PUEBLOS INDGENAS

DRAFT. ENERO 2007

COLABORADORES
-Juan Carlos Bossio, OPS. -Karina Gil Loayza, Ministerio de Salud de Per. -Martha Beltrn, Colombia. -Roco Rojas, OPS. -Chris Drasbek, OPS-WDC. -Rafael Obregn, OPS-WDC. -Miguel Dvila, OPS-Per. -Martha Meja, OPS-Bolivia -Renato Gusmao, OPS-Venezuela -Jos Ruales, OPS-Colombia -Sandra Land, OPS-WDC -Csar Gattini, OPS-Barbados -Jos Luis Di Fabio, OPS-WDC -Gloria Coe, Ex-OPS-WDC (retired) -Jos Ynez del Pozo, Antroplogo, Profesor Asociado FLACSO-Ecuador -Doris Hill, Indgena Kuna, Ministerio de Salud de Panam -Miriam Conejo, Indgena Kechwa, Jambi-Huasi, Ecuador -Alberto Pucuna, Indgena Kechwa, Ministerio de Salud, Ecuador

INTRODUCCIN
En la Regin de las Amricas, la diversidad cultural es evidente y est determinada, en gran parte, por la presencia de aproximadamente 45 millones de indgenas pertenecientes a ms de 400 pueblos diferentes (OPS, 2002). Ningn anlisis de las condiciones de vida y salud puede dejar de lado la consideracin del carcter multicultural, multitnico y multilinge del continente. Los promedios regionales ocultan las diferencias existentes entre los sectores poblacionales dentro de los pases, sea agrupndolos por su ubicacin geogrfica, raza, grupo tnico o nivel de ingresos. La informacin disponible sobre las condiciones de vida y salud de los pueblos indgenas no proviene de fuentes homogneas, por lo que los datos disponibles no siempre son completos, ni actualizados, ni pueden ser comparados entre s. Pocos pases recopilan habitualmente y analizan las estadsticas vitales o de servicios por etnia y menos an, presentan datos desagregados por etnia y gnero. De ah que es difcil obtener informacin que permita evaluar adecuadamente la situacin de salud, las condiciones de vida y la cobertura de los servicios de salud de los indgenas. Sin embargo, existen datos que ilustran la inequidad que afecta a los nios indgenas en las Amricas, agravada por los altos ndices de pobreza, analfabetismo, desempleo y falta de oportunidades en que se desenvuelven sus familias y comunidades. La heterogeneidad tnica y cultural de los pueblos indgenas determina la necesidad de identificar formas innovadoras en la atencin de salud, en lugar de adoptar un solo programa o modelo de atencin. La introduccin de este nuevo componente responde a esa necesidad y contribuye a proporcionar orientaciones al personal de salud responsable de la atencin de los nios indgenas en los pases de la regin. Este captulo, a diferencia de los anteriores, no trae un mdulo de capacitacin oficial que se pueda generalizar para la utilizacin de AIEPI en comunidades indgenas. Como se mencion previamente, es tal la heterogeneidad tnica y cultural que es imposible generalizar. Aqu usted encontrar una propuesta para incorporar un enfoque intercultural de salud en la estrategia AIEPI, ejemplos de las grandes diferencias existentes, razones para no poder generalizar la atencin en salud y orientaciones sobre cmo integrar el enfoque intercultural.

Incorporacin del Enfoque Intercultural de la Salud en la Estrategia AIEPI

INICIATIVA DE SALUD DE LOS PUEBLOS INDGENAS

Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria

2005

Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria

525 Twenty-third Street, N.W. Washington ,D.C. 20037, U.S.A. Tel: (202) 974-3881 Fax: (202) 974-3331 Internet: www.paho.org E-mail: benguigy@paho.org

Incorporacin del Enfoque Intercultural de la Salud en la Estrategia AIEPI Una Propuesta Interprogramtica Contexto
La estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) elaborada por la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) para reducir la mortalidad y morbilidad en los nios menores de cinco aos y mejorar la calidad de atencin en los servicios de salud y en el hogar, forma parte de las estrategias dirigidas a reducir la inequidad en la regin1. La Regin de las Amricas es un universo heterogneo en cuanto a sus aspectos econmicos, sociales y culturales. La poblacin de la mayora de los pases de la regin tiene un carcter multicultural, pluritnico y plurilinge. Entre estas varias culturas y etnias estn los pueblos indgenas cuya poblacin asciende a 43 millones de personas, pertenecientes a ms de 400 pueblos diferentes. Constituyen el 6% de los habitantes del continente y conforman el 24% de la poblacin rural de Amrica Latina. La migracin del campo a la ciudad en condiciones precarias ha determinado que los indgenas urbanos estn entre los grupos que ocupan los cinturones de pobreza de las ciudades. Nios y madres indgenas El perfil de mortalidad y morbilidad de la poblacin indgena es similar al de los grupos socioeconmicos ms desfavorecidos, sin embargo sus consecuencias se ven agravadas por los altos ndices de pobreza, analfabetismo, migracin y desocupacin2. La inequidad en la situacin de salud, las condiciones de vida y la cobertura de los servicios bsicos en las zonas de poblacin indgena, es evidente3. La ubicacin predominantemente rural de estos Documento presentado a la 31a Sesin del Subcomit de Planificacin y Programacin del Comit Ejecutivo, 2 Organizacin Panamericana de la Salud. La Salud en las Amricas. Edicin 1998. VolI. Publicacin Cientfica No 569. Washington, DC. OPS, 1998 3 Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa de Salud de los Pueblos Indgenas. Informes sobre el anlisis de la situacin de los pueblos indgenas de Bolivia, Chile, Ecuador, Guatemala, Honduras, Mxico, Per,
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pueblos y la falta de consideracin a los aspectos culturales en la organizacin y provisin de servicios condiciona la baja cobertura y accesibilidad a la atencin proporcionada por el gobierno por parte de esta poblacin4. De las cifras disponibles en cuanto a morbilidad y mortalidad que afecta a los pueblos indgenas y dentro de ellos particularmente a los nios y a las madres, se plantea que stas solo reflejan el promedio nacional, ocultando marcadas diferencias que existen entre los distintos grupos de poblacin, ya sea ubicndolos por su localizacin geogrfica, por su raza o por su condicin de ingreso56. En la Regin de las Amricas, medio milln de nios menores de 5 aos mueren cada ao vctimas de la diarrea (20,3%), neumona (21%), desnutricin (19,0%), septicemia (4,0%), sarampin y otras enfermedades prevenibles por vacunacin (2,2%), meningitis (2,5%), malaria (0,6%). La mayora de estas muertes podra ser evitada7. En el caso de los nios indgenas, aunque no se disponen de datos desglosados por etnia, podemos afirmar que muchos forman parte de los datos presentados anteriormente. El cuadro #1 muestra con datos de 1992 la proporcin de la poblacin indgena en los pases de la regin, las tasas nacionales de mortalidad infantil en 1997 y las tasas de mortalidad materna reportadas en el ltimo ao disponible del perodo 1992-1997 de acuerdo al pas.

Venezuela. Washington, DC: OPS; 1997. Inditos 4 Informes sobre la III Evaluacin de las Metas de Salud para Todos en el Ao 2000 varios pases (Bolivia, Ecuador, Honduras, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per y Venezuela) 5 Organizacin Panamericana de la Salud. La Salud en las Amricas. Edicin 1998. VolI. Publicacin Cientfica No 569. Washington, DC. OPS, 1998 6 Estrategia AIEPI: Documento presentado a la 31a Sesin del Subcomit de Planificacin y Programacin del Comit Ejecutivo, 7 Evaluacin de la implementacin de la estrategia AIEPI, OPS/OMS, 1997

Cuadro#1 Poblacin indgena estimada, por pas alrededor de 1992 Tasas de mortalidad infantil (nacional) 1997; mortalidad materna 1992-97 uad8

Pas

Poblacin Indgena (millones) 4,9 5,3 9,3 4,1 0,029 0,70 12,0 1,0 0,4 0,045 0,14 0,03 0,16 0,004 0,10 0,60 0,40 0,048 0,35 0,03 0,35 1,6 0,3

Bolivia Guatemala Per Ecuador Belice Honduras Mxico Chile El Salvador Guyana Panam Suriname Nicaragua Guayana Francesa Paraguay Colombia Venezuela Jamaica Canad Costa Rica Argentina Estados Unidos Brasil

% de la Poblaci n nacional 71 66 47 43 19 15 14 8 7 6 6 6 5 4 3 2 2 2 1 1 1 0,65 0,20

Infantil (1.000nv)

< 5a (1.000 Mortalidad nv) materna (100.000 nv.) 81,0 62 68,0 48,3 31,1 53,0 28,0 14,8 10,5 39,0 21,1 8,7 66,0 23,0 47,0 29,6 25,0 19,6 6,9 27,3 24,3 8,9 44,2 390 190 265 159 139 148 48 25 60 172 84 112 124 123 87 56 100 5 29 44 8 114

59,0 37,7 43,0 39,4 26,0 42,0 23,4 13,0 40,0 32,0 16,1 25,1 47,0 20,0 36,0 24,0 22,0 24,5 5,6 11,8 20,9 7,0 39,8

Fuentes: Banco Interamericano de Desarrollo, Proyecto Preliminar para la Creacin del Fondo de Desarrollo para los Pueblos Indgenas de Amrica Latina y el Caribe, Washington, DC, 1991; Instituto Indigenista Interamericano, Banco de Datos, Mxico, 1992, en OPS/OMS, SILOS-34, 1993. Fuente: Tasas nacionales. OPS/OMS. Programa de Anlisis de la Situacin de Salud. Divisin de salud y Desarrollo Humano. Situacin de Salud en las Amricas. Indicadores Bsicos 1998.

uad = ltimo ao disponible

En el cuadro #2 se presenta algunos ejemplos especficos de la inequidad que afecta a los nios y madres indgenas en varias comunidades.

(a) Cuadro#2: Tasas de mortalidad (b) Poblacin nacional v/s comunidades indgenas especficas
Mortalidad Materna (100.000 nv.)

(c) (d) P a s

Mortalidad Infantil (1.000 nv.)

Nacional

(e) N
ac io na l9
59,0 39,4 37,7 42,0 23,4 43,0 22,0

Comunidad Indgena

Comunidad Indgena

Bolivia Ecuador Guatemal a

Honduras

96,010 64.512 77,014 60,016 29.8918 52,020 50,322

390 159 190 148 48 265 56

59111 21013 42615 22017 (*)19 (*)21

14723

Mxico Per
Venezuela
9

Fuente: Tasas nacionales. OPS/OMS. Programa de Anlisis de la Situacin de Salud. Divisin de salud y Desarrollo Humano. Situacin de Salud en las Amricas. Indicadores Bsicos 1998. 10 Situacin de salud de los pueblos indgenas de Bolivia. Mortalidad infantil en el Altiplano, zona de asentamiento del pueblo quechua y ayamara de Bolivia. 11 Idem Bolivia. Mortalidad materna en el Altiplano, zona de asentamiento del pueblo quechua y ayamara de Bolivia. 12 Escobar L. Poblacin Salud y Enfermedad en las Comunidades Shuar-Achuar de la Provincia de Morona Santiago. Roma. 1993 13 Idem Ecuador. Mortalidad materna en la Provincia del Chimborazo zona de asentamiento del pueblo quichua. 14 Situacin de salud de los pueblos indgenas de Guatemala. Mortalidad infantil en la poblacin indgena 15 Idem Guatemala. Mortalidad materna en Alta Verapaz, poblacin mayoritariamente indgena 16 Zelaya, O. Informe de actividades de salud con la poblacin indgena Lenca. Honduras, 1996 17 Idem Honduras. Mortalidad maternal en el pueblo Lenca, 1993 18 Fuente: Secretara de Salud. Institutp Nacional Indifenista 1993. La Salud de los Pueblos Indgenas en Mxico. SSA-INI Mxico, D.F. 19 (*) En el municipio de Chenalhoa, Mxico, zona predominantemente indgena en los Altod de Chiapas, la mortalidad materna ocupa el segundo lugar como causa de defuncin. 20 Mortalidad infantil de la selva peruana. ENDES 1996 21 (*)Idem Per. Las altas tasas de fecundidad en la poblacin indgena de la amazona peruana estn ligadas a altas tasas de mortalidad materna e infantil. 22 Mortalidad infantil en el Estado Amazonas. Fuente: MSAS 1997. Direccin de Salud Estado Amazonas. Enero-junio 1997.Amazonas, Zulia, Delta Amacuro, Bolvar son los Estados donde la poblacin indgena est

En los datos expuestos, se pueden observar las brechas de inequidad entre los pases y dentro de ellos. La tasa de mortalidad infantil reportada para las poblaciones mayoritariamente indgenas del altiplano boliviano (96,0 x 1.000 nv.) y la tasa de mortalidad materna en Alta Verapaz (426 x 100.000 nv.) superan a todas las cifras indicadas por los pases a nivel nacional y muestran la gravedad de las condiciones en que nacen y se desenvuelven los nios y las madres indgenas.

