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PONENCIAS

Revista de la ACAD, Vol XXIII n 4 (196-204), 2007

CPRE: TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNA.

J A Gonzlez Martn Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

INTRODUCCIN La obstruccin biliar es una complicacin habitual de los tumores del rea biliopancretica. El cncer de pncreas, colangiocarcinoma, cncer ampular, cncer de vescula biliar o afectacin secundaria por metstasis o neoplasias adyacentes van a producir con mucha frecuencia colestasis extraheptica y como resultado ictericia, prurito, nauseas, anorexia, colangitis, malnutricin, coagulopata, fallo heptico y un progresivo deterioro de la calidad de vida que van a marcar la evolucin natural de los pacientes afectados por estos tumores. Muchos de ellos, no sern subsidiarios de tratamiento quirrgico curativo, bien por su situacin clnica o bien por la irresecabilidad de la lesin y habr que optar por un tratamiento paliativo que mejore la calidad de vida drenando la va biliar, si es posible, por va endoscpica. NECESIDAD DE TRATAMIENTO PALIATIVO El cncer de pncreas constituye la 4 causa de mortalidad por cncer. En el ao 2000 hubo en el mundo 217.000 nuevos casos de esta neoplasia y 213.000 muertes. En Europa 60.139 nuevos casos (10.4% de todos los canceres digestivos) y 64.801 fallecimientos. En Estados Unidos en el 2006 se diagnosticaros 33.730 nuevos casos y fallecieron ms de 32.000 personas por esta causa. Sin tratamiento activo el cncer de pncreas con metstasis tiene una supervivencia de 3-5 meses que llega a 6-10 meses para enfermedad localmente avanzada y 11-15 meses cuando se logra realizar reseccin quirrgica. Por su presentacin tarda y comportamiento agresivo slo un 10-20% tienen posibilidad de ciruga potencialmente curativa en el momento del diagnstico. Un 20% de pacientes sobrevive 1 ao y menos de 5% llega a los 5 aos1. El colangiocarcinoma se localiza en 60-70% a nivel perihiliar (Klatskin), en un 20-30% a nivel de va biliar extraheptica distal y en un 5-10% son intrahepticos. En Estados Unidos la incidencia es de 1-2 casos/100.000 (3.500 nuevos casos/ao). El pronstico es tambin malo con supervivencia a 5 aos de 5-10%. La ciruga es el nico tratamiento curativo. Las posibilidad de resecabilidad es de 91% en las lesiones distales, disminuyendo a 56% y 60% en los tumores

perihiliares e intrahepticos respectivamente, e incluso los sometidos a ciruga tienen alta posibilidad de recidiva2,3. Los cnceres de la ampolla de Vater constituyen el 20-40% de las neoplasias periampulares. Su pronstico es mejor que los tumores anteriormente referidos con tasas de supervivencia a 5 aos de 35-68%, probablemente en relacin con la mayor posibilidad de ciruga de reseccin curativa y un comportamiento de invasin local menos agresivo que el del cncer de pncreas4. En general, excepto los canceres de ampolla de Vater, del resto de pacientes afectados de neoplasias que afectan al rbol biliar slo una minora son candidatos a la reseccin quirrgica curativa bien por invasin local, vascular, enfermedad metastsica o comorbilidad asociada, siendo por tanto el drenaje biliar como tratamiento paliativo uno de los principales objetivos. En este sentido, las prtesis biliares colocadas por va endoscpica se consideran en la actualidad el tratamiento de eleccin por su eficacia en restablecer el flujo biliar de forma efectiva, aliviando la ictericia y prurito y mejorando la calidad de vida5,6. PAPEL DE LA CPRE EN DIAGNSTICO-TRATAMIENTO Desde su introduccin en 1968, la Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE), y sobre todo tras la posibilidad de esfinterotoma endoscpica en los aos siguientes, ha ido evolucionando pasando de ser un mtodo diagnstico del rbol biliopancretico a ser en la actualidad un procedimiento casi exclusivamente terapetico7. La CPRE es la tcnica endoscpica de mayor riesgo, con una morbimortalidad asociada que se puede resumir en las cifras aportadas por Huibregtese hace ms de 10 aos8 de aproximadamente 10% de complicaciones y una mortalidad de 1%. Estudios recientes europeos encuentran 15.9% 9 y 5% 10 de complicaciones y 1% de mortalidad9 en relacin con el procedimiento. Tambin en nuestro pas hemos encontrado tasas similares: en una serie de 507 CPRE hubo 10.85% de complicaciones y 0.79% fallecimientos11. Posiblemente por estos riesgos y con el desarrollo en paralelo de otras tcnicas de imagen o endoscpicas menos invasivas la actitud diagnstica ante las neoplasias biliopancreticas ha evolucionado.

