TRASTORNOS DE LA CONDUCTA y TRASTORNO NEGATIVO DESAFIANTE.

La rebelda que se adaptan a los patrones exigibles por nuestro medio se admiten socialmente, cuando se rompe el umbral de lo permitido aparecen las

conductas propiamente disruptivas o perturbadoras (una conducta que trastorna el orden y concierto, o la quietud y el sosiego de algo o de alguien). Antes eran llamados nios inestables, con defecto del control moral y con personalidad psicoptica, donde unos de los sntomas ms marcados es la agresividad. El vinculo y su calidad como conducta prosocial desde el nacimiento, siendo la autorregulacin emocional el instrumento psicolgico necesario para controlar las frustraciones ( 3 4 aos de edad). Las rabietas, la desobediencia y las conductas desafiantes persisten en el tiempo, si son adems muy intensas, son unos indicadores de riesgo para la presentacin de futuros problemas de conducta (el empecinamiento y la testarudez son un problema cuando se prolongan a partir de los 3 aos, las conductas desafiantes a partir de los 5, el oposicionismo hacia los 6, las mentiras hacia los 8 aos y los robos a los 12). Sntomas: Agresividad y crisis de clera: puede ser impulsiva (espontnea, hostil o reactiva, media eje HHA, propia de TND) o instrumental (deliberada, no acta eje HHA, propia de TC),aumentan hasta los 2 o 3 aos luego descienden. Raro despus de los 10 aos. Mentiras: son edad dependiente, pueden ser utilitarias (propias del adulto y, cuando se dan en el nio, se debe al aprendizaje), compensatorias (necesidad de dar una imagen de s mismo), mitomana (tendencia patolgica a crear historias imaginarias). Las primeras son ms propias de los trastornos de conducta, en tanto que las compensatorias y la mitomana se encuadraran en estructuras neurticas de la personalidad. Los mentirosos crnicos son ms agresivos, hiperactivos y de temperamento oposicionista Robos (>6-7 aos): en acciones de grupo. Fugas (>6-7 aos): Su duracin depender de la edad prolongndose en el tiempo conforme se avanza hacia la pubertad y la adolescencia, siendo lo ms frecuente su presentacin hacia los 13 ao.

Clasificacin: Dimensional (cluster de riesgo de mxima utilidad para explicar la gnesis de los trastornos de personalidad en el adulto): Factor Internalizante (incluye sntomas como ansiedad/depresin, retraimiento/timidez, y somatizaciones) y Factor Externalizante (agresividad, peleas, ira/rabia, delincuencia e hiperactividad, el dficit de atencin y conductas desorganizadas, dando lugar a la descripcin emprica de dos sndromes: Sndrome Delictivo y Sndrome Agresivo). Categoriales (CIE-10 F91-F92 y DSM-IV F918-F913): una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador. En sus grados

ms extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que sera aceptables por el carcter y la edad del individuo afectado. Se requiere una duracin de los sntomas de al menos seis meses. Se recogen un listados de 23 conductas que dependiendo del nmero de ellas y de la gravedad se puede clasificar en leve, moderado y grave. CIE 10 introduce un aspecto muy importante como es el de socializacin, describiendo varias subcategorias: o Trastorno disocial limitado al contexto familiar. o Trastorno disocial en nios no socializados o Trastorno disocial desafiante y oposicionista. DSM diferencia entre el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante como dos entidades diferenciadas: Trastorno disocial (de inicio infantil o inicio adolescente a partir de los 10 aos): o Agresin a personas y animales o Destruccin de la propiedad o Fraudulencia o robo o Violaciones graves de las normas Trastorno negativista desafiante. En los trabajos previos al DSM- V, se contempla la posibilidad de introducir en los criterios diagnsticos la presencia de conducta antisocial en los padres y la presencia de rasgo sociopticos, como la crueldad. Trastornos paidopsiquitricos que pueden simular un trastorno de conducta: o Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH): coexistencia infrecuente, la CIE-10 describe el trastorno hipercintico disocial como entidad independiente. o Trastorno bipolar de inicio en la infancia/adolescencia: el eje regulador de la conducta es la afectividad. o Trastorno explosivo intermitente: ausencia de factores desencadenantes, no existe como aspecto predominante la trasgresin de las normas sociales. o Trastornos disociales y de las emociones mixtos: aparecen problemas de tipo conductual y de las emociones. Epidemiologia: fiabilidad cuando se entrevistan a las personas cercana y validez cuando se les aplican pruebas y tests. La intensidad y persistencia de cierto negativismo y oposicionismo nos puede poner en guardia en determinados casos. Normalmente los sntomas del TND son los primeros en aparecer, con mayor prevalencia en nios que en nias y con un repertorio de conductas agresivas mayor que cuando aparecen tardamente. No es rara su evolucin hacia un TD y su tendencia a la cronificacin cuando concurren determinadas circunstancias. Hay una relacin de 3-4:1 en H:M, las nias presentaran menos agresividad que los nios y ms conductas manipulativas, adems de una mayor empata y sentimientos de culpa que los nios. Los factores de riesgo identificados: padres con trastorno antisocial de la personalidad, educacin punitiva y errtica, bajo

