Mdulo 1

Infecciones Bacterianas

Autora

Pedro Jan Manuel Fernndez Lorente

NDICE
1.- Piodermias 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Imptigo Ectima Foliculitis, furnculo y ntrax Bibliografa

2.- Infecciones de tejidos blandos 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Erisipela, celulitis Linfangitis aguda Fascitis necrotizante Bibliografa

3.- Sndromes por toxinas estafiloccicas y estreptoccicas 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 4.- Otras 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. Erisipeloide Eritrasma Queratolisispunctata Infecciones por pseudomonas Bibliografa Sndrome estafiloccico de la piel escaldada Sndrome del shock txico Escarlatina Bibliografa Bibliografa

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Piodermas

1.1. Imptigo
Infeccin cutnea superficial causada por Streptococcuspyogenes,

Staphylococcusaureuso ambos.

Etiopatogenia Puede ser primaria o asentar sobre una lesin cutnea previa (impetiginizacin). Existen dos formas clsicas: imptigo no ampolloso e imptigo ampolloso. Este ltimo suele estar producido por el S. aureus, ya que posee una toxina que induce fenmenos de acantlisisintraepidrmica, con la consiguiente formacin de ampollas, mientras que el primero suele estar producido por S. pyogenes. Aparece con predileccin en nios de edad escolar, y pueden darse brotes epidmicos en cuarteles o comunidades. La temperatura ambiente elevada, climas hmedos, el hacinamiento, una higiene deficiente o la existencia de una dermatosis previa predisponen a la infeccin (de modo caracterstico la dermatitis atpica) La frecuencia de portadores deS.aureus en mucosa nasal en la poblacin sana puede llegar al 30-40%. En poblacin hospitalaria puede llegar al 90%. En la figura 1 hemos representado los distintos patrones de portadores de S. aureusen la poblacin sana. La regin umbilical del recin nacido suele estar colonizada por esta bacteria. Por su parte, el 10% de la poblacin sana es portadora de S. pyogenes en la faringe.

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Figura 1. Patrones de portadores de S. aureus en la poblacin sana.

La defensa del organismo frente al S.aureus es a travs de la inmunidad celular, ya que la respuesta humoral no parece ser eficaz. Existen procesos en los que la susceptibilidad a infecciones estafiloccicas est aumentada, como la diabetes, neoplasias hematolgicas, insuficiencia renal, VIH, dficits nutricionales y tratamiento quimioterpico o con corticoides. Clnica Imptigo no ampolloso (microvesiculoso o contagioso) Pequeas agrupadas ppulas que eritematosas rpidamente

evolucionan a microvesculas de pared frgil y contenido acuoso claro, que se rompen exudado costras rpidamente que se amarillentas y forman seca un formando melicricas

(color miel) Fotografa 1. Imptigo Imptigo ampolloso Vesculas y ampollas flcidas, de hasta 2 cm. de dimetro sobre base eritematosa y contenido inicialmente acuoso claro y ms tarde turbio y purulento.

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Fotografa 2. Imptigo ampolloso, con ampollas flcidas de contenido sero-purulento sobre base eritematosa La ampolla serompe con facilidad (ampolla subcrnea) dejando una superficie erosiva eritematosa con apariencia exudativa, hmeda, que se cubre de una costra fina.

Fotografa 4. Imptigo ampolloso, con lesin erosivas como consecuencia de rotura de las lesiones ampollosas. Aunque las lesiones pueden asentar en cualquier rea de la superficie corporal, lo ms frecuente es que aparezcan en zonas expuestas como cara, cuero cabelludo y

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extremidades (manos y piernas), de forma asimtrica. Las manos actan como vector de la infeccin por autoinoculacin con el rascado.

Fotografa 3. Impetigo Puede haber adenopatas regionales, pero no suele cursar con fiebre ni malestar general. En ambos casos existe una tendencia a la curacin espontnea en 2-3 semanas sin dejar cicatriz pero pueden persistir durante meses alteraciones en la pigmentacin residuales. Sin tratamiento puede prolongarse durante semanas, dar lugar en algunos casos a ectima e incluso evolucionar a celulitis, bacteriemia y sepsis infeccin invasiva con linfangitis, erisipela,

La glomerulonefritis aguda es la complicacin ms grave del imptigo estreptoccico, aconteciendo en un 5% de pacientes. Hemos de tener en cuenta que la fiebre reumtica nunca es complicacin de una piodermitis estreptoccica, y s lo es de una faringitis o tonsilitis. Es decir, hay determinados serotipos reumatolgicos y otros nefritognicos

