El ejercicio teraputico cognoscitivo en el nio con patologa neurolgica (mtodo Perfetti)

Ise Breghi Responsable del Centro Studi Vygotskij, Pisa Traductoras: Patricia Martn y lia Gonzlez

Tipologa del artculo: otros

Resumen
Este artculo explica los principios bsicos de la Teora Neurocognitiva para la recuperacin del paciente neuropeditrico. Los instrumentos neurocognitivos para la recuperacin de las lesiones del sistema nervioso central y perifrico son la base para el aprendizaje de comportamientos motores. El Ejercicio Teraputico Cognoscitivo (Mtodo Perfetti) es una propuesta de enfoque sistmico para mejorar el desarrollo o la recuperacin de las diversas funciones presentes en el comportamiento del nio: sistemas visuovestibular, de prensin-manipulacin y de la marcha. En ltimo lugar se describen algunos ejemplos de ejercicios neurocognitivos apropiados para nios y referidos a cada uno de los sistemas funcionales.

Abstract
This article explains the basic principles of the Neurocognitive Theory for neuropediatric patient recovery. The neurocognitive instruments for recovery of central and peripheral nervous system lesions are the basis for motor behavior learning. Cognitive Therapeutic Exercise (Perfetti Method) is a comprehensive approach for improve the development or recovery the varied functions of the childs behavior: visuovestibular, grasping-manipulation and gait systems. Finally, some examples of neurocognitive exercises appropriate for children and related to each functional system are described.

Key words:
Neurocognitive rehabilitation, interaction, exercise, learning tools, subsidy.

Palabras clave:
Rehabilitacin neurocognitiva, interaccin, ejercicio, instrumentos de aprendizaje, subsidio.

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Introduccin
El Ejercicio Teraputico Cognoscitivo se utiliza ya desde hace casi cuarenta aos en el tratamiento del nio con lesiones del sistema nervioso central y perifrico. Este artculo permite acercarnos a los principios bsicos de la teora neurocognitiva as como a los instrumentos que permiten la activacin de los procesos cognitivos del paciente neuropeditrico. Existe una interrelacin entre el movimiento y el conocimiento, de hecho, si es cierto que el movimiento sirve para conocer, resulta tambin indiscutible que los procesos responsables del conocimiento sirven para modificar el movimiento. La teora cognitiva, de la cual parte el Ejercicio Teraputico Cognoscitivo, propone una aproximacin de tipo sistmico. Considerar al nio como un sistema significa tener en cuenta su unidad compleja, buscando en ella los procesos de autoorganizacin en las diversas tareas que el nio debe afrontar. Tal unidad no es el resultado mecnico de la suma de sus partes, sino la construccin de relaciones entre los elementos que permiten atribuir significado al mundo. El nio tiene as un papel determinante en el procesamiento de las informaciones y la construccin de operaciones de varios tipos, para elaborar los datos informativos. Con el trmino operaciones se entiende la capacidad de transformar las informaciones de una modalidad a otra, por ejemplo de modalidad visual a modalidad tctil. Puede individualizarse un primer nivel de construccin en las operaciones perceptivas, puesto que la superficie receptora corporal especfica se sintoniza con el estmulo ambiental. Por ejemplo en la activacin de los movimientos oculares para explorar visualmente las partes de un objeto: las informaciones visuales relativas al objeto se transforman en informaciones tctiles, cinestsicas y viceversa.

