaquias Sob orientao de: Dr. Carolina Paula Tavares Guedes Agosto de 2008

ABSTRACT

Acute pancreatitis is a reversible inflammatory process of the pancreas. Its overall incidence has increased in many countries in the last decades. Although the disease process may be limited to the pancreas and called mild pancreatitis, it can also have local and systemic involvement with compromise of other organs. An acute attack of severe pancreatitis has a high death rate and its correct management is still controversial. Dealing with the clinical course of acute pancreatitis and management of severe acute pancreatitis are complicated by limited knowledge of pathogenesis and multi-causality of the disease. Accurate risk assessment with early recognition of severity signs is central to the correct management of the episode. This work intends to make a review of the various complications associated with acute pancreatitis and collect the most updated recommendations about their management. For that purpose a review of the literature was made, including reference books on general surgery and internal medicine and online databases like Pubmed, Medscape and Cochrane library. New therapeutic approaches are being proposed for the initial management of acute pancreatitis, but results are being disappointing. Severe acute pancreatitis implies systemic and/or loco-regional involvement. Lungs are the most common affected organ by systemic involvement of acute pancreatitis and multi-organic failure is one of the responsible for the high mortality of the disease. Local and regional complications include acute fluid collections, pancreatic necrosis with eventual necrosis, pseudocysts, abscesses, ascitis and pancreatic fistulas, splenic vein thrombosis and false aneurysms. With the advent of new techniques, alternative treatments are being proposed and old paradigms are being abandoned. Endoscopic and radiological approaches are now the first line therapeutic in many cases, but consensual recommendations are limited. This study concludes that more studies are necessary to determine the optimal management of severe acute pancreatites.

Keywords: severe acute pancreatitis, complicated acute pancreatitis, acute organ failure, pancreatic necrosis, pancreatic pseudocyst, pancreatic abscess, pancreatic ascitis, pancreatic fistula, esplenic thrombosis, false aneurysm

SUMARIO

A pancreatite aguda define-se como um processo inflamatrio do pncreas e a sua incidncia tem aumentado mas ltimas dcadas, em vrios pases. Apesar do processo patolgico poder ser limitado ao pncreas, a chamada pancreatite aguda ligeira, tambm pode condicionar envolvimento local e sistmico. Um episdio de pancreatite aguda grave tem uma taxa de mortalidade elevada e a sua abordagem correcta ainda alvo de controvrsia. O conhecimento limitado da fisiopatologia e a multi-causalidade da doena dificultam o seguimento e a teraputica. A estratificao do risco, com identificao precoce dos sinais de gravidade fulcral para a correcta abordagem teraputica do episdio. Este trabalho tem como objectivo fazer uma reviso das complicaes associadas pancreatite aguda e recolher a informao mais actualizada acerca da sua correcta abordagem. Para isso, foi realizada uma reviso bibliogrfica, utilizando obras de referncia nas reas da Cirurgia Geral e Medicina Interna e bases de dados electrnicas, como Pubmed, Medscape e Cochrane library. Tm sido propostas novas teraputicas para a abordagem inicial da pancreatite aguda, mas os resultados tm sido desanimadores. A pancreatite aguda grave implica envolvimento loco-regional e/ou sistmico. Os pulmes so o rgo mais frequentemente atingido e a falncia multi-orgnica responsvel por grande parte das mortes devido a pancreatite aguda. As complicaes loco-regionais incluem coleces lquidas agudas, necrose pancretica, pseudoquistos, abcessos, ascite e fstulas pancreticas, trombose da veia esplnica e pseudoaneurismas. Com o desenvolvimento de novas tcnicas, tratamentos alternativos esto a ser propostos e velhos paradigmas comeam a ser abandonados. As tcnicas radiolgicas e endoscpicas surgem como opes teraputicas de primeira linha, mas recomendaes consensuais para o seu uso so ainda limitadas a algumas situaes. Este trabalho defende a necessidade de mais estudos para a optimizao do tratamento da pancreatite aguda complicada. Palavras-chave: pancreatite aguda grave, pancreatite aguda complicada, falncia orgnica, necrose pancretica, pseudoquisto pancretico, abcesso pancretico, ascite pancretica, fstula pancretica, trombose da veia esplnica, pseudoaneurisma

AGRADECIMENTOS

Dr. Carolina Guedes, pelo seu incondicional apoio e disponibilidade.

minha famlia e namorado, pela pacincia e sorrisos nos momentos mais difceis.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

APACHE: acute physiological and chronic health evaluation ALT: alanina transaminase AST: aspartato transaminase CMV: citomegalovrus CPRE: colangiopancreatografia retrgrada endoscpica CPRM: colangiopancreatografia por ressonncia magntica ETE: esfncterectomia FMO: falncia multi-orgnica GB: glbulos brancos HIA: hipertenso intra-abdominal IL: interleucina LDH: desidrogenase lctica PA: pancreatite aguda PAF: factor de activao plaquetria PCR: protena C reactiva PCT: pr-calcitonina PIA: presso intra-abdominal PTH: paratormona RM: ressonncia magntica SCA: sndrome compartimental abdominal SDRA: sndrome da dificuldade respiratria aguda SOFA: sequential organ failure assessment 4

SRIS: sndrome da resposta inflamatria sistmica TC: tomografia computorizada TNF: factor de necrose tumoral TSA: teste de sensibilidade antibitica VHA: vrus da hepatite A WSACS: sociedade mundial da sndrome compartimental abdominal

NDICE GERAL
ABSTRACT ..1 SUMRIO 2 AGRADECIMENTOS .3 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS .4 NDICE DE TABELAS 8 NDICE DE FIGURAS .9

1- Introduo .... 11 2- Pancreatite Aguda 2.1 O pncreas 16 2.2 Definio e patologia .20 2.3 Epidemiologia ..21 2.4 Etiologia 24 2.5 Fisiopatologia ..27 2.6 Clnica: sinais e sintomas ....29 2.7 Exames complementares de diagnsticos ..31 2.8 Estratificao do risco ...41 2.9 Pancreatite aguda grave ...47 2.10 Abordagem teraputica geral ...51 6

3 Complicaes da pancreatite aguda 3.1 Complicaes sistmicas 3.1.1 Complicaes pulmonares .57 3.1.2 Insuficincia renal ....61 3.1.3 Sndrome compartimental aguda .62 3.2 Complicaes loco-regionais 3.2.1 Colecces lquidas agudas ..66 3.2.2 Necrose pancretica e peri-pancretica .68 3.2.3 Pseudoquisto agudo 73 3.2.4 Abcesso pancretico 89 3.2.5 Ascite e fstulas pancreticas ....91 3.2.6 Complicaes vasculares ...98 4 Concluso .....102

BIBLIOGRAFIA ... 105

NDICE DE TABELAS
Tabela 1 Medicina baseada na evidncia: nveis de evidncia e graus de recomendao .13 Tabela 2 Outras causas de pancreatite aguda ..26 Tabela 3 Valores de cut-off da pr-calcitonina e PCR na previso de pancreatite infectada, de falncia multi-orgnica e morte 32 Tabela 4 Causas de hiperamilasemia ..35 Tabela 5 Achados da TC na pancreatite aguda ... 39 Tabela 6 Critrios de Ranson .. 43 Tabela 7 Avaliao APACHE II 44 Tabela 8 Critrios de Glasgow .... 45 Tabela 9 Critrios de gravidade de Balthazar ... 46 Tabela 10 Definies do Simpsio de Atlanta ... 48 Tabela 11 Alteraes locais e sistmicas causadas pela falncia da barreira gastrointestinal ... 49 Tabela 12 Evoluo clnica da pancreatite aguda 49 Tabela 13 Morbilidade e mortalidade associadas falncia de rgo ..50 Tabela 14 Distribuio da frequncia de falncia de rgo .50 Tabela 15 Factores patognicos intervenientes na insuficincia respiratria na pancreatite aguda . 61 Tabela 16 Recomendaes do uso de antibioterapia na pancreatite aguda 70

NDICE DE FIGURAS
Figura 1 Localizao do pncreas no espao retroperitoneal superior ...16 Figura 2 Diviso anatmica do pncreas em quatro pores ...17 Figura 3 Irrigao arterial e venosa do pncreas ....18 Figura 4 Histologia bsica do pncreas ....20 Figura 5 Admisses no Servio de Urgncia por pancreatite aguda entre 1993 e 2003 ...22 Figura 6 Variaes anatmicas do esfncter de Oddi ...24 Figura 7 Etiologia da pancreatite aguda nas Unidades de Cuidados Intensivos do Hospital dos Capuchos e do Hospital do Desterro .26 Figura 8 Radiografia abdominal: distenso do clon ascendente ....36 Figura 9 Ecografia abdominal na avaliao de alteraes pancreticas .37 Figura 10 Alteraes pancreticas detectadas por TC ..38 Figura 11 Deteco de reas pancreticas hiperdensas atravs de RM 39 Figura 12 Deteco de colelitase e coledocolitase atravs de CPRM ..40 Figura 13 Algoritmo de abordagem da pancreatite aguda..56 Figura 14 Inciso transversal para descompresso cirrgica de SCA 66 Figura 15 Evidncia de coleco aguda na TC abdominal 67 Figura 16 Tcnicas endoscpicas para drenagem de reas de necrose pancretica .73 Figura 17 Classificao dos pseudoquistos segundo anatomia do canal pancretico .78 Figura 18 Pseudoquisto com comunicao com canal pancretico: drenagem endoscpica transpapilar e transgstrica .88 Figura 19 Imagens de TC mostrando drenagem percutnea com abordagem anterior e lateral de abcessos pancreticos mliplos 91 9

Figura 20 Caracterizao de fstula pancretico-pleural atravs de TC..95 Figura 21 Fstula pancretico-brnquica mostrada por TC, CPRE e CPRM...95 Figura 22 Abordagem cirrgica de necrose pancretica extensa com rotura do canal pancretico e fstula pancretico-brnquica .96 Figura 23 Identificao de tracto fistuloso com TC com contraste aquoso rectal ...98 Figura 24 A: TC abdominal com contraste que evidencia rotura de pseudoaneurisma da artria gstrica esquerda e pseudoquisto volumoso B: Angiografia com injeco selectiva da artria gstrica esquerda ...100 Figura 25 Cateterizao selectiva da artria gstrica esquerda psembolizao. Ausncia de comunicao da artria gstrica esquerda com o pseudoaneurisma ...101

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1- Introduo

A pancreatite aguda uma patologia com um impacto significativo na sade das populaes. Um estudo americano recente (Faggenholz et al., 2007) afirma que chegam aos servios de urgncia cerca 68 casos de pancreatite aguda por cada 100.000 habitantes por ano. Este nmero tem vindo a aumentar nos ltimos dez anos e a mortalidade associada apesar de ter inicialmente diminudo encontra-se estagnada h cerca de uma dcada, com valores que oscilam entre os 6 e os 10%. A pancreatite na sua forma grave tem, no entanto, uma mortalidade associada na ordem dos 30%. As principais etiologias so a litase biliar, consumo de lcool e colangiopancreatografia retrgrada endoscpica, com incidncias variveis consoante a localizao geogrfica. Apesar de no haver estudos alargados realizados na populao portuguesa, algumas sries de doentes com formas graves de pancreatite aguda e internados em unidades de cuidados intensivos revelam que, em Portugal, a causa litisica parece ser a mais frequente. Apesar dos avanos na compreenso desta doena, muitos mecanismos fisiopatolgicos permanecem por esclarecer. Os maiores avanos parecem estar a ser ao nvel do diagnstico e estratificao do risco com identificao precoce de

complicaes, com novas tcnicas e marcadores a serem explorados. Quanto ao tratamento, novas abordagens que parecem inicialmente promissoras vieram a revelar-se inteis na diminuio da morbilidade e mortalidade associados pancreatite aguda. No entanto, a abordagem das complicaes associadas pancreatite aguda tem sofrido algumas evolues ao longo dos ltimos anos, com tcnicas endoscpicas e radiolgicas a substituir a 11

abordagem cirrgica inicial. Este trabalho pretende compilar os conhecimentos mais recentes acerca das complicaes da pancreatite aguda, quer sistmicas, quer loco-regionais. Para tal foi realizada uma pesquisa bibliogrfica extensa, com recurso a livros de referncia na rea da Patologia Clnica, Cirurgia Geral e Medicina Interna e utilizao das bases de dados de artigos cientficos disponveis online, como Pubmed, Medscape e Cohcrane library. Os termos base pesquisados foram: acute pancreatitis, severe acute pancreatitis, complicated acute pancreatitis, acute pancreatitis guidelines, organ failure, abdominal compartment syndrome, pseudocysts, pancreatic necrosis,

pancreatic abscess, acute pancreatic collections, pancreatic ascitis, pancreatic fistula, false aneurysms, splenic thrombosis, em diferentes combinaes e com algumas variaes. A pesquisa foi limitada aos artigos publicados nos ltimos 10 anos. No foi colocada imposio de lngua, embora os artigos encontrados estivessem escritos ou em ingls ou em castelhano. Foi tambm feita uma pesquisa usando a terminologia portuguesa e abrangendo motores de busca generalistas, como o Google. A bibliografia final inclui artigos publicados antes de 1998. Estes artigos foram seleccionados a partir de referncias de outros artigos ou quando a bibliografia encontrada com imposio de data de publicao era muito escassa. Esta reviso bibliogrfica inclui referncia a diversas guidelines e publicaes de evidence-based medicine. Assim, ao longo do texto, sero encontradas citaes identificadas como recomendaes do tipo A, B, C, D ou I. Apesar de vrias entidades terem a sua prpria classificao, esta relativamente sobreponvel. A tabela seguinte sumariza as classificaes utilizadas. 12

RECOMENDAES Grau A Grau B Grau C Grau D Grau I Boas evidncias cientficas que os benefcios ultrapassam claramente os potenciais riscos. O servio deve ser proposto aos doentes. Evidncia cientfica de que os benefcios so maiores que o potencial risco. O servio deve ser discutido com os doentes. Evidncia cientfica que existe benefcio, mas o potencial risco similar. O servio deve ser disponibilizado apenas em casos particulares. Evidncia cientfica que os riscos ultrapassam os potenciais benefcios. O uso do servio no aconselhado. Evidncia cientfica escassa, de baixa qualidade e conflituosa. recomendada a no utilizao do servio. Tabela 1: Medicina baseada na evidncia: nveis de evidncia e graus de recomendao (Adaptado de Guirguis-Blake et al.,2007)

O pulmo o rgo mais frequentemente afectado quando a pancreatite aguda condiciona comprometimento sistmico. A sndrome da dificuldade respiratria aguda ainda no totalmente compreendida e responsvel por 50 a 90% das mortes (McNaughton e Evans, 1992) por pancreatite aguda. Novos intervenientes patognicos foram identificados e estudos experimentais apontam para que o tratamento passe pelo combate resposta prinflamatria. Novos estudos demonstram que a presena de sndrome

compartimental abdominal aguda aumenta o risco de morte associada pancreatite aguda. Esta complicao tem tido atenes crescentes e novas tcnicas de abordagem foram propostas. A descompresso percutnea est aconselhada nos doentes sintomticos com lquido intra-peritoneal, abcesso ou sangue e nos doentes com tenso intra-abdominal superior a 20 mmHg. A descompresso cirrgica reservada para os casos refractrios e tcnicas alternativas laparotomia mediana tm sido propostas, com bons resultados. 13

A presena de complicaes loco-regionais revela a presena de pancreatite aguda grave, segundo a classificao do Simpsio de Atlanta. Estas so cada vez melhor caracterizadas atravs dos novos mtodos diagnstico, mas a sua abordagem teraputica alvo de grande controvrsia. As coleces agudas lquidas resolvem-se na maioria das vezes de forma espontnea, mas podem evoluir para necrose ou pseudoquisto. Na suspeita de infeco deve ser realizada aspirao por agulha fina, com cultura. A necrose pancretica tem um risco alto de infeco e a literatura no consensual na recomendao do uso de antibioterapia profilctica. A necrose infectada responsvel por grande parte da mortalidade associada pancreatite aguda. Necrose infectada deixou de ser sinnimo de necrosectomia e novas tcnicas de drenagem esto a ser desenvolvidas com bons resultados. Os pseudoquistos, antes considerados como uma complicao rara de pancreatite aguda, so agora identificados como a complicao loco-regional mais frequente, graas aos avanos das tcnicas de imagem. As indicaes para a sua drenagem tambm se alteraram e actualmente o seu tamanho tornou-se um critrio secundrio. Parece haver algum consenso nas indicaes de drenagem, sendo que vrias guidelines sugerem que estas so o surgimento de sintomas, complicaes e aumento do tamanho durante o perodo de observao. O mesmo no se passa em relao ao tratamento. Estando disponveis tcnicas percutneas, endoscpicas e cirrgicas, a literatura no innime em relao abordagem inicial. Relativamente aos abcessos pancreticos, diversos autores

recomendam a drenagem percutnea inicial, reservando a abordagem cirrgica para os casos refractrios. 14

A formao de ascite e o aparecimento de trajectos fistulosos constitui outra das complicaes loco-regionais da pancreatite aguda. Os estudos nesta rea so mais escassos mas a utilizao de novas tcnicas endoscpicas com colocao de stents promissora, embora nem sempre necessria. Ao longo deste trabalho, estes e outros temas iro ser desenvolvidos. Ser feito primeiramente uma reviso dos principais assuntos relacionados com a pancreatite aguda e depois seguir-se- uma descrio das principais complicaes da pancreatite aguda com referncia aos ltimos estudos efectuados e novas abordagens propostas.

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2 Pancreatite Aguda 2.1 O Pncreas

O pncreas localiza-se posteriormente ao estmago e pequeno epiploon no espao retroperitoneal do abdmen superior. Estende-se obliquamente, inclinando-se ligeiramente em sentido ascendente da segunda poro do duodeno at ao hilo esplnico. Localiza-se anteriormente veia cava inferior, aorta, veia esplnica e glndula supra-renal esquerda.