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Figura 2. Afeccin esteril no supurativa de la infeccin estreptoccica

Diagnstico Se basa en el aspecto clnico de las lesiones: costras melicricas (imptigo estreptoccico) o ampollas flcidas (imptigo estafiloccico) con superficie erosiva. La confirmacin se realizar mediante Gram y cultivo del contenido lquido o de la superficie de la lesin. Diagnstico diferencial Imptigo no ampolloso: herpes simple, la tia de piel lampia, eczema agudo, dermatitis peribucal y dermatitis seborreica. Imptigo ampolloso: dermatitis de contacto alrgica, foliculitis bacteriana, quemadura trmica, penfigoideampolloso, dermatitis herpetiforme, necrolisis epidrmica txica por frmacos, picaduras con reaccin ampollosa, epidermolisisampollosa (existe evidencia de que la lesin ha sido inducida de forma mecnica) y el pnfigo sifiltico neonatal (afecta a palmas y plantas y se acompaa de otros sntomas de sfilis). En la tabla I exponemos algunas enfermedades que cursan con ampollas, y por tanto con ellas debemos establecer el diagnstico diferencial del imptigo ampolloso.

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Adems de las descritas, otras patologas que pueden cursar con ampollas son el coma, pnfigo, dermatosis pustulosa subcrnea, colagenosis, vasculitis, diabetes mellitus, insuficiencia renal, sndrome de Gianotti-Crosti, eritema exudativo multiforme, hipocinquemia y sndrome del glucagonoma, entre otros.

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Tabla I. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LESIONES AMPOLLOSAS

CLINICA
Placas bien delimitadas de eritema y Dermatitis de contacto edema a las que se superponen vesculas alrgica muy prximas entre s, erosiones puntiformes que exudan suero. Vesculas arracimadas sobre base eritematosa. Lesiones maculares eritematosas centradas por vesculas, generalizadas en la primoinfeccin (varicela) o de distribucin unilateral dermatomrica en la reactivacin (zoster). Pustulas amarillentas o blanquecinas, con frecuencia agrupadas, bien delimitadas, centradas por un pelo y rodeadas por halo eritematoso. Eritema doloroso con vesiculacin y formacin de ampollas (2 grado). Ampollas a tensin de morfologa irregular y cierta predileccin por pliegues de flexin.

DIAGNOSTICO
Clnica y prueba con parche positiva

TRATAMIENTO
Reconocer y eliminar el agente etiolgico. Corticoides tpicos. Las recurrencias desaparecen espontneamente. Primoinfeccin o en determinadas circunstancias antivirales (aciclovir). Varicela en < 13 aos no suele precisar tratamiento. Antivricos en >13 aos o en la reactivacin (zoster).

Herpes simple

Clnico, confirmado con frotis de Tzanck, cultivo, deteccin de antgenos o PCR.

Virus varicela zoster

Clnico, confirmado con frotis de Tzanck, cultivo, deteccin de antgenos o PCR.

Foliculitis bacteriana

Clnico, con confirmacin etiolgica con Gram y cultivo.

Antispticos tpicos y corregir causas desencadenantes. Limpieza con antisptico y tapar con apsito vaselinado. El infantil es autolimitado (la mayora se resuelven en 1 ao). Dieta sin gluten. Flebotomias, cloroquina. Evitar txicos hepticos.

Quemadura trmica Penfigoide ampolloso Dermatitis herpetiforme

Clnica. Biopsia con IFD.

Papulo-vesculas simtricas con predileccin Biopsia, IFD, serologa. por superficies de extensin. Clnica, fluorescencia rosada-roja en la orina y elevacin porfirinas en orina.

"Piel frgil"; vesculas y ampollas Porfiria cutnea tarda particularmente en el dorso de las manos y especialmente tras traumatismos leves.

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Urticaria papular (prrigo escrfulo) Enfermedad ampollosa crnica benigna de la infancia (dermatosis ampollosa IgA lineal)

Ppulas eritematosas pruriginosas coronadas Clnica y anamnesis detallada. por una vescula de contenido transparente, sobre todo en extremidades Lesiones eritematosas anulares o policclicas con vesculo-ampollas en la periferia, con predileccin por el perin o rea perioral.

Antihistamnicos y control ambiental (picaduras).

Clnica y biopsia con IFD.

Dapsona y sulfapiridina (autolimitada).

