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3.
4.
Se considera que el reporte se encuentra completo y es til si contiene la siguiente informacin: DATOS DEL PACIENTE, MEDICAMENTOS SOSPECHOSOS Y OTROS, DESCRIPCIN DE LA (S) SOSPECHA(S) DE REACCIN (ES) ADVERSA (S) E IDENTIFICACIN DEL REPORTANTE. Un anlisis de este reporte le ser entregado.
1. IDENTIFICACIN
ORIGEN (Ciudad Municipio)
No. IDENTIFICACIN
SEXO F M D
EDAD M A
2. REACCIN (ES) ADVERSA (S) A MEDICAMENTOS (RAMs) SOSPECHADA (S) (En caso de existir otra(s) sospecha(s) de RAMs, por favor escriba la fecha de inicio para cada una)
Remite________________________________ ________________________________
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA Carrera 68D No. 17 11/21 Bogota D.C
1. Reporte sospechas de reaccin(es) adversa (s) con: Medicamentos (frmacos y biolgicos) Medicamentos con base en productos naturales Medios diagnsticos Productos especiales de nutricin (Suplementos, frmulas infantiles) 2. Reporte toda sospecha de evento adverso, especialmente los eventos adversos SERIOS donde se sospeche que hay una asociacin con el uso del medicamento. Un evento es serio siempre que el mdico lo considere y cuando el paciente: Muere. Est o estuvo en riesgo de morir Fue hospitalizado inicialmente o en forma prolongada. Present una incapacidad (significativa, persistente o permanente). Se produjo una anomala congnita o cncer. Requiri intervencin para prevenir lesiones o daos permanentes.
3. Reporte los problemas del producto relacionados con: Calidad e integridad de la presentacin. Sospecha de contaminacin. Inestabilidad. Defectos en sus componentes. 4. Cmo reportar: Diligencie el formulario en los tems que pueda Utilice pginas adicionales en blanco si es necesario ampliar informacin Utilice por cada paciente un formulario Remita el formulario al encargado de farmacia de la institucin, a la secretara de salud o al INVIMA Comunquese con la lnea 2948700 Ext: 3917 en Bogot o envelo por fax al 2948700 Ext. 3914 Reporte aun cuando usted no est seguro de que el producto caus el evento No deje de enviar el formulario por carecer de alguna informacin