FIEBRE REUMATICA

Es una enfermedad inflamatoria sistmica no supurativa aguda o subaguda frecuentemente subaguda que afecta al tejido conectivo y que aparece como una secuela retardada tras una infeccin farngea o faringo-amigdalina por un grupo especfico de bacterias. (Caracterizada fundamentalmente por artritis, corea o carditis (que a veces deja una cardiopata residual), solas o en combinaciones; tambin puede encontrarse afectacin cutnea (ndulos subcutneos y eritema marginado). S llama fiebre reumtica porque los primeros datos de este trmino aparecieron en el siglo XVII, cuando se le da al cuadro clnico el nombre de reumtico agudo. Al afectar el tejido conectivo se puede afectar las fibrillas colgenas tanto articulares como cardiacas y del SNC y piel. Esta afeccin es secuela de una infeccin bacteriana especfica; los agentes son estreptococos beta hemolticos del grupo A (son bacterias gram positivas que se clasifican en alfa, beta y hasta gamma hemoltico,) nos interesa ms que todo hablar de los beta hemolticos, estreptococo pyogenes (del beta hemo. grupo A) es el patgeno clnicamente ms importante y causante de la fiebre reumtica lo ms importante de esta infeccin es el precedente a una infeccin farngea o faringoamigdalina 3 4 semanas previas; no todas las cepas del estreptococo pyogenes causan fiebre reumtica se decide que la tipificacin de las cepas ms virulentas son a partir de la produccin de la protena M que es el mecanismo de virulencia ms importante de entender es una protena que le permite al germen no solo adherirse a la membrana celular sino que tambin tiene una accin anti-fagoctica ella evita que el macrfago la destruya ; no obstante esta protena posee caractersticas muy similares con protenas celulares normales humanas (ojo con eso) y eso tiene mucho que ver con la fisiopatologa. Hay muchos factores de virulencia como el acido lipoico, lipoteico, este germen produce adems de estreptolisina O y S (enzimas proteolticas) que son de importancia a la hora de que nosotros pongamos en evidencia una infeccin por este germen porque habr anticuerpos anti estreptolisina O y S. Fisiopatologa: Desde el punto de vista fisiopatolgico para la fiebre reumtica a pesar de todo lo que se ha hablando no se ha definido un mecanismo preciso la teora ms afectada es la teora inmunolgica y ella parte del hecho de que se piensa que esta severidad clnica depende no solo de la virulencia del germen sino de la susceptibilidad del individuo (que no ha sido identificada) sino que depende del germen pero se siguen investigando actualmente si existen antgenos tisulares de superficie , anticuerpos existentes antes y despus de la infeccin. La protena M representa el principal estmulo antignico, ejemplo si la infeccin faringo-amigdalina no es tratada, este germen a travs de la protena M estimula la

unin de monocitos y macrfagos perifricos. En este caso el macrfago destruye al germen , en el suscitado caso de que el patgeno se vuelva insuficiente por la capacidad patognica del S.pyogenes los productos de degradacin van a ser prestados a la membrana del macrfago y a travs de los productos de degradacin ese macrfago lo va a presentar y esos antgenos a los linfocitos T especialmente a los CD4 subpoblacin Th2 , produciendo anticuerpos y estos no solo van a actuar en la protena M , sino que esta protena al tener similitud con otras protenas como la miosina en el sarcolema , protena D en las articulaciones, esos mismos anticuerpos pueden depositarse y crean una reaccin cruzada en las clulas normales que son parecida a esa protena M .Entonces en los tejidos humanos posterior a la infeccin de estreptoco p. y que desarrollan fiebre reumtica se van a conseguir depsitos no solamente de macrfagos en las vlvulas cardiacas y en las articulaciones sino que tambin se han conseguido la presencia de linfocitos .Uno de los hallazgos histolgicos ms importantes son las clulas de Aschoff y que son granulomas provocados por macrfagos grandes , residuos que se han depositado en los tejidos. Epidemiologa: 12 millones de personas sufran de fiebre reumtica y 90.000 murieron, Con la profilaxis antibitica esto se ha reducido bastante. Afectan a ambos sexos por igual, aunque el pronstico es peor en mujeres parece que la afectacin valvular es ms severa y afecta ms al snc y produce ms corea. La edad de presentacin en el 80% de los casos entre los 5 y 15 aos de edad, se va a ver mucho en pediatra entonces le voy a pedir a un paciente estreptolisina que ha tenido varios episodios de amigdalitis a repeticin y que me viene con una afectacin urinaria y cardaca. Despus de los 15 aos todo se afecta el corazn y el Snc, es muy rara antes de los 3 aos y despus de los 23 y se dice que es ms frecuente y eso tiene que ver con el mecanismo de contaminacin del germen que es la va area puesto que es un germen ubicuo en ambientes socio econmicos muy bajos y con hacinamiento. El estreptococo pyogenes es capaz de producir infecciones supurativas solo la infeccin o la puerta de entrada faringo-amigdalina es capaz de producir fiebre reumtica, solo la infeccin faringo-amigdalina. Manifestaciones Clnicas: Inicialmente un cuadro insidioso: fiebre, mialgias, artralgias, astenia y luego se van presentando las condiciones las caractersticas clnicas especficas. Artritis que produce este germen se dice que afecta articulaciones grandes y las principales son rodillas, tobillos, codos y muecas no tiene nada que ver con metacarpianos ni nada de eso. Muy raro caderas y muy raro hombros .es una artritis asimtrica uno cuando el cuadro doloroso esta en resolucin de una articulacin y aparece la otra y esa caracterstica se le da el nombre de migratoria mejora ese y