Enfoque intercultural de la salud

Para fines de este documento, el concepto de interculturalidad ser entendido como un proceso social interactivo, de reconocimiento y respeto de las diferencias existentes en una y entre varias culturas, en un espacio determinado, indispensable para construir una sociedad justa en el mbito poltico, econmico, social, cultural, etreo, lingstico, gnero y generacional. Al aplicarlo a la salud, el concepto de interculturalidad supone un trabajo intra e intersectorial encaminado al bienestar integral del individuo y la comunidad.

Relevancia
La propuesta contribuye al cumplimiento de los compromisos de la Organizacin y de los Gobiernos Miembros de la OPS con los pueblos de la Regin (Misin de la OPS, Orientaciones Estratgicas y Programticas, principios rectores de la Reforma Sectorial), particularmente con los pueblos indgenas (Resolucin CD37.R5 y Resolucin CD40.R6) y forma parte de las estrategias para el logro de las metas fijadas por la Cumbre Mundial de la Infancia.

Respuesta de los pases

Varios de los pases de la regin han expresado su inquietud por el deterioro de las condiciones de vida y salud, especialmente de algunos sectores de la poblacin y entre ellos, los pueblos indgenas. De igual manera, la obligacin de operacionalizar el abordaje integral de la salud y la necesidad de adaptar los diferentes componentes de los sistemas y servicios de atencin de la salud al perfil de la poblacin, beneficiaria en el marco del cumplimiento de los principios rectores de la reforma del sector salud. Desde los diferentes sectores contactados en el proceso de la implementacin de la Iniciativa de Salud de los Pueblos Indgenas (ministerios de salud, sector acadmico, organizaciones indgenas, organizaciones no gubernamentales, representaciones de OPS/OMS), se ha explicitado la preocupacin por los diversos y complejos factores (barreras culturales, barreras sociales, econmicas, barreras geogrficas) que condicionan el bajo acceso24 y utilizacin de la poblacin urbano marginal y especialmente rural, de los servicios mayoritariamente concentrada. 23 Idem Venezuela. Mortalidad materna en los municipios indgenas del Estado de Zulia, 1997 24 En cuanto al acceso, la definicin disponible se refiere en trminos de acceso geogrfico: la poblacin urbana tiene acceso a los servicios pblicos de salud cuando el centro ms cercano se encuentra a 30 minutos y en el caso de la poblacin rural a 1 hora. Sin embargo, creemos necesario incorporar en esta definicin, los problemas relacionados con las barreras culturales y econmicas que condicionan el acceso real de la poblacin a los servicios de salud.

pblicos de salud. Varios son los pases donde existen individuos capacitados y experiencias en la incorporacin del enfoque intercultural de la salud tanto en la formacin y desarrollo de recursos humanos como en los modelos de atencin. Estos constituyen un insumo importante en la ejecucin de esta propuesta.

Estrategias
Las estrategias identificadas enfatizan el trabajo en las siguientes reas: Deteccin, vigilancia y eliminacin de las inequidades, particularmente las que afectan los pueblos indgenas. Desarrollo de la investigacin operativa. Desarrollo de una masa crtica de recursos humanos. Fortalecimiento del componente comunitario. Coordinacin interprogramtica, intra e intersectorial. Deteccin, vigilancia y eliminacin de las inequidades, particularmente las que afectan los pueblos indgenas. La compleja problemtica que aqueja a los pueblos indgenas urge un trabajo conjunto tanto intrainstitucional como interinstitucional. El desafo principal que afronta el sector salud es superar la inequidad que se manifiesta en las diferencias de acceso y cobertura de los servicios de salud y en las condiciones sanitarias de la poblacin que a su vez son un reflejo de las inequidades sociales y econmicas que predominan actualmente en la regin (OEP 1995-1998). Por su parte, el reto que tiene la Cooperacin Tcnica de la Organizacin Panamericana de la Salud es de acompaar estos procesos en diferentes contextos, muchos de los cuales tienen un carcter multicultural, multitnico y plurilinge. En cada pas, ser necesario trazar el perfil y las caractersticas de la inequidad en diferentes grupos de poblacin y zonas geogrficas (sexo, grupo tnico, ingreso, lugar de residencia, grado de insstruccin, etc), con el fin de determinar las medidas que deben adoptarse para eliminarla. 2. Desarrollo de la investigacin operativa El mejoramiento en la calidad de la atencin se plantea a travs de la generacin y consolidacin de mecanismos de retroalimentacin, donde la investigacin recobre su papel de crtica continua de las prcticas habituales, confrontando las mismas con los resultados concretos que se logran sobre el problema que se trata de abordar. De igual manera, apoyar la incorporacin no solo de los aspectos culturales especficos de cada comunidad respecto de las enfermedades y problemas de salud tratados por la estrategia AIEPI sino sobre la concepcin general del proceso de salud-enfermedad25. La bsqueda de la complementacin, desarrollo y fortalecimiento de diferentes estrategias que confluyan al establecimiento de sistemas nacionales acordes con las caractersticas de la poblacin beneficiaria, se presenta como una alternativa vlida para mejorar la salud de la poblacin indgena y no indgena. 3. Desarrollo de una masa crtica de recursos humanos La operacionalizacin del enfoque intercultural de la salud supone el apoyo a los pases de la regin para desarrollar una masa crtica de recursos humanos que se constituyan en el recurso tcnico. Por ejemplo: a) en la formulacin de polticas y programas de formacin y capacitacin que consideren la variable de etnia; b) en la construccin de una base de datos e indicadores que, tomando en cuenta los condicionantes que tienen que ver con el carcter multicultural de la poblacin, demuestren la inequidad en el estado de salud, en el acceso y en la cobertura de los servicios de salud; c) en la elaboracin de materiales de informacin
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Evaluacin de la implementacin de la estrategia AIEPI, OPS/OMS, 1997

y didcticos accesibles tanto al personal de salud como a la comunidad c) en la incorporacin de las potencialidades de la medicina tradicional en los modelos de atencin. Esto implica la inclusin y/o fortalecimiento de las diferentes reas de la salud pblica en la formacin y desarrollo de recursos humanos. 4. Fortalecimiento del componente comunitario El fortalecimiento del componente comunitario dentro de la aplicacin de la estrategia AIEPI, representa una importante lnea de trabajo. Mecanismos continuos de informacin desde los sistemas de salud debern establecerse para que la poblacin tenga acceso a los conocimientos que le permitan confrontar sus prcticas actuales con las recomendaciones y adoptar los hbitos de vida ms compatibles con su cultura y que produzcan un mayor beneficio en la salud del nio26. 5. Coordinacin interprogramtica, intra e intersectorial La coordinacin interdivisional e interprogramtica al interior de la OPS y el trabajo intra e intersectorial se presenta como un mecanismo fundamental en la implementacin del abordaje integral de la salud que tome en cuenta las particularidades y potencialidades de todos los pueblos.

Objetivos
Si bien hacemos mencin y reconocemos la importancia de todas las variables que dificultan el acceso real de la poblacin a la atencin de salud, la presente propuesta27 enfatiza en las barreras culturales e identifica algunas pautas para la incorporacin del enfoque intercultural de la salud como una estrategia para contribuir a los objetivos fundamentales de AIEPI: Reducir la mortalidad y morbilidad en los nios menores de cinco aos. Mejorar la calidad de atencin en los servicios de salud y en el hogar.

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27

Evaluacin de la implementacin de la estrategia AIEPI, OPS/OMS, 1997

La presente propuesta se basa en la revisin de los documentos de la Estrategia AIEPI, en la informacin obtenida durante el I Curso Clnico de Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (18-31 de octubre de 1998 en Barquisimeto, Venezuela) y en la informacin obtenida en las misiones de Cooperacin Tcnica a los pases de la I, II y III fases de la Iniciativa y en la experiencia en la implementacin de la Iniciativa de Salud de los Pueblos Indgenas. Fase I: Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Honduras, Nicaragua, Panam; Fase II: Guatemala, Mxico, Per; Fase III: Argentina, Brasil, Paraguay.

Actores
Personal directivo y ejecutivo de las instancias gubernamentales. Personal directivo y ejecutivo de los servicios de salud. Personal directivo, administrativo y docente de las instituciones acadmicas. Poblacin y lderes formales e informales de la sociedad civil, particularmente de la poblacin localizada en las zonas rurales y urbanas marginales. Personal directivo y ejecutivo de las organizaciones no gubernamentales. Personal ejecutivo y directivo de las agencias de cooperacin internacional. Parlamentarios integrantes de los parlamentos regionales y nacionales. Personal de las divisiones y programas de OPS.

Pautas
Las pautas identificadas enfatizan los siguientes aspectos: 1. Generacin y mejoramiento de la informacin respecto a la poblacin indgena, particularmente los datos referentes a los nios y madres. 2. Priorizacin de zonas urbano marginales y rurales en las agendas polticas y planes de accin. 3. Incorporacin del enfoque intercultural de la salud en la capacitacin y desarrollo de los recursos humanos y en los modelos de atencin. 4. Implementacin del abordaje integral de la salud. 5. Anlisis de la calidad de la atencin desde la perspectiva del usuario. 6. Fortalecimiento de la salud pblica en las escuelas de ciencias de la salud. Informacin La informacin sobre el perfil demogrfico, el perfil epidemiolgico y las variables socioeconmicas y culturales tiene fundamental importancia en la formulacin de polticas y en el establecimiento de prioridades en las agendas de los gobiernos. Justamente, la falta de informacin sobre las condiciones de vida y salud de los pueblos indgenas ha determinado su exclusin de la mayora de las polticas, planes y programas. Por lo tanto, la variable de etnia ligada a la de gnero debe ser incorporada en los sistemas de informacin. Esto podr llevarse a cabo a travs de: La promocin de procesos de sensibilizacin entre el personal de las instancias gubernamentales de los niveles de decisin y ejecucin. El trabajo coordinado entre los institutos de estadstica y censos, las instituciones acadmicas, los parlamentos regionales y nacionales y las instituciones de cooperacin tcnica. La capacitacin de los recursos humanos encargados de los sistemas de informacin en etnoepidemiologa.

La capacitacin de los recursos humanos locales y su incorporacin como parte del equipo encargado de la recopilacin y organizacin de informacin. Priorizacin Si la meta de los estados miembros de la OPS y de la misma organizacin es el logro de la equidad y si las poblaciones en riesgo se encuentran en las zonas urbanas marginales y rurales de los pases, es fundamental dirigir los esfuerzos a la atencin de estos grupos poblacionales. El mejoramiento de los indicadores en la poblacin infantil de estos sectores de la poblacin permitir mostrar el impacto de la estrategia AIEPI en el logro de la equidad. Esto supone: En el marco de los procesos de reforma del sector, promover procesos de sensibilizacin que faciliten la implementacin de la estrategia AIEPI en las zonas urbano marginales y rurales de los pases de la Regin de las Amricas. La priorizacin de esta franja poblacional en las agendas polticas de los gobiernos La realizacin de diagnsticos y anlisis de la situacin y particularidades de los nios y madres de estas zonas. El establecimiento de una lnea de base. La formulacin de indicadores de impacto y evaluacin. La capacitacin en la estrategia AIEPI de los recursos humanos que trabajan en estas zonas como parte de un plan de accin que establezca metas a corto, mediano y largo plazo. Incorporacin del enfoque intercultural de la salud y promocin del conocimiento indgena La poblacin indgena no es una poblacin hermtica sino que se halla formando parte de la dinmica de la regin. En las zonas rurales, 27% de la poblacin es indgena y la migracin del campo a la ciudad en condiciones precarias ha determinado que se hallen formando parte de los cinturones urbanos de pobreza. Si bien esta poblacin comparte varias de las caractersticas de los sectores socioeconmicos ms desfavorecidos, su estilo de vida, sistemas de creencias, valores, organizacin del tiempo y del espacio, su organizacin social responden a una cosmovisin especfica. Las respuestas que estas culturas han generado a problemas fundamentales se han dado dentro de sus procesos de desarrollo histrico y no slo obedecen a dinmicas internas sino a condicionamientos externos. En cuanto al mantenimiento y restauracin de la salud, sus conocimientos establecen categoras, modelos, ideas, prcticas, etc. muy propios, que dependen de la cosmovisin, la historia social y econmica, y el mbito geogrfico/naturaleza en el que se desenvuelve cada cultura. La reduccin de la mortalidad y morbilidad en los nios indgenas y el mejoramiento de la calidad de atencin en los servicios de salud y en el hogar supone: La incorporacin del abordaje intercultural de la salud como una transversal que cruce tanto el contenido como la metodologa de enseanza de la Estrategia AIEPI. Es decir la incorporacin de conocimientos sobre la historia de estos pueblos, la organizacin social, la cultura, su cosmovisin y sobre las variables sociales, econmicas y polticas que influyen en el bienestar de estos pueblos. La incorporacin de anlisis socio-econmico y cultural darn el contexto a los algoritmos seleccionados y permitirn la identificacin de indicadores de impacto para la evaluacin de la Estrategia. De igual manera, estos anlisis facilitarn la generacin de metodologa adecuada para la enseanza de la estrategia y la identificacin de reas crticas que merecen ser profundizadas y/o investigadas.

