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QU ES LA PSICONEUROINMUNOLOGA?

La Psiconeuroinmunologa es una disciplina relativamente reciente que estudia la relacin entre la mente y el cuerpo para demostrar la influencia del psiquismo sobre las enfermedades fsicas, proponiendo simultneamente sobre dicha base un plan preventivo fundado en el enfoque multidimensional del hombre. Tambin puede definirse como la ciencia interdisciplinaria que estudia las interacciones y comunicacin bi-direccional entre el comportamiento, Sistema Nervioso Central, el sistema endocrino e inmunolgico. Se puede decir que es un campo interdisciplinario que investiga las influencias de la mente sobre el cuerpo ya sea para enfermarlo o para curarlo. Esta es una doctrina basada en la idea de que el establecimiento y el curso de una enfermedad dependen de dos factores. Qu es la Psiconeuroinmunologa? Desde hace relativamente pocos aos se viene desarrollando una nueva disciplina cientfica denominada Psiconeuroinmunologa (PNI). Este campo del conocimiento explora las interconexiones puestas en evidencia, a travs de diversos estudios entre los sistemas nervioso, inmunolgico y endocrino. Tanto el sistema inmunolgico como los sistemas cardiovascular y nervioso han sido estudiados en forma aislada e incluso como sistemas autnomos y es recientemente con los avances de la medicina experimental, que se ha tendido hacia la integracin en el estudio de dichos sistemas, especialmente a partir de la descripcin de los efectos del stress sobre la inmunidad o la capacidad de respuesta defensiva del organismo ante los ataques de virus, hongos o bacterias. Hoy en da es conocido que el SNC desempea un significativo papel en la regulacin del sistema inmunolgico (SI) y existe una reciprocidad en el control del cerebro por el SI. La PNI ha planteado el desafo de tratar la mente y el cuerpo como una unidad en la cual es posible estimular la denominada farmacologa humana, para de esta manera influir en el sistema inmunolgico y en los mecanismos que permiten afrontar la condicin de enfermedad; pudiendo hacer posible desde una mejor calidad de vida hasta la sanacin. Los estudios sobre el efecto del estrs sobre el sistema inmune han permitido el conocimiento de la compleja interaccin entre los sistemas nervioso, endocrino e inmunolgico. Un evento estresante de orden fsico, ambiental o emocional induce una respuesta fisiolgica alterada, bsicamente por los altos niveles de ACTH y cortisol, lo cual tiende a afectar la funcionalidad del sistema inmune y/o crear la percepcin en el individuo de ver menoscabada su capacidad de afrontar ese evento; as como, potenciar la vulnerabilidad a una serie de enfermedades de alto riesgo, tales como cncer, enfermedades autoinmunes y diversas alteraciones endocrinas. La Psiconeuroinmunologa plantea diversos desafos, por una parte a los individuos que buscan la verdad en los avances del conocimiento cientfico y por otra, a aquellas personas que la buscan desde su experiencia existencial. La salud y la enfermedad con la Psiconeuroinmunologa ya no pueden ser vistas con aquella lgica reduccionista y mecanicista, que consideraba al cuerpo como una mquina, a la enfermedad como averas de la mquina, a la intervencin del mdico o los profesionales de la salud como los reparadores de la mquina y la salud como la ausencia de averas o enfermedades. Los avances del conocimiento cientfico han ido, paulatinamente configurando una racionalidad cientfica ms integradora, que incluye la dialctica de los fenmenos a conocer y la red de relaciones que se generan entre ellos. Diversas disciplinas cientficas han debido buscar el terreno comn sobre el cual es posible construir una perspectiva nueva de la salud y la enfermedad y en esencia de la existencia humana, dando lugar a un enfoque trasndisciplinario. La Psiconeuroinmunologa lleva a considerar la salud como un camino que se puede elegir y la enfermedad como una equivocacin que es posible enmendar de algunas formas. Esto representa diversas repercusiones no suficientemente exploradas para la prevencin y cuidados de la salud, y ha sealado rumbos esperanzadores a quienes han enfermado.

