Auditoria em Odontologia, Controle Técnico-Administrativo - Plínio Augusto Rehse Tomaz

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Ttulo: Auditoria em Odontologia: Controle Tcnico Administrativo Autor: Plnio Augusto Rehse Tomaz Editora: CopyMarket.com, 2001
Srie AUDITORIA EM ODONTOLOGIA
Auditoria em Odontologia
Controle Tcnico-administrativo
Copyright 2001 by
Plnio Augusto Rehse Tomaz

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Auditoria em Odontologia Plnio Augusto Rehse Tomaz
Ttulo: Auditoria em Odontologia: Controle TcnicoAdministrativo Autor: Plnio Augusto Rehse Tomaz Editora: CopyMarket.com, 2001
Sumrio
Plnio Augusto Rehse Tomaz Definies e Conceitos ................................................................................................................................. Auditoria ............................................................................................................................................................. Controle .............................................................................................................................................................. Outros conceitos............................................................................................................................................... Princpios Fundamentais ............................................................................................................................. Atividades bsicas do controle ....................................................................................................................... Principais instrumentos da auditoria ............................................................................................................. Relatrio de visita .............................................................................................................................................. Check-list credenciamento ............................................................................................................................... Carta de notificao .......................................................................................................................................... Controle Administrativo............................................................................................................................... Senhas ................................................................................................................................................................. Automao de processos ................................................................................................................................. Anlise de Risco ............................................................................................................................................... Fluxogramas ...................................................................................................................................................... Central de Regulao e Call Center ............................................................................................................... Call Center Virtual ................................................................................. Controle Estatstico .......................................................................................................................................... Stop Loss ................................................................................................ Curva Sazonal .................................................................................................................................................... Reembolso .......................................................................................................................................................... Usurio .............................................................................................................................................................. Consideraes .................................................................................................................................................... Controle Tcnico ............................................................................................................................................ Tabelas de honorrios ...................................................................................................................................... Rol de Procedimentos ANS ........................................................................................................................... Servios excludos ............................................................................................................................................. Protocolos Clnicos .......................................................................................................................................... Avaliao Tcnica ............................................................................................................................................. Glosa.................................................................................................................................................................... Rede Credenciada ............................................................................
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Auditoria em Odontologia: Controle Tcnico-administrativo Plnio Augusto Rehse Tomaz
Credenciamento ................................................................................................................................................. Seleo .............................................................................................................................................................. Hierarquizao / Regionalizao ................................................................................................................. Nveis de ateno .............................................................................................................................................. Parmetros ......................................................................................................................................................... Clculo dos recursos necessrios ................................................................................................................... Influncia sobre os custos .............................................................................................................................. Descredenciamento .......................................................................................................................................... Anexo portaria 3046/82 ............................................................................................................................... Exerccio de clculo da necessidade .............................................................................................................. Bibliografia Recomendada ..........................................................................................................................
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Definies e Conceitos
Antes de darmos incio ao estudo sobre os mais diversos mtodos de auditoria utilizados em planos de assistncia odontolgica e os seus mecanismos de controle, importante ter muito claro os principais conceitos que usaremos ao longo deste estudo, garantindo assim uma melhor compreenso. Vejamos primeiramente algumas definies retiradas de reconhecidos dicionrios da lngua portuguesa e de autores consagrados: Auditoria significa: Segundo o dicionrio Aurlio: a) o exame analtico e pericial que segue o desenvolvimento das operaes contbeis, desde o incio at o balano. Note que aqui o foco est na operao contbil. Podemos perceber que o termo auditoria que utilizamos em sade foi na verdade emprestado daquela atividade. Segundo o dicionrio Aires da Mata Filho: a) o mesmo que ouvidoria. Observe que esta definio distoa completamente da anterior, mas serve para dar um maior esclarecimento dos rumos que esta palavra tomou at podermos utiliz-la para o fim que conhecemos hoje, em sade. Segundo outros autores: O conceito de auditoria (audit) foi proposto por Lambeck em 1956 e tem como premissa a avaliao da qualidade da ateno com base na observao direta, registro e histria clnica do cliente. As atividades da auditoria concentram-se nos processos e resultados da prestao de servios e pressupem o desenvolvimento de um modelo de ateno adequado em relao s normas de acesso, diagnstico, tratamento e reabilitao. Consistem em controlar e avaliar o grau de ateno efetivamente prestado pelo sistema, comparando-a a um modelo pr-definido. A auditoria um conjunto de atividades desenvolvidas tanto para controle (auditoria operacional) quanto para avaliao de aspectos especficos e do sistema em si (auditoria analtica). Segundo o Prof. Dario Paterno (in Auditoria e Anlise de Contas Mdico-Hospitalares de Adrianos Loverdos), a auditoria pode ser entendida como um conjunto de medidas atravs das quais, peritos internos ou externos revisam as atividades operacionais de determinados setores de uma instituio, com a finalidade de medir a qualidade dos servios prestados. Controle significa: Segundo o dicionrio Aurlio: a) ato ou poder de controlar; b) domnio; c) governo; d) fiscalizao exercida sobre as atividades de pessoas, rgos, departamentos ou sobre produtos, etc.
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Segundo o dicionrio Aires da Mata Filho: a) verificao, vigilncia e exame de certos atos ou de certos fatos. Segundo Fayol, o pai da administrao: Em uma empresa, o controle consiste em verificar se tudo se realiza conforme o programa adotado, as ordens dadas e os princpios admitidos. Tem por finalidade assinalar a falta e os erros a fim de que possa repar-los e evitar sua repetio. Aplica-se a tudo, s coisas, s pessoas e aos atos. mister assegurar-se do ponto de vista administrativo de que o programa existe, que aplicado e levado em dia, que as conferncias de coordenao se realizam, etc. H que assegurar-se, do ponto de vista comercial, que os produtos so apreciados em quantidade e preo. Do ponto de vista financeiro, deve-se realizar o controle sobre os recursos, as necessidades, sobre o emprego de fundos, etc. Isto posto, podemos concluir que: Auditoria: verificao se o que se diz ter sido o foi e se est de acordo com parmetros quantitativos e qualitativos pr-definidos.
Controle: mecanismos de fiscalizao e monitorizao que se aplicam aos processos e aos produtos da assistncia sade. Outros Conceitos: Anlise: (lise = quebra) decomposio de um todo em suas partes constituintes; exame de cada parte de um todo a fim de conhecer sua natureza, suas propores, suas funes, suas relaes, etc. Operadora: o nome dado aos tambm chamados convnios ou planos odontolgicos, que realizam intermediao de atendimento neste campo da sade. Prestador: como tambm chamado os recursos (cirurgio-dentista, clnicas, hospitais, laboratrios, etc) que prestam servio a uma operadora, seja por contrato direto seja por credenciamento. Indicador: cifra ou relao numrica que representa ou indica determinado fenmeno ou evento, mediante o qual se podem fazer comparaes. Ex. mortalidade infantil. Indicador de desempenho: cifra ou relao numrica que aponta e verifica determinados atributos de um processo ou de seus resultados, com o objetivo de comparar estas medidas com metas previamente estabelecidas. Percia o nome dado a um procedimento de avaliao clnica determinado por ordem policial ou judicial, a fim de que um processo ou investigao possa ser realizado corretamente e ter prosseguimento com bases tcnicas. Os peritos, que precisam ser necessariamente cirurgies-dentistas, devem fazer os exames odontolegais com imparcialidade. Todo cirurgio-dentista pode ser indicado/nomeado para atuar como perito judicial. Isso lhe garantido pela Lei 5.081, de 24 de Agosto de 1966, que regula o exerccio da odontologia no Brasil. Diz o seu artigo 6: Compete ao cirurgio-dentista: IV - proceder percia odontolegal em foro civil, criminal, trabalhista e em sede administrativa. Avaliao tcnica: muitas vezes tambm chamada de avaliao clnica ou percia em sede administrativa, a avaliao tcnica a investigao realizada no por ordem policial ou judicial, mas para comprovar o cumprimento de normas tcnicas alm de fazer uma anlise qualitativa do servio prestado. So as avaliaes clnicas realizadas pr e/ou ps tratamento.
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O avaliador dever se ater a informar ao solicitante (geralmente o auditor) o que foi perguntado ou aquilo que est vendo e comprovando, abstendo-se de colocar suas opinies pessoais e seu julgamento. {O profissional no deve manifestar qualquer considerao sobre o caso ao paciente no ato do exame. Uma falha comum o perito/avaliador tcnico acabar por manifestar sua opinio, piorando uma relao muitas vezes j litigiosa entre as partes, ocasionando tambm problemas de ordem tica com o colega que executou o trabalho anterior, objeto de percia. Portanto, o profissional que faz a percia deve manter sigilo e abster-se de comentrios, sejam eles positivos ou negativos, acerca do caso. Tampouco deve fazer expresses faciais que denunciem sua opinio. Muitas vezes, apenas estas expresses faciais, olhares ou expresses verbais curtas (Puxa!, Nossa!, Hummm!!... ou semelhante) so causadoras de constrangedoras interpretaes na relao mencionada acima. Muita ateno! Via de regra, os especialistas em odontologia legal j possuem esta formao especfica e por esta razo sabem manter a devida imparcialidade. No entanto, os demais colegas precisam observar isso de forma ativa. Tanto o cirurgio-dentista avaliador tcnico quanto o perito devem atuar com total iseno e imparcialidade, descrevendo apenas o que pode relatar e comprovar por meio de exames clnicos e complementares, inclusive radiolgicos, e de acordo com a solicitao feita por autoridade quer esta seja policial, judicial ou administrativa. A percia em sede administrativa pode tambm ser realizada para comprovar se determinadas regras administrativas do convnio (empresa) foram obedecidas ou no.
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Princpios Fundamentais
As aes de controle podem ser feitas atravs de: Atuao direta da chefia imediata, exercida por subordinao, numa relao de superviso e inspeo; rgos especializados em realizar superviso; pode ser setores de empresas para este fim; Inspeo in loco; pode ser feita de forma direta ou indireta, ou seja, com o paciente ou no; Dados de registro (relatrios, boletins, fichas, fluxogramas, etc) Cada empresa deve procurar reconhecer qual modo deve ser adotado e em qual momento. Geralmente, so necessrios modos combinados de controle dentro de uma mesma corporao, em face das diferentes cadeias de processos existentes. As aes de controle podem variar tambm de acordo com o grau de preciso requerida pela empresa e/ou pelo processo. Quanto maior a preciso necessria, mais e melhores mtodos sero utilizados. Mais de perto dever ser esta fiscalizao. {Alm disso, um servio de auditoria deve estar baseado em integrao entre o diagnstico situacional de sade da operadora e do plano, os problemas detectados, as prioridades estabelecidas tcnica, poltica e socialmente, a coerncia entre as aes realizadas e as planejadas, de forma a subsidiar os rgos gestores e pessoas que tomam decises, possibilitando a redefinio de prioridades e a reformatao do plano odontolgico em amplos aspectos. A Auditoria Odontolgica apresenta alguns pressupostos, a saber:
A existncia de um sistema de informaes estruturado, atualizado e eficiente;
Rigoroso monitoramento da regularidade, da qualidade e da fidedignidade dos registros das fichas de atendimentos e pronturios entre outros; O estabelecimento e cumprimento de fluxos dos procedimentos administrativos; Anlise de servios prestados dirigidos para a qualidade;
Organizao do sistema de sade (quando hierarquizado), de forma a garantir a acessibilidade, levando em conta as necessidades dos grupamentos populacionais; Organizao das atividades para que ocorram de forma sistemtica e contnua, possibilitando a identificao precoce de problemas, a implementao imediata de procedimentos corretivos e o acompanhamento do grau de correo. As aes de Controle e Avaliao - ou simplesmente Auditoria - podem ser didaticamente divididas em: Auditoria Operacional (Controle) Auditoria Analtica (Avaliao) Auditoria Analtica (Avaliao) Segundo Avedis Donabedian, podemos dividir o processo de avaliao didaticamente em trs diferentes tipos, a saber:
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Estrutura Processo Resultado
Envolve tambm aes de melhoria contnua (ciclo PDCA), com base em hipteses levantadas quanto a identificao de problemas e solues. Estes assuntos de auditoria analtica no sero tratados aqui. Esta apostila ir se ater exclusivamente na auditoria operacional. Auditoria Operacional (Controle): A Auditoria Operacional consiste na realizao de atividades voltadas para controle das aes desenvolvidas principalmente pela rede credenciada. Concentra-se nas condies fsicas, mecanismos de regulamentao e desenvolvimento de aes e programas de sade. As aes de controle dos atendimentos realizados pelos prestadores devem ser sistematizados. Obs.: o sistema (pblico) nacional de auditoria foi criado pela lei 8689 de 7 de maro de 1993, artigo 6, regulamentado pelo Decreto-lei 1651 de 28 de setembro de 1995. Atividades bsicas da auditoria operacional
Autorizar previamente a realizao de procedimentos mais complexos e custosos; Analisar os casos concludos; Vistoriar os recursos credenciados; Controlar o cumprimento das normas tcnico-administrativas da operadora por parte do prestador e do usurio; Verificar denncias de usurios e prestadores; Analisar e auditar atendimentos ambulatoriais individuais; Acionar a auditoria analtica a partir da deteco de distores ou problemas especficos;
Analisar e auditar in loco as solicitaes de internaes, quando de tratamento de pacientes especiais ou bucomaxilo-facial.
Principais Instrumentos da auditoria:
Regulamento do programa/plano; Diretrizes da empresa; Contratos e convnios com a rede prestadora; Manual do credenciado e do usurio; Portarias governamentais, de vigilncia sanitria, etc; Pronturios de pacientes; Tabelas de honorrios adotadas; Sistema de informaes de sade da empresa e de mercado; Cdigo de tica.
A auditoria operacional em ambulatrio deve concentrar-se nos procedimentos de alto custo e alta complexidade, tais como:
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Algumas cirurgias (aumento de coroa clnica, remoo de cistos, exodontia de inclusos, apicectomias, etc); Prteses; Traumatologia; Ortodontia.
Anlise de pronturio: se for necessrio solicitar ao credenciado algum documento extraordinrio para a auditoria que pertena ao pronturio do paciente, devemos lembrar que este pronturio no pode ser retirado da unidade/consultrio, salvo em casos especiais e com os devidos documentos que a autorizem. Durante uma visita ao credenciado deve-se procurar observar:
Instalaes fsicas; Localizao e acesso; Limpeza/higiene; Conservao do local e do equipamento; Adequao e conformidade com o contrato e tipo de servio prestado; Recursos humanos (ACD, secretria, prottico, etc); Tipo de servio prestado por outros recursos que porventura tambm atendam no local; Equipamentos a disposio (tipo, quantidade e correta manipulao); Legalidade do consultrio e do equipamento, quando necessrio; Qualidade do atendimento (humano) por parte de toda a equipe.
In loco (paciente internado):