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Tratamiento Acorta el curso de la enfermedad a pocos das. En general es suficiente con un tratamiento de 8-10 das para obtener la curacin. Conviene verificar la ausencia de proteinuria 15 das despus del inicio del tratamiento. 1. Eliminacin de las costras con fomentos de sulfato de zinc/ cobre o solucin de clorhexidina. 2. Tratamiento antimicrobiano tpico; cido fusdico o mupirocina. Limitan la transmisin y son tiles para las formas localizadas. 3. Antibiticos sistmicos: indicaciones:

Deben

Formas de imptigo con mltiples lesiones o de gran extensin. Localizaciones difciles de tratar (zonas periorales, pliegues). Si existen factores subyacentes como dermatitis atpica o enfermedades sistmicas. Resistencia al tratamiento o mal cumplimiento de ste. Si afecta a varios miembros familiares o escolares. ser efectivos frente a estafilococos y estreptococos. Como siempre,

previamente debemos realizar cultivo de la lesin, modificando la pauta tras el antibiograma. Los ms empleados son: a) Acidofusdico. b) Cloxacilina. Amoxicilina-cido clavulnico c) Cefalosporinas de 1 y 2 generacin d) Macrlidos 4. Buena higiene general, recortar las uas y evitar asistencia a guarderas hasta la curacin de las lesiones. Es importante descartar la presencia de conjuntivitis, otitis o heridas purulentas como infecciones iniciales, origen del proceso, as como la presencia de algn familiar o contacto ntimo afectado. El tratamiento del portador nasal se realiza con mupirocinaintranasal (una aplicacin cada 12 horas durante 5 das) o con rifampicina oral (600 mg al da durante 7 das).

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1.2. Ectima
Infeccin ms profunda que el imptigo producida tambin por estreptococos, estafilococos o la asociacin de ambos. Representa un imptigo profundo. Clnica Se inicia como un imptigo pero se extiende a la dermis dando lugar a la formacin de una costra gruesa seca y adherente bien delimitada. Se trata por tanto, de una complicacin supurativa local de un imptigo (figura 3).

Figura 3. Complicaciones de las piodermitis.

La lesin crece por su periferia desarrollando una base indurada y una areola roja edematosa.

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Fotografa 5. Ectima Al desprenderse la costra o escara, se descubre una lcera irregular purulenta, profunda, de varios centmetros de dimetro.

Fotografa 6. Ectima Se acompaa de linfadenitis regional. Puede persistir durante semanas o meses, curando con una cicatriz discrmica.

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La localizacin ms frecuente es en brazos y piernas de nios con higiene defectuosa o adultos malnutridos, alcohlicos, diabticos o inmunodeprimidos en general, que presentan una insuficiencia venosa crnica o una dermatitis de stasis. Generalmente existe un traumatismo previo (picadura de insecto, excoriaciones, erosiones, etc) Diagnstico Suele ser suficiente con el cuadro clnico, confirmndose con Gram y cultivo de frotis de la lcera. Diagnstico diferencial Debe establecerse especialmente con el ectima gangrenoso por

Pseudomonasaeruginosa, secundario a una ampolla blanco-azulada, con el pioderma gangrenoso de las enfermedades inflamatorias intestinales y con la sfilis (siflide ulcerada secundaria, sfilis maligna o goma ulcerado). Tratamiento Requiere los mismos cuidados que el imptigo, pero en general su curacin es mucho ms difcil. 1. Eliminacin de las costras con fomentos antispticos astringentes (sulfato de cobre o de cinc) o con solucin de clorhexidina. 2. Aplicacin de pomada antibitica (cido fusdico o mupirocina) 3. Antibiticos sistmicos frente a estafilococo y estreptococo, durante un curso ms prolongado que en el caso del imptigo, tras realizacin de cultivo con antibiograma.

Acidofusdico: La preparacin oral de cido fusdico tambin se ha mostrado efectiva para infecciones profundas, incluso de tejidos blandos, acortando el tiempo de evolucin de la enfermedad e impidiendo complicaciones sistmicas.

Amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporinas 1 y 2 generacin y macrlidos.