Figura 1: Localizao do pncreas no espao retroperitoneal superior (Retirado de Netter- Atlas of Human Anatomy, 1997)

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O pncreas pode ser dividido em quatro regies: cabea, colo, corpo e cauda. A cabea rodeada pela segunda poro, em C, do duodeno, e o seu apndice uncinado estende-se posteriormente e internamente para se colocar posteriormente veia porta e artria e veia mesentrica superior. O colo da glndula estende-se internamente desde a cabea e anteriormente a esses vasos. O corpo estende-se externamente desde o colo em direco cauda e esta at ao hilo esplnico.

Figura 2: Diviso anatmica do pncreas em 4 pores (Retirado de Rouvire e Delmas, 1999)

O tronco celaco e a artria mesentrica superior so responsveis pela irrigao arterial do pncreas. Variaes na irrigao arterial so comuns mas, na maioria das vezes, o corpo e cauda so irrigados pelo primeiro ramo da artria mesentrica superior. A drenagem venosa feita pelas veias esplnica, mesentrica e porta. O pncreas drenado por mltiplos grupos ganglionares. A maior parte da drenagem da cabea pancretica e apndice uncinado feita para os grupos subpilrico, portal, mesentrico, mesoclico e aortocvicos. O corpo e cauda so drenados, sobretudo, para os ndulos celacos, aortocvicos, mesentricos, mesoclicos e ndulos do hilo esplnico (Figura 3). 17

Figura 3: Irrigao arterial e venosa do pncreas (Retirado de Townsend et al. 2008)

O pncreas inervado por fibras simpticas e parassimpticas. A via principal da dor pancretica envolve fibras nociceptivas que passam atravs dos gnglios celacos para formar os nervos esplncnicos que passam pelos corpos celulares at cadeia torcica simptica. As vias motoras eferentes provm dos sistemas simptico e parassimptico, este ltimo envolvendo fibras preganglionares provenientes do ncleo vagal que passam o troco vagal posterior at ao plexo celaco. As fibras ps-ganglionares inervam as ilhotas, clulas acinares, ductos e vasos sanguneos. Os nervos pancreticos seguem o trajecto dos vasos.

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O suco pancretico drenado por dois canais. O canal pancretico principal, ou canal de Wirsung, tem origem na cauda e termina na papila de Vater, no duodeno, cruzando a coluna vertebral entre T12 e L2. No corpo e cauda do pncreas, o canal ocupa uma posio central entre o limite superior e inferior da glndula, sendo mais posterior que anterior. O canal de Santorini, ou canal acessrio, menor que o de Wirsung e estende-se desde este at papila menor, localizada proximalmente a cerca de 2 cm da papila de Vater.

O pncreas maduro um rgo endcrino constitudo por ilhotas de Langerhans e um rgo excrino constitudo por clulas acinares e ductais. As clulas acinares drenam as suas secrees para um espao acinar central que comunica com o canal pancretico principal. As clulas acinares constituem a maioria da massa pancretica, sendo a contribuio das clulas ductais de apenas 5%. Histologicamente, as clulas acinares tm uma alta concentrao de retculo endoplasmtico e grnulos zimognicos eosinoflicos. As clulas que delimitam o canal pancretico so clulas tubulares e muitos contm grnulos de mucina. As clulas centroacinares, localizadas entre os canalculos e clulas acinares, so semelhantes a estas no tamanho e forma mas no tm grnulos com zimognios. O pncreas produz cerca de 2500 ml de suco pancretico rico em bicarbonato e contendo 6 a 20g de protenas, por dia.

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Figura 4: Histologia bsica do pncreas (Retirado de Omary et al. 2007)

2.2 - Definio e Patologia

A pancreatite aguda pode ser definida como uma inflamao aguda do pncreas com incio agudo de sintomas num indivduo anteriormente saudvel e seu desaparecimento aps a crise (Townsend et al., 2008). Histologicamente caracterizada como uma inflamao do pncreas, quase sempre associada a leso das clulas acinares (Kumar, Cotran e Robbins, 2003). Desde o Simpsio Internacional de Atlanta, em 1992 (Bradley et al., 1993), que este processo inflamatrio do pncreas definido como ligeiro ou grave. Assim, a pancreatite aguda ligeira, tambm chamada clinicamente de edematosa ou intersticial, implica uma disfuno orgnica mnima, auto-limitada e reversvel em poucos dias. Por outro lado, a pancreatite aguda grave, ou necrotizante, implica envolvimento local e sistmico extenso, podendo dar lugar a complicaes locais (necrose, abcesso ou pseudoquisto) e falncia de rgo (choque, insuficincia respiratria, insuficincia renal ou hemorragia digestiva), com critrios de gravidade presentes (critrios de Ranson ou APACHE II superiores 20

ou igual a 3 e 8, respectivamente). A pancreatite ligeira ocorre em cerca de 75 a 90% dos casos, enquanto que a pancreatite grave ocorre nos restantes 10 a 25% (Banks 2006, Beger 2007).

2.3 Epidemiologia

Os dados epidemiolgicos disponveis na literatura so muito variveis. Isto explica-se devido variabilidade dos critrios diagnsticos utilizados e ao facto de muitos episdios no justificarem ida ao servio de urgncia ou internamento, no sendo contemplados em muitos estudos. Para alm disso, parece haver uma diferena geogrfica na distribuio dos casos de pancreatite aguda, embora o aumento da incidncia seja global (Rosa et al. 2004 e Heinrich et al. 2006). Esta variao depende, sobretudo, da etiologia da pancreatite aguda e da idade da populao estudada (Go e Everhart 1994 e Fevereiro et al. 2000). Nos Estados Unidos da Amrica e norte da Europa a etiologia alcolica predomina, enquanto que no sul da Europa a principal causa de pancreatite aguda a biliar (Gullo et al., 2002) Nos Estados Unidos da Amrica, Fegenholz et al. 2007, num estudo que rene dados recolhidos entre 1993 e 2003 pelo Departamento de Emergncia dos EUA confirma o aumento da incidncia nos ltimos anos dos casos de pancreatite aguda. Neste estudo, a incidncia mdia foi de 68 casos por cada 100.000 habitantes, mas houve um aumento de quase o dobro ao longo dos dez anos do estudo, com cerca de 110 casos por 100.000 habitantes em 2003. (Figura 5). O mesmo estudo concluiu que a incidncia da pancreatite aguda 21

aumenta a partir dos 40 anos, atingindo o seu mximo (130 por 100.000 habitantes) a partir dos 80 anos de idade. Quanto ao gnero, o masculino mais atingido que o feminino (75 para 62 casos por 100.000 habitantes). Tambm a raa negra parece ser mais atingida que a raa caucasiana, sendo a taxa de incidncia da primeira mais do dobro da segunda (58 para 147 por 100.000 habitantes).

Figura 5: Admisses no Servio de Urgncia por Pancreatite Aguda entre 1993 e 2003 nos USA (Retirado de Fegenholz et al. 2007)

Segundo dados do Reino Unido (McKay et al. 1999 e Toh et al. 2000), a incidncia neste pas varia de 15 a 73 casos por 100.000 habitantes e tem vindo a aumentar nos ltimos anos, principalmente na Esccia e sul de 22

Inglaterra. Em Espanha, os valores variam entre 16,3 e 38,3 casos por 100.000 habitantes (Fevereiro, 2000). No existem, contudo, estudos europeus que tivessem examinado as idas ao servio de urgncia (Fegenholz et al. 2007). Em Portugal, os estudos so poucos e tambm no foram encontrados dados quanto ao nmero de admisses no servio de urgncia ou mesmo de internamento com diagnstico de pancreatite agudas. Existem, contudo, autores que estudaram os casos que justificaram admisso em unidades de cuidados intensivos. Fevereiro et al. 2000, concluram que o estrato etrio mais representativo (30%) foi aquele que abrange doentes entre os 61 e 70 anos de idade, seguido pelo grupo de doentes com mais de 70 anos. O estrato menos representativo foi o dos doentes com menos de 20 anos (2,4%). No mesmo estudo, sexo masculino foi o mais representado, com 51% dos casos e o sexo feminino apresentou maior incidncia de pancreatite aguda de origem litisica, demonstrando uma diferena etiolgica em relao aos sexos. Relativamente mortalidade, esta varia conforme a gravidade do episdio de pancreatite aguda, mas estima-me que a mortalidade global tenha decado de 25 a 30% para 6 a 10% nas ltimas dcadas e se tenha mantido neste valor desde h cerca de 10 anos (Fevereiro 2000). As Guidelines do Reino Unido para a abordagem da pancreatite aguda (UK Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis, 2005) estabelecem objectivos de mortalidade global inferior a 10% e de mortalidade associada a pancreatite aguda grave inferior a 30%. No estudo de Fevereiro et al. (2000) a mortalidade foi de 27% mas este estudo referente apenas a casos de pancreatite aguda grave. Segundo as definies do Simpsio de Atlanta a pancreatite aguda ligeira tem uma mortalidade associada de cerca de 1% (Bradley, 1993) 23

2.4 Etiologia

Os factores etiolgicos da Pancreatite Aguda so, fundamentalmente, a litase biliar, o consumo de lcool e a colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE). Segundo a literatura, 30 a 60% dos casos de PA esto associados presena de litase biliar, sendo esta encontrada em 45% de todas as pancreatites agudas graves. Estima-se que 5% dos doentes com litase venham a sofrer um episdio de pancreatite aguda ao longo na vida, mais frequentemente a partir dos 60 anos de idade (Moreau et al., 1988). A pancreatite aguda mais susceptvel de ocorrer em indivduos com litase de pequenas dimenses (pequenos clculos), canal cstico de grande dimetro, ngulo reduzido entre canal pancretico e coldoco ou mesmo juno terminal destes em forma em y, como ilustra a figura 6, e em doentes com refluxo aumentado para o canal pancretico aps colangiografia peri-operatria.

Figura 6: Variaes anatmicas do esfncter de Oddi (Retirado de Godinho, 2000)

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Relativamente ao consumo de lcool, este mais frequentemente responsvel por episdios de pancreatite crnica, mas tambm representa a causa de cerca de 30% dos casos de pancreatite aguda (Pereira e Henriques, 2006). H alguma variao entre diferentes reas geogrficas, sendo que nos EUA alguns estudos defendem que consumo de lcool a principal causa de pancreatite aguda (Kasper et al. 2006). Embora se mantenha uma etiologia controversa e pouco esclarecida, sabe-se que envolve fenmenos mistos, txicos e obstrutivos, aceitando-se que a pancreatite aguda alcolica possa corresponder ao primeiro estdio de uma pancreatite crnica (Nordback, 1991). O consumo de lcool a partir do qual o risco de pancreatite aguda se torna considervel ronda os 150-175g de lcool por dia, com uma durao mdia de 18 11 anos para homens e 11 8 anos para mulheres. Assim sendo, para o mesmo consumo de lcool, o gnero feminino mais susceptvel de ter um episdio de pancreatite aguda precocemente (Townsend et al., 2008). A realizao de colangiopancreatografia retrgrada (CPRE) encontra-se tambm associada ao risco de pancreatite aguda, estando dependente de vrios factores. Cr-se que o processo mais importante se centra na leso hidrosttica provocada pela obstruo temporria, por edema e/ou espasmo (Sherman e Lehman, 1998). Assim, no de estranhar que a realizao de esfncterectomia (ETE) aumente o risco e que a colocao de prtese biliar aps CPRE/ETE o diminua. Outras etiologias para a ocorrncia de episdio de pancreatite aguda so tambm encontradas, embora com menos frequncia. No entanto, a pancreatite idioptica de considerar em muitos casos. Entre estas etiologias menos comuns temos causas obstrutivas, txicas, metablicas, traumticas, 25

infecciosas, vasculares e genticas, de acordo com a seguinte tabela:

Disfuno do esfncter de Oddi Divertculos duodenais, quistos duodenais e periampulares Estenose da papila de Vater Ascaridase biliar Neoplasias pancreticas e peri-ampulares Metanol Organofosforados Veneno de escorpio Frmacos Hipercalcemia Hiperlipidemia Acidental Iatrognica Parasitas Ascaris, Clonorchius sinensis Bactrias Campylobacter, Mycoplasma pneumoniae, Legionella Vrus Coxsackie, VHA, Epstein-Barr, CMV Isquemia (ps-transplante e cirurgia cardaca) Vasculites Pancreatite hereditria

OBSTRUTIVAS

TXICAS METABLICAS TRAUMTICAS

INFECCIOSAS VASCULARES GENTICAS

Tabela 2: Outras causas de Pancreatite Aguda (Adaptado de Godinho 2000)

A prxima figura representa a distribuio da etiologia da pancreatite aguda grave na populao portuguesa, atravs dos resultados obtidos por Fevereiro et al. 2000.

Figura 7: Etiologia da pancreatite aguda nas Unidades de Cuidados Intensivos do Hospital de Santo Antnio dos Capuchos e do Hospital do Desterro. Preto: litase biliar; Cinzento claro: lcool; Cinzento escuro: outras causas; Branco: causa desconhecida (Retirado de Fevereiro et al. 2000)

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2.5 - Fisiopatologia
O mecanismo fisiopatolgico atravs do qual se desenvolve um episdio de pancreatite aguda continua a ser investigado. Sabe-se que envolve a activao intra-acinar dos zimognios e tambm o bloqueio da sua excreo. A pancreatite aguda assim dependente de uma perturbao na regulao do clcio intra-celular, distoro do esqueleto acinar e, claro, da co-localizao das enzimas pancreticas (Godinho, 2000) A Teoria da Auto-Digesto , actualmente, a teoria mais aceite no estudo da fisiopatologia da pancreatite aguda (Kasper et al., 2004). Esta teoria descreve 3 fases. A primeira fase corresponde activao dos zimognios pelos factores etiolgicos, nomeadamente atravs de hidrolases lisossmicas (como por exemplo a catepsina B) nos vacolos citoplasmticos. Apesar da activao dos mecanismos de defesa, como a protena inibidora da tripsina, auto-inactivao da tripsina e anti-proteases sricas, h uma leso directa das clulas acinares e as enzimas proteolticas activadas levam digesto dos tecidos pancreticos e peri-pancreticos, bem como activao da elastase e fosfolipase A. A segunda fase caracteriza-se por uma reaco inflamatria

pancretica, que envolve a activao, quimiotactismo e sequestro dos neutrfilos para o pncreas. Estudos recentes mostram mesmo que o sequestro dos neutrfilos pode contribuir para activao do tripsinognio e a depleo destes induzida pela administrao de soro anti-neutrfilo reduz a gravidade da pancreatite induzida experimentalmente. De realar que na pancreatite aguda ligeira predominam fenmenos apoptticos, enquanto que

27

na grave, a necrose o fenmeno celular mais encontrado. Por ltimo, a terceira fase caracterizada por uma reaco inflamatria sistmica, desencadeada pela libertao de enzimas proteolticas e

mediadores activados. A tripsina, principal responsvel, causa no s a digesto dos tecidos pancreticos e peri-pancreticos, como activa a elastase e fosfolipase A, como j foi referido, que conduzem digesto das membranas celulares e consequente protelise, edema, hemorragia intersticial, leso vascular, necrose gorda e necrose de clulas parenquimatosas. Estes fenmenos levam, por sua vez, libertao de bradicinina, substncias vasoactivas e histamina, que conduzem a uma vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular e edema. Estes efeitos repercutem-se, ento, em vrios rgos, em especial no pulmo. Resumindo, esta cascata de efeitos locais e sistmicos pode levar a sndrome de resposta inflamatria sistmica, sndrome de dificuldade respiratria aguda e falncia multiorgnica.

Relativamente pancreatite aguda de etiologia biliar, a antiga Teoria do Canal Comum, centrada no refluxo biliar, actualmente refutada pela Teoria da Hipertenso Ductal (Lerch et al., 1993). Esta teoria postula que h um primeiro fenmeno de obstruo da ampola de Vater, por um clculo, ou pela inflamao aps a passagem de um, o que alis apoiado por um estudo que observou que 90% dos doentes com pancreatite biliar aparecem com clculo nas fezes (Acosta et al. 1980). Esta obstruo condiciona o aumento da tenso intra-ductal, que por sua vez desencadeia o aumento da permeabilidade microvascular, especialmente pela aco da histamina e prostaglandinas, e o aumento da permeabilidade epitelial. Isto resulta na perfuso do canal 28

pancretico por zimognios activados, desencadeando um episdio de pancreatite aguda pelos fenmenos j explicados.

2.6 - Clnica Sinais e Sintomas

A abordagem diagnstica dever incluir estudos clnicos, analticos e radiolgicos, com o objectivo de excluir diagnsticos diferenciais, estratificar o risco e monitorizar a evoluo. As manifestaes clnicas variam de doena moderada e auto-limitada, at ao processo inflamatrio grave, local e/ou sistmico, com sintomatologia exuberante e intensa repercusso sistmica. A forma clssica de apresentao implica a trade de dor abdominal, nuseas e vmitos, mas existem quadros mais variveis. A dor, no entanto, apresenta-se como um sintoma cardinal, estando presente em 95% dos casos. Trata-se de uma dor que se instala nos quadrantes superiores do abdmen, especialmente no epigastro, com um padro tpico de irradiao em cinturo, presente em metade dos casos, de incio sbito, constante, de intensidade progressiva, aumentando durante 30 a 60 minutos, estabilizando e tornando-se menos intensa a partir das 72 horas. A irradiao pode tambm atingir a regio escapular. Esta dor agrava com decbito ventral e alivia com a genuflexo (classicamente chamada posio de Maom). Contudo, existem formas indolores, mais prevalentes nos casos de dilise peritoneal, nos ps-operatrios de transplantes renais e nas alteraes metablicas ou da conscincia. As nuseas e vmitos, por sua vez, so encontrados em 80% dos casos. Este quadro caracteriza-se por vmitos 29

biliares persistentes, habitualmente nas primeiras 12 horas, podendo mesmo provocar sndrome de Mallory-Weiss (lacerao gastro-esofgica com

hemorragia). Outros sintomas podem acompanhar um episdio de pancreatite aguda, como ansiedade, habitualmente relacionada com a dor, alterao do estado de conscincia e dispneia, associada a derrame pleural em 10% dos casos.