Demais itens anteriores, mais:
Avaliar a compatibilidade entre o procedimento realizado, anamnese, exame fsico e outros exames eventualmente solicitados; Avaliar a compatibilidade com normas administrativas, manuais, etc; Verificar se o cliente pode ou no fazer aquele procedimento, naquele momento, etc; Verificar se o recurso pode executar, contratualmente, aquele procedimento; Verificar itens de hotelaria; Conferir taxas de sala e de utilizao de equipamentos, conforme contratado; Etc.
Documentos investigados:
Solicitao de autorizao para o procedimento - Confrontar com o solicitado, autorizado e executado.
Pronturio - Histria clnica As visitas peridicas facilitam o diagnstico precoce de problemas com o prestador, com a qualidade das instalaes e equipamentos, de relacionamento, etc. Alm disso, as visitas de superviso aos consultrios e clnicas garantem ao profissional auditor uma maior proximidade com os colegas prestadores e conseqentemente, facilitam o processo de entendimento e acordo quando de eventuais problemas entre a trade prestador/operadora/usurios.
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H muitos benefcios nas visitas peridicas aos colegas, mas esta deve ser uma deciso estratgica de cada operadora. Lembre-se tambm que esta aproximao que ocorre entre o auditor e a rede credenciada pode gerar um aumento nas expectativas desta e que precisaro ser satisfeitas. Modelo de relatrio de visita Se for detectado algum problema durante a visita, dever ser feito :
Orientao ao profissional quanto ao mal procedimento, verbalmente e por escrito;
Carta de notificao para adequao s normas contratuais, com prazos, assinados por ambos (auditor e prestador); Registro da ocorrncia em banco de dados da empresa para esse fim.
No anexo 1 h um modelo de ficha que deve ser utilizada durante a visita tcnica aos consultrios credenciados. uma espcie de check-list das visitas. No anexo 2 h um modelo de formulrio utilizado no credenciamento que pode tambm ser levado visita tcnica para conferncia. No anexo 3 temos um exemplo de carta de notificao.
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RELATRIO DE VISITA Responsvel tcnico: ________________________________________________________ ESTRUTURA FSICA Problemas detectados ou observaes gerais: ______________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ RECURSOS HUMANOS Problemas detectados ou observaes gerais: ____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ EQUIPAMENTOS Problemas detectados ou observaes gerais: ____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ QUALIDADE Problemas detectados ou observaes gerais: ____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________, ____ de ____________ de _______
________________________ ass. Credenciado
__________________________ ass.Auditor
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Credenciamento Nome: Dados do Consultrio. Endereo/Local de Atendimento (em caso de atender em 2 ou mais endereos autorizados, preencher fichas separadas): Horrio de atendimento: ( marque com um X os horrios disponveis) 2a. Manh ( Tarde ( ) ) ( ( 3a. ) ) ( ( 4a. ) ) ( ( 5a. ) ) ( ( 6a. ) ) ( ( Sab. ) )
EQUIPAMENTOS QUE POSSUI ( Marque com X ): ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Cadeira ) Equipo ) RX ) Negatoscpio ) Amalgamador ) Estufa ) Autoclave ) Ultrassom ) Jato de Bicarb. ) Esfigmo ) Estetoscpio Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies:* B Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q
) Fotopolimerizador Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B
) Bomba Suc. Vcuo Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B
) Unid.Porttil Oxig. Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B
) Outros ( especificar) : __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ * : No tem Condies, marcar: B para bom e Q para quebrado ou inoperante
O aparelho de RX est registrado na vigilncia sanitria sob nmero Importante: __________________________, tendo seu ltimo Alvar oficializado em ______/______/________. Metragem da sala de espera: _________m2 Metragem da sala de consulta: ________m2 No. de banheiros para pacientes: ________
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Assinale com um X no espao indicado, as informaes abaixo que forem verdadeiras:

( ( ( ( ( ( ( ) H estacionamento prprio para clientes ) H facilidade de estacionamento nas vias prximas ao consultrio ) H ponto de nibus e/ou metr prximo ao consultrio ) Possui microcomputador ) Possui Fax ( ( ) Possui software odontolgico. Qual?___________________ ) H secretria/recepcionista N CRO da ACD:_________________
) Trabalha com ACD ( Auxiliar Odontolgica).
) Trabalha com THD ( Tcnico em Higiene Dental ). N CRO da THD: _________________
Outras informaes que achar necessria:_______________________________________________ _________________________________________________________________________________ Eu, _____________________________________________________________ , confirmo as informaes por mim acima prestadas e as tenho como verdadeiras, estando ciente que qualquer inveracidade nelas poder acarretar meu descredenciamento automtico. _____________________, _______ de _______________________ de 200__
____________________________________ Assinatura do Credenciado _____________________________________________________
Para uso exclusivo da (NOME DA OPERADORA):

Consultrio visitado em : _____/____/_________ Por: ________________________________________________________________ Observaes: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
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Nome da Operadora A/C Dr. __________________________ _______________, ____ de ________________ de 20___.
CARTA DE NOTIFICAO
Prezado Dr. __________________;
Em ____/___/_____ nosso auditor odontolgico realizou visita tcnica de inspeo em seu consultrio, na sua presena, tendo sido observadas algumas irregularidades citadas a seguir: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Assim sendo, notificamos ao Sr. para que normalize ao que foi acimo exposto e justifique o ocorrido, por escrito, num prazo de _____ dias a contar do recebimento desta. A no apresentao das justificativas e/ou regularizao do solicitado pode acarretar sanes como previsto em seu contrato de credenciamento, artigo 3 , pargrafo nico. Em caso de dvidas ou necessidade de esclarecimentos, colocamos sua disposio o telefone 333 33 33 ou email seil@qualquercoisa.com.br . Atenciosamente; _____________________________ Dr. Fulano de Tal Auditor, CD ___________________________ Dr. Cicrano Chefe do setor, CD
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Controle Administrativo
O papel das senhas As chamadas senhas podem ser bastante teis em diversas situaes. So mais comuns em operadoras que trabalham com centrais de regulao, como veremos um pouco mais adiante. Elas podem ser utilizadas para: Solicitar (e liberar, se for o caso) autorizao prvia para a realizao de determinado procedimento; Fornecer ao sistema um panorama claro de quem est em tratamento odontolgico, com que credenciado, etc; Subsidiar os auditores para visitas tcnicas; Servir de cdigo interno para liberao de casos especiais ou comunicao entre auditores; Dar maior segurana ao prestador em receber seu pagamento; Dar maior garantia ao usurio em ser atendido; Dar certeza operadora de liberar somente procedimentos coberto pelo plano; Rastrear o fluxo de pacientes pelo sistema; Promover o rateio interno de contas da operadora. Outros... Autorizaes prvias: As autorizaes prvias devem ser solicitadas principalmente para:
Procedimentos de difcil comprovao clnica ps-tratamento; Procedimentos de alto custo; Procedimentos de alta complexidade e difcil execuo (espec. rara, p. exemplo); Excees tabela; Procedimentos de carter exclusivamente cosmtico mas que sejam cobertos pelo plano; Procedimentos que voc definir que precisam ser altamente controlados.
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Automao de Processos (Auditoria por Processo Eletrnico) O sistema de anlise e fluxo de documentos dentro da operadora deve ser feita por meio magntico, isto , via computadores, que estes sejam micro, mini ou de grande porte (main frame), o que vai variar conforme o tamanho e as necessidades de cada empresa.
Seqncia de passos: 1) Anlise de cadastro do usurio e do prestador 2) Anlise de elegibilidade do usurio do prestador especialidade coberta 3) Anlise de inconsistncias qualitativas de procedimentos 4) Anlise de inconsistncias quantitativas de procedimentos (repetio em prazos inferiores aos permitidos e quantidades autorizadas) 5) Anlise tcnica O sistema, sempre que possvel, deve emitir relatrios peridicos para o auditor, de forma a facilitar o trabalho de levantamento e apurao das irregularidades. O sistema pode triar os casos, criando-se uma pontuao que leve em conta: Perfil do prestador (se apresenta ou no problemas anteriores com a operadora, tempo de credenciamento, reclamaes de usurios, modus operandi, etc) Perfil do usurio (grupo de risco - idade, sexo, salrio, tempo de associado, vnculo etc) Perfil do tratamento (implante, orto, prteses, buco - tipo e quantidade) Valor do tratamento (por faixas: acima de $, $$ ou $$$) Com a pontuao estabelecida, o sistema deve classificar e apontar os grupos de maior ou menor risco de apresentar irregularidades:
Baixo Risco: auditado somente por sistema eletrnico Mdio Risco: deve ser conferido pelo auditor Grande Risco: deve ser conferido pelo auditor e feito percia Altssimo Risco: deve ser tambm circularizao e visita (pente fino)
Os casos de AR correspondem a menos de 5% do volume. Os casos de GR correspondem a aproximadamente 15% do volume. Os casos de MR correspondem a aproximadamente 55% do volume. Os casos de BR correspondem a menos de 25% do volume.
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25%
5%
15%
55%
Altssimo Risco Grande Risco Mdia Risco Baixo Risco
Assim, podemos definir melhor a alocao de recursos e em que rea devemos atuar mais contundentemente como auditores e em quais casos podemos afrouxar o cinto.
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Fluxograma Precisamos tambm conhecer muito bem todos os fluxos internos dos documentos e das tomadas de decises na empresa, a fim de melhor ajustarmos nossa atividade profissional. Vamos ver agora alguns dos principais smbolos utilizados em fluxogramas, isto , em desenhos esquemticos que representam o fluxo de informaes, documentos e decises dentro da empresa/setor/plano.
Processo
processo alternativo
deciso
Dados
documento
vrios doc.
Terminao
preparao
entrada manual
Operao manual
dados armazenados
conector
Ou
agrupar
classificar
somador
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Entrega de fichas e planilhas
Conferncia de Dados cadastrais No Est OK? No Sim Digitao Altssimo Risco Verif. do problema Corrigvel? Sim Correo
Processamento Eletrnico Risco Grande Risco
Inconsistncias? Sim
Mdio Risco
No Pagamento Baixo Risco
Auditoria ps pgt
Est OK?
No
Glosa
Sim Fim
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ETAPA
RESPONSVEL
ENTREGA das fichas e planilhas CONFERNCIA DADOS FUNDAMENTAIS DIGITAO PROCESSAMENTO DAS FICHAS /PLANILHAS ANLISE, por risco PERCIA ( se necessrio) GLOSAS (se necessrio) PAGAMENTO
Credenciado Pessoal Adm. Digitador Computador

