Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Abstract Resumo
Apesar do desenvolvimento da assistncia s pacientes cardiopatas, a doena cardaca continua sendo uma das complicaes mdicas mais importantes da gestao. O atendimento gestante portadora de cardiopatia deve levar em conta as modificaes hemodinmicas que ocorrem na gravidez e a interpretao das mesmas nas diferentes fases da gestao. H pouco mais de 100 anos, a mulher portadora de cardiopatia era desencorajada a engravidar, porm, devido ao avano teraputico e cirurgia cardaca, houve melhora significativa no prognstico das gestantes cardiopatas. Objetivou-se com a presente reviso, informar ao toco-ginecologista, a abordagem das valvulopatias, o manejo clnico e a relao com o perodo gestacional.
Ernesto Antonio Figueir Filho1 Gabriel Cunha Bezerra1 Lus Augusto Avansini Carnelos1 Marcelo Santana Silveira1 Milene da Silva Dantas1 Rosemary de Araujo Martos1 Palavras-chave Gestao Cardiopatia Reviso Keywords Pregnancy Heart diseases Review
In spite of the development to the cardiac patients, the heart disease still is one of the most important medical complications during gestation. The management of cardiac diseases during pregnancy and the different aspects of these modifications due to the different phases of the gestation. Not less than 100 years ago, the pregnancy in a cardiac woman was strongly discouraged, however, due to the therapeutic progress and to the heart surgery, the prognostic the pregnant women with cardiac diseases had been improved. It was aimed with the present review to inform the obstetrician and gynecologist the management of the valve disease, the relationship with pregnancy and the clinical and delivery assessment.
Departamento de Gineco-Obstetrcia da Faculdade de Medicina Dr. Hlio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
FEMINA | Maro 2007 | vol 35 | n 03
175
At u A L I z A o
Introduo
Durante o ciclo gravdico normal, sabe-se que em torno da 6 semana existe elevao do volume sanguneo materno que vai atingir seu pico na 24 semana chegando a ser 50% maior que o volume sanguneo pr-gravdico. Ocorre, concomitantemente, um aumento da freqncia cardaca (10 a 20 bpm) e, conseqentemente, do dbito cardaco (30 a 50%). Esse conjunto de alteraes gerais resultar em um aumento do gradiente de presso atravs da valva mitral, levando a um aumento da presso capilar pulmonar, precedido pelo aumento da presso intratrial. Muitas vezes, estes aumentos pressricos so compensados pela queda da presso arterial sistmica, sendo assim, o corao materno deve ser capaz de se adaptar a sobrecarga imposta pela gestao (Andrade, 2000). No entanto, a gestante pode possuir uma cardiopatia sintomtica ou assintomtica, compensada ou descompensada, podendo dificultar ou impedir a sua adaptao cardaca. Mundialmente, os problemas cardacos so considerados a maior causa de morte no ciclo gravdico-puerperal e, segundo Avila et al., 1999, a incidncia de cardiopatias na gestao no Brasil de 4,2%. H pouco mais de 100 anos, a mulher portadora de cardiopatia era desencorajada a engravidar, sendo que no caso de ocorrncia de gravidez era indicado o aborto teraputico. No entanto, atravs das conquistas da medicina, apoiadas nos avanos dos exames complementares, nas novas descobertas teraputicas e na consagrao da cirurgia cardaca, o prognstico das mulheres cardiopatas que engravidam melhorou sensivelmente. Devido ao aprimoramento das tcnicas anticonceptivas permitiu-se, tambm, que pacientes com risco cardiolgico possussem vida sexual ativa evitando, por conseqncia, uma gravidez de risco. Contribuiu-se, portanto, para o oferecimento de uma qualidade de vida at pouco tempo bastante limitada s cardiopatas (Andrade, 2000). O diagnstico da cardiopatia gestacional complexo, uma vez que alguns dos seus sinais e sintomas como lipotmia, dispnia e edema podem ser confundidos como tpicos da gestao. J as queixas como palpitaes, tosse seca noturna, ortopnia, dispnia paroxstica noturna, hemoptise, sncope, cansao exagerado e precordialgia devem ser tratados de forma mais rigorosa pelo obstetra. Os exames complementares, sempre aliados observao do quadro clnico em curso, so importantes instrumentos de auxlio na elaborao de diagnstico diferencial de cardiopatia gestacional e podem estabelecer o grau de repercusso antomo-funcional da leso cardaca. No devem, entretanto, ser utilizados isoladamente para estabelecer conduta teraputica na gestao (Avila et al., 1999).