La psiconeuroinmunologa es una disciplina que aglutina a investigadores de numerosas especialidades mdicas tales como neurociencias, inmunologa, fisiologa, farmacologa, psiquiatra, psicologa, ciencias de la conducta, reumatologa y enfermedades infecciosas y que estudia las interacciones entre el Sistema Inmune (SI), la conducta, el Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Endocrino (SE).Como tal parcela de conocimiento presenta su desarrollo es reciente, apoyado en los trabajos de Glasser, Adler, Dantzer y Cohen, ya que durante tiempo se crey que el SI era un sistema exclusivamente autorregulado. Ahora sabemos que el SNC desempea un importante papel en su regulacin y existe una reciprocidad en el control del propio cerebro por el SI La red de conexiones que entretejen estos tres sistemas presenta una elevada complejidad, lo que conlleva dificultades metodolgicas en el estudio de sus interacciones presentando los hallazgos experimentales una baja homogeneidad y siendo difcil su replicacin. Las evidencias proporcionadas por los diversos trabajos de investigacin permiten concluir: 1.- Que las clulas del SI expresan receptores para una amplia variedad de molculas reguladas en parte por el SNC: receptores alfa y beta adrenrgicos, dopamina, serotonina, acetilcolina, histamina, GH, ACTH, prolactina, CRH, sustancia P, VIP, somatostatina, hormona tiroidea, encefalinas y endorfinas, vasopresina, esteroides adrenales, estrgenos y progesterona, andrgenos cuya regulacin viene condicionada por factores de timing y de edad de los sujetos estudiados. 2.- Que la identificacin de fibras del SNC en los tejidos linfticos (timo, mdula sea, ganglios o bazo) muestra la comunicacin directa entre el SNC y el SI y este papel parece corresponder de modo significativo al sistema nervioso vegetativo. 3.- Que las lesiones de regiones del SNC en los estudios con animales llevados a cabo en la dcada de los 60 evidencianla regulacin del SI por el cerebro. Recordemos las lesiones en el hipotlamo anterior que se acompaaban de una disminucin de la actividad Natural Killer (NK),la respuesta a mitgenos y antgenos y nmero de clulas de bazo y timo. 4.- Que otra evidencia de que existe una conexin entre el SNC y el SI es que los procesos de aprendizaje son capaces de influenciar el SI, condicionndolo ya sea potencindolo o reducindolo a partir de las experiencias de la vida o del condicionamiento Pavloviano. Todo ello conociendo las dificultades que entraa controlar los factores demogrficos, la medicin de las conductas, el estilo de vida o la enfermedad en concreto que estudiemos, el mtodo de seleccin de la muestra poblacional y el propio mtodo de investigacin bsica. Estrs y SI Seyle, pionero en los trabajos sobre el estrs, integr ya en sus trabajos de 1936 elalcance del sistema inmunitario (atrofia tmica) en el concepto original. Posteriormente Solomon (1964) explora las relaciones entre estrs, emocin, alteraciones inmunolgicas y enfermedad fsica y mental. Un concepto de estrs que evolucion desde sus orgenes como respuesta inespecfica a lo que hoy se considera un fenmeno psicobiolgico complejo de alarma y adaptacin que permite al organismo hacer frente a situaciones de peligro.Los estudios sobre los efectos del estrs sugieren que ste puede alterar el SI llevando al desarrollo de infecciones, cncer o enfermedades autoinmunes. Durante los aos 50-60 se llevaron a cabo numerosos experimentos con animales a los que someta a diversos estreses observndose un aumento en su morbimortalidad. Son numerosos los datos procedentes de la experimentacin animal existentes en la literatura: coinciden, en general, en que el estrs inhibe las respuestas inmunes aunque hay autores que usando estreses crnicos encuentran una potenciacin de aspectos humorales y celulares del SI. Nuevamente la capacidad de adaptacin de un organismo a un estmulo modifica la respuesta inmunefactor ste, que va a condicionar las respuestas individuales frente a infecciones, cncer, acontecimientos vitales negativos..... Es importante tambin el timing de las interacciones entre el estrs y el SI existiendo etapas en la vida de mayor vulnerabilidad, como la fetal y perinatal y la senescencia. Los estudios en humanos son difciles de realizar, por la gran cantidad de parmetros que es necesario monitorizar en sujetos sometidos a situaciones de estrs. Tenemos datos de estudiantes en periodos de exmenes finales, de familiares de enfermos de Alzheimer o sujetos en fase de divorcio y en todos ellos se observa una disminucin de la funcin inmune (bien directa o indirectamente por el aumento de expresin de herpes virus latentes). Se han estudiado tambin sujetos en proceso de duelo grave en la escala de valoracin de acontecimientos vitales negativos que se ha relacionado con un aumento en la morbimortalidad, observndose una disminucin de la respuesta de linfocitos a mitgenos. Muchos de los estudios actuales se centran en pacientes con VIH o cncer. Aunque el desarrollo de la enfermedad cancergena est condicionado por la propia patofisiologa de la enfermedad hay que considerar los factores de resistencia personales del individuo que modifican la evolucin de la enfermedad (por ejemplo, la aparicin de metstasis) y que incluyen: la manera de responder al estrs y a la enfermedad, as como los lazos de soporte social, estrs o el estado emocional. Esto es aplicable tambin a pacientes con VIH.

