Enfoques Ecossistemicos

Organizao Pan-Americana da Sade Srie Sade Ambiental 2
Enfoques ecossistmicos em sade: perspectivas para sua adoo no Brasil e pases da Amrica Latina
Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Fundao Oswaldo Cruz
Enfoques ecossistmicos em sade Perspectivas para sua adoo no Brasil e em pases da Amrica Latina
Srie Sade Ambiental 2
Braslia 2009
2009 Organizao Pan-Americana da Sade OPAS / Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. Tiragem: 1 edio 2009 1.000 exemplares Srie Sade Ambiental 2 Elaborao, distribuio e informaes: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia-DF Brasil Fundao Oswaldo Cruz Instituto Lenidas e Maria Deane Fiocruz Amaznia Rua Terezina, 476, Adrianpolis Manaus AM. CEP: 69.057-070 Internet: http://www.amazonia.fiocruz.br/ Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca Avenida Leopoldo Bulhes, 1480, Manguinhos Rio de Janeiro RJ, CEP: 21041-210 Internet: http: //www.ensp.fiocruz.br Organizador Carlos Machado de Freitas Escola Nacional de Sade Pblica Fiocruz Colaborao Antonio Levino Instituto Lenidas e Maria Deane Fiocruz Amaznia Brani Rozemberg Escola Nacional de Sade Pblica Fiocruz Carlos Corvaln OPS/OMS Representao Brasil Carlos Machado de Freitas Escola Nacional de Sade Pblica Fiocruz Daniel Forsin Buss Instituto Oswaldo Cruz Fiocruz Jean Remy Dave Guimares Instituto de Biofsica UFRJ Josino Costa Moreira Escola Nacional de Sade Pblica Fiocruz Leandro Luiz Giatti Instituto Lenidas e Maria Deane Fiocruz Amaznia Marcelo Firpo de Souza Porto Escola Nacional de Sade Pblica Fiocruz Marcus Vincius Polignano Faculdade de Medicina UFMG Marisa Soares Instituto Oswaldo Cruz Fiocruz Paulo Chagastelles Sabroza Escola Nacional de Sade Pblica Fiocruz Sergio Luiz Bessa Luz Instituto Lenidas e Maria Deane Fiocruz Amaznia Reviso Mara Lucia C. Oliveira Representao da OPAS/OMS no Brasil Caroline Habe Representao da OPAS/OMS no Brasil Capa, Projeto Grfico e Diagramao All Type Assessoria Editorial Ltda Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade Representao do Brasil O61e
Organizao Pan-Americana da Sade. Enfoques ecossistmicos em sade perspectivas para sua adoo no Brasil e pases da Amrica Latina. / Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2009. 44 p: il. 978-85-87943-95-8 ISBN 1. Mudanas climticas - Brasil. 2. Efeitos do clima - Brasil. I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo. NLM: QT 230
Sumrio
5 7 11 19 Apresentao Introduo As duas grandes vertentes dos enfoques ecossistmicos Enfoques ecossistmicos e sade pblica um breve panorama para o Brasil Enfoques ecossistmicos nas revistas de sade pblica da Amrica Latina Enfoques ecossistmicos em sade resumo das apresentaes do workshop de Manaus Perspectivas para adoo dos enfoques ecossistmicos em sade Referncias
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Enfoques ecossistmicos em sade Perspectivas para sua adoo no Brasil e em pases da Amrica Latina1
Siglas
AES ASE AM Bird C CAP CETAM DDT EEP ENSP FMI FUNASA GTA Hg IDRC ILMD MEA MeHg N ODM OMC OMS OPAS/OMS PB PCB PLUPH PNUMA PR PSF SARS SCIELO Se SIG SOHO SP SUS UFMG UFPA UFRJ USP UQAM VPSRA Abordagem Ecossistmica em Sade Abordagem da Sade de Ecossistemas Amazonas Banco Internacional para a Reconstruo e o Desenvolvimento Smbolo qumico do Carbono Comunidade Ampliada de Pares Centro de Ensino Tecnolgico do Amazonas Dicloro-Difenil-Tricloroetano Escola de Engenharia de Piracicaba Escola Nacional de Sade Pblica Fundo Monetrio Internacional Fundao Nacional de Sade Grupo Tcnico de Apoio Simbolo quimico do mercrio International Development Research Centre Instituto Lenidas e Maria Deane da Fiocruz Amaznia Milleniun Ecosystem Assessment Cloreto de metil mercrio Smbolo qumico do nitrognio Objetivos de Desenvolvimento do Milnio Organizao Mundial do Comrcio Organizao Mundial da Sade Organizao Pan-Americana de Sade/Organizao Mundial da Sade Smbolo qumico do chumbo Policloretos de Bifenilo Poor Land Use - Poor Health Programa das Naes Unidas para o Meio Ambiente Paran Programa de Sade da Famlia Severe Acute Respiratory Syndrome A Scientific Electronic Library Online Smbolo qumico do selnio Sistema de Informao Geogrfica Self Organizing Holarquic Open So Paulo Sistema nico de Sade Universidade Federal de Minas Gerais Universidade Federal do Par Universidade Federal do Rio de Janeiro Universidade de So Paulo Universit du Qubec Montreal Vice-Presidncia de Servios de Referncia e Ambiente
Texto elaborado para o Workshop Abordagem Ecossistmica em Sade, realizado nos dias 18 e 19 de novembro de 2008 no Instituto Lenidas e Maria Deane da Fundao Oswaldo Cruz (ILMD FIOCRUZ), na cidade de Manaus em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPS/OMS) Representao Brasil.
Apresentao
A Representao da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS/OMS) no Brasil, em parceria com o Ministrio da Sade, por meio do Instituto Lenidas e Maria Deane da Fiocruz Amaznia (ILMD/FIOCRUZ/MS) apresenta o segundo volume da srie de publicaes sobre Sade Ambiental com o ttulo Enfoques ecossistmicos em sade perspectivas para sua adoo no Brasil e em pases da Amrica Latina, produzido como subsdio aos debates realizados no workshop sobre Abordagem Ecossistmica em Sade realizado em Manaus nos dias 18 e 19 de novembro de 2008. O workshop, realizado pelo ILMD/FIOCRUZ/MS em parceria com a OPAS/OMS, contou com a participao representantes de 15 instituies federais, estaduais e locais, atuantes nas reas de sade e meio ambiente da regio Amaznica e de estudiosos e pesquisadores dos temas de sade e enfoques ecossistmicos. A Avaliao Ecossistmica do Milnio foi desenvolvida entre 2001 e 2005, para compreender melhor as consequncias de mudanas nos ecossistemas sobre o bem-estar humano e para estabelecer a base cientfica das aes necessrias melhoria, conservao e ao uso sustentvel dos ecossistemas e suas contribuies para o bem-estar humano. O enfoque ecossistmico faz a conexo da gesto ambiental com a compreenso holstica da sade humana, considerando os fatores sociais, econmicos e culturais inerentes a um ecossistema O objetivo do evento foi conhecer melhor a proposta de avaliao ecossistmica e sensibilizar os profissionais que atuam na rea de sade para a sua aplicao visando conhecer como as mudanas nos servios dos ecossistemas influem no bem-estar humano. Espera-se, com esta edio, contribuir, no Brasil e em outros pases da regio, com os gestores e trabalhadores das reas de sade e ambiente, bem como representantes da sociedade interessados na questo e para que se busque uma atuao mais efetiva de todos voltada para a proteo da sade.
Diego Victoria Representante da OPAS/OMS no Brasil
Roberto Sena Rocha Diretor do Instituto Lenidas e Maria Deane da Fiocruz Amaznia
Fonte: www.fmc.am.gov.br/floresta amazonica1.jpg Vista erea floresta Amaznica
Introduo
Segundo uma sntese preparada pela OMS dos resultados da Avaliao Ecossistmica do Milnio1, impulsionada pelas Naes Unidas com o propsito de conhecer e avaliar as consequncias das relaes existentes entre meio ambiente e bem-estar humano, a questo que se procurou responder foi por que os ecossistemas so importantes para a sade humana, estando a resposta associada ao fato de constiturem os sistemas de suporte, as diversas formas de vida, incluindo a espcie humana (Corvalan, Hales, McMichael, 2005). Esse esforo resulta da constatao de que os servios de ecossistemas so indispensveis para o bem-estar e a sade dos humanos em qualquer lugar, envolvendo complexas relaes causais entre mudanas ambientais e sade humana, que so indiretas e envolvem diferentes escalas espaciais e temporais, sendo dependentes de inmeras foras de mudanas (OPS, 2005). Podemos considerar que o documento citado constitui um grande esforo de uma trajetria que, particularmente na passagem do sculo XX para o XXI, procura cada vez mais compreender e solucionar os problemas resultantes das aes humanas nas mudanas na estrutura e funcionamento dos ecossistemas. Este esforo em um momento que se constata que a partir da segunda metade do sculo XX, se por um lado as aes humanas sobre os ecossistemas propiciaram benefcios para o bem-estar e a sade, por outro vem resultando em custos crescentes, com degradao de 60% dos servios dos ecossistemas, exacerbao da pobreza e crescentes inequidades sociais e ambientais. neste contexto que os enfoques ecossistmicos em sade vm ganhando proeminncia nos pases da Amrica Latina, constituindo um potencial para os modos de compreenso e busca de solues na sade pblica e, por conseguinte, exigindo uma anlise crtica de suas limitaes. Feola e Bazzani (2002), do Escritrio Regional para Amrica Latina e Caribe (situado no Uruguai) do Centro Internacional de Investigaes para o DesenEcossistemas e Sade Humana: alguns resultados da Avaliao Ecossistmica do Milnio1
A Avaliao Ecossistmica do Milnio foi desenvolvida entre 2001 e 2005, para avaliar as consequncias de mudanas nos ecossistemas sobre o bem-estar humano e para estabelecer tambm a base cientfica das aes necessrias melhoria, conservao e ao uso sustentvel dos ecossistemas e suas contribuies para o bemestar humano. A avaliao baseia-se nas vinculaes entre os ecossistemas e o bem-estar humano, em particular os servios dos ecossistemas, ou seja, os benefcios que as pessoas obtm dos ecossistemas. Esses incluem o provimento de servios como o abastecimento de gua e alimentos; a madeira e a fibra; servios que afetam o clima, as inundaes, a seca, as doenas, os resduos e a qualidade da gua; servios culturais, que proporcionam benefcios recreativos, estticos e espirituais; e servios de apoio, como aquele dado formao de solos, a fotossntese e o ciclo nutricional. A espcie humana, enquanto se adapta s mudanas ambientais por meio da cultura e da tecnologia, depende, em ltima instncia, plenamente do fluxo de servios dos ecossistemas. A Avaliao Ecossistmica do Milnio trata de avaliar como as mudanas nos servios dos ecossistemas influem no bem-estar humano. Supe-se que o bemestar humano tem constituintes mltiplos. Eles incluem a sade, considerada como sentir-se bem e ter um ambiente fsico circundante saudvel, o ar limpo e o acesso gua limpa; o material mnimo para uma vida boa, as formas de vida seguras e adequadas, alimentos suficientes a todo momento, a moradia, o vesturio, e o acesso a produtos; as relaes sociais, incluindo a coeso social, respeito mtuo e capacidade de ajuda a outros, especialmente s crianas; a segurana, o acesso seguro aos recursos naturais e a outros recursos, a segurana pessoal, e a vigilncia dos desastres naturais ou provocados pelo ser humano; por fim, a liberdade de escolha e de ao, incluindo a oportunidade de alcanar o que um indivduo valoriza como ser e fazer.
O processo de Avaliao Ecossistmica do Milnio, impulsionado pelas Naes Unidas, um grande esforo da comunidade cientfica para conhecer e avaliar as consequncias das relaes existentes entre meio ambiente e bem-estar humano, o qual gerou grandes informes, que podem ser acessados no endereo http://www.maweb. org/en/index.aspx.
O documento Ecossistemas e Sade Humana: alguns resultados da Avaliao Ecossistmica uma sntese elaborada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e traduzida para o portugus pela Representao da OPAS/ OMS no Brasil,
Fonte: Ecosistemas y bienestar humano: Sntesis de la salud Un informe de la Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio (EM) (Corvalan et al, OMS 2005)
Por que os ecossistemas so importantes para a sade humana?

Fundamentalmente, os ecossistemas constituem sistemas de apoio vida do planeta para as espcies humanas e para todas as outras formas de vida. A necessidade biolgica do ser humano de ter alimento, gua, ar puro, abrigo e uma condio climtica relativamente constante bsica e inaltervel. Os servios dos ecossistemas so indispensveis para o bem-estar de todas as pessoas, em todos os lugares do mundo. As relaes de causa e efeito entre as mudanas ambientais e a sade humana so complexas, por serem frequentemente indiretas, deslocadas no espao e no tempo, e dependentes de vrias foras modificadoras.
Figura: Relao entre os servios dos ecossistemas e seus impactos no bem-estar humano, com nfase na sade
volvimento (Canad), iniciam as reflexes finais da publicao Desafios y Estrategias para la Implementacin de um Enfoque Ecosistmico para la Salud Humana em los pases em Desarrollo: reflexiones a propsito de las consultas regionales realizadas com um enunciado que chama a ateno para os desafios que se colocam para este tipo de abordagem:
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O enfoque ecossistmico para a sade humana (ecosade) apresenta muitos desafios, pois atravessa as fronteiras tradicionais da investigao. De fato, constitui-se em um novo enfoque que conecta a gesto ambiental integrada com uma compreenso holstica da sade humana, considerando os importantes fatores sociais, econmicos e culturais
inerentes a um ecossistema. (Feola & Bazzani, 2002:67) Da citao do texto de Feola e Bazzani (2002), podemos inferir que o enfoque ecossistmico em sade representa, como abordagem integrada, importantes possibilidades de aplicao nos pases da Amrica Latina e tambm desafios no que se refere s possibilidades de trabalho integrado para o diagnstico e gesto dos problemas ambientais e de sade. Tomando por base este texto, assim como outros que vm procurando abordar estes enfoques nos seus aspectos tericos e conceituais, como tambm prticos e de investigao, tanto no Brasil (Possas, 2001; Minayo, 2002; Freitas, 2007) como em outros pases (WRI, 2000), principalmente Canad (Waltner-Toews, 2004; Lebel, 2003), consideramos que os mesmos envolvem pelo menos trs pressupostos: 1) para ser integrado, envolvem a reunio de informaes diversas, que possibilitem demonstrar as interfaces entre bens e servios dos vrios ecossistemas que devem ser equilibradas com as metas ambientais, polticas, sociais e econmicas; 2) para resultar em propostas de gesto ambiental integrada, envolvem a formulao de polticas pblicas amplas e instituies mais efetivas para implementar as mesmas;
3) para ser mais holstico na compreenso dos problemas e resultar em gesto ambiental mais efetiva, devem envolver a participao do pblico na gesto dos ecossistemas, particularmente as comunidades locais. Com base nestes trs pressupostos, organizamos este texto para fornecer subsdios para a reflexo sobre as perspectivas de adoo desses enfoques no Brasil, em especial, e na Amrica Latina, de modo geral. Na primeira parte, descrevemos e comparamos as duas vertentes que se encontram na base do debate terico e metodolgico sobre os enfoques ecossistmicos: (a) Abordagem de Sade de Ecossistemas (ASE); (b) Abordagem Ecossistmica em Sade (AES). Na segunda parte, realizamos uma breve anlise da produo cientfica brasileira, tendo como base artigos, livros e captulos livros. Na terceira parte, analisamos a produo cientfica tendo como base artigos publicados em revistas de sade pblica da Amrica Latina. Na quarta parte, apresentamos o resumo dos trabalhos apresentados no workshop Abordagem Ecossistmica em Sade, realizado nos dias 18 e 19 de novembro de 2008 no Instituto Lenidas e Maria Deane Fiocruz Amaznia, Manaus. Na ltima parte, a partir destes elementos e subsdios, fazemos breve balano dos enfoques ecossistmicos no Brasil e na Amrica Latina.
Enfoques ecossistmicos em sade Perspectivas para sua adoo no Brasil e em pases Assessoria Editorial 9 Foto: All type da Amrica Latina
Vitria Rgia Fonte: www.fmc.am.gov.br 10 Enfoques ecossistmicos em sade Perspectivas para sua adoo no Brasil e em pases da Amrica Latina
As duas grandes vertentes dos enfoques ecossistmicos

De acordo com Freitas e col. (2007), podemos identificar na atualidade duas grandes vertentes que esto na base dos estudos que adotam um enfoque ecossistmico. Uma valoriza fortemente o desenvolvimento de modos de mensurao que permitam identificar sinais e sintomas de como as mudanas nos ecossistemas podem afetar a sade dos mesmos e, por conseguinte, apresentam o potencial presente ou futuro de afetar a sade humana (Rapport, 1998a; Jorgensen e col., 2005; Aron & Patz, 2001). A outra valoriza fortemente o desenvolvimento de abordagens contextualizadas e participativas para compreenso e busca de solues acerca de mudanas nos ecossistemas de determinados lugares (aldeias, vilarejos, pequenas cidades, por exemplo) e suas consequncias sobre a sade das comunidades locais (Kay e col., 1999; Waltner-Toews, 2004; Lebel, 2003). A primeira privilegia a construo de informaes cientficas que subsidiem a tomada de deciso. A segunda privilegia a construo coletiva de informaes, de modo que os atores locais possam participar de modo mais qualificado das demandas ou mesmo das tomadas de decises.
Tm ocorrido mudanas nos ecossistemas? E quais so as implicaes para a sade humana?

