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CUESTIONARIO:
1.- Padece actualmente una enfermedad?
SI
NO
SI
NO
Medicamento: _________________________________________________________
3.- Tiene alguna alergia?
SI
NO
SI
NO
5.- Le han dicho alguna vez que su presin arterial es demasiado alta o baja?
P.A. ALTA
P.A. BAJA
SI
NO
6.- Sangra usted normalmente despus de una cortadura, una extraccin dental o cualquier otra operacin?
SI
NO
7.- Est embarazada?
SI
NO
Mes_______
ANTECEDENTES PATOLOGICOS.
Ha padecido o padece actualmente algunas de las siguientes enfermedades?
Diabetes________________
Trastornos mentales_________________
Anemias________________
Enfermedades venreas______________
Problemas cardiacos______
Alergias_________________
Trastornos respiratorios_____
Migraa___________________________
Xerostoma (poca saliva)_____________
Fiebre reumtica____________________
Tuberculosis______________
Asma_____________________________
Trastornos de hgado_______
Sinusitis_________________
Cncer____________________________
Dependencia droga y/o narcticos_______
Trastornos de rin________
Traumatismos_______________________
Artritis___________________
SIDA______________________________
Epilepsia_________________
Alcoholismo________________________
Tiroides__________________
Hepatitis infecciosa__________________
Hemofilia________________
Tabaquismo________________________
Glaucoma________________
Herpes____________________________
Angina de pecho___________
ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
Alguna persona de su familia ha fallecido por:______________________________________________________
Cncer
Diabetes
Infarto
Otros
APARATOS Y SISTEMAS.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aparato Digestivo:___________________________________________________
Aparato Respiratorio:________________________________________________
Aparato cardiovascular:__________________________________________________
Sistema Nervioso:_________________________________________________________
Sistema Endocrino:_______________________________________________________
Sistema hemtico y Linftico:_____________________________________________
SIGNOS VITALES.
Frecuencia Respiratoria___________ Presin Arterial_____________ Pulso__________________
PROSTODONCIA
Antecedentes dentales
1.
2.
Forma:_________________________________ Color:____________________________________
Tamao:_______________________________ Posicin: favorable __________
3.
desfavorable________
Totalmente desdentado:
Usa dentadura: si_____ no_____
a.
c.
Base de la dentadura:
Forma:
Gruesa:_____________________ Delgada:___________________
Tamao:
Chica:_____________________ Grande:____________________
Caries:_______________________
Enfermedad periodontal:______________________
Trauma:_____________________
Cronologa de extracciones:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________Quejas del paciente relacionadas con dentaduras anteriores
Apariencia:______________________________________________________________
Retencin:_______________________________________________________________
Oclusin:_________________________________________________________________
Funcin:_________________________________________________________________
Fontica:_________________________________________________________________
Nuseas:_________________________________________________________________
Otras:____________________________________________________________________
Caractersticas fsicas
Apariencia general
ndice cosmtico Promedio _____________Alto ______________Bajo _____________Aspecto
Agradable____________________ Tenso
____________________Personalidad
Delicada_____________Media_____________Vigorosa__________
CARA
Forma Ovoide_______ Cuadrada_________ Triangular_________Otras___________
Perfil Recto_______________Cncavo_____________Convexo________________
Cabello
Cano____
Negro_____
Castao_____
Rubio_____
Teido____
Ojos
Obscuros_______
Cafs______
Verdes______
Tez
Clara_______
Morena________
Textura (piel)
Arrugas debido a Edad__________ Prdida de dimensin vertical__________
Labios
Largo_____ Corto_____ Grueso______ Mediano______ Delgado______
Lnea bermelln visible
Estrecha________ Amplia________
Filtrum
Activo_______ Pasivo__________
Surco nasogeniano
Marcado________ Remarcado__________
Natural____
Azules_______
Examen extraoral
1.
2.
3.
4.
Examen oral
1.
2.
3.
4.
Cuadrado:
Sup._____________________ Inf._____________________
Triangular:
Sup._____________________ Inf._____________________
Ovoide:
Sup._____________________ Inf._____________________
o Tamao del arco:
Chico:
Sup._____________________ Inf._____________________
Mediano:
Sup._____________________ Inf._____________________
Grande:
Sup._____________________ Inf._____________________
o Forma del proceso:
Triangular:
Sup._____________________ Inf._____________________
Parablica:
Sup._____________________ Inf._____________________
Plano:
Sup._____________________ Inf._____________________
Retentivo:
Sup._____________________ Inf._____________________
o Tamao del proceso:
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Chico:
Sup._____________________ Inf._____________________
Mediano:
Sup._____________________ Inf._____________________
Grande:
Sup._____________________ Inf._____________________
o Relacin de los procesos
Normal:
Sup._____________________ Inf._____________________
Anterior:
Sup._____________________ Inf._____________________
Posterior:
Sup._____________________ Inf._____________________
Espacio intermaxilar
a. Chico:
Sup._____________________ Inf._____________________
b. Mediano
Sup._____________________ Inf._____________________
c. Grande:
Sup._____________________ Inf._____________________
Tuberosidad del maxilar
a. Chico:
Sup._____________________ Inf._____________________
b. Mediano
Sup._____________________ Inf._____________________
c. Grande:
Sup._____________________ Inf._____________________
Proceso cigomtico
a. Alto: ___________________________________________________
b. Mediano:______________________________________________
c. Bajo:___________________________________________________
Vestbulo bucal
a. Chico:
Sup._____________________ Inf._____________________
b. Mediano
Sup._____________________ Inf._____________________
c. Grande:
Sup._____________________ Inf._____________________
Vestbulo labial
a. Chico:
Sup._____________________ Inf._____________________
b. Mediano
Sup._____________________ Inf._____________________
c. Grande:
Sup._____________________ Inf._____________________
Surco alveolar lingual
a. Alto: ___________________________________________________
b. Mediano:______________________________________________
c. Bajo:___________________________________________________
Frenillos (cortos, medianos, largos)
a. Labial:
Sup._____________________ Inf._____________________
b. Bucal:
Sup._____________________ Derecho______________________ Izquierdo______________________
c. Bucal:
Sup._____________________ Derecho______________________ Izquierdo______________________
d. Lingual:_______________________________
Condiciones de la mucosa
a. Labios ___________________________________________________________________________________________________
b. Carrillos___________________________________________________________________________________________________
c. Lengua__________________________________________________________________________
d. Piso de la boca____________________________________________________________________________
e. Paladar__________________________________________________________________________
f.
Procesos_________________________________________________________________________
g. Vestbulo labial Sup.___________________________________ Inf.___________________________________
h. Vestbulo bucal Sup.___________________________________ Inf.___________________________________
i.
Surco alveolo lingual___________________________________________________________________________
Saliva
a. Cantidad: Abundante.____________________ Regular.____________________ Escasa.____________________
b. Calidad: Espesa._________________________ Regular.____________________ Fluida_____________________
Examen radiogrfico
1.
2.
3.
4.
5.
IMPORTANTE:
La
presente
Historia
Clnica
es
un
instrumento
para
conocer
su
estado de salud general y prevenir posibles complicaciones durante el tratamiento odontolgico, por lo que se le pide sea
una informacin verdadera, por el bienestar de usted.
Autorizo al Cirujano Dentista Itzcatl Alejandro Figueroa Hidalgo proporcionar la informacin obtenida en esta historia medicodental y la informacin sobre mi tratamiento dental a las compaas de seguros y/o otros profesionales de la salud.
_____________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
_________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL CIRUJANO DENTISTA