Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2011

ESTUDIO NACIONAL DE MORTALIDAD MATERNA
Guatemala, 2011
Secretara de Planificacin y Programacin de la Presidencia Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
Estudio Nacional de Mortalidad Materna
INFORME FINAL
Guatemala, noviembre de 2011
Guatemala, Segeplan / MSPAS Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2007 Guatemala, Serviprensa, noviembre de 2011 118 pginas,; Estudio Nacional de Mortalidad Materna ISBN 978-9929-587-39-7
Secretara de Planificacin y Programacin de la Presidencia 9. calle 10-44, zona 1, Guatemala, Centro Amrica PBX: 2232 6212 www.segeplan.gob.gt Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social 6a avenida 3-45, zona 11, Guatemala. Centro Amrica PBX: 2444 7474 www.mspas..gob.gt Coordinacin de proceso editorial: Karla Herrera Santos Edicin: Karen Contreras, Rodrigo Carrillo Diseo de portada e interiores: Paulo Villatoro Diagramacin: Elizabeth Gonzlez Impreso en: Serviprensa, S. A. 3. avenida 14-62 zona 1, Guatemala, Centro Amrica PBX: 2245 8888 gerenciaventas@serviprensa.com Se permite la reproduccin de este documento, total o parcial, siempre y que no se alteren los contenidos ni los crditos de autora y edicin. Clusula de exencin de responsabilidades Esta publicacin fue apoyada por el Acuerdo Cooperativo Nmero 5U51GH000011-05 de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades. Su contenido es responsabilidad exclusiva de sus autores y no representan necesariamente la opinin oficial del Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades.
CRDITOS
La elaboracin del Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2007 fue construido de forma multisectorial entre entidades de gobierno, organismos internacionales, organizaciones sociales. En tal sentido, la Secretara de Planificacin y Programacin de la Presidencia (Segeplan) y el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social expresan su reconocimiento a quienes contribuyeron de diversas maneras con este esfuerzo, gracias a su trabajo en el levantamiento de la informacin, discusin, anlisis y validacin de la informacin en las diferentes etapas del proceso. A continuacin se listan los nombres de las instituciones y personas que participaron:
Consejo Directivo:
Karin Slowing Umaa Secretaria de Planificacin y Programacin de la Presidencia Segeplan Ludwig Ovalle Cabrera Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social MSPAS Marciano Castillo Gerente del Instituto Nacional de Estadstica INE Guadalupe Verdejo Representante de Pas Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) Leonor Caldern Representante de Pas Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA) Isabel Stout Representante de Pas Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) Telma Duarte Directora de Proyecto de Polticas en Salud Guatemala Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) Adriano Gonzlez-Regueral Representante de Pas Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Isabella Danel Representante de Pas Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades, Atlanta (CDC)
Comit Tcnico:
Secretara de Planificacin y Programacin de la Presidencia (Segeplan) Lisandro Morn, Ronald de Paz Valenzuela, Luis Castellanos Lpez, Ekaterina Parrilla, Victoria Chanqun, Erwin Daz, Shorjan Estrada, Nstor Mauricio Guerra, Lilian Lizbeth Barrientos Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) Laura Figueroa, Albina Guerra, Mara del Carmen Hernndez, Fredy Velsquez, Coralia Herrera, Gustavo Batres, Miriam Betancourt, Carlos Cifuentes de Len, Carlos Grajeda, Juan Chojoj Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) Jos Fernando Ortiz Instituto Nacional de Estadstica (INE) Jaime Meja, Cristian Cabrera, Anglica Ramrez Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR) Mirna Montenegro, Rebeca Guizar, Carolina Salazar Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) Daniel Frade Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA) Ana Luca Rivas, Alejandro Silva, Hilda Rivas Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) Fidel Arvalo, Marisela de la Cruz, Marlyn Marin, Werner Figueroa, Pablo Yac Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) Ivn Mendoza, Hctor Chacln, Roberto Melndez, Jorge Solrzano Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Ramiro Quezada Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades, Atlanta (CDC) Stephen McCracken, Paul Stupp, Daniel Williams
Consultor redactor del informe:

Miguel Garcs de Marcilla
Reconocimiento especial:
Al personal tcnico operativo de las 29 direcciones de reas de salud del MSPAS, que brindaron su valioso aporte en el proceso de recopilacin y anlisis de informacin.
Abreviaturas
CDC CIE-10 CNE DAS EMER
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades, Atlanta (Centers for Disease Control and Prevention) Dcima clasificacin Internacional de Enfermedades Centro Nacional de Epidemiologa del MSPAS Direccin de rea de Salud del MSPAS Encuesta de mortalidad en edad reproductiva
ENMM 2007 Estudio nacional de mortalidad materna 2007 ENSMI IGSS INE IPPF Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Instituto Nacional de Estadstica Federacin Internacional para una Paternidad Planificada (International Planned Parenthood Federation)
LBMM 2000 Lnea Basal de Mortalidad Materna 2000 MEF MSPAS ODM OPS/OMS OSAR PNSR PNUD RAMOS RENAP RMM SIGSA TMM UNFPA UNICEF UPE USAID VMH Mujeres en Edad Frtil Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Objetivos de Desarrollo del Milenio Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud Observatorio de Salud Reproductiva Programa Nacional de Salud Reproductiva del MSPAS Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Encuesta de Mortalidad en la Edad Reproductiva (Reproductive age mortality survey) Registro Nacional de las Personas Razn de Mortalidad Materna Sistema Gerencial de Informacin en Salud Tasa de Mortalidad Materna Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Unidad de Planificacin Estratgica del MSPAS Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. (United States Agency for International Development) Viceministerio de Hospitales MSPAS
ndice
Prlogo 1. 2. Resumen ejecutivo Antecedentes a) Consenso interinstitucional para el desarrollo del estudio b) Marco legal y acuerdos nacionales e internacionales relativos a la salud reproductiva i. Marco legal y acuerdos nacionales ii. Compromisos y acuerdos internacionales c) Breve visin histrica de la mortalidad materna en el mundo d) Razones de mortalidad materna en el mundo, Amrica Latina y Amrica Central: situacin actual y tendencias e) Evolucin de la mortalidad materna en Guatemala Justificacin Objetivos Definiciones operativas a. Muerte materna b. Causas directas e indirectas de muerte materna I. Muertes obsttricas directas II. Muertes obsttricas indirectas c. Causas no clasificables, mejor llamadas muertes no maternas d. Muerte relacionada al embarazo e. Muerte materna tarda f. Demoras en la atencin obsttrica i. Primera demora ii. Segunda demora iii. Tercera demora iv. Cuarta demora Medidas de mortalidad materna y abordajes para su medicin Marco metodolgico a. rganos de direccin y conduccin i. Consejo Directivo ii. Comit Tcnico iii. Comits de Anlisis de Mortalidad b. Metodologa y aspectos tcnicos del estudio
11 13 15 15 15 15 16 16 18 19 23 25 27 27 27 27 27 27 27 27 28 28 28 28 28 29 31 31 31 31 31 31
3. 4. 5.
6. 7.

i. Encuesta de Mortalidad en Edad Reproductiva ii. Registro de la informacin iii. Manejo de la informacin y estructuracin de base de datos Asesora Tcnica y acompaamiento 31 32 32 33 35 35 35 37 37 39 39 39 39 42 42 42 42 43 45 56 56 57 60 60 62 63 64 64 67 68 68 68 71 71
c. 8.
Fases del estudio a. Fase I. Anlisis de muertes de MEF segn certificados de defuncin EV-INE. Agosto a diciembre 2009 b. Fase II. Trabajo de campo para investigacin de muertes maternas en comunidades y servicios de salud. Abril a septiembre 2010 c. Fase III. Organizacin de la informacin, proceso de consistencia y estructuracin de base de datos. Octubre 2010 a mayo 2011 d. Fase IV. Fuente: Elaboracin del informe final. Junio a agosto 2011 Anlisis y discusin de resultados a. Sistematizacin de la informacin b. Limitaciones del estudio c. Flujo de datos d. Nmero de muertes maternas e. Nmero de muertes maternas segn grandes grupos de causa f. Razones y porcentajes de mortalidad materna en Guatemala, nacional, regionales, departamentales y municipales, segn reas de residencia y ocurrencia y por edad i. Nacional ii. Regional/Departamental Mortalidad materna por departamento de residencia a. Subregistro y factor de correccin nacional de mortalidad materna y subregistros departamentales, segn reas de residencia y ocurrencia 1. Subregistro y factor de correccin nacional 2. Subregistros departamentales b. Asociacin entre las razones de mortalidad materna (RMM) nacional y departamentales, con caractersticas econmicas y sociales de las madres i. Razones de mortalidad materna y niveles de pobreza, pobreza extrema e ndice de desarrollo humano, segn departamento ii. Mortalidad segn etnia iii. Mortalidad segn sitio de vivienda urbana o rural iv. Mortalidad segn nivel de escolaridad v. Situacin del embarazo: mortalidad materna segn paridad vi. Atencin del parto vii. Causas de muerte 1. Grupos de muerte por causas directas i. Grupos de muerte por causas directas, segn grupos de edad ii. Muertes por hemorragia, segn causas especficas iii. Causas de muerte directas, segn lugar de defuncin
9.
10.

2. Muertes maternas por causas indirectas iv. Muertes maternas en los servicios de salud v. Mortalidad materna segn tipo de demora 71 73 76 77 79 79 79 79 80 80 81 83 85 85 85 86 86
11. 12.
Conclusiones Recomendaciones a. Acciones para la promocin de la salud reproductiva b. Prevencin de las enfermedades y complicaciones del embarazo c. Atencin del embarazo y parto d. Supervisin y monitoreo de la salud materna e. Seguimiento posparto f. Para el proceso de investigacin Referencia bibliogrfica
13.
14. Anexos Anexo A Tcnicas de medicin, conceptos y frmulas i. Mtodos de medicin de la mortalidad materna ii. Razones, tasas y proporciones utilizadas para la medicin de la mortalidad materna: conceptos y clculo iii. Tcnicas de clculo del subregistro y de la constante o factor de correccin Anexo B Aspectos metodolgicos, Fases I y II i. rganos de direccin y comits operativos ii. Fases I y II del estudio Anexo C Trabajo de control del llenado de Forma B, realizado por consultora Gauss Anexo D Evaluacin de la consistencia entre datos usados para el Estudio Nacional de la Mortalidad Materna de 2007 (ENMM07) y otras fuentes de datos Anexo E Formas A, B y C y Ficha de Clasificacin, utilizadas en ENMM 2007 Anexo F Muertes maternas segn municipio de residencia
87 87 89 91 91
92
106
112
Prlogo
La Mortalidad Materna es un problema de salud pblica a nivel nacional y mundial y a pesar de que se considera una prioridad nacional, los esfuerzos realizados en el sector salud an no se ha logrado una reduccin acelerada de las cifras en nuestro pas. En el ao 2000 se realiz el estudio de Lnea Basal de Mortalidad Materna para establecer la razn de sta, as como caracterizar a la mujer que fallece por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio e identificar las causas ms frecuentes de mortalidad materna en el pas, en ese momento. Durante los siguientes 10 aos, el estudio brind datos que permitieron establecer las lneas de trabajo y acciones a desarrollar para reducir los casos de aquellas causas prevenibles. Se definieron intervenciones dirigidas a enfrentar los problemas emergentes y no emergentes en materia de salud de la mujer, especficamente en relacin a la maternidad saludable, entre estas se incluy la investigacin y la vigilancia epidemiolgica permanente, pero era evidente la importancia de actualizar la informacin. Congruente con este planteamiento y con la necesidad de conocer la evolucin y situacin actual de la mortalidad materna en el pas, el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) y la Secretara de Planificacin y Programacin de la Presidencia (Segeplan), decidieron llevar a cabo una investigacin, utilizando la metodologa Encuesta de Mortalidad en Mujeres en Edad Reproductiva, conocida tambin como RAMOS (por sus siglas en ingls: Reproductive Age Mortality Survey), complementada por el desarrollo de autopsia verbal o revisin de registros mdicos, para establecer las causas de muerte en cada caso, con apoyo tcnico y financiero de la cooperacin internacional. Esta investigacin permite realizar el diagnstico y anlisis de la situacin actual de la mortalidad materna en Guatemala, que podr ser utilizada para reorientar las polticas y los programas de salud, con nfasis en la salud sexual y reproductiva, as como para identificar nuevas lneas de investigacin. Tambin aborda de forma integral la ruta de la muerte materna, es decir, analiza la dinmica de los factores personales, familiares y comunitarios, dnde ocurre el embarazo y el parto, la accesibilidad de los servicios de salud y la calidad de la atencin brindada a la mujer por el sistema de salud; asimismo permite realizar un anlisis de la notificacin, clasificacin y registro de las muertes maternas. Con esta investigacin tambin se establece la distribucin de la mortalidad materna entre los departamentos, grupos tnicos del pas y su relacin con variables sociales y econmicas, permite conocer el avance en el cumplimiento de las metas de los Acuerdos de Paz y la Poltica de Desarrollo Social; y a nivel internacional, el cumplimiento con los Objetivos de Desarrollo del Milenio nmero cuatro y cinco.
11
Estudio Nacional de Mortalidad Materna Comparando los resultados del estudio de Lnea Basal de Mortalidad Materna del ao 2000, en el que se registr la Razn de Mortalidad Materna de 153 por 100,000 nacidos vivos, y el resultado obtenido en la presente investigacin, Razn de Mortalidad Materna de 139.7 por 100,000 nacidos vivos, se documenta una reduccin de 8.7 por ciento de Mortalidad Materna, con descenso promedio anual de 1.2 %. Sin embargo, pone de manifiesto que an existe un gran reto para el pas en el tema de aseguramiento de servicios que permitan ejercer el derecho de las mujeres a una maternidad saludable, reforzando la necesidad de dar seguimiento al cumplimiento e implementacin de las acciones planteadas en el Plan de Accin para la Reduccin de la Mortalidad Materna y Neonatal y Mejoramiento de la Salud Reproductiva 2010-2015, especialmente garantizar el acceso de todas las mujeres a servicios de salud de calidad, con enfoque de gnero y pertinencia cultural.
Dr. Ludwig Werner Ovalle Cabrera Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social
Dra. Karin Slowing Umaa Secretaria de Planificacin y Programacin de la Presidencia
12
1. Resumen ejecutivo
Guatemala ha tenido en toda su historia elevados niveles de mortalidad materna que han afectado principalmente a mujeres indgenas, rurales y pobres, por causas que son prevenibles y por tanto injustificadas. La actual situacin de mortalidad materna ubica al pas en el tercer lugar en Amrica Latina y la velocidad de descenso de la misma es inferior al promedio de la regin. El registro de la mortalidad materna en el pas ha sido y es muy deficiente, como lo demuestran estudios previos como la Lnea Basal de Mortalidad Materna del ao 2000, que reporta un subregistro municipal de 44%, dado que los servicios de salud no disponen de informacin precisa ni oportuna sobre la mortalidad materna y su distribucin en la poblacin segn variables sociales, econmicas, tnicas y biolgicas, entre otras. Guatemala cuenta con un marco constitucional y legal que declara a la salud como bien pblico y asigna al Estado la responsabilidad de velar por la misma, sin discriminacin alguna, y cuenta con leyes para la proteccin de la salud en general y la reproductiva en particular; adems, es signatario de mltiples convenios y acuerdos internacionales que velan por la salud materna. En respuesta a este marco legal y en busca del bien comn, en los Acuerdos de Paz de 1996 se asumi el compromiso de reducir la mortalidad materna en un 50% para el ao 2000, tomando como ao base 1995, pero once aos ms tarde, an no se cumple con tal compromiso. A nivel internacional se ha asumido el compromiso de cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y particularmente el ODM 5, que se refiere a la reduccin de la mortalidad materna en tres cuartas partes antes del ao 2015. Guatemala est lejos de alcanzar esta meta, a no ser que se modifique de inmediato y en forma sustancial los factores de riesgo de muerte materna que enfrentan las madres del pas, particularmente
las que viven en el medio rural, son indgenas y viven en situacin de pobreza. Para enfrentar este desafo, el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) y la Secretara de Planificacin y Programacin de la Presidencia (Segeplan), decidieron en 2009 llevar a cabo el presente estudio, utilizando la metodologa conocida internacionalmente como RAMOS (por sus siglas en ingls Reproductive Age Mortality Survey), que consiste en la investigacin de todas las muertes de mujeres en edad frtil, a partir de todas las formas de registro e informacin disponibles y del desarrollo de autopsias verbales en todas las muertes consideradas como maternas o sospechosas, adems del estudio de los registros mdicos en los casos que fallecieron en servicios de salud. Con el trabajo conjunto de ambas instituciones del Gobierno y el apoyo de otras instituciones nacionales, as como de agencias de cooperacin internacional en salud, se realiz este informe en el que se ve el estudio de todas las muertes de mujeres en edad frtil ocurridas durante 2007, porque ese ao cuenta con registros disponibles en el Instituto Nacional de Estadstica (INE). Se identificaron 7,330 muertes, de las cuales 7,145 procedieron de la base del INE y 185 fueron identificados por bsqueda activa en los departamentos del pas. De este total, 5,944 (100%) fueron investigadas por ser consideradas muertes maternas o sospechosas. De estas, 537 (9%) fueron confirmadas como muertes maternas, para una razn de mortalidad materna de 139.7 x 100,000 nacidos vivos, con un rango entre departamentos que va desde 34.3 en Zacapa hasta 301.8 en Izabal. Se encontr un subregistro de muertes a nivel nacional de 41.3%, con rango de 0% en varios departamentos del oriente del pas, hasta 87.5% en Sacatepquez.
13
Estudio Nacional de Mortalidad Materna El anlisis de la mortalidad materna demostr que los departamentos del altiplano son los que tienen mayor poblacin indgena, rural y pobre, y concentran el mayor nmero de muertes maternas, mientras que el departamento de Guatemala y la mayor parte de los ubicados en el oriente del pas tienen los menores niveles. Entre la poblacin indgena se encontr una RMM que es ms del doble de la que ocurre en la etnia no-indgena (163 Vrs. 77), para un riesgo relativo de 2.11; y un porcentaje de muertes (71.2%) muy superior al porcentaje de nacidos vivos de esta etnia en la poblacin general (54%). Estos datos son claramente indicativos de un mayor riesgo de muerte en la poblacin indgena. En relacin al sitio de defuncin, se encontr que el 41.4% fallecen en su casa y el 5.8% en trnsito; o sea que 47.2% de las defunciones ocurren sin que las madres tengan la oportunidad de atencin institucional. En relacin con las causas de muerte, la hemorragia persiste en el pas como la primera causa (41%), seguida por los trastornos hipertensivos del embarazo (16.6%), infecciones (15.5%) y abortos (6.3%). El anlisis de causa por sitio de defuncin muestra que la hemorragia es la primera causa, con excepcin del hospital pblico, donde la primera causa es trastorno hipertensivo asociado al embarazo. Cuando las defunciones ocurren en la casa, un poco ms de la mitad (52.3%) son debidas a hemorragia y si son en trnsito, el porcentaje por esta causa sube a 87.1%. La muerte por causa infecciosa tiene su mayor frecuencia en la casa, donde constituye el 21.4% de todas las muertes, seguida por la muerte en servicios de salud de segundo nivel, con 17.2%. El estudio hace evidente que para todas las causas de muerte encontradas hay acciones de comprobada efectividad que se podran implementar a costos accesibles para los servicios nacionales de salud, tales como el acceso oportuno a servicios con personal calificado para la atencin del embarazo y parto, la disponibilidad oportuna de hemoderivados, la provisin de antibiticos para tratar las infecciones y la atencin rpida y de calidad de los casos de aborto, entre otras medidas. Por lo tanto recomienda que el Estado guatemalteco, por medio de sus organismos e instituciones dispongan en forma inmediata las medidas pertinentes para la reduccin de la mortalidad materna en todos los grupos sociales y tnicos del pas, hasta alcanzar los niveles de pases desarrollados y cumplir con la garanta constitucional del derecho humano a la salud.
Aun si se asignaran las 61 muertes de etnia no-especificada al grupo no-indgena hecho que es altamente improbable que ocurra en la realidad- la RMM de este grupo sera de 112.2, nivel aun muy inferior al del grupo indgena, que es de 163, para un riesgo relativo de 1.45.
14
2. Antecedentes
a)
Consenso interinstitucional para el desarrollo del estudio
La Secretara Planificacin y Programacin de la Presidencia (Segeplan) y el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), ante la necesidad de conocer la situacin actual de la mortalidad materna en el pas y la calidad de los respectivos registro, y para dar respuesta a los informes de avance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio2 (particularmente el ODM 5, sobre mortalidad materna) decidieron a mediados de 2009 realizar un estudio sobre este tema con la metodologa Encuesta de Mortalidad en Mujeres en Edad Reproductiva, conocida como RAMOS (por sus siglas en ingls: Reproductive Age Mortality Survey), complementada con el desarrollo de autopsia verbal o revisin de registros mdicos con el propsito de establecer las causas de muerte en cada caso. Para su desarrollo se solicit el acompaamiento, apoyo tcnico y financiero de importantes instituciones y organizaciones nacionales, como el Instituto Nacional de Estadstica (INE), el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) y el Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR); as como de agencias de cooperacin internacional en salud: OPS/OMS, USAID, UNFPA, PNUD, UNICEF y CDC/Atlanta. El ao seleccionado para realizar el estudio fue 2007, pues cuando se inici la planificacin del mismo se contaba con informacin completa sobre la muerte de mujeres en edad frtil para ese ao,
facilitada por la Seccin de Estadsticas Vitales (EV) del INE. Se consider inconveniente utilizar la informacin de 2008, pues se fue un ao irregular en cuanto al registro e integracin de las estadsticas vitales, debido al traslado de los registros civiles al Registro Nacional de las Personas (RENAP). b) Marco legal y acuerdos nacionales e internacionales relativos a la salud reproductiva i. Marco legal y acuerdos nacionales En Guatemala hay un amplio marco legal y normativo que es garante de los derechos a la salud en general y de de la salud reproductiva en especfico, en forma equitativa para toda la poblacin. El marco ms general y categrico est dado por la Constitucin Poltica de la Repblica de Guatemala3 de 1985, en varios de sus artculos, como se resume a continuacin: el artculo 1 establece la obligacin del Estado para proteger a la persona y a la familia y estipula que su fin supremo es la realizacin del bien comn. Esto se complementa con el artculo 2, que se refiere al deber del Estado de garantizarle a los habitantes de la repblica la vida, la libertad, la justicia, la seguridad, la paz y el desarrollo integral de la persona; y con el artculo 3, que establece la obligacin del Estado por garantizar y proteger la vida humana desde su concepcin. En lo especfico del derecho a la salud, el artculo 93 estipula que: El goce de la salud es derecho fundamental del ser humano, sin discriminacin alguna. Por su parte el artculo 94 enmarca la obligacin que tiene el Estado de velar por la salud y la asistencia social de todos los habitantes y el artculo 95 considera la salud de los habitantes de la
3 Constitucin Poltica de la Repblica de Guatemala, 1985. (Reformada por Acuerdo legislativo No. 18-93 del 17 de noviembre de 1993)
Solamente restan cuatro aos para el ao 2015, fecha lmite para el alcance de los Metas de Desarrollo del Milenio, que fueron adoptadas por la Organizacin de las Naciones Unidas en el ao 2000. Hay un objetivo del milenio relacionado con la salud materna: reducir la razn de mortalidad maternal en tres cuartas partes entre 1990 y 2015; y la meta de alcanzar el acceso universal a la salud reproductiva en el ao 2015.
15
Estudio Nacional de Mortalidad Materna nacin como un bien pblico y establece que todas las personas e instituciones estn obligadas a velar por su conservacin y restablecimiento. En relacin a la salud reproductiva, en los Acuerdos de Paz, firmados en 1996, se acord la reduccin de la mortalidad materna en un 50% para el ao 2000, tomando como ao base 1995; acuerdo que an no ha sido cumplido por el Estado. En octubre 2001, el Congreso de la Repblica de Guatemala promulg la Ley de Desarrollo Social, que considera las vidas y la salud de mujeres y nios como parte del bienestar pblico y establece como prioridad nacional la maternidad saludable. La Poltica de Desarrollo Social y Poblacin fue creada posteriormente para cumplir con la ley. En el ao 2010 se aprueba la Ley para la Maternidad Saludable (Decreto 32-2010), que establece un conjunto de acciones para la reduccin de la muerte materna. El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, como ente rector de la salud en el pas, es el responsable de desarrollar planes y acciones institucionales, coordinar y orientar acciones sectoriales e intersectoriales, para alcanzar los objetivos de reduccin de la mortalidad materna y lograr otros progresos en materia de salud reproductiva, para lo cual estableci el Programa Nacional de Salud Reproductiva (PNSR), el cual ha colocado la reduccin de la mortalidad materna como la prioridad ms esencial que se debe alcanzar. Este programa, en fecha reciente (2010), lanz el Plan de accin para la reduccin de la mortalidad materna neonatal y mejoramiento de la salud reproductiva, con el propsito de reforzar las actividades en este campo. ii. Compromisos y acuerdos internacionales En muchos de los convenios y tratados internacionales, de los cuales Guatemala es signatario, se ha sealado que la reduccin de la mortalidad materna y la mejora de la salud reproductiva en general, son metas claves del desarrollo. La primera conferencia internacional sobre maternidad segura (Safe Motherhood Conference) realizada en Nairobi, Kenya, en 1987, en la que participaron importantes organismos internacionales, como la OMS, UNFPA y Banco Mundial (BM), condujo al lanzamiento de la Iniciativa por una Maternidad Segura (Safe Motherhood Initiative), que plantea como meta reducir las muertes maternas al 50% para el ao 2000. Posteriormente, en la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia (Nueva York, 1990) se aprob la Declaracin sobre la Supervivencia, la Proteccin y el Desarrollo del Nio y su Plan de Accin, en el cual se consideran la maternidad segura y el acceso a la informacin sobre la planificacin responsable, como aspectos esenciales que se deben desarrollar. Otras acciones y declaraciones que contribuyeron a dar forma y definir una base conceptual compartida sobre el contenido de los derechos reproductivos y a poner en marcha programas de accin, fueron la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo, en el Cairo (1994), la Cuarta Conferencia sobre la Mujer (1995) y la Declaracin del Milenio y sus Metas (2000). Esta ltima, efectuada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, en la cual los Estados miembros se comprometieron con una agenda de desarrollo que fija objetivos que deben ser alcanzados en 2015, conocidos como Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Respecto a la salud materno el ODM 5 exhorta a reducir en tres cuartas partes la mortalidad derivada de la maternidad antes del ao 2015. c) Breve visin histrica de la mortalidad materna en el mundo
No se dispone de datos histricos sobre mortalidad materna en pases en desarrollo; sin embargo, hay estudios en pases industrializados de Europa y Norteamrica, que demuestran que hasta mediados de la dcada 1930-1940 la mortalidad materna era sumamente alta en aquellos pases. Se estima que las razones de mortalidad materna en Europa4 a inicios del siglo XVIII pudieron haber lle4 Wrigley EA, Schofield RS. The population history of England. A reconstruction. Cambridge: Cambridge University Press, 1981. Downloaded from www.ajcn.org by guest on July 25, 2011
16
Estudio Nacional de Mortalidad Materna gado hasta 1,000 por 100,000 nacidos vivos; pero a mediados del siglo XIX ya se haban reducido a niveles entre 400 a 500. Durante esta misma poca, la mortalidad en Estados Unidos era mayor que la de Europa. Las principales causas de muerte materna registradas en esa poca fueron, en su orden, sepsis puerperal (56%), hemorragia (21%) y convulsiones puerperales (12%). Durante la segunda y tercera dcadas del siglo XX se inicia una reduccin variable de la mortalidad materna, tanto en pases europeos, como en Estados Unidos, la cual se acelera marcadamente y en forma uniforme a partir de 1937, como se ilustra en la grfica 1. A partir de entonces, todas convergen hacia niveles muy similares, alrededor de 60 por 100,000 nacidos vivos hacia la dcada de los aos 50. Estas han seguido descendiendo y en la actualidad, la diferencia en RMM entre estos pases es an menor. Se considera que en los primeros aos la reduccin se debi a mejoras en la calidad de la atencin del parto, a la introduccin de las sulfonamidas y posteriormente de la penicilina, para tratar la sepsis puerperal que era causada en la mayora de casos por la bacteria Streptococcus Pyogenes. Sin embargo, hubo tambin otros avances importantes, como el uso de la ergometrina para el control de la hemorragia, las mejoras en el acceso a los servicios de transfusin sangunea, as como significativos avances sociales, econmicos y en la educacin del personal especializado en salud. En la actualidad, el orden de causas en estos pases industrializados se ha modificado significativamente en respuesta a la mejora en las condiciones de vida y de atencin de la salud. La primera causa en ellos est ahora relacionada a los trastornos hipertensivos del embarazo (20%), seguida por embolia pulmonar (13%), embarazo ectpico (11%), embolismo de lquido amnitico (10%), aborto y hemorragia (8% cada una). En forma paradjica y como claro reflejo de la inequidad en las condiciones de vida y de oportunidades para el desarrollo integral en los llamados pases en desarrollo, entre los que se encuentra
Grfica 1 Evolucin de la razn de mortalidad materna en Suecia, Inglaterra, Gales y Estados Unidos de 1850-1990
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Suecia EUA
Mediana pases pobres
Inglaterra y Gales
Fuente: Wrigley EA, Schofield RS (1981).
17
Estudio Nacional de Mortalidad Materna Guatemala, las causas de muerte actuales en stos son similares a las del siglo XIX (con la hemorragia y las infecciones ubicadas en los primeros lugares) y las razones de mortalidad materna permanecen en niveles sumamente elevados, muy por encima de las existentes en los pases desarrollados. Se concentra en la actualidad en los pases en desarrollo el 99% de las muertes maternas del mundo, como se expone ms adelante. No hay ahora mortalidad para la cual exista mayor disparidad entre el mundo desarrollado y el mundo en desarrollo, que la mortalidad materna. d) Razones de mortalidad materna en el mundo, Amrica Latina y Amrica Central5: situacin actual y tendencias Oceana (280), suroriente de Asia (160), Norte de frica (92), Amrica Latina y el Caribe (85), occidente de Asia (68) y oriente de Asia (41). El riesgo de muerte materna en la vida adulta (la probabilidad de que una mujer de 15 aos muera eventualmente de una causa materna), tal como fue medido en 2008, es de 1 en 31 en el frica SubSahariana, le siguen Oceana, con 1 en 110 y el sur de Asia, con 1 en 120, mientras que en las regiones de pases con mayor desarrollo econmico se reduce a 1 en 4300. En Afganistn, el riesgo se eleva hasta 1 en 11. Durante el periodo 1990-2008, 147 pases experimentaron una reduccin en su RMM, 90 de los cuales tuvieron una disminucin de 40% o ms, mientras que, en forma opuesta, en 23 se registr un incremento y en dos no hubo cambios. Segn datos de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)7, la RMM en Latinoamrica y el Caribe ha tenido un significativo descenso en el perodo 1990-2007, que ha ido desde de un nivel alrededor de 125 hasta 85. Se estima que esta reduccin ha evitado 4,390 muertes maternas. A pesar de esta mejora cada ao miles de mujeres (especialmente en sectores pobres y rurales aislados de Amrica Latina y el Caribe) todava se registran muertes de mujeres por las mismas causas que padecieron los pases industrializados a principios del siglo XX. El anlisis de la evolucin de la mortalidad materna de 1990 a 2008, segn estimados de la OMS8, muestra que dos pases de la regin, Ecuador y Bolivia, que tenan las mayores tasas de mortalidad materna al inicio del perodo, han logrado las mayores reducciones porcentuales.
7 8 Indicadores bsicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007 y 2009. Datos y grfica presentados por OPS/OMS. CLAP/ SMR 2009. En 63 pases que disponen de datos completos de sistemas de registro civil, los clculos de RMM se han hecho directamente de los mismos. Para otros, donde no se dispone de esta informacin, un modelo de regresin multinivel ha sido aplicado, utilizando informacin disponible del nivel nacional proveniente de encuestas, censos, sistemas de vigilancia y registros de defunciones.
Se estima que en 2008 ocurrieron 358,000 muertes maternas en el mundo6, lo que representa una reduccin del 34% en relacin a los niveles de 1990. A pesar de esa reduccin; en los pases en desarrollo siguen ocurriendo el mayor nmero de muertes, las que para ese ao sumaron 355,000, lo que constituye el 99% del total. frica Sub-Sahariana y el sur de Asia concentran el 87% (313,000) del total de las muertes maternas; y en 11 pases ocurren el 65% de las muertes globales: Afganistn, Bangladesh, la Repblica Democrtica del Congo, Etiopa, India, Indonesia, Kenya, Nigeria, Paquistn, Sudn, y la Repblica Unida de Tanzania. La RMM en 2008 fue muy superior en las regiones conformadas por pases en desarrollo (290 x 100 000 nv), que en las regiones con pases de mayor desarrollo econmico (14 x 100,000) y en los pases de la Comunidad de Estados Independientes (40 x 100 000). El frica Sub-Sahariana tuvo la ms alta RMM en 2008, con 640 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos, seguida por el Sur de Asia (280),
5 6 Trends in Maternal Mortality. 1990 to 2008. Estimaciones desarrolladas por WHO, UNICEF, UNFPA y World Bank. Publicado por Organizacin Mundial de la Salud, 2010. Trends in Maternal Mortality. Op.cit.
18