Pessoal Adm. (BR, MR em parte) CD Auditor (MR, GR e AR)
CD Perito CD Auditor Sistema, Pessoal Adm.
Importante: todos aqueles funcionrios que tm acesso s informaes pessoais dos pacientes, tm a responsabilidade de resguard-las, assim como devem manter o sigilo sobre o tipo de tratamento a que se submete(u) cada usurio em particular, tanto por razes ticas como morais e legais. Esse fato, dentro de empresas de autogesto de particular importncia, pois muitas vezes, as fichas com tratamentos de pessoas conhecidas dos funcionrios (colegas, conhecidos, chefes, presidente da empresa, esposa do amigo, etc) passam em suas mos e podem ser motivos de comentrios desagradveis. Central de Regulao e Call Center Central de regulao um instrumento da auditoria operacional que controla a relao entre oferta e demanda. Se a oferta de servios menor que a demanda de clientela, necessrio garantir o acesso do cliente/usurio de maneira racional, evitando a utilizao inadequada ou exagerada dos servios. Se a oferta de servios for maior que a necessidade da clientela, necessrio controle a fim de evitar abusos na utilizao do sistema. Oferta excessiva gera, frequentemente, sobre-utilizao. Funes da Central de Regulao e Atendimento: a) Orientar o encaminhamento dos pacientes para nveis de maior ou menor complexidade; b) Controlar a utilizao de urgncias; c) Agendar consultas nas diversas especialidades; d) Monitorar a utilizao de cada prestador; e) Distribuir os usurios pelo sistema; f) Agilizar o processo de autorizao; g) Atualizar dados cadastrais, tanto do usurio quanto do prestador; h) Autorizar a emisso de guias; i) j) l) Autorizar previamente a realizao de procedimentos mais complexos e custosos; Acolher denncias de usurio, prestadores, ou profissionais de sade; Apoiar o prestador em questes tcnicas e administrativas
k) Direcionar o atendimento a prestadores preferenciais para o caso; H diversas formas de se operacionalizar uma central de regulao. s vezes, cada prestador possui um cdigo de acesso registrado no sistema que lhe garante a comunicao com a CR. O prestador liga e pede autorizao (senha) para o atendimento e/ou a realizao de determinado procedimento, identificando a si prprio e ao paciente, o que ajuda inclusive, a atualizao de dados cadastrais.
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O usurio, por sua vez, pode ligar para pedir a autorizao para a realizao de seu tratamento, numa espcie de emisso de guia. A CR pode servir de porta de entrada para qualquer utilizao do plano assistencial. A liberao de senhas, tanto para o usurio quanto para o prestador (especialmente este ltimo) pode ser um importante instrumento de gerenciamento da utilizao, hierarquizao, distribuio e da demanda. A CR pode servir tambm como fornecedor de indicadores de performance operacional, por prestador, embasando estudos atuariais e estatsticos de um modo geral, ou seja, controla, avalia e gera banco de dados confiveis. Os tcnicos que realizaro o atendimento na CR devero ser treinados tanto para o bom atendimento ao pblico (prestador e usurio) quanto em informaes tcnicas sobre os produtos (planos) e sistemticas utilizadas em cada caso. Assim, as informaes prestadas e os servios solicitados sero rpidos e precisos. A CR deve manter o cadastro de prestadores sempre atualizado, pois esta uma das principais razes de consulta a esse tipo de sistema, principalmente quando associado a central de atendimento (telemarketing). Call Center Virtual O Customer Relationship Management (CRM) uma estratgia de negcios que garante que todas as informaes existentes sobre os clientes estejam armazenadas numa mesma base de dados, acessvel a todos os setores da empresa objetivando oferecer um tratamento altamente personalizado a cada consumidor de forma individualizada. O foco voltado para o consumidor vem ganhando foras recentemente por meio do chat, ferramenta de batepapo da Internet, muito conhecida principalmente pelos adolescentes. O curioso que o chat est se tornandor uma poderosa ferramenta para a equipe de call center poder atender o consumidor em tempo hbil, com respostas prontas, precisas e rpidas. Muitos clientes desistem de realizar suas compras na web por no encontrarem exatamente o que procuram, pelas dificuldades e temores das transaes comerciais e financeiras, mas principalmente por terem de ficar muito tempo esperando uma resposta de um atendente ao telefone, interrompendo sua navegao na Internet. O Call Center virtual nada mais que um chat que permite que o usurio converse com o atendente e solicite informaes sobre o produto desejado disponvel na Web sem precisar interromper sua navegao. Controle Estatstico: Estatstica o ramo da matemtica usado para descrever ou provar observaes. So fatos os dados de natureza numrica, reunidas, classificadas e tabuladas de forma a apresentar informaes significativas sobre o assunto. de suma importncia para o controle de aes em sade, principalmente quando feito atravs de estudo de sries histricas, com base em um bom banco de dados.
Devemos realizar estudos estatsticos constantes de forma a monitorar em nveis comparativos, o andamento do plano odontolgico como um todo, assim como a performance da rede prestadora, perfil de utilizao da tabela, etc. importante ento manter todos os bancos de dados sempre atualizados. So exemplos de fontes de dados:
Cadastro de prestadores e de usurios; Registro de procedimentos realizados (por profissional, por dente, por face, por regio, etc...);
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Participao financeira do usurio e da operadora; Tabela de procedimentos, com rol e valores; Custo real dos tratamentos realizados; Nmero de usurios por perodo; Nmero de beneficirios por perodo, por empresa-cliente, etc; Avaliaes de desempenho (qualidade) do plano.
Controle estatstico do processo Nem sempre a inspeo direta a melhor forma de se controlar um sistema. Vamos fazer um paralelo com dirigir um automvel para explicar este conceito. Ao dirigirmos um carro precisamos conhecer suas dimenses e saber como oper-lo, ou seja, para que serve cada pedal, cmbio, etc. Voc j aprendeu a fazer isso e ningum precisa ficar nos dizendo como faz-lo. Voc sabe controlar seu carro. Agora imagine a situao de voc dirigir de olhos vendados com algum ao seu lado lhe dizendo o que fazer. Para que lado virar, quanto virar, que pedal pisar, quando acionar a seta para a direita ou para a esquerda, etc? Seria bom? Agora imagine que o seu inspetor/instrutor fosse orientado a no falar nada at que voc tenha mudado de pista ou colidido com outro carro. Dirigir desta maneira o mesmo que garantir um acidente, no mesmo? Infelizmente, as empresas que dependem de inspeo como meio de garantir a qualidade e da operao esto agindo exatamente desta maneira, esperando que os credenciados e as vezes usurios faam bobagens, cometam erros, tentem fraudar o sistema e coisas semelhantes para tomar alguma atitude. No lhe parece insano? Muitas vezes no percebemos mas estamos fazendo a nossa funo desta maneira: esperamos os problemas aparecerem e s depois e que vamos pensar em como corrigi-los se que isso possvel. Esta forma de gesto acaba estimulando este tipo de comportamento. Controle estatstico do processo uma filosofia de trabalho que utiliza ferramentas estatsticas a fim de realizar a preveno de defeitos, colocando maior responsabilidade nas mos do pessoal que executa as aes e no nas do inspetor que examina o resultado do servio s depois de concludo. Os credenciados precisam saber se o que esto produzindo tem ou no qualidade, ou seja, precisam ter acesso informao com feed-backs sobre sua produo. Autoridade com responsabilidade: vale a pena disseminar esta idia. No adianta muito deixar a rede credenciada fazer seu papel de olhos vendados e s depois apresentar os resultados a um inspetor (auditor) para ver se ficou bom ou no. Ele precisa conhecer as melhores tcnicas, as normas da empresa e cada fase do processo com informaes de retorno sobre o seu sucesso. O controle estatstico remove a venda dos olhos dos operadores e ao faz-lo desvia as organizaes de uma filosofia de gerenciamento baseada na deteco de erro e leva-a a adotar a filosofia baseada na preveno. preciso ter bons projetos, bons produtos, bom planejamento e bons operadores.
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Curva Normal Na dcada de 20 comeou-se a perceber que havia uma distribuio tpica (que mais tarde passou a ser chamada normal) na variabilidade de um determinado produto mensurvel. Na curva traada sobre o grfico de barras, em forma de sino, a maioria das medidas concentra-se em torno da medida central (mdia) e em geral apresenta igual nmero de medidas em cada lado.
14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
14 12 10 8 6 4 2 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37
Percebeu-se que enquanto as dimenses permanecessem dentro da faixa normal, sua variabilidade estava sob controle. Se comeasse a sair dela, algo especial estava ocorrendo para levar o processo a produzir peas fora do controle. Se algum conseguisse perceber o incio deste distanciamento atravs do acompanhamento das dimenses, seria possvel ento introduzir correes bem cedo, quem sabe at cedo o bastante para impedir a fabricao de qualquer pea que estiver fora das linhas permitidas de tolerncia. Desta forma so importantes os planos de inspeo por amostragem, mas que ocorram de forma sistematizada. Dito isso, fica claro nossa opinio quanto a realizao de exames tcnicos pr e ps tratamento. Realiz-los por amostragem muito mais vantajoso tambm sob este ponto de vista. Da mesma forma, h outras funes do auditor/gestor que podem ser realizadas desta forma: com responsabilidade e autoridade e que no precisam de se transformar em baby-sitter dos prestadores. Limites de normalidade ou de tolerncia $ Limite superior Quartil superior Mdia Quartil inferior Limite inferior t
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Stop Loss O conceito bsico de stop loss refere-se a se colocar um limitador financeiro na faixa superior na utilizao do sistema. uma espcie de seguro que garante a empresa no precisar se preocupar com custos superiores aos estabelecidos como corte. Para se calcular corretamente este limite deve-se utilizar elementos da estatstica sobre a srie histrica, isto , sobre o banco de dados da produo odontolgica nos ltimos 3 anos. Pode-se fazer um fundo de reserva para este fim. A metodologia utilizada para esse clculo se baseia em princpios atuariais e em modelos matemticos relativamente complexos. Assim, no iremos tratar desta questo neste trabalho. Implementao do controle estatstico do processo: 1. Identificao dos processos candidatos i. Essa tcnica no apropriada para todos os processos, ento eles devem ser selecionados ii. Critrios de seleo dos processos: a. Apresentarem repetio b. Apresentarem alto teor de inspeo c. Apresentarem taxas de rejeio maiores que as desejadas d. Permitam medio direta no /do produto 1) 2) Dados variveis: valores quantificveis (tamanho, volume, peso, etc) Atributos: sim/no; vai/no vai; aceita/rejeita; verdadeiro/falso, ou seja: no quantificvel.
2. Fluxograma dos processos 3. Identificao das fontes de variabilidade 4. Treinamento de operadores e de outras pessoas 5. Levantamento de dados preliminares 6. Preparao e uso de grficos Esperado x realizado Recomenda-se fazer previses e comparaes rotineiramente, calculando os percentuais segundo metas prestabelecidas. Pode ser para: quantidade de procedimentos, nmero de reclamaes de usurios, nmero de pacientes atendidos/ms, etc.
600 500 400 300 200 100 0 1

