SECRECION DE LIPIDOS BILIARES Y LITOGENESIS

(FISIOPATOLOGA DE LA LITIASIS BILIAR)

MEC-231-A Dr. Juan Fco. Miquel P. Departamento de Gastroenterologa Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile Objetivos principales: 1. Conocer la relevancia, origen y mecanismos de secrecin heptica de lpidos biliares (colesterol, sales biliares y fosfolpidos). 2. Conocer la composicin y las funciones fisiolgicas de la secrecin biliar. 3. Conocer los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la formacin de clculos en la vescula biliar y la composicin qumica de los clculos. 4. Comprender la relevancia epidemiolgica, las consecuencias e implicancias clnicas generales de la colelitiasis.

SECRECION DE LIPIDOS BILIARES A. Introduccin El hgado es un rgano central en el metabolismo del colesterol corporal y el nico rgano capas de secretar hacia el medio externo, va secrecin biliar, cantidades significativas de colesterol, ya sea como colesterol libre o mediante su conversin a sales biliares. El colesterol es una molcula esteroidal fundamental en la estructura de las clulas (membranas celulares) y sirve como sustrato para distintas molculas que cumplen funciones biolgicas muy relevantes (e.j. hormonas esteroidales, vitamina D, sales biliares). Dado que el colesterol es a su vez una molcula altamente insoluble en agua y es txica para la clula cuando est en exceso, se requieren mecanismos que regulen finamente su balance corporal e intracelular, como tambin su transporte en fluidos corporales (plasma y bilis). Alteraciones en la regulacin de este balance metablico llevan al desarrollo de enfermedades altamente prevalentes en nuestra poblacin, como lo es la aterosclerosis (precipitacin de colesterol en las paredes arteriales) y la colelitiasis (precipitacin de colesterol en la va biliar). B. Secrecin heptica de colesterol biliar El hgado capta en forma muy eficiente el colesterol lipoproteico tanto de origen diettico (transportado en el plasma en quilomicrones, rQM) como de origen endgeno proveniente de los rganos perifricos (ej. msculos y tejido graso) va receptores lipoproteicos especficos (receptores de rQM, LDL, HDL) y tiene la capacidad (al igual que toda clula) de sintetizar colesterol de novo a partir de acetato (colesterol de neosntesis). El colesterol dentro del hepatocito (tanto el proveniente de lipoprotenas como de neosntesis) tiene distintas posibilidades de destinacin: a) puede ser esterificado para ser almacenado en gotas de grasa o ser incorporado a partculas lipoproticas VLDL para secrecin hacia el plasma; la enzima clave en esta va

