Tema 1 Fisiologa hormonal masculina

Autor: Jos Luis Arrondo

ndice
1. Control hormonal de la funcin testicular 1.1. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias 1.2. Funcin exocrina del testculo 1.3. Funcin endocrina del testculo 2. Las funciones de la testosterona en el organismo masculino 2.1. Biosntesis de la testosterona 2.2. Transporte de testosterona en la sangre 2.3.Metabolismo de la testosterona 2.4. Efectos biolgicos de la testosterona 3. Conclusiones 4. Bibliografa recomendada

1. Control hormonal de la funcin testicular

El testculo posee dos funciones bsicas: endocrina (produccin de hormonas) y exocrina (produccin de espermatozoides) El 85-90% del interior del volumen testicular est constituido por tbulos seminferos y su epitelio germinal, lugar de produccin de los espermatozoides (de 10 a 20 millones de gametos al da), y tan slo el 10-15% est ocupado por el intersticio, donde se produce la testosterona (figura 1.1).

Figura 1.1. Anatoma y fisiologa de los testculos. Ambas funciones estn interrelacionadas. El dficit de secrecin de testosterona ser el determinante del hipogonadismo, con florida y variada clnica, y la alteracin en la espermatognesis puede plantear un problema de infertilidad.

1.1. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias

La funcin testicular no es autnoma, sino que est controlada por el llamado eje hipotlamo-hipfiso-testicular (figura 1.2). En el hipotlamo se segrega la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) que estimula la produccin hormonal por el lbulo anterior de la hipfisis (la adenohipfisis): la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH).

Figura 1.2. Control del eje hipotlamo-hipfiso-testicular.

La

secrecin

de

la

GnRH

su

ritmo

son

modulados

por

numerosos

neurotransmisores. Los impulsos alfaadrenrgicos estimulan la secrecin de GnRH. La noradrenalina y las prostaglandinas aumentan la secrecin hipotalmica. Los impulsos betaadrenrgicos y dopaminrgicos poseen una accin inhibidora de la secrecin de GnRH. Las endorfinas, la testosterona, la progesterona y la prolactina, segregada en situaciones de estrs, disminuyen la secrecin de GnRH. La GnRH es liberada por el hipotlamo de forma pulstil, con picos cada 90-120 minutos. Este tipo de liberacin resulta esencial para el efecto estimulador de la secrecin de gonadotropinas. Una administracin continua de GnRH frenara la secrecin hipofisaria. La amplitud y la frecuencia de los pulsos de GnRH condicionan los niveles de FSH y LH segregados por la adenohipfisis y, a su vez, la funcin gonadal. Las hormonas hipofisarias estimulan las funciones testiculares: exocrina y endocrina. Por otra parte, y debido al proceso de retroalimentacin negativa, las hormonas

producidas en el testculo ejercen efectos inhibidores sobre la secrecin de la FSH y la LH (tabla 1.1).

La GnRH es segregada en el hipotlamo en cantidades regulares cada 90 a 120 minutos. El hipotlamo controla la funcin testicular mediante la GnRH al estimular las hormonas hipofisarias LH/FSH. La LH regula y estimula la biosntesis de testosterona en las clulas de Leydig, localizadas en el intersticio testicular. La FSH estimula la espermatognesis al actuar sobre las clulas de Sertoli, localizadas en los tbulos seminferos.

FSH: hormona foliculoestimulante; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas; LH: hormona luteinizante.

Tabla 1.1. Regulacin hipotlamo-hipofisaria del testculo.

1.2. Funcin exocrina del testculo

La funcin exocrina es controlada y estimulada por la FSH hipofisaria, que al actuar sobre los receptores especficos de las clulas de Sertoli, localizados en los tbulos seminferos, dar lugar al proceso de produccin de espermatozoides (espermatognesis). Debido a la estimulacin de la adenohipfisis (FSH), y por diferentes factores hormonales, esta funcin se desarrolla durante la vida sexual activa y hasta pasados los 80 aos. La espermatognesis comprende una serie de fenmenos mediante los cuales las espermatogonias se transforman en espermatozoides. Se calcula que este proceso dura, aproximadamente, de 65 a 70 das. Los espermatozoides, formados en los tbulos seminferos, maduran y adquieren la capacidad para fecundar en su recorrido por el testculo y el epiddimo. La testosterona tambin es necesaria para el proceso de la espermatognesis. Las clulas de Sertoli sintetizan una protena fijadora de andrgenos (la ABP: androgen binding protein) que es necesaria para mantener una concentracin adecuada de testosterona en el epitelio seminfero. La ABP se segrega a la luz de los tbulos y transporta la testosterona necesaria para mantener una funcin normal del epitelio que reviste los tbulos eferentes y el epiddimo. Y, as, se puede completar el proceso de la espermatognesis.