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Actualmente la CPRE ha desaparecido de la parte diagnstica del algoritmo de manejo de las neoplasias biliopancreticas12, ya que incluso en la vertiente de adquisicin de material para la confirmacin citohistolgica de la neoplasia la rentabilidad de la CPRE no es ptima. La mayora de las series aportan una sensibilidad de 30-50% con citologa por cepillado, llegando en algunas series a 65-70% combinando la citologa con otras tcnicas7, siendo estas cifras mejoradas hasta 80-90% de sensibilidad con el empleo de la puncin con aguja mediante Ultrasonografa Endoscpica (USE)13. En el momento presente, el TAC helicoidal o multicorte, la Colangiopancretografa por Resonancia Magntica y USE, tanto en su vertiente diagnstica como con la posibilidad de obtencin de material citolgico mediante puncin con aguja de masas o ganglios, permite un correcto diagnstico y estadiaje de estos tumores en un amplio nmero de pacientes. Posiblemente sea la USE la mejor tcnica en cuanto a estadiaje T y N (sensibilidad superior a 90%) pero probablemente complementaria con las otras tcnicas de imagen mencionadas en cuanto a determinar finalmente la resecabilidad de estos tumores14. Si la enfermedad es resecable y la situacin clnica del paciente lo permite, se debera realizar reseccin quirrgica. En caso de no cumplirse estas condiciones (la mayora de pacientes) se debera realizar tratamiento paliativo de la ictericia y en este caso vuelve a aparecer la va endoscpica como teraputica paliativa de primera opcin12. TIPOS DE PRTESIS BILIARES Las prtesis biliares son dispositivos de plstico o metal diseados para mantener o aumentar la permeabilidad de la luz de los conductos15. En 1979 Soehendra y ReyndersFrederix describen por primera vez la insercin de una prtesis plstica para restaurar el flujo biliar en un tumor biliar distal16. Las prtesis plsticas para aplicaciones biliares presentan dimetros de 5 French (F) a 12 F y longitudes de 1 a >15 cm15, siendo las ms habituales las de 10 F (existen estudios que demuestran mayor permeabilidad de prtesis de 10 F y 11,5 F respecto a 7 F y 8,5 F), rectas, con aletas laterales en los extremos6. La composicin plstica es polietileno (la ms habitual), tefln, poliuretano o nylon15. La colocacin es relativamente fcil (se logra en el 90-95%) y dado su bajo coste (aproximadamente 50-70 = ms unos 90 = del sistema introC C ductor), sobre todo en relacin con las metlicas, han sido ampliamente usadas. Su principal desventaja es la oclusin que suele suceder en aproximadamente 3-4 meses y suele suceder en el 30-60% de los casos5,6,17. El mecanismo exacto de la oclusin no est totalmente comprendido y posiblemente sea multifactorial (colonizacin bacteriana, reflujo duodenal, )18. Cambios en el diseo de las prtesis (ausencia de agujeros laterales), en el material empleado en su fabricacin (tefln, poliuretano), empleo de cido ursodeoxiclico o antibiticos no han demostrado una clara eficacia en mejorar la permeabilidad17. Otros cambios ms recientes, (prtesis sin luz central en forma de estrella, prtesis de doble capa, acoplamiento de vlvula antirreflujo duodenal)19,20 parecen incrementar la permeabilidad, pero son precisos ms estu-

dios que confirmen estos datos. Adems de la obstruccin y de la probable colangitis resultante, otras complicaciones que pueden aparecer en relacin con el empleo de prtesis plsticas son pancreatitis (ms frecuente en estenosis biliares proximales, quiz prevenida por la realizacin de esfinterotoma), disfuncin precoz (posicionamiento inadecuado, cogulos), migracin (3-6%) y perforaciones (va biliar, intestino, hgado). Muchas de las complicaciones pueden ser resueltas endoscpicamente y slo de manera excepcional se requiere la ciruga 5,15. Las prtesis metlicas expandibles (PME) fueron introducidas en 1989. Alcanzan un dimetro de 30 F (10 mm) al desplegarse totalmente y tienen 4-8 cm de longitud. Su sistema de liberacin (7,5-10 F) permite su paso por el canal de trabajo de un duodenoscopio teraputico. El material de estas prtesis es acero inoxidable o nitinol (aleacin de nquel-titanio). Su principal ventaja es el mayor dimetro con lo que se consigue mayor flujo biliar y ms rapidez en aclarar la ictericia, menor posibilidad de obstruccin, mayor permeabilidad (5-10 meses), menor posibilidad de colangitis precoz y menos procedimientos y estancias hospitalarias. Su principal inconveniente es el precio (aproximadamente 1.100-1.300 = ), C no pareciendo existir diferencias significativas respecto al alivio de la ictericia y la morbilidad con las prtesis plsticas. Aunque algn estudio retrospectivo inicial sugera mayor supervivencia frente a las prtesis plsticas, estudios posteriores no confirmaron este dato5,17. Otros problemas son la dificultad extrema para quitarlas, posibilidad de disfuncin precoz por apertura inadecuada y una posible mayor dificultad tcnica en alguna localizacin (hilio). Las ms comnmente usadas en nuestro medio son Wallstent (Boston Scientific), Zilver (Wilson Cook) y ms recientemente introducidas otras coreanas (Hanarostent -MI Tech-, Niti-S Taewong Medical-). Las prtesis metlicas se obstruyen en un 22-33%, bien por crecimiento tumoral a travs de la malla (hasta 7%) o en los extremos (hasta 42%), por la reaccin inflamatoria-fibrtica que provoca la malla en la mucosa y la hiperplasia mucosa resultante, o por la incrustacin de barro biliar5. Para paliar este inconveniente aparecen las prtesis metlicas expandibles cubiertas (PMEC), que presentan una membrana de silicona que impide el crecimiento tumoral a travs de la malla. Aunque los primeros estudios21 parecan demostrar mayor permeabilidad de este tipo de prtesis (112 pacientes aleatorizados PMEC vs PME no cubiertas: 14% obstruccin -304 das de media-, frente a 38% obstruccin -166 das de media- sin diferencia en supervivencia), otros estudios parecen ser menos optimistas. Yoon et al22 encontraba una permeabilidad mayor pero no significativa de las PMEC (398 das vs 319 das) y muy recientemente una comunicacin de un estudio multicntrico de nuestro pas (prospectivo, aleatorizado de 114 pacientes de 5 centros) tampoco encontraba diferencias significativas respecto a obstrucciones: 13% PMEC vs 11% PME no cubiertas23. Adems de ser algo ms caras (aproximadamente 50-100 = ) este tipo de prtesis no C impide el crecimiento en los extremos, tiene mayor posibili-