metablica es denominada ACAT (acyl-coenzyme A:cholesterol acyltransferase), b) puede ser incorporado a la membrana plasmtica y/o membranas de organelos intracelulares, c) puede ser destinado a sntesis de sales biliares (SB) para su posterior secrecin biliar; las enzimas limitantes de esta va metablica son la colesterol 7-hidroxilasa (Cyp7a1) y la oxysterol 7--hidroxilasa (Cyp7b1); esta funcin metablica slo ocurre en el hgado, y d) puede ser secretado como colesterol libre hacia la bilis, junto a SB y fosfolpidos. Estas vas metablicas del colesterol en el hgado se grafican en la figura 1. De esta forma el hgado es un rgano clave en censar y regular los niveles de colesterol en el plasma y es la principal va de excrecin o escape de molculas esteroidales en nuestro organismo. El colesterol heptico que ser secretado hacia la bilis, debe primero ser destinado vectorialmente hacia el polo canalicular del hepatocito; una vez alcanzado este compartimento celular, debe salir hacia el lumen biliar (canalculo biliar) y ser mantenido en una solucin estable. No est an del todo claro los mecanismos responsables de la destinacin del colesterol hacia el polo canalicular y como esta molcula alcanza el lumen biliar. Lo que s sabemos es que la secrecin biliar de colesterol requiere como fuerza impulsora indispensable la secrecin concomitante de los otros dos lpidos biliares, sales biliares y fosfolpidos (figura 2). Si se bloquea hipotticamente la secrecin de sales biliares y/o de fosfolpidos, el hgado ser incapaz de secretar colesterol hacia la bilis. C. Secrecin heptica de sales biliares (SB) Las SB son detergentes corporales naturales y se sintetizan exclusivamente en el hgado a partir de colesterol mediante una cascada enzimtica. El hgado sintetiza cido clico y quenodeoxiclico (denominadas SB primarias), las que son conjugados con aminocidos glicina o taurina. Las SB son transportadas hacia el polo canalicular del hepatocito y secretadas hacia la bilis contra una gradiente de concentracin mediante la accin de un transportador de membrana denominado BSEP (bile salt export protein). Las SB secretadas hacia la bilis son la principal fuerza osmtica (solutos con capacidad osmtica) para la secrecin de agua hacia el lumen biliar y la mantencin del flujo biliar. La secrecin de colesterol y lecitina es a su vez dependiente de la secrecin de sales biliares, dada la capacidad detergente (pueden solubilizar lpidos como colesterol y lecitina) de estas molculas. Las sales biliares secretadas hacia la bilis alcanzan el intestino y en el leon distal son recaptadas eficientemente por un receptor ileal especfico (Ibat), llevadas por va portal al hgado donde son recapturados en forma muy eficiente por un transportador ubicado en el polo sinusoidal del hepatocito (NTCP) para ser nuevamente secretado hacia la bilis. De esta forma las SB pasan a formar parte de lo que se denomina la circulacin enteroheptica de SB (figura 3). Normalmente, casi la totalidad de la masa de SB en el organismo (denominado pool de SB) est confinado a la circulacin enteroheptica de SB. Las SB expuestas a las bacterias intestinales pueden sufrir deconjugacin (remocin de aminocidos) o dehidroxilacin, formando las denominadas SB secundarias (deoxiclico, litoclico). Las SB, ademsde ser productos finales de degradacin del colesterol, cumplen importantes funciones metablicas como por ejemplo: a. mantener el flujo biliar, b. solubilizar el colesterol biliar, c. solubilizar y emulsionar nutrientes liposolubles (colesterol, grasas, vitaminas liposolubles) permitiendo su absorcin intestinal. D. Secrecin heptica de fosfolpidos

Los fosfolpidos constituyen los segundos solutos de la bilis desde un punto de vista cuantitativo. El hgado secreta casi exclusivamente fosfatidilcolina (o lecitina), lo que refleja un mecanismo de seleccin altamente especfico por parte del hepatocito. La lecitina destinada a secrecin biliar se origina fundamentalmente de neosntesis heptica (sntesis en el retculo endoplsmico de hepatocitos) y una fraccin menor parece originarse de lipoprotenas plasmticas de alta densidad (HDL). La lecitina es transportada hacia la membrana canalicular del hepatocito y secretada hacia la bilis por un mecanismo facilitado por una protena que se expresa en el canalculo biliar, denominada MDR3. Esta protena facilita la transferencia especficamente de lecitina desde el citoplsma hacia el lumen del canalculo biliar, desde donde este lpido es extrado hacia la bilis por el efecto detergente de las sales biliares presentes en el canalculo biliar. Por lo tanto, la secrecin de lecitina depende por una parte de una adecuada funcin de esta protena MDR3 y por otra parte, de la secrecin de sales biliares (figura 4). I. COMPOSICION DE LA COLESTEROL BILIAR. BILIS Y SOLUBILIZACION DEL

