AMELOGNESIS IMPERFECTA

Bajo la denominacin de amelognesis imperfecta no se define como una enfermedad nica, sino como un grupo de trastornos heterogneos tanto clnicos como genticos de naturaleza hereditaria. Aunque el tejido que se ve ms afectado es el esmalte, en algunos pacientes se observan otras manifestaciones dentales, orales y extraorales.

La Amelognesis imperfecta pertenece a un grupo heterogneo de condiciones genticas y clnicas que afectan el esmalte dental.

La definicin y los criterios diagnsticos se deben a condiciones genmicas en origen, que afectan a la estructura y la apariencia clnica del esmalte de todos o casi todos los dientes. La cual esta asociada con la morfolgica o los cambios bioqumicos en otras partes del cuerpo. La Amelognesis imperfecta es una condicin del desarrollo del esmalte dental (que se caracteriza por hipoplasia y/o hipomineralizacin) que muestra un patrn hereditario autosmica dominante, autosmica recesiva, ligada al sexo, patrones espordicos de herencia y se han reportado casos espordicos sin condicin hereditaria.

El diagnstico de la Amelognesis imperfecta implica la exclusin de los factores extrnsecos del medio ambiente u otros factores y se enfoca el establecimiento de un probable patrn de herencia, el reconocimiento del fenotipo y su correlacin con las fechas de formacin de los dientes para excluir una perturbacin del desarrollo cronolgico.

Los informes sobre la incidencia de la Amelognesis imperfecta varan ampliamente reportando valores que van desde de 1 por cada 14.000 habitantes hasta 1 por cada 700 habitantes en los EE.UU.

ETIOLOGA

La amelognesis es un proceso finamente coordinado sometido a una estricta regulacin gentica. Los ameloblastos sintetizan una matriz extracelular de naturaleza proteica exclusiva del esmalte que es procesada y posteriormente degradada para que tenga lugar la mineralizacin definitiva con formacin de los cristales de hidroxiapatita, componente fundamental del esmalte maduro que est mineralizado en un 95% de su peso. La amelogenina es la protena ms abundante en la matriz extracelular del esmalte en desarrollo, y resulta imprescindible para el control del crecimiento direccional de los cristales de hidroxiapatita. Durante el proceso de maduracin del esmalte prcticamente desaparece. La enamelina y la ameloblastina tambin forman parte de la matriz extracelular del esmalte en desarrollo, pero todava no se conoce bien cual es su funcin. Las enzimas (proteinasas) desempean dos funciones durante la formacin del esmalte: procesar y degradar las protenas de la matriz extracelular del esmalte inmaduro. Las dos proteinasas ms importantes son la enamelisina (MMP-20) y la kalicreina. La enamelisina es la principal proteasa procesadora y acta durante la fase secretora de la amelognesis, mientras que la kalikreina es responsable de degradar y eliminar la mayor parte del componente protico de la matriz extracelular para que se puedan formar los cristales maduros de hidroxiapatita.

La formacin de esta estructura altamente organizada y poco comn, se piensa que es rigurosamente controlado por los ameloblastos a travs de la interaccin de un nmero de molculas de la matriz orgnica que incluyen: Enamelina (ENAM, 4q21, OMIM * 606585), Amelogenina (AMELX; Xp22.3-p22.1, OMIM * 300391), Ameloblastina (AMBN, 4q21, OMIM * 601259), Tuftelina (TUFT1, 1q21,OMIM * 600087), Amelotin (AMELOTIN 4q13), Sialofosfoproteina dentinal (DSPP; 4q21.3, OMIM* 125.485), y una variedad de enzimas tales como calicrena 4 (KLK4; 19q13.3-q13.4, OMIM 603767 *) y matriz de metaloproteinasas 20 (MMP20, 11q22.3-q23, OMIM * 604.629).

Estas mutaciones resultan en defectos que son aparentemente limitados al esmalte, posiblemente afectndolo al menos en una de sus tres etapas de formacin:

1. Secrecin de una matriz extracelular. 2. Mineralizacin de la matriz y remocin final de la matriz. 3. Crecimiento cristalino o maduracin del esmalte

La Amelognesis imperfecta pueden ser heredado de una forma ligada al cromosoma X o como un rasgo autosmico dominante o recesivo. Sin embargo, hay casos en que el diagnstico de Amelognesis imperfecta sigue siendo casos espordicos de defectos en el esmalte. En ltima instancia, se prev que los instrumentos de gentica molecular permitir llegar a un diagnostico mas preciso.