coeficiente intelectual y medio socioeconmico desfavorable. El TND tiene una alta prevalencia en la infancia, el TD en la adolescencia. Entre la etiologa hay factores asociados: Genticos: existe en promedio una heredabilidad cerca al 50%. El gen ms estudiado ha sido el que controla el metabolismo de la monoaminooxidasa A (MAOA) que reside en el cromosoma X (MAOA de alta activacin y la MAOA de baja activacin). Un ambiente psicotnico que se experimenta como peligroso durante los primeros aos de vida puede facilitar una conducta agresiva en situaciones de peligro. Modelo Biopsicosocial de Vulnerabilidad cuya base terica consiste en estimar los antecedentes obsttricos como un factor de vulnerabilidad sobre el que incidiran factores psicosociales: edad materna precoz, condiciones socioeconmicas desfavorables, as como el consumo de sustancias psicoactivas durante el embarazo, prematuridad y el bajo peso al nacimiento. Trastornos psiquitricos en los padres: trastorno de personalidad antisocial en los padres. La depresin postparto: incapacidad de la madre para responde de forma contingente, adecuada y sensible a las necesidades del nio. Separacin y divorcio: exposicin a factores de riesgo secundarios: distrs emocional, cambio en el estatus econmico, los cambios de domicilio y de colegio y la persistencia del conflicto de pareja. La violencia familiar: Se ha mostrado como un autntico factor de riesgo e independiente de la conflictividad entre hijos y padres. El cuidado temprano en guarderas: se puso en evidencia que los aspectos positivos a largo plazo eran mayores que los negativos. La persistencia de los problemas slo prevaleca cuando exista agresividad en el medio familiar. Estatus socioeconmico: Actualmente se cree que lo importante no es el estatus socioeconmico, sino la conjuncin con otros factores de riesgo como el aislamiento social, los trastornos mentales, conflictividad intrafamiliar, las habilidades parentales y la existencia de un mayor estrs intrafamiliar. Relacin con iguales: Los adolescentes que presentan problemas conductuales suelen relacionarse con aquellos que refuerzan su propio comportamiento. Ambiente escolar: el clima general del centro escolar y la figura del profesor, pueden explicar la mayor o menor prevalencia, se considera muy importante el tipo de prctica psicopedaggica y la administracin del centro en la presentacin de los problemas de conducta. Medios de comunicacin: mayor presentacin de conductas violentas en expuestos a escenas de violencia en los medios de comunicacin, relacionado con la coexistencia de un ambiente socio-familiar de riesgo. Anomalas en el apego: Modelo Interno Operante (MIO), la percepcin que el nio adquiere acerca de las expectativas respecto al otro como resultado del tipo de apego establecido con las figuras parentales, en

especial con la madre. Hay autores que consideran determinadas conductas infantiles como las rabietas, las agresiones, la oposicin y el desafo como autnticas estrategias de apego del nio hacia los padres. Modelo Multirriesgo: 71% de los nios que presentan a los 18 meses un apego desorganizado presentarn una conducta hostil. Si este tipo de apego est presente a los 12 meses, el 60% presentarn conductas agresivas. Si el apego es desorganizado, las alteraciones aparecern en el 31%, en el 28% de los evitantes y el 17% de los que presentan un apego seguro. Los factores asociados al TND durante la edad escolar seran el temperamento difcil, la adversidad familiar, el apego inseguro y las estrategias educativas parentales anmalas. Dos, o ms, de estos factores multiplicaran por 34 la probabilidad de un TND. Estrategias educativas parentales: Suelen aceptarse tres estilos educativos bsicos: el permisivo, autoritario y democrtico que, a su vez, se han relacionado con diferentes modalidades de cuidados que facilitaran, o prevendran, la presentacin de problemas conductuales: o Reforzamiento coercitivo o Modelo de Patterson: se producira un reforzamiento negativo. o Castigos excesivamente duros. o Una actitud parental positiva y activa. o La ambigedad y la permisividad son los aspectos educativos ms asociados con los problemas conductuales.