En general, podemos afirmar que un acontecimiento estresante puede afectar al SI de dos modos: 1.- Produciendo cambios en la distribucin de clulas en el organismo, lo que influencia la respuesta local a un agente patgeno. 2.- Puede alterar propiamente la respuesta celular (incluyendo las alteraciones de l IL 2 y la expresin del gen de su receptor). A travs de qu mecanismos neuroendocrinos se explica la accin del estrs o de las lesiones del SNC sobre el SI ? Noha Sadecky Nemeroff afirman que las alteraciones neurobiolgicas que subyacen a un trauma vital precoz involucran a: 1.- Eje hipotlamo hipofisario y CRF 2.- El sistema nervioso vegetativo 3.- El hipocampo Tanto en el estrs agudo como en el crnico el CRF parece mediar la respuesta endocrina a travs del eje hipotlamohipofisario; las reacciones emocionales a travs de la amgdala; las respuestas cognitivas a travs de las neuronas corticales de CRF y la respuesta autonmica a travs de proyecciones de la amgdala a los ncleos del tronco del encfalo (principalmente locus coeruleus). Cuando el estrs es intenso o crnico los cambios pueden llegar a ser permanentes, con una respuesta al estrs por parte del eje hipotlamo-hipofisario - CRF y del sistema noradrenrgico caracterizadas por una hipersensibilidad a los estmulos (estudios con mujeres abusadas en la infancia). Nos enfrentamos, por tanto, a una respuesta al estrs canalizada a travs de catecolaminas, endorfinas, citokinas, prolactina, GH.....Estudiando algunas de las citokinas (IL-1, IL-6 y TNF), estas parecen regular funciones como el sueo, la temperatura, la alimentacin y la secrecin de mltiples hormonas, fundamentalmente corticosteroides, quizs actuando a nivel del hipotlamo, hipfisis y glndula adrenal. La IL-1 es capaz de estimular invitro la liberacin de ACTH, LH, GH y TSH y las clulas inmunes a su vez pueden producir ACTH like, beta endorfina like, somatostatina, VIP, tirotropina y PRL. Psiquiatra y funcin inmune Las interacciones entre SI y SNC son importantes para la Psiquiatra por varios motivos: 1.- Las alteraciones inmunolgicas provocadas por el estrs pueden predisponer a alteraciones tales como cncer, infecciones y autoinmunidad, sin olvidar la necesidad de una cierta vulnerabilidad previa.2.- Las alteraciones del SI pueden producir disfunciones del SNC con sintomatologa psiquitrica (esclerosis mltiple, Lupus eritematoso sistmico, vasculitis, artritis reumatoide....) semejante a la clnica depresiva mayor o a los trastornos por ansiedad.3.- Permiten modelos experimentales y perifricos de estudio de la patologa psiquitrica: As en la depresin se han usado modelos con linfocitos perifricos, observndose una disminucin en el nmero de receptores para los esteroides adrenales. En pacientes con Trastorno por Estrs Postraumtico se ha observado en cambio, que el nmero de estos receptores est aumentado, permitiendo esbozar teoras sobre el funcionamiento del eje corticoadrenal en estos pacientes. Otro receptor linfoctico estudiado en la depresin ha sido el beta adrenrgico que presenta una respuesta disminuida. La enfermedad psiquitrica ms estudiada en relacin con el SI es la Depresin Mayor, siendo los resultados, en general, inconsistentes, a pesar de que se conocen con detalle alteraciones endocrinolgicas subyacentes al trastorno depresivo (disfuncin del eje hipotlamo hipofisario, sistemas CRF, GH y tiroideo; alteraciones en serotonina, noradrenalina....).Los estudios inmunolgicos han mostrado reducciones en el nmero de clulas, en la actividad NK y en la respuesta a mitgenos, pero estos estudios no han podido ser replicados y no parecen un correlato especfico de la depresin. En cambio factores como la edad, el sexo y la severidad de la depresin si parecen influir en la funcin inmune (en depresin severa se seal una disminucin de CD4 y de respuesta a mitgenos). Dado que los deprimidos tienen alteraciones en la secrecin del cortisol y este es un potente regulador de la funcin inmune podra ser esta una va explicativa de los hallazgos. Recordemos adems, que situaciones de estrs y depresin se han asociado a empeoramiento de trastornos como cncer e infecciones. Uno de los marcadores biolgicos ms consistentes en la depresin mayor es la alteracin del sueo y fundamentalmente el despertar precoz. Trastornos del sueo forman parte de la sintomatologa de entidades discutidas como la fibromialgia (pacientes que acaban engrosando la lista de espera de las consultas psiquitricas, etiquetadas como neurticas) o el Sndrome de Fatiga Crnica. As mismo el ritmo de vida actual, con la deprivacin de sueo facilitada por los ritmos de trabajo y los turnos y alteraciones de los ritmos de sueo desde edades tempranas (jvenes y fin de semana), modifican de modo significativo la cantidad y calidad de horas de sueo. Hemos mencionado anteriormente como existen relaciones entre SI y sustancias que controlan los ritmos bsicos. Por ello se ha estudiado la relacin entre SI y sueo. Se sabe que factores inmunes, fundamentalmente las IL, regulan el sueo y se alteran por su deprivacin. As mismo se conoce que el ciclo sueo/vigilia regula la funcin inmune. Pocos estudios se centran en