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Es perado Realiz ado Auditoria em Odontologia: Controle Tcnico-administrativo Plnio Augusto Rehse Tomaz
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Sazonalidade H um comportamento padro quanto utilizao do sistema que devemos levar em considerao. Em alguns meses do ano ocorre um natural decrscimo na demanda por servios odontolgicos, enquanto em outros h um certo aumento na procura por parte dos associados. Tais meses variam dependendo do sistema que cada empresa adota para cobrana e faturamento.
350 300 250 200 150 100 50 0 Jan Fev M ar A br M ai Jun Jul A go Set Out No v Dez
Deve-se reconhecer tambm que sempre que ocorre o ingresso de um novo grupo populacional (empresacliente) no sistema h uma rpida elevao na utilizao por conta da demanda reprimida. Esse boom inicial tende a cair rapidamente e logo entra em equilbrio. Veja o exemplo abaixo.
Tendncias Ao observar os grficos de utilizao e gastos do sistema podemos verificar as tendncias de aumento ou declnio sobre o comportamento de diversas variveis, conforme necessidades de acompanhamento de cada operadora ou de cada fase do processo. Conhecendo as tendncias de uma determinada varivel (percentual de utilizao de uma empresa-cliente, por exemplo) podemos melhor administrar o nosso plano, realizar oramentos e prever cenrios em planejamento estratgico com maior preciso. Softwares comuns, como o MS-Excell for Windows proporcionam grande facilidade ao usurio leigo em informtica e realiza, inclusive, clculos e grficos de tendncia.
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Sistema de Reembolso Sistema que permite aos beneficirios (usurios) a utilizao dos servios odontolgicos particulares - pessoa fsica ou jurdica - por livre escolha, fora do sistema de credenciamento. A concesso do benefcio se far mediante o cumprimento dos seguintes quesitos: a) Que o beneficirio tenha direito (seja elegvel) a usufruir do programa/plano; b) Que as despesas sejam decorrentes de servios contemplados no plano; c) Que os servios tenham sido prestados aos beneficirios por profissional ou instituio odontolgica legalmente habilitados; d) Que o titular tenha efetivamente dispendido o valor correspondente remunerao dos servios prestados e/ou produtos utilizados e o tenha feito diretamente ao prestador do servio; a) Que o valor de cada comprovante de despesas seja reembolsado uma nica vez pela operadora, conforme critrios estabelecidos. No caso de pagamento parcelado, somente devero ser aceitos os recibos aps o pagamento total pelo titular, considerando a data do ltimo recibo. f) Que os comprovantes de pagamento sejam apresentados na operadora dentro do prazo estipulado de sugerimos - 30 (trinta) dias contados partir da concluso do tratamento. Posteriormente, mediante documentao comprobatria (recibos e formulrio de solicitao de reembolso) e prazos definidos em normas e procedimentos, o titular poder solicitar o reembolso de parte das despesas junto operadora. O valor do reembolso ser sempre calculado sobre o estabelecido na Tabela de Procedimentos Odontolgicos adotada pela operadora, com base na data do comprovante e percentual de participao dos titulares definido no plano. O reembolso, em nenhum caso, dever ser maior que o valor pago pelo titular. Caso o custo real da despesa seja inferior ao valor teto fixado na tabela, o percentual de reembolso dever ser aplicado sobre o valor efetivamente pago. No dever ocorrer reembolso de despesas realizadas nas entidades credenciadas cujos servios estiverem totalmente cobertos nos contratos para prestao de servios odontolgicos com a empresa. Sugerimos ainda no aceitar reembolso de servios realizados por recursos que tenham sido descredenciados pela operadora por razes de fraude ou problemas tcnicos. Controle de Custos Custos diferentes por especialidades.
Periodont ia 19%
Cirurgia 3%
Dent st ica 29%
Diagnose 10% Consultas 17% Ort odont ia 5%
Endodontia 3% Prt ese 14%
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Quantidade Custos
Periodontia 13% Diagnose 5% Consultas 7% Cirurgia 3% Dentstica 19% Endodont ia 9%
Ort odont ia 13%
Prtese 31%
Quantidade X Custos
35 30 25 20 15 10 5 0
qtd $
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Usurio
Plnio Augusto Rehse Tomaz Consideraes acerca do USURIO: Ao realizarmos um estudo sobre o controle dos usurios do sistema devemos estar atentos aos seguintes fatores, dentre outros:
Levantamento do perfil epidemiolgico dos usurios:
Para que se planeje de forma eficaz a cobertura, contemplando o nmero e a quantidade adequada de recursos credenciados, a fim de que o sistema seja concebido e atue sob o enfoque de hierarquizao e regionalizao, imprescindvel que se conhea o perfil da populao usuria. Este perfil da populao poder compreender: Composio da populao, quanto a sexo, idade, relao de titulares/dependentes, e outros. Distribuio geogrfica: local de residncia; n. de usurios por regio (bairro/cidade); condies e vias de acesso. Dados epidemiolgicos de interesse: n. de consultas/usurio ano; n. de exames complementares/usurio ano; relao exame/consulta; n de procedimentos po usurio/ano; n de sesses para concluso de 1 tratamento; outros. Este levantamento nos direciona quanto s principais necessidades odontolgicas da populao-alvo, subsidiando desde a concepo da tabela de honorrios alocao de recursos por especialidades. O perfil epidemiolgico da populao de usurios, ou pelo menos dos titulares, pode ser obtido de forma sistematizada atravs do exame peridico odontolgico. Observao: o conhecimento do perfil epidemiolgico obrigatrio de acordo com a Lei 9.656/98 e deve ser apresentada de forma sucinta ANS. Tal assunto j foi tratado no mdulo Odontologia Preventiva em Planos Odontolgicos.
Conhecimento do aspecto scio-econmico-cultural:
Sem dvida alguma, o perfil scio-econmico-cultural da populao de usurios fator determinante e condicionante da determinao da co-participao financeira (percentual) do usurio nos tratamentos. Igualmente, ajuda tambm a se determinar as melhores formas de abordagens pedaggicas em campanhas educativas e programas preventivos.
Percentual de participao do usurio:
A participao ou co-participao financeira do usurio nos tratamentos podem ter algumas variaes de acordo com as filosofias assistenciais de cada operadora.
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Este percentual pode variar de 0 a 100% entre as especialidades, entre tipos de planos, faixa salarial (autogestes), etc. O gestor odontolgico deve procurar a melhor relao de participao que garanta o acesso aos tratamentos e que seja o mais eqitativo e justo. Quanto menor for a participao financeira do usurio, menor valor ele d ao benefcio que recebe. Por outro lado, a operadora possui maior controle sobre o sistema e possui maior fora em negociaes. Quanto maior for a participao financeira do usurio, maior poder de reivindicaes e de negociao o usurio ter. A operadora desta forma tem seus custos reduzidos, mas perde parte do controle operacional, o que pode trazer conseqncias ainda piores.
Modalidades de participao do usurio no pagamento: Faixa salarial do titular: quem percebe maiores vencimentos participa com percentuais maiores;
Tempo de casa do funcionrio: algumas empresas prestigiam os colaboradores mais antigos com menor participao no pagamento dos tratamentos. Isto mais comum em operadoras do tipo autogesto; Especialidades odontolgicas: o percentual de participao pode variar conforme especialidade;
Exemplo: participao do usurio de 30% em dentstica; 50% em endodontia; 70% em prtese; 100 % em ortodontia e em implantes.
Financiamento do custo do tratamento: a empresa-cliente e/ou operadora financia o custo total do tratamento, e o usurio/funcionrio vai sendo descontado em longo prazo.
Sistema de rateio: o custo total do programa rateado entre todos os participantes. necessrio para isso a criao de um Fundo de Reserva.
Toda vez que ocorrerem gastos acima dos previsto (teto), recursos do Fundo de Reserva so retirados. O sistema stop-loss pode tambm servir a esse fim.
Tomar conhecimento das funes profissionais dos usurio titulares:

A ocupao/atividade profissional dos titulares pode informar focos de ateno ou possibilidade de exacerbao da demanda por determinadas especialidades, por razes semelhantes quelas apresentadas quando falamos do perfil epidemiolgico.
Conhecimento das reivindicaes e expectativas:

Atravs de pesquisas, entrevistas e outros meios, pode-se conhecer o que os usurios tm a dizer quanto s suas expectativas no plano. Conhecer expectativas significa que voc deve fazer todo o possvel para atingi-las, ou melhor, super-las.
Observao da distribuio geogrfica dos usurios:

A determinao da rede credenciada pode ser melhor conduzida com este tipo de informao, tanto quanto s residncias quanto aos locais de trabalho. Que tipo de trajeto feito, tipo de moradia, etc.
Critrios de elegibilidade:
A determinao de quem realmente tem direito utilizao do benefcio/plano varivel para cada operadora, que pode ter critrios mais abrangentes e/ou flexveis. Devemos procurar definir quem so os possveis associados que integraro uma aplice ou mesmo uma cobertura em autogesto, ou seja, devemos definir quem ser o titular e o dependente aceito no plano, pela empresa (operadora). Exemplos:
Cnjuge legalmente casados (ou somente esposas); Companheira(o), que viva a mais de 5 anos juntos ou filho em comum e sem esposa;
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Filhos solteiros com at 21 anos de idade, ou 24 se universitrio sem renda prpria; Pai ou me com renda familiar menor que 2 s.m.; Irmo ou marido invlido; Enteado; Menor sob guarda legal;
E ainda: Av/av Irmo() Neto(a) Sogro(a) Genro/Nora Pessoa designada Curatelado (pessoa invlida sob seus cuidados)
Outro tipo de critrio analisando as condies scio-econmicas das pessoas. preciso que todo o sistema garanta o acesso sem discriminao entre os usurios. No devem ocorrer aes que cerceiem as oportunidades de utilizao do plano pelo usurio.
Usurio como parceiro de fiscalizao:

A utilizao de meios de comunicao interna, tais como boletins informativos, reunies e entrevistas, central de atendimento, manual do associado (direitos e deveres), sem dvida faro do usurio um parceiro na auditoria do sistema. A satisfao do usurio com o servio faz com que ele se motive a defender os interesses seus e do grupo. Participao do Usurio no Credenciamento A participao do usurio no processo de credenciamento tanto mais ativa quanto mais prximo ele estiver da administrao de seu plano. Assim, nos planos administrados sob a sistema de autogesto, esta participao normalmente se faz muito mais presente. O envolvimento do usurio permite que se mantenha uma rede adequadamente estruturada, sob os enfoques quantitativo e qualitativo. Por ser o agente da ateno direta do recurso, dever ser estimulado a auxiliar a administrao do plano a conhecer mais profundamente a sua rede, identificando os recursos que se constituem nos verdadeiros parceiros e tambm aqueles que, dentro deste processo, necessariamente devero ser descredenciados. "O usurio deve se constituir no principal auditor de seu plano de sade." Credibilidade no processo de escolha dos profissionais Ao abrir o "Manual de Recursos de Sade" do seu plano, o usurio deve estar plenamente consciente de que ir encontrar os profissionais mais capacitados e os melhores recursos de sade, disponibilizados para solucionar o seu problema. Para que isto ocorra, necessrio que ele seja informado dos critrios tcnicos utilizados na seleo dos recursos credenciados, pela administrao, compreendendo a necessidade e importncia destes para a composio de uma rede de prestadores de alta qualidade.
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Controle Tcnico
Plnio Augusto Rehse Tomaz Tabela de honorrios odontolgica A tabela de honorrios fundamental para o desenvolvimento de um bom sistema de assistncia odontolgica que seja eqitativo e justo. A manipulao da tabela, tanto no rol de procedimentos quanto nos valores de cada especialidade coberta, pode influenciar e muito em toda a utilizao do sistema, desviando para este ou para aquele lado. um poderoso instrumento de gesto. Vou repetir: a tabela pode direcionar o tipo de tratamento executados pela rede. Ao meu ver, a tabela de honorrios odontolgica satisfaz a dois aspectos fundamentais da auditoria em assistncia odontolgica: Planejamento; Controle. Em outras palavras: o mesmo instrumento que serve para realizar o planejamento do plano, pode e deve ser utilizado como controle. A tabela no apenas um instrumento de controle; ela tambm precisa ser controlada e aqui talvez esteja a principal razo desta seo da apostila. Vou procurar descrever algumas das principais caractersticas que deve ter uma tabela de honorrios que cumpra o seu papel, a saber: a.) A tabela no pode ser muito reduzida, nem muito extensa H quem defenda a idia de que uma boa tabela seja aquela onde haja o menor nmero possvel de procedimentos, enquanto outro grupo defende a idia de uma tabela mais completa. Eu fao parte do segundo grupo. Acredito que uma tabela muito curta d muita oportunidade para que o credenciado classifique por similaridade o verdadeiro procedimento que utilizou, ou seja, marca outra coisa que no a correta. Tal fato mascara, e muito, a real utilizao da tabela e com isso perdemos muita informao estatstica, fundamental para a adequao constante da tabela ou mesmo para a elaborao de uma nova. Uma tabela completa, alm de subsidiar estatisticamente para os mecanismos de controle da operadora, pode garantir ao cirurgio-dentista, o exerccio mais justo de sua profisso, conforme orientado pelo cdigo de tica, pois tem sua disposio o procedimento que vai executar. A empresa operadora deve montar ento uma tabela que seja suficientemente grande para cobrir todos os procedimentos (e no ter similaridade), mas no to grande que dificulte as aes de controle e anlise estatstica sobre sua utilizao. preciso haver equilbrio e acima de tudo, bom-senso. b.) A tabela deve ser dividida por especialidade A tabela deve estar apresentada em captulos por especialidade, conforme orientao da RDC n 21/ANS. Isso facilita a localizao do procedimento por parte do credenciado, dos profissionais tcnicos da operadora e por parte do usurio, quando e se necessrio.
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c.) A tabela deve possuir uma codificao lgica e fcil. Toda tabela deve ser codificada para que se possa fazer anlises estatsticas de modo mais fcil e rpido por qualquer sistema. interessante que essa codificao apresente uma estrutura de fcil compreenso, de forma que s ao olhar j seja o suficiente para se saber a que grupo (especialidade) pertence e o local em que est inserido (qual vem antes e qual vem logo a seguir). Se quiser, o cdigo pode ainda informar o plano ou outra informao pertinente, mas desde que no o torne muito longo ou muito complexo. Exemplo: 2.20.18, onde 2: tipo de plano (alfa) 20: especialidade (dentstica) 18: procedimento pp. dito (restaurao de 1 face de amlgama) d.) Deve ser clara e auto-explicativa, ou seja, deve conter as notas sobre as inconsistncias ou limites de quantidade e indicao. A tabela deve conter notas explicativas em cada um dos procedimentos de forma a garantir ao prestador uma real transparncia e facilidade em seu manuseio quando do registro em ficha e/ou planilha da operadora, para o recebimento dos servios prestados. Isso evita as glosas, ligaes com solicitao de informaes, erros de preenchimento e outros aborrecimentos evitveis. e.) A tabela deve ser tecnicamente atualizada Ela deve ir sempre incorporando tcnicas e materiais e equipamentos novos, desde que cientificamente comprovados e que estejam de acordo com o regulamento da empresa e do plano. Ex.: silicato? Muralha? Canoa? Onlay? Faceta laminada em porcelana? Flaxi-post? Etc. f.) A tabela deve ser elaborada com base no perfil epidemiolgico da populao de usurios, para definio da extenso da cobertura e da tabela de honorrios. O perfil epidemiolgico fundamental para que a tabela seja bem dirigida. Ela deve compreender as especialidades de maior demanda de forma a garantir o acesso. Da mesmo forma, os valores de cada procedimento podem ser alterados conforme o perfil detectado e conforme a filosofia da operadora para aquele grupo de usurios. No podemos esquecer que a tabela (disponibilidade e valor do procedimento) pode acabar direcionando a utilizao por parte da rede. g.) O ideal se ter uma tabela com valores referenciais, que possam ser facilmente atualizados. Tabelas com valores referenciais (CH, US, USO, UO, UP, etc) so mais fceis de serem atualizadas, porm so geralmente, mais difceis de serem utilizadas, pois requerem daqueles que a utilizam, da realizao constante de clculos para transformar essas unidades referenciais em moeda corrente (R$). {Uma proposta interessante sobre tabelas a promovida pela Abraspe (Associao Brasiliera de Autogesto de Sade Patrocinadas por Empresas) que desenvolveu uma tabela de procedimentos odontolgicos ambulatoriais, mais extensa que a do Plano Referncia. Nessa tabela, o procedimento restaurao de amlgama de prata de 1 face, por deciso do grupo de estudo, foi tomado como padro e recebeu o valor 1,0000 unidade. Todos os demais procedimentos mantm uma relao de proporcionalidade direta com ele, ou seja, se um procedimento tiver marcando 2,500 e eu definir que na empresa em que trabalho 1,000 igual a R$ 10,00, ento esse valor ser de R$ 25,00, mas se eu definir que 1,000 igual a R$ 12,00 ento ser R$ 29,00, e assim por diante. Tabelas como essa, ou seja, que ao invs de valor absoluto adotam esse tipo de critrio de proporcionalidade, podem ser de grande valia ao trabalharmos com sua aplicao em regies diferentes e atender s necessidades da empresa/prestador/usurio. A ANS e Ministrio da Sade (lei 9656/98) determinou pela Resoluo RDC n21, de 12 de maio de 2000, publicada no Dirio Oficial da Unio em 15/05/00, seo 1, o seguinte rol de procedimentos odontolgicos para a referncia bsica de cobertura dos planos:
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Diagnstico
Consulta inicial
Urgncia /Emergncia
Curativo em caso de hemorragia bucal Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia Imobilizao dentria temporria Recimentao de pea prottica Tratamento de alveolite Colagem de fragmentos Inciso e Drenagem de Abcesso extra-oral Inciso e Drenagem de Abcesso intra-oral Reimplante de dente avulsionado
Radiologia
Radiografia periapical Radiografia bite-wing

Preveno em sade bucal
Orientao de higiene bucal Evidenciao de placa bacteriana Profilaxia-polimento coronrio; Aplicao tpica profissional de flor Aplicao de selante
Dentstica
Restaurao de 1(uma) face Restaurao de 2(duas) faces Restaurao de 3(trs) faces Restaurao de 4(quatro) faces Restaurao de ngulo Restaurao a pino Restaurao de superfcie radicular
Periodontia
Raspagem, Alisamento e Polimento Coronrio Raspegem, Alisamento e Polimento Radicular Curetagem de bolsa periodontal Tratamento de gengivite
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Endodontia
Pulpotomia Remoo de obturao radicular Remoo de ncleo intrarradicular Tratamento endodntico em dentes permanentes com 01 conduto Tratamento endodntico em dentes permanentes com 02 condutos Tratamento endodntico em dentes permanentes com 03 condutos Tratamento endodntico em dentes permanentes com 04 condutos ou mais Tratamento endodntico em dentes decduos
Cirurgia
Alveoloplastia Apicectomia unirradicular Apicectomia unirradicular com obturao retrgrada Apicectomia birradicular Apicectomia birradicular com obturao retrgrada Apicectomia trirradicular Apicectomia trirradicular com obturao retrgrada Bipsia Cirurgia de torus mandibular bilateral Cirurgia de torus palatino Cirurgia de torus unilateral Correes de bridas musculares Exciso de mucocele Exciso de rnula Exodontia a retalho Exodontia de raiz residual Exodontia simples Exodontia mltipla Fraturas alvolo-dentrias - reduo cruenta Fraturas alvolo-dentrias - reduo incruenta Frenectomia Labial Frenectomia Lingual Remoo de dentes retidos (inclusos e impactados)
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Sulcoplastia Ulectomia Ulotomia

