Folia veterinaria

Le traitement de l'insuffisance cardiaque chez le chien

Les principaux traitements instaurer chez le chien insuffisant cardiaque sont passs en revue en insistant sur les critres de choix permettant une thrapie raisonne. Les proprits pharmacodynamiques et cintiques des molcules cites ne sont pas reprises en dtail. Le lecteur consultera pour cela les ouvrages spcialiss ou en trouvera un rsum dans le rpertoire comment des mdicaments.

Classification selon les diffrents grades d'insuffisance cardiaque

Les pathologies cardiaques sont frquentes chez le chien. Celles-ci n'engendrent pas ncessairement une insuffisance cardiaque, tat caractris par une augmentation des pressions veineuses et capillaires ou une hypoperfusion tissulaire. Dans le premier cas, on parle dinsuffisance cardiaque congestive et dans le second, dinsuffisance bas dbit. Nombreuses sont les situations o l'animal souffrant d'une affection cardiaque reste dans un tat asymptomatique tout au long de sa vie parce que des mcanismes de compensation efficaces sont mis en uvre face une affection dont la gravit reste modre. Bien qu'il existe de nombreux types de maladies cardiaques, les principales pathologies acquises sont l'insuffisance mitrale et la cardiomyopathie dilate dont il est question ici. Dans les deux cas, la gravit de la maladie est estime sur le plan fonctionnel et structurel selon un classement en trois grades qui permet ladaptation de la thrapie ltat du malade. Le dernier classement en cours est le suivant: Grade I: le patient asymptomatique Dans ce cas, la pathologie est dtectable du fait de la prsence dun souffle cardiaque par exemple, mais il n'y a pas de consquences cliniques pour le patient. Grade Ia: aucune modification cardiaque structurelle dcelable (absence de cardiomgalie auriculaire et/ou ventriculaire) Grade Ib: modification cardiaque structurelle (cardiomgalie auriculaire et/ou ventriculaire) visible lexamen radiologique, chographique ou lectrocardiographique.

Grade II: insuffisance cardiaque dbutante ou modre Un ou plusieurs signes d'une insuffisance cardiaque apparaissent: toux, tachypne, dyspne bnigne pendant le repos ou aprs un lger effort, ascite lgre ou pas d'ascite Grade III: insuffisa nce cardiaque svre Une intolrance l'effort svre associe des symptmes cliniques nets d'insuffisance cardiaque congestive (toux, dyspne, ascite, dme,) et/ou bas dbit (muqueuses ples, pouls faible,) apparaissent au repos (grade IIIa). Au stade suivant (grade IIIb), le choc cardiognique se manifeste.

2 2.1 Grade I

Traitement de l'insuffisance mitrale

Au cours des cinq dernires annes, la question de lintrt de traiter des animaux souffrant dune insuffisance cardiaque de grade I a t beaucoup discute. Devait-on les traiter avec des Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion de l'Angiotensine (IECA) afin denrayer ou de ralentir l'volution de la maladie vers les grades II et III ? La tendance gnrale tait de ne pas traiter les animaux ayant atteint le grade Ia et de traiter la plupart des patients franchissant le stade suivant (grade Ib) en esprant bnficier dun effet prventif des IECA. Ce dernier na cependant pas t mis en vidence par les tudes contrles les plus rcentes.

