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Differenzialdiagnose und moderne Therapie
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orthopädie Differenzialdiagnose und moderne Therapie 44 Plantarer Fersenschmerz Dr. med. Thomas Schneider, Facharzt

Plantarer Fersenschmerz

Dr. med. Thomas Schneider, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Gelenk Klinik Gundelfingen

medicalsports network

01.13

Die Plantarsehne entspringt am Fersenbein, verläuft an der

Fußsohle und hält unter Belastung, beim Laufen und Springen

das Fußlängsgewölbe aufrecht. Fersenschmerz ist meist eine

Entzündung des Plantarsehnenansatzes. Häufig wird die Plan-

tarsehnenentzündung mit dem Fersensporn identifiziert. Der

Kalksporn ist zwar im Röntgenbild auffällig, aber ätiologisch

nur nachrangig für die Verursachung des Fersenschmerzes.

Sehnenansatzentzündungen sind bei Laufsportlern die überwie- gende Ursache der plantaren Fersenschmerzen. Wichtigste diagnos- tische Zeichen:

// Anlaufschmerzen zu Beginn des Trainings // Belastungsschmerz während des Trainings // Verstärkung des Schmerzes nach sportlicher Belastung

Wodurch wird der plantare Fersenschmerz begünstigt? Allgemein sind Fußfehlstellungen kritisch (Knickfuß, Hohlfuß). Auch eine Verkürzung der Achillessehne schränkt die Beweglichkeit des Sprunggelenks ein und erhöht die Belastung der Plantarfaszie. Hilfreich für die Diagnose ist die Analyse des Abrollvorganges beim Laufen: Ist die Achillessehne verkürzt, verstärkt sich die Last auf der Plantarsehne beim Abrollen, weil die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk dadurch eingeschränkt wird. Eine allgemeine Gefähr- dung ergibt sich durch plötzliche Belastungswechsel, ungewohnte Trainingsbelastungen oder Wechsel des Schuhmaterials. Geschaut wird nach jeder Art von Fehlstellung, die die Spannung der Plantar- sehne erhöht. Hier sind vor allem Laufsportler mit erhöhter Fußbe- lastung gefährdet.

Klinische Untersuchung Fersenschmerz tritt meist allmählich auf und kann bis zur Sport- und Arbeitsunfähigkeit führen.

// Lokalisation des Schmerzes am Fersenbeinansatz der Plantarfaszie // Verstärkung durch Dehnung (Dorsalextension der Zehen) // Im Ultraschall sichtbare Verdickung der Sehne (>3 mm) // Röntgenbild im Stehen zur Abklärung evtl. ursächlicher Fehl- stellungen des Fußes

Pathophysiologie des Plantaren Fersenschmerzes Microtears – kleinste Risse im Gewebe der Plantarsehne – heilen bei chronischer Insertionstendinopathie nicht mehr ab, sondern bilden Narbengewebe. Die Plantarsehne schwillt sonografisch sichtbar an. „Granulationsgewebe“ wächst an der Stelle der Mikroverletzungen

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Thomas Schneider // Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie // Seit 2004 Orthopäde an der orthopädischen

Thomas Schneider

// Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

// Seit 2004 Orthopäde an der orthopädischen Gelenk-Klinik Gundelfingen bei Freiburg

// Spezialisierung auf Hüfte, Sprunggelenk, Fuß und Knie

Network

// Mitglied der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk (DAF)

(Microtears): Makrophagen, Entzündungszellen, Einwachsen oder Aktivierung von Nozizeptoren sind Teile des Krankheitsprozesses. Das sorgt für die Chronifizierung des Schmerzes. Die Plantarsehne wird dicker, aber weniger flexibel. Diese degenerative Entwicklung ist ab einem bestimmten Punkt nicht mehr reversibel und kann die Sportkarriere beeinträchtigen oder ganz beenden. Die ursächliche Behandlung von plantarem Fersenschmerz hat für Aktive und Trai- ner daher Priorität vor der Einhaltung von Trainingsplänen. Aber wie geht man mit plantarem Fersenschmerz praktisch um? Das wich- tigste Prinzip ist, den Schmerz abklingen zu lassen, um Chronifizie- rung zu vermeiden. Für Ausdauersportler im Laufbereich gibt es keine pauschalen Ausweichempfehlungen; Ausweichen auf Lauf- band oder Crosstrainer kann sinnvoll sein, sollte aber immer von den Symptomen abhängig gemacht werden. Unter Fersenschmerzen darf auf keinen Fall weiter trainiert werden.