Porm pode ter tambm, conforme definio da operadora, outras especialidades: Prtese
Total Coroa total metlica Coroa metaloplstica Coroa metalocermica Coroa veneer RMF Inlay/onlay Prtese parcial removvel Ncleo metlico fundido Etc
Ortodontia
Aparelho... Disjuntores... Etc

Cirurgia Oral maior
(...)
Servios e produtos excludos procedimentos realizados somente com finalidade cosmtico embelezadora; cirurgia plstica no decorrente de: acidentes pessoais, seqelas de cirurgias mutilantes, seqelas de queimaduras ou defeitos congnitos com comprometimento funcional; procedimentos necessrios ao tratamento de agravos decorrentes de acidente de trabalho; procedimentos cuja realizao contrarie os princpios tico-legais estabelecidos;
procedimentos cuja utilizao na prtica odontolgica no seja consensual na comunidade cientfica;
procedimentos relacionados odontologia legal ou outras finalidades judiciais (reconhecimento de arcos dentais, peritagem judicial, etc.); utilizao de servio odontolgico no exterior; materiais utilizados para higiene pessoal (escova dental, pasta, fio dental, etc); implantes dentrios.
Uma vez definido o rol de procedimentos, deve-se criar normas tcnicas para cada uma delas, ou seja, as regras de utilizao e inconsistncias. bom deixar tudo por escrito e de pleno conhecimento da rede credenciada. Segundo o Dr. Ariovaldo Franco, auditor da VW da Brasil, em curso sobre auditoria odontolgica proferida recentemente na Abraspe, temos que ter certeza que nossa rede de prestadores esteja apta de fazer a melhor indicao de cada
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um dos procedimentos disponveis na tabela, para cada caso, preservando a filosofia do sistema ao qual ele est credenciado, assim como preservando a integridade fsica do usurio. O conjunto de normas em uma assistncia odontolgica o eixo bsico de direcionamento da trabalho do auditor na mesma. As carncias (que no podem existir, conforme a lei 9656/98), ainda segundo Dr. Ariovaldo Franco, devem se restringir aos processos de repetio do procedimentos, obedecendo a critrios acadmicos universalmente aceitos e a situaes que mostrem inequivocadamente um mau planejamento. Protocolos clnicos H uma tendncia no mercado de trabalhar com as melhores evidncias tcnico cientficas de forma a evitar o retrabalho, os erros e seus conseqentes custos para o sistema. Desta forma, a Odontologia Baseada em Evidncias (OBE) uma ferramenta em pleno crescimento e utilizao. Assim, os melhores protocolos clnicos, de prognstico e metodologia de tratamento so aplicadas com norma da operadora. Avaliao Tcnica A percia em sede administrativa pode tambm ser realizada para comprovar se determinadas regras administrativas do convnio (empresa) foram obedecidas ou no. Modelos (momentos) de realizao da percia em sede administrativa Quando devemos fazer a avaliao tcnica de um caso? H diversas possibilidades, tais como:
Inicial: antes de comear o tratamento Final: aps a concluso do tratamento Intermediria: durante o tratamento ou internao (ex.: ortodontia, cirurgia ortogntica) Indicadas/convocada: a pedido do auditor Solicitada / espontnea: a pedido do paciente e, s vezes, do credenciado Aleatria: escolha randmica Por limite de custo ou de quantidade: solicitada sempre que ultrapassar parmetros pr-determinados Critrio de risco: conforme combinao de variveis de risco (veja pgina 12)
Cada operadora de planos precisa optar por um modelo de controle baseado em avaliaes tcnicas, porm no existe um padro ideal para todas. Ao longo de minha vida profissional tenho observado que a premissa de que fazer sempre percia (permita-me usar este termo) pr e ps tratamento diminui as fraudes no verdadeira. Quanto melhor a organizao geral da empresa, sua estrutura, seu modelo de fluxo de procedimentos, sua tabela e seu criterio na seleo dos credenciados, tanto menor importncia haver o rgido controle pericial. Muitas operadoras trabalham apenas por amostragem, ou seja, realizam aleatoriamente avaliaes tcnicas em um percentual das fichas que chegam periodicamente para cobrana. Os resultados so praticamente idnticos aos de empresas que fazem os exames iniciais e na concluso, porm muito mais baratos. Mas bom repetir e deixar claro que se a empresa no possui um bom sistema/ estrutura ento a percia se faz mais necessria. Procure adotar o melhor mtodo sua empresa, pois as caractersticas e polticas de uma empresa no so iguais da outra. Consistncia de Procedimentos Durante as avaliaes clnicas, devem ser analisados:
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Natureza dos procedimentos a serem executados (ou j executados); Compatibilidade na quantidade de procedimento, por tratamento;
Determinao e conferncia de qualidade tcnica na execuo dos procedimentos realizados, de acordo com padres aceitos pela comunidade cientifica e acadmica e tcnicas consagradas;
Oportunidade de execuo: o melhor momento?; Prioridade da execuo; Preservao de estrutura dental e biolgica; Grau de dificuldade para a realizao do tratamento; Filosofia do tratamento proposto, mesmo que por fases; Perfil do paciente e suas expectativas quanto ao tratamento proposto pelo credenciado; Adequao dos procedimentos s reais necessidades do paciente; Adequao dos procedimentos s condies financeiras do paciente; Durabilidade do procedimento versus alternativas.
O sistema informatizado da operadora deve ser programado e ajustado para identificar com preciso as inconsistncias entre os diversos tipos de procedimentos, nas diversas especialidades, cruzando desde o cadastro simples do usurio e do prestador, faixa etria, sexo, repetio e incompatibilidade de procedimentos. Anlise das indicaes de procedimentos. Cada uma das especialidades ou grupo de procedimentos precisa ser identificada em suas inconsistncias entre aqueles que:
Um procedimento engloba o outro; Um procedimento anula o outro; Um procedimento incompatvel com o outro; Procedimento no realizado conforme prescrito; Procedimento no realizado conforme norma tcnica; Procedimento fora de prazo contratado; Sem documento comprobatrio; Etc.
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Glosa de Procedimento
Entende-se por glosa o processo de cancelar o pagamento de um procedimento lanado e cobrado pelo prestador, por motivos de:
No conformidade com o contratado; No conformidade com normas tcnicas; No conformidade com normas administrativas.
A glosa pode ser feita pr ou ps processamento, isto , antes ou depois de ter sido processado o faturamento e pago ao prestador. Neste segundo caso, o valor descontado do credenciado num prximo faturamento ou ainda emitido uma cobrana administrativa. A glosa sempre uma atitude tremendamente antiptica aos prestadores e por esta razo deve ser muito criteriosa em sua aplicao. importante salientar que a glosa jamais deve ser vista como um instrumento de preservao de capital por parte da operadora, ou seja, no deve ser utilizado para se ajustar o fluxo de caixa de um determinado ms, para que aps a reclamao da rede, se pague com atraso e tudo bem. Como profissional, o cirurgio-dentista auditor no deve se prestar a esse tipo de papel que, diga-se de passagem imoral e antitico. A glosa deve ser a exceo e no a regra do sistema ! Ao prestador sempre se deve garantir o direito de defesa (recurso) quando for glosado em algum procedimento. Ele precisa ter meios de pedir a reanlise do caso. No se deve, no entanto, partir do pressuposto que todos os credenciados faturam com dolo operadora. A glosa e todo seu mecanismo deve ser clara ao credenciado e estar no contrato. Uma boa estrutura da empresa evita as glosas. Quanto melhor for a negociao prvia com a rede e sua seleo, menores problemas existiro e menores sero as glosas. Veremos mais adiante como credenciar melhor. uando (e se) o credenciado for reincidente crnico em irregularidades, o seu credenciamento deve ser revisto sob o ponto de vista de que se deve ou no mant-lo na rede. Por certo ele deve ser descredenciado a bem do sistema e dos usurios. Outros motivos de glosas: Cobrana de procedimento em desacordo com o contratado; Cobrana de procedimento no contratado; Cobrana de procedimento no coberto;
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Cobrana de procedimento inexistente na tabela; Cdigo errado; Incompatibilidade na quantidade; Cdigo de servio em desacordo com descrio; Associado no localizado; Associado com carteira de identificao vencida; Associado sem direito ao programa; Cobrana enviada fora do prazo estabelecido; Cobrana em duplicata; Solicitao de relatrio; Procedimento requer autorizao prvia; Cobrana de procedimento incompatvel; Cobrana ou preenchimento em desacordo com normas administrativas; Falta de preenchimento de campo obrigatrio.
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Controle da Rede Credenciada