solver problemas, teniendo en cuenta las variables del mundo interno y externo del nio. Segn esta concepcin el nio podr construir acciones siempre ms complejas si es capaz de dar respuestas adecuadas a las perturbaciones, provenientes tanto del exterior como del propio cuerpo, que ponen en crisis continuamente el equilibrio del sistema. El nio construye acciones para conocer el mundo. Conocer significa, como indica Morin (1989), efectuar operaciones que conducen a la resolucin de un problema a travs de un proceso de traduccin, construccin y solucin. Se entiende por traduccin la transformacin del interrogante en conocimiento, se entiende por construccin la unin del reconocimiento y del descubrimiento y se entiende por solucin la posibilidad de llenar las lagunas mediante estos dos procesos (traduccin y construccin) para responder al problema. Resulta probable que el nio que se enfrenta a la necesidad de resolver un problema se forme un contexto que est constituido por aquellos datos que considera tiles para la resolucin de la tarea. Estos procesos debern ser conocidos por el terapeuta para poder guiar correctamente al nio en funcin de sus posibilidades cognitivas y motoras. Algunos conocimientos pueden descubrirse casualmente y hacerse presentes por parte del nio. Dentro del contexto viene as organizada una estrategia motora que puede permitir la resolucin de un problema determinado de forma ms o menos adecuada. En cualquier caso, si la solucin de la tarea no es correcta, determina igualmente el enriquecimiento del conjunto de conocimientos del nio. De hecho, cuando se encuentra una solucin llegan al sistema nervioso central (SNC) informaciones significativas y si, por el contrario, la elaboracin de los conocimientos no resulta correcta el nio puede llegar a comprender la ausencia de relacin entre dos eventos que, como afirma Morin (1989), es un momento importante del proceso de aprendizaje. Segn este enfoque el movimiento es considerado como accin, es decir, como un instrumento a disposicin del SNC para interaccionar con la realidad, recoger las informaciones y enriquecer los conocimientos. Movimiento y conocimiento estn as estrechamente relacionados. El cuerpo se considera de esta forma como una superficie receptora, capaz a travs de su fragmentacin
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Interpretacin del desarrollo infantil

El desarrollo del nio bajo la ptica sistmica puede ser interpretado como un proceso de construccin de nuevos programas a travs de la capacidad de re-

(Heffner y Masterton 1983) de hacer llegar al SNC las informaciones necesarias en una situacin determinada para el conocimiento del mundo. Dentro de este enfoque el ejercicio es el ncleo del trabajo rehabilitador, el medio para favorecer la recuperacin de una funcin alterada por la lesin y un instrumento para poner a prueba hiptesis relativas a la recuperacin. ste debe organizarse en un contexto programado con el objetivo de activar los procesos de aprendizaje. Por este motivo se debe hacer referencia a los procesos mentales como la atencin, la memoria, la percepcin, la motivacin y, como consecuencia, a la colaboracin del nio teniendo en cuenta su lesin. Numerosos estudios (Adolph, 2008; Joh y Adolph, 2006; Clearfield, Osborne y Mullen, 2008) han demostrado cmo el nio sano es capaz, muy precozmente, de seleccionar las informaciones que provienen del mundo externo y de elaborarlas en respuestas diferenciadas. Se ha demostrado que durante el primer ao de vida puede realizar discriminaciones visuales complejas, mostrando aprendizajes rpidos, memoria a largo plazo, teniendo la posibilidad de formar categoras y de hacer operaciones de transformacin intermodal (Rose y cols., 1991). La capacidad de reconocimientos visuales complejos est ya adecuadamente adquirida a la edad de siete meses. Niveles de conocimiento intermodal visuotctiles, respecto al objeto, aparecen ms tardamente. Rose y cols. (1991) han demostrado que este tipo de conocimiento est ya presente, aunque de forma no del todo estructurada, a los siete meses de edad, mientras que a los doce meses el nio demuestra haber adquirido tal habilidad a nivel simblico. A esta edad, los nios ya son capaces de reconocer visualmente objetos que han tocado previamente en la oscuridad y viceversa, lo que demuestra su capacidad de transformacin intermodal adems de la adquisicin de la permanencia del objeto, base del pensamiento simblico. Siempre estos autores han demostrado un conocimiento precoz intermodal tctil-visual. El reconocimiento visual de un objeto conocido slo desde el punto de vista tctil presupone que el nio haya recogido sus caractersticas a base de informaciones tctiles y haya logrado una transformacin del mismo objeto en trminos visuales. Por ejemplo, si un nio toca una mueca fuera de su campo visual y despus, viendo esa mueca, la reconoce como la misma,

significa que ha logrado ya el proceso de comparacin entre informaciones diversas relativas al mismo objeto. Lo que estos autores tratan de comprender es no slo si el nio ha adquirido o no un cierto concepto, sino que sobre todo buscan profundizar en la modalidad de desarrollo del conocimiento. El inters ha estado dirigido no slo a qu, sino tambin a cmo se desarrolla, atribuyendo mayor significado a las variables subjetivas (atencin, memoria y elaboracin) y objetivas (tipo de tarea). El inters de una parte de las investigaciones sobre la edad infantil est as orientado a considerar el cambio de las estrategias adoptadas por el nio en relacin a sus capacidades de comprensin de la tarea, de memoria y de solucin de problemas. Durante el desarrollo se observan cambios en las estrategias motoras, que deben ser interpretadas desde el punto de vista de la capacidad de elaboracin de las informaciones.