El mecanismo de control de los niveles de FSH es ms controvertido que el de la LH. Pero sabemos que, en los casos de anorquia y tras la castracin, se induce un aumento llamativo de la FSH, al no producirse la retroalimentacin negativa de las secreciones testiculares. Un factor importante que acta sobre la hipfisis frenando la produccin de FSH es la hormona llamada inhibina, producida por las clulas de Sertoli. En presencia de una dotacin de clulas espermatognicas en el epitelio seminfero, la inhibina se va liberando de modo continuo y acta sobre la hipfisis para frenar o suprimir la produccin de FSH. Se han aislado dos formas de inhibina, la A y la B. Esta ltima parece ejercer un mayor freno sobre la secrecin de FSH. Tambin se conoce que la propia testosterona y el estradiol son capaces de reducir los niveles sricos de la hormona foliculoestimulante.

1.3. Funcin endocrina del testculo

La LH hipofisaria estimula la produccin de testosterona por las clulas de Leydig situadas en el intersticio testicular, y mediante la fijacin a receptores especficos existentes en la membrana de dicha clula. La liberacin de LH es un proceso discontinuo y ocurre, fundamentalmente, durante la noche y de forma pulstil, a intervalos de unos 90 minutos. Se corresponde con la secrecin pulstil de GnRH. Los niveles disponibles de esta hormona determinarn la cantidad de secrecin de testosterona. Pero a su vez, los niveles de testosterona ejercen un efecto recproco inhibiendo la produccin de LH en la hipfisis mediante dos mecanismos (tabla 1.2): La testosterona posee un efecto dbil de retroalimentacin negativa sobre la adenohipfisis, lo que se traduce en una disminucin de la secrecin de LH. Por otra parte, la testosterona inhibe de forma directa la secrecin de GnRH en el hipotlamo, provocando una disminucin de gonadotropina LH en la adenohipfisis, lo que reducir la produccin de testosterona en las clulas de Leydig. La mayor parte de la inhibicin de la secrecin de la hormona masculina se atribuye a este mecanismo de retroalimentacin.

La testosterona ejerce un efecto depresor sobre la funcin hipotalmica e hipofisaria, sobre la produccin de gonadotropinas (FSH y LH). El estradiol ejerce efectos depresores sobre la produccin hipotalmica e hipofisaria. La FSH estimula la produccin de varias protenas en las clulas de Sertoli, como la inhibina, importante para el retrocontrol, que frena o suprime la produccin de

FSH.
FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante.

Tabla 1.2. Retrocontrol testicular del hipotlamo-hipfisis.

Pero tambin, a la inversa, una concentracin baja de testosterona permite al hipotlamo aumentar la secrecin de GnRH, y sta estimular la liberacin de FSH y LH y, con ello, aumentar la testosterona. Adems, el testculo es capaz de metabolizar la testosterona a estradiol mediante las enzimas aromatizantes presentes en los tbulos y el intersticio. El estradiol, en concentraciones fisiolgicas, tambin disminuye la frecuencia y amplitud de los pulsos de LH.

2. Las funciones de la testosterona en el organismo masculino

La testosterona circulante es esencial para iniciar y mantener los caracteres sexuales secundarios (fenotipo masculino), para el funcionamiento de las glndulas sexuales accesorias del aparato genital y otras funciones importantes del organismo en el varn.

2.1. Biosntesis de la testosterona

La testosterona se produce a partir del colesterol de las clulas de Leydig, bajo la influencia de la LH (figura 1.3). Las enzimas mitocondriales escinden la cadena lateral del colesterol en dichas clulas para formar pregnenolona. Otras enzimas contribuyen al desarrollo de una serie de pasos biosintticos para transformar la pregnenolona en la definitiva testosterona: pregnenolona, progesterona, dihidroepiandrostediona, androstediol y, finalmente, testosterona.

Figura 1.3. Biosntesis de la testosterona.