A estrutura e o funcionamento dos ecossistemas do mundo foram mais rapidamente modificados na segunda metade do sculo 20 do que em qualquer outro perodo da histria da humanidade. Os seres humanos esto alterando de forma fundamental e, de certo modo, irreversvel a diversidade da vida na terra em um grau significativo de irreversibilidade. No geral, e para a maioria dos pases, as mudanas causadas aos ecossistemas do mundo, em dcadas recentes, propiciaram benefcios substanciais para o bem-estar humano e para o desenvolvimento. Muitas das alteraes mais significativas nos ecossistemas foram essenciais para satisfazer as necessidades crescentes de alimento e gua; essas alteraes ajudaram a reduzir a proporo de pessoas desnutridas e a melhorar a sade humana. Entretanto, tais ganhos foram obtidos a custos crescentes na forma de degradao de diversos servios dos ecossistemas, aumento do risco de alteraes no-lineares e de larga magnitude em ecossistemas e exacerbao da pobreza para um certo nmero de pessoas, contribuindo para o crescimento das iniquidades e disparidades entre grupos de pessoas. Existem grandes desigualdades no acesso aos servios dos ecossistemas. Entre os pases e dentro de cada um deles, a pobreza um determinante bsico de subnutrio e doenas causadas pela falha no saneamento bsico (abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, limpeza urbana e drenagem) e outros servios pblicos. Muitas pessoas e locais afetados de forma nociva por mudanas nos ecossistemas e declnio nos servios dos ecossistemas so altamente vulnerveis e mal equipados para enfrentar as perdas ainda mais profundas de servios dos ecossistemas. As mudanas promovidas pelo homem nos ecossistemas e em servios dos ecossistemas do forma tanto s ameaas s quais as pessoas e locais so expostos como vulnerabilidade dessas pessoas e locais a tais ameaas. Entre os grupos altamente vulnerveis esto aqueles cujas necessidades de servios dos ecossistemas j excederam a disponibilidade desses servios, tais como pessoas carentes do fornecimento adequado de gua limpa e habitantes de reas com produo agrcola em declnio (incluindo uma srie de regies da frica). As regies que enfrentam os maiores desafios para alcanar os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) coincidem em grande parte com as regies que enfrentam os maiores problemas relacionados ao suprimento ecologicamente sustentvel de servios dos ecossistemas. Muitas destas regies incluem grandes reas de terras secas, nas quais uma combinao de populao em crescimento e degradao do solo est aumentando a vulnerabilidade das pessoas tanto s mudanas econmicas como ambientais. A vulnerabilidade foi tambm aumentada pelo crescimento de populaes em ecossistemas sob riscos de desastres tais como inundaes e secas. As populaes esto crescendo em reas de baixada beira-mar e em ecossistemas de terras secas. Em parte como consequncia do crescimento dessas populaes vulnerveis, o nmero de desastres naturais (inundaes, secas, terremotos, etc.) que requerem assistncia internacional quadruplicou nas ltimas quatro dcadas. A reduo da sade e do bem-estar humano tende a aumentar a dependncia imediata dos servios dos ecossistemas, e a presso adicional resultante pode prejudicar a capacidade desses ecossistemas de prover tais servios. medida que o bem-estar diminui, as opes disponveis para que as pessoas regulem o seu uso dos recursos naturais em nveis sustentveis tambm diminuem. Isso, por sua vez, faz aumentar a presso sobre os servios dos ecossistemas, e pode criar uma espiral descendente de pobreza crescente e degradao ainda maior desses servios de ecossistema.
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Abordagem da Sade de Ecossistemas (ASE)

A ASE busca ser uma cincia integrativa, procurando ir alm das fronteiras do estresse ecolgico, um campo voltado estritamente para os aspectos biofsicos dos problemas ambientais. Procura integrar cincias naturais (dimenso biofsica), sociais (dimenso socioeconmica) e da sade (dimenso da sade humana), utilizando como recurso a metfora do ecossistema como um paciente, que implica: 1) diagnosticar as disfunes dos ecossistemas, por meio do monitoramento de sinais e indicadores, com o objetivo de identificar riscos de deteriorao, distinguindo os ecossistemas saudveis (desejveis) daqueles considerados patolgicos (indesejveis); 2) oferecer opes para mudanas de estado dos ecossistemas, focalizando a estratgias preventivas a fim de reduzir custos de intervenes ps-danos, assim como perdas de oportunidades econmicas, de riscos sade humana e de rupturas sociais por conta da degradao ambiental ocorrida (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c).
Investiao ambiental. Foto: Leandro Giatti.
nas) e das engenharias (busca de solues pontuais baseadas em estratgias de comando e controle). A integrao proposta pela ASE se faz atravs da anlise de diferentes dimenses e atributos. Em relao s dimenses so consideradas quatro grandes estratgias de anlise. Na dimenso biofsica so avaliadas as estruturas e funes dos ecossistemas, investigando fatores associados aos ciclos de nutrientes, fluxos de energias, diversidade, dominncia de espcies biolgicas, ciclos e sequestro de substncias txicas e a diversidade de habitats. Na dimenso socioeconmica, os aspectos econmicos e sociais so tratados de forma conjunta, enfatizando as diferenas na capacidade produtiva dos ecossistemas, assim como a atribuio de diferentes valores para o meio ambiente pelas populaes, que repercutem diretamente nas polticas econmicas dos pases, independentemente do estgio de desenvolvimento em que se encontrem. Na dimenso sade humana estabelecido o nexo causal entre doenas e riscos sade humana e o desequilbrio do estado de sade dos ecossistemas, independentemente de serem doenas infectocontagiosas ou crnico-degenerativas. E, por ltimo, no que consideram dimenso espao-temporal, so abordadas as diferentes respostas dos ecossistemas s variadas formas de estresse, sejam uni ou multicausais, ao produzirem mudanas de efeito cumulativo e/ou sinrgico afetando a viabilidade do sistema. Por exemplo, sinais de disfunes observados em componentes isolados em escala local em uma anlise tradicional e reducionista podem acabar por considerar o ecossistema em questo como saudvel. Entretanto, padres complexos inerentes s respostas dos ecossistemas sob estresse podem significar, em larga escala espacial e temporal, disfunes que tornam o mesmo ecossistema no saudvel (exemplo das atividades agrcolas no nvel local que podem se
Inundao Amaznia 2009. Foto: Ana Fischer, SVS/MS.
Como uma cincia integradora, a ASE busca superar os limites das abordagens dominantes econmicas (centrada nos preos de mercados que refletem a escassez atual de recursos naturais e no considerando as consequncias para geraes futuras), ecolgicas (tendncia a deixar a sociedade e atividades econmicas de lado, sendo ambas vistas como foras exter12
transformar em impactos para todo o sistema agropecurio) (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c). Em relao aos atributos, a ASE sugere oito critrios/ indicadores para a sade de ecossistemas aplicveis na integrao das dimenses explicitadas. Os trs primeiros critrios/indicadores (vigor, resilincia e organizao) so caracterizados por sua origem predominantemente biolgica e permitem avaliar estrutura e funes dos ecossistemas, sendo considerados os componentes primrios da sade de ecossistemas. Os demais critrios/indicadores representam a capacidade de gesto, planejamento e sustentabilidade das medidas de mitigao e de compensao tomadas pela sociedade frente a situaes de danos ambientais (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c). Os oito atributos so descritos no Quadro 1. O emprego da metfora do paciente na ASE constitui requisito fundamental para o sucesso dessa aborda-
gem, funcionando como uma poderosa ferramenta de comunicao com o pblico em geral. Sua importncia reside na possibilidade de ampliao da noo de sade individual e/ou coletiva para a compreenso e avaliao da sade dos ecossistemas, assim como, a dependncia da sade individual sade do ecossistema em que esteja inserida. Essa nova percepo da sade acarreta tanto no exerccio de integrao das cincias naturais e sociais, como traz tona discusses que objetivam a melhor compreenso da complexidade associada ao comportamento dos ecossistemas sob as diversas presses que nele incidem (Rapport, 1998a). A ASE entendida como uma proposta de integrao de cincias une duas perspectivas distintas: (a) uma cientfica com a finalidade principal de elucidar como um determinado ecossistema funciona, analisando possveis padres desejveis (saudveis) dos ecossistemas mediante o uso de indicadores quantitativos multidisciplinares; (b) uma valorativa em que
Quadro 1: Atributos da Abordagem da Sade de Ecossistemas

Nome do critrio/indicador Vigor Definio do critrio/indicador Energia ou atividade de um ecossistema. Embora o estresse dos ecossistemas esteja associado com menor vigor em termos de produtividade e potncia/rendimento, isto no significa que quanto mais alta a potncia/rendimento, mais saudvel ser o ecossistema, pois esta pode depender de subsdios externos. Capacidade de um sistema enfrentar o estresse e retornar ao estado anterior, quando o estresse diminui ou termina. Inter-relao entre os diferentes elementos biticos e abiticos de cada ecossistema. Ecossistemas sob estresse demonstram reduo da riqueza de espcies, poucas relaes simbiticas e mais espcies oportunistas entre seus elementos.
Resilincia Organizao
Manuteno dos Servios dos Ecos- Critrio para avaliao da sade de ecossistemas. Refere-se s funes que beneficiam sistemas as comunidades humanas, tais como proviso (alimentos, gua potvel, recursos genticos, etc.), regulao (do clima, dos ciclos das guas, etc.), suporte (formao dos solos e ciclos de nutrientes) e culturais (lazer e turismo, valor espiritual e religioso). Opes de Gesto Ecossistemas saudveis oferecem maior diversidade de potenciais de usos, tais como colheitas/safras de recursos renovveis, recreao e proviso de gua para consumo humano. Ecossistemas sob estresse no oferecem muitas opes de uso ou no conseguem manter/suportar tais opes por longos perodos. Ecossistemas saudveis no requerem um aumento de subsdios para manter sua produtividade. Na agricultura, o trabalho e o uso de agrotxicos e combustveis fsseis so insumos adicionais. Subsdios tambm ocorrem na forma de incentivos econmicos que encorajam a explorao de recursos naturais, sem que a produo obtida internalize os custos ambientais e de sade. Geralmente, esses custos tendem a ser repassados para a sociedade e no para os empreendimentos que degradam. Ecossistemas podem prosperar a expensas de outros. Ocorre quando os resduos ou contaminantes de uma determinada regio so transportados para alm de suas fronteiras, ocasionando danos em ecossistemas no geradores dos mesmos. A sade humana pode ser uma medida sinptica da sade do ecossistema. Ecossistemas saudveis so caracterizados pela sua capacidade de sustentar populaes humanas saudveis.
Subsdios Reduzidos
Danos aos Sistemas Vizinhos
Efeitos Sobre a Sade Humana
Fonte: Adaptado de Rapport, 1998b Enfoques ecossistmicos em sade Perspectivas para sua adoo no Brasil e em pases da Amrica Latina 13
Como os ecossistemas podem mudar no futuro? E quais seriam as implicaes dessas mudanas para a sade humana?
Em todos os quatro cenrios da Avaliao Ecossistmica, as projees de mudanas indicam o crescimento significativo no consumo dos servios dos ecossistemas, uma perda contnua da biodiversidade e uma degradao progressiva de alguns servios dos ecossistemas. Durante os prximos 50 anos, as projees indicam que a demanda por alimentos deve crescer entre 70 e 80 por cento, e a demanda por gua entre 30 e 85 por cento. Em pases em desenvolvimento a captao de gua deve aumentar significativamente. A segurana alimentar no ser alcanada, de acordo com os cenrios da Avaliao Ecossistmica, at o ano de 2050, e ser difcil erradicar a subnutrio infantil, apesar do aumento no suprimento de alimentos e de dietas mais diversificadas. Uma severa deteriorao dos servios provenientes dos recursos de gua doce (tais como habitat aqutico; produo de pescado; abastecimento de gua para domiclios, indstrias e agricultura) encontrada nos cenrios afetados por problemas ambientais. Menos severa, mas tambm digna de nota, a deteriorao prevista nos cenrios que so mais proativos em relao aos problemas ambientais. Prev-se que perdas de habitats e outras mudanas nos ecossistemas levem a um declnio na diversidade de espcies nativas locais at o ano de 2050. Nos cenrios mais promissores relacionados sade, o nmero de crianas subnutridas reduzido, e o peso de doenas epidmicas tais como HIV/Aids, malria e tubercu ose tambm diminui. Uma melhoria no l desenvolvimento e na distribuio de vacinas poderia permitir s populaes lidar melhor com a prxima pandemia de influenza, ao mesmo tempo em que o impacto de doenas novas, como a SARS, deve ser tambm limitado por medidas de sade pblica bem coordenadas. Em um dos cenrios menos promissores, as condies sociais e de sade de pases ricos e pobres divergiriam, e uma espiral negativa de pobreza, sade em declnio e ecossistemas degradados poderia se desenvolver. As mudanas nos ecossistemas podem ocorrer em escala de tal magnitude que adviriam efeitos catastrficos sobre os processos econmicos, sociais e polticos dos quais depende a boa sade humana. Por exemplo, a disseminao da insegurana com relao aos alimentos, aps mudanas climticas intensas, falncia das instituies e degradao progressiva do solo poderiam agravar as desigualdades e levar a conflitos generalizados.
consideram-se valores, interesses e direitos sociais, que subsidiados pelo monitoramento de indicadores, permitiria a avaliao de sade ecossistmica para os possveis cenrios futuros do comportamento atual (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c).
Abordagem Ecossistmica em Sade (AES)