El mejor conocimiento, la promocin y el desarrollo de las estrategias y recursos locales/comunitarios determinarn la sostenibilidad de las acciones que propone la estrategia AIEPI. La recuperacin, incorporacin, difusin e intercambio del conocimiento de la comunidad dentro de las propuestas de solucin que plantea la estrategia (plantas medicinales, recuperacin de especies y alimentos nativos, conservacin del medio ambiente, etc.) determinar la compatibilidad de las propuestas de diagnstico y solucin que la estrategia plantea, con los recursos disponibles localmente. Si bien el rol de la madre como cuidadora principal del nio debe ser enfatizado, en muchas comunidades indgenas la responsabilidad del cuidado del nio se comparte con otras personas sean integrantes de la familia extendida como de la comunidad en general. Es importante incluir la figura de estas personas y de la comunidad tambin como responsables de la salud de los nios. La generacin de conocimiento a travs de la investigacin operativa y la sistematizacin de experiencias nacionales/locales/comunitarias apoyar la identificacin de soluciones especficas a problemas especficos. Abordaje integral de la salud El abordaje integral de la salud supone el trabajo conjunto tanto como intrasectorial como intersectorial y multidisciplinario. Por lo cual, es fundamental: Promover procesos intrainstitucionales e intersectoriales que apoyen el intercambio de experiencias y generacin de conocimiento y metodologa para el tratamiento integral de la salud y la incorporacin del abordaje intercultural de la salud en la estrategia AIEPI. Incorporacin de los centros acadmicos y sus mltiples disciplinas a los procesos de atencin de la salud de la poblacin. Anlisis de la calidad de la atencin desde la perspectiva del usuario Los problemas relacionados con las barreras culturales obstruyen el acceso y la utilizacin de los servicios de salud por parte de la poblacin. En la organizacin y provisin de stos no se han tomado en cuenta las diferencias culturales en cuanto a la lengua y comunicacin, valores y creencias, formas de vida y organizacin del tiempo. Sumado a eso, estn la presencia de estereotipos negativos que califican a ciertas culturas y condicionan el maltrato y la marginacin de las mismas. La evaluacin y el impacto de la calidad de la atencin: es importante incluir aspectos que determinen la incorporacin de variables de calidad de la atencin de la salud, desde la perspectiva del usuario. Esta es una categora que merece ser explorada y explotada. La construccin de una matriz de evaluacin del desempeo del personal en general y en relacin con su sensibilizacin y comprehensin del contexto sociocultural. La capacidad resolutiva de la medicina tradicional indgena todava no ha sido reconocida en los sistemas de salud oficiales: en cuanto a los proveedores de salud, es importante tomar en cuenta que para muchas poblaciones, la medicina indgena y sus terapeutas son la nica opcin permanente, en la atencin de su salud. Desarrollo comunitario La operacionalizacin del enfoque intercultural de la salud en el contexto del desarrollo comunitario constituyen un reto para el profesional de la salud que, en su mayora, ha sido preparado bajo el enfoque biomdico orientado principalmente para ejercer una labor prctica dentro de un componente asistencial de prestacin de servicios. En este caso, sus

funciones incluiran las reas de gestin y gerencia, promocin del desarrollo comunal y la participacin comunitaria, capacitacin de recursos humanos, elaboracin de materiales didcticos e informativos, investigacin de la realidad local de salud, anlisis epidemiolgico y bioestadstico. Es decir reas del dominio de la salud pblica. Por lo cual, el impulso de AIEPI en este campo y la incorporacin de este entrenamiento entre los recursos humanos de pre y postgrado apoyara el fortalecimiento de la salud pblica en la Regin. Formulacin de polticas Cada uno de los enunciados anteriores, tendr resultados duraderos si se transforman en insumos para la formulacin de polticas debidamente financiadas que beneficien a toda la poblacin de la regin, particularmente a la poblacin indgena.

SALUD DE LOS NIOS INDGENAS

Incorporacin del Enfoque Intercultural de Salud en los Contenidos y Metodologa de la Estrategia AIEPI

Orientaciones

Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria

2005

Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria

525 Twenty-third Street, N.W. Washington ,D.C. 20037, U.S.A. Tel: (202) 974-3881 Fax: (202) 974-3331 Internet: www.paho.org E-mail: benguigy@paho.org

Contenido

1. Presentacin 2. Introduccin 3. Orientaciones 3.1 La poblacin y los pueblos indgenas Conocimiento de la localizacin de los pueblos indgenas en los pases 3.1.2 3.1.3 3.2 Conocimiento de la organizacin social de los pueblos indgenas Conocimiento de los estilos de vida y contexto ambiental

3.1.1

Atencin de la salud de los nios indgenas Los sistemas de salud indgenas en la atencin de la salud de los nios

3.2.1

3.2.2

Organizacin y capacidad resolutiva de los servicios de salud convencionales

3.2.3 3.3

Destrezas gerenciales del personal de salud

Sistema de informacin, monitoreo y evaluacin Anlisis de la situacin de la salud de los nios indgenas Matriz de actores Indicadores cuantitativos y cualitativos

3.3.1 3.3.2 3.3.3

Presentacin

En la Regin de las Amricas, la diversidad cultural es evidente y est determinada, en gran parte, por la presencia vigente de aproximadamente 45 millones de personas indgenas pertenecientes a ms de 400 pueblos diferentes (OPS, 2002). Ningn anlisis de las condiciones de vida y salud puede dejar de lado la consideracin del carcter multicultural, multitnico y multilinge de este continente. La heterogeneidad tnica y cultural de los pueblos indgenas, determina la necesidad de identificar formas innovadoras en la atencin de salud, particularmente de los nios y las madres en lugar de adoptar un solo programa o modelo de atencin. El presente documento responde a esta necesidad y contribuye a proporcionar orientaciones al personal de salud responsable de la atencin de salud de los nios indgenas en los pases de la regin. Los ejemplos que se incluyen para ilustrar las orientaciones propuestas, son una invitacin para que los lectores desde su mbito de accin enriquezcan el contenido de este documento y lo transformen en un instrumento vlido segn sus propias circunstancias.

Introduccin

De acuerdo a la OPS, mueren ms de 250.000 nios antes de alcanzar los 5 aos de edad en las Amricas. Lo hacen por males que podran prevenirse fcilmente: diarrea, neumona, desnutricin, y enfermedades prevenibles por vacunacin. stas son tambin la causa de 60 a 80% de las consultas peditricas en los servicios de salud y de 40 a 50% de las hospitalizaciones de nios menores de 5 aos28. Los promedios regionales ocultan las diferencias existentes entre los sectores poblacionales dentro de los pases, sea agrupndolos por su ubicacin geogrfica, raza, grupo tnico o nivel de ingresos. La informacin disponible sobre las condiciones de vida y salud de los pueblos indgenas no proviene de fuentes homogneas, por lo que los datos disponibles no siempre son completos, ni actualizados, ni pueden ser comparados entre s. Solamente pocos pases recopilan habitualmente y analizan las estadsticas vitales o de servicios por etnia y menos an, presentan datos desagregados por etnia y gnero. De ah que es difcil obtener informacin que permita evaluar adecuadamente la situacin de salud, las condiciones de vida y la cobertura de los servicios de salud de los indgenas. Sin embargo, existen datos que ilustran la inequidad que afecta a los nios indgenas en las Amricas, agravada por los altos ndices de pobreza, analfabetismo, desempleo y falta de oportunidades en que se desenvuelven las familias y comunidades indgenas (cuadro 1).

Cuadro 1. Porcentaje de la poblacin general e indgena por debajo de la Lnea de pobreza Pas Poblacin general % Poblacin indgena % Bolivia (1) 52,5 64,3 Guatemala 65,6 86,6 Mxico 22,6 80,6 Per 53,0 79,0 Paraguay (2) 20,5 36,8 1. Solo poblacin urbana. 2. Se consider como indgena a la poblacin no bilinge de lengua guaran. Fuentes: para Mxico y Per: Quezada Ch. Invisible citizens. Washington, DC: Inter.American Development Bank; 2001. Para otros pases: Hopenhayn M, Bello A. Discriminacin tnico racial y xenophobia en Amrica Latina y el Caribe. Santiago: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe; 2001 La deficiente y persistente mala salud general de los nios indgenas es particularmente grave si se tiene en cuenta que las poblaciones indgenas tienen a ser ms jvenes que la poblacin general. Por ejemplo, se reporta que el 48,0% de la poblacin ashninka tiene menos de 15 aos. Los mayores de 64 aos representan apenas 1,0% del total censado29.

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http://www.paho.org/Spanish/HCP/HCT/IMCI/meta2002-about.htm

Per: resultados definitivos de las comunidades indgenasenso 1993, Lima; INEI; 1994. 3t. p. tbls. COMUNIDADES NATIVAS / DATOS ESTADISTICOS / CENSOS / POBLACION VIVIENDA / INDICADORES ECONOMICOS / INDICADORES EDUCATIVOS / PERU /

La mortalidad en los nios indgenas es alarmante. Por ejemplo, mientras en Panam la tasa nacional de mortalidad de lactantes es de 17,6 defunciones por 1.000 nacidos vivos, en las zonas indgenas llega a una cifra de 60 a 84 defunciones por 1.000 nacidos vivos30. En promedio, la mortalidad infantil en las comunidades de la Amazona de Per flucta entre 99 y 153 por mil nios nacidos vivos comparada con 43,0 por mil nios nacidos vivos a nivel nacional31. En Brasil, el promedio nacional de mujeres de ms de 15 aos que han perdido por lo menos un hijo nacido vivo es de 16%, mientras que entre las mujeres indgenas el promedio llega a 33%32. Por las caractersticas de la poblacin indgena, podemos suponer que los datos de mortalidad infantil son mayores por el nmero de muertes y nacimientos que se quedan sin ser registrados. La desnutricin es un denominador comn en la mayora de los nios indgenas. Por ejemplo, en El Salvador se estima que 40% de los nios indgenas menores de 5 aos estn mal nutridos, en comparacin con un promedio nacional de 2333. Muchas de las patologas que afecta a los nios indgenas, como son las enfermedades diarreicas y de la piel, tienen relacin directa con las precarias condiciones ambientales que enfrentan sus comunidades. En el Per, solo 42% de las familias indgenas tienen conexiones directas al sistema de abastecimiento de agua y 49% extraen agua de arroyos, estanques o pozos34. La poblacin indgena que habita en zonas tropicales y subtropicales sufre los estragos de las enfermedades transmitidas por vectores. En Honduras, a fines de 2000 se notificaron 35.122 casos de malaria en todo el pas. Las regiones con ndice parasitario anual (IPA) ms alto y que acumularon 64% de los casos de malaria de todo el pas son las regiones No 6, 7 y 8, zonas de asentamiento de los pueblos garfunas (6), pech (7) y misquito (8)35. En Guyana, de los 29.129 casos reportados en 1994, 14.885 (50%) estaban afectando a personas indgenas, particularmente a los nios y nias de entre 0 y 9 aos de edad36. En las reas llamadas de malaria inabordable, es decir donde la erradicacin de los vectores o el tratamiento de la enfermedad son difciles por las condiciones fsicas y sociales, esa enfermedad es una de las principales causas de mortalidad infantil. La ubicacin predominantemente rural de los pueblos indgenas se relaciona directamente con la baja disponibilidad y accesibilidad a los recursos y servicios bsicos. La cobertura de servicios sanitarios en la zona rural, ya de por s baja, alcanza los niveles ms crticos en las zonas indgenas. En la Amazona de Ecuador, los profesionales de salud visitan comunidades indgenas de las riberas de los ros una vez cada tres meses, en el mejor de los casos37. Los saberes colectivos, las prcticas, los terapeutas de la medicina indgena y los recursos comunitarios, cubren en parte sus necesidades. La problemtica que afecta a los pueblos indgenas es compleja. Las acciones basadas en el enfoque biomdico han sido insuficientes e inadecuadas para afrontar el perfil epidemiolgico complejo que afecta a la poblacin (PAHO, 1993).

Panam., Ministerio de Salud. Salud de los pueblos indgenas: un anlisis de las condiciones de salud de las poblaciones indgenas de Panam: Ministerio de Salud; 2000. 31 OPS/OMS, La Salud en las Amricas, 1998
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OPS/OMS, La Salud en las Amricas, 2002

Orellana JE. Interculturalidad, salud y supervivencia indgena. En: Una visin indgena hacia el futuro. Memoria de la Segunda Jornada Indgena Centroamericana sobre la Tierra, Medio Ambiente y Cultura. San Salvador: Profitexto; 1999:162-176 34 OPS/OMS, La Salud en las Amricas, 2002
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OPS/OMS, La Salud en las Amricas, 2002 VCS Data L Validum MD, 1995 /OMS, La Salud en las Amricas, 1998

A partir del reconocimiento de la vigencia de los pueblos indgenas, se propone incorporar nuevas disciplinas y dimensiones de anlisis para hacer posible comprender que el abordaje de la problemtica de salud indgena ocurre en la interseccin de muchos temas. Entre ellos, se mencionan los derechos humanos, la democracia, el desarrollo, el medio ambiente y la comprensin de la cultura, identidad y cosmovisin de estos pueblos a partir de una nueva aproximacin a la historia. En esta perspectiva, la identificacin de soluciones a largo plazo requiere la promocin de alianzas estratgicas intrasectoriales, intersectoriales y multidisciplinarias donde exista participacin indgena plena.

