PLANIFICACIN- PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

1. Limpieza ineficaz de vas areas r.a. mucosidad excesiva, va area artificial, retencin de las secreciones bronquiales, disfuncin neuromuscular, bronconeumona bilateral e.v. tos inefectiva, polipnea, excesiva cantidad de esputo, frecuencia respiratoria aumentada, ojos muy abiertos, ruidos respiratorios roncantes ACP 2. Deterioro de la ventilacin espontnea r.a. Disfuncin neuromuscular de los msculos respiratorios, inmadurez neurolgica, deterioro musculo esqueltico e.v. alteraciones de la profundidad respiratoria, alteracin de los movimientos torcicos, disminucin de la PaO2: 43 mmHg, Taquipnea, Aumento de la frecuencia cardiaca: 126x, Uso de los msculos accesorios para respirar. 3. Riesgo de desequilibrio electroltico r.a. Aumento de la tasa metablica, hiponatremia , hipopotasemia 4. CP. Epilepsia 5. Desequilibrio nutricional r.a. factores biolgicos: intolerancia a ingestin alimenticia e.v. peso corporal inferior en un 20% al peso ideal, palidez de la membranas y mucosas, incapacidad subjetiva para ingerir alimentos, bajo tono muscular (hipertrofia), IMC: 9.22 6. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r.a. Factores externos: fuerza de cizallamiento, inmovilizacin fsica, estado de desequilibrio nutricional, prominencias seas, deterioro del estado metablico

1. Limpieza ineficaz de vas areas r.a. mucosidad excesiva, va area artificial, retencin de las secreciones bronquiales, disfuncin neuromuscular, bronconeumona bilateral e.v. tos inefectiva, polipnea, excesiva cantidad de esputo, frecuencia respiratoria aumentada, ojos muy abiertos, ruidos respiratorios roncantes ACP.

PLANIFICACIN OBJ./R.E. INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTFICO 1. Funcin respiratoria, indica la ventilacin adecuada, por buen pasaje areo. El tipo respiracin como la de de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente y, despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central; respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. La parlisis cerebral tiene secuelas sobre los patrones respiratorios centrales. 2. Dicha posicin permite la expansin pulmonar y buen pasaje areo. 3. La saturacin de oxgeno, expresa la cantidad oxgeno que se combina, en el sentido qumico, con la hemoglobina, que es

EJECUCIN M T N

EVALUACIN

2. Deterioro de la ventilacin espontnea r.a. Disfuncin neuromuscular de los msculos respiratorios, inmadurez neurolgica, deterioro musculo esqueltico e.v. alteraciones de la profundidad respiratoria, alteracin de los movimientos torcicos, disminucin de la PaO2: 43mmHg, Taquipnea, Aumento de la frecuencia cardiaca: 126x, Uso de los msculos accesorios para respirar

PLANIFICACIN OBJ./R.E. INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTFICO 1. Se obtienen datos objetivos y subjetivos que permite evaluar el estado del paciente en cuanto a funcin respiratoria total. Todo impedimento a la expansin pulmonar del trax

EJECUCIN M T N

EVALUACIN

1. Valorar actividad funcin estado intubacin,

el

patrn ejercicio:

aumenta el esfuerzo de respirar. 2. Repuesta del corazn y organismo frente la actividad: como el aumento de la frecuencia cardiaca excesivo con el ejercicio, presin arterial- irrigacin perifrica. 3. Permite la expansin pulmonar, facilita el pasaje areo.

respiratoria, general por vigilancia

de expansin torcica, auscultacin del pasaje areo.

2. Monitorizacin hemodinmica: FR, PA, SatO2, T. 3. Mantener posicin 30 4. Verificar desplazamiento posible del FC,

4. La posicin del tubo endotraqueal debe estar en el lugar correcto para que la ventilacin que se brinda por tal dispositivo sea adecuada y cumpla su funcin. 5. El tubo parcialmente obstruido con secreciones aumenta la resistencia al flujo inspiratorio por tanto se presenta esfuerzo al respirar. 6. Sistema venturi, dispositivo que brinda oxigeno de alto y bajo flujo. ..

TET: posicin, nivel y neumotaponamiento.

5. Verificar OBJETIVO:

la

3. Riesgo de desequilibrio electroltico r.a. Aumento de la tasa metablica, hiponatremia , hipopotasemia

PLANIFICACIN OBJ./R.E. INTERVENCIONES 1. Valorar el patrn nutricional metablico: aportes de hdricos. 2. Valorar patrn perceptivo cognitivo: estado de conciencia.

