CONSENTIMINETO INFORMADO (TOMA DE FIRMAS)

ENCUESTA DE SALUD AUDITIVA Y AUDIOMETRIA

Yo____________________________, identificado con C.C. No._______________

de _____________ He ledo y doy consentimiento a las estudiantes de la
especializacin en Salud Ocupacional de la Universidad Manuela Beltrn para la
aplicacin de la encuesta de salud Auditiva y la realizacin del examen de
audiometra en las instalaciones de la empresa, examen practicado por la Dra.
Mireya Martnez Fonoaudiloga del grupo investigativo de la universidad, como
parte del estudio sobre, el diseo de un Sistema de Vigilancia Epidemiolgico para
Hipoacusia NeurosensoriaI Inducida por Ruido en trabajadores expuestos a ruido
de la empresa PREFLEX S.A.

______________________________
Firma
______________________________
C.C
______________________________
Cargo

HISTORIA AUDIOLGICA OCUPACIONAL

IDENTIFICACION
Fecha __________________ Nombre ___________________________________ C.C. ____________________________
Edad_____ Sexo F____ M ____Direccin_____________________________________ Telfono ____________________
Cargo ____________________Hora de Examen ______________

1. HISTORIA LABORAL EXPOSICIN LABORAL

0. Tipo de evaluacin de salud
Inicial___ Peridico___ Reincorporacin___ Adicional____
1. Nmero de horas de exposicin diaria a ruido ____________________________________________________________
2. Antigedad en el cargo ______________________________________________________________________________
3. Utiliza medidas de Proteccin Auditiva

Siempre _____

Algunas veces _____

Nunca _____

4. En caso afirmativo, detallarlas y sealar si son homologados o no.

Tapones _____

Si Homologados _____

No Homologados _____

Auriculares _____

Si Homologados _____

No Homologados _____

5. Ha tenido otros puestos de trabajo anteriores con ruido (Repetirlo tantas veces como puestos de trabajo con exposicin a
ruido a ruido a tenido)
Si_____ No_____
En caso afirmativo, detallar tipo de trabajo_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Nmero de aos que dur la exposicin anterior____________________________________________________________
Le han extendido algn parte de Enfermedad Profesional por ruido_____________________________________________
6. Exposicin a ruido extralaboral________________________________________________________________________
Discoteca ____

Caza ____

Motorismo ____

Servicio Militar con armas de fuego

Frecuencia:

Diaria ____

Semanal ____

Mensual ____

____

Otras _____

7. Exposicin laboral a ototxicos.

Monxido de Carbono _____ Plomo _____

Benceno _____

Mercurio _____

Otros _____

Otras ____

2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Familiares con problemas de sordera u otras alteraciones ORL.

Si _____

No _____

Detallar en caso positivo_______________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Txicos:
Tratamiento con antituberculosos

Si ___

No ___

Salicilatos, Aspirinas (ms de 4 al da)

Si ___

No ___

Otros Tratamientos antibiticos

Si___

No ___

Fumador

Si____

Cuantos al da ____

No ____

Alcohol

Si____

Cantidad Gramos/Da

No____

En caso de dficit actual, enfermedades generales padecidas con posible afeccin tica
Traumatismos Craneales_____

Paperas_____

Sarampin_____

Rubeola_____

Fiebre Tifoidea_____

4. ANTECEDENTES SISTMICOS
1. Hipertensin Arterial

Si ____

No ____ Tensin Arterial Actual? _______________________

2. Diabetes Mellitus

Si ____

No ____

3. Antecedentes Obstetros
No. De embarazos ______

Abortos Si____ No ____

4. Tumores del SNC

Recien nacidos con bajo peso?

Si ____

Si ____No ____

No ____

5. ANTECEDENTES OTOLGICOS
Acufenos

Si ____

No ____

Vrtigos

Si ____

No ____

Otalgia

Si ____

No ____

Otorrea

Si ____

No ____

Otorragia

Si ____

No ____

Otros ______________________________________

6. ESTADO ACTUAL DE AUDICIN

Oye bien?
Si no oye bien?, desde cuando?/Aos-meses

Si ____

No ____

___________________________________________________________

En conversaciones se hace repetir con frecuencia?

Si ____

No ____

Debe aumentar el volumen de la TV?

Si ____

No ____

Oye mejor cuando hay ruido?

Si ____

No ____

Le molestan los ruidos fuertes?

Si ____

No ____

Normal

Si ____

No ____

Tapn Parcia

Si ____

No ____

Tapn Total de Cerumen

Si ____

No ____

7. EXPLORACIN CLNICA ESPECFICA

Otoscopia
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

MEMBRANA TIMPNICA
Normal ____

Alterada ____

Tipo de Alteracin:
Integridad

Intacta ____

perforada ____

Amarilla ____

reas Blanquecinas ____

Coloracin:
Rojo ____
Contorno:
Cncava (normal) ____

Abultada____

Retrada y con burbujas____

Disminuida ____

Aumentada ____

Movilidad:
Normal ____

OBSERVACIONES ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

____________________________________________
FONOAUDILOGA
Reg.

EXAMEN AUDIOMTRICO

NOMBRE_______________________________________________________________________ EDAD ______________

FECHA_______________________________
500

1000

2000

3000

4000

6000

8000

-10
GRADO DE SEVERIDAD

0
10

NORMAL

-10 A 25 dB

20

LEVE

26 A 40 dB

30

MODERADA

41 A 55 dB

40

MODERADA-SEVERA

50

SEVERA

60

PROFUNDA

56 A 70 dB
71 A 90 dB
+ 90 dB

70
80
90
100

PTA ( 5,1,2,3) OD_____

OI _____

110
120
IMPRESIN DIAGNOSTICA

Bilateral____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
O.D._______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
O.I.________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
RECOMENDACIONES
Valoracin /Control por ORL ___

E.P.P. Auditivo segn PVE

___

Exmenes Complementarios ____

Reposo Auditivo Extralaboral ___

Audiometra confirmatoria

___

Limpieza tica AO___ OD___ OI___

OTROS:____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

_____________________________
FONOAUDIOLOGA
Reg.

_______________________________
PACIENTE
C.C.