Plnio Augusto Rehse Tomaz Credenciamento Credenciamento o nome dado ao processo de seleo e estabelecimento de bases contratuais, de forma direta ou indireta, dos recursos de sade (dentistas, laboratrios, clnicas, etc) necessrios para a prestao de servios aos usurios de um plano de sade odontolgico. O credenciamento pode ser feito tanto com pessoa fsica quanto jurdica, havendo vantagens e desvantagens de ambas as formas, como veremos a seguir. O prestador de servio credenciado contratado, mas no possui vnculo empregatcio, sendo apenas referenciado e disponibilizado para a utilizao dos beneficirios, conforme demanda espontnea. Em nosso entendimento, a relao de credenciamento entendida como um acordo entre duas partes, onde uma (o profissional) opta em atender aos associados de uma determinada operadora, por uma tabela previamente definida, com valores abaixo de sua particular e com normas estabelecidas. Em troca disso, ele espera uma demanda, ou seja, de um volume de pacientes encaminhados pela outra parte (operadora). {Se essa relao no for seguida por uma das partes haver, certamente, um grande desconforto sentido pela outra. Se o profissional no seguir as normas estabelecidas ou no cumprir os valores da tabela acordada, a operadora sentir o desejo de descredenci-lo. Da mesma forma, se a empresa no gerar no recurso de sade (credenciado) uma demanda como esperada, este no se sentir bem na relao contratual, podendo causar desde mau atendimento a tentativas de fraudes ou difamao de empresa junto aos associados e classe odontolgica. Assim sendo, defendemos a idia de que a rede deve ser tcnica e criteriosamente definida e calculada, a fim de gerar um atendimento correto e adequado, sem custos desnecessrios e com a satisfao de todos os envolvidos (dentro do possvel, claro). O processo de credenciamento pode ser determinante na estrutura central de uma empresa prestadora de servios atravs de planos odontolgicos a seus associados. Deve tambm ser norteado pelo levantamento epidemiolgico dos usurios. Seleo para Credenciamento A avaliao prvia de recursos para credenciamento (seleo), tem como finalidade principal estabelecer uma rede adequada de prestadores, que atenda as necessidades da populao alvo, tanto do ponto de vista quantitativo, quanto do ponto de vista qualitativo. A avaliao da qualidade do profissional ou do recurso de sade um processo contnuo e de difcil complexidade, j que a definio do que seja um profissional de qualidade muito subjetivo. Desta forma, a avaliao no se restringe ao momento da contratao, mas tem que possuir um carter de monitoramento da atuao do profissional/recurso sob os mais diferentes aspectos, que englobam desde a relao direta com o usurio at a relao administrativa propriamente dita. esse o controle bsico que precisamos ter quanto a rede credenciada. Os critrios de seleo no sero objeto de ateno desta apostila, pois esto contemplados na apostila Auditoria em Odontologia: Sistemas de Avaliao. Equacionamento tcnico-administrativo H a necessidade de se buscar e implantar um equacionamento tcnico-administrativo para a rede credenciada que possibilite uma ampla cobertura e sem se tornar um fator inibidor do acesso do usurio ao sistema de sade.
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Cabe lembrar que para o usurio, em algumas situaes, o ideal seria ter sua disposio uma rede muito mais ampla de prestadores, localizada o mais prximo possvel de sua casa e de seu trabalho e, inclusive, que contemplasse todos os profissionais do seu conhecimento e/ou dos seus familiares. Por este motivo, a racionalizao da rede, calcada em critrios adequados e tecnicamente justificveis, um ponto a ser conquistado. Hierarquizao / Regionalizao A ateno integral sade, de forma individual ou coletiva, deve compreender aes que envolvem :
Preveno Promoo Tratamento Reabilitao
A eficcia e qualidade destas aes, exige uma adequao entre a complexidade da demanda, a oferta adequada de servios e a complexidade tecnolgica disponibilizada para resolv-las. Esta tecnologia, deve ser entendida de um modo mais amplo, englobando a prpria organizao dos servios, o conjunto de profissionais, equipamentos, medicamentos e outros. A esta relao entre necessidade e oferta, denominamos nvel de ateno, que didaticamente podem ser classificados em trs nveis: primrio, secundrio e tercirio. Este sistema de nveis de ateno pode ser representado graficamente da seguinte maneira:
Nveis de Ateno Tercirio Secundrio
$
$
$
Tratam. Complexos Tratam. de Mdia Complexidade
Primrio
Tratam. Simples
Quanto mais complexa a necessidade, maior tambm a complexidade dos recursos necessrios para sua resoluo. Quando se associa os nveis de ateno proposta organizacional e tecnolgica, temos: Nvel Primrio:
predominantemente ambulatorial (consultrios e unidades bsicas); aes integrais de baixa complexidade; ateno de clnicos gerais; atendimento preventivo e curativo; porta de entrada do sistema hierarquizado.
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Nvel Secundrio:
ateno ambulatorial; atendimento predominantemente curativo; utilizao de meios diagnsticos (exames laboratoriais, etc); ateno de especialistas; ambulatrios de especialidades; aes de mdia complexidade.
Obs.: pela maior densidade populacional e desenvolvimento, regies secundrias possuem maior oferta de recursos de sade e, naturalmente, so polos de atrao para regies contguas. Nvel Tercirio:
predominantemente para tratamento e reabilitao; mtodos diagnsticos e teraputicos de alta complexidade; internaes.
Obs.: pela importncia geo-econmica da regio terciria, ela oferece uma assistncia sade mais completa e de maior complexidade em termos de especializao, servindo de referncia para um grande conjunto de regies. So municpios-sede de regio administrativa ou regio de governo.
Regionalizao
Identificao dos recursos existentes em uma determinada regio, segundo nveis de complexidade e sua disponibilizao para permitir o acesso dos usurios.
Hierarquizao
Organizao do sistema de sade em diferentes nveis, de acordo com a complexidade dos recursos que integraro o sistema. O Nvel de Ateno Primria torna-se a porta de entrada ao sistema, que indica os nveis secundrio e tercirio. O nvel primrio a porta de entrada do usurio para o sistema. No havendo possibilidades de resoluo do caso, os recursos encaminham para o nvel secundrio que, por sua vez, encaminha para o tercirio, quando necessrio. Critrios de Regionalizao e Hierarquizao dos recursos de sade A aplicao de conceitos de regionalizao e hierarquizao de recursos de sade, tem como principal objetivo racionalizar o credenciamento de recursos de sade, adequando-os s necessidades dos usurios (expressos ou detectados por perfil epidemiolgico), existentes em cada regio de abrangncia. importante deixar claro que o gestor deve ter em mente tambm necessidades da operadora, dos prestadores e da relao que ocupa no mercado. Necessidades de Recursos por regio de referncia:
Cada regio delimitada deve possuir um mnimo de recursos credenciados, independente da populao de associados existentes.
As regies classificadas como secundria ou terciria, atendero no s a populao local, mas as regies vizinhas atravs de um sistema de referncia ordenado. Recursos mnimos para regies primrias 1. Cirurgio Dentista (clnico geral); 2. Odontopediatra;
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3. Prottico (precisa estar disponvel, mesmo que no credenciado) Recursos complementares para regies secundrias Alm dos recursos de 01 a 03: 4. Endodontista; 5. Periodontista; 6. Radiologista (doc. odontolgica); 7. Ortodontista/Ortopedista; 8. Protesista. Recursos complementares para regies tercirias Alm dos recursos de 01 a 08: 9. Cirurgia de Cabea e Pescoo; 10. Cirurgio Buco-Maxilo-Facial; 11. Tomografia; 12. Hospital Geral e/ou de especialidade; 13. Clnicas multi-profissionais; 14. ATM; 15. Prtese BMF. Obs.: outros recursos que podero ser credenciados em diferentes nveis de ateno:
Acupuntura; Homeopatia; Hipnose; Laserterapia; Implantodontia.
Parmetros de Necessidade Ideal, segundo populao: A quantidade de recursos por regio, ser definida: a) primeiro pelo mnimo para cada tipo de regio, e a seguir... b) pela quantidade ideal proporcional populao beneficiria da regio. Parmetros para determinar a necessidade ideal: Assistncia Odontolgica ESPECIALIDADES Buco Maxilo Facial Endodontia Clnico Geral Odontopediatria Ortodontia/ortopedia
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QTDE/ USURIO 1/ 5.000 1/ 1.000 1/ 500 1/ 1.500 1/ 2.500

