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Questions au spécialiste / Fragen an den Spezialisten

Vol. 13

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Schädelhirntrauma

Das Schädelhirntrauma (SHT) ist ein im Kindesalter häufiges Gesundheitsproblem. Die jährliche Inzidenz wird, je nach Studie, auf 294 bis 500 pro 100 000 Kinder ge- schätzt. 92% verlaufen gutartig, die übri- gen sind jedoch für 15% der Todesfälle bei Kindern über einem Jahr und für 25% der Todesfälle bei Kindern über 5 Jahre ver- antwortlich. Über 88% der unfallbedingten Todesfälle sind auf ein Schädelhirntrauma zurückzuführen.

Trotz dieser Zahlen existieren keine ein- deutigen Richtlinien für die Betreuung die- ser Fälle und selbst in den USA wurden erst im Verlaufe des vergangenen Jahres durch die AAP Guidelines zur Betreuung und Behandlung von Kindern über 2 Jah- ren vorgeschlagen.

Wie soll man sich diese Situation erklären? (M. Giordano)

Die Abklärung und Behandlung von Patien- ten mit Schädel-/Hirnverletzungen ist re- gional sehr unterschiedlich. Abhängig von Lebensstandard, medizinischer Versor- gung und geographischen Gegebenheiten. Zudem bestanden traditionelle Schulen, wie diese Patienten zu behandeln seien, und erst in den letzten zehn Jahren wur- den die Evidenz und Effizienz von verschie- denen Methoden untersucht. Zum Beispiel wurde in der Behandlung der schweren Schädel-/Hirnverletzungen die initiale Gabe von Kortison als nutzlos erkannt, die unkontrollierte Senkung des Hirndruckes mittels Hyperventilation verlassen und auch die Einschränkung der Flüssigkeits- zufuhr als schädlich erkannt. Je mehr dank technischem Fortschritt monitorisierbar

wurde, umso mehr wurden Behandlungs- strategien in Frage gestellt. Im Rahmen der Bemühungen um eine hohe Qualität der medizinischen Versorgung unter Berück- sichtigug des Aufwandes hat man sich in den letzten Jahren auch zunehmend dem zahlenmässig grossen Problem des leich- ten Schädelhirntraumas (SHT) angenom- men. 1999 erschienen zwei sehr wichtige Publikationen 1) 2) zu diesem Thema, aus die- sen Publikationen lassen sich jetzt Guide- lines auch für uns ableiten. (S. Altermatt)

Wir sind es gewohnt, das SHT in leichtes mittleres schweres einzuteilen. Wie klar sind die Grenzen zwischen diesen Katego- rien gezogen? (M. G.)

Unter Zuhilfenahme des Glasgow Coma Scale (Tabelle 1), der in unserem Falle für die Anwendung bei Kindern adaptiert ist, können die Grenzen klar definiert werden. Wir sprechen von einem schweren SHT bei einem Coma Scale 8 (kleiner oder gleich 8); die Mortalität für diese Patien- ten beträgt in der Schweiz 3040%. Diese Kinder werden alle intubiert und auf einer Intensivstation entsprechend monitorisiert und behandelt. Von einem leichten SHT sprechen wir, wenn bei der klinischen Un- tersuchung des Kindes der GCS 15 be- trägt, der Neurostatus inklusive Fundo- skopie unauffällig ist und keine Zeichen einer Schädelfraktur (Haematotympanon, subgaleales Haematom) vorliegen. Anam- nestisch kann eine Bewusstlosigkeit vor- liegen, sie darf aber nicht länger als eine Minute gedauert haben. Alle anderen Pa- tienten mit einem Coma Scale 9 bis 14, mit neurologischer Auffälligkeit oder Nach- weis einer Fraktur werden in der Gruppe

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mittleres SHT zusammengefasst. Sie alle müssen zwingend mit einem Schädel-CT abgeklärt und individuell analysiert wer- den. (S. A.)

Eltern konsultieren oft den Kinderarzt, weil das Kind erbrochen hat. Können Sie uns sagen, welche Bedeutung diesem Symp- tom zugeordnet werden muss? (M. G.)

Bei Kindern, die eine Kontusion des Kop- fes oder eine Commotio cerebri erleiden, ist Erbrechen ein sehr häufiges Symptom, oft auch schon ausgelöst durch Schreck und Schmerz. In der eingangs erwähnten Publikation aus Boston konnte Greenes zeigen, dass einmaliges Erbrechen nicht signifikant mit einer intrakraniellen Läsion korreliert. Wiederholtes Erbrechen ist aber als Risikofaktor zu betrachten. (S. A.)

In gewissen Studien wird der Bewusst- seinsverlust ebenfalls als fragwürdiges Symptom angesehen? Was soll man da- von halten? (M. G.)

