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Ihr Nachname beginnt mit Buchstabe A-L Bitte senden Sie den Fragebogen an: PIA ProtectInvestAlliance Rechtanwaltsgesellschaft

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Einhornstrae 21 72138 Kirchentellinsfurt Fax +49 7121 - 90 90 9-81 E-Mail: kfurt@pia-eu.com

Ihr Nachname beginnt mit Buchstabe M-Z Bitte senden Sie den Fragebogen an: PIA ProtectInvestAlliance Rechtanwaltsgesellschaft mbH
An der Dammheide 10 60486 Frankfurt Fax +49 - 69 - 23 85 38-10 E-Mail: frankfurt@pia-eu.com

Fragebogen Die aufgenommenen Daten werden selbstverstndlich, wie auch alle sonstigen Informationen streng vertraulich behandelt und unterliegen der anwaltlichen Schweigepflicht. Ihre persnlichen Angaben: Name, Vorname Firma Geburtsdatum Adresse Telefon Fax E-Mail _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

Sind Sie einverstanden, dass wir Korrespondenz mit Ihnen per E- Mail fhren? ja nein

Rechtsschutzversicherung? Versicherungsunternehmen? Versicherungsnummer?

ja

nein

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1. Zeichnung Welches Produkt haben Sie gezeichnet? ________________________ Wie hoch ist Ihre Zeichnungssumme/Beteiligungshhe? ________________EUR In welcher Hhe haben Sie ein Agio bezahlt? ________________________EUR

2. Allgemein Haben Sie Vorerfahrungen mit Beteiligungen? ja nein

Haben Sie einen Fragebogen ausgefllt, auf dem Sie Ihrem Berater Ihre Kenntnisse und Erfahrungen sowie Anlageziele und -strategie mitgeteilt haben? ja

nein

3. Ihre Anlageziele Was stand fr Ihre persnliche Anlageentscheidung im Vordergrund? Die Fondsbeteiligung/die Kapitalanlage selbst Die steuerlichen Effekte Altersvorsorge Sicherheit der Anlage andere Grnde welche anderen Grnde? ___________________________________________

4. Beratung a) Wer hat Sie in Bezug auf den gezeichneten Fonds beraten, wer war Ihr Berater/ Vermittler bei welcher Bank, bei welchem Unternehmen? (bitte Name und Anschrift angeben) _________________________________________________________________ b) Von wem ging die Initiative zur Investition in den Fonds aus? __________________________________________________________________ c) Gab es mehrere Beratungsgesprche? ja nein

d) Wurden Alternativanlagen vorgestellt?

ja

nein

e) Gibt es Zeugen fr das/die Beratungsgesprch(e)? (Namen und Anschrift) ___________________________________________________________________ f) Wurde eine persnliche Renditeberechnung, Kalkulationsberechnung oder hnliche Berechnungsbespiele vorgenommen? ja nein

g) Wurde mit Ihnen vor Vertragsunterzeichnung ber folgende Themen gesprochen? Verlustzuweisung Unternehmensbeteiligung Haftung Totalverlustrisiko Kndigungsmglichkeit sonstige Themen ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein

5. Unterlagen Welche Unterlagen haben Sie erhalten? Vorabinformation Kurz- insbesondere Verkaufsprospekt Pressemitteilungen etc. Wann haben Sie diese Unterlagen erhalten? (Vor, whrend oder nach der Zeichnung zeitliche Abfolge bitte mglichst genau auffhren!) _____________________________________________________________________

Haben Sie den Prospekt vor Zeichnung gelesen? Waren Ihnen bestimmte Passagen besonders wichtig?

ja

nein

Wenn ja, welche? _______________________________________________________

6. Alternativanlage Wie htten Sie die Zeichnungssumme eingesetzt, wenn Sie den Fonds nicht gezeichnet htten? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Bitte bersenden Sie noch folgenden Unterlagen in Kopie: 1. Versicherungsschein der Rechtsschutzversicherung (sofern vorhanden) 2. Beitrittserklrung/Zeichnungsschein