2.2

Grade II

Ds l'instant o les animaux prsentent des signes dinsuffisance mitrale, la mise en uvre dun traitement symptomatique devient ncessaire. Dans un petit nombre de cas, une monothrapie avec un IECA sera suffisante au dpart mais les effets de ceux-ci sont r lativement faibles. Les diurtiques restent la cl de vote du traitement et e peuvent tre administrs ce stade soit durant les premiers jours ou pendant quelques semaines soit en continu. Ensuite, on pourra ventuellement passer une thrapie avec des IECA, seuls ou en combinaison avec les diurtiques. Le furosmide est un diurtique trs utilis en mdecine canine. Il s'agit d'un diurtique puissant et sr qui peut tre administr aussi bien de manire parentrale que orale. Du fait de son effet stimulateur du systme rnine-angiotensine-aldostrone, il sera associ un IECA. A ce stade, une thrapie orale est indique car l'affection n'est pas aigu. En Belgique, seules les formes parentrales sont enregistres pour lusage vtrinaire. Pour les formes orales, on doit avoir recours aux spcialits usage humain. Les IECA ont t frquemment utiliss depuis ces dix dernires annes pour leurs proprits vasodilatatrices aux niveaux artriel et veineux. Ce sont des mdicaments faciles utiliser avec un index thrapeutique lev. Les cas d'intoxication et les effets indsirables sont rares condition de respecter le dosage recommand et les adaptations posologiques. Les IECA de premire gnration comme le captopril engendraient souvent des troubles gastro-intestinaux. Ces derniers sont devenus exceptionnels avec les nouvelles gnrations d'IECA. L'hypotension et l'insuffisance rnale antrnale peuvent apparatre, surtout lorsque l'insuffisance cardiaque traite est svre. Au grade II, ces effets indsirables restent rares d'autant plus que les doses utilises sont encore relativement faibles. Les IECA amliorent la qualit de vie, et parfois mme la dure de vie du patient cardiaque. Ceci a t dmontr par des tudes cliniques contrles, aussi bien en mdecine humaine que vtrinaire. Il existe de nombreuses prparations usage humain dIECA sur le march, mais il est recommand dutiliser celles enregistres chez le chien. Trois molcules ont une autorisation de mise sur le march en Belgique: le b enazepril, lenalapril et le ramipril. Elles diffrent essentiellement par leur distribution tissulaire et leurs voies d'excrtion. Il n'y a pas de prfrence nette pour l'une ou pour l'autre de ces substances actives en cardiologie vtrinaire dun point de vue pharmacodynamique. Des considrations pratiques telles que le type de prsentation et les possibilits de dosage sont prendre en compte dans le choix de la spcialit. Si le patient souffre d'une insuffisance rnale, on peut opter pour des prparations qui ne sont que partiellement excrtes par les reins afin d'viter d'ventuelles adaptations posologiques. Cependant, vu le coefficient thrapeutique lev de ce groupe de mdicaments, il reste savoir si cette option est rellement pertinente du point de vue clinique.

2.3

Grade III

Les patients ayant atteint le grade III ncessitent une thrapie relativement invasive combinant des diurtiques, un IECA et un principe actif permettant le traitement de l'insuffisance myocardique. A ce stade, l'insuffisance valvulaire saccompagne en effet d'une insuffisance myocardique, ce qui est toujours le cas dans le stade final de toute tiologie. Le traitement de l'insuffisance myocardique mettre en place est dcrit au chapitre suivant. Dans le stade terminal, un choc cardiognique dont le pronostic est trs sombre se produit. Le traitement relve des soins intensifs que nous n'aborderons pas ici.

3 3.1 Grade I

Traitement d'une cardiomyopathie dilate

On dtecte rarement les patients asymptomatiques souffrant d'une cardiomyopathie dilate parce que dans la plupart des cas et contrairement ce qui est observ lors de fibrose mitrale, l'examen gnral ne rvle pas d'anomalies. Les souffles cardiaques sont souvent absents ou trs faibles. Les premiers symptmes sont frquemment des anomalies fonctionnelles systoliques et/ou diastoliques qui ne sont dcelables que par un examen chocardiographique approfondi et minutieux. Des arythmies tels que les extrasystoles ventriculaires peuvent tre prsentes de manire latente, mais leur frquence est parfois si faible qu'elles peuvent passer inaperues lors de l'examen gnral et n'tre dcelables qu'au moyen d'un monitoring Holter. Ces patients au grade I sont donc gnralement dtects suite des examens cardiologiques approfondis, systmatiques et prventifs, dans un contexte pr-opratoire ou dans le cadre de dpistage chez les races prdisposes. Contrairement aux patients atteints d'une insuffisance mitrale, ceux qui souffrent d'une cardiomyopathie dilate latente sont gnralement immdiatement traits par une thrapie base sur ladministration dIECA. Ce traitement a un caractre prventif en ce sens quil peut ralentir l'volution vers les grades II et III. Cest particulirement le cas chez le Doberman atteint de cardiomyopathie.

3.2

Grade II

Une fois le grade II atteint, l'insuffisance cardiaque se manifeste par un dysfonctionnement du myocarde plus srieux quau stade prcdent lopposant l'insuffisance mitrale caractrise par une valvule dfectueuse mais une fonction myocardique gnralement encore intacte ce stade. Le dysfonctionnement myocardique peut tre systolique et diastolique. Il s'accompagne souvent de troubles du rythme, notamment une fibrillation auriculaire. Les mdicaments prendre en compte pour le traitement de cette affection sont les substances inotropes positives, les diurtiques, les IECA et les anti-arythmiques. Les substances inotropes positives les plus frquemment utilises actuellement sont les glycosides du groupe de la digitale et le pimobendan. Ce dernier est parfois dsign comme tant un inodilatateur du fait de ses proprits vasodilatatrices et inotropes positives. La digoxine est le glycoside le plus utilis pour ses proprits inotropes positives et chronotropes ngatives. Il se peut quil sera progressivement remplac par le pimobendan dont leffet inotrope est