Grfica 2 EVOLUCION DE LA MORTALIDAD Evolucin de la Mortalidad Materna en Latinoamrica y el Caribe
MATERNA EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE. CIRCA 1990-2007 14529

160 150 140 130 120 110 100 90 1990 1995 2000 2005 2007 80
16000 N Muertes Maternas 15000 14000 13000 12000 11000 10000 9000 8000
RMM X 100.00 NV
10139
Muertes evitadas desde 1990 = 4390 (30%)

Citas: Indicadores bsicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007, 2009 OPS/OMS CLAP/SMR 2009
Fuente: OPS/OMS, CLAP/SMR (2009); Indicadores bsicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007, 2009.
En el caso de Amrica Central y algunos pases del Caribe es de destacar la situacin de Hait, pues aunque persiste con la mayor RMM, es el pas que ha logrado la mayor reduccin porcentual en el perodo sealado. En Costa y Rica y Belice, la mortalidad se ha incrementado ligeramente y en Guatemala se ha reducido en muy baja proporcin (ver adelante). Se hace notar que la RMM estimada por la OMS para Guatemala vara de la encontrada en este estudio, la cual es ms elevada. Sin embargo, se ha considerado pertinente referirse a tal estimacin, porque posibilita la comparacin con otros pases de la regin. e) Evolucin de la mortalidad materna en Guatemala
contexto, el desarrollo socio-econmico ha producido elevados niveles de pobreza general y extrema, de tal manera que en la actualidad el 51% de guatemaltecos son pobres y el 15.2 % extremadamente pobres9; sin embargo, estos promedios no reflejan la inequidad social, pues tales porcentajes se incrementan sustancialmente en las poblaciones indgenas y rurales. En el campo de la salud, las inversiones estatales presentes y pasadas han sido insuficientes e inequitativas. El gasto pblico dedicado a salud en los ltimos aos no ha superado el 2.5% del PIB y para el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) ha sido alrededor del 1%. Con este pobre gasto pblico en el rubro de salud, los ciudadanos han tenido que aportar el mayor porcentaje para el gasto nacional en salud en el pas, alrededor del 70% en la actualidad. Adicionalmente, el gasto pblico se concentra en la ciudad capital y en algunas otras reas urbanas, con el consecuente descuido
9 Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI), 2006.
Guatemala como sociedad multitnica, pluricultural y multilinge presenta, desde los tiempos de la colonia, altos niveles de desigualdad, inequidad y discriminacin, que afectan con mayor intensidad a las etnias indgenas y poblaciones rurales, que en su conjunto es la mayora de la poblacin. En este
19
Estudio Nacional de Mortalidad Materna de la atencin de las poblaciones con las ms deterioradas condiciones de vida y por consiguiente de salud. Producto de tales condiciones sociales y econmicas, Guatemala tiene indicadores nacionales de salud desfavorables, entre los cuales ocupan un importante lugar los relativos a la salud reproductiva, donde se destaca la alta mortalidad materna, cuyo valor es sustancialmente ms alto en madres que sufren la inequidad con mayor intensidad: pobres, indgenas y rurales. A pesar de la importancia que tiene el conocer con exactitud los valores de mortalidad materna en el pas, su medicin en los registros rutinarios de muerte, ha tenido un significativo subregistro, tanto lo reportado por estudios previos, como los de Schieber y Measure Evaluation, que encontraron niveles de 42 y 66 por ciento respectivamente y la Lnea Basal de Mortalidad Materna del 200010 (LBMM 2000), que report 44%. Diversos profesionales e instituciones han investigado la razn de mortalidad materna en Guatemala, cuyas tcnicas de medicin y resultados se muestran en el cuadro y grfica que siguen. Sin embargo, se hace notar que la posibilidad de comparacin entre ellas es limitada, debido a que las metodologas de estudio utilizadas fueron muy variadas. En el caso de la LBMM 2000 se aplic el mtodo conocido internacionalmente como RAMOS (por sus siglas en ingls), que es el mismo que se utiliz en el estudio para 2007, aunque con algunas variantes tcnicas, lo que permite efectuar comparaciones de algunas variables. La grfica 3 muestra las razones de mortalidad materna registradas por estos estudios. Se hace notar que con el mismo no se pretende mostrar una tendencia, sino ilustrar la diversidad de valores que han sido obtenidos aplicando diferentes tcnicas y resaltar la importancia de utilizar en el futuro una metodologa estandarizada, con mediciones anuales que reflejen la tendencia real de la mortalidad materna.
Cuadro 1 Investigaciones sobre mortalidad materna efectuadas en Guatemala, perodo 1989-2000, y segn mtodo de estudio Autor Medina, H. Estudio de Mortalidad Materna en Guatemala, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Direccin General de Servicios de Salud, Departamento Materno Infantil. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI) Measure Evaluation Instituto Nacional de Estadstica Lnea Basal de Mortalidad Materna, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Sistema de Informacin Gerencial en Salud (SIGSA) del MSPAS.
Fuente: Elaboracin Segeplan/MSPAS.
Ao o perodo
Mtodo de estudio Revisin de registros Municipales. En el ao 2000 se revis la RMM estimada por el autor, debido a una correccin en el nmero de nacidos vivos en 1989, por lo que el valor se redujo, de 248 a 219. Mtodo de las hermanas. Datos de registros civiles ajustados por factor de subregistro Registros Municipales Mtodo RAMOS Registros Municipales, con aplicacin de factor de correccin por subregistro.
1989
Media del quinquenio 1990 - 1995 Perodo 1996 -1998 Perodo 1990-1995 Aos 1995 al 2000. 2000 Aos 2001 a 2010
10
LBMM 2000. Op.cit.
20

Grfica 3 Razones de mortalidad materna estimadas utilizando diversas fuentes y formasRazones de mortalidada 2000, Guatemala1989-2000, utilizando diversas de medicin, de 1989 materna, perodo
fuentes y formas de medicin, Guatemala

184
250 219 200 150 100 50 0

Medina (1) 1989
190 114 92 90
153 98 100.2 94.9 111 107 84.8
ENSMI (2) 1990-1995
Measure (4) 1996-1998
SIGSA 2007
INE (3) 1990 -1995
SIGSA (5) 1999
1 y 5. Registros municipales. 2. Mtodo de las hermana. 3.Registros municipales. 4.Registros municipales con factor de correccin. 6. Mtodo RAMOS.
El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) reconoce como datos oficiales de razn de mortalidad materna (RMM), subregistro municipal y factor de correccin, los reportados por la Lnea Basal de Mortalidad Materna 2000, que son de 153 por 100,000 nacidos vivos, 44% y 1.58 respectivamente. Tal RMM era una de las ms altas del continente en el ao 2000 y a nivel nacional se encontr que se incrementaba en forma significativa en las etnias mayas y otros grupos poblacionales pobres y rurales. El Centro Nacional de Epidemiologa del MSPAS, a partir de cifras de mortalidad materna provenientes del INE y aplicando el factor de correccin por subregistro encontrado por LBMM 2000, reporta las siguientes razones para los aos 2000 a 2006 (Grfica 4).
11
terceras partes de las defunciones, a pesar de que ambas son prevenibles con tecnologas accesibles, tanto tcnica como financieramente, por lo que son defunciones evitables e injustificadas.
Cuadro 2 Principales causas de mortalidad materna, en porcentaje, LBMM 2000 Causas Causas directas Hemorragia Infeccin Hipertensin Aborto Resto causas directas Causas indirectas Total Porcentaje 90.5% 53.3 % 14.4% 12.1% 9.5% 1.2% 9.5% 100%
El cuadro 2 muestra las causas de muerte segn su frecuencia porcentual. Se aprecia que las dos primeras, hemorragia e infeccin, causan las dos
11 Datos proporcionados por el Dr. Juan Chojoj, del CNE.
Fuente: Informe Final LBMM 2000.
LBMM 2000 (6)
INE 1995
INE 1997
INE 1998
INE 1999
INE 1996 !
INE 2000
21

Grfica 4 mortalidad materna por ao, segn nmero de muertes maternas reportadas Razn de Razn deymortalidad materna por ao, (FC) calculado por LBMM 2000, Guatemala, por INE aplicando factor de correccin segn nmero de muertes maternas reportadas por INE y aplicando factor de correccin (FC) calculado2000-2006. en la LBMM 2000, Guatemala, 2000-2006
700 600 500 400 300 200 100 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 180 143,6 123,2 381 317 301 120,8 118 357 301 298 160 140 121,7 120 100 80 60 40 20 0
651 153 138
Muertes maternas segn INE
RMM con FC.
22
3. Justificacin
Se considera que el pas necesita informacin para la construccin de un abordaje epidemiolgico integral que gue, sobre bases objetivas y enfoque prospectivo, los esfuerzos estatales para la promocin de la salud materna y reproductiva, la prevencin de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio, as como las respuestas ptimas del sector salud y de otros sectores, con el fin de lograr la reduccin inmediata de la mortalidad materna y el alcance con equidad de la salud reproductiva en general. Por todo esto se desarrolla el presente estudio, debido a: a) La necesidad de actualizar el conocimiento acerca de la magnitud y causas de mortalidad materna en el pas, as como de los factores asociados a la misma. La importancia de conocer la distribucin de la mortalidad materna en los departamentos,
grupos tnicos y sociales del pas, su relacin con variables socioeconmicas, particularmente en relacin al alto nivel de inequidad existente. c) La necesidad de conocer el subregistro que actualmente tienen los sistemas rutinarios de registros de muertes maternas en el pas y en los departametentos; y de calcular los factores de correccin correspondientes. La importancia de tener informacin que permita evaluar los avances en el cumplimiento de las metas de los Acuerdos de Paz y la Poltica de Desarrollo Social; y a nivel internacional, el cumplimiento con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y otros relativos a la mortalidad materna.
d)
b)
23
4. Objetivos
a)
Conocer la magnitud de la mortalidad materna en el pas, causas, factores asociados, distribucin departamental segn variables demogrficas, econmicas, tnicas y biolgicas, para aplicar este conocimiento a la planificacin e implementacin de la respuesta estatal, y para la reduccin y control de la misma. Conocer el porcentaje de subregistro de la mortalidad materna incurrido por el sistema de estadsticas vitales del INE en el ao del estudio (2007); y calcular los factores de correccin correspondientes (nacionales y departamentales) para ser aplicados en futuros estudios, segn las condiciones de registro existentes.
c)
Conocer las barreras evitables para acceder a los servicios de salud materna, con el fin de poder superarlas con acciones de carcter sectorial e intersectorial. Aportar conocimientos, experiencias y tecnologas tiles para la implementacin del plan de accin para la Reduccin de la Mortalidad Materna y Neonatal y Mejoramiento de la Salud Reproductiva 2010-2015, del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social12 (MSPAS); y para apoyo a los procesos de vigilancia epidemiolgica y anlisis prospectivo de la mortalidad materna en el pas.
d)
b)
12
Plan de accin para la reduccin de la mortalidad materna neonatal y mejoramiento de la salud reproductiva, 20102015. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Departamento de Regulacin de los Programas de Atencin a las Personas, Programa Nacional de Salud Reproductiva, Guatemala, 2010.
25
5. Definiciones operativas
Se presentan a continuacin las definiciones de conceptos relacionados a la muerte materna que han sido aplicados en este estudio y algunos otros de importancia para la comprensin del tema, as como los de las 4 demoras en recibir atencin obsttrica. a. Muerte materna13
II. Muertes obsttricas indirectas Son aquellas que resultan de enfermedades que existan previamente o de enfermedades que se desarrollaron durante el embarazo que no fueron debidas a causas obsttricas directas, pero agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo. Por ejemplo, muertes debidas al agravamiento por el embarazo de una enfermedad cardaca o renal previa. c. Causas no clasificables, mejor llamadas muertes no maternas
La muerte de una mujer durante su embarazo o en los 42 das posteriores a la finalizacin del mismo, sin importar la duracin y sitio del embarazo, por cualquier causa relacionada, agravada por el mismo o su manejo, pero no de causas accidentales o incidentales. b. Causas directas e indirectas de muerte materna I. Muertes obsttricas directas Son aquellas que resultan de complicaciones obsttricas del estado de embarazo (asociadas al embarazo en s, parto y post-parto), derivadas de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o de una cadena de eventos que resulte en cualquiera de los previos. Son muertes debidas, por ejemplo, a hemorragia, pre-eclampsia/eclampsia o aquellas debidas a complicaciones derivadas de la anestesia u operacin cesrea.
Son aquellas que ocurren por una causa accidental o incidental no relacionada con el embarazo o su atencin. Por ejemplo, accidentes y suicidios. Estas causas no se incluyen en el clculo de la mortalidad materna. d. Muerte relacionada al embarazo
Es cualquier muerte durante el embarazo, nacimiento o perodo post-parto, aun si es debida a causas accidentales o incidentales. En lugares donde la informacin exacta sobre las causas de muerte basadas en certificados mdicos no est disponible, esta definicin permite la medicin de las muertes que estn relacionadas al embarazo, aun cuando en sentido estricto no responden al concepto tradicional de muerte materna. e. Muerte materna tarda
13
Todas las definiciones relativas a muertes maternas se han tomado de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, 1992 (ICD-10)
Es la muerte que se produce, por complicaciones del embarazo o el nacimiento, entre las seis semanas y el primer ao post-parto. Aun cuando estas muertes estn causadas por eventos relacionados al embarazo, estas no cuentan como muertes maternas en sistemas rutinarios de registro civil.
27
Estudio Nacional de Mortalidad Materna f. Demoras en la atencin obsttrica14 i. Primera demora Se produce por: el desconocimiento que tienen las mujeres, familias y comunidad de los signos y seales de peligro que amenazan la vida de las mujeres durante el embarazo, parto, post-parto y del recin nacido. ii. Segunda demora Se produce cuando, aunque la mujer reconozca los signos de peligro, la inequidad de gnero no le permite asumir su derecho y tomar decisin por s misma; sino que sta deba ser decidida por su pareja o familiar cercano (padres, suegros, comadrona, entre otros). iii. Tercera demora Se refiere a los limitantes que existen por falta de acceso a las vas de comunicacin y medios de transporte para acceder a los servicios de salud. iv. Cuarta demora Se refiere a la producida por: una atencin institucional deficiente e inoportuna por varias causas, entre las que se pueden destacar la falta de competencia (conocimientos, destrezas, habilidades y actitudes) de proveedores de servicios de salud, falta de insumos, medicamentos y equipo adecuado.
14
Segn Plan de accin para la reduccin de la mortalidad materna neonatal y mejoramiento de la salud reproductiva, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, 2010-2015.
28
6.
Medidas de mortalidad materna y abordajes para su medicin
Cuando hay sistemas de registro civil completos y exactos, la mortalidad materna se puede medir y reportar peridicamente, con base en los certificados de defuncin, el conocimiento de los nacidos vivos y del nmero estimado de mujeres en edad frtil. En ausencia de tales sistemas, como es el caso de Guatemala, se deben efectuar estimados de mortalidad materna basados en una variedad de mtodos, entre los que se cuentan encuestas de hogares, mtodo de las hermanas, estudios de mortalidad en mujeres en edad reproductiva, autopsias verbales y censos. Cada uno de stos mtodos tiene limitaciones en estimar los verdaderos niveles de mortalidad materna por lo que su aplicacin debe ser juiciosa y consciente de sus ventajas y desventajas.
En el anexo A se incluye cuadro donde se resumen los mtodos ms utilizados a nivel internacional para la medicin de la mortalidad materna, de los cuales varios han sido aplicados en investigaciones previas en Guatemala, as como las frmulas para el clculo de razones, tasas, proporciones, riesgos, subregistro y factor de correccin de la mortalidad materna. En este estudio se aplic el mtodo Encuesta de Mortalidad en Mujeres en Edad Reproductiva, conocido como RAMOS por sus siglas en ingls, cuya metodologa se presenta en la seccin Marco metodolgico.
29
7. Marco metodolgico
a.
rganos de direccin y conduccin
Para las funciones de direccin y conduccin de ENMM 2007, se constituyeron el Consejo Directivo y el Comit Tcnico. El desarrollo del trabajo de campo se deleg en las Direcciones de reas de Salud, quienes lo efectuaron por medio de los Comits de Anlisis de Mortalidad Materna Departamental. Se presentan a continuacin la conformacin y responsabilidades generales de cada instancia, aspectos que se amplan en el anexo B. i. Consejo Directivo Organismo superior poltico-tcnico responsable de la aprobacin de la metodologa, evaluacin del proceso y oficializacin de los resultados de ENMM 2007. Conformado por el Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), la Secretaria de la Secretara de Planificacin y Programacin de la Presidencia (Segeplan) y Representantes de Pas de agencias de cooperacin internacional en salud. ii. Comit Tcnico Organismo cientfico - tcnico, responsable por la planificacin y ejecucin de ENMM 2007 a nivel nacional. Conformado con amplia representacin interinstitucional por funcionarios del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Segeplan, Agencias de Cooperacin Internacional en Salud, Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR), Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, y el Instituto Nacional de Estadstica. iii. Comits de Anlisis de Mortalidad Materna Departamental Los Comits de Anlisis de Mortalidad Materna Departamental fueron los encargados de la implementacin del estudio en sus respectivos departa-
mentos, bajo la supervisin de las Direcciones de rea de Salud. Su conformacin interinstitucional es similar a la del Comit Nacional, pero adems incluye epidemilogos y enfermeras de rea y de hospitales y otro personal local. b. Metodologa y aspectos tcnicos del estudio i. Encuesta de Mortalidad en Edad Reproductiva El Consejo Directivo, por recomendacin del Comit Tcnico, aprob la utilizacin de la metodologa denominada Encuesta de Mortalidad en Edad Reproductiva (EMER), conocida internacionalmente como RAMOS (por sus siglas en ingls: Reproductive Age Mortality Survey). sta es una de las estrategias diseadas para reconocer el subregistro de la mortalidad materna y conocer sus causas que se ha utilizado desde el decenio de 1980 en diversos pases. Su aplicacin en el estudio consisti en la identificacin de todas las defunciones de mujeres en edad frtil, de 10 a 54 aos de edad15 utilizando todas las fuentes disponibles, para establecer, a partir de esa informacin, aquellas ocurridas por causas maternas, por medio de la revisin de los certificados o boletas de defuncin, seguido por el desarrollo de autopsias verbales de todas las muertes calificadas como maternas o sospechosas y por la revisin de expedientes clnicos, en los casos que las madres fallecieron en algn servicio de salud. La metodologa se discute en mayor detalle en el anexo B.
15
En el estudio LBMM 2000 en Guatemala el rango de edad estudiado fue de 15 a 49 aos.
31
Estudio Nacional de Mortalidad Materna ii. Registro de la informacin El registro de la informacin se efectu por medio de cuatro formas denominadas A, B, C y Ficha de Clasificacin, cuyo diseo fue conocido y aprobado por el Comit Tcnico. Cada una de las formas se presenta en el anexo E. Su utilizacin y el proceso para el diseo de las mismas, a partir de formas previamente utilizadas por el MSPAS, se describen a continuacin. 1. Forma A vigilancia de la mortalidad materna en servicios de salud del MSPAS. 4. Ficha de Clasificacin
Fue elaborada como documento de registro unitario final para sintetizar los hallazgos de la investigacin de cada caso y consignar las causas de muerte. 5. Asignacin de las causas de muerte
Se utiliz para el registro de la informacin originada en la revisin de las boletas o certificados de defuncin. Fue producto de la modificacin de una forma similar utilizada para el estudio de mortalidad materna en el pas (LBMM 2000), la cual debi hacerse para responder a las necesidades de sistematizacin16 de la informacin procedente de los certificados de defuncin para el presente estudio. 2. Forma B
El Comit de Anlisis de Mortalidad Materna Departamental fue el responsable de asignar las causas de muerte de cada caso, con base en el anlisis de las formas B y C que fueron revisadas posteriormente por el Comit Tcnico, quien consign la causa definitiva clasificada segn fuera directa o bsica. iii. Manejo de la informacin y estructuracin de base de datos Para el manejo de la informacin hubo tres grandes momentos: el primero fue la identificacin de los casos de muertes de mujeres en edad frtil (MEF) durante 200717 y su clasificacin segn grupos: muertes maternas, sospechosas y nomaternas, efectuado a partir del anlisis de las correspondientes boletas o certificados de defuncin, facilitadas por el archivo de Estadsticas Vitales del INE (EV-INE). El segundo, posterior al trabajo de campo, fue el ingreso de la informacin de todos los casos, incluyendo los nuevos identificados durante el trabajo de campo, contenida en las formas A, B, C y la Ficha de Clasificacin. Esta informacin fue digitada inicialmente en bases separadas (programa MySQL) y posteriormente exportada e integrada, por medio del identificador nico (nmero de caso INE y correlativo asignado por el estudio), en SPSS, programa que se utiliz para realizar la consistencia. El tercero fue el ingreso a la base final de datos de los grupos de causas directas e indirectas de mortali17 En el 2008 se dio el traspaso del registro de hechos vitales del Registro Civil al RENAP y se ha cambiado a partir de ese ao la forma en que el INE integra la estadstica vital.
Fue el instrumento utilizado para la conduccin y registro de la informacin de las autopsias verbales. Se deriv de la forma utilizada por los servicios de salud del MSPAS para la vigilancia de la mortalidad materna en la comunidad, la cual fue modificada para adaptarla a las necesidades de las autopsias y a la inclusin de preguntas filtro. 3. Forma C
Se utiliz para el registro de la informacin procedente de la revisin de expedientes clnicos de casos que fallecieron en servicios de salud. Se deriv de una modificacin de la forma utilizada para la
16 Pese a que exista una boleta oficial, el INE tambin reciba copia de otros formatos que enviaban algunos registros civiles. Al respecto, es importante notar que predominaba la boleta oficial, sin embargo, se identificaron seis versiones adicionales. Por esta razn fue necesario asegurar que todos los casos contaran con datos para cubrir la informacin de la boleta oficial: identificacin de el/la compareciente; identificacin de la difunta; causa de defuncin; y otros datos relacionados con la defuncin y por ello, la modificacin de la forma A.
32
Estudio Nacional de Mortalidad Materna dad materna y de la clasificacin de las causas bsicas de esta mortalidad, consignadas por el Comit Tcnico. Para conocer la situacin de los casos de muerte no materna, que es el complemento del estudio, el archivo fue organizado y se cotej lo que haba en la base de datos contra los expedientes. c. Asesora Tcnica y acompaamiento 8. 9. 4. 5. 6. 7. Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA) USAID, a travs de Proyecto Dilogo y HPP Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Centro para el Control de las Enfermedades de Estados Unidos (CDC).
Por medio del Comit Tcnico, y la participacin en talleres y otras actividades tcnicas se cont con asesora y acompaamiento de las siguientes instituciones, para el desarrollo de ENMM 2007. 1. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) Instituto Nacional de Estadstica (INE) Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR)
2. 3.
En el caso del CDC, se le solicit una evaluacin de la consistencia entre datos usados para el ENMM 2007 y otras fuentes de datos, as como un informe del proceso utilizado para el ajuste del nmero de nacidos vivos en 200718, los cuales se presentan en anexo D.
18
Evaluacin de la consistencia entre datos usados para el Estudio Nacional de la Mortalidad Materna de 2007 (ENMM07) y otras fuentes de datos. 29 de agosto de 2011. Stephen D. McCracken, Paul W. Stupp y Dan Williams, Divisin de Salud Reproductiva, Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, CDC Atlanta.
33
8. Fases del estudio
El estudio se desarroll en cuatro fases, que fueron: i. Anlisis de muertes de MEF, segn certificados de defuncin EV-INE. Agosto a diciembre 2009. Trabajo de campo para investigacin de muertes maternas en comunidades y servicios de salud. Abril a septiembre 2010. Organizacin de la informacin, proceso de consistencia y estructuracin de base de datos. Octubre 2010 a mayo 2011. Elaboracin del informe final. Junio a agosto 2011.
ii.
Clasificacin de todas las MEF en maternas, sospechosas y no maternas, segn informacin de los certificados de defuncin. Reclasificacin de las muertes maternas despus de revisin por mdico de los diagnsticos de defuncin. Generacin de la base de datos FA del estudio20. Fuente: Elaboracin de lista de los casos a investigar en todo el pas, a partir de la base de datos FA y la impresin de cada una de las formas A, para uso de los entrevistadores. Fase II. Trabajo de campo para investigacin de muertes maternas en comunidades y servicios de salud. Abril a septiembre 2010
iii.
ii.
iv. v.
iii.
iv.
El flujograma 1 presenta el flujo de actividades de todo el estudio. A continuacin se presentan un resumen de los aspectos esenciales del trabajo y los productos de cada fase y una descripcin ms detallada que se puede consultar en el anexo B. a. Fase I. Anlisis de muertes de MEF segn certificados de defuncin EV-INE. Agosto a diciembre 2009
b.
Para el trabajo de esta fase se contrat una empresa consultora19 la cual, con el apoyo y supervisin del Comit Tcnico, efectu el trabajo de revisin de todas las boletas y certificados de defuncin de mujeres en edad frtil, que fueron provistas por la seccin de estadsticas vitales del Instituto Nacional de Estadstica (INE). Los principales productos de esta fase fueron: i.
19
Durante esta fase se desarroll el estudio en todos los departamentos, bajo la responsabilidad de las Direcciones de reas de Salud, por medio de los Comits de Anlisis de Mortalidad Materna Departamental, con participacin de los distritos y servicios de salud de cada departamento. Se efectu la capacitacin de todos los entrevistadores, por tcnica de cascada, bajo la direccin del Centro Nacional de Epidemiologa y hubo control (efectuado por empresa consultora) del desempeo de los entrevistadores en la comunidad21.
20
Registro de datos en forma A para cada muerte.