A proposta apresentada pela AES envolve trs aspectos fundamentais: a teoria dos sistemas complexos, a hierarquia entre diferentes agrupamentos (hlons) e a dinmica dos ecossistemas frente s diferentes escalas (espaciais e temporais) e aspectos que devem ser utilizados para seu estudo e compreenso. A AES parte da premissa que as manifestaes de doena e de sade ocorrem em contextos socioecolgicos complexos, caracterizando os ecossistemas como sistemas holrquicos abertos auto-organizveis (SOHO self organizing holarquic open). Essa abordagem busca determinar elos entre a sade humana e as atividades ou eventos que perturbam o estado e a funo ecossistmica (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). O arcabouo terico-metodolgico desenvolvido na AES foi delineado em funo da complexidade inerente aos sistemas spcioecolgicos que envolvem um conjunto de agrupamentos hierrquicos em mltiplas escalas (espaciais e temporais) que tendem a se organizar em crculos de retro-alimentao sociais e ecolgicos. O que se objetiva ao analisar esta complexidade identificar pontos crticos de instabilidade que, por vezes, podem resultar na emergncia espontnea de novas estruturas e formas de organizao que conduzem a mudanas abruptas dos sistemas e podem resultar desde pequenas alteraes at tragdias ambientais envolvendo o surgimento de pragas ou epidemias (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). Nessa viso, as incertezas so inerentes aos sistemas socioecolgicos e conduzem a uma abordagem direcionada principalmente para os problemas ecossistmicos e de sade locais e regionais. Baseia-se no pluralismo metodolgico e incorpora fortemente os princpios da participao social, de modo que, embora a metodologia proposta possua algumas diretrizes bsicas, a construo da abordagem de investigao e anlise dos ecossistemas, bem como a proposio de estratgias de gesto e polticas pblicas, concentra-se nos processos de aprendizagem social e colaborativa
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entre especialistas e atores sociais locais (Waltner-Toews, 2004; Kay e col., 1999). A participao e os processos de aprendizagem social e colaborativa podem conduzir a um tipo de gesto adaptativa, que surge como uma alternativa e ao mesmo tempo como um complemento gesto antecipatria tradicional. Na gesto adaptativa, as diferenas entre como o futuro realmente se revela e como foi antecipado que ele se revelaria, so vistas como oportunidades de aprendizagem. O enfoque adaptativo da AES presume que as decises em torno das questes ambientais envolvem o mapeamento da viso de como os territrios ou os ambientes devem co-evoluir como uma entidade auto-organizada. Esse caminho tambm permite identificar quais so os atores e interesses sociais em jogo, histrias de
vida, preocupaes e perspectivas futuras (WaltnerToews, 2004; Lebel, 2003). Embora, assim como a ASE, a AES considere tambm atributos/indicadores que permitam identificar se um ecossistema se encontra saudvel ou no, sua metodologia se encontra centrada no processo, estabelecido em quatro etapas articuladas, conforme pode se verificar na Figura 1. Nas etapas descritas abaixo, so considerados dois aspectos fundamentais: 1) as fronteiras de um ecossistema e/ou problema ambiental so constitudas atravs da negociao entre os diferentes atores sociais envolvidos; 2) os papis e as responsabilidades dos diferentes atores sociais so definidos a cada passo. Esses dois aspectos exigem daqueles que se dedicam a esta abordagem a definio de regras claras de negociao, modos de envolver nos momentos
Figura 1: Diagrama das Etapas da Abordagem Ecossistmica em Sade

Apresentando a situao: o ponto de partida Anlise de:
Apresentando questes: queixas e/ou pesquisas/ agendas
A histria dada: ecolgica, fsica, social, econmica, governana, etc.
Questes: Ecolgicas, Sociais e de Sade
Diferentes atores, equipe de pesquisa, e outros interessados
Tomadores de decises, polticos e outros com poder de deciso
Aes e aprendizado colaborativo:
Monitorando e avaliando indicadores: est se tornando melhor
As pessoas e suas histrias: Mltiplas estrias sociais e ecolgicas, quadros e descries do sistema
Implementao: mudana a viso em aes Desenho de uma abordagem adaptativa para implementao da nova viso e do aprendizado colaborativo Busca de solues: dilogos transversais, negociando trad-offs, criando vises, narrativa futura coletiva
Descries e narrativas do sistema: desenvolvendo uma compreenso sistmica: Anlise do sistema: Qualitativa: quadros, modelos conceituais, diagramas do sistema, diferentes perspectivas atravs das escalas Quantitativa: simulaes, SIGs, modelos matemticos
Sntese do sistema: Qualitativa: narrativas, estrias possveis, trad-offs, oportunidades e constrangimentos Quantitativa: cenrios, trad-offs, custos e benefcios
Fonte: adaptado de Waltner-Towes e col., 2002
apropriados os diferentes atores com interesses conflituosos, modos de resolver os conflitos e estratgias para manter a participao dos atores at o fim do processo (Waltner-Toews, 2004; Lebel, 2003). A primeira etapa do processo consiste em definir a situao/problema (articulando uma agenda sobre problemas que devem ser compreendidos e resolvidos) envolvendo a comunidade local, e a partir da, desenvolver uma narrativa sobre as mudanas-chave, tendncias e padres, presentes e passadas, percebidas e identificadas pela comunidade e pesquisadores. Essa etapa, que no exaustiva e oferece um rico contexto, fornece uma base que permite compreender como um determinado sistema socioecolgico chegou ao presente estado (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). A segunda etapa envolve a anlise de trs componentes: 1) os diferentes atores sociais e interesses envolvidos; 2) as questes socioecolgicas; 3) as estratgias de polticas pblicas e governana. A anlise dos diferentes atores sociais e interesses no s procura identificar quem pode e deve tomar parte nas diferentes etapas de pesquisa e de gesto do problema, mas tambm as diferentes verses da realidade, representando a pluralidade de perspectivas de uma variedade de grupos. Essa anlise fornece elementos para incorporar e recon-
ciliar os diferentes atores sociais e interesses na agenda de pesquisa e gesto. A anlise das questes socioecolgicas ocorre a partir de tcnicas participativas que envolvem os diferentes atores e permite identificar problemas e oportunidades de gesto dos mesmos. Atravs desta anlise identificam-se tanto as variveis endgenas e exgenas de cada questo e suas interaes com outras questes, como tambm os elementos-chave que os atores locais consideram importante na descrio do sistema e que representaro elementos para mudanas ou manuteno do status quo. A anlise de polticas pblicas e governana devem permitir descrever um contexto mais amplo e as estruturas relevantes para as mesmas que constranjam ou facilitem a capacidade local de lidar com os problemas. Fornece elementos para identificar, em um contexto mais amplo, o necessrio a ser transformado para facilitar a busca de metas sustentveis pelas sociedades locais (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). O resultado das duas etapas uma srie de narrativas, quadros e descries de como o sistema socioecolgico est e tambm uma viso do que deve mudar na situao atual. Estas narrativas, nas suas vrias formas, servem de base para um processo mais formal de desenvolvimento de uma compreenso sistmica da situao (Waltner-Toews, 2004; Kay e col., 1999).
Reunio comunidade Fonte: www.manuelzao.ufmg.br Enfoques ecossistmicos em sade Perspectivas para sua adoo no Brasil e em pases da Amrica Latina 16
Que aes so necessrias para tratar as consequncias das mudanas nos ecossistemas em relao sade humana?
H duas formas de se evitar doenas e danos causados pela ruptura dos ecossistemas. Uma delas prevenir, limi tar ou gerenciar os danos ambientais; a outra promover qualquer alterao que seja necessria para proteger os indivduos e as populaes contra as consequncias das mudanas nos ecossistemas. Dois aspectos precisam ser considerados a fim de se entender os potenciais impactos negativos sobre a sade das mudanas nos ecossistemas: a vulnerabilidade atual (e provavelmente tambm futura) das populaes e suas futuras capacidades de adaptao. Esses dois aspectos esto intimamente relacionados. As foras que colocam as populaes em risco (tais como a pobreza e altas cargas de doenas) em muitos casos tambm reduzem a capacidade dessas populaes de prepararemse para o futuro.
aspectos sociais, econmicos e ecolgicos (WaltnerToews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). Com a descrio e compreenso do sistema socioecolgico em mos, inicia-se a quarta etapa, que consiste nos seguintes componentes: 1) trabalhar com os diferentes atores relacionados ao ecossistema para encontrar caminhos que permitam negociar elementos que se intercambiam; 2) projetar abordagem adaptativa para implementar um aprendizado colaborativo; 3) implementar mudanas; 4) monitorar e avaliar as mudanas, de modo que se possa aprender com elas. O objetivo dessa etapa colocar em ao um processo adaptativo e colaborativo de aprendizagem para a sustentabilidade do ecossistema e da sade (WaltnerToews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). Ao mesmo tempo em que se ampara nas correntes compreenses sobre sistemas complexos, AES se pretende participativa e prtica, tanto no modo como formalmente analisamos e sintetizamos a compreenso de sistemas multidimensionais, como nos aspectos referentes s intervenes e monitoramento das mesmas, bem como os ajustes necessrios.
Como podem ser priorizadas as aes que tratam das consequncias para a sade humana das mudanas nos ecossistemas?
A priorizao das aes que tratam das consequncias para a sade humana das mudanas nos ecossistemas deve refletir as prioridades e os valores de todos aqueles que so afetados pelas aes propostas. As decises finais sobre a priorizao, portanto, devem ser tomadas ou pelos prprios indivduos ou por seus representantes polticos legtimos, e baseadas nesses valores. Avaliaes cientficas podem fundamentar esse processo de tomada de deciso. As avaliaes da carga de doenas, conduzidas no contexto de uma Avaliao de Impacto na Sade, so apropriadas para a agregao desses impactos, os quais surgem por meio de uma srie de mecanismos. Tais avaliaes podem, potencialmente, ajudar no estabelecimento de prioridades e tomada de decises no contexto de mudanas em ecossistemas. Entretanto, devem ser consideradas apenas como um dos componentes da evidncia, j que no podem responder totalmente pela complexidade das causas, pelas escalas de longo prazo e pela irreversibilidade potencial. Essas propriedades importantes precisam ser includas nas consideraes finais sobre qualquer resposta a mudanas ecolgicas.
A terceira etapa de desenvolvimento de uma compreenso sistmica das descries e narrativas do sistema socioecolgico. Envolve dois componentes, a anlise quantitativa e qualitativa do sistema e a sntese das descries do sistema, que permitem compreender como as vrias narrativas interagem com cada uma para criar o que reconhecemos como sistema. A anlise do sistema consiste essencialmente na construo de um modelo conceitual que descreve espacialmente e temporalmente quais so os elementos-chave da situao e como estes se encontram interconectados e inter-relacionados, identificando os importantes processos que conformaram a mesma. Esta anlise pode iniciar de modo qualitativo e por vezes simples, fornecendo importantes insights e sugestes para aes e, quando dados e informaes esto disponveis, inclui anlises quantitativas chegando a envolver modelos estatsticos, simulaes e anlises espaciais. A sntese das descries do sistema objetiva reconstruir um modelo do sistema como um todo e analis-lo em termos de sade e sustentabilidade, identificando quais so os pontos-chave de interseo entre os vrios submodelos e as narrativas futuras (cenrios) que constituem a base da elaborao de hipteses sobre os provveis resultados de intervenes particulares. Esses modelos e narrativas futuras tornam-se a base das polticas pblicas que sejam capazes de considerar as mltiplas perspectivas e metas envolvidas e possibilitar aos tomadores de decises definirem um leque de opes de gesto factveis e balancear as inter-relaes entre os
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Foto: All type Assessoria Editorial 18 Enfoques ecossistmicos em sade Perspectivas para sua adoo no Brasil e em pases da Amrica Latina
Enfoques ecossistmicos e sade pblica um breve panorama para o Brasil

No Brasil, em livros ou captulos, ou mesmo em revistas, encontramos textos que vm tratando dos enfoques ecossistmicos em sade desde pelo menos 2001. Possas (2001), no artigo Social ecosystem health: confronting the complexity and emergence of infectious diseases, trata da complexidade de transio epidemiolgica e aponta que esta deve envolver simultaneamente os aspectos sociais e ecolgicos na compreenso da emergncia e reemergncia de doenas infecciosas. Para a autora, analisadas em uma perspectiva que integre o social e o ecolgico, as doenas emergentes e reemergentes vm colocando uma srie de desafios para a sade pblica nos nveis nacional e global. A autora argumenta que as abordagens tradicionais e isoladas so insuficientes para enfrentar a complexidade dos problemas, exigindo-se uma abordagem transdisciplinar, denominada de ecossistema social e sade, a qual deve incorporar distintas perspectivas em um referencial terico abrangente. Minayo (2002), no incio do captulo Enfoque ecossistmico de sade e qualidade de vida do livro Sade e Ambiente Sustentvel: estreitando ns, considera o enfoque ecossistmico de sade como uma das possibilidades de construo terico-prtica das relaes entre sade e ambiente nos nveis microssociais, dialeticamente articulados a uma viso ampliada de ambos os componentes (Minayo, 2002:173). Nesse texto, a autora chama a ateno para muitas das possibilidades desse enfoque, que, alm de integrado, prev ampla participao social na anlise dos problemas ambientais e na busca de solues a eles relacionadas. Entretanto, ela considera que, para um enfoque que se pretende integrado, existem ainda desafios metodolgicos e de carter operativo, que devem ser trabalhados para a viabilizao de respostas aos problemas tericos centrais
Projeto Caruso. Foto: Jean Remy. Enfoques ecossistmicos em sade Perspectivas para sua adoo no Brasil e em pases da Amrica Latina 19
Freitas (2005), no captulo de livro publicado As Cincias Sociais e o Enfoque Ecossistmico em Sade, publicado no livro organizado por Minayo e Coimbra Crticas e Atuantes Cincias Sociais e Humanas em Sade na Amrica Latina realiza uma reflexo sobre os desafios das Cincias Sociais nas questes relacionadas sade ambiental, tendo como base o enfoque ecossistmico de sade. Procura problematiz-lo e refletir sobre suas interfaces com as cincias sociais a partir da perspectiva de integrar uma compreenso que envolva os aspectos biofsicos com os sociais, mas que isto no resulte em um empobrecimento das teorias sociais sobre os problemas ambientais, como vem ocorrendo na atualidade e na maioria dos estudos que adotam enfoques ecossistmicos em sade. Gomez e Minayo (2006) procuram situar historicamente as abordagens da sade para os problemas de sade ambiental desde o sculo XVIII, para apontar as propostas de mudanas no paradigma da rea da sade que so ressaltadas no Modelo Lalonde (Canad) e na Carta de Otawa. A partir da, apresentam a abordagem ecossistmica que vem sendo desenvolvida principalmente no Canad e que possuem, dentre suas vantagens, compreender os problemas de modo contextualizado e em sua complexidade; envolver os diversos atores sociais, empoderando sujeitos a partir da participao social e adotar perspectivas inter e transdisciplinares. Os autores destacam que no existe um paradigma estabelecido como mtodo cientfico para esse enfoque, de modo que pode-se considerar que muito mais um modelo e uma metfora que envolve todos os envolvidos como construtores do mesmo. Por fim, Freitas e col. (2007) realiza uma reviso dos artigos cientficos publicados em revistas de sade pblica da Amrica Latina. Considerando os detalhes dos resultados, que nos trazem mais elementos para reflexo, tratamos dos mesmos no prximo item. Porm, antes de passar para o prximo item, importante destacar dois aspectos. O primeiro que h uma ntida tendncia de vinculao dos enfoques ecossistmicas em sade adotados nos textos citados com a perspectiva proposta pela AES. O segundo que h uma predominncia de trabalhos de carter terico e conceitual, havendo uma carncia de textos que resultem de trabalhos empricos.
Criadouro de mosquitos Foto: Maria Pia Quiroga. Acervo OPAS/OMS
do mesmo. Entre esses desafios cita, como exemplos, diagnsticos e anlises sociolgicas e antropolgicas dos problemas em questo, incluindo fatores histricos, econmicos, culturais, sociais, de exerccio do poder, da atividade produtiva e reprodutiva. Augusto, Carneiro e Martins (2005) organizaram um livro intitulado Abordagem Ecossistmica em Sade Ensaios Para o Controle de Dengue, que tem um captulo especfico, de autoria de Abraho (Abraho, 2005: 137-145), dedicado ao tema do livro e intitulado Dengue, abordagem ecossistmica. Para o autor, as epidemias de dengue constituiriam muito mais a evidncia da crise ambiental e social do que qualquer outra coisa. Essa forma de compreenso exigiria uma abordagem ecossistmica em substituio ao modelo qumico dependente, de modo a se respeitar os sistemas ambientais de suporte a vida atravs de projetos interdisciplinares, trans-setoriais e a ao ativa, inteligente e contnua das redes participativas e sociais sobre os condicionantes socioambientais.
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Enfoques ecossistmicos nas revistas de sade pblica da Amrica Latina