No exame objectivo de um doente com pancreatite aguda so encontradas mltiplas alteraes, algumas muito frequentes, como febre, taquicardia, taquipneia e ictercia, mesmo na pancreatite aguda no litisica. De realar que um padro febril de valores superiores a 38,5C ou com durao superior a duas semanas far-nos- suspeitar de uma colangite ou do surgimento de uma complicao, respectivamente. A oligria est presente nas situaes de maior gravidade, decorrendo da hipovolemia, desidratao, hipotenso e da aco dos mediadores inflamatrios a nvel renal. As alteraes da funo pulmonar so comuns e muito variadas, caracterizando-se frequentemente por fervores basais de predomnio esquerdo, diminuio do murmrio vesicular, que pode ser devido a derrame pleural associado a formas graves, elevao das hemicpulas por elevao da presso intra-abdominal e atelectasias, que ocorrem associadas a derrame ou a movimentos respiratrios pouco amplos devido dor abdominal. A nvel abdominal comum encontrar-se distenso abdominal relacionada com distenso clica, ascite ou com coleces lquidas intraabdominais, ausncia ou diminuio de rudos hidro-areos, frequente no incio 30

da doena, com a durao habitual de quatro dias e relacionado com leus paraltico, num abdmen doloroso, muitas vezes com defesa. Tumefaco palpvel na regio epigstrica pouco frequente. Algumas equimoses podem tambm ser observadas num doente com pancreatite aguda devido a hemorragia retroperitoneal. Estas equimoses so pouco frequentes e correlacionam-se com a gravidade da doena, existindo dois sinais caractersticos, sinal de Grey-Turner (equimose nos flancos) e sinal de Cullen (equimose peri-umbilical) (Ranson, 1997). Para alm das equimoses, outros sinais cutneos so encontrados, nomeadamente ndulos cutneos e eritema devido a liplise da gordura cutnea pela lipase pancretica. Espasmos musculares podem tambm ser observados, sendo secundrios hipocalcemia e predominantes nas extremidades. Por ltimo, a retinopatia de Purtsher encontrada nos episdios de pancreatite aguda grave e corresponde ocluso da artria central da retina.

2.7 - Exames complementares de diagnstico

Laboratoriais Analiticamente, pode-se encontrar diversas alteraes, caractersticas da reaco inflamatria de fase aguda, decorrentes das alteraes sistmicas presentes e, por ltimo, alteraes especficas de um episdio de pancreatite aguda. As alteraes tpicas de uma resposta de fase aguda so frequentes. Encontra-se assim leucocitose, caracteristicamente de 10000 a 30000 leuccitos por mm3, velocidade de sedimentao aumentada, com valores 31

superiores a 30 mm/hora e protena C reactiva (PCR) e pr-calcitonina (PCT) tambm aumentadas. Estes dois ltimos resultados tm valor prognstico segundo vrios estudos (Pvoa, 2000) Concomitantemente, elevao dos mediadores da cascata inflamatria, como TNF, IL-1, IL-2, PAF e neopterina, e aumento da elastase dos neutrfilos podem ser encontrados (Kasper et al. 2004).

Tabela 3: Valores de cut-off da pr-calcitonina e PCR na previso de pancreatite infectada, de falncia multiorgnica (MOF) e morte (Retirado de Pvoa, 2000)

nvel

sistmico,

as

diversas

alteraes

repercutem-se

analiticamentente. Assim, encontra-se um hematcrito aumentado pelo sequestro de volume, hiperbilirruminemia, gama-glutamiltransferase e fosfatase alcalina aumentadas pela colestase (Neoptolemos et al. 1986), hiperglicemia transitria, hipocalcemia frequente, relacionada por um lado com a

hipoalbuminemia inflamatria, e por outro com a secreo inadequada de paratormona (PTH). Valores de calcemia inferiores a 7 mg/dl indicam pancreatite grave e so factor de mau prognstico. A hipertrigliceridemia 32

igualmente comum, sendo que valores superiores a 1000 mg/dl so um factor de risco para pancreatite aguda, no sendo por isso incomum encontrar valores elevados durante o prprio episdio (Kasper, 2004).

Existem estudos laboratoriais complementares e mais dirigidos ao diagnstico de pancreatite aguda, nomeadamente a amilase e lipase pancreticas. A amilase srica o marcador mais conhecido e usado, sendo que, num episdio de pancreatite aguda aumenta nas primeiras 24 horas e mantm-se elevada por um a trs dias, retornando aos valores normais em trs a cinco dias, excepto nos casos de necrose pancretica extensa, obstruo ductal incompleta e hipertrigliceridemia, em que se mantm elevada. A sensibilidade do nvel da amilase srica para o diagnstico de pancreatite aguda foi de 80 a 85% nos estudos que usaram tomografia computorizada, ecografia ou laparotomia como prova diagnstica de referncia (Clavien, 1989). Outros estudos tm demonstrado que a sensibilidade depende da causa da pancreatite aguda. Na pancreatite aguda por litase biliar de 90 a 100, na pancreatite aguda alcolica de 55 a 80 e para a hipertrigliceridmica de 50. De realar que, no entanto, a hiperamilasemia tem uma especificidade de cerca de 66% e, portanto, cerca de um tero dos doentes com hiperamilasemia no tm pancreatite aguda (Pvoa, 2000). Na medio da amilasemia consideramse valores acima de 65 U/L suspeitos, acima de 130 U/L de grande probabilidade e, acima de 195 U/L como diagnsticos de pancreatite aguda, depois da excluso de perfurao intestinal e de enfarte de miocrdio (Kasper et al., 2004). 33

lipase

srica,

apesar

de

menos

sensvel,

apresenta

maior

especificidade para o diagnstico de pancreatite aguda, sendo assim til no diagnstico diferencial de hiperamilasemia e de uso recomendado quando disponvel (UK Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis, 2005). Uma outra vantagem ter uma depurao renal menor e portanto, estar indicada em doentes com dor abdominal h vrios dias e sem hiperamilasemia. Assim, como a amilase, tambm a lipase srica precisa de estar triplicada para que tenha valor diagnstico (Pvoa, 2000). O doseamento das enzimas pancreticas, nomeadamente a tripsina e elastase sricas, tambm pode ser utilizado, mas por apresentar sensibilidade e especificidade sobreponveis ou apenas ligeiramente superiores amilase e lipase sricas e ser um exame caro e pouco acessvel, o seu uso actualmente limitado. A elastase dos polimorfonucleares, a fosfolipase A2, a ribonuclease, a alfa macroglobunina e PCR so protenas que se encontram no soro na pancreatite aguda. Todas estas protenas parecem ser de mxima utilidade para determinar a gravidade do episdio, mais do que o diagnstico (Formela et al. 1995). A medio do nvel da amilase urinria, a relao da depurao da amilase e da creatinina e o nvel da lipase urinria tm sido utilizados para o diagnstico da pancreatite aguda. Ainda que estas provas tenham

demonstrado ser teis, no so to constantes como os nveis de amilase e lipase sricas e, por conseguinte, no se usam por rotina (Winslet et al. 1992). A determinao do tripsinogenio-2 urinrio uma prova de diagnstica nova, que pode realizar rapidamente e que tem demonstrado uma excelente 34

sensibilidade e especificidade para a pancreatite aguda (Kemppainen et al. 1997).

Causas Abdominais Pancreatite Neoplasia pancretica Patologia biliar lcera pptica perfurada Apendicite aguda perfurada Ocluso intestinal Trombose mesentrica Patologia heptica Aneurisma dissecante da aorta Rotura de gravidez ectpica Patologia prosttica Neoplasia do ovrio Cirurgia abdominal recente Sndrome da ansa aferente

Causas no abdominais Torcicas Enfarte agudo do miocrdio Embolia pulmonar Pneumonia Cancro pulmonar metasttico Neoplasia da mama Bypass cardio-pulmonar Das glndulas salivares Trauma salivar Infeco Irradiao Metablicas Cetoacidose metablica Frmacos Opiceos Fenilbutazona Traumatismos Contuso cerebral Queimaduras Patologia renal Insuficincia renal Transplante renal

Tabela 4: Causas de hiperamilasemia (Adaptado de Kasper et al. 2004 e Pvoa 2000)

Imagiolgicos A radiografia abdominal um meio disponvel, com baixo custo e pode ser til em at 50% dos doentes, apesar da semiologia no ser especfica e ser pouco sensvel. No entanto, poder traduzir sinais secundrios da pancreatite aguda, como distenso abdominal, observada em 40% dos casos, a presena de uma ansa sentinela do delgado e distenso de segmentos do clon, o chamado clon cut-off sign. Este exame pode revelar colelitase, um padro de 35

leus inespecfico ou a presena de calcificaes pancreticas. Permite tambm o diagnstico diferencial com outras patologias, nomeadamente rotura de vscera oca, atravs da visualizao de pneumoperitoneu, ocluso intestinal e isqumia mesentrica.

Figura 8: Radiografia abdominal. Distenso do clon ascendente. (Retirado de Ferreira e Ramalho, 2000)

A radiografia do trax permite detectar derrame pleural, elevao da hemicpula diafragmtica esquerda, atelectasia basal ou infiltrados intersticiais. O estudo baritado poder ter interesse, sobretudo no diagnstico diferencial de lcera gastro-duodenal com penetrao pancretica e

hiperamilasemia. A ecografia abdominal um mtodo disponvel e de custo mdio, que apresenta a vantagem de ser transportvel at cabeceira do doente, 36

tornando-se til em 66% dos doentes (Ferreira e Ramalho, 2000). As suas principais indicaes so a deteco de litase biliar e coledocolitase, tamanho do coldoco, seguimento de pancreatite aguda ligeira com boa resposta teraputica, diagnstico e seguimento de pseudoquisto. Alm disso, esta permite a radiologia de interveno diagnstica e teraputica. Na pancreatite aguda grave til na deteco de sinais inflamatrios e ascite. Apresenta, no entanto, algumas limitaes, tais como o facto da distenso gasosa intestinal das primeiras 48 horas impossibilitarem a visualizao do retroperitoneu em um tero dos doentes e como a impossibilidade de detectar necrose.

Figura 9: Ecografia abdominal na avaliao de alteraes pancreticas (Retirado de Ferreira e Ramalho, 2000)

A ecografia endoscpica no apresenta as limitaes de interface da ecografia clssica, no entanto ainda de uso restrito. uma tcnica til no diagnstico de microlitase e neoformaes ceflicas pancreticas. O valor desta tcnica reala-se no facto de determinar quais os pacientes com pancreatite aguda por litase biliar que beneficiaram na extraco endoscpica de clculos (Chack et al., 1999) avaliao dos doentes e na avaliao de

37

candidatos. A tomografia computorizada, por sua vez, uma tcnica disponvel que, apesar de ter um custo elevado, considerada a tcnica de maior utilidade, no s no diagnstico, como na avaliao do ndice de gravidade, atravs dos critrios de Balthazar e na deteco de complicaes como necrose, coleces lquidas agudas, abcessos e pseudoquistos (Pereira e Henriques, 2006). Apresenta uma sensibilidade de 92% e especificidade de 100% para a deteco de pancreatite aguda (Ferreira e Ramalho, 2000). A sua utilidade ainda maior nos doentes que no melhoram com a teraputica aps as 48-72 horas. A semiologia observada na tomografia computorizada depende da gravidade da inflamao, sendo o contraste iodado endovenoso til na deteco de necrose. Os achados da TC na PA podem ser divididos em alteraes pancreticas e peri-pancreticas, de acordo com a tabela 5.

Figura 10: Alteraes pancreticas detectadas por TC abdominal (Retirado de Ferreira e Ramalho, 2000)

38

Alteraes do pncreas Aumento do parnquima (difuso ou focal) Edema do parnquima Necrose Alteraes peri-pancreticas Necrose gorda Espessamento dos planos das fscias Presena de coleces lquidas Achados inespecficos Distenso intestinal Derrame pleural Edema mesentrico

Tabela 5 - Achados da TC na pancreatite aguda (Adaptado de Townsend et al., 2008 e Ferreira e Ramalho, 2000)

A ressonncia magntica poder ser uma alternativa ao uso de contraste iodado na tomografia computorizada para detectar necrose pancretica, apesar de ser uma tcnica ainda pouco disponvel e de elevado custo. No entanto, a colangiopancreatografia por ressonncia magntica (CPRM) representa uma tcnica de estudo das vias biliares e dos ductos pancreticos, no invasiva e que tende a substituir a colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) diagnstica (Ferreira e Ramalho, 2000). Este mtodo cada vez mais importante nos doentes em que se suspeita de obstruo do coldoco. A CPRM pode detectar uma coledocolitase com uma exactido que supera amplamente muitos outros exames de obteno de imagem no invasivos.

Figura 11: Deteco de reas pancreticas hiperdensas atravs de RM (Retirado de Ferreira e Ramalho, 2000)

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Figura 12: Deteco de colelitase e coledocolitase atravs de CPRM (Retirado de Ferreira e Ramalho, 2000)

A CPRE tem a sua principal utilidade no diagnstico e tratamento da coledocolitase. Nos debates que tem pancreatites recorrentes sem causa bvia, a CPRE pode ajudar a determinar a origem do transtorno. Nestes doentes pode encontrar-se um pncreas divisum, uma estenose de ampola, uma neoplasia peri-ampular ou anomalias do canais biliares, e a interveno pode evitar a pancreatite recorrente no entanto, no tem nenhuma aplicao na avaliao diagnstica standard na maioria dos doentes com pancreatite aguda (Baillie, 1997). Por ltimo, a ecografia endoscpica no apresenta as limitaes de interface da ecografia clssica, no entanto ainda de uso restrito. uma tcnica til no diagnstico de microlitase e neoformaes ceflicas pancreticas (Pereira e Henriques, 2006)

40

2.8 - Estratificao do risco

Para a melhoria do prognstico de um episdio de pancreatite aguda so necessrios uma abordagem e planeamento teraputico correctos. Para isto, a estratificao do risco, atravs de ndices de gravidade, mostra-se essencial. As definies propostas no Simpsio Internacional de Atlanta, em 1992 (Bradley, 1993), vieram responder necessidade de unificar os termos relacionados com a pancreatite aguda, clarificando a distino essencial entre pancreatite aguda ligeira e pancreatite aguda grave, to importante na evoluo clnica do doente. Apesar da proposta para ser universalmente aceite, alguns autores ainda tm alguma relutncia em utiliz-la, existindo mesmo outros que defendem a sua reviso (Heinrich et al. 2006). Apesar disso, a que rene maior consenso e a utilizada diversas vezes ao longo do presente trabalho. Bradley, 1993, publicou os critrios de pancreatite aguda grave, definidos pelo Simpsio Internacional de Pancreatite Aguda, em Atlanta, definindo a pancreatite aguda ligeira como uma disfuno orgnica mnima reversvel com fluidoterapia e com mortalidade associada inferior a 1%. A pancreatite aguda grave, que ocorre em cerca de 20% dos casos, apresenta uma mortalidade elevada, cerca de 20 a 30%, em episdios com rea de necrose superior a 50%. Os critrios de pancreatite aguda grave so a presena de um ou mais dos seguintes: a) Critrios de Ranson com pontuao, admisso ou durante as primeiras 48 horas, superior ou igual a 3. 41

b) c) d)

Pontuao APACHE II superior a 8, em qualquer altura Presena de uma mais falncia de rgo Presena de uma ou mais complicaes locais

As falncias orgnicas incluem: a) Choque (TAS inferior a 90 mmHg) b) Insuficincia respiratria (PaO2 inferior ou igual a 60 mmHg, sem suplemento de O2) c) Insuficincia renal (creatinina srica superior a 2mg/dl aps fluidoterapia) d) Hemorragia gastrointestinal, com perda superior a 500 ml em 24 horas As complicaes locais incluem: a) necrose pancretica b) abcesso pancretico c) pseudoquisto pancretico Esta classificao faz ento referncia a dois sistemas de avaliao da gravidade, comummente usados na estratificao do risco da pancreatite aguda. Os critrios de Ranson avaliam onze parmetros, cinco dos quais na admisso e os restantes s 48 horas de evoluo, de acordo com a tabela 6. Os critrios de Ranson tm uma adaptao aos casos de pancreatite aguda de etiologia biliar. Neste modelo cada parmetro vale um ponto e assim, para um mximo de 11 pontos, os doentes so classificados com pancreatite aguda ligeira, para um ndice inferior a 3, e com pancreatite aguda grave, para um ndice superior ou igual a 3.