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1.3. Foliculitis, furnculos y antrax

Conjunto de infecciones que afectan al folculo piloso con formacin de abscesos y casi siempre debidas a Staphylococcusaureus. Se diferencian en la profundidad y extensin de la infeccin. En la foliculitis se afecta slo el ostium y en el furnculo se afecta hasta la matriz del folculo. El ntrax se forma por coalescencia de mltiples furnculos, en enfermos que suelen tener alguna patologa predisponerte. Etiopatogenia Afecta ms a varones, a partir de la pubertad. Pueden aparecer en cualquier rea pilosa de la superficie corporal. El afeitado o la extraccin del pelo mediante tirn o depilacin con cera facilitan la infeccin, as como las condiciones que favorecen la maceracin (ropa ceida, plsticos, adhesivos, reas de pliegues, sudoracin, obesidad, higiene insuficiente) Facilita su desarrollo la aplicacin de glucocorticoides tpicos o cualquier

inmunodepresin, as como el estado de portador crnico de S. aureus(orificios nasales, axilas, perin, intestino).

Fotografa 7. Portador crnico de S. aureusnasal

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Clnica

Las lesiones de foliculitis consisten en pequeas pstulas amarillentas o blanquecinas, con frecuencia agrupadas, rodeadas de un halo eritematoso. bien delimitadas, centradas por un pelo y

Fotografa 8. Foliculitis

Fotografa 8. Foliculitis. Pstulas centradas por pelo, rodeadas por halo eritematoso

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Las lesiones ms extensas o furnculos forman un ndulo eritematoso muy sensible y caliente que se agranda y se hace doloroso y fluctuante.

Fotografa 9. Forunculos

Puede abrirse espontneamente con supuracin central o diseminacin hacia tejidos circundantes, formando un absceso.

Fotografa 10. Forunculos

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La coalescencia de varios furnculos da lugar al ntrax; placa eritematosa inflamada, dura y muy dolorosa, con supuracin por varios puntos, extendindose el proceso infeccioso a la profundidad del tejido subcutneo, formando fstulas subyacentes, que facilitan su extensin .El ntrax se asocia con frecuencia a sntomas constitucionales, como fiebre y escalofros, que nos obliga a descartar la posibilidad de una septicemia estafiloccica

Los furnculos y el ntrax son muy dolorosos, pueden durar semanas y suelen dejar cicatriz con la curacin. Por el contrario las foliculitis suelen durar das, son asintomticas o levemente dolorosas y se resuelven sin cicatriz.

Diagnstico Generalmente clnico, con confirmacin etiolgica con Gram y cultivo. Slo en casos muy seleccionados es necesario recurrir a biopsia.

Diagnstico diferencial 1. Foliculitis: pstulas de acne vulgar, micosis superficiales y miliaria pustulosa. El estudio microbiolgico permite diferenciar otras causas de inflamacin folicular infecciosa (Pseudomonas, Pityrosporum, Candida, dermatofitos, etc. )oamicrobiana (foliculitiseosinoflica, por friccin, etc) En la tabla II exponemos una clasificacin de las foliculitis infecciosas ms frecuentes.

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Tabla II. CLASIFICACION DE LAS FOLICULITIS INFECCIOSAS AGENTE INFECCIOSO MICROORGANISMO - Virus herpes simple (foliculitis herptica) - Virus hepatitis C (liquen plano piloso). - Moluscum contagiosum (Poxvirus) - Foliculitis eosinoflica asociada a VIH. - S. aureus - P. aeruginosa (tras baos) - Gramnegativos (empeoramiento del acn en paciente que recibe antibiticos orales) - Sfilis (secundaria, acneiforme). - Dermatofitos ("tias"). - Cndidas. - Pityrosporum. - Demodeciosis, tipo roscea.

VIRUS

BACTERIAS

HONGOS INFESTACIN

En la cara debemos tener en consideracin la roscea y la dermatitis peribucal. En las extremidades, por su frecuencia, no debemos confundirla con la queratosis pilar. 2. Furnculos y ntrax: micosis profundas y herpes simple diseminado. Tratamiento

1. En las foliculitis superficiales el lavado con antispticos como clorhexidina, sulfato de zinc o sulfato de cobre suele ser suficiente. Son procesos banales pero tienden a repetirse si no se corrigen las causas desencadenantes. Si hay zonas localizadas con muchas lesiones puede aplicarse una pomada antibitica de mupirocina o cido fusdico. Slo en casos excepcionales de gran extensin o reaccin inflamatoria se realizar tratamiento con antibiticos sistmicos. 2. Fornculos y ntrax a. Extremar la higiene y aplicar pomadas antibiticas (mupirocina o cido fusdico) para disminuir el contagio. b. Cuando la lesin est madura y flucte, la incisin quirrgica vertical y el drenaje, produce una mejora rpida del dolor y la inflamacin. c. Antibiticos sistmicos frente a Staphylococcus aureus. El tratamiento tpico no es suficiente en las foliculitis o furnculos si las lesiones son mltiples o se

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dan en zonas de riesgo. En este sentido, como zona de especial riesgo no debemos olvidar los furnculos del surco nasogeniano y del labio superior (figura 4) ya que esta regin drena a travs de la vena angular del seno cavernoso, pudiendo ocasionar una tromboflebitis del seno cavernoso (trombosis venosa cavernosa y meningitis) En el ntrax siempre debemos

emplear antibioterapia sistmica, ya que puede originar una sepsis.