Outra considerao importante o estabelecimento e a anlise dos medicamentos que podero ser utilizados, bem como dos possveis ajustes necessrios no caso de alteraes no quadro-clnico da paciente. A administrao da droga deve levar em considerao os efeitos sobre a me, o feto, o trabalho de parto, a amamentao, o perodo gestacional, o tempo de utilizao da droga, os efeitos txicos e a natureza da droga bem como a cardiopatia em questo. Algumas drogas de uso freqente na cardiologia e sua relao com o risco apresentado no perodo gestacional esto relacionadas na Tabela 1.
Tabela 1 - Classificao dos frmacos usados com maior freqncia em cardiologia de acordo com o risco na gravidez.
A Furosemide Hidroclorotiazida Digoxina Digitoxina Lanatosdeo C Heparina Nitroglicerina Alfametildopa Clonidina Verapamil Pindolol Labetolol Metoprolol Sotalol Prazosin Hidralazina Penicilina Amplicilina Amoxicilina Cefalosporina Diazepnico Hipnomidato + A5
B Xilocana Quinidina Procainamida Amiodarona Propafenona Propranolol cido acetil saliclico Atropina Nadolol Espironolactona Clortalidona Nifedipina Amicacina Cloranfenicol Atenolol Kanamicina Tetracilina Gentamicina Atropina Diltiazen
C Anticoagulante oral Estreptoquinase Uroquinase RtPa Triclopidina Nitroprussiato de sdio Inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA)* Hipolipemiantes* Hidantoinatos
Classe A ausncia de evidncias de risco, portanto no esto excludos no 1 semestres; classe B risco dependente da idade gestacional e da concentrao plasmtica materna da droga; classe C evidncia de risco fetal em humanos, mas o risco aceitvel quando no h outra alternativa teraputica; *frmaco contra-indicado. Fonte: Avila et al., 1999.
176
A cardiopatia reumtica a mais freqente em nosso meio, representando 52,3% das cardiopatias na gestao, seguida pelas etiologias chagsica e congnita. Dentre as cardiopatias congnitas, as mais freqentes so: comunicao interatrial (CIA), comunicao interventricular (CIV) e a estenose pulmonar (Prado et al., 2005). O atendimento gestante portadora de cardiopatia deve levar em conta as modificaes hemodinmicas que ocorrem na gravidez, em relao ao dbito cardaco, sobrecarga de volume, variaes dos nveis pressricos e saber interpret-las nas diferentes fases da gestao. Assim, a ateno gestante portadora de cardiopatia deve ser multiprofissional, realizando-se consultas simultneas entre o obstetra e o cardiologista durante o pr-natal. Este deve ser iniciado o mais precocemente possvel pelo obstetra, com avaliao mensal ou quinzenal at o stimo ms de gestao e, a partir da, quinzenal ou mesmo semanal, at o parto. Sem dvida, somente com um adequado atendimento cardiolgico previne-se o aparecimento de complicaes graves, at fatais, incluindo insuficincia cardaca materna e fetal, endocardite infecciosa, edema agudo dos pulmes, fenmenos tromboemblicos, arritmias, principalmente fibrilao atrial, taquicardia paroxstica materna e/ou fetal (Porto, 1998).
Sem limitao da atividade fsica, sem uso de anticoagulante. Sem limitao da atividade fsica, porm, em uso de anticoagulante. Com pequena ou moderada limitao, sem uso de anticoagulante. Com pequena ou moderada limitao, em uso de anticoagulante. Com moderada ou grande limitao (sintomas com atividade habitual). Incapacidade fsica (sintomatologia em repouso).