Es en esta perspectiva, el xito en la reduccin de la mortalidad y morbilidad que afecta a los nios menores de 5 aos requiere una colaboracin estrecha entre el personal de salud, la familia y la comunidad. Esta afirmacin cobra relevancia en la atencin de la salud de los nios indgenas cuyo cuidado desde su concepcin est ligado a patrones culturales que los identifican como individuos y a la vez como miembros de una comunidad, de un pueblo o de una cultura especfica. En las Amricas, debido a su naturaleza integrada e integral, AIEPI es la principal estrategia para mejorar la salud en la niez38. La implementacin de la estrategia contempla la participacin tanto de los servicios de salud como de la comunidad, y se lleva a cabo por medio de tres componentes. El primero est dirigido a mejorar el desempeo del personal de salud para la prevencin de enfermedades en la niez y para su tratamiento. El segundo, se dirige a mejorar los servicios de salud para que brinden atencin de calidad apropiada. El tercer componente est dirigido a mejorar las prcticas familiares y comunitarias de cuidado y atencin de la niez39. Con el objetivo de contribuir al bienestar de los nios indgenas de la regin, el presente documento contiene orientaciones dirigidas a promover el mejor conocimiento de la poblacin y los pueblos indgenas, su localizacin, organizacin social, estilos de vida y contexto ambiental. De igual manera, se enfatiza en la necesidad de comprender la contribucin de los sistemas de salud indgenas, la capacidad resolutiva de los servicios de salud convencionales y las destrezas gerenciales que el personal de salud que trabaja en zonas con poblacin indgena debe desarrollar. Finalmente, se identifican orientaciones dirigidas al mejoramiento de la recoleccin, anlisis y utilizacin de la informacin que permita la toma de decisiones basadas en evidencia y la evaluacin de las acciones en salud, todo esto en un marco de respeto y participacin activa de los representantes de los pueblos indgenas.

Orientaciones
Las siguientes orientaciones contribuirn tanto en la aplicacin de la estrategia como en las acciones de monitoreo y evaluacin del proceso y en el impacto de dicha aplicacin en la salud de los nios indgenas.

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http://www.paho.org/Spanish/GOV/CSP/csp26-11-s.pdf http://www.paho.org/Spanish/GOV/CSP/csp26-11-s.pdf

Poblacin y Pueblos Indgenas

Conocimiento de la comunidad El conocimiento de la poblacin y de los pueblos indgenas parte de un acercamiento respetuoso y paulatino a travs tanto del estudio de la informacin disponible sobre la comunidad como a travs de los canales y lderes legtimos formales e informales. Probablemente para algunas personas que tienen experiencia en el trabajo comunitario, las sugerencias que a continuacin se especifican son obvias. Sin embargo, en muchos proyectos los datos bsicos sobre la comunidad y sus actores, especialmente indgenas, estn ausentes. Quin es un indgena? Y fundamentalmente, a quines nos referimos cuando hablamos de pueblos indgenas? Las denominaciones usadas para definir a las poblaciones indgenas han variado de un pas a otro en conformidad con sus contextos sociales e histricos y segn el idioma hablado, la ascendencia, autoidentificacin y territorialidad o concentracin geogrfica (Psacharopoulos, G. y Patrinos, H. A, 1994). De igual manera, al momento de nombrarlos se han usado diferentes trminos como poblacin indgena, pueblos indgenas, nacionalidades indgenas como en el caso de Ecuador; pueblos originarios en Bolivia; pueblos autctonos en Honduras; tribus, etnias, grupos tnicos, naciones, primeras naciones en Canad y Estados Unidos; sociedades en Brasil; amerindios en Guyana o por cada uno de sus nombres especficos como en otros casos. Segn el Convenio 169 de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) sobre los pueblos indgenas y tribales en los pases independientes (1989), los pueblos indgenas son ... pueblos en pases independientes, considerados indgenas por el hecho de descender de poblaciones que habitaban en el pas, o en una regin geogrfica a la que perteneca el pas en la poca de la conquista, o la colonizacin, o en el establecimiento de las actuales fronteras estatales y que, cualquiera que sea su situacin jurdica, conservan todas sus propias instituciones sociales, econmicas, culturales y polticas, o parte de ellas.(Convenio No 169, Artculo 1). En este documento, se adoptan estas diferentes definiciones y el trmino pueblo para referirse a este grupo poblacional especfico. De acuerdo con la definicin que plantea Stavenhagen, el concepto de pueblo se refiere al conjunto de rasgos que caracterizan a un conglomerado humano en trminos territoriales, histricos, culturales y tnicos que le dan un sentido de identidad (Stavenhagen, 1992). Localizacin de la poblacin y pueblos indgenas

Se puede afirmar que, en general, las poblaciones indgenas son poblaciones dispersas, en algunos casos mviles y en su mayora localizadas en zonas urbano-marginales, rurales, fronterizas y de difcil acceso. Es indispensable conocer la localizacin de los pueblos indgenas en los pases y el perfil cultural de su poblacin. Por ejemplo: si un proyecto est en la sierra del Ecuador, es probable que tenga poblacin indgena mayoritaria, perteneciente a una de las nacionalidades del pueblo Quichua. Esa poblacin habla el idioma quichua y su organizacin social y sistema de creencias y valores se enmarca en la cosmovisin quichuas. En esta zona del pas viven 3 millones de personas indgenas del

pueblo Quichua.

Fuente:CONAIE, 200040

Organizacin social de la poblacin y pueblos indgenas Es importante conocer la organizacin social de los pueblos indgenas y su vnculo con los niveles nacionales y subnacionales, la relacin con otras comunidades, la jerarqua y roles de las autoridades tradicionales, de los lderes formales e informales (e.i. alcaldes indgenas, terapeutas indgenas, profesionales indgenas, organizaciones indgenas) y los roles de acuerdo a variables de gnero y generacionales y segn el estado civil (e.i. rol de los nios, de los hombres, de las mujeres, de los ancianos). Esta informacin es importante en los procesos de acercamiento a la comunidad y convocatoria, en la planificacin del proyecto, en la logstica de implementacin de las acciones, en la realizacin de las actividades de capacitacin, evaluacin, seguimiento y acompaamiento de los capacitados, en la formulacin e implementacin de los planes de accin y en la promocin de los proyectos de salud como parte de las acciones que conducen al desarrollo de los pueblos indgenas de la

Confederacin de Nacionalidades Indgenas del Ecuador (CONAIE), Las nacionalidades indgenas en el Ecuador: Nuestro proceso organizativo, 2d ed. (Quito: Ediciones Abya-Yala, 1989), 284

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regin. Bsicamente, es til para promover procesos que determinen la sostenibilidad del proyecto. A continuacin, se presenta un ejemplo que ilustra lo propuesto41: Ejemplo: Los Tzotziles y Tzeltales, pueblos indgenas mayenses de Mxico, estn localizados en la regin de los Altos de Chiapas y algunos municipios del rea colindante. Cada comunidad se distingue por una indumentaria propia, un santo patrn local principal y una especialidad econmica dentro del conjunto. Las comunidades se dividen en barrios o secciones. La vida comunitaria gira alrededor del teklum o centro ceremonial y cabecera del municipio. El resto de la poblacin habita en parajes que se distribuyen en todo el territorio de la comunidad. Cada persona tiene tres nombres: el primero, es el nombre de pila ladino; el segundo, es un apellido de origen hispano y el tercero, un apellido de origen indgena, generalmente tomado de una planta, un animal o un fenmeno natural. En la sociedad tzotzil, las generaciones anteriores son tratadas de bankilal o hermano mayor y en tanto que las posteriores, son llamadas itisinal o hermano menor. Esta clasificacin se extiende a santos, cuevas, charcos y montaas. Generalmente, el grupo domstico corresponde a una familia extensa compuesta por una pareja e hijos solteros o casados con sus respectivas esposas e hijos. El hombre de ms edad controla el grupo, detenta las tierras y organiza las actividades agrcolas. Tradicionalmente, la autoridad se adquiere con la vejez. En el mbito comunitario, la autoridad poltico-religiosa se compone del ayuntamiento constitucional, el ayuntamiento regional y los principales. El ayuntamiento constitucional es la nica organizacin administrativa reconocida por el estado y para ella, son nombradas personas que hablen, lean y escriban en espaol. El ayuntamiento regional consta de puestos polticos distribuidos en cinco niveles: mayores, sndicos, regidores, alcaldes y gobernadores. Esta institucin administra las contribuciones, los impuestos, las prestaciones y el trabajo colectivo de la comunidad. Quien acepta un cargo deja su paraje y su milpa durante un ao para residir temporalmente en la cabecera municipal. Esto significar el endeudamiento para subsistir durante ese tiempo y para sufragar los gastos que el cargo le acarrear. Los cargos religiosos son de mayordomos y alfereces y su nmero depende del nmero de los santos patrones de la comunidad. Los pasarosforman el cuerpo de principales, porque ellos han cumplido con el servicio a la comunidad travs del desempeo de cargos en la jerarqua poltico-religiosa y han obtenido el reconocimiento general. Ellos son la autoridad suprema (Instituto Nacional Indigenista. Secretara de Desarrollo Social, 1994).

Instituto Nacional Indigenista. Secretara de Desarrollo Social. Tzotziles y tzeltales. Pueblos Indgenas de Mxico. 1994

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SHAPE \* MERGEFORMAT Tomando en cuenta la informacin del ejemplo propuesto, si el mbito del proyecto incluye un municipio con comunidades Tzotziles y Tzeltales, adems de contactar a las autoridades del municipio, ser necesario contactar con los pasaros y el ayuntamiento regional. Para la convocatoria a la poblacin de la comunidad, ser importante tomar en cuenta el significado del teklum o centro ceremonial. Asimismo, cuando se identifique a los nios, habr que tomar en cuenta la importancia que tiene para los miembros de la comunidad usar tres nombres. De igual manera, ser necesario identificar a los lderes informales. Es decir, a las personas que sin ocupar un cargo especfico merecen el respeto de la comunidad y el rol que los diferentes miembros de la comunidad tienen en el cuidado de los nios. Estilos de vida y contexto ambiental de los pueblos indgenas El conocimiento del estilo de vida y el contexto ambiental de los pueblos indgenas apoyar la comprensin del perfil epidemiolgico presente entre una poblacin especfica y las estrategias de apoyo a la comunidad como parte de las propuestas de desarrollo sostenible. Varios prrafos del siguiente ejemplo, son tomados textualmente de una carta abierta de invitacin emitida por los lderes de las organizaciones ashninka y del Atlas de las Comunidades Indgenas de la Amazona Peruana. La carta y el Atlas estn publicados en versin electrnica en las direcciones citadas.

Ejemplo De acuerdo a la informacin del censo de 1993, los ashninkas constituyen el pueblo indgena ms importante de la Amazona peruana: 52.461 personas que representan 21,89% del total de la poblacin indgena censada. El promedio de habitantes por comunidad es de 171 personas, existiendo asentamientos con menos de 10 individuos frente a otros que superan largamente a las 600. El ms poblado es el de 1.284 personas censadas. La comunidad Ashninka de "Marankiari Bajo" forma parte de las comunidades indgenas de Per de la Selva Alta de Junn y es considerada desde sus inicios como puerta de entrada a la Amazona Central del Per. Actualmente es jurisdiccin del departamento de Junn, Provincia de Chanchamayo, distrito Peren. Se halla situada entre los 560 y 1,250 metros sobre el nivel del mar y corresponde a la regin natural denominada selva alta o ceja de selva de la Amazona Central del Per. La comunidad cuenta con 505 hectreas de tierras, divididas en parcelas y administradas por las propias familias. Esas tierras, en un 70% han sido cultivadas de manera emprica. Frente al creciente ndice poblacional y por el cultivo intensivo, ya no abastecen las demandas reales y necesidades actuales de la poblacin Ashninka. El clima que predomina en la zona es de tipo tropical, caluroso, hmedo y lluvioso. En el verano, durante los meses de abril a noviembre, hay sequa y mucho calor. En el invierno, entre los meses de diciembre a marzo, es la poca de las lluvias torrenciales. Para las personas que llegan a la comunidad durante el invierno, es recomendable contar con botas de jebe para andar en el barral (sitios de barro), impermeables personales para protegerse de la lluvia, ropa ligera, zapatillas, mosquitero, repelentes para los mosquitos, medicamentos bsicos e implemento de uso personal. La mayora de las familias tienen pequeas huertas donde siembran plantas medicinales para la curacin. Se dedican a las actividades agrcolas de monocultivos a escala de produccin familiar orientados al consumo local y frutas frescas para la comercializacin. Entre ellas, papayas, naranjas, mandarinas, limones, paltas, pias, carambolas, pltanos, chirimoyas, guanbanas, etc. Algunas de las familias, realizan trabajos de arte indgena acompaado de las actividades tradicionales. La pesca es mnima durante la creciente de las aguas y el intercambio tradicional es limitado con las otras comunidades. En los meses de enero a junio, en las partes bajas y en las partes altas del territorio, la comunidad est en plena cosecha del caf. De enero a julio, se inician las primeras cosechas de los ctricos. Adems, consumen yuca, maz, sachapapa, pituka, shoake, maona, entre otros productos nativos que se producen. La dinmica de la comunidad se ha visto afectada por los conflictos armados, narcotrfico, la migracin de los colonos de la sierra, el deterioro medio ambiental por la sobreutilizacin de los recursos naturales y la reciente exploracin petrolera. Este pueblo ha padecido una serie de cambios, adaptaciones y diversos mestizajes culturales. Algunos de los cuales han sido impuestos y otros aceptados voluntariamente. En cualquier caso, aparte de una que otra ganancia, todo eso ha significado la desaparicin de muchos habitantes por la explotacin, la prdida de territorio y la presencia de nuevas enfermedades como sarampin, la fiebre amarilla y la malaria. En la prctica, este tipo de informacin nos apoya en la comprensin del contexto nacional, comunitario y familiar en el que se desenvuelven, en este caso, los nios del pueblo ashninka. Tambin nos aproxima tanto a los factores de riesgo como a los aspectos que podran ser aprovechados en el cuidado de la salud de estos nios. Atencin de la salud de los nios indgenas

El abordaje de la salud de los nios no puede hacerse de manera aislada porque su bienestar depende del de su pueblo. As lo explica esta descripcin tomada del estudio realizado en uno de los ayllus indgenas bolivianos, del municipio de Cotagaita del departamento de Potos:

Dependiendo del perodo agrcola, la unidad campesina requiere de la participacin del total de la mano de obra familiar disponible. Por ejemplo, durante la siembra y la cosecha, la unidad familiar se organiza de modo que participan todos sus miembros, incluyendo nios, nias y ancianos . . . Al inicio de la siembra, realizan sahumerios (qowachada) para que la Pachamama no se enoje y la produccin sea buena. Si en la familia existe una mujer embarazada y para que ella pueda dar a luz sin problema, se hacen tambin rituales a la Pachamama porque la fertilidad de las personas est en relacin directa con la fertilidad de la tierra.

