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Trasplante pulmonar
A. Moreno Gald, C. Martn de Vicente y S. Gartner Unidad de Neumologa Peditrica y Fibrosis Qustica. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.
El trasplante pulmonar constituye actualmente una opcin teraputica aceptada para los nios de cualquier edad con enfermedad pulmonar en fase terminal. El volumen de trasplantes peditricos y el de nios en lista de espera corresponde aproximadamente a un 5% de los trasplantes pulmonares totales1. Segn los datos del registro internacional en el mundo se realizan en nios entre 60 y 90 trasplantes pulmonares peditricos al ao2.
Tabla I. Indicaciones de trasplante pulmonar en nios

Fibrosis qustica Enfermedades vasculares pulmonares Neumopatas intersticiales del lactante Otras neumopatas intersticiales fibrosis pulmonar Bronquiolitis obliterante Retrasplante ponen en algunos centros un 20% de los trasplantes, las indicaciones principales son las enfermedades vasculares pulmonares (54%) y las neumonitis intersticiales del lactante (35%)3 (tabla I).

INDICACIONES Las indicaciones generales para el trasplante pulmonar son: insuficiencia respiratoria progresiva con una expectativa de supervivencia corta, en general menor de 1-2 aos, agotamiento de otras medidas teraputicas, ausencia de otra enfermedad grave, capacidad para cumplir un rgimen teraputico complejo, un ambiente social adecuado, y deseos por parte de la familia o el nio de aceptar el riesgo del trasplante. La fibrosis qustica constituye la indicacin ms frecuente para el trasplante pulmonar en los nios a partir generalmente de los 8-10 aos de edad. Representa en el registro internacional el 36% de los trasplantes en el grupo de edad entre 1 y 10 aos y el 72% en los nios entre 11 y 17 aos2. El otro grupo importante lo constituyen las enfermedades vasculares pulmonares (hipertensin pulmonar) y las neumopatas intersticiales crnicas. En los nios menores de 3 aos, que su-

SELECCIN DEL PACIENTE Una de las decisiones ms complicadas a las que se enfrentan los equipos de trasplante es valorar el momento adecuado para incluir a un nio con una enfermedad pulmonar crnica en lista de espera. Hay que considerar 4 factores principales: las expectativas de supervivencia, la calidad de vida, el fracaso de otras alternativas teraputicas y el tiempo que se prev que el paciente permanecer en lista de espera. Se han realizado numerosos estudios en nios con fibrosis qustica para identificar las variables pronsticas que nos permitiran estimar su probable supervivencia y orientar la inclu-

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sin en la lista de espera de trasplante. Aunque se han desarrollado varios modelos con ayuda del anlisis multivariante, ninguno de ellos es suficientemente sensible y especfico. Por otro lado, la progresin de la enfermedad es muy variable en los pacientes con fibrosis qustica. En la prctica, la decisin para indicar la realizacin de un trasplante pulmonar en estos nios se basa en la consideracin conjunta de una serie de variables: valor del FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) menor al 30% respecto al valor terico, deterioro rpido de la funcin pulmonar, malnutricin refractaria a una intervencin nutricional agresiva, cor pulmonale, hospitalizaciones frecuentes a pesar de tratamiento antibitico agresivo, intolerancia documentada al ejercicio, hipoxemia (pO 2 < 55 mmHg) y/o hipercapnia (pCO2 > 50 mmHg), e incremento progresivo de la resistencia antimicrobiana de los patgenos pulmonares. Son tambin de ms riesgo los pacientes ms jvenes y los de gnero femenino. Adems es esencial tener en cuenta la calidad de vida de los nios considerando factores tales como la capacidad para tomar parte en las actividades diarias (ir al colegio, relaciones sociales), la tolerancia al ejercicio, el tiempo que pasan ingresados en el hospital, y los requerimientos de oxgeno y tratamientos antibiticos4,5. En otras patologas, como las neumonas intersticiales, fibrosis pulmonar, dada su escasa frecuencia no disponemos de datos fcilmente objetivables y validados en los nios, y especialmente en los lactantes. Lo ms importante es valorar en estos casos: presencia de una alteracin funcional moderada o grave, necesidad de ventilacin mecnica o de aportes muy elevados de oxgeno, falta de respuesta a los tratamientos realizados, y comparacin con la historia natural terica de la enfermedad3.