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dad de migracin, no deben emplearse en ductos intrahepticos, y algn estudio (no todos) demuestra un mayor riesgo de colecistitis (4-11,5%) y pancreatitis por obstruccin del conducto de salida, siendo factores de riesgo de colecistitis la obstruccin tumoral del cstico y la presencia de colelitiasis24. A pesar de que estos inconvenientes han hecho que la popularidad de las PMEC haya sido menor de la potencialmente esperable, una ventaja importante de su diseo es la posibilidad de retirada a corto plazo, sobre todo si se piensa que una prtesis de malla abierta permanente puede comprometer una subsiguiente reseccin quirrgica curativa. Otra potencial ventaja en este sentido es el empleo de las PMEC en el manejo de las estenosis biliares benignas. Seguro que en los prximos aos seguirn apareciendo estudios comparativos de este tipo de prtesis que ayudarn a ajustar sus indicaciones25. SELECCIN DEL TIPO DE PRTESIS La prtesis ideal debera ser fcil de colocar, permeable a largo plazo y barata. Desgraciadamente, no existe5. Las prtesis plsticas son efectivas y fciles de insertar pero se obstruyen pronto, en 3-4 meses. Las prtesis metlicas tambin se colocan con facilidad y alargan su permeabilidad hasta 510 meses, con lo que evitaran obstrucciones con las consiguientes colangitis, ingresos, antibiticos, procedimientos endoscpicos y hospitalizaciones17. Pero son caras y dada la historia natural de los pacientes con obstruccin biliar maligna habra pacientes que no se beneficiarn de su colocacin. Es importante, por tanto, la seleccin personalizada del tipo de drenaje teniendo en cuenta las variables del paciente (certeza del diagnstico, supervivencia esperada, posibilidad actual o futura tras tratamiento neoadyuvante- de reseccin, etc.) y de las prtesis (permeabilidad esperada, otras posibles complicaciones, posibilidad de retirada, coste). En la eleccin, no siempre fcil, se debern tener en cuenta los estudios cientficos realizados. Una revisin reciente de 24 estudios y 24 36 pacientes aporta importantes resultados26: - comparaciones de prtesis plsticas (12 estudios): en general, no diferencias entre prtesis de polietileno convencionales vs otros materiales (tefln -Tannenbaum-, poliuretano) o diferentes diseos. - comparaciones prtesis metlicas vs plsticas (7 estudios): no diferencias en cuanto a xito tcnico, teraputico, complicaciones, mortalidad, supervivencia o calidad de vida. Significativa reduccin de obstruccin biliar recurrente con el empleo de prtesis metlicas, lo que implica permeabilidad ms prolongada, menos reintervenciones y recambios de prtesis. - comparaciones entre prtesis metlicas (3 estudios aleatorizados): un estudio21 demostr mayor permeabilidad de las prtesis cubiertas frente a no cubiertas (304 das vs 166 das), pero mayor numero de complicaciones (14% vs 5%); Otros dos estudios no mostraron diferencias relevantes respecto a xito tcnico, complicaciones, mortalidad o permeabilidad con diferente tipos de prtesis.

Los ESTUDIOS DE COSTE-EFECTIVIDAD de esa revisin26 muestran resultados contradictorios. Dos encuentran beneficios significativos con prtesis metlicas y otros dos no. En estos estudios con prtesis metlicas el tiempo medio de obstruccin fue de 111-273 das y la supervivencia de los pacientes oscil entre 99 y 175 das, lo que implica que muchos pacientes fallecern antes de la obstruccin de la prtesis y quiz se hubieran beneficiado de una alternativa teraputica menos costosa. El consenso general es que las prtesis metlicas son ms coste-efectivas en los pacientes que sobreviven ms de 4-6 meses y por el contrario las prtesis plsticas son las adecuadas para pacientes con supervivencia esperada de menos de 3-4 meses17,27,28. Se ha intentado definir qu factores pueden significativamente influir en la supervivencia, y por tanto, ser tenidos en cuenta en el momento de elegir diferentes tipos de prtesis. En este sentido, un tamao del tumor inferior a 3 cm 29, la ausencia de metstasis hepticas30 y la combinacin de ausencia de metstasis y tratamiento quimioterpico coadyuvante31 han mostrado ser signos de supervivencia mayor de 4-6 meses. Las PME tambin pueden ser de eleccin en pacientes con pronstico de vida inferior a 6 meses en casos de probable obstruccin duodenal por el tumor, pacientes no colaboradores a la realizacin de endoscopias, obstruccin repetitiva de prtesis plsticas, o si viven en lugares geogrficamente poco accesibles17. El drenaje biliar no slo alivia la ictericia y el prurito sino que existe evidencia de mejora de otros sntomas (apetito, estado nutricional, insomnio, diarrea, mejora en la esfera emocional y cognitiva) y de la calidad global de vida33. No obstante un estudio demostr que estas mejoras eran menos evidentes en los pacientes con niveles de bilirrubina >13 mg/dl 34. ALTERNATIVAS A LA VA ENDOSCPICA: CIRUGA, RADIOLOGA, ECOENDOSCOPIA

CIRUGA.
La reseccin quirrgica constituye el tratamiento curativo de eleccin en las neoplasias biliopancreticas. La duodenopancreatectoma ceflica ofrece en la actualidad en el cncer de pncreas menos de 5% de mortalidad a los 30 das y tasas de supervivencia a los 5 aos del 20%, que en grupos seleccionados (tumores de menos de 2 cm con ganglios negativos) llega al 40%34, ofreciendo las mejores cifras los centros de alto volumen de procedimientos. Pero slo una 10-20% de los pacientes son candidatos a una reseccin curativa en el momento del diagnstico y la posibilidad de complicaciones en este tipo de ciruga puede alcanzar el 50%. La paliacin quirrgica de la ictericia presenta a largo plazo mejores resultados que la endoscopia y la radiologa, teniendo significativamente menores cifras de ictericia recurrente, colangitis y aportando tambin la posibilidad de prevenir la obstruccin digestiva, pero a expensas de una mortalidad y morbilidad que aunque han ido mejorado puede alcanzar el 4-8% y 2050% respectivamente. Un estudio reciente francs mostraba 4,8% de mortalidad, 26,5% de morbilidad postoperatoria y supervivencia media de 9 meses35.

