MODUL GERONTOLOGI MEDIK WANITA TUA DENGAN KELUHAN NYERI PINGGANG KELOMPOK 10 Dimas Qadar Raditiyo Maya Dwi

Utami Paula Dewi Alamanda Adhy Hermawan Annisa Trisna Widiany Chindy Rosari Tefa Eva Apiani Ivan Vienoza Muhaka Malinda Priskasari P Muhammad Iqbal Husein Pipim Septiana Bayasari Roro Widi Astuti Stephanie Citra Sari Y Yuriko Feris Mohd Hafiz B Sallehuddin Nur Atiqah BT Moh Nasir Siti Norizati BT Abd Khalik 030.2006.072 030.2006.159 030.2006.192 030.2007.004 030.2007.029 030.2007.049 030.2007.086 030.2007.122 030.2007.149 030.2007.170 030.2007.203 030.2007.228 030.2007.249 030.2007.281 030.2007.301 030.2007.321 030.2007.341

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta, 19 Oktober 2009

BAB I PENDAHULUAN Salam sejahtera, Diskusi sesi pertama untuk kasus I ini dilakukan pada tanggal 16 oktober 2009 pada pukul 08.00 WIB dengan dosen pembimbing Dr.Tony Setiabudhi dan selesai pada pukul 10.00 WIB. Diskusi diketuai oleh Muhammad Iqbal Husein dan dibantu oleh Malinda Priskasari P . Dikusi sesi kedua untuk kasus I ini dilakukan pada tanggal 19 oktober 2009 pada pukul 08.00 WIB dengan dosen pembimbing Dr.Tony Setiabudhi dan selesai pada pukul 10.00 WIB. Diskusi diketuai oleh Stephanie Citra Sari Y dan dibantu oleh Yuriko Feris . Diskusi berjalan dengan lancar. Semua anggota kelompok 10 telah berpartisipasi dengan aktif dan memberikan masukan yang sangat membantu untuk menyelesaikan kasus yang telah diberikan. Sekian dan terima kasih Kelompok 10

BAB II LAPORAN KASUS

Seorang wanita berusia 65 tahun dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pinggang sejak 4 hari lalu. Kondisi patologi yang mungkin terjadi pada pasien ini yaitu 1. 2. 3. 4. 5. Penyakit degeneratif osteoporosis Trauma Infeksi Kelainan pada ginjal Neoplasma

Anamnesis tambahan Apakah pasien pernah terpeleset/jatuh? Jika iya,bagaimana kesadarannya setelah jatuh? Faktor apa saja yang memperberat nyeri yang dirasakan pasien? Apakah pasien pernah mengangkat beban yang berat? Apakah rasa nyerinya menjalar? Bagaimana sifat nyerinya? Kapan timbul nyerinya? Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu? Apakah pasien memiliki keluhan yang lain seperti vertigo, pusing? Apakah ada penyakit penyerta? Bagaimana asupan makanan setiap harinya? Apakah tinggi badan pasien berkurang? indikasi pengeroposan Bagaimana posisi pasien ketika mengambil barang yang jatuh?apakah langsung mengambilnya atau duduk terlebih dahulu?

Identitas pasien Nama: Ny. Partinah Umur: 65 tahun Alamat: Tangerang Pendidikan: SMP Status pernikahan: janda Suku: Jawa