En los ltimos aos, el tratamiento de los pacientes con hipertensin pulmonar primaria ha evolucionado considerablemente por la disponibilidad de nuevos tratamientos mdicos. Se han publicado en nios supervivencias similares a las del trasplante pulmonar con el empleo de epoprostenol intravenoso, pero se desconoce todava el efecto a largo plazo sobre la supervivencia de otros tratamientos como el bosentan, sildenafilo, iloprost o teprostinil. Otro factor a tener en cuenta es que algunos pacientes que se han estabilizado con el tratamiento mdico pueden posteriormente presentar un empeoramiento muy brusco que no permita incluirlos en lista de trasplante. Actualmente se recomiendan los siguientes criterios para referir a un nio con hipertensin pulmonar a un centro de trasplante: clase funcional III o IV, poca tolerancia al ejercicio (recorrer menos de 350 m en la prueba de caminar 6 minutos), sncopes no controlados, hemoptisis o fallo ventricular derecho, y algunos parmetros hemodinmicos (presin media de aurcula derecha > 15 mmHg, e ndice cardaco < 2 L/min/m2).

CONTRAINDICACIONES Existen diferentes situaciones que pueden hacer desestimar la realizacin de un trasplante pulmonar, algunas de ellas de modo absoluto y otras de modo relativo (tabla II)1,5. En los pacientes con fibrosis qustica, muchos centros consideran la presencia de Bulkholderia cepacia una contraindicacin absoluta para la realizacin del trasplante, dado que se ha descrito un riesgo de muerte pos trasplante precoz del 50%. El anlisis molecular ha permitido definir que este mal pronstico va asociado fundamentalmente a la infeccin por Bulkholderia cepacia genomovar-3,

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Tabla II. Contraindicaciones para la realizacin de un trasplante pulmonar CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Disfuncin orgnica grave heptica o renal Infeccin activa extrapulmonar Enfermedad neuromuscular progresiva Neoplasia activa en los ltimos 2 5 aos aos (segn el tipo de tumor) Disfuncin neurolgica o anomalas cromosmicas graves que impidan la calidad de vida Colaterales arteriales sistmicas transpleurales a las arterias bronquiales Infeccin por Burkholderia cepacia genomovar-3 ca Infeccin pulmonar por patgenos multiresistentes Dificultad para cumplir los tratamientos Enfermedad activa colgeno-vascular Malnutricin grave CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Escoliosis grave Pleurectoma quirrgica o pleurodesis qumi-

siendo mejor la evolucin en otros subtipos de esta bacteria. Muchos de los criterios estndar de exclusin en los programas de trasplante pulmonar de adultos tales como la ventilacin mecnica, toracotoma previa, tratamiento con corticoides e incluso oxigenacin de membrana extracorprea no son aplicables del mismo modo en los nios, y no representan una contraindicacin absoluta para el trasplante3,6. Los pacientes cianticos en los que se han realizado toracotomas previas para procedimientos paliativos deben evaluarse con cuidado antes del trasplante ya que presentan un riesgo elevado de sangrado a partir de colaterales de la pared torcica5.

ma de la escasez de rganos es mayor en el caso del pulmn dado que slo en un 15-20% de los donantes multiorgnicos se consigue utilizar los pulmones. Para la realizacin de un trasplante pulmonar exitoso es necesaria la compatibilidad ABO, siendo en general el pronstico mejor cuando se emplean donantes ABO idnticos. Otro factor muy importante es la compatibilidad de tamao entre el receptor y el donante. La mayora de centros aceptan rganos con un tamao entre un 10-25% inferior o superior a los valores tericos del receptor. En la tabla III se recogen los requisitos generales para la seleccin de donantes pulmonares de cadver.

EL RGANO DONANTE La escasez de rganos donantes es uno de los determinantes principales para la realizacin de trasplantes de rganos slidos. El proble-

TCNICA DE TRASPLANTE El trasplante bipulmonar secuencial es la opcin preferida en los nios, y es obligado en los casos de enfermedad pulmonar sptica (fi-

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Tabla III. Requisitos para la seleccin de donantes pulmonares ideales*

Edad 65 aos Ausencia de historia de enfermedad pulmonar importante No fumadores importantes (< 30 paquetes - ao) Radiografa de trax normal Distensibilidad pulmonar aceptable (presin inspiratoria pico < 30 cm H2O)** Oxigenacin adecuada (PaO2 > 300 mmHg con FiO2 = 1)** Duracin de ventilacin mecnica < 3 das Ausencia de secreciones purulentas Apariencia macroscpica e inspeccin broncoscpica satisfactorias brosis qustica, bronquiectasias), debido al riesgo de contaminacin del pulmn trasplantado por el pulmn nativo. En algunos centros peditricos se utiliza de manera sistemtica la circulacin extracorprea durante todo el trasplante, siendo obligada en los lactantes y nios pequeos. Las indicaciones del trasplante unipulmonar en nios son mucho menos frecuentes que en el adulto. Se aconseja realizarlo slo si el crecimiento somtico est casi completado y el rgano ofrecido es de tamao y calidad perfectas. Podra indicarse en la patologa parenquimatosa pulmonar no sptica (fibrosis pulmonar, bronquiolitis obliterante, etc.) y la hipertensin pulmonar. El trasplante de donante vivo se ha realizado, principalmente en pacientes con fibrosis qustica, en algunos centros de Estados Unidos7. Tambin se ha propuesto la realizacin