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Los ensayos clnicos aleatorizados de prtesis plsticas colocadas por va endoscpica frente ciruga no mostraban diferencias respecto a xito clnico o teraputico, y aunque haba mayor posibilidad de ictericia recurrente en el grupo endoscpico, las complicaciones tambin eran significativamente menores en este grupo, as como una tendencia a menor mortalidad a los 30 das (no diferencias significativas) y menor estancia hospitalaria en el grupo de prtesis26. Otras revisiones que incluyen estudios comparativos no slo de ensayos clnicos aleatorizados sino estudios de cohortes o casos-control (ms de 1.000 pacientes) confirman menos complicaciones tardas y menos necesidad de reintervenciones/admisiones hospitalarias en el grupo quirrgico, pero con significativamente mayor morbimortalidad precoz y coste, lo que hace que el drenaje biliar quirrgico no deba ser considerado como primera eleccin, excepto quiz en pacientes con buen estado general y supervivencia esperada larga (> 6 meses)36. No hay estudios aleatorizados de ciruga frente a prtesis metlicas expandibles. Un estudio retrospectivo de estas caractersticas37 mostraba xito tcnico y teraputico similar en ambos grupos, y tampoco haba diferencias significativas en complicaciones precoces y supervivencia (7,50,8 meses operados vs 6,61,2 meses grupo endoscpico). En cambio, s aparecan diferencias significativas en complicaciones tardas (10% en ciruga vs 42% en prtesis) y por el contrario el tiempo de hospitalizacin y coste total eran mejores en el grupo de prtesis. Los autores concluyen que en funcin del pobre pronstico de estos pacientes es preferible el empleo de prtesis metlicas aunque aquellos pacientes con mejor pronstico u obstruccin duodenal se podran beneficiar de derivacin quirrgica. Otro estudio retrospectivo de ciruga frente un grupo endoscpico con prtesis plsticas y metlicas mostraba mayor morbi-mortalidad relacionada con los procedimientos en el grupo quirrgico as como mayor estancia hospitalaria38. En resumen, a la pregunta Ciruga o Endoscopia en cuanto a tratamiento paliativo de la ictericia, asumiendo que la eficacia en eliminar la obstruccin biliar y la supervivencia global es similar, y aunque los pacientes con prtesis requieren a largo plazo (los supervivientes) ms reingresos y recambios de prtesis por recurrencia de la ictericia, al tener menos complicaciones a corto plazo, menor estancia hospitalaria, menor mortalidad a 30 das, y menores costes globales, la insercin endoscpica de prtesis es el tratamiento paliativo de eleccin. La paliacin quirrgica quedara para los casos de irresecabilidad demostrada intraoperatoriamente y quizs para pacientes jvenes con buen estado general y escaso riesgo quirrgico, cuya expectativa de vida es prolongada39, aunque posiblemente haya que esperar estudios aleatorizados con prtesis metlicas de este tipo de casos para poder tener una respuesta ms definitiva. En cuanto a calidad de vida, un estudio espaol que compar tratamiento quirrgico paliativo con tratamiento endoscpico (prtesis plsticas) demostr que aunque la ciruga

lograba mayor supervivencia y tiempo libre de enfermedad (estudio retrospectivo, los grupos no eran similares ms factores de riesgo clnicos y analticos en los pacientes del tratamiento con prtesis-) no mejoraba la calidad de vida frente al drenaje biliar endoscpico40. Dos aspectos particulares de la ciruga son la necesidad o conveniencia del drenaje biliar preoperatorio (DBP) y la gastroyeyunostoma asociada al drenaje biliar. A) Drenaje biliar preoperatorio (DBP): durante los aos 80 hubo una tendencia en este sentido a raz de algunos artculos que indicaban que este procedimiento disminua la morbimortalidad postoperatoria. Posteriormente se publican otros trabajos que refieren lo contrario: aumento de morbilidad a expensas de complicaciones infecciosas, dificultad de la resecabilidad tumoral y de la propia tcnica quirrgica39. Un metaanalisis41 y diferentes estudios tambin se muestran en contra del uso sistemtico del DBP por la ausencia de beneficio, incremento de tasa de complicaciones y de estancia hospitalaria. El DBP estara indicado de forma selectiva39 en: a) en pacientes sometidos a colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), debido al elevado riesgo de colangitis, o en aquellos con complicaciones infecciosas de la va biliar ya establecidas; b) en pacientes con valores de bilirrubina mayores de 15-20 mg/dl, por el riesgo de insuficiencia renal, y c) en aquellos en que la dilacin temporal de la ciruga sea inevitable. En el resto de circunstancias probablemente los riesgos sean superiores a los beneficios esperados. B) Gastroyeyunostoma: la posibilidad, estimada entre un 15-30% de obstruccin duodenal, en la evolucin natural del cncer de pncreas, ha sido otro de los factores que han argumentado los defensores del tratamiento quirrgico paliativo. No obstante, esta obstruccin podra ser menos frecuente (datos sesgados de centros de referencia), llegando quiz slo al 10% y adems la morbilidad del doble by-pass es superior a la de la derivacin biliar simple debido a la alta incidencia de hemorragias digestivas y al vaciamiento gstrico retardado existente, lo que apunta hacia la realizacin de drenajes digestivos ms bien selectivos que sistemticos39. Pero adems la solucin endoscpica de este tipo de estenosis ha sido claramente demostrada. Con un xito tcnico y teraputico del 75-100% las prtesis metlicas colocadas a travs del canal de trabajo del endoscopio logran salvar la estenosis duodenal que pueden provocar los tumores del rea biliopancretica en su evolucin de forma segura y efectiva a corto y largo plazo. La gastroyeyunostoma y las prtesis duodenales han sido comparadas retrospectivamente y el tiempo de reintroduccin de ingesta oral, la estancia hospitalaria y las complicaciones han sido significativamente menores en las series endoscpicas. Frente a una morbilidad de 20-30% de la derivacin quirrgica, en una serie de 100 pacientes con cncer de pncreas se logr la colocacin de prtesis biliar (metlica) y/o duodenal con xito teraputico en mas del 90% de los casos, sin complicaciones relevantes, incluyendo 23 pacientes que precisaron doble prtesis42. En esta serie la supervivencia media fueron 11 meses. Actual-

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mente se emplea algn tipo de quimioterapia en muchos de estos pacientes, logrando modestos pero reales incrementos de supervivencia, lo que hace sugerir a los autores del trabajo referido que el drenaje biliar de eleccin en los paciente con buen estado (performance status 0-2) y que reciban quimioterapia deberan ser prtesis metlicas.

RADIOLOGA
La va endoscpica ha probado ser ms segura y mas efectiva en relacin con la tcnica transheptica cuando se emplean prtesis plsticas5. Los estudios aleatorizados de este tipo de prtesis por ambas vas muestran que la radiologa se ha asociado a menores xitos teraputicos y ms complicaciones (hemorragia, muerte), por lo que actualmente las prtesis plsticas por va percutnea deberan ser consideradas obsoletas36. No hay estrictamente estudios comparativos de prtesis metlicas expandibles por va percutnea y endoscpica, pero un estudio espaol43 que compar prtesis metlicas por va percutnea frente a prtesis plsticas endoscpicas demostr mayor xito teraputico, permeabilidad ms larga e incluso mayor supervivencia (3,7 vs 2,0 meses) del grupo radiolgico, aunque no hubo diferencias en la mortalidad a 30 das. No obstante cabe destacar en este estudio mayor numero de estenosis proximales y el reducido xito tcnico de la va endoscpica (58%) frente a la percutnea (75%), aunque en este caso no fueron diferencias significativas. S que hubo diferencia significativa en el mayor nmero de complicaciones importantes en el grupo radiolgico (61% vs 35%). Otros estudios tambin encuentran complicaciones en 33% de los procedimientos radiolgicos44, e incluso un 15% de complicaciones mayores45. En general, cuando ambas alternativas son accesibles, la ruta endoscpica es la considerada como de primera eleccin en la mayora de hospitales, y la va percutnea slo se lleva a cabo en casos de fallo endoscpico o imposibilidad anatmica5,17.