Keluhan utama Nyeri pinggang sejak 4 hari yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien terjatuh saat baru bangun dari tempat tidur. Posisi jatuh saat itu terduduk di atas tempat tidur. Sesaat setelah jatuh, pasien mencoba untuk bangun dan berdiri, tapi tidak bias karena merasa sakit pada pinggangnya. Pasien kemudian berteriak memanggil orang serumah untuk membantunya berdiri. Pasien bias berdiri dan berjalan beberapa meter, namun bila berjalan jauh pinggang terasa sakit. Pada perubahan posisi dari duduk ke berdiri atau dari tidur ke duduk, pasien juga merasa sakit. Pasien kemudian memanggil tukang urut untuk mengobati sakit pinggangnya. Setelah diurut pasien merasakan sakitnya justru bertambah dab pinggangnya terasa kaku sehingga pasien lebih banyak menghabiskan waktunya di atas tempat tidur. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit jantung, paru, diabetes disangkal. Riwayat rematik (nyeri lutut) sejak 10 tahun yang lalu. Pasien pernah berobat ke dokter dan mendapat obat 2 macam, tapi obat diminum bila terasa nyeri saja. 6 bulan lalu pasien juga pernah jatuh di depan televise. Wajah sisi kiri bengkak terbentur lemari. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien. Riwayat Psikososial Pasien adalah seorang janda dengan 4 orang anak. Suami pasien sudah meninggal 2 tahun lalu karena sesak dan penyakit paru. Sejak suami meninggal, pasien tinggal bersama anaknya di Tangerang (sebelumnya pasien tinggal di kampung halamannya di Jawa Tengah). Di Tangerang, pasien tinggal di rumah milik anaknya yang tertua. Psien tinggal di kamar sendiri dengan sebuah tempat tidur letak rendah dialasi tikar dan kasur yang tipis. Pasien mengaku tidak merasa kesepian karena dikelilingi oleh cucunya 2 orang: laki-laki dan perempuan serta menantunya. Riwayat Kebiasaan Pasien selama ini memiliki gaya hidup yang cukup aktif. Secara berkala berbelanja ke pasar yang kebetulan letaknya tidak jauh dari rumah. Pasien juga senang memasak dan rajin beribadah (pengajian). Sejak menderita penyakit rematik, pasien mengalami kesulitan saat sholat karena merasa nyeri pada lututnya. Nyeri terutama dirasakan saat perubahan posisi dari jongkok ke berdiri. Daftar masalah pasien 1. Gangguan sakit pinggang DD: Kifosis, kelainan ginjal, spasme otot, low back pain, fraktur 2. Gangguan aktivitas osteoporosis, osteoarthritis DD: rematoidartritis, spondiloidartrosis

3. Gangguan nyeri lutut saat perubahan posisi osteoartritis DD: Gout 4. Riwayat pengobatan -pernah ke tukang urut -minum obat bila terasa nyeri saja 5. Riwayat jatuh -proses degenerasi, dapat mempengaruhi keseimbangan -penglihatan berkurang, menyebabkan mudah terjatuh -proses penyakit, seperti spondilosis, Parkinson -mengkonsumsi obat-obatan, seperti obat golongan sedative -kelemahan otot -dizziness, pusing -faktor lingkungan Pemeriksaan fisik yang diperlukan - Tanda vital (TD, HR, RR) - Tinggi badan, berat badan - Status Generalisata: -Kepala: - apakah ada benjolan akibat trauma? - pemeriksaan ketajaman penglihatan -Toraks: - inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi -Abdomen: - inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi -Ekstrimitas: - inspeksi - palpasi Status lokalis: - periksa tanda radang - Pemeriksaan hambatan gerak

Pemeriksaan fisik umum Pasien masuk ke kamar periksa dengan duduk di atas kursi roda. Nampak sakit sedang. TD 150/85mmHg, N: 88x/m, P: 12x/m, suhu: 36,8oC Tinggi badan: 164cm, berat badan: 58kg, postur kifotik. Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. Visus normal. Jantung: BJ I dan II murni, murmur (-), gallop (-) Paru: vesicular, ronki -/-, wheezing -/Abdomen : hati dan limpa tidak teraba, bising usus (+) normal Ekstrimitas: kedua lutut varus, bengkak -/-, nyeri tekan -/-, krepitasi +/+, nyeri saat perubahan posisi dari duduk ke berdiri, terutama pada lutut kanan; hipotrofi pada otot quadriceps. Kekuatan otot normal sesuai usia. Pinggang: deformitas/memar tidak ada, nyeri tekan pada daerah sekitar lumbal 5. Refleks fisiologis normal, reflex patologis tidak ada. Masalah pasien 1. Postur kifotik 2. Pada ekstrimitas: - terdapat krepitasi kiri dan kanan - Hipotrofi otot quadriceps - Terdapat varus pada kedua lutut 3. Hipertensi sistolik terisolasi 150/85mmHg 4. Fraktur Lumbal 5 Pasien ini memerlukan pemeriksaan penunjang untuk mendapatkan diagnosis pasti. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu 1. 2. 3. 4. 5. Foto rontgen vertebrae lateral Foto rontgen panggul AP untuk mengetahui letak fraktur Foto rontgen sendi lutut AP dan lateral Bone Mineral Density, yaitu DXA (dual energy x-ray) untuk mengukur kepadatan tulang Pemeriksaan biokimia pemeriksaan kalsium total