del trasplante lobar procedente de un donante adulto cadver6. El trasplante lobar en nios con pulmones de donantes adultos es factible slo a partir de los 7 aos de edad. El trasplante cardiopulmonar se reserva para los casos de enfermedad vascular pulmonar asociada a cardiopata congnita no corregible y para aquellos en que existe fallo ventricular izquierdo. INMUNOSUPRESIN En cada centro se utilizan regmenes inmunosupresores ligeramente diferentes, pero la mayora utilizan un tratamiento triple formado por tacrolimus o ciclosporina, micofenolato o azatioprina, y corticoides2. Se utilizan con frecuencia tambin tratamientos de induccin a partir de la aparicin de los antagonistas de la interleucina 2, basiliximab o daclizumab2. COMPLICACIONES Las complicaciones del trasplante pulmonar peditrico son similares a las del trasplante en adultos: fallo primario del injerto, rechazo agudo, complicaciones quirrgicas, complicaciones infecciosas, enfermedad linfoproliferativa postrasplante, y sndrome de bronquiolitis obliterante. Como particularidades especficas de los nios en relacin con los adultos podemos destacar: La mayora de nios que reciben un trasplante pulmonar experimentan las infecciones usuales respiratorias y gastrointestinales propias de la infancia sin problemas significativos. Esto es cierto sobre todo si la infeccin ocurre en un perodo tardo pos trasplante. Sin embargo, la infeccin

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precoz con virus adquiridos en la comunidad (virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza y especialmente adenovirus), puede originar una enfermedad pulmonar grave, habindose descrito casos de fallo del injerto. La incidencia de enfermedad linfoproliferativa es mayor en los nios (alrededor de un 11%) que en los adultos y est relacionada casi siempre con el virus de EpsteinBarr. Alrededor del 80% de los casos ocurren en los dos primeros aos del trasplante. La realizacin de TC de trax de control sistemticos en los nios trasplantados de pulmn hace que se detecten con frecuencia casos asintomticos. Se realiza un enfoque preventivo mediante la determinacin peridica de la carga viral del virus de Epstein-Barr mediante PCR y la disminucin de la inmunosupresin en caso de que se detecte un aumento. El rituximab, un anticuerpo monoclonal contra antgenos de la superficie de los linfocitos B (anti CD-20) es actualmente el tratamiento de eleccin, antes de emplear la quimioterapia, que se reservara para los casos sin respuesta. La frecuencia de complicaciones de la va area no es muy diferente de la de los adultos, estando actualmente entre un 1015%8. - El sndrome de bronquiolitis obliterante constituye como en los adultos la amenaza ms importante para la supervivencia a largo plazo de los nios sometidos a trasplante pulmonar. Un problema especfico de los pacientes adolescentes es la falta de adherencia al tratamiento inmunosupresor, que pueden dejar de tomar regularmente y ser una cau-

sa de rechazo agudo o crnico. Se debe sospechar en aquellos casos en que los niveles de los frmacos fluctan mucho, se observan faltas de asistencia a la consulta, rechazo agudo recurrente, depresin o quejas frecuentes relacionadas con ganancia de peso o aspecto cushingoide. Para resolver el problema son esenciales en estos casos el apoyo psicolgico y la terapia familiar7.

PRONSTICO Y SUPERVIVENCIA Tras el trasplante pulmonar se produce una mejora dramtica en la calidad de vida de los nios trasplantados. El 90% de los nios no tienen ninguna limitacin en su actividad a los 3 aos del trasplante. En el Childrens Hospital de St. Louis, el centro con mayor experiencia mundial peditrica, sobre 277 trasplantes realizados en 15 aos, la supervivencia a los 5 aos fue del 55% y a los 10 aos del trasplante es del 40%8. El retrasplante conlleva una mortalidad superior con una supervivencia a los cinco aos del 25-30%. En nuestro pas las cifras de supervivencia en el trasplante peditrico estn entre el 62% y el 70% a los 5 aos y el 62% a los 8 aos6,9,10. Los avances alcanzados en los ltimos aos, en las tcnicas quirrgicas y en la inmunosupresin hacen que el trasplante pulmonar en los nios sea una realidad. El reto actual es el incremento de la supervivencia a largo plazo y la disminucin de la incidencia de rechazo crnico. BIBLIOGRAFA
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