Importancia de la interaccin
El mundo del recin nacido est limitado desde el punto de vista espacial. Son en su mayora los objetos y las personas los que van hacia l o ella, por lo que sus acciones se desarrollan inmediatamente al lado de su espacio corporal. Sin embargo, estas primeras actividades elementales pueden ser consideradas indispensables para la construccin de conocimientos ms amplios y la organizacin de estrategias ms complejas. El nio adquiere capacidad de interaccin en determinadas situaciones y es posible observar que, si cambian algunas variables de la situacin, objetivas o subjetivas, se modifica tambin el comportamiento del nio. Como situacin no se entiende la situacin fsica, sino sobre todo al conjunto de relaciones establecidas entre sujeto y objeto. Se ha observado que un mismo nio, en presas con una tarea idntica, observado en un momento en el cual est ms atento o en otra situacin ambiental (por ejemplo, variando el objeto), puede demostrar un comportamiento elaborado a un nivel superior. En la tarea de bsqueda del objeto escondido se ha observado de hecho que, si el obstculo est constituido por una manta en vez de un cojn, incluso nios de cinco meses encuentran
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ms fcilmente el objeto escondido (Rader, Spiro y Firestone, 1979). Tales comportamientos significan que la evolucin de las habilidades no se produce en una secuencia rgida sino que numerosas variables pueden interferir con su organizacin. Observando el comportamiento del nio durante el primer ao puede destacarse cmo estas relaciones se modifican. Si a un nio se le propone una misma tarea pero en una situacin diversa el comportamiento del nio puede cambiar. De hecho si a un nio de seis meses se le propone alcanzar un objeto en el espacio anterior, en posicin supina o en sedestacin, se puede observar que en la primera situacin es capaz de alcanzar el objeto con una trayectoria correcta del miembro superior, mientras que en sedestacin no logra alcanzar el objetivo. Es en el espacio peripersonal donde se observan las primeras estrategias motoras, espacio en el cual se llevan a cabo interacciones que favorecen la transferencia de conocimientos entre modalidades perceptivas diversas: somestsicas, tctiles, cinestsicas y visuales, respecto a un rea de carga definida y a la posicin del cuerpo. En la interaccin con el objeto colocado en el espacio peripersonal se pueden hacer hiptesis de tres procesos de construccin: Saber conocer qu, es decir, el objeto hacia el cual est dirigido el gesto. Saber conocer dnde, el espacio en el cual se realiza el conocimiento del objeto respecto al rea de carga y a la direccin del cuerpo (indica tambin las relaciones espaciales que se establecen entre ms objetos). Saber conocer cmo, la modalidad de organizacin de la accin que, presuponiendo la construccin de operaciones, puede alcanzarse en parte o bien de modo secuencial o bien contemporneamente y tambin con procesos de anticipacin. Probablemente todos estos procesos de conocimiento resultan importantes en la construccin de acciones dinmicas diversamente orientadas en el espacio.

Es lgico pensar que las informaciones correspondientes al objeto (caractersticas intrnsecas, posicin espacial, relaciones espaciales y/o causales con otros objetos) y las consecuentes informaciones de modificaciones articulares, peso y equilibrio de las diversas partes del cuerpo, permiten caracterizar el espacio de intervencin manual. La exploracin de espacios operativos variables facilita la organizacin de estrategias motoras ms ricas en cuanto a las operaciones mentales y stas a su vez permiten explorar ms dinmicamente el espacio peripersonal. Se puede hacer la hiptesis que las operaciones pueden construirse a travs del conocimiento tctil, visual, cinestsico y somestsico, junto con la capacidad de realizar transformaciones intermodales entre los diversos tipos de informaciones.