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Radiologia odontolgica Prtese Periodontia A.T.M.
1/ 5.000 1/ 3.500 1/ 750 1/ 10.000
Para policlnicas e clnicas especializadas, devem ser consideradas as especialidades individualizadas, aplicando-se o parmetro para cada profissional (especialidade) disponvel. Clculo da necessidade ideal Para cada regio de estudo, a quantidade ideal ser dada pelo nmero de usurios multiplicado pelo parmetro de cada especialidade. QI(P)= USURIOS X PARMETRO Ex.: 5.000 usurios x 1/500 = 10 Para a regio secundria, alm dos recursos mnimos, haver recursos complementares que devem ser calculados tomando por base o nmero de usurios multiplicado por 2 e o resultado multiplicado pelo parmetro. QI(S)= (USURIOS X 2) X PARMETRO Ex.: (5.000 usurios x2) x 1/500 = 20 Para a regio terciria, o clculo dos recursos tomar por base o nmero de usurios multiplicado por 3 e o resultado multiplicado pelo parmetro. QI(T)= (USURIOS X 3) X PARMETRO
Ex.: (5.000 usurios x3) x 1/500 = 30 Em cada regio, alm dos recursos relacionados, podero ser acrescentadas outras especialidades, desde que haja oferta e observando-se o parmetro ideal. Aps o clculo da rede, deve-se tomar deciso estratgica quanto ao nmero que ser credenciado por especialidade. Exemplo: vamos supor que voc calcule que precise de 0,8 endodontistas. O que voc vai fazer? Pode credenciar 1, mas, por razes estratgicas pode optar por credenciar 2, para promover alguma escolha aos usurios e no interrupo do tratamento quando um deles estiver doente ou de frias. Importante: pode-se tambm fazer o clculo usando o nmero de usurios das regies somadas que referenciam para os nveis secundrio ou tercirio. Neste caso, no necessrio fazer a multiplicao por 2 ou 3 respectivamente. Influncia da rede sobre os custos assistenciais A influncia da rede credenciada causada pelo seu crescimento excessivo e desordenado um fator que gera custos adicionais para o sistema. Embora seja uma premissa vlida e plenamente conhecida, a demonstrao deste custo adicional nem sempre possvel de ser mensurada.
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Vrios dos pontos que elencaremos a seguir, so retirados da experincia e vivncia daqueles que administram sade e, portanto, muitas vezes tratam-se de premissas subjetivas. Custos Administrativos: Entende-se por custos administrativos diretos, aqueles que so gerados para administrar a rede credenciada, atravs de qualquer tipo de sistema que a administrao compe para manuteno e relacionamento com sua rede de prestadores. Assim, quanto mais extensa a rede, maiores so estes custos, pois se dispende maior tempo e mo-de-obra, para sua administrao, como por exemplo:
arquivamento e manuteno de contratos; emisso de impressos e circulares para relacionamento com a rede; manipulao de quantidade excessiva de papis; tempo de mquina em sistemas informatizados; tempo dispendido em treinamentos, esclarecimentos, etc; erro de preenchimento.
Pulverizao do controle: a questo de implantao de sistemas de controle, informatizados ou manuais, um requisito bsico para o bom desempenho de um plano; uma rede extensa, torna esta atividade muito mais complexa, uma vez que pulveriza estes controles, obrigando a administrao a dedicar maior tempo e investimento para exerc-lo de forma eficaz;
dispende-se maior tempo com inmeras faturas/contas, a serem processadas e analisadas e que, de forma geral, envolvem valores de pequena monta; o trabalho da auditoria odontolgica torna-se muito mais complicado.
Falta de adeso do credenciado ao plano: Entende-se por adeso do credenciado ao plano, quando este reconhece que o plano fundamental para a manuteno de seu consultrio e/ou servio. Normalmente, esta questo est muito mais relacionada representatividade do plano no seu faturamento. A falta de adeso pode acarretar:
problemas administrativos: falta de preenchimento correto de impressos e faturas, etc; dificuldade dos usurios em conseguir agendar consultas, exames, etc; dificuldade de negociao de valores e tabelas; solicitao e realizao de procedimentos desnecessrios.
Rede credenciada x custo gerado pela utilizao inadequada pelo usurio Quando disponibilizada uma extensa rede de recursos para o usurio, podemos observar alguns desvios na utilizao que influenciaro no custo final do sistema. Dentre estes, podemos destacar:
facilitao do acesso: o acesso deve ser facilitado, porm com mecanismos mnimos de controle que impea a utilizao excessiva e consequentemente indevida;
efeito ciranda: o usurio sai em busca de diferentes profissionais, at encontrar aquele que conduza o diagnstico ou solicite os exames que ele acredita melhor para seu problema;
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efeito novidade: a incluso de um novo recurso, servio ou especialidade, pode at despertar problemas e/ou patologias no existentes. No raro que os usurios procurem servios de sade, com queixas pouco significativas, apenas para testar ou conhecer o atendimento prestado. Descredenciamento Um dos instrumentos do gerenciamento de uma rede prestadora de servios, de mais difcil administrao, sem dvida, o descredenciamento. O simples ato de descredenciar depende de um grande nmero de variveis, qualitativas e quantitativas, que influenciam tomada de deciso. As variveis mais freqentes so:
redimensionamento da rede; diminuio dos custos de manuteno; racionalizao administrativa; viabilizao de novos credenciamentos; relacionamento administrativo; poltica institucional.
Considerando as variveis apontadas, elencamos a seguir, alguns critrios prticos que podem ser observados na deciso para o descredenciamento:
ter sido corretamente divulgado nos manuais e informativos do plano; anlise da regionalizao, que contempla a proporo de recursos, por especialidade e por populao beneficiria;
avaliao dos recursos por especialidade, considerando-se que devem ser mantidos aqueles que pertencem s especialidades menos freqentes, como por exemplo: infectologia, medicina hiperbrica, andrologia, que devem ser mantidos despeito do faturamento/produtividade; recursos com baixo faturamento por longos perodos ou baixa produtividade;
nmero de reclamaes de usurios, devendo ser considerada a propriedade, quantidade, reincidncias e tipos destas reclamaes; reincidncias de glosas, analisando-se os aspectos quantitativos (montantes do faturamento) e os tipos destas.
Recomenda-se no aceitar solicitaes de reembolso (se sua empresa possui este tipo de benefcio) de profissionais que tenham sido descredenciados por razes de m qualidade tcnica e/ou fraude. A rede credenciada deve ser informada ANS (Agncia Nacional de Sade) no ato de seu registro. A lei no prev periodicidade para se apresentar alteraes, mas isso provavelmente ocorrer to logo percebam que existe um turn-over demasiadamente grande por parte de algumas empresas.
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Concluses sobre credenciamento O credenciamento dentro de uma operadora envolve duas questes fundamentais: uma tcnica e outra polticoinstitucional. Por um lado deve-se ter em mente todos os clculos de necessidade ideal e por outro, verificar as tendncias e solicitaes do mercado, dos prprios usurios e a poltica adotada pela empresa. De qualquer forma, os critrios devem ser definidos e seguidos, dando liberdade para se gerenciar as excees e casos particulares. Quando os critrios existem e so seguidos, o descredenciamento costuma ser muito menor e quando h, muito menos traumtico para todos os envolvidos.
DE UM BOM CREDENCIAMENTO DEPENDE TODO O RELACIONAMENTO DO PRESTADOR COM O USURIO, COM A OPERADORA E COM O AUDITOR ODONTOLGICO.
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ANEXO PORTARIA N. 3.046/82 PARMETROS PARA PLANEJAMENTO ASSISTENCIAL A SEREM UTILIZADOS NO INAMPS 1- Os parmetros constantes deste anexo destinam-se a orientar as atividades de planejamento assistencial do INAMPS. 2- Em conseqncia, so aplicveis: - aos estudos de programao assistencial desenvolvida por ocasio da elaborao dos Oramentos-Programas anuais. - anlise das necessidades de expanso assistencial (criao de novos servios prprios, convnios, contratos ou credenciamentos) - a anlise tcnica de processos do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS). 3- Na programao anual de atividades assistenciais, em cada rea, sero levados em conta, alm dos parmetros: a) as peculiaridades locais e regionais (nosologias caractersticas da rea, acesso aos servios, etc.), b) a limitao dos recursos humanos, fsicos e financeiros efetivamente disponveis. 4- O controle e avaliao sero feitos atravs do acompanhamento de programao que for aprovada para a rea pela Direo Geral do INAMPS consideradas, onde couberem, as circunstncias especiais referidas no item anterior. 5- Na elaborao dos parmetros foram considerados: a) os parmetros internacionalmente recomendados para cobertura assistencial populao em geral nos pases em desenvolvimento, b) o percentual mdio de beneficirios da Previdncia Social na populao urbana, c) as incidncias nacionais mdias por especialidade observadas na Previdncia nos ltimos 05 anos, d) as necessidades de servios complementares por especialidade, em rea ambulatorial (com base em opinies de especialistas e experincias nas Superintendncias Regionais que efetuarem trabalho experimental de racionalizao nesta rea). 6- H dois tipos de parmetros: a) de cobertura: destinados a estimar as necessidades de assistncia da populao beneficiria, b) de produtividade: destinados a estimar a capacidade tima de produo de servios dos recursos assistenciais j existentes ou propostos. 6.1 - Na anlise tcnica de processos do FAS, sero consideradas em conjunto as populaes beneficirias urbanas e rural. 7- Parmetros de cobertura assistencial e beneficiria do INAMPS (...) Consultas Odontolgicas: 0,5 por beneficirio/ano Obs. A anlise das necessidade de consultas especializadas ser feita a nvel da Regio Integrada de Sade (Resoluo n. CIPLAN/24/81) ou a nvel estadual. As clnicas bsicas e a urgncia/emergncia sero analisadas a nvel de municpio. 8- Parmetros de Produtividade 8.1 - Assistncia Ambulatorial
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8.1.1 - Servios Prprios e Conveniados N. de consultas/mdico/hora N. de atendimentos/odontlogo/hora (...) 8.1.2 - Profissionais credenciados para atendimento ambulatorial em consultrio Esta modalidade se destina a complementar a assistncia prestada pelos servios prprios e conveniados quando a capacidade destes for insuficiente para proporcionar a programao aprovada. Consequentemente, o nmero de consultas encaminhadas a cada profissional ir variar de acordo com a especialidade, a rea geogrfica e o nmero de profissionais credenciados. Em qualquer caso, ser obedecido como limite mximo o quantitativo de 1.694 encaminhamentos por ano (07 encaminhamentos por dia x 22 dias teis x 11 meses teis) 9- Outros parmetros de cobertura assistencial odontolgica Pesquisa ABRASPE Parmetros - Pesquisa ABRASPE 98 Consultas/usurio/ano: Exames/usurio/ano: 1,22 0,97 04 03
Proced. Cirrgico/usurio/ano: 0,30 Tratamento clnico/usurio/ano: 1,57 (...) Parmetros - Pesquisa ABRASPE 99 Consultas/usurio/ano: Exames/usurio/ano: 0,70 0,53
Proced. Cirrgico/usurio/ano: 0,18 Tratamento clnico/usurio/ano: 2,84 (...) EXERCCIO Uma determinada operadora de planos possui um programa odontolgico prprio (autogesto) criada h apenas 2 anos por pessoas de boa vontade, porm sem a contratao direta de um cirurgio-dentista na funo de auditor, coordenador, gerente ou similar. Na empresa h 3 diretores, sendo que 2 deles (marketing e RH) so favorveis qualquer melhoria no plano odontolgico, porm o diretor financeiro a favor da sua extino. O plano possui uma rede credenciada em pessoa fsica, em uma regio composta por 6 cidades, assim distribuda: REDE ATUAL
Espec./ Regio
Clnica Geral Buco-maxilo-fac. Endodontia Odontopediatria
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A
1 0 0 5
B
3 0 0 10
C
12 0 6 10
D
100 1 8 12
E
20 0 8 13
F
15 1 10 20
TOTAL 151 2 32 70
46
Ortodontia Periodontia Radiologia Prtese
0 0 0 0 6
0 0 0 5 18
0 5 0 0 33
0 5 1 6 133
0 5 0 5 51
1 5 0 6 58
1 20 1 22 309
TOTAL
A regio estudada possui os seguintes nveis de ateno e nmero de beneficirios: Cidade A B C D E F Nvel de ateno primria primria primria secundria secundria terciria No. usurios 100 500 1000 1000 5000 5000
Voc foi contratado para redefinir e adequar a rede credenciada, tendo liberdade para propor alteraes, apesar das constantes objees do diretor financeiro. Levando em considerao os parmetros para o clculo da necessidade ideal, as polticas da empresa e as questes scio-econmicas, determine: 1. Rede ideal, por especialidade e por cidade 2. Que medidas voc tomaria para redimencionar esta rede ? 3. Se voc optar pelo descredenciamento, quais os critrios de escolha que adotaria? 4. Que argumentos voc usaria para apresentar este projeto ao diretor financeiro ? Especialidade Clnica Geral Buco-maxilo-fac. Endodontia Odontopediatria Ortodontia Periodontia Radiologia Prtese Parmetro 1/ 1/ 1/ 1/ 1/ 1/ 1/ 1/ Nvel
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ESPECIALIDADE: ____________________________ Parmetro utilizado no clculo: 1/ ________________ Cidade A B C D E F Nvel Primria Primria Primria Secundria Secundria Terciria Usurios 100 500 1000 1000 5000 5000 N calculado N estratgico
ESPECIALIDADE: ____________________________ Parmetro utilizado no clculo: 1/ ________________
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Cidade A B C D E F
Nvel Primria Primria Primria Secundria Secundria Terciria
Usurios 100 500 1000 1000 5000 5000
N calculado
N estratgico
ESPECIALIDADE: ____________________________ Parmetro utilizado no clculo: 1/ ________________ Cidade A B Nvel Primria Primria Usurios 100 500
N calculado
N estratgico
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C D E F
Primria Secundria Secundria Terciria
1000 1000 5000 5000
Obs.: _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________ REDE PROPOSTA
Espec./ Regio
Clnica Geral Buco-maxilo-fac. Endodontia Odontopediatria Ortodontia Periodontia Radiologia Prtese
TOTAL
TOTAL
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Bibliografia Recomendada
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Srie AUDITORIA EM ODONTOLOGIA

Plnio Augusto Rehse Tomaz

Auditoria em Odontologia Plnio Augusto Rehse Tomaz

Auditoria em Odontologia: Controle Tcnico-administrativo Plnio Augusto Rehse Tomaz

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A existncia de um sistema de informaes estruturado, atualizado e eficiente;

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Estrutura Processo Resultado

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In loco (paciente internado):

Solicitao de autorizao para o procedimento - Confrontar com o solicitado, autorizado e executado.

Orientao ao profissional quanto ao mal procedimento, verbalmente e por escrito;

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________________________ ass. Credenciado

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) Fotopolimerizador Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B

) Bomba Suc. Vcuo Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B

) Unid.Porttil Oxig. Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condies*: B

) Outros ( especificar) : __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ * : No tem Condies, marcar: B para bom e Q para quebrado ou inoperante

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Assinale com um X no espao indicado, as informaes abaixo que forem verdadeiras:

) Trabalha com ACD ( Auxiliar Odontolgica).

) Trabalha com THD ( Tcnico em Higiene Dental ). N CRO da THD: _________________

____________________________________ Assinatura do Credenciado _____________________________________________________

Para uso exclusivo da (NOME DA OPERADORA):

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Nome da Operadora A/C Dr. __________________________ _______________, ____ de ________________ de 20___.

Prezado Dr. __________________;

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Entrega de fichas e planilhas

Processamento Eletrnico Risco Grande Risco

No Pagamento Baixo Risco

Credenciado Pessoal Adm. Digitador Computador

CD Perito CD Auditor Sistema, Pessoal Adm.

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600 500 400 300 200 100 0 1

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Dent st ica 29%

Diagnose 10% Consultas 17% Ort odont ia 5%

Endodontia 3% Prt ese 14%

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Periodontia 13% Diagnose 5% Consultas 7% Cirurgia 3% Dentstica 19% Endodont ia 9%

Ort odont ia 13%

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Levantamento do perfil epidemiolgico dos usurios:

Conhecimento do aspecto scio-econmico-cultural:

Percentual de participao do usurio:

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Tomar conhecimento das funes profissionais dos usurio titulares:

Conhecimento das reivindicaes e expectativas:

Observao da distribuio geogrfica dos usurios:

Usurio como parceiro de fiscalizao:

) Fotopolimerizador Marca: ___ Tempo de uso: Condies*: B

) Bomba Suc. Vcuo Marca: ___ Tempo de uso: Condies*: B

) Unid.Porttil Oxig. Marca: ___ Tempo de uso: Condies*: B

Assinatura do Credenciado _________________

Nome da Operadora A/C Dr. __________________ _, de ________ de 20_.

ESPECIALIDADE: ____________ Parmetro utilizado no clculo: 1/