42

Critrios de Ranson
Etiologia alcolica ou outra
Na admisso: Idade > 55 anos GB > 16 000/mm3 LDH> 350 U/L AST> 250 U/L Glicemia> 200 mg/dl s 48 horas: Queda do hematcrito> 10% Elevao da ureia> 5 mg/dl Clcio < 8 mg/dl PaO2< 60 mmHg Dfice de bases > 4 mEq/L Perda de lquidos> 6L

Etiologia biliar
Na admisso: Idade> 55 anos GB> 18 000/mm3 LDH> 400 U/L AST> 250 U/L Glicemia> 220 mg/dl s 48 horas: Queda do hematcrito> 10% Elevao da ureia> 2mg/dl Clcio < 8 mg/dl PaO2< 60 mmHg Dfice de bases> 5mEq/L Perda de lquidos> 4L

Cada item vale 1 ponto (0 a 11 pontos) Pancreatite grave a partir dos 3 ponto, inclusive

Tabela 6: Critrios de Ranson (Adaptado de Ranson et al., 1974 e 1982)

O outro sistema mencionado pelas Definies do Simpsio de Atlanta o sistema APACHE II. APACHE a sigla para Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, sendo um sistema multifactorial e obtido pela soma de trs ndices (Kasper et al. 2004). Este sistema pode ser aplicado em qualquer altura, apesar de envolver alguma complexidade na recolha dos dados, e usado frequentemente nas Unidades de Cuidados Intensivos para

estratificao do risco. O primeiro ndice envolve uma avaliao da situao aguda do ponto de vista fisiolgico, considerando os piores valores laboratoriais das primeiras 24 horas de evoluo. O segundo ndice corresponde escala de coma de Glasgow e, por ltimo, o terceiro ndice contempla a idade e co-morbilidades crnicas. O ndice fisiolgico envolve a medio de 11 parmetros, de acordo com a tabela 7, em que a cada parmetro, pelo afastamento do valor de referncia, podem ser atribudos 0 a 4 pontos, (mximo 44 pontos). Para a obteno do ndice referente escala de coma de Glasgow deve subtrair-se a 15 o valor da avaliao (mximo 12 pontos). Por fim, o ndice da idade e co-morbilidades atribui uma pontuao de 43

acordo com a idade, co-morbilidade e tipo de admisso, de acordo com a tabela 7. A pontuao mxima deste ndice de 11 pontos. As co-morbilidades relevantes para este ndice so:

cirrose heptica com hipertenso portal ou encefalopatia angina classe IV (em repouso ou com actividade mnima) policitemia hipoxemia ou hipercapnia crnicas dependncia de ventilao assistida dependncia de dilise imunossupresso

A Classificao de Atlanta considera o diagnstico de pancreatite aguda grave quando, pela classificao APACHE, so atribudos 8 ou mais pontos ao doente.

APACHE II
ndice fisiolgico Temperatura rectal Tenso arterial mdia Frequncia cardaca Frequncia respiratria Oxigenao pH Natremia Caliemia Creatinemia Hematcrito Contagem de leuccitos 0 a 4 pontos por cada item, consoante valores Subtrair a 15, pontuao atribuda a Avaliao da resposta motora Avaliao da resposta verbal Avaliao da abertura dos olhos Escala de Glasgow Coma de ndice da Idade e Condies Crnicas Idade em anos < 45 : 0 pontos 45-54: 2 pontos 55-64: 3 pontos 65-74: 5 pontos >= 75: 6 pontos Co-morbilidades: - Sem histria de condies crnicas: 0 pontos - Com histria de condies crnicas, se o doente for admitido aps cirurgia electiva: 2 pontos - Com histria de condies crnicas, se o doente for admitido por cirurgia de urgncia ou por outro motivo: 5 pontos

Tabela 7: Avaliao APACHE II

(Adaptado de Kasper et al., 2004)

44

O APACHE II um mtodo muito preconizado para a avaliao gravidade, mas o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), sistema de avaliao de gravidade de doentes crticos, tambm frequentemente utilizado nos doentes com pancreatite aguda grave (Keskinen et al. 2007).

Imrie, em Glasgow, adaptou o modelo de Ranson para que este pudesse ser utilizado logo admisso, no necessitando dos valores s 48 horas. Posteriormente foi alterado por Osborne para ser empregue na patologia biliar, retirando a idade e aumentado os valores das transaminases (Pereira e Henriques, 2006). A pontuao e classificao mantiveram-se idnticas aos critrios de Ranson.

Critrios de Glasgow
Imrie (etiologia alcolica ou outra) Idade >55anos Albumina <32g/L GB > 15 000 mm3 LDH > 600 U/L AST ou ALT > 100 U/L Glicemia > 10 mmol/L Clcio < 2mmol/L Ureia > 16 mmol/L PaO2< 60 mmHg Osborne (etiologia biliar) Albumina <32g/L GB > 15 000 mm3 LDH > 600 U/L AST ou ALT > 200 U/L Glicemia > 10 mmol/L Clcio < 2mmol/L Ureia > 16 mmol/L PaO2< 60 mmHg

Tabela 8 : Critrios de Glasgow (Retirado de Pereira e Henriques, 2006)

Uma outra classificao de grande relevncia a classificao de Balthazar. Esta baseia-se na avaliao de caractersticas imagiolgicas, obtidas na realizao de TC abdominal com contraste, e apresenta uma alta taxa de discriminao e correlao com o prognstico (Balthazar et al. 1994).

45

Contudo, tem uma aplicao sectorial, porque a maioria dos doentes no precisa deste exame complementar para deciso e orientao teraputica. A sua utilizao est assim reservada para doentes classificados inicialmente como graves ou que apresentem agravamento do seu estado. Embora sem uma correlao linear, pode-se afirmar que quanto mais intensas so as alteraes pancreticas ou peri-pancreticas, graus D e E maior ser a probabilidade de encontrar zonas necrticas no parnquima. Neste modelo existe uma boa correlao entre o ndice obtido, a taxa de complicaes e a mortalidade (Tabela 9).

Critrios de Balthazar
ndice de Gravidade por Tomografia Grau A- Pncreas normal B- Pncreas aumentado C- Inflamao do pncreas ou gordura peri-pancrtica D- Coleco nica peripancretica E- Duas ou mais coleces e/ou presena de ar retroperitoneal Necrose Sem Necrose Necrose < 30% Necrose de 30 a 50% Necrose > 50% Pontos 0 1 2 3 4 ndice 0-3 46 7 - 10 computorizada Morbilidade 8% 35% 92% Mortalidade 3% 6% 17%

0 2 4 6 ndice = somas de pontos Grau + Necrose

Tabela 9: Critrios de gravidade de Balthazar (Adaptado de Balthazar, 1989)

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Para alm de critrios radiolgicos e clnicos, valores elevados de determinados factores circulantes so tambm usados para prever a evoluo de um episdio grave. Estes factores incluem a protena C reactiva, prcalcitonina, fosfolipase A2, elastase polimorfonuclear, tripsina imunoreactiva e a interleucina-6. Valores urinrios elevados de peptdeos da activao do tripsinognio, procarboxipeptidade e fosfolipase tambm indicam um episdio grave (Hirota et al. 2006) Por ltimo, tambm um hematcrito superior a 44% ou um ndice de massa corporal superior a 30 Kg/m2 so considerados factores de mau prognstico (Kasper et al., 2004)

2.9 Pancreatite Aguda Grave

Como j foi abordado na seco Estratificao do Risco, a pancreatite aguda grave caracteriza-se pela existncia de complicaes sistmicas, com falncia de rgo e complicaes locais (ver Tabela 10). Apesar da considervel evoluo na compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos e na abordagem destes doentes, h ainda muito por esclarecer e a mortalidade da pancreatite aguda grave mantm-se entre os 15 e os 50% (Abu-Zidan et al. 2000, Luo et al. 2001 e Pezzilli et al. 1999). Os dois a quatro dias iniciais aps o incio de sintomas so os mais importantes, pois quando 15 a 25% dos doentes evoluem para doena grave. Segundo dados clnicos e experimentais, este perodo caracterizado por um estado inicial de hipovolemia (Eckerwall et al. 2006, Baillargeon et al. 1998, Broco et al. 2002). Sabe-se que a morbilidade da pancreatite aguda grave bifsica (Beger et al. 2007 e Zhu et al. 2007). As 47

primeiras duas semanas so caracterizadas por uma sndrome de resposta inflamatria sistmica (SRIS), que resulta da libertao dos mediadores inflamatrios. Nos doentes com pancreatite aguda grave a falncia orgnica comum e muitas vezes ocorre mesmo na ausncia de infeco. A mortalidade precoce de 42 a 60% (McKay et al. 1999, Renner et al. 1985 e Wilson et al. 1988). A segunda fase comea cerca de duas semanas aps o incio dos sintomas e dominada por complicaes relacionadas com spsis, resultantes da infeco da necrose pancretica. H, ento, uma associao com complicaes sistmicas, com insuficincia pulmonar, renal e cardiovascular, conhecida como sndrome de falncia multi-orgnica (FMO).

Definies do Simpsio de Atlanta

Pancreatite aguda ligeira Disfuno mnima reversvel com fluidoterapia Uma ou mais das seguintes: Complicaes locais Necrose Abcesso Pseudoquisto Pancreatite aguda grave Falncia de rgo Choque (Presso sistlica < 90 mmHg) Insuficincia respiratria (Pa O2 60 mmHg) Insuficincia renal (creatinina > 2mg/dl) Hemorragia digestiva (>500 ml/24horas)

Critrios de Ranson 3 APACHE II 8 Tabela 10: Definies do Simpsio de Atlanta (Adaptado de Bradley 1993)

Os mediadores inflamatrios so primariamente libertados da rea esplncnica e acedem ao compartimento sistmico principalmente atravs da circulao linftica e da circulao da veia porta e supraheptica. Os pulmes

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so o primeiro rgo a ser atingido pelo sangue e linfa ricos em polimorfonuclerares activados, citocinas e outros compostos biolgicos activos. A falncia da barreira gastro-intestinal com permisso da translocao de bactrias e endotoxinas considerada como uma das grandes responsveis para o desenvolvimento de infeco local e falncia multiorgnica da pancreatite aguda grave (Deitch et al. 1991).

Repercusses da falncia da barreira gastro-intestinal

Locais
Isqumia das mucosas Perda da integridade das mucosas Reperfuso lesiva do epitlio das mucosas Aumento da permeabilidade intestinal Proliferao de bactrias Gram-negativas Alterao da imunidade intestinal

Sistmicas
Recrutamento e activao dos neutrfilos Endotoxemia Translocao bacteriana Aumento das citocinas Alterao da imunidade sistmica

Tabela 11: Alteraes locais e sistmicas causadas pela falncia da barreira gastrointestinal (Adaptado de Beger et al. 2007)

Tabela 12: Evoluo clnica da pancreatite aguda grave (Retirado de Beger et al. 2007)

A falncia multiorgnica responsvel pela maioria das mortes na pancreatite aguda grave (Beger et al. 2007). Segundo um estudo de Zhu et al.

49

(2003), as falncias de rgo decorreram segundo o descrito nas tabelas 13 e 14.

Tabela 13: Morbilidade e mortalidade associadas falncia de rgo (Retirado de Zhu et al. 2003)

Tabela 14: Distribuio da frequncia de falncia de rgo (Retirado de Zhu et al. 2003)

Como se pode observar a falncia nica de rgo aconteceu mais frequentemente no pulmo, seguido do fgado e do sistema gastrointestinal. Tambm na falncia multi-orgnica, que ocorreu em 27% dos casos, com uma mortalidade associada de 45%, o rgo mais acometido foi o pulmo. No foi encontrada relao entre falncia de rgo e idade, sexo, etiologia da pancreatite. A mortalidade descrita foi de 45% na falncia multiorgnica e de 11% na falncia de um s rgo. Valores semelhantes de 30% e 8% foram j descritos por Isenmann (2001). 50

No captulo Complicaes da Pancreatite Aguda sero abordadas, especificamente, as vrias complicaes sistmicas, pulmonares, abdominais e renais, e as complicaes loco-regionais da pancreatite aguda, bem como a abordagem recomendada para cada uma delas.

2.10- Abordagem teraputica geral

A pancreatite aguda ligeira caracteriza-se por uma inflamao intersticial e edematosa, clinicamente moderada e auto-limitada. Assim, a abordagem de um episdio de pancreatite aguda ligeira engloba medidas, fundamentalmente, de suporte e de vigilncia. imprescindvel a monitorizao da tenso arterial, frequncia cardaca, dbito urinrio e glicemia (Pereira e Henriques, 2006). Na pancreatite aguda ligeira, a reposio de lquidos por via endovenosa, a suplementao de oxignio, controlo da dor e a suspenso da ingesto oral so, na maioria dos casos, suficientes. A recuperao ocorre em 5 a 7 dias. Os fluidos endovenosos so essenciais para compensar as perdas por sudorese, vmitos e para o terceiro espao, j que a hipovolemia conduz a isquemia pancretica, com agravamento da inflamao (Rosa et al 2004). Existe mesmo evidncia que a suplementao de oxignio e fluidoterapia possa estar associada a resoluo de falncia orgnica (Brown et al. 2002), e resoluo precoce de falncia orgnica est associada a mortalidade muito reduzida (Buter et al. 2002 e Johnson et al. 2004). Assim apropriado assegurar que todos os doentes com pancreatite aguda recebam oxignio e fluidoterapia adequados at ao risco de falncia orgnica passar. A saturao de oxignio deve ser medida continuamente e oxignio suplementar deve ser administrado 51

de modo a manter uma saturao perifrica superior a 95%. Os fluidos devem ser administrados intravenosamente (cristalides ou colides) de modo a manter um dbito urinrio superior a 0,5 ml/kg. acertado tratar todos os doentes de forma agressiva at se perceber o grau de gravidade (UK Guidelines for Management of Acute Pancreatitis, 2005). O controlo da dor pode requerer opiceos, quando os analgsicos menos potentes no forem suficientes, mas a morfina deve reservar-se para os casos mais resistentes, j que esta aumenta o tnus do esfncter de Oddi e causa elevaes da amilase srica (Rosa et al. 2004). A entubao naso-gstrica dispensvel na pancreatite aguda ligeira, reservando-se para os casos de leus e/ou nuseas e vmitos incoercveis. Na pancreatite ligeira, a alimentao oral pode iniciar-se, geralmente, entre o terceiro e o stimo dia. Considera-se que o doente pode iniciar alimentao oral quando no h dor abdominal espontnea nem palpao, no h leus, no h evidncia de complicaes e quando amilase srica desceu para valores aproximados do normal (Rosa et al. 2004). No havendo recomendaes claras, uma abordagem possvel (Eugene e Sudesh 2002) consiste na introduo alimentar de 100-300 ml de lquidos sem calorias de 4 em 4 horas nas primeiras 24 horas. Se estes forem tolerados passa-se mesma quantidade de lquidos j com nutrientes. Gradualmente, ao longo de trs a quatro dias, introduzem-se alimentos moles e, por fim, os slidos. O aporte calrico deve progredir gradualmente de 160 para 640 kilocalorias por refeio, das quais mais de metade deve corresponder a hidratos de carbonos, pois a secreo de enzimas pancreticas menor quanto maior for a percentagem de hidratos de carbono. A inibio da secreo cida e o uso de antibioterapia profilctica no 52

esto indicados. Relativamente aos doentes com pancreatite aguda grave, existem dois objectivos principais no tratamento inicial. O primeiro assegurar um tratamento de suporte e tratar as complicaes especficas que possam ocorrer. O segundo limitar a gravidade da inflamao e necrose pancreticas e a resposta de inflamao sistmica. geralmente aceite que todos os doentes com sinais de pancreatite aguda grave devem ser admitidos numa unidade de cuidados intensivos e referenciados a um centro especializado (UK Guidelines for Management of Acute Pancreatitis, 2005). Um estudo realizado por mdicos portugueses da unidade de cuidados intensivos do Hospital de S.Joo (Dinis Ribeiro et al. 2003) mostrou que os doentes que foram admitidos naquela unidade representavam apenas 3% dos casos totais de pancreatite aguda tratados naquele hospital, nmero muito inferior aos 15% esperados. Os mesmos autores questionam a possibilidade de muitos dos doentes com pancreatite grave no serem referenciados para unidades especializadas e isso contribuir para elevada mortalidade da pancreatite aguda daquele hospital (56%). Defendem a importncia do estabelecimento de um protocolo de diagnstico, monitorizao e tratamento, defendendo tambm a admisso imediata dos casos graves em unidade de cuidados intensivos. Na pancreatite aguda grave ento necessria a monitorizao e suporte hemodinmico, respiratrio, renal e hepato-biliar. Tambm nestes casos a reposio de fluidos essencial. Nos primeiros dias, podem ser necessrios 5 a 10 litros de fluido isotnico por dia. Considera-se infuso de albumina quando a albumina srica inferior a 2,0 g/dl e a transfuso de 53

concentrao de eritrcitos quando o hematcrito inferior a 25% (Eugene e Suresh, 2002). A hipoxemia, com saturao perifrica inferior a 90%, requer administrao de oxignio e, se refractria ou se houver fadiga respiratria, a entubao oro-traqueal e a ventilao assistida devem ser precoces. A sndrome de dificuldade respiratria aguda a complicao respiratria mais grave da pancreatite aguda e requer ventilao mecnica. As complicaes cardiovasculares da pancreatite aguda so variadas e, para alm da correco da hipovolemia e de teraputicas especficas, podem requerer o uso de aminas vasoactivas, nomeadamente dopamina, que no afecta a microcirculao pancretica. Tambm muito importante a correco dos desequilbrios inicos e a monitorizao da funo renal, cuja falncia pode requerer teraputica de substituio. No que diz respeito nutrio, os casos de pancreatite aguda ligeira podem ser suportados apenas com hidratao endovenosa, j que a recuperao, com retoma da ingesto oral, rpida, enquanto que nos casos de pancreatite aguda grave, com um estado de hipermetabolismo/catabolismo, e em que se espera uma evoluo prolongada, geralmente necessrio o suporte nutricional precoce. As evidncias no so conclusivas na indicao do uso de alimentao entrica em todos os casos de pancreatite grave. No entanto, se for necessrio suporte nutricional, a via entrica deve ser utilizada, desde que bem tolerada, j que mais barata e tem menos complicaes spticas. Esta indicao constitui uma recomendao do Tipo A das Guidelines do Reino Unido para a abordagem da pancreatite aguda (UK Guidelines for Management of Acute Pancreatitis, 2005). As mesmas guidelines tambm afirmam que a via naso-gstrica para a alimentao pode ser usada e parece ser eficaz em 80% dos casos. 54

No existe terapia especfica para o tratamento da pancreatite aguda com eficcia comprovada. Apesar de resultados iniciais e encorajadores de antiproteases, agentes anti-secretores e agentes anti-inflamatrios, como o lexipafant, tiveram todos resultados desapontantes em estudos randomizados de maiores dimenses e no esto preconizados (Heinrich et al. 2006). Relativamente antibioterapia profiltica, h grande controvrsia na literatura. Isto est bem patente no facto das guidelines americanas (Banks et al. 2006) recomendarem o uso de imepenem ou meropenem no caso de necrose pancretica documentada, enquanto que as guidelines do Reino Unido (UK Guidelines for Management of Acute Pancreatitis, 2005) afirmam que a evidncia insuficiente para estabelecer uma recomendao. Este assunto ser novamente abordado aquando da abordagem teraputica da necrose pancretica. Relativamente abordagem da pancreatite aguda de origem litisica esto preconizadas certas medidas. Est recomendada a realizao de CPRE nos doentes com pancreatite aguda de etiologia biliar suspeita ou provada e com critrios de pancreatite grave ou na presena de colangite, ictercia ou via biliar comum dilatada. Este procedimento deve ser realizado nas primeiras 72 horas aps incio da dor e estudos defendem que todos os doentes graves sujeitos a CPRE devem tambm realizar esfncterectomia endoscpica (UK Guidelines for Management of Acute Pancreatitis, 2005). Aps um episdio de pancreatite aguda ligeira, os doentes com litase biliar devem ser propostos para tratamento definitivo, de modo a prevenir a recorrncia da pancreatite. O tratamento definitivo consiste em colecistectomia, laparoscpica ou aberta, com colangiografia intra-operatria, a menos que haja risco cirrgico significativo. 55

Nesses casos est indicada a esfncterectomia endoscpica. As guidelines do Reino Unido (UK Guidelines for Management of Acute Pancreatitis, 2005) e Heinrich et al. (2006), pela anlise de vrias publicaes, defendem que o tratamento definitivo deve ser realizado durante o internamento por pancreatite aguda ou nas duas semanas seguintes alta, de modo a diminuir o risco de um episdio recorrente potencialmente fatal. Nos casos de pancreatite grave, a colecistectomia deve ser adiada at resoluo das complicaes sistmicas. Os tratamentos especficos de cada complicao associada pancreatite aguda sero abordados aquando da exposio destas ao longo do trabalho. A figura 13 mostra um algoritmo de abordagem da pancreatite aguda proposto por Carrol et al. (2007), que sumariza alguns dos pontos mencionados at aqui.