Los nios crecen al interior de la familia, de la comunidad y de su pueblo. Ellos son parte del proceso productivo y objeto de la atencin especialmente cuando estn en camino, llegan, estn creciendo, cuando enferman o mueren. La cobertura de la atencin de salud, muy baja en las zonas rurales, alcanza los niveles ms crticos en las zonas de asentamiento de los pueblos indgenas y afrodescendientes. Los saberes colectivos, las prcticas, los terapeutas de la medicina indgena y los recursos comunitarios, si bien son de un valor inapreciable para el mantenimiento general de la vida y la cultura de la gente, ante un perfil epidemiolgico tan complejo, cubren solamente una parte de sus necesidades de salud. A propsito de esta afirmacin, en referencia a los problemas que afectan a los nios indgenas del Municipio de Cotagaita, del Departamento de Potos, en Bolivia, la autoridad originaria mencionaba en un estudio lo siguiente:

la madre tierra est muy cansada y necesita atencin, de la misma manera que nuestra salud y la salud de nuestros nios est daada por desnutricin, sarnas, diarreas y otras enfermedades y necesita medicamentos. Ya no se puede tener solamente la asistencia de la partera y los curanderos, aunque ellos nos curan con cuidado, con respeto, paciencia y cario .

Ante esta realidad es preciso identificar estrategias que permitan el acercamiento de la atencin formal de salud a esta poblacin. Esto supone tomar en cuenta en propuestas innovadoras las diferencias de las culturas en cuanto a la lengua y comunicacin, valores y creencias, la organizacin social, formas de vida, organizacin del tiempo y los recursos teraputicos propios de la comunidad. Los sistemas de salud indgenas en la atencin de la salud de los nios indgenas

La comprensin de la cosmovisin de los pueblos indgenas requiere conocer la perspectiva de la comunidad. Por ejemplo, respecto a los conceptos de salud y enfermedad, la perspectiva indgena de las estrategias de curacin, rehabilitacin, prevencin y promocin de la salud. As mismo, el imaginario simblico de las enfermedades especficas identificadas como prioritarias en la poblacin indgena, en la comunidad y dentro de los temas tratados por las prcticas clave. De igual manera, es importante conocer, entre otros puntos, las preferencias de la comunidad respecto al uso de la atencin de los sistemas de salud indgena y convencional. Esto incluye la utilizacin de los recursos humanos y teraputicos disponibles en la comunidad para restaurar y mantener la salud y la identificacin de las personas que cuidan el bienestar de los nios y nias indgenas. En este sentido, la investigacin cualitativa cobra importancia para dibujar el contexto donde los datos cuantitativos son generados. El desafo de la salud pblica es traducir los datos cualitativos a informacin operativa que apoye tanto la comprensin de la perspectiva indgena y sus recursos de salud, como en la formulacin de estrategias para la implementacin de un modelo de salud culturalmente apropiado que proporcione atencin de calidad, tanto en la dimensin tcnica, como desde la perspectiva del usuario. A continuacin. se presenta ejemplos de la propuesta presentada42:

Ejemplos de Chile y Honduras: Promocin de la Medicina y Terapias Indgenas en la Atencin Primaria de Salud: El Caso de los Mapuche de Makewe Pelale de Chile, OPS, 2001; Promocin de la Medicina y Terapias Indgenas en la Atencin Primaria de Salud: El Caso de los Garfunas de Honduras, OPS, 2002.

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En el pueblo mapuche de Chile, el concepto de salud no se encuentra Ejemplo 1 en su repertorio conceptual porque el bienestar est integrado a todos los fenmenos de la vida. En cada momento que se vive, por cotidiano que este sea, se va evaluando el transcurso de la vida. Estar bien consiste en que el individuo est en equilibrio consigo mismo y con sus pares, su familia, sus seres ms cercanos y queridos. Tambin debe estar en equilibrio con su lof, es decir, con su entorno social, cultural, poltico, ambiental, territorial, religioso y csmico. El hecho de que algo o alguien en su comunidad estn en condiciones no deseables, afecta a la persona. Si los cultivos estn en malas condiciones, la persona ya no est bien. Es decir, el ambiente en su conjunto afecta a los individuos. La presencia de una enfermedad se puede detectar de varias maneras. La falta de salud no solo se puede medir con la presencia o ausencia del dolor. ste es la maduracin de la enfermedad que ha ingresado hasta la vida del individuo. La enfermedad es un ente vivo que entra al organismo ( de nio o adulto), se alimenta de l y se desarrolla, mientras que la persona se debilita. Pero ella tiene un contexto, un origen como todos los seres vivos. Muchas enfermedades o kuxan (lit. enfermedad) segn la cosmovisin mapuche son consecuencia de una trasgresin contra las normas del universo o waj mapu (lit. tierra, forma de expresar un espacio determinado en el universo). Ese cuerpo de normas, o az mapu (normas, costumbres establecidas en un determinado territorio ante lo cual se rigen los grupos que en ellas habitan), regulan la relacin entre los seres humanos y su entorno como con los otros seres vivos y fuerzas del waj mapu. Esa relacin est basada en una reciprocidad y equilibrio entre los seres, las fuerzas, y cuando una persona trasgrede una de las normas, quiebra ese equilibrio y entonces se enferma. La enfermedad puede tener mltiples formas, pero la causa siempre proviene del comportamiento del individuo o de un miembro de su familia. El cuerpo no es una entidad cerrada, por lo tanto la transgresin de uno puede afectar a los dems.

Ejemplo 2 El caso de Millaray (Flor de Oro en idioma mapuche), pueblo: mapuche, edad: 2 aos La abuela de la nia y su madre contaron cmo se haba accidentado la nia. Cuando Millaray sali a jugar, mir a su padre que estaba trabajando con un hacha, corri, se resbal, se golpe la cabeza y se cort con el utensilio. La llevaron al centro de salud donde le suturaron la herida pero se la infect y tuvo fiebre. La enviaron al hospital. Se san de la herida pero no dorma bien, deca que le dola la cabeza, se despertaba en la noche asustada y lloraba. La abuela y la mam pensaban que lo que tena era un encuentro o xafentun. La abuela sugiri que la llevaran a la machi. La abuela y la mam llevaron a Millaray a la casa de la machi, quien vio la orina de la nia y la diagnostic. La machi dijo que haba un espritu en forma de un perro afuera de la casa que quera llevarse a la nia. La machi le dio un remedio y Millaray empez a dormir bien y despus ella no ha tenido problemas. El xafentun fue una forma de castigo por salir al medioda cuando la nia no debe salir a jugar.

En la prctica, hay aspectos generales que deben ser considerados en la atencin de todos los nios. Por ejemplo, ser necesario comprender el contexto donde se produjo el accidente y preguntarnos si es un caso aislado o ese tipo de heridas son habituales entre los menores de cinco aos de esa localidad. De igual manera, ser necesario evaluar el procedimiento seguido en el centro de salud en la atencin de la herida y las causas que provocaron la infeccin y el traslado a un centro de ms complejidad por un problema que, aparentemente, no deba requerir un tipo de atencin ms especializada (calidad tcnica). En el caso especfico de Millaray, se hace necesario tomar en cuenta que ella es una nia mapuche y por lo tanto, por el contexto cultural de su familia y de su pueblo, requiere una atencin culturalmente adecuada (calidad percibida). Es decir, ser importante que el personal de salud que la atienda, conozca las dimensiones que tiene la salud en la cosmovisin mapuche para comprender la posicin de la abuela y de la madre de buscar la ayuda de una machi para completar el tratamiento. En muchas comunidades, hay maltrato a las personas indgenas por parte del personal de salud. En este caso, no se menciona ninguno pero el servicio de salud no pudo responder al problema que persista en la nia. Millaray no poda dormir, tena dolor la cabeza y lloraba porque haba sufrido un xafentun. Esta causalidad corresponda a la lgica de la cosmovisin mapuche y el centro de salud no pudo responder a este requerimiento. La nia necesitaba que una machi la curara43. Es decir, requera un proveedor de salud diferente al personal de salud convencional. Al respecto, si bien al describir los procedimientos de la medicina tradicional/indgena se ha enfatizado en los aspectos negativos de los procedimientos, es necesario considerar que existe mala prctica tanto en la medicina convencional, como en la medicina indgena y que la evaluacin de los procedimientos de ambos sistemas beneficiar tanto a la poblacin indgena como no indgena. En el caso de Millaray, la herida haba curado y, aunque no se explica cul fue el remedio que le dio la machi, aparentemente fue algo que no le caus dao, sino que le ayud a que se sanara completamente.

Entre los pueblos indgenas existen terapeutas cuyos nombres varan de acuerdo a su pueblo y a su especialidad. Por ejemplo yachas, sukias, pajuyucs (sabios de las culturas de los Andes, de las culturas Afro-Caribeas y de la Amazona), machis (mujeres que fungen como lderes espirituales en la cultura Mapuche), machis, parteras, fregadores, llamadores de la sombra, herbalistas, etc.

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En cuanto a las personas que participan en el cuidado de Millaray, la abuela y la madre tienen un rol importante. Efectivamente, en el pueblo mapuche, y en general entre los pueblos indgenas, los abuelos y abuelas tienen un papel fundamental en el cuidado de los nios. Muchas veces, las madres jvenes o solteras encargan a sus nios a sus padres mientras ellas van a trabajar en Santiago u otra ciudad. Los nios se cran en el campo con los abuelos o las personas mayores de la familia quienes, por lo general, hablan en mapuchezugun (el idioma de los mapuche) y transmiten la cultura a sus nietos44. Entre los garfunas de Honduras, despus de los padres y los abuelos, los padrinos son las personas ms influyentes en la vida de un nio. El bautizo crea lazos no solo entre el padrino y el nio, sino tambin entre los padres y los padrinos, quienes se llaman mutuamente nugferan, equivalente a compadres45. Estos conocimientos facilitarn la identificacin de las personas que requerirn ser contactadas como parte de la red social de apoyo a los nios. Organizacin y capacidad resolutiva de los servicios de salud convencionales En general, la atencin de salud de la poblacin requiere conocer la organizacin y capacidad resolutiva de los servicios para brindar una atencin de calidad que sea percibida por el usuario. Es decir, entre otros puntos, la existencia o no de los recursos humanos, infraestructura, equipamiento, insumos, etc., adecuados al perfil epidemiolgico y necesidades de salud de la poblacin. Esta preocupacin cobra relevancia si consideramos que estos recursos se han concentrado en zonas urbanas o de fcil acceso y que las poblaciones indgenas por lo general, son dispersas, en algunos casos mviles y en su mayora, localizadas en zonas urbanas marginales, rurales, fronterizas y de difcil acceso (barreras geogrficas). Junto a eso, las condiciones de pobreza, la falta de aplicacin de las estrategias de proteccin social en estas poblaciones (barreras econmicas), el analfabetismo, la falta de representatividad en las instancias de decisin (barreras sociales) y la falta de comprensin del contexto cultural de estos pueblos por parte del personal de salud (barreras culturales) ha generado, no en pocos casos, maltrato de la poblacin indgena en los servicios. Este escenario complejo precisa ser conocido, comprendido y abordado. La referencia, contrarreferencia y seguimiento de los casos requieren estrategias que faciliten el acercamiento de los servicios a la comunidad. La falta de continuidad del personal de salud asignado a estas zonas, es un agravante en la atencin de estos pueblos. Los recursos de la comunidad son fundamentales en las propuestas que tiendan al mejoramiento de la salud de la poblacin indgena. En este contexto, es primordial que los proyectos visualicen la contribucin de estos recursos, no con un enfoque utilitarista sino dentro del marco de la participacin ciudadana. Deben considerar adems componentes que favorezcan desarrollo de la capacidad local de las comunidades y el aprovechamiento tanto de los recursos de salud convencionales como comunitarios. Especficamente en la aplicacin de la estrategia AIEPI y particularmente de las prcticas claves, ser indispensable que el personal de salud, tanto de todos los niveles de atencin como de las ONG e instituciones que trabajan en salud en la zona del proyecto, estn
Promocin de la Medicina y Terapias Indgenas en la Atencin Primaria de Salud: El Caso de los Mapuche de Makewe Pelale de Chile, OPS, 2001 45 Promocin de la Medicina y Terapias Indgenas en la Atencin Primaria de Salud: El Caso de los Garfunas de Honduras, OPS, 2002.
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capacitados en los diferentes componentes de la estrategia y que cuenten con los insumos necesarios para aplicarla. Ejemplo 1 Segn la Encuesta Nacional de Vivienda (ENV) de Panam, el tiempo de desplazamiento en busca de atencin mdica desde el hogar hasta el lugar de tratamiento mdico, es ms alto entre los Ngbe-Bugl (55 minutos) que entre el total de los indgenas (41 minutos), (Banco Mundial, 2000, anexo 6, cuadro A6.23). Con respecto a la atencin hospitalaria, el tiempo puede fluctuar entre horas y das, dependiendo de la ubicacin de la comunidad de residencia del paciente, el medio de transporte y las condiciones meteorolgicas46.

