UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE MEDICINA CURSO DE GRADUAO EM MEDICINA

OTITES E SINOSUPATIAS EM PEDIATRIA

GABRIELLA BASTOS DE CASTRO KARINA IMADA DE OLIVEIRA MARCUS VTOR NUNES LINDOTE MARIANA GOMES FRANCO RENAN AZEVEDO BORGES RENATA ANDRADE MELLO VALESSA VERZELONI DE OLIVEIRA. FERREIRA VCTOR HUGO DA VEIGA JARDIM

CUIAB-MT 2012

GABRIELLA BASTOS DE CASTRO KARINA IMADA DE OLIVEIRA MARCUS VTOR NUNES LINDOTE MARIANA GOMES FRANCO RENAN AZEVEDO BORGES RENATA ANDRADE MELLO VALESSA VERZELONI DE OLIVEIRA. FERREIRA VCTOR HUGO DA VEIGA JARDIM

OTITES E SINOSUPATIAS EM PEDIATRIA

Seminrio apresentado para avaliao das disciplinas de Sade da Criana IV e Sade da Mulher IV do curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso

Orientadora: Prof. Dra. Maria Assunta e Campos

CUIAB-MT 2012

RESUMO

O trabalho a seguir vem explanar as otites e rinossinusites na infncia. de suma Importncia fazer o diagnostico diferencial dessas afeces a fim de evitar o uso irracional de antibiticos e prever possveis complicaes que atrapalhem a vida do paciente. Por se confundir muito com IVAS (Infeces de Vias areas superiores) e muitas vezes serem precedidos pela mesma, o quadro clinico deve ser bastante conhecido pelos mdicos. A anatomia desses aparelhos afetados deve ser conhecidos, pois as complicaes das duas entidades afetam as estruturas por contiguidade, sendo assim importantes para o tratamento.

Palavras-chave: Otite, rinossinusite, IVAS

ABSTRACT
The following sheet comes to explain about ear infections and sinusitis in childhood. It is very important to do the differential diagnosis of this affections to avoid the irrational use of antibiotics and to predict possible complications that hinder the patients life. Because is very confusion with superior airway infections (SAI) and many times is preceded by the same, the clinic picture must be man knowledge by the doctors. The anatomy of this affect system must be known, because the complications of this two entities affect the structures by contiguity, it is therefore important to the treatment.

Keywords: Ear infections, sinusitis, SAI

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Crnio de criana de 5 anos evidenciando o seio maxilar ........................................ 20 Figura 2: Seios maxilares ......................................................................................................... 20 Figura 3: Ramificaes do Seio Frontal ................................................................................... 21 Figura 4: Seio frontal em radiografia ....................................................................................... 22 Figura 5: Esquematizao do Seio Frontal e Esfenoidal .......................................................... 23 Figura 6: Corte frontal ao nvel do seio esfenoidal .................................................................. 23 Figura 7: Clulas etmoidais ...................................................................................................... 24

LISTA DE SIGLAS

COM Complexo stio-meatal ICAM-1 Intercellular Adhesion Molecule 1 (Molecula de adeso intercelular 1) IVAS Infeco de Vias Areas Superiores OMA Otite Mdia Aguda OMC Otite Mdia Crnica OMS Otite Mdia Secretora RAST Radioallergosorbent test (Teste radioalergosorbent) RSFA Rinossinusite Fngica Alrgica Rx Raios X RNM Ressonncia Nuclear Magntica TC Tomografia Computadorizada

SUMRIO

1. 2. 2.1

INTRODUO .................................................................................................................. 9 OTITES ............................................................................................................................ 11 OTITE MDIA SECRETORA ..................................................................................... 11 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 Etiopatogenia ..................................................................................................... 11 Quadro clnico e diagnstico ............................................................................. 12 Tratamento ......................................................................................................... 12

OTITE MDIA AGUDA .......................................................................................... 13 Etiologia ............................................................................................................ 13 Quadro Clnico e Diagnstico ........................................................................... 13 Tratamento ......................................................................................................... 14 Complicaes e Sequelas .................................................................................. 14

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.3

2.3 OTITE MDIA CRNICA............................................................................................ 15 2.3.1 2.3.2 2.3.3 3. Otite Mdia Crnica Simples ................................................................................ 15 Otite Mdia Crnica Supurativa ............................................................................ 15 Otite Mdia Crnica Colesteatomatosa ................................................................. 16

RINOSSINUSITES .......................................................................................................... 17 3.1 3.2 3.3 INTRODUO ......................................................................................................... 17 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS .......................................................................... 18 ANATOMIA .............................................................................................................. 19 Seio Maxilar ...................................................................................................... 19 Seio Frontal ....................................................................................................... 20 Seio Esfenoidal .................................................................................................. 22 Seio Etmoidal .................................................................................................... 24

3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.4 3.5

ETIOPATOGENIA ................................................................................................... 25 QUADRO CLNICO ................................................................................................. 28

3.5.1 3.6

Complicaes .................................................................................................... 28

DIAGNSTICO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL ............................................. 29 Diagnstico clnico ............................................................................................ 29 Diagnstico Especfico ...................................................................................... 29

3.6.1 3.6.2 3.7

TRATAMENTO ........................................................................................................ 31 Tratamento Clnico ............................................................................................ 31 Tratamento Cirrgico ........................................................................................ 32

3.7.1 3.7.2 4.

EXAME CLNICO DOS OUVIDOS E SEIOS DA FACE ............................................. 34 4.1 EXAME CLNICO DOS OUVIDOS ........................................................................ 34 Anamnese dos ouvidos ...................................................................................... 34 Exame Fsico dos ouvidos ................................................................................. 35

4.1.1 4.1.2 4.2

EXAME CLNICO DO NARIZ E SEIOS PARANASAIS ...................................... 35 Anamnese do nariz seios paranasais .................................................................. 35 Exame Fsico do nariz seios paranasais ............................................................. 36

4.2.1 4.2.2 5. 6.

CONCLUSO .................................................................................................................. 38 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................. 39

1. INTRODUO

Segundo o Manual da Sade da Criana e do Adolescente de 2009 do Ministrio da Sade, as infeces respiratrias agudas (IRAs) constituem uma das principais causas de demanda por consultas e internaes na faixa etria peditrica, sobremaneira em crianas menores que cinco anos. A incidncia de tais agravos inversamente proporcional idade. A frequncia de IRA na faixa pr-escolar, segundo Botelho et al apud Bricks (2003), cerca de seis a dez episdios por ano, enquanto no adulto de dois a quatro. As infeces respiratrias das vias areas superiores (IVAS) tem grande prevalncia em crianas devido a dois fatores primordiais: sistema imunolgico imaturo e peculiaridades anatmicas destas vias. Uma pesquisa realizada em 2000 no Hospital Universitrio Jlio Mller na cidade de Cuiab mostrou que 75% das crianas atendidas, com infeco respiratria aguda, tinha IVAS. As doenas mais comuns so: resfriado comum, rinossinusite, otite mdia e amigdalite, primeiro de etiologia viral e depois bacteriana, segundo o Ministrio da Sade. O Tratado de Pediatria, da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2007, apresenta as IVAS com uma sazonalidade bem definida, particularmente nas regies do mundo de clima temperado. A frequncia em creches um fator que aumenta a frequncia de contaminao. Outros fatores so: susceptibilidade gentica (atopias), sexo masculino, idade precoce, desmame do leite materno precoce, grau de escolaridade da me e a prtica de esportes de modo extenuante. A reduo da temperatura ambiental e a umidade relativa do ar tambm influenciam na estatstica quanto ao padecimento por essas enfermidades. De acordo com Tratado, a transmisso das IVAS ocorre basicamente por trs meios:

Contato pelas mos diretamente no indivduo contaminado ou indiretamente por meio de superfcies Micropartculas por meio de aerossis Partculas grandes por meio de aerossis por contato direto com doente contaminado.