Figura 13: Algoritmo de abordagem da pancreatite aguda (Retirado de Carrol et al., 2007)

56

3- Complicaes da Pancreatite Aguda

3.1 Complicaes sistmicas

3.1.1 Complicaes pulmonares

Independentemente da etiologia da pancreatite aguda, uma vez iniciados, os eventos inflamatrios das clulas acinares vo levar progresso para uma sndrome de resposta inflamatria sistmica (SRIS). De entre as complicaes mais comuns, as complicaes pulmonares so as mais frequentes e potencialmente mais graves. O espectro destas complicaes vai desde a hipoxemia at sndrome da dificuldade respiratria aguda (SDRA).

Hipoxemia sem alteraes radiolgicas Taquipneia, alcalose respiratria moderada e hipoxemia so observadas em cerca de dois teros dos doentes com pancreatite aguda, nas primeiras 48 horas. Esta hipoxemia no conduz a alteraes no exame objectivo que indiquem a sua gravidade. As alteraes radiogrficas s esto presentes em 11% dos casos (Imrie et al. 1977). No entanto, um estudo de Lankish et al. (1996) mostra que cerca de 63% dos doentes apresentam valores de PaO2 inferiores a 70 mmHg e 30% abaixo de 60 mmHg. A insuficincia respiratria desenvolve-se em cerca de 10% dos casos de pancreatite aguda ligeira, em 47% dos casos de necrose pancretica estril e em 74% dos casos de necrose infectada. A causa major de hipoxemia mismatch ventilao/perfuso, que poder condicionar um shunting intrapulmonar de cerca de 30% do dbito

57

cardaco (Browne e Pitchumoni 2006). Alguns autores consideram mesmo o no reconhecimento imediato da hipoxemia e a hipovolemia o factor mais importante precipitador de falncia multiorgnica durante a primeira semana. A incidncia de insuficincia respiratria no est relacionada com factores etiolgicos, idade do doente, valores de amilase, clcio ou fluidoterapia. Em vrios estudos, existe, contudo, uma correlao entre o grau de hipoxemia e mortalidade, atingindo valores de 14% quando a PO2 inferior a 60 mmHg (Browe e Pitchumoni 2006).

Hipoxemia com alteraes radiolgicas Em um tero dos doentes com pancreatite aguda so detectadas radiologicamente complicaes respiratrias. So encontrados infiltrados pulmonares ou atelectasias em 15%, derrame pleural em 4 a 17% e edema pulmonar em 8 a 50%. A mortalidade e morbilidade so significativamente superiores quando comparadas com as da hipoxemia sem alteraes radiolgicas (Browne e Pitchumoni 2006). O derrame pleural considerado actualmente um sinal de mau prognstico, tendo uma mortalidade associada de 20 a 30% (Heller et al. 1997). Este normalmente pequeno, ocasionalmente hemorrgico e caracterizado por valores elevados de amilase (at 30 vezes superiores ao do soro), protenas e LDH. A maioria dos derrames pleurais so esquerda (68%), sendo 22% bilaterais e 10% localizados direita. As duas causas principais so bloqueio linftico transdiafragmtico e fstula pancretico-pleural por rotura do canal pancretico ou pseudoquisto. Os derrames pleurais pancreticos podem ser de grandes dimenses e requerem tratamento. Frequentemente, o tratamento do 58

derrame pleural inicialmente conservador. Derrames que se tornem sintomticos frequentemente requerem toracocentese e intubao

endotraqueal. Quando a patologia abdominal resolvida, os derrames pleurais frequentemente resolvem-se tambm. Derrames crnicos muitas vezes necessitam de drenagem do pseudoquisto ou abcesso ou exciso do trajecto fistuloso. As atelectasias ocorrem devido diminuio da quantidade de surfactante e so uma complicao frequente. Uma vez que a leso primria a nvel alvolo-intersticial, diminui a compliance pulmonar e aumenta o esforo ventilatrio, levando a fadiga diafragmtica mais rapidamente. Como j foi referido, as citocinas pr-inflamatrias tm um papel preponderante nas complicaes sistmicas da pancreatite aguda. Existem, inclusivamente, estudos experimentais que observaram que o TNF- e a IL-1 tm um efeito sinrgico inotrpico negativo na contractilidade do diafragma, ou seja, as citocinas contribuem para as atelectasias tambm atravs da diminuio da ventilao (Browne e Pitchumoni 2006).

Sndrome da Dificuldade Respiratria Aguda A SDRA a complicao pulmonar mais grave. Ocorre em cerca de 15 a 20% dos doentes com pancreatite aguda e tem uma taxa de mortalidade de 56%, sendo responsvel por 50 a 90% de todas as mortes por pancreatite (McNaughton e Evans, 1992). Apesar de ser mais frequente nos casos de pancreatite aguda grave, pode acontecer nas formas ligeiras em cerca de 10% dos casos (Buchler et al. 1989). A SRDA normalmente manifesta-se entre o segundo e stimo dia aps o incio da pancreatite aguda, mas pode ter uma 59

evoluo mais rpida. Clinicamente apresenta-se com dispneia grave e hipoxemia extrema, refractria ao suplemento de altas concentraes de oxignio. So tambm observados infiltrados pulmonares multilobulares. Estudos anatomo-patolgicos post-mortem mostram que no existem

diferenas significativas nas alteraes morfolgicas de SDRA de outras causas. Existem trs caractersticas principais que tm de estar presentes na SDRA: infiltrados intersticiais difusos bilateralmente, relao PaO2/FiO2 menor ou igual a 200 e presso auricular esquerda menor ou igual a 18 mmHg (Browne e Pitchumoni 2006) A fisiopatologia da SDRA est ainda pouco esclarecida, mas a aco das enzimas pancreticas e mediadores inflamatrios libertados na leso pancretica parecem ter um papel-chave. Os agentes que parecem ter um papel preponderante so sumarizados na tabela 15. A SDRA descrita como um aumento da vascularizao pulmonar com transudao proteica para o espao alveolar e diminuio da compliance pulmonar, manifestada

clinicamente por hipoxemia refractria e radiologicamente por infiltrados pulmonares difusos. Estudos experimentais apontam para que o tratamento da pancreatite aguda e suas complicaes respiratrias passe pelo combate resposta pr-inflamatria e, portanto, por uma melhor compreenso da fisiopatologia e dos frmacos potencialmente inibidores desta resposta (Browne e Pitchumoni 2006)

60

Intervenientes patognicos na insuficincia respiratria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Fosfolipase A2 Inibidor da Tripsina Lipase lipoprotena Factor 5 do Complemento activado MIF Interleucina 6,8 e 1beta xido ntrico Factor de necrose tumoral - alfa fMet-Leu-Phe ICAM-1 Beta-2-integrina Tripsina Factor de Necrose- kappa Substncia P

Tabela 15: Factores patognicos intervenientes na insuficincia respiratria na Pancreatite Aguda (Adaptado de Browne e Pitchumoni 2006)

3.1.2 Insuficincia renal

A Insuficincia renal est presente em cerca de 15% dos casos de pancreatite aguda ligeira, sendo que este valor aumenta para 35 a 43% nos casos de pancreatite grave (Kes et al. 1996). A evoluo da insuficincia renal encontra-se influenciada pela gravidade do episdio de pancreatite aguda. A presena de insuficincia renal piora notavelmente o prognstico da pancreatite aguda, j que a taxa de mortalidade se eleva bastante comparando com os casos em que a insuficincia renal est ausente. Para alm disso, a prpria elevao da ureia constitui um dos itens dos critrios de Ranson, corroborando a relao entre alteraes renais e a gravidade do episdio. A insuficincia renal que acompanha a pancreatite aguda , na maioria dos casos, de origem pr-renal. De realar, que no se deve descartar um episdio de pancreatite aguda como causa de insuficincia renal mesmo na ausncia de

hiperamilasemia e com uma suspeita diagnstica forte, j que valores de amilase normais so encontrados em cerca de 19 a 32% dos doentes com 61

pancreatite aguda (Hidalgo et al. 2007)

3.1.3 Sndrome compartimental abdominal

Na sndrome compartimental, uma presso aumentada confinada a um espao anatmico fechado afecta negativamente a circulao e ameaa a perfuso dos tecidos l contidos. A cavidade abdominal pode ser considerada como um compartimento nico e qualquer alterao de volume do seu contedo pode elevar a presso intra-abdominal. A sndrome compartimental abdominal (SCA) a sndrome clnica resultante de uma elevao persistente na presso intra-abdominal. A hipertenso intra-abdominal contribui para a disfuno orgnica e conduz ao desenvolvimento de SCA. A SCA refere-se, assim, s complicaes causadas pela elevao da presso intra-abdominal, que incluem compresso diafragmtica com compliance pulmonar reduzida, alteraes renais e cardaca e isqumia intestinal e heptica (Cullen et al. 1989). A elevao da presso intra-abdominal no contexto de pancreatite aguda tem, recentemente, sido alvo de interesse crescente. De facto, os maiores determinantes de morte na pancreatite aguda so falncia multiorgnica (FMO), a extenso da necrose pancretica e a presena de infeco bacteriana e dados recentes indicam que doentes que morrem devido a FMO precoce podem ter sofrido de sndrome compartimental abdominal (Chen et al. 2008). A elevao aguda da presso intra-abdominal pode, em casos graves, levar disfuno orgnica precoce e a SCA. A SCA , ento, caracterizada por uma sndrome de disfuno orgnica mltipla (MODS) e se, no controlada, conduz morte. A Sociedade Mundial de Sndrome Compartimental Abdominal 62

(WSACS) (Malbrain et al. 2006) define hipertenso intra-abdominal (HIA) como uma presso intra-abdominal (PIA) superior ou igual a 12 mmHg mantida e registada em trs medies estandardizadas durante pelo menos 8 horas, sendo que os valores normais do adulto variam entre 5 e 7 mmHg. A SCA definida como uma PIA mantida superior a 20 mmHg associada com insuficincia orgnica de novo. A medio da PIA feita, frequentemente, atravs da medio presso vesical utilizando um cateter de Foley e um transdutor, mtodo simples e que oferece uma boa estimativa, mas tambm pode ser feita atravs de um mtodo directo, com um cateter inserido na via naso-gstrica, sendo os resultados sobreponveis. Existem autores que defendem tambm uma avaliao radiolgica por TC, identificando o sinal de abdmen redondo (relao entre dimetro anteroposterior e transversal aumentada) e espessamento da parede intestinal como suspeitos de HIA (Pickhardt P et al. 1999 e Al-Bahrani et al. 2007) A HIA ocorre em cerca de 60% dos doentes com pancreatite aguda grave e a SCA ocorre em cerca de 27% (Chen et al. 2008) A pancreatite aguda constitui um risco para SCA devido ao grande volume de coleces lquidas intra-abdominais e peri-pancreticas, aumento da permeabilidade capilar, edema esplncnico e intestinal e ao uso de cristalides, entre outros. Distenso gastro-intestinal e leus aparecem como uma causa comum. Tanto ar como lquidos nas vsceras ocas podem elevar a presso intra-abdominal e como esta causa, por sua vez, edema visceral, instala-se um crculo vicioso. A hipertenso abdominal condiciona hipoperfuso dos rgos abdominais e leva a oligria e reduo do dbito cardaco a partir de 20 mmHg (Diebel et al. 1992), condicionando alteraes orgnicas sistmicas. As manifestaes desta 63

sndrome incluem, deste modo, disfuno cardiovascular, pulmonar, renal, esplncnica e neurolgica. Os efeitos cardiovasculares incluem a diminuio do dbito cardaco, com diminuio do volume ventricular no final da distole, da pr-carga e do retorno venoso e um aumento na ps-carga e na presso intratorcica. A insuficincia respiratria causada pela elevao do diafragma que leva a uma diminuio da compliance pulmonar e da parede torcica, diminuio da capacidade funcional residual, da capacidade pulmonar total e do volume residual. O mismatch ventilao-perfuso provoca hipoxia, hipercapnia e, eventualmente, a necessidade de ventilao assistida. A insuficincia renal causada pelas diminuies da presso de perfuso renal, gradiente de filtrao e fluxo sanguneo renal. A perfuso esplncnica diminui, tambm, devido diminuio do dbito cardaco ou devido a uma compresso mecnica directa do leito vascular esplncnico, estando tambm um aumento da vasopressina associada ao desenvolvimento de isquemia do bao (Keskinen et al. 2007). Esta hipoperfuso esplncnica, intestinal e mesmo pancretica favorece a translocao bacteriana do tracto gastro-intestinal at ao pncreas, predispondo os doentes a necrose infectada, falncia multiorgnica e, portanto, a pior prognstico (Medish et al. 1993). De facto, a hipertenso abdominal leva a uma diminuio do fluxo sanguneo das mucosas de cerca de 63% (Diebel et al. 1997) e portanto, parece ter um papel fundamental no desenrolar destas complicaes. Estudos que comparam a mortalidade da pancreatite aguda grave com e sem hipertenso abdominal e sndrome compartimental abdominal so esclarecedores, 50% versus 10% (Keskinen et al. 2007) e 75% versus 3,7% (Chen et al. 2008). Relativamente abordagem teraputica da Sndrome Compartimental 64

Abdominal Aguda ainda existe alguma controvrsia, sendo as prprias recomendaes da Sociedade Mundial da ACS de grau 1B, 1C e 2C segundo a Medicina Baseada na Evidncia, ou seja, resultado de estudos aleatrios e controlados, mas nicos, de estudos no aleatrios, e de estudos observacionais ou experincia clnica no sistematizada, respectivamente. Deste modo, determina que a presso da perfuso abdominal se mantenha nos 50-60 mmHg, que se considere a realizao de bloqueio neuromuscular, simultaneamente a outras medidas, os cristalides administrados devem ser rigorosamente administrados e poder-se- contemplar a sua substituio por solues hipertnicas ou coloidais. Relativamente descompresso, dever ser considerada nos doentes sintomticos com lquido intra-peritoneal, abcesso ou sangue. Esta dever ser feita atravs de cateter percutneo, reservando a descompresso cirrgica para os casos refractrios. Chen et al (2008) referem tambm a promoo da enterocinesia, a descompresso naso-gstrica e sedao como medidas adjuvantes. A promoo da enterocinesia realiza-se atravs da administrao de agentes pr-cinticos, como eritromicina, metoclopramida e neostigmina. Os mesmos autores defendem que se as medidas conservadoras falharem e a hipertenso intra-abdominal atingir os 20 mmHg dever ser imediatamente realizada descompresso invasiva, de modo a prevenir leses irreversveis e uma vez que a descompresso numa SCA j estabelecida parece provocar uma sndrome fulminante de reperfuso devido libertao de citocinas pr-inflamatrias. Relativamente s tcnicas utilizadas, a drenagem percutnea e laparotomia mediana de descompresso sem encerramento imediato do abdmen, nos casos graves e refractrios, tm sido preferenciais. No entanto, o abdmen aberto apresenta alta morbilidade, 65

principalmente no que diz respeito formao de fstulas entricas e dificuldade posterior no encerramento da fscia, estando a ser desenvolvidas novas tcnicas. Leppaniemi et al. (2008) defende a utilizao da laparatomia transversal, identificando-a como uma alternativa promissora, mas

reconhecendo a necessidade de mais estudos.