La bilis es un fluido complejo generado por la secrecin heptica (hapatocitos) y modificado (secrecin, absorcin) por la va biliar (colangiocitos) en su trfico desde el hepatocito hacia la vescula biliar y el intestino. Sus principales solutos son las sales biliares (68%), lecitina (22%), colesterol libre (4%), protenas (4,5%) y bilirrubina (0,3%). Dado que el colesterol es una molcula prcticamente insoluble en agua, la presencia de sales biliares y lecitina en la bilis es fundamental para mantener en solucin al colesterol biliar. En condiciones fisiolgicas esto se logra formando complejos moleculares donde se asocian estos tres lpidos en relaciones de concentracin (relacin molar) definidas que le dan estabilidad en una solucin acuosa. Estos complejos moleculares son denominados micelas mixtas (sales biliares, lecitina, colesterol) y vesculas o liposomas (lecitina y colesterol). Se cree que en el canalculo biliar el colesterol es transportado casi exclusivamente en vesculas y luego a medida que la bilis se concentra e incrementa la concentracin relativa de sales biliares, predomina el transporte en estructuras micelares. El fluido biliar es ms estable desde un punto de vista termodinmico cuando el colesterol presente es solubilizado en micelas mixtas. Cuando existe un exceso relativo de colesterol en la bilis se habla de una bilis sobresaturada (> ndice colesterol/sales biliares+lecitina). En estas condiciones la bilis se vuelve inestable siendo las micelas mixtas ms ricas en colesterol y persisten en la bilis vesculas o liposomas ricos en colesterol. En estas condiciones el colesterol tiende a salir de una fase soluble estable, a una fase insoluble inestable y precipitar. III. PATOGENIA DE LA LITIASIS BILIAR A. Relevancia de la enfermedad por clculos vesiculares (colelitiasis).

La presencia de clculos en la vescula biliar es una enfermedad muy frecuente en los pases occidentales. Esta enfermedad alcanza una frecuencia especialmente elevada en algunas poblaciones de Amrica, en particular en nuestro pas. En Chile, ms del 60% de las mujeres y ms del 30% de los hombres sobre 50 aos han tenido o son portadores de clculos en la vescula biliar. Por esta razn, la operacin abdominal ms frecuente realizada en los servicios de ciruga en Chile es la ciruga destinada a tratar los clculos

vesiculares (colecistectoma). La litiasis vesicular es a su vez el principal factor de riesgo para desarrollar cncer de la vescula biliar, la complicacin ms grave de la litiasis vesicular. El cncer de la vescula biliar es la principal causa de muerte por cncer en las mujeres Chilenas y la cuarta causa de muerte por cncer en hombres. Todo esto hace que la colelitiasis sea una enfermedad que genera un gran impacto de morbilidad y de costos directos e indirectos generados por esta enfermedad en el sistema de salud en Chile. B. Composicin qumica de los clculos vesiculares

La composicin qumica de los clculos se estima analizando mediante diferentes metodologas los componentes especficos de los clculos secos y triturados. En occidente y en Chile, el 80 a 90% de los clculos son de colesterol; esto quiere decir que ms del 75% de su peso seco es colesterol libre. Aproximadamente un 10% de los casos son de composicin mixta (de colesterol y pigmento) y un 5% son pigmentarios (ms del 80% de su peso seco es bilirrubinato de calcio fundamentalmente). El desarrollo de clculos pigmentarios en la va biliar, menos frecuentes de ver, obedecen a mecanismos patognicos muy diferentes a los clculos de colesterol. Se postula que su patogenia se debe a la deconjugacin de la bilirrunina secretada a la bilis, por presencia de bacterias que han colonizado la va biliar y que contienen una enzima denominada -Glucuronidasa capaz de deconjugar la bilirrubina biliar. La bilirrubina no-conjugada es menos soluble en agua y precipita formando complejos con el clcio presente en la bilis, formando agregados insolubles de Bilirrubinato de Calcio. Por ello, los clculos pigmentarios son ms frecuentes de ver en condiciones donde se ve facilitada la colonizacin o infeccin crnica de la va biliar por bacterias de origen entrico. Por ser poco frecuentes en nuestro medio, no nos referiremos mayormente a este tipo de clculos. C. Fases de la formacin de clculos biliares de colesterol.