El testculo del hombre adulto produce, aproximadamente, de 5 a 7 mg de testosterona al da. La secrecin de testosterona se ajusta a un ritmo circadiano, con mnimos a ltima hora de la tarde y mximos al final de la noche y primeras horas de la maana. Las variaciones pueden llegar a tener una amplitud del 36%. Esto explica la importancia de realizar la determinacin analtica de esta hormona a primera hora de la maana.

2.2. Transporte de testosterona en la sangre

En el varn sano, el 90% de la testosterona circulante es segregada por las clulas de Leydig del testculo y el 5-10% restante por las glndulas suprarrenales. Pero los esteroides adrenales contribuyen muy poco a la funcin testicular. La testosterona es una hormona lipoflica, por lo que, en sangre, el 98% se transporta unida a protenas, y slo el 2% de forma libre, que es la porcin biolgicamente activa (figura 1.4). Una proporcin importante de la testosterona circulante, aproximadamente el 60%, va ligada firmemente, con alta afinidad, a la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), producida, mayoritariamente, por el hgado. La otra porcin, estimada en el 38%, lo hace unida laxamente a la albmina. Esta baja

afinidad permite que la testosterona se libere fcilmente en los capilares para pasar al interior de las clulas de los rganos diana. De ah surgi el concepto de testosterona biodisponible, la que origina mayor accin hormonal, y que est constituida por la suma de la porcin de la testosterona libre ms la unida a la albmina.

Figura 1.4. Transporte de la testosterona en la sangre.

2.3. Metabolismo de la testosterona

La testosterona libre se difunde pasivamente sobre las clulas diana donde puede ser metabolizada a otro andrgeno de mayor actividad, la 5-dihidrotestosterona (5DHT) mediante la 5-reductasa, y a 17-estradiol por la accin de la aromatasa (figura 1.5). Existen dos isoenzimas de 5-reductasa, la tipo I (se encuentra en la piel y en el hgado) y la tipo II (se encuentra en la prstata, glndula suprarrenal, vescula seminal, piel genital, folculo piloso y corteza cerebral).

Figura 1.5. Metabolismo de la testosterona.

Aproximadamente, el 80% de la DHT circulante es producida por la conversin perifrica de testosterona, y el 20% es secretada directamente por los testculos. Tanto la testosterona como la DHT se fijan al mismo receptor andrognico y sus efectos se complementan entre s. Pero la DHT posee una mayor afinidad por el receptor, unas seis a diez veces ms. Luego, la DHT es un andrgeno ms potente que la testosterona.

2.4. Efectos biolgicos de la testosterona

A nivel sexual ejerce un papel fundamental sobre el desarrollo y el mantenimiento de los caracteres sexuales y sobre el desarrollo y el funcionamiento de las glndulas sexuales masculinas. Como hormona del deseo, se sabe que los andrgenos actan sobre el sistema nervioso central (SNC), estimulando y manteniendo el deseo, la motivacin sexual. Pero para mantener el deseo ertico se precisa poca dosis de testosterona, pues influyen muchos otros factores. Parece que la testosterona es necesaria para el funcionamiento normal del mecanismo de la eyaculacin y el mantenimiento de las erecciones espontneas. Tambin se conoce su influencia positiva sobre la respuesta erctil. La testosterona estimula la actividad de una enzima, la xido ntrico sintetasa, que contribuye a mantener los niveles adecuados de xido ntrico (ON) en el msculo liso de los

cuerpos cavernosos del pene. Por otra parte, se ha comprobado que favorece la actividad de la fosfodiesterasa tipo 5. Pero la testosterona y sus metabolitos son bastante ms que una hormona sexual, y desempean numerosas acciones fisiolgicas importantes en el organismo, resultan imprescindibles para la salud global del varn. Los andrgenos desempean un importante papel en la activacin de la funcin cognitiva; aumentan la masa corporal magra; mantienen la masa sea (el hipogonadismo es una de las principales causas de la osteoporosis en los hombres); estimulan la eritropoyesis; poseen un claro efecto sobre los lpidos: mejora la concentracin de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y disminuye la concentracin de los lpidos de baja densidad, el llamado colesterol malo (LDL); favorece la salud cardiovascular; incluso, evidencias actuales refieren un aumento de la esperanza de vida. En el esquema de la tabla 1.3 quedan reflejadas las principales funciones de la testosterona y los rganos en los que acta.

