STATUS BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH Nama Mahasiswa NIM : Christy Suryandari : 030.08.

070

Dokter Pembimbing : dr. Tri Endah, Sp.U IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Jenis Kelamin Umur Suku Bangsa : Tn. Katiman : Laki-laki : 58 tahun : Jawa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Islam : pensiun : SMA : Jl. Poncol Raya

Status Perkawinan : menikah

Tanggal masuk RS : 4 Desember 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 5 Desember 2012 pukul 07.00 Keluhan Utama : sulit buang air kecil sejak 2 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan: nyeri saat berkemih Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 2 bulan terakhir, os merasa sulit buang air kecil. Os juga mengeluh perlu mengejan setiap kali mulai berkemih. Setelah urin keluar, aliran kemih yang awalnya lancar sering mendadak berhenti saat tengah berkemih dan terlihat menetes. Akibatnya os sering merasa anyang-anyangan dan tidak puas saat berkemih. Os mengaku jika berubah posisi saat berkemih, urin yang tadinya terhambat kembali lancar. Pada saat malam hari, os suka terbangun untuk berkemih sekitar 2-3 kali. Sejak 1 minggu terakhir, os merasakan nyeri saat berkemih. Nyeri terutama dirasakan di bagian penis. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul terutama pada akhir berkemih. Os juga mengeluh urinnya keruh dan berdarah. Riwayat demam, mual, muntah dan nyeri pinggang
1

disangkal oleh pasien. Os mengaku tidak ada penurunan badan dan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Selama ini os tidak pernah berobat ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu: Os menyangkal adanya riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, asma, penyakit sendi, dan riwayat trauma. Os menyangkal pernah mengalami penyakit yang sama seperti ini sebelumnya. Os juga mengaku tidak ada riwayat operasi. Riwayat Penyakit Keluarga: Di keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama. Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, dan keganasan pada keluarga pasien. Riwayat Kebiasaan: Os tidak mengingat jumlah air putih yang diminum dalam sehari, tetapi os mengaku jarang minum air putih dan lebih senang minum kopi. Pasien seorang perokok, dalam sehari os merokok 3-5 batang. Os tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat Pengobatan: Os tidak ada riwayat alergi obat dan tidak sedang mengkonsumsi obat secara rutin. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan: Os tinggal di lingkungan padat penduduk B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran: Compos mentis Kesan sakit: Tampak sakit sedang Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 130/90 mmHg Nadi: 84x/menit Suhu: 36oC Pernapasan: 20x/menit Kesan gizi: Berat badan: 65 kg Tinggi badan: 157 cm BMI: 26,37 kg/m2 (overwight)
3

Status Generalis Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorak: Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen: Inspeksi Palpasi Perkusi : perut datar simetris : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) : timpani di seluruh lapang abdomen : pergerakan dada simetris : vocal fremitus simetris : sonor di kedua lapang paru : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba di ICS IV garis midklavikularis kiri : batas jantung normal : normocephali : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tak langsung (+/+) : bentuk normal, deviasi septum nasi (-), sekret (-), konka hiperemis (-/-) : normotia, simetris, liang telinga lapang, membran timpani (+/+) : bentuk normal, bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang : bentuk normal, trakea di tengah, tiroid tidak membesar, KGB tidak membesar

Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)

Auskultasi : bising usus (+) Ekstremitas : akral hangat, edema (-) Status Urologi Ginjal pada regio costovertebralis Inspeksi : dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada luka bekas operasi Palpasi : nyeri tekan (-) pada CVA kanan dan kiri, Ballotement (-)
4

Perkusi : nyeri ketok (-) pada CVA kanan dan kiri Ureter pada regio lumbal Palpasi : nyeri tekan (-) pada lumbal kanan dan kiri Vesica urinaria pada regio suprapubik Inspeksi : dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada luka bekas operasi Palpasi : buli tidak penuh, nyeri tekan (+) Perkusi : redup Uretra/OUE pada regio genital eksterna Inspeksi : discharge (-), kemerahan (-) Rectal Toucher : prostat simetris, batas atas teraba, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, mobilitas (-) C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tanggal 5-11-2012 Hematologi Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Faal Hemostasis Protrombin Time (PT) Kontrol : 13.40 detik Pasien : 14.2 detik (12-14 detik) Masa Tromboplastin (APTT) Kontrol : 33.1 detik Pasien Elektrolit Serum Natrium Kalium Klorida PSA Total : 111 mmol/L : 1.55 ng/mL Imunoserologi Penanda Tumor (0.27-3.42 ng/mL)
5

: 8.1 ribu/uL : 14.9 g/dL : 43 % : 348 ribu/uL

(3.8-10.6 ribu/uL) (13.2-17.3 g/dL) (40-52 %) (150-440 ribu/uL)