El proceso de aprendizaje guiado por la interaccin

Los estudios citados, pero tambin tantos otros, han demostrado cmo el nio es capaz de prestar atencin muy precozmente, de recuperar datos de la memoria, y de este modo resolver problemas. Para el terapeuta que contempla la recuperacin como un proceso de aprendizaje, el ejercicio es el ncleo del trabajo de rehabilitacin, es un problema cognitivo que el nio debe resolver a travs de modificaciones incluso mnimas del cuerpo. Para resolver el problema el nio debe utilizar una parte del cuerpo, es decir, mover uno o ms segmentos corporales con la ayuda del terapeuta. La adaptacin del tono y el fraccionamiento del cuerpo permitirn que el nio recoja los datos necesarios para construir las informaciones a travs de operaciones espaciales y de contacto en el propio cuerpo y entre el cuerpo y el mundo externo. Para que el nio pueda resolver el problema o incluso intentarlo ste debe estar dentro del rea de desarrollo potencial (es decir, debe poder resolverlo con la ayuda del adulto, utilizando las diversas estrategias que ste le propone) y promover a su vez una nueva rea de desarrollo potencial a partir de la nueva situacin en la que se encuentra el nio cuando aprende las estrategias y es capaz de aplicarlas de forma autnoma para resolver los problemas.
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El rea de desarrollo potencial (Vigotskij, 1973) es la distancia entre el nivel de desarrollo actual y el nivel de desarrollo que puede alcanzar mediante los aprendizajes adecuados, que se puede determinar a partir del modo en el cual el nio resuelve los problemas cuando es ayudado por el adulto. Desde el punto de vista rehabilitador, es el conjunto de secuencias comportamentales activadas correctamente mediante adecuadas hiptesis perceptivas y oportunas facilitaciones (Puccini, Perfetti, 1979). Las demandas a las que debe responder el nio para la solucin del problema deben ser tales que eviten la utilizacin espontnea de respuestas automticas y que permitan al nio buscar las informaciones que tiende a ignorar a causa de la lesin. Por ejemplo, si el canal ms deficitario es el tctil la situacin (tipo de objeto, demanda) debe hacer relevante estas informaciones. El terapeuta debe programar as una situacin problemtica que no se pueda resolver de forma inmediata, para favorecer la bsqueda de informaciones de una determinada modalidad sensorial y permitir tambin la organizacin de relaciones entre informaciones y modalidades diversas (ver Fig 5). La situacin debe permitir de este modo que el nio comprenda el error y que probablemente lo corrija durante la ejecucin de la tarea. Para que esto resulte posible es necesario que la diferencia entre los conocimientos establecidos y los elementos de novedad sea adecuada al nivel de conocimientos del nio; de hecho, tanto una situacin simple como una demasiado compleja no favorecen ninguna necesidad de bsqueda por parte del nio.

miembro superior trayectorias compuestas por superficies diversas, el nio debe realizar una hiptesis perceptiva, es decir, prever a qu informaciones debe prestar mayor atencin y cules por el contrario debe ignorar durante la interaccin con el material y, adems, debe adaptar el tono muscular u otros elementos del especfico motor de modo que permita al terapeuta llevar su mano sobre el material. Su atencin resulta as dirigida hacia la superficie receptora, en este caso la mano. Si en lugar de esto se le pide al nio, utilizando el mismo material, que reconozca la direccin y la longitud de la trayectoria, el movimiento que el terapeuta har realizar al nio ser idntico a la situacin precedente, pero para la resolucin de este problema el nio debe prestar atencin a las informaciones provenientes del hombro y a las relaciones entre ste y un punto del propio cuerpo. La formulacin de la hiptesis perceptiva necesaria para la solucin del problema y su verificacin determina la activacin de aquellos procesos que son fundamentales para alcanzar las modificaciones del comportamiento previstas por el terapeuta (objetivo del ejercicio). El ejercicio es as una experiencia, tras el terapeuta y el nio se debe establecer una interaccin cooperativa. El intercambio interactivo terapeuta/nio resulta fundamental para hacer emerger las diferencias y ayudar al nio a construir las informaciones.

El ejercicio teraputico cognoscitivo

La eleccin del ejercicio emerge de la valoracin, que nos permite individualizar qu elementos del especfico motor estn presentes y qu funciones o parte de las mismas debemos recuperar. De este modo, un primer nivel de intervencin est dirigido a canalizar la atencin del nio hacia el anlisis de las informaciones, de aqullas que se han considerado hipotticamente ms deficitarias. Hace falta favorecer una interaccin perceptiva de las superficies receptoras de los ms importantes sistemas funcionales en relacin al mundo externo. Es necesario individualizar el segmento del cuerpo hacia el cual dirigir el problema cognoscitivo y el tipo de informacin al que tiene que dirigirse la atencin del nio.
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La hiptesis perceptiva
Otro elemento fundamental del ejercicio es la hiptesis perceptiva, el conjunto de informaciones al que debe estar atento y cuya integracin le permite la resolucin del problema (Puccini, Perfetti 1987). El nio para poder resolver el problema debe realizar una hiptesis sobre las informaciones que le permitirn la resolucin del mismo y, como el problema es cognoscitivo pero ha de resolverse a travs del cuerpo, ser una hiptesis perceptiva que despus deber ser verificada mediante la ejecucin del reconocimiento de las informaciones propuestas. Si por ejemplo pedimos al nio que reconozca con el