El trabajo de esta Fase fue desarrollado por la empresa consultora Instituto Multidisciplinario para la Salud (IMSALUD), bajo la supervisin y apoyo del Comit Tcnico.
21
Es importante notar que si bien el INE tiene una base de datos de los hechos vitales, se trata de una base que cumple el objetivo de generar estadsticas, la cual, por disposiciones legales debe estar despersonalizada. Por esa razn, los datos e informacin que eran relevantes para iniciar el estudio, por ejemplo identificacin de la difunta, identificacin de el/la compareciente, direccin para ubicar el caso, etc. no estn incorporados a dicha base. Empresa consultora Gauss. Informe de actividades en anexo C.
35

Diagrama 1 Flujograma de actividades del ENMM 2007
Incio agosto 2009
Identificacin y estandarizacin de boletas de defuncin MEF, EV-INE

Im salud (Consultora) Segeplan
(1)
abril-sept. 2010 impresin de FA y generacin de listado de casos a investigar Trabajo de campo

Segeplan/MSPAS*
(2)
BD FA Dic. 2009
Ingresos de casos (3) investigacin FB y/o FC. Ingeniero de casos nuevos, no registrados en EV-INE Integracin de BD
ETINIA (Consultora) MSPA/Colaboracin Proyecto Dilogo-USAID
Oct. 2010 BD ENMM FA, FB, FC Y Ficha Clasific.
Resultados preliminar Informe ODM. Oct. 2010
Octubre-Diciembre 2010 Identificacin flujo de datod/metodologa Formato de BD Revisin y consistencia de BD (1)

MSPAS/Segeplan
(4)
Octubre-Diciembre 2010 Revisin de casos depurados Reverificacin de registros FA Revisin y consistencia BD (2)
MSPAS/Segeplan
(5)
Julio-Agosto 2011 Resultados: Anlisis de datos e Informe ENMM 2007

Consultora Participacin Comit Tcnico
Julio 2011 BD ENMM 2007 Presentacin a CT Y CD
Agosto 2011 Entrega y revisin de BD con el INE

MSPAS/Segeplan/INE
Fin Agosto 2011 * Entrevistadores: Personal MSPAS, verificacin FB (Gauss, consultora); Investigacin en hospitales de referencia nacional (consultora). Revisin y anlisis de casos investigados a nivel de DAS Y Nacional: Comite de Anlisis MM Departamental y CT, con la colaboracin de otras instituciones nivel de DAS.
Fuente: Elaboracin propia, Segeplan/MSPAS.
36
Estudio Nacional de Mortalidad Materna Para la investigacin de campo se utilizaron: la forma B para los casos comunitarios y la C para los atendidos en servicios de salud; pero en algunos casos se llenaron las formas B y C, al tenerse informacin de ambas fuentes. Slo con forma B hubo 81.2% de casos; slo con forma C, 4.0% y con ambas formas B y C, 14.6%. Es importante anotar esta forma de registro, porque, por ejemplo para los casos investigados en los servicios de salud la muestra se reduce a 205 y las variables investigadas son diferentes a las de la forma B. Por otro lado, debe apuntarse que en algunos casos las preguntas no fueron contestadas en su totalidad, por lo que para algunas variables, el nmero de casos estudiados es menor al total de las muertes. Los productos ms importantes de esta fase fueron: i. ii. Identificacin de nuevos casos que no haban sido registrados en los sistemas rutinarios. Desarrollo de autopsias verbales con llenado de la forma B para todos los casos identificados en las comunidades. Revisin de los expedientes clnicos de casos atendidos en los servicios de salud, con llenado de forma C. Llenado de la Ficha de Clasificacin con asignacin de causa de muerte por Comit de Anlisis Departamental y posterior verificacin por Comit Tcnico. Expedientes revisados por Comit Tcnico y remitidos al grupo tcnico del MSPAS para organizacin de la informacin y estructuracin de base de datos. variables estudiadas. En la seccin de resultados se analizan estos hallazgos y la relevancia que tienen sobre la exactitud del estudio. c. Fase III. Organizacin de la informacin, proceso de consistencia y estructuracin de base de datos. Octubre 2010 a mayo 2011
En esta fase el trabajo fue desarrollado por un equipo tcnico conformado por profesionales en demografa, sistemas de informacin, estructuracin de base de datos y epidemiologa, procedentes del Ministerio de Salud Pblica y Segeplan, adems de los miembros del Comit Tcnico. Resultado de esta fase se obtuvieron: I. Una base de datos nica, que integra para cada caso las formas A, B y/o C y la Ficha de Clasificacin. Asignacin de formato estndar a todas las preguntas o variables e identificacin de filtros generales. Identificacin de casos que no corresponden a muertes de MEF, por criterios de edad, sexo y causa de defuncin. Base de datos sometida a procesos de revisin y consistencia. Revisin de los casos depurados y reverificacin de los registros de la forma A.
II.
III.
iii.
IV. V.
iv.
v.
VI. Ingreso de los grupos de causas directas e indirectas de mortalidad materna y clasificacin de las causas bsicas de esta mortalidad. VII. Revisin por el CDC de la consistencia de los datos y anlisis estadstico de los 604 casos buscados y no encontrados. d. Fase IV. Fuente: Elaboracin del informe final. Junio a agosto 2011
Se identificaron dos limitaciones del estudio en esta fase : a) hubo 624 casos en los que no se pudo localizar a los familiares o identificar los registros mdicos de las difuntas; y b) en el caso de las muertes maternas investigadas solamente con las formas C (205), se encontr que en los registros mdicos haba un alto nivel de omisin sobre muchas de las
Esta fase fue un ejercicio conjunto entre los miembros del Comit Tcnico y el consultor a cargo de la Fuente: Elaboracin del informe final. Para su
37
Estudio Nacional de Mortalidad Materna desarrollo, se efectuaron reuniones semanales por un perodo de seis semanas, en las cuales se revisaron y analizaron con visin crtica las caractersticas esenciales del proceso de construccin de la ENMM 2007 y los resultados obtenidos. Un informe preliminar del estudio fue presentado posteriormente al Consejo Directivo, quien emiti una serie de indicaciones y recomendaciones que han sido incorporadas a esta versin final. Se desea resaltar que se obtuvo el aporte de importantes conocimientos, experiencias y recomendaciones de los miembros de los Comits Tcnico y Consejo Directivo, y se tuvo la oportunidad de reflexionar sobre las incidencias de las distintas etapas del estudio con el propsito de reconocer las limitaciones de ste. Adems, se sugirieron caminos para el alcance de la excelencia en el desarrollo de estudios similares en el futuro.
38
9. Anlisis y discusin de resultados
a.
Sistematizacin de la informacin
El anlisis de la mortalidad materna se aborda inicialmente por su impacto en el pas y en cada uno de los departamentos, segn sea de residencia de la difunta o de ocurrencia de la defuncin, lo que se complementa con la discusin de la correlacin entre la RMM por residencia, con los niveles de pobreza e ndice de desarrollo humano (IDH) de los correspondientes departamentos. Adems, se presentan datos sobre la mortalidad materna municipal y mapas de su distribucin departamental y municipal que facilitan la visin espacial del fenmeno. A continuacin se presentan y discuten la distribucin por etnia, edad, sitio de la vivienda (urbana/rural) y nivel de escolaridad de las madres; y luego se efecta el anlisis de la mortalidad materna segn variables relacionadas a la situacin del embarazo y la atencin de la madre. Adems, se hace un estimado de la orfandad causada por la mortalidad materna y se finaliza con el anlisis de los grupos de causas y las causas especficas de mortalidad materna, segn variables relacionadas a la edad y paridad maternas, el sitio donde ocurri la defuncin, las caractersticas del embarazo y las demoras que ocurrieron para la atencin de la embarazada. b. Limitaciones del estudio
cifra que se encontr variaba entre 40 y 4623. La segunda es la ocasionada por la existencia de datos no especificados que ocurri (en porcentajes significativos) para algunas de las variables estudiadas en los servicios de salud, registradas en la forma C. En el cuadro 3 se exponen los porcentajes de datos no especificados encontrados segn las variables para los casos con informacin disponible. Se recomienda al lector poner atencin a los porcentajes de omisin, para la adecuada interpretacin de los datos.
Cuadro 3 Datos no especificados segn variable, en casos atendidos en servicios de salud, en porcentaje descendente Variable Resultado obsttrico (nio nacido vivo, nacido vivo que muri despus o fallecido). Edad gestacional al momento de la muerte Tiempo transcurrido entre el parto y la defuncin Persona que atendi la resolucin del embarazo Va de resolucin del embarazo Porcentaje de omisin
41.5%
35.6% 29.3% 28.8% 17.1%
Este estudio presenta dos limitaciones que deben ser consideradas al analizar los datos que se muestran. La primera, se refiere a que hubo 624 casos buscados y no encontrados (10.4%), en los cuales no se pudo conocer la incidencia de muertes maternas. Por ello se procedi a efectuar, con la cooperacin del CDC 22 una estimacin del nmero probable de muertes maternas en este grupo, y la
22 Segn solicitud del Comit Tcnico, para estimacin del nmero probable de muertes maternas en los casos buscados y no encontrados.
Fuente: Elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio forma C (n=205).
c.
Flujo de datos
El esquema a continuacin se refiere al flujo de datos de ENMM 2007 segn stos se fueron produciendo durante las diversas etapas del estudio.
23
Ver en anexo D el informe de CDC.
39

Diagrama 2 Flujograma de datos del ENMM 2007
Guatemala: ENMM 2007 Diagrama del proceso de investigacin - Universo de Muertes de Mujeres de 10-54 aos de edad
FASEI (Forma A)
Total de casos 7,330
Muerte MEF, EV-INE 7, 145 97.5%
Otras fuentes* 185 2.5%
Muertes maternas** 357
Muertes sospechosas 5,504
Muertes accidental /incidental 1,284 54
Investigacin (FB y/o FC)
Casos validados por la investigacin: Forma B y/o Forma C Muertes maternas 334 Muertes sospechosas 4,855 4,655 200 Muertes sospechosas 131 110 21
Muertes NO materna confirmada MUERTES Materna confirmada
4,783 537
18 316
Muertes maternas y sospechosas de MEF, EV-INE

Casos investigados para anlisis Casos investigados validacin*** Casos buscados y no encontrados**** * ** 5189 48 624
Casos nuevos para la investigacin porque no estaban en archivo EV-INE, agregados por bsqueda activa en la comunidad y servicios de salud. El dato oficial EV-INE para 2007 es de 315 muertes maternas. En un anlisis de las causas de defuncin realizado por el mdico supervisor de la primera fase del estudio se identificaron 42 muertes adicionales. *** Casos investigados, depurados del estudio por los siguientes criterios: edad fuera de rango MEF (41); muerte materna tarda (5); muerte de MEF ocurrida en otro ao, pero registrada en 2007 (2). **** Estos casos fueron buscados por los entrevistadores, pero no fue posible localizar a algn familiar de la difunta. Un anlisis sobre las caractersticas de las muertes de MEF que conforman este grupo, es presentado en el anexo D. Fuente: Elaboracin propia, Segeplan/MSPAS.
A continuacin se presenta una serie de cuadros, los que en forma secuencial muestran la informacin obtenida en cada fase de ENMM 2007. Estos son un complemento al esquema previo, los que
pretenden facilitar la comprensin de como se fue construyendo y depurando la informacin en cada etapa; y donde adems se presentan resultados en porcentajes.
40

Cuadro 4 Fase I Clasificacin de muertes de MEF, en base a certificados de defuncin EV-INE, despus de revisin y correccin por mdico Grupo de causa
Muertes maternas Muertes sospechosas Sub-total muertes maternas y sospechosas Muertes accidentales/incidentales Total defunciones MEF
Nmero absoluto
357 5504 5861 1284 7145
Porcentaje
5% 77.0% 82% 18% 100%
Cuadro 5 Fase II Muertes maternas y sospechosas investigadas y nmero de depuradas de fuente EV-INE; y muertes identificadas de otras fuentes
Clasificacin Muertes maternas y sospechosas investigadas de fuente EV-INE Depuracin por criterios de metodologa* Sub total casos investigados de fuente EV-INE Defunciones ingresadas de otras fuentes** Sub total defunciones maternas y sospechosas investigadas de EVINE y otras fuentes (5813+131) Frecuencia 5861 48 5813 185 5944
*Casos depurados del estudio por los siguientes criterios: edad fuera de rango MEF (41); muerte materna tarda (5); muerte de MEF ocurrida en otro ao (2). **131 muertes sospechosas y 54 no-maternas. Fuente: Elaboracin propia, Segeplan/MSPAS.
Cuadro 4 Fase III Muertes maternas y sospechosas de todas las fuentes, segn total, por grupos de causas, por casos investigados y encontrados y por casos buscados y no encontrados, en nmeros absolutos y porcentaje Grupo
Sub total defunciones maternas y sospechosas investigadas de EV-INE y otras fuentes (5813+131) Muertes maternas* Muertes no-maternas** Total casos investigados y encontrados (muertes maternas y no-maternas) Casos buscados y no encontrados***
* ** ***
Nmero absoluto
5944 537 4783 5320 624
Porcentaje
100 9.0% 80.4% 89.5% 10.4
316 confirmadas segn diagnstico de 357 casos en forma A despus de revisin por mdico (88.5%); 200 confirmadas de grupo de 4655 sospechosas de grupo EV-INE (4.3%); y 21 confirmadas de 131 sospechosas de otras fuentes (16%) 18 del grupo de 357 clasificadas como maternas (5%); 4655 del grupo de 5456 sospechosas de EV-INE (85.3%); y 110 del grupo de 131 sospechosas de otras fuentes (83.4%) 23 proceden del grupo de 357 muertes maternas clasificadas como tal en forma A (6.4%); y 601 proceden del grupo de 5456 muertes sospechosas de EV-INE (11.0%).
41
Estudio Nacional de Mortalidad Materna d. Nmero de muertes maternas f. Razones y porcentajes de mortalidad materna en Guatemala, nacional, regionales, departamentales y municipales, segn reas de residencia y ocurrencia y por edad i. Nacional24 La RMM nacional es de 139.7 x 100,000 nacidos vivos (cuadro 9). Esta cifra se considera sumamente elevada e inaceptable, tanto por el lento descenso que ha manifestado durante los ltimos aos en el pas, como al compararla con la de otros pases de la regin. La reduccin de la RMM de 2007 (139.7), en relacin a la del ao 200025 (153) ha sido del 8.7%, lo que para un perodo de siete aos, representa una velocidad de descenso de 1.2% anual26. Se desea destacar que esta velocidad es an menor a la experimentada en el pas en el perodo 1989-2000, cuando se pas de una RMM de 219 a otra de 153, o sea un 30.1% de reduccin, que para un perodo de 11 aos equivale a un descenso anual de 2.75%, cifra que duplica el valor actual. Las comparaciones internacionales tambin ponen de manifiesto el alto valor de RMM que ocurre en Guatemala, en relacin a otros pases de la regin, lo cual se pretende ilustrar con los datos que se presentan a continuacin. En relacin a Amrica Latina, la RMM de Guatemala es ms de dos veces superior a la de esta regin, que es de 8527. El anlisis de tendencia muestra que tal valor se obtuvo despus de un rpido descenso en el perodo 1990-2007, a partir de un valor inicial de alrededor de 125, lo que corresponde a un 32% de reduccin para el perodo y a 1.88 % de reduccin anual, velocidad que es superior a la de Guatemala (1.2%).
24 25 26 Estimacin de nacidos vivos en anexo D. LBMM 2000. Op.cit. Un valor ligeramente superior (1.7%) es reportado por la Organizacin Mundial de la Salud con base en estimaciones internacionales y utilizando su propia metodologa. (Trends in maternal mortality, Op.cit). Indicadores bsicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007 y 2009. Datos y grfica presentados por OPS/OMS. CLAP/ SMR 2009.
Como se aprecia en el esquema y cuadros previos, el total de casos estudiados fue de 7,330, de los cuales 7,145 procedieron de la base EVINE (Forma A) y 185 fueron identificados por bsqueda activa en los departamentos. De este total, 5,944 (100%) fueron investigados, por ser considerados muertes maternas o sospechosas. De ellos, 537 (9%) fueron confirmados como muertes maternas. Es esta cifra la que se utiliza para calcular la RMM. e. Nmero de muertes maternas segn grandes grupos de causa
La clasificacin de muertes maternas por grandes grupos de causas se muestra en el cuadro que sigue.
Cuadro 7 Clasificacin de muertes maternas, segn sean directas, indirectas o no especificadas Clasificacin Total Muerte materna directa Muerte materna indirecta Muerte obsttrica de causa no especificada Frecuencia 537 457 40 40 % 100 85.1 7.4 7.4
Fuente: Elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio.
El porcentaje de muerte materna directa es ligeramente inferior al reportado en LBMM 2000 (90.5%) y se encuentra en el rango que se observa en otros pases de la regin. Sin embargo, en relacin con la muerte obsttrica de causa no especificada se considera que ste es un porcentaje alto que requiere ser disminuido. En LBMM 2000 slo se reportaron 0.9 % de muertes por causa desconocida, diferencia cuya razn no se conoce.
27
42
Estudio Nacional de Mortalidad Materna En comparacin a los pases que tienen los menores valores de RMM en el continente (2008), Guatemala tiene en la actualidad un valor similar al que tena Estados Unidos hace ms de 50 aos28. Comparado a Canad, el valor es 16 veces superior (8.8); y en relacin a los dos pases de Amrica Latina con menor RMM, que son Chile (26) y Uruguay (27)29, est muy distante de ambos. En relacin a los pases que tienen los ms elevados valores de RMM en el continente, Guatemala ocupa el tercer lugar, solamente superado por Hait (523) y Bolivia (180)30; sin embargo, en ambos pases la tendencia hacia la reduccin durante los ltimos aos es ms rpida que la de Guatemala. Se desea resaltar que para lograr el alcance del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM 5), los pases deben tener una reduccin de la RMM en un 75%, entre 1990 y 2015, lo que significa una reduccin anual del 5.5% a partir de 1990. Guatemala se encuentra muy distante de ese nivel de reduccin y por ello se considera poco probable que pueda cumplir con el ODM 5, y por lo tanto se deben incrementar los esfuerzos para el mejoramiento de la salud reproductiva en el pas. ii. Regional/Departamental Guatemala se encuentra organizada en ocho regiones, 22 departamentos y 333 municipios. El anlisis territorial de la mortalidad materna se efecta a estos tres niveles. Los anlisis regional y departamental se efectan segn el departamento de residencia de la madre y de ocurrencia de la defuncin. En los municipios slo se analiza la mortalidad por departamento de residencia. La RMM por regin o departamento de residencia refleja el riesgo de muerte que tiene la embarazada que reside all, aunque su defuncin ocurra en otra regin o departamento; mientras que la RMM por regin o departamento de ocurrencia mide el riesgo de muerte en ese territorio, tanto de embarazadas que all residen y mueren, como de las que se trasladan a este para la atencin del embarazo, parto o puerperio y tambin mueren all. Es esencial efectuar este anlisis, pues las RMM por residencia y ocurrencia usualmente varan en cada regin o departamento, lo que est causado por las referencias de los casos de embarazo que ocurren entre ellos, motivadas principalmente por la bsqueda de un mayor nivel de calidad y complejidad de los servicios. Los territorios que experimentan mayor desplazamiento de las embarazadas tienen RMM por residencia mayor que por ocurrencia; y aquellos que reciben a las embarazadas y que all fallecen tendrn RMM por ocurrencia mayor que por residencia. Cuando no hay desplazamiento de las embarazadas, ambas razones tienen el mismo valor. El cuadro 8 muestra que los mayores valores de RMM ocurren en las dos regiones del pas que tienen el mayor nmero y proporcin de habitantes con residencia rural, de las etnias mayas y en condiciones de pobreza: Noroccidente (Quich y Huehuetenango) y Norte (Alta y Baja Verapaz).
28 29 30
Indicadores bsicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007 y 2009. Datos y grfica presentados por OPS/OMS. CLAP/ SMR 2009. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008. Op.cit Mortalidad Materna y Neonatal en ALC y estrategias de reduccin. Sntesis de situacin y enfoque estratgico. Sntesis realizada por Centro CLAP/OPS
43

Cuadro 8 Razn de mortalidad materna por regin de residencia31 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Regin Regin Metropolitana Regin Norte Regin Nororiente Regin Suroriente Regin Central Regin Suroccidente Regin Noroccidente Petn Nacidos Vivos 65,264 41,974 31,675 29,754 39,180 97,187 64,890 14,510 No. casos de muertes maternas 43 86 55 22 45 121 138 27 Razn MM x 100 000 nv 65.89 204.89 173.64 73.94 114.85 124.50 212.67 186.08
31
Regin Metropolitana: departamento de Guatemala; Regin Norte: Alta y Baja Verapaz; Regin Nororiental: Chiquimula, El Progreso, Izabal y Zacapa; Regin Suroriental: Jalapa, Jutiapa, Santa Rosa; Regin Central: Chimaltenango, Escuintla y Sacatepquez; Regin Suroccidental: Retalhuleu, San Marcos, Solol, Suchitepquez, Totonicapn y Quetzaltenango; Regin Noroocidental: Huehuetenango y Quich; y Regin Petn: Petn.
44
10. Mortalidad materna por departamento de residencia

El cuadro 9 y grfica 5 muestran la gran variabilidad interdepartamental de la razn de mortalidad materna por departamento de residencia, con un rango de 34 a 301. Esto se interpreta como reflejo, en su esencia, de la inequidad socio econmica y en disponibilidad y acceso a los servicios de salud, entre las madres residentes de cada uno de ellos.
Cuadro 9 Muertes maternas, nacidos vivos (INE) y razn de mortalidad materna nacional y por departamento de residencia Departamento Total nacional Izabal Totonicapn Huehuetenango Alta Verapaz Quich Baja Verapaz Petn Chiquimula Chimaltenango Solol Sacatepquez San Marcos Suchitepquez Jutiapa Quetzaltenango Retalhuleu El Progreso Escuintla Santa Rosa Guatemala Jalapa Zacapa Muertes maternas ENMM 2007 537 32 34 81 71 57 15 27 18 25 13 8 32 17 11 18 7 3 12 6 43 5 2 Nacidos vivos (INE, datos ajustados) 384,434 10,602 12,352 35,814 34,295 29,076 7,678 14,510 11,267 15,870 11,466 7,280 30,171 16,430 11,398 18,856 7,912 3,966 16,030 9,002 65,264 9,355 5,839 Razn de muerte materna X 100 000 nacidos vivos 139.7 301.8 275.3 226.2 207.0 196.0 195.4 186.1 159.8 157.5 113.4 109.9 106.1 103.5 96.5 95.5 88.5 75.6 74.9 66.7 65.9 53.4 34.3
Fuente: Elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio
45

Grfica 5 Razn de mortalidad materna (X 100 000 nacidos vivos) segn departamento de Razn de mortalidad materna (por cien mil nacidos vivos), segn departamento de residencia residencia, Guatemala, ENMM 2007.
0 Izabal Totonicapn Huehuetenango Alta Verapaz Quich Baja Verapaz Petn Chiquimula Chimaltenango Total nacional Solol Sacatepquez San Marcos Suchitepquez Jutiapa Quetzaltenango Retalhuleu El Progreso Escuintla Santa Rosa Guatemala Jalapa Zacapa 34,3 226,2 207,0 196,0 195,4 186,1 159,8 157,5 139,7 113,4 109,9 106,1 103,5 96,5 95,5 88,5 75,6 74,9 66,7 65,9 53,4 50 100 150 200 250 300 301,8 275,3 350
Se observa que nueve departamentos tienen RMM mayor a la nacional, con un rango de 157.5 a 301.8, de los cuales hay seis que tienen poblacin predominantemente indgena, rural, localizada en el altiplano, con altos niveles de pobreza e inequidad y reducido acceso a los servicios de salud. Los casos de Izabal, Petn y Chiquimula, incluidos en este grupo, sin embargo, requieren de un anlisis especfico, para comprender su situacin, ya que sus condiciones de vida, econmicas y sociales son en varios sentidos diferentes a las de los seis departamentos antes aludidos.
La situacin de Izabal y Petn reviste particular relevancia, pues en ambos hubo un marcado incremento de la RMM en en el perodo 2000-2007, con valores que se elevaron de 207 a 301.8 y de 162 a 186.1 respectivamente. Por otro lado, Chiquimula es el nico departamento de este grupo situado en el oriente del pas con una RMM muy superior a la de ellos. En contraste con el grupo anterior, hay 13 departamentos que tienen RMM menor a la nacional, con un rango de 34.3 a 113.4. La mayor parte de stos tienen condiciones sociales y econmicas y de acceso a servicios de salud en general mejores que las de los departamentos con mayor RMM. Sin embargo Solol y San Marcos no solo no cumplen con tales condiciones, sino que han experimentado una reduccin significativa de la RMM en el perodo 2000-2007, que para Solol ha variado desde 264.5 hasta 113; y para San Marcos ha bajado de 134.7 a
106. Se considera que la peculiar situacin de estos dos departamentos justifica una investigacin local, para identificar las razones que han promovido el mejoramiento de su salud materna. La siguiente grfica se refiere al nmero de muertes maternas por departamento de residencia, el cual provee una visin diferente de la que da el anlisis de la RMM, ya que este nmero est en funcin, tanto de la RMM (riesgo de morir), como de la poblacin de MEF y de la tasa global de fecundidad del departamento en cuestin y seala el impacto real que la mortalidad est teniendo en el mismo, por lo que su conocimiento es til para guiar la respuesta del sector. En el cuadro 10 se presentan dos grupos de departamentos, segn tengan RMM mayor o menor a la nacional; y stos se analizan segn su RMM promedio, poblacin de mujeres en edad frtil y nmero de nacidos vivos.
46

Grfica 6 Muertes maternas segn departamento de residencia, en porcentaje
Muertes maternas segn departamento de residencia, en porcentaje, ENMM 2007. 0.4 Zacapa 0.6 El Progreso 0.9 Jalapa 1.1 Santa Rosa 1.3 Retalhuleu 1.5 Sacatepquez 2.0 Jutiapa 2.2 Escuintla Solol 2.4 2.8 Baja Verapaz 3.2 Suchitepquez 3.4 Quetzaltenango 3.4 Chiquimula Chimaltenango Petn San Marcos Izabal Totonicapn Guatemala Quich Alta Verapaz Huehuetenango 0 2 4
4.7 5.0 6.0 6.0 6.3
75% de las muertes ocurren en mujeres que residen en 9 departamentos 53.3% de las muertes ocurren en mujeres que residen en 5 departamentos
8.0 10.6
13.2 6 8 10 12 14
15.1 16
Cuadro 10 Grupos de departamentos con valor de RMM por residencia mayor o menor a la nacional, segn poblacin de mujeres en edad frtil y nmero de nacidos vivos por departamento
Poblacin MEF 2007 % de MEF en (Estimaciones INE, relacin al segn Censo 2002) total nacional Grupo de 9 departamentos >RMM nacional Grupo de 13 departamentos <RMM nacional Total nacional
Elaboracin propia, Segeplan/MSPAS.
Nacidos % nacidos vivos 2007 vivos en (dato ajustado, relacin al ver anexo CDC) total nacional 171,465 212,969 384,434 44.6 55.4 100
RMM x 100 000 NV 209.96 83.11 139.69
Nmero de muertes maternas 360 177 537
% de muertes maternas en relacin al total nacional 67.0 33.0 100.0
1,641,744 2,624,936 4,266,680
38.5 61.5 100
Se aprecia que el grupo con RMM mayor a la nacional, tiene una RMM promedio que es casi el triple del otro grupo (209.96 vs. 83.11); y que en los primeros ocurre el 67.04% de las muertes maternas, aun cuando su poblacin de MEF slo constituye el 38.5% de la poblacin del pas. Al hacer el mismo anlisis, utilizando el porcentaje de nacidos vivos en relacin al total nacional, se observa que ste es de 44.6% para el grupo con mayor RMM, valor que es superior al porcentaje de MEF (38.5%), lo que indica la mayor tasa de fecundidad en estos departamentos. Los datos reflejan el mayor riesgo de muerte materna en el primer grupo de departa-
mentos; y por tanto, la necesidad de realizar mayores esfuerzos de prevencin y atencin en ellos, con el propsito de obtener el mayor impacto en la reduccin de la mortalidad materna. Este anlisis debe complementarse con el de la mortalidad por departamento de ocurrencia, que se presenta ms adelante. Los mapas a continuacin muestran la distribucin departamental y municipal de muertes maternas, segn RMM y nmero de defunciones por residencia, lo que facilita el anlisis de su distribucin espacial.
47

Mapa 1 Razn de Mortalidad Materna por departamento de residencia
Casos de mortalidad materna Municipios con 5 o ms casos de muerte materna Municipios con 3 4 casos de muerte materna Municipios con 1 2 casos de muerte materna Municipios sin registro
El mapa 1 evidencia que los departamentos con mayor RMM se distribuyen, casi en su totalidad en el norte del pas, abarcando el altiplano, las verapaces y Petn.
48

Mapa 2 Nmero de muertes maternas por departamento de residencia
Nmero de casos de mortalidad materna
En comparacin al mapa previo, se aprecia que el mayor nmero de muertes maternas ocurre en los departamentos con mayor RMM, muchos de los cuales tambin tienen elevada poblacin, nmero de mujeres en edad frtil y tasa de fecundidad. Se destaca en el mapa el alto nmero de muertes en el departamento de Guatemala, en el cual se combina una baja RMM con el porcentaje de poblacin departamental ms alto del pas. Fuente: Elaboracin propia, Segeplan/MSPAS.
49

Mapa 3 Nmero de muertes maternas por municipio, ENMM 2007
Razn de mortalidad materna (rangos)
El mapa 1 evidencia que los departamentos con mayor RMM se distribuyen, casi en su totalidad en el norte del pas, abarcando el altiplano, las verapaces y Petn.
1.
Mortalidad materna por municipio de residencia32
El cuadro 11, a continuacin, muestra los 40 municipios del pas donde se concentran el 50% del total nacional de muertes maternas. Se observa que en
32 El listado completo del nmero de muertes maternas por municipio se presenta en el anexo F.
tre los 10 primeros, tres de ellos pertenecen al departamento de Alta Verapaz, reflejo del alto riesgo de muerte materna en el mismo. El listado completo de las muertes maternas por municipio se encuentra en el anexo F.
50

Cuadro 11 Muertes maternas segn municipio de residencia donde ocurren el 50% de los casos nacionales, en nmeros absolutos y porcentajes, en orden descendente Orden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Municipio Guatemala Momostenango San Pedro Carcha Morales Santa Cruz Barillas Senah Santo Toms Chichicastenango Cobn Tecpn Guatemala Chiquimula El Estor Concepcin Tutuapa Chajul Purulh Panzos Chahal Santa Catarina La Tinta Sayaxch Livingston Escuintla San Francisco El Alto Mazatenango Santa Cruz del Quich Cunen Chicaman Villa Nueva Villa Canales San Martn Jilotepque Cuilapa Solol Totonicapn Santa Luca La Reforma Quetzaltenango Santo Toms La Unin Retalhuleu Comitancillo Huehuetenango Chiantla San Pedro Necta Santa Brbara Departamento Guatemala Totonicapn Alta Verapaz Izabal Huehuetenango Alta Verapaz Quich Alta Verapaz Chimaltenango Chiquimula Izabal San Marcos Quich Baja Verapaz Alta Verapaz Alta Verapaz Alta Verapaz Petn Izabal Escuintla Totonicapn Suchitepquez Quich Quich Quich Guatemala Guatemala Chimaltenango Santa Rosa Solol Totonicapn Totonicapn Quetzaltenango Suchitepquez Retalhuleu San Marcos Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Casos MM 537 18 17 14 14 12 12 10 10 9 8 7 6 6 6 6 6 6 6 6 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Porcentaje vlido 100 3.35 3.17 2.61 2.61 2.23 2.23 1.86 1.86 1.68 1.49 1.30 1.12 1.12 1.12 1.12 1.12 1.12 1.12 1.12 0.93 0.93 0.93 0.93 0.93 0.93 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 Porcentaje Acumulado 3.35 6.52 9.12 11.73 13.97 16.20 18.06 19.93 21.60 23.09 24.39 25.51 26.63 27.75 28.86 29.98 31.10 32.22 33.33 34.26 35.20 36.13 37.06 37.99 38.92 39.66 40.41 41.15 41.90 42.64 43.39 44.13 44.88 45.62 46.37 47.11 47.86 48.60 49.35 50.09
Fuente: elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio.
51
Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2. Mortalidad materna por regin y departamento de ocurrencia stas con las RMM por residencia. Se aprecian variaciones entre estas tasas en la mayor parte de los departamentos, fenmeno que tiene interpretacin similar a la presentada para las regiones. Es notable que slo hay dos departamentos en los cuales la RMM por ocurrencia es mayor a la de residencia: Guatemala (159.4 vs 65.9) Quetzaltenango (132 vs 95.5), lo que representa diferencias porcentuales de 141.9 % y 38.2 % respectivamente. Se considera que sto es debido a que en ambos casos son reconocidos como prestadores de servicios de mayor complejidad por la poblacin y el personal de salud, por lo que reciben un alto nmero casos referidos de otros departamentos.
Las razones de mortalidad materna por regin de ocurrencia son menores a las de residencia para la mayor parte de las regiones del pas; sin embargo, para la regin metropolitana hay un marcado incremento, que va desde 65.89 hasta 159.42. Estas variaciones son causadas por el desplazamiento de embarazadas o purperas para recibir atencin hacia la regin metropolitana, y reflejan el alto grado de concentracin de los servicios de salud de mayor complejidad que ocurre en el pas. El cuadro 13 muestra las RMM por departamento de ocurrencia; y en la grfica 7 se comparan
Cuadro 12 Razn de mortalidad Materna por regin de ocurrencia No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Regin Regin Metropolitana Regin Norte Regin Nororiente Regin Suroriente Regin Central Regin Suroccidente Regin Noroccidente Petn Nacidos vivos 65,864 41,811 31,635 29,708 38,801 97,368 64,762 14,485 No. casos de muertes maternas 105 76 41 12 35 115 127 26 Razn MM x 100 000 159.42 181.77 129.60 40.39 90.20 118.11 196.10 179.50
Fuente: elaboracin propia, Segeplan/MSPAS.
52