O exame clnico dos ouvidos propicia um diversidade de informaes, que somadas ao conhecimento mdico, permite ao profissional fazer o diagnstico de vrias IVAS. Das afeces que acometem o aparelho auditivo, destacam-se a otite externa, a otomicose, os corpos estranhos, a rolha ceruminosa, as otites mdias agudas e crnicas, a doena de

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Mnire, a presbiacusia, o trauma sonoro e a surdez sbita. Dentre estas, as mais destacadas neste trabalho sero a otite mdia secretora, a otite mdia aguda, a otite mdia crnica simples, a otite mdia crnica supurativa e a otite mdia crnica colesteatomatosa, haja vista que o objetivo foi explorar as otites mdias agudas e crnicas em critrio de prevalncia (PORTO, 2005). O exame clnico do nariz e seios paranasais tem igual importncia na definio da patologia, sendo as afeces comuns as rinites, as adenoides, a epistaxe, a leishmaniose, as sinusites e as neoplasias. Este documento visava abordar as sinusopatias, e acabou por englobar tambm as rinites devido sua contiguidade anatmica (PORTO, 2005). Almejando cumprir com as obrigaes acadmicas do sexto semestre de medicina da Universidade Federal de Mato Grosso, este trabalho abordar os aspectos necessrios para que o futuro profissional mdico seja capaz de findar o diagnstico e proceder da maneira adequada, estes requisitos so a anatomia, a epidemiologia, a etiologia, a patogenia, os quadros clnicos e suas complicaes, o diagnstico, e os diagnsticos diferencial e, por fim, o tratamento.

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2. OTITES

2.1

OTITE MDIA SECRETORA

A otite mdia secretora (OMS) caracteriza-se pela presena na orelha mdia de secreo do tipo serosa ou mucosa, sem perfurao da membrana timpnica, o que causa, em geral, disacusia condutiva e s vezes disacusia mista ou neurossensorial. Tambm denominada de otite serosa, otite catarral, hidropisia ex-vcuo da orelha mdia e glue ear; sendo OMS o nome mais correto (MARCONDES, 2005). Atinge mais frequentemente crianas pr-escolares e escolares (acima de 3 anos) e a diminuio da acuidade auditiva o principal sintoma da OMS, o que compromete a aquisio e o desenvolvimento das linguagens, uma vez que nessa faixa etria que ocorre o maior aprendizado e desenvolvimento da linguagem falada escrita. As consequncias pode envolver mau aproveitamento escolar e uma negativa repercusso social (MARCONDES, 2005).

2.1.1

Etiopatogenia

O desenvolvimento da OMS resulta da associao de diversos fatores, como: (1) disfunes da tuba auditiva que culminem em hipoventilao e/ou distrbios de drenagem da orelha mdia; (2) inflamao ps-infecciosa da mucosa da orelha mdia; e (3) patncia tubria (propriedade de abrir mais do que o comum), gerando passagem de secrees da nasofaringe para a cavidade timpnica, que por sua vez leva ao acmulo de secrees, com microrganismos e subsequentes infeces, o que leva ai crculo otite mdia aguda (OMA) OMS OMA (MARCONDES, 2005; JENSON, 2005).

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2.1.2

Quadro clnico e diagnstico

Como a OMS acomete, comumente, crianas de 3 a 9 anos, a diminuio da acuidade auditiva, que o principal sintoma (na maioria das vezes, sem outros sintomas otolgicos), percebida por pais e professores. Os sinais disso so a desateno, ter que perguntar vrias vezes, pedir para repetir, falar alto, assistir televiso com som alto, desinteresse nas aulas e mau aproveitamento escolar. Por isso, a OMS pode permanecer latente por meses, sem ser diagnosticada. J as crianas maiores e os adultos referem orelha bloqueada, plenitude auricular, desconforto otolgico e sensao de lquido na orelha e alterao da audio com a mudana da posio da cabea (flutuante). Em geral, a secreo se encontra unilateral em adultos e bilateral em crianas (MARCONDES, 2005). Normalmente, no produz febre e nem, exceto nos casos agudos de barotrauma. Os pais podem relatar a apresentao de dificuldade respiratria, roncos e respirao bucal de suplncia; bem como, OMA de repetio, adenotonsilites crnicas, rinossunisopatias alrgicas e/ou infecciosas (MARCONDES, 2005). A otoscopia indispensvel para o diagnstico de OMS. A ela, o tmpano se apresentar sem sua translucidez, opaca e sem brilho; a rede vascular aumenta-se; e h o acmulo de secrees (com nvel lquido), que poder bolhas (devido mistura com o ar). Faz-se ainda o exame otorrinolaringolgico geral; e ocasionalmente avaliao da audio e da impedanciometria (MARCONDES, 2005).

2.1.3

Tratamento

O tratamento visa tratar a disacusia, evitar a progresso da OMS (complicaes) e prevenir a instalao de OMA recidivantes. O tratamento clnico pode ser feito com antibiticos, anti-histamnicos, descongestionantes, gotas nasais e corticoides (em alguns casos). Os antibiticos de primeira escolha, quando necessrios, a amoxicilina ou ampicilina. Antes de recorrer ao tratamento cirrgico, como nos casos de colesteatoma, devem-se pesquisar e tratar as possveis etiologias (MARCONDES, 2005).

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2.2

OTITE MDIA AGUDA

A otite mdia aguda (OMA) um diagnstico bastante frequente em crianas. Caracteriza-se por leses anatomopatolgicas inflamatrias agudas do revestimento conjuntivo epitelial das cavidades da orelha mdia. Pode se desenvolver por vrus e micrbios patognicos, fatores anatmicos e patolgicos locais que facilitem a infeco pelos germes e fatores exgenos e endgenos (MARCONDES, 2005; JENSON, 2005).

