PACIENTE CON POLITRAUMATISMO

CONCEPTO Y DEFINICIN DEL PROBLEMA Definiremos como POLITRAUMATISMO a la asociacin de mltiples lesiones traumticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente. Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte entre los menores de 30 aos, la tercera en la poblacin general y el 55% de la mortalidad infantil entre los 5 y 14 aos, as como el 68% de las lesiones medulares. El protocolo que consta de dos partes diferenciadas: Reconocimiento primario o inicial, en el que el objetivo ser identificar y tratar en el acto la URGENCIA VITAL: Asegurando la permeabilidad de la va area y el control cervical Asegurar la correcta ventilacin/oxigenacin y valorar y drenar el neumotrax a tensin Detectar la urgencia neuroquirrgica Reconocimiento secundario: basado en la exploracin fsica y realizacin de pruebas diagnsticas que permita la valoracin y tratamiento de las lesiones no vitales Causas de muerte traumtica: INSTANTNEA O PRECOZ (15%). Sucede en minutos; se asocia a: Hemorragia masiva Obstruccin de la va area(*) Destruccin irreparable del cerebro Traumatismo torcico En la PRIMERA HORA DE ORO(65%). Segn estudios necrpsicos: Entre un 25 y un 35% de muertes de vctimas traumticas podran haber sido prevenidas con un tratamiento inicial ms eficaz. TARDAS (75%). Al cabo de das, y suelen ser consecuencia de: Sepsis Fracaso multiorgnico (FMO) Su aparicin y gravedad se relaciona con la rapidez y calidad de las medidas de resucitacin iniciales. (*) LA CAUSA MS FRECUENTE DE MUERTE EVITABLE en los traumatismos graves ES LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA.

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN PACIENTES CON TRAUMA GRAVE RECONOCIMIENTO PRIMARIO. VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA URGENCIA VITAL

A. Asegurar va area permeable y control cervical. El control de la va area se consigue con la maniobra de elevacin de la mandbula y la eliminacin del contenido oral de cuerpos extraos y secreciones; colocaremos una cnula orofarngea (Guedel); administraremos oxgeno a alto flujo con mascarilla o procederemos a la intubacin orotraqueal. La inmovilizacin cervical mediante la colocacin de un collarn rgido, se debe hacer siempre hasta que hayamos descartado lesin a nivel cervical. B. Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin y descartar neumotrax a tensin. Comprobaremos si el paciente ventila o no, si la simetra de la ventilacin, el trabajo respiratorio, si hay taquipnea y descartaremos la presencia de neumotrax a tensin con compromiso respiratorio y circulatorio significativos; en este caso est indicada la puncin en el 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular mediante un catter tipo Abbocath grueso(n 14), por encima del borde superior de la 3 costilla, confirmando el diagnstico (oiremos la salida de aire) y mejorando el estado crtico del enfermo. Una vez estabilizado el paciente en el S de Urgencias, se avisar al Cirujano Torcico para que proceda a colocar un tubo de drenaje pleural. C. Asegurar control hemodinmico. Debemos controlar inmediatamente la hemorragia externa identificando los puntos sangrantes y aplicaremos compresin local directa con apsito estril. Procederemos a canalizar 2 vas perifricas de grueso calibre (G14). Si existe shock hipovolmico se infundirn rpidamente soluciones coloides como Expafusn o Hemoc en sobrecarga de 2000 ml en 10-20 minutos, valorando la respuesta hemodinmica y repetir si es preciso. D. Valoracin neurolgica. Debemos valorar fundamentalmente el nivel de conciencia y la existencia de focalidad neurolgica para descartar la presencia de lesiones intracraneales con efecto masa y de lesiones espinales. En caso de estado de shock y traumatismo craneal no hay que priorizar la valoracin neurolgica, ya que es poco probable que el TCE sea la causa, debiendo dirigir todos los esfuerzos a buscar otro origen de la hipovolemia. Colocaremos la cabeza a 30. Hiperventilaremos si el paciente tiene un deterioro neurolgico agudo, previo a la realizacin de TC y/o la evacuacin de la lesin ocupante de espacio. Utilizaremos Manitol en caso de aparicin de signos de hipertensin intracraneal. E. Desnudar al paciente y colocar sondas. Si es posible, inmovilizacin de miembros afectados En el politraumatizado, la REANIMACIN RESPIRATORIA Y CIRCULATORIA SON PRIMARIAS.

