HISTORIA CLINICA. 1.Datos Personales.

Nombre: Carolina Guzmn Edad: 23 aos Gnero: Femenino Raza: No refiere Documento de Identificacin:1086457843 Estado civil: No refiere Ocupacin: Estudiante Escolaridad: Universitaria Religin: Catlica Seguridad Social: Saludcoop Lugar y fecha de nacimiento: 7 de mayo de 1990, Pasto- Nario Lugar de Procedencia: Pasto- Nario Origen de referencia: No refiere Confiabilidad:-----------Interrogador: ------------

2. MOTIVO DE CONSULTA: Me siento mal 3. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente Femenina de 23 aos de edad, con cuadro clnico de 3 das de evolucin, consistente en Otalgia derecha con intensidad 6/10 en la escala subjetiva del dolor, acompaado de fiebres interrumpidas, epifora, rinorrea, tambin refiere anosmia y Ageusia; Adems presenta Odinofagia tanto de solidos como de lquidos y mialgia generalizada.

El da de hoy present Otorragia derecha refiriendo lquido de aspecto amarillento y mal olor por lo cual asiste a este centro hospitalario para diagnstico y tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES: 1 PATOLGICOS: Infancia: La paciente No refiere patologas como Hepatitis, Sarampin, varicela, asma entre otros. Adulto: Paciente refiere padecimiento gastritis. 2 QUIRRGICOS: No refiere Cirugas. 3 TRAUMTICOS: No refiere fracturas, cadas, prdidas de conocimiento con y sin secuelas 4 HBITOS TXICOS: La paciente afirma no consumir alcohol, cigarrillos o sustancias Psicoactivas 5 ALRGICOS: No se refiere hipersensibilidad algn medicamento, alimento o material 6 FARMACOLGICO: No refiere el consumo de ningn Frmaco activo en la actualidad 7 HOSPITALARIOS: La paciente no refiere hospitalizaciones previas por otras patologas 8 INMUNOLGICOS: La paciente dice no recordar si su esquema de vacunacin est completo o no . 9: TRANSFUSIONALES: No refiere haber recibido hemoderivados ni ser donante de sangre activa. 10. OCUPACIONALES: La paciente no presenta enfermedades profesionales ni refiere haber tenido accidentes de trabajo. 11. NUTRICIONALES: Dieta rica en Carbohidratos, refiere un consumo moderado en grasas y dice tener cierto disgusto por los vegetales.

12 GINECOLGICOS: La paciente no recuerda con exactitud la informacin acerca de su menarquia ni sobre su ltima citologa y Expresa FUM: 19/Feb/2013 13. OBSTTRICOS: la paciente ha presentado 2 periodos gestacionales 1 parto vaginal de 1 hija viva hace aproximadamente 1 ao y 1 aborto. 5 ANTECEDENTES FAMILIARES: La paciente tiene por tendencia familiar riesgo de presentar Hipertensin haciendo referencia a el padecimiento de su madre y expresa tener un hermano epilptico. 6 REVISIN POR SISTEMAS:

1 SINTOMAS GENERALES: Refiere Astenia y adinamia sin perdida de peso 2. Piel y anexos: paciente con hipertermia, no refiere prurito ni presenta edema, alopecia o descamacin. 3 Cabeza: Paciente sin presencia de masas, no refiere cefaleas y expresa sentir mareo y nauseas 4 Ojos: presenta oculalgia, sin secrecin conjuntival, edema palpebral, fotofobia ni disminucin de la agudeza visual, no refiere prurito o ardor. 5 Odos: Paciente con otalgia y otorrea, no presenta hipoacusia o paracusia 6 nasal: Paciente con Anosmia con posible obstruccin nasal y rinorrea 7boca: no presenta alteraciones relevantes al motivo de consulta 8 Garganta Paciente con Odinofagia no refiere alguna otra alteracin 9Cuello: No refiere torticolis o rigidez; movilidad normal 10 Respiratorio: No refiere Dolor torcico, tos o disnea. 11 Cardiovascular : No refiere dolor, palpitaciones o alguna alteracin.

12 Gastrointestinal : Refiere Dolor Estomacal sin presencia de llenura o flatulencias, la paciente no padece ningn tipo de desorden alimenticio. 13 genitourinario: No refiere 14 endocrino: No refiere intolerancia, diaforesis palmar ni plantar temblores ni taquicardias 15 Locomotor: No refiere molestias articulares o limitacin de movimiento 14 Neuromuscular: La paciente no refiere perdidas de conocimiento temblores ni disartrias 15Psiquiatrico: Pacientes sin alteraciones de estado de conciencia amnesias o cambios de comportamiento espontneos. 7 EXAMEN FISICO Signos vitales TA: 120/ 70 FC: 55 X FR: 30 X T: 38,5 C Peso: 60 kg Talla: 1.65 IMC: 22.2

ASPECTO GENERAL : Paciente presenta astenia sin alteraciones de estado de conciencia ni movimientos anormales

CABEZA: No presenta alteraciones de forma o presencia de masas extraas PIEL Y FANERAS: Presenta elevada temperatura al tacto sin alteraciones de color o textura OJOS: Presenta enrojecimiento, epifora sin disminucin de la agudeza visual Oidos: Supuracin en odo medio, membrana timpnica enrojecida y levemente abombada Nariz: No presenta alteraciones de tipo morfolgico, abundante moco nasal con tendencia a rinorrea, senos paranasales congestionados Garganta: paladar de apariencia normal, amgdalas inflamadas con leve presencia de placa Cuello: No presenta alteraciones de simetra o movilidad.

Torax y pulmones: No presenta alteraciones relevantes. Corazn: frecuencia cardiaca dentro de los estndares normales, no presenta ruidos cardiacos anormales . Abdomen: No presenta alteraciones fsicas al momento de la palpacin, tamao heptico normal, no presenta rigidez de las paredes abdominales. ANALISIS CLINICO: Paciente con enrojecimiento de ojos, amgdalas y faringe acompaada de inflamacin; presenta supuracin en odo medio acompaado tambin de enrojecimiento de la membrana timpnica. Padece tambin Molestia Epigstrica IMPRESIN DIAGNOSTICA: Paciente con Amigdalitis aguda y Otitis media aguda, se asigna tratamiento con antibiticos durante 10 das asocindolo tambin con descongestionantes nasales y mucoliticos. Con respecto a la molestia epigstrica, la paciente presenta una gastritis crnica agudizada, se asigna un regulador de acidez gstrica y se recomienda una dieta blanda adecuada con restriccin de bebidas gaseosas.