2.2.1

Etiologia

Os vrus so agentes etiolgicos da OMA principalmente nos casos de doenas sazonais e facilitam a infeco bacteriana. Os vrus respiratrios sinciciais (influenza e adenovrus) e os enterovrus so os mais frequentes, no entanto so de difcil identificao (MARCONDES, 2005). Dentre as bactrias, a mais frequente, 34% dos casos, a Streptococcus pneumoniae; seguindo pelo Haemophilus influenzae (30%) e pela Moraxella catarrhalis (15%). Dentre os bacilos entricos gram-negativos, os mais comuns so Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis, correspondendo 20% dos casos; acometem, com mais frequncia, crianas menores e os pacientes tm alto grau de complicaes (MARCONDES, 2005; JENSON, 2005).

2.2.2

Quadro Clnico e Diagnstico

A histria, em geral, de crianas com quadro de infeco das vias areas superiores e que logo desenvolvem a otalgia. Crianas menores expressam a otalgia por meio de choro constante, irritao geral ou letargia, diminuio do apetite e at vmitos ou diarreia. A febre muito frequente. Pode ocorrer otorria. otoscopia o tmpano se apresenta congesto, hiperemiado, sem brilho e algumas vezes abaulada. Nos casos virais, pode-se apresentar bolhoso. Em alguns casos necessria a perfurao (quando j no estiver perfurado) para a

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drenagem de secrees (otorria), o que de grande alvio para a dor. O fechamento tende a ser espontneo em 7 a 14 dias. Indica-se a radiografia da mastoide quando se suspeita de colesteatoma. Quando devidamente tratada a OMA evolui para a cura sem complicaes. H ainda a OMA necrosante, que ocorre, mais comumente, durante surtos de sarampo e escarlatina. A sintomatologia semelhante, com perfurao ampla do tmpano, acompanhada de otorria e necrose. A evoluo da doena leva a processos de cicatrizao com aderncias e fibrose da mucosa, o que leva a sequelas anatmicas e funcionais da orelha mdia (MARCONDES, 2005).

2.2.3

Tratamento

Utilizam-se doses teraputicas de antibiticos por 10 dias, sendo os mais utilizados a penicilina, amoxicilina, amoxicilina em associao ao clavulanato de potssio, cefalosforinas, eritromicina e azitromicina. Para o tratamento sintomtico deve ser utilizados analgsicos, antipirticos e descongestionantes nasais (MARCONDES, 2005).

2.2.3

Complicaes e Sequelas

As complicaes no se tratam de erro teraputico, mas sim de fatores. Dentre eles, a formao anatmica da orelha mdia, virulncia do agente infeccioso, variaes epidemiolgicas e fatores predisponentes. Paralisia facial, labirintite aguda e mastoide aguda so as complicaes mais frequentes. J a principal sequelas a cronificao, as possibilidades so: permanncia da perfurao da membrana timpnica, descontinuidade assicular e comprometimento da orelha mdia (MARCONDES, 2005).

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2.3 OTITE MDIA CRNICA

A perfurao timpnica permanente denominada de otite mdia crnica (OMC), podendo estar associada ou no patologia da orelha mdia e da mastoide. O principal fator na patognese das doenas da orelha mdia relaciona-se ao mau funcionamento da tuba auditiva. A OMC classificada em simples, supurativa e colesteatomatosa (MARCONDES, 2005).

2.3.1

Otite Mdia Crnica Simples

A OMC simples caracteriza-se pela perfurao timpnica em qualquer localizao, surdez condutiva, sem otalgia, podendo ou no ser acompanhada de otorria (em geral, no ftida, amarelada e mucoide). Na maioria das vezes causada pela evoluo da otite mdia necrosante. O diagnstico pela anamnese e otoscopia (visualizao da perfurao timpnica). O tratamento a antibioticoterapia e em alguns casos (quando no h o fechamento espontneo) a timpanoplastia (MARCONDES, 2005).

2.3.2

Otite Mdia Crnica Supurativa

Nessa OMC a otorria constante, sendo amarelada ou esverdeada com o odor ftido. mais frequente em paciente com alteraes imunolgicas, diabticas, fatores nutricionais e hbitos. otoscopia mostra grandes perfuraes marginais e algumas vezes com retrao. A mucosa fica edemaciada, e s vezes com tecidos de granulao e presena de plipos. A mastoide, em geral, ebrnea e sempre est comprometida pelo processo infeccioso. A OMC supurativa pode afetar a orelha interna, levando a uma discusia neurossensorial. O tratamento feito com antibiticos locais, aps cultura para determinao da bactria. Em alguns casos, o tratamento cirrgico, sendo feita a mastoidectomia com ampla limpeza da mucosa da caixa e da mastoide (MARCONDES, 2005).

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2.3.3

Otite Mdia Crnica Colesteatomatosa

O colesteatoma considerado um tumor benigno; formado por epitlio escamoso estratificado com grande quantidade de queratina que segue arquitetura da orelha mdia, tica e mastoide. Atua de forma destrutiva comprimindo ou por meio de enzimas o osso da mastoide. Pode ser considerado como congnitos ou adquirido (primrio e secundrio). Os congnitos devido incluso de epitlio escamoso queratinizante embrionrio que cresce no osso temporal. Para a formao dos colesteatomas adquiridos h a necessidade de uma leso prvia da orelha mdia. Os primrios originam-se a partir de uma perfurao da pars flacida (Shrapnell) do tmpano, j os secundrios a partir de uma perfurao marginal do tmpano (MARCONDES, 2005). O diagnstico feito pela anamnese, com queixa de otorria amarelada, espessa e ftida; hipoacusia; e otites de repetio. otoscopia verifica-se perfurao a descamao branca nacarada, pode haver formaes polipoides. Realiza-se ainda a audiometria e radiologia. O tratamento cirrgico, com remoo total da matriz do colestetoma (MARCONDES, 2005).

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3. RINOSSINUSITES

3.1

INTRODUO

As infeces das vias areas superiores (IVAS) so um dos problemas mais comuns encontrados em servios de atendimento mdico peditricos, resultando em morbidade significativa em todo o mundo; elas so a causa mais comum de crianas atendidas por infeco respiratria aguda (PIETREZ, 2003). O termo rinossinusite mais utilizado atualmente j que a rinite e a sinusite so, frequentemente, uma doena em continuidade. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem a rinite de ocorrncia rara. Entretanto, muitos autores sugerem manter o termo sinusite por ser uma terminologia amplamente reconhecida pelos clnicos (SAKANO, 2001). As rinossinusites constituem, dentro das doenas da via area superior, um grupo de complicada comprovao, avaliao fisiopatolgica e etiolgica. Diferentemente das doenas da cavidade oral e da orelha mdia, as cavidades paranasais no podem ser observadas diretamente ao exame fsico e a coleta de material local para exame, recomendada para comprovao de infeces (como as farngeas), tambm no rotina na prtica (MANNING, 2007). A avaliao causal difcil porque diferentes agentes qumicos (partculas de combusto, gases, plen) e infecciosos podem originar inflamao sinusal. Muitas vezes esses podem ser simultneos ou sequenciais (ex.: infeces bacterianas que se seguem a inflamaes alrgicas ou virais) (MANNING, 2007). A rinossinusite pode ser clinicamente definida como uma resposta inflamatria da membrana mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais, podendo em ocasies estender-se para o neuroepitlio e osso subjacente (SAKANO, 2001).