Figura 11. El tringulo indica un rea de especial riesgo cuando aparecen furnculos (labio superior y surcos nasogenianos)

Como en cualquier infeccin, previa a la instauracin de la antibioterapia sistmica debemos tomar cultivos y modificar la terapia en funcin del antibiograma Los ms empleados son: Acido fusdico oral, cloxacilina, amoxicilina-cido clavulnico o bien Cefalosporinas de 1 y 2 generacin. d. Si existe afectacin del estado general debe realizarse tratamiento parenteral.

1.4. Bibligrafa
Geria AN, Schwartz RA.Impetigo update: new challenges in the era of methicillin resistance. Cutis 2010 Feb 85(2): 65-70 Sadick NS. Current aspects of bacterial infections of the skin.DermatolClin. Apr 1997;15(2):341-9 Langemo D, Thompson PA, Hunter S, Hanson D, Anderson JW.Managing cellulitis and impetigo.Nursing. 2008 Sep;38(9):57-8

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Darmstadt GL, Lane AT. Impetigo: an overview. Pediatr Dermatol.1994;11:293-303 Hay RJ, Adriaans BM. Bacterial infections. En: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, eds Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of dermatology, 6 ed. Oxford: Blackwell, 1998. 1097-1179 Winlkinson JD: Fusidic acid in dermatology. Br J Dermatol 1998; 139: 37-40. Gimnez-Camarasa JM, Gil-Egea MJ: Infecciones cutneas. En: Tratamiento antimibrobiano, 1997, Madrid, EDIMSA; 419-28 Braun-Falco O, Plewig G, Wolf HH, WInkelmann RK. En: Dermatologa. Edicin espaola. Springer-Verlag Ibrica, SA. Barcelona, 1995. Ribera Pibernat M. Antibioterapia sistmica en dermatologa. Piel 1999; 14: 428-435. Peter K. Lee, Matthew T. Zipoli et al. Pyodermas: Staphylococcus aureus, Streptococcus, and other Gram-Positive Bacteria En: Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 6th Edition. McGraw-Hill Professional.2003

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Infecciones de tejidos blandos

2.1. Erisipela, celulitis

La diferencia entre erisipela y celulitis se encuentra en la profundidad a la que se sita la infeccin. La erisipela es una infeccin localizada en la dermis y tejido celular subcutneo superficial mientras que la celulitis es ms profunda, con afectacin del tejido celular subcutneo profundo. Etiopatogenia El germen causal ms frecuente es el estreptococo beta-hemoltico del grupo A , y con menor frecuencia los grupos C y G; en el recin nacido puede ser por grupo B. No obstante, cada vez aumenta ms el nmero de erisipelas y celulitis por estafilococo. . En la figura 5 establecemos las principales caractersticas diferenciales epidemiolgicas entre el Staphylococcusaureus y el Streptococcuspyogenes.

Figura 5. Caractersticas diferenciales epidemiolgicas

Staphylococcus aureus
Patgenos bacterianos ms habituales en Europa Coloniza de forma intermitente nasofaringe, piel, vagina y ropa (transmisin interpersonal por contacto directo o areo Hasta un 70-80% producen -lactamasa (debemos emplear penicilinas semisintticas penicilasa resistentes) Hasta 20% resistencias a meticilina (MRSA), eritromicina y clindamicina Indice de portacin elevada en pacientes asintomticos, hasta 60% de poblacin En portadores sanos coloniza principalmente vestbulo nasal

Streptococcus pyogenes
Patgenos bacterianos ms habituales en Estados Unidos Coloniza faringe y raramente piel sana (transmisin interpersonal por contacto areo gotitas saliva-) La penicilina sigue siendo el tratamiento de primera lnea No hay resistencias a meticilina, eritromicina ni clindamicina. Indice de portacin mucho menor (1-2% poblacin general, 15-20% de nios). En portadores sanos coloniza principalmente garganta

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Suele haber una puerta de entrada evidente a travs de la cual se infecta la dermis y tejidos blandos (ej. solucin de continuidad cutnea en extremidad, sinusitis en cara, tia interdigital, etc). No obstante, en pacientes con alguna enfermedad de base puede tener lugar sin una puerta de entrada evidente (ej. diabetes, inmunodeficiencias).