Cuadro 13 Nmero de muertes maternas, nacidos vivos, razn de mortalidad materna y porcentaje de muertes por departamento de ocurrencia Departamento Total nacional Izabal Totonicapn Huehuetenango Alta Verapaz Petn Quich Guatemala Quetzaltenango Chimaltenango Baja Verapaz Chiquimula Solol Suchitepquez San Marcos Escuintla Santa Rosa Retalhuleu Sacatepquez Jutiapa Zacapa El Progreso Jalapa
Muertes maternas ENMM 537 25 29 76 67 26 51 105 26 20 9 13 12 16 27 11 6 5 4 5 2 1 1
Nacidos vivos (INE) 384,434 10,515 12,385 35,749 34,206 14,485 29,013 65,864 19,696 15,654 7,605 11,280 11,164 16,753 29,751 15,696 8,967 7,621 7,450 11,421 5,938 3,903 9,320
Razn de mortalidad materna x 100 000 nacidos vivos 139.7 237.8 234.2 212.6 195.9 179.5 175.8 159.4 132.0 127.8 118.3 115.2 107.5 95.5 90.8 70.1 66.9 65.6 53.7 43.8 33.7 25.6 10.7
Porcentaje de muertes 100.0 4.7 5.4 14.2 12.5 4.8 9.5 19.6 4.8 3.7 1.7 2.4 2.2 3.0 5.0 2.0 1.1 0.9 0.7 0.9 0.4 0.2 0.2
Grfica 7 Comparacin de las razones de mortalidad materna, segn departamento de residencia u ocurrencia razones de mortalidad materna (RMM) segn Comparacin de las
Izabal Totonicapn Huehuetenango Alta Verapaz Quich Baja Verapaz Petn Chiquimula Chimaltenango Solol Sacatepquez San Marcos Suchitepquez Jutiapa Quetzaltenango Retalhuleu El Progreso Escuintla Santa Rosa Guatemala Jalapa Zacapa 0 50
departamento de residencia u ocurrencia, Guatemala, ENMM 2007
Departamento de residencia Departamento de ocurrencia 95.46 132.01
65.89
159.42
100
150
200
250
300
350
53
Estudio Nacional de Mortalidad Materna Los cinco departamentos que, de acuerdo a la diferencia entre sus RMM por residencia y ocurrencia (como se muestra en la grfica anterior) tienen un fenmeno de referencia ms notable, son en orden descendente: Jalapa, El Progreso, Jutiapa, Sacatepquez y Baja Verapaz, posiblemente por la facilidad de las vas de comunicacin y la cercana a la capital, particularmente de los cuatro primeros, que tambin tienen las ms bajas RMM por residencia en el pas, hecho que por cierto podra estar relacionado a la referencia de los casos ms complicados. En forma opuesta, la mayora de los departamentos que tienen las mayores RMM por residencia muestran menor porcentaje de desplazamiento que los anteriores, lo que puede estar relacionado a dificultades en las vas de comunicacin y a otros aspectos que determinan un reducido acceso a los servicios de ndole cultural, econmica u otro. Se considera que un estudio sobre las referencias entre los servicios de salud y las cuatro demoras en recibir servicios de atencin al parto se hace necesario para comprender este fenmeno. La grfica siguiente compara el porcentaje de muertes maternas segn el departamento de residencia u ocurrencia de la defuncin. Se aprecia que el mayor porcentaje de defunciones (19.6%) ocurre en el departamento de Guatemala, un poco ms de la mitad (56%) se concentran entre ste y otros tres: Huehuetenango, Alta Verapaz y Quich. Se considera que el alto porcentaje de muertes maternas en estos departamentos refleja dos hechos: el alto desplazamiento de casos hacia el departamento de Guatemala y la existencia de alta RMM por residencia en los otros departamentos de este grupo.
Grfica 8 Porcentaje de muertes maternas por departamentos de residencia y ocurrencia, en orden descendente
Porcentaje de muertes maternas por departamentos de residencia y ocurrencia, en orden descendente por departamento de ocurrencia, Guatemala, ENMM 2007 0 5 10 15 20
19.55 14.15 12.48 9.50 5.40 5.03 4.84 4.84 4.66 3.72 2.98 2.42 2.23 2.05 1.68 1.12 0.93 0.93 0.74 0.37 0.19 0.19 56 % de las muertes ocurren en 4 departamentos
25
Guatemala Huehuetenango Alta Verapaz Quich Totonicapn San Marcos Quetzaltenango Petn Izabal Chimaltenango Suchitepquez Chiquimula Solol Escuintla Baja Verapaz Santa Rosa Retalhuleu Jutiapa Sacatepquez Zacapa El Progreso Jalapa
76 % de las muertes ocurren en 8 departamentos
Residencia Ocurrencia
54

Cuadro 14 Mortalidad materna segn grupos de edad, en nmeros absolutos, porcentaje vlido, porcentaje acumulativo y razn de mortalidad materna por cien mil nacidos vivos Grupo de edad 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 Total Nmero de muertes maternas 5 55 100 111 121 95 47 3 0 537 Porcentaje .9 10.2 18.6 20.7 22.5 17.7 8.8 .6 .0 100 Porcentaje acumulativo .9 11.2 29.8 50.5 73.0 90.7 99.4 100.0 Nacidos vivos 2,282 70,590 112,998 90,917 59,106 33,605 12,697 1,714 526 384,434 Razn de mortalidad materna x 100 000 nacidos vivos 219.1 77.9 88.5 122.1 204.7 282.7 370.2 175.1 0.0 139.7
Grfica 9 Muertes maternas porcentaje y edad, en porcentaje Muertes, maternas segn grupos de edad, en segn grupos de porcentaje acumulativo y porcentaje acumulativo, ENMM 2007.
120 100 80 60 40 20 0
0.9 11.2 10.2 50.5 29.8 18.6 20.7 22.5 73 90.7 99.4 Porcentaje acumulativo Porcentaje
100
17.7
8.8
0.6
10 a 14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55

Grfica 10 Razn de mortalidad materna (por Razn de mortalidad materna x 100,000 nacidosgrupos de edad cien mil nacidos vivos), segn vivos,
segn grupos de edad, ENMM 2007 400 350 300 250 200 150 100 50 0
0 10 a 14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 77.9 88.5 122.1 219.1 282.7
370.2
204.7 175.1
3.
Mortalidad materna por grupos de edad
a.
La distribucin porcentual de muertes maternas segn edad muestra que la mayora de estas (61.8 %) ocurre en el grupo de 20 a 34 aos y el 73 % en las menores de 35 aos. La razn de mortalidad materna se incrementa en ambos extremos de la edad reproductiva: tiene un alto nivel en nias de 10-14 aos (219.1) y luego se incrementa en forma constante hasta que alcanza su mximo en el grupo de 40 a 44 aos (370.2). En esta investigacin se encontr una reduccin de la RMM en mujeres de 45-49 aos (175.1) y ninguna muerte materna en el grupo de 50-54 aos, ambos hallazgos inesperados, pues la experiencia internacional muestra mayor RMM en estos grupos. Sin embargo, se desea hacer notar que en la LBMM 2000 tambin se encontr reduccin de la RMM en el grupo de 45-49 aos, pero en ese estudio no se investigaron las muertes en madres de 50-54 aos, por lo que no hay posibilidad de comparacin para ese grupo. Este hallazgo de reduccin de la RMM en los grupos de mayor edad en Guatemala amerita de una investigacin especfica, para confirmarlo o descartarlo; y en caso que se confirme, buscarle una explicacin.
Subregistro y factor de correccin nacional de mortalidad materna y subregistros departamentales, segn reas de residencia y ocurrencia 1. Subregistro y factor de correccin nacional
El subregistro de mortalidad materna en 2007 fue de 41.34% (cuadro 15), el cual es slo ligeramente menor al encontrado por la Lnea Basal de Mortalidad Materna 2000 (44%). Esta escasa mejora, cuya causa no podemos especificar, pone de relieve los obstculos para conocer con objetividad la situacin de este importante indicador de la salud reproductiva de las mujeres guatemaltecas, el cual es necesario para la adecuada planificacin y conduccin de los programas en este campo. El factor de correccin nacional para 2007 fue de 1.70. Este factor es ms elevado que el del 2000, aun cuando el subregistro es ligeramente menor debido a que el descenso en el nmero de muertes maternas verificadas en 2007 es mayor al descenso en el nmero de muertes registradas, lo que podra deberse a diversos factores, incluyendo la identificacin de una mayor proporcin de muertes maternas en ENMM 2007, en relacin a las investigadas.
56
Estudio Nacional de Mortalidad Materna Se desea resaltar que el tiempo de aplicacin del factor de correccin depende de la persistencia de los factores de subregistro que en la actualidad existen. Al modificarse stos, por ejemplo al aplicar con xito el Protocolo de vigilancia de la embarazada y de muerte de mujeres en edad frtil, se deber ajustar u omitir el mismo. Por otro lado, los anlisis de mortalidad materna a nivel departamental deben tomar en cuenta el factor de correccin para cada departamento; y las condiciones de riesgo materno bajo las cuales el mismo fue calculado, con el propsito de hacer los ajustes correspondientes frente a la existencia de cambios en las mismas. 2. Subregistros departamentales a. Segn residencia de la difunta El cuadro 15 muestra que la mitad de los departamentos tiene nivel de subregistro mayor que el nacional, con un rango que vara desde 0%, en Zacapa, Jalapa y El Progreso (donde hay menos de cinco muertes maternas anuales), hasta 87.5% en Sacatepquez. Llama la atencin que cinco de los departamentos con RMM mayor a la nacional tienen niveles de subregistro inferiores al promedio nacional; y tambin que otros departamentos, con RMM inferior a la
Cuadro 15 Subregistro de muertes maternas por departamento de residencia, reportadas por EV-INE, segn hallazgos de ENMM 2007 Departamento Total nacional Sacatepquez Retalhuleu Chiquimula Quich Suchitepquez Jutiapa Quetzaltenango Escuintla Santa Rosa Chimaltenango Huehuetenango San Marcos Baja Verapaz Guatemala Totonicapn Izabal Petn Alta Verapaz Solol El Progreso Jalapa Zacapa Desconocido
Muertes maternas ENMM 2007 537 8 7 18 57 17 11 18 12 6 25 81 32 15 43 34 32 27 71 13 3 5 2 ---
Muertes maternas registradas EV-INE*, 2007 315 1 2 6 23 7 5 9 6 3 14 47 19 9 26 21 20 17 54 11 3 5 2 5
Porcentaje de subregistro 41.3 87.5 71.4 66.7 59.6 58.8 54.5 50.0 50.0 50.0 44.0 42.0 40.6 40.0 39.5 38.2 37.5 37.0 23.9 15.4 0.0 0.0 0.0
*Seccin de Estadsticas Vitales, Instituto Nacional de Estadstica no se registra muerte materna para departamento desconocido.
57
Estudio Nacional de Mortalidad Materna nacional tienen elevados niveles de subregistro. Sin una explicacin definitiva para este fenmeno, se plantea la posibilidad de que en donde hay mayores RMM hay tambin un mayor esfuerzo por la identificacin y registro de las muertes maternas. En este sentido, llama la atencin el contraste entre Solol y Sacatepquez: Solol tiene RMM ligeramente mayor que Sacatepquez (113.4 vs. 109.9), pero tiene un subregistro muy inferior (15.4% vs. 87.5%), a pesar de que su poblacin es ms dispersa, rural, multicultural y multilingue que Sacatepquez y tiene menores posibilidades de acceso a los servicios de salud. La existencia de estas diferencias entre los departamentos es un tema de relevancia para ser estudiado y corregido por las instituciones responsables de la certificacin, reporte y registro de las defunciones maternas. El subregistro por departamento de ocurrencia (cuadro 16) se comporta en forma similar al antes presentado por departamento de residencia, con un valor de 0% para departamentos con menos de cinco muertes maternas, seguido por Baja Verapaz con 22.2%, hasta el nivel mximo de 80% en Retalhuleu. Los cuatro departamentos con mayor RMM por lugar de ocurrencia: Izabal, Totonicapn, Huehuetenango y Alta Verapaz, tienen todos niveles de subregistro inferiores al promedio nacional.
Cuadro 16 Subregistro de muertes maternas por departamento de ocurrencia en registros de EV-INE, segn datos de ENMM 2007, en porcentaje
Muertes maternas ENMM Muertes maternas registradas EV-INE Porcentaje de subregistro
Total nacional
Jutiapa
537
5 5 4 13 51 16 26 105 20 76 27 11 26 29 6 12 25 67 9
315
1 1 1 4 22 7 13 55 11 47 17 7 17 19 4 8 18 51 7
41.3
80.0 80.0 75.0 69.2 56.9 56.3 50.0 47.6 45.0 38.2 37.0 36.4 34.6 34.5 33.3 33.3 28.0 23.9 22.2
Retalhuleu Sacatepquez Chiquimula Quich Suchitepquez Quetzaltenango Guatemala Chimaltenango Huehuetenango San Marcos Escuintla Petn Totonicapn Santa Rosa Solol Izabal Alta Verapaz Baja Verapaz Jalapa
El Progreso Zacapa
1 1
2
2 1
2
58

Cuadro 17 Departamentos en orden descendente segn RMM, niveles de pobreza general y extrema (ENCOVI 2006) y diferencias en relacin al promedio nacional % diferencia pobreza general en relacin a promedio nacional** 0.0 1.4 41.0 39.8 54.5 58.8 38.0 11.8 16.7 18.6 46.3 -28.4 28.4 7.3 -7.3 -13.7 -1.2 -18.0 -18.8 13.5 -68.0 20.0 5.7 % diferencia ndice de pobreza extrema desarrollo en relacin a humano 2006* total nacional*** 0.0 20.4 31.6 44.7 186.2 68.4 39.5 -4.6 82.2 27.0 92.8 -69.1 30.9 -10.5 -27.0 -33.6 -37.5 -46.7 -64.5 -32.9 -96.7 49.3 24.3 0.702 0.699 0.614 0.644 0.623 0.610 0.651 0.700 0.656 0.679 0.606 0.732 0.663 0.657 0.679 0.696 0.697 0.703 0.677 0.677 0.798 0.638 0.702
Departamento
RMM
Pobreza general % 51 51.7 71.9 71.3 78.8 81 70.4 57 59.5 60.5 74.6 36.5 65.5 54.7 47.3 44 50.4 41.8 41.4 57.9 16.3 61.2 53.9
Pobres extremos % 15.2 18.3 20 22 43.5 25.6 21.2 14.5 27.7 19.3 29.3 4.7 19.9 13.6 11.1 10.1 9.5 8.1 5.4 10.2 0.5 22.7 18.9
Total nacional Izabal Totonicapn Huehuetenango Alta Verapaz Quich Baja Verapaz Petn Chiquimula Chimaltenango Solol Sacatepquez San Marcos Suchitepquez Jutiapa Quetzaltenango Retalhuleu El Progreso Escuintla Santa Rosa Guatemala Jalapa Zacapa
*
139.7 301.8 275.3 226.2 207.0 196.0 195.4 186.1 159.8 157.5 113.4 109.9 106.1 103.5 96.5 95.5 88.5 75.6 74.9 66.7 65.9 53.4 34.3
Estimacin por Segeplan. Fuente: Elaboracin con datos del Banguat, Celade, INE, Encuestas de hogares (ENS89, ENCOVI 2000 y Encovi 2006), MSPAS, MINEDUC, PNUD, BM. **, *** Los coeficientes de correlacin de Pearson para RMM y pobreza general y extrema son de 0.51 y 0.46 respectivamente. Fuente: Elaboracin propia, Segeplan/MSPAS.
59
Estudio Nacional de Mortalidad Materna b. Asociacin entre las razones de mortalidad materna (RMM) nacional y departamentales, con caractersticas econmicas y sociales de las madres i. Razones de mortalidad materna y niveles de pobreza, pobreza extrema e ndice de desarrollo humano, segn departamento La grfica 11 muestra la diferencia positiva o negativa del porcentaje de pobreza extrema de cada departamento en relacin al promedio nacional y su asociacin con la respectiva RMM. Se observa que para todos los departamentos con RMM mayor a la nacional hay una relacin directa entre ambas medidas, lo que seala que a mayor brecha de pobreza mayor RMM, con excepcin del departamento de Petn. Para los departamentos de RMM menor a la nacional, la relacin es inversa para nueve de ellos, de un total de doce. Los datos sugieren una relacin entre ambos indicadores, hallazgo que es consistente con otras observaciones que relacionan la inequidad y el deterioro de las condiciones de vida con mayores niveles de mortalidad materna. La grfica 12 muestra que, con excepcin de Solol y Jalapa, los ocho departamentos con menores valores de IDH, tienen tambin los mayores valores de RMM en el pas; y de los cuatro con valor de IDH mayor al nacional, tres de ellos son los que tienen menor RMM. Esta es una asociacin similar a la encontrada con los niveles de pobreza, que sugiere una relacin causal. El caso de Solol requiere de un estudio especfico, pues aunque presenta muchas de las condiciones sociales y econmicas que favorecen la mortalidad materna, incluyendo tener el ms bajo IDH del pas, su RMM es menor al promedio nacional y a la de varios otros departamentos con condiciones de vida muy similares.
Grfica 11 Razn de Mortalidad Materna por departamento en orden descendente y diferencia porcentual por departamento en relacin al promedio nacional de pobreza extrema (ENMM 2007 y ENCOVI 2006)
RMM por departamento, en orden descendente y diferencia porcentual de cada departamento en relacin al promedio nacional de pobreza extrema, ENMM 2007 y ENCOVI 2006
-50 0 50 100 150 200 250
-150
-100
Izabal Totonicapn Huehuetenango Alta Verapaz Quich Baja Verapaz Petn Chiquimula Chimaltenango Total nacional Solol Sacatepequez San Marcos Suchitepquez Jutiapa Quetzaltenango Retalhuleu El Progreso Escuintla Santa Rosa Guatemala Jalapa Zacapa
300 350 301.8
RMM
139.7
% diferencia pobreza extrema en relacin a total nacional
34.3
60

Grfica 12 ndice de desarrollo humano nacional y segn departamento, 2006 (Segeplan)
ndice de desarrollo humano nacional y segn departamento, 2006 (SEGEPLAN)
Guatemala Sacatepquez El Progreso Zacapa NACIONAL Petn Izabal Retalhuleu Quetzaltenango Chimaltenango Jutiapa Santa Rosa Escuintla San Marcos Suchitepquez Chiquimula Baja Verapaz Huehuetenango Jalapa Alta Verapaz Totonicapn Quich Solol
0.732 0.703 0.702 0.702 0.700 0.699 0.697 0.696 0.679 0.679 0.677 0.677 0.663 0.657 0.656 0.651 0.644 0.638 0.623 0.614 0.610 0.606
0.798
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
Cuadro 18 Muertes maternas segn grupo tnico en nmeros absolutos y porcentajes Grupo tnico Indgena No indgena Sub-total conocidos No especificado Total Nmero 339 137 476 61 537 % 71.2 28.8 100.0 11.4 Nacidos vivos** 208,034 176,400 384,434 *** RMM x 100 000 163.0 77.7
* Dato captado para casos que tienen forma B. En algunos casos no se registr esta variable. ** Ajuste INE/CDC. *** No hay estimado de nacidos vivos para los no especificados. Fuente: Elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio forma b.
61
Estudio Nacional de Mortalidad Materna ii. Mortalidad segn etnia Entre la poblacin indgena la RMM es ms del doble de la que ocurre en la etnia no indgena (163 vs. 77), para un riesgo relativo de 2.1;33 y el porcentaje de muertes (71.2%) es muy superior al porcentaje de nacidos vivos de esta etnia en la poblacin general (54%). Estos datos son claramente indicativos de que la etnia indgena tiene un mayor riesgo de muerte materna.
Grfica 13 Diferencia de razn de mortalidad materna por grupo tnico

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Indgena
Razn de mortalidad materna por grupo tnico, ENMM 2007
163.0
RMM x 100,000
77.7
No indgena
Grfica 14 Mortalidad materna segn grupo tnico, tnico Diferencia en porcentaje de mortalidad materna segn grupoen porcentaje,
ENMM 2007
28.8 Indgena No indgena
71.2
33
Aun si se asignaran las 61 muertes de etnia no especificada al grupo no indgena (hecho que es altamente improbable que ocurra en la realidad) la RMM de este grupo sera de 112.2, nivel aun muy inferior al del grupo indgena, que es de 163, para un riesgo relativo de 1.45.
62
Estudio Nacional de Mortalidad Materna iii. Mortalidad segn sitio de vivienda urbana o rural La grfica 15 muestra que dos terceras partes (66.3%), de las muertes maternas ocurren en el rea rural, que es donde habita el mayor porcentaje de poblacin indgena y pobre. Al hacer el anlisis por grupos de departamentos (grfica 16), segn tengan valor de RMM mayor o menor a la nacional, la diferencia se acenta todava ms, pues aquellos con valor mayor al promedio nacional, tienen un 81.3% de muertes en el rea rural, en comparacin a un 38.6% en los de RMM menor a la nacional. Los resultados reflejan la realidad de Guatemala, donde los departamentos con mayor riesgo de muerte materna tienen el ms alto porcentaje de poblacin rural.
Grfica 15 Porcentaje de muertes maternas segn rea urbana o rural en rea urbana o rural, Muertes maternas segn sitio de vivienda
en porcentaje, ENMM 2007
70 60 50 40 30 20 10 0 Urbana
33.7
66.3
Rural
Grfica 16 RMM en porcentajes, segn grupos de departamentos con RMM mayor o menor a la nacionalidad, pormaternas en porcentaje, segn gruposen departamentos Muertes residencia de la difunta de rea urbana o rural
con RMM mayor o menor a la nacional, por residencia de la difunta en rea urbana o rural, ENMM 2007
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 18.7 38.6 61.4 Urbana Rural 81.3
Departamentos con RMM menor a la nacional
Departamentos con RMM mayor a la nacional
63
Estudio Nacional de Mortalidad Materna iv. Mortalidad segn nivel de escolaridad Cerca del 50% de las muertes maternas ocurren en mujeres sin estudio. Este dato es congruente con los resultados anteriores, pues, como se ha demostrado, las muertes maternas tienen su mayor incidencia en poblaciones pobres, indgenas y rurales, las que por sus condiciones de vida no han tenido la oportunidad de acceder a una educacin formal.
Cuadro 19 Muertes maternas por nivel de escolaridad de la difunta, en nmeros absolutos y porcentajes
Escolaridad Sin estudio Primaria Secundaria Universidad Total Nmero 239 199 46 10 494 % 48.4 40.3 9.3 2.0 100.0
v. Situacin del embarazo: mortalidad materna segn paridad 1. Porcentajes de muertes maternas segn paridad
El anlisis por paridad simple revela que el mayor porcentaje de defunciones ocurre en mujeres que ya han tenido un parto (22.7%); y que ms de la mitad de las muertes se presentan en mujeres con tres o menos hijos. Este hallazgo se considera que refleja el perfil de fertilidad de las mujeres del pas. 2. Razn de mortalidad materna segn paridad
Fuente: elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio forma b.
En la grfica 18 se aprecia una importante tendencia al incremento de la RMM a medida que aumenta la paridad, con un rango que va desde 20.1 en las nulparas, hasta 472.3 en multparas con nueve o ms hijos. El anlisis por grupos de paridad (grfica 19) muestra un hallazgo similar.
Cuadro 20 Muertes maternas por paridad simple, en nmeros absolutos, porcentajes y razn de mortalidad materna Paridad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 y ms Total No especificado* Total Nacidos vivos 129,125 80,120 54,531 36,426 25,915 19,086 13,659 9,809 6,448 9,316 384,434 Muertes maternas 26 109 62 61 39 36 39 37 27 44 480 14 494 Porcentaje 5.4 22.7 12.9 12.7 8.1 7.5 8.1 7.7 5.6 9.2 100 2.8 % acumulativo 5.4 28.1 41.0 53.8 61.9 69.4 77.5 85.2 90.8 100.0 Razn de mortalidad materna x 100 000 NV 20.1 136.0 113.7 167.5 150.5 188.6 285.5 377.2 418.7 472.3
* No se tiene estimado de nacidos vivos para casos no especificados. Fuente: Elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio forma b
64

Grfica 17 Mortalidad materna segn paridad simple, en porcentaje, Porcentaje de mortalidad materna, segn paridad simple ENMM 2007
120 100 80 60 40 20 0
5.4 5.4 28.1 41 53.8 61.9 69.4 77.5 85.2 % acumulativo Porcentaje 100 90.8
22.7
12.9
12.7
8.1
7.5
8.1
7.7
5.6
9.2
9 y ms
Grfica 18 Razn de mortalidad materna, segn paridad simplematerna x 100 000 NV, Razn de mortalidad
segn paridad simple, ENMM 2007
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 y ms 20.1 136 113.7 167.5 188.6 150.5 285.5 RMM 377.2 418.7 472.3
Grfica 19 Razn de mortalidad materna x 100 000 Razn de mortalidad materna, segn gruposgrupos de paridad, ENMM 2007NV, de paridad segn
450.0 400.0 350.0 300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 20.1 0 1a3 4a6 Ms de 6 135.6 RMM 194.3 422.3
65
Estudio Nacional de Mortalidad Materna 3. Estimacin de la orfandad causada por muertes maternas se ha utilizado el conocimiento de los resultados obsttricos registrado en la forma C. Sin embargo, aun cuando hubo 205 fallecimientos en los servicios de salud, solamente en 101 se anot si el resultado fue de nacido vivo, nacido vivo que muri despus o nacido muerto. De stos, el 64.6% fueron nacidos vivos. Tales resultados se analizan en mayor detalle en la seccin correspondiente de este informe, ms adelante.
Para la estimacin de la orfandad se toma en cuenta la paridad de las madres fallecidas, y se asume que cada parto fue simple y se obtuvo un hijo vivo. Se plantean dos escenarios de sobrevida de estos hijos: uno del 100% y otro del 50%. Para el clculo de los recin nacidos vivos del ltimo parto
Cuadro 21 Nmero estimado de hurfanos segn paridad y estimado de 64.4% de nacidos vivos de madres fallecidas, segn ENMM 2007** Paridad (Segn registro de forma B) Nmero de muertes maternas Nacidos vivos de madres fallecidas en el ltimo parto* (64.4%) Nmero de hijos previos segn diferentes escenarios de sobrevida Escenario 100% vivos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 y ms Sub total Desconocida Total 26 109 62 61 39 36 39 37 27 44 480 14 494 17 70 40 39 25 23 25 24 17 28 309 9 318 0 109 124 183 156 180 234 259 216 396 1857 0 Escenario 50% vivos 0 55 62 92 78 90 117 130 108 198 929 0 Nmero de hurfanos segn escenario de sobrevida Escenario 100% vivos 17 179 164 222 181 203 259 283 233 424 2166 2175 Escenario 50% vivos 17 125 102 131 103 113 142 153 125 226 1238 1247
* Porcentaje de nacidos vivos del total de madres fallecidas en servicios de salud con resultado obsttrico conocido (n=101), registrados en forma c. ** En los 14 casos de paridad desconocida se asume que tienen paridad cero. Fuente: Elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio Segeplan/MSPAS.
66
Estudio Nacional de Mortalidad Materna De acuerdo con la informacin presentada, se estima que hay un nmero de hurfanos anuales que se encuentra entre 1,247 y 2,175, de los cuales 318 seran menores de un ao. Para tener una cifra precisa de la orfandad, es necesario hacer el clculo con base en el conocimiento del nmero de hijos previos que en la actualidad estn vivos. vi. Atencin del parto 1. Mortalidad materna por sitio donde ocurri la defuncin
47.3% de las defunciones ocurrieron en servicios pblicos: 41.4% en hospitales pblicos y 5.8% en el segundo nivel de atencin; mientras que en hospitales privados slo ocurri el 5.5%.
Grfica 20 Porcentaje de muertes maternas por sitio donde ocurri la defuncin

Muertes maternas por sitio donde ocurri la defuncin, en porcentaje, ENMM 2007. % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
41.4
41.5
5.8
5.5
5.8
Hogar
Hospital pblico
Servicio pblico(1er. y 2do. nivel de atencion)
Hospital privado
En trnsito
Hay un elevado porcentaje de defunciones maternas en el hogar (41.4%) que no recibieron atencin institucional alguna Este porcentaje de partos sin atencin institucional se considera como consecuencia del limitado acceso a los servicios de salud para un alto nmero de embarazadas al momento del parto, por razones geogrficas, econmicas, culturales u otras, problema que requiere de atencin y solucin inmediatas.
Fuente: Elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio Segeplan/MSPAS.
67
Estudio Nacional de Mortalidad Materna vii. Causas de muerte 1. Grupos de muerte por causas directas i. Grupos de muerte por causas directas, segn grupos de edad El anlisis de las causas de muerte por grupo de edad muestra que el porcentaje por hemorragia se incrementa con la edad (grfica 22), hasta llegar a duplicarse en las mayores de 35 aos, en comparacin con las menores de 20; mientras que los porcentajes de trastornos hipertensivos e infecciones (que ocupan el primer y segundo lugar en las menores de 20 aos) se reducen en los grupos de mayor edad.
En comparacin a los hallazgos de la LBMM 200034 han habido reducciones porcentuales en las muertes por hemorragia (53.3% a 41%) y aborto (9.5% a 6.3%) e incremento de muertes por trastornos hipertensivos en el embarazo (12.1% a 16.6%), con lo cual se ha modificado el orden de las causas de muerte, al pasar los trastornos hipertensivos al segundo lugar, con lo que se relegan las infecciones al tercer lugar. Es de notar que todas estas causas de muerte son, en su casi totalidad, evitables y por tanto, injustificables.
Grfica 21 Porcentaje de muertes maternas por causas directas