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3.2

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Dentre as doenas respiratrias, as sinusites passaram a ter um papel progressivamente mais reconhecido na populao peditrica. Nas ltimas trs a quatro dcadas, o diagnstico da sinusite aguda, nos atendimentos de urgncia, elevou-se em mais de dez vezes. H trs dcadas a frequncia de diagnsticos de sinusite era de 0,2% nos atendimentos peditricos de urgncia, incidncia que hoje est estimada entre 0,5 e 5%. Porm, o acometimento das cavidades paranasais muito mais frequente do que o reportado pelos ndices acima citados. O diagnstico de sinusite crnica tambm tem sido mais frequentemente estabelecido, particularmente entre os alrgicos, mucoviscidticos e portadores de discinesia ciliar primria (MANNING, 2007). A sinusite uma complicao decorrente de 0,5 a 5% das infeces de vias areas superiores. As infeces de vias areas superiores (IVAS) precedem os quadros de rinossinusite bacteriana em 90% dos casos. De todas as IVAS, 0,5 a 2% evoluem para episdio bacteriano (MANNING, 2007; EJZENBER, 1999; MELO PDUA, 2007). O aumento da incidncia de doenas respiratrias na criana nas ltimas dcadas est relacionado s mudanas no estilo e condies de vida e ao aumento da intensidade e/ou frequncia de fatores agressivos que exposta a mucosa sinusal, sejam infecciosos, qumicos ou alrgicos. Desse modo, temos convivido com a progressiva urbanizao, piora da qualidade do ar inalado, fumaa de cigarro, escassa insolao, que promove a umidade e o aumento dos alrgenos inalados (caros e fungos), contato com resduos de combusto de automveis, extensas queimadas, etc. (MANNING, 2007). Quanto ao estilo de vida, o trabalho feminino determinou que a maior frequncia s creches e a escolarizao precoce passassem a ser habituais. Nesses locais, a transmisso de agentes virais facilitada, determinando uma prevalncia cinco ou mais vezes superior ao que se verifica entre as crianas no domiclio. O trabalho externo das mes tambm tem como implicao o desmame precoce, a alimentao com leite de vaca e a utilizao de alimentos industrializados (com aditivos qumicos) que propiciam a ocorrncia de alergia alimentar, com possvel impacto nos quadros respiratrios. Outro hbito que se acentuou em uma parcela da populao urbana o da natao que est relacionada ao aumento da irritao da mucosa rinossinusal e ocorrncia de sinusites (MANNING, 2007).

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3.3

ANATOMIA

3.3.1

Seio Maxilar

Os seios maxilares, so os maiores dos seios paranasais, esto localizados no interior do osso maxilar. Normalmente so segmentados por septos sseos e apresentam-se como cavidades preenchidas por ar, que se comunica com a cavidade nasal atravs de um stio no meato nasal mdio (UNIFESP, 2007, Disponvel em:

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm, Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30). O seio maxilar aparece como uma pequena canaleta no quarto ms de vida fetal; ao nascimento pequeno e limitado poro medial do osso maxilar, com o crescimento, expande-se e ocupa maior extenso na maxila, alcanando seu mximo desenvolvimento aps a segunda dentio. (UNIFESP, 2007, Disponvel em:

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm, Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30). Ao nascimento o seio maxilar apresenta em mdia as dimenses 2x1x1 centmetros. Por volta dos 12 anos o pavimento do seio maxilar est ao nvel do pavimento nasal. A capacidade do seio maxilar em mdia de 30 ml no adulto. Com o avanar da idade, o pavimento nasal vai se colocando cada vez mais baixo, dificultando a drenagem do muco produzido no interior do seio atravs do stio sinusal. (UNIFESP, 2007, Disponvel em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30)

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Figura 1: Crnio de criana de 5 anos evidenciando o seio maxilar 1

Figura 2: Seios maxilares2

3.3.2

Seio Frontal

Os seios frontais esto no osso frontal, atrs dos arcos superciliares, raramente so simtricos, quase sempre o septo entre eles est desviado para um ou outro lado da linha mediana. Esto ausentes ao nascimento e comeam a se desenvolver aps os dois anos. A pneumatizao do seio frontal ocorre com maior intensidade entre os sete e doze anos, o que aumenta a suscetibilidade da regio frontal s fraturas, de tal modo que s comeam a ser visualizados em radiografias a partir dos 7 anos de idade. Cessam seu crescimento aos 20 anos, permanecendo inalterados durante toda a vida adulta (UNIFESP, 2007, Disponvel em:
1

Disponvel em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30 2 Disponvel em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30

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http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30). A formao dos seios frontais esta intimamente ligada formao do osso frontal. Ao nascimento, as faces (lminas) interna e externa do osso frontal so paralelas e no existe o seio frontal. Posteriormente a lmina externa da regio supraorbitria cresce mais rapidamente que a lmina interna, pela aposio de osso na superfcie externa. A lmina externa parece afastar-se progressivamente da lmina interna, formando uma crista acima do bordo superior da entrada da rbita
(UNIFESP,

2007,

Disponvel

em:

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30). No incio o espao entre as duas lminas do osso frontal ocupado por osso esponjoso e depois pelo seio frontal. provvel que a lmina externa nesta regio seja uma resposta s crescentes foras mastigatrias, que so transmitidas para a parte mais anterior da base do crnio pela apfise frontal do maxilar e pelo osso zigomtico (UNIFESP, 2007, Disponvel em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm, Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30).

Figura 3: Ramificaes do Seio Frontal3

Disponvel em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30

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Figura 4: Seio frontal em radiografia4

3.3.3

Seio Esfenoidal

Os seios esfenoidais, so de nmero variado, esto contidos dentro do corpo do esfenoide, variam em forma e tamanho e geralmente no so simtricos. Quando excepcionalmente grandes podem estender-se pelos tetos dos processos pterigoides ou pelas asas maiores, podendo inclusive invadir a poro basilar do osso occipital (UNIFESP, 2007, Disponvel em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30). Rudimentares ao nascimento, os seios esfenoidais aparecem como pequenas evaginaes das cavidades nasais. A partir dos dois anos de vida so bem visveis, ampliamse para trs e parecem ser formados a partir das clulas etmoidais mais posteriores. Alcanam seu tamanho definitivo na adolescncia e podem aumentar na velhice. Cada seio esfenoidal drena para o interior do recesso esfenoetmoidal por um stio geralmente localizado na parte superior de sua parede anterior (UNIFESP, 2007, Disponvel em:

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30).