plus marqu. Nanmoins, chacune de ces molcules garde leurs spcificits quil convient de garder en mmoire pour les exploiter au mieux en fonction de ltat clinique du patient. Le pimobendan amliore aussi bien la fonction systolique que la fonction diastolique du myocarde en plus de ses effets hmodynamiques favorables aux niveaux systmique, myocardique et rnal. Des tudes ont montr une influence positive sur la qualit et la dure de vie de l'animal, en comparaison avec des traitements base de diurtiques, d'IECA et ventuellement de glycosides digitaliques. Le pimobendan a un coefficient thrapeutique lev, ce qui explique que les intoxications et les effets indsirables soient rares et que son usage ne requiert pas une connaissance pharmacocintique trs labore, contrairement la digoxine (voir plus loin). Des essais cliniques ont dmontr quen comparaison avec des traitements base de diurtiques et de glycosides digitaliques, les IECA ont eux aussi une influence positive sur la qualit de vie et parfois sur la dure de vie de l'animal. Il reste dfinir si une combinaison de pimobendan et d'un IECA n'aboutit pas de meilleurs rsultats cliniques que ceux obtenus lorsque ces molcules sont utilises sparment. Cette question reste pendante. Les diurtiques sont en gnral ncessaires pour rduire la prcharge afin de prvenir et/ou stabiliser les oedmes. Le furosmide est un diurtique souvent utilis cet effet. Des troubles du rythme sont frquents chez ce type de patients. Le traitement spcifique adquat des arythmies telles que des extrasystoles ou des tachycardies ventriculaires n'est pas abord ici et relve de la comptence du spcialiste interniste. La fbrillation auriculaire est cependant envisage ici pour i indiquer que les anti-arythmiques n'ont pas vraiment leur place dans le traitement de la fibrillation auriculaire chez le chien. La fibrillation auriculaire est un trouble du rythme trs courant chez le chien souffrant d'une cardiomyopathie dilate. La pathologie sous-jacente (dilatation et dgnrescence graves de l'oreillette) est telle chez le chien que la fibrillation est irrversible et que le traitement se limite rduire la frquence ventriculaire lorsque celle-ci est trop leve (suprieure 140-160/min l'tat de repos), comme cest gnralement le cas. Les anti-arythmiques ne sont donc pas recommands dans le cas d'une fibrillation auriculaire chez le chien. On utilisera des mdicaments effet dromotrope ngatif tels que la digoxine, les bta-bloquants et les antagonistes du calcium. Ceux-ci ralentissent la conduction dans le nud auriculo-ventriculaire et rduisent ainsi le nombre de stimulations atteignant les ventricules et donc la frquence ventriculaire. La digoxine possde, ct de ses effets inotropes et chronotropes positifs bien connus, d'autres proprits notamment le ralentissement de la conduction lectrophysiologique au niveau du nud auriculo-ventriculaire. Cet effet dromotrope ngatif est une des raisons majeures justifiant encore la place de la digoxine dans le traitement de l'insuffisance cardiaque. Des molcules comme le pimobendan exercent un effet inotrope positif plus marqu. Dautres mdicaments effet dromotrope ngatif ont en mme temps un effet inotrope ngatif, ce qui peut tre nuisible aux patients souffrant du myocarde. Cest le cas des bta-bloquants et de certains antagonistes des canaux calcium. Le pimobendan n'a pas cet effet ou peut induire un effet dromotrope positif. La digoxine est un produit dont la demi-vie dlimination est longue ce qui rend la stabilisation pharmacocintique difficile et qui peut facilement conduire une intoxication. Pour l'viter, un certain nombre de rgles doivent tre prises en compte. Il est ainsi dconseill d'administrer la digoxine de manire parentrale et/ou d'administrer une dose de charge. En outre, il est recommand de calculer la dose de digoxine ncessaire sur base de la superficie du corps et de dduire au pralable l'excdent d'eau et de graisse du poids de l'animal. La mesure des concentrations sriques stabilises

de digoxine avant la nouvelle prise de mdicament et huit dix heures plus tard peut aider prvenir des intoxications graves. Il faut rappeler que la stabilisation nest atteinte que huit dix jours aprs le dbut de la thrapie ou aprs tout changement posologique. Des antagonistes des canaux calcium ou des bta-bloquants peuvent tre ajouts au traitement lorsque la frquence ventriculaire chez es patients souffrant d'une fibrillation auriculaire ne diminue l pas suffisamment avec la digoxine et les autres traitements. Ceci doit cependant tre accompli avec la plus grande prudence car ces molcules ont galement, ct de leur effet dromotrope ngatif, des proprits inotropes ngatives et hypotensives qui peuvent engendrer, surtout chez les patients au grade III, une aggravation de leur tat. On doit dbuter avec une dose limite et adapter ensuite la posologie sur base des effets cliniques. On notera que les bta-bloquants connaissent un regain d'intrt ces dernires annes de par leur effet positif long terme. A court terme, ils peuvent avoir une influence dfavorable cause de leur effet inotrope ngatif, voire engendrer un collapsus ou une mort cardiaque immdiate. A plus long terme, les bta-bloquants peuvent avoir une influence favorable comme l'ont dmontr des essais cliniques en mdecine vtrinaire autant qu'humaine. Pour les patients au grade II, une monothrapie, parfois suffisante, sera instaure. Le choix se portera vers une combinaison de plusieurs mdicaments selon la prsence ou labsence d'une fibrillation auriculaire et selon la raction de lanimal au traitement reposant sur ladministration unique de substances inotropes positives.