Wie beim einmaligen Erbrechen ist bei ei- ner Bewusstlosigkeit von weniger als ei- ner Minute Dauer keine signifikante Kor- relation zu intrakraniellen Verletzungen zu finden.

Eine positive Korrelation findet sich ande- rerseits für folgende Zeichen nach dem Unfall: Lethargie, Irritabilität, abnorme Vi- talparameter und beim Säugling eine ge- spannte Fontanelle. (S. A.)

Die Richtlinien für schwere Fälle von SHT, welche eine Hospitalisation und extensi- ve radiologische Abklärung (Radiographien

f ü r schwere F ä lle von SHT, welche eine Hospitalisation und extensi- ve radiologische

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und CT) fordern, sind logisch. Was mir als praktizierender Pädiater jedoch weniger klar oder gar fragwürdig scheint, sind die Empfehlungen für die leichten Fälle und insbesondere jene Kinder unter 2 Jahren. (M. G.)

Die Empfehlungen der AAP beziehen sich nur auf Kinder von 220 Jahren, Neuge- borene und Säuglinge sind nicht berück- sichtigt. Trotzdem kann eine andere Gren- ze aufgrund der übrigen Untersuchungen gezogen werden. Nur bei Neugeborenen sind intrakranielle Läsionen beschrieben bei völligem Fehlen von klinischen Zeichen, also unauffälliger Neurostatus und unauf- fälligem klinischen Status, insbesondere ohne Nachweis von Haematomen am Kopf. Mit einer Sicherheitsmarge können wir somit Empfehlungen für Kinder unter drei Monaten und für Kinder älter als drei Mo- nate formulieren. (S. A.)

Gewisse Spitäler schlagen beim Säugling systematisch ein CT vor. Diese Haltung stimmt nicht mit den Empfehlungen der AAP überein, wenn man auch nicht allzu lang zögern sollte, diese Untersuchung im Zweifelsfalle durchzuführen. Wenn wir, wie dies für den von den pädiatrischen Zent- ren entfernt praktizierenden Pädiater zu- trifft, jedes Kind, das von seiner Höhe oder vom Bett der Eltern fällt, einweisen woll- ten, würden unsere Radiologieabteilungen überlaufen; ohne von den übermässigen Kosten dieser Abklärungen zu sprechen.

Soll man wirklich ein 810 Monate altes Kind, welchem es nach 12 Stunden gut geht, das nie bewusstlos war und kein sichtbares Zeichen aufweist, ins Spital ein-

Tabelle 1: Glasgow Coma Scale für Kinder

Augen öffnen

   

Score

> 1 Jahr

<

1 Jahr

4

Spontan

Spontan

 

3

Auf Anruf

Auf Schreien

2

Auf Schmerz

Auf Schmerz

1

Keine

Keine

Beste motorische Antwort

   

Score

> 1 Jahr

<

1 Jahr

6

Befolgt Aufforderungen

Spontane Bewegungen

 

5

Gezielte Abwehr

Gezielte Abwehr

4

Zurückziehen

Zurückziehen

auf Schmerzen

auf Schmerzen

3

Flexion auf Schmerzen

Flexion auf Schmerzen

2

Extension

Extension

auf Schmerzen

auf Schmerzen

1

Keine

Keine

Beste verbale Antwort

   

Score

> 5 Jahre

25 Jahre

023 Monate

5

Orientiert

Verständliche Worte

Plappernde Worte

4

Verwirrt

Unverständliche Worte

Schreien,

 

aber tröstbar

3

Unzusammen-

Persistierendes,

Persistierendes,

hängende Worte

untröstbares

untröstbares

 

Schreien

Schreien

2

Unverständlich

Stöhnen oder

Stöhnen oder

 

unverständliche

unverständliche

Laute

Laute

1

Keine

Keine

Keine

weisen, um dort eine Sedierung mit allen Risiken (Hypoxie Apnoe Aspiration län- ger dauernde Bewusstseinstrübung) einzu- leiten, um ein CT durchführen zu können?

Falls wir die von den Spitälern vorgeschlage- nen Richtlinien und Protokolle nicht haar- genau befolgen, setzen wir uns schwer-

wiegenden medizinisch-juristischen Risi- ken aus. Könnten Sie, zuhanden der prak- tizierenden Kinderärzte, Richtlinien formu- lieren, welche der spezifischen Situation in der Praxis angepasst sind? (M. G.)

Die Empfehlungen zielen darauf ab, Kinder mit intrakranellen Läsionen zu erfassen,

der Praxis angepasst sind? (M. G.) Die Empfehlungen zielen darauf ab, Kinder mit intrakranellen L ä

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das heisst, der Nachweis einer Schädel- fraktur ist nur indirekt wichtig, da bei Schä- delfraktur das Risiko einer intrakraniellen Verletzung höher ist als ohne Fraktur.