Tejido objetivo Conducto de Wolff Genitales externos Seno urogenital Huesos

Efecto Estimula el crecimiento y la diferenciacin Masculinizacin y crecimiento Masculinizacin y crecimiento Cierre de las epfisis, efecto anablico

Esteroide activo Testosterona DHT DHT

Estradiol y testosterona

Laringe

Crecimiento y alargamiento de las cuerdas vocales Estimula la produccin de grasa Estimula el crecimiento del vello

testosterona o DHT

Piel

corporal y facial Disminuye el crecimiento del pelo (alopecia andrognica)

DHT

Riones Hgado

Estimula la produccin de eritropoyetina

Testosterona/DHT

Induce las enzimas, influye sobre la Testosterona o DHT

sntesis de protenas Metabolismo lipdico Mdula sea Musculatura Testculo Prstata Mamas Hipfisis HDL-colesterol , LDL-colesterol Testosterona o DHT Estimula la eritropoyesis Efecto anablico Estimula y mantiene la espermatognesis Estimula su crecimiento y funcin Inhibe su crecimiento Retrocontrol negativo de la secrecin de gonadotropina Retrocontrol negativo de la secrecin de GnRH Testosterona/DHT Testosterona DHT/estradiol DHT/estradiol Testosterona o DHT Testosterona/DHT

Hipotlamo

DHT

Cerebro

Efectos psicotrpicos, incluso sobre Testosterona/DHT/ la libido estradiol

Tabla 1.3. Efectos de la testosterona sobre los tejidos diana.

3. Conclusiones
Comprender la fisiologa hormonal masculina y conocer mejor las funciones de la testosterona, en la esfera sexual y en el organismo en general, permitir entender las consecuencias clnicas de cualquier alteracin en los niveles de esta hormona. Para una evaluacin correcta, clnica y analtica, de la existencia del sndrome de dficit de testosterona (SDT), resulta fundamental el conocimiento previo de la fisiopatologa hormonal masculina. Estas nociones ayudarn, tambin, a realizar un correcto tratamiento de reemplazo en los pacientes que lo precisen. Conocer la fisiologa hormonal es poder apoyar a la salud global del varn.

4. Bibliografa recomendada
Hayes FJ, De Cruz S, Seminara SB, Beopple PA, Crowley WF. Differential regulation of gonadotropin secretion by testosterone in the human male: absence of negative feedback effect of testosterone. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 53-61.

Jockenhovel F, Schubert M. Male hypogonadism. Bremen, Germany: Ed. UNI-MED SCIENCE, 2009. Cap. 1. Kaufman JM, Vermeulen A. The decline of androgen levels in elderly men and its clinical and therapeutic implications. Endocr Rev 2005; 26: 833-76. Morales A, Buvat J, Gooren LJ, et al. Endocrine aspects of male sexual dysfunction. En: Sexual medicine sexual dysfunctions in men and women. Health Publications, 2004. p. 347-82. Morley JE. Testosterone and behavior. Clin Geriatr Med 2003; 19: 605-16. Ternover JL. Testosterone and the aging male. J Androl 1997; 18: 103-6. Vermeulen A. Diagnosis of partial androgen deficiency in the aging male. Ann Endocrinol. 2003; 64: 109-14. Vignozzi L, Corona G, Petrone L, Filippi S, Morelli A, Forti G, Maggi M. Testosterone and sexual activity. J Endocrinol Invest 2005; 28 (3 Suppl.): 39-44.

Tema 2 Patologa hormonal masculina

Autora: Elena Villalva Quintana Mdico de Familia. Grupo de Sexologa de SEMERGEN. rea Sanitaria III. Alcal de Henares, Madrid.

Objetivos
Tras la lectura de este tema usted podr conocer la importancia de la testosterona para el desarrollo del varn, en todas las etapas evolutivas. Se resaltan la etapa embrionaria, la pubertad y la edad adulta. Conocer la diversidad de los hipogonadismos masculinos, su etiopatogenia y las manifestaciones clnicas de cada grupo.

ndice
1. Papel de la testosterona en las distintas etapas evolutivas del varn 1.2. La testosterona durante la embriognesis 1.2. La testosterona en la pubertad 1.3. La testosterona en la edad adulta 2. Clasificacin y etiologa de los hipogonadismos masculinos 2.1. Hipogonadismos primarios (hipogonadismos hipergonadotrpicos) 2.2. Hipogonadismos secundarios (hipogonadismo central o hipogonadotrpico) 3. Otras causas de hipogonadismo, infertilidad masculina o ambos 4. Sndrome de resistencia andrognica en el hombre adulto 5. Bibliografa recomendada