El diagnostico se hace mediante la recoleccin de informacin proveniente del nio, de los padres y, a travs de cuestionarios, de los profesores. Durante la entrevista se hace evidente una oposicin, la negacin del problema y la falta de colaboracin. mantengamos entrevistas separadas con la finalidad de poder recabar informacin ms confidencial, en especial la posible existencia de maltrato y abusos, pautas educativas utilizadas etc. Valorar la existencia de sentimientos de culpa y capacidad emptica del paciente. Se debe buscar aspectos positivos y negativos y la probable existencia de comorbilidad sintomtica, especialmente el TDAH. Evaluar la dinmica familiar y social. Diagnstico diferencial: trastorno ciclotmico o bipolar, los trastornos depresivos, el inicio de un trastorno psictico o, simplemente, rasgos de tipo paranoide, el consumo de sustancias txicas, especialmente en adolescentes. Tambin es importante que tengamos presente la posible existencia de acontecimientos vitales adversos sea en el mbito familiar, escolar o en el grupo de iguales. Exmenes complementarios: exploracin neurolgica y mdica bsica. Si se sospecha el consumo de txicos, debera realizarse analtica. La exploracin neuropsicolgica es importante si sospechamos de la existencia de un TDAH comrbido, de un trastorno especfico o un dficit importante en las funciones ejecutivas. Usar cuestionarios para precisar la extensin e importancia de los sntomas, as como para la realizacin de un plan estratgico de tratamiento.

El tratamiento es complejo y en donde se debe imponer un abordaje multidisciplinar y multicomponente. Aspectos: aspectos: o Patologa crnica con gran resistencia al tratamiento. o Intervenciones con suficiente evidencia cientfica. o Las ntervenciones deben adaptarse a la edad. o Controlar el rechazo y contratransferencia. o Tener siempre presente la posible existencia de trastornos comrbidos. o Avanzar con objetivos pequeos y de forma progresiva. o Los programas psicosociales priman sobre el tratamiento farmacolgico. o Incorporacin de los padres y el colegio al plan de tratamiento. En el Tratamiento farmacolgico se dice que es de segunda intencin y est basada en los hallazgos recientes sobre la neurobiologa de la agresividad y la impulsividad, de aqu su nula eficacia en los TD con rasgos psicopticos. Neurolpticos: El ms estudiado ha sido la Risperidona por su accin antiserotoninrgica y el rol que desempea la serotonina sobre la agresividad y la impulsividad, usado en monoterapia o combinada con psicoestimulantes. Los efectos secundarios ms frecuentes son la somnolencia, cefaleas, dispepsia, rinitis,vmitos y ganancia de peso. Se recomienda monitorizar el peso, la talla y en edad puberal los secundarismos de tipo sexual, incluyendo la determinacin de prolactinemia. Tambin se han utilizado la olanzapina y la quetiapina, con respuesta positiva en la agresividad impulsiva y afectiva y sin cambios en la predadora o controlada. o Adrenrgicos: La Clonidina mejora la conducta agresiva a mediano plazo y se ha relacionado con un aumento del GABA. Se ha utilizado a dosis de 0,15 - 0,4 mg/da. El efecto secundario ms frecuente ha sido la sedacin inicial. o Psicoestimulantes: el efecto teraputico es mayor sobre la agresividad manifiesta que sobre la encubierta, son eficaces en los trastornos de conducta, el psicoestimulante que presenta mejor efecto teraputico es el metilfenidato y es mejor en los pacientes con mayor edad. o Antiepilpticos: Los ms utilizados son el valproato sdico y la carbamazepina. Respecto al primero, se cree que estara indicado cuando el trastorno de conducta est asociado a inmadurez afectiva. Se ha basado en el Modelo Kindling-reforzado reactiva/afectiva/impulsivamente de la agresin. La carbamazepina, igual que el valproico, estara indicada cuando en el trastorno de conducta existen elementos semiolgicos emocionales. Su accin teraputica es indirecta. o Dentro de las psicoterapias, la Terapia familiar suele trabajar, desde el modelo sistmico, los aspectos intrafamiliares que estn contribuyendo al mantenimiento de los trastornos de conducta: la cohesin, la adaptabilidad, la diferenciacin de roles, la triangulacin y el estilo de comunicacin. La intervencin se centra en el restablecimiento de lmites, educacin sobre la estructura del sistema familiar,