Figura 14 : Inciso transversal para a descompresso cirrgica de SCA (Retirado de Leppaniemi et al. 2008)

3.2 - Complicaes loco-regionais

3.2.1 - Coleces lquidas agudas

Segundo as definies do Simpsio de Atlanta (Bradley, 1993), as coleces lquidas agudas surgem durante os estdios precoces da pancreatite aguda grave em cerca de 30% dos casos. Estas coleces so livres, no apresentando qualquer parede de tecido de granulao ou fibrtico. A maioria 66

tem uma localizao peri-pancretica, mas podem surgir mesmo intrapancreaticamente. A regresso espontnea ocorre em cerca de metade dos casos, no entanto a restante metade pode evoluir e condicionar reas de necrose ou mesmo conduzir formao de pseudoquistos. Na abordagem teraputica necessrio ter em ateno que estas coleces podem ser estreis ou infectadas. Assim, as estreis resolver-se-o espontaneamente e no condicionam nenhum tratamento especfico. As coleces infectadas, por outro lado, necessitam de drenagem percutnea com cateter e antibioterapia. Por isso recomenda-se, sempre que haja suspeita de infeco, a realizao de uma aspirao com agulha fina e cultura do produto (Townsend et al, 2008)

Figura 15: Evidncia de coleco lquida aguda na TC abdominal (Retirado de Ferreira e Ramalho, 2002)

67

A interveno deve ser assim restrita aos casos em que h suspeita de infeco e a antibioterapia dirigida aos agentes mais frequentes, sendo adequada aps cultura e resultado do teste de sensibilidade antibitica (TSA). Estas coleces devem ser alvo de ateno durante o seguimento de um doente com pancreatite grave, confirmando a sua resoluo ou evoluo para outra complicao.

3.2.2 - Necrose pancretica ou peri-pancretica

Segundo as definies do Simpsio de Atlanta (Bradley 1993), a necrose pancretica ou peri-pancretica corresponde a reas de tecido no vivel, que incluem reas de necrose gorda. Estas reas tm uma consistncia pastosa e podem evoluir e formar um pseudoquisto ou fibrosar. A necrose pancretica pode ser estril ou infectada. A mortalidade associada necrose pancretica infectada alta, cerca de 40%, sendo que alguns estudos apontam para 70%. Por outro lado, a mortalidade associada necrose pancretica estril, sem infeco bacteriana, tem sido calculada em cerca de 0 a 11% dos casos (Isaji et al. 2006). Estas complicaes devido a infeco so, assim, responsveis por 80% das mortes dos doentes com pancreatite aguda. Cerca de 40 a 70% dos doentes com necrose pancretica desenvolvem infeco, 24% na primeira semana e 71% aps a 3semana (Campos et al. 2006). Assim, apesar do risco de infeco ser maior na 3 semana, podem ser encontrados microorganismos no tecido pancretico na primeira semana, tendo j sido observadas bactrias em reas de necrose entre as 8 e 16 horas aps a induo da pancreatite. O mecanismo de infeco baseado na translocao bacteriana, via linftica, via hematognica e refluxo do duodeno e rvore biliar (Campos et al. 2006) 68

A literatura controversa em relao ao uso de antibioterapia no caso de necrose estril. No entanto, parecem estar em maioria os autores que defendem o seu uso, de acordo com exposto na Tabela 16. De acordo com este artigo de reviso publicado em 2006 por Campos et al., a necrose estril tem indicao para tratamento apenas depois da confirmao da existncia de uma rea de necrose pancretica superior a 30%, por TC. A rea de necrose dever confirmada sempre que o doente apresente valores de PCR> 150mg/dl (Pezzilli et al. 2006). Este artigo refere que tambm as guidelines da Associao Internacional de Pancreatologia atribuem uma recomendao do grau A para o uso de antibioterapia profilctica quando h necrose pancretica observada na TC (Campos et al 2006). O esquema proposto imipenem 3 x 500mg/dia endovenoso (ev) por 14 dias ou, alternativamente, ciprofloxacina 2 x 400mg/dia ev em associao com metronidazol 3 x 500mg/dia por 14 dias, sendo este os antibiticos com maior penetrao no tecido pancretico. Tambm o meropenem tem tido resultados semelhantes, boa estabilidade renal e actividade aumentada para bactrias Gram negativas, incluindo

pseudomonas aeroginosa, havendo recomendaes para a realizao de mais estudos de modo a determinar a dose e durao do tratamento ptimos (Isaji et al. 2006). Foi publicado recentemente um artigo de reviso (Bai et al. 2008) que defende que o uso de antibioterapia profilctica no reduz a necrose pancretica infectada e a mortalidade. No entanto, recomenda a realizao de novos estudos, em larga escala, em ensaio duplo-cego e com grupo controlo, incluindo no estudo indivduos com necrose pancretica confirmada por TC. Esta , alis, uma das grandes limitaes deste estudo na contraposio aos anteriores, como o de Campos et al. (2006) que defende a profilaxia antibitica 69

mas apenas em doentes com rea de necrose superior a 30%. De qualquer modo, parece haver acordo ao afirma-se que o tratamento da necrose pancretica estril geralmente mdica durante as primeiras semanas mesmo na presena de falncia multiorgnica. Eventualmente, aps o processo inflamatrio ter dado lugar a uma estrutura encapsulada, frequentemente chamada de necrose organizada, o desbridamento poder ser necessrio no caso de dor abdominal, nuseas e vmitos persistentes, causados por compresso extrnseca do estmago ou duodeno, ou toxicidade sistmica. Este desbridamento pode ser realizado por tcnicas cirrgicas, endoscpicas ou radiolgicas.

Tabela 16: Recomendaes do uso de antibioterapia na pancreatite aguda (Retirado de Campos et al. 2006)

Necrose pancretica infectada Cerca de 33% dos doentes com pancreatite grave desenvolvem infeco da rea necrosada, habitualmente aps o dcimo dia de doena, sendo o prognstico grave, com uma taxa de mortalidade entre os 20 e 70% (Uomo 2007). Deve suspeitar-se de necrose pancretica infectada na presena de agravamento de dor abdominal, febre e leucocitose, habitualmente entre a 1 e

70

2 semanas aps o incio dos sintomas. A maioria dos doentes com necrose infectada tem, ento, sinais de toxicidade sistmica, e at 48% dos doentes desenvolvem falncia orgnica persistente. Porque as elevaes no

leucograma e temperatura podem ser idnticas na necrose estril e infectada e porque a falncia orgnica pode atingir ambos os doentes torna-se impossvel fazer a distino clnica, a no ser que a TC mostre bolhas de ar no retroperitoneu. Esta distino ainda mais importante durante a segunda e a terceira semanas, perodo durante esto documentadas pelo menos metade dos casos de necrose pancretica infectada (Uomo, 2007). Quando h suspeita de necrose infectada por isso recomendada a aspirao percutnea guiada por TC com colorao de Gram e cultura do produto. A aspirao inicial normalmente realizada durante a segunda ou terceira semana de evoluo da pancreatite aguda e se for negativa para bactrias e fungos recomendado que seja repetida cada 5-7 dias se houver persistncia dos sintomas. Se o resultado for positivo para organismos Gram-negativos, as escolhas

antibioteraputicas incluem o uso de carbipenem, fluoroquinolona mais metronidazole ou cefalosporina de 3 gerao mais metronidazole at estar disponvel o TSA. Se, por outro lado, a colorao Gram identificar um microrganismo Gram positivo, uma hiptese til ser a vancomicina. No entanto, o tratamento de escolha para necrose pancretica o desbridamento cirrgico a menos que o doente no tenha condies operatrias. Guidelines e artigos de reviso (Uomo 2007, Isaji et al. 2006, Banks et al. 2006) sugerem que a cirurgia deve ser realizada prontamente ou no opinam acerca da altura mais apropriada. Os tipos de cirurgia geralmente recomendados incluem necrosectomia com irrigao contnua, necrosectomia e open packing, 71

necrosectomia com drenagem fechada e sem irrigao e marsupializao da pequena cavidade dos epiploons, podendo ser necessrias vrias intervenes e mesmo jejunostomia (Townsend et al. 2008). Mais recentemente foram adicionadas a estas tcnicas, procedimentos menos invasivos, existindo mesmo um estudo publicado em 2007 (Lee et al. 2007) que defende a realizao de cirurgia em ltima instncia. Neste estudo, a necrose pancretica foi documentada por TC, tendo sido utilizados como critrios de necrose pancretica infectada, necrose intra-pancretica ou extra-pancretica at 4 semanas desde o incio dos sintomas de pancreatite aguda, ausncia de coleces major de ps, identificao bacteriana por aspirao de agulha fina ou a presena de gs no pncreas observado em TC contrastada. Os doentes com abcesso pancretico ou pseudoquistos foram excludos. Todos os doentes foram tratados com fluidoterapia, incluindo colides, analgesia, ventilao assistida, hemodilise e hemofiltrao nos casos indicados e antibioterapia profilctica com incio antes das 48 h de admisso. Foi tambm realizada drenagem percutnea com irrigao massiva (3-4 L de soro fisiolgico 2 vezes por semana) nas reas de necrose extensas e quando o doente no apresentava melhoria. A drenagem endoscpica transgstrica ou

transduodenal foi utilizada quando a rea de necrose era perigstrica ou periduodenal e condicionava compresso. A abordagem cirrgica,

necrosectomia, ficou assim reservada para os casos que, mesmo com todas as medidas anteriores, no apresentaram melhoria clnica. Os resultados mostraram que 25,8% dos doentes foram tratados apenas com antibioterapia, 74,2% precisaram de drenagem e apenas 12,9% necessitaram de cirurgia. Ou seja, 83,9% dos casos foram controlados com teraputica conservadora ou 72

minimamente invasiva. A mortalidade foi de 3,2%. Daqui se depreende que a abordagem teraputica da necrose pancretica infectada est em evoluo e que a velha mxima de necrose infectada igual a necrosectomia j no se aplica. De qualquer modo, mais estudos so necessrios para a melhor definir.

Figura 16: Tcnicas endoscpicas para a drenagem de reas de necrose pancretica (Retirado de Papachristou et al. 2007)

3.2.3 - Pseudoquisto Agudo

Definio Um pseudoquisto pancretico , histopatologicamente, uma cavidade qustica ligada ao pncreas por tecido inflamatrio, sem camada epitelial, apenas camada de tecido de granulao ou fibrose e com suco pancretico ou 73

lquido rico em amilase no seu interior (Richter, 1998). , na maioria das vezes, estril. Pode resultar da evoluo de uma coleco lquida aguda ou necrose pancretica. Ao longo dos anos foram sendo utilizadas vrias definies clnicas de pseudoquisto agudo, sendo que as mais importantes distinguem pseudoquistos pancreticos de coleces lquidos peripancreticas e abcessos pancreticos, como no sistema de classificao do Simpsio de Atlanta (Bradley 1993). O pseudoquisto agudo est relacionado com um episdio de pancreatite aguda, apesar de poder ser conhecido h meses e requerer mais de 4 semanas e por vezes mais de 6 para a sua formao, no causando sinais clnicos de infeco.

Etiologia A etiologia dos pseudoquistos semelhante etiologia da prpria pancreatite, sendo que cerca de 59-78% dos pseudoquistos esto relacionados com o consumo de lcool (Pitchumoni e Agarwal 1999). Existem vrios estudos, embora a maioria no distinga entre pseudoquisto agudo e crnico no que concerne etiologia, podendo sobrevalorizar assim os casos de etiologia etanlica. Segundo um estudo americano de 69 pseudoquistos (OMalley et al. 1985), 78% devem-se a alcoolismo, 7% a litase, 6% idiopticos e 3% devido a traumatismo, hiperlipidemia ou cirurgia recente. Walt et al., 1990, chegou a concluses semelhantes, sendo que no seu estudo 70% se devam a alcoolismo, 8% a litase, 5% a traumatismo por onda de choque, 1% a traumatismo penetrante, 0,3% a traumatismo intraoperatrio e 16% sejam idiopticos. Nestes ltimos, a etiologia alcolica foi difcil de excluir em metade dos casos. A proporo de pseudoquistos agudos e crnicos no foi indicada 74

em ambos os estudos. Num estudo prospectivo francs (Bourlire e Sarles, 1989), os pseudoquistos crnicos foram associados a pancreatite alcolica em 94% dos casos, enquanto que os pseudoquistos agudos foram associados

maioritariamente a litase, em 45% dos casos. A distribuio das outras causas, trauma (10%), CPRE (7%), lcool (4%), pncreas divisum (4%), cirurgia (4%) e idioptica (28%), corrobora a hiptese de que quando se diferenciam pseudoquistos agudos e crnicos, os primeiros esto menos associados a pancreatite alcolica que os segundos.

Classificaes Os termos pseudoquisto agudo e pseudoquisto crnico so, muitas vezes, alvo de uma certa confuso na literatura. De acordo com a Classificao de Atlanta, descrita anteriormente, um pseudoquisto agudo corresponde a uma coleco de suco pancretico envolvida por uma camada de tecido de granulao ou fibrtico, consequncia de um episdio de pancreatite aguda ou traumatismo pancretico, enquanto que um pseudoquisto crnico , tambm, uma coleco de suco pancretico envolvida por uma camada de tecido de granulao ou fibrtico, mas consequncia de pancreatite crnica e sem episdio antecedente de pancreatite aguda. No entanto, a classificao no deve ser, assim, baseada num critrio temporal, que d lugar a muitas confuses, j que se pode admitir, por exemplo, que um pseudoquisto surja aps uma exacerbao de pancreatite crnica, ou seja, com sintomatologia aguda, e assim ser considerado agudo.

75

Desde cedo tentou-se colmatar estas indefinies e, em 1961, Sarles et al. props j uma classificao baseada na associao com pancreatite aguda ou crnica. Os pseudoquistos resultantes de um episdio de pancreatite aguda foram chamados de pseudoquistos necrticos enquanto que, com base em estudos patolgicos, os pseudoquistos associados a pancreatite crnica foram chamados de pseudoquistos de reteno. Os extra-pancreticos so mais frequentemente resultado da rotura de quistos pancreticos para os tecidos peri-pancreticos do que de um processo necrtico agudo a complicar uma leso crnica (Bourliere e Sarles 1989). A classificao de Sarles fez uma distino clara entre pseudoquistos agudos e crnicos, baseada nestas alteraes histolgicas e na associao de pseudoquisto crnico patologia subjacente do ducto pancretico, falhou, no entanto, no reconhecimento de pseudoquistos decorrentes de um episdio de agudizao de uma pancreatite crnica, apesar de o ter descrito posteriormente.

Em 1991, foi proposta uma outra classificao por DEgdio e Schein, tendo em conta todos os aspectos referidos anteriormente. Nesta classificao distinguem-se 3 tipos de pseudoquistos. O Tipo I corresponde a pseudoquistos agudos ps-necrticos, que ocorrem aps um episdio de pancreatite aguda e, portanto, num pncreas com anatomia ductal normal, sem comunicao com o pseudoquisto. O Tipo II, tambm ps-necrtico, ocorre aps uma agudizao de uma pancreatite crnica prvia, encontrando-se um ducto doente mas no estenosado e frequentemente comunicante com o pseudoquisto. Por ltimo, o Tipo III, ou pseudoquisto de reteno, ocorre com pancreatite crnica e est uniformemente associado a estenose ductal e a comunicao pseudoquisto76

ducto. A distino entre Tipo II e Tipo III subtil e frequentemente requer a identificao de um debrum necrtico que confirme a agudizao, muitas vezes desapercebida clinicamente. A necessidade de subdividir os pseudoquistos agudos poderia ser controversa, no entanto, com os avanos no tratamento conservador, que permitem a sobrevivncia de cada vez mais doentes fase aguda de um episdio de pancreatite necrosante, sem interveno cirrgica, tornou-se cada vez mais importante uma melhor caracterizao deste tipo de complicao de acordo com a extenso da necrose. No caso de necrose extensa (superior a 30% do pncreas), o risco de formao de pseudoquisto aumenta dramaticamente (Andrn-Sandberg e Dervenis 2004). Neste sentido,

Neoptolemos et al., em 1993, dividiram os seus doentes em dois grupos. O primeiro grupo compreendia os doentes com pancreatite aguda moderada a grave, mas sem necessidade de cirurgia para complicaes locais e uma rea de necrose pancretica inferior a 25% na TC contrastada. O segundo grupo compreendia os doentes com pancreatite aguda grave, com interveno cirrgica para complicaes locais e uma rea de necrose pancretica superior a 25% na TC, na cirurgia ou no post-mortem. No primeiro grupo observou-me uma incidncia de pseudoquistos de 10% e nenhum caso de rotura do canal pancretico. No segundo grupo, esta incidncia atingiu os 56%. Em cerca de 58% dentro de um grupo maioritrio que realizou CPRE diagnstica ou teraputica observou-se rotura do canal pancretico. Esta classificao baseada na extenso da necrose mostrou-se assim til, uma vez que no s as diferenas histopatolgicas, mas tambm as diferentes respostas ao

tratamento parecem distinguir estes 2 grupos de pseudoquistos agudos. 77

Em 2002, Nealon e Walser propuseram uma outra classificao, baseada na anatomia do canal pancretico. Esta define categorias de anomalias do canal pancretico observadas em doentes com pseudoquistos e relaciona-as com as diferentes abordagens teraputicas, de acordo com a experincia dos autores. Deste modo, o Tipo I apresenta um canal normal e ausncia de comunicao com o pseudoquisto, o Tipo II apresenta tambm um canal normal mas comunicante com o pseudoquisto, o Tipo III apresenta um canal estentico, sem outras alteraes e no comunicante com o pseudoquisto, o Tipo IV semelhante ao III mas com comunicao canalpseudoquisto, o Tipo V apresenta um canal totalmente seccionada, sem outras alteraes, e os Tipo VI e VII esto relacionados com pancreatite crnica, sendo o canal do Tipo VII comunicante com o pseudoquisto. Esta classificao est ilustrada na figura 19.