Los diferentes patrones de herencia corresponden con diferentes sitios genmicos. Xp22.3 - p22.1 (AMELX, AIH1) se asociada con la forma X-enlazada. En un experimento en ratones se anulo el gen Amel X por lo tanto los ratones no presentaron amelogenina y se encontraron dientes claramente anormales con un esmalte desorganizado e hipoplsico. Otro gen en el brazo largo del cromosoma X en el locus AIH3 tambin participa en la formacin del esmalte.

El gen 4q11-q21 (AIH2, ENAM 4q21) se asocia con patrones de herencia autosmica dominante y autosmico recesivo y dentro de esta el gen 4q13.3 ha sido asociado con una herencia autosmica recesiva.

En circunstancias en las que un hombre es homicigoto para un gen particular y la mujer afectada es heterocigoto, las manifestaciones del rasgo van a ser diferentes en cada sexo. Las mujeres por lo general, exhiben una manera menos severa o presentan ambos, esmalte defectuoso y normal en patrones verticales en el mismo

diente. Esto puede ser explicado por la teora de Lyon, quien hipotetiz que solo una de las clulas somticas (X) de la mujer es funcional y la seleccin se da al azar y ocurre antes de que suceda la especializacin celular. Las mujeres son sencialmente un mosaicismo con respecto a los genes en los cromosomas X. Los pacientes que exhiben alteraciones verticales de esmalte normal e hipoplsico pueden ser por tanto, interpretados como evidencia de esta teora.

Wang et al, 2004 mostr una relacin entre la regulacin de la diferenciacin del ameloblasto y los componentes del hueso como la protena morfogentica (BMP). Esto sugiere que hay por lo menos el potencial para las mutaciones en esta va lo cual puede asociarse con algunos casos de amelognesis imperfecta. Hasta el momento ninguna mutacin en el gen amelotin se ha relacionado con amelognesis imperfecta.

CLASIFICACIN DE LA AMELOGNESIS IMPERFECTA

De los sistemas de clasificacin de Amelognesis Imperfecta (AI) citados a menudo, est la clasificacin presentada por Witkop y Rao en 1971, la cual divide las condiciones por primera vez en tres grupos de acuerdo con el fenotipo predominante dentro de un rbol genealgico y a continuacin, por la expresin en particular (Tabla 1)1. Esto a su vez fue reorganizado por Winter y Brook en 1975, segn al presunto desarrollo del defecto (Tabla 2)1. Witkop y Sauk (1976) propusieron una elisin de estas dos clasificaciones (Tabla 3)1. Estas 3 clasificaciones utilizaron tanto las caractersticas clnicas y los patrones de herencia para asignar diagnsticos individuales. Sundell y Koch (1985) utilizaron una clasificacin basada exclusivamente en los hallazgos clnicos en un gran estudio sobre nios Suecos (Tabla 4)1.

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Oral and Maxillofacial Pathology-Amelogenesis imperfecta: a classification and catalogue for the 21st century-MJ Aldred, R Savarirayan, PJM Crawford

Argumentaron que las clasificaciones anteriores eran de dudoso valor, ya que no tuvieron en cuenta las frecuencias relativas de los diferentes tipos de AI. sta clasificacin no fue suficiente en su propio estudio para distinguir entre todos los casos vistos. La incidencia de una condicin no es particularmente relevante para la suposicin en una clasificacin. Sin embargo, en el presente caso, la apariencia clnica por s sola no parece justificar la asignacin de grupos de diagnstico donde se sabe que son considerables variaciones en la apariencia, especialmente en las familias, lo que es una condicin hereditaria. Sundell y Valentn (1986) presenta una clasificacin modificada de la AI (Tabla 5) 1 formada por la adicin del linaje familiar (gentica) dentro del aspecto clnico de la clasificacin de Sundell y Koch (1985). En trminos generales, el uso de una clasificacin basada en la incidencia y la generada a partir de un rea geogrfica es probable para restringir las condiciones estudiadas para un solo grupo gentica. De nuevo, la incidencia de una condicin no parece relevante a su posicin en una clasificacin, ni tampoco el aspecto clnico por s solo parece justificar la asignacin de los grupos de diagnstico, incluso dentro de las familias, o lo que es una condicin heredada .