Disponvel em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30

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Figura 5: Esquematizao do Seio Frontal e Esfenoidal 5

Figura 6: Corte frontal ao nvel do seio esfenoidal 6

Disponvel em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30 6 Disponvel em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30

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3.3.4

Seio Etmoidal

Os seios etmoidais (clulas ou vesculas etmoidais) j existem ao nascimento como pequenas cavidades cujo conjunto formam um labirinto. Aparecem como escavaes em forma de vesculas na poro lateral do osso etmoide e abrem-se nos meatos mdio e superior. Seu nmero varivel, de 5 a 16 (mdia de 7 a 9) (UNIFESP, 2007, Disponvel em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30). So pequenos antes dos dois anos de idade, e apresentam desenvolvimento rpido entre o sexto e oitavo ano. As clulas etmoidais esto entre as partes superiores das cavidades nasais e orbitrias, separadas delas por fina lmina ssea. De cada lado esto distribudas em trs grupos, os grupos anterior e mdio abrem-se no meato mdio do nariz atravs do infundbulo, o grupo posterior abre-se no meato superior (UNIFESP, 2007, Disponvel em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de 2012, 17h30).

Figura 7: Clulas etmoidais7

A anatomia desses seios pode estar- como ser esclarecido adiante- envolvida na etiopatogenia da rinossinusite, preciso compreender que as caractersticas fisiolgicas dessas
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Disponvel em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm . Acesso em 19 de

abril de 2012, 17h30

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cavidades e de seus desenvolvimentos propiciam nessa faixa etria uma maior susceptibilidade inflamao sinusal. O prprio tamanho reduzido dos seios, stios e meatos infantis facilitam a obstruo e estagnao de secrees intrassinusais (WALD, 2005). A cavidade maxilar, as etmoidais anteriores e a frontal drenam num s meato, o meato mdio, tornando essa estrutura importante fisiopatologicamente, a posio desse stio no meato mdio impede a drenagem gravitacional exigindo um aparelho mucociliar competente. Outra caracterstica que existe maior acometimento de um ou outro seio paranasal dependendo da idade da criana relacionado aos perodos de desenvolvimento especficos de cada seio. (WALD, 2005)

3.4

ETIOPATOGENIA

O que consenso atualmente que a etiopatognese da rinossinusite multifatorial, alm disso, envolve uma complexa interao entre mecanismos de defesa do hospedeiro e o agente agressor (MELO PDUA, 2007). A fisiopatologia das sinusites determinada por fatores da criana (sistmicos e locais) e por fatores do meio ambiente. Existem trs pontos chave na fisiologia normal do indivduo que, quando esto alterados, podem promover a ao dos agentes ambientais e predispor a criana a uma rinossinusite: qualidade e quantidade das secrees produzidas, funo ciliar efetiva e a patncia dos stios sinusoidais (EJZENBER, 1999; MELO PDUA, 2007). Os seios mais frequentemente comprometidos so o maxilar e etmoidal. A etmoidite costuma aparecer aps os seis meses de idade, a infeco maxilar produz manifestaes clnicas aps o primeiro ano de vida e a sinusite frontal rara antes dos 10 anos de idade. Isso decorre do tamanho e desenvolvimento especfico de cada seio paranasal (PIETREZ, 2003; MELO PDUA, 2007). Um dos fatores que determina a integridade anatmica e funcional das cavidades paranasais o funcionamento do sistema mucociliar. Os processos inflamatrios estimulam a transformao das clulas ciliadas em globet cells, isso torna o muco mais espesso e dificulta sua remoo, consequentemente facilitando o crescimento bacteriano (isso porque ele agrega partculas e microrganismos que deixam de ser transportados para cavidade nasal pelos movimentos ciliares, atravs de orifcios nos cornetos). Assim a viscosidade do muco se altera

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em diversas doenas como IVAS, fibrose cstica, por ao de determinadas medicaes (EJZENBER, 1999; MELO PDUA, 2007). A drenagem adequada do muco pelas clulas ciliadas depende no s das condies e da quantidade de muco produzido, depende tambm da coordenao dos batimentos ciliares que, em condies normais, tm frequncia de 700 batimentos/minuto. Nas inflamaes (alm do muco mais espesso) o ritmo dos batimentos ciliares cai para menos de 300 por minuto (MANNING, 2007). necessrio para o bom funcionamento dos clios condies ideais de pH e temperatura nasal e sinusal, por isso alteraes bruscas de temperatura, irritantes inalatrios ambientais, alergias, e doenas sistmicas podem alterar o transporte mucociliar e assim predispor a infeces bacterianas e levar aos quadros de rinossinusites. Em relao ao paciente, diabetes, mucoviscidose (em que as secrees so mais espessas), alergia respiratria, discinesia ciliar primria so algumas patologias que predispe ao desenvolvimento de rinossinusite (EJZENBER, 1999; MANNING, 2007). Dentro dos fatores ambientais que podem deflagrar inflamaes nos seios paranasais esto includos os vrus, as bactrias, os alrgenos, os poluentes inalados e tabagismo (ativo ou passivo), que, por desencadear inflamao local, alterar a qualidade do muco e o ritmo de movimento ciliar, prejudicam a capacidade de defesa local, conduzindo cronificao do processo inflamatrio. Assim repetidas exposies aos desencadeantes acima citados e/ou a presena de outros fatores predisponentes na criana concorrem para o aparecimento da rinossinusite (EJZENBER, 1999; MELO PDUA, 2007). Os vrus, que precedem a maioria dos casos de rinossinusite, tem a caracterstica de lesar as clulas epiteliais de modo a deixa-las susceptveis a infeco por bactrias. O rinovrus, por exemplo, ataca os receptores ICAM-1 na rinofaringe, levando a uma upregulao da produo de histamina, bradicinina e outras citocinas (promovendo assim a inflamao local e alterao dos pontos chave de defesa) (MANNING, 2007). Os vrus tambm podem suprimir as funes dos neutrfilos, macrfagos e linfcitos, aumentando mais ainda a susceptibilidade ao crescimento de bactrias da rinofaringe (H. influenzae, S. pneumoniae, etc.). J o vrus do resfriado comum aumenta essa susceptibilidade pela sua capacidade de romper os microtbulos das clulas ciliadas (aumentando a viscosidade do muco e dificultando seu transporte) (MELO PDUA, 2007). Outro fator envolvido na fisiopatologia da rinossinusite, intimamente relacionado ao transporte mucociliar, a patncia dos stios. Quando h obstruo parcial ou completa dessas estruturas ocorre interrupo da drenagem, estagnao das secrees intrassinusais,