La VIABILIDAD CEREBRAL depender, sobre todo, de una adecuada OXIGENACIN.

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO No debe iniciarse hasta que estemos seguros de una serie de hechos: 1.- Que la va area est permeable. 2.- Que ventila adecuadamente 3- Que recibe exigenoterapia 4.- Que las hemorragias externas estn controladas 5.- Que se tienen canalizadas dos vas venosas, por las que se comprueba que pasa volumen suficiente. 6.- Que la columna est debidamente inmovilizada. Antes de proceder a una nueva valoracin general, que supondr un examen minucioso de la cabeza a los pies, hemos de considerar dos aspectos preferentes: 1.- EVITAR QUE PASEN DESAPERCIBIDAS LESIONES que puedan COMPROMETER LA VIDA. 2.- EVITAR QUE AL PACIENTE INESTABLE O CON LESIONES VITALES SE LE REALICEN PRUEBAS DIAGNSTICAS QUE RETRASEN FATALMENTE EL TRATAMIENTO. El reconocimiento secundario supone: La exploracin del paciente sin ropa El reconocimiento exhaustivo desde la cabeza a los pies Colocacin de sonda nasogstrica (excepto si hay traumatismo maxilofacial o de base de crneo) Colocacin de sonda vesical (para valorar diuresis y descartar traumatismo urogenital) Realizar radiologa imprescindible: Trax Lateral cervical (includa C7) Pelvis sea Valorar consulta a los Servicios de apoyo. El reconocimiento secundario se llevar a cabo por un equipo multidisciplinario, coordinados por una persona que acte como director. EQUIPO DE REANIMACIN DE ATENCIN AL POLITRAUMATIZADO Debe estar formado por un grupo de mdicos y personal de enfermera con conocimientos comunes y especficos para diagnosticar y tratar a este tipo de pacientes. Composicin:

Director/coordinador, encargado de dirigir, coordinar y planificar las necesidades prioritarias de actuacin y tratamiento para cada enfermo Dos enfermeras Mdico de apoyo Funciones del director de equipo Realizar una valoracin rpida para ver y actuar si: La va area est permeable Ventila adecuadamente Recibe oxigenacin Existen signos de shock o sangrado externo Hay deterioro del nivel de conciencia o focalidad neurolgica (escala de coma de Glasgow) Precisa la actuacin y colaboracin de especialistas Funciones de enfermera Enfermera A Colocar una va perifrica (1) de grueso calibre y realizar extraccin de muestras para determinar: Grupo sanguneo y pruebas cruzadas Hemograma completo Coagulacin Bioqumica Niveles de txicos Colocar electrodos para monitorizacin de ECG. Enfermera B Colocar va perifrica (2) Controlar constantes vitales: T. A. Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Temperatura Colocar sondas: Nasogstrica Vesical

Funciones mdico de apoyo Recoger informacin sobre: Causas del accidente y circunstancias en que se ha producido Transporte realizado e incidencias durante el mismo Tratamiento realizado y maniobras Antecedentes del paciente y anamnesis detallada (si hay familiares prximos) sobre posibles Alergias, toma de Medicacin o Txicos, Lesiones previas, ltima comida y sucesos previos al accidente.

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Se proceder a una nueva valoracin general. La secuencia de este reconocimiento ser: Cabeza y cara

Inspeccionar la cabeza buscando lesiones externas. Palpacin del crneo en busca de fracturas. Signos de fractura de la base de crneo: Otorragia y/ o licuorrea Hematoma periorbitario (o en anteojos) Hematoma mastoideo Traumatismo facial: si no compromete la va area, deber tratarse cuando el paciente est estable. Retirar el casco entre dos personas. Cuello Su exploracin es primordial en traumatismos por encima de la clavcula. Inspeccin del cuello y posicin de la trquea; si estuviera desviada, en un paciente con traumatismo torcico, sospechar neumotrax a tensin. Si vemos las venas del cuello distendidas, pensaremos en: - Neumotrax a tensin Taponamiento cardaco Presencia de laceraciones y/o hematomas. Palpacin del pulso carotdeo; supone una P.A. sistlica > 60 mm Hg. Existencia de enfisema subcutneo cervical; pensaremos en: Neumotrax Rotura traqueal Explorar la nuca para ver: Si hay crepitacin y/o dolor Palpar apfisis espinosas de las vrtebras. Solicitar RX lateral cervical que incluya las siete primeras vrtebras, para lo cual traccionaremos de los brazos del paciente. Trax Inspeccin y palpacin de clavculas y costillas para valorar: deformidades o heridas movimientos torcicos presencia de enfisema subcutneo Auscultacin de ambos hemitrax y corazn para valorar: 1.- Hemoneumotrax Requiere drenaje urgente 2.- Inestabilidad torcica Ventilacin mecnica y quirrgica urgente 3.- Contusin pulmonar Asegurar una pO2 >80 mm Hg 4.- Contusin cardaca Controlar aparicin de extrasistolia ventricular y/o taquiarritmias 5.-Taponamiento cardaco Drenar de urgencia slo si existe compromiso hemodinmico Solicitar RX de trax y hacer E.C.G., incluyendo tira de ritmo.