Muertes maternas por causas directas, en porcentaje, ENMM 2007 % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hemorragia Trastornos hipertensivos en el embarazo Infeccin
16.6 15.5 6.3
41
5.8
Aborto
Otros tratornos
La grfica 21 muestra que la hemorragia persiste en el pas como la primera causa de muerte materna (41%), seguida por los trastornos hipertensivos del embarazo (16.6%), las infecciones (15.5%), abortos (6.3%) y otros trastornos.
Fuente: Elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio Segeplan/MSPAS.
34
LBMM 2000. O. cit.
68

Cuadro 22 Muertes maternas segn causa de muerte y grupos de edad Causa de muerte Hemorragia Trastornos hipertensivos en el embarazo Infeccin Aborto Otras causas Causa indirecta Causa no especificada Sub-total casos forma B* Edad desconocida Total casos
Fuente: elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio -forma b- (n=494)*.
< 20 aos 15 15 9 3 0 3 6 51
20-34 128 49 42 20 20 28 22 309
> 35 aos 70 18 24 5 3 7 7 134
Total 213 82 75 28 23 38 35 494 43 537
Grfica 22 Porcentaje de muertes maternas segn causa y grupo de edad
Muertes maternas segn causa, por grupo de edad y en todas las edades, en porcentaje, ENMM 2007
120
n=51
100 12 6 80 6
n=309
7 9
n=314
5 5 4 18 Causa indirecta Causa no especificada
6 18 60 14
Otras causas 13
16 40 29
Aborto
Infeccin 52
20 29
41
Trastornos hipertensivos en el embarazo Hemorragia
0 < 20 aos 20-34 > 35 aos
Fuente: Elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio -forma b- (n=494)*.
69

Grfica 23 Causas especficas de muertes maternas por hemorragia, Porcentaje de causas especficas de muertes maternas por hemorragia
en porcentaje, ENMM 2007

0
Retencin de placenta Atona uterina
10.0
20.0
30.0
40.0 39.5 35.0
Retencin de restos placentarios Ruptura uterina Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Placenta previa Hemorragia post-parto Embarazo ectpico roto Acretismo placentario Inversin uterina Desgarro vaginal y uterino
7.7 5.5 4.1 3.6 1.8 1.4 0.5 0.5 0.5
En relacin a las causas especficas de muerte por hemorragia se desea resaltar que las dos primeras (grfica 23) que representan el 74% del total, son prevenibles con el manejo activo de tercer perodo del parto, por medio de medidas sencillas y de fcil implementacin por personal capacitado. Sin embargo, cuando la hemorragia no pueda ser prevenida, la disponibilidad de servicios de hemoderivados accesibles a toda la poblacin es indispensable.
Cuadro 23 Muertes maternas segn causa y lugar donde ocurri la muerte, en nmeros absolutos Causa de muerte
Causas directas Hemorragia Hipertensin Infeccin Aborto Otras causas Causas indirectas Causa no especificada Total % lugar donde ocurri la muerte 12 15 220 41.0 115 22 47 9 52 54 26 22 26 22 19 221 41.2 12 3 5 2 3 1 3 29 5.4 13 7 4 1 1 3 2 31 5.8 1 1 31 5.8 5 0.9 1 1 27 2 1 1 1 220 89 83 34 31 40 40 537 100
Domicilio/ Hospital casa pblico
Servicio Hospital pblico privado (2do nivel)
En trnsito
No especificado
Total
70
Estudio Nacional de Mortalidad Materna ii. Muertes por hemorragia, segn causas especficas sa sube a 87.1%. La muerte por causa infecciosa tiene su mayor frecuencia en la casa, donde constituye el 21.4% de todas las muertes, seguida por la muerte en servicios de segundo nivel, con 17.2%. 2. Muertes maternas por causas indirectas
El anlisis porcentual que se presenta en la grfica 24 muestra que la hemorragia es la primera causa de muerte en todos los sitios, con excepcin del hospital pblico, donde la primera es trastorno hipertensivo asociado al embarazo. iii. Causas de muerte directas, segn lugar de defuncin Cuando las defunciones ocurren en la casa, un poco ms de la mitad (52.3%) son debidas a hemorragia y cuando son en trnsito, el porcentaje por esta cau-
El cuadro 24 muestra que las cinco primeras causas de muerte materna indirecta concentran el 52.5% del total de estas muertes. La grfica 25 resalta al sida como causa de muerte indirecta, que ocupa el primer lugar y est seguido por el grupo de cardiopatas, leucemia, eventos cerebrovasculares y las neumonas.
Grfica 24 Porcentaje de muertes maternas segn causa y lugar donde ocurri la muerte
Muertes maternas segn causa y lugar donde ocurri la muerte, en porcentaje, ENMM 2007
n=220 100.0 6.8 5.5 4.1 21.4 60.0 10.0 n=221 8.6 10.0 11.8 10.0 n=29 10.3 3.4 10.3 6.9 17.2 22.6 10.3 40.0 52.3 20.0 23.5 0.0 41.4 41.9 20.0 24.4 20.0 87.1 20.0 n=31 6.5 9.7 3.2 3.2 12.9 20.0 n=31 3.2 3.2 6.5 n=s 20.0 Causa no especificada Causa indirecta Otras causas Aborto Infeccin Hipertensin Hemorragia
80.0
11.8
lic o
ito
as
ve
ad
/c
riv
tr
ilio
lp
2d
lp
io
En
ta
ta
Do
os
ic
rv
os
Se
N o
es
pi
pi
pe
ic
ci fi
ca d
ns
ni
71

Cuadro 24 Muertes maternas segn causa indirecta, en nmeros absolutos y porcentajes vlido y acumulativo Causa indirecta SIDA Cardiopata Leucemia Accidente cerebro vascular Neumona Aneurisma artico roto Aneurisma cerebral Cirrosis heptica Colangitis Crisis asmtica Dengue hemorrgico Encefalitis viral Epilepsia Estenosis aortica Gastroenterocolitis aguda Insuficiencia respiratoria Linfoma no Hodgkin Lupus eritematoso sistmico Pielonefritis Sndrome convulsivo Sndrome diarreico agudo Tumor cerebral Ulcera gstrica Vrices esofgicas Nmero de casos 40 6 5 4 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Porcentaje vlido 100 15.0 12.5 10.0 7.5 7.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Porcentaje Acumulativo 100 15.0 27.5 37.5 45.0 52.5 55.0 57.5 60.0 62.5 65.0 67.5 70.0 72.5 75.0 77.5 80.0 82.5 85.0 87.5 90.0 92.5 95.0 97.5 100.0
Fuente: elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio.
Grfica 25 Cinco primeras causas de muerte Cinco primeras causas de muerte maternatotal de casos), en nmeros absolutos materna indirecta, (52.5% del indirecta,
(52.5% del total de casos), en nmeros absolutos, ENMM 2007
Nmero de casos 6 5 4 3 3
7 6 5 4 3 2 1 0 SIDA CARDIOPATIA LEUCEMIA ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR NEUMONIA
72
Estudio Nacional de Mortalidad Materna iv. Muertes maternas en los servicios de salud35 Los datos que se presentan en esta seccin proceden todos de casos que fallecieron en servicios de salud (n= 205) y se resalta que para un alto nmero de stos no se encontr informacin en los registros mdicos de algunas de las variables estudiadas, lo que se hace ver en cada una de los grficas que se presentan. Esta situacin debe ser considerada por el lector al momento de su anlisis. Los porcentajes presentados se han calculado con base en el nmero de conocidos. 1. Segn edad gestacional La grfica 26 muestra que el mayor porcentaje de muertes maternas (46.2%) se presenta en madres con embarazos a trmino y que la mayora de las muertes ocurren en el tercer trimestre del embarazo. El porcentaje de muertes en el primer trimestre es de 8.3%.
Grfica 26 Muertes maternas segn edad gestacional al momento de morir, Porcentaje de muertes maternas segn edad gestacional al momento de morir en porcentaje, ENMM 2007
(n:205; desconocido:73)
% 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 .0 <= 13 semanas Entre 14-19 semanas Entre 20-27 semanas Entre 28-36 semanas Entre 37-42 semanas 8.3 9.8 4.5 31.1 46.2
Fuente: Elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio forma c- (n=205; desconocido = 73).
35
Para el anlisis de los datos en esta seccin se debe tomar en cuenta que la informacin procede de los 205 casos registrados en las formas C. Adems, se debe notar el nivel de casos desconocidos para muchas de las variables estudiadas. Los porcentajes para cada variable son todos sobre el nmero de conocidos.
73

Grfica 27 Muertes maternas segn el tiempo entre el parto y la defuncin, Porcentaje de muertes maternas segn el tiempo entre el parto y la defuncin en porcentaje, ENMM 2007
(n: 205; desconocido: 60)
40.0
37.9 29.7
30.0
20.0
15.2
12.4 4.8
10.0
0.0
< 1 hora
Mismo da
Entre 1-7 das
Entre 8-21 das
Entre 22-42 das
Se aprecia que el 53.1% de las defunciones ocurren en las primeras 24 horas despus del parto, lo que identifica a un grupo con alto riesgo de muerte relacionada al parto y es un perodo de tiempo crtico para que los servicios de salud desarrollen las medidas adecuadas para evitar la muerte de la madre, particularmente durante las primeras dos horas despus del parto.
2.
Segn tiempo transcurrido entre el parto y la defuncin
3.
Segn resultado obsttrico
Sin embargo, en relacin a los datos previos, debe notarse tambin que, aun cuando el porcentaje de mortalidad disminuye a medida que transcurre el tiempo posparto, se presenta un importante porcentaje de muertes entre la segunda y la sexta semanas de puerperio (17.2%), que debiera ser evitable.
Solamente en el 64.4% de las muertes maternas ocurridas en servicios de salud, cuyo resultado obsttrico fue conocido (n=101), se obtuvo un nacido vivo, que no muri despus. El porcentaje de mortinatos fue de 31.7%.
Cuadro 25 Resultado del embarazo segn nacidos vivos, nacidos vivos que murieron despus y nacidos muertos, en mujeres fallecidas en servicios de salud, en nmeros absolutos y porcentaje Resultado del embarazo Nacido vivo Nacido vivo, que muri despus Nacido muerto Total conocidos Relacionado con algn tipo de aborto Se desconoce Total Nmero 65 4 32 101 19 85 205 % 64.4 4.0 31.7 100.0 9.3 41.5 100
Fuente: elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio forma c- (n= 205)
74
Estudio Nacional de Mortalidad Materna 4. Segn va de resolucin del embarazo atendidos en los servicios de salud. Sin embargo, tanto ste, como otros hallazgos de este estudio requieren de una investigacin especfica que demuestre las causas.
El alto porcentaje de cesreas (46.5%) est posiblemente relacionado con la gravedad de los casos
Grfica 28 Va de resolucin del embarazo en muertes maternas ocurridas en servicios de salud, en porcentaje, ENMM 2007 Porcentaje, va de resolucin del embarazo en muertes maternas ocurridas en servicios de salud
% 50.0 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 46.5 39.4
11.2 2.9 Parto vaginal Cesrea Relacionado con aborto Otro
Fuente: Elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio forma c- (n=205; desconocido = 35)
5.
Segn persona que atendi la resolucin del embarazo dres fueron todas atendidas en los servicios de salud.
El porcentaje de atencin por mdico es un hallazgo consistente con el hecho de que estas ma-
Grfica 29 Muertes maternas segn persona que atendi la resolucin del embarazo, en porcentaje, ENMM 2007 Porcentaje de muertes maternas segn persona que atendi la resolucin del embarazo
% 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Comadrona Mdico 15.1 3.4 Otro personal de salud 81.5
75
Estudio Nacional de Mortalidad Materna v. Mortalidad materna segn tipo de demora Para el anlisis de las demoras deben tomarse en cuenta varios aspectos. El primero, se refiere a la forma de clasificacin de stas en este estudio, puesto que para la primera, segunda y tercera se efectu a partir de las respuestas que las personas entrevistadas dieron a preguntas de la forma B; la clasificacin de la cuarta, la realiz el comit tcnico, segn el anlisis de la informacin recogida. Esta forma diferencial de clasificacin es fuente potencial de sesgo al comparar la frecuencia de las mismas, por lo que el hallazgo de la cuarta demora como la ms comn de todas (33.5%), al analizarse en categoras excluyentes, debe considerarse en este contexto. El segundo aspecto es que cerca del 40% de los casos las madres enfrentan varias demoras que tienen mltiples causas, por lo que su abordaje en forma integral requiere de un anlisis multidisciplinario, que va desde aspectos sociales, culturales y econmicos, hasta temas de ubicacin geogrfica, comunicacin y atencin en los servicios de salud. En relacin a la cuarta demora se considera necesario hacer un estudio especfico de la respuesta institucional, que considere, desde la condicin de la madre al llegar al servicio, hasta lo oportuno y apropiado de la respuesta institucional, en sus aspectos de mdicos, culturales, y lingsticos por mencionar algunos.
Cuadro 26 Muertes maternas por tipo de demora(s) en recibir atencin, en nmeros absolutos y porcentaje, ENMM 2007 Cant. 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 NE Primera Segunda Tercera Cuarta Primera y segunda Primera y tercera Primera y cuarta Segunda y tercera Segunda y cuarta Tercera y cuarta Primera, segunda y tercera Primera, segunda y cuarta Primera, tercera y cuarta Todas las demoras No especificada Total
Fuente: Elaboracin CDC-Atlanta.
Tipo de demora
Casos 46 49 52 180 55 18 26 24 6 14 18 6 1 3 39 537
Porcentaje 8.6 9.1 9.7 33.5 10.2 3.4 4.8 4.5 1.1 2.6 3.4 1.1 .2 .6 7.3 100
76
11. Conclusiones
El primer aspecto que se debe destacar como conclusin del estudio es que la RMM para 2007 persiste en niveles muy elevados (139.7) y aunque ha descendido con relacin a la medida en el ao 2000 (153), la velocidad de descenso es muy lenta, de 1.2% anual, segn cifras nacionales y 1.7% por estimaciones de la OMS. Esta RMM es la tercera ms alta de la regin, slo superada por Hait y Bolivia, y la tendencia al descenso es inferior a la de los dos pases antes mencionados, as como al promedio de Amrica Latina. Si esta tendencia no se modifica, Guatemala estar lejos de poder cumplir con el Objetivo de Desarrollo del Milenio 5 (ODM 5), el cual establece que debe haber una disminucin de la RMM en un 75%, entre 1990 y 2015, para lo cual es necesario tener una reduccin anual del 5.5%, a partir de 1990. El segundo aspecto se refiere al amplio rango de variacin que tiene la mortalidad materna en los departamentos del pas, que va desde 34.3 hasta 301.8. Los departamentos ms afectados por la mortalidad materna son los que tienen los ms elevados niveles de pobreza, ruralidad y poblacin indgena, principalmente maya, as como baja escolaridad y alta fertilidad, los cuales se ubican, en su mayora, en el altiplano del pas. La coincidencia de estos factores de riesgo no es casual, sino consecuencia de las deterioradas condiciones de
vida de tales poblaciones, causadas por el inequitativo acceso a los recursos para la salud y el desarrollo humano que enfrentan estos sectores de poblacin, cuya causa primaria est enraizada en situaciones histricas de exclusin y discriminacin social, econmica y tnica, que an persisten. Dentro de este contexto de inequidad, el estudio hace evidente el limitado acceso a los servicios de salud que tienen las poblaciones antes aludidas, reflejado en el alto porcentaje de defunciones maternas que ocurren en casas (41%) y en trnsito (5.8%), por no tener acceso a los servicios de salud; una de las razones por la cuales existe un perfil de mortalidad materna similar al existente a mediados del siglo pasado en pases desarrollados, en el que predominan las causas hemorrgicas (41%) y un elevado porcentaje de infecciones (15.5%). Para todas las causas de muerte materna encontradas hay acciones que se podran implementar por medio de la adquisicin de tecnologa y otras de costo accesible para los servicios nacionales de salud, tales como el acceso oportuno a servicios con personal calificado para la atencin del embarazo y parto, la disponibilidad oportuna de hemoderivados, la provisin de antibiticos para tratar las infecciones, as como la atencin pronta y de calidad de los casos de aborto, entre otras medidas.
77
12. Recomendaciones
Para el control y reduccin inmediata de la mortalidad materna se considera necesario que el Estado guatemalteco efecte importantes acciones intersectoriales y sectoriales, en las reas de: a) b) c) d) e) f) a. i. Promocin de la salud reproductiva. Prevencin de las enfermedades y complicaciones del embarazo. Atencin del embarazo y parto. Supervisin y monitoreo del embarazo y parto. Seguimiento posparto. Proceso de investigacin. Acciones para la promocin de la salud reproductiva Movilizar el apoyo poltico en los niveles nacional, sectorial e institucional, para la pronta y correcta aplicacin de las leyes y compromisos nacionales e internacionales en este campo. Asegurar la implementacin de la Ley para la Maternidad Saludable, Decreto Ley 32-2010, para lo cual se debe elaborar el correspondiente reglamento. Promover, orientar y facilitar la participacin de la sociedad civil organizada para la promocin de la salud reproductiva. Efectuar acciones de educacin en salud reproductiva en todos los niveles educativos; y a travs de medios nacionales de comunicacin social.
v.
Garantizar el acceso universal a la informacin y los mtodos para planificar el tamao de la familia deseada, regular los espacios intergensicos y reducir la incidencia de los embarazos no deseados. Prevencin de las enfermedades y complicaciones del embarazo Tener por escrito la poltica nacional sobre Maternidad Saludable y Segura y asegurar que sta sea comunicada peridicamente a todo el personal. Desarrollar acciones intersectoriales para garantizar la seguridad alimentaria y nutricional de las mujeres embarazadas, la provisin de refuerzos vitamnicos y el acceso a las inmunizaciones necesarias. Garantizar el adecuado cumplimiento de las leyes y normas laborales relacionadas a la proteccin de la mujer embarazada y el gestante. Atencin del embarazo y parto Proveer cobertura y facilitar el acceso universal a servicios de atencin obsttrica de calidad a todas las mujeres guatemaltecas; desde la atencin prenatal, hasta la atencin del parto y el puerperio, con pertinencia cultural. Lograr el parto institucional con atencin calificada en todos sus momentos, para que garantice el adecuado manejo del tercer perodo y reducir la hemorragia posparto y la sepsis puerperal.
b. i.
ii.
iii.
c. i.
ii.
iii.
ii.
iv.
79
Estudio Nacional de Mortalidad Materna iii. Garantizar el llenado correcto y completo de los expedientes clnicos en los servicios de atencin pblicos y privados y el uso de instrumentos e intervenciones normadas en los protocolos de atencin (partograma, matep, y otros). Reducir las posibilidades de complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, por medio de la educacin de la comunidad de la embarazada y sus familiares, sobre la identificacin de signos y seales de peligro, y el desarrollo de medidas de prevencin para atender complicaciones. Apoyar el trabajo de los grupos comunitarios de apoyo para identificar casos de alto riesgo y ejercer la vigilancia comunitaria de la salud materna, que debe ser un trabajo conjunto entre el MSPAS, municipalidades, organizaciones no gubernamentales y otras instituciones y grupos organizados. Efectuar acciones intersectoriales y sectoriales para la reduccin de las cuatro demoras en la atencin del parto en Guatemala, con prioridad en las mujeres de reas rurales e indgenas. d. i. Supervisin y monitoreo de la salud materna Fortalecer el sistema de supervisin y monitoreo en cada nivel de atencin y en cada uno de los mbitos de la vigilancia de la salud materna. Implementar la vigilancia activa de la salud materna, tomando como base el protocolo nacional que permita tener informacin ms oportuna para la toma de decisiones y no depender de la necesidad de nuevos estudios. Ejercer en cada nivel de atencin una adecuada estrategia de monitoreo que cubra desde las labores de comunicacin social a la poblacin y educacin local, hasta el cumplimiento real de la acciones preventivas y curativas en cada servicio. Evaluar en forma peridica la atencin en los servicios de cada nivel, incluyendo la adecuada aplicacin de la pertinencia cultural. Informar peridicamente a los sectores interesados en mejorar la salud materna, tales como: alcaldas municipales, comunidades y sociedad civil, sobre los resultados de los procesos de supervisin y monitoreo con el propsito de orientar su participacin hacia el mejoramiento de las acciones en esta campo. Seguimiento posparto Proveer servicios de atencin integral para la promocin de la salud materna durante el puerperio. Dar asesora a las madres sobre la importancia del espaciamiento intergensico. Informar a las madres sobre los mtodos disponibles para la planificacin de los embarazos, sus indicaciones, formas de uso y posibles complicaciones.
iv.
ii.
v.
iii.
iv.
vi.
v.
vii. Fortalecer la capacidad resolutiva de los establecimientos que brindan atencin del parto y de emergencias obsttricas, para garantizar que dispongan de personal capacitado, banco de sangre seguro, adecuado funcionamiento y de facilidades quirrgicas, equipo de anestesia y personal para efectuar cesreas y atender las emergencias. viii. Disponer de un sistema de comunicacin interinstitucional y de transporte en buenas condiciones para atender las emergencias obsttricas que requieran ser referidas a otros centros. ix. Tener disponibilidad de personal capacitado del primer y segundo nivel de atencin para emergencias en casas, cuando no pueden acceder a los servicios de salud.
e. i.
ii. iii.
80
Estudio Nacional de Mortalidad Materna f. i. Para el proceso de investigacin Elaborar un manual metodolgico que, a partir de los conocimientos y experiencias obtenidas de procesos de investigacin en este campo en Guatemala, sistematice los aprendizajes tericos y prcticos obtenidos para su aplicacin en futuras investigaciones. ii. Incorporar al Renap al proceso de vigilancia e investigacin de la muerte materna, por ser esta institucin la fuente primaria de informacin en ese campo. Mejorar sustancialmente la informacin de los registros mdicos sobre las variables estudiadas en la ENMM 2007 y otras que se consideren pertinentes, mediante la implementacin de una historia clnica nica y la supervisin de su utilizacin.
iii.
81
13. Referencia bibliogrfica
CDC (1999). Achievements in Public Heatlh 19001999; Healthier Mothers and Babies 48(38):849-58; Atlanta, USA. IDC-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision. INE (2006). Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI), 2006. Guatemala. Mortalidad Materna y Neonatal en Amrica Latina y Caribe y estrategias de reduccin. Sntesis de situacin y enfoque estratgico. Sntesis realizada por Centro CLAP/OPS. MSPAS (2003). Informe Final de la Lnea Basal de Mortalidad Materna para el ao 2000. Guatemala. MSPAS (2010). Protocolo de Vigilancia de la embarazada y de la muerte de mujeres
en edad frtil (10 a 54 aos) para la identificacin de las muertes maternas. Guatemala. MSPAS/DRPAP/PNSR (2010). Plan de accin para la reduccin de la mortalidad materna neonatal y mejoramiento de la salud reproductiva, 2010-2015. Guatemala. OPS. Informacin y Anlisis de Salud: Situacin de Salud en las Amricas: Indicadores Bsicos de aos 1995, 1997, 2003, 2007 y 2009. Washington, D.C. USA. Trends in Maternal Mortality 1990 to 2008. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. WHO (2010). Wrigley EA, Schofield RS (1981). The population history of England. A reconstruction. Cambridge: Cambridge University Press.
83
14. Anexos
Anexo A Tcnicas de medicin, conceptos y frmulas

i. Mtodos de medicin de la mortalidad materna 1. Estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud para comparaciones internacionales36 En 63 pases que disponen de datos completos de sistemas de registro civil, los clculos de RMM se han hecho directamente de los mismos. Para otros, donde no se dispone de esta informacin, ha sido aplicado un modelo de regresin multinivel utilizando informacin nacional proveniente de encuestas, censos, sistemas de vigilancia y registros de defunciones. 2. Sistema de Registros Civiles Este abordaje es til cuando existen registros rutinarios de nacimientos y muertes, de comprobada calidad. Idealmente, las estadsticas de mortalidad materna se debieran construir con base en los datos de los registros civiles. 3. Encuestas de hogares En contextos donde los datos del registro civil no estn disponibles las encuestas de hogares son una alternativa. stas tienen varias limitaciones, por ejemplo: que identifican muertes relacionadas con el embarazo, no muertes maternas propiamente. Como las muertes maternas son eventos raros, en el sentido epidemiolgico, estas encuestas requieren de muestras grandes que provean estimados estadsticamente confiables, lo cual significa un alto costo; y los estimados obtenidos son todava sujeto de incertidumbre (intervalos de confianza amplios), lo que hace difcil monitorear cambios a lo largo del tiempo.
36 Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008. Op.cit.
4. Mtodos de las hermanas (indirecto y directo) Con estos mtodos se obtiene informacin por entrevista a una muestra representativa de hermanas en relacin a la sobrevida de todas las hermanas adultas, para determinar el nmero de hermanas alguna vez casadas, cuntas estn vivas, cuntas estn muertas y cuntas murieron durante el embarazo, parto o en el perodo de seis semanas despus de terminado el embarazo. Este mtodo reduce el tamao de la muestra, pero identifica muertes relacionadas con el embarazo, ms que muertes maternas; adems, persiste el problema de los amplios intervalos de confianza, por lo tanto concluye prematuramente el anlisis de tendencia. 5. Encuesta de mortalidad en la edad reproductiva (Reproductive age mortality survey RAMOS) Este abordaje envuelve la identificacin e investigacin de las causas de todas las muertes de mujeres en edad reproductiva en una poblacin o rea definida, utilizando mltiples fuentes de datos como entrevistas a miembros de la familia, registros de estadsticas vitales, registros de servicios de salud, registros de cementerios y registros de comadronas. 6. Autopsia verbal Este concepto es utilizado para asignar causa de muerte por medio de entrevistas con familiares o miembros de la comunidad, en contextos donde los certificados mdicos de defuncin no estn disponibles. Los registros de nacimientos y muertes son recolectados peridicamente en poblaciones pequeas (tpicamente un distrito), bajo sistemas de vigilancia demogrfica que son mantenidos por instituciones de investigacin en pases en desarrollo. Se
85
Estudio Nacional de Mortalidad Materna reconoce que la exactitud de la informacin basada en la autopsia verbal depende de varios factores relacionados con el conocimiento de los miembros de la familia de los eventos que condujeron a la muerte, a la habilidad del entrevistador y a la competencia de los mdicos que asignan para el diagnstico y la codificacin. Una limitacin reconocida es que puede fallar para identificar un grupo de muertes maternas, particularmente las que ocurren en etapas tempranas del embarazo (i.e. embarazos ectpicos, causas relacionadas al aborto y causas indirectas (i.e. malaria). 7. Censos Un censo nacional con la adicin de un nmero limitado de preguntas podra producir estimados de mortalidad materna. Este abordaje elimina errores de muestreo (porque toda la poblacin es cubierta) y por lo tanto permite un anlisis ms desglosado de los datos, incluyendo tendencias temporales, subdivisiones geogrficas y estratificaciones sociales. ii. Razones, tasas y proporciones utilizadas para la medicin de la mortalidad materna: conceptos y clculo 1. Razn de Mortalidad Materna (RMM): Es el nmero de muertes maternas en una poblacin dividido por el nmero de nacidos vivos en un ao determinado. La RMM representa el riesgo obsttrico asociado con cada embarazo. 2. Tasa de Mortalidad Materna (Tasa MM) Es el nmero de muertes maternas en una poblacin, dividido por el nmero de mujeres en edad reproductiva, mide el riesgo obsttrico y la frecuencia con la cual las mujeres estn expuestas al riesgo, ya que refleja no slo el riesgo de muerte materna por embarazo o nacimiento (nacido vivo o mortinato), sino que tambin el nivel de fertilidad en la poblacin. 3. Riesgo de Mortalidad Materna en el perodo de vida adulta: Es la probabilidad que una mujer de 15 aos muera eventualmente de una causa materna, si ella experimenta a travs de su vida los riesgos de mortalidad materna y los niveles promedios de fertilidad y mortalidad que se observan en una determinada poblacin. 4. Proporcin de muertes maternas en mujeres en edad frtil Es el nmero de muertes maternas dividido por el total de muertes entre mujeres de 15 a 49 aos. Refleja la proporcin de muertes maternas en relacin con el total de muertes de mujeres en edad reproductiva. iii. Tcnicas de clculo del subregistro y de la constante o factor de correccin 1. Clculo del subregistro =
Nmero de muertes maternas identificadas por la ENMM 2007 Nmero de muertes maternas registradas por el Sistema de Estadsticas Vitales del INE
Nmero de muertes maternas registradas por el Sistema de Estadsticas Vitales del INE
, 100
2. Clculo del factor de correccin =
Nmero de muertes maternas identificadas por la ENMM 2007 Nmero de muertes maternas registradas por el Sistema de Estadsticas Vitales del INE
86
Anexo B Aspectos metodolgicos, Fases I y II