aparece otra .No es una artritis deformante mejora incluso sin tratamiento de 2 a 3 semanas. Este germen tambin es capaz de producir afectacin cardaca, es capaz de producir una pancarditis es decir afecta endo , miocardio y pericardio .la pericarditis causada por el estreptococo pyogenes se caracteriza por unos brotes pericrdicos y puede haber derrame pericrdicos cosa que se evidencia en el eco cardiograma ,la miocarditis que produce este germen se caracteriza ms que nada por la insuficiencia cardaca puede haber cardiomegalia asociada o no a la afectacin valvular en el EKG lo que voy a observar es alteraciones en la conduccin aurculo ventricular y se refleja en PR largos .La endocarditis o valvulitis la vlvula ms afectada en la vlvula mitral seguida por la vlvula aortica es decir las vlvulas del corazn izquierdo la caracterstica primordial es un soplo regurgitante propio de la insuficiencia valvular ,este germen es capaz de producir primero valvulitis despus engrosa esa vlvula la pone fibrtica la pone insuficiente y despus la adhiere causando estenosis esta cardiopata producida por el germen a veces es clasificada por severidad : Leve: cuando solamente hay una afectacin valvular. Moderada: cuando ya hay sntomas de insuficiencia cardiaca. Severa: cuando hay sntomas de insuficiencia cardiaca con dao valvular irreversible.

La valvulitis tenemos que diagnosticarla no slo por la presencia del soplo sino a travs del eco cardiograma. La corea de Sydenham es la misma respuesta inflamatoria inmunitaria sobre los ganglios basales del SNC (hay que diferenciar la corea mayor de la menor) esta se llama corea menor. Es la manifestacin ms tarda de la enfermedad se presenta solo en el 20 a 30% de los casos y all afecta a los ganglios basales. Clnicamente corea es unos episodios de movimientos desorganizados, hay ataxia no s pueden coordinar ningn movimiento y son movimientos grotescos. Eritema marginado, (tambin afecta a la piel) es una erupcin evanescente muy clara; donde el centro es claro, los bordes son serpentiginosos muy irregulares sobre todo en el tronco no es pruriginosa la localizacin puede abarcar la parte gltea y de miembros inferiores pero lo ms caracterstico es que aparece en el tronco. Ndulo Subcutneo; su presencia es rara se relaciona con carditis, son indoloros y se localizan en las superficies extensoras de las articulaciones (en la endocarditis se observan n los pulpejos hay que saberla diferenciar y con los ndulos reumatoideos que pueden ser similares pero la clnica es otra).

 Diagnstico: Clnica ms el examen fsico se debe pedir los exmenes de laboratorio, se va a conseguir leucocitosis, se debe interrogar el antecedente de la infeccin faringoamigdalina. Tambin pedir factores reactantes de fase aguda velocidad de sedimentacin globular (VSG) Y protena C reactiva las cuales van a estar elevadas como reflejo del proceso infeccioso inflamatorio. Para constatar de que es por el estreptococo pyogenes se pide cultivos farngeos y adems debo pedir una de las pruebas serolgicas ms usadas; los anticuerpos anti estreptolisina es decir los producidos por el germen, el EKG para ver si hay alteraciones en la conduccin aurculo ventricular y por supuesto el eco cardiograma que me compruebe si hay calcificacin y como estn esas vlvulas etc. Con el fin de estandarizar el diagnstico de la fiebre reumtica en 1944, el Dr. T. Duckett Jones, desarroll una lista de criterios donde debe encajar los signos y sntomas de cada paciente y poder encontrar evidencias de una infeccin reciente por estreptococos.

Algo que quede bien claro no se produce fiebre reumtica por estreptococos que producen daos en la piel. No existe ningn dato o prueba que, por s solos, sean patognomnicos. En general, el diagnstico depende de los criterios de Jones modificados, que exigen pruebas de una infeccin reciente por estreptococos del grupo A (escarlatina, cultivo farngeo positivo o elevacin de la estreptolisina O o de otros ttulos de anticuerpos antiestreptoccicos) ASLO junto con dos de los cinco criterios o manifestaciones mayores antes citadas en Sntomas y signos o una de las mayores y dos menores (que son fiebre, artralgia, historia previa de FR, elevacin de la VSG o de la protena C reactiva, leucocitosis y prolongacin del intervalo PR).

Como hago l diagnostico? 2 criterios mayores o bien uno mayor y 2 menores o bien 5 menores. El diagnostico en resumidas cuentas es clnico .el pronstico de estos pacientes el 30% termina con lesin valvular y con cardiopatas reumticas a pesar de eso la mortalidad global es baja .la enfermedad es autolimitada y puede resolverse en 8 semanas pero evoluciona a la carditis y la recurrencia son frecuentes sino se implementan antibiticos de mantenimiento. Tratamiento: Profilaxis primaria es primero que todo tratar la infeccin faringo amigdalina. y cuando se tienen las manifestaciones de la fiebre reumtica se debe utilizar la Penicilina Benzatinica 1.200.000 U intramuscular dosis nica y pacientes alrgicos a la penicilina usar eritromicina. Si se tienen manifestaciones articulares y cardiacas se deben usar antiinflamatorios a parte de los antibiticos anti estreptococos, Asa y prednisona la duracin del tratamiento tiene que ser de 3 a 6 semanas. Indicar reposos dieta hiposo dica , diurticos , digitlicos .En caso de fiebre reumtica sin afectacin cardiaca todo es prevencin con penicilina benzatinica mensual durante 5 aos o bien desde el ltimo brote hasta que ese paciente cumpla los 20 aos de edad .Los individuos con cardiopatas reumticas tienen que tener prevencin secundaria por toda la vida. La profilaxis debe continuarse durante el embarazo .