Si existe duda diagnstica, pedir TAC torcico. Si hay ensanchamiento mediastnico (>8 cm) en la RX de trax, obligar a descartar rotura artica, por lo que solicitaremos, arteriografa de grandes vasos. Abdomen Inspeccin para ver si hay distensin, erosiones, hematomas, heridas en banda(cinturn) Palpar el abdomen para ver si hay: dolor o defensa muscular Percutir por si hubiera timpanismo (aire) o matidez (lquido) Auscultar para objetivar presencia de rudos o silencio RX abdomen: DESCARTADA LO FUNDAMENTAL ES SABER SI EL ABDOMEN ES QUIRRGICO O NO Enfermos con inestabilidad hemodinmica: PLP (puncin lavado peritoneal). Tambin se realizar cuando tengamos sospecha de: Presencia de hemoperitoneo traumtico Hipovolemia no filiada Interferencia del nivel de conciencia por: TCE Alcohol Drogas Pelvis Esta fractura (incluso como lesin nica) puede causar shock muy severo y de difcil control si el Traumatlogo no coloca un fijador externo de manera urgente. La compresin lateral del cinturn pelviano ser dolorosa si hay fractura. Suele producir hematoma perineal y genital pasadas 24-48 horas. Imprescindible RX simple de pelvis. Examen perineal y tacto rectal para valorar la presencia de: Sangre Desgarros Hematomas Integridad de la pared de recto. Ante fractura de pelvis y enfermo inestable, y tras descartar lesin intraabdominal por PLP, se recomienda solicitar: ARTERIOGRAFA Extremidades y espalda Inspeccin, buscando: Heridas Deformidades anatmicas Fracturas Palpacin, para identificar: Zonas dolorosas Crepitacin Pulsos perifricos Proceder a:

Curar heridas Inmovilizar fracturas Inmunizacin antitetnica Realizar las proyecciones radiolgicas necesarias para confirmar/descartar fracturas seas.

PRIORIDADES QUIRRGICAS: 1.- Lesiones craneales que producen efecto masa Lesiones torcicas Lesiones abdominales 2.- Lesiones vasculares perifricas 3.- Lesiones ortopdicas 4.- Lesiones maxillofacial

POLITRAUMATIZADO

Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia del politraumatizado a uno policontundido o del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implcito un riesgo de vida. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado nicamente por el cncer y las enfermedades cardiovasculares. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jvenes, los miembros potencialmente ms productivos de la sociedad. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud ms caros que se conocen, ya que por una parte involucran gastos en la atencin mdica y, por otro, en los das de trabajo perdidos anualmente (paciente-trabajador-joven). La mortalidad calculada al ao 2000, entre los 15 y los 64 aos, en Chile, es de un total de 30.242 y se distribuye en: Causa traumtica 7.770 Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias 6.550 5.534 4.057 1.149

Infecciosas 680 Dentro de las causas traumticas, las ms frecuentes son (Champion, 1990): Accidentes de trnsito 49% Cada de altura Herida de bala Herida por arma blanca Aplastamiento 16% 10% 9% 5%

Otros 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribucin trimodal caracterstica. Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, mdula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est dado por: Lesiones del sistema respiratorio