Nesse item, damos continuidade anlise realizada por Freitas (2007) sobre estudos que tivessem as palavras ecohealth, ecosystem ou ecossistema ou como termos do assunto, realizados por pesquisadores da Amrica Latina ou sobre seus pases, publicados nas revistas latino-americanas de sade pblica disponveis no Scielo (http://wwww.scielosp.org). Um refinamento deste levantamento foi realizado em dois suplementos especiais dos Cadernos de Sade Pblica sobre abordagens ecossistmicas em sade, sendo os volumes 17 (An ecosystem approach in human health: communicable and emerging diseases, 2001) e 25 (Ecosystem approaches to controlling vector-borne diseases: dengue and chagas disease, 2009), j que, principalmente neste ltimo volume, alguns artigos, ainda que adotando essas abordagens, no tinham no ttulo, resumo ou palavras-chave nenhuma dos descritores utilizados para busca. Esse levantamento realizado do modo mais amplo possvel e no se limitando somente ao resumo, ttulo ou palavras-chave, pois focou no assunto, nos revela um quadro, ainda que no exaustivo, importante para refletirmos sobre os potenciais, limites e desafios desses enfoques em nossos pases. Foram identificados 45 artigos cobrindo um perodo entre 2000 e 2009, publicados principalmente nos Cadernos de Sade Pblica (N=36), vindo em seguida a Revista de Sade Pblica (N=5) e Cincia & Sade Coletiva (N=2) e um em outras duas revistas (Revista de Salud Publica e Revista Cubana de Salud Publica). Cerca de um quarto dos artigos (N=11) tratou o ecossistema como um lugar que foi modificado e tornouse propcio s doenas com a presena dos vetores e dos agentes patognicos, 10 eram estudos epidemiolgicos em que o ecossistema uma varivel ambiental (do total de estudos, apenas 2 tratavam de agentes qumicos, no caso mercrio), 6 tinham como referncia o enfoque da ecologia de vetores; 2 faziam a interface entre a ecologia de vetores e o ecossistema como lugar modificado; 2 eram estudos de avaliao de programas ou de conhecimento da populao adotando questionrios combinados com dados quantitativos sobre o ambiente e os problemas de sade. Por fim, 14 artigos
Foto: All type Assessoria Editorial
adotavam enfoques ecossistmicos que, em maior ou menor grau, tinham como pressupostos combinar: (1) reunio de informaes diversas, que possibilitem demonstrar as interfaces entre bens e servios dos vrios ecossistemas que devem ser equilibradas com as metas ambientais, polticas, sociais e econmicas; (2) formulao de polticas pblicas amplas e instituies mais efetivas para implementar as mesmas; (3) participao do pblico na gesto dos ecossistemas, particularmente as comunidades locais. Dos 14 artigos que adotaram enfoques ecossistmicos, um quarto (N=5 foram de carter terico-conceitual, sendo 2 por pesquisadoros de instituies brasileiras (Possas, 2001; Freitas, 2007) e 3 por pesquisadores de instituies do Canad (Nielsen, 2001; Waltner-Toews, 2001; Boischio e col., 2009). Os outros artigos que envolveram trabalho de campo estavam distribudos geograficamente do seguinte modo: 7 publicados por pesquisadores de instituies da Amrica Latina, tais como Peru (Murray & Snchez-Choy, 2001), Colmbia (Carrasquilla, 2001; Rojas, 2001), Paraguai (Rojasde-Arias, 2001), Argentina (Sosa-Estani e col., 2001), Equador (Breilh, 2007), Cuba (Daz e col., 2009); 1 publicado por pesquisador de instituies da Sucia (Follr, 2001). O ltimo, embora publicado em uma revista de sade pblica da Amrica Latina no era de
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International Development Research Centre (IDRC) do Canad, seja para as pesquisas, seja para a publicao de seus resultados em dois suplementos especiais dos Cadernos de Sade Pblica. Se por um lado indica um claro estmulo do IDRC pesquisas adotando este enfoque, tambm revela uma certa dependncia desta agncia financiadora.
Reunindo informaes diversas

Comunidade andina. Foto: All type Assessoria Editorial
pesquisadores do continente ou sobre pases do mesmo, envolvendo a cooperao entre pesquisadores do Qunia, Sua e Itlia (Baumgrtner e col., 2001). Os dados acerca do levantamento nas revistas cientficas especficas de sade pblica na Amrica Latina revelam que a palavra ecohealth, ecosystem e ecossistema s recentemente vem sendo incorporada (os artigos mais antigos datam de 2000) e que na maioria dos artigos o ecossistema no tratado de forma sistmica, mas como uma varivel ou lugar do vetor (ecologia de vetores), do hospedeiro, do agente patognico, da doena e da interveno. Podemos afirmar que ainda pequena a produo cientfica expressa na forma de artigos que tratem de considerar a interface ecossistemas e sade humana, sendo ainda restrita a que integra esta interface por meio do desenvolvimento de enfoques ecossistmicos em sade. Chama a ateno o caso brasileiro, j que ao mesmo tempo que concentra grande parte da produo cientfica em suas revistas, com dois nmeros especiais sobre o tema, tambm o pas que carece da publicao de estudos de campo que tenham adotado esse enfoque. Assim, podemos constatar que embora os enfoques ecossistmicos para a sade humana venham cada vez mais ocupando espao na agenda de pesquisas orientadas para a soluo de problemas de sade ambiental, ainda h poucos trabalhos desenvolvidos e resultados de pesquisas de campo. Sobre isto chama a ateno que cerca de um tero dos artigos identificados utilizando este enfoque (5 em 14) sejam de carter tericoconceitual, o que pode significar que nos encontramos ainda em uma fase de formulao e divulgao desses enfoques e no de uma elaborao resultante do acmulo de trabalhos envolvendo pesquisas de campo. Chama tambm a ateno que dos 14 artigos, 12 tenham envolvido diretamente o financiamento do
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A maioria dos artigos envolveu a reunio de informaes diversas, que podem ser classificadas em dois grandes grupos. O primeiro grupo trata das principais variveis que foram tratadas nos mesmos. Nesse grupo, encontramos em primeiro lugar as variveis ambientais, ecolgicas ou relacionadas ao ecossistema, tratando-as como: fontes de recursos naturais; paisagem modificada que desregula a relao dos humanos com o ecossistema e favorece as doenas; como resultado das interaes entre os diversos aspectos que regulam os ecossistemas e propiciam ou no o surgimento de doenas, como chuvas, umidade, temperatura, aquecimento global, El Nino, La Nina, etc. Alm destes foram encontradas tambm as econmicas, sociais e culturais, alm das doenas como indicador do contexto do ecossistema, bem como sobre os impactos para a reduo de doenas aps intervenes que envolviam desde aspectos culturais e sociais, at as relacionadas ao contexto do ecossistema.
Foto: Maria Pia Quiroga. Acervo OPAS/OMS
O segundo grupo trata das principais escalas que foram tratadas nos mesmos. No nvel mais prximo dos indivduos, encontramos abordagens que trataram da familiar/domstica/residencial. A partir da, as escalas consideradas trataram da vizinhana, da aldeia, da comunidade, da paisagem, do municpio, da regio, do pas e mesmo da escala global (principalmente para mudanas climticas). Em relao s escalas importante observar que tanto a ASE como a AES tratam das trabalhadas nos artigos. Entretanto, o enfoque da AES, privilegia muito mais a interface entre os nveis domstico/residencial e vizinhana/aldeia/comunidade/paisagem, de modo que, ainda que se refiram as outras escalas, as locais predominam. Porm, como observado no Millenium Ecosystem Assessment (MEA, 2005), uma avaliao completa das interaes entre os humanos e ecossistemas requer uma abordagem multi-escala, de modo a permitir que a anlise das foras exgenas a um dado local ou regio permitam avaliar o impacto diferencial das mudanas nos ecossistemas sobre o bem-estar humano e a sade, e apontar para respostas diferenciadas e combinadas nas diferentes escalas. Assim, o fato de os estudos analisados centrarem-se na escala local, embora importante, surge como ainda limitado para a busca de solues dos problemas. Nos artigos, dos oito atributos considerados na ASE, apenas os efeitos sobre a sade humana foram efetivamente considerados, tendo sido doenas especficas, como doena de Chagas, malria, leishmaniose e dengue o ponto de partida da maioria dos estudos. Em menor grau a manuteno dos servios dos ecossistemas, atributo que vem emergindo como um critrio chave para avaliao da sade de ecossistemas, foi considerado, assim mesmo de forma bastante limitada. Servios de ecossistemas um atributo que se refere s funes que beneficiam as comunidades humanas, tais como suporte (formao dos solos e ciclos de nutrientes, produo primria), proviso (alimentos, gua potvel; combustveis, fibras, compostos bioqumicos, recursos genticos), regulao (clima, ciclos de guas e purificao da mesma, doenas, enchentes, secas, e degradao dos solos) e culturais (recreao e turismo, valor espiritual e religioso, educacionais, herana cultural e sensao de lugar). Vem sendo considerado em programas como o MEA e incorporado pela Organizao Pan-Americana da Sade e Orga-
nizao Mundial da Sade (OPS, 2005) em atributos chaves para a considerao dos aspectos de sade e de bem-estar humano. De acordo com o documento Ecossistemas e Sade Humana: alguns resultados da Avaliao Ecossistmica do Milnio: A Avaliao Ecossistmica do Milnio trata de avaliar como as mudanas nos servios dos ecossistemas influem no bem-estar humano. Supe-se que o bemestar humano tem constituintes mltiplos. Eles incluem a sade, considerada como sentir-se bem e ter um ambiente fsico circundante saudvel, o ar limpo e o acesso gua limpa; o material mnimo para uma vida boa, as formas de vida seguras e adequadas, alimentos suficientes a todo momento, a moradia, o vesturio, e o acesso a produtos; as relaes sociais, incluindo a coeso social, respeito mtuo e capacidade de ajuda a outros, especialmente s crianas; a segurana, o acesso seguro aos recursos naturais e a outros recursos, a segurana pessoal, e a vigilncia dos desastres naturais ou provocados pelo ser humano; por fim, a liberdade de escolha e de ao, incluindo a oportunidade de alcanar o que um indivduo valoriza como ser e fazer. Tendo como referncia os documentos do MEA (2005) e da OPS (2005), podemos concluir que a relao sade, bem estar e servios de ecossistemas bastante complexa e exige a reunio de informaes diversas sobre os ecossistemas e os aspectos sociais, econmicos e culturais nos quais os humanos se inserem. Dos 7 artigos que envolveram trabalho de campo de pesquisadores de instituies da Amrica Latina (Murray & Snchez-Choy, 2001; Carrasquilla, 2001;
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Rojas, 2001; Rojas-de-Arias, 2001; Sosa-Estani e col., 2001; Breilh, 2007 e Daz e col., 2009), foram capazes de reunir um conjunto de informaes bastante diversas e, ainda que de modo bastante geral, demonstraram as interfaces entre bens e servios dos vrios ecossistemas e suas interfaces com aspectos econmicos, sociais e culturais. importante observar que, embora esses aspectos no sejam exclusivos da AES, sua prpria abordagem favorece que sejam tratados de modo mais contextual. O maior limitante destes artigos se refere exatamente ao fato de, apesar de citarem outros nveis de escalas ou dimenses ecolgicas, no as terem trabalhado de modo articulado com os outros, centrando-se nos locais. Apenas 2 artigos buscaram estabelecer relao dos problemas locais com a dinmica global (Murray e Sanchez, 2001; Breilh, 2007). De qualquer modo, para que se possa avanar na reunio de informaes diversas e construir indicadores numa abordagem ecossistmica, Freitas e col. (2007) argumentam que existem ainda barreiras para serem superadas nos pases da Amrica Latina, tanto em relao a quantidade de dados disponveis, como tambm a sua qualidade, que acabam por limitar o potencial de reunio de informaes diversas, um dos pressupostos de abordagens integradas como os enfoques ecossistmicos. Estas barreiras so: 1) a pouca tradio e restrita disponibilidade de dados ambientais e de ecossistemas, comparado com dados sociais ou econmicos (Jannuzzi, 2004; IBGE, 2008); 2) dados e medies idealmente especficos para um ecossistema em questo, apresentam limitaes para serem extrapolados para outras escalas (bioregies, ecodistritos) e no costumam ser facilmente enquadrados nos limites polticos-administrativos de municpios ou estados. (Niemeijer, 2002); 3) a fragilidade institucional (ausncia ou precariedade dos recursos humanos, tcnicos e financeiros necessrios) que tem como consequncia tanto a inexistncia ou mesmo descontinuidade dos programas de monitoramento dos ecossistemas, como a baixa qualidade de muitos dos dados disponveis. Alm destas barreiras, existe ainda uma questo geral que a dificuldade de determinao de valores ou estados de sade de ecossistemas que sejam tomados como referncia, j que muitas vezes envolve julga24
mentos subjetivos sobre o que deve ser considerado normal ou aceitvel.
Formulando mudanas nas instituies e nas polticas