3.3

Grade III

L'volution du grade II au stade suprieur est gnralement beaucoup plus rapide chez les patients souffrant d'une cardiomyopathie dilate que chez ceux atteints d'une insuffisance mitrale. Le vtrinaire recevra donc souvent ces animaux un stade dj plus avanc que ceux prsentant une insuffisance mitrale. Ils sont dj parfois mme en tat de choc cardiognique, particulirement chez les Dobermans. Le traitement du choc cardiognique (patients au grade IIIb) n'est pas abord dans cette synthse. Nous nous limitons ici aux patients ayant franchi le grade IIIa. Dans ce cas, les monothrapies ne suffisent plus. De plus, la dose doit tre dtermine avec davantage de prcautions que dans les affections moins graves afin d'viter des effets secondaires et une aggravation de l'tat clinique. Les causes de cette lvation du risque d'effets indsirables graves sont diverses. La clairance diminue des principes actifs due un dysfonctionnement hpatique et rnal, la rduction du volume de distribution et une dpendance accrue vis--vis de certains mcanismes de compensation expliquent en partie cette situation. Ainsi, une baisse radicale de la frquence cardiaque chez les animaux souffrant d'une tachycardie peut conduire une diminution du dbit cardiaque. Le patient est devenu dpendant d'une frquence cardiaque leve pour maintenir son dbit cardiaque dbit. Une diurse trop drastique peut diminuer les oedmes mais engendrer un collapsus: le patient est en effet devenu dpendant d'un volume et d'une pression tldiastolique levs qui compensent la diminution grave et irrversible de la contractilit et de la compliance diastolique. On utilise les mmes mdicaments que pour les patients en grade II, mais en tenant compte des nuances mentionnes. Le furosmide ne suffit pas toujours lui seul pour matriser ou stabiliser les oedmes chez les patients de grade III. On peut utiliser dans ce cas-l des combinaisons de furosmide avec de la spironolactone ou des thiazides. La combinaison dun diurtique hypo- et hyperkalimiant permet de maintenir une kalimie dans les normes physiologiques. Dans certains cas, lionogramme indiquera la ncessit dun apport exogne supplmentaire en potassium. Rappelons ici la synergie entre le furosmide et les digitaliques aboutissant un surdosage possible dont les vomissements sont les premiers symptmes.

Conclusions

Les traitements suivants sont donc recommands en fonction de la gravit de la maladie et lorigine de linsuffisance: Insuffisance cardiaque congestive due une insuffisance mitrale Grade I: le traitement par des IECA est envisageable mais leffet prventif est discut. Grade II: les diurtiques, le furosmide en particulier, restent la cl de vote du traitement de linsuffisance cardiaque congestive ce stade. La combinaison avec les IECA est souvent pratique. La monothrapie avec les IECA est possible dans un petit nombre de cas. Grade III: la combinaison dun IECA, dun diurtique et dune molcule inotrope positive est recommande. Le pimobedan et la digoxine sont les molcules les plus utilises cette fin. Dautres substances utilises pour le traitement de la cardiomyopathie dilate sont galement envisageables. Cardiomyopathie dilate Grade I: les IECA pourraient ralentir lvolution vers les grades II et III. Grade II: la digoxine connue pour ses proprits inotrope positive et chronotrope ngative peut-tre remplace par le pimobendan exerant des effets inotropes positifs et vasodilateurs. Leffet domotrope ngatif au niveau du nud auriculo-ventriculaire de la digoxine justifie encore son usage en cas de fibrillation auriculaire et ce malgr ladaptation posologique difficile lie la cintique particulire de cette molcule. Les bta-bloquants et les antagonistes des canaux calcium sont parfois utiliss en combinaison avec les molcules prcites pour rduire la frquence ventriculaire chez des chiens prsentant des fibrillations auriculaires, lorsque les autres traitements se sont avrs inefficaces. Leur effet inotrope ngatif rend leur usage nanmoins dlicat. Grade III: les mmes mdicaments que ceux signals pour le grade II sont utiliss. Le furosmide, ventuellement combin aux thiazides ou la spironolactone, permet de contrler les odmes.