Skenario Kasus II Laboratorium Laboratorium Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Nilai 12.5 mg/dL 38% 8700 /uL 280000/uL Keterangan Normal 12-15 mg/dL Normal 36-47% Normal 5000-10000 Normal 150000-400000/uL

LED Ureum

11 mm/jam 42 mg/dL

Kreatinin GDS Natrium Kalium Urinalisis Urinalisis BJ pH Urobilinogen Bilirubin Sedimen Urin Sedimen Urin Eritrosit Leukosit Silinder Epitel

0.9 mg/dL 105 mg/dL 136 meq/L 3.6 meq/L

Normal <17mm/jam Normal 15-40 mg/dL. Didapati ureum sedikit tinggi namun karena ukuran kalim masih dalam batas normal, nilai ureum ini masih dianggap tidak patologis. Normal 0.5-1.5 mg/dL Normal 80-109 mg/dL Normal 135-145 meq/L Normal 3.5-4 meq/L

Nilai 1.032 6.8 0.2 (-)

Keterangan Normal 1.003-1.030 Normal 5-8 Normal 0-0.1 Normal (-)

Nilai 1 /LPB 1-2/LPB (-) 4 /LPB

Bakteri Kristal Warna Kejernihan X-Ray X-ray lumbosakral AP/lateral Nampak spur anterior pada vertebra lumbal 3-5 Fraktur kompresi pada vertebra lumbal 5 Densitas tulang porotik Tidak terdapat

(-) (-) Kuning Jernih

Keterangan Normal 0-1 /LBP) Normal 0-3 /LBP Normal (-) Normal +1 Adanya epitel tidak menunjukkan sebarang tanda patologis,sebaliknya menunjukkan urin yang diambil tidak murni atau terkontaminasi Normal (-) Normal (-) Normal kuning Normal jernih

Keterangan Tulang rawan yang selama ini harusnya membaluti tulang, mengalami degenerasi dan terlepas ke tepi,sehingga terbentuk spur di tepi-tepi tulang. Fraktur kompresi berlaku di antara lumal 4 dan lumbal 5 berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien Densitas poros menunjukkan proses degenerasi,pasien ini mengalami osteoporosis Tiada penyakit lain yang mendasari keluhan utama pasien

sponlitolitstesis atau lesi osteolitik dan osteoblastik pada tulang. Diagnosis

selain osteoporosis dan osteoartritis.

Osteoartritis dengan osteoporosis. Alasan: Hasil laboratorium yang menunjang diagnosis osteoartritis dan osteoporosis Faktor resiko: o Wanita o Usia lebih 60 tahun Cairan sendi tidak terdapat leukosit Spur antara Verterbra Lumbal 3-5 akibat kelainan komponen tulang rawan(proteoglikan dan kolagen) tumbuh terlalu banyak lalu menipis dan meretak lalu rapuh mengakibatkan pergeseran sesama tulang sewaktu bergerak. Adanya densitas porotik Tipe I kadar estrogen menurun mendadak setelah menopause. Wanita lebih sering dair wanita.