cambio, en la deprivacin del sueo y la funcin inmune y sin embargo Rogers et al encuentran cambios significativos en la funcin inmune tras das de deprivacin total o incluso parcial de sueo. Hemos mencionado que los agentes infecciosos que alteran el SI pueden dar sntomas psiquitricos y desde la perspectiva de una controvertida teora viral de la esquizofrenia (mayor incidencia de esquizofrenia en nios nacidos en el verano tardo y la primavera precoz, posiblemente debido a infecciones por el virus influenza de la madre), y de la existencia de gliosis en el cerebro de los sujetos esquizofrnicos se han estudiado parmetros inmunolgicos en estos sujetos encontrndose un aumento de interfern, una disminucin de niveles de IL2 y un aumento de receptores de IL2. En algunos estudios se seala un aumento de Inmunoglobulinas en el LCR. Estos hallazgos intentan relacionarse con una posible etiologa infecciosa o un proceso autoinmune, pero los intentos por aislar virus o hallar autoanticuerpos no han arrojado resultados positivos.Ya hemos visto la relacin entre el estrs y el SI y por ello con los trastornos de ansiedad. Existe un trastorno, el Trastorno por estrs postraumtico (TPST) causado por un estrs de intensidad severa (violacin, catstrofe ...), en el que se observa una disminucin del cortisol y un aumento de las catecolaminas. Se sabe que la secrecin de interleukina-6 (IL-6) est suprimida por corticoides y estimulada por las catecolaminas. Los autores hallaron niveles aumentados de IL-6 en LCR, pero no en plasma frente a controles. En el Sndrome de fatiga crnico se evidencia una activacin inmune con aumento del nmero de linfocitos activados, incluyendo clulas citotxicas y niveles altos de citokinas circulantes. Sin embargo la funcin inmune de su LCR es pobre (Baja actividad NK, pobre respuesta a mitgenos, deficiencias de inmunoglobulinas (fundamentalmente IgG1 y3)y que puede estar relacionado con la exacerbacin de virus y explicar su carcter crnico con exacerbaciones peridicas. Otras patologas con aspectos psiquitricos relevantes y en las que subyacen posibles disfunciones del SI son: enfermedad de Alzheimer, patologa digestiva, dermatitis atpica... Hemos de mencionar los trastornos depresivos o psicticos que acompaan en ocasiones al Lupus Eritematoso Sistmico, Enfermedad de Takayasu, Sarcoidosis, Esclerosis Mltiple...., y que en muchos casos son la forma inicial de manifestacin de la enfermedad, con una ausencia de respuesta completa a los tratamientos psiquitricos habituales. La terapia con corticoides a dosis altas es bien conocida por los psiquiatras de Interconsulta hospitalaria como responsable de la aparicin de trastornos de nimo (ya sean fases depresivas o manacas) y/o de psicosis. Y por ltimo, poco se sabe de la relacin entre SI y hormonas sexuales, cuya disfuncin en Psiquiatra origina trastornos que van desde el Sndrome Premenstrual hasta las Depresiones y psicosis puerperales de intensidad severa, o la infertilidad relacionada con el estrs en ausencia de otros hallazgos fsicos que la justifiquen. En cuanto al arsenal teraputico utilizado en psiquiatra se desconoce el papel directo de los psicofrmacos sobre la funcin inmune, aunque conocemos sus acciones sobre los diversos neurotransmisores (serotonina, nordrenalina e histamina principalmente en los antidepresivos; dopamina y serotonina en los antipsicticos). En cuanto a las llamadas psicoterapias poco se conoce sobre los fundamentos neurobiolgicos de las tcnicas de prevencin del estrs, entrenamiento en relajacin, biofeedback, aunque mejorar el estilo de vida, o manejar adecuadamente los sentimientos de culpa (que segn Dikerson et al. puede asociarse a un aumento de citokinas), pueden, a la luz de los conocimientos anteriores, mejorar la funcin inmune. Y desconocida es tambin la biologa de la sugestin y del placebo (que consigue beneficios en un 30% de los sujetos).Un trabajo sobre funcin inmune e hipnosis ha mostrado mayores porcentajes de linfocitos CD3+ y CD4+, en sujetos postratamiento, lo que es prometedor en el manejo del estrs, e Irwin et al publican un trabajo sobre los beneficios del Tai Chi sobre la funcin inmune y el estrs.

HISTORIA DE LA PSICONEUROINMUNOLOGIA Desde hace mucho tiempo se conoca la influencia de la mente en el cuerpo. Ya Hipcrates afirmaba que las enfermedades eran la consecuencia de un desequilibrio de los humores internos que puede ser restablecidos con buena alimentacin y con el reposo del cuerpo y el espritu. Esta perspectiva se pierde en el siglo XVII cuando el pensamiento cientfico occidental, encabezado por Descartes, dividi al ser humano en dos entidades distintas: un cuerpo, soma y una mente, psiquis, lo que llev a un modo dualista de pensar y a una medicina dominada por el cuerpo. Se atribua al cuerpo una realidad de la que careca la mente, de manera que los pensamientos eran irreales.

La experiencia subjetiva era subestimada y el paciente no era ms que un cuerpo que curar y la medicina se concentraba sobre todo, en la enfermedad y la dolencia, dejndose de un lado la mente, focalizandose el tratamiento a la dimensin fsica de la enfermedad. Las influencias psicolgicas sobre el cuerpo no fueron reconocidas como objeto de estudio cientfico hasta bien entrado el siglo XX.

Entre los estudios ms importantes que sirvieron de evidencias para el desarrollo de este nuevo enfoque vale la pena mencionar a los investigadores Metalnikov y Chorine, quienes desde los aos 20 comenzaron a trabajar en el condicionamiento de respuestas inmunolgicas. Posteriormente, el doctor Solomon y el inmunlogo Alfred Amkrau, tambin pioneros en las investigaciones de la psiconeuroinmunologa, produjeron estrs en un grupo de ratas mediante choques elctricos de que previamente se les haba implantado tumores y observaron los resultados. En un alto porcentaje de las ratas estresadas los tumores crecan con mayor rapidez que en las no estresadas. Para probar su hiptesis, estos investigadores destruyeron una parte muy importante del cerebro como lo es el hipotlamo. El resultado fue que el sistema inmunolgico de las ratas con el hipotlamo destruido se debilitaba en forma considerable. Estos resultados sugeran una relacin entre la mente y el sistema inmunolgico y el doctor Solomon propuso que a esta nueva ciencia se le llamara psicoinmunologa. Pero no es sino en la dcada de los setenta cuando comienza a conocer a travs de los estudios de Adler y Cohen, sobre la respuesta condicionada con sacarina en ratas y la publicacin de una monografa en 1981, Ader,R.,Psychoneuroinmunology, New York Academic Press (1981). Ader y Cohen. Ellos administraron grupo de ratas sanas y bien alimentadas en una primera oportunidad, sacarina y ciclofosfamida que es un frmaco inmunosupresor. Luego administraron de nuevo la sacarina sin la ciclofosfamida, en varias oportunidades, observndose que se obtena la misma respuesta de inmunosupresin del principio producindose, incluso la muerte, en algunas de las ratas Los experimentos de Ader y Cohen fueron replicados, obtenindose siempre resultados similares: la simple asociacin de la ingesta de sacarina y un frmaco inmunosupresor, confiri a la solucin de sacarina la propiedad de provocar una respuesta inmunosupresora. En base a que los resultados de los investigadores, coincidan en que las reacciones condicionadas dependan del sistema nervioso, Salomn propuso insertarle la palabra neuro, resultando la palabra Psiconeuroinmunologa.