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queda do pH e da tenso de oxignio dentro do seio (EJZENBER, 1999; MELO PDUA, 2007). Os microrganismos comensais da rinofaringe, particularmente as bactrias, multiplicam-se na coleo lquida e promovem a inflamao da parede sinusal. As principais bactrias envolvidas so as aerbias com maior poder patognico- Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Nos casos de obstruo ostial prolongada, outros microrganismos como o Staphylococcus aureus e diversas bactrias anaerbias podem desenvolver-se. Em imunodeficientes e diabticos ocorrem algumas vezes infeces por fungos - Aspergillus sp, Nocardia sp. (EJZENBER, 1999, 1999; MELO PDUA, 2007). Um fator fundamental para a defesa das cavidades paranasais o sistema imunitrio, pois continuamente gases irritantes, partculas em suspenso no ar e microrganismos tm acesso a essas cavidades. As imunoglobulinas presentes na secreo da mucosa de revestimento permitem a neutralizao das bactrias e dos vrus que atingem a cavidade nasal e sinusal. Sendo assim, favorecem as inflamaes uma menor competncia imunolgica (como ocorre na AIDS) (EJZENBER, 1999). Existem tambm os fatores relacionados s caractersticas dos seios paranasais como as deformaes anatmicas: da parede nasal lateral, do septo, das estruturas justa ostiais e, principalmente, do complexo stio-meatal (COM). Esse est localizado abaixo do corneto mdio e recebe as secrees das cavidades paranasais anteriores. A alterao no COM guarda grande relao com as sinusites recorrentes e crnicas (EJZENBER, 1999) Outras alteraes anatmicas, como hipertrofia adenoideana, a obstruo mecnica por corpo estranho, tumores e traumas nasais e os edemas tambm podem promover acmulo de secrees na fossa nasal, obstrues ostiais e sinusopatia (EJZENBER, 1999; PIETREZ, 2003; MELO PDUA, 2007). Resumindo, crianas expostas precocemente escola ou creches (infeces virais repetidas) ou a ar frio e seco, que fazem natao ou atividades de mergulho (bactrias), que tm alergia ou alteraes anatmicas locais, portadoras de imunodeficincias, asma, fibrose cstica mucoviscidose, diabetes, sndrome do clio imvel e discinesia ciliar primria, devem ser alvos de ateno por sua maior susceptibilidade a rinossinusite (EJZENBER, 1999; PIETREZ, 2003; MELO PDUA, 2007).

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3.5

QUADRO CLNICO

Nas crianas, a rinossinusite aguda frequentemente simula quadro de IVAS e a diferenciao primria se faz pela cronicidade da infeco. Sintomas gripais geralmente melhoram em 5-7 dias e quando persistem por mais de 10 dias provavelmente traduzem rinossinusite. A tosse o principal sintoma da rinossinusite na infncia e ocorre durante o dia e piora quando a criana encontra-se em posio supina. Os sintomas na criana variam com a idade. Crianas menores comumente apresentam congesto nasal e rinorria purulenta e a febre muito mais frequente. Edema discreto periorbitrio pode estar presente. Nas crianas maiores, as queixas so mais sofisticadas: obstruo nasal, hiposmia, gosto metlico, alm da dor que geralmente consegue localizar (MARCONDES, 2005). Rinossinusite crnica e subaguda em crianas geralmente se manifesta com rinorria purulenta anterior com ou sem rinorria posterior. Tosse pode ser encontrada em 50% das crianas com rinossinusite crnica podendo estar associada com otite crnica ou otite mdia recorrente e a rinossinusite crnica frequentemente diagnosticada em crianas com asma ou rinite alrgica (CAMPOS, 2007). Na rinossinusite fngica alrgica (RSFA) os pacientes tm queixas comuns s outras rinossinusites Em aproximadamente 75% dos casos h queixas de rinorria purulenta escurecida, quase marrom, que a mucina alrgena. O quadro clnico caracteriza-se por rinossinusite crnica, atopia, polipose nasal, deformidade facial progressiva sem invaso fngica da mucosa nasal. Por ter sido recentemente descrita, os critrios diagnsticos ainda no esto bem estabelecidos (CAMPOS, 2007).

3.5.1

Complicaes

Entre as complicaes da sinusite, as que envolvem a regio orbitria so as mais frequentes, geralmente associada ao comprometimento dos seios etmoidais em pacientes mais jovens. Isto se deve principalmente s ntimas relaes anatmicas entre a cavidade orbitria e o seio etmoidal assim como fragilidade da parede etmido-orbitria principalmente nas crianas (NETO, 2007).

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Uma complicao mais comum a celulite orbitria, visto que, a drenagem venosa periorbitria realizada por veias avalvulares que interconectam os seios paranasais com a rbita, o seio cavernoso e os tecidos faciais. Este livre sistema de anastomose permite que a tromboflebite e flebite progridam a estas estruturas adjacentes (NETO, 2007). Em pacientes que desenvolvem celulite orbitria, 10% mostram uma perda visual temporria da acuidade visual no olho afetado. Outras complicaes podem ocorrer com menos frequncia e inclui meningite, osteomielite frontal, abscesso intracraniano, trombose do seio cavernoso (NETO, 2007).

3.6

DIAGNSTICO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL

3.6.1

Diagnstico clnico

O diagnstico clnico de rinossinusite habitualmente baseado nas evidncias clnicas e na durao de sintomas. Em relao aos quadros agudos, sempre muito difcil diferenciar uma simples IVAS de uma rinossinusite, principalmente nos primeiros dias de instalao da doena, quando muito comum as crianas apresentarem febre, tosse, obstruo nasal e rinorria. O diagnstico de rinossinusite aguda baseado no tempo de evoluo ou na intensidade dos sintomas respiratrios. Um quadro gripal persistente, ou seja, que ultrapassa os 7 a 10 dias, que habitualmente o tempo de evoluo natural; ou um quadro severo j nos dias iniciais, com febre alta, rinorria purulenta abundante, s vezes acompanhado de sinais menngeos, so altamente sugestivos de infeco bacteriana nasossinusal (CAMPOS, 2007).

3.6.2

Diagnstico Especfico

Pode-se realizar a transiluminaco, na qual, uma fonte de luz colocada sobre o ponto mdio da borda orbitria inferior e avalia-se a transmisso de luz atravs do palato duro enquanto o paciente mantm sua boca aberta, porm esse mtodo no muito confivel em