O segundo pressuposto considera que um enfoque ecossistmico necessariamente envolve a formulao de polticas pblicas amplas e instituies mais efetivas para a implementao das mesmas. A idia bsica que conhecido o problema atravs da reunio de informaes diversas, este conhecimento deve estar conectado com o que fazer acerca do mesmo. Isto envolve formular um conjunto de polticas ou medidas intervenes legais, econmicas, financeiras, institucionais e sociais que reduzam ou eliminem os impactos diretos e indiretos sobre os ecossistemas e que direta e indiretamente afetam a sade e o bem estar humano (Freitas e col., 2007). Esta idia bsica se encontra presente nas duas vertentes abordadas neste texto, a ASE e a AES Dos 7 artigos analisados, 3 centraram-se no diagnstico dos problemas ambientais, no propondo mudanas institucionais ou mesmo formulando polticas p-
blicas voltadas para a preveno e controle do problema. Os outros 3 artigos conectaram diagnstico com propostas de mudanas institucionais e formulao de polticas pblicas, sendo que quase todos centraramse na escala residencial/comunidade, indo no mximo at a escala municipal. Mesmo artigos que incluram a escala global (Murray e Sanchez, 2001; Breilh, 2007), no avanaram em proposies sobre a necessidade
de mudanas nas instituies que operam em escala regional ou global (PNUMA, OMS, Bird, Banco Mundial, FMI, OMC, etc.) e cujas decises afetam o nvel local, assim como intervenes para a reorientao da poltica e economia global (que reconhecidamente contribuem para aguar a pobreza e gerar problemas globais, como mudanas climticas e a perda da biodiversidade).
Quais so as implicaes sobre polticas de ao das ameaas que as mudanas nos ecossistemas apresentam sade humana?
Medidas para garantir que a sustentabilidade ecolgica proteja os servios dos ecossistemas, e portanto venha a beneficiar a sade humana a longo prazo. Quando uma populao afetada por doenas relacio nadas pobreza e falta do direito fundamental direi to de acesso cultural ou socialmente determinado a recur sos essenciais como abrigo, alimento ou gua limpa , o provimento desses recursos deve ser a prioridade mxima da poltica de sade pblica. Onde danos sade so causados, direta ou indireta mente, pelo consumo excessivo de servios dos ecossiste mas (tais como alimentos e energia), redues substanciais no consumo trariam benefcios importantes para a sade, reduzindo simultaneamente a presso sobre os sistemas de sustentabilidade humana. Populaes crescentes e economias crescentes esto associa das a um maior consumo. Isso aumenta certos riscos sa de, tais como excessos alimentares e inatividade fsica, assim como aumentam as presses globais sobre os ecossistemas. A implementao de melhores sistemas e prticas de trans porte pode levar reduo de leses, ao aumento da ativida de fsica nas populaes sedentrias e consequentemente reduo da obesidade e das doenas cardiovasculares, bem como redues na poluio do ar em uma localidade e emis so de gases causadores do efeito estufa. A integrao de polticas nacionais de agricultura e se gurana alimentar com os objetivos econmicos, sociais e ambientais de desenvolvimento sustentvel poderia ser alcanada, em parte, ao se assegurar que os custos am bientais e sociais de produo e consumo sejam mais fielmente refletidos no preo dos alimentos e da gua. A reduo do consumo reduzido de produtos animais em pases ricos resultaria em benefcios para a sade huma na e para os ecossistemas.
Declarao do Rio sobre Meio Ambiente e Desenvolvimen to descrevem uma abordagem abrangente do desenvolvi mento ecologicamente sustentvel, que incorpora polticas intersetoriais. As seguintes estratgias so de relevncia especfica para a sade humana: Estratgias de mitigao que reduzem e redirecionam as alteraes nos ecossistemas, melhorando simultanea mente a sade humana. Estratgias de adaptao, a fim de reduzir os efeitos da ruptura dos ecossistemas na sade (tratando dos impac tos diretos, indiretos e de longo prazo na sade humana). Aes integradas para a sade, tais como a avaliao do impacto dos principais projetos, polticas e programas de desenvolvimento, bem como a anlise dos indicadores es tatsticos para a sade e o desenvolvimento sustentvel. Incluso da sade nos esforos de planejamento para o desenvolvimento sustentvel, tais como a Agenda 21, em acordos ambientais e de comercializao multilate rais e em estratgias de reduo da pobreza. Melhoria na colaborao intersetorial entre diferentes es feras de governos, instituies governamentais e ONGs. Iniciativas internacionais de desenvolvimento de capa cidades, que avaliem as ligaes entre sade e meio am biente, e usem o conhecimento adquirido para dar res postas mais efetivas s ameaas ambientais, em termos de polticas de ao nacionais e regionais. Disseminao de conhecimento e boas prticas sobre ganhos na sade obtidos por meio de uma poltica de ao intersetorial.
A degradao atualmente em curso dos servios de ecossis temas uma barreira significativa para o alcance dos Obje tivos de Desenvolvimento do Milnio. A utilizao ecologi camente nosustentvel dos servios dos ecossistemas ele va o potencial de mudanas ecolgicas graves e irreversveis. As mudanas nos ecossistemas podem ocorrer em escala de magnitude tal que produzam um efeito catastrfico sobre os processos econmicos, sociais e polticos dos quais a es tabilidade social, o bemestar humano e a boa sade so dependentes. Isso sugere que uma abordagem preventiva com relao proteo ambiental configurase como a mais apropriada para proteger e melhorar a sade. Incertezas ine Polticas intersetoriais, que promovam o desenvolvimento vitveis sobre o impacto das mudanas ambientais globais ecologicamente sustentvel e direcionem foras motrizes na sade pblica no devem servir de desculpa para o adia subja entes, sero tambm essenciais. A Agenda 21 e a mento na tomada de decises sobre polticas de ao. c
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Envolvendo a participao do pblico na gesto

Como j apontado, para os enfoques ecossistmicos a participao do pblico na gesto dos mesmos, particularmente as comunidades locais, considerado um elemento essencial. Na ASE, a participao do pblico, embora seja considerada importante, no desenvolvida como elemento integrante de sua metodologia. O pesquisador o principal formulador das hipteses e analista dos resultados. Na AES, ao contrrio, a participao considerada elemento integrante. O pesquisador procura envolver os diferentes atores na formulao de hipteses e anlises dos resultados, tendo por base a perspectiva de envolver processos de aprendizagem social e colaborativa entre especialistas e atores sociais locais que conduzam gesto adaptativa dos problemas. Dentre os 7 artigos publicados por pesquisadores de instituies latino-americanas, a maioria envolveu a participao direta do pblico ou da comunidade local na pesquisa. Em mais da metade, a participao se deu predominantemente no momento do desenvolvimento de estratgias de preveno pontuais e locais, centradas na educao e com a participao da comunidade ocorrendo durante a elaborao dos materiais educativos e na produo e distribuio das telas protetoras de mosquitos para a preveno da malria.
Em outros 3 artigos deste universo (Murray e col., 2001; Breilh, 2007; e Daz e col., 2009) a participao de membros da comunidade surge como inerente metodologia adotada, envolvendo membros das comunidades como atores ativos desde a coleta de informaes. Nesse artigos, a ampla participao, desde as etapas iniciais e que se encontra mais prxima da AES, serviu de base para promover um amplo dilogo entre os membros da comunidade e deu incio ao processo de construo de um ambiente no qual a comunidade pode, nos estudos de Murray e col. (2001) e Daz e col. (2009), organizar e planejar um plano de ao para a resoluo futura dos problemas, sendo isso previsto como etapa seguinte no estudo de Breilh (2007). Assim, embora a participao do pblico seja crucial na implementao dos enfoques ecossistmicos, ela ainda no uma prtica efetiva na maioria dos estudos, que ainda tendem a considerar a participao limitada a programas de educao para mudanas de hbitos e atitudes. Alm, disto devemos tambm considerar que esta bastante complexa por dois motivos. Primeiro por envolver tanto uma grande diversidade e conflitos de valores. Segundo, por ocorrer em contextos de pobreza e iniquidade social que caracterizam muitas localidades dos pases da Amrica Latina, onde questes de sobrevivncia muitas vezes se impem sobre questes referentes melhoria da qualidade ambiental ou mesmo integridade dos ecossistemas (Freitas e col., 2007).
Servios dos ecossistemas e sade humana

A gua doce um recurso essencial para a sade humana; ela utilizada para produzir alimentos, para se beber, lavar, cozinhar e para a diluio e reciclagem de resduos. Globalmente, a quantidade de gua disponvel por pessoa caiu de 16.800 m3/pessoa/ano, em 1950, para 6.800 m3/ pessoa/ano em 2000. Um tero da populao mundial vive em pases que vivenciam preocupaes, de moderadas a altas, associadas gua, e essa frao est crescendo medida que cresce a demanda da populao e a demanda per capita por gua. As principais consequncias disso so impactos negativos na produo de alimentos, na transmisso de doenas e no desenvolvimento econmico. Mais de 1 bilho de pessoas enfrentam carncia no abastecimento de gua limpa e segura, enquanto 2,6 bilhes de pessoas no tm acesso a um saneamento bsico adequado. Isso tem provocado uma contaminao microbiolgica generalizada da gua potvel. Doenas infecciosas associadas qualidade da gua tiram at 3,2 milhes de vidas a cada ano, aproximadamente 6% das mortes em
GUA DOCE
todo o mundo. A carga de doenas causadas pela falta de gua e por saneamento e higiene inadequados totaliza 1,7 milho de mortes e a perda de mais de 54 milhes de anos de vida saudvel. J bem sabido que investimentos em gerao de gua potvel e em melhores condies saneamento tm relao direta com uma melhoria da sade humana e da produtividade econmica. Cada pessoa precisa, para consumo e higiene, de 20 a 50 litros de gua por dia, livres de contaminantes nocivos qumicos ou microbiais. Permanecem desafios substanciais para o fornecimento desse servio bsico a amplos segmentos da populao humana. Em pases pobres, especialmente nas reas rurais, a sade das populaes humanas altamente dependente dos servios dos ecossistemas produtivos locais para a obteno de alimento. A produo acumulada de alimentos atualmente suficiente para satisfazer as necessidades de todos. Ainda assim, da populao mundial atual de pouco mais de 6 bilhes de pessoas, cerca de 800 milhes tm deficincia alimentar de protenas, enquanto um nmero
ALIMENTOS
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semelhante est superalimentado. Alm disso, pelo menos um bilho de pessoas experimentam deficincia crnica de micronutrientes. Em comunidades urbanas mais ricas, a dependncia humana dos ecossistemas para nutrio menos evidente, mas, em ltima anlise, no menos fundamental. O desequilbrio nutricional entre ricos e pobres tem sido impulsionado antes de mais nada por fatores sociais, embora fatores ecolgicos possam desempenhar um papel de importncia cada vez maior no futuro. A produo de alimentos no acompanhou o crescimento populacional em muitos pases. A subnutrio est fortemente relacionada com a pobreza, e nos pases mais pobres, cerca de um quarto da carga de doenas est relacionada desnutrio infantil e materna. Em todo o mundo, a subnutrio responsvel por aproximadamente 10% da carga de doenas. Nos pases mais ricos, os riscos relacionados a dietas (principalmente sobrealimentao) em combinao com a falta de atividade fsica so responsveis por cerca de um quarto da carga de doenas. Apesar de causar o esgotamento dos recursos locais, os ganhos no fornecimento total de alimentos (alm de gua, madeira e outros servios de abastecimento) tm sido frequentemente alcanados pela expanso da produo para novas regies. Hoje, essas opes j foram, em grande parte, exauridas. O fornecimento de alimento suficiente para uma populao prevista de 8 a 9 bilhes de pessoas exigir investimentos na diminuio da pobreza ou uma profunda redistribuio de recursos. H importantes permutas que devem ser feitas, dentre diversas utilizaes possveis das terras produtivas. Incluir consideraes sobre a sade da populao ao se pesar as escolhas disponveis pode vir a ter implicaes importantes na formulao de polticas de ao. A gerao de energia causa uma srie de impactos sade. A poluio do ar exterior (em ambiente aberto) agrava as doenas de corao e de pulmo. A poluio do ar interior (em ambiente fechado), proveniente da queima de biocombustvel em locais de aquecimento e cozimento com pouca ventilao, causa uma quantidade significativa de doenas respiratrias entre adultos e crianas. Cerca de 3% da carga global de doenas pode ser atribuda poluio do ar em ambientes fechados causada por essa fonte. Em reas onde a demanda por madeira superou o fornecimento local, e onde as pessoas no tm condies de usar outras formas de gerao de energia, h uma vulnerabilidade crescente a doenas e desnutrio pelo consumo de gua contaminada por microorganismos, pela exposio ao frio e pelo consumo de comida mal cozida. Mulheres e crianas pobres em comunidades rurais so frequentemente os mais afetados pela escassez de lenha para combustvel. Muitas pessoas precisam percorrer longas distncias a p, procurando e transportando lenha (e, com frequncia, gua), tendo, portanto, menos tempo e energia para as atividades de cultivo, preparao de alimentos e frequncia escola. Por essas razes, suprimentos adequados de energia so fundamentais para o desenvolvimento sustentvel.
Bilhes de pessoas em todo o mundo dependem em parte ou totalmente de produtos coletados nos ecossistemas para propsitos medicinais. Mesmo quando medicamentos sintticos (que frequentemente provm de fontes naturais) esto disponveis, a necessidade e a demanda por produtos da natureza persiste. Alguns dos produtos farmacuticos mais conhecidos originados de fontes naturais incluem analgsicos (por exemplo, aspirina), medicamentos para o corao (digitlicos) e quinino.
PRODUTOS BIOLGICOS
MADEIRA, FIBRAS, COMBUSTVEL
Qualquer reduo nos nveis de nutrientes pode prejudicar a fertilidade do solo levando a uma reduo na produo de alimentos, o que, por sua vez, afeta negativamente o estado nutricional das famlias. J est comprovado que deficincias nas dietas (tanto de macro como de micronutrientes) prejudicam o crescimento fsico e mental das crianas. Portanto, isso pode prejudicar a subsistncia de agricultores, e tambm limitar as opes existentes para os seus filhos. Os seres humanos tambm so colocados em risco pela eutroficao (como na proliferao de algas) e pela presena de produtos qumicos inorgnicos e poluentes orgnicos persistentes nos alimentos e na gua. Isto pode ocorrer quando o acesso aos mananciais leva contaminao por causas naturais (como ocorreu com a contaminao da gua por arsnico em poos tubulares em Bangladesh), ou onde as aes humanas resultam na liberao de substncias qumicas txicas no meio ambiente (por exemplo, pelo uso de agrotxicos). Substncias qumicas txicas podem causar uma srie de efeitos adversos sade, em vrios sistemas de rgos do corpo humano. Alguns produtos qumicos presentes em efluentes industriais ou utilizados como agrotxicos, tais como PCBs, dioxinas e DDT, podem atuar, em baixos nveis de exposio, como disruptores endcrinos que interferem na fisiologia humana normal, debilitando a resistncia a doenas e a reproduo humana. A magnitude e a direo da incidncia alterada de doenas infecciosas devidas a mudanas nos ecossistemas dependem dos ecossistemas especficos, do tipo de mudana no uso do solo, da dinmica de transmisso especfica da doena e da susceptibilidade das populaes humanas. Fatores antropognicos que influenciam em particular o risco de doenas infecciosas incluem: destruio ou invaso do habitat natural, especialmente por meio de desmatamento e construo de estradas; mudanas na distribuio e disponibilidade de guas superficiais, como, por exemplo, pela construo de represas, irrigao e desvio de cursos dgua; mudanas no uso de terras agrcolas, incluindo a proliferao tanto de gado como de plantaes; depsito de poluentes qumicos, incluindo nutrientes, fertilizantes e agrotxicos; urbanizao desordenada ou expanso urbana exagerada; variabilidade e mudana climtica; migraes e viagens/comrcio internacionais; e a introduo humana, intencional ou acidental, de agentes patognicos.
MANEJO, PROCESSAMENTO E DESINTOXICAO DE NUTRIENTES E RESDUOS
CONTROLE DE DOENAS INFECCIOSAS
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Os servios culturais podem ser menos tangveis do que servios materiais, porm so altamente valorizados pelas pessoas em todas as sociedades. As pessoas obtm diversos benefcios no-materiais dos ecossistemas. Isto inclui instalaes recreativas e turismo, apreciao esttica, inspirao, uma noo de lugar e valor educacional. H prticas tradicionais ligadas aos servios dos ecossistemas que desempenham um papel importante no desenvolvimento do capital social e na intensificao do bem-estar social. Cada um dos servios ecolgicos mencionados nas sees anteriores sensvel ao clima, e ser, por esse motivo, afetado por mudanas climticas antropognicas. Embora as mudanas climticas possam ter alguns efeitos benficos para a sade humana, a maioria dos efeitos esperados ser provavelmente negativa. Efeitos diretos, tais como o aumento da mortalidade em consequncia de ondas de calor, so os mais prontamente previstos, mas provvel que os efeitos indiretos causem impactos generalizados maiores. A sade humana provavelmente sofrer o impacto indireto de alteraes induzidas pelo clima na distribuio de ecossistemas produtivos e na disponibilidade de suprimentos de gua, alimentos e energia. Essas mudanas, por sua vez, iro afetar a propagao de doenas infecciosas, os estados nutricionais e os padres de assentamento humano.
SERVIOS CULTURAIS, ESPIRITUAIS E RECREACIONAIS DOS ECOSSISTEMAS
REGULAO CLIMTICA
Prev-se que os eventos climticos extremos aumentaro, incluindo inundaes, tempestades e secas, alm da elevao do nvel do mar, como resultado da mudana do clima. Esses fenmenos tm efeitos locais e, s vezes, regionais, tanto diretamente, com mortes e leses, quanto indiretamente, pelo desequilbrio econmico causado, danos infra-estrutura e deslocamento de populaes. Isso, por sua vez, pode provocar aumento nos casos de doenas transmissveis como resultado de aglomeraes, falta de gua limpa e de moradia, estados nutricionais pobres e efeitos adversos sade mental. Em todo o mundo, o nmero anual absoluto de pessoas mortas, feridas ou desabrigadas por causa de desastres naturais est crescendo. Uma forte razo para isso a crescente ocupao das costas e plancies aluviais expostas a eventos extremos. Estudos de casos em escala local mostraram que a degradao ambiental reduziu a capacidade dos ecossistemas de amortecerem condies climticas extremas, como no caso da diminuio da capacidade dos recifes de coral e mangues de estabilizar as linhas costeiras e limitar os efeitos destrutivos de tempestades martimas. Em muitas reas, as nicas terras disponveis para as comunidades pobres tm poucas defesas naturais contra os extremos climticos.
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Foto: Maria Pia Quiroga. Acervo OPAS/OMS Enfoques ecossistmicos em sade Perspectivas para sua adoo no Brasil e em pases da Amrica Latina
Enfoques ecossistmicos em sade resumo das apresentaes do workshop de Manaus