mediante puncin con aguja del ecoendoscopio a travs de va transgstrica-transheptica o transentrica-transcoledocal. La ecoendoscopia permite identificar y evitar la vascularizacin, y tras acceder a la va biliar y realizar la colangiografia, mediante el paso de una gua se puede completar la teraputica bien de forma combinada con un duodenoscopio y CPRE (rendezvous) si se logra que la gua alcance el duodeno o bien de forma totalmente antergrada colocando una prtesis (plstica a o metlica recubierta) desde la cavidad gstrica o desde el bulbo. En una de las ltimas series publicadas46 con 23 pacientes con ictericia obstructiva, con fallo previo de CPRE, la ecoendoscopia logr el drenaje en el 91% de los casos, con 4 complicaciones (sangrado, neumoperitoneo, fuga biliar), slo una de ellas relevante (4%). No obstante es de destacar que estos procedimientos son altamente complejos y probablemente slo se deberan realizar en centros con mucha experiencia tanto en USE como en CPRE. OBSTRUCCIN HILIAR La obstruccin maligna de la va biliar a nivel del hilio heptico est causada por tumores primarios del epitelio biliar (tumor de Klatskin) o afectacin secundaria por invasin/compresin local de tumores vecinos (cncer de vescula) o metstasis. Menos del 30% de colangiocarcinomas son susceptibles de tratamiento quirrgico curativo y en la mayora de los pacientes con obstruccin biliar de esta localizacin slo se les puede ofrecer un tratamiento paliativo de derivacin biliar. Aunque el tratamiento quirrgico paliativo es efectivo, la alta mortalidad (6-12%) y morbilidad (17-51%) as como el coste y tiempo de recuperacin han hecho de las alternativas radiolgicas y sobre todo endoscpicas las preferidas por su menor morbimortalidad y coste47. Es importante tener en cuenta una serie de variables en este tipo de drenajes: a) localizacin y extensin de la obstruccin biliar (clasificacin de Bismuth48: tipo I estenosis del heptico comn respetando confluencia; tipo II afectacin de la bifurcacin sin extenderse a los conductos intrahepticos-; tipo IIIA y IIIB afectacin de la bifurcacin y ramas intrahepticas derechas o izquierda, respectivamente; tipo IV: afectacin de bifurcacin y ambas ramas intrahepticas); b) tipo de prtesis (plstico o metal); c) posibilidad de tener que repetir intervenciones; d) drenaje unilateral o bilateral; e) presencia de atrofia de algn lbulo heptico; y f) expectativa de vida del paciente (17), pero en todo caso la teraputica sobre el hilio heptico es compleja tanto para el endoscopista como para el radilogo o cirujano. No existe un consenso sobre la necesidad de drenar uno o dos lbulos hepticos. Aunque el drenaje de slo el 25-30% del hgado es suficiente para conseguir una adecuada paliacin de la ictericia, a finales de los 80 aparecieron estudios que propugnaban el drenaje bilateral al haber objetivado mayor nmero de colangitis, ms mortalidad y menos supervivencia en los pacientes a los que se drenaba un lbulo frente a los que reciban drenaje bilateral49. Posteriormente modificaciones en el procedimiento (no introducir contraste en segmentos que no se vayan a drenar, antibioterapia pre-pos-

ECOENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
La CPRE debera lograr la descompresin biliar habitualmente en el 90-95% de las ocasiones cuando se realiza con la experiencia adecuada, pero siempre hay un cierto nmero de exploraciones fallidas, bien por dificultades anatmicas, por incapacidad del endoscopista, por extensin tumoral, etc, remitiendo el paciente al drenaje percutneo o a ciruga. No obstante la morbimortalidad de ambas alternativas, como ya se ha referido, no es despreciable. La ultrasonografa endoscpica se ha desarrollado como elemento diagnstico de primera magnitud no slo por su capacidad probablemente superior al TAC en cuanto a estadiaje T y N, sino por su posibilidad de obtencin de material tisular y confirmacin histolgica de la malignidad de una lesin14. A partir de este asentamiento y desarrollo de su vertiente diagnstica, en la ltima dcada han comenzado a aparecer trabajos donde se describe el acceso a la va biliar