Se reconoce que la formacin de colelitiasis por clculos de colesterol es en mltiples etapas probablemente sucesivas y sobrepuestas (figura 5). Se requiere inicialmente la formacin de una bilis sobresaturada de colesterol en forma sostenida en el tiempo (1ra fase). Esta etapa inicial indispensable es causada porque el hgado hipersecreta colesterol y no por un defecto o menor secrecin de sales biliares o lecitina. Por lo tanto, la colelitiasis de colesterol debe ser entendida como un defecto heptico en el metabolismo del colesterol. No est claro an cual o cuales son los mecanismos que condicionan esta situacin, pero existen evidencias que sugieren que puede estar determinada tanto por factores genticos (uno o ms genes) y por factores ambientales (ej. dieta, balance energtico). Los factores de riesgo clnicos que favorecen el desarrollo de colelitiasis se asocian efectivamente a estados de mayor secrecin de colesterol biliar (Tabla 1). Sin embargo, la presencia de una bilis sobresaturada es frecuente en el ser humano adulto, y no necesariamente lleva al desarrollo de clculos. Se requiere una 2da fase donde el colesterol cristaliza y precipita (denominada fase de nucleacin o cristalizacin) formando pequeos cristales o "microclculos" visibles a microscopa ptica. Se ha postulado que esta fase puede ser facilitada por mayores niveles de saturacin de colesterol biliar, mayor tiempo de retencin (estasia) de la bilis inestable en la vescula (ayuno prolongado por ejemplo) y/o protenas biliares que pueden facilitar este proceso de cristalizacin del colesterol biliar (ej. mucina o mucus secretado

por el epitelio biliar). Adems, para formar clculos visibles macroscpicamente, estos cristales de colesterol deben crecer y agregarse en forma progresiva (3ra fase de crecimiento); esta tercera etapa es de velocidad muy variable y puede tomar semanas, meses o generalmente aos. D. Rol de la vescula biliar en la formacin de clculos de colesterol

La vescula biliar cumple una funcin de reservorio de bilis durante los perodos de ayuno. Durante ese tiempo la vescula biliar se llena de bilis para luego absorber activamente agua y electrolitos, concentrando los solutos biliares 4 a 7 veces; una fraccin de colesterol y lecitina (15-20%) puede ser absorbida tambin por el epitelio biliar. Luego, frente a la ingestin de nutrientes la vescula biliar se contrae activamente y vaca su contenido al coldoco y desde ah al duodeno. Frente a la presencia de una bilis litognica (sobresaturada de colesterol y con cristales de colesterol), la vescula biliar experimenta cambios morfolgicos y funcionales notorios que van a favorecer a su vez la formacin de clculos (fase dos y tres). Por esta razn la gran mayora de los clculos de la va biliar se forman y residen en la vescula biliar (ms del 95% de las veces). La bilis litognica produce los siguientes cambios en la vescula biliar: 1. Incrementa su tamao y peso (mayor grosor de la pared vesicular). 2. Se llena menos eficientemente en los perodos de ayuno, y disminuye su capacidad contractil posterior a las comidas (disminuye el vaciamiento de su contenido). 3. Incrementa la secrecin de mucus (mucina) y otras protenas. 4. Existe inflamacin crnica y a veces fibrosis de su pared. Estos cambios son progresivos pero se inician en etapas iniciales de la enfermedad, y son una consecuencia o respuesta de este rgano a la presencia de una bilis litognica en forma sostenida. El colesterol biliar en exceso pareciera ser el principal factor inductor de estos cambios (recordar que el colesterol libre excesivo es txico para las clulas). Todos estos cambios de la vescula biliar tienden a favorecer la cristalizacin del colesterol biliar, agregacin y crecimiento de los clculos, al existir mayor tiempo de residencia de colesterol precipitado (cristales) en su lumen. La secrecin incrementada de mucina favorece ms este proceso formando una matriz mucinosa, viscosa y adherente (sustrato inmovil) en la cual los cristales de colesterol pueden adherirse y crecer (figura 6).