i. rganos de direccin y comits operativos 2) Comit Tcnico
Conformacin y responsabilidades del Consejo Directivo, Comit Tcnico y Comit de Anlisis de Mortalidad Materna Departamental. 1) Consejo Directivo
Se instituy un Comit Tcnico con amplia representacin interinstitucional, para el desarrollo del estudio. a) i. Conformacin: Personal designado del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, para apoyar el Estudio, procedente de: 1. Unidad de Planificacin Estratgica (UPE) 2. Sistema de Informacin Gerencial en Salud (SIGSA) 3. Sistema Integrado de Atencin en Salud (SIAS) 4. Programa Nacional de Salud Reproductiva (PNSR) 5. Centro Nacional de Epidemiologa (CNE) 6. Vice-ministerio de Hospitales
Se estableci un Consejo Directivo del Estudio, como organismo superior de planificacin, conduccin y aprobacin del mismo. Su conformacin, coordinacin y responsabilidades se muestran a continuacin. a) Conformacin: i. Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social, quien lo preside
ii. Secretaria de Segeplan iii. Representantes de Pas de las agencias de cooperacin internacional en salud b) c) Coordinacin: Segeplan y MSPAS Responsabilidades: i. Aprobacin del estudio en cuanto a sus objetivos, metodologa cientfica, productos y presupuesto.
ii. iii.
Personal designado por Segeplan Funcionarios de: 1. Agencias de cooperacin internacional en salud 2. Observatorio (OSAR) de Salud Reproductiva
ii. Obtencin de fondos y supervisin de su administracin durante el Estudio. iii. Nombramiento y supervisin del trabajo de los miembros del Comit Tcnico Nacional. iv. Coordinacin con los organismos de cooperacin internacional. v. Oficializacin de los resultados del Estudio. vi. Difusin del estudio en los niveles nacional e internacional. vii. Seleccin de metodologa del estudio:
3. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social 4. Instituto Nacional de Estadstica 5. Asociacin Guatemalteca de Ginecologa y Obstetricia 6. Asociacin de Mujeres Mdicas
87
Estudio Nacional de Mortalidad Materna b) Responsabilidades37 i. Diseo del estudio v. Enfermeras profesionales del rea de Salud y del Departamento de Gineco-obstetricia del Hospital Nacional local. vi. Facilitadores del programa de salud reproductiva del rea y hospitales vii. Representante corresponda. del IGSS donde iv. Director o Jefe del departamento de Gineco-obstetricia del Hospital Nacional local.
ii. Supervisin tcnico-cientfica del estudio en todos sus momentos y componentes. iii. Supervisin del trabajo de empresas de consultora y consultores individuales. iv. Conformacin de grupos de anlisis de mortalidad materna. v. Supervisin del procesamiento de datos. vi. Implementacin de las acciones que el Consejo Directivo determine. vii. Participacin en la Fuente: Elaboracin del informe final de ENMM 2007 viii. Informar al Consejo Directivo sobre los avances y obstculos en el desarrollo del Estudio. 3) Comit de Anlisis de Mortalidad Materna Departamental38 b)
viii. Representante del OSAR. ix. Representante(s) de la cooperacin internacional que trabajan en el departamento. Responsabilidades: i. Desarrollo del estudio en el departamento: organizacin, logstica, supervisin, organizacin y anlisis de expedientes y clasificacin de los casos.
ii. Bsqueda y verificacin de muertes maternas departamentales que no haban sido identificadas en la etapa inicial del Estudio. iii. Distribucin de los casos de muerte materna a los distritos correspondientes para su investigacin. iv. Supervisin de la seleccin y capacitacin de los entrevistadores para autopsias verbales. v. Supervisin y coordinacin del trabajo de la empresa de consultora que verifica el trabajo de los encuestadores. vi. Coordinaciones locales con otras organizaciones para agilizar el estudio. vii. Envo de todos los expedientes al Comit Nacional cada semana, para su revisin y aprobacin final.
Los Comits de Anlisis de Mortalidad Materna fueron los encargados de la implementacin del estudio en su respectivo departamento. a) Conformacin: i. Director de rea de Salud (Coordinador)
ii. Representante de Segeplan. iii. Epidemilogos de la Direccin de rea de Salud y del Hospital Nacional local.
37 38
Ver anexo Comit de Anlisis Nacional para el Estudio de la lnea Basal de la Muerte Materna 2007, Segeplan/ MSPAS. Ver anexo Comit de Anlisis Departamental para el Estudio de la lnea Basal de la Muerte Materna 2007, Segeplan/MSPAS.
88
Estudio Nacional de Mortalidad Materna ii. Fases I y II del estudio 1) Fase I Identificacin de muertes en MEF segn certificados de defuncin EV-INE, clasificacin de muertes (maternas y no-maternas), llenado de formas A e ingreso a base de datos y Fuente: Elaboracin de listado para trabajo de campo. Agosto a diciembre 2009. En forma resumida, los pasos que se siguieron fueron:39 a) Identificacin de los casos de muertes de mujeres en edad frtil, de 10 a 54 aos de edad, a partir del anlisis de los certificados de defuncin. Estandarizacin del contenido de las boletas o certificados de defuncin40, pues aunque exista una boleta oficial el INE tambin reciba copia de otros formatos que enviaban algunos Registros Civiles, de tal manera que se identificaron seis versiones adicionales a la oficial. Por ello, fue necesario modificar la Forma A, para asegurar que todos los casos contaran con datos para cubrir la informacin de la boleta oficial: identificacin de el/la compareciente, identificacin de la difunta, causa de defuncin y otros datos relacionados con la defuncin. Identificacin de los principales grupos de causa de defuncin. Las boletas de defuncin contenan la causa de defuncin asignada por el INE, segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), la cual se ingres al estudio. Con base en la informacin analizada se elabor una clasificacin de las causas de muertes en MEF en tres grandes grupos: muerte materna, muerte sospechosa y muerte accidental/incidental (no materna).
El trabajo de esta Fase fue desarrollado por la empresa consultora Instituto Multidisciplinario para la Salud (IMSALUD), bajo la supervisin y apoyo del Comit Tcnico. Ver copia de Certificado de Defuncin en anexo
d)
Posteriormente, fue designado un mdico para realizar una revisin de las causas de defuncin consignadas en todos los casos sospechosos de muerte materna, para determinar si stas deban permanecer igual o ser reclasificadas en caso de encontrarse algn error. Generacin de la base de datos FA del estudio41. El contenido de las boletas de defuncin fue ingresado a una base de datos. La estructura de la base FA, presentada en el diagrama, sigue el mismo orden de los datos capturados de la boleta de defuncin; y cada registro o caso est identificado con el nmero asignado por el INE, el cual se ha combinado con un nmero asignado por el estudio con el propsito de generar una identificacin nica para cada caso. A partir de esta base FA se elabora el listado de los 5,861 casos que se deben investigar y se procede a organizar el trabajo de campo que se desarrollar en todo el pas. En ese mismo orden, se imprimieron las FA, que permitiran a los entrevistadores localizar a familiares de la difunta y ubicar el caso en los servicios de salud. 2) Fase II
e)
f)
b)
Trabajo de campo para investigacin de casos en comunidades y servicios de salud. Abril a septiembre 2010. En forma resumida y secuencial se presentan a continuacin las actividades esenciales del estudio en esta fase: 1. Envo por el Comit Tcnico de los listados de muertes maternas y sospechosas, y de copias de las formas A a las reas de Salud desde donde se reenva la informacin a los distritos y servicios de salud correspondientes.
Es importante notar que si bien el INE tiene una base de datos de los hechos vitales; se trata de una base que cumple el objetivo de generar estadsticas, la cual, por disposiciones legales debe estar despersonalizada. Por esa razn, los datos e informacin que eran relevantes para iniciar el estudio, por ejemplo identificacin de difunta, identificacin de el/la compareciente, direccin para ubicar el caso, etc. no estn incorporados a dicha base.
c)
41
39 40
89
Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2. Identificacin y registro de casos adicionales de muerte materna en los distritos, que no hubiesen sido capturados por medio de los sistemas rutinarios. Bsqueda activa en la comunidad de todos los casos de muertes maternas y sospechosas, incluyendo los casos adicionales identificados en los distritos. Desarrollo de autopsia verbal en los casos comunitarios, utilizando la forma B. En los servicios de salud se analizan todos los casos de muertes de MEF, para identificar posibles casos no capturados por los sistemas rutinarios. A continuacin se procede a llenar las formas C de todos los casos identificados con las formas A y los adicionales identificados por el proceso previo. Envo de la informacin obtenida en los distritos y servicios de salud al Comit de Anlisis de Mortalidad Materna Departamental, para su revisin y asignacin de causa de muerte y clasificacin de demoras. 7. En casos necesarios, el expediente se regresa al distrito o servicio de salud, para completar o mejorar la informacin colectada, despus de los cual se reenva al Comit Departamental. El Comit de Anlisis de Mortalidad Materna Departamental enva semanalmente el expediente completo de cada caso al Comit Tcnico. El Comit Tcnico analiza el expediente y si no hay correcciones que hacer, llena la ficha de clasificacin final, donde consigna la causa de muerte y las demoras.
3.
8.
4. 5.
9.
10. En casos necesarios, el expediente se regresa al rea de salud, para completar o mejorar la informacin colectada, despus de lo cual se reenva al Comit. 11. El Comit entrega el expediente completo al nivel central, que incluye todas las formas que respaldan la investigacin42, as como la forma A de los casos buscados y no encontrados.
6.
42
Estos expedientes estn archivados y resguardados en el SIAS/MSPAS.
90
Anexo C Trabajo de control del llenado de Forma B, realizado por consultora Gauss
El control del desempeo de los entrevistadores en la comunidad fue efectuado por la empresa consultora Gauss43, que fue responsable del pago de los entrevistadores contratados, la provisin de suministros bsicos para el trabajo de campo y la verificacin del desempeo de los mismos. Para esto ltimo, estudi una muestra aleatoria, estratificada y por ubicacin geogrfica que incluy 958 casos. La evaluacin global del desempeo de los entrevistadores fue calificada como satisfactoria, aunque se reconoci la existencia de situaciones particulares de desempeo inadecuado que debieron ser corregidas. La tarea de monitoreo y supervisin de campo fue desarrollada por coordinadores y supervisores contratados por el consultor, quienes fueron los responsables de acompaar el trabajo del equipo de encuestadores y determinar la veracidad de la informacin recolectada. Para realizar esta tarea se mantuvo una buena comunicacin y relacin con el equipo, lo que implic respeto, cordialidad, comprensin y autoridad. Los coordinadores de monitoreo y los supervisores desarrollaron sus actividades de campo al lado de los encuestadores, donde cumplieron con las siguientes funciones: 1. Verificar el conocimiento y manejo de los manuales de recoleccin de datos y de supervisin. Observar y dar seguimiento al cumplimiento de las tareas asignadas a cada uno de los encuestadores. Revisin de formularios aplicados por los encuestadores. Visita a las reas de trabajo para asegurarse de la cobertura y calidad del trabajo. Realizacin de los reportes necesarios sobre el desarrollo del trabajo de supervisin. Desarrollo de funciones administrativas con el objetivo de mantener y asegurar la calidad y oportunidad de la informacin.
2.
3. 4. 5. 6.
43
Empresa consultora Gauss. Informe de actividades disponible para revisin.
91
Anexo D Evaluacin de la consistencia entre datos usados para el Estudio Nacional de la Mortalidad Materna de 2007 (ENMM07) y otras fuentes de datos
18 de octubre de 2011 Stephen D. McCracken, Paul W. Stupp y Dan Williams, Divisin de Salud Reproductiva, Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, CDC Atlanta
Introduccin El objetivo de este anlisis es investigar si los datos presentados en el Estudio Nacional de Mortalidad Materna (ENMM-2007) son consistentes con datos externos relacionado con el tamao de la poblacin, fecundidad y mortalidad en Guatemala en 2007. Adems, se considera la consistencia con el estudio anterior Lnea Basal de Mortalidad Materna (LBMM-2007). Como en cualquier estudio retrospectivo de muertes hay casos de muertes que no fueron posibles encontrar e investigar. En la segunda seccin del anexo se presentan estimaciones de la posible cantidad de muertes maternas en el grupo no investigado con base en la informacin del grupo de muertes investigadas. Finalmente, se comparan los datos de los dos estudios RAMOS, LBMM-2000 y ENMM-2007, con las estimaciones de mortalidad materna para Guatemala que fueron desarrolladas por un grupo de agencias de las Naciones Unidas con base en un modelo (WHO, 2010). Contenido: 1. Evaluacin de la consistencia de los datos con otras fuentes de informacin a. Comparaciones de tasas de mortalidad del estudio con niveles y patrones esperados usando Tablas de Vida Modelo. b. Muertes maternas como proporcin de todas las muertes investigadas. c. Estimacin de nacimientos y las alternativas consideradas.
2. 3. 4. 1.
Anlisis de los casos buscados-no encontrados por el estudio. Comparacin de la mortalidad materna con resultados del Modelo de las Naciones Unidas. Resumen y Recomendaciones. Evaluacin de la consistencia de los datos con otras fuentes de informacin a. Comparaciones con niveles y patrones esperados usando Tablas de Vida Modelo
En la Fuente: Elaboracin del estudio de mortalidad materna, 7,287 muertes de mujeres entre 10 y 54 aos de edad fueron identificadas, siendo 7,102 muertes desde las estadsticas vitales del INE (97.5%) y 185 muertes encontradas en la bsqueda activa de casos en campo (2.5%). Para evaluar la consistencia de los datos se estiman tasas especficas de mortalidad por edad con patrones esperados desde las tablas de vida, usando el modelo oeste de Coale-Demeny.44 La cantidad total de muertes y la poblacin de mujeres en edad frtil segn proyecciones del INE, clasificadas por grupos de edad, de los dos estudios LBMM-2000 y ENMM-2007 estn presentadas en la Tabla 1. Las
44 Conocido como Model Life Tables en ingles, tambin se llaman Tablas modelo de mortalidad y Tablas de mortalidad de modelo. Estas tablas modelo se basan en datos de muchas poblaciones y captan las tendencias de mortalidad por cohorte a varias niveles de esperanza o expectativa de vida. Por los patrones por edad, las tablas modelo son agrupados en 4 grandes grupos, siendo el modelo Oeste el mas apropiado para Guatemala.
92
Estudio Nacional de Mortalidad Materna tasas especficas de mortalidad por edad tambin estn presentadas en Tabla 1. En la Tabla 2 se comparan las tasas de los estudios con las tasas de la tabla de vida modelo Oeste con una esperanza de vida de 70 aos. En Figura 1 se presenta adems las tasas de las tablas de vida asociada con esperanzas de vida de 69 y 71. Las tasas usando todas las muertes (investigadas y no investigadas) de la LBMM 2000 y la ENMM 2007 son muy consistentes con la tabla de vida modelo con una esperanza de vida de 70 aos. Las tasas para ENMM 2007 son ligeramente inferiores a las de la LBMM 2000, y se sitan al lado inferior a las tasas asociadas con una esperanza de vida de 70, sugiriendo un ligero incremento en la esperanza de vida desde el comienzo de la dcada. Las tablas de vida para Guatemala de la Organizacin Mundial de Salud (OMS) estiman una esperanza de vida para mujeres de 70 en 2000 y 72.6 en 2009. http://apps. who.int/ghodata/?vid=60660 Basados en estas comparaciones se puede concluir que el nmero de muertes investigadas para la ENMM-2007 corresponde a un esperanza de vida de 70 aos, lo cual est dentro del rango esperado para Guatemala. Por lo cual no parece haber ninguna omisin apreciable de muertes dentro del grupo de 7,285 muertes incluido en el estudio.
Tabla 1 Clculo de las tasas especficas de mortalidad por Edad, Lnea Basal de Mortalidad Materna de 2000 y Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007 LBMM - 2000 INE* Edad 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Muertes 319 559 649 587 626 710 810 816 Mujeres 715,009 633,080 531,075 428,395 343,205 280,743 227,638 191,521 Tasas 5mx(1,000) 0.45 0.88 1.22 1.37 1.82 2.53 3.56 4.26 Edad 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 10-49 15-49 5,076 4,757 3,350,666 2,635,657 1.51 1.80 10-54 15-49 Muertes 390 629 711 739 792 824 878 1,074 1,250 7,287 5,647 ENMM-2007 INE* Mujeres 841,669 731,914 633,954 540,104 444,375 356,553 287,221 232,436 198,452 4,266,678 3,226,557 Tasas 5mx(1,000) 0.46 0.86 1.12 1.37 1.78 2.31 3.06 4.62 6.30 1.71 1.75
* Proyecciones de INE para cada ao. Fuente: Elaboracin CDC-Atlanta.
93

Tabla 2 Tasas de mortalidad por edad comparada con las tablas de vida Coale-Demeny (Oeste, e0=70) Lnea Basal de Mortalidad Materna de 2000 y Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007 Tasas de Mortalidad Coale-Demeny Muertes LBMM 2000 (por 1,000) 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54
Tasas de Mortalidad Proporcin Observada / Tabla de Vida (Oeste, e0=70) 0.81 0.98 0.95 0.88 0.97 1.06 1.11 0.91 Coale-Demeny Muertes ENMM 2007 (por 1,000) 0.46 0.86 1.12 1.37 1.78 2.31 3.06 4.62 6.30 Modelo Oeste e0=70 (por 1,000) 0.56 0.90 1.29 1.56 1.87 2.38 3.22 4.69 6.95 Proporcin Observada / Tabla de Vida (Oeste, e0=70) 0.83 0.95 0.87 0.87 0.95 0.97 0.95 0.98 0.91
Modelo Oeste e0=70 (por 1,000) 0.56 0.90 1.29 1.56 1.87 2.38 3.22 4.69
0.45 0.88 1.22 1.37 1.82 2.53 3.56 4.26
Figura 1 Mortalidad segn tabla de vida Coale-Demeny Oeste (e0=69, 70 y 71) Comparada con la Lnea Basal de Mortalidad de 2000 y el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007
Figura 1: Mortalidad segn Tabla de Vida Coale-Demenv Oeste (e0=69, 70 v 71) comparada con la Lnea Basal de Mortalidad de 2000 v el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007 8.0 7.0 6.0 Muertes por 1,000 mujeres 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0
LBMM 2000 ENMM 2007 e69 e70 e71
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
94
Estudio Nacional de Mortalidad Materna b. Muertes maternas como proporcin de todas las muertes investigadas En la Tabla 3 y Figura 2 se presenta la proporcin materna, clasificada por grupos de edad, para la LBMM 2000 y ENMM 2007. Los datos presentados aqu incluyen las muertes maternas confirmadas por investigacin en el numerador y el total de muertes (investigadas y no investigadas) en el denominador. En 2002, 13.6 por ciento de las muertes de mujeres 15 a 49 aos de edad fueron maternas y en 2007 esta cifra baja a 9.4 por ciento. La proporcin materna est directamente relacionada con tasas de fecundidad y los patrones por edad tienen la forma de una U-invertida y bajan entre 2000 y 2007. Comparando la Figura 2 con Figura 3, que presentan las tasas especificas de fecundidad para los dos aos, se puede apreciar que el patrn por edad y la proporcin decreciente entre estudios que demuestran consistencia con informacin externa sobre fecundidad. Las dos encuestas ENSMI de 2002 y 2008/09 documentan una reduccin de la tasa global de fecundidad (TGF) de 4.4 a 3.6 nacimientos por mujer entre los periodos 1999-2002 y 2005-2008.
Otra forma de evaluar la consistencia de los datos es examinar las muertes maternas (confirmadas por investigacin) como una proporcin de todas las muertes. En una publicacin reciente de OMS, los autores notan que aunque las encuestas por muestreo y censos que recolectan informacin sobre muertes maternas, tienden a subestimar la mortalidad materna, la proporcin de muertes maternas (de todas las muertes) reportadas tiende a ser confiable. h t t p : / / w w w. w h o . i n t / r e p r o d u c t i v e h e a l t h / publications/monitoring/9789241500265/en/ Por esta razn fue usada esta proporcin (conocido en ingles como PMDF)45 como la variable dependiente en el modelo multi-variable usado por OMS para estimar mortalidad materna en pases donde no hay informacin continua o peridica sobre mortalidad materna.
Tabla 3 Proporcin materna de las muertes de mujeres en edad frtil por edad, Lnea Basal de Mortalidad Materna de 2000 y Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007 LBMM 2000 Edad en forma A 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 10-49 15-49 10-54 Muertes maternas 2 89 138 115 116 112 73 6 na 651 649 na Todas las muertes 319 559 649 587 626 710 810 816 na 5,076 4,757 na Proporcin materna (%) 0.6 15.9 21.3 19.6 18.5 15.8 9.0 0.7 na 12.8 13.6 Muertes maternas 5 56 101 109 120 95 45 5 1 536 531 537 ENMM 2007 Todas las muertes 390 629 711 739 790 824 878 1,074 1,250 6,035 5,645 7,285 Proporcin materna (%) 1.3 8.9 14.2 14.7 15.2 11.5 5.1 0.5 0.1 8.9 9.4 7.4
45
PMDF = proportion maternal among deaths of females of reproductive age.
95

Figura 2 Proporcin materna de las muertes observadas, Lnea Basal de Mortalidad de 2000 y el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007
Figura 2: Proporcin materna de las muertes observadas, LBMM 200 y ENMM 2007 25.0 LBMM 2000 ENMM 2007 20.0
Porcentaje materna
15.0
10.0
5.0
0 10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
Figura 3 Tasas especficas de fecundidad por edad, Comparada con la Lnea Basal de Mortalidad de 2000 y el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007
Figura 3: Tasas especficas de fecundidad por edad 300 LBMM 2000 ENMM 2007 Nacimientos anuales por 1,000 mujeres 250
200
150
100
50
0 15-19 20-24 25-29 30-34 Edad 35-39 40-44 45-49
96
Estudio Nacional de Mortalidad Materna c. Estimacin de nacimientos y las alternativas consideradas Internacional de Programas del Buro de Censo de los EEUU (IPC/BUCEN) toman en cuenta el descenso de la fecundidad y el nmero de nacidos vivos en las estadsticas vitales (EV) para 2007. Las estadsticas vitales son una fuente importante del nmero de nacimientos, pero hay preocupaciones sobre subregistro,46 por lo que se recomienda hacer un ajuste para compensar el subregistro. Este procedimiento dio un valor de 384,434 nacimientos en 2007. Otra estrategia considerada fue utilizar la poblacin femenina por edades quinquenales proyectada para 2007, combinada con las tasas especficas de fecundidad por edad estimada para el ao 2007 con la ENSMI 2008/09. Este procedimiento dio valores de 371,394 nacidos vivos utilizando las proyecciones de U.S. Census Bureau (IPC/ Bucen) y 382,420 nacidos vivos utilizando la poblacin proyectada de INE. Finalmente se consider utilizar los registros de nacimientos institucionales del MSPAS y el IGSS, ajustado por el porcentaje de nacidos vivos tenidos fuera de estos establecimientos (basado en ENSMI 2008/09). Este procedimiento dio un nmero muy reducido sugiriendo que hay un subregistro de nacimientos por el MSPAS/IGSS.
La razn de mortalidad materna se calcula dividiendo muertes maternas por nacimientos vivos en el mismo ao y multiplicando por 100,000. La bsqueda del denominador apropiado para el ENMM-2007 fue la meta de un taller de trabajo que se realiz del 21 y 22 de enero de 2010 en el que participaron diversas instituciones nacionales e internacionales. Utilizando datos de diferentes fuentes (EV-INE, RENAP MSPAS, ENSMI y proyecciones de la po, blacin por parte de CELADE, INE y IPC/Bucen) los participantes consideraron la triangulacin de diferentes datos y metodologas de estimacin. Los valores de estas diferentes alternativas estn resumidos en Tabla 4. El nmero de nacimientos en las proyecciones hechas por INE y CELADE, basadas en el Censo de Poblacin de 2002, varan sustancialmente y no toman en cuenta informacin ms reciente sobre el descenso de la fecundidad en Guatemala. Las proyecciones del Centro
Tabla 4 Estimaciones del nmero de nacimientos para el ao 2007, basada en fuentes de datos diferentes y metodologa diferentes Mtodo Fuentes de informacin INE dato oficial Proyecciones, base Censo 2002 CELADE U.S. Censas Bureau Estadsticas Vitales Ajuste TEF Parto institucional Salud Pblica
Nacidos Vivos Proyectado para 2007 434,775 450,000 370,000 366,128 384,434 382,420 371,394 326,771
Estadstica Vital dato oficial EV INE, ajustado Proyeccin INE * TEF (para 2007) ENSMI Proyeccin U.S. Censas B. * TEF ENSMI MSPAS + IGSS * ajuste ENSMI
46
Un informe reciente menciona que no hay un estimado oficial del subregistro de nacimientos mientras las estimaciones varan entre 4 y 10 por ciento. P 5 en El Subregistro de Naci. mientos en Guatemala: Las Consecuencias. Dwight Ordez Bustamante, PhD. y Patricia Bracamonte Bardlez, Banco Interamericano de Desarrollo, febrero de 2007.
97
Estudio Nacional de Mortalidad Materna En la tabla 5 se presentan los resultados cuando se aplican las tasas especficas de fecundidad de la ENSMI 2008/09 a la poblacin proyectada de mujeres segn edad quinquenales hecho por INE. El resultado de 382,420 nacidos vivos es muy semejante al valor obtenido haciendo el ajuste de 5% a las estadsticas vitales. La conclusin del taller fue utilizar el valor de 384,434 basados en las estadsticas vitales con el ajuste. Una ventaja de basarse en las estadsticas vitales, con un ajuste, es que se puede repetir cada ao. 2. Anlisis de las muertes buscadas y no encontradas por el estudio enfocarse en las muertes que ocurrieron en el ao 2007. El total de 7,102 defunciones registradas por las Estadsticas Vitales en el ao 2007, e identificadas en la primera fase del estudio se puede dividir en dos grupos. El primero incluye 1,284 defunciones clasificadas como causa accidental o incidental, y que por criterios de la metodologa, que excluye muertes por esas causas, no entraron en la investigacin47. El segundo grupo abarca los casos que se deban investigar: defunciones clasificadas como maternas, y otras causas o casos sospechosos para el estudio, al respecto, la investigacin tuvo xito en encontrar 5,194 casos, permaneciendo 624 casos de defunciones que no se pudieron encontrar. Adicionalmente, por bsqueda activa a nivel local y en los servicios de salud, se cuenta con 131 casos de muerte sospechosa investigados. A partir del total de casos investigados, 5,325, el presente anlisis tiene como objetivo estimar la posible proporcin de muerte materna para las 624 defunciones que no fue posible investigar. (Ver Tabla 6).
Es comn que los estudios retrospectivos de mortalidad tengan un problema de omisiones debido a la imposibilidad de encontrar familiares de algunas personas fallecidas. Este problema ocurre ms si hay ms tiempo entre las muertes de inters y el inicio de la investigacin. Debido a la transicin de inscripcin de eventos vitales al Renap en 2008, el estudio ENMM07, conducido en 2010, tuvo que
Tabla 5 Estimacin del nmero de nacidos vivos para el ao 2007, utilizando las proyecciones de mujeres en edad frtil de INE y las tasas especificas de fecundidad por edad de ENSMI 2008/09 Poblacin de mujeres por grupo de edad (INE) 731,914 633,954 540,104 444,375 356,553 287,221 232,436 3,226,557 Tasas Especficas de Fecundidad en 2007 (ENSMI-2008/09) 102 175 183 133 85 25 6 3.6 Estimado nacimientos por edad de mujer (2)*(3) /1000 74,655 110,942 98,839 59,102 30,307 7,181 1,395 382,420
Edad 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Total (15-49)
* Tasas especficas de fecundidad por edad son para el ao 2007 Fuente: Elaboracin CDC-Atlanta.
47
A este grupo se sumaron 54 casos que se encontraron con la bsqueda activa de muertes de mujeres en edad frtil a nivel local.
98
Estudio Nacional de Mortalidad Materna De los 334 casos que estaban clasificados como muerte materna en las estadsticas vitales, 316 o 94.6 por ciento, mantuvieron esa misma clasificacin despus de ser investigados. Por su parte, de los 4,991 casos de muertes por otras causas, 221 fueron reclasificados como muerte materna posterior a ser investigados (4.4 por ciento). Despus de la investigacin se determinaron 316+221 = 537 muertes maternas. Opcin A: asumir la misma proporcin materna para las no investigadas que tiene las investigadas. Opcin B: estimar proporcin materna para las no estimadas en base de un modelo de regresin logstica que controla para caractersticas de las no investigadas de formulario A. La Tabla 6 presenta dos opciones para estimar la cantidad de muertes maternas que se puede esperar en el grupo de 624 muertes que no fueron investigadas, stas se comparan con las 5,325 investigadas. Opcin A: de las 624 no investigadas, 23 fueron clasificadas como muertes maternas en las estadsticas vitales y 601 de otras causas. La hiptesis ms sencilla es mantener las mismas proporciones de muertes maternas para estos dos grupos que estaban observados en el grupo de muertes investigadas. El clculo seria: (.946)(23) + (.044)(601) = 22+26 = 48 muertes maternas adicionales entre las 624 no investigadas. Opcin B: el procedimiento de la opcin A no toma en cuenta informacin adicional que est disponible de las estadsticas vitales sobre las 601 muertes no investigadas y no clasificadas como muertes maternas. Adems, de la causa de muerte de las estadsticas vitales, el formulario A recolect informacin sobre el departamento de residencia, direccin de la fallecida, nombre y edad del informante, sitio de la defuncin, si recibi atencin mdica antes de fallecer, qu tipo de profesional le atendi, quin certific la muerte, la edad, es-
Tabla 6 Estimaciones del nmero de muertes maternas de los casos no investigados bajo dos hiptesis sobre la proporcin materna (Opcin A y Opcin B) Clasificacin segn Formulario A Muertes maternas Investigadas No-Investigadas Total Investigadas Muertes confirmadas como maternas % Materna confirmadas por investigacin No-Investigadas Opcin A: Porcentaje asumido materna: Estimado nmero de muertes maternas Opcin B: Porcentaje asumido materna: Estimado numero de muertes maternas
Fuente: Fuente: Elaboracin CDC-Atlanta.
Muertes sospechosas 4,991 601 5,592 4,991 221 4.4 601 4.4 26 3.2 19
Total 5,325 624 5,949 5,325 537 10.1 624
334 23 357 334 316 94.6 23 94.6 22 94.9 22
48
41
99
Estudio Nacional de Mortalidad Materna tado civil y grupo tnico de la fallecida. Esta informacin existe para las 4,991 muertes sospechosas que fueron investigadas y para las 601 muertes sospechosas que no fueron investigadas. La Tabla 7 presenta una distribucin porcentual de las investigadas y no investigadas por caractersticas seleccionadas. Se puede apreciar que la distribucin es diferente para los dos grupos, especialmente con respeto al departamento de residencia de la fallecida.
Tabla 7 Comparacin de distribuciones porcentuales de casos de muerte sospechosa investigados con casos no investigados Caracterstica Edad 10-14 15-24 25-34 35-44 45-54 Estado Civil No casada Casada / unida Desconocido Grupo tnico Indgena No indgena Desconocida Sitio de muerte Hospital Casa de salud Va publica Domicilio Desconocido Persona que certifica la defuncin Medico Emprico Autoridad Desconocido Departamento de Residencia Guatemala Fuera de Guatemala Total No. de casos
Distribucin Porcentual de Muertes Sospechosas Investigadas 4.9 14.6 19.0 24.0 37.4 53.6 43.5 2.8 37.6 32.1 30.2 31.5 1.8 1.0 64.7 1.0 70.7 8.9 18.5 1.9 18.1 81.9 100.0 4,991 No Investigadas 4.8 10.5 17.6 25.8 41.3 61.7 35.9 2.3 20.1 30.6 49.3 37.1 0.8 3.5 57.4 1.2 80.2 2.7 15.8 1.3 42.9 57.1 100.0 601
100
Estudio Nacional de Mortalidad Materna La tabla 8 presenta los resultados de una regresin logstica (estimada para las 4991 muertes investigadas) donde la variable dependiente es si fue clasificada como una muerte materna despus de hacer la investigacin. Las variables independientes son las mismas caractersticas de Tabla 7. Se observa coeficientes significativos para edad, estado civil, grupo tnico, lugar de muerte, persona responsable de la certificacin y si resida en el departamento de Guatemala.
Tabla 8 Resultado de una regresin logstica Variable dependiente: muerte materna (0 vs. 1) Variables de control: edad, estado civil, grupo tnico, sitio de defuncin, persona responsable de la certificacin, departamento de residencia Casos: Muertes sospechosas de ser maternas e investigadas en la ENMM 2007
Estimada coeficiente Edad 10-14 (15-24) 25-34 35-44 45-54 Estado Civil No casada (Casada / unida) Desconocido Grupo tnico Indgena (No indgena) Desconocida Sitio de muerte Hospital Casa de salud Va publica (Domicilio) Desconocido -2.402 0.000 -0.378 -0.986 -5.625 -0.785 0.000 -1.896 0.585 0.000 0.384 0.613 0.297 1.609 0.000 -0.260 Razn de comios 0.090 1.000 0.685 0.373 0.004 0.456 1.000 0.150 1.794 1.000 1.469 1.846 1.345 5.000 1.000 0.771 1.000 0.555 0.557 1.761 0.287 1.000 ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** Significancia estadstica **
Persona que certifica la defuncin (Medico) 0.000 Emprico Autoridad Desconocido Dept. de Residencia Guatemala (Fuera de Guatemala) Constante: Nmero de casos LR chi2(16) Prob > chi2 Log likelihood Pseudo R2 -0.588 -0.585 0.566 -1.345 0.000 -1.918 4,991 359.0 0.0000 -740.75 0.1950
Nivel de significancia estadstica: ** < 0.05; * < 0.1 Grupo de referencia indicado por (..) Fuente: Elaboracin CDC-Atlanta.
101
Estudio Nacional de Mortalidad Materna Se pueden usar los coeficientes del modelo en Tabla 8 para estimar la probabilidad de que cada muerte pueda ser materna dependiendo de las caractersticas incluidas en el modelo. Por ejemplo, si la muerte fue de una mujer entre 25 y 34 aos de edad, no casada, indgena, que muri en un hospital con defuncin certificado por emprico y ella residi en el departamento de Guatemala se pueden usar los coeficientes de estas caractersticas en modelo para calcular: SUMACOEF = -0.378 + -0.785 + 0.585 + 0.613 + -0.588 + -1.345 + -1.918 = -3.816 y estimar la probabilidad de ser materna = Exp(3.816) / (1+ exp(-3.816)) = .0215 Si otra mujer con las mismas caractersticas no resida en el departamento de Guatemala el resultado sera: SUMACOEF = -0.378 + -0.785 + 0.585 + 0.613 + -0.588 + 0.000 + -1.918 = -2.471 Y la probabilidad de ser materna = Exp(-2.471) / (1+ exp(-2.471)) = .0779 Se puede repetir este clculo con las caractersticas de cada una de las muertes para ambos casos: las muertes investigadas y las no investigadas. Si se calcula el promedio de estos valores para las 4,991 mujeres investigadas el resultado es .045, pero cuando se calcula el promedio para las 601 no investigadas el resultado es .032. Es decir, usando el mismo modelo para las muertes no investigadas, se espera que solo 3.2 por ciento de estas muertes fueran maternas en vez del 4.5 por ciento observado para el grupo de muertes sospechosas que fueron investigadas. Esto captura la diferencia en la distribucin de caractersticas entre las muertes investigadas y no investigadas. Regresando a Tabla 6, se asumi para la Opcin B que el 3.2 por ciento de las 601 muertes sospechosas no investigadas serian maternas basada en el modelo. Usando el modelo logstico como gua, se estima un total de 41 muertes maternas adicionales entre las 624 no investigadas: (.949)(23) + (.032)(601) = 22 + 19 = 41 muertes maternas adicionales entre las 624 no investigadas. En resumen, la hiptesis ms sencilla da un valor de 48 muertes maternas adicionales, pero un procedimiento que toma en cuenta toda la informacin disponible da un valor reducido de 41 muertes maternas adicionales entre las 624 muertes que no se pudieron investigar. Esto refleja que un alto porcentaje de las no investigadas residan en el departamento de Guatemala (42.9 por ciento) comparado con el porcentaje en ese mismo departamento para las investigadas (18.1 por ciento) y la probabilidad de ser clasificada como materna fue menor para el departamento de Guatemala que para el resto del pas. 3. Comparacin de la mortalidad materna con resultados del Modelo de OMS
En la Tabla 9 se presenta informacin e indicadores de las estimaciones de mortalidad materna hecho por un grupo de agencias de las Naciones Unidas y descrito en el informe, Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008: Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and The World Bank. Las estimaciones estn basadas en informacin de los pases sobre la proporcin de muertes de mujeres en edad frtil que son maternas, combinada con las proyecciones de poblacin y nacimientos de las Naciones Unidas Population Division, y tablas de vida de la Organizacin Mundial de Salud (OMS). Se ha seleccionado las estimaciones para Guatemala en los aos 2000 y 2008 para comparar con las investigaciones LBMM-2000 y ENMM2007. Para ser comparable con los datos usado por OMS la informacin presentada para LBMM2000 y ENMM-2007 est basada solamente en mujeres de 15 a 49 aos de edad aunque estos estudios incluyeron mujeres fuera de este rango de edades.
102
Estudio Nacional de Mortalidad Materna Para interpretar la informacin es til hacer referencia a una identidad algebraica: Razn de MM = (PMDF)(tasa de muerte en mujeres 15-49)/(tasa de fecundidad general) Por ejemplo, usando los datos de OMS para 2000 se obtiene: 110 = 100,000*(.073)(.00235)/(.157) En palabras, la razn de 110 muertes maternas por 100,000 nacimientos es el producto de (2.35 muertes por mil mujeres) y (.073 muertes maternas por cada muerte en edad frtil) dividido por (.157 nacimientos anuales por mujer en edad frtil). Comparando las estimaciones de OMS con las investigaciones de muertes conducidas en Guatemala se observa que las tasas de mortalidad asumido por OMS (2.35 y 2.01) son mayores que las tasas observadas de las investigaciones en Guatemala (1.81 y 1.75), pero las proporciones materna de muertes a mujeres en edad frtil (PMDF) de OMS son menores que las de las investigaciones. Una diferencia es la tasa de fecundidad general (TFG) para 2008 usado por OMS de .143 y la TFG de la investigacin en 2007 de .119. Las estimaciones de OMS no toman en cuenta el rpido descenso en fecundidad que ocurri entre 2000 y 2007 segn las encuestas de fecundidad. La discrepancia en la razn de mortalidad materna (RMM) entre los valores de la OMS y los estudios RAMOS se puede atribuir al uso de OMS de valores menores para la PMDF en ambos aos y al uso por OMS de un valor demasiado alto para la TFG en el ao 2007. Ambas diferencias producen una RMM ms baja para OMS. Las dos fuentes son muy consistentes en la poblacin de mujeres de 15 a 49 en ambos periodos pero la OMS tiene una mayor cantidad de muertes en ambos aos y de nacimientos en 2008. Otro indicador de inters es la tasa de mortalidad materna (TMM) que da el nmero anual de muertes maternas por 1000 mujeres en edad frtil. La tasa puede ser representada como el producto de la razn de mortalidad materna (RMM) y la tasa de fecundidad general (TFG): TMM = RMM * TFG / 100. En palabras, la TMM que da el riesgo por mujer, se puede representar como el producto de dos factores: la RMM que representa el riesgo obsttrico por nacido vivo y la TGF que da el riesgo por mujer de tener un nacido vivo. Enfocando en los datos de las investigaciones LBMM-2000 y ENMM-2007 se observa que la TMM baj 33 por ciento y esto puede ser desagregado en un descenso en la RMM de nueve por ciento y un descenso en la TGF de 26 por ciento. Es decir, el riesgo obsttrico de morir en un embarazo baj solamente nueve por ciento, pero la probabilidad de ser expuesto a este riesgo baj 26 por ciento. Como consecuencia, la cantidad de muertes maternas baj 18 por ciento aunque la cantidad de mujeres en edad frtil subi 22 por ciento. Esto demuestra que la adopcin de planificacin familiar para evitar embarazos no deseados ha tenido un impacto importante en la reduccin reciente de mortalidad materna en Guatemala. Tambin ilustra que un enfoque exclusivo en la razn de mortalidad materna no permite apreciar que ha sido una reduccin importante en la cantidad de muertes maternas.
103