Diagnosis Banding A. Rheumatoid Arthritis Ditemukan leuksait dalam cairan sendi,leukositosis tinggi Faktor rheumatoid ada B. Spondarthritis1 Peradangan pada satu atau lebih sendi Nyeri belakang(low back pain) Gangguan mobilisasi C. Artritis Et Causa Stafilokokus LED dan leukosit tinggi Kultur darah ditemukan kuman stafilokokus Nyeri tekan,bengkak D. Gouty Arthritis Tidak memenuhi kriteria ARA Monoartritis Ada tofi di sendi metecarpofalangeal

Penyebab Gangguan Gerak 1. OA lutut dan panggul adalah penyebab mayor terjadi gangguan disabilitas atau gangguan gerak. Pada pasien ini kemungkinan OA jenis Lutut Dan Panggul.1 2. Adanya sensasi nyeri akibat gesekan antara tulang 3. Pembentukan Spur menyebabkan kekakuan sendi lalu pasien membatasi gerak-geriknya untuk mengurangi rasa nyeri mengakibatkan imobilisasi 4. Fraktur kompresi pada vertebra mengakibatkan diskus mengeras dan tidak elastis menyebabkan pasien mengalami kesulitan sewaktu mengubah posisi dari duduk ke berdiri. Bisa juga akibat frakturnya yang menekan saraf nyeri menyulitkan pergerakan pasien 5. Lutut varus yang terjadi pada pasien Akibat dari gangguan gerak Perubahan pola berjalan Mengurangi kontak sosial Kemungkinan cedera medula spinalis akibat kompresi verterbra Kekakuan sendi Atrofi otot akibat otot yang jarang digunakan

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan Untuk mempertajam diagnosis, kelompok kami sepakat melakukan pemeriksaan asam urat, pemeriksaan cairan sendi dan Bone Mass Density untuk menyingkirkan diagnosis banding Osteoartritis Tatalaksana Medikamentosa Pengobatan primer dengan analgesik seperti asetaminofen untuk mengurangi nyeri Calcitonin untuk hormon tulang Vitamin D Nonmedikamentosa Edukasi penting untuk menerangkan kepada pasien tentang penyakit OA dan terapinya Untuk mengelakkan kekakuan sendi dilakukan fisioterapi Pasien dinasihati menurunkan dan mengawal berat badan karena berat badan memberi pengaruh besar pada penyakit OA. Pemakaian korset juga bisa membantu pasien akibat kompresi tulang verterbranya dan mengelak dari memperparah keadaan Olahraga teratur di bawah sinar matahari bisa membantu pasien mengurangkan berat badan berlebihan dan membantu penyerapan vitamin D untuk tulang.

NSAIDSNaproksen : 375-570 mg Ibuprofen : 600-800mg

3-4x/hr

Injeksi koritkosteroid intraartikular menunjukkan perbaikan bila terdapat efusi sendi yang nyeri

BAB III TINJAUAN PUSTAKA Pendahuluan Osteoartritis merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebra, panggul, lutut, dan pergelangan kaki paling sering terkena OA. Pasien OA biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang terkena. Pada derajat yang lebih berat, nyeri dapat dirasakan terus menerus sehingga sangat menggangu mobilitas pasien. Karena prevalensi yang cukup tinggi dan sifatnya kronik progresif, OA mempunyai dampak sosio ekonomi yang besar, baik di negara maju maupun di negara berkembang. Diperkirakan 1 sampai 2 juta orang lanjut usia di Indonesia menderita cacat karena OA. Patofisiologi Osteoarthritis dapat dianggap sebagai hasil akhir banyak proses patologi yang menyatu menjadisuatu predisposisi penyakit yangmenyeluruh. Osteoarthritis mengenai kartiloago artikuler, tulang subkondrium ( lempeng tulang yang menyangga kartilago artikuler) serta sinovium dan menyebabkan keadaan campuran dari proses degenerasi, inflamasi, serta perbaikan. Proses degeneratif dasar dalam sendi telah berkembang luas hingga sudah berada diluar pandangan bahwa penyakit tersebut hanya semata-mata proses aus akibat pemakaian yang berhubungan dengan penuaaan. Factor resiko bagi osteoarthritis mencakup usia, jenis kelamin wanita, predisposisi genetic, obesitas, stress mekanik sendi,trauma sendi, kelainan sendi atau tulang yang dialami sebelumnya, dan riwayat penyakit inflamasi, endokrin serta metabolic. Unsure herediter osteoarthritis yang dikenal sebagai nodal generalized osteoarthritis ( yang mengenal tiga atau lebih kelompoksendi) telah dikomfirmasikan. Tipe osteoarthritis ini meliputi proses inflamasi primer. Wanita pascamenopause dalam keluarga yang sama ternyata memiliki tipe osteoarthritis