1. Papel de la testosterona en las distintas etapas evolutivas del varn

1.1. La testosterona durante la embriognesis Son los cromosomas sexuales los que determinan que la gnada primigenia se deba diferenciar hacia teste u ovario. Hasta la sptima semana de gestacin la gnada primitiva es comn para ambos sexos. Posteriormente se produce la diferenciacin anatmica y fisiolgica que condicionar el fenotipo de mujer o de varn. Las secreciones testiculares son las que determinan el carcter masculino de los genitales, tanto externos como internos. Sin este tipo de secrecin genticamente el sexo sera femenino, no habra diferenciacin fenotpica hacia varn. El control de la formacin del fenotipo masculino es debido a la accin de varias hormonas (figura 2.1): La hormona antimlleriana, secretada por los testes fetales, inhibe el desarrollo de los conductos de Mller (que conllevara el desarrollo de genitales internos femeninos). La testosterona convierte los conductos de Wolf en el epiddimo, los vasos deferentes, y en las vesculas seminales. La dihidrotestosterona se elabora ms tardamente, a partir de la testosterona fetal, e induce la formacin de la uretra masculina y la prstata, as como la fusin de la lnea media y la elongacin de los genitales externos masculinos. El dficit andrognico durante la diferenciacin sexual, que se produce entre las semanas 9 y 14, da lugar a estados fenotpicamente intersexuales, con ausencia de masculinizacin y genitales externos ms o menos ambiguos. El dficit en etapas ms tardas puede condicionar el desarrollo anormal del pene (micropene) y la posicin anormal de los testes. Todava no es bien conocido cmo se controla la secrecin de testosterona en el embrin, aunque parece que puede ser regulada por la secrecin de hormona luteinizante (LH) hipofisaria y tambin recibe influencias de la hormona coriogonadotropa placentaria. Error!No s e pueden crear objetos modificando cdigos de campo.
Figura 2.1. Influencia hormonal condicionante del desarrollo embriognico desde cariotipo masculino a fenotipo varn.

1.2. La testosterona en la pubertad

En la etapa prepuberal los niveles de gonadotropinas y de hormonas sexuales estn bajos. A los 6 o 7 aos comienza la adrenarquia, responsable en parte del crecimiento prepuberal y de la aparicin temprana de vello axilar y pbico, pero hasta la pubertad no se desarrollan completamente los caracteres sexuales masculinos. Algunos de los rganos que intervienen en la aparicin de la pubertad, son: El eje hipotlamo-hipofisario. El teste, per se. Las glndulas adrenales. Otros factores no bien conocidos.

Los cambios anatmicos y funcionales en la pubertad son, predominantemente, consecuencia del efecto de los andrgenos testiculares. Estos cambios se resumen en la tabla 2.1. La maduracin completa se consigue entre los 16 y 18 aos, en el 90% de los casos, aunque los cambios en el vello pueden continuar hasta los 20 aos. Si aparece dficit de testosterona despus del nacimiento pero antes de la pubertad, la virilizacin es deficiente o no ocurre. Esto da lugar a fenotipos ms o menos eunucoides y tambin a dficit parcial o total de la capacidad reproductiva.

Engrosamiento y p igmentacin de p ene y escroto. Crecimiento d e testes, p ene y escroto. Desarrollo muscular, especialmente en la regin p ectoral y hombros. Agravamiento de la voz como consecuencia de la elongacin d e las cuerdas vocales. Facilitacin d e la maduracin sea y progresivo cierre del cartlago de crecimiento. Incremento d el h ematocrito. Disminucin p lasmtica d el colesterol HDL. Aparicin y oscurecimiento d el vello axilar y pbico, que ya comenz en la adrenarquia. Cambios psicolgicos, incremento d e la libido y la potencia s exual. Maduracin d e las clulas d e Leydig y comienzo d e la espermatognesis.

Tabla 2.1. Cambios en la pubertad debido al efecto de los andrgenos.

1.3. La testosterona en la edad adulta Los efectos de la testosterona sobre el hombre adulto pueden ser de tres tipos: Permanentes e irreversibles, que no regresan aunque haya un dficit andrognico posterior (la gravedad de la voz).

Reversibles, dependientes directamente de la secrecin continuada de andrgenos

(influencia sobre la produccin de eritropoyetina y el mantenimiento de los niveles de hemoglobina, as como de la potencia sexual y la libido). Mixtos (influencia en la espermatognesis, la consistencia y el tamao testiculares). El dficit mantenido de andrgenos a lo largo del tiempo da lugar a las manifestaciones conocidas clnicamente como sndrome de deficiencia andrognica en el hombre adulto (ADAM, por sus siglas en ingls), cuyas manifestaciones predominantes pueden verse en la tabla 2.2.