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texploracin) han mejorado los resultados. Un estudio prospectivo aleatorizado de De Palma et al50 de 157 pacientes con obstruccin hiliar por colangiocarcinoma tipo I-III, cncer de vescula o metstasis linfticas periportales a los que se realiz drenaje endoscpico uni o bilateral (prtesis de poliuretano de 10 F, antibiticos pre y 5 das postexploracin) demostr en el anlisis por intencin de tratar que el drenaje de un slo lbulo era mejor desde el punto de vista de lograr insercin de la prtesis (88,6% vs 76,9%, p=0,041) y tena menos complicaciones (26,9% vs 18,9%, p=0,026). En el anlisis por protocolo no haba diferencia entre los dos grupos en cuanto al xito en drenaje, complicaciones, mortalidad en relacin con el procedimiento y supervivencia (140 vs 142 das, p=0,482). Las prtesis plsticas en el tratamiento de las estenosis hiliares se obstruyen en el 27-50%de los casos, precisando recambio de prtesis hasta en el 42% de los pacientes49-51. Otras desventajas de las prtesis plsticas es la dificultad de colocar ms de una prtesis de 10 F en el hilio y la tendencia a la migracin distal47. Al igual que en obstrucciones distales las prtesis metlicas demuestran una mayor permeabilidad. Otro estudio del mismo grupo italiano de De Palma52 en 61 pacientes logr la correcta insercin de una prtesis metlica unilateral en el 97% de los pacientes, con resolucin completa de la ictericia en el 86% de ellos, con complicaciones precoces y tardas en 8,2% y 22,9% respectivamente y ausencia de mortalidad a los 30 das. La permeabilidad media de la prtesis fue de 169 das y la supervivencia media de 140 das. Para el 73% de los pacientes la prtesis metlica fue el tratamiento final y definitivo. Un estudio holands mostr resultados muy parecidos: permeabilidad de la prtesis 169 das, supervivencia 147 das, no necesidad de reintervencin en el 69% de los pacientes53. Varios de estos trabajos han resaltado la importancia de disponer antes de la realizacin del drenaje de mapa biliar mediante colangiopancretografa por resonancia magntica (CP-RM) y TAC52, 54. ENDOSCOPIA COMO COMPLEMENTO A OTROS TRATAMIENTOS: TERAPIA FOTODINMICA, BRAQUITERAPIA INTRALUMINAL, ULTRASONIDOS DE ALTA INTENSIDAD
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de prtesis inicialmente plsticas. Pequeas series y estudios aleatorizados demostraron mejora de supervivencia (493 das del grupo de TFD ms prtesis vs 98 das del grupo de prtesis)56. Un estudio prospectivo amplio57 de 184 pacientes a lo largo de 10 aos con diferentes terapias (reseccin quirrgica, TFD + prtesis, slo prtesis) demostr que entre los que slo fueron subsidiarios de terapia paliativa aqullos que recibieron TFD + prtesis (68 pacientes) tuvieron supervivencia ms larga (12 vs 6,4 meses; p <0,001), menores niveles de bilirrubina (p <0,005) y mejor ndice de Karnofsky (p <0,001) que los que fueron tratados exclusivamente con prtesis (56 pacientes). En esta serie no se refiere mortalidad asociada a prtesis y/o TFD, pero hubo un 56% y 57% de colangitis en los grupo de TFD + prtesis y slo prtesis, respectivamente. La supervivencia del grupo de TFD fue similar al de reseccin incompleta. En relacin con las complicaciones, un estudio reciente de 13 pacientes con fotosensibilizantes de nueva generacin llama la atencin sobre 2 fallecimientos secundarios a colangitis/absceso heptico y hemobilia en relacin con la TFD58.
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Braquiterapia Intraluminal (BTIL)

Tambin empleado en el tratamiento paliativo del colangiocarcinoma. Utiliza semillas de Iridio-192 como emisor de rayos gamma, colocadas por va endoscpica o percutnea, y consigue liberar altas dosis de radiacin en una zona limitada (con la ventaja que supone sobre toxicidad de la radioterapia externa). En una revisin de varios estudios con BTIL con prtesis metlica con/sin radioterapia externa asociada se refiere una permeabilidad media de prtesis de 7,5 meses y una supervivencia de 11,2 meses. Las dosis utilizadas en la BTIL variaron entre 10 y 40 Gy59. Se han realizado estudios comparando la BTIL con prtesis metlica con series histricas de prtesis como nico tratamiento mostrando que la permeabilidad de la prtesis (305 vs 143,9 das) y supervivencia (310 vs 154 das) eran superiores en el grupo de tratamiento con BTIL60. No hay estudios prospectivos aleatorizados que sern necesarios para demostrar la validez de este tipo de tratamiento, ya que no todos los estudios demuestran mejora de supervivencia y se ha descrito posibilidad de hemobilia, colangitis (hasta del 40-50%) y toxicidad gastroduodenal (8-42%) con este terapia47.
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Terapia Fotodinmica (TFD)

Ultrasonidos de Alta Intensidad

La TFD es un procedimiento relativamente nuevo, mnimamente invasivo basado en la acumulacin de molculas de drogas fotosensibilizantes (modificaciones de porfirinas, clorina y clorofila) en clulas neoplsicas, seguido por la aplicacin endoscpica de una luz con longitud de onda especfica (habitualmente lser de luz roja de 630 nm) que provoca la formacin de radicales libres de oxgeno en el tejido tumoral que conduce a trombosis vascular y necrosis isqumica (la profundidad de la necrosis es de 2-4 mm). La TFD se ha aplicado en piel, retina, rbol bronquial y la mayor parte del tracto gastrointestinal55. En la va biliar se ha empleado en pacientes con colangiocarcinoma no resecable aplicando la fuente de luz en el contexto de CPRE seguido de colocacin

Permite la destruccin local de tejido tumoral por el empleo de ultrasonidos intraductales de alta intensidad (aproximadamente 10 mHz). La sonda, que se introduce a travs del canal del duodenoscopio, es un catter flexible con un transductor rotatorio con luz central para el paso de una gua de 0,018. Adems de diferentes estudios experimentales se public un estudio piloto61 con el tratamiento de 10 pacientes con carcinoma de papila (n=3), colangiocarcinomas (n=6) y cistoadenocarcinoma intraheptico (n=1). En un paciente operado la pieza revel necrosis por coagulacin extensa y ausencia de tejido tumoral, en otro, no operado, tambin se objetiv regresin completa del colangiocarcinoma sin necesidad se prtesis y supervivencia mayor de 24

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meses. En el resto hubo 4 respuestas parciales y en 3 pacientes la lesin no respondi. No hubo efectos secundarios significativos. Como todos estos nuevos tratamientos son necesarios nuevos estudios que confirmen resultados de estas pequeas series. CONCLUSIONES N La evaluacin de los pacientes con sospecha de patologa neoplsica del rea biliopancretica se debe realizar con tcnicas de imagen (ECO, TAC multicorte o helicoidal-, Resonancia Magntica) y Ultrasonografa Endoscpica. Evitar, en lo posible, CPRE diagnstica. N La mayora de los pacientes no podrn tener ciruga curativa (invasin local o vascular, metstasis o estado general o comorbilidad). Es til la toma de decisiones en el contexto de equipos multidisciplinarios: gastroenterlogos, endoscopistas, radilogos, cirujanos, onclogos. N El tratamiento paliativo de eleccin para lograr el drenaje de la va biliar es la realizacin de CPRE e insercin de prtesis porque supone menor morbi-mortalidad, menos hospitalizacin y costes menores respecto a ciruga y radiologa. En casos de fallo de CPRE, la ecoendoscopia intervencionista puede ser una alternativa, si se dispone de experiencia, a los mtodos tradicionales. N Si se sospecha una neoplasia hiliar se debe disponer de mapa (CP-RM, TAC) para valorar resecabilidad y planear abordaje endoscpico. Es suficiente un drenaje unilateral (usar mnima cantidad de contraste, slo drenar el lbulo contrastado y emplear antibioterapia periprocedimiento). N Evitar CPRE preoperatoria (no claro beneficio), excepto en: colangitis, paciente especialmente sintomtico (prurito severo, hiperbilirrubinemia importante), retraso en la ciruga (quimioterapia-radioterapia preoperatoria). N No hay una prtesis ideal (fcil de colocar, sin complicaciones, larga permeabilidad, reemplazable, barata). Seleccin de prtesis: Prtesis plstica (10 F) en pacientes con supervivencia esperada menor de 3-4 meses (tamao tumoral >3 cm, presencia de metstasis hepticas, no tratamiento oncolgico). Prtesis metlica en pacientes con supervivencia esperada mayor de 4-6 meses. Prtesis metlicas cubiertas: si se considera posibilidad de retirarla? (por ej. diagnstico de resecabilidad pendiente de concretar). N El drenaje biliar endoscpico mejora la calidad de vida en la ictericia obstructiva maligna. N Tratamientos adicionales (Terapia fotodinmica, braquiterapia, ultrasonidos alta intensidad): algunos estudios sugieren ventajas, pero, en general, son costosos, menos accesibles y precisan de ms estudios para concretar su papel.