En la actualidad est definitivamente demostrada la correlacin existente entre el estrs y el funcionamiento del sistema inmunolgico. Cuando una persona tiene un manejo negativo del estrs emocional o ha estado sometido a un estres ambiental, se produce una estimulacin del sistema lmbico, el hipotlamo y la hipfisis, que a su vez la corteza suprarrenal que produce un aumento del cortisol plasmtico, el cual suprime la respuesta inmune provocando la aparicin de cncer y otras enfermedades inmunolgicas. Ms all de la percepcin de los cambios vitales, debemos considera el papel que desempean las defensas psicolgicas caractersticas del paciente, como la negacin, el desplazamiento, la represin, el aislamiento o la formacin reactiva.

La teora psicoanaltica postula que estos mecanismos se desarrollan en la infancia y que residen en el yo, funcionando para proteger a la persona en contra de las pulsiones inconscientes procedentes del ello primitivos. Por mucho tiempo se pens que estos permitan al individuo mantener la estabilidad de su psiquismo, pero ahora se consideran mecanismos a travs de los cuales la persona afronta la realidad externa, sobre todo si es desagradable. Otras hiptesis planteadas son las relacionadas con la personalidad, habindose descrito determinadas patologas fsicas asociadas a ciertas personalidades. Sin embargo, no existe un perfil mental para el cncer o enfermedades infecciosas pero si puede hablarse de ciertas tendencias en algunas personas a sufrir determinadas patologas cuando estn dadas ciertas condiciones mentales. Por ejemplo tiende a aceptarse que las actitudes y estados mentales pueden afectar evolucin del cncer, siendo la depresin uno de los factores de riesgo. En general, se admite que ciertos estados mentales podran estar vinculados con enfermedades orgnicas, como por ejemplo ser una persona rgida y muy autocrtica, haber sufrido una perdida importante, tener una relacin perturbada con algn progenitor, carecer de recursos emocionales en el manejo de la ira, estar deprimido o tener poca capacidad para enfrentar los cambios productores de estrs en la vida. Vale la pena mencionar que Pasteur crea en el origen microbiano de las enfermedades era microbiano y pas media vida discutiendo el asunto con Claude Bernard quien crea que el origen estaba en ell equilibrio interno del organismo. Y no fue sino en su lecho de muerte, cuando dio la razn a Bernard: Tenias razn la semilla no es nada; el terreno lo es todo.

No podemos dejar de nombrar a Victor Frankl, psiquiatra viens de origen judo quien estuvo en los campos de concentracin nazi y pudo apreciar como aquellas personas que tenan una actitud positiva y cuya existencia tena un significado y un sentido de responsabilidad por su futuro lograban superar la adversidad mientras que aquellos que asuman una actitud pasiva, poco a poco iban enfermndose hasta morir.

Esto sirvi de base para un nuevo enfoque teraputico que el llamo Logoterapia y que consiste en la creencia de que la principal fuerza motivacional del hombre es la bsqueda de un significado para vivir.

Depresin y Cncer -

La depresin es la respuesta a la percepcin de una perdida. Un diagnstico de cncer y la toma de conciencia de prdidas asociadas pueden precipitar sentimientos similares a la desesperanza. En este caso la prdida puede ser de partes del cuerpo (tales como la mama o el cabello, del rol en la familia, o en la sociedad, o de la vida.

La depresin y su asociacin al cncer han sido estudiadas, encontrndose que estos pacientes tienen una frecuencia superior de depresin, a la de la poblacin general, y, todos los investigadores estn de acuerdo en que, el cncer ocasiona un distrs superior al de cualquier otra enfermedad. La frecuencia del trastorno depresivo es cuatro veces superior en los pacientes con cncer que en la poblacin general, ocurriendo en el 20% de los pacientes en el curso de la enfermedad. La Depresin constituye el problema psicolgico ms frecuente y, la ansiedad, el segundo en frecuencia (Derogatis, 1983).

El sujeto con cncer se ve invadido por una serie de factores estresgenos que van desde, el estrs inicial generado por la noticia de la enfermedad, la imprevisibilidad de su evolucin, el pronstico de su enfermedad, el efecto de quimioterapia y la toma de conciencia de la finitud de la vida. Todas los proyectos de la vida del individuo quedan interrumpidas y todas las energas y pensamientos del individuo se concentran en el proceso de supervivencia (Sala A. 2002). En el cncer de mama, un tercio de las mujeres pueden presentar una considerable morbilidad psicolgica en los primeros dos aos del tratamiento, siendo las de mayor riesgo aquellas con antecedentes de patologa psiquitrica (Shapiro, 2001, Bloom 1987, Dean 1987).