Figura 12. Linfedema secundario en el pene, como consecuencia de celulitis previa

Clnica Placa eritematoedematosa elevada, brillante, inflamatoria, de lmites netos y dolorosa en un sujeto con fiebre y leucocitosis. Fotografa 13. Erisipela facial

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La localizacin ms frecuente es la cara y regin distal de extremidades (sobre todo si existe un linfedema previo).

Fotografa 9. Erisipela sobre linfedema congnito

En la erisipela el borde de la lesin est bien delimitado y es ligeramente sobreelevado,

mientras que en la celulitis dicho borde es ms difuso y la placa es ms dolorosa, presentando con mayor frecuencia una sepsis como complicacin. Fotografa 14. Erisipela

En ambos casos suelen fiebre y malestar general.

aparecer

ampollas, linfangitis, adenopatas,

Fotografa 15. Celulitis

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Como regla nemotcnica, acordmonos de que cuando evoluciona la erisipela, pela. Por tanto, la aparicin de descamacin sobre una placa previamente eritematoedematosa, nos har pensar en una correcta evolucin de la enfermedad y curacin del proceso con mucha probabilidad.

Fotografa 16 - Erisipela en cara anterior de la pierna, con descamacin suprayacente (en proceso de resolucin)

La complicacin ms importante, adems de la sepsis, es el linfedema crnico secundario a la esclerosis y obstruccin de los vasos linfticos. Diagnstico El germen no se asla en cultivos de la superficie cutnea y muy pocas veces del tejido, por lo tanto el diagnstico es clnico. Aun as, como en cualquier infeccin, debemos obtener muestras para el Gram y cultivo. Si existe fiebre el hemocultivo es obligado. El cuadro clnico suele ser ms que suficiente para realizar el diagnstico. Suele existir leucocitosis con desviacin izquierda y aumento de reactantes de fase aguda.

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Diagnstico diferencial Siempre debemos establecer el diagnstico diferencial con una tromboflebitis, ya que las manifestaciones clnicas pueden ser muy similares. Debemos ser especialmente suspicaces si se trata de un paciente con patologa de base de riesgo de presentar una tromboflebitis. En muchos casos la realizacin de un Eco-doppler en miembros inferiores resolver la duda. Tambin puede plantearnos dudas el erisipeloide en las manos, las paniculitis o vasculitis en extremidades y el angioedema facial. En la tabla III exponemos distintas etiologas infecciosas de erisipelas y/o celulitis. Esta tabla nos puede ayudar a efectuar el diagnstico diferencial.

Tabla III. ETIOLOGA ERISIPELA-CELULITIS

MICROORGANISMO
S. aureus

CARACTERSTICAS CLNICAS
La puerta de entrada suele ser evidente. Muy prevalente en ADVP (adictos a drogas va parenteral).

COMPLICACIONES
- Sndromes producidos por toxinas. - Endocarditis si existe bacteriemia - Tasas altas de morbilidad (extensin a tejidos blandos-fascitis-). - Shock txico estreptoccico. - Escarlatina - Se pueden extender a tejidos plvicos. - Sepsis puerperal (tras parto) -Diseminacin va hematgena (meningitis-neumona). - Prcticamente inexistentes (autoresolutiva). Raras veces bacteriemia y valvulitis artica. - Otras lesiones asociadas a bacteriemia. -Zonas frecuentes de infeccin primaria; piel, tejidos blandos, aparato urinario, gastrointestinal, pulmones, intravascular. Puede no responder al tratamiento. Emplear cefalosporinas.

Estreptococos del grupo A Estreptococos del grupo B

El ms frecuente Colonizan la regin anogenital (celulitis anogenital). Causa celulitis va hematgena. Ms frecuente en pacientes con lupus sistmico, dficit del complemento, VIH, tratamiento corticoides, alcoholismo o ADVP. Manipulacin carne/pescado. Dorso mano placa violcea de crecimiento excntrico.

S. pneumoniae

E. rhusiopathiae

P. aeruginosa

Asociada a ectima gangrenoso. Suele ser lesiones mltiples.

H. influenzae

Nios menores de 2 aos. Mejillas, zona periorbitaria, cabeza y cuello.