FUNDAMENTO CIENTFICO

EJECUCIN M T N

EVALUACIN

3. Monitorizacin de funciones vitales c/hr durante el turno: considerar caractersticas de la frecuencia cardiaca. 1. La identificacin e intervencin oportunas previenen las complicaciones graves asociados al desequilibrio electroltico. 4. Valorar e identificar alteraciones pos hipopotasemia y hiponatremia. 2. La disminucin de potasio en la sangre altera muchas funciones vitales, sobre todo en el corazn, por lo que uno de los episodios puede llegar a ser las convulsiones, es necesario identificarlas para intervenir rpida y adecuadamente y prevenir mayor dao cerebral o muerte. 3. La monitorizacin de las constantes vitales

5. CP. Epilepsia.

PLANIFICACIN OBJ./R.E. INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTFICO

EJECUCIN M T N

EVALUACIN

1. Valorar 2. Valorar anormales 3. Administrar EV Paciente . 4.

patrn posiciones de

perceptivo cognitivo:

Fenitoina 30mg c/8hr

6. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r.a. Factores externos: fuerza de cizallamiento, inmovilizacin fsica, estado de desequilibrio nutricional, prominencias seas, deterioro del estado metablico. PLANIFICACIN OBJ./R.E. INTERVENCIONES OBJETIVO 1. Valorar patrn Paciente disminuir riesgo integridad cutnea de deterioro de la nutricional metablico:- color de piel, estado de piel, lesiones de la piel, evaluar factores de riesgo: fuerzas de cizallamiento, eritema de paal, irritantes como la orina. FUNDAMENTO CIENTFICO 1. Mediante la valoracin se obtienen datos objetivos que permite identificar las alteraciones, de la piel, el lugar, el grado de lesin. Teniendo una vista panormica de un deterioro de la integridad cutnea. Identificando los principales de factores de riesgos que son causantes de dicha alteracin. La cuadriparesia impide la movilidad del paciente por s solo, por tanto est expuesto a factores que desencadenen dao en la continuidad de la piel. Las prominencias seas conforman una principal causa de ulceras por presin, la disminucin de la masa muscular debilita la densidad y tersura de la piel lo que por fuerzas de presin la piel es EJECUCIN EVALUACIN M T N Objetivo no alcanzado.

mas susceptibles. 2. Valorar la escala de Norton. 2. La escala de Norton mide el riesgo que tiene un paciente de padecer lceras por presin. Valora cinco apartados con una escala de gravedad de 1 a 4, cuyos valores son sumados para obtener una puntuacin total que estar comprendida entre 5 y 20. Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoracin baja (a menor puntuacin, mayor riesgo). 3. Reducir la presin cutnea a travs de dispositivos: protegiendo zonas de presin. 3. Las zonas de presin son las zonas ms propensas a obtener las ulceras de presin: talones, escapulas codos, zona popltea, sacro. Inspeccionando las zonas de presin para detectar abrasiones y excoriaciones. La abrasin se puede producir cuando la

piel se fricciona con la sabana. La excoriacin puede originarse cuando la piel tiene contacto prolongado con secreciones o excreciones corporales con la humedad de los pliegues 4. Fomentar la realizacin de ejercicios de movilidad articular. cutneos. 4. La realizacin de ejercicios articulares, cambios de posicin, permite la circulacin y oxigenacin tisular

7. Desequilibrio nutricional r.a. factores biolgicos: intolerancia a ingestin alimenticia e.v. peso corporal inferior en un 20% al peso ideal, palidez de la membranas y mucosas, incapacidad subjetiva para ingerir alimentos, bajo tono muscular (hipertrofia), IMC: 9.22 PLANIFICACIN OBJ./R.E. INTERVENCIONES OBJETIVO 1. Valorar patrn descanso- sueo: horas Paciente manifestar buen descanso. de sueo alteraciones de sueo, factores que interrumpan el sueo. EJECUCIN EVALUACIN M T N Objetivo parcialmente alcanzado.

FUNDAMENTO CIENTFICO 1. Valora el estado de reposo del paciente, para establecer un horario habitual. Considerando las horas de sueo. Ayudar a establecer un programa de horarios de descanso, evitar actividades que depriven el sueo.

R.A.
Paciente disminuir agitacin fatiga y 2. Proporcionar almohadas para dormir: posicin semifowler.

2. La posicin de semifowler, aumenta la disposicin de oxgeno y disminuye la demanda, permitiendo una buena ventilacin reduciendo la disnea. La fatiga por falta de oxgeno.

3. Brindar un ambiente tranquila durante sus horas de sueo. 4. Educar al paciente a que establezca una rutina para descansar y/o acostarse.

3. Un ambiente cmodo permitir satisfacer la necesidad de descanso adecuado. 4. Fomentar al descanso de manera voluntaria permite desarrollar un patrn habitual de descanso y restablecer el sueo. As el paciente