Figura 17: Classificao dos pseudoquistos segundo a anatomia do canal pancretico (Retirado de Nealon e Walser, 2002)

78

Incidncia Os pseudoquistos eram considerados uma complicao pouco frequente da pancreatite, sendo que alguns estudos anteriores ao final da dcada de 80 apontavam para uma incidncia de 1,6 a 4,5% nos doentes com pancreatite, correspondente a 0,5 a 1 casos por 100.000 adultos por ano (Andrn-Sandberg e Dervenis, 2004). Com o desenvolvimento das tcnicas de imagem estes valores aumentaram e os pseudoquistos so considerados, actualmente, a complicao de pancreatite aguda mais frequente (Naoum et al. 2003.) A incidncia estimada de pseudoquistos depende no s da definio destes, muitas vezes mal esclarecida nos estudos, mas tambm dos meios utilizados para os procurar. No entanto, h consenso ao afirma-se que coleces lquidas significativas formam-se em 30 a 60% dos casos de pancreatite aguda (UK Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis, 2006). Existem, assim, vrios problemas inerentes ao clculo da incidncia dos pseudoquistos agudos. Um deles o facto de alguns pseudoquistos serem apenas detectados em autpsia, no caso de pancreatite aguda grave (Andersson e Andrn-Sandberg 2003). Outro deles prende-se com a etiologia alcolica, muito frequente na pancreatite crnica e aguda, e que por vezes torna difcil a distino clnica, obrigando a investigao, normalmente no realizada nos casos no complicados e impossibilitando a deteco e distino entre pseudoquisto agudo e crnico. Apenas a realizao de CPRE em todos os doentes alcolicos poderia classific-los adequadamente (DEgdio e Schein, 1991). Corroborando esta afirmao est o estudo de Nealon et al. 1989, que observou que dentro dos pseudoquistos de etiologia alcolica, 93 foram classificados como agudos clinicamente, mostrando-se posteriormente por CPRE que 38% eram crnicos. 79

Vrios estudos apontam para uma incidncia de 5 a 7% de pseudoquistos aps um episdio de pancreatite aguda (Andrn-Sandberg e Dervenis, 2004). Um outro estudo, realizado por Koutesis et al., em 1990, identificou pseudoquistos em 12% dos casos de pancreatite aguda, maioria dos quais de etiologia alcolica. No nos esqueamos, no entanto, do estudo de Neoptolemos et al., j referido, que observou pseudoquistos agudos em 10% dos casos de pancreatite aguda moderada a grave com 25% de necrose pancretica e em 56% dos casos de pancreatite grave com rea de necrose pancretica superior a 25%.

A influncia da etiologia na formao dos pseudoquistos pouco abordada na literatura. Destacam-se os estudos de Imrie et al., que observou, 1988, uma incidncia de 12% de pseudoquistos na pancreatite aguda alcolica e 4% na pancreatite aguda litisica, mas que, em 1994, acaba por concluir, atravs de um estudo prospectivo e de maiores dimenses que a pancreatite alcolica no apresenta maior predisposio para a formao de

pseudoquistos.

Patognese Sendo que a anatomia nica para cada doente, tambm o mecanismo fisiopatolgico pelo qual se desenvolve um pseudoquisto o . De qualquer modo, pode-se afirmar que corresponde maturao de um processo inflamatrio agudo, com coleco de secrees e produtos da resposta inflamatria, com ou sem rotura do canal pancretico. No caso de no haver rotura, e portanto, necrose, esta coleco poder-se- formar por um processo 80

de exsudao na superfcie inflamada. Apesar do pncreas no ter uma cpsula firme, estas coleces podem permanecer como massas focais no local da rotura ou exsudao. Se atingirem a fina camada de tecido conjuntivo que envolve a glndula h envolvimento imediato do espao para-renal e da pequena cavidade dos epiploons (Siegelman et al. 1980). Este, espao virtual do pequeno epiploon, acaba por ser mesmo o local mais comum de acumulao destas coleces. Este espao relaciona-se superiormente com o estmago, inferiormente com o mesoclon transverso, esquerda com o bao e direita com o duodeno (Pitchumoni et al. 1999). De incio, estas coleces so pouco demarcadas, de configurao amorfa, estendendo-se ao longo dos limites pancreticos fase de coleco lquida aguda. A maioria ir resolver-se espontaneamente, a menos que infecte ou que acumule grandes quantidades de tecido necrtico. Neste ltimo caso o pseudoquisto formar-se- por volta das 4 a 6 semanas, com uma parede de fibrtica ou de tecido de granulao, portanto, lquido enzimtico com um debrum necrtico (Pitchumoni et al. 1999).

Relativamente ao papel da rotura do canal pancretico na patognese do pseudoquisto agudo, existem tambm evidncias que suportam que o pseudoquisto tem de ter, pelo menos de incio, comunicao com o canal pancretico, uma vez que a amilase do contedo qustico muito superior do soro e a drenagem do pseudoquisto prolongada, o que nos indica a presena de uma fstula (Pitchumoni et al. 1999). Este trajecto pode ocluir com produtos inflamatrios e a comunicao perder-se, o que explicaria a variabilidade de observao de comunicaes canal-pseudoquisto. Neoptelemos et al. (1993) 81

defendem

mesmo

importncia

da

identificao

dos

pseudoquistos

comunicantes atravs de CPRE, encontrando apenas 6% de pseudoquistos comunicantes. Mas outros estudos observam valores mais altos de comunicao, nomeadamente de cerca de 20% e mesmo de 60%, segundo Nealon et al. (2002).

Anatomia macroscpica A anatomia macroscpica baseia-se actualmente nos achados

imagiolgicos da TC, RM e ecografia, combinando-os com informao proveniente da abordagem cirrgica e mesmo da autpsia (Andrn-Sandberg e Dervenis, 2004). O facto de no haver plano de clivagem entre um pseudoquisto maduro e as vsceras adjacentes importante, tanto para a patognese como para o tratamento. observao grosseira da parede do pseudoquisto normalmente no possvel identificar comunicao com o canal pancretico e esta apresenta-se frivel e descolorada ou com tom azulado. O contedo lquido do pseudoquisto caracteristicamente flutuante e a sua consistncia e tonalidade pode ir desde aquoso e incolor at espesso e acastanhado (se contiver muitos restos necrticos) ou hemorrgico. Os pseudoquistos podem ser nicos ou mltiplos, sendo que em 90% dos casos so nicos (Pitchumoni et al. 1999). Os pseudoquistos mltiplos so mais frequentes na pancreatite aguda alcolica, podendo ser explicado pelo facto do lcool provocar leso mais generalizada e difusa no canal pancretico simultaneamente e em diferentes localizaes (Nguyen et al. 1991). Relativamente localizao dos

82

pseudoquistos existe uma certa controvrsia na literatura. Na pancreatite aguda, existe um estudo que demonstra que cerca de 50% de todos os pseudoquistos ocorrem na cauda do pncreas (Bradley, 1984) enquanto que outros estudos observam uma distribuio equivalente entre cabea e corpo, ocorrendo apenas 7% na cauda (Sanfey et al. 1994). Um outro estudo observa que 39% se localizam na pequena cavidade dos epiploons, 31% no espao para-renal anterior, 10 % intra-hepaticamente e os restantes 20% em outros locais (Siegelman et al. 1980). Do ponto de vista anatmico, os pseudoquistos podem ser intra-pancreticos ou extra-pancreticos. Os pseudoquistos intrapancreticos so normalmente pequenos, com uma incidncia de cerca de 50% na pancreatite aguda (Andrn-Sandberg e Dervenis, 2004). Os pseudoquistos podem estender-se at s vsceras adjacentes, inclusivamente ao mesoclon transverso, espao para-renal anterior e posterior, mediastino e retroperitoneu. Estes ltimos so raros, podendo se estender at regio plvica e h casos relatados de pseudoquistos escrotais (Pitchumoni et al. 1999). Os mediastnicos, tambm raros, so graves e podem mesmo provocar a morte, aparecendo como uma massa torcica na radiografia de trax e com necessidade de ser diferenciados de outras leses. A CPRM considerada uma boa ferramenta diagnstica para o diagnstico diferencial destas leses (Geier et al, 2004). Os pseudoquistos agudos so mais susceptveis extenso. Um pseudoquisto pancretico caracteristicamente redondo e oval, mas pode ser multiloculado e irregular. O dimetro varia entre 2 e 35 cm, com um valor mdio de 91 cm, e o volume entre 10 e 6000 ml (Andrn-Sandberg e Dervenis 2004). 83

O contedo do pseudoquisto apresenta tipicamente nveis elevados de amilase, lipase e tripsina, sendo muito raro encontrar-se valores de amilase inferiores aos do soro. O nvel de amilase pode diminuir em certos pseudoquistos mais antigos, levantando-se a hiptese da perda da

comunicao com o canal pancretico juntamente com a possibilidade de haver trocas com o plasma e, explicando desta forma, o desaparecimento de pequenos quistos (Andrn-Sandberg e Dervenis, 2004). As culturas bacterianas do contedo do pseudoquisto so positivas em cerca de 20 a 50% dos casos, no entanto, calcula-se que seja um valor sobrestimado, uma vez que apenas se realizam as culturas em caso de suspeita de infeco. No fica claro na literatura se os doentes com culturas positivas tm uma evoluo clnica compatvel com spsis ou abcesso (AndrnSandberg e Dervenis, 2004).

Abordagem diagnstica e teraputica A maioria dos pseudoquistos comunica com o sistema ductal pancretico e contm um contedo aquoso rico em enzimas digestivas pancreticas. Tipicamente, os doentes com pseudoquistos apresentam elevao persistente dos nveis de enzimas sricas circulantes (Townsend et al. 2008). Muitos pseudoquistos resolvem espontaneamente e sem

complicaes e, portanto, a interveno no mandatria em todos os casos. Assim, importante primeiro caracterizar o pseudoquisto para posteriormente decidir a abordagem. Os pseudoquistos constituem 80% das leses qusticas pancreticas (ReMine et al. 1987 e Fernadez-del-Castillo et al. 1995), sendo sempre 84

importante excluir um tumor qustico. A favor do diagnstico de pseudoquisto agudo esto a histria de pancreatite, ser um quisto nico e no loculado, sem septao e sem contedo slido e ter parede fina (<4 mm) (Singhal et al. 2006). Para alm desta caractersticas, os pseudoquistos apresentam mais frequentemente (>65%) comunicao com o canal pancretico principal . Deste modo, est indicada a caracterizao imagiolgica com ecografia ou TC e, no caso desta ser duvidosa na excluso de tumor, a realizao de aspirao ecoguiada com agulha fina. Se o contedo for suspeito de tumor mucinoso intrapapilar est a indicada a realizao de CPRE com biopsia (Singhal et al. 2006). Depois de confirmada a presena de um pseudoquisto pancretico dever-se- avali-lo de forma a decidir entre uma atitude expectante ou interventiva. Se anteriormente um pseudoquisto com mais de 6 cm de dimetro e diagnosticado h mais de 6 semanas tinha indicao formal para ser drenado, actualmente j no tem e outros parmetros so tidos em conta. Sabe-se actualmente que a evoluo de um pseudoquisto, com ou sem resoluo espontnea, e as taxas de complicaes e recorrncia so independentes do seu dimetro (maior ou menor que 6cm) (Soliani et al. 2004 e Cheruvu et al. 2003). As indicaes para drenagem (recomendao de Grau A) so actualmente o surgimento de sintomas, como dor abdominal, ou complicaes e o aumento do pseudoquisto durante o tempo de observao (Isaji et al. 2006 e Zhang e Zheng, 2005). As complicaes de um pseudoquisto incluem infeco, obstruo biliar, hemorragia, hipertenso portal e obstruo duodenal (Singhal et al., 2006). Segundo Abreu (2007) a principal indicao de drenagem a dor abdominal, presente em 98,5% dos casos. As tcnicas de 85

drenagem de um pseudoquisto incluem tcnicas percutneas, endoscpicas e cirrgicas, principalmente com anastomose cisto-entrica, no existindo critrios unnimes para a sua escolha. Constitui, no entanto, uma Recomendao de grau A, segundo as Guidelines Japonesas (Isaji et al. 2006) para o tratamento cirrgico da pancreatite aguda, a abordagem cirrgica quando os pseudoquistos no respondem s drenagens percutneas e endoscpicas. Na literatura, a taxa de sucesso da drenagem percutnea varia entre 42 e 92% (Nealon e Walser, 2002). De modo a diminuir a taxa de recorrncia est aconselhada a permanncia do cateter durante pelo menos dois meses, o que aumenta, por outro lado, o nmero de complicaes devido a spsis (Nealon e Walser, 2002). Por outro lado, o tratamento cirrgico tem uma taxa de sucesso de 94 a 99%, mas a taxa de morbilidade superior (Nealon e Walser, 2005). Tm sido estudados os factores que influenciam a taxa de recorrncia e de morbilidade associada drenagem dos pseudoquistos de modo a identificar a tcnica mais adequada a cada caso. A anatomia do canal pancretico e a existncia ou no de comunicao deste com o pseudoquisto so determinantes segundo vrios autores. Nealon e Walser (2002 e 2005) desenvolveram uma classificao baseada na anatomia ductal (rever figura 17). Estes autores defendem que os Tipos I e II (canal pancretico normal sem e com comunicao com o pseudoquisto, respectivamente) so eficazmente tratados atravs de uma abordagem no cirrgica, enquanto que os Tipos V, VI e VII, com alteraes ductais exigem tratamento operatrio. A abordagem ideal dos Tipos III e IV (com estenose ductal, sem e com comunicao com o pseudoquisto) permanece em discusso. Do mesmo modo, Zhang e Zheng (2005) defendem que os pseudoquistos do Tipo I, 86

segundo a classificao dEgidio, ou seja, com canal pancretico normal e frequentemente sem comunicao com o pseudoquisto, tm maior

probabilidade de resoluo espontnea (Zhang e Zheng, 2005), apesar de muitos serem de grandes dimenses e sintomticos (Berger e Rau, 2007). Defendem tambm a drenagem percutnea para os pseudoquistos associados a canais pancreticos, havendo vrios estudos concordantes (Singhal et al. 2006), embora haja autores que continuam a preferir a abordagem cirrgica (Townsend et al. 2008). A drenagem externa tambm usada para estabilizar doentes com spsis ou complicaes quando o risco cirrgico no aceitvel ou as paredes do pseudoquisto so imaturas (Singhal et al. 2006). No abaulamento gstrico ou duodenal por um pseudoquisto no complicado, com espessura de parede entre 0,5 e 1cm, na ausncia de tecido slido, vasos visveis e dvida na natureza do mesmo, vrios autores defendem o uso da drenagem endoscpica (Singhal et al. 2006, Nealon e Walser 2005, Abreu et al. 2007). Por outro lado, a drenagem transpapilar poder ser a mais indicada nos pseudoquistos localizados na cabea do pncreas, em que existe comunicao entre o pseudoquisto e o canal pancretico e em que o acesso transintestinal no pode ser usado (Townsend et al 2008 e Isaji 2006). Esta realizada durante a CPRE e consiste na colocao de um stent atravs da papila de Vater. O stent poder ser colocado entre a leso do canal pancretico e o pseudoquisto ou intraductalmente, permitindo a reconstituio do canal e resoluo do pseudoquisto sem drenagem (Townsend et al. 2008). As complicaes major da abordagem endoscpica so a hemorragia, infeco e perfurao. No existem estudos fiveis que comparem eficcia e segurana desta tcnica com o tratamento 87

cirrgico (Isaji et al. 2006). A drenagem cirrgica consiste geralmente na realizao de

cistojejunostomia com Y de Roux, cistoduodenostomia e cistogastrostomia. A abordagem laparoscpica poder ser escolhida nesta ltima. Como j foi referido, a abordagem cirrgica tem uma taxa de sucesso elevada, mas com maior morbilidade. A complicao significativa mais comum a hemorragia. Esta taxa tem vindo a diminuir e estudos recentes apontam para uma taxa de morbilidade entre os 5 e os 15% (Nealon e Walser, 2005). Concluindo, ainda no existe consenso para a abordagem dos pseudoquistos agudos. Est recomendada, no entanto, em primeiro lugar a caracterizao do pseudoquisto com excluso de outras leses e uma atitude interventiva apenas quando os pseudoquistos so sintomticos, esto a aumentar de volume ou tm complicaes associadas. Est igualmente definida a indicao de drenagem cirrgica aps o insucesso de outras tcnicas. Quanto escolha inicial, so necessrios mais estudos, embora vrios autores defendam o uso de drenagem percutnea na ausncia de alteraes do canal pancretico e quando o doente no tem condies operatrias ou o pseudoquisto demasiado imaturo.

Figura 18: Pseudoquisto com comunicao com o canal pancretico: drenagem endoscpica transpapilar e transgstrica (Retirado de Testoni, 2007)

88

3.2.4 Abcesso pancretico

Os abcessos pancreticos so coleces intra-abdominais e

circunscritas de ps, geralmente na proximidade do pncreas, que contm pouco ou nenhum tecido necrtico, mas que se desenvolvem em consequncia de um episdio de pancreatite (Bradley, 1993) Um pseudoquisto infectado dever ser considerado um abcesso pancretico. O abcesso pancretico e a necrose pancretica infectada representam, assim, os extremos de um espectro que inclui leses com graus variveis de necrose. Deste modo, o abcesso pancretico contm pouca necrose e tem uma consistncia lquida, enquanto que na necrose pancretica infectada, a necrose predomina e a consistncia pastosa. Os abcessos pancreticos so uma complicao pouco comum, sendo que as sries mais antigas indicam uma incidncia de 1,5 a 5,3% (Steedman et al. 1967, Trapnell 1971). So, no entanto, a complicao mais comum aps necrosectomia, provavelmente consequncia de necrose limitada, com subsequente liquefaco e infeco secundria (Werner et al. 2005). Quando no tratados acompanham-se de uma mortalidade muito elevada, que pode contudo, ser diminuda para cerca de 14 a 54% (vanSonnenberg et al. 1997) com um diagnstico precoce e abordagem correcta. Apesar de dor epigstrica mantida e febre serem frequentes, os sintomas podem ser vagos e inespecficos, sendo que o diagnstico de abcesso pancretico dever ser contemplando sempre que o doente no resolva completamente ou recaia aps um episdio de pancreatite (Gartnell et al. 1982). Pode no haver leucocitose e a amilasemia ter normalizado e os achados radiolgicos so inespecficos pelo que se preconiza o recurso 89

Tomografia Computorizada. Esta, geralmente, mostra uma coleco de forma oval ou irregular., de baixa densidade, que pode ou no ter contedo gasoso, de localizao predominantemente peri-pancretica ou junto a outras coleces pancreticas, geralmente septada e loculada. Caracteristicamente h uma maior captao de contraste endovenoso perifericamente, com uma rea central de baixa densidade. No estudo de vanSonnenberg et al. 1997, na anlise de abcessos de 59 doentes, 81% tiveram culturas positivas, sendo que os restantes 19% j tinham em curso antibioterapia na altura da colheita. Foram isolados em mais que um doente os seguintes microorganismos: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Candida, Staphylococcus, Streptococcus faecalis, Streptococcus viridans, Citrobacter, Bactereoides, Streptococcus milleri e Haemophilus. Os abcessos pancreticos constituem uma indicao para interveno cirrgica (Isajii et al. 2006). Actualmente considera-se que podem ser tratados, primariamente, atravs de drenagem percutnea, com uma taxa de sucesso de cerca de 78% a 86% (Baril et al. 2000 e vanSonnenberg et al. 1985) e uma taxa de mortalidade de 8% (Baril et al. 2000). No entanto, estas taxas de sucesso baixam para 30 a 47% se consideramos doentes com critrios de Ranson superior a 5 e abcessos mltiplos (Lang et al. 1991 e Lee M. et al. 1992). Deste modo, quando no houver melhoria clnica aps drenagem percutnea est recomendada a drenagem cirrgica imediata (Isajii et al. 2006).

