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Anamnese
1- Identificao pessoal
Nome:________________________________________________________________________
Data de nascimento: __ /__ /______
Gnero: Feminino
Masculino
Data de
Nascimento
Parentesco
Estado Civil
Habilitaes
Literrias
Profisso
no
Quem? ____________________________________
Quem? _______________________________________________________
Doena Mental
Quem? ___________________________________________
Deficincia Motora
Quem? ____________________________________________
Outras:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qual: _________________________________________________________
Me
Qual:_________________________________________________________
Irmos
Qual:_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Habitao
3.1Tipo de Habitao: ___________________________________________________________
A habitao : alugada
prpria
Nmero de divises:____________________________________________________________
no
no
no
no
sem esgotos
no
no
4. Histria Clnica
Doenas que teve enquanto criana:____________________________________________
Acidentes: _________________________________________________________________
Fez T.A.C. ou E.E.G. ou Outros:___________________________________________________
Medicao relevante e actual: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Diagnsticos, data e responsvel pelo diagnstico: ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alergias: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Vacinao: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Hospitalizaes (em que altura e quais os motivos): ___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cirurgias:__________________________________________________________________
Anabela Santos, Filipa Periquito, Richard Fernandes
Reabilitao Psicomotora
Ano lectivo 2009/2009
No
Se sim, quais?__________________________________________________________________
5.1 Gravidez
Qual a idade dos pais quando a me engravidou? Me: _________
Planeada? Sim
Pai: _________
No
No
No
7. Condies ps-parto
Ocorrncia de Infeces Virais? Sim
No
Quais? ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Reflexos:
Reflexo de Moro: ________________________________________(1ms) Antes/ Depois
Reflexo de Busca: _____________________________________(1ms) Antes/ Depois
Reflexo de Suco: ______________________________________(1ms) Antes/ Depois
Reflexo de Preenso: _____________________________________(1ms) Antes/ Depois
8. Desenvolvimento Motor
Mantm a cabea erecta por segundos: ______________________(1ms) Antes/ Depois
Mantm a cabea erecta continuamente: ____________________(4ms) Antes/ Depois
Anabela Santos, Filipa Periquito, Richard Fernandes
Reabilitao Psicomotora
Ano lectivo 2009/2009
9. Desenvolvimento social:
Sorri: ________________________________________________(2. ms) Antes/ Depois
Reconhece visualmente a me: ___________________________(2. ms) Antes/ Depois
Vocaliza quando abordado: _______________________________(3. ms) Antes/ Depois
Vira a cara para a pessoa que lhe fala ou canta: ______________(5. ms) Antes/ Depois
Estica-se quando lhe pegam: _____________________________(7. ms) Antes/ Depois
Reage imagem no espelho: _____________________________(7. ms) Antes/ Depois
Distingue estranhos de familiares: _________________________(8. ms) Antes/ Depois
Faz miminhos: ______________________________________(11. ms) Antes/ Depois
Come autonomamente: ______________________________(11. ms) Antes/ Depois
Anabela Santos, Filipa Periquito, Richard Fernandes
Reabilitao Psicomotora
Ano lectivo 2009/2009
No
Razovel
Razovel
No
No
No
Razovel
No
De que tipo?______________________________________________________________
Esteve detido?_________________________________________________________________
Durante quanto tempo?_________________________________________________________
13 Dentio
13.1 Dentio
Quando teve o 1. dente? ___________________________________________________
Quando completou a dentio de leite? __________________________________________
Quando lhe caiu o 1 dente de leite? ____________________________________________
Quando completou a dentio definitiva? _________________________________________
Avs
Ama
No
Quais?________________________________________________________________________
Recebeu apoio individualizado? Sim
No
No
No
Ano: _____________________________________________________________________
Repetente: Sim
No
No
No
No
No
Se sim, nome da instituio, durante quantas horas e que tipo de actividades realiza? _______
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Residncia assistida? Sim
No
Nome da residncia:________________________________________________________
Lar? Sim
No
Anabela Santos, Filipa Periquito, Richard Fernandes
Reabilitao Psicomotora
Ano lectivo 2009/2009
16.1 Caractersticas:
Marcha eficaz: Sim
No
No
No
Realiza tarefas bsicas quotidianas, sem auxlio (vestir, higiene, alimentao): Sim
Sentimento de competncia: Sim
No
No
No
At que idade?_________________________________________________________________
Foi amamentado por bibero? Sim
No
At que idade?_________________________________________________________________
Quando iniciou alimentao por papa?______________________________________________
Quando iniciou alimentao regular?_______________________________________________
Como a alimentao de momento?_______________________________________________
Faz algum tipo de dieta?_________________________________________________________
Alergias alimentares:____________________________________________________________
17. 2 Repouso
Dorme 8 horas por noite? Sim
No
No
Hipersnias
Outra causa
Qual? ___________________________________________________________________
Anabela Santos, Filipa Periquito, Richard Fernandes
Reabilitao Psicomotora
Ano lectivo 2009/2009
reas afectadas
No
No
No
Porqu?__________________________________________________________________
Em que instituio?________________________________________________________
Durante quanto tempo?_____________________________________________________
A criana manteve contacto com os pais? Sim
No
No
Porqu?____________________________________________________________________
Se divorciados, partilharam custdia? Sim
No
Como?_______________________________________________________________________
Algum familiar prximo/de referncia que teve problemas com a justia?
Sim
No
De que tipo:_________________________________________________________________
Anabela Santos, Filipa Periquito, Richard Fernandes
Reabilitao Psicomotora
Ano lectivo 2009/2009
No
No
No
Conselho de familiares
Iniciativa prpria
20. Sexualidade
Actualmente tem algum relacionamento estvel? Sim
No
No
Quais?________________________________________________________________________
Contraco de Infeces Sexualmente Transmissveis: Sim
No
Quando? _____________________________________________________________________
Idade da Menarca/ 1 ejaculao:________________
Idade da menopausa/ andropausa: ______________
Vtima de abusos sexuais? Sim
No
No