Un segundo nivel es aqul en el que se realizan ejercicios dirigidos a favorecer la elaboracin entre los diferentes tipos de informacin (operaciones para facilitar la evocacin de la accin desde diferentes puntos de vista). Son ejercicios para la fragmentacin de la superficie receptora corporal pero haciendo tambin referencia a la parte del cuerpo que interacciona con el objeto, de forma que el nio deber resolver el problema no slo en relacin a qu siente sino tambin a dnde lo siente. Se realizan tambin ejercicios para favorecer las relaciones entre el gesto y el rea de carga, que permiten al nio comprender las contradicciones entre la direccin y el peso del gesto y la direccin y el peso de la carga. Las operaciones cognitivas que el nio tiene que aplicar estn dirigidas a favorecer las transformaciones intra e intermodales, tanto en tareas relativas al conocimiento de las caractersticas intrnsecas de los objetos como en tareas que favorezcan el conocimiento de las relaciones espaciales entre el cuerpo y el mundo externo. En un tercer nivel de ejercicios se sitan aqullos en los que la demanda est dirigida principalmente a la fase de proyectacin de la informacin (construccin de la imagen motora y sus prerrequisitos). Un cuarto nivel se caracteriza por los ejercicios que hacen referencia a la imagen motora. Otro aspecto importante es la utilizacin del lenguaje no slo como medio de comunicacin sino tambin como elemento importante de anlisis y elaboracin de la informacin. El lenguaje se convierte en un elemento potente porque reclama la atencin selectiva hacia aspectos del objeto en particular, constituido por el material. El lenguaje utilizado del terapeuta en el E.T.C tiene como finalidad el favorecer un mejor anlisis y elaboracin de las informaciones recogidas. El tipo de lenguaje utilizado, segn el nivel de organizacin del conocimiento del nio, ser: Gestual: Con la finalidad de canalizar la atencin sobre el tipo de informacin y sobre la parte del cuerpo que la recibe. Verbal: Para acompaar el tipo de sensacin o de gua para escoger el elemento relevante.

Cuando se programa un ejercicio se deben tener presentes los siguientes elementos: 1. QU tenemos que ensear: La estrategia que tiene que adquirir el nio. 2. CMO: Qu modalidad utilizar (tipo de ejercicio, demanda, informaciones). 3. VERIFICACIN: Observar si ha aprendido (el objetivo que debe lograr). El ltimo elemento es quizs el ms olvidado por el terapeuta, en el sentido de que siempre ha sido poco preciso y en cambio es el que permite comprender si la modificacin ha estado determinada por el ejercicio propuesto. Los ejercicios tienen que considerar: 1. El rea receptora de contacto. 2. La interaccin del cuerpo con la base de sustentacin. 3. Las operaciones espaciales y temporales: Transformaciones intramodales e intermodales. 4. Una insercin gradual de focos de atencin con niveles de diferente complejidad de elaboracin. 5. La variabilidad e indeterminacin de la situacin teraputica. En el plano operativo las operaciones que tenemos que realizar son: 1. FORMULAR EL PROBLEMA COGNITIVO: Problema que tiene que ser resuelto con una parte del cuerpo. 2. ESCOGER EL CONTENIDO: Formular una hiptesis sobre qu estrategia debe ser adquirida para resolver el problema (relaciones de contacto, relaciones espaciales, etc.). 3. ESCOGER LA MODALIDAD: Parte del cuerpo que tiene que interaccionar con el objeto para su conocimiento.
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 Informaciones (visuales, tctiles, somestsicas, vestibulares, etc.). Tipo de peticin (puntual, secuencial, etc.). Facilitaciones (manual, verbal). 4. DEFINIR EL OBJETIVO que se tiene que lograr despus de un cierto periodo de tiempo con este ejercicio. Esto nos permite controlar si el nio ha aprendido y si los instrumentos utilizados son adecuados o no.

Para el sistema funcional de la exploracin visual existen ejercicios que favorecen la construccin de estrategias ms complejas desde el punto de vista espacial y temporal. Ejercicios para favorecer las relaciones entre la visin central y perifrica Ejercicio n 1: Contenidos: Seguimiento ocular.