reestructuracin de los sistemas de transaccin entre los miembros, modificacin estructural de los roles, modificacin de jerarquas, el incremento de la permeabilidad con el entorno social y la destriangulacin. La Terapia cognitivo- evolutiva se refiere al modelo que basa su praxis en la incorporacin de todos los aspectos del desarrollo biopsicosocial que pudieran determinar un contexto de riesgo-proteccin para los trastornos de conducta. Incluye los factores de vulnerabilidad biolgica, las capacidades adaptativas del nio, las caractersticas de la familia y su entrono social, las prcticas educativas y la emocionalidad de los padres. Explica la gnesis de los trastornos conductuales como el resultado de un ambiente familiar sin habilidades para la regulacin emocional y la interaccin de la vulnerabilidad gentica con un temperamento, sociabilidad, impulsividad y desregulacin emocional que contribuiran al estableciendo de un apego inseguro y evitativo. Esta intervencin debe ser intensiva, estructurada y focalizada, debe incluir los aspectos psicoeducativos y el contexto social en donde se presentan, la incorporacin de los padres en el tratamiento y contemplar el establecimiento de una estrategia preventiva sobre los aspectos de vulnerabilidad conductual, social y cognitiva. Esta tcnica aborda especficamente el apego y el aprendizaje como uno de los aspectos determinantes de los trastornos de conducta. El Programa de Batlles y col (2007), es un tratamiento multicomponente que est dirigido a pacientes, familias y escuela. Consta de valoracin diagnstica, intervencin psicolgica, farmacolgica y la aplicacin de un programa especfico en habilidades sociales. Los objetivos de este programa son mejorar la capacidad de identificar correctamente los sentimientos de los dems, incrementar la capacidad emptica, identificar y corregir los sentimientos errneos, mejorar la capacidad de autorregulacin de las emociones, el entrenamiento en el control de la ira y la resolucin de problemas, habilidades conversacionales y comunicativas y, por ltimo, entrenamiento en la toma de decisiones y en valores. Consta de cuatro bloques: o Bloque I: Evaluacin e incremento de la adherencia al programa. o Bloque II: Entrenamiento en empata, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en el manejo de sentimientos, entrenamiento en habilidades cognitivas y el entrenamiento en la resolucin de problemas y relajacin. o Bloque III: Entrenamiento en valores e incremento de la inteligencia emocional o Bloque IV: cierre de las sesiones y evaluacin. Uno de los mayores extiso se ha logrado con la Terapia multisistmica, se sustenta en lo que se ha denominado la Teora de la Ecologa Social de la Conducta y la explica como resultado de la interaccin del individuo con su entorno: familia, iguales, escuela y vecindario. La conducta se considera como un fenmeno multidimensional y multidireccional, siendo la familia la que ejercera la mayor influencia. La intervencin se realiza en la familia y cuidadores, a nivel individual, con los iguales, en la escuela, el vecindario y los sistemas comunitarios disponibles. El equipo estara compuesto por cuatro terapeutas, un supervisor y un consultor.