Prdida de libido. Trastorno de la capacidad erctil. Debilitamiento del vello facial, axilar y pbico. Puede o no haber disminucin y ablandamiento testicular. Ginecomastia. Sofocos. Disminucin de la densidad sea, osteoporosis franca. Disminucin de la masa muscular, aumento porcentual de la grasa corporal. Anemia normoctica normocrmica por dficit de eritropoyetina. Trastornos del humor: irritabilidad, nimo deprimido. Sensacin de prdida de bienestar global.
Tabla 2.2. Cambios en la edad adulta por dficit de andrgenos.

2. Clasificacin y etiologa de los hipogonadismos masculinos

Se define como hipogonadismo a la disfuncin testicular que puede condicionar: Interferencias en la maduracin o produccin de espermatozoides normales. Alteracin en la produccin de hormonas esteroideas sexuales (andrgenos). Alteracin en la produccin de otras hormonas no esteroideas (inhibina, activina), necesarias para el mecanismo de retroalimentacin del eje hipotlamo-hipofisario. Los trastornos por dficit de hormonas masculinas pueden ser debidos a alteraciones en cualquiera de los niveles del eje hipotlamo-hipfisis-testculo (figura 2.2). Error!No se pueden crear objetos modificando cdigos de campo.

Figura 2.2. Tipos de hipogonadismos masculinos. FSH: hormona foliculoestimulante; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; LH: hormona luteinizante.

Otra clasificacin, til desde el punto de vista clnico, puede hacerse atendiendo al momento biolgico en el que se altera la funcin testicular (tabla 2.3). Momento biolgico en que se produce la alteracin Perodo prenatal Alteracin en la diferenciacin sexual (9-14 semana de gestacin). Pubertad Alteracin del desarrollo puberal: . Dficit en la virilizacin. Genitales ambiguos Micropene Criptorquidia Hipospadias . Eunucoidismo: voz aguda, piel lampia, vello pbico con distribucin feminoide. . Cierre tardo de las metfisis: excesiva longitud de miembros. . Detencin o desarrollo puberal incompleto. . Testes pequeos. Madurez Dficit total o parcial en la espermatognesis y en la produccin de andrgenos Segn cuando ocurra, hay gran variabilidad: . Infertilidad o subfertilidad. . Disminucin de la libido. . Prdida de la potencia sexua.l . Prdida de los caracteres sexuales secundarios. . Gran diversidad en el tamao y la consistencia testicular. . Alteraciones en los rganos diana de la testosterona: osteoporosis, anemia, fatiga, atrofia muscular, etc.
Tabla 2.3. Clasificacin de los hipogonadismos masculinos segn el momento en el que se produce la alteracin hormonal.

Consecuencias globales

Manifestaciones clnicas

La tipificacin clsica de los hipogonadismos masculinos se hace teniendo en cuenta el lugar etiolgico del dficit, como se puede ver en la tabla 2.4. Los hipogonadismos se pueden clasificar atendiendo al lugar en el que se encuentre el fallo y a los niveles hormonales, segn se muestra en la misma tabla. El sndrome de deficiencia andrognica en el hombre adulto (Androgenic Deficiency Adult Male) se caracteriza por niveles bajos de testosterona y dficit de produccin de GnRH a nivel hipotalmico, aunque los niveles de gonadotropinas hipofisarias pueden ser normales.

Nomenclatura Hipogonadismo primario Hipogonadismo secundario

Lugar afectado Testculo Hipotlamo Hipfisis Pene, otras glndulas sexuales, rganos diana Hipotlamo Teste

Nivel de testosterona Bajo / borderline Bajo/ borderline

Nivel de gonadotropinas Elevado Bajo/ borderline

Otras causas

Niveles variables

Normales

ADAM

Bajo / borderline

Normal

Tabla 2.4. Clasificacin de los hipogonadismos masculinos segn la regin afectada y los niveles hormonales. ADAM: sndrome de deficiencia andrognica en el hombre adulto.

Los hipogonadismos pueden ser, segn la causa que los haya producido: Congnitos: alteraciones cromosmicas, en la embriognesis, etc. Adquiridos: txicos, infecciones, etc.

