ANEMII HIPOCROME

INDICI ERITROCITARI EXAMINARE FROTIU DE SANGE HEM MORFOLOGIC : HIPOCROMIE VEM MORFOLOGIC : MICROCITOZA Deficit cantitativ in sinteza Hb. Blocaj in sinteza protoporfirinei Anemii sideroblastice Anomalii in metabolismul fierului Anemia feripriva Anemia cronica simpla Tulburari in sinteza globinei Talasemii Anemii hipocrome (deficit in sinteza Hb) Protoporfirina + Fe ++ = Hem + Globina = HEMOGLOBINA CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROME A.Tulburari in sinteza hemului I. Afectarea metabolismului fierului 1. Scaderea cantitatii totale de fier din organism (carenta de fier): anemia feripriva 2. Repartitia anormala a fierului in organism a) Blocarea fierului in macrofage: - anemia din bolile cronice - anemia din hemosideroza pulmonara b) Anomalie in transportul fierului: atransferinemia congenitala sau dobandita c) Blocarea receptorilor de fier ai eritroblastilor: anemia Shahidi- Diamond (congenitala sau prin mecanism imun) II. Tulburarea sintezei protoporfirinei 1. Anemii sideroblastice ereditare 2. Anemia sideroblastica dobandita 3. Anemii sideroblastice secundare B. Tulburari in sinteza globinei I. Talasemia si bolile talasemice II. HbC, HbE, etc. Afectarea metabolismului fierului 1. Scaderea cantitatii totale de fier din organism (carenta de fier): anemia feripriva 2. Repartitia anormala a fierului in organism

a) Blocarea fierului in macrofage: - anemia din bolile cronice - anemia din hemosideroza pulmonara b) Anomalie in transportul fierului: atransferinemia congenitala sau dobandita c) Blocarea receptorilor de fier ai eritroblastilor: anemia Shahidi- Diamond (congenitala sau prin mecanism imun)

CICLUL FIERULUI - TRANSPORTUL Fe IN PLASMA LEGAT TRANSFERINEI (Tf) METABOLISMUL Fe LA NIVELUL ERITROBLASTULUI Cedarea Fe de Tf: Fixarea Tf de RTf Trecerea prin membran, prin pinocitoz Cedarea fierului mitocondriei Rentoarcerea Tf n plasm Fe n interiorul eritroblastului: - La nivelul mitocondriei: ncorporat pe cale enzimatic n protoporfirin HEM - Fe + apoferitin : FERITINA - DEPOZITAREA Fe IN MACROFAGE Hemosiderin Feritina Transferina = proteina de transport 1globulina 74000 81000 Da F, Mcf, tesut limfoid D.d.V ~ 10 zile Titru: 250 mg/dl 1 molec. Tf: 2 atomi Fe+++ 1 mg Tf ~~ 1,25 g Fe Capacitate totala de legare a Fe: cca 300g/dl (~ 56mol/dl) Fixarea curenta a Fe = sideremia ~ 100 g/dl (18 mol/dl) Coeficient de saturare ~ 33% Se recicleaza RTf GP transmembranara (94000 Da) Internalizare + endocitoza Reciclare Leaga 2 molec. de Tf (4 atomi de Fe) Expresie: ~ 300.000 molec / BFU-S ~ 800.000 molec / Ebl. Bazo ~ 100.000 molec / Ret. forma solubila ~ 5,4 mg/L (~ 85000 Da) reflecta activitatea eritroida a M.O valori : anemia feripriva, AH, policitemii valori : hipoplazie med., I.R. a. feripr. / a. cr. simpla

Proteinele de depozit: feritina si hemosiderina Feritina 24 subunitati sfera goala 13nm. cuprinde ~ 3000 atomi de Fe+++ cu un max. de cca 4000 atomi Fe++ Fe+++ polimerizare nucleatie cristalizare (FeOOH) proteina intracelulara citozol atasare la si incorporare in lizozomi (siderozomi) degradare transformare in hemosiderina (Mf) raport intre continutul in Fe+++ si componenta proteica insolubila in apa Feritina si Hemosiderina se evidentiaza citochimic (reactia Perls = albastru de Prusia) Feritina serica 20 250 g/L 10 120 g/L Difera de feritina prin continutul redus de Fe (nu transporta Fe) Reflecta fidel stocurile tisulare ale Fe: 1 g/L reprezinta cca 8 mg Fe tisular este prima variabila biologica ce devine anormala o data cu inceputul scaderii stocurilor tisulare scaderea feritinei serice precede aparitia anomaliilor morfologice ale eritrocitelor. Anemia hipocroma feripriva este singura forma de anemie in care scade feritinemia.