O workshop foi realizado, como parte do projeto Abordagem ecossistmica para o desenvolvimento de indicadores e cenrios de sustentabilidade ambiental e de sade na cidade de Manaus/AM 20202. O evento foi coordenado pela Fiocruz e ENSP e contou com apoio da Representao da OPAS/OMS Brasil. No primeiro dia, toda a parte da manh foi dedicada abertura e a trs apresentaes focando as grandes questes ambientais e de sade que podem ser enfrentadas a partir de enfoques ecossistmicos em sade e os aspectos tericos e conceituais sendo estas: Ecossistemas e sade; Perspectivas para a abordagem ecossistmica no Brasil; e Fundamentos tericos e metodolgicos para a abordagem ecossistmica. A parte da tarde deste dia e da manh do segundo dia foi dedicada aos painis com apresentao de alguns
2 Este projeto financiado no mbito do edital Cidades Saudveis: Sade, Ambiente e Desenvolvimento, pela Vice-Presidncia de Ambiente, Ateno e Promoo da Sade da Fiocruz, Ministrio da Sade.
projetos em desenvolvimento na Regio Amaznica ou projetos que adotaram abordagens alinhadas com os enfoques ecossistmicos em sade, estando os resumos das mesmas imediatamente aps a sntese das apresentaes da manh do primeiro dia.
Ecossistemas e sade
Carlos Corvalan, OPAS/OMS
A apresentao demonstrou como vrias doenas possuem alta atribuio ambiental resultando em uma carga ambiental das doenas que possuem como causas das causas mudanas ambientais globais (urbanizao, uso de energia, etc) que alteram os ecossistemas e seus servios como proviso de gua ou alimentos com qualidade e regulao do clima global e regional. Essas mudanas, combinadas com as desigualdades sociais e econmicas, gerando iniquidades, resultam em uma carga ambiental das doenas que afeta de modo desproporcional as populaes mais pobres, principalmente as que vivem nos pases mais pobres.
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ciais que influem sobre a sade humana (diagnsticos); 2) reconhecimento dos fatores sociais, ambientais e econmicos; 3) busca de convergncia em torno de respostas integradas aos problemas; 4) implementao de pesquisas e interveno (pesquisa-ao); 5) fortalecimento da articulao entre pesquisas e polticas pblicas; 6) disseminao de experincias, intercmbios e treinamentos. Tendo como referncia essas bases, foi apresentado o Projeto do IDRC em parceria com a VPSRA da Fiocruz (2005-07): International Training Program on Ecosystem Approaches for Environmental Pollution Assessment and Management.
Perspectivas para pesquisa em Abordagem Ecossistmica no Brasil

Josino Moreira, Fiocruz
Favela Rio de Janeiro. Foto: Maria Pia Quiroga. Acervo OPAS/OMS
Fundamentos tericos e metodolgicos para a abordagem ecossistmica