Ejemplo 2 En el sistema de salud institucional u occidental de Honduras, la demanda de atencin odontolgica por parte de los garfunas es muy poca. Segn la Dra. Sabio, es debido a la inexistente educacin dental dentro de la comunidad garfuna, y posiblemente a los precios de atencin sobre todo en las clnicas privadas, (ella cobra L.80.00 equivalente a US$ 5.23 por extraccin dental)47.

Promocin de la Medicina y Terapias Indgenas en la Atencin Primaria de Salud: El Caso de los Ngbe Bugl de Panam, OPS, 2001 47 Entrevista realizada a la Dra. Alicia de Sabio, odontloga que atiende en su clnica privada en la comunidad de Cristales. Trujillo, Coln, 05/10/00 en Promocin de la Medicina y Terapias Indgenas en la Atencin Primaria de Salud: El Caso de los Garfuna de Honduras, OPS, 2002

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Ejemplo 348 Concepcin Chiquirichapa es un municipio de Quetzaltenango, Guatemala (regin occidental del pas). Se encuentra ubicado a 15 kilmetros de distancia (carretera asfaltada) de la cabecera departamental. Adems del casco urbano, est integrado por 11 cantones o barrios y cuatro caseros. Tiene una poblacin estimada de 19.000 habitantes de los cuales el 95% es indgena de ascendencia maya, del grupo etnolingista Mam. La mayora vive en condiciones de extrema pobreza y su economa se fundamenta en la agricultura de subsistencia (maz, frjol principalmente papa). En cuanto a los servicios y programas de salud, existen recursos del sistema oficial y del maya. Los primeros son proporcionados por el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) y la combinacin de los dos por una ONG denominada Organizacin Asociacin Promocin, Investigacin, Educacin de Salud PIES de Occidente a travs del Centro Comunitario de Atencin Materno Infantil. El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) cuenta con un puesto de salud ubicado en el casco urbano y que es atendido de lunes a viernes por una enfermera auxiliar. Adems, una prestadora de servicios bsicos de salud del Sistema Integrado de Atencin de Salud (SIAS), el cual da cobertura a una poblacin de l5.000 habitantes. En cuanto al sistema de referencia en el segundo nivel de atencin, en San Martn Sacatepquez est el Centro de Salud Tipo B, y en la cabecera departamental de Quetzaltenango el Hospital Nacional de Occidente, el mismo que sirve de referencia del tercer nivel de atencin en salud. El Centro Comunitario de Atencin Materno Infantil de PIES de Occidente cuenta con un equipo multidisciplinario de profesionales. Entre ellos, mdicos, antroplogo, trabajadores sociales, psiclogo, odontlogo, enfermeras y 7 comadronas indgenas originarias de la comunidad que han sido capacitadas por el equipo profesional de la institucin. Est localizado en la parte central del casco urbano del municipio y ofrece atencin las 24 horas del da, los siete das de la semana, an en das feriados, oficiales o festivos propios de la localidad. Realiza control prenatal, atencin de partos, puerperio, atencin del recin nacido, atencin odontolgica y proporciona apoyo para las referencia. De acuerdo a lo indicado por la comadrona, despus del parto se le da a tomar t de plantas a la madre, para que el cuerpo no se enfre debido a la hemorragia, o para bajar la leche, galactagogo. El esposo y otros miembros de la familia como la suegra o la madre, pueden acompaar a la parturienta, pero aguardan el tiempo necesario en la sala de espera. Despus de dar a luz, la madre y el nio permanecen en el centro alrededor de seis a ocho horas. La relacin de este centro con el puesto, el Centro de Salud Estatal y el Hospital Nacional de Occidente, es de constante comunicacin a travs del registro de referencias y contra referencias. Adems, el puesto de salud, provee al centro comunitario de atencin materno infantil de algunos insumos como por ejemplo, vacunas. En el ejemplo 1 se evidencian las barreras geogrficas y en el 2 las barreras econmicas. En el ejemplo 3 es importante considerar la importancia de la presencia de los recursos humanos del sistema de salud oficial y del sistema maya. Se indica que por parte de la poblacin se ha logrado la aceptacin de este centro como maternidad, precisamente por la presencia tanto de las comadronas como por la facilidad de que sus familiares las acompaen cuando lo solicitan en el momento del parto. De igual manera, en el municipio de Izalco, de El Salvador, zona de asentamiento del pueblo Nahualt Pipil, se indica que para la atencin de la salud de la poblacin se cuenta con 1 unidad de salud, 3 casas de salud, 1
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Promocin de la Medicina y Terapias Indgenas en la Atencin Primaria de Salud: El Caso de los Maya de Guatemala, OPS, 2001

centro rural de nutricin, 35 recursos institucionales, adems 25 promotores de salud, 58 parteras capacitadas y aproximadamente 25 comits de salud. Por otra parte, la presencia de un equipo multidisciplinario y la consideracin de las parteras dentro del equipo de salud, facilita en este ejemplo la comprensin de los factores socioculturales que influyen en el itinerario de bsqueda de la atencin de salud y la accesibilidad del servicio. Como una estrategia para facilitar la ampliacin de la cobertura de la atencin en zonas con poblacin indgena, en Brasil, el Subsistema de Atencin de la Salud Indgena est conformado por equipos multidisciplinarios que tienen un entrenamiento introductorio que contempla conceptos antropolgicos, el anlisis del perfil epidemiolgico de la regin y una capacitacin que los habilita a participar en la formacin de los agentes indgenas de salud. Cuando existen centros de salud, el personal est muy restringido en cuanto a la posibilidad de aplicar sus conocimientos por la falta de insumos como a desarrollarse por el acceso limitado a cursos de actualizacin. Al respecto, se hace necesario considerar estrategias que permitan tener incentivos, no necesariamente econmicos, para promover la continuidad de este personal y la capacitacin y desarrollo de los recursos humanos locales. Destrezas gerenciales del personal de salud El conocimiento y destrezas gerenciales adecuadas al contexto y necesidades de las comunidades indgenas es fundamental. La responsabilidad de la gerencia es asegurar que desde el inicio la comunidad se vincule a los procesos del proyecto y que el equipo conozca la poblacin y el contexto en el que se va a desenvolver su trabajo. El acercamiento respetuoso a la comunidad y a los pueblos indgenas a travs de los canales legtimos y la coordinacin con los diferentes actores presentes en la comunidad, facilitarn no solo el xito de las acciones, sino la sostenibilidad de las mismas. Acerca de la participacin ciudadana en los procesos de instrumentalizacin de las prcticas claves, el componente comunitario de la estrategia AIEPI cuenta, entre otros elementos, con una metodologa participativa denominada Planificacin de Base. sta est siendo aplicada en el proceso de formulacin de los proyectos para asegurar la participacin de la comunidad en la identificacin del problema, las causas, las soluciones y las personas e instituciones responsables en esta solucin. En una etapa previa a la aplicacin de la Planificacin de Base es importante el rol del gerente del proyecto para asegurar que en colaboracin con las instancias respectivas, se cuente con la participacin plena de los representantes de la comunidad. En este caso, de los lderes indgenas formales e informales. Al respecto, ser indispensable que la gerencia cuente con un directorio y mapeo de los aliados estratgicos, tanto dentro del sector gubernamental como no gubernamental, acadmico, privado y especialmente entre las organizaciones indgenas de base y lderes comunitarios. Esto evitar la duplicacin de acciones y facilitar las convocatorias y el establecimiento de redes, acuerdos de cooperacin y mecanismos de coordinacin. La promocin de alianzas multidisciplinarias intra e intersectoriales y la comunidad estimular la optimizacin de los recursos presentes en las comunidades indgenas. De igual manera, es de crucial importancia el anlisis de las dimensiones del problema a resolver por los proyectos. Existen pueblos indgenas que no solamente cruzan las lneas de divisin poltica de los estados, sino las fronteras nacionales. En este sentido, es necesario considerar zonas de inters epidemiolgico comn en la promocin de alianzas entre los pases y la implementacin de los proyectos dentro de las acciones que se insertan en tratados internacionales y polticas nacionales que priorizan la atencin de la salud de la poblacin

indgena. Por ejemplo, el trabajo conjunto de los pases amaznicos dentro de las directrices que el Tratado de Cooperacin Amaznica tiene respecto al bienestar de los pueblos indgenas de esta subregin. Existe frustracin y desconfianza en las comunidades indgenas debido a las innumerables promesas que se han hecho a estos pueblos y que en una gran parte no han sido efectuadas. Por lo tanto, recuperar la confianza supone el establecimiento de metas realistas y el cumplimiento de los compromisos adquiridos. No obstante, se reconoce la importancia de promover el voluntariado en las comunidades indgenas porque la carga de trabajo y las necesidades econmicas merecen una consideracin especial de este aspecto. Es comn en las discusiones sobre los procesos gerenciales de los proyectos en comunidades indgenas, tratar sobre la concepcin del tiempo en la perspectiva indgena y la urgencia de las instituciones por completar sus cronogramas y presentar informes. Si bien existe una diferencia en las concepciones del tiempo, tambin es cierto que varias acciones en las comunidades indgenas requieren procesos de consulta y otras se retrasan por ejemplo, porque no se consideraron los das que la comunidad dedica a una festividad o a una ceremonia ancestral, o porque no se consider que durante los meses programados para hacer visitas comunitarias, la comunidad estaba aislada porque ese tiempo coincide con la poca de lluvias torrenciales. Estos aspectos deben ser incorporados dinmicamente en la gerencia y planificacin del proyecto. Aunque existe mucha informacin disponible sobre las comunidades indgenas, es cierto tambin que existen vacos de conocimiento que deben ser considerados. Al respecto, el diseo del proyecto deber incluir presupuesto para la sistematizacin de informacin y generacin de conocimiento no nicamente a travs de la investigacin cuantitativa, sino cualitativa. Igualmente, el presupuesto ajustado a los gastos que supone el transporte a comunidades dispersas y aisladas y eventos donde se informe a la comunidad del progreso del proyecto sobre la base de indicadores especficos de proceso, evaluacin e impacto de las acciones.