177
cada trs semanas, durante a gestao, e aplicao da dose de reforo quando do trabalho de parto. Poder ser utilizada sulfadiazina ou eritromicina, se necessrio. A profilaxia da endocardite infecciosa est indicada em gestantes que apresentam valvopatias reumticas, prolapso mitral com insuficincia valvar, prtese valvar, cardiopatias congnitas no corrigidas com risco de endocardite infecciosa. Preconizase ampicilina na dose de 2 g intra-vascular (IV) e depois 1 g via oral (VO) a cada 6 h, por 24 h. Associa-se gentamicina, na dose de 1,5 mg/kg de peso corporal (mximo de 80 mg IM ou IV por dose), administrada 30 a 60 min antes da interveno, e mais duas doses subseqentes com intervalo de 8 h (Prado et al., 2005).
As pacientes com grave quadro clnico de EM ou hemoptise que no respondem ao tratamento clnico podem ser tratadas com valvoplastia com cateter-balo, por comissurotomia mitral, ou mesmo por substituio valvar (Duarte et al., 2003; Andrade, 2000). A comissurotomia mitral est atualmente restrita s pacientes que apresentam contra-indicaes para a realizao de valvoplastia mitral, pois a cirurgia cardaca com circulao extra-corprea se acompanha de mortalidade fetal de aproximadamente 30% (Prado et al., 2005). Vrios centros vm realizando a comissurotomia mitral com mortalidade fetal variando de 5 a 15%. importante salientar que a maioria das mulheres com EM discreta (rea valvar em torno de 2 cm) toleram bem as mudanas hemodinmicas da gravidez com apenas o tratamento clnico, o que no acontece com aquelas com EM severa onde a rea da valva mitral menor que 1,2 cm e o risco de vida materna e fetal esto aumentados (Andrade, 2000). O incremento em rea da valva mitral, aps valvoplastia mitral por cateter balo ou comissurotomia mitral, poderia ser relevante em mulheres com estenose mitral em idade frtil, podendo-se admitir possibilidade de gestao com menor risco materno-fetal (Cardoso et al., 1998). Outros autores, entretanto, afirmam que a cirurgia cardaca aumenta o risco de morte materna (Feitosa et al., 1991). As intervenes cirrgicas cardacas maternas durante a gestao so eventos raros, demonstrado pelo estudo do Grupo de Cardiopatia e Gravidez do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia que de 1968 at 2002 realizou 74 cirurgias cardacas em gestantes (Arnoni et al., 2003). As Tabelas 3 e 4 demonstram as principais causas e os principais tipos de cirurgia cardacas realizadas em gestantes. Uma vez indicado o procedimento cirrgico cardaco durante a gravidez, atentam-se aos cuidados para se evitar o trabalho de parto pr-termo, as diversas situaes que podem alterar o fluxo sanguneo materno placentrio e ainda os riscos de teratogenicidade (Kuczkowski, 2003). Recomenda-se que a mesma seja realizada em normotermia, pois em hipotermia h o risco de arritmia no perodo de aquecimento assim como de fibrilao materna e contraes uterinas. Deve-se ainda, manter uma PA mdia > 60 mmHg, uso de uteroltico profiltico, cardiotocografia contnua e dopplerfluxometria obsttrica durante o procedimento cirrgico materno. Para conter a intensidade da bradicardia fetal observada no incio da circulao extracorprea indicado o perfusato hipertnico de glicose (Avila et al.,1999; Andrade, 2000; Mahli et al., 2000; Kuczkowski, 2003; Arnoni et al., 2003).
178
Patologia Estenose mitral Insuficincia mitral Dupla leso mitral Outras valvulopatias Mixona atrial Insuficincia coronariana Aneurisma artico ascendente Total
Adaptado de Arnoni et al., 2003.
Cirurgia Comissurotomia mitral Troca de vlvula mitral Troca de vlvula artica Remoo de mixoma Outras cirurgias Revascularizao de miocrdio Troca da aorta ascendente com um tubo valvar Total
Adaptado de Arnoni et al, 2003.