pada tangan yang ditandai dengan timbulnya nodus pada sendi interfalang distal dan proksimal tangan. Gangguan congenital dan perkembangan pada koksa sudah diketahui benar sebagai predisposisi dalam diri seseorang untuk mengalami osteartritis koksa. Gangguan ini mencakup sublokasidislokasi congenital sendi koksa,displasia, asetabulum, penyakit Legg-Calve-Perthes dan pergeseran epifise kaput femoris. Obesitas memiliki kaitan dengan osteoarthritis sendi lutut pada wanita. Meskipun keadaan ini mungkin terjadi akibat stress mekanik tambahan, dan ketidaksejajaran sendi lulut terhadap bagian tubuh lainnya karena diameter paha, namun obesitas dapat memberikan efek metabolic langsung pada kartilalago. Secara mekanis,obesitas dianggap meningkatkan gaya sendi dank arena itu menyebabkan generasi kartilago. Teori factor metabolic yang berkaitan dengan danmenyebabkan osteoarthritis. Obesitas akan disertai dengan peningkatan masa tulang subkondrium yang dapat menimbulkan kekakuan pada tulang sehingga menjadi kurang lentur terhadap dampak beban muatan yang akan mentrasmisikan lebih besar gaya pada kartilago artikuler yang melapisi atasnya dan dengan demikian memuat tulang tersebut lebih rentan terhadap cidera. Factor-faktor mekanis seperti trauma sendi, aktivitas olahraga dan pekerjaan juga turut terlibat. Factor-faktor ini mencakup kerusakan pada ligamentum krusiatum dan robekan menikus, aktivitas fisik yang berat dan kebiasaan ser berlutut. Faktor-faktor Risiko Osteoartritis Umur Dari semua faktor risiko untuk timbulnya OA, factor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. Jenis kelamin Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih sering terkena OA paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keseluruhan, dibawah 45 tahun frekuensi OA kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita, tetapi di atas 50 tahun (setelah menepouse) frekuensi OA lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis OA. Suku Bangsa Prevalensi dan pola terkena OA nampaknya terdapat perbedaan diantara masing-masing suku bangsa. Misalnya OA paha lebih jarang pada orang-orang kulit hitam daripada

kaukasia. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan congenital dan pertumbuhan. Genetik Faktor herediter juga berperan pada timbulnya OA misalnya, pada ibu dari seorang wanita dengan OA pada sendi-sendi interfalang distal terdapat 2 kali lebih sering OA pada sendi-sendi tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai 3 kali lebih sering, daripada ibu dan anak perempuan-perempuan dari wanita tanpa OA. Kegemukan dan penyakit Metabolik Cedera Sendi, pekerjaan dan Olahraga Kelainan pertumbuhan Dll Riwayat Penyakit Pada umumnya pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembang perlahan-lahan. Adapun gejala yang sering muncul: Nyeri sendi Keluahan ini merupakan keluhan utama yang sering kali membawa pasien ke dokter meskipun mungkin sebelumnya sendi sudah kaku dan berubah bentuknya. Hambatan gerak sendi Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat dengan pelan-pelan sejalan dengan bertambahnya nyeri. Kaku pagi Pada beberapa pasien, nyeri atau kaku sendi dapat timbul setelah immobilitas, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama atau bahkan setelah bangun tidur. Krepitasi Rasa gemertak (kadang-kadang) dapat terdengar) pada sendi yang sakit.