Witkop (1988) desarroll la clasificacin predominantemente fenotpica de Witkop (1957), y Witkop y Rao (1971) y Witkop y Sauk (1976) en una mayor clasificacin (Tabla 6)1. Cuatro tipos principales fueron reconocidos basados en el fenotipo (hipoplasia, hipomaduracin, hipocalcificacin y la hipoplasia-hipomaduracin) y luego los subdividieron en 15 subtipos basados principalmente en el fenotipo y, en segundo lugar, por el modo de herencia.

Aldred y Crawford(1995) propusieron una nueva clasificacin basada en el defecto molecular (si se conoce), resultado de bioqumica (si se conoce), el modo de herencia y fenotipo (Tabla 7)1.
1. Oral and Maxillofacial Pathology-Amelogenesis imperfecta: a classification and catalogue for the 21st century-MJ Aldred, R Savarirayan, PJM Crawford

Esta propuesta an no se ha adoptado, aunque algunos trabajos en otras reas han sugerido que esto podra ser til en otros trastornos genticos dentales (Dean et al, 1997).

Considerando que todos los autores anteriores han utilizado en general la divisin por fenotipo como un discriminante primario, Aldred (2003) propone que, ya que la base molecular de todos las formas de AI se ha establecido, la estructura primaria de la clasificacin de AI se base en el modo de herencia, con los aspectos clnicos y radiogrficos (y otras caractersticas) como los discriminadores secundarias (Tabla 8)1. Como la informacin sobre las bases moleculares del trastorno en determinados individuos o familias se conocen, se pueden aadir a la descripcin de los casos. ste sistema es la base de la lnea de herencia Mendeliana en el Hombre.

A travs de los aos la clasificacin ms usada ha sido la de Witkop (1988), y el diagnstico por el profesional en odontologa se basa por las caractersticas fenotpicas de la entidad, las cuales se nombran a continuacin.

Hipoplsico: Se cree que resulta principalmente de un defecto secretorio en la formacin del esmalte, donde la matriz aparece formada de modo imperfecto aunque despus, la misma se calcifica y el esmalte tiene una consistencia dura a pesar de que su cantidad no es la normal, presentando una superficie rugosa y con fosas. Se puede concluir entonces que, este subtipo se debe bsicamente a una alteracin cuantitativa del esmalte; y a la vez, ste puede estar pobremente mineralizado. Debido a que el esmalte falla en desarrollar su grosor normal, a la hora de la erupcin ste es solamente 1 /4 a 1 /8 de su grosor normal. Los dientes, por lo tanto, parecen pequeos y no tienen puntos de contacto.

Esta disminucin en la cantidad de esmalte puede ser localizada o generalizada con respecto a la cantidad o el grosor del mismo.

En estos pacientes se observan bandas horizontales de esmalte hipoplsico, a travs de los tercios medios de la denticin afectada, y donde las partes ms posteriores de la denticin sufren de una manera ms severa.

Clnicamente, se observa un contorno dental anormal con mayor dimetro localizado hacia cervical, debido a la falta de esmalte. El esmalte puede ser rugoso, duro, granular o lobulado y, altera su coloracin debido a la rugosidad de la superficie y al aumento de la permeabilidad. Los rangos de coloracin superficial oscilan entre amarillo a amarillo-parduzco a amarillo-rojizo, debido a la absorcin de tintes de la comida y otras causas. En contraste con la dentinognesis imperfecta, estos defectos no muestran decoloracin al emerger. Las mujeres, por lo general, presentan menos decoloracin, usualmente con esmalte de distribucin no homognea sobre la superficie coronal y la presencia de pequeos surcos.

Este subtipo ocurre de manera menos frecuente que el tipo hipomineralizado. Y, aunque puede existir cierta hipomineralizacin, el esmalte es capaz de soportar las demandas funcionales normales. En estos pacientes, usualmente la dentina y la pulpa se encuentran normales y son dientes resistentes a la caries. Presentan una tendencia para la impactacin dental y reabsorcin perifrica debido a un epitelio del esmalte reducido y una interrupcin consecuente en la secuencia de la erupcin dental. Este es un rasgo completamente dominante ligado al sexo en mujeres ya que es, por lo general, menos severo que en hombres.