Konkrete Maßnahmen // Kühlen // Schonen (Belastung zurücknehmen) // Schmerz analysieren: Belastungswechsel? Materialwechsel? Trai- ningsmethode? Beim Auftreten von Fersenschmerzen ist es sehr wichtig, die Sym- ptome zu beobachten und die Ursachen abzustellen. Auf keinen Fall darf der Athlet in den Schmerz hinein trainieren.

Medikamentenbehandlung: Kortison und Botulinumtoxin Behandlung des plantaren Fersenschmerzes durch Kortison lehnen wir aufgrund des hohen Nebenwirkungspotenzials ab. Schwächung des Gewebes und des plantaren Fettpolsters ist häufig die Folge. Gute Erfahrungen haben wir mit der Behandlung durch Botulinum- toxin. Die Injektion ändert die Zugspannung der Plantarfaszie für bis zu drei Monate und kann in dieser Zeit zu einer Rückbildung der Entzündungserscheinungen beitragen. Anders als bei Kortison gibt es die langfristige Schwächung des behandelten Gewebes sowie des Unterhautfettpolsters bei Botulinumtoxin nicht.

OP-Methoden bei plantarer Sehnenentzündung Aus heutiger Sicht ist – gerade im Falle der anschließenden Sport- lerrehabilitation – die minimalinvasive Methode zu bevorzugen. Hier wird zusätzlich zur Überwachung mit Röntgen die Kameraüberwa- chung verwendet (endoskopische Fersenspornabtragung). Bei der Insertionstendinopathie ist eine Kerbung des Sehnenansatzes an der geschädigten Stelle notwendig. Ein Fersensporn wird hier meist auch mit abgetragen. Die Kerbung führt durch eine postoperative Stüt- zung mit einer Einlage in der Heilungsphase zu einer Vernarbung, die den Zug am Fersenbein verändert. Die Sportfähigkeit nach der operativen Therapie kann durch die minimalinvasive OP-Methode deutlich schneller wieder hergestellt werden, kann aber je nach Sta- dium der Erkrankung nicht immer erreicht werden.

Nervenengpass (Entrapment) Nicht jede Art von Fersenschmerz ist eine Sehnenansatzentzündung. Vor allem werden bei trainierenden Sportlern oft die Nerveneinen- gungssyndrome (entrapment) vergessen. Durch Muskelwachstum der Fußmuskulatur kommt es dabei zur Einengungen von Fuß- Nerven. Im Zielgebiet der eingeklemmten Nerven kommt es zum Muskelabbau und Schmerzen. Das Tarsaltunnelsyndrom ist hier be- kannt. Vor allem für Läufer ist aber auch das Entrapment des sog. Baxter Nervs wichtig. Dieser versorgt die Ferse und auch die daran ansetzenden Muskeln. Nerveneinklemmungen, die häufig den Laufsportler betreffen, müssen offen chirurgisch gelöst werden (Neurolyse).

Fettpolster // Ältere Sportler // Nach Kortisoninjektion

Das Fettpolster ist zugleich ein wesentlicher Stoßdämpfer des Fußes. Dieses kann sich durch ständige Überlastung oder auch nach unsach- gemäßer Behandlung mit Kortison zurückbilden. Der Verlust des Fersenpolsters, gleich, ob altersbedingt oder sekundär als Nebenwir- kung einer Kortisongabe, kann fatale Folgen für die Funktion haben.

Fazit Fersenschmerz sollte im Training auf keinen Fall ignoriert werden. Die konservative Behandlung des Fersenschmerzes muss differenziert erfolgen. Die zahlreichen möglichen Ursachen für plantaren Fersen- schmerz erfordern unterschiedliche Therapien: Sehnenansatztendino- pathie, Entrapment eines Nervs oder Degeneration der plantaren Fettpolster, Beteiligung der Achillessehne. Eine differenzierte Dia- gnose der oft auch sportspezifischen Ursache ist entscheidend für die Erhaltung der Sportfähigkeit und Belastbarkeit bei Fersenschmerz.

Literatur: www.gelenk-klinik.de/fersenschmerz-fersensporn-plantarsehne.html

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