Ejemplos de ejercicios
Ejemplos de ejercicios para el sistema funcional de la exploracin visual:
Ejercicios para la regulacin del contacto visual con el objeto Contenido: Fijacin y exploracin visual del objeto. Modalidad: Informaciones visuales. Subsidio1: Paneles cuadrados visuales dotados de contraste (blanco y negro) que reproducen caras o elementos geomtricos de diferente complejidad. Fig 1. Ejecucin: Nio en posicin supina, donde se le presenta el panel cuadrado escogido en el espacio anterior, a una distancia de 20-30 cm para favorecer la percepcin visual de la imagen o parte de ella. Para mantener ms tiempo la atencin visual y evitar el fenmeno de habituacin la imagen tiene que ser sustituida por otras mnimamente discrepantes respecto a la mostrada (Puccini, Perfetti 1987). Si el contacto visual resulta difcil de obtener se puede mover el panel o tambin utilizar una imagen con elementos mviles, porque el movimiento es una de las caractersticas del estmulo importante para capturar la atencin (o cambiar el tipo de objeto, como por ejemplo uno ms sencillo o uno ms complejo, etc.). El ejercicio puede ser propuesto tambin en semisedestacin o sedestacin, en cuyo caso puede ser necesario sostener la cabeza del nio para permitir la exploracin del panel visual.

Modalidad: Informaciones visuales. Subsidio: El mismo material utilizado en el ejercicio precedente. Ejecucin: El panel tiene que desplazarse dentro del campo visual, tanto en sentido latero-lateral como de arriba abajo de forma muy lenta. Si durante el desplazamiento nos damos cuenta de que el nio pierde el contacto visual debemos llevar el estmulo hacia atrs y esperar a que el nio lo mire para despus desplazarlo mucho ms lentamente o en un recorrido ms pequeo. El ejercicio puede ser propuesto en posicin supina, semisentado o en sedestacin. Fig 2.

Fig 1: subsidios utilizados para recuperar el Sistema funcional de la visin.

Fig 2. Ejercicio para el seguimiento ocular.

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Ejercicio n 2 Contenido: Alternancia de la mirada. Modalidad: Informaciones visuales. Subsidio: Los mismos que se utilizan para los ejercicios precedentes pero dobles o paneles que reproducen figuras en partes o elementos de figuras para reconstruir. Ejecucin: Con el nio en posicin supina o sedestacin se le presentan dos paneles visuales entre los citados anteriormente, el terapeuta posiciona uno en el campo visual anterior para favorecer la fijacin y el otro en el espacio lateral del campo visual del nio. El terapeuta mantiene quieto el panel situado en el campo visual central y mueve el otro panel en el campo perifrico, de forma que se favorece primero la localizacin y despus la fijacin del estmulo. Cuando se da esta situacin el terapeuta detiene el movimiento del panel para permitir que el nio analice la informacin visual y despus empieza a mover el otro panel, que ahora se encuentra en el campo perifrico, de manera que se favorece la orientacin de la atencin hacia el estmulo y la consecuente fijacin.

terapeuta pueda ayudar al nio a explorar las superficies en diferentes planos del espacio y a excluir el material, cuando sea necesario, de la vista del nio. Se coloca al nio en posicin de sedestacin con las piernas extendidas (long-sitting) o en un asiento frente a una mesa y el terapeuta lo ayuda a percibir las diferentes superficies. En el nio ms mayor se le pide que reconozca el tipo de superficie (es decir, si es rugosa, lisa, etc.). En el nio ms pequeo, que an no habla, se puede observar si est atento a la hiptesis perceptiva propuesta pues la mano, que ante el contacto casual con un objeto se cierra, en este caso permanece abierta (Puccini, Perfetti 1987). Fig 5.

Ejemplo para la recuperacin del sistema funcional de la prensin-manipulacin:

Ejercicio para las relaciones de contacto con el objeto Contenidos: Control de la reaccin anormal al estiramiento. Modalidad: Percepcin tctil. El ejercicio tiene como objetivo el favorecer la orientacin de la atencin hacia las caractersticas tctiles del objeto. Subsidio: En una fase ms elemental se utilizan unos paneles donde se reproducen figuras de animales o de objetos que susciten el inters del nio y que tienen superficies diferentes. Sucesivamente se pueden utilizar tambin fichas tctiles diferentes. Ejecucin: Los paneles se posicionan encima de un atril de manera que el

Fig 5. Ejercicio de reconocer recorridos tctiles.