Coloratia Perls (albastru de Prusia) Cea mai sensibila metoda pentru evidentierea Fe medular (~ estimarea depozitelor tisulare). Probe de examinat: frotiuri, amprente, sectiuni. Exam. in microscopie optica evidentiaza granule de hemosiderina: in Ebl. (Sbl): granule punctiforme (cca 5/cel) distribuite difuz (feritina); In M.O. normala: 20 60% Sbl in Mcf: granule grosolane extracelular: prin dispersie din celule distruse prin strivire. Evaluarea cantitativa a Fe medular (in Mcf) Gradul: 0 Absenta granulelor Perls + in Mcf (minim 5 celule) * 1 Granule mici, vizibile doar cu obiectiv cu imersie 2 Granule mici, vizibile si cu obiectiv uscat 3 Granule mici, numeroase 4 Granule mari, cu tendinta la agregare 5 Grupe mari de granule agregate 6 Depozite foarte mari ce acopera toata celula * Valorile normale Sideroblasti medulari si siderocite Sideroblast (Sbl) normal - Fe nefolosit ptr. sinteza hemului este captat de apoferitina din citoplasma Ebl granule de feritina - Ebl cu granule de feritina la 100 Ebl Nr. granule < 5 granule = N Marimea granulelor Sbl in M.O.: N = 30 50% AF < 10% ACS: 12 15% Thal. > 50% A. Sblastice > 50% (> 15% Sbl. inelari) Sbl inelar: micelii feruginoase in mitocondrii si depunere de granule de Fe perinuclear. Siderocite = Er. Cu granule de fier.

10

ANEMIA HIPOCROMA FERIPRIVA (AF) DATE ESENTIALE PT. DIAGNOSTIC Anemie microcitara hipocroma Sideremie (< 40 g/dL) CTLF (> 400 g/dL) CS (< 16%) Stocuri medulare de Fe epuizate R. Perls: HS. Mcf: abs; Sbl (-) Feritinemia (< 12 g/L) Cauze evocatoare: pierderi cr. de sange nevoi exagerate de Fe dieta deficitara; malabsorbtie Proba terapeutica CAUZELE CARENTEI DE FIER 1. Pierderi cronice de sange / Fe Tract gasto-intestinal: Boala ulceroasa; HGTH, varice esofagiene, diverticuli, polipi, hemoroizi, carcinoame; Boala Rendu Osler; Viermi intestinali Tratament cronic cu aspirina Tract urinar: hipernefrom, cancer vezical Hemosideroza pulmonara HPN, AHM Pierderi genitale: menstre, avorturi, nastere (M ~ 35 gFe/L; N >/= 300 gFe) Lactatia ~ 30 gFe/L. 2. 3. Nevoi fiziologice crescute copii si adolescenti sarcina ~ 1100 gFe Malabsorbtie: b. celiaca, sprue Gastrectomie subtotala: abs. HCl: Fe3+ insolubil din hrana nu este redus (Fe2+ solubil) Dieta saraca in Fe.

4.
5.

