TEMA 29. GENEROS MYCOBACTERIUM.

CASO CLINICO

ACTINOMYCES,

NOCARDIA

Joven de 20 aos acude al servicio de urgencias, debido a un cuadro de 3 semanas de evolucin consistente en fiebre de grado moderado, tos, disnea, prdida de peso y anorexia. Muestra una lesin con drenaje en la pared torcica izquierda. El paciente tiene antecedentes de enfermedad periodontal grave. La exploracin fsica muestra al paciente con una temperatura de 38C, pulso 82/min, frecuencia respiratoria 24/min, presin arterial 136/84mm Hg. El enfermo presenta tos con expectoracin. Se auscultan sonidos respiratorios alterados y en la pared torcica derecha se observa la presencia de una fstula que drena pus con grnulos amarillentos. Las pruebas analticas obtenidas son hematocrito 32%, recuento leucocitario 5200/ polimorfonucleares 78%, linfocitos 18% y una bioqumica L, srica normal. La radiografa torcica muestra infiltrados en el pulmn izquierdo con una cavidad en el lbulo superior. El paciente es hospitalizado y a la maana siguiente es intervenido quirrgicamente. El estudio del material purulento de la lesin torcica, revela grnulos de azufre que en el examen microscpico con tincin de Gram muestra bacterias filamentosas grampositivas. En el cultivo del pus en agar sangre en anaerobiosis crece un patgeno anaerobio. Agente etiolgico: Actinomyces israelii. Introduccin: Orden Actinomycetales, comprende un grupo de familias caracterizadas por estar formadas por bacilos grampositivos con tendencia a formar filamentos. Todas son aerobias a excepcin de la familia Actinomycetaceae que comprende gneros anaerobios. Multiplicacin lenta, a veces incapaces de dividirse por lo que forman estructuras ramificadas dando aspecto de micelio. Gnero Actinomyces Pertenece a la familia Actinomycetaceae. Las especies mas importantes que se han aislado en el hombre son: A.israelii, A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus y A. bovis. Caractersticas generales: Son habitantes normales de la orofaringe y tracto gastrointestinal. Morfologa: Bacilos grampositivos pleomorfos, no esporulados e inmviles, que en ocasiones forman filamentos ramificados. No son cido-alcohol resistentes. Forma caracterstica grnulo de azufre in vivo.

Fig 1. Tincin de gram A.israelii.

Cultivo: Requerimiento de oxgeno variable segn las especies. A.israelii es anaerobio estricto, A.naeslundii, A.odontolyticus y A.viscosus anaerobios facultativos. Temperatura ptima de crecimiento: 37C. Crecimiento lento. Medios ms empleados: agar sangre y caldo tioglicolato

Figura 2. Colonia con forma de grano de azufre rodeada por exudado con neutroflos.

Patogenia: -Penetran a travs de una lesin o traumatismo. -Difunden a tejidos vecinos a medida que van proliferando las bacterias formando una masa fibrtica. -Lesin tpica: absceso con necrosis central rodeado de tejido fibroso que puede contener pus con granos de azufre que pueden drenar al exterior a travs de trayectos fistulosos. Manifestaciones clnicas: Actinomicosis -Formacin de granulomas que suelen fistulizarse. -Puede haber diseminacin hematgena. -Formas de presentacin: forma cervicofacial ( ms frecuente); forma torcica producida por aspiracin; forma abdominal consecuencia de traumatismos del tracto gastrointestinal; forma genital producida por inflamacin crnica del endometrio y posterior colonizacin ( portadoras de dispositivos intrauterinos); Otras formas: afectacin de SCN, rin,etc.

Diagnstico microbiolgico: -Correcta toma de muestra, pus y grnulos de azufre. -Introducir en un envase estril que mantenga anaerobiosis. -Diluir en solucin salina para facilitar la localizacin de grnulos -Tincin de gram, observando filamentos ramificados. -Seleccionar grnulos para su cultivo en medios lquidos y en agar sangre en anaerobiosis a 37C durante aproximadamente 15 das. Tratamiento: -Tratamiento prolongado. - Penicilina G por va intravenosa durante 4-6 semanas seguido de Pencilina V o amoxicilina va oral 6-12 meses. -Otros antibiticos, doxiciclina o eritromicina. -Recomendable drenaje quirrgico. Epidemiologa: -Infeccin de carcter endgeno. -Aparece en la mayora de los casos entre los 15 y 35 aos de edad. -Ms frecuente en hombres. Profilaxis: -Correcta higiene bucal. -Evitar traumatismos. Gnero Nocardia Las especies de mayor interes son: N. asteroides, N. brasiliensis, y N. otitidiscaviarum (N. caviae). Caractersticas generales: Es un saprofito ambiental Su hbitat normal es el suelo, agua o materia orgnica en descomposicin. No forman parte de la flora comensal humana ni animal Morfologa: Bacilos ramificados grampositivos y parcialmente cido-alcohol-resistentes (presencia de cidos miclicos en su pared). Inmviles, no capsuladas y no esporuladas.