: 29.2 detik : 150 mmol/L

(20-40 detik) (135-155 mmol/L) : 4.4 mmol/L (3.6-5.5 mmol/L) (98-109 mmol/L)

Radiologi Tanggal 30-10-2012 BNO : terdapat gambaran batu multipel berdensitas radiopaque yang terletak di linea media suprasimphysis Kesan: batu buli multipel

D. RESUME Laki-laki, 58 tahun datang ke poli bedah urologi RSUD Budhi Asih dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 2 bulan yang lalu. Os mengeluh perlu mengejan setiap kali mulai berkemih. Setelah urin keluar, aliran kemih yang awalnya lancar sering mendadak berhenti saat tengah berkemih dan terlihat menetes. Os sering merasa anyang-anyangan dan tidak puas saat berkemih. Os mengaku jika berubah posisi saat berkemih, urin yang tadinya terhambat kembali lancar. Pada saat malam hari, os suka terbangun untuk berkemih sekitar 2-3 kali. Sejak 1 minggu terakhir, os merasakan nyeri saat berkemih. Nyeri terutama dirasakan di bagian penis. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul terutama pada akhir berkemih. Os juga mengeluh urinnya keruh dan berdarah. Os jarang minum air putih dan lebih sering minum kopi. Pada pemeriksaan fisik status lokalis regio suprapubik didapatkan nyeri tekan (+), perkusi redup. Hasil pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran batu multipel berdensitas radiopaque yang terletak di linea media suprasimphysis.

E. DIAGNOSIS KERJA Vesicolithiasis Dasar: sulit berkemih dan perlu mengejan setiap kali mulai berkemih. Setelah urin keluar, aliran kemih yang awalnya lancar sering mendadak berhenti saat tengah berkemih dan terlihat menetes. Jika berubah posisi saat berkemih, urin yang tadinya terhambat kembali lancar. Pada saat malam hari, os suka terbangun untuk berkemih sekitar 2-3 kali. Nyeri saat berkemih, terutama dirasakan di bagian penis. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul terutama pada akhir berkemih. Urin keruh dan berdarah. Pada pemeriksaan fisik status lokalis regio suprapubik didapatkan nyeri tekan (+), perkusi redup. Hasil pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran batu multipel berdensitas radiopaque yang terletak di linea media suprasimphysis. F. DIAGNOSIS BANDING 1. BPH Dasar: sulit untuk mulai berkemih dan urin terlihat menetes. Tidak mendukung: perubahan posisi pada saat berkemih mempengaruhi aliran kencing, pada rectal toucher batas atas prostat teraba. 2. Nefrolithiasis Dasar: hematuria. Tidak mendukung: tidak ada nyeri pinggang dan nyeri ketok CVA (-/-). 3. Tumor buli Dasar: hematuria. Tidak mendukung: terdapat rasa nyeri di akhir berkemih, tidak ada penurunan berat badan. G. PENATALAKSANAAN -

Bed rest Minum air putih 2 liter per hari Pro op sectio alta IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit Cefeperazone 2 x 1gr Dycinon 2 x 1ampul Kaltrofen sup 2 x 1
7

H. PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Follow up tanggal 5-12-2012 S : sulit buang air kecil dan nyeri pada saat berkemih O : Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 84x/menit Suhu: 36.6oC Pernapasan: 24x/menit A : vesicolithiasis P : pro sectio alta Instruksi post-op: awasi TNSP dan produksi urin Cefeperazone 2 x 1gr Kaltrofen sup 2 x 1 Dycinon 2 x 1ampul Diet bebas Follow up tanggal 6-12-2012 S : nyeri di luka operasi O : luka operasi tidak ada rembesan, produksi urin jernih Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 64x/menit Suhu: 36oC Pernapasan: 20x/menit A : post sectio alta H-1 P :Cefeperazone 2 x 1gr Kaltrofen sup 2 x 1 Aff IVFD Diet bebas Pertahankan kateter Mobilisasi Follow up tanggal 7-12-2012 S : nyeri di luka operasi berkurang O : luka operasi tidak ada rembesan, produksi urin jernih Tekanan darah: 120/70 mmHg
9

Nadi: 92x/menit Suhu: 36.7oC Pernapasan: 24x/menit A : post sectio alta H-2 P : Cefeperazone 2 x 1gr Kaltrofen sup 2 x 1 Diet bebas Pertahankan kateter Mobilisasi Follow up tanggal 8-12-2012 S : tidak ada keluhan O : luka operasi tidak ada rembesan, produksi urin jernih Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36oC Pernapasan: 20x/menit A : post sectio alta H-3 P :Aff drain Boleh rawat jalan Kontrol untuk aff kateter Senin 17-12-2012

10