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Proteinuria
Juan Martn Govantes y Ana Snchez Moreno Unidad de Nefrologa Peditrica Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

INTRODUCCIN El capilar glomerular limita la filtracin de macromolculas por su tamao molecular y su carga elctrica. En condiciones normales, las protenas de gran tamao aparecen en cantidades muy pequeas en la orina glomerular. Las de menor peso molecular son parcialmente filtradas, pudiendo alcanzar hasta el 50 % de la concentracin plasmtica. Aunque la carga proteica total que alcanza es tbulo es notable, slo una mnima fraccin aparece en la orina, debido a que la mayor parte es reabsorbida en el tbulo proximal. Proteinuria normal: Se considera fisiolgica una eliminacin de hasta 100 mg/m2/da, o 4 mg/m2/hora. Dada la dificultad de obtener orina en un perodo de tiempo concreto, suele utilizarse el cociente protenas/creatinina (mg/mg) en una muestra aislada, preferentemente la primera orina de la maana, considerndose normales valores inferiores a 0.2 en el nio mayor de 2 aos y hasta 0.5 en el de menor edad. Aproximadamente la mitad de esta excrecin corresponde a protenas secretadas por el epitelio tubular (especialmente protena de Tamm-Horsfall). El resto est constituido por albmina y protenas de bajo peso molecular. Microalbuminuria: La eliminacin normal de albmina es de 5 a 30 mg/da/1.73 m2. A partir de esta cifra hasta 300 mg se considera microalbuminuria patolgica. Por encima

de esa cantidad se define simplemente como albuminuria. La determinacin de microalbmina se realiza por tcnicas de radioinmunoanlisis, ELISA, o nefelometra. Al igual que en el apartado anterior, la dificultad para la recogida de orina en perodos de tiempo concretos hace que se determine el cociente microalbmina/creatinina, expresados en g/mg de creatinina. Su valor > 30 es patolgico y se correlaciona bien con la determinacin en 24 horas, por lo que es, habitualmente, utilizado como mtodo de screening. La microalbuminuria puede ser superior a valores normales de forma transitoria (estado febril, ejercicio, insuficiencia cardiaca). Cifras persistentemente elevadas significan una afectacin glomerular incipiente, por lo que su determinacin sistemtica es muy importante en el control de pacientes diabticos, hipertensos, reduccin de masa renal y pielonefritis crnica. La microalbuminuria elevada se relaciona con riesgo cardiovascular y evolucin a insuficiencia renal crnica. Proteinuria patolgica: En relacin a la cantidad de protenas eliminadas con la orina, la proteinuria se clasifica en ligera o leve, moderada e intensa o en rango nefrtico. En la Tabla I se especifican los rangos de cada una de ellas, referidos tanto en

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Tabla I. Rangos de albuminuria y de proteinuria Albuminuria Fisiolgica Microalbuminuria Macroalbuminuria Proteinuria Fisiolgica Ligera o leve Moderada Rango nefrtico mg/m2/hora <4 4 20 20 40 > 40 > 1000 mg/da/1.73 m2 < 30 30 300 > 300 mg/m2/da < 100 mg prot/mg creat g/mg de creatinina < 30 30 300 > 300 mg prot/mmol creat

< 0.2 (mayores 2 aos) 10-20 (mayores 2 aos) < 0.5 (menores 2 aos) 50 (menores 2 aos) 0.2-1 (mayores 2 aos) 0.2 - 1 (mayores 2 aos) 0.5-1 (menores 2 aos) 0.5 -1 (menores 2 aos) 12 >2*

(*) Algunos autores consideran rango nefrtico en ndice > 3

mg/m 2 /hora como en ndice protenas/creatinina. Clasificacin fisiopatolgica: Segn su origen, la proteinuria se clasifica en glomerular, tubular y por sobrecarga filtrada. Proteinuria glomerular: Es debida a un aumento de la filtracin de macromolculas, bien por prdida de electronegatividad de la membrana basal glomerular (sndrome nefrtico a lesiones mnimas) o por alteraciones estructurales (otros sndromes nefrticos y glomerulonefritis primarias y secundarias). Tambin la mayor parte de las proteinurias transitorias y la ortosttica o postural son de origen glomerular. La protena ms abundante en la orina es la albmina. Cuando su proporcin es mayor del 85 % del total, la proteinuria se denomina selectiva. La proteinuria no selectiva se corresponde, generalmente, con lesiones estructurales ms severas.