90

Figura 19: Imagens de TC mostrando drenagem percutnea com abordagem anterior e lateral de abcessos pancreticos mltiplos (Retirado de vanSonnenberg et al. 1997)

3.2.5 Ascite e fstulas pancreticas

A fisiopatologia e etiologia da ascite e fstula pancreticas so comuns e baseiam-se na rotura de um pseudoquisto ou do canal pancretico. De facto, a comunicao persistente entre um pseudoquisto e o canal pancretico pode levar ao seu aumento e extenso a planos aponevrticos de menor resistncia, como por exemplo, a folhetos do mesoclon transverso e grande epiploon. Estas coleces chegam a ser muito volumosas e o pncreas a produzir cerca de um litro de suco por dia. O local de rotura de um pseudoquisto ou do prprio canal pancretico determina o local de acumulao do suco pancretico. A rotura anterior do ducto pancretico ou de um pseudoquisto sem proteco

91

visceral resulta na formao de um trajecto pancretico-peritoneal e, portanto, em ascite pancretica. A rotura posterior do canal pancretico, ou de um pseudoquisto para o espao retroperitoneal, possibilita a formao de um trajecto fistuloso para a cavidade pleural atravs dos hiatos diafragmticos, artico e diafragmtico ou transdiafragmaticamente. e origina um derrame pleural pancretico Os trajectos fistulosos que ligam o pncreas ao clon, por sua vez, podem tambm ocorrer por rotura de pseudoquisto, mas mais frequentemente ocorrem por necrose extensa no episdio de pancreatite aguda ou durante o desbridamento cirrgico desta.

Ascite pancretica A ascite pancretica tem, assim, origem na rotura anterior do canal pancretico ou de um pseudoquisto. O diagnstico realizado aps a confirmao da presena de amilase no lquido asctico (Townsend et al. 2008) A abordagem teraputica tem em vista a diminuio da secreo pancretica. Isto pode ser alcanado atravs da eliminao da alimentao entrica, do uso de sonda naso-gstrica e do uso de anlogos da somatostatina, como o ocretido. As paracenteses de repetio podero tambm ser teis, sendo que 50 a 60% dos doentes respondem ao fim de cerca 2 ou 3 semanas (Townsend et al. 2008). Se a ascite pancretica for recorrente ou persistente est indicado o tratamento endoscpico, que consiste em esfncterectomia com ou sem colocao de stent no canal pancretico, ou tratamento cirrgico,

nomeadamente drenagem interna em Y de Roux. Para este ltimo est indicada a realizao prvia de CPRE OU CPRM de modo a identificar o local da rotura. 92

Fstula pancretico-pleural e pancretico-brnquica O derrame pleural devido a fstula pancretico-pleural uma complicao rara da pancreatite, ocorrendo em cerca de 1% dos casos (Burgesso, 1992) e resultando, como j foi referido, da rotura posterior do canal pancretico ou pseudoquisto, 69 a 77% dos casos segundo Safadi (2000), para o espao retroperitoneal e formao de trajecto fistuloso at a cavidade pleural atravs do diafragma. Parece haver uma maior incidncia desta complicao nos doentes do sexo masculino, com hbitos alcolicos marcados e entre os 40 e 50 anos (Hastier, 1998). Os sinais ao exame objectivo so de predomnio pulmonar, e no abdominal, sendo compatveis com derrame pleural (cianose, diminuio do murmrio vesicular e macicez percusso), e, portanto, podendo gerar suspeitas alternativas como tromboembolismo pulmonar ou derrame parapneumnico. O derrame pode ser bilateral, mas em 76% dos casos esquerda (Dhebri ,2005) e em 20% dos casos encontra-se associado a ascite (Hastier, 1998). O diagnstico , geralmente, realizado atravs de toracocentese, aps radiografia de trax, sendo o achado laboratorial mais importante nveis de amilase, lipase e albumina elevados no lquido pleural. , no entanto, importante fazer o diagnstico diferencial de derrame pleural rico em amilase, nomeadamente com neoplasia do aparelho reprodutor feminino, carcinoma pulmonar, carcinoma metasttico, pneumonia, perfurao esofgica, linfoma, leucemia, cirrose heptica, hidronefrose e tuberculose pulmonar (Safada, 2000). O trajecto fistuloso pode ser demonstrado atravs de CPRE ou MRCP em cerca de 59% dos casos (Safadi, 2000), mas a anatomia completa da fstula muitas vezes exige a realizao de TC para a avaliao do trajecto intra-torcico. A complicao mais grave destes doentes a superinfeco, 93

que resulta numa morbilidade e mortalidade significativas (Rockey, 1990). Da que o diagnstico atempado seja fulcral. Dever haver um elevado ndice de suspeio nos doentes com histria de pancreatite aguda, abuso de lcool, que se apresentem com um derrame pleural, de formao relativamente rpida aps drenagem e sem causa bvia. O tratamento de primeira linha das fstulas pancretico-pleurais consiste na realizao de drenagem do lquido pleural e inibio da secreo pancretica com ocretido, com ou sem a realizao de CPRE teraputica (esfncterectomia, dilatao de estenoses, extraco de clculos, colocao de stent. O sucesso do tratamento apenas com drenagem e ocretido est documentado em cerca de 40 a 50% (Parekh, 1992). Apesar de no haver nenhum estudo sistemtico que avalie a teraputica mdica versus terapia cirrgica, terapia inicial recomendada , geralmente, a combinada, com ou sem colocao de stent e morbilidade e mortalidade mnimas (Dhebri e Ferran, 2005). A par do stent pode ser tambm colocada uma sonda naso-pancretica, que apresenta a vantagem de permitir pancreatografias, sem nova tcnica invasiva e a drenagem intermitente, havendo j relato de bons resultados com o uso desta tcnica (Miyachi, 2004 e Bhasin 2005) . Se esta abordagem falha, o doente mantm-se sintomtico ou h obstruo do canal pancretico principal est indicado o tratamento cirrgico. Este inclui resseco pancretica, geralmente distal, ou anastomose pancretico-entrica, geralmente pancretico-jejunostomia (Dhebri e Ferran 2005).

94

Figura 20: Caracterizao de fstula pancretico-pleural atravs de TC (Retirado de Fujiwara et al. 2006)

Figura 21: Fstula pancretico-brnquica mostrada por TC, CPRE e CPRM (Retirado de Thomson e Wigmore 2004)

95

Figura 22: Abordagem cirrgica de necrose pancretica extensa com rotura do canal pancretico e fstula pancretico-brnquica (Retirado de Thomson e Wigmore 2004)

Fstula pancretico-clica O envolvimento do clon uma complicao rara mas potencialmente mortal da pancreatite aguda grave, tendo uma frequncia de 3,3%. O espectro das complicaes relacionadas com o clon inclui leus localizado com pseudocluso, ocluso, necrose, hemorragia e colite isqumica. As complicaes fistulosas surgem em cerca de 40% dos casos de pancreatite aguda (Testoni et al. 2007 e Tuney et al. 2008). As fstulas pancretico-clicas, como j foi dito, normalmente ocorrem durante o episdio de pancreatite aguda ou aps o desbridamento cirrgico de reas de necrose pancretica. Durante o seguimento do doente, se houver o desenvolvimento de diarreia persistente, infeco ou hemorragia, a hiptese de fstula pancretico-clica provocam no dever ser ignorada. persistente Estas e fstulas requerem

frequentemente

spsis

abdominal

96

diagnstico e tratamento precoces (Testoni et al. 2007) No diagnstico radiolgico, podem ser utilizados vrios mtodos, entre os quais CPRE, estudo baritado do clon e TC. A CPRE um bom mtodo j que permite no s a deteco mas tambm o tratamento atravs da colocao de stents. No entanto um mtodo invasivo e que pode provocar vrias complicaes. A TC tem sido considerada um mtodo com baixa sensibilidade, no entanto, novos estudos utilizando contraste aquoso por via rectal, tem demonstrado bons resultados, no s para o diagnstico inicial como para o seguimento aps a teraputica, sendo actualmente um mtodo seguro e eficaz (Tuney et al. 2008). Tambm a CPRM com estimulao com secretina apresenta bons resultados, sendo o mtodo preferencial de alguns autores, que recomendam a CPRE para uma fase posterior e teraputica, em que a fstula e o canal pancretico j esto caracterizados. O tratamento passar por interveno cirrgica, sendo raros os autores que defendem o tratamento conservador, no caso de spsis abdominal. A opo cirrgica baseia-se, na maioria das vezes, numa derivao intestinal. Quando no estamos perante um quadro sptico a colocao de stent constitui uma boa alternativa, com taxas de sucesso entre 55 e 100%. O stent dever permanecer colocado durante 4 a 6 semanas (Testoni et al 2007).

97

Figura 23: Identificao de tracto fistuloso com TC com contraste aquoso rectal (Retirado de Tuney et al. 2008)

3.2.6 Complicaes vasculares

As complicaes vasculares associadas a uma pancreatite esto relacionadas com um processo patolgico crnico em 18% dos casos, com um pseudoquisto pancretico em 63% dos casos e com um episdio de pancreatite aguda em 18% dos casos (Balanchandra 2005). A complicao vascular mais frequente a hemorragia, sendo que na maioria (61%) dos casos precede da formao de um pseudoaneurisma e sua rotura (Rodriguez et al. 2007). A pancreatite aguda grave pode complicar-se com trombose da veia esplnica. Esta geralmente assintomtica, mas pode ser causa de hemorragia em 10%

98

dos casos (Townsend et al. 2008).

Pseudoaneurismas Os pseudoaneurismas so uma complicao rara de pancreatite aguda. Ocorrem quando um pseudoquisto ou rea de necrose pancretica atinge estruturas vasculares pancreticas ou peri-pancreticas. O mecanismo fisiopatolgico subjacente parece ser a autodigesto da parede arterial peripancretica secundria libertao de enzimas proteolticas ou eroso do pseudoquisto para a artria e converso da sua cavidade em um pseudoaneurisma (Johnson et al. 2008). Segundo Mallick e Winslet (2004), as artrias mais afectadas so a artria esplnica (40%), a artria gastroduodenal (20%), a artria gstrica esquerda (5%), a artria heptica (2%) e, inclusivamente, a artria mesentrica e aorta (1-3%). Os pseudoaneurismas podem comunicar com o canal pancretico ou romper para a cavidade peritoneal. O primeiro caso leva a sangramento para o canal pancretico, originando hemosuccus pancreaticus e apresenta-se como uma hemorragia digestiva alta transpapilar. O segundo pode originar um hemoperitoneu. A rotura de um pseudoaneurisma em associao com pseudoquisto est descrita em cerca de 15 a 20% dos casos (Johnson et al. 2008). A TC til na identificao destas estruturas e na deteco de hemorragia. A embolizao angiogrfica a medida aconselhada para os doentes instveis, podendo tambm ser utilizada como tratamento definitivo, particularmente nos casos de pseudoaneurisma na cabea do pncreas. Se a localizao for distal, na cauda pancretica, a pancreatectomia distal subsequente, realizada aps a estabilizao do doente, proporciona uma hemostase mais segura (Townsend 99

et al. 2008). O prognstico melhor em doentes com leses hemorrgicas no corpo e cauda, j que apresentam uma mortalidade de cerca de 16%. As leses da cabea do pncreas tm uma mortalidade associada de 43% (Rodriguez et al. 2007).

A Figura 24: A: TC abdominal com contraste que evidencia rotura de pseudoaneurisma da artria gstrica esquerda e pseudoquisto volumoso B: Angiografia com injeco selectiva da artria gstrica esquerda (Retirado de Johnson et al. 2008)

100

Figura 25: Cateterizao selectiva da artria gstrica esquerda ps-embolizao. Ausncia de comunicao da artria gstrica esquerda com o pseudoaneurisma. (Retirado de Johnson et al. 2008)

Trombose da veia esplnica A trombose da veia esplnica no um fenmeno raro nos casos de pancreatite aguda grave. Isto explica-se pela sua proximidade ao pncreas. Na maioria dos casos, a trombose da veia esplnica no provoca sintomas precoces, mas pode levar formao de varizes gastro-esofgicas e aumenta o risco de rotura de um pseudoaneurisma (Flati et al. 2003) A esplenectomia est indicada apenas nos doentes com hemorragia (Townsend et al. 2008).

101

4- Concluso
A incidncia da pancreatite aguda est aumentar a nvel mundial. No existem estudos em Portugal que demonstrem o verdadeiro impacto da doena. Apesar dos crescentes conhecimentos acerca desta patologia, a mortalidade a ela associada no tem sofrido grandes alteraes nos ltimos anos. Os maiores desenvolvimentos da rea tm sido no campo das tcnicas diagnsticas e na estratificao do risco, com o aparecimento de novos marcadores de prognstico. Os primeiros dias de evoluo da doena so fulcrais, pois nessa altura que os doentes podem desenvolver um quadro grave, devendo este ser imediatamente identificado. At estar completa a estratificao do risco, todos os doentes devero ser tratados de forma agressiva. Os doentes

diagnosticados com pancreatite aguda grave devero ser assistidos em unidade de cuidados intensivos. No existem ainda teraputicas recomendadas dirigidas para o processo de pancreatite aguda, sendo necessrios mais estudos para eventual aprovao de algumas substncias. O tratamento dever ser essencialmente de suporte e de controlo das complicaes associadas. A alimentao entrica preferencial alimentao parentrica, quando h necessidade de suporte nutricional. H alguma controvrsia em relao s principais causas de morte na pancreatite aguda grave, mas a falncia multi-orgnica, a extenso da necrose e a infeco parecem ser as principais responsveis. A sndrome

compartimental abdominal parece ter um papel essencial na primeira e tem merecido atenes crescentes, apesar da sua deteco e abordagem ainda 102

no estar contemplada nas principais guidelines. O pulmo o rgo mais frequentemente acometido quando h compromisso sistmico pela pancreatite aguda, sendo a vigilncia dos parmetros respiratrios essencial. As complicaes loco-regionais mais frequentes so as coleces lquidas agudas, necrose pancretica e pseudoquistos. As coleces lquidas agudas evoluem favoravelmente em metade dos casos, mas podem originar zonas de necrose e pseudoquistos e infectar. Devem ser vigiadas e est preconizada a realizao de aspirao com agulha fina na suspeita de infeco. A necrose pancretica responsvel por uma grande parte da mortalidade associada pancreatite aguda, nomeadamente se estiver infectada. H ainda grande controvrsia em relao ao uso de antibioterapia profilctica, embora a maioria dos autores a recomende. A extenso da necrose para ser decisiva para o prognstico e est recomendada a sua avaliao por TC, bem como aspirao com agulha fina na suspeita de infeco. A abordagem da necrose estril geralmente mdica, sendo que a abordagem da necrose pancretica dever ser mais invasiva. Dever ser iniciada antibioterapia e programado o desbridamento. Ainda no existem recomendaes acerca da melhor altura para o realizar. Novas tcnicas menos invasivas tm surgido e ainda no consensual a sua aplicao. De qualquer modo a necrosectomia cirrgica dever ser sempre realizada nos casos refractrios. Os pseudoquistos agudos devero ser diferenciados de outras leses qusticas. Depois de confirmado o diagnstico dever-se- decidir entre uma atitude expectante ou interventiva. Os critrios de interveno tm-se alterado 103

e actualmente, dever-se- drenar um pseudoquisto que cause sintomas, esteja a aumentar de volume ou esteja associado a complicaes. Os critrios de tamanho e durao deixaram de ser aplicados. As tcnicas de drenagem esto tambm em evoluo, mais uma vez apenas havendo consenso na indicao de drenagem cirrgica nos casos que no respondem a outras tcnicas. Vrios autores relacionam o tipo de abordagem com as caractersticas do canal pancretico e parece ser cada vez mais recomendada a sua caracterizao imagiolgica. Concluindo, ao longo do trabalho foram enumerados os principais aspectos das complicaes associadas pancreatite aguda e principais desenvolvimentos nas suas abordagens. A reviso deste tema justifica-se pelo surgimento de novos meios de diagnsticos e novas tcnicas menos invasivas para a sua abordagem e pela heterogeneidade da informao na literatura. Apesar da reviso esclarecer alguns aspectos, muita investigao precisa ainda de ser realizada para a obteno de recomendaes consensuais e com bom grau de evidncia. reas fulcrais de investigao so as novas teraputicas mdicas de combate resposta pr-inflamatria e secretora do pncreas, a abordagem descompressiva da sndrome compartimental aguda, as indicaes para antibioterapia na presena de necrose e a aplicao de tcnicas menos invasivas na abordagem da necrose pancretica, abcessos, pseudoquistos pancreticos e suas complicaes.

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Torres Vedras, 28 de Agosto de 2008

(Ana Rita Santos Patrcio Malaquias)

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