Interrupcin de la va area permeable por cuerpos extraos en boca, laringe, trquea o bronquios, como placas o prtesis dentarias, vmitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyeccin de la lengua hacia atrs, etc. Ruptura trqueo-brnquica. Hemotrax a tensin. Fracturas mltiples de las costillas, con trax volante, desviacin del mediastino, etc. Contusin pulmonar (pulmn de shock). Lesiones del sistema cardio-vascular Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa. Shock en cualquiera de sus formas etio-patognicas: hipovolmico, neurognico, por insuficiencia cardaca, etc. Hemopericardio con taponamiento cardaco. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. Lesiones del sistema nervioso central Contusin cerebral grave. Hemorragia cerebral masiva. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o despus de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el perodo donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atencin rpida y eficiente. En sta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva. Tercera etapa La muerte ocurre varios das o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple. Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: Gravedad de la lesin. Factores del husped (patologa asociada). Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin. Calidad de la atencin. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin directa del mdico tratante, especialmente el primer punto. En relacin al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramdico especializado y bien entrenado, con vehculos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o areo (helicptero, avin equipado), y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de tal forma que ste sea quien inicie las maniobras de resucitacin, se logra una disminucin significativa de muertes " prevenibles". West, en 1983, al comparar las estadsticas de mortalidad sin y con centro de operaciones ms una unidad de rescate

especializado, demuestra una disminucin significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo. Esto significa contar con un equipo mdico y paramdico especializado, liderado por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnolgico de diagnstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clnico) y con un equipamiento teraputico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabelln Quirrgico) disponible las 24 horas del da. La atencin del cirujano de trauma, lder del equipo de atencin va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez. Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro, as como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello depender de la rapidez, decisin e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento.

Se considera traumatismo, en general, cualquier agresin que sufre el organismo a consecuencia de la accin de agentes fsicos o mecnicos. Los traumatismos, segn la zona afectada se clasifican en: Esguinces. Luxaciones. Fracturas: Completas. Incompletas o fisuras. Mltiples. Polifracturas. Abiertas. Cerradas. Conminuta. Esguince es la separacin momentnea de las superficies articulares, que producen la distensin de los ligamentos. Se caracterizan por: Dolor intenso. Inflamacin de la zona. Impotencia funcional ms o menos manifiesta; imposibilidad de realizar movimientos habituales de esa articulacin. Primeros auxilios en caso de esguince: Inmovilizar la articulacin afectada mediante un vendaje compresivo. Elevar el miembro afectado y mantenerlo en reposo. Aplicar fro local. Valoracin de la lesin por personal facultativo. Luxacin es la separacin permanente de las superficies articulares. Sus sntomas son:

Dolor muy agudo. Deformidad (comparar con el miembro sano), debida a la prdida de las relaciones normales de la articulacin. Impotencia funcional muy manifiesta. Primeros auxilios en caso de luxaciones: Inmovilizar la articulacin afectada tal y como se encuentre. NO reducir la luxacin. Traslado a un centro sanitario para su reduccin y tratamiento definitivo por personal facultativo. Los traumatismos seos Fractura: es la prdida de continuidad en el hueso. Es importante tener en cuenta algunos factores: Segn su gravedad: Cerradas: la piel permanece intacta (no hay herida). Abiertas: originan rotura de la piel (hay herida prxima al foco de la fractura). De cara a su posterior inmovilizacin: Alineadas: los fragmentos seos no se han movido. Desplazadas: los fragmentos seos se desvan por las tensiones musculares. Sntomas de las fracturas: Dolor que aumenta con la movilizacin de la zona. Deformidad, desdibujo, (segn el grado de desviacin de los fragmentos), acortamiento, etc. Inflamacin y amoratamiento. Impotencia funcional acusada. Complicaciones: Posibilidad de lesin en las partes blandas adyacentes: vasos sanguneos, nervios, etc. Hemorragia y shock hipovolmico, por la lesin de los vasos. Infeccin (fracturas abiertas) por la herida. Mucha atencin: Las personas mayores suelen caer al suelo sin causa aparente. Siempre debe sospecharse de que la existencia de una fractura de pelvis (cadera) del fmur es la causante de la cada. Por lo tanto, antes de incorporarla inmediatamente, debemos asegurarnos de la existencia de dicha lesin. A veces, sus sntomas son difusos, pudiendo aparecer dolor en la rodilla, en la ingle, o, simplemente, no hay dolor inicial. La fractura se detecta mediante dolor en la palpacin profunda del glteo. Primeros auxilios en caso de fracturas: NO movilizar al accidentado si no es absolutamente necesario (riesgo de incendio, etc.) para evitar agravar la fractura. Retirar anillos, pulseras y relojes (en caso de afectar la extremidad superior). Explorar la movilidad, sensibilidad y pulso dstales. Inmovilizar el foco de la fractura (sin reducirla), incluyendo las articulaciones adyacentes, con frulas rgidas, evitando siempre movimientos bruscos de la zona afectada o movindola, de ser necesario, en bloque y bajo traccin. Traslado a un centro sanitario para su tratamiento definitivo, con las extremidades elevadas (si han sido afectadas), una vez inmovilizadas. Cubrir la herida con apsitos estriles en el caso de las fracturas abiertas, antes de proceder a su inmovilizacin y cohibir la hemorragia (en su caso). Principales inmovilizaciones En la extremidad superior: En cabestrillo, con pauelos triangulares o la ropa de la propia vctima. Con soportes rgidos. Con ambos sistemas.