BIBLIOGRAFA
1. Ghaneh P, Costello E and Neoptolemos J. Biology and management of pancreatic cancer. Gut 2007; 56: 1134-52 2. Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet 2005; 366:1303-14. 3. Seyama Y, Makuuchi M. Current surgical treatment for bile duct cancer. World J Gastroenterol 2007; 13: 1505-15. 4. Qiao QL, Zhao YG, Ye ML, Yang YM, Zhao JX, Huang YT, et al. Carcinoma of the ampulla of Vater: factors influencing long-term survival of 127 patients with resection. World J Surg 2007; 31: 137-43. 5. Costamagna G, Pandolfi M. Endoscopic stenting for biliary and pancreatic malignancies. J clin Gastroenterol 2004; 38: 59-67. 6. Srikureja W, Chang KJ. Endoscopic palliation of pancreatic adenocarcinoma. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 601-5. 7. ASGE Guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc 2005; 62: 1-8. 8. Huibregtese K. Complications of endoscopic sphinterotomy and their prevention. N Engl J Med 1996; 335: 961-3. 9. Christensen M, Matzen P, Schulze S, Rosenberg J. Complications of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc 2004; 60: 721-31. 10. Williams EJ, Taylor S, Fairclough P et al. Risks factors for complications following ERCP: results of a large-scale prospective multicenter study. Endoscopy 2007; 9: 793-802. 11. Garcia-Cano Lizcano J, Gonzalez Martin JA, Morillas J, Perez Sola A. Complicaciones de la Colangiopancreatografa Retrgada Endoscpica. Estudio en una unidad pequea de CPRE. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 163-73. 12. Baron TH, Mallery JS, Hirota WK, et al. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patientes with pancreatobiliary malignanacy. Gastrointest Endosc 2003; 58: 643-9. 13. Lee JG. Brush cytology and the diagnosis of pancreatobiliary malignancy during ERCP. Gastrointest Endosc 2006; 63: 7880. 14. ASGE Guideline: Role of EUS. Gastrointest Endosc 2007; 66: 425-34. 15. Somogyi L, Chuttani R, Croffie J, et al Biliary and pancreatic stents. Gastrointest Endosc 2006; 63: 910-9. 16. Soehendra N, Reynders-Frederix V. Palliative bile duct drainage a new endoscopic method of introducing a transpapillary drain. Endoscopy 1980; 12: 8-11. 17. Levy M, Baron T, Gostout C, Petersen B, Farnell M. Palliation of malignant extrahepatic biliary obstruction with plastic versus expandable metal stents: an evidence-based approach. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 273-85. 18. Donelli G, Guaglianone E, Di Rosa R, Fiocca F, Basoli A. Plastic biliary stent occlusion: factors involved and possible preventive approaches. Clin Med Res 2007; 5: 53-60. 19. Raju GS, Sud R, Elfert AA, Enaba M, Kalloo A., Pasricha PJ. Biliary drainage by using stents without a central lumen. Gastrointest Endosc 2006; 63: 317-20. 20. Dua KS, Reddy ND, Rao VG, Banerjee R, Medda B, Lang I. Impact of reducing duodenobiliary reflux on biliary stent patency: an in vitro evaluation and a prospective randomized clinical trial that used a biliary stent with an antirefux valve. Gastrointest Endosc 2007; 65: 819-28. 21. Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T, et al. A prospective randomised study of covered versus uncovered diamond stents for the management of distal biliary obstruction. Gut 2004; 53: 534-5.

XXX REUNIN ACAD. CUENCA.