Fig 3.Tincin de gram Nocardia sp.

Cultivo: -Aerobio estricto. -Crece en medios habituales slidos y lquidos. -Crece tambin en medios para hongos y micobacterias (Lwestein-Jensen). -Temperatura ptima 27-30C.

Fig 4. Cultivo en agar chocolate N.asteroides.

Manifestaciones clnicas: Dos cuadros clnicos principales: Nocardiosis y actinomicetoma. 1. Nocardiosis: la nocardiosis pulmonar es la forma clnica ms frecuente siendo N.asteroides el patgeno principal. Se adquiere por inhalacin y puede producir cuadros muy variados como abscesos pulmonares, neumona necrotizante o infiltrados diseminados. A partir de stas lesiones puede diseminarse produciendo lesiones metastsicas, dentro de las cuales la ms tpica es la formacin de abscesos cerebrales. En tjido subcutneo produce abscesos indoloros. 2. Actinomicetoma: -Enfermedad crnica supurada y granulomatosa de piel, tejido subcutneo y huesos con formacin de abscesos y fstulas, causada principalmente por Actinomadura madurae y Nocardia brasiliensis. Se suele adquirir a travs de traumatismos menores, siendo su localizacin ms frecuente las extremidades. Diagnstico microbiolgico: En cuadros pulmonares se realiza a partir de muestras respiratorias, preferiblemente recogidas con tcnicas invasivas como aspiracin pulmonar percutnea, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial o biopsia pulmonar. En micetomas o abscesos se tomar muestra de pus y en otros casos la muestra se recoger en funcin de la localizacin. Tincin de Gram o Ziehl-Neelsen modificado. Cultivo de las muestras en agar sangre y agar Sabouraud-dextrosa sin antibiticos hasta 4 semanas. La identificacin se realiza mediante pruebas bioqumicas. El tratamiento de la nocardiosis debe realizarse durante un tiempo prolongado con cotrimoxazol. Alternativas, carbapenem y/o amikacina.

El tratamiento del micetoma se realizar con una asociacin de estreptomicina y cotrimoxazol.

Fig.5 Actinomicetoma del brazo causado por Nocardia brasiliensis.

Gnero Mycobacterium Bcilos rectos, aerobios, inmviles, se tien con dificultad con la tincin de Gram, de crecimiento lento, no esporulados y no capsulados. La tincin de Ziehl Neelsen, pone de manifiesto una de sus caractersticas importantes: su cido alcohol resistencia

Fig. 5 Tincin de Zhiel-Neelsen Mycobacterium sp.

Suelen necesitar medios de cultivo especiales, debido a sus requerimientos nutritivos. Medios de cultivo ms utilizados: Lwenstein-Jensen y Middlebrook. Especies como M.leprae no han podido ser cultivadas fuera de clulas vivas. Si las muestras para cultivo como por ejemplo los esputos, estn contaminadas con otras bacterias, es necesario descontaminarlas antes de realizar la siembra para poder aislar las Mycobacterias. El crecimiento es variable: menor de 7 das en Mycobacterias de crecimiento rpido, mayor para las de crecimiento lento. La identificacin es compleja, realizndose con pruebas bioqumicas, sondas de DNA, o PCR.

Fig. 6 Colonias de M.tuberculosis en medio Lwestein-Jensen

El gnero Mycobacterium est compuesto por numerosas especies. Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis y Mycobacterium africanum son los agentes etiolgicos de la tuberculosis en el hombre y forman el llamado complejo tuberculosis M. leprae produce la lepra y las Micobacterias atpicas, son micobacterias distintas de las anteriores, algunas de las cuales, son capaces de producir enfermedades en el hombre, llamadas micobacteriosis. *Fotos:
Fig. 1 medinfo.ufl.edu Fig. 2 conganat.uninet.edu Fig. 3 www.idus.de Fig. 4 www.microbelibrary.org Fig. 5 www.biotopics.co.uk Fig. 6 wikipedia.org