En la tibia y peron: Con frulas rgidas a ambos lados y acolchamiento de los laterales. Con la otra pierna y acolchamiento intermedio. De rtula: Con una frula rgida situada en la parte posterior y acolchamiento De fmur: Con frulas rgidas a ambos lados y acolchamiento de los laterales. La frula externa ha de llegar ms arriba de la cintura que permita atarla en la pelvis y en el abdomen. Traumatismo de crneo y cara Son especialmente importantes, ya que dependiendo de su intensidad, pueden afectar al Sistema Nervioso Central localizado en la cavidad craneal. Sntomas: Alteracin del estado de consciencia: A-V-D-N. Salida de sangre o lquido transparente (cefalorraqudeo) por los orificios naturales (odos, nariz). Aparicin de hematomas periorbitarios o en apfisis mastoides. Alteraciones en el tamao y simetra de las pupilas. Presencia de vmitos. Dolores de cabeza. Primeros auxilios: Manipular con sumo cuidado a la vctima, manteniendo en bloque el eje cabeza-cuellotronco. Mantener la permeabilidad de la va area, con control de la columna cervical. Vigilar las constantes vitales con frecuencia. Traslado urgente a un centro sanitario, en posicin lateral de seguridad, si la vctima est inconsciente (esta maniobra requiere mucha destreza y hay que realizarla entre varias personas). Traumatismos de la columna vertebral Son lesiones traumticas que afectan a uno o varios de los huesos o articulaciones que componen la columna vertebral implicando a la mdula espinal. Los mecanismos de produccin ms frecuentes son: Cadas sobre los pies desde gran altura. Cadas sobre los glteos o sentado. Golpes directos sobre la columna vertebral. Movimientos violentos del cuello ("latigazo"). Su importancia radica en que pueden originar la compresin (parcial o total) de la mdula espinal. Sntomas: De la fractura: Dolor de nuca, hombros, espalda (segn localizacin de la lesin). Deformidad. (Difcil de apreciar). Contractura muscular. De la lesin medular: Imposibilidad de mover uno o varios miembros, (explorar). Falta (parcial o total) de sensibilidad en uno o varios miembros, (explorarlo). Hormigueos o picores en los dedos (manos y/o pies). Incontinencia de esfnteres (heces, orina). Falta de reflejos. Priapismo en el hombre. Primeros auxilios: NO mover al paciente; en caso de ser necesario, mantener en bloque el eje cabezacuello-tronco (esta maniobra requiere muchsima experiencia y debe realizarse entre varias personas). Inmovilizar al paciente antes de proceder a su traslado.

Trasladar sobre una superficie rgida y plana. Vigilar las constantes vitales peridicamente. Politraumatismo Se trata de un paciente que a consecuencia de un traumatismo, presenta lesiones en ms de un rgano, aparato o sistema, que le pueden suponer un riesgo vital. Las lesiones ms frecuentes suelen afectar al crneo, columna vertebral, trax, abdomen y extremidades, predominando fundamentalmente las fracturas, hemorragias, heridas y quemaduras. Primeros auxilios: Es necesario efectuar de una manera rigurosa la evaluacin inicial de la vctima (exploracin primaria y secundaria) al objeto de: Determinar el alcance de las lesiones. Establecer las prioridades de actuacin. Adoptar las medidas necesarias en cada caso. Asegurar el traslado de las vctimas a un centro sanitario, en condiciones adecuadas (superficie rgida y plana). Prioridades de actuacin: Asegurar la existencia y el mantenimiento de las constante vitales consciencia respiracin circulacin Si fuese necesario, realizar RCP. Controlar la hemorragia aguda y el shock. Mantener en bloque el eje cabeza-cuello-tronco. Estabilizar fracturas. Tratar heridas y quemaduras. Preparar traslado. Evitar prdidas de calor. Reevaluar peridicamente.