La intensidad de esta morbilidad depende de la severidad de la patologa, as como de la fase del tratamiento. En la medida que aparece en una fase de la vida de la paciente de gran significacin, el ajuste ser ms difcil: las mujeres jvenes presentan mayor morbilidad que las mayores. Las mujeres maduras se adaptan mejor por sus contactos y actividades sociales y por un funcionamiento y percepcin diferente de su calidad de vida (Simonton &Sherman, 1998). Entre las inquietudes que se plantean las pacientes estn, las relacionadas directamente al cncer, como una amenaza contra la salud y la vida y sobre todo a la recurrencia de la enfermedad. (Spencer 1999). Entre las preguntas existenciales que se plantean: Qu es importante en mi vida y Qu significado tiene mi vida?. (Shapiro 2001). Otras inquietudes importantes son las que tienen que ver con la enfermedad y el dao potencial de las terapias oncolgicas, el dolor y la muerte prematura. Tambin estn los temores relacionados con no sentirse capaz de de disfrutar las relaciones interpersonales importantes (Spencer, 1999).

La mujer con hijos pequeos se pregunta: Qu debo decirles? Tendr los recursos para luchar contra esta enfermedad y continuar educndolos al mismo tiempo? El cncer de mama tiene un efecto nefasto en la sexualidad, afectndose la libido y la fertilidad, componentes importantes de la feminidad de la mujer. Los efectos combinados de la ciruga, la prdida del cabello, libido disminuida y menopausia prematura constituyen aspectos importantes que influyen en forma determinante en la autoimagen de la mujer (Okay 1998). Las investigaciones realizadas relacionando la depresin y la respuesta inmunolgica, reportan hallazgos muy variables, sin embrago en muchos estudios aparecen cambios en algunas pruebas inmunolgicas pero con una enorme heterogeneidad, ya que existen otras variables que influyen como son el sexo, la edad, estado ambulatorio, y la severidad de los sntomas depresivos.

La relacin de la depresin con las funciones inmunolgicas muestra una predominancia de hallazgos heterogneos para muchos de los parmetros inmunolgicos. Parece que los pacientes deprimidos muestran un incremento en el contaje con una neutrofilia y linfopenia relativa. Adems muestran alteraciones en la proliferacin linfoctica inducida por mitgenos y una citotoxidad de NK (NK, del ingls natural killers), (Irwin 2001). Se ha determinado que cuando existen creencias y prcticas religiosas, la depresin es muy baja. La depresin y la desesperanza se asocian a niveles bajos en la espiritualidad. (Murphy 2000).

Estrs y Sistema Inmune El concepto de estrs fue descrito por primera vez por Cannon (1929), como la reaccin de emergencia que ayuda al organismo a movilizar energa para la lucha en situaciones de peligro. Esta teora es lo que hoy se llama estrs agudo. Sin embargo fue Selye (1936) el que por primera vez utiliz el trmino de estrs para la descripcin de situaciones amenazantes que si se prolongan en el tiempo, se traducen en cambios en la homeostasis del organismo. Estos cambios los denomin el Sndrome General de Adaptacin. Se producen alteraciones profundas en el organismo que se localizan en diferentes rganos como el timo y las glndulas adrenales, hay prdida de peso y formacin de ulceras gstricas.

Sus trabajos fueron hechos en animales pero sin embargo los humanos tambin reaccionan de igual manera ante situaciones-estmulo amenazantes que necesariamente no atentan contra su vida como pueden ser: presentar un examen, la prdida de grandes sumas de dinero, cuando se recibe una noticia desagradable, en problemas de trabajo, o en numerosas situaciones percibidas como amenazantes. En estos casos no se pone en peligro la vida sino el bienestar psicolgico del individuo y se manifiestan como aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial, aumento de los niveles de adrenalina, del cortisol plasmtico y otras hormonas, restriccin de los procesos gstricos y del flujo sanguneo a nivel de la musculatura lisa, y aumento del flujo sanguneo en la musculatura esqueltica. Es decir, una serie de alteraciones fisiolgicas que preparan al organismo para la respuesta de lucha y huida, y que cuando se detiene el estmulo, el organismo regresa a su estado previo de homeostasis. Ahora, si bien, se observa, que en los animales la respuesta a diferentes estmulos amenazantes es la misma, en los humanos existen diferentes reacciones ante los mismos estmulos. Esto se debe a la intervencin de tres tipos de variables. Las variables dependientes de las reacciones biolgicas y psicolgicas del individuo al estresor, las variables independientes dadas por las caractersticas del estresor y las variables intervenientes relacionadas con el significado subjetivo de la situacin, de los mecanismos de enfrentamientos y la motivacin del sujeto (Lazarus 1991).

El efecto del estrs en el sistema inmune ha sido estudiado desde hace mucho tiempo y se sabe los estmulos estresantes pueden influenciar el desarrollo de trastornos del sistema inmune donde se incluyen las infecciones, las enfermedades autoinmunes y el cncer. Es importante considerar el impacto potencial que pueden tener los desordenes psiquitricos en la funcin inmune y dado que los procesos del SNC estn involucrados en la regulacin inmune, es lgico considerar que los trastornos del SNC, manifestados a travs de las enfermedades psiquitricas, puedan conducir al desarrollo, curso o aparicin de las enfermedades del sistema inmune. (Kaplan1996).