Proteinuria tubular: Es el resultado de la disminucin de la reabsorcin de protenas de bajo peso molecular en el tbulo proximal o del incremento de la excrecin en otros segmentos tubulares. Son proteinurias ligeras o moderadas, no alcanzando nunca el rango nefrtico. Los elementos ms abundantes son beta-2-microglobulina, alfa-1-microglobulina, lisozima, y protenas ligadas al retinol. El defecto en la reabsorcin de estas protenas puede ser debido a alteraciones congnitas o adquiridas a nivel tubular. Un dato muy importante es que las tiras reactivas no las detectan, por lo que para su investigacin se recurre a tcnicas analticas especiales como nefelometra o radioinmunoanlisis. Proteinuria por sobrecarga: Consiste en el incremento de filtracin de protenas de bajo peso molecular como consecuencia de elevada sobreproduccin, excediendo la capacidad de reabsorcin tubular.

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En el adulto, la forma ms frecuente es la eliminacin de cadenas ligeras secundaria a mieloma. En el nio puede presentarse en hemlisis intravascular (hemoglobina), rabdomiolisis (mioglobina), leucemias (lisozima) y otros procesos patolgicos.

Falsos positivos: Orina muy concentrada, contrastes radiolgicos y medicamentos como penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas y tolbutamida. Falsos negativos: Orina muy diluida o muy alcalina.

Mtodos de deteccin:

Tiras reactivas: Miden la concentracin de albmina por reaccin colorimtrica con tetrabromofenol, cambiando de color de amarillo a diferentes intensidades de verde que se comparan con una escala. Su relacin aproximada es:
Indicios: 15 30 mg/dL 1 + : 30 100 mg/dL 2 + : 100 300 mg/dL 3 + : 300 1000 mg/dL 4 + : > 1000 mg/dL Las mayores ventajas de las tiras reactivas son su comodidad de utilizacin y el resultado inmediato. Sus inconvenientes son: No detectan protenas de bajo peso molecular, por lo que el test es negativo en proteinurias tubulares. Falsos positivos: orina alcalina con pH > 7, presencia de antispticos como clorhexina, detergentes y contrastes radiolgicos iodados. Falsos negativos: Orina diluida.

Otros mtodos especficos de determinacin: Tcnicas de radioinmunoanlisis o nefelometra son necesarios para la deteccin de microalbuminuria y para protenas tubulares.
Etiologa de la proteinuria: En la tabla II se exponen las causas ms frecuentes de proteinuria en la edad peditrica. La proteinuria transitoria es muy frecuente, calculndose su incidencia entre el 5 y el 15 % de los nios a lo largo de su desarrollo. Habitualmente tiene lugar en sndromes febriles, ejercicios violentos, convulsiones, etc., pero puede presentarse sin ninguna causa desencadenante aparente. Raramente excede de 1000 mg/dL y no se asocia a edema. No se conoce su causa exacta, pero est relacionada con cambios en la presin intraglomerular o permeabilidad capilar mediados por angiotensina, noradrenalina y otras sustancias vasoactivas. Como hecho aislado, carece de significacin patolgica. Slo la persistencia en tres determinaciones, en 10 15 das, hace necesario un estudio posterior. La proteinuria ortosttica se define como la excrecin de protenas en posicin erguida, desapareciendo en las muestra recogidas con el nio recostado o en posicin supina. Suele aparecer en adolescentes con hiperlordosis en ortostatismo prolongado, desapareciendo con el decbito. No implica mal pronstico al menos que se asocie a hipertensin arterial o alteraciones en el sedimento.

Determinacin cuantitativa con cido sulfosaliclico: Es un mtodo turbidomtrico o colorimtrico con las ventajas de mayor sensibilidad que las tiras reactivas (5 10 mg/dL) y que detecta todo tipo de protenas.