Ejemplo: En este ejemplo, se presenta un resumen de algunos programas y proyectos en ejecucin en la Comarca Ngbe-Bugl de Panam, que estn bajo la responsabilidad de diversas entidades gubernamentales y cuyos objetivos son, en general, mejorar las condiciones de vida de este pueblo49. DESARROLLO RURAL DE LA COMARCA NGBE-BUGL Objetivos: elevar las condiciones de vida de cerca de 5.000 familias en reas de extrema pobreza a travs de la promocin y organizacin de las comunidades, capacitacin, asistencia tcnica y creacin de fondos comunitarios. Metas: rehabilitacin de seis caminos (63 kilmetros); 15 senderos (150 Kilmetros); 5 zarzos. Mantenimiento de 20 caminos, construccin de 10 vados, 1.000 letrinas, dos centros de salud; fortalecimiento de ocho cooperativas y 60 organizaciones; capacitacin de 75 personas (tcnicos, estudiantes, promotores comunitarios) y 28 grupos de base; asistencia tcnica a artesanos, organizaciones y productores en uso de tecnologa y crdito. Entidad responsable: Fondo de Inversin Social (FIS) y Autoridad Nacional del Ambiente (ANAM). Apoyo Financiero Internacional: FIDA Recursos programados: $1.872.300.00. DESARROLLO FORESTAL DE LA REGIN NGBE (CHIRIQU) Objetivos: lograr que los productores de la zona Ngbe apliquen tcnicas mejoradas de manejo de los recursos naturales a travs de actividades de reforestacin, mejoras a sistemas de produccin, incorporacin de forestales, educacin ambiental y fortalecimiento de productores. Metas: elaboracin de 102 guas de evaluacin, 120 visitas domiciliarias, 360 giras de asistencia tcnica, 26 reuniones de orientacin, 7 talleres y edicin de 7 folletos. Entidad responsable: ANAM Recursos programados: $454.700.00 PARQUE NACIONAL DE ISLA BASTIMENTO Y DE LA AMISTAD Objetivos: conservar los ecosistemas marinos y costeros y especies biolgicas endmicas que permitan la investigacin cientfica, la promocin del turismo y la proteccin de las cuencas hidrogrficas de los ros Teribe y Changuinola. Metas: realizacin de 888 patrullajes, 65 charlas, 2.000 boletines, 16 eventos de difusin y otros. Entidad responsable: ANAM. Recursos programados: $264.000.00. MOVILIZACIN Y CONCERTACIN DE ACCIONES GUBERNAMENTALES Y DE LA SOCIEDAD CIVIL EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Objetivo: fortalecimiento de la familia y mejoramiento de la salud reproductiva del pueblo Ngbe. Estos proyectos se proponen entre sus principales objetivos, regular la salud sexual y reproductiva a fin de garantizar una integralidad entre la sexualidad y derechos sexuales y reproductivos, as como contribuir con el bienestar de la mujer y familia Ngbe a travs de acciones en esta materia. Estos proyectos tienen alcance a nivel nacional y, en particular, en la comarca Ngbe-Bugl. Se han realizado talleres de capacitacin a funcionarios de la
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Informacin tomada del documento de la Direccin de Polticas Sociales del Ministerio de Economa y Finanzas, titulado: Implementacin de la Poltica y Estrategia de Desarrollo Social 2000-2004, Plan Operativo del Ao 2000 (MEF, Agosto, 2000), incluye entre los programas en ejecucin en la comarca Ngbe-Bugl, los citados en el documento Promocin de la Medicina y Terapias Indgenas en la Atencin Primaria de Salud: El Caso de los Ngbe Bugl de Panam, OPS, 2001.

comarca y se avanza en la elaboracin del Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Entidad responsable: Ministerio de Salud, Apoyo Financiero Internacional: UNFPA, PNUD. Recursos programados: $800.000.00. PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DE LA CUENCA DEL RO CRICAMOLA EN LA COMARCA NGBE-BUGL Objetivo: fortalecer la red sanitaria en el rea de Cricamola y dotar de agua a cuatro distritos de Chiriqu. Los proyectos consisten en construir dos puestos de salud, ofrecer capacitacin a los asistentes y auxiliares de salud y construccin de cuatro acueductos rurales e instalacin de nueve bombas de agua. Actualmente todas estas actividades estn en ejecucin. Entidad responsable: Ministerio de Salud. Apoyo financiero internacional: UNICEF, Mdicos sin Fronteras. Recursos programados: $500.000.00. ENTIDADES GUBERNAMENTALES CON PROYECTOS DE SALUD EN EJECUCIN EN LA COMARCA: La ms importante es el Ministerio de Salud, no obstante tambin desarrollan proyectos bsicamente de salud ambiental y nutricional el Fondo de Inversin Social, el despacho de la Primera Dama y el Proyecto Ngbe-Bugl. Segn informacin proporcionada por el cacique Camilo Ortega y funcionarios de la regin de salud Ngbe-Bugl, parece existir muy poca coordinacin entre estas instituciones para programar las acciones a desarrollar en la comarca. Los funcionarios de salud informaron de la existencia de tres granjas sostenibles organizadas por el Fondo de Inversin Social (FIS) en las comunidades de Salto Dup, Ol y Cerro Gato (distrito Nedrini). Cada granja agrupa a unos 12 a 17 familias. Otras tres granjas proyectadas para el ao 2000 en Besiko (comunidades de Boca Huso y Cerro Banco) y Mun (comunidad Cerro Algodn) a la fecha no se han concretado, comenzarn a funcionar en el ao 2001. PRESUPUESTO DE INVERSIONES PBLICAS DEL SECTOR SALUD PARA LA COMARCA NGBEBUGL, AO 2001 Para el ao 2001, el presupuesto de inversiones pblicas del sector salud para el rea comarcal Ngbe-Bugl, alcanza $3.854.900.00, dividido de la siguiente manera: Salud ambiental: construccin de acueductos: $39.200.00. Salud nutricional: adquisicin de medicamentos: $141.000.00. Rehabilitacin de la red hospitalaria: $6.200.00. Proyecto salud rural: $3.668.500.00, de los que $631.900.00 son fondos del Gobierno Central y $1.601,100.00 son fondos del Banco Mundial.(MEF, Direccin de Inversiones Pblicas, 2000).

En el anlisis de esta informacin se afirma que, si bien diferentes entidades estatales adelantan programas y proyectos que suman varios millones de dlares, en las reas comarcales la situacin de pobreza y marginalidad de la etnia Ngbe-Bugl es evidente. Entre las razones sealadas por algunos entrevistados, se seala la falta de coordinacin institucional, por lo que algunas acciones no logran alcanzar sus objetivos50. Sistema de informacin, monitoreo y evaluacin Es importante recalcar que la informacin disponible sobre las condiciones de vida y salud de los pueblos indgenas no proviene de fuentes homogneas. Solo pocos pases recopilan
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Promocin de la Medicina y Terapias Indgenas en la Atencin Primaria de Salud: El Caso de los Ngbe Bugl de Panam, OPS, 2001.

habitualmente y analizan las estadsticas vitales o de servicios por etnia, y menos an presentan datos desagregados por grupos etreos, etnia y gnero. De ah que, es difcil obtener informacin que permita evaluar adecuadamente la situacin de salud, las condiciones de vida y la cobertura de los servicios de salud de los nios indgenas. An as, la informacin anecdtica y los datos procedentes de varios estudios apoyan la necesidad de priorizar acciones tendientes a resolver las graves inequidades que existen en la situacin sanitaria y el acceso y calidad de los servicios de salud en zonas con poblacin indgena. Las acciones en esta rea debern contribuir al fortalecimiento del uso de la informacin, incluyendo el establecimiento de un sistema de informacin apropiado y monitoreo del acceso y uso efectivo de los servicios asistenciales por parte de la poblacin indgena, particularmente de los nios de estos pueblos. El propsito es apoyar al fortalecimiento de la capacidad tcnica de los pases para obtener, usar y analizar la informacin sobre la inequidad que afecta a los pueblos indgenas. De esa manera, conocer mejor el problema y orientar la formulacin de polticas, estrategias y programas que favorezcan el mejoramiento del acceso de estos pueblos a la atencin de salud. Anlisis de la situacin de la salud de los nios indgenas Las condiciones de vida y salud en que la mayora de los pueblos indgenas y sus nios se desenvuelven son precarias y se derivan, en gran parte, de la destruccin gradual del ecosistema por la sobrexplotacin de recursos naturales y minerales. A estos factores, se suman la presencia de desastres y fenmenos naturales y la alteracin de la dinmica de vida por la presencia de olas sucesivas de colonos y colonizacin indiscriminada, migracin, obras de desarrollo, cambios de patrones de asentamiento por un avance de las llamadas fronteras vivas y una falta de verdadera participacin poltica que considere a estos pueblos como actores sociales y protagonistas dentro de las propuestas de desarrollo de los pases. La marginacin de la poblacin indgena y de varios sectores de la poblacin afro descendiente se traduce en ndices alarmantes de pobreza, falta de tierra y territorios, bajos salarios, desempleo acentuado, altos ndices de analfabetismo, especialmente femenino, desercin escolar, necesidades bsicas insatisfechas y un perfil epidemiolgico donde predominan las enfermedades por causas prevenibles. La relacin entre las variables pobreza y etnicidad va siempre en proporcin directa. Por ejemplo, en Ecuador, en las zonas rurales de la sierra y de la Amazona, sectores de asentamiento de los pueblos indgenas y afrodescendientes, se estima que 76% de los nios, son pobres. Las condiciones de pobreza y la posibilidad de superarla se agravan por los tambin altos ndices de analfabetismo. Esta tabla ilustra las inequidades en cuanto a escolaridad, salarios, y potencial de beneficios educacionales de la poblacin indgena y afroamericana en varios pases de la Regin.

En este contexto social y econmico grave, la poblacin indgena de las Amricas presenta, con raras excepciones, condiciones de salud alarmantes. Entre las enfermedades que cobran ms vctimas estn la malaria, la oncocercosis, las infecciones respiratorias agudas, la tuberculosis, las enfermedades diarreicas, la desnutricin, el alcoholismo, la drogadiccin, las enfermedades crnico-degenerativas e incluso el suicidio y el SIDA. Desafortunadamente, es la poblacin infantil la que se ve mayormente afectada por la mortalidad y morbilidad. Varios ejemplos que se muestran a continuacin, evidencian esta inequidad. Es importante puntualizar que por las caractersticas de estas poblaciones podemos suponer que los datos reales son mayores a los presentados anteriormente, por el nmero de casos de enfermedad, muertes y nacimientos que se quedan sin ser especificados por pertenencia tnica o registrados. La paradoja es que junto a los traumas y problemas, estos pueblos han ideado mecanismos de sobrevivencia y una fuerza que solamente es posible explicrsela por la voluntad inquebrantable de persistencia nacida de la misma adversidad. La mezcla entre los pueblos, y la superacin de las fronteras polticas actuales que muchas veces ocultan la vivencia ancestral, son solamente algunas de las estrategias empleadas para durar en el tiempo. De hecho, un mapa supranacional de las Amricas nos mostrara la presencia viva de pueblos indgenas multinacionales como los Maya de Mxico, Guatemala y Belice, los Quechua de Colombia, Ecuador, Per, Bolivia, Argentina; los Guaranes de Bolivia, Paraguay, Argentina y Brasil. Todo esto nos lleva a afirmar que las fronteras actuales son relativas, y la cooperacin entre los pases, dentro de procesos multisectoriales, es fundamental en el abordaje de la salud de estos pueblos y en particular de sus nios.

Matriz de Actores

Ejemplo: Actores en la atencin de salud en Ecuador (Esquema adaptado de Omram, 1997)

Gobierno Central Presidente Congreso Cooperacin Internacional Agencias ONU OPS/OMS Donantes Fundaciones ONGs Otros

Gabinete Ministerios (Regula Asigna fondos) Ministerio de Salud Mayor responsabilidad por la salud influenciado por Sindicatos Asociaciones Mdicas Profesionales mdicos Escuelas de medicina

Ministerio de Educacin

Escuelas de Ciencias de la Salud (Enfermera, Tecnologa Mdica Psicologa, etc.) Medicinas Reactivos Infraestructura/servicios

Empresas/ Compaas Ministerio de Bienestar Social

Sector

Salud Individual

Ministerio de Trabajo Salud Ocupacional Militares / Hospital Militar

Comunidades: conocimiento colectivo, terapeutas Indgenas, recursos comunitarios

Matriz de Actores

Matriz de Actores Actores convencionales Agencias de Naciones Unidas Organismos de Cooperacin Bilateral Comisiones nacionales intersectoriales dependientes de la Presidencia de la Repblica Ministerio de Salud Instituciones acadmicas Organizaciones no gubernamentales Actores indgenas Foro Permanente de Asuntos Indgenas (ONU) Fondo de Desarrollo Indgena Confederacin de Organizaciones de la Cuenca Amaznica (COICA) Consejo Indgena Centro Amrica (CICA Organizaciones indgenas Representantes indgenas informales Sede mbito internacional Sede en Nueva York Sede en Bolivia Sede en Ecuador mbito internacional Sedes en Estados Unidos, Europa Sede, en Estados Unidos, Europa mbito nacional Oficinas nacionales Oficinas nacionales Sede mbito subnacional Proyectos Proyectos Representantes mbito local Proyectos Proyectos

Sede Sede Oficinas nacionales mbito nacional

Representantes Programas de extensin Proyectos mbito subnacional

Representante s Prcticas Proyectos mbito Local

Representantes Representantes

Sede en Panam Participacin en eventos

Representantes en Amrica Central Organizaciones de 3er grado

Organizaciones de 2ndo grado

Organizacione s de 1er grado Rol relevante en la salud de la poblacin

Ejemplo:

Section I.1

Organigrama de la Confederacin de Nacionalidades Indgenas

Fuente: CONAIE, 2000

Ejemplo: Ecuador Actores convencionales Agencias de Naciones Unidas mbito internacional Organizacin Panamericana de la Salud Matriz de Actores mbito nacional mbito subnacional Representacin de Proyectos sobre OPS/OMS municipios Ecuador saludables en municipios indgenas Oficinas nacionales Proyecto del Seguro Social Campesino CODENPE Representantes mbito local Proyectos AIEPI

Organismos de cooperacin bilateral

BID

Comisiones nacionales intersectoriales dependientes de la Presidencia de la Repblica Ministerio de Salud

Direccin Nacional de Salud de los Pueblos Indgenas, Ministerio de Salud del Ecuador Universidad Andina CEDERENA mbito internacional Representantes indgenas de Ecuador han participado en reuniones del Foro Sede en Bolivia mbito nacional

Direcciones Provinciales de Salud de los Pueblos Indgenas Programas de extensin Proyectos mbito subnacional