Segn el tipo de herencia, se han descrito 6 tipos de amelognesis imperfecta (AI) hipoplsica: 1. AI hipoplsica blanda (superficie lisa) autosmica dominante: donde el esmalte es suave, delgado y blanco. Adems, contrasta con la dentina en las radiografas. Los dientes son pequeos y cnicos. 2. AI hipoplsica blanda (superficie lisa) dominante ligada a X: en hombres el esmalte es delgado, suave y caf y contrasta con la dentina en las radiografas. En

mujeres se muestran bandas verticales alternadas de esmalte normal y anormal. 3. AI hipoplsica rugosa autosmica dominante: el esmalte es delgado, rugoso, amarillo-parduzco y contrasta con la dentina en las radiografas. Debido a que el esmalte es delgado, los dientes no tienen los puntos de contacto usuales. 4. AI hipoplsica rugosa autosmica recesiva: es similar al dominante pero ms severo. 5. AI hipoplsica fisurada (superficie socavada) autosmica dominante: las fisuras son generalizadas, aunque se observa una orientacin vertical de las fisuras y las superficies labiales estn ms severamente fisuradas que las linguales. 6. AI hipoplsica con fisuras (superficie socavada) localizadas autosmica dominante: las fisuras se limitan al tercio medio coronal y presentan una distribucin horizontal.

Hipocalcificacin: ste subtipo ocurre debido a una alteracin en el proceso de mineralizacin, por un defecto en la nucleacin inicial de los cristales de esmalte, en donde la matriz se forma al parecer con un grosor normal, pero se calcifica poco y el esmalte es blando. En estos casos, los dientes emergen con forma y tamao normal pero la prdida de esmalte ocurre despus de diferentes perodos con intensidad desigual como resultado de la abrasin mecnica y de influencias qumicas de la saliva y nutrientes. Los defectos son ms usuales en las superficies labiales de los dientes anteriores y en las cspides de las molares. Entonces, se puede encontrar un esmalte ms mineralizado y ms resistente en las reas gingivales de los dientes.

Clnicamente, se observa un esmalte de color anormal y puede contener flecos de color blanco tiza, amarillo, amarillo-rojizo, o caf. Las alteraciones de color aumentan con la edad, por lo que en adultos se observa caf oscuro. La intensidad del color tambin vara en los distintos dientes y algunos, como los incisivos inferiores, pueden no exhibir ninguna decoloracin.

Radiogrficamente, estos dientes tienen una apariencia en tamao y forma normal, pero muestran una unin amelodentinal indistinta. Adems, debido al contenido bajo de mineral, se manifiesta una densidad radiogrfica disminuida. El esmalte tiene apariencia de apolillado en las radiografas.

Este subtipo ocurre ms frecuentemente que la forma hipoplsica y se puede subdividir de acuerdo con el modo de herencia en: autosmico dominante y autosmico recesivo. Sin embargo, no es tan fcilmente clasificable en subcategoras como el tipo hipoplsico.

Hipomaduracin: Se cree que resulta de un defecto en la remocin de la protena extracelular resultando en una deposicin disminuida de mineral y una retencin aumentada de la matriz. Por tanto, se debe bsicamente a una anomala cualitativa del esmalte.

Se manifiesta con un esmalte delgado y liso, presentando una coloracin amarillenta y parduzca. Sin embargo, no parece ser muy susceptible a la abrasin ni a la caries.

Segn el modo de herencia, existen tres tipos: 1. pigmentado, autosmico recesivo, 2. recesivo ligado a X y 3. autosmico dominante localizado. Para los dos primeros tipos, en el sexo masculino se puede encontrar un esmalte usualmente grueso, amarillo-parduzco y suave, el cual no contrasta con la dentina en las radiografas. En el sexo femenino, el subtipo autosmico dominante tiene una apariencia idntica al que se presenta en hombres, mientras que el ligado a X muestra bandas verticales alternadas de esmalte normal e hipomaduro. El modo de herencia autosmico dominante localizado se caracteriza por un esmalte blanco, opaco sobre los tercios oclusales e incisales de los dientes. La distribucin del defecto es horizontal, de manera contraria a la regla acerca de la distribucin, la cual es por lo general de tipo vertical.