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V. vulnificus

A. hydrophila Capnocytophaga canimorsus P. multocida Clostridium

Causa celulilitis va hematgena en pacientes con xerosis, alcoholicos e inmunodeprimidos. Tras ingestin de pescado crudo o bao en agua del mar gastroenteritis y bacteriemia con diseminacin a piel. Ampollas y vasculitis necrotizante. Exposicin a agua dulce con herida preexistente. Inmunodepresin o asplenia. Exposicin a perros. Por la mordedura de gato.

Celulitis hemorrgica que puede empeorar situacin basal del paciente.

Infeccin necrotizante de tejidos blandos. Prcticamente inexistentes (buena respuesta al tratamiento). Empeoramiento de la situacin basal del paciente. Con tratamiento no plantea problemas. Produccin de gas y toxicidad sistmica importante. Ausencia de alteraciones sistmicas. Raras veces localizaciones mltiples no contiguas.

Asociada a traumatismos, contaminacin por tierra o heces, tumor intestinal maligno. Ciruga reciente, inyeccin, herida Complejo M. chelonei-M. penetrante. Celulitis de baja fortuitum intensidad. Causa celulitis va hematgena. C. neoformans Inmunodepresin.

Tratamiento A diferencia de lo que comentamos en infecciones ms superficiales, como el imptigo o la foliculitis, en estos casos ser inevitable el empleo de antibioterapia sistmica. En el caso de la celulitis debe ser intravenosa. en caso de encontrar el germen responsable. Como cada vez aumenta ms el nmero de erisipelas por estafilococo, los antibiticos empricos deben ser efectivos frente a estafilococos y estreptococos. Si no se conoce la etiologa, los ms empleados son la cloxacilina, la amoxicilina/cido clavulnico y el cido fusdico. En las celulitis faciales infantiles debemos emplear una cefalosporina (cefuroxima) por la posible implicacin de H. influenzae. Por supuesto, ni qu decir tiene que lo ms importante es el tratamiento de la patologa de base o la solucin de continuidad cutnea que ha desencadenado la erisipela / celulitis. Por ejemplo, si no tratamos una tia interdigital desencadenante de una erisipela, sta se repetir en el tiempo pese a un adecuado tratamiento antibitico. Como siempre, previamente debemos realizar cultivo de la lesin y hemocultivos, modificando la pauta tras el antibiograma

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2.2. Linfangitis aguda

Se trata de una inflamacin de los vasos linfticos, que suele iniciarse en zonas acras de extremidades y se extiende de manera proximal. La puerta de entrada suele ser una herida en una extremidad. Comparte etiologa con los microorganismos mencionados en el caso de la erisipela-celulitis. Recordemos que en ADVP (adictos a drogas por va parenteral) el germen ms frecuente es el S. aureus, no el estreptococo.

Clnica Lesin cutnea inflamatoria con morfologa caractersticamente lineal, en ocasiones irregular, caliente y dolorosa a la palpacin, que se extiende desde regiones acras como manos y pies hacia los ganglios linfticos de drenaje, a modo de estra eritematosa (se aprecia clara relacin de la inflamacin con el trayecto de drenaje linftico) . Tambin suele haber fiebre y/o escalofros.
Fotografa 17. Linfangitis

Fotografa 18 Linfangitis como consecuencia de la picadura de un insecto

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Diagnstico La combinacin de una lesin distal con estras lineales rojas que se dirigen a los ganglios linfticos suele ser diagnstico. La bacteria responsable no se asla en la lesin inflamatoria cutnea, pero s en el ganglio de drenaje si ste se abscesifica, o en la puerta de entrada. Tambin suele haber leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda. Diagnstico diferencial Por su morfologa lineal se puede confundir con excoriaciones lineales o fitofotodermatitis de contacto. La esporotricosis o sndrome esporotricoide por Sporothrixschenckii tambin produce una lesin inflamatoria lineal en extremidades superiores, as como la tromboflebitis superficial en extremidades inferiores. Tratamiento Requiere el mismo tratamiento que el mencionado anteriormente para la erisipela / celulitis. Frecuentemente existe bacteriemia, por lo que el instaurarse precozmente. tratamiento debe