2.1. Hipogonadismos primarios (hipogonadismos hipergonadotrpicos) El hipogonadismo primario o insuficiencia testicular total o parcial se caracteriza por: Alteracin de las clulas de Leydig con dficit en la produccin de testosterona. Lesiones en los tbulos seminferos que condicionan oligospermia/azoospermia. Elevacin de los niveles de LH, FSH y GnRH.

En la tabla 2.5 se incluyen los principales sndromes incluidos entre los hipogonadismos hipergonadotrpicos; sin embargo, se har referencia explcita al ms frecuente, el sndrome de Klinefelter. 2.1.1. Sndrome de Klinefelter o aneuploida XXY Es la causa ms frecuente de hipogonadismo primario. Muestra mucha variabilidad en su forma de presentacin y tiene una serie de caracteres diferenciadores, como son: Prevalencia de 1/800 varones. Cariotipo XXY. Disgenesia de los tbulos seminferos. GnRH, FSH y LH normales, testosterona en lmites inferiores a los normales o bajos. El desarrollo es normal hasta la pubertad. Aunque la alcanzan a la edad habitual, estas personas poseen caractersticas fsicas especiales que, en algunos casos, pueden hacer sospechar el diagnstico: aspecto eunucoide, miembros largos, testes pequeos y duros Un tercio de ellos tienen ginecomastia. Es ms frecuente que en la poblacin normal el que tengan una cierta dificultad en el aprendizaje y parece que la incidencia es mayor en hijos de gestantes aosas. En ocasiones, el diagnstico se realiza en la vida adulta, en un estudio de infertilidad. No hay mayor prevalencia de orientacin homosexual con respecto a la poblacin normal.

Denominacin

Etiologa Aberracin en el nmero de cromosomas (XXY). Reabsorcin testicular antes o inmediatamente despus del nacimiento. Defecto del cromosoma Y. Anomalas

Deficiencia

Presencia

andrognica de infertilidad + +

Sndrome de Klinefelter Anorquia bilateral congnita (sndrome del testculo evanescente) Disgenesia gonadal pura

Disgenesia gonadal mixta

embriogenticas en la formacin testicular.

Persistencia del oviducto Aplasia de las clulas de Sertoli (aplasia de las clulas germinales) Pseudohermafroditismo masculino Sndrome XYY

Ausencia de hormona antimleriana. Puede ser constitucional o adquirido (frmacos, radiaciones). Defectos enzimticos en la biosntesis de testosterona. Aberracin en el nmero de cromosomas. Traslocacin incompleta

(+)

(+)

Sndrome varn XX

de parte del cromosoma Y.

Sndrome de Noonan o Turner masculino Tumores testiculares

Traslocacin incompleta de parte del cromosoma Y (45 XO). Etiologa desconocida Problemas en la + + + +

Varicocele

irrigacin testicular por alteracin venosa.

(-)

Orquitis

Infecciones virales o bacterianas. Alteraciones en la forma de los espermatozoides. Mutacin en el gen que codifica la FSH. Alteracin en la produccin de espermatozoides. Causas desconocidas Insuficiencia renal, hemocromatosis,

(-)

Globozoospermia FSH biolgicamente inactiva Sndrome de alteracin de la motilidad ciliar Infertilidad idioptica Enfermedades sistmicas

(-)

+ +

cirrosis, VIH, diabetes mellitus, otras. Medicaciones, radiacin, Txicos alcohol, txicos ambientales
(+) indica que est presente la deficiencia. (-) indica que la deficiencia est ausente. Tabla 2.5. Clasificacin de los hipogonadismos primarios.

2.2. Hipogonadismos secundarios (hipogonadismo central o hipogonadotrpico) El hipogonadismo secundario, central o hipogonadotrpico se caracteriza por: Dficit en la secrecin de LH / FSH en la hipfisis. Dficit en la produccin de GnRH en el hipotlamo. Niveles bajos o ausentes de testosterona. Infertilidad en la mayora de los casos.

Puede ser de causa congnita (alteraciones genticas, cromosmicas o durante la embriognesis) o adquirida (anorexia nerviosa, insuficiencia renal crnica, tumores), como se indica en la tabla 2.6. Deficiencia andrognica

Denominacin Sndrome de Kallman

Etiologa Las neuronas neurosecretoras de GnRH no emigran al hipotlamo en la embriognesis.