Pembesaran sendi (deformitas) Pasien mungkin menunjukan bahwa salah satu sendinya secara perlahan lahan membesar.

Perubahan gaya berjalan Gejala ini merupakan gejala yang menyusahkan pasien. Hamper semua pasien OA pergelangan kaki, tumit, lutut, atau panggul berkembang menjadi pincang. Gangguan berjalan dan gangguan fungsi sendi yang lain merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA yang umumnya tua.

Pemeriksaan Diagnostik Diagnosis OA biasanya didasarkan pada gambaran klinis dan radiografis. Pada sebagian besar kasus, radiografi pada sendi yang terkena osteoarthritis sudah cukup memberikan gambaran diagnostic yang lebih canggih. Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA adalah: Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban) Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral. Kista tulang Osteofit pada dinding sendi Perubahan struktur anatomi sendi

Berdasarkan perubahan-perubahan radiografi di atas, secara radiografi OA dapat digradasi menjadi ringan sampai berat (Kriteria Kellgren dan Lawrence). Harus diingat bahwa pada awal penyakit, radiografi sendi seringkali masih normal. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tak banyak berguna. Darah tepi (hemoglobin, leukosit, LED) dalam batas normal, kecuali OA generalisata yang harus dibedakan dengan artritis peradangan. Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor reumatoid dan komplemen) juga normal. Pada OA yang disertai dengan peradangan, mungkin didapatkan penurunan viskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan(<8000/m) dan peningkatan protein. Penatalaksanaan Pengelolaan OA berdasarkan distribusinya dan berat ringan sendi yang terkena. Pengelolaannya terdiri dari 3 hal 1. Terapi non-farmakologis a. Edukasi Edukasi ditujukan pada pasien agar pasien mengetahui seluk beluk tentang penyakitnya, bagaimana menjaganya agar penyakitnya tidak bertambah parah serta persendiannya tetap dapat dipakai. b. Terapi fisik dan rehabilitasi Terapi ini untuk melatih pasien agar persendiannya tetap dapat dipakai dan melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit c. Penurunan berat badan Berat badan yang berlebihan ternyata merupakan faktor yang akan memperberat penyakit OA. Oleh karenanya berat badan harus selalu dijaga agar tidak berlebihan. Apabila berat badan berlebihan, maka harus diusahakan penurunan berat badan, bila mungkin berat badan ideal. 2. Terapi farmakologis a. Analgesik oral non-opiat b. Analgesik topical c. OAINS d. Chondroprotektif e. Steroid inta-artikuler

3. Terapi Bedah Terapi ini dilakukan apabila terapi farmakologis tidak berhasil untuk mengurangi rasa sakit dan juga untuk melakukan koreksi apabila terjadi deformitas sendi mengganggu aktivitas sehari-hari. Prognosis
Umumnya baik, sebaian besar nyeri dapat diatasi dengan obat-obat konservatif. Hanya kasus-kasus berat yang memerlukan operasi.

BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1. Kumar And Clark.Clinical Medicine.Fourth Edition,London :OsteoArthritis.1998:466470 2. Powers AC. Harrison Principle of internal Medicine :Osteoarhtritis. Edition 17 th, .2008 ; 3. Sutedjo AY. Buku Saku Mengenal Penyakit melalui Pemeriksaan Laboratorium. Amara Books ; 2008 4. Low Back pain.Tanyadokter. Available at http://www.tanyadokter.com.
Accessed on October 19,2009

5. Sudoyo AY. Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2000 ; 1259-1274 6. Sudoyo AY. Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2000 ; 1174-1182 7. Chairuddin, Rasjad. Penerbit yarsif watampone. Jakarta.2007;196-204