O perodo gestacional indicado para a cirurgia cardaca materna situa-se entre a 12 e 28 semanas, pois antes da 12 semana a organognese fetal pode ser afetada e aps a 28 semana h o risco de trabalho de parto pr-termo (Arnoni et al., 2003; Pomerantzeff et al., 1998; Andrade, 2000). O risco da mortalidade materna em cirurgia cardaca durante a gravidez est entre 1 e 5% no sendo diferente das cirurgias em mulheres no grvidas. Os fatores de risco que contribuem para a mortalidade da paciente cirrgica cardaca durante a gestao so as pacientes pertencentes s classes III e IV NYHA, reoperao e idade superior a 35 anos. A mortalidade fetal durante o perodo gestacional alta variando entre 16 e 33%, com mdia de 18,6% (Arnoni et al., 2003; Mahli et al., 2000).
ser seguida a conduta clssica, usando simpaticomimticos (dobutamina e/ou dopamina) associados a nitroprussiato de sdio na dose mnima efetiva e que no deve ultrapassar 6 h de infuso, devido ao risco progressivo de intoxicao do concepto com cianeto. Estas medidas visam levar a termo a gestao ou obter tempo adequado para encaminhamento ao tratamento cirrgico (Avila et al., 1999).
Insuficincia artica
As leses articas so pouco freqentes durante a gestao, sendo predominante a insuficincia artica sobre a estenose. Devido diminuio da resistncia perifrica que ocorre na gestante comum que ela tolere bem a insuficincia artica sem maiores alteraes sistmicas devido diminuio do refluxo valvar artico. Normalmente acompanha a estenose artica como leso secundria, porm quando isolada tem menor risco e aceitvel. O tratamento o mesmo utilizado nos casos de insuficincia mitral. (Avila et al.,1999).
Estenose artica
A estenose valvar artica durante a gestao rara, entretanto quando presente e de grau elevado resulta em alto risco materno-fetal, acompanhada de alta mortalidade. Segundo Arias e Pineda (1978) apud Tumeleiro et al., 2004, a mortalidade materna de 17,4% e a fetal de 34%, referindo mortalidade materna de 40% nos abortamentos teraputicos. A fisiopatologia mostra um alto risco, uma vez que o aumento no trabalho ventricular esquerdo pode no se traduzir por aumento correspondente do fluxo sanguneo. Se o volume sistlico no aumenta, ocorre taquicardia, que leva reduo do fluxo da coronria (que ocorre na distole),
179
por diminuio do tempo de enchimento ventricular. Deve-se ressaltar ainda que a vasodilatao arterial fisiolgica da gravidez deletria nessas pacientes, por aumentar o gradiente valvar. Desse modo, pacientes com estenose grave podem falecer por insuficincia cardaca ou apresentar morte sbita por diminuio aguda do retorno venoso, seja por hipotenso ou por perdas sanguneas fisiolgicas do parto e puerprio. Portanto, fica aconselhado que a gestante se submeta a cirurgia de correo, independente do perodo gestacional, quando possuir um gradiente pressrico acima de 70 mmHg e for sintomtica ou, ento, com rea valvar menor que 1 cm. Tem sido descrito alta incidncia de defeitos congnitos nos conceptos de pacientes com leses importantes sem correo cirrgica prvia (Avila et al.,1999). Das opes de correo valvar temos: a valvoplastia com cateter-balo ou cirurgia (troca valvar ou comissurotomia artica). A escolha ser feita com observao do estado valvar, tendo em vista que a correo por cateter-balo uma alternativa secundria e extrema no tratamento da estenose artica complicada, devido a sua alta morbidade e dos resultados imediatos no satisfatrios. (Avila et al., 1999).