Hipomaduracin-Hipoplsico con taurondontismo: Se ha encontrado que estas 2 caractersticas se pueden presentar juntas en el mismo paciente asociadas a taurodoncia.

DESCRIPCIN CLNICA

La amilognesis imperfecta (AI) afecta el esmalte de todos los dientes de un individuo o de sus parientes, y ms o menos de igual manera ocasionalmente asociada con otras condiciones generalizadas. Es una enfermedad gentica que puede ser aislada o asociada a otros sntomas dentro de sndromes. La AI puede manifestarse en 1. Sndromes que la incluyen: defectos del esmalte pueden o no involucrar otras estructuras, como enfermedad gentica que puede o no estar asociada a un sndrome, por ejemplo con distrofia de conos y bastones en el ojo 2. El AI como sndrome en si mismo: el 50% de los casos donde se observa AI se evidencia clnicamente mordida abierta anterior, esta asociacin puede considerarse como un sndrome pero no aparece como tal en cualquier clasificacin; mientras que si se ha introducido dentro de una clasificacin el fenotipo de taurodontismo. 3. AI en los sndromes: se evidencia una fuerte relacin entre AI con taurodontismo (AIT) con el sndrome trico-dento-oseo (TDO) donde se observa el cabello rizado, y esclerosis sea; tambin hay asociacin entre la AI y la nefrocalcinosis (depsitos de calcio formados en el propio tejido renal). 4. Defectos de esmalte pero no en sndromes: puede apuntar a una lesin en la infancia y los posibles daos en el diente no erupcionado, esto puede ser el causante de los defectos en el esmalte; se debe hacer un diagnostico riguroso con respecto a la herencia debido que se puede observar que hay

muchas familias afectadas y no se percatan que padecen similitudes con el familiar afectado en estos casos es de vital importancia la consejera gentica. Mtodos Diagnsticos

Es muy importante conocer la historia familiar del paciente, realizar un rbol genealgico, una buena inspeccin clnica y registro de cualquier cambio que se pueda observar en la columna vertebral, como cualquier condicin potencialmente hereditaria. Las radiografas pueden revelar la presencia de dientes no erupcionados y a veces la reabsorcin de dientes espontneamente. Las radiografas intraorales revelaran el contraste relativo entre el esmalte y dentina en los casos de hipomineralizacin, as como revelar cualquier grado de hipoplasia en el esmalte.

Diagnstico Diferencial

Los trastornos extrnsecos, trastornos cronolgicos y trastornos localizados de los dientes en formacin deben ser tenidos en cuenta en el diagnstico diferencial. Como resultado de esto muchos trastornos del metabolismo, asi como enfermedades genticas sern reflejados en los dientes. importante estas tres preguntas: Alguien ms en la familia tiene algo como esto; estn de los dientes afectados en un forma parecida? Ha visto una distribucin cronolgica de la aparicin? Hay algo en sus antecedentes mdicos, historia de causas trastorno metablico suficiente para afectar la formacin del esmalte? El diagnostico diferencial mas comn para la AI es la Fluorosis Dental, la variabilidad de esta condicin puede ir desde pecas blancas suaves a una coloracin blanca densa y profunda y se demarcan zonas de decoloracin e hipoplasia, se debe dilucidar un trastorno cronolgico con la aparicin de bandas Entonces se hace

en los dientes (premolares y segundos molares) y determinar si hubo o no un habito de ingesta de crema dental. Una distribucin cronolgica similar se observa con las hipoplasias, manchas causadas en el momento de la formacin dental asociadas desde un malestar gastrointestinal de carcter prolongado, como la enfermedad celiaca (inflamacin del intestino delgado), hasta terapias anti-leucemia las cuales pueden ser identificadas en la historia y marcas segn la distribucin cronolgica de los dientes.

BIBLIOGRAFA

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AMELOGNESIS IMPERFECTA

JUNTA DE DESICIONES

CAMILO SOLARTE R-1 DE CIRUGA ORAL Y MAXILOFACIAL NATALY OVIEDO R-1 DE REHABILITACIN ORAL MANUEL ROJAS R-1 DE ORTODONCIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE ODONTOLOGA 2012