2.3. Fascitis necrotizante.

Se trata de una urgencia mdica, con infeccin de evolucin rpida que llega a la fascia muscular y estructuras subyacentes. Ha de ser manejada siempre en mbito hospitalario ya que conduce a la muerte por fallo multiorgnico en cuestin de horas. El patgeno ms frecuente es el S. pyogenes, pudiendo tambin ser causado por otros estreptococos, S. aureus, anaerobios y gramnegativos. Clnica Se inicia como una erisipela que en 24-48 horas presenta aspecto equimtico, con fluctuacin y dolor intenso a la palpacin. No obstante, la aparente afectacin de la piel no se correlaciona con la extrema gravedad de la enfermedad. Es decir, se trata de sntomas generales mucho ms prominentes de los que se podra esperar por el

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grado de dolor local y eritema. El paciente presenta un aspecto sptico, con alteraciones sistmicas graves (alteraciones de la coagulacin, confusin o agitacin y fallo multiorgnico). La tabla IV establece una comparacin entre la infeccin cutnea gangrenosa por anaerobios (Clostridium) y la estreptoccica, con especial nfasis en los factores predisponentes, evolucin local y sistmica.

Tabla IV. INFECCIN CUTNEA GANGRENOSA

Clostridium
(celulitis por anaerobios)

S. pyogenes
(gangrena estreptoccica)

Suele tener herida previa importante (traumatismo de tejidos blandos, ciruga abdominal, absceso perirrectal, lceras Factores predisponentes por decubito, perforacin intestinal, etc.) sobre todo en diabticos e inmunodeprimidos. Zona afectada tumefacta, roja, caliente y con dolor espontnea y a la palpacin. Al cabo de varios das adopta Clnica cutnea coloracin prpura, aparecen ampollas y se produce gangrena cutnea manifiesta con crepitacin caracterstica. Puede existir infeccin localizada (por ejemplo miositis sin afectacin de planos adyacentes).

Sin herida o con mnima lesin (herida quirrgica o traumatismo)

Celulitis que en 24-48 horas, produce una extensa induracin con coloracin central azul oscura, ampollas y necrosis cutnea (evolucin rpida a gangrena del tejido subcutneo).

Afectacin local de tejidos blandos

Mala evolucin. La infeccin no respeta planos (fascitis, miositis, etc.)

Afectacin sistmica

Inicialmente permanecen afebriles o con febrcula y carecen de afectacin sistmica.

Cuadros sistmicos con mayor frecuencia (la bacteriemia y las manifestaciones metastsicas son frecuentes).

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Diagnstico Lesiones cutneas poco expresivas (equimosis y dolor a la palpacin) ante un paciente de extrema gravedad, con clnica representativa de fallo multiorgnico. Imprescindible efectuar toma de muestras para Gram y cultivo, as como hemocultivos. Incluso con tratamiento, la mortalidad es elevada y aumenta si el diagnstico se retrasa por lo que en esta patologa el Gram cobra vital importancia:

Figura 6. Diagnstico rpido de infeccin cutnea gangrenosa.

Tratamiento Se requiere ingreso hospitalario urgente, tratamiento antibitico intravenoso, desbridamiento quirrgico amplio de todo el tejido necrtico y medidas generales de sostn. Incluso con tratamiento precoz adecuado la mortalidad es elevada.

2.4. Bibliografa

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Veien NK: The clinicians choice of antibiotics in the treatment of bacterial skin infection. Br J Dermatol 1998; 139: 30-36 Aly R. Levit S: The changing spectrum of streptococcal and staphylococcal disease. Current Opinion in Dermatology 1993: 290-295 Arnold N. Weinberg, Morton N. Swartz, HensinTsao and Richard A. Johnson. Soft-Tissue infections: erysipelas, cellulitis, gangrenous cellulitis and myonecrosis. En: Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 6th Edition. Mc Graw-Hill Professional.2003 Krasagakis K, Valachis A, Maniatakis P, Krger-Krasagakis S, Samonis G, Tosca AD. Analysis of epidemiology, clinical features and management of erysipelas.Int J Dermatol 2010 Sep; 49 (9); 1012-7 Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16; (6): CD004299 Concheiro J, Loureiro M, Gonzlez-Vilas D, Garca-Gavn J, Snchez-Aguilar D, Toribio J. Erysipelas and cellulitis: a retrospective study of 122 cases. ActasDermosifiliograf. 2009 Dec; 100 (10): 888-94 Kish TD, Chang MH, Fung HB. Treatment of skin and soft tissue infections in the elderly: a review. Am J GeriatrPharmacother 2010 Dec; 8(6): 485-513 Mills MK, Faraklas I, Davis C, Stoddard GJ, Saffle J. Outcomes from treatment of necrotizing soft-tissue infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program database. Am J Surg 2010 Dec; 200(6): 790-6; discussion 796-7

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