Stadiile deficitului de fier 1. Prelatent Hb (g/dL) = N Rata absorbtiei Fe Sideremia = N Feritina serica Depozite de Fe in Mcf 2. Latent Hb (g/dL) = N Rata absorbtiei Fe Sideremia = CS al transferinei (>16%) Feritina serica

11

Depozite de Fe in Mcf sau epuizate Protoporfirina Eritrocitara Libera (PEL) Turnoverul Fe plasmatic 3. Eritropoieza cu deficit de Fe anemia cu deficit de Fe Anemie microcitara hipocroma Sideremia CS al transferinei <16% Feritina serica < 10 g/L Depozitele de Fe epuizate PEL Turnoverul Fe plasmatic Simptome si semne clinice Nespecifice Astenie, oboseala, dispnee, palpitatii Paloare, tahicardie Specifice Leziuni epiteliale atrofice Keilita Atrofia papilelor linguale Glosita, stomatita Disfagie Sdr. Plummer-Vinson Koilonikie Pica: argila, vopsea, ghiata (pagofagie) scrobeala Morfologie Sange: A. hipocroma microcitara hipocromie anulocite er. in semn de tras la tinta anizocitoza eliptocitoza (eritrocite in forma de trabuc) Maduva osoasa citologic hiperplazie eritroida discreta normoblasti feriprivi micronormoblasti predom. bazofili citoplasma redusa margini zdrentuite vacuole sideroblasti: nr. redus sau absenti hemosiderina in Mcf absenta histologic hipercelularitate usoara prin hiperplazie eritroida absenta Fe ! Dg. laborator Indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM Ex. Morfologic: sg. si M.O. Bilantul Fe: S, CTLF, CS, Feritinemia, R. Perls Indicatori ai deficientei de Fe: RDW : indicata precoce

12

RTf: variaza invers cu starea depozitelor CTLF S: influentata de ingesta, medicatie martiala (~ 24h), hemolizarea probei, recoltarea pe EDTA (leaga Fe), variatia nictemerala. PEL (17-77 g/dL eritrocite); ZnPP indicata precoce dar nespecific Feritina serica (20 250 g/L) primul test care devine anormal atunci cand depozitele scad scade numai in AF, inaintea modif. morfologice ale Er. fara variatii nictemerale neinfluentata de ingestia de Fe ! Reactant de faza acuta ! Continutul in Hb. al Ret. Procentajul Er. hipocrome

13

14

15

TRATAMENT: Suprimarea cauzei + tratament martial P.O: 150 200 mgr Fe elemental/zi x 6l Parenteral: (15* - Hb. boln)x Greut (Kg) x 3 * 15 = Hb ideala ** (+500 1000 mgr. ptr. corectarea depozitelor ) Raspuns: A. criza reticulocitara > z.5 remisiunea tulb. epiteliale: glosita, maldigestia restaurarea indicilor eritrocitari normailzarea hemoglobinei refacerea stocurilor tisulare: feritinemia ! B. confirma dgn. si suprimarea cauzei ! Atentie la asocierea A.F. cu beta talasemia minora

16

TRATAMENTUL CU FIER PERORAL Inceperea unui program terapeutic implica cunoasterea urmatoarelor date: 1. Cantitatea de Fe elemental pe fiecare tableta sau drajeu; maxim 50-100 mg 2. Fierul din preparat trebuie sa fie rapid dizolvat in sucul gastric sau duodenal (pH = 5-6). Preparatele capsulate evitate; se dizolva in zonele in care fierul nu se absoarbe 3. Preparatele trebuie sa contina fier bivalent (feros), forma sub care se absoarbe la nivelul intestinului subtire. 4. Efectele secundare trebuie evitate. 5. Costul medicamentului adecvat; terapia dureaza un timp indelungat 6. Administrarea preparatelor hematinice este contraindicata. Adulti = 150 200 mg Fe elemental/zi impartit in 3-4 prize cu 1h inaintea mesei Dupa corectarea anemiei se continua administrarea Fe peros pana la refacerea depozitului (normalizare siderenemie), deci o perioda echivalenta cu cea a refacerii Hb, in medie 2-4 luni.