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Tabla II. Causas ms frecuentes de proteinuria en nios Proteinuria transitoria Fiebre Deshidratacin Ejercicio Convulsiones Insuficiencia cardiaca Proteinuria ortosttica Proteinuria persistente De origen glomerular Primaria Sndrome nefrtico idioptico Nefropata IgA Glomerulonefritis membranoproliferativa Nefropata membranosa Sndrome de Alport Otras nefropatas de membrana fina Secundaria Glomerulonefritis postinfecciosa Diabetes mellitus Nefropata de enfermedades sistmicas Amiloidosis De origen tubular

Primaria
Proteinuria tubular aislada, familiar o espordica Asociada a hipercalciuria (sndrome de Dent) Sndrome de Fanconi primario

Secundaria Sndrome de Fanconi secundario Enfermedad poliqustica Enfermedad mitocondrial Intoxicacin por metales pesados Nefritis tbulo-intersticial Uropatas obstructivas Necrosis tubular aguda

La proteinuria persistente es el resultado de alteraciones renales, glomerulares o tubulares y requiere una valoracin rigurosa con objeto de identificar la enfermedad renal causante. Puede ser primaria o secundaria,

haciendo necesarios estudios especficos para determinar la etiologa Evaluacin del nio con proteinuria: Deben realizarse una cuidadosa historia clnica y exploracin fsica orientadas a determinar su origen. Una muestra obtenida en

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proceso febril, tras ejercicio intenso, en el contexto de una convulsin, situacin de estrs o ciruga reciente, orienta a una proteinuria transitoria. Otros hallazgos como cambio en el color y volumen de orina, evidencia de edema, incremento en la tensin arterial, infeccin estreptoccica reciente o historia familiar de enfermedad renal, sugieren la existencia de una enfermedad renal subyacente con proteinuria persistente. Otros signos y sntomas como fiebre, prpuras o exantemas, artritis, dolor abdominal, orientaran a una nefropata asociada a una enfermedad sistmica. El primer escaln tras el hallazgo de proteinuria en una tira reactiva, es repetir el anlisis de la orina en tira reactiva. La gran mayora de las veces los episodios son transitorios y no reflejan enfermedad renal. Una vez confirmada la proteinuria en dos ocasiones, en un paciente asintomtico, se realizar un test de ortostatismo. Consiste en medir el ndice protena /creatinina en la primera orina de la maana obtenida en casa en decbito, antes de levantarse (habiendo vaciado la vejiga al acostarse la noche anterior) y repetir el examen en una muestra tomada tras unas horas en bipedestacin. Un valor normal en la muestra en decbito y alterado en bipedestacin, indica proteinuria ortosttica. Est indicada la realizacin de ecografa renal con Doppler a estos nios para descartar el sndrome de cascanueces (atrapamiento y obstruccin de la vena renal izquierda), causa frecuente de este tipo de proteinuria. Los nios con proteinuria transitoria y ortosttica tan solo requerirn control al ao. Los pacientes con ndice protenas/creatinina alterado en las dos muestras, se consideran con proteinuria persistente.

Requieren completar el estudio, comenzando por el examen del sedimento urinario en busca de otros signos de lesin glomerular o del parnquima renal como la hematuria y la piuria. Se debe cuantificar la proteinuria en 24 horas, determinar creatinina y urea e iones como exmenes complementarios bsicos. Dependiendo de los resultados y de las manifestaciones clnicas y evolutivas se determinarn protenas totales, proteinograma, inmunoglobulinas, complemento, test de infeccin estreptoccica, ANA, serologa de HB, HC, y VIH, as como la realizacin de una ecografa renal. Corresponde al especialista en Nefrologa Peditrica decidir el paciente que precisa una biopsia renal antes de iniciar el tratamiento. La proteinuria glomerular severa o nefrtica en nios es debida con frecuencia a lesiones glomerulares mnimas. En menor cuanta se encuentran la glomeruloesclerosis segmentaria y focal, la glomerulonefritis membranosa, nefropata IgA, mesangial difusa, postestreptococica y la nefritis en el contexto de una infeccin por VIH o HB. En lactantes hay que pensar en los sndromes nefrticos congnitos tipo finlands y esclerosis mesangial. El lupus eritematoso sistmico, la prpura de Shnlein-Henoch, las vasculitis y los cuadros autoinflamatorios, son procesos que pueden cursar con proteinuria en nios. La indicacin de biopsia renal en pacientes con proteinuria aislada asintomtica es controvertida. Se recomienda cuando la proteinuria excede 500 mg/m2/da, se ha descartado la ortosttica o cuando aparezcan anomalas en la TA o en la funcin renal. La proteinuria tubular constituida por protenas de bajo peso molecular , no se detec-

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ta en tira reactiva, ni se asocia a edema. Suele acompaar a otros defectos de la funcin tubular como glucosuria, fosfaturia, prdida de bicarbonato y aminoaciduria. La enfermedad que la provoca a menudo es diagnosticada antes que la proteinuria. La proteinuria por sobrecarga filtrada no es frecuente en nios

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