Praktisches Vorgehen < 3 Monate:

Alle Kinder unter drei Monaten mit einem Schädelhirntrauma sind in einem Spital für mindestens 24 Std. zu beobachten. Zeigt sich

eines der folgenden Symptome: Irritabilität, abnorme Vitalzeichen, fokale Symptome, gespannte Fontanelle, Retinablutung, Liquor- rhoe, Haematotympanon, GCS < 15 und/ oder besteht ein subgaleales Haematom ist immer auch ein CT durchzuführen. Konven- tionelle Röntgenbilder sind ohne Relevanz.

Praktisches Vorgehen > 3 Monate:

Kinder mit leichtem SHT, also GCS 15, keine neurologische Auffälligkeit, keine klinischen Zeichen einer Fraktur, anamnes- tisch nur einmaligem Erbrechen und Be- wusstlosigkeit von maximal einer Minute Dauer müssen für mindestens 24 Std. überwacht werden. Diese Überwachung kann bei entsprechender Instruktion der Eltern und der Möglichkeit, bei Problemen (Tabelle 2) rasch eine Klinik zu erreichen, zu Hause durchgeführt werden. Falls die Bewusstlosigkeit länger als eine Minute gedauert hat und/oder wiederholtes Erbre- chen auftrat, ist die Überwachung in ei- nem Spital durchzuführen (vorerst ohne weitere bildgebende Abklärung).

Patienten, die zwar die Kriterien eines leich- ten SHT erfüllen, jedoch eine subgaleales Haematom als klinisches Zeichen einer Schädelfraktur aufweisen, sollen radiolo-

Tabelle 2: Kritische Zeichen bei einer Überwachung zu Hause

Ungewöhnliches Verhalten

Desorientiertheit (kennt Namen oder Orte nicht mehr)

Schwer weckbar, schläfrig

Kopfschmerzen persistierend oder zunehmend

Epileptische Anfälle

Gleichgewichtsstörung

Schwindel

Mehr als zweimaliges Erbrechen

gisch abgeklärt werden, bei fehlendem Nachweis einer Fraktur Überwachung wie oben erwähnt, bei Nachweis einer Fraktur soll zusätzlich eine CT Untersuchung durch- geführt werden.

Alle Patienten, die klinisch auffällig sind, benötigen eine Abklärung mittels CT. Fin- den sich im CT keine Anhaltspunkte für eine intrakranielle Läsion, können die Pa- tienten nach 24 Std. aus der Beobachtung entlassen werden. Zu beachten ist, dass alle diese Regeln nicht gelten für Patien- ten mit vorbestehender neurologischer Affektion, mit Koagulopathie, Drogen-, Al- kohol- oder Medikamentenkonsum. (S. A.)

Zum Abschluss eine vielleicht etwas pole- mische Bemerkung aus dem Bereich der evi- dence based medicine: Die Empfehlungen zielen darauf ab, ein CT durchzuführen, um eine eventuelle intrakranielle Läsion zu er- fassen: Gibt es Studien, welche zeigen, dass bei einem Kinde ohne neurologische Sym- ptome die Kenntnis einer solchen Läsion die Behandlung und insbesondere die Progno- se beeinflusst? Sollten nicht zuerst solche Studien durchgeführt werden, bevor man so strikte Guidelines formuliert? (M. G.)

Bei Patienten, die klinisch unauffällig sind, bedeutet der Nachweis einer intrakraniel- len Läsion, dass sie für mindesten drei Tage in einem Spital überwacht werden und dass ihr weiterer Verlauf ambulant beob- achtet werden muss. Bezüglich der Progno- se gibt es keine klaren Aussagen aufgrund von Studien. Bisher ist es jedoch so, dass unter den Patienten mit leichtem SHT sel- ten Spätfolgen beobachtet werden; es ist durchaus möglich, dass diese Patienten mit nicht diagnostizierten Läsionen sind. Das muss aber noch in weiteren Studien gezeigt werden. Wichtig für unseren Alltag ist aber, dass Kinder mit einem epidura- len Haematom nach initialem luziden In- tervall sehr rasch einen lebensbedrohen- den Zustand erreichen können, diese Kin- der müssen wir engmaschig überwachen, wollen wir sie nicht verlieren. (S. A.)

Literatur

Greenes D. S.: Clinical Indicators of Intracranial Injury in Head-injured Infants. Pediatrics, Vol. 104, No. 4, Oct 1999, p. 8617.

American Academy of Pediatrics: The Management of Minor Closed Head Injury in Children. Pediatrics, Vol. 104, No. 6, Dec 1999, p. 140715.

Fragen: M. Giordano, Le Locle

Antworten: S. Altermatt, Zürich

Pediatrics, Vol. 104, No. 6, Dec 1999, p. 1407 – 15. Fragen: M. Giordano, Le Locle