Hay que distinguir entre los efectos del estrs agudo y del crnico. Los estresores deben diferenciarse no solo por la intensidad y cualidad sino tambin por la duracin y la frecuencia. Un estresor agudo puede ser una pelea o discusin pero si esto es un sntoma de un conflicto crnico, entonces seria un sntoma de un estrs crnico. Un estresor crnico puede ser por ejemplo, el de una persona que tiene que atender a su pareja con enfermedad de Alzheimer. Pero no solo se debe considerar al estresor, sino tambin a la reaccin biolgica del estrs, que depende de factores individuales, como se explic anteriormente. La investigacin de la asociacin entre estrs y cancer reporta resultados muy controversiales. Greer, en 1983, demostr que no existan asociaciones significativas entre el diagnostico de cncer y la incidencia de eventos estresantes tanto recientes como remotas. No se ha demostrado que haya un tipo de personalidad procanceroso ya que no se ha podido confirmar que los sujetos con cncer sean mas extrovertidos o usen la negacin, sin embargo, reporta Cano (97), en estudios controlados hechos en pacientes con cncer de mama, si se ha encontrado una consistencia respecto a la existencia de represin emocional o supresin e inhibicin de emociones(Grassi y Molinari, 1988; Baltrusch, Stangel y Titze, 1991), alta racionalidad y antiemocionalidad (Bleiker, van der Ploeg, Hendriks y Ader, 1996), y alto control conductual y control en la expresin de ira y emociones negativas (Greer y Watson, 1985; Cano-Vindel, Sirgo y Prez-Manga, 1994).

Transtornos de Sueo Introduccin Este sumario para pacientes sobre los trastornos del sueo es una adaptacin del sumario escrito para profesionales de la salud por expertos en cncer. Esta y otras informaciones fidedignas sobre el cncer y su tratamiento, exmenes de deteccin, prevencin, apoyo teraputico, y ensayos clnicos continuos, estn disponibles a travs del Instituto Nacional del Cncer. La causa de los trastornos del sueo puede estar ya sea en el crecimiento del tumor, en la terapia que se le aplique al cncer, as como otros factores. Este breve sumario describe los trastornos del sueo, sus causas y tratamiento.

Descripcin Los trastornos del sueo afectan a algunas personas con cncer y pueden ser ocasionados por la enfermedad fsica, el dolor, los medicamentos usados en el tratamiento, el hecho de estar en el hospital y el estrs emocional. El sueo tiene dos fases: el movimiento ocular rpido (MOR/REM, por sus siglas en ingls) y el movimiento ocular no rpido (NREM). La fase de MOR/REM, tambin conocida como "fase del soar", es la fase del sueo en que el cerebro est activo. NREM es la fase tranquila o descansada del sueo. Las fases del sueo se presentan en un patrn repetido de NREM seguido de MOR/REM. Cada ciclo de sueo dura alrededor de 90 minutos y se repite de 4 a 6 veces durante un perodo de sueo de 7 a 8 horas. Las cuatro categoras importantes de los trastornos del sueo que interfieren en los patrones normales de sueo son: La dificultad para quedarse dormido y para permanecer dormido (insomnio) Los trastornos del ciclo sueo-vigilia Los trastornos asociados con las fases del sueo o insomnio parcial (parasomnia) Sueo excesivo

Factores de riesgo Los trastornos del sueo ms comunes en los pacientes con cncer son el insomnio y las alteraciones del ciclo sueo-vigilia. El crecimiento del tumor y los efectos del tratamiento pueden ocasionar trastornos del sueo como: ansiedad, depresin, dolor, fiebre, tos, problemas respiratorios, picor, fatiga, dolores de cabeza, sudores nocturnos, convulsiones, sofocos, diarrea, estreimiento, nusea y dificultad para controlar las funciones corporales. Los pacientes pueden sufrir de interrupciones del sueo debido a los horarios del tratamiento, las rutinas del hospital y del compaero de cuarto. El ruido, la temperatura, el dolor, la ansiedad y la edad de paciente son otros factores que alteran el sueo durante una estancia en el hospital. Los trastornos crnicos del sueo pueden ocasionar irritabilidad, dificultad para concentrarse, depresin y ansiedad. Mientras el paciente permanece en el hospital, los trastornos del sueo pueden hacerle difcil continuar con la terapia para el cncer.

Diagnstico Para diagnosticar trastornos del sueo en pacientes con cncer, el doctor obtendr la historia mdica completa del paciente y le har un examen fsico. El doctor puede obtener informacin sobre la historia y patrones del sueo del paciente mismo, as como de la observacin directa o de los amigos y familiares del paciente. Tambin puede usarse un polisomnograma, un instrumento que mide las ondas cerebrales, movimientos oculares, tono muscular, ritmo cardaco y respiratorio durante el sueo, para diagnosticar los trastornos del sueo en los pacientes con cncer.

Tratamiento Los trastornos relacionados con el tumor mejorarn al ser este eliminado y desaparecer los efectos secundarios del tratamiento. Las siguientes normas pueden ayudar al paciente a descansar y aliviar los trastornos del sueo: Crear un ambiente que evite las interrupciones del sueo: Disminuir el ruido Bajar o apagar las luces Regular la temperatura del cuarto Mantener la ropa de cama, las sillas y las almohadas limpias, secas, y libres de arrugas Usando mantas para dar calor Poniendo almohadas en una posicin que proporcione apoyo Aconsejar al paciente que use ropa holgada y suave Evacuar y orinar antes de dormir con el fin de disminuir las interrupciones del sueo: Evitar tomar lquidos antes de dormir Evacuar y orinar antes de dormir Aumentar el consumo de lquidos y de fibra durante el da Tomar la medicacin para la incontinencia antes de acostarse El descanso en pacientes con cncer puede tambin ser estimulado: mediante una merienda alta en protena dos horas antes de acostarse evitando las bebidas con la cafena haciendo ejercicio (que debe completarse por lo menos dos horas antes de acostarse) manteniendo el mismo horario para ir a dormir. Tambin se pueden usar medicamentos para ayudar a los pacientes con cncer a manejar sus trastornos del sueo.