TRATAMENTUL CU FIER PARENTERAL 1. 2. 3. 4. 5. Intoleranta la preparatele orale Necooperarea bolnavului Pierderi de sange necompensate de terapia orala (Ex: B. Rendu-Osler) Colita ulceroasa Stomac rezecat Malabsorbtie intestinala Corectarea anemiei in ultimul trimestru de sarcina

TRATAMENTUL CU FIER Preparate oral (standard): SULFAT FEROS GLUCONAT FEROS FUMAROL FEROS Doza de start: 60 - 80 mg Fe elemental + 500mg vit.C Administrare: inainte de micul dejun Doza va creste gradat Doza optima: 200 220 mg/zi Fenomene adverse gastro intestinale doza se reduce la 100 mg /zi 2. Preparate Fe enteric coated absorbtie scazuta - ascorbatul poate fi inlocuit de ac. succinic (185mg ac. succinic la 35 mgFe) 3. Preparate Fe pt. administrare injectabila: - injectii im dureri la locul injectiei, pigmentare, sarcoame(?) Ferrum Haussmann fier polimaltozat; fiole de 2 ml = 100 mg Fe elemental Jectofer complex de Fe cu sorbitol si Ac. citric; fiole de 2 ml = 100 mg Fe elemental - injectii iv: Complex Fe dextran 50 mg Fe/ml solutie Sodium Feric gluconat (Ferrlecit) 62,5 mg Fe / ml Fier sucrozat (Venofer , Vifor) 100 mg Fe / 5ml

VENOFER Deficitul total de Fe (mg) = greutatea (Kg) x (Hb tinta Hb actuala) (g/l) x 0.24 + depozitele de Fe

17

Greutate < 35 Kg Hb tinta 130 g/l si depozitele de Fe = 15 mg/Kg corp Greutate > 35 Kg Hb tinta 150 g/l si depozitele de Fe = 500 mg Atransferinemia ereditara (autosomal recesiva) dobandita: sdr. nefrotic Sid ; CTLF Fe medular ; Fe hepatic Sdr. Shahidi Nathan Diamond A. hipocroma microcitara congenitala Sid. ; CS: 100%; Mcf medulare si hepatice goale Depuneri mari de Fe in hepatocite Tulb. transferului Fe de la Mcf la Ebl sau de la Tf la Ebl Atc. anti R. Tf A. microcitara hipocroma severa Sid. ; Feritina ser. normala; PEL Ig. serica pp. RTf. solubil inveleste Ebl. Tratam: azathioprina A. microcitara familiala cu alterarea absorbtiei si utilizarii Fe abs. raspunsului dupa tratam. po corectie incompleta a anemiei dupa tratam. parenteral. Gallium terapia Ga. se leaga cu Tf., apoferitina si lactoforina inhiband preluarea Fe de catre celule. ANEMIA CRONICA SIMPLA (ACS) Cea mai frecventa cauza de anemie la bolnavii spitalizati. DATE ESENTIALE PENTRU DIAGNOSTIC Anemie moderata (normo sau hipocromo) Sideremia si CS usor scazute CTLF scazuta sau normala Fe sechestrat in Mcf medulare Sbl. ; RTf: N; Feritina ser.: N sau Etiologie: Boli inflamatorii cronice (ACS%) Tbc Pneumonie Micoze cr. sistemice Endocardita bact. s-ac. Osteomelita Artrita reumatoida LED Sarcoidoza Boli maligne (ACS %) Carcinoame BH, LMNH, MM ANEMIA CRONICA SIMPLA (ACS) Tratamentul bolii de baza Patru mecanisme patogenice: blocarea Fe in teritoriile de stocare inhibitia diferentierii eritroide scaderea raspunsului la EPO scaderea usoara a DdV. Er.

18

ANEMII SIDEROBLASTICE (A.S.) DATE ESENTIALE PENTRU DIAGNOSTIC Dismorfism eritrocitar: coexistenta de Er. normocrome si hipocrome Hipersideremie CS Sbl inelari in M.O. (acumulare de Fe in mitocondrii). [> 15% dintre Ebl.] Feritinemia PEL: N sau CLASIFICARE A.S. ereditare: autosomale; X - lincate A.S. dobandite: - A.S. secundare: cancere, limfoame Alcoolism, Pb, Cu, Izoniazida, Cloramfenicol, Azathioprina, Nitozuree - A.S. primare: boala clonala maligna varstnici A. refractara Tratament: B6, catalizatori, CS, ATRA, MEr.

Melphalan,

19

20