Tabla 9 Comparacin de datos del Estudio de Mortalidad Materna publicado por las Naciones Unidas y los datos de dos investigaciones RAMOS en Guatemala (LBMM-2000 y ENMM-2007) Estudio de Naciones Unidas1 Indicador 2000 Tasa de mortalidad (15-49)(1,000) Proporcin materna (PMDF) Tasa de Fecundidad General (TFG) Razn de Mort. Materna (100,000) Tasa de Mort. Materna (1,000) Mujeres, 15-49 Muertes a Mujeres, 15-49 Muertes Maternas, 15-49 Nacimientos
Investigaciones RAMOS LBMM2000 1.81 0.136 0.161 153 0.246 2,635,657 4,758 649 424,676 ENMM2007 1.75 0.094 0.119 139 0.165 3,226,557 5,645 531 382,420 Cambio porcentual -3.3% -30.9% -26.1% -9.2% -32.9% 22.4% 18.6% -18.2% -10.0%
2008 2.01 0.071 0.136 110 0.143 3,333,100 6,708 480 452,452
Cambio porcentual -14.5% -2.7% -13.4% 0.0% -16.9% 26.8% 8.5% 5.7% 9.6%
2.35 0.073 0.157 110 0.172 2,628,750 6,181 454 412,775
4.
Resumen y recomendaciones
Los datos del estudio ENMM-2007 son muy consistentes con informacin externa sobre mortalidad, fecundidad y tamao de la poblacin. La totalidad de muertes incluidas en la investigacin y desagregadas por grupos de edad, es consistente con una esperanza de vida femenina de 70 aos y la proyeccin de poblacin para el ao 2007. Se utiliz la proyeccin de poblacin de INE y esta proyeccin es muy semejante a la proyeccin hecha por la Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas. El dato sobre el nmero de nacimientos para el denominador de la RMM es consistente con las tasas especficas de fecundidad de la encuesta ENSMI-2008/09 y la misma proyeccin de poblacin. Las proporciones de muertes maternas sobre todas las muertes clasificadas por grupos de edad son consistentes con las tasas especficas de fecundidad por edad. Adems, el cambio en las proporciones maternas entre LBMM-2000 y ENMM2000 es consistente con los cambios en tasas de
fecundidad observadas en las encuestas de fecundidad ENSMI. Se consider la posibilidad de muertes maternas adicionales en un grupo de 624 muertes sospechas de ser maternas que no se pudieron investigar. Se estim una posible omisin de 41 muertes maternas basado en un modelo logstico que toma en cuenta diferencias en la distribucin de las muertes no investigadas e investigadas segn caractersticas disponibles en la base de datos. Esta estimacin indicara que el 93 por ciento de las muertes maternas en 2007 fueron investigadas e incluidas en las tabulaciones detalladas del estudio. Dado que esta tasa es alta y completa no se recomienda hacer ajustes a las razones de mortalidad materna estimadas por el estudio, la cual puede ser afectada tambin por inexactitud en el denominador de nacimientos. Pensando hacia el futuro se puede comparar la cantidad de 537 muertes maternas estimado por el
104
Estudio Nacional de Mortalidad Materna estudio con la cantidad de 315 muertes obtenida directamente de las estadsticas vitales. Si se asume que la cantidad de muertes de mujeres en edad frtil en las estadsticas es completa, la diferencia es atribuible a mala clasificacin de causa de muerte en las estadsticas vitales. En el estudio LBMM-2000 calcularon un factor de correccin por subregistro de 651/412 = 1.58. Aplicando la misma metodologa con este estudio da un valor de 537/315 = 1.70. No se recomienda aplicar un factor de correccin constante. Esto es porque el factor vara segn el rea de residencia y se esperan mejoras en la cobertura de estadsticas debido a la implementacin del protocolo de vigilancia de la muerte en mujeres de edad frtil. Tambin es posible, con una disminucin en mortalidad materna, que la proporcin de muertes maternas clasificadas como indirectas aumentara y estas muertes son menos probables de ser clasificadas como maternas en las estadsticas vitales. En la interpretacin de estadsticas sobre mortalidad materna no se debe olvidar el rol de fecundidad en la reduccin de muertes maternas. Mientras baja la tasa general de fecundidad (TGF) tambin baja la proporcin materna de las muertes de mujeres en edad frtil (PMDF). Tambin es posible que la cantidad de nacimientos se reduzca si la disminucin de la TGF es ms rpida que el crecimiento en la poblacin de mujeres en edad frtil, situacin ocurrida entre los estudios LBMM2000 y ENMM-2007.
105
Anexo E Formas A, B y C y Ficha de Clasificacin, utilizadas en ENMM 2007

ENMM FORMA A Estudio Nacional de la Mortalidad Materna 2007 Este formulario debe ser llenado para todo fallecimiento reportado de una mujer entre 10 y 54 aos de edad ocurrido entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre del 2007, sin importar la causa de muerte. Debe llenarse en base al certificado de defuncin. Nmero de caso estudio: Nmero de caso INE: Mes de registro INE: Ao de registro INE:
No. I. DATOS GENERALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. Nombres de la difunta Apellidos de la difunta Edad en el momento de la defuncin Estado civil en el momento de la defuncin Etnia de la difunta Ocupacin de la difunta Direccin de la difunta Municipio de residencia de la difunta Departamento de residencia de la difunta Validez de la direccin de la difunta Nombre y apellido del cnyuge de la difunta Nombre del padre de la difunta Apellido del padre de la difunta Nombre de la madre de la difunta Apellido de la madre de la difunta Fecha de defuncin (muerte) Hora de defuncin Direccin de defuncin Municipio de defuncin: Departamento de defuncin: Sitio de la muerte: Asistencia recibida: Quien certifica la muerte Primera causa de muerte Segunda causa de muerte Tercera causa de muerte Cdigo CIE 10 asignado por el INE Naturaleza de la muerte Nombre del compareciente Apellido del compareciente Edad del compareciente Cdula del compareciente Direccin del compareciente PREGUNTA RESPUESTA
II. DATOS GENERALES DE LA DEFUNCION
III. DATOS GENERALES DE COMPARECIENTE
Fuente: Elaboracin propia, comit tcnico del estudio.
106
7.
Podr a por favor indicarme cu ntos hijos dej la fallecida?
1. N mero de hijos(as) 2. No sabe / No responde
Secci n C. EVENTOS ASOCIADOS AL FALLECIMIENTO A continuaci n le har ind quelo. 1. algunas preguntas acerca del fallecimiento de la mujer. Le ruego responder lo mejor posible. Si no recuerda algo, por favor 1. Servicio de salud. Por favor especifique: a. Hospital publico b. Hospital privado c. CAIMI d. Maternidad cantonal e. Centros de Atenci n de 24 horas f. Centro de Salud g. Puesto de Salud h. No sabe/ No responde 3. Domicilio / en casa 4. En tr nsito 5. Otro 6. No sabe / No responde 1. 2. Si No pase a Secci n C, Pregunta 19
Podr a por favor indicarme en donde estaba la seora cuando falleci ?

ENMM FORMA B Estudio Nacional de la Mortalidad Materna 2007 AUTOPSIA VERBAL CUESTIONARIO INDIVIDUAL SOBRE CAUSAS DE MUERTE MATERNA Este formulario deber ser llenado en base a una entrevista realizada en el domicilio de todas las mujeres de 10 a 54 aos de edad fallecidas entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre del 2007, que se hayan identificado como muertes maternas o sospechosas en el Forma A. Nmero de caso INE: Mes de registro: Nmero de caso estudio: Ao de registro: Estimado seor(a), buen da. Vengo de parte del Ministerio de Salud Pblica. La razn de mi presencia el da de hoy es porque se est realizando un estudio de todas aquellas seoras entre 10 y 54 aos de edad que fallecieron en el ao 2007. Nos interesa determinar las causas por las cuales fallecieron las seoras. Se nos ha reportado que falleci la seora ___________________ en que viva en esta casa. Por esta razn, quisiera solicitar su colaboracin para que responda algunas preguntas acerca de la seora que falleci y los sucesos alrededor de su muerte. La informacin que usted nos proporcione ser til para evitar que otras mujeres fallezcan por causas que pueden ser evitadas. Muchas gracias.

8. Ella ya hab a tenido otra hemorragia durante el mismo embarazo? Si la hemorragia ocurri durante el d a del parto (o el nacimiento) o en d as despu s 9. 10. Cuantas horas (m s o menos) estuvo la seora en trabajo de parto? Le inyectaron alguna medicina antes o durante el trabajo de parto? 1. Horas ----------------------------------------2. No sabe / No responde 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde 1. Menos de media hora 2. Mas de media hora 3. No sali la placenta 4. No sabe / No responde 1. Si, sali entera la placenta 2. No, sali en pedazos la placenta 3. No sabe/no responde 1. Palidez 2. Perdida Conciencia 3. Sudorosa 4. No sabe / No responde 1. Si 2. No Pase a Preg 17 3. No sabe/no responde Pase a Preg 17
I. HEMORRAGIA 2. 3. La seora present una hemorragia (o sangrado) vaginal afuera de lo normal o que pudo haberle causado la muerte? Quien atendi primero a la seora durante la hemorragia?
1. M dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud_______________________ 5. Otro (no personal de salud) ___________________ 6. Nadie 7. No sabe/ No responde 1. Muy Roja 2. Negra 3. Con co gulos 4. Otros ___________________________________ 5. No sabe / No responde 1. La ropa de la fallecida 2. La ropa de cama 3. El suelo del cuarto 4. Todas las anteriores 5. No sabe / No responde 1. Durante el embarazo pase a Pregunta 7 2. El d a del parto (o nacimiento) pase a Preg 9 3. Despu s del d a del parto (o nacimiento) - pase a Preg 9 4. No sabe/ No responde Pase a Preg 9
4.
Podr a contarme como era el sangrado?
5.
El sangrado moj : (marque todos las que aplican):
6.
En que momento ocurri esta hemorragia o sangrado?
Si la hemorragia vaginal empez durante su embarazo y antes de los dolores del parto 7. Ten a ella dolor mientras hab a hemorragia?
1. Si 2. No 3. No sabe / No responde 1. Si Pase a Preg. 14 2. No Pase a Preg. 14
11.
Se uso alg n tipo de instrumento para ayudar al parto?
Secci n A. Datos Generales Para iniciar, le har algunas preguntas acerca de la se ora _________________ y de su relaci n con ella. Le solicito que responda lo mejor que pueda. Si hay alguna pregunta a la cual usted no conoce la respuesta, por favor d gamelo No. 1. 2. 3. 4. Nombres de la difunta Apellidos de la difunta Nombre de familiar o persona cercana entrevistada : Qu relaci n ten a usted con la seora XXX? PREGUNTA RESPUESTA ______________________________ ______________________________ ______________________________ 1. Madre / padre 2. Esposo / pareja 3. Hija / hijo 4. Comadrona 5. Hermano o hermana 6. Amiga / amigo 7. Otro familiar 8. No hay parentesco
12.
Cu nto tiempo tard en salir la placenta?
13.
La placenta sali entera?
14.
La seora presento alguno de los siguientes problemas antes de morir? (Marque todas que mencione el entrevistado)
15.
Se le proporcion alguna medicina a la seora para detener la hemorragia?
16.
Si la respuesta es S , Qu medicina?
5. 6.
Cu ntos aos ten a la seora en el momento de la defunci n? Cu l era el estado civil de la seora en el momento de la defunci n? 1. Soltera 2. Casada 3. Unida 4. Viuda 5. Divorciada 9. No sabe/ No responde 1. Ind gena 2. No ind gena 9. No sabe/ No responde 1. Si 2. No pase a Pregunta 10 3. No sabe/ No responde pase a Pregunta 10 17. Quien atendi a la seora durante la muerte? (marque todos los que aplican)
(Especifique) No sabe / No responde------------------------------------ 99 1. M dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud _______________________________________ 5. Otro (no personal de salud) _______________________________________ 6. Nadie 7. No sabe / No responde 1. Si 2. No 3. No sabe / no responde 1. Si 2. No Pase a Preg 30 3. No sabe/ no responde Pase a Preg 20 1. Durante el embarazo, antes de los 5 meses 2. Durante el embarazo, despu s de los 5 meses 3. El d a del parto o nacimiento 4. Durante la primera semana despu s del parto 5. M s de una semana despu s del parto 6. Otro _______________________________________ 7. No sabe / No responde 1. M dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud _________________________________________
7.
A que grupo tnico pertenec a la seora?
8.
La seora se desempeaba en un trabajo por el cual recib a un pago? 9.
18.
La seora fue llevada a un servicio de salud antes de morir?
II. FIEBRE 19. La seora present una fiebre que le pudo haber causado la muerte?
9.
En que rea se desempeaba la seora? C digo:______________
10.
La seora sab a leer y escribir?
1. Si 2. No 3. No sabe/ No responde 1. Ninguno 2. Primaria 3. Secundaria 4. Universitaria 5. No sabe/ No responde 1. Si Pase a Secci n B 2. No 3. No sabe/ No responde Pase a Secci n B 1. Si Pase a Secci n B 2. No 3. No sabe/ No responde Pase a Secci n 1. Si Pase a Secci n B 2. No 3. No sabe/ No responde Pase a Secci n B
20.
En qu momento empez la fiebre?
11.
Cu l fue el ltimo nivel de escolaridad cursado?
21.
Quien atendi a la seora al inicio de la fiebre?
12.
Cu ndo la seora XXX falleci , ella estaba embarazada?
13.
Cu ndo la seora XXX falleci , ella estaba en trabajo de parto?
3
22. La seora present manchas o moretes en la piel, durante el per odo del la fiebre? La seora presento dificultad respiratoria?
14.
Cu ndo la seora XXX falleci , hab a tenido un parto uno o dos meses antes?
5. Otro (no personal de salud) _________________________________________ 6. Nadie 7. No sabe / No responde 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde 1. Falleci antes del parto pase a Preg 28 2. Llego al trabajo de parto 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde 1. La seora falleci durante el embarazo y no lleg al trabajo de parto 2. Menos de 12 horas (medio d a) 3. Entre 12 y 24 horas 4. Mas de 24 horas (un d a) 1. Antes del parto 2. Durante el parto 3. No sabe / No responde 1. M dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud _________________________________________ 5. Otro (no personal de salud) _________________________________________ 6. Nadie 7. No sabe / No responde
Si el entrevistado respondi No a la pregunta 12, 13 y 14, no debe pasar a la secci n B .Pare la entrevista y lea el siguiente texto al entrevistado: Agradezco mucho su colaboraci n en responder a nuestras preguntas. Ya no es necesario continuar con la entrevista. Le deseo que tenga muy buen d a. Secci n B. ANTECEDENTES DE LA SE ORA A continuaci n la har algunas preguntas acerca de los antecedentes de la se ora, tal como el n mero de hijos que tuvo y acerca de sus partos. 1. Cu ntos embarazos tuvo la seora, contando el ltimo? No sabe/ No responde 23.
24. 25.
La seora lleg a tener su parto o falleci antes del mismo? Presento la difunta mal olor vaginal antes de morir?
2.
De este total de embarazos, cuantas p rdidas (abortos) tuvo?
1
3. De este total de embarazos, cu ntos partos tuvo?
No sabe/ No responde
26.
Podr a por favor indicarme cuantas horas estuvo la seora en trabajo de parto? (DESDE EL PRIMER DOLOR HASTA EL NACIMIENTO)
No sabe/ No responde 4. De este total de embarazos, cu ntas ces reas tuvo? No sabe/ No responde Ahora le har algunas preguntas acerca del ltimo embarazo de la se ora, el relacionado a cuando falleci la se ora. 5. La seora llev control prenatal en este ltimo embarazo? 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. Si No - Pase a pregunta 7 No sabe/ No responde Medico Enfermero/a Otro personal de salud Comadrona Otro personal comunitario No sabe/ No responde N mero de hijos(as) No sabe / No responde
27.
En que momento se le rompi la fuente?
28.
Quien atendi a la seora durante la muerte?
6.
Qui n realiz los controles prenatales?
7.
Podr a por favor indicarme cu ntos hijos dej la fallecida?
29.
La seora fue llevada a un servicio de salud antes de morir?
1. Si 2. No 3. No sabe/no responde 1. Si 2. No Pase a Preg 39 3. No sabe/ no responde 1. Si 2. No Pase a Preg 33 3. No sabe / No responde Pase a Preg 33 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde 1. Si 2. No Pase a Preg 35 3. No sabe / No responde Pase a Preg 35 1. Durante el embarazo 2. Durante el parto 3. Despu s del parto 4. No sabe / No responde
Secci n C. EVENTOS ASOCIADOS AL FALLECIMIENTO A continuaci n le har ind quelo. 1. algunas preguntas acerca del fallecimiento de la mujer. Le ruego responder lo mejor posible. Si no recuerda algo, por favor 1. Servicio de salud. Por favor especifique: a. Hospital publico b. Hospital privado c. CAIMI d. Maternidad cantonal e. Centros de Atenci n de 24 horas f. Centro de Salud g. Puesto de Salud h. No sabe/ No responde 3. Domicilio / en casa 4. En tr nsito 5. Otro 6. No sabe / No responde 1. 2. Si No pase a Secci n C, Pregunta 19
III. HIPERTENSI N INDUCIDA POR EL EMBARAZO (Eclampsia o Preeclampsia): 30. La seora present presi n alta, hinchaz n o ataques que usted cree pudieron haberle causado la muerte? Padec a la seora de convulsiones (ataques) antes del embarazo?
Podr a por favor indicarme en donde estaba la seora cuando falleci ?
31.
32.
Sabe usted, si ten a alg n tratamiento, para las convulsiones?
33.
La seora tuvo convulsiones (ataques) alguna vez durante este embarazo?
34.
En qu momento se presentaron las convulsiones (ataques)?
I. HEMORRAGIA 2. 3. La seora present una hemorragia (o sangrado) vaginal afuera de lo normal o que pudo haberle causado la muerte? Quien atendi primero a la seora durante la hemorragia?
1. M dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud_______________________ 5. Otro (no personal de salud) ___________________ 6. Nadie 7. No sabe/ No responde 1. Muy Roja 2. Negra 3. Con co gulos 4. Otros ___________________________________ 5. No sabe / No responde 1. La ropa de la fallecida
107
4.
Podr a contarme como era el sangrado?
5.
El sangrado moj : (marque todos las que aplican):

35. Podr a por favor indicarme si durante el embarazo la seora present alguno de los siguientes problemas? 1 2 3 4 Dolor de cabeza Visi n borrosa Dolor en la boca del est mago Otro: especifique _______________
Si 1 1 1 1
No 2 2 2 2
NS/NR 3 3 3 3
36.
Le diagnosticaron presi n alta con un aparato (esfigmoman metro) a la seora antes del embarazo? Por favor responda solo en caso de presi n alta, no presi n baja. La seora tomaba alg n medicamento, para la presi n alta?
1. Si 2. No Pase a Preg 38 3. No sabe / No responde Pase a Preg 38 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde Si 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 NS/NR 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
37.
38.
Sabe usted si presento alguno de los siguientes problemas poco tiempo antes de morir? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolor de cabeza intenso Visi n borrosa Dolor abdominal o en la boca del est mago Orina con sangre Sangre de nariz Moretes Edema (hinchaz n) Perdida Visi n Otro: especifique _______________ No sabe / No responde
IV. ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD Y FACTORES CONTRIBUYENTES CON LA MUERTE MATERNA 39. La seora, su familia, comunidad o la comadrona reconocieron que la seora estaba en riesgo por seales de peligro, tal como hemorragia abundante, fiebre o visi n borrosa? Quien reconoci la gravedad del problema que estaba relacionado con la muerte? 1. Si 2. No - Pase a Preg 41 3. No sabe / No responde Pase a Preg 41 1. Ella misma 2. Un familiar 3. Vecino/a 4. Comadrona 5. Personal de salud ________________________________________ (especifique) 6. Nadie lo reconoci 7. No sabe / No responde 1. Si 2. No Pase a Preg 43 3. No sabe / No responde Pase a Preg 43 1. Ella misma 2. Madre 3. Padre 5. Esposo 6. Hijo o hija 7. Suegro/a 8. Comadrona 9. Vecino/a 10. Personal de salud 11.Otro _______________________________________ (especifique) 12. No sabe / No responde 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde 1. Carro 2. Picop 3. Carreta 4. Tuc Tuc 5. Camioneta 6. Ambulancia 7. Otro 8. No sabe / No responde
40.
41.
Se tom la decisi n de trasladar a la seora a un servicio de salud cuando estaba muy grave? Qui n decidi trasladar a la seora cuando estaba muy grave?
42.
43.
Exist a el transporte para el traslado de la seora antes de la muerte?
44.
Cu l fue el tipo de transporte empleado?
5 45.
Hab a dinero para el transporte?
1. Si 2. No 3. No sabe / No responde 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Se ora no estaba de acuerdo con traslado Familia no estaba de acuerdo con traslado No hab a transporte disponible No hab a dinero disponible para pagar el transporte En el servicio de salud no dan buenos cuidados / Desconfianza de servicios Servicio de salud muy lejos / Dif cil acceso geogr fico Servicios muy caros / Falta de fondos No hab a con quien dejar a otros hijos Otra: _______________________________
La se ora lleg a un servicio de salud antes de morir? 46. 47. Podr a por favor indicarme las razones por las cuales no llego a un servicio de salud antes de morir?
10. No sabe / No responde 48. Si fue referido al servicio de salud, podria indicarme cuanto tiempo tardo en llegar? Fue atendida en el servicio de salud al llegar? 49. 50. 51. Nombres y apellidos del entrevistador (a) _____________________________________________________ C digo 52. Fecha de la entrevista DIA MES Diagnostico Final de Muerte (seg n hallazgos de autopsia verbal) ____horas _____minutos No sabe / No responde 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde
A O
Fuente: Elaboracin, comit tcnico del estudio. ENMM FORMA C

Estudio Nacional de la Mortalidad Materna 2007 Rep blica de Guatemala MUERTE MATERNA EN SERVICIO DE SALUD (P BLICO O PRIVADO) Este formulario deber ser llenado en todos aquellos servicios de salud en donde haya fallecido una mujer de 10 a 54 a os de edad durante el periodo del 1 de enero a 31 de diciembre 2007 y que la Forma A indica sospecha o certeza de muerte materna. Deber utilizarse el expediente (papeleta o historia cl nica) de la paciente como fuente de informaci n para el llenado de esta forma.
N mero de caso INE: Mes de registro:
N mero de caso estudio: A o de registro:
108
__________________________________________ (especifique) 6. Otro (no personal de salud) __________________________________________ (especifique) 7. Desconocido 13. Indique el motivo de la referencia, tal como aparece en la papeleta (especifique) 1. No hubo referencia 14. Indique la historia obst trica, tal como aparece en la papeleta 1. N mero de embarazos 2. N mero de partos