Ansiedad y Cncer La ansiedad es un sntoma que se define como la disposicin de un individuo a actuar con miedo ante las situaciones de peligro. Esta disposicin es diferente en todos los individuos y depende de la gentica. Segn los Conductistas, se define como una reaccin de lucha o de evitacin condicionada, (Tewes, 1999). La ansiedad es la respuesta a una amenaza percibida y se manifiesta como aprehensin, inquietud, ataques de pnico y evitacin de personas o situaciones que recuerden el cncer, junto a signos de activacin autnoma. Los pacientes pueden sobrestimar los riesgos asociados con el tratamiento y por lo tanto tener una respuesta pobre al tratamiento mdico.

La ansiedad puede tambin exacerbar la percepcin de los sntomas fsicos y producir sntomas de estrs post-traumtico con pensamiento intrusivos y evitacin, especialmente despus del diagnstico, o cuando el tratamiento ha sido particularmente agresivo, (White, 2002). Aunque es posible relacionar la ansiedad con las funciones inmunes, es difcil determinar cuando la ansiedad es de origen primario o secundario. Sin embargo, existe suficiente evidencia de que, tanto la ansiedad como la depresin modulan la respuesta del sistema inmune. Si un individuo es expuesto a situaciones amenazantes donde el no puede huir, o es confrontado a una decisin conflictiva entre dos alternativas, probablemente las reacciones sern de miedo o ansiedad.

En este caso, la asociacin de depresin e inmunomodulacin, no reflejara una relacin causal. Incluso si la depresin, que es seguida frecuentemente de alteraciones del sistema inmune, no estara claro, si fueron los estados emocionales los que produjeron la alteracin, o si la depresin produjo otras alteraciones, que tienen una influencia desfavorable en el sistema inmune.

La depresin puede tener otro efecto en la salud, como son consumo acentuado de alcohol, aumento de tabaquismo o de la vida sedentaria, que podran tener estas consecuencias (Tewes1999). En un estudio realizado en 178 pacientes con cncer de diferente localizacin, se report sntomas de ansiedad de una intensidad suficiente para cumplir con los criterios diagnsticos del Trastorno de Ansiedad, en un 48 % de la muestra investigada, siendo mas frecuente en el sexo femenino y en aquellos casos de falta de apoyo social. Tambin se demostr que el trastorno de ansiedad se asociaba a un dficit en la calidad de vida y que este se evidenciaba por el insomnio (Stark 2002). Variables Psicolgicas y el Cncer El cncer es una de las enfermedades mas temidas, ya que causa estrs psicolgico en pacientes, familiares, enfermeras y todos los profesionales de la salud que cuidan de ellos. Solo una minora de los pacientes desarrollan una enfermedad psiquitrica, pero son comunes otras problemas psicolgicos y sociales derivados, que incluyen el dolor, nausea y fatiga; problemas con las finanzas, con el empleo, con el cuidado del hogar y los nios, preocupaciones familiares y las dudas existenciales y espirituales (White, 2002). El Distres se ha definido como una experiencia emocional desagradable de naturaleza psicolgica, social o espiritual que interfiere con la habilidad del paciente para enfrentar el cncer y su tratamiento. El estrs comprende un continuum, que abarca desde sentimientos comunes de vulnerabilidad, tristeza y miedo a los problemas que pueden llegar a ser incapacitantes tales como depresin, ansiedad, pnico, aislamiento social y crisis espiritual (US National Comprehensive Cancer Network, citado por White, 2002).

Debido al estrs que ocasiona la enfermedad, disminuye la calidad de vida, por lo tanto, la respuesta clnica al tratamiento, no es la mejor. Algunos pacientes retardan la bsqueda de ayuda psicolgica por miedo, o porque niegan los sntomas de estrs presentes. Estos pueden manifestarse en forma de ansiedad o de depresin que pueden aumentar la severidad de las quejas somticas tales como el dolor, fatiga o dificultad para respirar.

Segn Casts, sentimientos negativos tales como rabia, depresin o indefensin inducen al hipotlamo a fabricar la hormona corticotropina. Esta viaja a la hipfisis donde activa la produccin de la hormona ACTH, la cual a travs de la sangre llega a la corteza de las glndulas suprarrenales. Una vez all, la ACTH estimula la produccin de cortisol para la cual los linfocitos del sistema inmunolgico tienen receptores. La orden qumica del cortisol sobre las clulas inmunes siempre es supresora, razn por la cual las defensas del organismo caen. El diagnstico psiquitrico ms frecuente es el Trastorno de Adaptacin y las complicaciones neuropsiquitricas, como el Delirium y la Demencia, por metstasis en el Sistema Nervioso Central. Alguna veces, en canceres como el de pulmn, ovario o estomago y en el linfoma de Hodkin pueden producirse complicaciones neuropsiquitricas en ausencia de metstasis (sndromes paraneoplsicos). La etiologa se piensa que sea debida a una respuesta autoinmune del tumor. El riesgo al suicidio est aumentado en las etapas tempranas de enfrentamiento con la enfermedad.

Factores de riesgo para los trastornos Psiquitricos (White 2002) a) Relacionados con el Paciente Historia de trastorno psiquitrico Aislamiento social Insatisfaccion con la atencin mdica Enfrentamiento deficiente a la enfermedad (tales como dejar de ver amigos)