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crianas abaixo de 10 anos devido espessura dos tecidos moles e das estruturas sseas. Alm disso, limitada, pois permite explorao dos seios maxilar e frontal. Assimetria e /ou hipoplasia dos seios podem levar a concluses errneas (NETO, 2007). Constam da avaliao por imagem os seguintes exames: a radiografia simples dos seios da face, a tomografia computadorizada e a ressonncia nuclear magntica. O estudo radiolgico dos seios da face compreende as incidncias de Caldwell (fronto-placa) para os seios frontais e etmoidais, de Waters (mento-placa) para os seios maxilares, de Hirtz (axial) para os seios etmoidais e esfenoidais e de perfil (lateral) para os seios esfenoidais, frontais e etmoidais. A radiografia simples (Rx) dos seios da face est indicada no diagnstico de sinusite aguda no complicada. O seu baixo custo, a ampla disponibilidade e a no necessidade de sedao apontam-na como de grande valia (NETO, 2007). O valor do Rx simples cresce com o teor da qualidade tcnica e pela sua realizao em posio ortosttica. Por outro lado, existem limitaes quanto sua interpretao em crianas, pelo tamanho reduzido dos seios em menores de trs anos de idade e por ser pobre para mostrar a presena ou extenso da sinusite etmoidal. Da comparando-se o Rx dos seios da face com os achados de endoscopia sinusal e da tomografia computadorizada, os estudos mostram discrepncias em 35 a 75% dos casos (CAMPOS, 2007). No entanto, h boa concordncia entre a presena de nvel hidroareo ao Rx e a de secreo purulenta no interior do seio, de imagens csticas e a presena de cistos nos seios; espessamento leve de mucosa sinusal no representa, na grande maioria das crianas, infeco sinusal, enquanto que o velamento total do seio representa infeco em 65% dos casos. Sabedores, tambm, que a resoluo radiolgica de uma sinusite pode levar semanas aps a resoluo clnica, recomenda-se tratar o doente e no o Rx. A associao de Rx alterado com rinorria purulenta anterior e/ou posterior refora a presena de sinusopatia com infeco e, portanto, a necessidade de tratamento com antibiticos. Quando a evoluo clnica do paciente for satisfatria, a realizao de Rx de controle no recomendvel, pois expe a criana carga elevada de radiao (CAMPOS, 2007). A tomografia computadorizada (TC) um excelente meio para avaliar os seios da face. realizada nas incidncias axial e coronal, com cortes de 1,5 a 4 mm e com sedao em crianas; apenas ocasionalmente emprega-se contraste iodado endovenoso para aumentar a diferenciao dos tecidos moles. Alguns empregam o uso concomitante de vasoconstritores nasais tpicos. A TC, alm de detalhar melhor as alteraes sinusais, em especial ao mostrar bem as clulas areas do etmide e o esfenide, pode, tambm, em certos pacientes, revelar alguma anormalidade anatmica no complexo steo-meatal, rea crtica na etiopatogenia da

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sinusite, por ser estreita e local de drenagem da maioria dos seios da face. A TC de seio da face est indicada, principalmente, em trs situaes: na sinusite aguda que no responde ao tratamento com antibiticos na avaliao pr-operatria dos pacientes com indicao cirrgica; e na presena de possveis complicaes da sinusite, sejam orbitrias, sejam intracranianas (ARAJO, 1999). A ressonncia nuclear magntica (RNM) emprega campo magntico de alta energia e ondas de rdio-freqncia, ou seja, no utiliza radiao ionizante. Tem como vantagens contrastar melhor tecidos moles e permitir obter planos axial, coronal e sagital sem mobilizar o paciente. Por ser um mtodo caro e que requer cooperao prolongada do paciente, o que particularmente difcil em crianas, est indicada quando da suspeita de uma sinusite fngica ou de uma neoplasia dos seios da face (ARAJO, 1999). Para o diagnstico da RSFA admite-se, a necessidade de 5 achados clnicos, laboratoriais e antomopatolgicos. So eles: 1-Hipersensibilidade tipo I, detectado em teste cutneo ou RAST 2-Muco eosinofilico e histologia sem invaso tecidual 3-Exame direto ou cultura positiva para fungos 4-Polipose nasal 5-Imagem tomogrfica sugestiva (hiperatenuao de formato serpigionoso no seio paranasal) (ARAJO, 1999).

3.7

TRATAMENTO

3.7.1

Tratamento Clnico

Os antibiticos utilizados no tratamento da rinossinusite aguda na criana devem ser referencialmente eficazes contra S. pneumoniae, H. influenzae e Moraxella catarrhalis. De uma forma geral, as rinossinusites podem ser tratadas inicialmente com amoxicilina; efetiva e segura na maioria dos casos. importante lembrar que a rinossinusite aguda na criana apresenta uma resoluo espontnea em 40-50% dos casos. Em algumas situaes, como a no resposta amoxicilina, apresentao mais grave da doena, casos recidivantes e em

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regies altamente prevalentes em germes produtores de beta lactamase, antibiticos de maior espectro devem ser utilizados. Entre eles incluem-se amoxicilina-clavulanato, as cefalosporinas de segunda e terceira geraes. Em relao sinusite crnica, o tratamento com antibiticos por um perodo mais prolongado (3-4 semanas) parece apresentar um ndice de cura mais satisfatrio do que quando utilizado pelo tempo regular. habitualmente utilizados nos primeiros dias de tratamento para alvio dos sintomas obstrutivos. Os antihistamnicos e corticosteroides geralmente so reservados para os pacientes que apresentam uma alergia de base, sendo administrados por via oral em curto perodo de tempo (CAMPOS, 2007).

3.7.2

Tratamento Cirrgico

O desenvolvimento da sinusite crnica na criana, diferentemente da do adulto, onde os processos localizados, particularmente os do complexo stio-meatal, exercem um papel importante, parece estar muito mais relacionado s alteraes inflamatrias da mucosa respiratria como um todo. Por essa razo, o tratamento cirrgico da sinusite, que nos adultos tem se mostrado bastante efetivo, na criana, empregado com bastante cautela, e o mais conservador e funcional possvel. As cirurgias so realizadas de preferncia utilizando-se os endoscpios/microscpios cirrgicos, restringindo-se na maioria das vezes etmoidectomia anterior com resseco parcial do processo unciforme com ou sem antrostomia maxilar. Raramente as sinusectomias amplas e radicais so indicadas (ARAJO, 1999). As indicaes para o tratamento cirrgico da sinusite na criana so consideradas absolutas nas seguintes situaes: presena de polipose massiva, quando associada ao plipo antrocoanal, nas complicaes orbitrias e intracranianas, na sinusite relacionada dacriocisto-rinite recidivante ou resistente ao tratamento clnico e nas sinusites fngicas. Nas indicaes relativas, importante enfatizar, que estas representam apenas uma pequena porcentagem das crianas portadoras de sinusite. O tratamento cirrgico pode ser considerado quando a criana apresenta rinossinusite crnica resistente ao tratamento das doenas concomitantes e ao tratamento clnico adequado. Entre as doenas concomitantes mais importantes esto as doenas mucociliares, mucoviscidose, asma grave, imunodeficincias, alergia e hipertrofia de adenoide (CAMPOS, 2007). A adenoidectomia indicada nas crianas que apresentam grau de obstruo significativo, e no mesmo tempo cirrgico pode ser realizada puno no meato inferior e

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lavagem da cavidade sinusal, assim como colheita do material para cultura. Se a criana apresenta, concomitantemente, hipertrofia importante de conchas nasais, cauterizao submucosa ou mesmo resseco parcial devem ser consideradas (CAMPOS, 2007).

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4. EXAME CLNICO DOS OUVIDOS E SEIOS DA FACE

O exame clnico indispensvel no diagnstico das sinunosopatias e das otopatias, sendo portanto, digno de nota.