trimestre para evitar a sndrome do Warfarin e a hemorragia materna e perinatal do recm-nascido. (Avila et al., 1999; Andrade, 2000; Massonetto et al., 1994; Pomerantzeff et al., 1998; Prado et al., 2005). A heparina dever ser usada at a 12 semana e aps a 36 semana de gestao. A dose profiltica individualizada entre 20.000 a 40.000 UI/dia por via subcutnea, suspendendo seu uso 6 h antes do parto ou cesrea. Em caso de emergncia hemorrgica, utilizar sulfato de protamina. Os dicumarnicos (Warfarin = Marcoumar) so anticoagulantes orais (ACO) utilizados entre a 12 e 36 semanas de gestao. Frente ao risco de parto pr-termo, a substituio dos cumarnicos por heparina deve ser antecipada (Duarte et al., 2003). As bioprteses tm a vantagem de dispensar a anticoagulao, mas tm uma menor durabilidade e, com alguma freqncia, necessitam de reoperao. Alm disso, h o risco de endocardite infecciosa e podem deteriorar-se mais rapidamente em jovens, em virtude da incidncia possivelmente maior de calcificao durante a gestao. Podem apresentar disfuno por ruptura ou por estenose, como maiores complicaes. Enquanto as disfunes de bioprteses tm uma evoluo mais lenta, as disfunes de prtese mecnicas (trombose) so mais agudas e freqentemente permitem pouco tempo para que sejam realizados o diagnstico e o tratamento, com elevada mortalidade. Por isso aconselhvel engravidar aps seis meses ou menos de seis anos da colocao da prtese (Avila et al., 1999; Andrade, 2000; Massoneto et al., 1994; Pomerantzeff et al., 1998; Prado et al., 2005).
180
do eixo longitudinal do ventrculo. Verifica-se uma evoluo materno-fetal satisfatria nessas pacientes. Os betabloqueadores podem ser indicados para aquelas pacientes com dor pr-cordial e taquiarritmias. Apesar de a profilaxia para endocardite infecciosa no ser recomendada por todos, ela aplicada no parto vaginal e na cesrea de paciente com insuficincia mitral ou espessamento valvar sendo realizada atravs de amoxilina 2 g via
oral (VO) 1 h antes do procedimento, nos alrgicos usa-se clindamicina 600 mg VO, de 1 a 2 h antes ou meia hora antes por clindamicina 600 mg IV ou a cefazolina 1,0 g. No parto deve ser utilizada, em portadoras de cardiopatias de risco grave ou intermedirio, a ampicilina 2 g intravenosa associada a gentamicina 1,5 mg/kg (dose mxima de 120 mg) 1 h antes e ampicilina 1 g 6 h aps o parto. (Duarte et al., 2003; Avila et al., 1999).
Leituras suplementares
1. Andrade J. Patologias cardacas na gestao. So Paulo:
Edusp; 2000.
what are the risks of anesthesia? Obs Gyn Surv 2003; 59:52-56. pregnancy: review of factors influencing fetal outcome. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1622- 6.
associated with cardiac surgery during pregnancy. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1605-8.
de Cardiologia. Consenso Brasileiro sobre cardiopatia e gravidez: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar da Mulher Portadora de Cardiopatia. Arq Bra Cardiol 1999; 72(Supl III); 13-5. Avaliao comparativa entre valvoplastia percutnea e comissurotomia a cu aberto na estenose mitral. Arq Bras Cardiol 1998; 415-21.
Cirurgia valvar em gestantes: experincia em oito casos. Arq Bras Cardiol 1998; 70: 403-8. de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p. 1042-48. teraputica. So Paulo: Artes Mdicas; 2005.
11. Porto CC. Doenas do corao: preveno e tratamento. Rio 12. Prado FC, Ramos J, Valle JR. 22 ed. Atualizao 13. Tumeleiro RT, Duda NT, Tognon AP et al. Valvoplastia
In: _____. Protocolos de condutas em gestao de alto risco. 3 ed. Ribeiro Preto: FUNPEC 2003; 87-95. Materna por Cardiopatia. Ver Sade Pbl 1991; 25: 443-51.
artica percutnea em adolescente gestante. Arq Bras Cardiol. 2003; 82: 94-7.
181
182