Cada terapeuta atiende a 4 6 familias y, al menos un terapeuta, est disponible las 24 horas. Est basada en los siguientes principios: o Principio 1: El principal objetivo est en conocer el nexo entre problema de conducta y el contexto en el que se da. o Principio 2: El contacto teraputico enfatiza lo positivo y utiliza los aspectos fuertes como palanca para el cambio. o Principio 3: La intervenciones se disean de forma que favorezcan las conductas responsables y disminuyan las irresponsables entre los miembros de la familia. o Principio 4: Se focaliza sobre un problema actual, para ir avanzado hacia objetivos especficos. o Principio 5: Se trabaja sobre las secuencias conductuales en y entre los mltiples sistemas que la mantienen. o Principio 6: Las intervenciones estn adaptadas a la edad. o Principio 7: Todas las intervenciones est diseadas para que puedan ser evaluadas. o Principio 8: La evaluacin de resultados es continua: diaria y semanal. o Principio 9: Las intervenciones est diseadas para que produzcan generalizacin y mantenimiento. En la prevencin se dice que es efica pero tiene altos costos, haciendo que las intervenciones sean incompletas e ineficaces. Actualmente se sabe cual es la poblacin de riesgo, disponemos de instrumentos fiables para detectar los casos, si realizamos un screening precoz disponemos de de un amplio margen temporal para intervenir y, finalmente, conocemos cuales son los factores sobre los que podemos intervenir. Los programas debes ser dirigidos usando casos y controles, prioritariamente sobre nios menores de 12 aos, su duracin debe ser como mnimo de un ao para evaluar los efectos a largo plazo. RASGOS PATOLGICOS DE PERSONALIDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES Hay indicadores conductuales en la infancia que nos ponen en en alerta sobre su posible evolucin, bien hacia un trastorno disocial o hacia un trastorno de personalidad en el adulto. Entre ellos, el temperamento, se define como una serie de caractersticas individuales, tanto conductuales como emocionales, que nos indican sobre la modalidad de reaccin ante determinadas circunstancias. Su base es gentica y estable a lo largo del tiempo, aunque se ha demostrado una cierta plasticidad a lo largo del tiempo. o Temperamento de riesgo o difcil: calidad negativa de las emociones, perseverancia inestable, dificultades adaptativas, distraibilidad, reaccin emocional intensa, la hiperactividad y el retraimiento social. Estan relacionados con la personalidad de los padres, el apoyo social y el tipo de funcionamiento intrafamiliar.

Temperamento resistente: caracterizado por la tendencia al oposicionismo, dbil capacidad de inhibicin y de empata. En este caso los padres suelen ser permisivos.

El fenmeno denominado adecuacin del ajuste recproco plantea que existira un incremento de la vulnerabilidad frente a los trastornos de conducta y de personalidad cuando existe una incompatibilidad significativa entre el temperamento del nio, su organizacin cognitiva y emocional y las exigencias del medio, entendiendo estas ltimas como el estilo educativo implementado. En cuanto a la empata, o reconocimiento de las emociones del otro, se ha investigado ampliamente, demostrndose como un buen marcador de gravedad. Se piensa que la ausencia de empata, o dificultad para interpretar correctamente las emociones de los dems, podra dar lugar a que en los nios con conductas agresivas interpretaran errneamente los mensajes no verbales de sus compaeros. En definitiva, son nios con ciertos rasgo emocionales y cognitivos que pueden evolucionar hacia lo paranoide y con grandes dificultades para aceptar el punto de vista de los dems. Los rasgos temperamentales que se han evidenciado de mayor riesgo han sido la agresividad, la impulsividad y la desinhibicin conductual. o La agresividad: la indocilidad, el inconformismo, el bajo control emocional y la heteroagresividad, siendo el mejor predictor de futuros problemas conductuales y de personalidad la asociacin de heteroagresividad y la presentacin precoz de conductas antisociales. En la actualidad se estn delimitando los correlatos psicosociales y biolgicos en los dos tipos de agresividad: la reactiva y la proactiva. La impulsividad: la impulsividad conductual y cognitiva, estara ms relacionada con el TND y el TDAH que con el TD y los trastornos de personalidad. En este sentido, se ha visto que la impulsividad que mejor predice los trastornos de personalidad es la impulsividad independiente de contexto (es decir, no ligada a recompensa) y, especialmente, cuando se encuentra sostenida por un componente motor elevado y asociada a dificultades en la funciones ejecutivas. La inhibicin conductual y la reactividad emocional: estaran presentes en el TND y el en el TDAH, contrariamente a lo que sucedera en el TD. Para otros estara relacionada con los trastornos de conducta cuando va unidad a la impulsividad. Se ha propuesto un correlato neuroanatmico que implicara a estructuras cerebrales relacionadas con los sistemas de recompensa y de facilitacin conductual de los ganglios de la base y estructuras dopaminrgicas.