4.1

EXAME CLNICO DOS OUVIDOS

4.1.1

Anamnese dos ouvidos

Na histria clnica dos pacientes com doenas nos ouvidos, h uma srie de elementos principais, dos quais destacam-se a idade, o sexo, a profisso, os antecedentes familiares e as condies socioeconmicas. A idade devido a afinidade das patologias por faixas etrias diferentes, o que torna o diagnstico mais simples. O sexo deve-se a maior prevalncia de certas doenas pelo sexo masculino ou feminino, alm das gestantes. Ao questionar a profisso, descobre-se locais de trabalho extremamente ruidosos com intensidade acima de 80-85 decibis, limite tolervel da audio humana. Questiona-se os antecedentes familiares pelo carter congnito de algumas patologias que geram surdez. E por fim, as condies socioeconmicas esto relacionadas a maior frequncia de complicaes, que envolve desde menor higiene e valor aos sintomas at a maior dificuldade em obter auxlio mdico. Ainda na anamnese, deve-se questionar os principais sinais e sintomas relacionados s patologias dos ouvidos, a otalgia, a otorria, a otorragia, as disacusias, os zumbidos e as vertigens. A otalgia, ainda que possa ser decorrente de um estmulo referido de uma regio distante como o dente, em uma crie dentria, na maioria das vezes so provenientes de leses prprias do ouvido externo e do ouvido mdio. Otorria significa sada de lquidos pelos ouvidos, podem ser claros, serosos, mucosos, purulentos ou sanguinolentos dependendo da etiologia. A otorragia o sanguimento resultante de um evento traumtico, podendo ser no tmpano ou por fraturas no crnio. Disacusia significa perda da capacidade auditiva, que graduada entre hipoacusia, surdez e anacusia ou cofose, de acordo com a intensidade. Ainda sobre disacusia, a localizao de sua etiologia gera quadros clnicos diferenciados, caso os

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fatores etiolgicos estejam nos ouvidos externos e mdios, h disacusia de transmisso, enquanto se a leso estiver nos ouvidos internos haver disacusia neurossensorial. Os zumbidos so irritaes de clulas do rgo de Corti, manifestam-se como rudos de jato de vapor, gua corrente, campainha, cachoeira, apito, chiado e dentre suas causas ticas esto o cerume, corpo estranho, inflamaes e diversas patologias. Por fim, ainda existe a vertigem que a sensao de rotao dos objetos adjacentes ou de s prprio.

4.1.2

Exame Fsico dos ouvidos

O exame fsico do aparelho auditivo consiste na inspeo externa, palpao e na otoscopia. A inspeo visa reconhecer os processos inflamatrios, neoplsicos, cistos, fstulas congnitas, reaes edematosas, rolhas ceruminosas e m formaes congnitas. Limitandose, entretanto, ao pavilho externo. A palpao fornece elementos relacionados sensao dolorosa, como dor compresso no antro mastoideo ou no pavilho auricular. Pode tambm revelar a presena de reaes linfonodais periauriculares. A otoscopia consiste no exame do meato acstico externo e da membrana do tmpano pelo otoscpico. Ao fim da limpeza do meato acstico, se necessrio, observa-se trs achado principais, a membrana de Shrapnell, o cabo do martelo e o tringulo luminoso.

4.2

EXAME CLNICO DO NARIZ E SEIOS PARANASAIS

4.2.1

Anamnese do nariz seios paranasais

Na anamnese, as principais correlaes devem ser feitas com a idade, sexo, profisso, antecedentes familiares e condies scio econmicas. A idade importante porque alguns seios comeam sua formao a partir da idade escolar. O sexo pela prevalncia de algumas

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patologias em sexos distintos. A profisso pela inalao de produtos txicos e poeiras. Antecedentes familiares pela frequncia com que encontram familiares com o mesmo problema e condies scio econmicas pela dificuldade em obter auxlio mdio e condies de moradia inferior, rua no pavimentada, etc. Os principais sinais e sintomas que devem ser analisados so a dor, o espirro, a obstruo nasal, os corrimentos nasais, a dispneia e as alteraes de fonao. A dor est frequentemente presente, principalmente em processos inflamatrios ou em neoplasias. Os espirros podem surgir na fase inicial da rinite ou decorrerem de episdios alrgicos. A obstruo nasal pode ser resultado de infeco, alteraes anatmicas ou rinites alrgicas, alm da combinao destes. O corrimento nasal pode ser sanguinolento, seroso, seromucoso, purulento e mucopurulento. A dispneia pode ser ocasionada pela diminuio da passagem de ar por obstruo, ou devido apneia do sono, por exemplo. As alteraes de fonao so questionadas devido a seu suposto papel de caixa de ressonncia, que devido a algumas infeces podem alterar sua acstica.

4.2.2

Exame Fsico do nariz seios paranasais

O exame fsico compreende a inspeo e palpao do nariz, e rinoscopia anterior e posterior. A inspeo permite reconhecer os tipos de nariz, curvaturas, presena de traumas, fraturas, bem como avaliar a presena de algumas patologias tpicas que afetaram o seu crescimento, como a sfilis, leishmaniose e hansenase. A palpao reconhece as crepitaes e desnivelamentos sseos, volume e consistncia de tumores e pontos dolorosos encontrados nas modalidades de sinusites e neuralgias faciais. Os exames mais simples e, comumente, utilizados para a inspeo das fossas nasais so as rinoscopias anterior e posterior, auxiliados pelo sistema de iluminao indireta, o espelho frontal ou iluminao direta, o fotforo. A rinoscopia anterior deve ser feita em duas posies, a primeira com a cabea em posio ortosttica, permite observar o assoalho da fossa nasal, o septo nasal, a cabea do corneto nasal inferior e a entrada, no meato inferior. A segunda, com a cabea em extenso, observa-se a cabea do corneto mdio, a poro alta do septo nasal e uma pequena fenda entre as duas onde est a lmina crivosa. Atravs da rinoscopia anterior, comprova-se a existncia

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de exsudatos, plipos, neoplasias, hipertrofias de cornetos, desvios de septo e corpos estranhos. A rinoscopia posterior o exame da rinofaringe atravs de um espelho introduzido na cavidade bucal. Observa-se a cauda dos cornetos, a borda posterior do septo nasal, o teto do cavum com o tecido linfoide adenoideano, a tuba auditiva na parede lateral, a presena de plipo, exsudatos ou degeneraes

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5. CONCLUSO

Ao trmino desse seminrio conclumos que grande a importncia das otites e sinusopatias na sade na criana, principalmente no que se refere a repercusso que essas patologias tem na aquisio da habilidade da fala e posteriormente no bom rendimento escolar. As especificidades anatmicas da criana tambm colaboram para a correta compreenso da fisiopatologia das diversas doenas, alm de contribuir com o diagnstico diferencial das mesmas. Alm de compreender os fatores etiolgicos e patognicos das otites e sinusites, verificamos que durante a abordagem clnica outros fatores de grande importncia devem ser levados em conta. Entre eles a idade, condies de higiene e moradia, doenas crnicas, possvel quadro de desnutrio e a frequncia precoce em creches. O clnico deve estar habilitado para reconhecer esses fatores epidemiolgicos e associ-los s manifestaes clnicas especficas de cada doena, bem como realizar as manobras no exame fsico, que o conduzem para um correto diagnstico e tratamento eficaz.

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6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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