Coordinacin con proyectos locales

Instituciones Acadmicas Organizaciones no gubernamentales Actores indgenas Foro Permanente de Asuntos Indgenas (ONU)

Prcticas Proyectos mbito local

Fondo de Desarrollo Indgena

Representante

Proyectos

Confederacin de Organizaciones de la Cuenca Amaznica (COICA) Consejo Indgena Centro Amrica (CICA) Organizaciones indgenas Representantes indgenas informales

Sede en Ecuador

Representantes

Participacin en reuniones Participacin en eventos Organizaciones de 3er grado CONAIE Lderes Organizaciones de 2ndo grado ECUARUNARI Lderes Organizaciones de 1er grado FICI Terapeutas: yachacs, parteras, hueseros, llamadores de la sombra, madres, mujeres, abuelas, promotores

Indicadores cuantitativos y cualitativos El anlisis de la situacin de salud de los pueblos indgenas deber incluir datos cuantitativos y cualitativos. Esta informacin, adems de constituir la lnea basal del proyecto, ser el insumo para formular indicadores cuantitativos y cualitativos de proceso, de evaluacin e impacto de las acciones propuestas. De ser imposible obtener esta informacin al inicio del proyecto, uno de los resultados ser considerar la construccin de estos conocimientos y lneas de base. En cuanto a los datos cuantitativos, es importante presentarlos de manera comparativa entre el nivel nacional, subnacional y local (perfil demogrfico, epidemiolgico, social, econmico y cultural de la poblacin indgena con nfasis en los nios indgenas), para la identificacin de brechas de inequidad y la consideracin de factores de riesgo o factores protectores. Reconocemos las limitaciones que tiene la informacin disponible respecto a la salud de la poblacin indgena ya que los sistemas de salud no incorporan la variable de etnicidad. Sin embargo, existe informacin que puede ser obtenida en el nivel local, a travs de estudios de caso o por anlisis secundarios. En este sentido, se considera importante incluir informacin sobre, por lo menos, los siguientes 15 indicadores descritos a continuacin, tanto para la poblacin total, como para urbana, rural e indgena. Datos bsicos nivel nacional, subnacional, local indicadores
Demogrficos 1. Poblacin total (ao)/poblacin indgena (ao) pueblos indgenas 2. Esperanza de vida al nacer/total Hombres (aos) Mujeres (aos) 3. Tasa global de fecundidad estimada Socioeconmicos 4. 5. 6. Alfabetismo: Hombres (%) Mujeres (%) Abastecimiento de agua potable (%) Servicio de alcantarillado y eliminacin de excretas (%)

Mortalidad y morbilidad 7. 8. 9. Mortalidad infantil/1.000 nacidos vivos (ao) Tasa de mortalidad en menores de 5 aos Defunciones registradas por enfermedad diarreica aguda (EDA)/en nios menores de 5 aos (ao) 10. Mortalidad materna/100.000 nacidos vivos (ao) 11. Nmero anual de casos registrados de malaria

Recursos, acceso y cobertura 12. 13. 14. 15. Mdicos/10.000 habitantes (ao) Cobertura con DPT3<1 ao (%) (ao) Atencin del parto por personal capacitado (%) (ao). Uso de anticonceptivos (mujeres todos los medios) ao

Los datos cualitativos son importantes para conocer la perspectiva de la comunidad. Por ejemplo, respecto a los conceptos de salud y enfermedad, la perspectiva indgena de las estrategias de curacin, rehabilitacin, prevencin y promocin de la salud. As mismo, el imaginario simblico de las enfermedades especficas identificadas como prioritarias en la comunidad y dentro de los temas tratados por las prcticas clave. De igual manera es importante conocer, entre otros puntos, las preferencias de la comunidad respecto al uso de la atencin de la medicina indgena y convencional. Esto incluye la utilizacin de los recursos humanos y teraputicos disponibles en la comunidad para restaurar y mantener la salud y la identificacin de las personas que cuidan el bienestar de los nios y nias indgenas.

Factores a considerar en la atencin de la salud buco-dental de los nios indgenas Propuesta basada en la informacin obtenida de entrevistas con los lderes indgenas del Consejo Coordinador Indgena Salvadoreo51 25-29 de noviembre, 2002
Formato Utilizacin de grficos. Material adecuado a las condiciones de trabajo en comunidades indgenas. Lenguaje adecuado a las condiciones socioculturales y nivel educacional de la audiencia a capacitar. Contenido o Es importante priorizar el enfoque de prevencin y promocin en el abordaje de la salud bucodental en general y particularmente, en los nios indgenas menores de cinco aos. Los contenidos de salud buco-dental deben vincularse con los contenidos y consideraciones pertinentes tratados en la estrategia AIEPI. Por ejemplo, nutricin, acceso a los servicios de salud, visitas de control del nio sano, etc. o Al igual que en otras reas de la salud, los conceptos de salud buco-dental en la poblacin indgena estn relacionados con el contexto sociocultural de esta poblacin. Esta informacin es relevante en la adaptacin del contenido y metodologa del mdulo correspondiente a salud oral y en el proceso de aplicacin en zonas con poblacin indgena. o Por ejemplo, en las entrevistas realizadas a los participantes del curso (odontlogos jefes de rea), profesionales del SIBASI- Centro, lderes y personal del Consejo Coordinador Nacional Indgena Salvadoreo (CCNIS), madres de los nios atendidos en el Centro de Desarrollo Saln y en la Escuela Ejrcito de Salvacin se obtuvo la siguiente informacin:

rea de inters Acceso de la poblacin indgena a los servicios de salud buco-dental

Consideraciones Los lderes del CCNIS indicaron que en varias comunidades no existe atencin odontolgica y cuando la hay, los indgenas no la utilizan por el maltrato que reciben. Ellos acuden al servicio de salud cuando tienen dolor y el procedimiento ms comn son las extracciones. En general, no hay actividades de promocin y prevencin en las comunidades indgenas. De acuerdo al Sr. Guillermo Tesorero, es comn ver a los jvenes de 18 aos en la comunidad sin los dientes incisivos y a las mujeres jvenes con los dientes cariados. La mayora de adultos mayores han perdido la mayora o todos sus dientes. El Sr. Tesorero indica que la gente de su comunidad concibe la atencin dental como solo para los que tienen dinero.

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Detalle de las entrevistas mantenidas constan en el Anexo.

rea de inters Concepciones culturales en referencia al cuidado de los dientes

Consideraciones Varias comunidades de El Salvador tienen ascendencia Maya. Entre ellos, los adornos de jade y oro en los dientes eran smbolo de belleza, prestigio y poder. Hasta aproximadamente una dcada, obsequiar coronas de oro como regalo de bodas o de cumpleaos era comn entre las familias indgenas. Por lo general, las coronas eran puestas en su mayora por tcnicos dentales con material inadecuado lo que llevaba a la prdida de piezas dentarias. Los entrevistados indican que actualmente la costumbre va desapareciendo por las nuevas concepciones de belleza y la situacin econmica. La atencin de la salud oral no es concebida como prioritaria en la comunidad indgena ya que, segn los entrevistados, los problemas asociados a los dientes no causan la muerte. Entre las personas indgenas entrevistadas, los dientes temporales no son considerados importantes.

Percepcin de riesgo

Recursos comunitarios

La poblacin indgena no acude a la atencin odontolgica. Las personas entrevistadas indicaron que usan diferentes plantas en el cuidado dental y para aliviar el dolor. Para el cuidado dental: mastican tabaco para endurecer los dientes. Para aliviar el dolor: mirto, semilla de aguacate, chichipince, jugo de limn. o

Oportunidades en e mejoramiento de la atencin buco-dental de la poblacin indgena en El Salvador, especialmente de los nios menores de cinco aos.

o o

Procesos de implementacin de la estrategia AIEPI, la Iniciativa Salud de los Pueblos Indgenas y acciones en el marco del Programa de Salud Oral. La experiencia en la atencin buco-dental con enfoque de prevencin y promocin en el contexto de la estrategia de escuelas saludables en El Salvador ha generado lecciones interesantes para la estructuracin de programas de salud oral integrales. Esta experiencia beneficiar el desarrollo del mdulo de salud buco-dental en el contexto de AIEPI. Existencia de materiales didcticos que promueven la salud bucodental integral. Experiencia en la implementacin de un plan integral de salud buco-dental con comunidades indgenas: en la comunidad Plan Amayo del Departamento de Sonsonate en coordinacin con los voluntarios de los Cuerpos de Paz, el MINSA y OPS/OMS-El Salvador. Experiencia e inters del las autoridades y profesionales del MINSA, OPS, Consejo Coordinador Nacional Indgena Salvadoreo (CCNIS), en promover la atencin de salud de los pueblos indgenas, particularmente de los nios menores de cinco aos. o o o Mayor nfasis en actividades de promocin y prevencin en las comunidades indgenas: campaas educativas, jornadas dentales, etc. Mayor coordinacin con el personal de salud para aprovechar las oportunidades de educacin en salud buco-dental a la familia. Aprovechar los espacios que tiene la comunidad para sus reuniones

Principales recomendaciones

o o

para impartir charlas e identificar casos que ameritan consejera individual. Mayor coordinacin con el CCNIS y las organizaciones de base. Mayor coordinacin intersectorial, especialmente con educacin y con el sector privado para potencializar las estrategias de informacin, educacin y comunicacin respecto a la salud buco-dental.

Salud de los nios indgenas algoritmos de salud dental52 en el contexto de AIEPI Propuesta

Referencia para atencin especializada o Extraccin o Endodoncia o Obturacin Visita de seguimiento o Identificacin de factores cariognicos

Referencia o PRAT (sellante, obturacin) Visita de seguimiento: o Identificacin de factores cariognicos o Promocin, prevencin de acuerdo a temas priorizados de acuerdo a la edad del nio

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El esquema presenta las reas a considerar en el cuidado de la salud dental del nio menor de cinco aos, no se incluye lo referente al cuidado de la cavidad oral (labios y mucosas) ni de la garganta o problemas ms especficos como fisura labial y paladar hendido. El esquema es concebido en el contexto de una atencin integrada con nfasis en la promocin y prevencin de la salud buco-dental del nio menor de cinco aos.

Fluor

Temas prioritarios de acuerdo a la edad del nio: Por ejemplo, transmisin de las bacterias del cuidador al nio, problemas por el uso del bibern, chupeteo del dedo, dieta, etc.

Promocin y prevencin Identificacin de factores cariognicos (dieta, hbitos) Fomento de hbitos y medidas saludables

Salud de los nios indgenas Algoritmos de salud dental en el contexto de AIEPI Propuesta
La propuesta de algoritmos de salud dental en el contexto de la estrategia AIEPI integra acciones de prevencin, promocin y curacin. En la aplicacin de cada una de ellas en la poblacin indgena, es indispensable tomar en cuenta los conceptos, percepciones y connotaciones que la comunidad tienen respecto a la salud oral, especialmente de los nios menores de cinco aos. De igual manera, tiene especial inters los conocimientos, actitudes y prcticas que la comunidad tiene respecto al cuidado de los dientes en el fomento de hbitos de salud buco-dental saludables. En congruencia con la metodologa de la estrategia AIEPI, se ha ubicado el color verde como sinnimo de medidas de prevencin y promocin. Se inician estas medidas desde el nacimiento del nio para evitar el riesgo de aparicin temprana de caries y promover el cuidado de la denticin temporal y permanente. Se sugiere adaptar los temas de educacin prioritarios de acuerdo a la edad del nio y en coordinacin con las visitas contempladas en el esquema de vacunacin del menor. Por ejemplo, el riesgo del uso del bibern, de la incorporacin de dulces en la dieta del nio como apaciguadores, la importancia del cuidado de la salud oral del cuidador en cuanto a la transmisin bacteriana cuidador-nio, etc. El color amarillo corresponde a la presencia de caries superficiales (esmalte y dentina) tratables con la tcnica PRAT. La presencia de caries se asocia a factores cariognicos. Por lo tanto, en este esquema la intervencin incluye la accin curativa de sellado u obturacin de la caries, y las medidas de prevencin y promocin para evitar daos posteriores. El color rojo implica caries profundas y por lo tanto, presencia de factores cariognicos relacionadas posiblemente a ms de una de las siguientes reas: dieta, hbitos higinicos, ausencia de medidas de salud pblica en la comunidad. Los casos que se ubican en este color requieren la atencin especializada del odontlogo y acciones de prevencin y promocin intensivas para que el caso del color rojo pueda revertirse. Las flechas presentadas a la derecha de los recuadros indican la importancia de mejorar la salud buco-dental del nio a travs del abordaje de los factores de riesgo cariognico. Es decir, si un nio es clasificado en rojo luego de la atencin especializada, ser necesario considerar los aspectos que deben ser mejorados. Eso incluye completar la curacin de sus piezas dentarias afectadas (clasificacin amarilla) y la disminucin o eliminacin de los factores de riesgo (clasificacin verde). Como la estrategia AIEPI lo recomienda, el mdulo de salud oral es adicional, por lo cual se complementa con las acciones especificadas en los diferentes mdulos de la estrategia. En el algoritmo presentado no se incluye lo referente al cuidado de la cavidad oral (labios y mucosas) ni de la garganta o problemas ms especficos como fisura labial y paladar hendido.