PONENCIAS

203

22. Yoon WJ, Lee KJ, Lee KH et al. A comparison of covered and uncovered Wallstents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2006; 63: 9961000. 23. Gonzlez-Huix F, Figa M, Hueras C et al. Estudio multicentrico, prospectivo, y aleatorizado de la eficacacia, de las prtesis biliares expandibles, cubiertas (PBEC) y no cubiertyas (PBENC) en el tratamiento paliativo de la obstruccin biliar maligna (OBM). Gastroenterol Hepatol 2007; 30: 431. 24. Suk KT, Kim HS, Kim JV et al. Risk factors for cholecystitis after metal stent placement in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2006; 64: 522-9. 25. Leing J, Rahim N. The role of covered self-expnadable metallic stents in malignant biliary strictures. Gastrointest Endosc 2006; 63: 1001-3. 26. Moss AC, Morris E, Leyden J, MacMathuna P. Malignant distal biliary obstruction: a systematic review and meta-analiysis of endoscopic and surgical bypass results. Cancer Treat Rev 2007; 33: 213-21. 27. Prat F, Chapat O, Ducot B, et al. A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct. Gastrointest Endosc 1998; 47: 1-7. 28. Arguedas MR, Heudebert GH, Stinnett AA, Wilcox CM. Biliary stents in malignant obstructive jaundice due to pancreatic carcinoma: a cost-effectiveness analysis. Am J Gastroenterol 2002; 97: 898-904. 29. Prat F, Chapat O, Ducot B, et al. Predictive factors for survival of patients with inoperable malignant distal biliary: a practical management guideline. Gut 1998; 42: 76-80. 30. Kaasis M, Boyer J, Dumas R et al. Plastic or metal stents for malignanat stricture of the commom bile duct? Results of a randomized prospective study. Gastrointest Endosc 2003; 57: 178-82. 31. Gomez C, Guarner C, Villanueva C, Cusso X, Farre A, Balanzo J. Endoscopic biliary stenting for pancreatic cancer and biliary obstruction: predictive factors of stent patency and patient survival. Gastroenterology 2006; 130 (Suppl. 2). 32. Luman W, Cull A, Palmer KR- Quality of life in patients stented for malignant biliary obstructions. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 481-4. 33. Abraham NS, Barkin JS, Barkun AN. Palliation of malignant biliary obstruction: a prospective trial examining impact onquality of life. Gastrointest Endosc 2002; 56: 835-41. 34. Yeo CJ, Cameron JL. Improving results of pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer. World J Surg 1999; 23: 907-12. 35. Lesurtel M, Dehni N, Tiret E, Parc R, Pave F. Palliative surgery for unresectable pancreatic and periampullary cancer : a reappraisal. J Gastrointest Surg 2006; 10: 286-91. 36. Hammarstrm M. Role of palliative endoscopic drainage in patients with malignant biliary obstruction. Dig Sur 2005; 22: 295-305. 37. Maosheng D, Ohtsuka T, Ohuchida J et al. Surgical by-pass versus metallic stent for unresectable pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001; 8: 367-73. 38. Santagati A, Ceci V, Donatelli G et al. Palliative treatment for malignanat jaundice : endoscopic vs. surgical approach. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2003; 7: 175-80. 39. Fernandez JA, Parrilla P. Cules son los principales errores que cometemos los cirujanos en el tratamiento del cncer de pncreas? Cir Esp 2006; 79: 215-23. 40. Garcia Sanchez MV, Lopez Vallejos P, Perez de Luque D, et al. Tumores biliopancreaticos: supervivencia y calidad de vida de los pacientes sometidos a tratamiento paliativo. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 305-14.

41. Sewnath ME, Karsten TM, Prins MH, Rauws EJA, Obertop H, Gouma DJ.. A meta-analysis of the efficacy of preoperative biliary drainage of tumors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002; 236: 17-27. 42. Maire F, Hammel P, Ponsot P, et al. Long-term Outcome of Biliary and Duodenal Stents in Palliative Treatment of Patients With Unresectable adenocarcinoma of the head of pancreas. Am J Gastroenterol 2006; 101: 735-42. 43. Piol V, Castell A, Bordsa JM, et al. Percutaneous self-expanding metal stents versus endoscopic polyethilene endoprostheses for treating malignant biliary obstruction: randomized clinical trial. Radiology 2002; 225: 27-34. 44. Beissert M, Wittenber G, Sanstede J, et al. Metallic stents and plastic endoprostheses in percutaneous treatment of biliary obstruction. Z Gastroenterol 2002; 40: 503-10. 45. Brountzos EN, Ptochis N, Panagiotou I, Malagari K, Tzavara C, Kelekis D. A survival analysis of patients with malignant biliary strictures treated by percutaneous metallic stenting. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 66-73. 46. Kahaleh M, Hernadez AJ, Tokar J, Adams R, Shami V, Yeaton P. Interventional EUS-guided cholangiography: evaluation of a technique in evolution. Gastrointest Endosc 2006; 64: 529. 47. Chahal P, Baron TH. Endoscopic palliation of cholangiocarcinoma. Curr Opin Gastroenterol 2006; 22: 551-60. 48. Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resection or palliation: priority of surgery in the treatment of hilar cancer. World J Surg 1988; 12: 39-47. 49. Deviere J, Baize M, de Touef J, Cremer M, Long-term followup of patients with hilar malignant stricture treated by endoscopic internal biliary drainage. Gastrointest Endosc 1988; 34: 95-101. 50. De Palma GD, Galloro G, Siciliano S et al. Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction. Results of a prospective, randomized, and controlled study. Gastrointest Endosc 2001; 53: 547-53. 51. Polydorou AA, Chisholm EM, Romanos AA, Dowsett JF, Cotton PB, Hatfield AR, Russell RC. A comparison of right versus left hepatic duct endoprosthesis insertion in malignant hilar biliary obstruction. Endoscopy 1989; 21: 266-71. 52. De Palma GD, Pelluzo A, Rega M et al Unilateral placement of metallic stents for malignant hilar obstruction: a prospective study. Gastrointest Endosc 2003; 58: 50-3. 53. Cheng JL, Bruno MJ, Bergman JJ, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma: efficacy of self-expndable metallic Wallstents. Gastrointest Endosc 2002; 56: 33-9. 54. Freeman MI, Overby C. Selective MRCP CT-targeted drainage of malignant hilar biliary obstruction with self-expanding metallic stents. Gastrointest Endosc 2003; 58: 41-9. 55. Petersen B, Chuttani R, Croffie J et al. Photodynamic therapy for gastrointestinal disease. Gastrointestinal Endosc 2006; 63: 927-32. 56. Ortner ME, Caca K, Berr F et al. Sucessful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology 2003; 125: 1355-63. 57. Witzigmann H, Berr F, Ringel U et al. Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is comparable to r1/r2 resection. Ann Surg.2006; 244: 230-9. 58. Pereira SP, Ayaru L, Rogowska A, Mosse A, Hatfield A, Bown S. Photodynamic therapy of malignant biliary strictures using

204

J A GONZLEZ MARTN

meso-tetrahydroxyphenylchlorin. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 479-85. 59. Kocak Z, Ozkan H, Adli M, Garipagaoglu M, Kurtman C, Cakmak A. Intraluminal brachytherapy with metallic stenting in the palliative treatment of malignant obstruction of the bile duct. Radiat Med 2005 ; 23: 200-7. 60. Singh V, Kapoor R, Solanki KK; Singh G, Verma GR, Sharma SC. Endoscopio intraluminal brachytherapy and metal stent in malignant hilar obstruction: a pilot study. Liver Int 2007; 27: 347-52. 61. Prat F, Lafon C, De Lima DM, Theilliere Y, Fritsch J, Pelletier G, Buffet C, Cathignol D. Endoscopic treatment of cholangiocarcinoma and carcinoma of the duodenal papilla by intraductal high-intensity US: Results of a pilot study. Gastrointest Endosc 2002 56: 909-15.