Brani Rosemberg, Fiocruz
A apresentao iniciou observando o reducionismo presente nas abordagens disciplinares que com sua hierarquia clssica dos nveis de organizao da natureza acabam por remover o objeto de estudo de seu contexto, no abordando os sistemas complexos e suas propriedades emergentes. Nesse quadro, a abordagem ecossistmica em sade, baseada na gesto integrada para a sustentabilidade e melhoria da sade e bem-estar das comunidades, apresenta um grande potencial de superar esse reducionismo. Isto porque procura avaliar as interaes sociais e ecolgicas nas anlises dos determinantes da sade, entendidos numa perspectiva sistmica, como parte de um contexto socioecolgico complexo dentro de escalas temporal e espacial, em resposta aos problemas de sade. Foram destacados trs elementos essenciais nessa abordagem: 1) a produo do conhecimento transdisciplinar, e que incorpora conhecimentos cientficos e no cientficos, envolvendo a colaborao entre pesquisadores de diferentes disciplinas e os grupos acadmicos e no acadmicos interessados nos problemas sob investigao; 2) o fato de tratar-se de abordagem orientada para ao, de modo que os problemas a serem estudados emergem atravs de consulta e interao entre os envolvidos (acadmicos e no acadmicos) e suas solues so de uso social, prticas efetivas e sustentveis; 3) reflexiva envolvendo a proposta de operar em um fluxo contnuo entre a gerao de conhecimento e suas aplicaes em um processo que permite que os grupos se dissolvam e que novos grupos sejam formados durante o processo.
A apresentao parte da hiptese fundamental desta abordagem, que a de que a sade comunitria requer a atuao sobre seus determinantes sociais, ecolgicos e econmicos atravs de uma gesto participativa do ecossistema e baseada em um enfoque holstico da sade. A misso de promover comunidades saudveis, por meio da gesto apropriada de seus ecossistemas, baseiase na investigao e fortalecimento de capacidades locais para produzir conhecimentos, com a finalidade de compreender para atuar. Essa hiptese e misso teriam como bases a nfase na compreenso da estrutura dos ecossistemas dos quais a populao depende para sua subsistncia, j que considera que comunidades saudveis encontram-se em ecossistemas saudveis. Isto faz com que esta abordagem proponha: 1) identificao de um conjunto interativo de fatores ecolgicos e so30
Em seguida, apresentou um resumo da experincia da Fiocruz na induo de projetos transdisciplinares em sade e ambiente. Concluiu observando a importncia da Regio Amaznica e as perspectivas para pesquisa em abordagens ecossistmicas em sade, considerando algumas caractersticas regionais, como: elevada dinmica das alteraes (desmatamento, etc) e seus efeitos sobre o clima e a biota; a diversidade sociocultural e biolgica (plantas e animais); a importncia hidrolgica; a gerao de energia: hidreltricas e termoeltricas; a agricultura e pecuria (uso de fertilizantes alterao dos ciclos normais de C, N, gua, etc) e o uso de agrotxicos; importncia mineralgica.
Enchentes localizadas da Amaznia. Foto: Ana Fischer, SUS/MS
Ecologia e sade na Amaznia: mapeamento integrado e participativo das dinmicas socioambientais e de incidncia de doenas transmissveis na Amaznia Central
Sergio Luiz Bessa Luz (Instituto Lenidas e Maria Deane da Fiocruz Amaznia)3
O trabalho foi realizado em um assentamento rural de Rio Pardo, Presidente Figueiredo (AM), distante 200 km de Manaus, com aproximadamente 160 casas e populao de 700 pessoas. Teve como objetivo geral implantar um processo participativo de mapeamento integrado das caractersticas e dinmicas socioambientais e do perfil de incidncia de arboviroses e de doenas de veiculao hdrica em uma rea com baixo grau de antropizao na Amaznia central. Os objetivos especficos eram: 1) estimular a construo coletiva da histria socioambiental da rea; 2) realizar um levantamento das comunidades de vetores de arboviroses, determinando as taxas de infeco natural em subamostras dos vetores mais abundantes; 3) realizar uma avaliao da qualidade das guas de abastecimento e dos igaraps (incluindo um levantamento de agentes patognicos bacterianos, virais e parasitrios), utilizando uma metodologia integrada e participativa;
4) definir o perfil de incidncia de doenas diarricas agudas (de etiologia bacteriana, viral e parasitria) e arboviroses (Alphavirus, Flavivirus e Bunyavirus) e determinar os principais fatores ambientais e sociais moduladores do risco epidemiolgico; 5) desenvolver, testar e aprimorar uma proposta metodolgica integrada e participativa para aplicar nas fases seguintes do projeto.
Abordagem ecossistmica em sade: uma perspectiva para o controle da transmisso da esquissostomose
Marisa da Silveira Soares (Instituto Oswaldo Cruz Fiocruz)4
A esquistossomose um problema de sade pblica que persiste no Brasil, sobretudo pelas dificuldades no controle da transmisso. Alimentando esse quadro, destacam-se fatores como: saneamento precrio; vasta distribuio dos hospedeiros intermedirios, favorecida por barragens, irrigao etc.; disseminao do parasito devido a migraes e ao turismo; precariedade scio-ecolgica das periferias urbanas; competio com outras endemias por recursos escassos; problemas de diagnstico e de adeso da populao em situaes de baixa endemicidade; desconsiderao das representaes sociais para o controle; falhas na educao em sade; pessimismo devido a experincias prvias e a descrena no poder pblico; conflitos de interesses e dificuldades de dilogo entre a populao, cientistas, gestores etc.
4 3 Apresentao resultante do projeto Mapeamento integrado e participativo das dinmicas socioambientais do assentamento de Rio Pardo, financiado pelo convnio IDRC/Fiocruz, tendo como participantes Daniel Buss (IOC-Fiocruz) Ricardo Agum (CPqL&MD-Fiocruz), Fernando Abad-Franch (CPqL&MD-Fiocruz) e Srgio Luz (CPqL&MD-Fiocruz).
Apresentao resultante do projeto com mesmo ttulo, tendo como participantes Marisa da Silveira Soares, Csar L. P. A. Coelho da Silva, Magali G. Muniz Barreto e Denise A. Borges, do Laboratrio de Avaliao da Promoo da Sade Ambiental (IOC Fiocruz); Clia Maria Thom do Departamento de Sade (Holambra, SP); Rita Silva do Instituto Adolfo Lutz; Marcelo F. de Souza Porto (CESTEH ENSP Fiocruz). 31
representantes de setores municipais e estaduais, de setores da economia, da poltica, da Sociedade Civil etc. Foram realizados pesquisa documental, observao direta, entrevistas, grupos focais, inquritos sorolgicos, epidemiolgicos, malacolgicos e parasitolgicos e anlises de gua. Finalizada esta etapa, houve Oficinas para analisar o caso e iniciar um processo de avaliao da qualidade dos resultados pela CAP. Os resultados mostraram grande potencial de exposio da populao aos vetores da esquistossomose, por fatores sanitrios, ecolgicos, sociais, econmicos, culturais etc. Por outro lado, evidenciaram intensa contaminao dos recursos hdricos por agrotxicos, o que constitui barreira transmisso dessa endemia. Convm destacar que tal poluio qumica representa srios riscos ao ambiente e sade humana. Outras constataes relevantes foram: 1) desigualdade no acesso de diferentes grupos de trabalhadores ao SUS e ao controle da esquistossomose; 2) intensa rotatividade de trabalhadores e mobilidade populacional, com percursos variados, que geralmente incluem reas endmicas e que envolvem aspectos de difcil previsibilidade, inclusive relacionados ao modelo de desenvolvimento brasileiro; 3) dificuldade de incluir na CAP os interesses dos indivduos sem acesso ou visibilidade para o SUS; 4) escassez de capital social; 5) dificuldade de formao de uma CAP em poca de eleies.
Fonte: http://www.pbase.com/lucianoea/holambra_2006&page=8
Atuando em variadas combinaes, estes e outros fatores costumam caracterizar situaes complexas, repletas de incertezas e conflitos, que dificultam a tomada de decises para o controle da esquistossomose. As recomendaes correntes para esse enfrentamento, ainda que norteadas pela idia de mltiplas perspectivas e variados aspectos a considerar, se fundamentam apenas no paradigma biomdico, que insuficiente para lidar com a complexidade dos processos sadedoena. So raros os trabalhos cientficos que assumem a perspectiva da complexidade. Considerando que essa insuficincia do paradigma biomdico contribui para a persistncia da esquistossomose no Brasil, e repensando as alternativas de modelos de compreenso e interveno para o controle da transmisso dessa endemia, a Abordagem Ecossistmica em Sade oferece uma perspectiva promissora. Com esta percepo, foi realizado um estudo de caso na Estncia Turstica de Holambra (SP), municpio da Grande Campinas, com cerca de oito mil habitantes, que tm como principal atividade econmica o agronegcio, focado na floricultura. Essa escolha teve, dentre outros motivos, a presena de casos autctones, importados e, principalmente, duvidosos, o grande nmero de imigrantes de reas endmicas, a existncia de dados oficiais que apontam 100% de cobertura do PSF e do tratamento de esgotos, a virtual presena de vontade poltica no municpio e no estado, alm da ampla distribuio de moluscos hospedeiros intermedirios do Schistosoma mansoni devido rede de colees hdricas para atender ao agronegcio. Os estudos iniciais visaram anlise do contexto em que a esquistossomose ocorre em Holambra e identificao de atores e condies para a formao de uma Comunidade Ampliada de Pares (CAP) reunindo pesquisadores, tcnicos, voluntrios da populao,
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Abordagem ecossistmica para o desenvolvimento de indicadores e cenrios de sustentabilidade ambiental e de sade na cidade de Manaus/AM 2020
Carlos Machado de Freitas (Escola Nacional de Sade Pblica da Fiocruz)5
O projeto possui como antecedentes tericos e metodolgicos estudos de cenrios realizados no setor ambiental, mas ainda incipientes no setor sade e
Apresentao resultante de projeto com mesmo nome, financiado pelo no mbito do edital Cidades Saudveis: Sade, Ambiente e Desenvolvimento, pela Vice-Presidncia de Ambiente, Ateno e Promoo da Sade da Fiocruz, tendo como participantes Leandro Luiz Giatti, Antonio Levino da Silva Neto, Marcilio Sandro Medeiros, Mrcia Betnia Costa e Silva e Maria Bernadete Ribeiro Chagas do ILMD Fiocruz; Carlos Machado de Freitas, Marcelo Firpo de Souza Porto, Paulo Chagastelles Sabroza e Andr Sobral da ENSP Fiocruz.
tem como objetivo geral desenvolver uma abordagem ecossistmica para o desenvolvimento de indicadores e cenrios de sustentabilidade ambiental e de sade para o nvel municipal. Como objetivos especficos: 1) oferecer subsdios para a construo de indicadores de sustentabilidade ambiental e de sade em perspectiva ecossistmica que permitam identificar as condies atuais e tendncias a partir da reunio de informaes de base municipal e de fcil acesso para pesquisadores e o pblico em geral; 2) oferecer subsdios para a construo de indicadores para o monitoramento das consequncias para o bem-estar humano das mudanas nos ecossistemas; tambm a partir da reunio de informaes de base municipal e de fcil acesso para pesquisadores e o pblico em geral; 3) construir cenrios considerando mudanas plausveis nas foras motrizes primrias e secundrias e identificar quais sero as consequncias para os ecossistemas, seus servios e o bem estar humano a partir da anlise das condies e tendncias, bem como de entrevistas e grupos focais com atoreschave nos setores sade e ambiente; 4) a partir da anlise das condies, tendncias e cenrios elaborar proposies de respostas para a sustentabilidade ambiental e de sade considerando um conjunto de polticas ou medidas intervenes legais, econmicas, financeiras, institucionais, sociais ou cognitivas que impactem o estado e o funcionamento atual dos ecossistemas, envolvendo um planejamento municipal que afete as foras motrizes indiretas, diretas e o bem-estar humano.
que o Brasil assume compromissos relacionados Conveno sobre Diversidade Biolgica. Para o monitoramento biolgico deveriam ser desenvolvidos indicadores internacionalmente aceitos, considerando os diferentes aspectos do manejo dos recursos hdricos para os atores sociais, de forma que seus resultados fossem compreendidos e relacionados a outras reas. Foi este princpio que norteou o desenvolvimento de tcnicas de bioindicadores da qualidade da gua de rios em Protocolos de Bioavaliao Rpida. Simultaneamente o projeto envolveu um programa de monitoramento participativo, nascendo este de diversas dificuldades: das comunidades em ter acesso s informaes e participao; do Poder Pblico em ter instrumentos eficazes para avaliao ambiental; das instituies de pesquisa em se aproximar do pblico ao qual suas pesquisas se destinam. A combinao resultou no desenvolvimento de um processo de avaliao do nvel taxonmico possvel para identificao por voluntrios, por meio de um curso para alunos e professores, formando Agente das guas nas seguintes localidades: 1) RJ: Guapimirim, Paracambi, Eng. Paulo de Frontin, Nova Friburgo, Rio de Janeiro; 2) ES: Domingos Martins, Santa Maria de Jetib; 3) PR: Comunidades do rio Xaxim e Sabi (municpios de Matelndia, Medianeira e Cu Azul); rio Toledo e rio Lope (municpio de Toledo). Esse processo teve como resultados a legitimao e formao de redes e contribuiu para a resoluo de problemas ambientais em localidades onde estes foram detectados.
Monitoramento biolgico e a participao pblica na gesto de bacias hidrogrficas
Daniel Forsin Buss (Instituto Oswaldo Cruz da Fiocruz)6
Projeto Caruso: Contaminao por mercrio na Amaznia Brasileira
O trabalho teve como objetivos a padronizao de mtodos de biomonitoramento, a popularizao da cincia e o envolvimento pblico na gesto de recursos hdricos atravs de informaes produzidas pelo monitoramento biolgico. Teve como bases a Lei 9.433/97, acerca da gesto descentralizada e estmulo participao pblica nos processos de gesto de recursos hdricos, bem como o Decreto 2.519/98 em
6 Apresentao resultante do Programa Agente das guas monitoramento participativo de avaliao da qualidade ambiental de rios da Bacia Hidrogrfica do Paran 3 tendo como participantes do grupo de pesquisa Daniel F. Buss, Caroline Cichoski, Michelli Ferronato e Simone F. Benassi, sendo executado pelo Laboratrio de Avaliao e Promoo da Sade Ambiental (IOC Fiocruz).
Jean Remy Dave Guimares (Instituto de Biofsica da Universidade Federal do Rio de Janeiro)7
O projeto teve incio em 1994 e envolveu vrias comunidades ao longo do Rio Tapajs, sendo na Fase 1 de S. Lus do Tapajs a Santarm, na Fase 2 Braslia Legal a Camet, na Fase 3 S. Lus do Tapajs a Aveiro. Ao
Apresentao resultante do Projeto Caruso 1994-2006, financiado pelo International Development Research Centre (IDRC Canad), envolvendo como instituies acadmicas a Universit du Qubec Montreal (UQAM), Universidade Federal do Par (UFPA) e Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), tendo como participantes coordenadores Marc Lucotte, Donna Mergler, Robert Davidson, Jean RD Guimares, Maria da Graa P. Sablayrolles, Marucia Amorim, Frederic Mertens, Johanne Saint Charles, Carlos Jose S. Passos e Delaine Sampaio. 33
longo do tempo este estudo de longo prazo se organizou do seguinte modo: 1) 1994 estudo preliminar de determinao de caractersticas espaciais e temporais do ecossistema; 2) 1994-1996 identificao da origem, distribuio, transmisso, exposio humana e efeitos sade; 3) 1998-2000 busca de solues com a comunidade, sendo de curto prazo (prticas de consumo de peixe); mdio prazo (incorporao de Hg em peixes metilao); longo prazo (sistemas agroflorestais); 4) 2000 re-avaliao da exposio e sade; 5) 2003-2005 regionalizao do estudo a 13 comunidades sobre 300 km do rio Tapajs (Hg, alimentao, Hg e MeHg em cadeias alimentares); 6) 2005-2008 Hg e viso, Hg x funes cardiovasculares, Selnio como modulador do efeito do Hg; redes de comunicaes sociais. As intervenes envolveram: 1) oficinas de trabalho na comunidade (mulheres, pescadores, agricultores, autoridades locais) para discutir sobre os resultados; 2) campanha na escola e na vila: comer mais peixes que no comem outros peixes, distribuio de cartazes com os nveis de Hg das espcies locais; 3) trabalho com um grupo de 30 mulheres da comunidade para analisar os hbitos alimentares e sua variao temporal; esta atividade durou 12 meses e era coordenada pela parteira da comunidade. Aps a interveno, a avaliao da sade da populao constatou que em relao a motricidade houve melhoria de 10% na destreza manual e no teste de movimento alternado (Teste Branches). Enquanto 64% apresentavam movimentos desordenados em 1995,
em 2000 este percentuais foram reduzidos para 32%. Entretanto, altos nveis de Hg continuam associados a disfunes visuais na populao. Os prximos passos envolvero projetos com atores sociais locais para gesto agroflorestal que minimize a eroso dos solos e a lixiviao de Hg, e tambm traga alternativas economicamente viveis ao corte e queima (projeto PLUPH); incluso e aprofudamento dos novos conhecimentos sobre o efeito do consumo de frutas e o planejamento de prticas agrcolas e alimentares; avaliao acerca de Se x Hg, efeitos sobre a viso; efeitos cardiovasculares; avaliao de Pb em sangue (casas de farinha); biogeoqumica do Hg no ambiente e a cadeia alimentar, relao entre Hg em solos e Hg em guas. Apesar dos avanos, at o momento ainda h muito que fazer para obter resultados conclusivos.
Projeto Manuelzo Sade, ambiente e cidadania Bacia do Rio das Velhas
Marcus Vincius Polignano (Faculdade de Medicina UFMG)8
O Projeto MANUELZO/UFMG9 h 12 anos vem desenvolvendo um modelo de abordagem ecossistmica tendo a bacia hidrogrfica do rio das Velhas (Minas Gerais Brasil) como a unidade de estudo. A bacia formada pelo conjunto de afluentes dispersos em 51 municpios que drenam as suas guas para a calha principal. Nela habitam 4.800.000 pessoas e milhes de outros seres da biodiversidade. O Projeto Manuelzo foi idealizado por professores do internato rural da Faculdade de Medicina da UFMG em 1997, tendo como premissas: a sade no basicamente um problema mdico, mas decorrncia da qualidade de vida e ambiente; o modelo assistencial de sade tem um compromisso muito maior com a indstria da doena do que com a promoo de sade; a porta de entrada de um verdadeiro sistema de sade tem que ser a promoo de sade melhoria da qualidade de vida e ambiental; as aes antropocntricas vem provocando desequilbrios ambientais e comprometendo a existncia da biodiversidade, incluindo o prprio ser humano; necessrio construir uma nova relao homem/natureza centrada no biocentrismo
8 Projeto Caruso. Foto: Jean Remy. 34 9
Apresentao resultante do Projeto MANUELZO, coordenado por Marcus Vincius Polignano, Apolo Heringer Lisboa e Thomaz da Mata Machado (Faculdade de Medicina UFMG) www.manuelzao.ufmg.br
condio bsica para dar suporte vida e sade coletiva; a construo da relao sade-ambiente permite incorporar a viso sistmica dentro da gesto das polticas de sade buscando a intersetorialidade e interdisciplinaridade. A abordagem ecossistmica em sade apresenta novas possibilidades para o entendimento e anlise das questes ambientais e um novo enfoque para a noo de sade para alm do paradigma biomdico. A vantagem deste enfoque, base para a elaborao de modelos adaptativos em sade e sustentabilidade, tem como premissa que uma sociedade sustentvel deve manterse no contexto de um sistema ecolgico maior do qual parte. Essa abordagem possibilita a percepo da relao sade/ambiente de uma forma mais sistmica, da o foco do projeto MANUELZO na bacia do Rio das Velhas, pois representa uma unidade socioambiental de diagnstico, de planejamento, de organizao, de ao e de avaliao de resultados. A bacia permite integrar natureza e histria, ambiente e relaes sociais, delimitando uma rea e possibilitando que um complexo sistema social seja referenciado na biodiversidade dos corpos dgua da bacia. Ao fazer este movimento entende-se que o homem no pode ser destitudo das suas relaes socioambientais, e que o setor sade no pode destituir o homem das suas relaes culturais com a natureza. Coloca-se na ordem do dia a discusso da integralidade da questo da sade, entendida no com a viso assistencialista, mas dentro da viso humanista e planetria. O homem um ser
Projeto Manuelzo. Rio das Velhas. Foto: Clarissa Dantas.
planetrio que depende de relaes ambientais complexas para viver e ter sade, e ao mesmo tempo interfere no contexto socioambiental provocando impactos importantes para a sua prpria vida e das demais espcies existentes no planeta. Segundo Lisboa10, o eixo temtico: sade, ambiente e cidadania, abre espao para questionar o conceito hegemnico de considerar sade como um produto da indstria e dos servios de ateno aos doentes. Esta hegemonia ideolgica da indstria da doena est perpetuando um modelo social excludente, incompatvel com a sade coletiva e associada com a alta lucratividade dos setores mais mrbidos da economia. Sade est correlacionada com a qualidade de vida, e qualidade de vida com o ambiente e o carter das relaes sociais. Ainda segundo Lisboa o paradigma antrpico de domnio da natureza ignorou duas questes: que a natureza associa o ser humano ao restante da fauna e flora; e que as atuais relaes sociais excluem a maioria dos seres humanos das conquistas sociais e tcnico-cientficas, cassando suas cidadanias e o direito sade. Nestas relaes, o dinheiro que confere cidadania. Este paradigma entrou em confronto antagnico agudo com o ambiente e a sociedade, ameaando a vida da atual e das futuras geraes. As doenas tambm so sinais e sintomas de uma crise paradigmtica. O estoque de sade nesta sociedade est muito abaixo do aceitvel A sade, como uma afirmao positiva e no simplesmente como a negao da doena, deve ser vista como a expresso mxima da qualidade de vida e ambiente. O paradigma da determinao socioambiental da sade conduz a uma nova proposta de inscrever a sade
10 Lisboa, A.H. Concepo do Projeto Manuelzo. In: Projeto MANUELZO/ UFMG. Conceitos para uma prtica de sade e cidadania. Belo Horizonte: UFMG, 2001.
Rio das Velhas. Foto: Projeto Manuelzo.
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como campo de conhecimento na ordem da interdisciplinaridade e, como prtica social na ordem da intersetorialidade. Um grande desafio de um projeto de abordagem ecossistmica definir um objetivo pontual comum, que seja simples e ao mesmo tempo d conta de responder a complexidade da abordagem. No caso do Projeto MANUELZO o objetivo definido foi a volta do peixe ao rio. Este o indicador biolgico. A volta dos peixes ao rio significa que: os esgotos esto sendo tratados; o lixo est tendo um destino adequado; as leis de uso e ocupao do solo esto sendo obedecidas; as cidades esto cuidando melhor da gesto das guas; as pessoas esto mais sadias; a civilizao ter se educado melhor, e aprendido a ser mais solidria com o planeta Terra e o futuro das novas geraes. Para viabilizar os seus objetivos o projeto montou uma equipe transdisciplinar que produz um conjunto de aes, a saber: mobilizao social com criao de Ncleos MANUELZO envolvendo sociedade civil, iniciativa privada e poder pblico; educao ambiental nas escolas e comunidades da bacia; pesquisas relacionadas ao biomonitoramento, sade e ambiente e outras; fomento s polticas pblicas saudveis; comunicao (edio de jornal, site, publicaes cientficas, produo de mapas, cartilhas); expedies culturais e cientficas pelos rios; participao institucional nos Comits de bacia do rio das Velhas e no So Francisco; ao cultural (Festivelhas).
Numa avaliao geral afirma-se que o projeto tem contribudo para a discusso e implementao de polticas pblicas no mbito da bacia do rio das Velhas no sentido de consolidar ambientes saudveis e sustentveis para o ser humano e a biodiversidade, revertendo o processo de degradao da bacia e interferindo na mentalidade civilizatria que o gerou.
Desenvolvimento de uma pesquisaao em comunidade indgena na leitura da abordagem ecossistmica
Leandro Luiz Giatti (Instituto Lenidas e Maria Deane da Fiocruz Amaznia)11
A sede do Distrito de Iauaret, com uma populao multi-tnica de 2.706 habitantes distribudos em dez vilas, o segundo maior plo de concentrao humana no Municpio de So Gabriel da Cachoeira. Localiza-se a noroeste do Estado do Amazonas e destaca-se em termos de urbanizao em terra indgena, processo motivado por oferta de ateno sade, ensino e emprego. O crescimento populacional, as prticas sanitrias dos indgenas e a precariedade em saneamento bsico constituem um quadro peculiar e relevante em sade pblica. Com foco em necessidades por melhorias sanitrias e em hbitos saudveis, esta pesquisa objetivou a construo de conhecimentos envolvendo saber local e cientfico, bem como o envolvimento entre a populao local e instncias governamentais para implementao de saneamento bsico. O mtodo utilizado foi o da pesquisa-ao iniciado em 2005 com reunies nas vilas componentes e aplicao de atividades participativas para diagnstico dos problemas e proposio de solues, para isso foram aplicados mapas falantes, painis com fotos feitas pelos prprios indgenas, entrevistas, palestras e debates, envolvendo aproximadamente 300 pessoas12. Anlises de gua, de solo e de parasitoses intestinais foram procedidas enquanto estudo de condies sanitrias
11 Apresentao resultante do projeto Pesquisa-ao no Distrito de Iauaret do Municpio de So Gabriel da Cachoeira: Proposta de melhorias sanitrias e de hbitos, financiado pela Fundao Nacional de Sade e tendo como participantes: Aristides Almeida Rocha (Faculdade de Sade Pblica USP), Maria Ceclia Focesi Pelicioni (Faculdade de Sade Pblica USP), Leandro Luiz Giatti (CPqL&MD Fiocruz); Leonardo Rios (Escola de Engenharia de Piracicaba EEP), Luciana Pranzetti Barreira (Faculdade de Sade Pblica USP), Luciane Viero Mutti (Centro de Ensino Tecnolgico do Amazonas CETAM), Renata Ferraz de Toledo (Faculdade de Sade Pblica USP), Silvana Audr Cutolo (Faculdade de Sade Pblica USP), Geraldo Juncal Junior (Grupo Tcnico de Apoio GTA). 12 Toledo RF, Pelicioni MCF, Giatti LL, Barreira LP, Cutolo AS, Mutti LV, Rocha AA, Rios L. Comunidade indgena na Amaznia: metodologia da pesquisa-ao em educao ambiental. O Mundo da Sade 2006; 30(4): 559-569.
Saneamento em rea indgena. Foto: Leandro Giatti. 36
Comunidade indgena. Foto: Leandro Giatti.
locais. A partir de 2007, com base em um relatrio sntese produzido, foi oferecido um curso de mobilizao social para 30 moradores, tendo como meta a apropriao dos produtos e articulao dos alunos com o processo de tomada de deciso. Constatou-se que 89,2% das fontes de gua disponveis estavam contaminadas, que ocorriam elevadas prevalncias de parasitoses intestinais (69,3%) e que em 57% de amostras de solo encontrava-se alguma forma parasitria cistos, ovos ou larvas; alm disso, tambm foram localizados e caracterizados os depsitos irregulares de resduos slidos do local. Os resultados do estudo das condies sanitrias e de indicadores da sade ambiental local foram discutidos com participao comunitria e assim, promoveram meios para que os moradores se apropriassem das informaes. Apesar de ser verificado o conhecimento sobre transmisso de doenas como malria, diarrias e verminoses e sobre a relao de causa e efeito de agravos no tocante inexistncia de saneamento, esses saberes eram re-significados na cultura indgena, prevalecendo sobre eles um pano de fundo mtico13. Os instrumentos participativos
adotados permitiram envolver os habitantes locais e realizar intervenes educativas com o processo de discusso sobre os problemas sanitrios locais. Tambm foi registrada certa organizao poltica e institucional e preocupao com a soluo da problemtica, nesse contexto, a realizao do curso para 30 moradores locais, tornou acessvel informao tcnica passvel de subsidiar uma militncia em favor do direito ao ambiente saudvel. Durante a pesquisa, iniciou-se um processo de coleta regular de lixo e ocorreu a participao dos indgenas em discusses sobre rede de abastecimento de gua em construo pelo poder pblico. Participantes do projeto contriburam em discusses locais do plano diretor municipal, com foco no saneamento bsico. O mtodo de pesquisa-ao desenvolvido foi considerado compatvel com premissas da abordagem ecossistmica, e bastante adequado para o enfrentamento da problemtica local por se constituir com base em um estudo interdisciplinar, possibilitando o envolvimento dos indgenas e posterior interlocuo e envolvimento de esferas governamentais.
13 Giatti LL, Rocha AA, Toledo RF, Barreira LP, Rios L, Pelicioni MCF, Mutti LV, Cutolo SA. Condies sanitrias e socioambientais em Iauaret, rea indgena em So Gabriel da Cachoeira/AM. Cincia & Sade Coletiva 12 (6): 1387-99, 2007. Enfoques ecossistmicos em sade Perspectivas para sua adoo no Brasil e em pases da Amrica Latina 37
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Foto: All type Assessoria Editorial Enfoques ecossistmicos em sade Perspectivas para sua adoo no Brasil e em pases da Amrica Latina
Perspectivas para adoo dos enfoques ecossistmicos em sade