3. N mero de ces reas 4. N mero de abortos 5. No hay dato
ENMM FORMA C Estudio Nacional de la Mortalidad Materna 2007 Repblica de Guatemala MUERTE MATERNA EN SERVICIO DE SALUD (PBLICO O PRIVADO) Este formulario deber ser llenado en todos aquellos servicios de salud en donde haya fallecido una mujer de 10 a 54 aos de edad durante el periodo del 1 de enero a 31 de diciembre 2007 y que la Forma A indica sospecha o certeza de muerte materna. Deber utilizarse el expediente (papeleta o historia clnica) de la paciente como fuente de informacin para el llenado de esta forma. Nmero de caso INE: Nmero de caso estudio: Mes de registro: Ao de registro:
No. I. DATOS GENERALES 1. 2. 3. 4. Nombres de la difunta: Apellidos de la difunta: Nombre y direcci n del servicio de salud Tipo de servicio de salud 1. Ministerio de Salud P blica a. Hospital de Referencia Nacional b. Hospital Regional c. Hospital Departamental d. Hospital Distrital e. Centro de Atenci n Integral Materno Infantil f. Maternidad cantonal g. Centros de Atenci n de 24 horas h. Centro de Salud i. Puesto de Salud j. Otro:_________________________________ 2. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social a. Hospital General de Enfermedades b. Hospital General de Accidentes c. Hospital de Gineco Obstetr cia d. Hospital General Dr. Juan Jos Ar valo e. Otro:__________________________________ 3. Hospital Privado Nombre:_________________________________ 4. Sanatorio Nombre:_________________________________ 5. Otro:______________________________________ 1. Emergencia 2. Obstetricia 3. Labor y partos 4. Sala de operaciones 5. Intensivo 6. Banco de Sangre o centro transfusional 7. Otro _______________________________________ Especifique 8. Desconocido PREGUNTA RESPUESTA
III. DATOS RELACIONADOS AL ULTIMO EMBARAZO (Relacionado con la muerte materna) DURANTE EL EMBARAZO 1. La fallecida tuvo consultas prenatales? 1. Si 2. No Pasar a la pregunta 4 3. Desconocido Pasar a la pregunta 4 N mero de controles 1. Desconocido 1. M dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud __________________________________________ (especifique) 5. Desconocido 1. S 2. No 3. Desconocido 1. ________________________________ 2 .________________________________ 3 .________________________________ 4 .________________________________ 5 .________________________________ 6. Desconocido 1. Si 2. No 3. Desconocido 1. Si 2. No 3. Desconocido
2.
Indique cuantas consultas prenatales tuvo
3.
Qui n le realiz los controles prenatales?
4.
La fallecida present complicaciones en el embarazo ACTUAL?
5.
Describa las complicaciones que tuvo durante el embarazo actual ESCRIBA EN LOS ESPACIOS TODAS LAS QUE MENCIONE LA HISTORIA CL NICA
6.
Por las complicaciones tuvo que ser hospitalizada en este hospital o alg n otro?
7.
La seora falleci como resultado de estas complicaciones?
8.
Fecha de fallecimiento DIA MES 1. Desconocido A O

PREGUNTA
No. 9.
RESPUESTA
Hora de fallecimiento (utilizar horario de 0 a 24 horas)
10. 11.
N mero de d as de estancia hospitalaria (desde el ingreso a la fecha del fallecimiento) Semanas de embarazo en el momento del fallecimiento
Hora: ________________________ Minutos: _______________________ 1. Desconocido D as -------------------------------------------Escriba 00 si fue menos de 1 d a
1. Desconocido DURANTE EL PARTO 12. Fecha del parto DIA MES 1. Desconocido 13. Hora del parto 1. Desconocido 1. Vaginal eut cico 2. Vaginal dist cico 3. Ces rea 4. otro, especifique _________________________ 4. Desconocido A O
5.
Marque los servicios para atenci n obst trica con que cuenta el establecimiento de salud
14.
Tipo de parto
15.
Fecha de fallecimiento DIA MES A O
6. 7.
Numero de historia cl nica del servicio de salud Fecha de ingreso al hospital DIA MES
No dato --------------------------------------------------16. Hora de fallecimiento(utilizar horario de 0 a 24 horas) 1. Desconocido D as Escriba 00 si fue menos de 1 d a 1. Si fue menos de una hora, indicar numero de minutos 2. Si fue mas de una hora y menos de 24 horas, indique el n mero de horas 3. Si fue mas de un d a, indique numero de d as

A O
17.
Revisar Antecedentes obst tricos Motivo de Consulta Diagn sticos de ingreso y egreso Si hay evidencia de que la paciente estaba embarazada o en per odo de puerperio (hasta los 42 d as post evento obst trico) complete el formulario. II. ANTECEDENTES DE LA FALLECIDA 8. La fallecida ya hab a ingresado anteriormente a este establecimiento de salud durante el mismo embarazo? Por qu raz n o razones ingres la fallecida anteriormente al establecimiento de salud durante el mismo embarazo? ESCRIBA EN LOS ESPACIOS TODOS LOS QUE APAREZCAN EN LA PAPELETA O SEAN MENCIONADOS 10. La paciente vino referida de alg n otro establecimiento de salud en la hospitalizaci n que se esta investigando? Indique de cual servicio de salud vino referida la se ora PREGUNTA Qui n la refiri al hospital? RESPUESTA 1. M dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Asisti sola 5. Otro personal de salud __________________________________________ (especifique) 6. Otro (no personal de salud) __________________________________________ (especifique) 7. Desconocido (especifique) 1. No hubo referencia 14. Indique la historia obst trica, tal como aparece en la papeleta 1. N mero de embarazos 2. N mero de partos 3. N mero de ces reas 4. N mero de abortos 5. No hay dato III. DATOS RELACIONADOS AL ULTIMO EMBARAZO (Relacionado con la muerte materna) DURANTE EL EMBARAZO 1. La fallecida tuvo consultas prenatales? 1. Si 2. No Pasar a la pregunta 4 3. Desconocido Pasar a la pregunta 4 N mero de controles 1. Desconocido 1. M dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud __________________________________________ (especifique) 5. Desconocido 1. S 2. No 3. Desconocido 1. ________________________________ 2 .________________________________ 3 .________________________________ 4 .________________________________ 5 .________________________________ 6. Desconocido 1. Si 2. No 3. Desconocido 1. Si 2. No 3. Desconocido 1. Si 2. No Pase a Preg 3 3 Desconocido Pase a Preg 3 1) ________________________________ 2) ________________________________ 3) ________________________________ 4) ________________________________ 5) ________________________________ 6) Desconocido 1. Si 2. No pase a la pregunta 7 3. Desconocido
N mero de d as de estancia hospitalaria (desde el ingreso a la fecha del fallecimiento) Cu nto tiempo despu s del parto falleci (indicar si ocurri en horas, d as o semanas)
18.
9.
19.
Edad gestacional en semanas a la terminaci n del ltimo embarazo
1. Semanas 2. Desconocido
20.
Qui n atendi el parto?
11. No. 12.
1. M dico(a) ginec logo(a) 2. M dico(a) no ginec logo(a) 3. Comadrona 4. Enfermero/a 5. Otro personal de salud __________________________________________ (especifique) 6. Desconocido 1. Reci n nacido muerto (obito fetal o mortinato) 2. Reci n nacido vivo 3. Reci n nacido vivo, que muri despu s 4. Desconocido
PREGUNTA RESPUESTA A) ________________________________ B) ________________________________ C) ________________________________ D) ________________________________ E) ________________________________ 1. Desconocido
21.
Resultado del parto
No. 22.
Tratamiento para las complicaciones relacionadas al embarazo o parto
13.
Indique el motivo de la referencia, tal como aparece en la papeleta

23. 24.
Diagnostico Final de Muerte (seg n an lisis del especialista que investigo con la forma C).
Nombres y apellidos del entrevistador (a) _____________________________________________________
Fuente: Elaboracin, comit tcnico del estudio.
2.
Indique cuantas consultas prenatales tuvo
3.
Qui n le realiz los controles prenatales?
4.
La fallecida present complicaciones en el embarazo ACTUAL?
5.
Describa las complicaciones que tuvo durante el embarazo actual ESCRIBA EN LOS ESPACIOS TODAS LAS QUE MENCIONE LA HISTORIA CL NICA
6.
Por las complicaciones tuvo que ser hospitalizada en este hospital o alg n otro?
7.
La seora falleci como resultado de estas complicaciones?
8.
Fecha de fallecimiento DIA MES 1. Desconocido A O
109

Ficha de Clasificacin
Ficha de Clasificacin Comit departamental para el Anlisis de la Muerte Materna ENMM 2007 Comit departamental para el Anlisis de la Muerte Materna ENMM 2007 -versin evidencia Versin usada para el anlisis de lausada para el anlisis de la evidenciaCdigo INE: Cdigo asignado: Nombres de la difunta: Apellidos de la difunta: Cdigo INE: Cdigo asignado: Nombres de la difunta: ApellidosMuerte NO materna de la difunta: 1. 2. Ficha de Clasificacin Ficha de Clasificacin Comit departamental para el Anlisis de la Muerte para el Anlisis de la Muerte Materna Comit departamental Materna Nmero caso estudio: ENMM 2007 -versin usada para el anlisis -versin usada para el anlisis de la evidenciaENMM 2007 de la evidencia-
Cdigo INE: Cdigo asignado: Nombres de la difunta: Apellidos de la difunta:
Nmero caso estudio: Clasificacin
Nmero caso estudio:
Muerte materna directa 1. Muerte NO materna
Clasificacin
Clasificacin
Muerte NO materna 3. 1. Muerte materna indirecta 2. 3.
Muerte materna directa clasifica comomaterna directa Muerte indirecta fue Si la muerte se 2. Muerte materna indirecta 3. existente antes del embarazo 3.1 Por enfermedad Muerte materna indirecta Si la enfermedad aguda Si la muerte 3.2 Pormuerte se clasifica como indirecta fue se clasifica como indirecta fue 3.1 Por enfermedad existente antes del embarazo existente antes del embarazo 3.1 Por enfermedad
3.2 Por enfermedad aguda 3.2 Por enfermedad aguda Diagnsticos asignados al inicio del estudio (certificado de defuncin o expediente) a.) Cdigo CIE 10 Diagnsticos asignados al inicio del estudiodescripcin al inicio del estudio (certificado de defuncin o expediente) Diagnsticos (certificado de defuncin o expediente) asignados b.) a.) c.) b.) Cdigo CIE 10 Cdigo CIE 10 Cdigo CIE 10 Cdigo CIE 10 a.) descripcin descripcin Cdigo CIE 10 descripcin descripcin Cdigo CIE 10
descripcin
b.)
descripcin
c.) c.) Diagnsticos asignados el realizar el anlisis Cdigo CIE 10 descripcin Cdigo CIE 10 d.) Cdigo CIE 10 Diagnsticos asignados el realizar el anlisisasignados el realizar el anlisis Diagnsticosdescripcin e.) d.) f.) Cdigo CIE 10 Cdigo CIE 10 Cdigo CIE 10 Cdigo CIE 10 d.) descripcin descripcin Cdigo CIE 10 descripcin descripcin Cdigo CIE 10 descripcin Cdigo CIE 10 Tercera
descripcin
descripcin
e.)
e.)
descripcin
f.) f.) Qu demora o demoras se identifican? Cdigo CIE 10 Primera
descripcin
Qu demora o demoras se identifican? Qu demora o demoras se identifican? Segunda Cuarta Primera Tercera Primera Tercera Sello Cuarta
Nombre y firma de director del rea (coordinador del comit) Segunda Cuarta Segunda
Nombre y firma de director del Nombre y firma de del comit) rea (coordinador Sello rea (coordinador director del del comit)
Sello
110
!! "

Ficha de Clasificacin Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2007 Ficha de Clasificacin Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2007 Comit Departamental y Comit Nacional para el Anlisis de la Muerte Materna Comit Departamental y Comit Nacional para el Anlisis de la Muerte Materna -Versin segn la estructura de Versin segn la estructura de la base de datos la base de datosCdigo INE: Nombres de la difunta: Apellidos de la difunta: Clasificacin 4. 5. 6. Muerte NO materna Muerte materna directa Muerte materna indirecta Si la muerte se clasifica como indirecta fue 3.1 Por enfermedad existente antes del embarazo 3.2 Por enfermedad aguda Diagnsticos asignados a casos de Muerte Materna por el Comit de Anlisis Departamental DIAG1_DEP Descripcin DIAG2_DEP Descripcin DIAG3_DEP Descripcin Nmero caso estudio:
Diagnsticos asignados a casos de Muerte Materna por el Comit de Anlisis Nacional CAUSA_DIRECTA Descripcin CAUSA_BSICA Descripcin
Qu demora o demoras se identifican?
Primera Segunda Tercera Cuarta
Si Si Si Si
No No No No
NE NE No No
*No especificada
DEMORA Nmero de demoras y tipo de demora

111
Anexo F Muertes maternas segn municipio de residencia

Cuadro 1 Nmero de muerte materna por municipio, organizado por nmero de casos, de mayor a menor
Orden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 Municipio Guatemala Momostenango San Pedro Carcha Morales Santa Cruz Barillas Senahu Santo Tomas Chichicastenango Coban Tecpan Guatemala Chiquimula El Estor Concepcion Tutuapa Chajul Purulha Panzos Chahal Santa Catarina La Tinta Sayaxche Livingston Escuintla San Francisco El Alto Mazatenango Santa Cruz Del Quiche Cunen Chicaman Villa Nueva Villa Canales San Martin Jilotepeque Cuilapa Solola Totonicapan Santa Lucia La Reforma Quetzaltenango Santo Tomas La Union Retalhuleu Comitancillo Huehuetenango Chiantla San Pedro Necta Santa Barbara San Miguel Acatan Santa Eulalia Colotenango San Sebastian Huehuetenango San Sebastian Coatan Aguacatan Nebaj San Andres Sajcabaja San Miguel Uspantan Tactic San Luis Jocotan Jutiapa San Juan Sacatepequez Chimaltenango San Jose Poaquil San Cristobal Totonicapan Nuevo San Carlos Departamento Guatemala Totonicapn Alta Verapaz Izabal Huehuetenango Alta Verapaz Quich Alta Verapaz Chimaltenango Chiquimula Izabal San Marcos Quich Baja Verapaz Alta Verapaz Alta Verapaz Alta Verapaz Petn Izabal Escuintla Totonicapn Suchitepquez Quich Quich Quich Guatemala Guatemala Chimaltenango Santa Rosa Solol Totonicapn Totonicapn Quetzaltenango Suchitepquez Retalhuleu San Marcos Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Quich Quich Quich Alta Verapaz Petn Chiquimula Jutiapa Guatemala Chimaltenango Chimaltenango Totonicapn Retalhuleu Casos MM 537 18 17 14 14 12 12 10 10 9 8 7 6 6 6 6 6 6 6 6 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 Porcentaje vlido 100 3.35 3.17 2.61 2.61 2.23 2.23 1.86 1.86 1.68 1.49 1.30 1.12 1.12 1.12 1.12 1.12 1.12 1.12 1.12 0.93 0.93 0.93 0.93 0.93 0.93 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.74 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 Porcentaje Acumulado 3.35 6.52 9.12 11.73 13.97 16.20 18.06 19.93 21.60 23.09 24.39 25.51 26.63 27.75 28.86 29.98 31.10 32.22 33.33 34.26 35.20 36.13 37.06 37.99 38.92 39.66 40.41 41.15 41.90 42.64 43.39 44.13 44.88 45.62 46.37 47.11 47.86 48.60 49.35 50.09 50.84 51.58 52.33 53.07 53.82 54.56 55.31 56.05 56.80 57.54 58.29 59.03 59.78 60.34 60.89 61.45 62.01 62.57
112
Orden 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
Municipio San Miguel Ixtahuacan Malacatan Cuilco San Pedro Soloma San Idelfonso Ixtahuacan La Democracia San Juan Ixcoy Patzite San Antonio Ilotenango Salama San Juan Chamelco Chisec Fray Bartolome De Las Casas San Andres La Libertad Dolores Los Amates Jalapa Santa Catarina Pinula San Jose Pinula Chinautla Mixco Amatitlan San Agustin Acasaguastlan Santa Maria De Jesus San Juan Comalapa Acatenango Santa Lucia Cotzumalguapa San Jose San Marcos La Laguna Cabrican San Juan Ostuncalco Genova Costa Cuca San Antonio Suchitepequez Santa Barbara Tacana Tajumulco Tejutla San Pablo San Cristobal Ixchiguan San Rafael La Independencia San Juan Atitan San Mateo Ixtatan Concepcion Huista Chiche Zacualpa Sacapulas Cubulco Granados Santa Maria Cahabon Flores Poptun Puerto Barrios Esquipulas Quezaltepeque Jalpatagua Moyuta San Pedro Ayampuc San Pedro Sacatepequez San Raymundo San Miguel Petapa Morazan Antigua Jocotenango Sumpango
Departamento San Marcos San Marcos Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Quich Quich Baja Verapaz Alta Verapaz Alta Verapaz Alta Verapaz Petn Petn Petn Izabal Jalapa Guatemala Guatemala Guatemala Guatemala Guatemala El Progreso Sacatepquez Chimaltenango Chimaltenango Escuintla Escuintla Solol Quetzaltenango Quetzaltenango Quetzaltenango Suchitepquez Suchitepquez San Marcos San Marcos San Marcos San Marcos San Marcos Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Quich Quich Quich Baja Verapaz Baja Verapaz Alta Verapaz Petn Petn Izabal Chiquimula Chiquimula Jutiapa Jutiapa Guatemala Guatemala Guatemala Guatemala El Progreso Sacatepquez Sacatepquez Sacatepquez
Casos MM 537 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Porcentaje vlido 100 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.56 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.37 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19
Porcentaje Acumulado 63.13 63.69 64.25 64.80 65.36 65.92 66.48 67.04 67.60 68.16 68.72 69.27 69.83 70.39 70.95 71.51 72.07 72.63 73.00 73.37 73.74 74.12 74.49 74.86 75.23 75.61 75.98 76.35 76.72 77.09 77.47 77.84 78.21 78.58 78.96 79.33 79.70 80.07 80.45 80.82 81.19 81.56 81.94 82.31 82.68 83.05 83.43 83.80 84.17 84.54 84.92 85.29 85.66 86.03 86.41 86.78 87.15 87.34 87.52 87.71 87.90 88.08 88.27 88.45 88.64
113
Orden 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184
Municipio San Bartolome Milpas Altas Ciudad Vieja San Antonio Aguas Calientes Santa Apolonia Patzun La Democracia Masagua La Gomera Taxisco Santa Maria Ixhuatan Nahuala Santa Catarina Ixtahuacan Santa Clara La Laguna Concepcion Santa Catarina Palopo San Pablo La Laguna San Juan La Laguna San Bartolo Aguas Calientes Olintepeque Cajola San Martin Sacatepequez Almolonga San Francisco La Union Coatepeque Flores Costa Cuca La Esperanza Cuyotenango Santo Domingo Suchitepequez San Gabriel Chicacao San Rafael Pie De La Cuesta Nuevo Progreso El Quetzal La Reforma Pajapita Sipacapa Jacaltenango Todos Santos Cuchumatan Tectitan San Rafael Petzal San Gaspar Ixchil Union Cantinil Joyabaj Ixcan San Miguel Chicaj Rabinal Santa Cruz Verapaz San Cristobal Verapaz San Jose San Benito Santa Ana Melchor De Mencos Zacapa Gualan Camotan San Jacinto Monjas Mataquescuintla El Progreso Atescatempa Comapa
Departamento Sacatepquez Sacatepquez Sacatepquez Chimaltenango Chimaltenango Escuintla Escuintla Escuintla Santa Rosa Santa Rosa Solol Solol Solol Solol Solol Solol Solol Totonicapn Quetzaltenango Quetzaltenango Quetzaltenango Quetzaltenango Quetzaltenango Quetzaltenango Quetzaltenango Quetzaltenango Suchitepquez Suchitepquez Suchitepquez Suchitepquez San Marcos San Marcos San Marcos San Marcos San Marcos San Marcos Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Huehuetenango Quich Quich Baja Verapaz Baja Verapaz Alta Verapaz Alta Verapaz Petn Petn Petn Petn Zacapa Zacapa Chiquimula Chiquimula Jalapa Jalapa Jutiapa Jutiapa Jutiapa
Casos MM 537 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Porcentaje vlido 100 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19
Porcentaje Acumulado 88.83 89.01 89.20 89.39 89.57 89.76 89.94 90.13 90.32 90.50 90.69 90.88 91.06 91.25 91.43 91.62 91.81 91.99 92.18 92.36 92.55 92.74 92.92 93.11 93.30 93.48 93.67 93.85 94.04 94.23 94.41 94.60 94.79 94.97 95.16 95.34 95.53 95.72 95.90 96.09 96.28 96.46 96.65 96.83 97.02 97.21 97.39 97.58 97.77 97.95 98.14 98.32 98.51 98.70 98.88 99.07 99.26 99.44 99.63 99.81 100.0
114
Cuadro 2 Nmero de casos de muerte materna por departamento y municipio de residencia

Departamento Municipio Guatemala Villa Nueva Villa Canales San Juan Sacatepequez Santa Catarina Pinula San Jos Pinula Chinautla Mixco Amatitln San Pedro Ayampuc San Pedro Sacatepquez San Raymundo San Miguel Petapa San Agustn Acasaguastlan Morazn Santa Mara de Jess Antigua Jocotenango Sumpango San Bartolom Milpas Altas Ciudad Vieja San Antonio Aguas Calientes Tecpn Guatemala San Martn Jilotepque Chimaltenango San Jos Poaquil San Juan Comalapa Acatenango Santa Apolonia Patzn Escuintla Santa Luca Cotzumalguapa San Jos La Democracia Masagua La Gomera Cuilapa Taxisco Santa Mara Ixhuatan Casos MM 18 4 4 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 9 4 3 3 2 2 1 1 5 2 2 1 1 1 4 1 1
Guatemala
El Progreso
Sacatepquez
Chimaltenango
Escuintla
Santa Rosa
115

Solol San Marcos La Laguna Nahual Santa Catarina Ixtahuacan Santa Clara La Laguna Concepcin Santa Catarina Palopo San Pablo La Laguna San Juan La Laguna Momostenango San Francisco El Alto Totonicapn Santa Luca La Reforma San Cristbal Totonicapn San Bartolo Aguas Calientes Quetzaltenango Cabrican San Juan Ostuncalco Genova Costa Cuca Olintepeque Cajol San Martn Sacatepquez Almolonga San Francisco La Unin Coatepeque Flores Costa Cuca La Esperanza Mazatenango Santo Toms La Unin San Antonio Suchitepquez Santa Brbara Cuyotenango Santo Domingo Suchitepquez San Gabriel Chicacao Retalhuleu Nuevo San Carlos Concepcin Tutuapa Comitancillo San Miguel Ixtahuacn Malacatn Tacan Tajumulco Tejutla San Pablo San Cristbal Ixchiguan San Rafael Pie de La Cuesta Nuevo Progreso El Quetzal La Reforma Pajapita Sipacapa 4 2 1 1 1 1 1 1 1 17 5 4 4 3 1 4 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 5 4 2 2 1 1 1 1 4 3 6 4 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
Solol
Totonicapn
Quetzaltenango
Suchitepquez
Retalhuleu
San Marcos
116

Santa Cruz Barillas Huehuetenango Chiantla San Pedro Necta Santa Brbara San Miguel Acatn Santa Eulalia Colotenango San Sebastian Huehuetenango San Sebastian Coatan Aguacatan Cuilco San Pedro Soloma San Idelfonso Ixtahuacn La Democracia San Juan Ixcoy San Rafael La Independencia San Juan Atitan San Mateo Ixtatan Concepcin Huista Jacaltenango Todos Santos Cuchumatan Tectitan San Rafael Petzal San Gaspar Ixchil Unin Cantinil Santo Toms Chichicastenango Chajul Santa Cruz del Quich Cunen Chicaman Nebaj San Andrs Sajcabaja San Miguel Uspantan Patzite San Antonio Ilotenango Chiche Zacualpa Sacapulas Joyabaj Ixcn Purulh Salam Cubulco Granados San Miguel Chicaj Rabinal 12 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 10 6 5 5 5 4 4 4 3 3 2 2 2 1 1 6 3 2 2 1 1
Huehuetenango
Quich
Baja Verapaz
117

San Pedro Carch Senah Cobn Panzos Chahal Santa Catarina La Tinta Tactic San Juan Chamelco Chisec Fray Bartolom de Las Casas Santa Mara Cahabn Santa Cruz Verapaz San Cristbal Verapaz Sayaxch San Luis San Andrs La Libertad Dolores Flores Poptn San Jos San Benito Santa Ana Melchor de Mencos Morales El Estor Livingston Los Amates Puerto Barrios Zacapa Gualn Chiquimula Jocotn Esquipulas Quezaltepeque Camotn San Jacinto Jalapa Monjas Mataquescuintla Jutiapa Jalpatagua Moyuta El Progreso Atescatempa Comapa 14 12 10 6 6 6 4 3 3 3 2 1 1 6 4 3 3 3 2 2 1 1 1 1 14 7 6 3 2 1 1 8 4 2 2 1 1 3 1 1 4 2 2 1 1 1
Alta Verapaz
Petn
Izabal
Zacapa
Chiquimula
Jalapa
Jutiapa
118
Este libro fue impreso en los talleres grficos de Serviprensa, S.A. en el mes de diciembre de 2011. La edicin consta de 3,000 ejemplares en papel bond beige 80 gramos.
gobiern
de la r e
El ENMM 2007, determin 537 muertes maternas para el ao 2007, que representa una razn de muerte materna nacional de 139.7 por cien mil nacidos vivos; observndose una reduccin de 8.7% respecto al valor reportado en el ao 2000 (RMM 153), con un descenso promedio de 1.2% anual. Asmismo, el estudio estableci que el subregistro para el 2007 es 41.3%, y el factor de correccin para los aos siguientes 1.70. Tambin evidencia que el perfil epidemiolgico de la mujer-madre guatemalteca fallecida por causas relacionadas con el embarazo, parto y posparto en el ao 2007 se caracteriza por: predominio de mujer indgena (71.2%); en el rango de edad de 25 a 34 aos (43.5%); multpara (48.3% 1-3 partos); con escaso nivel de escolaridad (48.4% analfabeta); del rea rural (66.3%); sitio de ocurrencia de la defuncin el hogar/trnsito (47.2%); y hemorragia posparto como causa principal de las muertes (41.0%). A nivel territorial 3 regiones aglutinan el 64.2% de la muertes maternas: Noroccidente, Suroccidente y Norte; 5 departamentos concentran el 53.3% de las defunciones: Huehuetenango, Alta Verapaz, Quich, Guatemala y Totonicapn; y 25 municipios agrupan el 38.9% de los fallecimientos: Guatemala, Momostenango, San Pedro Carch, Morales, Santa Cruz Barillas, Senah, Santo Toms Chichicastenango, Cobn, Tecpn Guatemala, Chiquimula, El Estor, Concepcin Tutuapa, Chajul, Purulh, Panzs, Chahal, Santa Catarina La Tinta, Sayaxch, Livingston, Escuintla, San Francisco El Alto, Mazatenango, Santa Cruz del Quich, Cunn y Chicamn. Los resultados del estudio ponen de manifiesto que an existe un gran reto para el pas en el tema de la reduccin de muerte materna. Por lo tanto se debe asegurar la sostenibilidad de las acciones y el fortalecimiento de la rectora del MSPAS, para garantizar el acceso a una maternidad saludable e integral para todas las mujeres guatemaltecas con calidad, calidez, enfoque de gnero y pertinencia cultural. Para cumplir con esto es necesario dar seguimiento y cumplimiento a las acciones implementadas por el MSPAS, basadas en las lneas estrategias planteadas en el Plan de Accin para la Reduccin de la Mortalidad Materna y Neonatal y Mejoramiento de la Salud Reproductiva 2010-2015; el protocolo de vigilancia de la mujer embarazada y el compromiso de las agencias de cooperacin internacional en la armonizacin de los proyectos de apoyo con el MSPAS.
blica p

Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2011

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originalbeschreibung:

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2011

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

ESTUDIO NACIONAL DE MORTALIDAD MATERNA

Secretara de Planificacin y Programacin de la Presidencia Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Estudio Nacional de Mortalidad Materna

Guatemala, noviembre de 2011

Consultor redactor del informe:

CDC CIE-10 CNE DAS EMER

Estudio Nacional de Mortalidad Materna

Estudio Nacional de Mortalidad Materna

Dra. Karin Slowing Umaa Secretaria de Planificacin y Programacin de la Presidencia

Consenso interinstitucional para el desarrollo del estudio

Fuente: Wrigley EA, Schofield RS (1981).

Estudio Nacional de Mortalidad Materna

MATERNA EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE. CIRCA 1990-2007 14529

Muertes evitadas desde 1990 = 4390 (30%)

LBMM 2000. Op.cit.

Estudio Nacional de Mortalidad Materna

fuentes y formas de medicin, Guatemala

250 219 200 150 100 50 0

153 98 100.2 94.9 111 107 84.8

ENSMI (2) 1990-1995

Measure (4) 1996-1998

INE (3) 1990 -1995

SIGSA (5) 1999

Fuente: Elaboracin Segeplan/MSPAS.

Fuente: Informe Final LBMM 2000.

LBMM 2000 (6)

Estudio Nacional de Mortalidad Materna

651 153 138

Muertes maternas segn INE

RMM con FC.

Fuente: Elaboracin Segeplan/MSPAS.

Medidas de mortalidad materna y abordajes para su medicin

rganos de direccin y conduccin

En el estudio LBMM 2000 en Guatemala el rango de edad estudiado fue de 15 a 49 aos.

8. Fases del estudio

Registro de datos en forma A para cada muerte.

Estudio Nacional de Mortalidad Materna

Incio agosto 2009

Identificacin y estandarizacin de boletas de defuncin MEF, EV-INE

abril-sept. 2010 impresin de FA y generacin de listado de casos a investigar Trabajo de campo

Oct. 2010 BD ENMM FA, FB, FC Y Ficha Clasific.

Resultados preliminar Informe ODM. Oct. 2010

Octubre-Diciembre 2010 Identificacin flujo de datod/metodologa Formato de BD Revisin y consistencia de BD (1)

Julio-Agosto 2011 Resultados: Anlisis de datos e Informe ENMM 2007

Julio 2011 BD ENMM 2007 Presentacin a CT Y CD

Agosto 2011 Entrega y revisin de BD con el INE

9. Anlisis y discusin de resultados

35.6% 29.3% 28.8% 17.1%

Ver en anexo D el informe de CDC.

Estudio Nacional de Mortalidad Materna

Total de casos 7,330

Muerte MEF, EV-INE 7, 145 97.5%

Otras fuentes* 185 2.5%

Muertes maternas** 357

Muertes sospechosas 5,504

Muertes accidental /incidental 1,284 54

Investigacin (FB y/o FC)

Muertes NO materna confirmada MUERTES Materna confirmada

Muertes maternas y sospechosas de MEF, EV-INE

Estudio Nacional de Mortalidad Materna

Fuente: Elaboracin propia, Segeplan/MSPAS.

Fuente: Elaboracin propia, con informacin de la base de datos del estudio.

Estudio Nacional de Mortalidad Materna