Infertilidad

Sndrome de Pasqualini o del eunuco frtil. Sndrome de Prader-Willi

Dficit aislado de LH por alteracin especfica de la Ngr.. Alteracin gentica en el cromosoma 15 que condiciona dficit de la secrecin de GnRH. + + + (-)

Sndrome de LaurenceMoon-Bardet-Bield

Alteracin de la secrecin de GnRH.

Alteracin especfica de Dficit aislado de FSH la accin de la GnRH sobre la estimulacin de FSH. Dficit secundario por varias causas de la secrecin de GnRH Malnutricin, tumores, radioterapia, abuso de drogas, medicaciones, infecciones. Hipopituitarismo Adenoma, malnutricin, tumores, radioterapia, abuso de drogas, medicaciones, complicaciones del posoperatorio, dficit en la irrigacin, infecciones. Hiperprolactinemia LH biolgicamente inactiva
luteinizante.

Por medicaciones, prolactinoma. Mutacin gentica.

+ +

+ +

FSH: hormona foliculoestimulante; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; LH: hormona

Tabla 2.6. Clasificacin de los hipogonadismos hipogonadotrficos o centrales (hipotalmicos e hipofisarios).

3. Otras causas de hipogonadismo, infertilidad masculina o ambos

Son varias las causas que pueden producir trastornos y dar lugar a dficit en la fertilidad, en la secrecin de andrgenos o ambos, como los que se incluyen en la tabla 2.7. Lugar afectado Conductos Deficiencia andrognica -

Denominacin Obstruccin

Etiologa Malformaciones

Infertilidad +

congnitas, vasectoma, infecciones. seminales y otras glndulas sexuales Sndrome de Young Fibrosis qustica Mutacin gentica. Infertilidad de causa autoinmunitaria Deformidades Hipospadia Epispadia Adquirida o congnita Dficit de testosterona en la embriognesis. Problemas peneanos Fimosis Congnita Disfuncin erctil Trastornos circulatorios, endocrinos. Trastornos psicolgicos. Feminizacin testicular Problemas en los rganos diana Dficit total condicionado genticamente de receptores andrognicos en todos los rganos, con prdida total de las funciones dependientes de estos. + + + + (-) + + Enfermedades autoinmunitarias. + Infecciones Chlamydia, virus, bacterias. Causa desconocida. + + +

Feminizacin

Dficit severo, no andrognicos, condicionado genticamente.

testicular parcial total, de receptores + +

Sndrome de Reifenstein Infertilidad por resistencia andrognica Dficit de aromatasa

Dficit parcial de receptores andrognicos. Dficit leve de receptores andrognicos. + + +

Dficit gentico de aromatasa.

(+)

Tabla 2.7. Miscelnea de la etiologa del hipogonadismo masculino.

4. Sndrome de resistencia andrognica en el hombre adulto

El sndrome de resistencia andrognica en el hombre adulto (ADAM) es un sndrome clnico de causa multifactorial, frecuentemente asociado a la edad y caracterizado por una deficiencia en los niveles sricos de andrgenos con o sin cambios en la sensibilidad de los rganos diana a estas hormonas. Probablemente se produce una disminucin del nmero de clulas de Leydig y, por tanto, menor secrecin de testosterona. Se ha hallado, adems, dficit en la respuesta hipofisaria a GnRH. Tambin se pueden encontrar alteraciones en los receptores andrognicos de los rganos diana y hay un incremento en la aromatizacin de testosterona a estradiol. Las manifestaciones clnicas de este sndrome pueden condicionar una disminucin del nivel de calidad de vida.

5. Bibliografa recomendada
Biller B, Daniels GH. Regulacin neuroendocrina y enfermedades de la hipfisis anterior. Cap. 328. En: Fauci, Braunwald, Isselbacher, et al. Harrison, Principios de Medicina Interna, 10. ed. Mc Graw Hill. Madrid 1998.

Griffin JE, Wilson JD. Disorders of the testes and the male reproductive tract. En: Wilson JD, et al. Williams Texbook of Endocrinology, 9th ed. Saunders Company Philadelphia1998.

Jockenhvel F. Male hypogonadism. Ed.UNI-MED International Medical Publishers. Bremen,Germany 2004. Jurez de Diego JF. Principales causas de infertilidad masculina. En: Arrondo JL. Actualizacin en Androloga. Publimed Comunicacin SL. Pamplona 1999. Trastornos endocrinos y metablicos. En: Beers MH, Berkow R. El Manual Meck de diagnstico y tratamiento, 10. ed. Ediciones Harcourt, Madrid 1999. p. 2388-92.