O primeiro item deste texto descreve e compara as duas vertentes que se encontram na base do debate terico e metodolgico sobre os enfoques ecossistmicos: (a) Abordagem de Sade de Ecossistemas (ASE); (b) Abordagem Ecossistmica em Sade (AES), com o objetivo de melhor distinguir como os ecossistemas vm sendo tratados na sua interface com os problemas de sade. Ao realizar uma breve anlise da produo cientfica brasileira e da produo cientfica publicada nas revistas de sade pblica da Amrica Latina, constata-se que, at o momento, h uma tendncia de os enfoques baseados na AES serem mais dominantes; ainda que a maioria apresente pouco desenvolvimento no que se refere aos aspectos de formulao de estratgias de gesto e polticas pblicas, sendo isso bem mais acentuado quando se trata de envolver uma efetiva participao do pblico. No segundo item, realizada uma breve anlise da produo cientfica brasileira, ficando evidente tanto a ntida tendncia de vinculao das abordagens propostas com a AES, como tambm a predominncia de trabalhos de carter terico e conceitual. Nenhum dos textos resultou diretamente de investigaes de campo, ainda que cada um dos autores tivesse experincias nesse tipo de trabalho, mesmo que no envolvessem diretamente estudos adotando enfoques ecossistmicos. No terceiro item, a breve anlise da produo cientfica tendo como base artigos publicados em revistas de sade pblica da Amrica Latina evidencia importantes aspectos relacionados aos trs pressupostos bsicos dos enfoques ecossistmicos em sade. O primeiro que ainda h limitaes nos estudos no que se refere a reunio de informaes diversas sobre as variveis (ecolgicas, polticas, sociais, culturais, econmicas e de sade) e escalas (do local ao global) que possibilitem demonstrar de modo integrado as interfaces entre os ecossistemas e a sade humana. O segundo que propostas de gesto ambiental integrada, formulao de polticas pblicas amplas e instituies mais efetivas para implementar as mesmas ainda no se encontram
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incorporadas a totalidade dos estudos que adotam os enfoques ecossistmicos em sade. O terceiro que a participao do pblico na gesto dos ecossistemas e dos problemas de sade, particularmente as comunidades locais, ainda que seja um pressuposto, ainda pouco desenvolvida, sendo raros os estudos em que a participao ocorre do diagnstico formulao de estratgias para a gesto dos problemas. No quarto item, os resumos das apresentaes nos revelam uma diversidade e riqueza de trabalhos que vem se aproximando ou mesmo adotando aspectos tericos e metodolgicos dos enfoques ecossistmicos, principalmente a AES. Tambm contribuem para trazer tona uma srie de questes levantadas pelos debatedores do primeiro (Marcelo Firpo de Souza Porto) e segundo dias (Paulo Chagastelles Sabroza) e que constituem desafios para os enfoques ecossistmicos em sade. Um primeiro aspecto a questo do tempo e da historicidade. A quase totalidade dos trabalhos tende congelar o tempo ao perodo de estudo, no tratando dos processos de mudanas nos ecossistemas e seus servios, bem como do processo sade-doena como resultantes de um processo histrico, que se mantido em seus aspectos estruturais, tender a perpetuar ou mesmo agravar muitos dos problemas analisadas. Um segundo aspecto a questo do espao e das escalas. Grande parte dos estudos so realizados em reas no-urbanas, no havendo conexo entre estas e as reas urbanas cuja pegada ecolgica vai muito alm das mesmas. Alm disto, raro encontrar estudos que conectem as mudanas que ocorrem no nvel local nos ecossistemas e seus servios, bem como do processo sade-doena, com as mudanas ecolgicas, sociais e econmicas que ocorrem no nvel global. Estes dois primeiros aspectos levam a um terceiro, que a tendncia da grande maioria do estudos adotando enfoques ecossistmicos em sade no tratarem as questes relacionadas aos poderes polticos e eco39
nmicos que so exercidos sobre os territrios, bem como os conflitos socioambientais oriundos dos mesmos. Predominam abordagens localistas que acabam por no discutir os determinantes sociais presentes nos modelos de desenvolvimento que desde o nvel global atingem o nvel local, contribuindo para que determinadas populaes em territrios especficos arquem com grande parte dos custos sociais, ecolgicos e sanitrios dos mesmos. E, por fim, o terceiro aspecto se desdobra em um quarto, que se relaciona aos conflitos sociais em torno das diferentes perspectivas e interesses. Cientistas, sociedade civil e gestores so atores que possuem diferentes vivncias, linguagens, formaes, interesses e perspectivas, no sendo automtico e nem livre de conflitos a adoo de enfoques que permitam os mesmos trabalharem conjuntamente para reunir informaes diversas e gerar polticas pblicas para a soluo dos problemas. O aprofundamento da compreenso dos problemas de modo contextualizado e atravs de uma comunidade ampliada de pares, que permita o engajamento com realidade local e revele as complexidades e vulnerabilidades da mesma envolve sempre um pro-
cesso de negociao e, por conseguinte, de conflitos, ainda muito pouco abordados na maioria dos estudos. Um maior desenvolvimento e aplicao de enfoques ecossistmicos em sade como uma abordagem integrada deve envolver os seguintes aspectos. Uma ampla reviso dos estudos realizados a partir de pesquisas de campo, de modo a permitir um desenvolvimento terico, conceitual e metodolgico que permita identificar as lacunas tericas, conceituais e metodolgicas para uma formulao mais consistente dos enfoques ecossistmicos em sade que v alm do somatrio das duas vertentes existentes (ASE e AES). Um contnuo e monitorado investimento para pesquisas que adotem efetivamente os trs pressupostos dos enfoques ecossistmicos em sade (reunio de informaes diversas, formulao de polticas pblicas com mudanas nas instituies e participao efetiva do pblico) em diferentes escalas e com uma gama diversificada de variveis ecolgicas, sociais, econmicas, culturais e de sade, permitindo que o desenvolvimento terico, conceitual e metodolgico seja desenvolvido com base no dilogo oriundo entre as tenses entre o emprico e o terico-conceitual-metodolgico.
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Foto: Mara Oliveira. Acervo OPAS/OMS Enfoques ecossistmicos em sade Perspectivas para sua adoo no Brasil e em pases da Amrica Latina
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Participantes do workshop
Alexandre de Souza Vieira Ana Felisa Hurtado Guerrero Ana Paula de Souza Andr Sobral Antonio Levino da Silva Neto Brani Rozenberg Carlos Corvaln Carlos Machado de Freitas Cristiane Barbosa Daniel Buss Deuzilene Marques Salazar Edila A. F. Moura rika Luciene Almeida Soares Evelyne Marie Therese Mainbourg Fabian Bezerra de Oliveira Fernando Abad-Franch Israel Brito de Souza Jarine Rodrigues Reis Jean Remy Dave Guimares Josino Costa Moreira Leandro Luiz Giatti Marcelo Firpo Porto Marcilio Sandro de Medeiros Marcio Augusto R. Halla Marco Aurlio Quintanilha Margareth Monteiro Maria Luiza Garnelo Pereira Marisa Soares Marlene Mineiro Pereira Michele Alves Mircia Betnia Costa e Silva Patrcia de Ges Cruz Paulo Chagastelles Sabroza Reinaldo Csar Santos Zuardi Renata Ferraz de Toledo Ricardo Agum Ribeiro Roberto Sena Rocha Rodrigo Rego Barros Caruso Virginia da Silva Almeida Martel
Impresso em Papel Reciclado
43
ISBN 978-85-87943-95-8
9 788587 943958

Enfoques Ecossistemicos

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Organizao Pan-Americana da Sade Srie Sade Ambiental 2

Srie Sade Ambiental 2

Diego Victoria Representante da OPAS/OMS no Brasil

Fonte: www.fmc.am.gov.br/floresta amazonica1.jpg Vista erea floresta Amaznica

Por que os ecossistemas so importantes para a sade humana?

As duas grandes vertentes dos enfoques ecossistmicos

Tm ocorrido mudanas nos ecossistemas? E quais so as implicaes para a sade humana?

Abordagem da Sade de Ecossistemas (ASE)

Investiao ambiental. Foto: Leandro Giatti.

Inundao Amaznia 2009. Foto: Ana Fischer, SVS/MS.

Quadro 1: Atributos da Abordagem da Sade de Ecossistemas

Danos aos Sistemas Vizinhos

Efeitos Sobre a Sade Humana

Abordagem Ecossistmica em Sade (AES)

Figura 1: Diagrama das Etapas da Abordagem Ecossistmica em Sade

Apresentando questes: queixas e/ou pesquisas/ agendas

A histria dada: ecolgica, fsica, social, econmica, governana, etc.

Questes: Ecolgicas, Sociais e de Sade

Diferentes atores, equipe de pesquisa, e outros interessados

Tomadores de decises, polticos e outros com poder de deciso

Aes e aprendizado colaborativo:

Monitorando e avaliando indicadores: est se tornando melhor

Fonte: adaptado de Waltner-Towes e col., 2002

Enfoques ecossistmicos e sade pblica um breve panorama para o Brasil

Criadouro de mosquitos Foto: Maria Pia Quiroga. Acervo OPAS/OMS

Enfoques ecossistmicos nas revistas de sade pblica da Amrica Latina

Foto: All type Assessoria Editorial

Reunindo informaes diversas

Foto: Maria Pia Quiroga. Acervo OPAS/OMS

Foto: Maria Pia Quiroga. Acervo OPAS/OMS

Foto: Maria Pia Quiroga. Acervo OPAS/OMS

mentos subjetivos sobre o que deve ser considerado normal ou aceitvel.

Formulando mudanas nas instituies e nas polticas

Envolvendo a participao do pblico na gesto

Servios dos ecossistemas e sade humana

MADEIRA, FIBRAS, COMBUSTVEL

MANEJO, PROCESSAMENTO E DESINTOXICAO DE NUTRIENTES E RESDUOS

CONTROLE DE DOENAS INFECCIOSAS

SERVIOS CULTURAIS, ESPIRITUAIS E RECREACIONAIS DOS ECOSSISTEMAS

Foto: Maria Pia Quiroga. Acervo OPAS/OMS

Enfoques ecossistmicos em sade resumo das apresentaes do workshop de Manaus

Carlos Corvalan, OPAS/OMS

Perspectivas para pesquisa em Abordagem Ecossistmica no Brasil

Favela Rio de Janeiro. Foto: Maria Pia Quiroga. Acervo OPAS/OMS

Fundamentos tericos e metodolgicos para a abordagem ecossistmica

Enchentes localizadas da Amaznia. Foto: Ana Fischer, SUS/MS

Abordagem ecossistmica em sade: uma perspectiva para o controle da transmisso da esquissostomose

Marisa da Silveira Soares (Instituto Oswaldo Cruz Fiocruz)4

Monitoramento biolgico e a participao pblica na gesto de bacias hidrogrficas

Daniel Forsin Buss (Instituto Oswaldo Cruz da Fiocruz)6

Projeto Caruso: Contaminao por mercrio na Amaznia Brasileira

Projeto Manuelzo Sade, ambiente e cidadania Bacia do Rio das Velhas

Marcus Vincius Polignano (Faculdade de Medicina UFMG)8

8 Projeto Caruso. Foto: Jean Remy. 34 9

Projeto Manuelzo. Rio das Velhas. Foto: Clarissa Dantas.

Rio das Velhas. Foto: Projeto Manuelzo.

Desenvolvimento de uma pesquisaao em comunidade indgena na leitura da abordagem ecossistmica

Leandro Luiz Giatti (Instituto Lenidas e Maria Deane da Fiocruz Amaznia)11

Saneamento em rea indgena. Foto: Leandro Giatti. 36

Comunidade indgena. Foto: Leandro Giatti.

Perspectivas para adoo dos enfoques ecossistmicos em sade

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