Ejemplos de ejercicios para la recuperacin del sistema funcional de la marcha:

Ejercicio para las relaciones de contacto con el pie Contenido: Control de la reaccin anormal al estiramiento. Modalidad: Informaciones tctiles. Subsidio: Paneles cubiertos por superficies diferentes. Fig 4. Ejecucin: El ejercicio puede ser propuesto en posicin supina, en sedestacin o de pie (es importante empezar siempre desde la posicin ms fcil). El
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terapeuta ayuda al nio a explorar la superficie con el pie o partes del mismo y despus le pide que discrimine el tipo de superficie. Es importante que cuando el nio ha efectuado el reconocimiento (esto sirve para todos los ejercicios) se haga verificar al nio si la respuesta dada es correcta o incorrecta, se le hace sentir al nio lo que ha escogido y se le pregunta si coincide con lo que ha sentido anteriormente.

El ejercicio puede ser propuesto tambin con la siguiente variable: Se le ensea al nio una figura que tiene que reconocer cuando la terapeuta pone las extremidades inferiores en las posiciones correspondientes a dicha figura (el nio tiene que realizar una transformacin visual-somestsica) En las dos modalidades (de somestsica a visual y de visual a somestsica) se puede excluir la visin de las extremidades inferiores cuando efectuamos el desplazamiento o tambin se puede excluir completamente la visin del ambiente. Durante el reconocimiento en ambas modalidades podemos mantener la posicin de las extremidades o bien llevarlas a la posicin de descanso; en este caso hacemos referencia a la memoria somestsica.

Conclusin
El Ejercicio Teraputico Cognoscitivo, recientemente introducido en Espaa, resulta un nuevo enfoque para la rehabilitacin de los pacientes neuropeditricos. La novedad que aporta respecto a los mtodos de rehabilitacin neuromotora ms empleados en nuestro pas es que otorga un papel fundamental, tanto en la valoracin como en el tratamiento, a los procesos neurocognitivos que subyacen al desarrollo sensoriomotor del nio y son la base de la reorganizacin cortical en el caso de lesiones congnitas o adquiridas. Asimismo, esta metodologa de trabajo destaca la importancia de la interaccin con los objetos y con las personas en el desarrollo infantil para la generacin de nuevos conocimientos y estrategias, por lo que utiliza como instrumentos del ejercicio herramientas puramente cognitivas como la imagen perceptiva y otorga una especial importancia al lenguaje como representacin del mundo y organizador de comportamientos, as como al empleo de subsidios u objetos que representan una parte de la realidad. A pesar de que numerosos trabajos y las ms recientes teoras sobre el desarrollo infantil avalan este enfoque, se requiere la realizacin de estudios que demuestren su eficacia en las diversas alteraciones infantiles y profundicen sobre las modificaciones en el comportamiento de los nios que reciben este tipo de tratamiento centrado en el juego, las emociones y la interaccin con el ambiente.

Fig 3. Subsidios para fragmentacin de la superficie receptora del pie.

Fig 4. Ejercicio de reconocimiento tctil con el pie.

Ejercicio de reconocimiento de posiciones de las extremidades inferiores en posicin supina (posiciones de los pies) Contenidos: Transferencia de informaciones somestsicas-visuales y viceversa. Relaciones espaciales. Modalidad: Informaciones somestsicas-visuales. Subsidio: Figuras que reproducen huellas de los pies colocadas en diferentes posiciones del espacio y de un panel cuadrado en el cual se colocan los pies del nio. Ejecucin: El ejercicio se propone en posicin supina (puede ser propuesto tambin en otras posiciones). El panel cuadrado se sita en el plano horizontal respecto al cuerpo del nio y a la altura de sus pies mientras que las figuras se colocan en un espacio visible para el nio. Ejecucin: El terapeuta lleva las extremidades inferiores, con los pies apoyados en el panel cuadrado, en una de las posiciones representadas y pide al nio que reconozca las posiciones a travs del canal visual.

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Notas
1. Subsidio: palabra utilizada por el Dr. Perfetti para referirse a los objetos utilizados que representan una ayuda para el paciente para su interaccin con el mundo externo.
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Agradecimientos: Asociacin Espaola de Rehabilitacin Neurocognitiva Perfetti.

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Bibliografa

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